"UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SANCHEZ CARRION"

FACULTAD: MEDICINA HUMANA

ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
ASIGNATURA: ENFERMERIA BASICA
DOCENTE DE PRCTICA: MG. ELIZABETH PABLO AGAMA
LIC. MARA LUZ ARCE MONTOYA
SEMESTRE ACADEMICO: 2014 I
CICLO: I
SEPARATA N 1

HISTORIA CLINICA

A. DEFINICION:
1

Es el documento mdico legal, que registra los datos en orden cronolgico

del proceso de salud enfermedad de la atencin de un paciente, de los
procedimientos diagnsticos y conducta, de las terapias instituidas por el
personal que lo atiende.

B. CARACTERISTICAS:
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ES NICA. Cada paciente tiene un nmero nico de HC.

ES INTEGRAL. Consigna el estado de salud o enfermedad.
ES CONFIDENCIAL. Protege la intimidad del paciente.
ES SEGURO. Impide que el reporte llegue a cualquier persona.
ES DISPONIBLE. Solo cuando lo requiera el personal autorizado.
ES LEGIBLE. Debe ser entendible por la persona que lo lea.
ES VERAZ. Revela exactamente las molestias del nio.
ES COMPLETO. Tiene un nmero variable de hojas formulario

C. UTILIDAD:
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6

Sirve para valorar la calidad del trabajo de todas las personas que la
confeccionan.
Sirve en el proceso enseanzaaprendizaje que realizan los estudiantes de
Enfermera, medicina de Pre y Postgrado
Permite la realizacin de las auditorias mdicas, asegurando una constante
calidad de los servicios de salud prestados.
Permite la realizacin de trabajos de investigacin clnica.
Sirve para analizar los casos que tienen implicancias de orden mdico
legal.
Sirve para comprender la cronologa de los todos los sucesos que llevaron a
la recuperacin o fallecimiento del nio.

D. ESTRUCTURA:
ESTRUCTURA BSICA:
IDENTIFICACIN DEL PACIENTE
Contiene los datos de identificacin del paciente, incluyendo el nmero de su
Historia Clnica y datos sobre el Establecimiento de Salud.
REGISTRO DE LA ATENCIN DE SALUD
Se encuentra el registro de la atencin de salud que se brinda al paciente, para lo
cual el prestador de salud utiliza los formatos para consignar la informacin de la
atencin segn naturaleza del servicio que presta.
INFORMACIN COMPLEMENTARIA
Corresponde a la seccin de informacin complementaria los resultados de exmenes
auxiliares, as como todos aquellos documentos que sirven como sustento legal,
tcnico, cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas al paciente en el
proceso de atencin, tales como el consentimiento informado, documentos de
referencia y contrarreferencia, documentacin de seguros, y otros que se considere
pertinente.
E. FORMATOS:
El contenido mnimo de variables que deben estar incluidas en cada formato, pueden
ser variables, dependiendo de la realidad local y de sus necesidades.
1. FORMATOS EN HOSPITALIZACIN
ANAMNESIS:
Proporciona datos fundamentales sobre los antecedentes familiares del nio, el
desarrollo del embarazo, el parto y el perodo neonatal.
En la anamnesis se consignan los siguientes datos:
Fecha y hora de la atencin.
Enfermedad actual: sntomas y signos principales, forma de inicio, curso y relato de
la enfermedad, funciones biolgicas
Antecedentes personales: generales, fisiolgicos y patolgicos
Antecedentes familiares
EXAMEN CLNICO:
El examen fsico es lo que evidencia y verifica la informacin obtenida mediante la
revisin por sistemas.
Los datos deben anotarse de acuerdo con la siguiente secuencia:
Controles vitales
Examen general: aspecto general, examen de piel y faneras (termino genrico con
elcual se designan a veces las producciones epidrmicas aparentes, tales como
pelos, uas, callosidades, etc.) tejido celular subcutneo, sistema linftico, aparato
locomotor.
Examen segmentario: cabeza, cuello, trax y pulmones, mamas, aparato
cardiovascular, abdomen, aparato genito urinario, examen neurologico.
Si por alguna razn se omite una parte del examen fsico, deber anotarse el motivo
por el cual no se realiza.

