GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPTULO XXIX

Principios de ventilacin mecnica

Edgar Celis, MD, FCCM
Departamento de Anestesiologa y Cuidado Intensivo
Fundacin Santa Fe de Bogot
Presidente Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado intensivo
Carlos Guerrero, MD
Departamento de Anestesiologa
Fundacin Santa Fe de Bogot

INTRODUCCIN

CLASIFICACIN

Los ventiladores se clasifican de acuerdo a

las siguientes variables:
Generacin de fuerza inspiratoria.
Variables de control.
Variables de fase.

n los centros hospitalarios donde se atienden pacientes con enfermedades y entidades de alta complejidad, los servicios de
urgencia son los receptores de primera lnea,
y es all donde se inicia el tratamiento que en
muchos casos requiere soporte respiratorio
mediante ventilacin mecnica.

GENERACIN DE FUERZAS INSPIRATORIAS

El personal que atiende urgencias -mdicos,
enfermeras y tcnicos- debe estar familiarizado con los principios generales de la ventilacin mecnica.
La ventilacin mecnica se hace por medio
de ventiladores, que son unidades que proveen las necesidades respiratorias cambiantes de una persona en estado crtico. Su manejo siempre debe estar a cargo de personal
especializado, y generalmente se hace en las
unidades de cuidado intensivo.
Los objetivos de la ventilacin mecnica son:
Mejorar el intercambio de gas a nivel
pulmonar.
Aliviar la dificultad respiratoria.
Alterar la relacin presin/volumen.

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Fuerza es definida como masa x aceleracin.

En trminos fisiolgicos la fuerza es medida
como una presin. Los ventiladores mecnicos deben proporcionar la fuerza que normalmente generan los msculos inspiratorios. De
este concepto nace la primera clasificacin de
los ventiladores, ya sea creando presin positiva o presin negativa extratorcica:
Ventiladores de presin negativa. Fueron
los primeros ventiladores, inventados en 1928
por Dinker y Shaw. Generan presin negativa
que crea presin subatmosfrica alrededor del
trax y una presin similar a la atmosfrica
en las vas areas. El gradiente de presin
que se produce es suficiente para mover la
caja torcica y permitir el ingreso de aire.

CAPTULO XXIX: PRINCIPIOS DE VENTILACIN MECNICA

Ventiladores de presin positiva. Crean una

fuerza inspiratoria gracias a presin intrapulmonar positiva. Dentro de la evolucin de los
ventiladores de presin positiva se pueden
diferenciar tres cambios generacionales:
Primera generacin: se caracterizan por un
mecanismo neumtico de control. Utilizan
temporizadores y reguladores neumticos
para aplicar la presin a los pulmones.
Segunda generacin: aparecieron a finales de los aos 1960, usaban tecnologa
electrnica anlogica que controlaba los
elementos.
Tercera generacin: aparecieron a comienzos de los 80 con el advenimiento de los
microprocesadores. Proporcionan un mayor control mejorando de forma dramtica
la seguridad.
VARIABLES DE CONTROL
Existen tres factores que afectan los mecanismos de la respiracin:
1. Fuerza.
2. Frecuencia.
3. Volumen.
La relacin entre presin, volumen y flujo se
puede resumir en la ecuacin del movimiento
del sistema respiratorio:
PRESIN = VOLUMEN / DISTENSIBILIDAD +
(RESISTENCIA / FLUJO)
En esta ecuacin la resistencia y la distensibilidad son generalmente constantes (inherentes
al paciente). La presin, el flujo y el volumen
cambian durante el tiempo, es decir, son las
variables que pueden ser modificadas por el
operador. De la ecuacin de movimiento se
desprende que un ventilador puede modificar
una de las tres variables. Los ventiladores,
entonces, son clasificados como controladores

del volumen, controladores de presin o controladores de flujo.

