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Maduracin Cervical Vertebral (CMV) Un mtodo de

evaluacin para un momento ptimo de tratamiento en
Ortopedia dentofacial.
Tiziano Baccetti, Lorenzo Franchi and James A. McNamara, Jr.
El presente estudio presenta una versin modificada de la maduracin vertebral cervical
(CVM) usando el mtodo para la deteccin del peak en el crecimiento de la mandbula, con base en el anlisis
desde
la
segunda
a
la
cuarta
vrtebras
cervicales
en
un
solo
cefalograma.
La morfologa de los cuerpos de la segunda (C2- proceso odontoides), tercera (C3), y cuarta (C4) vrtebras
cervicales fueron analizadas en 6 observaciones consecutivas cefalomtricas (T1 a travs T6) en 30 sujetos no
tratados
en
ortodoncia.
Las observaciones de cada sujeto consistieron en dos cefalogramas consecutivos que comprenden el intervalo
de crecimiento mximo de la mandbula (que se evalu por medio del incremento mximo en la longitud
mandibular total, Cndilo Gnathion: Co-Gn), junto con dos cefalogramas consecutivos anteriores y ms tarde
dos
nuevos
cefalogramas.
El
anlisis
consisti
en
evaluaciones
visuales
y
morfolgicas
cefalomtricas
de
las
caractersticas
de
las
tres
vrtebras
cervicales.
La construccin de esta nueva versin modificada del mtodo CVM se bas en los resultados tanto de ANOVA
para medidas repetidas con la prueba post hoc de Scheff (P <0,05) y anlisis discriminante. El nuevo mtodo
mejorado clnicamente CVM se compone de seis etapas de maduracin cervical (etapa 1 a travs de la etapa
cervical 6, es decir, a travs de CS1 CS6). CS1 y CS2 son etapas prepeak, el peak de crecimiento mandibular
se produce entre CS3 y CS4. CS6 se registra por lo menos 2 aos despus
del peak de crecimiento. El uso del mtodo CVM permite al mdico identificar el momento ptimo para el
tratamiento de una serie de desarmonas dentoesquelticas en los tres planos del espacio.

n la organizacin, diferenciacin, desarrollo y

crecimiento de cualquier estructura somtica, el

tiempo desempea un papel crucial en la
determinacin del resultado final de estas
estructuras, tanto en su morfologa como en sus
dimensiones. En ortodoncia y ortopedia dentofacial,
cada vez es ms evidente que el momento en que
se realice el tratamiento puede ser tan importante
como la seleccin del protocolo de este.
Al aplicar un protocolo de tratamiento en el
momento ptimo de la maduracin de cada
paciente, ms favorable es la respuesta,
anticipando con l la menor morbilidad potencial
para el paciente. La sincronizacin ptima del
tratamiento en ortopedia dentofacial est vinculada
ntimamente a la identificacin de los perodos de
crecimiento acelerados, que pueden contribuir
significativamente en la correccin de los
desequilibrios seos en el paciente individual.
Investigaciones
cefalomtricas
en muestras
longitudinales han identificado un brote puberal en
el crecimiento mandibular que se caracteriza por

amplias variaciones individuales en la aparicin,

duracin y frecuencia. La madurez esqueltica
individual puede ser evaluada a travs de
indicadores biolgicos diversos: Aumento de
cuerpo altura, maduracin del esqueleto de la
mano, desarrollo dental y erupcin, menarqua,
cambios de la voz y la maduracin cervical
vertebral (CVM). Los indicadores biolgicos de la
madurez esqueltica se refieren principalmente a
los cambios somticos en la pubertad, subrayando
as las interacciones estrictas entre el desarrollo de
la regin craneofacial y las modificaciones en otras
regiones
del
cuerpo.
La fiabilidad y la eficiencia de un indicador biolgico
de la madurez esqueltica puede ser evaluado con
respecto a varios requisitos fundamentales.
Un indicador biolgico ideal de la madurez
esqueltica mandibular del individuo, se caracteriza
por al menos cinco caractersticas:
1. La eficacia en la deteccin del peak del
crecimiento
mandibular.
El mtodo debe presentarse con en una
determinada fase, o esta debe coincidir con el peak