DIAGNSTICO:

Diagnstico(s) presuntivo(s) o de ingreso que deber reflejar la condicin del

paciente en el momento de la admisin
Diagnstico(s) definitivo(s).
Nombres y apellidos, sello, firma del mdico y colegiatura.
TRATAMIENTO:

Fecha y hora
Indicaciones teraputicas prescritas: dieta, cuidados de enfermera que sean
considerados necesarios, medicamentos consignando presentacin, dosis,
frecuencia y va de administracin.
Nombres y apellidos, sello, firma del mdico y colegiatura

PLAN DE TRABAJO:
Exmenes auxiliares: laboratorio e imagenologa
Pruebas especiales
Interconsultas
Procedimientos mdicos
Procedimientos quirrgicos
Debe registrarse la fecha y hora de solicitud y recepcin del examen auxiliar,
procedimiento o interconsulta.
EVOLUCIN:
La frecuencia con que se escriben las notas de evolucin es de al menos una vez al
da, pudiendo ser mayor dependiendo del estado del paciente. Deber contener como
mnimo:
Fecha y hora.
Apreciacin subjetiva
Apreciacin objetiva
Verificacin del tratamiento y dieta
Interpretacin y comentario
Decisiones
Nombres y apellidos, nmero de colegiatura, sello y firma del mdico.
HOJA DE AUTORIZACIN DE INGRESO:

Nombre del establecimiento

Datos de identificacin del paciente: nombres y apellidos, nmero de Historia
Clnica, Servicio, N cama
Datos de identificacin de la persona legalmente responsable que solicita el
ingreso.
El texto deber expresar que la madre - padre y/o su representante legal autoriza
la hospitalizacin o internamiento y la puesta en prctica de aquellas medidas
diagnsticas o teraputicas que se consideren oportunas y que no precisen de un
consentimiento informado por escrito.
Firma de la madre - padre y/o su representante legal, huella digital si fuera
analfabeto y DNI.

Nombres y apellidos, nmero de colegiatura, sello y firma del mdico que indica el
internamiento u hospitalizacin

EPICRISIS:
Debe ser preparado por el mdico al egreso del paciente.
Debe resumir el cuadro clnico que present el paciente en la atencin recibida.
Contiene la siguiente informacin:
Fecha y hora de ingreso.
Servicio.
Nmero de cama.
Diagnstico de ingreso.
Resumen de la enfermedad actual, del examen fsico, de los anlisis, estudios e
interconsultas realizadas y del tratamiento prescrito.
Procedimientos teraputicos y procedimientos diagnsticos realizados, con sus
respectivos cdigos
Complicaciones
Fecha del egreso, hora del egreso, estada total.
Tipo de alta, condicin de egreso, pronstico al alta.
Diagnstico de egreso: diagnstico principal y secundarios con sus respectivos
cdigos
Informacin sobre mortalidad (si fuera el caso): indicar si se realiz necropsia y
causas de muerte.
Nombres y Apellidos, firma, sello del mdico consignando el nmero de su
colegiatura.
NOTAS DE ENFERMERA:
Contiene informacin que se recoge diariamente por el personal de enfermera. Son
datos objetivos y subjetivos que ayudan a documentar la frecuencia y extensin de
varias funciones orgnicas e ilustrar la respuesta o reaccin adversa al tratamiento.
Contiene:
Notas de ingreso, anotndose la fecha, la hora y la forma en que el paciente
ingres y una breve descripcin de la condicin del paciente.
Funciones vitales.
Estado general.
Evolucin en el transcurso de la hospitalizacin. Deber anotarse los sntomas
significativos observados y el tratamiento realizado.
Debe anotarse en los tres turnos: maana, tarde y noche y en los casos especiales,
o de cuidados intermedios o intensivos, segn el caso lo requiera.
El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni
enmendaduras.
Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser firmadas con el nombre
completo de la enfermera y el nmero de su colegiatura y su firma
HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS O KARDEX:
Contiene:

Nombre y apellido del paciente

N de Historia Clnica
Nombre del medicamento suministrado.
Fecha de inicio y fecha en que se descontinu.