Ventiladores controladores de presin. En
la ecuacin de movimiento del sistema respiratorio la presin es determinada por variaciones en el flujo y en el volumen. Son mquinas
que permiten un flujo de gas al disparar una
vlvula accionada por el esfuerzo del paciente
o por un mecanismo automtico, el cual se
mantiene hasta que se alcanza una presin
mxima preestablecida.
Ventiladores controladores de volumen. Con
estos ventiladores el volumen se mantiene inalterado a medida que se cambia la resistencia.
El flujo se mantiene constante. De acuerdo a
la ecuacin de movimiento del sistema respiratorio, si el volumen es la variable controlada
y el flujo se mantiene constante debido a su
relacin con el volumen, la presin debe ser la
variable cambiante en presencia a una carga
a vencer, que tambin cambia con el tiempo.
La curva de volumen mantiene una cada positiva constante. Se proporciona siempre el mismo volumen independiente de la resistencia
que ofrezca el sistema respiratorio del paciente.
Ventiladores controladores de flujo. Mantienen un flujo y volumen constantes ante la
presencia de una carga variable (resistencia).
La diferencia fundamental con los de volumen
es que lo miden en forma indirecta con un
transductor de flujo. Este es medido y calculado como una funcin del tiempo.
VARIABLES DE FASE
El ciclo respiratorio puede ser dividido en cuatro fases diferentes:
1.
2.
3.
4.

Transicin de la espiracin a la inspiracin.

Inspiracin.
Transicin de la inspiracin a la espiracin.
Espiracin.

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En la actualidad los ventiladores proveen decenas de formas para proporcionar el soporte

ventilatorio a los pacientes.

te la capacidad del paciente. Se inicia a una

frecuencia predeterminada y se finaliza de
acuerdo a unas variables de ciclo ajustadas
por el operador. Puede controlarse por presin
o por volumen. La ventilacin mecnica controlada por volumen ha sido ampliamente utilizada en pacientes apnicos como resultado
de dao cerebral, sedacin o parlisis de los
msculos respiratorios.

TIPOS DE VENTILACIN

VENTILACIN ASISTIDA CONTROLADA

Hay tres tipos diferentes de ventilacin:

En este modo se le permite al paciente iniciar

una respiracin. La frecuencia es dada por el
valor preestablecido en el ventilador o por las
respiraciones espontneas del paciente. En
ausencia de un esfuerzo inspiratorio se administra una ventilacin controlada. La presin
necesaria para alcanzar el volumen corriente
deseado puede ser proporcionada nicamente
por la mquina o en parte por el paciente.

En este contexto, la presin, el flujo, el volumen y el tiempo son todas variables de fase.

PARMETROS DE VENTILACIN

1. Espontnea.
2. Asistida.
3. Controlada.
La ventilacin espontnea se basa en la demanda del paciente. El flujo y el volumen estn determinados por el esfuerzo inspiratorio
del individuo. El flujo se inicia cuando el esfuerzo inspiratorio alcanza el nivel de sensibilidad
preestablecido. A mayor esfuerzo inspiratorio
mayor ser el flujo obtenido.
La ventilacin asistida se inicia cuando el
esfuerzo inspiratorio del paciente es igual al
nivel de sensibilidad determinado por el operador del ventilador.
En la ventilacin controlada el paciente es
ventilado de acuerdo a las variables de control preestablecidas por el operario. En ausencia de un esfuerzo inspiratorio del paciente,
el ventilador proporciona la respiracin controlada.

MODOS DE VENTILACIN
VENTILACIN MANDATORIA CONTROLADA
En este modo slo se proporcionan ventilaciones controladas para reemplazar totalmen-

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Aunque los parmetros sean seleccionados

adecuadamente, los pacientes realizan cerca
de un tercio del trabajo realizado por el ventilador en condiciones pasivas.
VENTILACIN MANDATORIA INTERMITENTE
Este modo de ventilacin le permite al paciente
respirar espontneamente entre ventilaciones
controladas. La frecuencia del ventilador se
adapta para asegurar que el ventilador soporte
al paciente en caso de que ste no respire.
VENTILACIN MANDATORIA
INTERMITENTE SINCRNICA (Syncrhronous
Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV)
Las respiraciones proporcionadas por la mquina estn sincronizadas con las respiraciones espontneas del paciente. La sincronizacin se obtiene al dividir la frecuencia respiratoria en ciclos de SIMV. Al paciente se le permite respirar espontneamente durante esos

