MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y BIENESTAR SOCIAL

DIRECCIN GENERAL DE VIGILANCIA DE LA SALUD

Direccin de Vigilancia de Enfermedades no Transmisibles

MANUAL
DE
PROCEDIMIENTOS
SOBRE
ACCIDENTES OFIDICOS

Autoridades
Dr. Oscar Martnez Doldn
Ministro de Salud Pblica y Bienestar Social

Dr. Antonio Barrios

Vice Ministro de Salud Pblica y Bienestar Social

Dr. Gualberto Pianez

Director General de Vigilancia de la Salud

Dra. Graciela Gamarra de Cceres

Directora de Vigilancia de Enfermedades No Transmisibles

COMPONENTE TCNICO
DR. ARNALDO JAVIER VERA MORINIGO
Coordinador de Ofidismo
DR. VENANCIO SAMANIEGO
DR. HERNAN RODRIGUEZ
MEDICO INFECTOLOGO DEL INSTITUTO DE MEDICINA TROPICAL
DR. GUSTAVO AGUILAR
JEFE DE SALA DE ADULTOS I.M.T.
DR GUSTAVO BENITEZ E
JEFE DEL SERVICIO DE ADULTOS I.M.T.

AO 2005

INDICE
Introduccin

Introduccin
- Consideraciones Generales
- Caractersticas de las Serpientes
- Clasificacin
- Generalidades del veneno

4
4
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8

Accidentes Ofdicos
- Accidente Botrpico
- Accin del veneno
- Cuadro Clnico
- Laboratorio
- Esquema teraputico
- Complicaciones
- Accidente Crotlico
- Accin del veneno
- Cuadro Clnico
- Laboratorio
- Esquema teraputico
- Complicaciones
- Accidente Elapdico
- Accin del veneno
- Cuadro Clnico
- Esquema teraputico
- Complicaciones

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Conducta inmediata y tratamiento general

- Conductas inmediatas
- Tratamiento General

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Mtodos Diagnsticos
- Diagnstico Clnico
- Laboratorio

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Suero Antiofdico
- Conceptos Generales
- Presentacin
- Prueba de sensibilidad
- Administracin
- Reacciones al Suero Antiofdico
- Manejo del Shock Anafilctico

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1- INTRODUCCION
1.A. CONSIDERACIONES GENERALES
Ms de 2700 especies de ofidios han sido reconocidas en el mundo, pero slo alrededor de 450 de ellas poseen
dientes frontales que las hacen capaces de inyectar veneno durante la picadura.
Se define como ofidismo al sndrome resultante de la inoculacin de sustancias venenosas por parte de las
serpientes. Su evolucin y gravedad depende de las caractersticas del veneno, el inculo, as como del tratamiento
adecuado y oportuno.
En los ltimos aos se han reportado a nivel mundial alrededor de 30 000 muertes por ofidismo. Las picaduras de
serpiente constituyen eventos muy frecuentes en pases tropicales como el nuestro y habitualmente motivan consultas e
internaciones.

2.B. CARACTERSTICAS DE LAS SERPIENTES

Pertenecen al reino Animal, subreino Metazoa, phyllum Chordata, subphyllum Vertebrata, superclase Tetrapoda,
clase Reptilia, orden Squamatha, suborden Serpentes (ophidia). Las serpientes venenosas de importancia en nuestro pas
se hallan dentro de las familias Viperidae -gneros Bothrops y Crotalus- y Elapidae -gnero Micrurus-

Suborden DE LAS SIENTES

IFICACIN GENERAL
Caenophidia

Familia
Viperidae

Elapidae

Subfamilia
Crotalinae

Subfamilia
Elapinae
Gnero Micrurus

Gnero
Bothrops

Gnero
Crotalus

Gnero
Lachesis

En Paraguay se describen 6 familias con aproximadamente 100 especies de serpientes; de ellas slo 2 familias
poseen glndulas venenosas, existiendo 3 gneros con 10 especies como responsables de los accidentes ofdicos en
nuestro pas.
Como mencionamos anteriormente, Los gneros de importancia mdica en Paraguay por la frecuencia y la gravedad son:
* Del gnero Bothrops hay cuatro especies de importancia en nuestro pas:
- Bothrops neuwiedi meridionalis o Kyryryo
- Bothrops alternatus o Mbi kuatia
- Bothrops jararaca o Jarara
- Bothrops jararacusu o Jarara guasu
* Del gnero Crotalus hay una sola especie de relevancia:
- Crotalus terrificus terrificus o Vbora de cascabel o Mbi chini
* Del gneros Micrurus:
- Micrurus o Mbi chumbe

Poseen un cuerpo cilndrico, carecen de extremidades, as como

tambin de cinturones seos.
La caractersticas de su esqueleto les confieren una gran
flexibilidad.
Tienen alrededor de 800 huesos, con ms de 200 vrtebras y slo
en el crneo hay 43 la cabeza es aplanada
Se desplazan sobre placas escamosas ventrales anchas y
transversas que van desde la barbilla hasta el ano y una o mas

Figura N 1 Esqueleto de serpiente.

