C APTULO 18

DELRIUM O SNDROME
CONFUSIONAL AGUDO

Introduccin
El sndrome confusional agudo (SCA) es uno de los
trastornos cognitivos ms importantes en el anciano,
tanto por su prevalencia como por su pronstico. Puede
ser la forma clnica de presentacin de patologas graves
o aparecer en el curso de ellas, a veces asociado al tratamiento farmacolgico utilizado. El desarrollo de un
SCA o delrium tiene importancia desde el punto de vista
econmico y social, ya que los enfermos requieren cuidados especiales del personal sanitario, tienen mayor
riesgo de cadas, estancias hospitalarias ms prolongadas y mayor institucionalizacin.
De todo ello deriva la necesidad de un diagnstico
correcto y precoz por parte del mdico, y, lo que es
ms, seran necesarias medidas de prevencin en
forma de protocolos dirigidos no slo al personal mdico, sino enfermera, auxiliares, cuidadores

Definicin
El SCA es un sndrome de causa orgnica, en ocasiones plurietiolgico, que se caracteriza por una alteracin
del nivel de conciencia y de la atencin, as como de diversas funciones cognitivas, como la memoria, orientacin,
pensamiento, lenguaje o percepcin. Tiene un comienzo
agudo y un curso fluctuante pudiendo durar varios dias.
Los pacientes con delrium tienen una alteracin del nivel
de atencin, est disminuida su capacidad para centrar,
mantener o dirigir la atencin, adems de la alteracin de
la percepcin que puede hacer que el paciente malinterprete la realidad, tenga ilusiones o alucinaciones, pudiendo esto condicionar su comportamiento y expresar miedo
o agresividad ante estmulos externos.
El paciente suele comenzar con desorientacin
temporo-espacial, aumento o disminucin de la actividad psicomotriz y con trastorno del ciclo vigilia-sueo.
Fases de agitacin psicomotriz y desorientacin suelen alternar con fases de somnolencia diurna. Por
tanto, el delrium suele desarrollarse durante la noche
y en lugares con escaso estmulo ambiental y desconocido para el paciente.
Todas estas caractersticas se recogen en los criterios diagnsticos del DSM IV de 2002:

Manuel Antn Jimnez

Antonio Giner Santeodoro
Estela Villalba Lancho

1. Alteracin de la conciencia con disminucin

para centrar, mantener o dirigir la atencin adecuadamente.
2. Cambio en las funciones cognitivas o alteracin
perceptiva.
3. La alteracin se presenta en un corto perodo
de tiempo (horas o das) y tiende a fluctuar
durante el da.
4. Demostracin a travs de la historia clnica, la
exploracin fsica y los exmenes complementarios de una etiologa orgnica.
Por todo ello, el delrium debe se entendido como
una enfermedad mdica potencialmente tratable y, lo
que es ms importante, prevenible.

Epidemiologa
Algunos estudios revelan que entre el 20 y el 40%
de los pacientes ancianos ingresados presentan un
SCA en algn momento de su estancia hospitalaria.
Es un fenmeno que cada vez se observa con mayor
frecuencia en los ancianos hospitalizados.
La incidencia y prevalencia de este trastorno varan
segn la edad, el paciente y el lugar de hospitalizacin. La incidencia aproximada del delrium est en
torno al 10-15%, y su prevalencia llega a estar entre
el 10-40% (1, 2).
La prevalencia del delrium en la poblacin general
mayor de 55 aos est en torno al 1%. Es un problema especialmente prevalente en las unidades ortopdicas y quirrgicas. Afecta al 10-52% durante el postoperatorio (el 28-61% tras ciruga ortopdica y dentro
de sta, el 50% tras ciruga de cadera). Se puede llegar a dar hasta en un 25% de las personas mayores
de 70 aos con ciruga abdominal mayor. En ciruga
general, la prevalencia se sita entre el 5 y el 11%.
Parece que afecta con mayor frecuencia a hombres,
sobre todo en la poblacin anciana. Tienen tambin
mayor predisposicin aquellos pacientes que han
sufrido un SCA previo.
Se ha estimado que la mortalidad hospitalaria de
pacientes con delrium vara del 11 al 41%, y que su
mortalidad al ao es de un 38%. El desarrollo de un
189

TRATADO
de GERIATRA para residentes

SCA durante el ingreso parece aumentar en unos

siete das la estancia hospitalaria.
Si tenemos en cuenta a los pacientes institucionalizados, hasta el 55% de stos pueden desarrollar un
delrium. Como el subtipo hiperactivo del SCA es el
ms frecuente y fcil de diagnosticar, un 32-66% de
los sndromes confusionales agudos pasan desapercibidos por el mdico siendo infradiagnosticado.

