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MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
SOBRE
ACCIDENTES OFIDICOS
ASUNCION - PARAGUAY
2008
Aclaracin:
Los puntos de vista expresados en este documento son de exclusiva
responsabilidad de los autores y no comprometen a las instituciones
a las que estn vinculadas, ni significa acuerdo o posicin oficial de
OPS/OMS. Se puede reproducir total o parcialmente el texto siempre
que se indiquen los autores y la fuente.
AUTORIDADES
EDICIN GENERAL
Dra. GRACIELA GAMARRA DE CACERES
Coordinadora del Grupo de Trabajo, MSP y BS
COMIT EDITOR
Prof. Dra. CRISTINA SAN MIGUEL DE VERA
Jefa de Zoonosis, Instituto de Medicina Tropical
Manual de Procedimientos
sobre Accidentes Ofdicos
PRESENTACIN
Los accidentes ofdicos representan, as como en otros pases de Amrica
Latina, un gran problema de salud pblica considerando la morbilidad que produce,
el grupo de personas afectadas y el costo de los sueros Antiofdicos.
La necesidad de contar con un material de consulta actualizado, que sirva a
los trabajadores de la salud (mdicos, enfermeros, encargados de puestos de salud)
y estudiantes, ha motivado a la Coordinacin de Accidentes Ofdicos a realizar el
presente trabajo. Adems de tener un consenso, con conceptos claros, en todos los
servicios de salud del pas sobre el diagnstico, cuadro clnico y las normas de
tratamiento, principalmente la sueroterapia. En este punto se ha identificado un
notorio desconocimiento o criterios dispares de los profesionales de la salud.
En este material ofrecemos a los lectores datos epidemiolgicos sobre casos
notificados por ficha epidemiolgica, biologa de las serpientes de nuestra regin,
caractersticas y tipos de sueros, cuadro clnico, tratamiento de los casos y sus
complicaciones.
Agradecemos el apoyo permanente de los Asesores de la OPS - OMS a la
Coordinacin del Grupo de Trabajo y la bsqueda del consenso en los distintos
niveles tanto regional como local y sobre todo en la elaboracin de un instrumento
trascendental especialmente para aquellos servicios de salud ms distantes de
nuestro pas.
Esperamos que este manual ayude a mejorar la formacin de los profesionales
de la salud y a un manejo adecuado de los casos de accidentes ofdicos.
Los Autores
Manual de Procedimientos
sobre Accidentes Ofdicos
INDICE
INTRODUCCIN
Consideraciones Generales
Caractersticas de las Serpientes
Clasificacin
Generalidades del Veneno
9
9
9
12
14
EPIDEMIOLOGA
15
ACCIDENTES OFDICOS
ACCIDENTE BOTROPICO
17
ACCIDENTE CROTALICO
20
ACCIDENTE ELAPIDICO
23
25
25
25
MTODOS DIAGNSTICOS
Diagnstico Clnico
Laboratorio
27
27
28
SUERO ANTIOFDICO
Conceptos Generales
Presentacin
Prueba de Sensibilidad
Administracin
Reacciones al Suero Antiofdico
Manejo del Shock Anafilctico
29
29
29
29
30
30
31
ANEXO
31
BIBLIOGRAFA
32
Manual de Procedimientos
sobre Accidentes Ofdicos
INTRODUCCIN
CONSIDERACIONES GENERALES.
Ms de 2700 especies de ofidios han sido reconocidas en el mundo, pero slo
alrededor de 450 de ellas poseen dientes frontales que las hacen capaces de inyectar
veneno durante la picadura.
Se define como ofidismo al sndrome resultante de la inoculacin de sustancias
venenosas por parte de las serpientes. Su evolucin y gravedad depende de las
caractersticas del veneno, el inculo, as como del tratamiento adecuado y oportuno.
En los ltimos aos se han reportado a nivel mundial alrededor de 30.000
muertes por ofidismo. Las picaduras de serpiente constituyen eventos muy frecuentes
en pases tropicales como el nuestro y habitualmente motivan consultas e internaciones.
Suborden
Caenophidia
Familia
Elapidae
Viperidae
Subfamilia
Elapidae
Subfamilia
Crotalinae
Gnero
Micrurus
Gnero
Bothrops
Gnero
Crotalus
Gnero
Lachesis
10
Manual de Procedimientos
sobre Accidentes Ofdicos
11
El sentido de la vista no est muy
desarrollado, en general tienen poco alcance
visual. Los ojos carecen de prpados mviles
y se cubren con una membrana transparente
que cambia con las mudas.