Las horas diarias en que se administra.

Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y nmero
de su colegiatura.

GRFICA DE SIGNOS VITALES:

Contiene:
Nombres y apellidos del paciente
Nmero de Historia Clnica
Servicio y N de cama
Temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presin arterial del
paciente
HOJA DE BALANCE HIDRO-ELECTROLTICO:
Contiene:

Nombres y apellidos del paciente

Fecha y horas
Peso
Registro de ingresos y egresos, segn turnos y el total del
da
Servicio y Nmero de cama
Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y nmero
de su colegiatura

FORMATO DE INTERCONSULTA:
Es un formato que deber constar con dos secciones:
1

La solicitud de la Interconsulta
Datos de Filiacin del paciente.
Breve resumen de enfermedad actual y examen clnico.
Motivo de la interconsulta.
Diagnstico presuntivo.
Fecha y hora de la solicitud.
Nombres y apellidos, cargo y firma del profesional solicitante.
El informe de Interconsulta
Descripcin de los hallazgos.
Exmenes y/o procedimientos realizados.
Diagnstico, pronstico, tratamiento y recomendaciones.
Nombres y apellidos, cargo, firma y colegiatura del profesional que realiza la
atencin.
Fecha y hora de la respuesta.

2. FORMATOS EN CONSULTA EXTERNA

La elaboracin de la Historia Clnica de la consulta externa ser diferenciada segn el
nivel de atencin.
Deber reunir todos los datos relacionados a la atencin mdica del paciente, los
hechos que justifican el tratamiento anotado en orden cronolgico as como los
resultados finales.

Las variaciones especficas del contenido de la Historia Clnica estn relacionadas

con el tipo de atencin, segn el profesional que realiza la atencin, sea de medicina
general o de atencin especializada.
En los casos de atencin obsttrica se usar la Historia Clnica-Perinatal. Bsica
3. FORMATOS EN EMERGENCIA
Toda atencin de emergencia debe ser registrada en la Historia Clnica, siendo
responsabilidad del mdico tratante.
El Contenido mnimo del formato de atencin es:
Fecha y hora de atencin.
Filiacin
Anamnesis, enfermedad actual, motivo principal de la
consulta
Antecedentes
Examen fsico
Exmenes auxiliares
Diagnstico presuntivo
Plan de Trabajo
Teraputica y seguimiento
Firma, sello del mdico tratante
Debe incluirse tambin:

F.

Hoja de consentimiento informado de ser el caso

Hoja de autorizacin de procedimiento quirrgico, de ser el
caso
Epicrisis y/o resumen de Historia Clnica

ESTRUCTURA Y ELABORACIN DE HISTORIA CLINICA

1. ESTRUCTURA DE HISTORIA CLINICA TRADICIONAL

Tambin conocida como historia clnica tradicional o de viejo estilo. En este tipo
de expediente los datos se registran en secuencia cronolgica. Sus secciones
se titulan segn el personal fuente de los datos como sigue: notas mdicas,
notas de enfermera,
historia psicosocial, reporte de exmenes
complementarios y notas administrativas. En este formato se refieren los datos
y problemas del enfermo de ndole diversa, como anotaciones en orden
cronolgico de muchas personas del equipo de salud que deben ser
sintetizadas por el mdico de asistencia, quien a su vez har una evaluacin
integral de las dificultades encontradas y planificar, coordinara y preparar las
de- cisiones y eventos que sern recogidos como notas de evolucin.
a
b

Datos administrativos.
Anamnesis.
Datos de identidad.
Motivo de consulta/ingreso. Historia de la enfermedad actual. Antecedentes
patolgicos personales y familiares.
Hbitos txicos y datos ambientales. Historia psicosocial.
Interrogatorio por sistemas y sntomas generales.
c Examen fsico.
General. Regional.