Fisiopatologa
A pesar de ser un trastorno muy comn, an se
desconocen con exactitud los mecanismos fisiopatolgicos neuronales implicados. El SCA se produce por
mltiples causas orgnicas que manifiestan un cuadro
clnico comn (1, 2).
El envejecimiento normal implica una serie de cambios estructurales y metablicos cerebrales. Parece
existir un menor flujo sanguneo cerebral, hay una
reduccin en el metabolismo del cerebro y el nmero
de neuronas y la densidad de las conexiones interneuronales disminuye con la edad en muchas reas
cerebrales. El locus ceruleus y la sustancia negra parecen ser las reas ms afectadas.
En numerosos estudios se ha objetivado el descenso generalizado de la concentracin en el cerebro
de los neurotransmisores acetilcolina, dopamina,
serotonina y GABA (cido gamma aminibutrico), glutamato o triptfano (todava se desconoce su papel).
Las alteraciones de los neurotransmisores relacionados con el tlamo, la corteza prefrontal y los ganglios
basales provocan sntomas de delrium cuando se
ven afectados.
Estos cambios propios del envejecimiento hacen
que el sujeto sea ms vulnerable al desarrollo de un
delrium. Todo ello se resume en un trmino comn de
reserva cognitiva que determina la gran variabilidad

entre distintas personas en la predisposicin a desarrollar un SCA. De este modo, lesiones a nivel cerebral, como las cerebrovasculares, determinan esta reserva cognitiva.
Como hemos comentado anteriormente, se producen una serie de cambios metablicos cerebrales, con
un deterioro del metabolismo oxidativo neuronal y, por
tanto, una disfuncin de los diferentes sistemas de
neurotransmisores. El neurotransmisor que parece
tener mayor importancia es la acetilcolina, que ve
reducida su sntesis y liberacin; tambin disminuye la
serotonina, aumenta la secrecin de dopamina y se
producen neurotransmisores neurotxicos en mayor
cantidad como el glutamato.
Cuando las demandas metablicas aumentan en
una situacin de estrs como supone una enfermedad
aguda, una intervencin o cualquier patologa, el individuo con una reserva cognitiva limitada y con una
alteracin de neurotransmisores se ve desbordado, y
ello desencadena la aparicin del SCA.
ltimamente cobra importancia la relacin entre sistemas inmunolgicos y neurotransmisores. Se ha
observado que las citocinas desempean un papel
importante en la aparicin del delrium. Citocinas
como las interleucinas 2, 6 y el TNF-alfa son marcadores de envejecimiento. Estas interleucinas disminuyen la liberacin de acetilcolina.
Como en el mecanismo fisiopatolgico del desarrollo del delrium, el neurotransmisor con un papel ms
determinante es la acetilcolina, debemos tener en
cuenta que existen numerosos frmacos con actividad
anticolinrgica capaces, por tanto, de desencadenar
un SCA (tabla 1).
Llegamos a la conclusin de que no existe una
nica alteracin o disfuncin neuroqumica o metablica que explique el desarrollo del SCA, ya que puede
ser la expresin de la disfuncin de mltiples sistemas.

Tabla 1. Frmacos con actividad anticolinrgica

Alprazolam

Codena

Mononitrato de isosorbide

Amantadna

Dexametasona

Oxazepam

Atropina

Digoxina

Pancuronio

Amitriptilina

Diltiazem

Fenobarbital

Azatioprina

Flunitrazepam

Piperacilina

Captopril

Flurazepam

Prednisonlona

Cefoxitina

Furosemida

Ranitidina

Clorazepato

Gentamicina

Teofilina

Clortalidona

Hidralazina

Tioridazina

Clindamicina

Hidroclorotiazida

Tobramicina

Ciclosporina

Hidrocortisona

Valproato sdico

Cimetidina

Hidroxicina

Warfarina

Corticosterona

Metildopa

190

Sndromes geritricos. Delrium o sndrome confusional agudo

Etiologa (tabla 2)
El SCA es una patologa potencialmente tratable,
por lo que es de vital importancia identificar las
causas que lo pueden producir. No obstante, con
frecuencia, es debido a la contribucin simultnea
de ms de una enfermedad mdica, de ms de una

sustancia o de alguna combinacin de enfermedad

mdica y sustancia. A veces los efectos aadidos
de ambas provocan el desarrollo de un SCA, aunque ninguna de ellas por separado sea suficiente
para causarlo. Haciendo una buena investigacin
diagnstica se puede identificar una causa hasta
en el 80% de los casos. Existen casos en los que

Tabla 2. Etiologa de delrium2

Enfermedades mdicas:
a) Enfermedad cerebral primaria:
Vasculares (isquemia/hemorragia arterial
o venosa).

Agentes ambientales: golpe de calor,

hipotermia, quemaduras, radiaciones,
electrocucin.
Ciruga: postoperatorio.

Traumatismos.

Intoxicaciones:

Neoplasia primaria o metastsica.

Crisis epilpticas.