de crecimiento mandibular en la mayora de los

sujetos.
2. Sin necesidad de exposicin adicional a
rayos X.
3. Fcil de registrar
4. Consistencia en la interpretacin de los
datos. El error en la valoracin de la definicin de
la etapa o fase por parte del examinador debe ser
la menor posible.
5. Que sea til para la anticipacin de la
ocurrencia del peak.. El mtodo debe presentar
una etapa o fase definible que ocurra antes del
peak del crecimiento mandibular en la mayora de
los sujetos.
Las principales caractersticas del mtodo de
Maduracin Cervical Vertebral (CVM)
que
describimos
anteriormente
por
Franchi
y
colaboradores tambin incluyen:
Cerca del 95% de los individuos de norte Amrica,
les coincide el crecimiento en intervalo del CVM
con el peak puberal tanto en la mandbula como en
la altura del cuerpo.
Las vertebras cervicales se encuentran visibles en
un cefalograma lateral que son usados de rutina en
los diagnsticos ortodoncicos y en el plan de
tratamiento.
La interpretacin de la forma de las vertebras
cervicales es sencilla
La reproductibilidad en la clasificacin de las
etapas del CVM es alto (mayor al 98% en
examinadores experimentados.).
El mtodo es til para la anticipacin de los peak
puberales en el crecimiento mandibular.
Un estudio posterior hecho por nuestro equipo
entrega unas mejoras al anlisis original del CVM
para hacer el mtodo mas fcil y aplicable a la
mayora de los pacientes:
Un nmero limitado de vertebras fueron usados
para realizar la estatificacin ( como sugieren
Hassel y Farman). En particular, el mtodo incluye
solo las vertebras cervicales (C2, C3, y C4) que
pueden ser visualizadas cuando el paciente usa el
collar protector de radiacin.
La definicin de las etapas no estn basadas en la
valoracin comparativa entre los cambios de las
etapas, por lo tanto esas etapas pueden ser
identificadas fcilmente en un solo cefalograma.

QuintoElementoGroup
Una serie de investigaciones han sido realizadas
en diferentes partes del mundo confirmando la
validacin del mtodo CVM, principalmente
comparndola con el mtodo de la mano y
mueca. Pancherz y Szyska encontraron que el
mtodo de la maduracin de las vertebras
cervicales tiene niveles de confiabilidad comparado
con el mtodo de la mano y mueca. Si
reemplazamos el mtodo de la mano y mueca por
el mtodo CVM, podemos evitar una radiografa
adicional, as reducimos la dosis total de radiacin
del paciente. Grave y Townsend tambin han
confirmado la validez del CVM en aborgenes
australianos.
El objetivo del presente articulo es presentar una
versin modificada y refinada del CVM y su validez
en la valoracin de la maduracin del esqueleto
mandibular en pacientes individuales a la luz de
estudios recientes en donde el CVM ha sido usado
para evaluar el momento ptimo para el tratamiento
de la malaoclusion en sentidos del espacio
transversal, sagital, y vertical.

Materiales y mtodos
La muestra total evaluadas (n= 706) comprende los
archivos cefalometricos de la University of
Michigan Elementary y Secondary School Growth
Study. Debido a la naturaleza longitudinal del
estudio y al objetico presente en la investigacin,
sujetos que tenan menos de 6 consecutivas
cefalometrias anuales (n=492) fueron excluidos del
estudio. La longitud mandibular total (co-Gn) fue
medida en los sets longitudinales de los
cefalogramas laterales para cada unos de los 214
sujetos restantes en el intervalo de un ao. El
cefalograma lateral fue analizado por medio de una
tabla digital (Neumonics, Lansdale, PA) y un
software digital (Viewbox, Version 3.0, D.
Halazonetis, Athens, Greece). El mximo aumento
de Co-Gn entre dos cefalogramas consecutivos
anuales fueron usados para definir el peak del
crecimiento mandibular en la pubertad de los
individuos. Dos cefalogramas anuales consecutivos
comprenden el intervalo del mximo crecimiento
mandibular, juntos con dos cefalogramas
consecutivos anteriores y otros dos cefalogramas
consecutivos posteriores, esto deba estar
disponible para cada sujeto para ser incluidos en el
estudio. Esto limito al estudio en solo 30 sujeros
(18 varones y 12 mujeres).

La morfologa de los cuerpos vertebrales de la

segunda (C2- apfisis odontoide), la tercera (C3), y
la cuarta vertebra cervical fueron analizadas en los
seis consecutivas observaciones anuales (t1 a T6).
El anlisis consiste en ambas, visual y en la
valoracin cefalometrica de las caractersticas
morfolgicas de las vertebras cervicales.
Anlisis Visual. La morfologa de las 3 vertebras
cervicales (C2,C3,C4) en los 6 cefalogramas
consecutivos (T1-T6) fueron evaluados por una
inspeccin visual. Dos investigadores (LF y TB)
realizaron la evaluacin independientemente. El
porcentaje de concordancia entre los examinadores
fue de un 96,7%. Dos conjuntos de variables fueron
analizadas:
1 Presencia o ausencia de la concavidad bajo el
borde del cuerpo de C2, C3, y C4
2. La forma del cuerpo de C3 y C4. $ formas
bsicas fueron consideradas:

Figura 1. hitos cefalomtricos para el anlisis

cuantitativo de las caractersticas morfolgicas
de los cuerpos vertebrales de C2, C3, y C4.

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Trapezoide; el borde superior es cnico desde
posterior a anterior.
Rectangular horizontal; la altura de el borde
posterior y anterior son iguales, el borde superior e
inferior son mas largos que los bordes anteriores y
posteriores.
Cuadrado; los bordes posteriores, superiores,
anteriores, e inferiores son iguales.
Rectangular vertical; Los bordes posteriores y
anteriores son mas largos que los bordes
superiores e inferiores.
Anlisis cefalometrico. En el cefalograma lateral los
siguientes puntos para la descripcin de las
caractersticas de los cuerpos de las vertebras
cervicales fueron trazados y digitalizados. (fig 1):
C2p, C2 m, C2a: el mas posterior, el mas profundo,
y el mas anterior de los puntos del borde inferior
del cuerpo de C2.