La piel est constituida por escamas lisas, provistas de quillas. Todas las serpientes peridicamente
renuevan su piel (mudan), la cual se enrolla progresivamente de la cabeza a la cola, por donde se desprende.
La reproduccin es sexual, los machos poseen hemipenes. Se realiza en lugares aislados, lejos de sus enemigos
naturales.
Algunas hembras expulsan sus huevos (ovparos) y otras los mantienen dentro de su vientre (ovovivparos).
No sufren metamorfosis. Los viboreznos que nacen llevan desde el primer momento una vida independiente,
procuran su propio alimento y pueden inyectar pequeas cantidades de veneno.
Respiran aire ambiente. Tienen pulmones y su aparato respiratorio est bien desarrollado.
Su principal rgano sensorial es la lengua, bfida y retrctil, que puede ser protruida con la boca cerrada y posee
funciones de rgano olfatorio.
No poseen conducto auditivo externo ni cavidad timpnica. Sin embargo, pueden percibir las vibraciones del
terreno, que son captadas por su mandbula al arrastrarse, produciendo luego la estimulacin de un pequeo hueso
llamado columela, que une la mandbula al crneo.
El sentido de la vista no est muy desarrollado, en general tienen poco alcance visual. Los ojos carecen de
prpados mviles y se cubren con una membrana transparente que cambia con las mudas.

Figura N 2 Foseta Loreal

Los gneros Bothrops y Crotalus poseen el rgano de Jacobson, ubicados en la foseta

loreal (entre el ojo y la narina), consistente en un sistema termorreceptor capaz
de captar variaciones de 0,2 C. Ellas hacen que las serpientes puedan percibir y
localizar a sus presas en la oscuridad y a una distancia considerable.
La mayora de estas serpientes tienen hbitos nocturnos, se mueven poco y
se desplazan lentamente.
Atacan cuando se les aproxima mucho, son molestadas o pisadas

Cuando adoptan la llamada posicin de ataque, enroscan los dos tercios posteriores de su cuerpo a manera de base firme y
mantienen erecto su tercio anterior, con lo que consiguen una posicin dinmica que les permite proyectar su cabeza
fcilmente hacia el objetivo, volviendo rpidamente a su posicin inicial, a modo de latigazo, con una velocidad de 2,5
metros por segundo.
En el caso de un accidente ofdico, la distancia a la vctima es de aproximadamente 60 centmetros, por lo que
habra que reaccionar en menos de un cuarto de segundo para evadir el ataque. Generalmente no pican ms arriba de las
rodillas, si la persona se encuentra parada y la serpiente se halla en el suelo.
Las vboras del gnero Bothrops son rpidas, agresivas y no hacen notar su presencia. Los accidentes se producen
en el campo, en la chacra o alrededor de las casas, a las que se acercan en busca de roedores o batracios que les sirven de
alimento. Durante el da permanecen ocultas en cuevas, bajo la lea, etc. Prefieren lugares hmedos y sombreados. Las
mordeduras por las vboras de este gnero representan ms del 90 % de los casos de internacin por accidente ofdico en
nuestro pas.
Las vboras de cascabel prefieren ms bien lugares secos o ridos. Se las encuentran especialmente en la Regin
Occidental. Representan menos del 10 % de los casos de internacin por accidente ofdico.
Las vboras de coral son poco agresivas, poseen boca pequea y generalmente se meten bajo tierra en lugares de arena
blanda. En nuestro pas casi no hay accidentes por estas serpientes. Se las encuentran ms en la frontera con el Brasil.
Es interesante mencionar que las serpientes beben agua y que todas son capaces de nadar y sobrevivir en
inundaciones.
Todas las serpientes, sin excepcin, son carnvoras. Entre sus presas favoritas se encuentran los roedores, insectos,
ranas, huevos y pequeas aves, las cuales son inmovilizadas por la accin del veneno o por constriccin, siendo deglutidas
enteras, ya que no utilizan sus dientes para masticar ni triturar sus alimentos. Pueden alimentarse de da o de noche, en
forma espaciada y de acuerdo a los hbitos de cada especie.
La boca puede abrirse en forma desmesurada por la gran elasticidad de las articulaciones temporomaxilares.
Poseen dientes pequeos y numerosos, unidos a sus huesos maxilares. No poseen races ni existen alveolos y en caso de
desprendimientos son reemplazados sin dificultad.