Alcohol etlico y metlico, alucingenos,

anfetaminas, ansiolticos, antidepresivos,
cannabis, cocana, ter, hipnticos, inhalantes,
disolventes, gasolina, pegamentos, insecticidas,
metales pesados (plomo, bismuto) monxido de
carbono, nitritos, opiceos, salicilatos, sedantes.

Hidrocefalia normotensiva.

Abstinencia:

Encefalopata hipxica.

Alcohol, ansiolticos, barbitricos, hipnticos,

sedantes.

Infecciones (encefalitis, absceso, empiema).

Enfermedades desmielinizantes (mielinolisis
central pontina).

Cefaleas vasculares (migraa confusiones,

jaqueca basilar).
Parasomnias.

Frmacos:

Alteraciones metablicas (hidroelectrolticas:

deshidratacin, hiper o hiponatremia)
hipoxia/hipercapnia, acidosis/alcalosis
(metablica/respiratoria), Porfiria, sndrome
carcinoide, enfermedad de Wilson. Defectos
nutricionales: Tiamina, niacina, vitamina B12,
cido flico, intoxicacin de vitamina A y D.

Agonistas dopaminrgicos, aminofilina,

antiarrtmicos, antibiticos, anticolinrgicos,
antidepresivos, antiepilpticos, antihipertensivos,
antihistamnicos, antiinflamatorios, baclofn,
inhibidores H2, interferan, litio, anticonvulsivantes,
L-dopa, metrizamida, omeprazol, salicilatos,
ciclosporina, benzotropina, citostticos, clonidina,
cocana, corticoides, digitlicos, disulfiram,
venenos animales y vegetales.

Trastornos del equilibrio cido-base.

Miscelnea:

Enfermedades infecciosas: brucelosis,

endocarditis infecciosa, fiebre reumtica,
fiebre tifoidea, ITU, legionella, mononucleosis,
neumona, paludismo, sepsis, viriasis.

Impacto fecal, retencin aguda de orina, cambio

del medio ambiente, ciruga, traumas sencillos,
fracturas.

Enfermedades endocrinas: hiper o

hipotiroidismo, hiper ohipoparatiroidismo,
insuficiencia suprarrenal, sndrome de Cushing,
hipoglucemia, descompensacin diabtica.

En la poblacin anciana podemos resumir el

cuadro etiolgico quedndonos con las causas
ms frecuentes de SCA como son infecciones
(tracto urinario y respiratorias), frmacos,
trastornos hidroelectrolticos, postquirrgico,
hipoxia, enfermedades neurolgicas y factores
ambientales.

b) Enfermedades sistmicas:

E. Hematolgicas: anemia grave, policitemia,

macroglobulinemia, CID (coagulacin
intravascular diseminada).
E. Cardiovasculares: Enfermedad coronaria,
insuficiencia cardiaca, shock, arritmias,
encefalopata hipertensiva.
E. pulmonares: TEP (tromboembolismo
pulmonar).
E. digestivas: hepatopatas, encefalopata
heptica, enfermedades pancreticas.
E. renales: insuficiencia renal.

Etiologa desconocida:

En definitiva, el SCA puede considerarse como

un cuadro multifactorial que resulta de la
interaccin entre la susceptibilidad del paciente,
ciertas caractersticas del paciente que le hacen
ms vulnerable al desarrollo de delirium, y
factores etiolgicos externos (causas orgnicas,
frmacos o factores ambientales). La valoracin
de estos factores predisponentes suponen la
base de mecanismos de prevencin eficaces (2).

191

TRATADO
de GERIATRA para residentes

no puede determinarse especficamente su causa

(5-20%).
Las alteraciones txicas y metablicas adquiridas
suelen ser las causas ms frecuentes.
a) FACTORES PREDISPONENTES (tabla 3):
Deterioro cognitivo previo.
Enfermedad grave.
Deshidratacin.
Alteraciones metablicas (malnutricin).
Edad avanzada.
Depresin.
Sndrome confusional agudo previo.
Hbitos txicos (alcohol).
b) FACTORES PRECIPITANTES:
Polifarmacia.
Uso de catter urinario.
Iatrogenia.
Restriccin fsica.
Malnutricin (albmina < 3g/l).
A cada factor se le asigna 1 punto: riesgo
bajo: 0 puntos, riesgo intermedio 1-2 puntos, riesgo alto 3-5 puntos.

Tabla 3. Factores predisponentes en

ancianos
Edad avanzada (<80 aos).
Enfermedad cerebral orgnica previa.
Deterioro cognitivo.
Enfermedad vascular.
Enfermedad de Parkinson.
Antecedentes de delrium previo.
Factores psicosociales.
Estrs.
Depresin.
Escaso estmulo o apoyo familiar o social.
Institucionalizacin.
Factores relacionados con la hospitalizacin.
Entorno desconocido.
Inmovilizacin.
Deprivacin de sueo.

c) FACTORES DE VULNERABILIDAD:
Alteracin de la agudeza visual (test de
Jaeger).
Enfermedad grave (APACHE II <16).
Deterioro cognitivo: MMSE < 24.
Deshidratacin.
Cada factor se le asigna 1 punto. Riesgo
bajo: 0 puntos, riesgo intermedio 1-2 puntos,
riesgo alto: 3-4 puntos.
A veces pueden coexistir distintos factores predisponentes, aumentando la vulnerabilidad del paciente a
desarrollar un SCA.