C3up, C3ua: los puntos ms superiores de los

bordes anterior y posterior del cuerpo de C3.
C3lp, C3 m, C3la: la ms posterior, el ms
profundo, y los puntos ms anterior en el borde
inferior del cuerpo de C3.
C4up, C4ua: los puntos ms superiores de los
bordes anterior y posterior del cuerpo de C4.

C4lp, C4 m, C4la: la ms posterior, el ms

profundo, y los puntos ms anterior en el borde
inferior del cuerpo de C4.
Para conocer la ubicacin de los lugares, las
indicaciones descritas por Hellsing se adoptaron
partially.24 Con la ayuda de estas marcas
terrestres, las mediciones son las siguientes:
C2Conc: una medida de la profundidad de la
concavidad en el borde inferior de C2 (distancia
desde la lnea de conexin C2P y C2a al punto
ms profundo en el borde inferior de la vrtebra, C2
m).
C3Conc: una medida de la profundidad de la
concavidad en la parte inferior
frontera de C3 (distancia desde la lnea de
conexin y C3lp C3la al punto ms profundo en el
borde inferior de la vrtebra, C3 m).
C4Conc: una medida de la profundidad de la
concavidad en el borde inferior de C4 (distancia
desde la lnea de conexin y C4lp C4la al punto
ms profundo en el borde inferior de la vrtebra, C4
m).
C3Bar: relacin entre la longitud de la base
(distancia C3lp-C3la) y la altura anterior (distancia
C3ua-C3la) del cuerpo de C3.
C3PAR: relacin entre la parte posterior (distancia
C3up-C3lp) y anterior (distancia C3ua-C3la) alturas
del cuerpo de C3.
C4BAR: relacin entre la longitud de la base
(distancia C4lp-C4la) y la altura anterior (distancia
C4ua-C4la) del cuerpo de C4.
C4PAR: relacin entre la parte posterior (distancia
C4up-C4lp) y anterior (distancia C4ua-C4la) alturas
del cuerpo de C4.

El anlisis estadstico. La importancia de las tasas

de prevalencia de las caractersticas morfolgicas
de las vrtebras cervicales se evalu en cada
tiempo de observacin por medio de la prueba de

QuintoElementoGroup
chi-cuadrado con correccin de Yates (P
0,05).
Las estadstica descriptiva se obtuvieron para la
longitud mandibular total y para medidas
cefalometricas vertebrales en cada uno de los seis
observaciones consecutivas (T1 a T6). Las
diferencias entre los valores medios de todas las
variables calculadas en las seis etapas
consecutivas se comprob la significacin por
medio de ANOVA para mediciones repetidas con
test post hoc de Scheff (P 0,05).
Las medidas cefalomtricas de los cuerpos de las
vrtebras cervical en cada intervalo consecutivos
entre cfalogramas fueron analizados por medio de
un enfoque estadstico multivariado, anlisis
discriminante, para identificar las variables
morfolgicas
vertebrales
en
su
mayora
representan
las
diferencias
entre
dos
observaciones consecutivas. Una seleccin paso a
paso de las variable (procedimiento de seleccin
hacia adelante) se ha realizado con el objetivo de
obtener un modelo con el conjunto ms pequeo
de variables cefalomtricas significativas (F para
entrar y para eliminar 4). Por ltimo, el poder de
la clasificacin de las variables cefalometrica
seleccionada se puso a prueba. Todos los clculos
estadsticos se realizaron por medio de programas
informticos (SPSS para Windows, versin 10.0.0,
SPSS, Inc., Chicago, IL).
Resultados
Los resultados del anlisis visual de la
caractersticas morfolgicas de las vrtebras
cervicales (C2, C3, C4) se presentan en la Tabla 1.
Las caractersticas de las vrtebras examinados en
los seis observaciones consecutivas se pueden
resumir de la sigue forma: T1. El borde inferior de
C2 es plana en la gran mayora de los sujetos en
esta fase; una concavidad es evidente en el borde
inferior de C2 en slo 7% de los individuos
examinados, un porcentaje que no es significativo.
La concavidad est ausente en los bordes
inferiores de C3 y C4 en 100% de los sujetos. Los
cuerpos de C3 y C4 se forma trapezoidal.