CAPTULO XXIX: PRINCIPIOS DE VENTILACIN MECNICA

ciclos. Si no se detecta esfuerzo inspiratorio,

se inicia ventilacin controlada justo en el comienzo del siguiente ciclo de SIMV.
VENTILACIN MINUTO
MANDATORIA EXTENDIDA
Este modo se basa en la ventilacin espontnea del paciente. El operario determina un
volumen minuto mnimo que el paciente debe
mantener, luego ajusta en el ventilador el flujo y el volumen necesarios para mantener este
volumen minuto.
VENTILACIN CON PRESIN POSITIVA
CONTINUA EN LA VA AREA (CPAP)
En este modo el paciente respira en forma
espontnea. La presin en la va area se eleva con relacin a la presin atmosfrica con
el fin de aumentar la capacidad residual funcional. El flujo se administra una vez se alcanza el nivel predeterminado de sensibilidad.
VENTILACIN CON PRESIN POSITIVA AL
FINAL DE LA ESPIRACIN (PEEP)
El trmino PEEP significa que la presin en la
va area es elevada por encima de la presin
atmosfrica una vez se completa la espiracin.
El principal efecto benfico del PEEP es el
aumento de la PaO2, lo que permite disminuir
la fraccin inspirada de oxgeno (FiO 2) con la
consecuente reduccin del riesgo de toxicidad por oxgeno. Distiende las unidades
pulmonares ya abiertas, lo que previene el
colapso de los alvolos inestables, reclutando
unidades pulmonares colapsadas y distribuyendo lquidos dentro del pulmn.
Los diversos mtodos que se utilizan para producir PEEP se basan en aumentar la resistencia durante la espiracin. Esto trae como
consecuencia aumento de la presin intratorcica y disminucin del retorno venoso, lo que

puede repercutir en forma importante sobre

el gasto cardiaco.
Se han empleado tres niveles de PEEP:
1. PEEP fisiolgica de 1-5 cm de agua. Se
usa primordialmente en el postoperatorio
inmediato y en el trauma.
2. PEEP convencional de 5-20 cm de agua.
Busca mejorar la capacidad residual funcional en pacientes con lesin pulmonar
moderada a severa.
3. Super PEEP, prcticamente en desuso. En
1975 se introdujo el trmino mejor PEEP,
el cual se refiere al PEEP que produce un
mximo efecto sobre la capacidad residual
sin producir efectos deletreos en la funcin cardiopulmonar.
VENTILACIN CONTROLADA POR PRESIN
CON RELACIN INSPIRACIN/ESPIRACIN
INVERTIDA
En esta forma de ventilacin el tiempo inspiratorio es mayor al espiratorio. El efecto final es
una elevacin en la presin al final de la espiracin. Esto ocurre debido a que el tiempo espiratorio no es lo suficientemente prolongado
como para permitir la salida del gas de los
pulmones antes de que se inicie un nuevo ciclo. El aumento de la presin en este caso se
denomina auto-PEEP.
VENTILACIN CON PRESIN DE SOPORTE
La presin de soporte aumenta el esfuerzo
espontneo del paciente por medio de presin
positiva determinada. El paciente no tiene que
realizar un trabajo tan elevado para mantener
su ventilacin espontnea. El volumen corriente est determinado por el esfuerzo inspiratorio
del paciente, la presin positiva del ventilador
y la impedancia del sistema.
Este modo ventilatorio tiene dos subdivisiones:
1. Ventilacin controlada por presin (Presure
Controlled Ventilation, PCV).

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2. Ventilacin con presin de soporte

(Pressure Supported Ventilation, PSV).
La PCV es utilizada primordialmente cuando
se requiere soporte ventilatorio en pacientes
con lesin pulmonar leve a moderada. Se inicia con PCV y a medida que la presin pulmonar va mejorando se cambia a PSV con niveles de presin de soporte menores a 20 mmHg.
La PSV generalmente se utiliza con SIMV.
VENTILACIN DE ALTA FRECUENCIA
Ventila a los pacientes con frecuencias inusualmente altas y volmenes corrientes bajos.
Est indicado en neonatos entre 23 y 41 semanas de edad gestacional. La frecuencia puede
estar entre 150 y 1.500 ventilaciones por minuto. A medida que aumenta la frecuencia se
administra volumen corriente cada vez ms
bajo, al punto que la ventilacin alveolar ocurre
con volmenes menores al espacio muerto.
El intercambio gaseoso en este modo ventilatorio no es completamente entendido, pero
se cree que est basado en la mezcla de gases que ocurre debido a la turbulencia causada, ya sea por las divisiones bronquiales o por
flujos pico instantneos altos.