Diagnstico
El SCA debe considerarse una urgencia mdica,
por lo que el diagnstico precoz del cuadro, de su
etiologa y de los factores de riesgo permiten prevenir
sus consecuencias y complicaciones. El diagnstico
debe basarse en una historia clnica y anamnesis
adecuadas, exhaustivas, una exploracin correcta y
metdica y la solicitud de una serie de pruebas complementarias que nos sern tiles para llegar a la
causa que ha desencadenado el delrium.
Los criterios diagnsticos ms utilizados en la actualidad son los de la DSM IV TR:
Alteracin de la conciencia con disminucin de
la capacidad para centrar, mantener o dirigir la
atencin adecuadamente.
Cambio de las funciones cognitivas no explicable por una demencia previa o en desarrollo:
Deterioro de la memoria (reciente, aprendizaje).
Desorientacin (tiempo, espacio, persona).
Alteracin del lenguaje y pensamiento desorganizado.
Alteraciones perceptivas (ilusiones, alucinaciones).
La alteracin se presenta en un corto perodo
de tiempo (habitualmente horas o das) y tiende
a fluctuar a lo largo del da.
Demostracin a travs de la historia clnica, la
exploracin fsica y los exmenes complementarios de una etiologa orgnica.

Dolor.
Realizacin de pruebas diagnsticas.
Sondaje nasogstrico y vesical.
Deprivacin sensorial.
Miscelnea.
Enfermedades graves.
Deshidratacin o malnutricin.
Dependencia de alcohol o frmacos.
Defectos sensoriales: visual o auditivo.

192

Reconocimiento del delrium

Historia clnica:
Habitualmente interrogaremos a los familiares o personal sanitario prximos al paciente sobre la forma de
comienzo, duracin, circunstancias que lo precedieron,
sntomas, tanto actuales como prodrmicos, situacin
intelectual previa del paciente, condiciones sociales y
ambientales, antecedentes de enfermedades sistmicas, neurolgicas o psiquitricas previas, uso reciente

Sndromes geritricos. Delrium o sndrome confusional agudo

o continuado de sustancias, exposicin a txicos,

hbitos nutricionales deficitarios, dolor mal controlado,
disminucin de peso, ciruga reciente, uso de frmacos
con efecto anticolinrgico o serotoninrgico, hipotensin, cefalea o focalidad neurolgica, hipertermia o
hipotermia...

Exploracin fsica:
1. Exploracin fsica general: Tratar de identificar el
factor o factores desencadenantes del SCA
(signos de deshidratacin como sequedad
mucocutnea, alteraciones metablicas, traumatismo, fiebre, infecciones, insuficiencia cardiaca, TEP, retencin aguda de orina, impactacin fecal...). La exploracin general deber
incluir una exploracin neurolgica minuciosa
(signos menngeos, crisis convulsivas, dficit
neurolgico, temblor, mioclonas...).
2. Exploracin de funciones mentales:
Atencin:
Recitar meses del ao o das de la semana en orden inverso.
Contar hacia atrs comenzando en 20.
Series de letras.
Deletrear la palabra mundo al revs.
Palabras que comiencen por una letra
determinada.
Formacin de categoras semnticas.
Orientacin:
Fecha, pas, provincia, ciudad, hospital...
Identificar personas por su nombre.
Memoria:
Fecha y lugar de nacimiento, por qu est
ingresado, recordar palabras...
Pensamiento/abstraccin: Diferencias entre
palabras, similitudes, interpretacin de proverbios, definicin de palabras comunes,
fluidez verbal.
Conciencia:
Alteracin del contenido y del nivel de
conciencia.
3. Exploracin de funciones no intelectivas.
Conducta y comportamiento: La actividad
psicomotora puede estar disminuida (ms
frecuente en ancianos) o lo ms comn,
aumentada.
Estado afectivo: Euforia, agresividad, ansiedad, temor o rabia, depresin, perplejidad,
apata, indiferencia.
Ciclo sueo-vigilia: Insomnio es lo ms
comn con empeoramiento de la confusin
durante la noche e hipersomnia diurna.
Sistema neurovegetativo: Temblor, sudoracin, taquicardia, HTA, midriasis, hipertermia, rubor facial, fiebre, incontinencia.