T2.una concavidad est presente en el borde

inferior de C2 en 80% de los sujetos. la
observacin en T2 se caracteriza tambin por la
ausencia de una concavidad en los bordes
inferiores de C3 (con la excepcin significativa de
7% de los casos) y de c4.
C3 y C4 todava de forma trapezoidal, las que
muestran cuerpos rectangulares horizontales para
c3 y c4, respectivamente.
T3.una concavidad est presente en el borde
inferior de C2 (100% de los sujetos) y de c3 (con la
excepcin significativa de 7% de los sujetos HTE).
concavidad no est presente en el borde inferior de
c4 (con la excepcin no significativa de 10% de los
casos). la forma de C3 y C4 puede ser horizontal
trapezoidal o rectangular.
t4. esta observacin se caracteriza por la presencia
de una concavidad en los bordes inferiores de C2,
C3 (con la excepcin significativa de 7% de las
Clases), y c4 (con la excepcin no significativa de
13% de los casos). los cuerpos de C3 y C4 son
ahora horizontal de forma rectangular (100% de los
casos).
t5. una concavidad est presente en los bordes
inferiores de C2, C3 (con la excepcin no
significativo del 3% de los casos), y c4 (con la
excepcin no significativo del 3% de los casos).
el cuerpo de c3 es rectangular horizontal en 40%
de los casos y cuadrado en el resto de los casos. el
cuerpo de c4 es rectangular horizontal en los casos
deEl 47% y el cuadrado en el resto de los casos.
T6. una concavidad est presente en los bordes
inferiores de todos, los tres examinaron vrtebras
cervicales. el cuerpo de C3 es cuadrado en 50%
de los casos y rectangulares verticales en el
restante 50% de los casos. el cuerpo de c4 se
eleva al cuadrado en el 53% de los casos y
rectangulares verticales en los casos restantes.
Estudios estadsticos descriptivos de las medidas
cefalomtricas de caractersticas morfolgicas
vertebrales se presentan en la tabla 2, junto con las

QuintoElementoGroup
comparaciones estadsticas entre observaciones
consecutivas. no hubo diferencias significativas
para ninguna de las mediciones se evaluaron entre
t1 y t2, con la excepcin de un incremento
significativo en la profundidad de la concavidad en
el borde inferior de la segunda vrtebra cervical
(c2conc) la profundidad de las concavidades en los
bordes inferiores de ambas la segunda (c2conc) y
la tercera vrtebra (c3conc) cervical es
significativamente mayor en t3 cuando se compara
con t2.
en la transicin de t2 a t3, la altura del borde
anterior de C3 y C4 aumenta significativamente, lo
que conduce a una importante reduccin de la
proporcin entre las alturas de los bordes posterior
y anterior de los cuerpos vertebrales (c3PAR y
C4PAR).
En T4 de la profundidad de la concavidad en el
borde inferior de c4 (c4conc) llega a ser
significativamente mayor que en t3. en la transicin
de t3 a t4, la altura de los bordes anteriores de C3
y C4 aumenta significativamente de nuevo, lo que
conduce a una disminucin significativa tanto en la
relacin entre la altura de los bordes posterior y
anterior de los cuerpos vertebrales (c3PAR y
C4PAR) y en la relacin entre la longitud de la base
y la altura anterior de los cuerpos vertrebral (C3Bar
y C4BAR). En promedio, c3PAR y C4PAR ahora
tienen una relacin de aproximadamente 1:1, una
indicacin de que tanto los cuerpos vertebrales C3
y C4 son horizontalmente de forma rectangular.
T5 y T6 se caracterizan por una disminucin de la
relacin entre la longitud de la base y la altura de
los cuerpos vertebrales (C3Bar y C4BAR). Los
valores
medios
para
estas mediciones indican que los cuerpos
vertebrales se vuelven progresivamente ms
cuadrados en forma. En T6, un tercio de los casos
muestran una forma vertical rectangular de uno o
ambos cuerpos vertebrales C3 y C4 .
El anlisis discriminante revel que la concavidad
de conformacin en el borde inferior de C2 puede
dar cuenta de 80% en las diferencias entre T1 y T2.
La profundidad de C3Conc se convierte en el
discriminante variable entre T2 y T3 con una

potencia
de
clasificacin
de 75%. La diferencia en la proporcin
posteroanterior de C3 (C3PAR) junto con la
profundidad de la concavidad en el borde inferior
de C4 (C4Conc), son los factores discriminantes
entre T3 y T4 (clasificacin de potencia igual a
85%).
C3PAR
en asociacin tanto con la relacin entre la longitud
de la base y la altura anterior de C3 (C3Bar) y
C4Conc son capaces de discriminar entre T4 y T5
en
88%
de
los
casos.
Las razones para C3 (C3Bar y C3PAR), junto con
la profundidad de la concavidad en el borde inferior
de C2 (C2Conc) son las variables discriminantes
entre T5 y T6 en 80% de los casos.