12
Todas las serpientes, sin excepcin, son carnvoras. Entre sus presas favoritas
se encuentran los roedores, insectos, ranas, huevos y pequeas aves, las cuales son
inmovilizadas por la accin del veneno o por constriccin, siendo deglutidas enteras,
ya que no utilizan sus dientes para masticar ni triturar sus alimentos. Pueden
alimentarse de da o de noche, en forma espaciada y de acuerdo a los hbitos de
cada especie.
La boca puede abrirse en forma desmesurada por la gran elasticidad de las
articulaciones temporomaxilares.
Poseen dientes pequeos y numerosos, unidos a sus huesos maxilares. No
poseen races ni existen alveolos y en caso de desprendimientos son reemplazados
sin dificultad.
Manual de Procedimientos
sobre Accidentes Ofdicos
13
Figura 2: Clasificacin
segn los tipos de
dientes (Instituto
Butantan).
Figura 3: Cascabel.
14
Manual de Procedimientos
sobre Accidentes Ofdicos
15
EPIDEMIOLOGA
Dr. Arnaldo Vera M.
16
Casos
Tasa
x 100.00 htes.
Concepcin
71
35,9
San Pedro
27
7,6
Cordillera
24
9,4
Guair
31
15,9
Caaguaz
1,2
Caazap
21
13,9
Itapa
0,0
Misiones
6,3
Paraguar
52
22,0
10
Alto Paran
19
3,0
11
Central
28
1,7
12
eembuc
20
24,5
13
Amambay
11
8,8
14
Canindey
1,8
15
Pdte. Hayes
23
16,0
16
Alto Paraguay
8,2
17
Boquern
4,3
18
Asuncin
1,1
19
sd
0,0
TOTAL
357
Manual de Procedimientos
sobre Accidentes Ofdicos
17
ACCIDENTES OFDICOS
ACCIDENTE BOTROPICO
ACCIN DEL VENENO:
1. ACCIN PROTEOLTICA.
Las proteasas, la fosfolipasa A
y las sustancias vasoactivas producen una degradacin proteica,
responsable de la lesin local,
que se traduce por:
Necrosis celular con destruccin de los tejidos (piel,
tejido adiposo y msculo).
2. ACCIN COAGULANTE.
Activa el factor X que transforma la Protrombina en trombina y el fibringeno en
fibrina. As se desencadena la desfibrinacin y la coagulacin intravascular
diseminada que secundariamente produce una coagulopata de consumo con
manifestaciones hemorrgicas. Importantes experiencias demostraron que el
veneno tambin tiene actividad directa sobre el fibringeno, que no se inhibe con
heparina. (Muchos autores sostienen que el sndrome de desfibrinacin es detenido solamente con la administracin del suero antiofdico).
El estado de incoagulabilidad dura hasta que desaparezca el veneno de la circulacin
(espontneamente o por la accin del antiveneno especfico) y los factores de
coagulacin sean repuestos por el hgado.
18
CUADRO CLNICO.
MANIFESTACIONES LOCALES.
1. Dolor y tumefaccin de instalacin rpida y progresiva (por liberacin de
sustancias activas como histamina, serotonina, bradiquinina, as como
mediadores del proceso inflamatorio).
2. Linfoadenopata regional.
3. Equimosis en el trayecto de los vasos regionales.
4. Sangrados a travs de la(s) herida(s) de la picadura o a travs de incisiones
hechas.
5. Flictenas o ampollas de tamao y contenido variable (seroso o serohemtico).
MANIFESTACIONES SISTMICAS.
Son de carcter hematolgico y consisten en discrasias.
1. Por coagulopata de consumo: Hemorragias a diferentes niveles.
2. Por fibrinolisis secundaria: Igualmente sangrados a diferentes niveles.
Esta situacin es menos frecuente y se presenta luego de 8 a 10 das de la
picadura. El fibringeno vuelve a ser consumido despus de que la crasis se
haya llegado a normalizar. La causa se debe a un desequilibrio en la homeostasis
interna.
LABORATORIO.
TIEMPO DE COAGULACIN.
Es el parmetro ms importante para inicio del Suero Antiofdico. Se considera
que la sangre es incoagulable si no coagula a los 15 minutos o lo hace parcialmente
y luego el cogulo nuevamente se lisa.
En forma prctica, se procede a extraer sangre de una vena y se la coloca en un
tubo de ensayo de vidrio, el cual se mantiene en el hueco de la mano a la
temperatura corporal (con el puo cerrado). Se va controlando cada 1 minuto si
ocurre o no la coagulacin (Se considera normal hasta 10 minutos).
