GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPTULO IX

Manejo inicial de enfermera del paciente

politraumatizado
Esperanza Guasca Caicedo, Enf.
Clnica de Urgencias M. y T. Gutt
Fundacin Santa Fe de Bogot

INTRODUCCIN
l paciente politraumatizado constituye hoy
un grave problema de salud pblica, dados los altos ndices de lesiones por la violencia que vive Colombia. Desde el punto de vista epidemiolgico, el trauma mltiple tambin
resulta de los accidentes automovilsticos e
industriales. En los pases desarrollados, stos son la causa principal de trauma.

La enfermera del servicio de urgencias debe

asumir un papel lder en la atencin del paciente con trauma mltiple y trabajar en coordinacin con mdicos, auxiliares de enfermera, terapistas respiratorias y dems integrantes del equipo de salud presente en el medio
hospitalario.

El alto costo biolgico y econmico que genera la atencin del trauma, no solamente en
el tratamiento del estado agudo sino en la rehabilitacin, obliga a un manejo inicial coordinado y disciplinado por parte del equipo de
salud, tanto en la fase prehospitalaria como
en el nivel hospitalario.

EPIDEMIOLOGA

Los primeros 30 minutos son fundamentales

para la toma de decisiones: pueden significar
la diferencia entre la vida y la muerte y entre
una calidad de vida aceptable o incapacitante.
Por lo tanto, se debe contar con un equipo
interdisciplinario idneo para la atencin inmediata y eficaz. Adems, con un plan de
emergencia que permita atender en forma
ordenada y expedita un alto volumen de pacientes con trauma mltiple secundario a desastres naturales o desastres ocasionados por
el hombre, como son las bombas y los atentados terroristas.

1414

Las lesiones resultantes de la violencia interpersonal afectan la salud de miles de colombianos. Mientras la naturaleza criminal de este
problema social ha sido denunciada y examinada, solo recientemente han ganado atencin las enormes implicaciones que tiene la
violencia para la salud pblica.
Cada ao fallecen en Colombia ms de 30.000
personas como resultado de la violencia interpersonal, homicidios y accidentes de trnsito.
La tasa ms alta, tal vez sin par en el mundo,
es la de homicidios; sin embargo, se encuentra en descenso desde 1994 y en 1998 se
observ la tasa ms baja (54 por 100.000 habitantes) de la dcada de los noventa. La tasa
de muerte por accidente de trnsito es 19 por
100.000 habitantes.

CAPTULO IX: MANEJO INICIAL DE ENFERMERA DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Los homicidios por arma de fuego y por arma

cortopunzante se ubican en el primero y segundo lugar, respectivamente, en los grupos de 15
a 44 aos, siendo 7 veces mayor el nmero de
homicidios por arma de fuego. Del total de
muertes violentas registradas en 1998, 30%
correspondi a jvenes entre 15 y 24 aos y
28% al grupo entre 25 y 34 aos. La gran mayora de las vctimas (88%) perteneca al gnero
masculino, encontrndose que por cada 7 hombres fallecidos violentamente muere una mujer.
En 1998 se registraron 52.965 personas lesionadas por accidentes de trnsito. En los
accidentes de trnsito, por cada 7 personas
lesionadas hubo una persona fallecida.
Entre los indicadores de salud, la muerte prematura medida a travs de los aos de vida
potencialmente perdidos (AVPP) presenta un
descenso progresivo entre 1994 y 1998. En
1998 se perdieron 1.320.443 AVPP; la mayor
proporcin correspondi a homicidios, seguida de muertes por accidente de trnsito. A diferencia de los AVPP, los aos de vida saludable (AVISA) registraron un incremento de 7%
(19.061 AVISA). El mayor nmero de AVISA se
perdi en el grupo de los 25 a los 34 aos.
El ausentismo laboral por trauma es enorme,
y paralelamente se debe calcular el alto costo
de las pensiones por invalidez definitiva y la
incapacidad temporal de sujetos jvenes. El
costo de atencin de estas personas es muy
elevado, con un gran impacto econmico para
los sistemas asistenciales tanto estatales
como privados, adems del dao social y econmico que produce en las familias afectadas.