VENTILACIN EN POSICIN PRONA

La ventilacin en posicin prona ha sido descrita como un mtodo que mejora en algunos
casos la oxigenacin en los pacientes con
SDRA. Varios mecanismos pueden explicar
el aumento de la oxigenacin vista en la posicin prona:
Reexpansin de consolidaciones dorsales.
Mejora del drenaje de secreciones relacionado con cambios ejercidos por la fuerza
de gravedad.
Distribucin ms homognea del flujo sanguneo.
Menor compresin del corazn sobre algunas reas del pulmn.
Aumento de la capacidad residual
funcional.
Mayor distensibilidad de la caja torcica.
La ventilacin prona debe estar disponible
entre los recursos utilizados en las unidades
de cuidado intensivo. Su utilidad est soportada en los resultados de varios estudios. El uso
debe estar sujeto a la experiencia y seguridad ofrecidas por el personal mdico y de
enfermera de la unidad.

VENTILACIN DIFERENCIAL
En este tipo de ventilacin se usa un tubo endotraqueal de doble luz, el cual se conecta a
dos ventiladores diferentes que son ajustados
a las caractersticas mecnicas (distensibilidad) de cada uno de los pulmones. Est indicado como primera lnea en el manejo de
entidades como hemoptisis masiva, proteinosis alveolar, riesgo de aspiracin interbronquial y en trasplante pulmonar unilateral. Tambin se usa en el manejo de enfermedades
pulmonares unilaterales o asimtricas y en el
tratamiento de fstulas broncopleurales que no
responden al manejo tradicional.

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INDICACIONES DE VENTILACIN
MECNICA
Las indicaciones para utilizar ventilacin mecnica derivadas de un estudio internacional
con 1.638 pacientes en ocho pases son (Esteban et al 2000):
1.
2.
3.
4.

Falla respiratoria aguda 66%.

Coma 15%.
Exacerbacin de la EPOC 13%.
Enfermedades neuromusculares 5%.

CAPTULO XXIX: PRINCIPIOS DE VENTILACIN MECNICA

RETIRO DE LA VENTILACIN
MECNICA (WEANING)
En la mayora de los casos el paciente que
recibe ventilacin mecnica puede reasumir
la respiracin con poca o ninguna dificultad.
Cerca de 20-30% de los pacientes fallan en
los intentos iniciales de descontinuar la ventilacin mecnica. En general cerca de 40% del
tiempo que el paciente recibe ventilacin mecnica es utilizado en tratar de retirarla.
Las fallas en los intentos de retiro de la ventilacin mecnica se deben ms comnmente a
disfuncin de los msculos respiratorios, la cual
resulta del desequilibrio entre la capacidad
neuromuscular del sistema respiratorio y la
carga de trabajo que debe ejercer. La hipoxemia es una causa menos comn de fracaso.
En general no se debe iniciar el retiro de la
ventilacin mecnica en el caso de inestabilidad hemodinmica o hipoxemia persistente.
Las variables usadas para predecir el xito del
retiro del soporte ventilatorio se pueden dividir en aquellas que evalan el intercambio gaseoso, las que evalan la fuerza muscular y
las que tratan de evaluar la integracin de
ambas.
Entre los criterios de oxigenacin estn:
PaO2 > 60 mmHg con FiO2 <40%.
Gradiente alveolo arterial <300 mmHg.
PEEP <5 cm de agua.
Entre los criterios ventilatorios se tienen:
PaCO2 <50 mmHg.
pH >7,4.
Frecuencia respiratoria <30 por minuto.
Volumen corriente espontneo >5ml/kg de
peso.
Capacidad funcional vital mayor 10 mL/kg
de peso.
Presin inspiratoria mxima <20 cm de
agua.