HEMOGRAMA - VELOCIDAD DE SEDIMENTACIN GLOBULAR.
Puede haber leucocitosis y neutrofilia debido al cuadro inflamatorio. Igualmente
anemia si hay sangrado importante.
CRASIS SANGUNEA.
Los hallazgos clsicos de una coagulacin intravascular diseminada: Hipoprotrombinemia, plaquetopenia, hipofibrinogenemia, Tiempo de Tromboplastina
Parcial Activada prolongado, hemates fragmentados, etc. Si se presenta fibrinlisis
secundaria todos los parmetros estn normales, salvo el fibringeno disminuido.
Manual de Procedimientos
sobre Accidentes Ofdicos
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UREA - CREATININA.
Pueden estar ambos elevados si se presenta Insuficiencia Renal Aguda (IRA).
ELECTROLITOS.
Si se instala IRA realizar control de Potasio, que tiende a elevarse por oligoanuria.
ESQUEMA TERAPUTICO.
1. Administrar SAO si la sangre no coagula y/o el coagulograma est alterado o
si presenta otras manifestaciones de envenenamiento (edema pronunciado,
sangrado local o sistmico).
2. Administrar 150 mg. como mnimo de SAO * No reducir la dosis de SAO en
los nios.
3. Despus de 8 horas de finalizado el goteo de SAO: Controlar el Tiempo de
Coagulacin y eventualmente un nuevo coagulograma.
4. Si la sangre no coagula, o el coagulograma contina alterado, repetir SAO la
misma dosis.
5. Despus de 8 horas de finalizado el goteo de SAO (suero adicional): Controlar
el Tiempo de Coagulacin y un nuevo coagulograma.
6. Si la sangre no coagula y el coagulograma contina alterado. Repetir SAO
misma dosis o si persiste la incoagulabilidad sangunea a pesar del tratamiento
instituido pensar en la posibilidad de una Hiperfibrinlisis secundaria. No seguir
administrando SAO.
8. Si hay gran flogosis o un sndrome compartimental usar corticoides (prednisona
1 mg/kg/da) por 3 a 4 das, no est indicado en forma profilctica.
9. No usar antimicrobiano profilctico (la sobreinfeccin es menos de 8%).
10. Insistir en la Hidratacin generosa del Paciente, con suero fisiolgico, mnimo
3 litros por da.
*
COMPLICACIONES.
LOCALES.
1. Infeccin.
2. Dficit funcional por el edema y/o la necrosis.
3. Sndrome compartimental. Ocurre cuando la comprensin del paquete vasculonervioso es importante, causando gran edema en el miembro afectado,
produciendo isquemia de extremidades.
4. Necrosis y gangrena (muy relacionado al uso de torniquete).
20
GENERALES.
ACCIDENTE CROTALICO
ACCIN DEL VENENO:
1. ACCIN NEUROTXICA.
Manual de Procedimientos
sobre Accidentes Ofdicos
21
CUADRO CLNICO.
MANIFESTACIONES LOCALES.
1. Dolor o inflamacin en el sitio de la picadura, muy discreto o ausente.
2. Puede haber parestesia.
3. No hay manifestaciones hemorrgicas.
MANIFESTACIONES SISTMICAS.
1. Neurolgicas:
Diplopa, disminucin de la agudeza visual,
trastornos de la acomodacin.
Oftalmopleja tarda (despus de algunas horas).
Ptosis palpebral (facies miastnica).
Flacidez de los musculos faciales, dificultad para
la articulacin de las palabras.
Fasciculaciones musculares.
Parlisis de pares craneales, manifestndose
por parlisis del velo del paladar, disfagia,
disfona, sialorrea.
LABORATORIO.
HEMOGRAMA.
Anemia hemoltica. Reticulocitosis. Hemates fragmentados.
22
TIEMPO DE COAGULACIN.
En algunos casos se encuentra prolongado, por presencia de sustancia coagulante.
Este hallazgo no es constante.
HEPATOGRAMA.
Hiperbilirrubinemia, a expensas de bilirrubina directa. CPK, LDH, GOT y Aldolasa
aumentados debido a la milisis. Igualmente mioglobina srica aumentada por
la misma causa.
UREA - CREATININA - POTASIO.
En caso de IRA pueden estar elevados en la etapa oligoanrica, tanto es sangre
como en orina.
ACLARAMIENTO DE CREATININA.
En caso de IRA puede estar disminuido.
SEDIMENTO URINARIO.