ATENCIN PREHOSPITALARIA
La mortalidad por politraumatismo presenta
tres momentos de suma importancia en el proceso de la toma de decisiones:

1. El primer pico en la tasa de mortalidad ocurre en el mismo momento del accidente

debido a lesiones graves que afectan uno
o ms rganos vitales; son muertes inevitables.
2. El segundo pico en la tasa de mortalidad
ocurre el periodo de tiempo que va desde
minutos hasta pocas horas despus del accidente. La actuacin durante este periodo
prehospitalario, o sea, la llegada de las ambulancias, las medidas de soporte vital bsico, la prevencin de lesiones derivadas
de la manipulacin del accidentado, debe
ser rpida y eficaz. Esto corresponde tanto al personal que acude en primer trmino, como al personal mdico y paramdico
que se encarga de la asistencia prehospitalaria y al personal del centro de atencin
hospitalaria receptora. Muchas de las
muertes que se producen en este perodo
de tiempo son prevenibles; una actuacin
rpida y adecuada en este periodo puede
disminuir, en forma sustancial, la mortalidad y la morbilidad derivadas de los
traumatismos graves.
3. El tercer pico en la tasa de mortalidad se
produce en el hospital trascurridos das o
inclusive semanas despus del accidente.
Las muertes se deben a complicaciones
sistmicas postraumticas o posquirrgicas. Pero aqu tambin una actuacin inicial adecuada, oportuna y eficaz, por personal idneo, puede contribuir a la disminucin de la mortalidad y morbilidad.
La organizacin inicial de la asistencia del
paciente politraumatizado supone:
1. Una evaluacin rpida (triage de campo)
para definir el lugar de traslado, teniendo
en cuenta que no siempre el lugar ms adecuado es el ms cercano, sino ms bien
aquel que cuenta con los recursos para
atender al paciente de acuerdo con la complejidad de sus lesiones.

1415

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

2. Soporte vital bsico (respiratorio, accesos

venosos, inmovilizacin de la columna).
3. Informacin completa por radio sobre el
estado del paciente, signos vitales, estado
de conciencia, procedimientos realizados,
a fin de preparar la sala de trauma y el recurso humano pertinentes para recibir el
paciente.

ATENCIN DE ENFERMERA
La atencin de enfermera en el servicio de
urgencias est orientada al cuidado rpido y
apropiado durante la reanimacin inicial y la
estabilizacin del paciente politraumatizado.
Esta gua est basada en las recomendaciones del Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos en su programa Avanzado
de Apoyo Vital en Trauma (ATLS).
Los cuidados del paciente politraumatizado
comienzan con la evaluacin primaria que incluye la va area, con las precauciones debidas en cuanto a la columna cervical, la respiracin, la circulacin y un breve examen neurolgico. Una vez completada la valoracin primaria, se desnuda el paciente, se le cubre para mantener la temperatura corporal y se realiza una determinacin detallada de los signos
vitales. Por ltimo, se lleva a cabo una evaluacin secundaria ms detallada, de la cabeza
a los pies, para identificar posibles lesiones;
estas evaluaciones se deben realizar en forma simultnea.

REVISIN PRIMARIA
El objetivo de la valoracin primaria es la identificacin de lesiones que amenazan la vida
del paciente e iniciar el manejo de acuerdo
con el ABCDE del trauma, segn el Manual
ATLS del Colegio Americano de Cirujanos:

1416

A: Va area con proteccin de la columna cervical.

B: Ventilacin y respiracin (breathing).
C: Circulacin y control de hemorragias.
D: Dficit neurolgico.
E: Exposicin.
A. Va area con proteccin de la columna
cervical
Antes de cualquiera otra accin, se debe asegurar la va area, controlando la columna cervical (todo paciente que ingresa con trauma
mltiple tiene lesin de la columna cervical
hasta que se demuestre lo contrario). Hay que
buscar signos de obstruccin de la va area
ocasionados por cuerpos extraos, fracturas
de mandbula o de huesos faciales, lesin de
trquea o de laringe, vmito o sangre.
Signos y sntomas: disnea, respiracin laboriosa, cianosis, traumatismos de cara o cuello,
ansiedad, pnico, ausencia de murmullo vesicular, incapacidad para hablar, diaforesis,
taquicardia.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
Respiracin ineficaz: visible uso de los
msculos accesorios de la respiracin, por
obstruccin de la va area o edema.
Alteracin en el intercambio gaseoso: cianosis y disnea por obstruccin de la va
area.
ACTIVIDADES DE ENFERMERA:
1. Apertura de la va area mediante elevacin del mentn por traccin de la mandbula, sin hiperextensin del cuello; retirar
cuerpos extraos y aspirar secreciones,
vmito y sangre.
2. Inmovilizacin del cuello con un collar rgido.
3. Oxigenacin a concentraciones altas mediante un dispositivo de bolsa y vlvula
(100%) o con mscara de Venturi (50%).
4. Monitora de la funcin respiratoria por medio de la saturacin percutnea aseguran-

CAPTULO IX: MANEJO INICIAL DE ENFERMERA DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

do la FiO2 necesaria para mantener la saturacin en 90% ms.