Exmenes complementarios:
Hemograma:
Anemia (dficit de B12, cido flico, ferropenia...).
Leucocitosis (infeccin o sepsis).
Trombopenia (PTI, CID).
Estudio de coagulacin.
Bioqumica: electrolitos, glucosa, calcio,
albmina, urea, creatinina, transaminasas,
bilirrubina, FA, CPK...
Gasometra (equilibrio cido-base): hipercapnia, acidosis metablica...
Electrocardiograma: Arritmias, IAM, hiperpotasemia, TEP...
Orina: leucocitos, nitritos en infeccin de orina.
Rx de trax: Insuficiencia cardiaca, TEP,
neumona, masas...
Electroencefalograma: Es de gran ayuda en la
evaluacin del SCA, algunos patrones electroencefalogrficos pueden orientar sobre la etiologa del proceso. Puede servir para el diagnstico diferencial con la demencia, depresin,

Tabla 4. Algoritmo diagnstico de

delrium
Sospecha de delrium
Historia clnica
Exploracin fsica general y neurolgica
Identificacin del SCA
Criterios clnicos DSM IV
S
SNDROME
CONFUSIONAL
AGUDO

Anamnesis
Exploracin
fsica

NO

Diagnstico diferencial con:

Demencia.
Lesiones cerebrales.
Trastornos psiquitricos.

Exmenes
complementarios iniciales

Identificacin de la etiologa

Exmenes complementarios diferidos

(segn sospecha clnica)

193

TRATADO
de GERIATRA para residentes

crisis epilpticas, simulacin, episodios psicticos no

orgnicos y ansiedad. En el delrium existe un trazado
lento. En la abstinencia de benzodiacepinas, por ejemplo, existe una actividad rpida cerebral.
De forma diferida se pueden solicitar otras pruebas
para completar el diagnstico, como la VSG, funcin
heptica y amonio; estudios hormonales, como la
TSH, vitamina B12, cido flico, porfirinas, cuantificacin de inmunoglobulinas, autoanticuerpos, txicos en
fluidos orgnicos, estudios microbiolgicos, estudios
LCR, EEG, estudios de neuroimagen (TAC craneal,
RMN, SPECT/PET), exploraciones vasculares (ecodoppler TSA, angio-RM, arteriografa), hemocultivos,
niveles de medicamentos, puncin lumbar.

Presentacin clnica
Segn Lipowski (1), existen tres tipos clnicos de
presentacin del sndrome confusional agudo:
1. Hiperactivo:
Se caracteriza por hiperactividad, agitacin,
agresividad, confusin, alucinaciones e ideacin delirante. Se da en un 15-25%. Suele asociarse a abstinencia o intoxicacin por txicos
y al efecto anticolinrgico de algunos frmacos.
Existe una disminucin de la actividad inhibitoria del sistema GABA y un aumento de la neurotransmisin noradrenrgica.
Es el ms fcil de diagnosticar por los sntomas
tan floridos.
2. Hipoactivo:
Se da con ms frecuencia en ancianos y se
caracteriza por hipoactividad, enentecimiento
psicomotor, bradipsiquia, lenguaje lento, inexpresividad facial, letargia, actitud aptica, inhibicin. Se debe hacer diagnstico diferencial con
la demencia y la depresin.
Es el tipo de delrium que se desarrolla en las
alteraciones metablicas. Se cree que se debe a
un aumento de la inhibicin por parte del sistema
gabargico. Se desarrolla en un 20-25%. Son los
ms difciles de identificar, pues sus sntomas no
son tan evidentes y puede pasar desapercibido
para el mdico si no se piensa en esta forma de
presentacin del sndrome confusional.
3. Mixto, hiper e hipoactivo:
Supone el 35-50% de los sndromes confusionales. Alternan la hiper e hipoactividad en el tiempo.
4. Inclasiflicable.
Como se dijo al principio del tema el SCA, se caracteriza por ser un cuadro donde existe una alteracin
de la conciencia y la atencin que comienza de forma
aguda y que flucta en el tiempo, adems de alterarse la memoria, el lenguaje o de aparecer alucinaciones
e ideas delirantes, con una inversin del ciclo vigiliasueo. De forma menos frecuente puede aparecer
194

ansiedad, un cuadro vegetativo, alteraciones de la

marcha, temblor o mioclonas.

Escalas de deteccin del SCA

Para ayudarnos en la aproximacin diagnstica del
SCA, existen una serie de instrumentos o escalas, y
que se clasifican segn su utilidad:
a) Escalas de deteccin:
Clnical Assessment of Confusin-A.
Confusin Rating Scale.
Delirium Symptom Interview.
NEECHAM Confusin Scale.
b) Escalas de diagnstico: Confusional Assessment Method (CAM), que se basa en los criterios del DSM III y se adapta bien a los criterios
del DSM IV. Recoge el inicio agudo con curso
fluctuante, inatencin, pensamiento desorganizado y nivel de conciencia alterado. Es sencillo
y eficaz; adems puede ser usado por personal
no facultativo. Tiene una sensibilidad del 94% y
una especificidad del 100%.
c) Cuantificacin:
Delirium Rating Scale.
Organic Brain Sndrome Scale.