Sirve para orientar sobre el tipo de insuficiencia renal.
La orina negruzca es tpica de mioglobinuria.
ESQUEMA TERAPUTICO.
1. Administrar 100 mg. de SAO. No reducir la dosis de SAO en los nios.
2. Despus de 8 horas de finalizado el goteo de SAO: Controlar el Tiempo de
Coagulacin y un nuevo coagulograma.
3. Si la sangre no coagula, el coagulograma contina alterado o empeora el
cuadro clnico, sobre todo la dinmica ventilatoria y el cuadro neurolgico,
repetir SAO la misma dosis inicial.
COMPLICACIONES.
1. Insuficiencia Respiratoria Aguda grave por la afectacin de los msculos
respiratorios.
2. Accidente Vascular Cerebral hemorrgico de origen hemoltico.
3. Insuficiencia Renal Aguda por necrosis tubular aguda (debido a metahemoglobinuria y mioglobinuria).
4. Insuficiencia Renal Crnica por necrosis cortical (sobre todo si es bilateral).
Manual de Procedimientos
sobre Accidentes Ofdicos
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ACCIDENTE ELAPIDICO
ACCIN DEL VENENO:
1. ACCIN NEUROTXICA.
El veneno posee accin
netamente neurotxico. Sus
componentes tienen un efecto
semejante a los del curare y
tambin contiene colinesterasa,
actuando de esta forma, tanto
a nivel de la sinapsis como a
nivel de los receptores perifricos de la acetilcolina.
CUADRO CLNICO.
Parlisis progresiva de los msculos intercostales, diafragmticos, facies, rea
faringolarngea y reas oculares.
MANIFESTACIONES LOCALES.
Son muy leves y se caracterizan por dolor, edema, eritema y parestesias con
progresin proximal.
MANIFESTACIONES SISTMICAS.
1. Facies miastnica. Ptosis palpebral bilateral.
2. Diplopa, anisocoria y oftalmopleja.
3. Parlisis del velo del paladar. Crisis de sofocacin. Sialorrea.
4. Fasciculaciones, parlisis de los msculos torcicos intercostales, diafragmticos
y dificultad respiratoria.
24
ESQUEMA TERAPUTICO.
Administrar 150 mg de SAO.
Observacin: En vista de que no se halla en existencia en Paraguay, el nico
tratamiento teraputico a seguir consiste en cuidar que el paciente tenga una
buena dinmica respiratoria y est libre de secreciones hasta que finalice la accin
de la toxina.
COMPLICACIONES.
Insuficiencia Respiratoria Aguda Grave por la afectacin de los msculos respiratorios.
Manual de Procedimientos
sobre Accidentes Ofdicos
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CONDUCTA INMEDIATA Y
TRATAMIENTO GENERAL
CONDUCTA INMEDIATA.
A realizar lo antes posible:
1. Mantener a la persona en reposo.
2. Elevar la zona del cuerpo donde se produjo la picadura.
3. Acudir a un Centro Asistencial lo antes posible para recibir atencin mdica.
4. Hidratar al paciente por va endovenosa. Realizar control de balance hdrico,
prestando atencin a las caractersticas de la orina (cantidad y color).
5. Sueroterapia especfica.
No realizar:
1. No realizar incisin, puncin, descarga elctrica, cauterizacin ni congelacin
en la piel a nivel de la picadura.
2. No succionar ni presionar el lugar de la picadura intentando extraer el veneno.
3. No realizar torniquete.
4. No administrar por va oral ni aplicar en forma local sustancias como bebidas
alcohlicas, pcimas vegetales, combustible, creolina, insecticidas y otros.
5. No indicar ni realizar inyecciones por va intramuscular.
6. No indicar cido Acetil Saliclico.
7. No indicar Morfina.
TRATAMIENTO GENERAL.
ANTIBITICOS.
La administracin de antibiticos est indicada, si hay infecciones secundarias en
el sitio de la picadura. Se recomienda su utilizacin en forma profilctica, en
caso de haberse realizado incisiones o aplicacin de elementos contaminados en
el lugar de la picadura.
Los Microorganismos ms frecuentes son: Cocos Grampositivos aerobios y
anaerobios.
Indicacin de primera lnea: Amoxicilina con cido Clavulnico o Amoxicilina con
Sulbactn.
26
HEMODILISIS.
Cuando no hay respuesta a los diurticos a las 48 hs., y los niveles de urea,
creatinina, y K van en aumento, se restringir la hidratacin y se trasladar al
paciente a un Centro Asistencial donde se pueda realizar hemodilisis.