El mtodo original de retiro del ventilador utilizaba un tubo en T en periodos de cinco minutos, los cuales eran gradualmente prolongados de acuerdo con el estado del paciente.
Cuando el individuo era capaz de mantener
la ventilacin espontnea por un tiempo de 2
horas, se realizaba la extubacin.
La ventilacin mandatoria intermitente (VMI)
y la presin de soporte fueron introducidos a
comienzos de los aos 1970 y 1980, respectivamente. En la actualidad son tcnicas ampliamente utilizadas para retirar la ventilacin
mecnica. Cuando se usa VMI se reduce la
frecuencia del ventilador en forma escalonada (1-3 respiraciones por minuto). Cuando se
usa la presin de soporte, se reduce el nivel
de presin en forma paulatina (3-6 cm
de agua) de acuerdo con la frecuencia respiratoria.
Otro mtodo posible es el empleo de respiracin espontnea a travs de un tubo en T, realizado en un slo intento. Si el paciente puede mantener la ventilacin espontnea por 3060 minutos sin dificultad respiratoria, puede
ser extubado. Si se presentan signos de dificultad, la prueba finaliza y se reinicia la ventilacin mecnica. Para permitir a los msculos
respiratorios recuperarse del estrs de la prueba, se ventila al paciente con un alto nivel de
asistencia por un periodo de 12-24 horas.
Posteriormente se vuelve a intentar el retiro
del ventilador.

COMPLICACIONES
DE LA VENTILACIN MECNICA
La ventilacin mecnica invierte la fisiologa
normal de la ventilacin, al crear presin positiva durante la fase inspiratoria que produce
una serie de alteraciones sobre la circulacin
sistmica, el gasto cardiaco, la circulacin
pulmonar y el retorno venoso.

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GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

El barotrauma es la complicacin ms comn

con una incidencia reportada en la literatura
de entre 7-25%. Se puede presentar en forma
de neumotrax, enfisema mediastinal y enfisema subcutneo. La frecuencia est ms relacionada con la patologa de base que con el
nivel de presin mximo en la inspiracin.

nucin del retorno venoso al corazn. Tambin

hay desviacin del tabique interventricular
hacia la cavidad ventricular izquierda, lo que
reduce el llenado diastlico.

El neumotrax generalmente se evidencia por

un incremento sbito en la presin inspiratoria
pico. Si el barotrauma lleva el neumotrax a
tensin, aparece inestabilidad hemodinmica,
convirtindose en una verdadera emergencia
mdica.

1.

Prcticamente todos los pacientes intubados

que permanecen en la unidad de cuidado intensivo son colonizados por los grmenes predominantes en las primeras 48 horas. Cerca
de 20% desarrollan neumona nosocomial.
Los pacientes sometidos a ventilacin mecnica con presin positiva pueden desarrollar
atelectasias, debido a que la presin se dirige
preferencialmente a las zonas pulmonares con
mayor distensibilidad. Las zonas con menor
distensibilidad reciben as menor volumen,
tendiendo a formar atelectasias.
La reduccin del gasto cardiaco asociado con
la presin positiva es otra complicacin comn y seria de la ventilacin mecnica. Estn
implicados varios procesos, como el aumento
de la presin intratorcica que produce dismi-

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LECTURAS RECOMENDADAS
American College of Chest Physicians. Concensus
Conference: Mechanical Ventilation. Chest 1993;
104:1883-1959.
2. Bochard L. Pressure support ventilation. En:
Principles and Practice of Mechanical Ventilation.
Editado por MJ Tobin. McGraw Hill. New
York,1994.
3. Brochard L, Rauss A: Comparison of three
methods of gradual withdrawal form ventilatory
support during weaning from mechanical
ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994;
150:896-903.
4. Caho D, Scheinman D. Weaning from mechanical
ventilation. Crit Care Med 1998;14:800-819.
5. Dueas C. Sndrome de lesin pulmonar asociado a ventilacin mecnica. Rev Col Neumol 2001;
13:121-129.
6. Esteban A, Anzueto A, Alia I. How is mechanical
ventilaton employed in the intensive care unit? An
international utilization review. Am J Resp Crit
Care Med 2000; 16:1450-1458.
7. Kathleen G. The ventilator. Crit Care Clin 1998;
14:463-580.
8. Meade M. An evidence based approach to
pressure and volume limited ventilation strategies.
Crit Care Med 1998; 14:719-723.
9. Ortiz G. Ventilacin mecnica. Rev Col Neumol
1998; 10:106-111.
10. Tobin MJ. Advances in mechanical ventilation. N
Engl J Med 2001; 344:1986-1996.