Discusin
Las modificaciones en el tamao y la forma de las
vrtebras cervicales en temas de crecimiento han
adquirido un creciente inters en las ltimas
dcadas como un indicador biolgico de las
personas y su madurez esqueltica. Una de las
razones principales de la creciente popularidad de
este mtodo, es que el anlisis de maduracin de
las vertebras cervicales se lleva a cabo en el
cefalograma lateral, un tipo de pelcula utilizada
rutinariamente en el diagnstico ortodncico. El
objetivo de esta investigacin era proporcionar un
refinamiento del mtodo a travs de la definicin de
las seis etapas (etapas cervicales de 1 a 6) para
una aplicacin ms prctica en ortopedia
dentofacial
y ms concretamente: una evaluacin directa de la
madurez
esqueltica
del
maxilar
inferior en relacin con las caractersticas
morfolgicas
de
las
vertebras
cervicales;
una evaluacin de las caractersticas morfolgicas
de
los
cuerpos
vertebrales
cervicales
restringidos a aquellos que son visibles en la
cefalometra lateral, incluso cuando un collar de
proteccin est desgastado, como se propuso
originalmente
por
Hassel
y
Farman;
una definicin de la morfologa vertebral cervical en
cada etapa del desarrollo que permite al mdico
aplicar el mtodo CVM sobre la base de la

QuintoElementoGroup
informacin
derivada
a partir de un cefalograma. La evaluacin de las
etapas individuales en la maduracin cervical a
travs de un anlisis comparativo en los cambios
entre
etapas
se
debe
evitar.
Figura 2. Representacin Esquemtica de las etapas de las vertebras
cervicales de acuerdo al mtodo recientemente modificado.

Las caractersticas anatmicas de la segunda

(proceso odontoides), tercera, y cuarta vrtebra,
fueron evaluadas en un cefalograma lateral en un
intervalo
de
tiempo
en promedio de 2 aos antes y 2 aos despus del
peak de crecimiento mandibular. La descripcin
consecutiva de las etapas en el desarrollo vertebral
consisten en una definicin no comparativa de las
caractersticas morfolgicas en cada observacin.
Los resultados tanto de lo observado (cualitativo) y
cefalomtricos (cuantitativo), los anlisis revelaron
que una discriminacin estadstica significativa
puede ser hecha entre el inicio de dos etapas en la
maduracin vertebral cervical slo de acuerdo con
la diferencia de profundidad de la concavidad en el
borde inferior de la segunda vrtebra cervical. Una
concavidad definida por el borde inferior de C2 est
presente en 80% de los sujetos en cervical etapa 2.
La aparicin de una concavidad visible en el borde
inferior de la tercera vertebra cervical es la
caracterstica anatmica que mayormente cuenta
para la identificacin de la etapa inmediatamente
anterior al peak del crecimiento mandibular (Etapa
Cervical 3). La distincin entre Cvs 4, Cvs5 y CVs 6
es posible solamente usando como criterio
discriminante, la forma de los cuerpos C3 y/o C4,
tal como esta definido en el mtodo CVM.

Etapas de
cervical

maduracin

vertebral

Las etapas de la maduracin cervical vertebral en

la versin modificada del mtodo que aqu se
presenta se ilustran esquemticamente en la figura
2. Las seis etapas se definen como:

Etapa Cervical 1 (CS1, Fig 3). Los bordes

inferiores de las tres vrtebras (C2-C4) son planas.
Los cuerpos de los dos C3 y C4 son de forma
trapezoidal (el borde superior del cuerpo vertebral
es cnico desde posterior a anterior). El peak del
crecimiento mandibular ocurrir en un promedio de
2 aos despus de esta etapa.
Etapa Cervical 2 (CS2, Fig 4). Una concavidad
est presente en el borde inferior de C2 (En 4 de 5
casos de los temas restantes siguen mostrando
una etapa cervical 1). Los cuerpos de los dos C3 y
C4 siguen teniendo forma trapezoidal. El peak de
crecimiento mandibular ocurrir en promedio un
ao despus es esta etapa.
Etapa Cervical 3 (CS3, Fig 5) Concavidades en
los bordes inferiores de los dos C2 y C3 estn
presentes. Los cuerpos de C3 y C4 pueden tener
una forma trapezoidal o rectangular horizontal. El
peak en crecimiento mandibular ocurrir durante el
ao despus de esta etapa.
Etapa Cervical 4 (CS4, Fig 6). Concavidades en
los bordes inferiores de C2, C3 y ahora C4 estn
presentes. Los cuerpos de los dos C3 y C4 son de
forma rectangular horizontal. El peak de
crecimiento mandibular se ha producido dentro de
1 o 2 aos antes de esta etapa.
Etapa Cervical 5 (CS5, Fig 7). Las concavidades
en los bordes inferiores de C2, C3 y C4 siguen
presentes. Al menos uno de los cuerpos de C3 y
C4 tiene forma de cuadrado. Si no es cuadrado, el
cuerpo de la otra vertebra cervical sigue siendo
rectangular horizontal. El peak de crecimiento
mandibular ha terminado por lo menos 1 ao antes
de esta etapa.

Figura 3. Etapa Cervical 1 (CS1): Dos ejemplos

clnicos.

