TEST DE LING

Datos personales
Nombre del paciente
Fecha de naciemiento
Informante
Historia clnica
Presenta Hipoacusia

Edad

( ) NO
( ) SI

Diagnstico:

Inicio de HA:
Otras evaluaciones de percepcin acstica:
( ) Test Ling
( ) IT MAISS
( ) Escala: edades auditivas verbales
( ) MUSS
( ) MAIS
( ) ESP verbal baja
( ) PIP S
( ) PIP C10
( ) PIP C20
( ) PIP C25
( ) PIP C50
( ) PIP V
( ) Matriz de vocales y consonantes
( ) OFA- N
( ) GASP

Observaciones:
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Implementacin:
( ) NO
( ) SI
Audfono
Implante coclear
Registro
Indicaciones: "Repite despues de mi /mmmmm/"
Frecuencias
Graves

Agudas

Sonidos
/m/
/a/
/e/
/u/
/ch/
/s/

30 cm.
___/5
___/5
___/5
___/5
___/5
___/5

Respuestas
A travs de la puerta
5 mt.
___/5
___/5
___/5
___/5
___/5
___/5
___/5
___/5
___/5
___/5
___/5
___/5

Observaciones:

Recopilado por:

Valeria Osorio Ubillo

Fonoaudiloga
Fecha:

___/___/___.