5. Asistir al mdico durante la intubacin endotraqueal o, si es el caso, la realizacin
de cricotiroidotoma.
6. Verificacin de la permeabilidad de las fosas nasales en los nios menores de 12
meses de edad, que son respiradores nasales obligatorios.
7. Evaluacin frecuente de la respiracin en
nios pequeos (en quienes se utiliza la
sonda endotraqueal sin manguito) por el
riesgo de desplazamiento o desalojo.
B. Ventilacin y respiracin (breathing)
Asegurar una va area permeable es el primer paso para una correcta ventilacin. Si la
respiracin no mejora despus de despejar la
va area, se deben buscar otras causas: un
trauma torcico directo (fracturas costales)
causa dolor y provoca hipoventilacin e hipoxemia; el traumatismo craneano puede provocar patrones respiratorios anmalos y comprometer la ventilacin, y una lesin medular
alta provoca respiracin abdominal y parlisis de los msculos intercostales. En pacientes con trauma torcico se deben identificar
en forma prioritaria el neumotrax, la contusin pulmonar y el hemotrax, porque ponen
en inminente riesgo la vida del paciente.
Neumotrax a tensin: el mecanismo que lo
ocasiona es el trauma directo. Los signos y
sntomas son ausencia del murmullo vesicular
del lado afectado, hiperresonancia, dificultad
respiratoria, cianosis, aleteo nasal, taquicardia, hipotensin, sudoracin, ingurgitacin de
venas yugulares, enfisema subcutneo y desviacin de la trquea hacia el lado no afectado.
Trax inestable: resulta de la fractura de cuatro o ms costillas en un mismo hemitrax y
se manifiesta por asimetra y movimiento no
coordinado durante la respiracin (movimiento paradjico de la zona de la pared torcica

afectada), dolor severo, disnea, disminucin

de la expansibilidad pulmonar, respiracin rpida y superficial, cianosis.
Neumotrax abierto: lo produce una herida en
el pecho, y se caracteriza por la salida de burbujas que indican lesin pulmonar.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA:
Alteracin del intercambio gaseoso.
Alteracin de la ventilacin: hipoventilacin
alveolar, relacionada con obstruccin mecnica, lesin de estructura anatmica (lesin de mdula cervical, hemo-neumotrax,
trax inestable, contusin pulmonar).
Dficit de la oxigenacin tisular, relacionado con aumento de la demanda de oxgeno y disminucin del aporte.
ACTIVIDADES DE ENFERMERA:
1. Exposicin del pecho del paciente e inspeccin de los movimientos respiratorios;
determinar la frecuencia respiratoria.
2. Verificar la permeabilidad de la va area.
3. Si no hay respiracin espontnea, realizar
la reanimacin bsica y avanzada. Asistir
al mdico en la intubacin endotraqueal.
4. Si hay repiracin espontnea, oxigenacin
a concentraciones altas con un dispositivo
de bolsa y vlvula (100%) o con mscara
Venturi (50%).
5. Bsqueda de signos de neumotrax a tensin, trax inestable, neumotrax abierto.
6. Asistir al mdico en la colocacin de un
tubo de trax.
7. Monitora permanente del patrn respiratorio.
8. Cubrir la herida torcica con una gasa estril, slo en tres extremos; el extremo libre permite la presin negativa y evita
neumotrax a tensin.
C. Circulacin y control de la hemorragia
El diagnstico inicial de shock es clnico y se
basa en la evaluacin de la perfusin de los
rganos y de la oxigenacin tisular. El shock

1417

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

representa la manifestacin ms importante del

compromiso circulatorio: al disminuir agudamente el volumen sanguneo, la primera respuesta del organismo a la prdida hemtica es
la vasoconstriccin perifrica para preservar el
flujo sanguneo al cerebro, corazn y riones.
En las situaciones no complicadas hay una
respuesta gradual a la hemorragia que permite clasificar a los pacientes politraumatizados en cuatro grupos diferentes, segn las
prdidas sanguneas, los signos vitales, la diuresis horaria y el estado mental (Tabla1).
Las causas del shock no hemorrgico que
deben descartarse son:
1. Shock cardiognico: resultado de una disfuncin miocrdica secundaria a trauma
miocrdico, taponamiento cardiaco, embo-