QuintoElementoGroup
Estado Cervical 6 (CS6, Fig 8). Las concavidades
en los bordes inferiores de C2, C3 y C4, son
todava evidentes. Al menos uno de los cuerpos de
C3 y C4 es de forma rectangular en sentido
vertical. Si no es rectangular en sentido vertical, el
cuerpo de la otra vertebra cervical es cuadrado. El
peak de crecimiento mandibular ha terminado al
menos 2 aos antes de esta etapa

Aplicacin a la Ortopedia Dentofacial

La aplicacin clnica del mtodo para la ortopedia
dentofacial se vuelve relevante para aquellos
protocolos de tratamientos que se benefician de la
inclusin de un periodo de crecimiento mandibular
acelerado. El mtodo CVM puede ser til como un
ndice de maduracin para detectar el momento
ptimo para iniciar el tratamiento de deficiencias
mandibulares por medio de la ortopedia funcional
articular. Se ha demostrado que la eficacia del
tratamiento funcional en desarmona esqueletal
Clase II, depende fuertemente en la capacidad de
respuesta biolgica del cartlago del cndilo, que a
su vez est relacionado con la tasa de crecimiento
de la mandbula

Cuando CS1 o CS2 fueron diagnosticadas en

pacientes individuales con deficiencia mandibular,
la clnica poda esperar por lo menos 1 ao
adicional para la radiografa de reevaluacin
aimed para comenzar el tratamiento con una
aplicacin funcional. La aparicin de una evidente
concavidad en el borde bajo de C2 indica que el
crecimiento acelerado se aproxima, es decir, el ao
del peak comenzara aproximadamente 1 ao
despus de este estado. CS3 representa el
estado ideal para comenzar con los trabajos
ortopdicos funcionales, mientras el peak de
crecimiento mandibular ocurra entre el ao
despus de sta observacin. En la muestra
examinada ac, la longitud mandibular total
exhibi un crecimiento promedio de 5.4 mm en el

ao de seguimiento CS3. Una significativa mejora

en el incremento cuando se comparta con los
intervalos de crecimiento de CS1 a CS2 (alrededor
de 2.5mm), de CS2 a CS3( denuevo alrededor de
2.5mm)y al post peak entre el estado intervalo( 1.6
mm y 2.1 mm para los intervalos de CS4 a CS5 y
desde CS5 a CS6 respectivamente.

Momento
oportuno
para
el
tratamiento de la Maloclusion clase II
Un concepto fundamental emerge por debajo de la
correciones de la Clase II, son que este tipo de
intervenciones deberas ser asumidas cuando la
probabilidad de una respuesta de mximo
crecimiento sea alta, eso es durante el periodo de
crecimiento circumpuberal. Una serie de estudios
a corto plazo han demostrado satisfactoriamente y
significativas correciones clnicas de la clase II
dentoesqueletal
relacionadas con cualquier
aparato funcional o aparatos de reparacin en
combinacin con elsticos clase II que son usados
en los periodos circumpuberales. Cuando la
maloclusion clase II es tratada muy temprano
(comienzo de la terapia en CS1 y completa antes
del intervalo de velocidad peak del crecimiento
mandibular, esto es, antes de CS3), la diferencia
neta en el crecimiento suplementario
de la
mandibula( expresado celfalometricamente por las
medidas Co-Pg o Co Gn) en las muestras tratadas
versus los controles no tratados con rangos entre
los 0.4mm y 1.8mm ( tabla 3). En el contrario,
cuando las intervenciones en clase II
En lo contrario, cuando las intervenciones sen
pacientes clase 2, incluido los intervalos cs3 y cs4
(pick de crecimiento), la red suplementaria de
crecimiento mandibular en las muestras tratadas
versus los controles no tratados,, los rangos fueron
desde 2.4 mm a 4,7 mm (tabla 3). Las cifras dadas
en la tabla 3 dicen que tambin que en los
pacientes clases 2, el tiempo de la intervencin
teraputica tiene un mejor impacto en la elongacin
suplementaria mandibular que en los que usan un
tipo de dispositivo.

QuintoElementoGroup
El nico termino estudiado que trata con la
evaluacin del rol del tiempo de tratamiento en las
correcciones clases 2, revelaron que el uso de
Bionator seguido con dispositivos de correccin en
contraste con las clases 2 que no fueron tratadas,
es capaz de inducir una elongacin suplementaria
mandibular al menos de 2 Mm, cuando el
dispositivo funcional es usado antes del el pick en
el crecimiento mandibular, y acerca de 5 mm
cuando el pick de crecimiento es incluido en el
tratamiento intervalo. Estos resultados poseen
significancia no solo a nivel estadstico, si no que
tambin a nivel clnico, como las correcciones de
todas las cspides molares de clases 2, en relacin
a la clase 1 representa 5 a 6 Mm de correccin a
nivel del plano oclusal.