Por sistemas.
Historia psicosocial.
Nacimiento y desarrollo psicomotor. Datos sobre edades preescolar y
escolar.
Historia educacional.
Historia psicosexual y matrimonial. Adaptabilidad social.
Actividades generales e intereses. Historia mdica psicopatolgica
anterior.
Historia socioeconmica.
e Discusin diagnstica.
f Control de laboratorio.
g Evolucin.
h Hoja de especialidades.
i Indicaciones mdicas.
j Observaciones de enfermera.
k Hoja de egreso.
d

Este tipo
siguiente:

de historia clnica se critica entre otras cuestiones por lo

No relaciona con claridad los problemas individuales con los planes

apropiados para darles solucin.
La lgica de las acciones del equipo de salud no se manifiesta de manera
continua.
Lo anterior podra traer como consecuencia que la retroalimentacin que
debe existir entre las Ciencias Bsicas y la Medicina Clnica se rompa, de
modo que los principios tericos y la prctica mdica deambulen
separadamente.

2. ESTRUCTURA DE HISTORIA CLINICA ORIENTADA POR PROBLEMAS

Denominada de nuevo estilo; como caracterstica distintiva est estructurada por
problemas de salud conservando la secuencia cronolgica y los datos estn
organizados dentro de problemas diversos, identificados por las diferentes fuentes.
Las notas de evolucin estarn incluidas dentro de cada problema identificado y se
confeccionan siguiendo la cronologa ya especificada.
Su autor, Lawrence L. Weed, postul que el mdico deba organizar sus historias de
forma que quede constancia permanente de la informacin bsica obtenida en todos
los enfermos. En stos quedan identificados problemas de salud que reciben un
titulo, cdigo y nmero, y a cada uno de ellos se le realizan planes de tipo
diagnstico, teraputico y de educacin al paciente.
En el expediente clnico estructurado por problemas de salud, los componentes son:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Anamnesis
Examen fsico
Estudios paraclnicos
Lista de Problemas
Manifestaciones subjetivas/objetivas
Planes iniciales para cada problema
Seguimiento o evolucin
Anotaciones de enfermera.
Resumen al egreso.

En la actualidad, en la mayora de centros se sigue este mtodo para la realizacin de

las historias clnicas.
Los principales componentes de la historia orientada por problemas son:
establecimiento de una base de datos, lista de problemas, notas SOAP.
Base de datos: en la base de datos se recogen todos los hechos ocurridos al paciente
obtenidos a partir de fuentes como la historia clnica, el examen fsico, pruebas
diagnsticas, etc.
Lista de problemas: un problema se define como todo aquello que afecte al paciente.
Un problema puede ser un signo, un sntoma, un resulta do de laboratorio anmalo,
una limitacin fsica, etc. La lista de problemas es algo dinmico, ya que pueden ir
apareciendo nuevos problemas y los anteriores pueden irse resolviendo. Los
problemas se numeran cronolgicamente, pero se atienden de acuerdo a su
importancia y gravedad.
Notas SOAP: esta es una forma de organizar los datos en las notas de evolucin del
paciente. Es un acrnimo de las palabras inglesas:
S: subjective (datos subjetivos) O: objective (datos objetivos) A: assessment
(valoracin)
P: plan (plan a seguir) Datos subjetivos
En estos datos se registra cmo se siente el paciente segn lo que l/ella explica o lo
que el profesional sanitario observa. Son datos descriptivos que no pueden
confirmarse mediante pruebas. Estos datos se obtienen observando cmo se
comporta el paciente, escuchando cmo describe sus sntomas y mediante las
respuestas a las preguntas que se le hacen en la revisin por sistemas.
Ventajas

Responde a necesidades de la prctica diaria

Facilita el proceso de aprendizaje del personal de salud y del paciente
Registros mdicos orientados al problema
Compulsa el registro e identifica discrepancias
Elaboracin organizada del plan teraputico y diagnstico
Es propicio para corregir errores procedimentales

Estructura:

Anamnesis
Examen fsico
Estudios paraclnicos
Lista de Problemas
Manifestaciones subjetivas/objetivas
Planes iniciales para cada problema
Seguimiento o evolucin

BIBLIOGRAFIA:

 R.M. N 776-2004/MINSA "Norma Tcnica de la Historia Clnica de los

Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado.
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