lia grasa o, ms raramente, infartos miocrdicos asociados con el trauma. El diagnstico de taponamiento cardiaco lo sugieren
signos como taquicardia, disminucin de
los sonidos cardacos e ingurgitacin de las
venas del cuello en un paciente hipotenso
que no responde a la reposicin de lquidos.
2. Neumotrax a tensin: es una urgencia quirrgica que se resuelve con toracostoma
inmediata.
3. Shock neurognico: sucede en pacientes
con lesiones de la mdula espinal; el signo
clsico de este tipo de shock es la presencia de hipotensin sin taquicardia.
Signos y sntomas: punto sangrante evidente, taquicardia, pulsos dbiles, piel fra y plida, diaforesis, taquipnea, alteracin del estado de conciencia, retraso del llenado capilar,
oliguria o anuria.

TABLA 1. ESTADOS DE SHOCK SEGN LAS PRDIDAS SANGUNEAS

Prdidas de
sangre (%)
10 - 15

FC por
minuto
< 100

FR por
minuto
14 - 20

TA
Sistlica
Normal

Diuresis(ml)

15 - 30

101 119

21 - 30

Descenso
moderado

30

30 - 40

120 139

31 - 40

60 80

5 - 10

> 40

> 140

> 40

40 - 60

1418

50

Signos /
sntomas
Hipotensin
postural
Taquicardia,
sed y
debilidad
Palidez,
oliguria y
confusin
Anuria,
coma,
muerte

Estado
mental
Ansiedad
ligera
Ansiedad
moderada

Volumen
administrado
Cristaloides
hasta 2000 mL
Cristaloides
hasta 6000 mL

Ansiedad
severa y
confusin
Letargia

Cristaloides /
sangre
Cristaloides /
sangre

CAPTULO IX: MANEJO INICIAL DE ENFERMERA DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA:
Riesgo potencial de disminucin de la perfusin tisular, cerebral, cardiaca, pulmonar,
renal, relacionado con traumatismo o compresin de vasos sanguneos, hipotensin
y respuesta simptica por estrs (vasoconstriccin).
Riesgo de disminucin del gasto cardiaco
por disminucin de la precarga secundaria
a hemorragia.
Riesgo potencial de hipotermia, por disminucin de la perfusin tisular y las medidas de reanimacin.
ACTIVIDADES DE ENFERMERA:
1. Evaluacin del paciente: estado de conciencia, llenado capilar, coloracin de la piel
y la temperatura corporal.
2. Conservacin de la temperatura corporal y
evitar hipotermia por exposicin prolongada. En lo posible, colocar cobijas trmicas,
administrar lquidos endovenosos y sangre
calientes (a la temperatura corporal, 37 C).
Un mtodo adecuado es calentar las soluciones cristaloides en un horno microondas
durante algunos segundos, de la siguiente
manera: bolsa de lactato de Ringer o solucin salina normal de 1.000 mL durante 1
minuto y 33 segundos; bolsa de lactato de
Ringer o solucin salina normal de 500 mL
durante 52 segundos y bolsa de solucin
salina normal de 250 mL durante 30 segundos, para mezclar con la sangre (estos
tiempos deben ser estandarizados por personal especializado en cada hospital y verificados peridicamente).
3. Canalizacin de dos venas de calibre grueso, como mnimo, preferiblemente que no
sea en pliegues, con catter perifrico No.
14 a 16 para un paciente adulto y 20 a 24
en nios menores. En casos de canalizacin difcil, asistir al mdico en el acceso
intraseo (en nios menores de cinco aos)
o acceso a la vena por venodiseccin.

4. Administracin de soluciones cristaloides,

como lactato de Ringer, que es una solucin isotnica con similar composicin a la
del lquido extracelular. La dosis inicial es
de 2.000 ml en bolo en un adulto.
5. Recoleccin de muestras de sangre para
hemoclasificacin y reserva, hemoglobina
y hematocrito; adems, se deben dejar en
reserva muestras para el caso en que el
paciente tenga antecedentes de enfermedad asociada que empeora su situacin actual. Se sugiere que las muestras sean tomadas despus de iniciar la reposicin de
lquidos endovenosos.
6. En caso de hemorragia externa, aplicar presin directa sobre el sitio sangrante con una
compresa estril o un vendaje compresivo.
7. Evaluacin de signos de taponamiento cardiaco, como hipotensin, ingurgitacin yugular, disminucin de los ruidos cardiacos,
y preparar el equipo y asistir al mdico durante la pericardiocentesis o procedimiento de ventana pericrdica.
8. Insercin de sonda vesical N 16 o 18 para
monitora del estado de la volemia, previa
evaluacin de las contraindicaciones del
procedimiento, tales como, sangrado genital o trauma plvico. La diuresis del adulto debe ser no menos de 30-50 mL/hora y
de 1 mL/kg / hora en el paciente peditrico.
9. La reposicin de lquidos en los nios se
realiza de la siguiente manera:
20 mL/kg de cristaloides en goteo intravenoso rpido; si no hay respuesta, repetir un bolo de 20 mL/kg de una solucin cristaloide isotnica en goteo
endovenoso.
Para la transfusin en nios, administrar 10 mL/kg de glbulos rojos concentrados.
D. Dficit neurolgico
La evaluacin inicial del estado de conciencia
comienza en el momento con la recepcin del
paciente en la sala de trauma, por medio del