Tiempo
de
tratamiento
malocluciones clases 3

para

El tratamiento temprano de clases 3 a sido

defendido a lo largo del tiempo. El entendimiento
clnico de las malocluciones clase 3 esta
establecido tempranamente en la vida y eso no es
una autocorreccin de esta desarmona que ha
llevado a la recomendacin de intervenir tan
temprano como en los dientes temporales.
Investigaciones cefalometricas u morfometricas
usando clases 3 no tratados (controles) han
demostrado que el tratamiento
de las
malocluciones clases 3 por significar un eficiente
protocolo es mas efectivo en la temprana que la
tarda denticin mixta.
Hasta recientemente, sin embargo, la informacin
acerca de el posible rol del tiempo del tratamiento
en trminos amplios cambia la terapia activa para
las clases 3 no estaba en la literatura. En una
observacin postpuberal (cs5 o cs6), cuando el
crecimiento activo de el esqueleto craneofacial es
completado la mayor parte, los sujetos tratados
clases 3, con un expansor rpido y mascara facial
antes del pick de crecimiento (cs1), presentan con
diferentes cambios a largo plazo con respecto a los
sujetos clases 3 tratados en estadios tardos. La

QuintoElementoGroup
ortopedia prepuberal de las clases 3 son efectivos
en ambos maxilares, mientras que tratamiento
clase 3 en la pubertad es efectivo solo en la
mandbula.
Los descubrimientos en el maxilar tiene una
explicacin biolgica en la fisiologa de la suturas
circunmaxilares, las cuales son mas maleables a la
intervencin
ortopdica
durante
estadios
tempranos, mientras estas llegan a sera mas
fuertemente interdigitadas acerca de la pubertad (
>--las suturas).
La posibilidad de la restriccin de crecimiento
mandibular ambos, antes y durante la pubertad da
a los clnicos la oportunidad de reusar la terapia de
mascara en tiempos tardos cuando la relacin
clase 3 es solo parcial despus de un intervencin
prepuberal.

Tiempo de tratamiento de anomalas

transversales maxilares.
El tema del tiempo de tratamiento para la
expancion maxilar va dirigido a corregir las
deficiencias transversales han sido direccionadas
en el pasado por Melsen y por Wetz & Dreskin.
Melsen uso material de autopsia para examinar
histolgicamente la maduracin de la sutura
palatina en los diferentes estados de desarrollo. En
los estadios infantiles (hasta 10 aos de edad), la
sutura es ancha y lisa, mientras que en estadios
juveniles ( desde 10 a 13 aos), este se ha
desarrollado mas a una sutura escamosa con
secciones de sobrelapado. Finalmente, durante la
etapa adolescente ( 13- 14), la sutura es ondeada
con interdigitaciones en incremento. Desde esta
informacin histolgica , la interferencia es que los
pacientes quienes muestran una avanzado estadio
de maduracin en la sutura palatina podran tener
dificultad en la expancion ortopdica maxilar.
La ayuda clnica para los descubrimientos de
mesles, vienes de los resultados de los estudios de
Hertz y dreskin, quienes notaron mejores y mas
cambios ortopdicos en pacientes jvenes (menos
de 12 aos).igual grupo de buscadores, sin

embargo, no usaron indicadores biolgicos para la

maduracin esqueletal para definir temprano de
tarde.
El uso de los mtodos CVM han sido aplicados
reciente mente para estimar los efectos de los
diferentes tempos de tratamiento en la correccin
de anomalas transversales. Una muestra de 42
pacientes fueron comparado con una muestra de
20 pacientes. Cefalogramas anteroposteriores
fueron analizados por cada uno de los sujetos
tratados a t1(pretratamiento),, t2 (inmediato post
expacion), t3 (observaciones a largo plazo), fotos
estan disponibles para los t1 y t2 para el control. La
edad principal a los t1 fue a los 11 aos y los 10
meses para ambos, los tratados y los controles. La
edad principal para t3, tambien fueron comparables
( 20 aos y 6 mese para el grupo tratado y de 17
aos y 8 meses para el grupo de control).
Siguiendo una expancion maxilar rpida y retencin
( 2 mese promedio), se arreglaron con dispositivos
standards.
El
estudio
incluyo
mediciones
transversales de estructuras dentoalveolares,
maxilares y de bases mandibulares, y otras
regiones
craneofaciales
(nasal,
zigomtica,
orbitaria y craneal)
Muestras tratadas y controles fueron divididas en 2
grupos de acuerdo al la maduracin individual
esqueltica, son evaluados con mtodos CVM. El
tratamiento temprano
y grupos controles
tempranos, consistieron
en sujetos que no
alcanzaron un pick puberal en la velocidad de
crecimiento a t1 (cs1 a cs3), mientras los tratados
tardamente
y los controles tardos estaban
comprendidos por sujeto durante o levemente
despus del Peak uveral a t1 (cs4 a cs6). El grupo
tratado antes de la Peak puberal mostr
significativamente mayores aumentos a corto plazo
en el ancho de la cavidades nasales. A largo plazo,
los incrementos en el ancho maxilar skeletal, el
ancho maxilar interpolar, ancho lateronasal, y
ancho lateroorbital fueron significativamente
mejores en los grupos tempranos cuando se
comparo con el grupo control correspondiente. El
grupo de los tratados tardamente exhibieron un
incremento significativo en ancho lateronasal,

QuintoElementoGroup
maxilar y mandibular. El uso del mtodo CVM
demostr que la expansin rpida antes del PIC en
la velocidad de crecimiento esqueletal es apto para
inducir mas cambios craneofaciales transversales
pronunciados a nivel esqueletal.