2.C . CLASIFICACIN
Una de las clasificaciones de los ofidios se basa en las caractersticas de las piezas dentarias, siendo la pieza
fundamental de la inoculacin del veneno:

AGLIFAS :

Tienen dientes macizos, todos del mismo tamao en ambas arcadas

dentarias, inclinndose levemente hacia atrs. Carecen de conductos, es decir, no
tienen un diente inoculador especializado. Son inofensivas para el hombre,
difcilmente muerden y si lo hicieren slo causaran algn dolor y ligero edema
local. Se describen 34 especies, entre ellas: Mbi kapii, algunas akanina, algunas
andurire, Mbi pe guasu, uaso, una clase de Mbi hovy, algunas falsas corales o
Mbi chumbe falsas, boa o Kuriju.

OPISTOGLIFAS :

Poseen un par de dientes inoculadores fijos, ms grandes que los dems,

situados en la parte posterior del maxilar superior, provistos de una ranura conectada
a glndulas venenosas. Dicha ubicacin es muy poco prctica para inocular veneno.
Se describen cerca de 30 especies, entre ellas: Mbi pyt, una akanina, Mbi pe
mi, muchas falsas corales o Mbi chumbe falsas, Mbi tuguy, varias Mbi hovy,
algunas andurire.
PROTEROGLIFAS
Cuentan con un par de dientes inoculadores inmviles, con un canal completamente cerrado, situados en la
parte anterior del maxilar superior. Para morder e inocular su veneno deben morder sostenidamente. En este grupo
se encuentran las vboras ms venenosas de Asia y frica (Cobras, Najas y Mambas).
En nuestro pas los representantes corresponden al gnero Micrurus
de la familia Elapidae y corresponden a las corales verdaderas o Mbi
chumbe verdaderas con 5 especies: corallinus, frontalis, lenmiscatus,
iboboca y langsdorffi. Las vboras coral son de carcter ms bien
tranquilas, tmidas, de boca pequea, con tendencia a andar
escondidas en cuevas o agujeros. Todas ellas poseen anillos rojos,
blancos y negros que, a diferencia de las falsas que tienen la regin
ventral libre, se alternan en su cuerpo rodendolo totalmente (los
anillos negros se disponen en secuencia de 3, alternando con 2 anillos
de colores variados).

SOLENOGLIFAS
El aparato inoculador est muy especializado. Presentan un par de
dientes anteriores, finos, largos, levemente curvos, muy mviles, que
se repliegan con la punta dirigida hacia atrs cuando la boca est
cerrada y poseen un conducto central (asemejndose a verdaderas
agujas hipodrmicas) que se comunican a las glndulas productoras de
veneno, ubicadas en lo que seran las glndulas partidas humanas (su
ubicacin explica la forma triangular de la cabeza). En el momento de
picar, estos dientes se proyectan hacia delante. En este grupo se
encuentran las serpientes ms evolucionadas biolgicamente y las ms
peligrosas de nuestro pas, correspondiendo a los gneros Bothrops y
Crotalus.

La mayora de estas serpientes son de hbitos nocturnos, se mueven poco y se

desplazan lentamente. Atacan cuando se les aproxima mucho, son molestadas o
pisadas.
Las del gnero Crotalus poseen en su extremo caudal un crepitalum, llamado
tambin cascabel o aguai, el cual produce un ruido caracterstico al moverse,
cuando la serpiente se irrita.

2.D. GENERALIDADES DEL VENENO

El veneno de las serpientes es una secrecin viscosa de tinte ligeramente amarillento. Son complejos de sustancias
proteicas, muchas de ellas con actividad enzimtica. Tiene la funcin de inmovilizar y/o matar a la presa que le servir
de alimento. Acta, adems, como fermento digestivo. Habitualmente la serpiente no inyecta todo su veneno de una
vez y en ocasiones no lo inocula. La cantidad de veneno y su toxicidad estn sujetas a varias condicionantes: Zona
geogrfica, edad de la serpiente, tamao de la serpiente, poca del ao, alimentacin previa o no de la serpiente.
Actuando sobre sustratos diferentes estas enzimas pueden causas variadas manifestaciones clnicas. Los venenos se
pueden clasificar segn su efecto predominante en:
- Coagulantes
- Proteolticos o necrotizantes
- Hemolticos
- Neurotxicos
- Miolticos
La composicin de los venenos vara de modo importante segn las familias, a nivel de los gneros es menor la
variacin y dentro de una misma especie slo cambian las proporciones.