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GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

dilogo con el paciente y de los diferentes procedimientos que pueden producirle dolor; posterior al ABC, se comprueba el estado de las
pupilas y se determina el grado de compromiso neurolgico.

tomar medidas para preservar el calor corporal que incluyen cobijas calientes, lquidos
endovenosos tibios y aumento la temperatura de la sala de trauma (si dispone de aire
acondicionado).

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA:
Alteracin de la eliminacin urinaria relacionada con vejiga neurognica.
Riesgo potencial de alteracin de la termorregulacin, secundario a trauma de la
mdula espinal.
Dolor relacionado con estimulacin de las
terminaciones nerviosas.
Riesgo potencial de lesin de la integridad
de la piel relacionado con inmovilidad secundaria a parlisis y dficit de la perfusin tisular.
Alteracin del patrn cognoscitivo-perceptual relacionado con aumento de la presin
intracraneana secundario a trauma craneoenceflico, trauma medular o cervical.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA:
Riesgo de alteracin de la temperatura
corporal relacionado con exposicin prolongada al medio ambiente.

ACTIVIDADES DE ENFERMERA:
1. La primera revisin neurolgica permite
establecer la severidad de la lesin por
medio de la escala de coma de Glasgow
en adultos, y de la escala de coma de Glasgow modificada en la poblacin peditrica.
2. Mantenimiento lineal de la mdula espinal
por medio de la tabla para inmovilizacin
espinal.
3. Oxigenacin a concentraciones altas con
un dispositivo de bolsa y vlvula (100%) o
con mscara de Venturi (50%).
4. Administracin de analgsicos segn indicacin mdica.
E. Exposicin evitando la hipotermia
Se expone el paciente retirando toda la ropa;
en ocasiones es necesario cortarla. Se desnuda al paciente para identificar rpidamente
las lesiones, pero luego se lo debe cubrir para
evitar la hipotermia, que en el politraumatizado
es comn y tiene efectos nocivos. Se deben

1420

ACTIVIDADES DE ENFERMERA:
1. Desnudar totalmente el paciente. En general es preferible retirar la ropa cortndola.
No exponer innecesariamente a la persona.
2. Administracin de lquidos tibios.
3. Evitar mantener el paciente hmedo con
secreciones o sangre.

REVISIN SECUNDARIA
Una vez realizada la revisin primaria, y controlados los parmetros del ABC, se efecta
un examen completo para evaluar todos los
sistemas en forma ordenada en un corto periodo de tiempo.
Durante la revisin secundaria se reevala el
ABC, se completan la anamnesis, el examen
fsico y los estudios diagnsticos que estn
indicados.
Anamnesis: se debe interrogar al paciente
nuevamente, si su estado lo permite, o a sus
familiares o al personal que prest la atencin prehospitalaria, para conocer los eventos relacionados con el mecanismo del trauma, el estado inicial luego de ocurrido el trauma y los antecedentes personales; se utiliza
la nemotecnia AMPLIE sugerida por el Colegio Americano de Cirujanos: A alergia a medicamentos; M medicamentos que ha recibido
y que toma en forma rutinaria; P patolgicos
(enfermedades concurrentes que pueden