Tiempo de tratamiento para

aumentar la dimensin vertical
El mtodo CVM tambin se ha aplicado a la
evaluacin de los tiempos ideales de tratamiento
para un protocolo teraputico especfico, para la
correccin del exceso de dimensin vertical de la
cara por medio de un expansion rapida del maxilar
en asociacin con una mentonera vertical de
traccin occipital. Uno de los objetivos del
tratamiento ortopdico en sujetos con aumento de
la dimensin vertical es el control del crecimiento
vertical de la rama mandibular (expresado
cefalomtricamente por la medida de Co-Go).
Datos disponibles a corto plazo de nuestro grupo
de investigacin muestran que un efecto
significativamente ms favorable se puede
conseguir cuando el tratamiento se realiza en CS3,
es decir, en el peak de crecimiento mandibular,
cuando se compara con el tratamiento realizado en
una maduracin anterior etapa (CS1). No se
observo un aumento significativo en la altura ramal
en los sujetos hiperdivergente tratados en CS1,
mientras que hubo un aumento significativo de
alrededor de 2 mm mas que en los los controles
no tratados en comparacin con sujetos
hiperdivergente que reciben tratamiento ortopdico
en CS3.

Comentarios finales
El metodo CVM est comprendido en 6 etapas de
maduracion ( la etapa cervival 1 hasta la cervical
6, CS1-CS6) con el creciemiento de peak
mandibular ocurriendo entre CS3 Y CS4.
El pico puberal no se ha alcanzado sin la
consecucin de ambos CS1y CS2. En particular, la
deteccin de CS2 indica que la aceleracin del
crecimiento se est acercando, y lo har comenzar
a CS3, que es aproximadamente 1 ao despus de

CS2. El crecimiento activo est prcticamente

terminada cuando se alcanza la CS6. El mtodo es
particularmente til cuando la madurez esqueltica
es evaluada en un cefalograma nico y el
unicamente cuando son visibles de la segunda a la
cuarta vertebra cervical. El mtodo CVM tiene la
ventaja adicional que debe evaluarse sobre la
cefalometra lateral, que es el registro radiografico
usado rutinariamente para el diagnstico y
planificacin de tratamiento en ortodoncia.
El uso de un indicador biologico fiable para de la
madurez esqueltica como el mtodo CVM es muy
recomendable para una amplia variedad de
aplicaciones. Tanto en estudios controlados
prospectivos como retrospectivos, los estados
CVM permiten al investigador categorizar a los
sujetos en tratados y no tratados para asi tener
una clasificacion biolgica adecuada entre
muestras y control. Adems, la evaluacin de los
estados de CVM en sujetos aislados permite una
definicin ms precisa de las muestras iniciales y
finales en los estudios destinados a determinar el
rol del tiempo en la eficacia de protocolos de
tratamiento para la correccin de los
maloclusiones. Hasta la fecha, la aplicacin del
mtodo en investigaciones sobre el tiempo de
tratamiento en ortodoncia y ortopedia dentofacial
ha puesto de manifiesto que:
1. tratamiento Clase II es ms efictivo cuando se
incluye el peak del desarrollo mandibular;
2. el tratamiento Clase III con expansin y
prolongacin maxilar es eficaz en el maxilar
superior slo cuando se realiza antes del peak de
crecimiento (CS1 o CS2), mientras que en
mandibula es efectivo, tanto en la etapa puberal
como prepuberal.
3. efectos oseos de la rapida expansion maxilar
para la correccin de deficiencia transversal del
maxilar son mayores en etapas prepuberales,
mientras que el uso puberal o pospuberal de la
expansin maxilar rpida implica ms efectos
dentoalvelares
4. La deficiencia de altura de la rama mandibular se

QuintoElementoGroup
puede mejorar significativamente en sujetos con
demensin vertical facial disminuida cuando se
realiza tratamiento ortopdico en el peak del
crecimiento mandibular (CS3).
En resumen, los efectos de las terapias dirigidas a
estimular / restringir crecimiento mandibular
parecen ser de mayor magnitud en el perodo
circumpubertal el crecimiento es acelerado en
comparacin con una intervencin mas temprana,
mientras que los efectos de terapias ortopdicas
dirigidas a alterar el maxilar (maxilar protraccin /
expansin maxilar) son mayores en estapas
prepuberales. El mtodo CVM puede ser til para
la evaluacin de la terminacin del crecimiento
activo en estudios relacionados a largo plazo para
ver efectos de las estrategias de tratamiento de
ortodoncia / ortopdico.
De manera similar, el mtodo puede ser usado
para identificar clnicamente el momento para la
intervencin, en temas que necesitan ciruga para

la correccin tarda de desarmonas faciales.

Debido a sus aplicaciones prcticas, el mtodo
CVM aparece ser una potente herramienta de
diagnstico. La aplicacin del mtodo en la toma
de decisiones de ortodoncia permite una mejora de
los resultados del tratamiento mediante la
combinacin efectiva de protocolos eficientes con
el tiempo de tratamiento ptimo.