Las sustancias encontradas en los venenos se clasifican de acuerdo a Zller en:

a. Las que se aslan en todos los venenos
- Hialuronidasa
- Fosfolipasa A
- 5-nucleotidasa
- Fosfodiesterasa
- Adenosintrifosfatasa.
b. Las que se aslan en algunos venenos
- Colinesterasa
- Proteasa
- L-argininaesterhidrolasa
- Fosfomonoesterasa
- Desoxirribonucleasa
- L-aminoacidooxidasa
- Crotoxina
Los venenos de las serpientes de nuestro pas de acuerdo a sus principales acciones se clasifican en:
1. Botrpico: Proteoltico, Necrosante y Coagulante.
2. Crotlico: neurotxico y hemoltico. Secundariamente coagulante y miotxico.
3. Elapdico: neurotxico puro.

2- ACCIDENTES OFIDICOS

2.A- ACCIDENTE BOTROPICO

Bothrops alternatus
Mbi kuatia

2.A.a Accin del veneno:

ACCIN PROTEOLTICA
Las proteasas, la fosfolipasa A y las sustancias vasoactivas producen una degradacin proteica, responsable
de la lesin local, que se traduce por:
- Necrosis celular con destruccin de los tejidos ( piel, tejido adiposo y msculo).
- Lesin del endotelio vascular, originando una endovasculitis necrotizante con trombos y
manifestaciones discrsicas de distinta magnitud (petequias, equimosis, hematomas, flictenas) que
se intensifican al asociarse a un trastorno de la coagulacin sangunea.
Estas alteraciones pueden comprometer seriamente el sistema nervioso central y los riones,
provocar la
muerte o dejar secuelas permanentes.
ACCIN COAGULANTE
Activa el factor X que transforma la Protrombina en trombina y el fibringeno en fibrina. Asi se
desencadena la coagulacin intravascular diseminada que secundariamente produce una coagulopata de
consumo con manifestaciones hemorrgicas.
Importantes experiencias demostraron que el veneno tambin tiene actividad directa sobre el fibringeno.,
que no se inhibe con heparina. (algunos autores sostienen que el sndrome de desfibrinacin es detenido
solamente con la administracin del suero antiofdico).
El estado de incoagulabilidad dura hasta que desaparezca el veneno de la circulacin (espontneamente o por
la accin del antiveneno especfico) y los factores de coagulacin sean repuestos por el hgado.

2.A. b. Cuadro clnico

MANIFESTACIONES LOCALES

1.

Dolor y tumefaccin de instalacin rpida y progresiva (por liberacin

de sustancias activas como histamina, serotonina, bradiquinina, as como
mediadores del proceso inflamatorio)
Linfoadenopata regional
Equimosis en el trayecto de los vasos regionales
Sangrados a travs de la (s) herida (s) de la picadura o a travs de
incisiones hechas
Flictenas o ampollas de tamao y contenido variable (seroso o
serohemtico)

2.
3.
4.
5.

 MANIFESTACIONES SISTMICAS
Son de carcter hematolgico y consisten en discrasias.
1. Por coagulopata de consumo: Hemorragias a diferentes niveles.
2. Por fibrinolisis secundaria: Igualmente sangrados a diferentes niveles.
Esta situacin es menos frecuente y se presenta luego de 8 a 10 das de la picadura. El fibringeno vuelve a ser
consumido despus de que la crasis se haya llegado a normalizar. La causa se debe a un desequilibrio en la
homeostasis interna.

2.A.c. Laboratorio
TIEMPO DE COAGULACIN
Es el parmetro ms importante para inicio del Suero Antiofdico. Se considera que la sangre es incoagulable si
no coagula a los 15 minutos o lo hace parcialmente y luego el cogulo nuevamente se lisa.
En forma prctica, se procede a extraer sangre de una vena y se la coloca en un tubo de ensayo de vidrio, el cual
se mantiene en el hueco de la mano a la temperatura corporal (con el puo cerrado). Se va controlando cada
1 minuto si ocurre o no la coagulacin (Se considera normal hasta 10 minutos).

HEMOGRAMA VELOCIDAD DE SEDIMENTACIN GLOBULAR

Puede haber leucocitosis y neutrofilia debido al cuadro inflamatorio. Igualmente anemia si hay
importante.

sangrado

CRASIS SANGUNEA

Los hallazgos clsicos de una coagulacin intravascular diseminada: Hipoprotrombinemia, plaquetopenia,

hipofibrinogenemia, Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada prolongado, hemates fragmentados, etc.
Si se presenta fibrinlisis secundaria todos los parmetros estn normales, salvo el fibringeno disminuido.

UREA CREATININA

Pueden estar ambos elevados si se presenta Insuficiencia Renal Aguda ( IRA).

ELECTROLITOS

Si se instala IRA realizar control de Potasio, que tiende a elevarse por oligoanuria.