CAPTULO IX: MANEJO INICIAL DE ENFERMERA DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

comprometer o complicar el estado del paciente); Li libaciones y ltima ingesta; y E eventos

intervencionistas (operaciones anteriores al
trauma, dilisis).
Examen de cabeza a pies: consiste en una
valoracin detallada y sistemtica de todo el
cuerpo, incluye auscultacin, inspeccin, palpacin y percusin.
1. Cabeza y cuello: examinar la cabeza en
busca de heridas evidentes, hemorragias
externas, deformidades, elementos empalados o drenaje nasal o auricular. En el
cuello, observar heridas evidentes, hemorragias externas, distensin de las venas
yugulares, posicin de la trquea.
2. Trax: inspeccin de heridas que aspiran,
movimientos respiratorios, hemorragia externa, enfisema subcutneo.
3. Abdomen: signos de traumatismo evidente, hemorragia externa y objetos empalados. La rigidez, la distensin y el dolor son
signos de posibles lesiones internas y de
hemorragia activa.
4. Pelvis: signos de traumatismos seo y de
tejidos blandos, inestabilidad de la pelvis
que evidencia fractura.
5. Genitourinario: hemorragia externa, objetos
empalados, sangre en el meato uretral, hemorragia vaginal o hematoma escrotal. En
toda mujer se debe realizar examen vaginal
para descartar lesiones internas.
6. Extremidades: signos de traumatismo evidentes, hemorragia externa, objetos empalados o deformidades; se determina el tiempo de llenado capilar y se determina la presencia y calidad de los pulsos, los cuales
deben ser iguales en ambas extremidades.
7. Espalda: debe girarse el paciente en bloque para evaluar la columna en busca de
dolor o deformidad, los glteos y las extremidades inferiores. Debe determinarse el
tono rectal y revisar las heces en busca de
sangrado interno.

8. Evaluacin neurolgica de acuerdo con la

escala de coma de Glasgow.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA:
1. Riesgo de alteracin del intercambio gaseoso relacionado con obstruccin de la va
area baja por retencin de secreciones.
2. Riesgo de infeccin relacionado con objetos empalados en la pared torcica, pared
abdominal, extremidades.
3. Riesgo de alteracin del volumen sanguneo relacionado con hemorragia contenida en extremidades, sangrado interno abdominal o plvico.
4. Alteracin del patrn de la actividad fsica.
ACTIVIDADES DE ENFERMERA:
La actuacin de la enfermera en el equipo de
salud debe ser complementaria con las dems especialidades que manejan el paciente
con trauma mltiple.
1. Valoracin permanente del estado de conciencia del paciente.
2. Monitora de los signos vitales: frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria y saturacin de oxgeno, temperatura corporal y
tensin arterial.
3. Insercin de sonda nasogstrica N 18 para
descomprimir el estmago y disminuir el riesgo de broncoaspiracin. La insercin de una
sonda por va nasal est contraindicada en
lactantes, que respiran en forma obligatoria
por la nariz; en este caso se utiliza la va
orogstrica. Tambin se contraindica en presencia de traumatismo craneal o facial (lesin maxilofacial o fractura de la fosa anterior del crneo) por el riesgo de penetracin
inadvertida al encfalo a travs de la placa
cribiforme o del hueso etmoides; en estos
pacientes se recomienda la va orogstrica.
4. Control de la volemia mediante la administracin de lquidos endovenosos y monitora horaria de la eliminacin urinaria.

1421

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

5. Succin de secreciones de acuerdo con las

necesidades del paciente.
6. Administracin de analgsicos para manejo
del dolor y evaluacin de la efectividad del
mismo.
7. Administracin de antibiticos segn la indicacin mdica, para disminuir el riesgo
de infeccin.
8. Administracin de toxoide antitetnico.
9. Valoracin constante de la integridad de la
piel y cambios de posicin.
10.Curacin de heridas; mantenerlas secas y
determinar constantemente el sangrado.
11.Reposo y soporte de articulaciones con
lesiones agudas.
12.Instruccin al paciente sobre el manejo y
cuidado de inmovilizaciones.
13.Ayuda al paciente durante la movilizacin.
14.Traslado del paciente, despus de su estabilizacin y con monitora permanente,
para estudios diagnsticos, a salas de ciruga o a la unidad de cuidado intensivo.
15.Informar los cambios al mdico tratante.
16.Disminuir la ansiedad del paciente con expresiones de apoyo, amabilidad e informacin sobre su estado actual y los procedimientos que se han de realizar.
17.Informacin a la familia sobre la situacin
del paciente (actividad conjunta entre mdico y enfermera) y permitir el acompaamiento del paciente cuando sea pertinente.
La presencia de los padres en el paciente
peditrico es esencial para ayudar al nio
a afrontar el estrs de la lesin traumtica.
En la evaluacin secundaria existen otros aspectos que se deben analizar, los cuales pueden incidir en el tratamiento y posterior manejo del paciente con trauma mltiple:
Edad: el traumatismo es la principal causa
de muerte durante las primeras cuatro dcadas de la vida. Los mecanismos de trau-