Diagnstico (tabla 4)
Diagnstico diferencial (tabla 5)
En ocasiones el cuadro confusional se puede parecer sindrmicamente a otros cuadros, por lo que es
necesario realizar un buen diagnstico diferencial. La
demencia, depresin, psicosis o la ansiedad puede
desarrollar sntomas que se dan tambin en el sndrome confusional agudo.
La demencia tiene un curso progresivo, suele ser
estable, el nivel de conciencia no suele alterarse, la
atencin se afecta menos y la desorientacin aparece
en las fases ms tardas.
El trastorno de ansiedad se caracteriza por la aparicin de miedo o malestar intensos, de comienzo
brusco y que se acompaa de sntomas como sudoracin intensa, naseas, parestesias, disnea, palpitaciones, opresin torcica.
La depresin cursa con humor triste, anorexia, fatiga, apata, insomnio...
Otros cuadros menos frecuentes con los que se debe
realizar diagnstico diferencial: esquizofrenia, episodio
manaco, afasia de Wernicke, amnesia global transitoria...

Medidas de prevencin
A pesar de la importancia de tratar adecuadamente
el SCA, la medida quizs ms importante es prevenir la
aparicin del cuadro. Por ello, se han desarrollado estrategias para prevenir la aparicin del SCA en ancia-

Sndromes geritricos. Delrium o sndrome confusional agudo

Tabla 5. Diagnstico diferencial del delrium (1, 2)

Delrium

Demencia

Psicosis

Comienzo

Sbito

Gradual

Sbito

Curso

Fluctuante con
exacerbaciones nocturnas

Progresivo

Estable

Conciencia

Disminuida

Normal

Normal

Atencin

Afectada globalmente

Normal, salvo en crisis

severas

Normal

Cognicin

Alterado globalmente

Alterado globalmente

normal

Percepcin

Alucinaciones frecuentes,
sobre todo visuales

Alucinaciones raras

Alucinaciones frecuentes,
sobre todo auditivas

Delirios

Poco sistematizados
y fluctuantes

Ausentes

Sistematizados

Orientacin

Disminuida

Disminucin gradual

Buena

Actividad psicomotriz

Retardada,
agitada o mixta

Normal

Normal

nos hospitalizados que tratan de reducir los principales

factores de riesgo. El tratamiento preventivo reduce el
nmero y duracin de los episodios de delrium en
pacientes ancianos ingresados en un hospital, hasta en
el 50%. Inouye y cols. demostraron que una estrategia
de intervencin precoz es capaz de optimizar los resultados obtenidos en comparacin con los cuidados
mdicos habituales. La importancia de las medidas de
prevencin radica en que una vez instaurado el delrium
el tratamiento es menos eficaz, por eso las medidas
preventivas constituyen la terapia ms eficaz.
En la tabla 6 se expone, una serie de medidas de
intervencin para prevenir la aparicin del SCA.
Para aplicar medidas intervencionistas de prevencin, hay que identificar a aquellos pacientes con
mayor riesgo de desarrollar un SCA segn los factores
de vulnerabilidad expuestos anteriormente. Son de
alto riesgo los pacientes:

Ancianos.
Postciruga.
Neoplasia terminal.
Pluripatologa grave.
Quemados.
Hbitos txicos.
Traumatismo previo.
Deterioro cognitivo previo y antecedente de SCA.
Ingreso en UCI, con escaso estmulo ambiental.

Si se instruye bien al personal sanitario, los sntomas prodrmicos pueden ser detectados por el personal de enfermera, pudiendo mejorar el control de
estos pacientes, al acortarse el tiempo de estancia en
el hospital y reduciendo su morbimortalidad.

Pronstico y evolucin
El delrium est claramente asociado a un mal
pronstico al alta, con un aumento de la mortalidad y
morbilidad, prolongacin de la hospitalizacin, mayor
institucionalizacin, deterioro funcional y dficit cognitivo. Puede producir la muerte hasta en un 50%
durante el ingreso. Los costes aumentan dada la peor
recuperacin del paciente y su mal pronstico.
Adems, implica una serie de complicaciones mdicas, como infecciones, TVP (trombosis venosa profunda), UPPs (lceras por presin) por encamamiento
Aunque el SCA ha sido considerado como una
entidad reversible y transitoria, la duracin y persistencia de los sntomas hacen ver que el cuadro es
ms duradero de lo que se crea. El delrium tiene peor
pronstico en aquellos pacientes con dficit cognitivo
de base. La duracin media de los sntomas suele ser
de una semana con tratamiento, aunque en ancianos
puede tardar un mes.
La mortalidad global oscila entre el 10-65%; a largo
plazo el 35% de los pacientes fallecen durante el primer ao tras haber presentado un SCA.

Complicaciones
Las ms frecuentes son:
Caidas: Deben evitarse las sujeciones mecnicas. Se recomiendan camas bajas.
lceras por presin: Cambios posturales y
movilizacin precoz en cuanto lo permita la
situacin clnica del paciente.