2.A.d. Esquema teraputico

1- Administrar SAO si la sangre no coagula y/o el coagulograma est alterado.
2- Administrar 150 mg como minimo de SAO * No reducir la dosis de SAO en los nios.
3- Despus de 8 horas de finalizado el goteo de SAO: Controlar el Tiempo de Coagulacin y eventualmente un
nuevo coagulograma
4- Si la sangre no coagula, o el coagulograma contina alterado Repetir SAO la misma dosis
5- Despus de 8 horas de finalizado el goteo de SAO ( del suero adicional ) : Controlar el Tiempo de Coagulacin y
un nuevo coagulograma

10

6- Si la sangre no coagula y el coagulograma contina alterado. Repetir SAO misma dosois o Si persiste la
incoagulabilidad sangunea a pesar del tratamiento instituido pensar en la posibilidad de una hiperfibrinolisis
secundaria. No seguir administrando SAO.
8- Si hay gran flogosis o un sndrome compartimental usar corticoides (prednisona 1 mg /kg / dia ) por 3 a 4 dias

9)- No usar antimicrobiano profilactico ( La sobreinfeccion es menos de 8 % )*

10) Insistir en la Hidratacin generosa del Paciente, con suero fisiolgico, minimo 3
litros por dia.
*.(segn nuestra experiencia en el instituto de medicina ( IMT) y trabajo del congreso de infectolologia 2007 )

2.A.e. Complicaciones

1.
2.
3.

LOCALES
Infeccin
Dficit funcional por el edema y/o la necrosis
Sndrome compartimental. Ocurre cuando la compresin del paquete vasculo-nervioso es importante,
causando gran edema en el miembro afectado, produciendo isquemia de extremidades
4- Necrosis y gangrena (muy relacionado al uso de torniquete)

GENERALES
1. Choque, debido a la liberacin de sustancias vasoactivas, hemorragias o secuestro de lquido en un tercer
espacio
2. Coagulacin intravascular diseminada (CID)
3. Insuficiencia Renal Aguda por necrosis tubular, pudiendo deberse a diversas causas como: Dao renal directo
por la fraccin proteoltica del veneno, dao tubular secundario a microtrombos por la CID o isquemia renal
secundaria a hipovolemia relativa y vasoconstriccin de arteriolas aferentes a nivel glomerular.
4. Accidente Vascular Cerebral (ACV).

2.B. ACCIDENTE CROTALICO

Crotalus durissus var. terrificus

Mbi chini

11

2.B.a Accin del Veneno

ACCIN NEUROTXICA
La fraccin neurotxica del veneno atraviesa la barrera hematoenceflica actuando sobre aquellos ncleos
craneales mesenceflicos. Se cree que su accin se desarrolla a travs de un bloqueo de los mediadores que rigen
la actividad de la clula nerviosa efectora ( bloqueo presinptico) y no por lesin nerviosa directa, como lo
demuestra la desaparicin rpida de los signos neurolgicos al cabo de pocos das. Otros autores mencionan
que la neurotoxina crotlica, tiene una accin curarizante actuando a nivel de la sinapsis neuromuscular,
desplazando a la acetilcolina en forma transitoria.
ACCIN HEMOLTICA
Se produce por un mecanismo indirecto, pues slo se verifica sobre glbulos rojos en presencia de plasma
sanguneo. Esto se debe a que el veneno acta sobre la lecitina plasmtica trasformndola en isolecitina con
capacidad hemolisante.

2.B.b Cuadro Clnico

MANIFESTACIONES LOCALES
1- Dolor o inflamacin en el sitio de la picadura, muy discreto o ausente.
2- Puede haber parestesia
3-. No hay manifestaciones hemorrgicas.

MANIFESTACIONES SISTMICAS

1. Neurolgicas
- Diplopa, disminucin de la agudeza visual, trastornos de la
acomodacin
- Oftalmopleja tarda (despus de algunas horas)
- Ptosis palpebral (facies miastnica)
- Flacidez de los msculos faciales, dificultad para la articulacin de
las palabras
- Fasciculaciones musculares
- Parlisis de pares craneales, manifestndose por parlisis del velo
del paladar, disfagia, disfona, sialorrea
- Paresia de las extremidades, los msculos intercostales y el
diafragma (pudiendo progresar a parlisis llevando a una
insuficiencia respiratoria grave).
2. Hematolgicas
- Hemorragias a diferentes niveles, debido a una lesin endotelial de los vasos sanguneos o
linfticos
- Hemlisis
3. Musculares
- La accin miotxica del veneno se manifiesta por mioglobinuria

2.B.c. Laboratorio
HEMOGRAMA
Anemia hemoltica. Reticulocitosis. Hemates fragmentados.
TIEMPO DE COAGULACIN
En algunos casos se encuentra prolongado, por presencia de sustancia coagulante. Este hallazgo
constante.