1422

ma difieren entre los grupos de edad: los

pacientes ms jvenes a menudo se ven
envueltos en accidentes de trnsito o en
acciones violentos, mientras la causa principal de lesiones en los ancianos son las
cadas y en los nios los traumatismos cerrados constituyen cerca de 80% de los
casos de trauma.
Enfermedades preexistentes: ciertas enfermedades pueden predisponer a lesiones o
aumentar y agravar las complicaciones del
trauma. Son de especial consideracin los
pacientes con diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, enfermedad vascular
perifrica.
Medicamentos: ciertos medicamentos predisponen a lesiones: agentes antidiabticos, antihipertensivos, antiarrtmicos, antihistamnicos, antineoplsicos, barbitricos,
benzodiazepinas, diurticos, narcticos,
etc.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Al terminar la revisin secundaria, se deben
realizar exmenes complementarios que permitan determinar o descartar lesiones ocasionadas por el trauma.
Radiografas: de columna cervical, trax,
pelvis y columna toracolumbar (si hay dolor
en la espalda o dficit neurolgico).
Tomografa axial computadorizada (TAC):
si se relata prdida del conocimiento o si el
paciente llega agitado o con cambios de comportamiento, se debe realizar una TAC de
crneo.
Ecografa abdominal: es de gran utilidad en
la exploracin del abdomen doloroso.

CAPTULO IX: MANEJO INICIAL DE ENFERMERA DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

CONSIDERACIONES GENERALES
PACIENTES PEDITRICOS
El sistema esqueltico es inmaduro y flexible; en consecuencia, puede haber una lesin subyacente grave en ausencia de fracturas.
Los nios, en especial los ms pequeos,
tienen una termorregulacin inmadura o
inadecuada, por lo cual es fundamental
mantener el calor corporal.
Los nios compensan bien la hipovolemia,
y por ello los signos clnicos de shock (en
especial la hipotensin) pueden estar enmascarados por un periodo prolongado de
tiempo.
PACIENTES ANCIANOS
Hay disminucin de la capacidad para compensar.
La mortalidad aumenta con la edad.
La respuesta a los medicamentos puede
alterarse con la edad.
La respuesta inmune est disminuida.
La termorregulacin est disminuida.
Mecanismos de lesin que aumentan la
mortalidad en personas politraumatizadas:
Salida del vehculo: expone al paciente a
sufrir todo tipo de mecanismos traumticos.
Muerte de otros pasajeros.
Extricacin de ms de 20 minutos.
Cada mayor de seis metros.
Volcamiento del vehculo.
Atropellamiento con despido: trauma crneoenceflico, lesiones torcicas y abdominales, fracturas de extremidades inferiores.
Choque de automviles a ms de 60 km/
hora.
Choque de motocicleta a ms de 30 km/
hora.
Impacto frontal: con deformacin del volante, estallido radiado del parabrisas. El tipo
de lesiones que se deben sospechar son:
fractura de columna cervical, contusin

miocrdica, neumotrax, ruptura de la aorta por desaceleracin, ruptura de hgado o

bazo, fractura de pelvis o del acetbulo.
Colisin con impacto posterior: lesin de
columna cervical.

RECOMENDACIONES GENERALES
Comprende las actividades de enfermera en
la preparacin y organizacin de los recursos
humanos y fsicos para la atencin del paciente politraumatizado. Adems, las normas y
procedimientos bsicos orientadas a prevenir
lesiones iatrognicas en el paciente y accidentes laborales en el equipo de salud.
1. Tcnica asptica en todos los procedimientos.
2. Uso de los elementos de proteccin personal (gafas, guantes, delantal impermeable,
gorro, tapabocas) y normas de bioseguridad, segn las recomendaciones de los
Centers for Disease Control and Prevention
(CDC).
3. Registro detallado y preciso de los cambios en el estado del paciente.
4. Mantener la sala de trauma equipada con
los elementos necesarios para el manejo
del paciente politraumatizado en urgencias:
Instrumental quirrgico: cricotiroidotoma, toracotoma, tubo de trax, equipo
de pericardiocentesis, lavado peritoneal,
venodiseccin, taponamiento nasal y
sutura.
Equipos:
- Monitor no invasivo de presin arterial,
electrocardiografa, oximetra de pulso,
frecuencia respiratoria y temperatura.
- Calentador de lquidos (horno microondas).
- Bombas de infusin.
Suministros: equipo de aspiracin de secreciones, amb y equipo de intubacin
endotraqueal, catteres endovenosos