195

TRATADO
de GERIATRA para residentes

Tabla 6. Medidas preventivas del delrium

Factor de riesgo
Deterioro cognitivo

Intervencin
Programa teraputico de actividades:
Actividades de estimulacin cognitiva.
Reminiscencia.
Juego palabra.
Habilidades.
Hechos presentes.
Programa de orientacin a la realidad:
Tabla de orientacin.
Horario.
Comunicacin reorientadora.

Privacin de sueo

Estrategias de reduccin del ruido:

Triturado de orientacin.
Buscapersonas silencioso.
Silencio en los pasillos.
Ajustar el horario de las intervenciones en el paciente respetando el sueo:
Reajustar medicaciones, procedimientos, toma.
De constantes y actividad de enfermera.
Protocolo no farmacolgico de sueo:
Horario de acostarse, bebidas calientes.

Inmovilizacin

Movilizacin precoz:
Deambulacin o ejercicios motores activos tres veces al da.
Minimizar equipos que inmovilizan:
Reducir SV (sondajes vesicales) innecesarios.
Evitar restricciones.
Alargaderas de oxgeno.

Medidas psicoactivas

Restringir su uso a lo estrictamente necesario:

Sedantes.
Anticolinrgicos.
Reducir la dosis. Sustituir por las alternativas menos txicas.

Dficit visual

Proporcionar las ayudas visuales:

Gafas.
Proporcionar equipos de adaptacin:
Luces junto al timbre, interruptores.

Dficit auditivo

Proporcionar utensilios amplificadores:

Audfono propio, pilas, reparacin.
Proporcionar ayudas auditivas:
Retirar tapones, comunicacin cuidadora.

Deshidratacin

Deteccin precoz y replecin del volumen:

Forzar ingesta hdrica, valorar fluidoterapia iv.

Deterioro funcional: Fisioterapia y terapia ocupacional.

Incontinencia: Tratamiento precoz de la ITU
(infeccin urinaria) y evitar sondaje vesical.
Infeccin nosocomial.
Sedaccin excesiva.

Tratamiento
El tratamiento debe ser rpido y sistemtico. Se
debe tratar la causa siempre que sea posible, adems
de la sintomatologa del cuadro en s.
El tratamiento incluye dos lneas:
1. Tratamiento no farmacolgico:
a) Medidas generales:

196

Sndromes geritricos. Delrium o sndrome confusional agudo

Asegurar la va area, mantenimiento de

las constantes vitales, canalizar una va
venosa, suspender frmacos sospechosos de causar el SCA, aporte nutritivo,
adecuado equilibrio hidroelectroltico, evitar lesiones (barras laterales). La restriccin fsica slo se indicar cuando peligre
la vida del paciente o suponga ste un
peligro para familiares o personal sanitario
o que impida el manejo teraputico. Se
tomarn medidas para evitar que el
paciente se haga dao a s mismo o a los
dems (retirar objetos peligrosos).
b) Intervencin ambiental:
Habitacin iluminada.
El paciente no debe estar aislado. Mantener un acompaante permanente.
No deber estar en la misma habitacin
que un paciente delirante.
Ayuda para mantener la orientacin como
un reloj, calendario
Proporcionarle informacin sobre su estancia, motivo de ingreso, etc.
Proporcionarle las gafas o el audfono, si
los usaba.
Intentar la movilizacin precoz del paciente.
Adecuado ritmo sueo-vigilia.
Incorporar a los familiares en los cuidados
del enfermo.
Se deber evitar el uso de sedantes e hipnticos, como benzodiacepinas, salvo para el tratamiento de la abstinencia del alcohol o frmacos.
2. Tratamiento farmacolgico:
Lo fundamental es tratar la causa de base, es
decir, tratamiento etiolgico, controlando simultneamente los sntomas del SCA. No existe un frmaco ideal para el manejo del delrium.
Se elegir el frmaco adecuado segn el perfil
de efectos secundarios, el estado del paciente
y la va elegida de administracin. Los frmacos ms utilizados son los neurolpticos,
tambin las benzodiacepinas, clorpromazina,
levopromacina, que sern usados en casos
concretos. El frmaco elegido debe darse a
bajas dosis y durante el menor tiempo posible.
No se trata de sedar a paciente, sino de aminorar los sntomas estando el paciente lo ms
despierto posible. La sedacin excesiva puede
dar complicaciones, como microaspiraciones,
apneas o inmovilidad.
Neurolpticos tpicos (4):
Haloperidol: Es el ms usado en el tratamiento del delrium. Se considera de primera lnea en la fase aguda del SCA. Acta de
forma rpida, sin apenas efectos secunda-