12

no

es

 HEPATOGRAMA
Hiperbilirrubinemia, a expensas de bilirrubina indirecta. CPK, LDH, GOT y Aldolasa aumentados debido a la
milisis. Igualmente mioglobina srica aumentada por la misma causa.
UREA CREATININA POTASIO
En caso de IRA pueden estar elevados en la etapa oligoanrica, tanto es sangre como en orina.

CLEREANCE DE CREATININA
En caso de IRA puede estar disminuido.

SEDIMENTO URINARIO

Sirve para orientar sobre el tipo de insuficiencia renal.

La orina negruzca es tpica de mioglobinuria.

2.b.d. Esquema teraputico

123-

Administrar 100 mg de SAO. No reducir la dosis de SAO en los nios.

Despus de 8 horas de finalizado el goteo de SAO: Controlar el Tiempo de Coagulacin y un nuevo
coagulograma
Si la sangre no coagula, el coagulograma contina alterado o empeora el cuadro clnico, sobre todo la
dinmica ventilatoria. O el cuadro neurologico Repetir SAO la misma dosis inicial

2.B.c. Complicaciones
1.
2.
3.

Insuficiencia Respiratoria Aguda grave por la afectacin de los msculos respiratorios

Accidente Vascular Cerebral hemorrgico de origen hemoltico
Insuficiencia Renal Aguda por
necrosis tubular aguda (debido a metahemoglobinuria y
mioglobinuria)
4. Insuficiencia Renal Crnica por necrosis cortical (sobre todo si es bilateral)

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2.C. ACCIDENTE ELAPIDICO

Micrurus corallinus

2.C.a. Accin del veneno

ACCIN NEUROTXICA
El veneno posee accin netamente neurotxico. Sus componentes tienen un efecto semejante a los
del curare
y tambin contiene colinesterasa, actuando de esta forma, tanto a nivel de la sinapsis como a nivel de los receptores
perifricos de la acetilcolina, inhibiendo las funciones de las clulas cerebrales y el axn nervioso por
desorganizacin de la vaina de Schwann.

2.C.b. Cuadro clnico

Parlisis progresiva de los msculos intercostales, diafragmticos, facies, rea faringolarngea, y reas oculares.
MANIFESTACIONES LOCALES
Son muy leves y se caracterizan por dolor, edema, eritema y parestesias
con progresin proximal
MANIFESTACIONES SISTMICAS
1. Facies miastnica. Ptosis palpebral bilateral.
2. Diplopa, anisocoria y oftalmopleja.
3. Parlisis del velo del paladar. Crisis de sofocacin. Sialorrea
4. Fasciculaciones y parlisis de los msculos torcicos intercostales y
diafragmticos. Dificultad respiratoria.

Ptosis Palpebral

2.C.c. Esquema teraputico

Administrar 150 mg de SAO.

Observacin: En vista de que no se halla en existencia en Paraguay, el nico tratamiento teraputico a

seguir
consiste en cuidar que el paciente tenga una buena dinmica respiratoria y est libre de secreciones
hasta que finalice
la accin de la toxina.

2.C.d. Complicaciones
Insuficiencia Respiratoria Aguda grave por la afectacin de los msculos respiratorios

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3. CONDUCTA INMEDIATA Y
TRATAMIENTO GENERAL
3.A CONDUCTAS INMEDIATAS
3.A.a A realizar lo antes posible:
1- Mantener a la persona en reposo.
2- Elevar la zona del cuerpo donde se produjo la picadura.
3- Acudir a un Centro Asistencial lo antes posible para recibir atencin mdica.
4- Hidratar al paciente por va endovenosa. Realizar control de balance hdrico, prestando atencin a las
caractersticas de la orina (cantidad y color).
5- Sueropterapia especfica ( ver apartado N 5 Suero Antiofdico)

.
3.A.b. No realizar:
1- No realizar incisin, puncin, descarga elctrica, cauterizacin ni congelacin en la piel a nivel de la picadura.
2- No succionar ni presionar el lugar de la picadura intentando extraer el veneno.
3- No realizar torniquete.
4- No administrar por va oral ni aplicar en forma local sustancias como bebidas alcohlicas, pcimas vegetales,
combustible, creolina, insecticidas y otros.
5- No indicar ni realizar inyecciones por va intramuscular.
6- No indicar cido Acetil Saliclico.
7- No indicar Morfina.