1423

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

de todos los calibres, equipos de infusin y transfusin, sondas vesicales de

varios calibres, sondas nasogstricas de
varios calibres, catteres centrales, tubos de trax de diferentes calibres, elementos de curacin, frulas y tablas de
inmovilizacin, collar cervical de varios
tamaos, equipo de oxigenoterapia. Estos elementos deben mantener instaladas las conexiones de oxgeno y succin y estar preparados en bandejas que
faciliten su uso.
Soluciones cristaloides: lactato de Ringer y solucin salina normal.
Medicamentos: sedantes, relajantes
musculares, electrolitos, anticonvulsivantes, antiarrtmicos y analgsicos.

el auxiliar de enfermera en el manejo inicial

del paciente politraumatizado.

Se recomienda revisar el inventario de estos

elementos en forma permanente al comienzo
de cada turno y hacer la reposicin inmediatamente despus de la atencin de un
paciente.

Enfermera 2:
1. Evaluacin y manejo del patrn circulatorio.
2. Administracin de medicamentos.

ESQUEMA DE ACTUACIN
DE ENFERMERA
La eficacia y eficiencia de la intervencin de
enfermera en el manejo del paciente politraumatizado se logra con un equipo en el cual
cada miembro tiene funciones definidas, con
el propsito de evitar la duplicacin de actividades o la subutilizacin de los recursos. Las
funciones de Enfermera en el manejo del trauma deben ser enseadas en el programa de
induccin en el momento del ingreso al servicio de urgencias y deben ser fijadas en un lugar visible en la sala. Asimismo, las enfermeras y auxiliares de enfermera deben recibir
capacitacin en el manejo del paciente politraumatizado.
Se propone el siguiente esquema de actuacin, para el profesional de enfermera y para

1424

Enfermera 1: (enfermera lder)

1. Evaluacin inicial del paciente.
2. Evaluacin y manejo de la va area y la
ventilacin.
3. Evaluacin del estado de conciencia.
4. Informar y tranquilizar el paciente sobre los
diferentes procedimientos que se realicen
y sobre su estado actual.
5. Planeacin de las actividades durante el
manejo inicial.
6. Traslado del paciente.
7. Revisin secundaria y procedimientos complementarios.
8. Registros de la historia clnica.

Auxiliar 1:
1. Exposicin del paciente.
2. Iniciar la monitorizacin: tensin arterial,
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, pulsoximetra y temperatura.
3. Actividades relacionadas con la prevencin
de la hipotermia.
4. Recoleccin de muestras de laboratorio.
5. Circular los procedimientos que se le realizan al paciente.
Adems del cirujano (idealmente experto en
la atencin de trauma), quien debe ser el lder en el manejo del paciente con trauma mltiple, se debe contar con el apoyo de otras
especialidades (ortopedia, urologa, neurociruga, etc.). El manejo complementario requiere la intervencin de terapistas respiratorias,
tcnicos de radiologa, camilleros (traslado de
muestras de laboratorio, unidades de sangre,
traslado del paciente) y del servicio de aseo.

CAPTULO IX: MANEJO INICIAL DE ENFERMERA DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

LECTURAS RECOMENDADAS
1.

2.

3.
4.

5.

Centro de Referencia Nacional sobre Violencia.

Lesiones de causa externa. Subdireccin de Servicios Forenses. Bogot, Colombia, 1998.
American College of Surgeons. ATLS, Programa
Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos. Sexta edicin. Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, Chicago, 1997.
Cordero A. Manejo inicial del trauma. Actual
Enferm 2002; 5:21-25.
Emergency Nurses Association (ENA). Trauma
nursing care. Third edition. Award Printing Corp.
Chicago, 1995.
Gonzlez L, Jimnez M, Herrera A, et al. Gua de
intervencin en enfermera basada en evidencia

6.

7.
8.

cientfica: politraumatizados. Primera edicin. Instituto de Seguros Sociales (ISS) y Asociacin Colombiana de Facultades de Enfermera
(ACOFAEN). Bogot, 1998.
Petersen C. Prevencin de traumatismos y lesiones multisistmicas. En: Enfermera de Urgencias.
Editado por Emergency Nurses Association.
McGraw-Hill Interamericana. Madrid, 2001.
Strange L. Shock trauma care plans. Springhouse
Corporation. Springhouse, 1987.
Swartz C, Torbert S. Traumatismos. En: Urgencias en Enfermera. Editado por P Stinton, P Sturt.
Segunda edicin. Editorial Ocano. Barcelona,
2000.

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