rios, por lo que es relativamente seguro a

corto plazo. Tiene menor efecto anticolinrgio y menor poder sedativo e hipotensor
que otros antipsicticos. Existe en presentacin oral (gotas y comprimidos) y parenteral. Se usar la va oral siempre que se
pueda. En pacientes muy agitados donde
no se controlen los sntomas, se usar la
va parenteral, incluida la IV (intravenosa),
en la que se tendr que realizar monitorizacin cardiaca sobre todo en ancianos y
cardipatas, por la posibilidad de que aparezcan arritmias y prolongacin del intervalo QT. Los efectos secundarios ms frecuentes son los extrapiramidales, y ms
raramente el sndrome neurolptico maligno. Su inicio de accin es de 10 a 30 minutos por va IM (intramuscular). Comenzar
con dosis de 0,5 mg (por cualquier va) y
repetir cada 30 minutos doblando la dosis
hasta controlar la agitacin. Al da siguiente, dar por va oral la mitad de la dosis total
requerida y mantenerla hasta que ceda el
cuadro repartida en tres tomas y siempre
que se pueda por va oral.
Otros: Tioridacina (Meleril), que se ha retirado
del mercado por sus efectos secundarios,
levopromacina (Sinogan), clorpromacina (Largactil), son ms sedantes, pero tienen ms
efectos cardiovasculares, como hipotensin y
anticolinrgicos (puede agravar el delrium).
DEBEN EVITARSE EN EL SCA.
Neurolpticos atpicos (5):
Risperidona: Es el de eleccin dentro de
este grupo por su rapidez de accin. No
tiene efectos anticolinrgicos. No disponemos de presentacin parenteral, lo que supone una desventaja en los pacientes muy
agitados en los que frecuentemente no es
posible usar la va oral. Se usar cuando,
tras el haloperidol, no se consigan controlar
los sntomas o sea necesario prolongar el
tratamiento en el tiempo. De eleccin en
ancianos con deterioro cognitivo previo o
reserva cognitiva baja, por su menor actividad anticolinrgica. Se utilizar una dosis de
0,25-0,5 mg cada cuatro horas. La dosis de
la noche puede aumentarse, disminuyendo
la del da. La ltima presentacin aparecida
es la presentacin FLAS, que supone un
avance en el tratamiento de la fase aguda
del delrium. Segn la organizacin mundial
de la salud, la risperidona a bajas dosis es el
frmaco de primera eleccin.
Clozapina: El menos usado de su grupo por
los efectos secundarios hematolgicos
197

TRATADO
de GERIATRA para residentes

(agranulocitosis), con necesidad de controles peridicos.

Olanzapina: Favorece el aumento de peso y
aumenta el estado de nimo. Escasa respuesta en ancianos, antecedentes de demencia o delrium hipoactivo. Se recomienda una dosis de 2,5-5 g por la noche,
pudindose aumentar hasta 20 mg.
Quetiapina: Se puede usar si los sntomas
no se controlan con haloperidol. Dosis de
25 a 50 mg cada 4-12 h. No produce sntomas extrapiramidales, por lo que es DE
ELECCIN en SCA en pacientes con enfermedades extrapiramidales, por ejemplo,
enfermedad de Parkinson.
Ziprasidona: Tiene accin proadrenrgica
por lo que puede no ser beneficiosos en
algunos casos de delrium hiperactivo. Tiene
presentacin IM, lo que supone una ventaja
frente a los frmacos de su grupo.
Benzodiazepinas:
De eleccin en el delrium causado por la abstinencia del alcohol o de hipnticos sedantes.
Los pacientes con delrium que pueden tolerar
dosis ms bajas de medicaciones antipsicticas pueden beneficiarse de la combinacin
de una benzodiazepina y de un neurolptico
como coadyuvante de este o cuando se
necesite una accin sedante o ansioltica. Hay
que tener en cuenta que en ancianos pueden
producir mayor desorientacin y agravar el
delrium. Se usan de vida media-corta, como
Lorazepam y Midazolam. Este ltimo slo se
debe dar durante un corto perodo de tiempo,

198

ya que puede producir agitacin paradjica.

Se usar en dosis de 2,5-5 mg IM.
Otros: Clormetiazol. Slo por va oral, acta
rpidamente. Se usa en el sndrome de abstinencia del alcohol. Analgsicos, opioides (morfina, meperidina y fentanilo), barbitricos

Bibliografa
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University Press; 1990.
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3. Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: A symptom of how hospital care is failing older persons and a
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4. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older
patients. N Engl J Med 1999; 340: 669-76.
5. Rummans TA, Evans JM, Krahn LE. Delirium in elderly
patients: Evaluation and management. Mayo Clin Proc
1995; 70: 989-98.

Lectura recomendada
Marta Moreno J, Marta Moreno E, Pelegrin Valero C, Ramos
Paesa C. Abordaje prctico del delirium. Barcelona: Masson;
2004.
American Psychiatrytric Association. Practice guideline for
the treatmen of patients with delirium. Am J Psychiatry 1999.
Chan D, Brennan N. Delirium: making the diagnosis, improving the prognosis. Geriatrics 1999; 54 (3): 28-42.