3.B. TRATAMIENTO GENERAL

3.B.a ANTIBITICOS
La administracin de antibiticos est indicada, si hay infecciones secundarias en el sitio de la picadura.
Se
recomienda su utilizacin en forma profilctica, en caso de haberse realizado incisiones o aplicacin de
elementos contaminados en el lugar de la picadura.
Los Micro-organismos mas frecuentes son: Cocos Grampositivos aerobios y anaerobios.
Indicacin de primera lnea: Amoxicilina con cido Clavulnico o Amoxicilina con Sulbactn.
Indicacin de segunda lnea: Cefalosporina de 1 generacin (como Cefazolina, Cefalexina) o Penicilina
antiestafilocccica (como Oxacilina) + Metronidazol.
En caso de alergia a betalactmicos (Penicilinas y Cefalosporinas) utilizar Ciprofloxacina.
3.B.b. ANALGSICOS y/o SEDANTES
Son indicados para suprimir o mitigar el dolor dndole tranquilidad al paciente.
Se recomienda administrarlos por va endovenosa.

3.B.c. ANTISPTICOS LOCALES

Utilizar para limpieza de la piel.

3.B.d. CORTICOIDES
Los corticoides estn indicados cuando debido al edema, hay riesgo de un sndrome compartimental e isquemia
secundaria. (Ver apartado N..)
Indicacin: Dexametasona (16 a 24 mg/da) o Prednisona (50 mg/da).

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3.B.e. DIURTICOS
Si la diuresis es escasa, a pesar de una hidratacin adecuada, se puede indicar:

Furosemida: 40 mg en adultos y 1 mg/Kg en nios, por 48 a 72 horas, ajustando la dosis

segn la respuesta renal y controlando el nivel srico de urea, creatinina y potasio.

Si fuere necesario: Dopamina en goteo: de 0,5 a 2 microgramos/Kg/min, intentando

aumentar el filtrado glomerular.

Si fuere necesario Manitol al 20 % por va endovenosa (100 ml en adultos y 5

ml/Kg en nios.

3.B.f. HEMODILISIS

Cuando no hay respuesta a los diurticos a las 48 Hs., y los niveles de urea, creatinina, y K van en
aumento, se restringir la hidratacin y se trasladar al paciente a un Centro Asistencial donde se
pueda realizar hemodilisis.
3.B.g. INMUNIZACIN ANTITETNICA
Administrar Suero y Vacuna antitetnico en caso de que el paciente no est inmunizado, al
Tiempo de Coagulacin ..

normalizarse

el

3.B. h. PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS

Se realizarn solamente si la coagulacin es normal.

Si hay tejido necrtico se proceder al desbridamiento.
En caso de necesidad la fasciotoma podra minimizar eventuales deficiencias funcionales del miembro
afecto.

3.B.i CIDO YPSILON AMINO CAPROICO

La Hiperfibrinlisis secundaria es una entidad poco frecuente que se presenta tardamente,
generalmente a
los 8 a 10 das del accidente ofdico. Slo se trata si tiene traduccin clnica en forma de hemorragias. Se utiliza el
cido Ypsilon Amino Caproico a una dosis de 20 a 30 g en 24 Hs. Se administra diluido y en goteo. (el Pas no
cuenta con la medicacin)
3.b.j. ASISTENCIA RESPIRATORIA MECNICA
En caso de presentarse una insuficiencia respiratoria aguda grave.

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4. METODOS DIAGNSTICOS
4.A DIAGNSTICO CLNICO
ANAMNESIS
Se debe preguntar sobre
a. Las caractersticas de la serpiente
- Tamao
- Colores
- Presencia del cascabel en la cola
b. La sintomatologa del paciente
- Dolor
- Hemorragias
- Mareos
- Nuseas y vmitos
- Trastornos visuales
- Dificultad respiratoria
- Parestesia
- Prdida de la conciencia
EXAMEN FSICO
Se debe poner atencin en
a. La zona de la picadura buscando
- Marcas de la impronta de los dientes
- Sangrado
- Edema
- Eritema
- Equimosis
- Ampollas
- Necrosis
- Escasa reaccin
b. El resto del cuerpo
- Hemorragias
- Petequias
- Equimosis
- Hematomas
- Ptosis palpebral
- Alteracin de la dinmica respiratoria
- Zonas de hipoestesia y/o anestesia
Si no se tiene la certeza acerca de la especie que produjo la picadura, podra orientar el diagnstico la regin del pas en
donde se produjo. Es importante tener en cuenta que ms del 95% de los accidentes ofdicos son producidos por el gnero
Bothrops.

4.B. LABORATORIO
1) Controlar el Tiempo de Coagulacin.
- Extraer 1 a 2 ml de sangre y colocar en un tubo de ensayo de vidrio.
- Si a los 15 minutos la sangre no coagula se administrar Suero Antiofdico (SAO). (ver
apartado N 5)
- Si existe dudas, repetir el control del tiempo de coagulacin en dos horas, o esperar el
resultado del Coagulograma.
2) Anlisis de sangre (Hemograma, Velocidad de Sedimentacin Globular, Urea, Creatinina, Coagulograma).
3) Anlisis de orina (Fsico, Qumico y Sedimento).

