FICHA PARA EL ANALISIS DE LA

PIEL
DATOS PERSONALES
Nombre

apellidos:

..

..
Direccin:

Tel. particular:

...
Ciudad:

Tel. trabajo:

...
Observaciones: ...
.

DATOS TCNICOS
Problema que ms le preocupa:
Coloracin:

Normal .

...
Textura:

Amarillenta ...

Rojiza

Griscea
Normal Fina . Gruesa . spera . Suave

.
Brillo:

Zona Brillantes .

Zona mates

..
Aspecto del poro:

Normal ...

Dilatado ...

Ocluido .

. Milium .
Grado de hidratacin:

Normal .. Deshidratada . Muy

deshidrata

. Hiperhidratada .

Observaciones:
Secrecin sebcea: Normal ..

Alipica . Seborreica .

. Mixta ..
Observaciones:
Acn:

1. Lesiones: Comedores ..

ppulas .. Pstulas

..
2. Causas y tipos:

a) Hormonales: comedonico/juvenil ..

Otros ..
b) Aplicacin de cosmticos inadecuados:
Inducido....

Observaciones:
Pigmentacin:

Eflides . Hipercromas por fotosensibilizacin.

Melasma ..

Nevus ..

Lentigos ....

acromias ..

Observaciones:
Vascularizacin:

Eritrosis/eritemas ..

Telangiectasias ..

Caparrosa ..
Observaciones

..........

.....

OTRAS

ALTERACIONES

Cicatrices:

ESTETICAS

Atrficas .. Hipertrficas .. Queloides

..
Arrugas:

De expresin ... De envejecimiento cutneo

....
Flacidez cutnea :

Parpados . Mentn .

Ovalo . Mejillas

.. Otros .
Tono muscular:

Hipotona ....

Hipertona .

...
Bolsas palpebrales:

Edema ....

Grasa ..

..
Observaciones

..........

.....
Otros

datos

de inters:

........

.....

HISTORIAL ESTETICO
Ficha N.: ........
Fecha:

........

DATOS PERSONALES
Apellidos: .................... Nombre:
.....................
Direccin: ...................... Telfono:
.................
Trabajo (horario) ........ Telfono:
..............
Enviado por ........................
....................
Edad: .. N.: de hijos : ....... Posible embarazo o
menopausia .........
Padece alguna enfermedad? ................
...................
Medicamentos que toma habitualmente:
Corticoides .... Diurticos .... Antibiticos .... Analgsicos ......
Somnferos ......
Reguladores del apetito .................
..................
Reacciones especiales a algn medicamento: .......
..................
................................
..................
OTROS DATOS DE

INTERES

Fuma? .......... Hace ejercicio fsico ?

..........
Toma? ........ Los rayos UVA? .
protege? .
Cantidades de agua o infusiones:
Cantidad de agua/da ...... Infusiones
......

Caf

Reacciones especiales a algn alimento: ......

.................

Se

................................
..................
................................
..................
................................
..................
................................
..................
DATOS DE INTERES ESTETICO
Suele asistir a un centro de belleza? .................
...................
Qu tratamientos le han resultado ms positivos? ........
...........
Qu reacciones adversas observo?

............

............
Ha tenido alguna reaccin de intolerancia o alergia a algn producto? ..
..........
Cul es el problema esttico que ms le preocupa? ..............
.........
Desde cundo lo padece? ............
............