INMUNIZACIN ANTITETNICA.
Administrar Suero y Vacuna antitetnico en caso de que el paciente no est
inmunizado, al normalizarse el Tiempo de Coagulacin.
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27
PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS.
MTODOS DIAGNSTICOS
DIAGNSTICO CLNICO.
ANAMNESIS.
Se debe preguntar sobre:
a. Las caractersticas de la serpiente:
- Tamao.
- Colores.
- Presencia del cascabel en la cola.
b. La sintomatologa del paciente:
- Dolor.
- Hemorragias.
- Mareos.
- Nuseas y vmitos.
- Trastornos visuales.
- Dificultad respiratoria.
- Parestesia.
- Prdida de la conciencia.
28
EXAMEN FSICO.
Se debe poner atencin en:
LABORATORIO.
1) Controlar el Tiempo de Coagulacin.
Extraer 1 a 2 ml de sangre y colocar en un tubo de ensayo de vidrio.
Si a los 15 minutos la sangre no coagula se administrar Suero Antiofdico
(SAO).
Si existen dudas, repetir el control del tiempo de coagulacin en dos horas,
o esperar el resultado del Coagulograma.
2) Anlisis de sangre (Hemograma, Velocidad de Sedimentacin Globular, Urea,
Creatinina, Coagulograma).
3) Anlisis de orina (Fsico, Qumico y Sedimento).
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sobre Accidentes Ofdicos
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SUERO ANTIOFDICO
CONCEPTOS GENERALES.
El Suero Antiofdico (SAO) es una solucin purificada de inmunoglobulinas
o de fragmentos F(ab)2 de inmunoglobulinas, obtenida del plasma de caballos
inoculados con veneno de serpiente. De esta forma, el suero equino hiperinmune
contiene anticuerpos especficos contra el tipo de veneno que se utiliz para la
inoculacin y por eso es capaz de neutralizar sus efectos nocivos.
La dosis de SAO a ser administrada es independiente al peso o la edad del
paciente, por lo tanto los nios deben recibir la misma dosis que los adultos.
No todos los sueros tienen la potencia de neutralizar la misma cantidad de veneno
(relacin 1 mg de suero - 1 mg de veneno), la potencia de los sueros vara de acuerdo
al fabricante.
PRESENTACIN.
Con respecto a su composicin, teniendo en cuenta el tipo de veneno que se
utiliz para su sntesis:
SAO antibotrpico.
SAO anticrotlico.
SAO antielapdico.
Con respecto a la cantidad de tipos de SAO que contiene una ampolla:
Monovalente.
Polivalente.
Finalmente, existen diversas marcas de SAO con cantidades diferentes del
mismo. Por lo tanto, es muy importante fijarse en las concentraciones indicadas en
cada frasco.
PRUEBA DE SENSIBILIDAD.
Es importante antes de la administracin, investigar:
Antecedentes de haber recibido anteriormente suero heterlogo.
Investigar cuadros alrgicos en contacto con equinos, como rinitis, urticaria
u otras reacciones.
30
ADMINISTRACIN.
La administracin del SAO debe realizarse lo antes posible.
El contenido de las ampollas de SAO se diluir ms o menos en 300 ml de
Solucin Glucosada al 5% o Solucin Salina al 0,9%. Puede administrarse previamente
un antihistamnico.
El SAO debe administrarse por va intravenosa, porque:
Permite una inmediata accin neutralizadora.
Es la va ms segura, porque en caso de una reaccin de hipersensibilidad
al SAO, se puede suspender la administracin de inmediato, utilizndose
la misma va endovenosa para el tratamiento de urgencia.
Inicialmente el goteo ser lento y luego se aumentar si no hay efectos
colaterales, de tal forma a ser administrado en 1 hora, aproximadamente.
Manual de Procedimientos
sobre Accidentes Ofdicos
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ANEXO
TABLA DE DISTRIBUCIN POR REGIONES DE
SERPIENTES VENENOSAS DEL PARAGUAY
Regin Oriental
ESPECIES
Micrurus baliocoryphus
Micrurus corallinus
Micrurus frontalis
Micrurus lemniscatus
Micrurus pyrrhocryptus
Bothrops alternatus
Bothrops diporus
Bothrops jararaca
Bothrops jararacusu
Bothrops mattogrossensis
Bothrops moojeni
Bothrops pauloensis
Crotalus durissus
Chaco
Planicie del
Rio Paraguay
Meseta del
Rio Paran
X
X
X
X*
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X **
X
X
X
X
X
32
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.