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5. SUERO ANTIOFDICO
5.A CONCEPTOS GENERALES
El Suero Antiofdico (SAO) es una solucin purificada de inmunoglobulinas, obtenida del plasma de caballos
inoculados con veneno de serpiente. De esta forma, el suero equino hiperinmune contiene anticuerpos especficos
contra el tipo de veneno que se utiliz para la inoculacin y por eso es capaz de neutralizar sus efectos nocivos.
Una determinada cantidad de SAO neutraliza la misma cantidad de veneno (1 mg de SAO neutraliza 1 mg de
veneno). La dosis de SAO a ser administrada es independiente al peso o la edad del paciente , por lo tanto los nios
deben recibir la misma dosis que los adultos.

5.B. PRESENTACION
Con respecto a su composicin, teniendo en cuenta el tipo de veneno que se utiliz para su sntesis:
- SAO antibotrpico
- SAO anticrotlico
- SAO antielapdico
Con respecto a la cantidad de tipos de SAO que contiene una ampolla:
-

Monovalente
Polivalente

Finalmente, existen diversas marcas de SAO con cantidades diferentes del mismo. Por lo tanto, es muy
importante fijarse en las concentraciones indicadas en cada frasco.

5.C. PRUEBA DE SENSIBILIDAD

Es importante antes de la administracin investigar:
- Antecedentes de haber recibido anteriormente suero heterlogo.
Investigar cuadros alrgicos en contacto con equinos, como rinitis, urticaria u otras reacciones.
El test intradrmico o conjuntival se realiza de la siguiente forma:
-

Diluir 0,1 ml de SAO en 0,9 ml de solucin salina al 0,9%.

Aplicar por va intradrmica o instilar en el saco conjuntival.
Evaluar a los 15 minutos.
Si aparece una ppula mayor a 1 cm o una reaccin conjuntival importante se considerara que existe una
hipersensibilidad al SAO.
En caso de hipersensibilidad al SAO se realizar una desensibilizacin administrando diluciones progresivas.

5.D. ADMINISTRACIN
La administracin del SAO debe realizarse lo antes posible.
El contenido de las ampollas de SAO se diluir ms o menos en 300 ml de Solucin Glucosada al 5% o Solucin
Salina al 0,9%. Puede administrarse previamente un antihistamnico.
El SAO debe administrarse por va intravenosa, porque:
- Permite una inmediata accin neutralizadora.
- Es la va ms segura, porque en caso de una reaccin de hipersensibilidad al SAO, se puede suspender la
administracin de inmediato, utilizndose la misma va endovenosa para el tratamiento de urgencia.
Inicialmente el goteo ser lento y luego se aumentar si no hay efectos colaterales, de tal forma a ser administrado
en 1 hora, aproximadamente.

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5.E. REACCIONES AL SUERO ANTIOFIDICO

Pueden presentarse efectos colaterales leves, moderados o severos, en forma inmediata o tarda.
Los cuadros leves o moderados de aparicin inmediata suelen ser: fiebre, escalofros, urticaria, eritema, vmitos,
etc. Se realiza tratamiento sintomtico con antifebriles, antihistamnicos, antiemticos, etc. No hay razn para
suspender la administracin de SAO.
Cuadros ms severos y tambin de aparicin generalmente inmediata pueden ser: Broncoespasmo, Edema de
Glotis, Edema Angioneurtico o Shock Anafilctico con colapso circulatorio y palidez o cianosis marcadas. Se
suspende inmediatamente la administracin de SAO y se instituye el tratamiento correspondiente.
Los efectos de aparicin tarda (generalmente entre 5 a 24 das) constituyen fenmenos de hipersensibilidad tipo
III, por activacin del complemento y formacin de inmunocomplejos. Se manifiestan por febrculas, prurito,
urticaria generalizada, artralgias, linfoadenopata, edema periarticular y proteinuria.

5.F. MANEJO DEL SHOCK ANAFILCTICO

1.
2.
3.
4.

5.

Liberar la va area.
Asegurar el acceso endovenoso.
Administrar oxgeno en mascarilla a 7 litros por minuto.
Administrar adrenalina: Diluir una ampolla* en 10 ml de solucin salina al 0,9%. De esta mezcla administrar
0,1 ml/Kg/dosis endovenoso rpido. Se puede repetir hasta 3 veces cada 5 minutos. Se puede utilizar la va
subcutnea con adrenalina sin diluir, con dosis de 0,01mg/Kg/dosis.
Administrar hidrocortisona: 10mg/Kg/dosis endovenoso, repetir hasta 3 veces cada 5 minutos.
*1 ampolla de adrenalina (1 ml = 1 mg)

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