C&AP 2007; 2: 88-92

Curso de farmacologa cardiovascular

Frmacos inotrpicos
Javier Borja1, Susanna Cuadripani1, Mario Souto2, Josep Guindo3
1
Departamento de Desarrollo Clnico y Asesora Mdica.
J. Uriach y Compaa, S.A. Palau-solit i Plegamans. Barcelona
2
Biomtrica. Barcelona
3
Unidad coronaria. Hospital Quirn. Barcelona

Los frmacos inotrpicos se utilizan con la finalidad de

aumentar la contractilidad y el volumen minuto cardiaco,
con el fin de adaptarlo a las necesidades metablicas del
organismo. En la tabla 1 puede verse la clasificacin de
este grupo farmacolgico

Glucsidos digitlicos
Haremos referencia, nicamente, a la digoxina por ser
el glucsido digitlico ms ampliamente utilizado.

Farmacodinamia
La digoxina inhibe la enzima ATPasa-Na+ / K+-dependiente (bomba de sodio), lo cual da lugar a un aumento
de la contractilidad miocrdica. La inhibicin de la
ATPasa-Na+ / K+-dependiente a nivel de las fibras vagales aferentes sensibiliza los barorreceptores cardiacos y
reduce el flujo simptico procedente del sistema nervioso central. Al inhibir la ATPasa-Na+ / K+-dependiente a
nivel del rin, la digoxina reduce la reabsorcin tubular de sodio, lo que resulta en la supresin de la secrecin de renina por el rin1 . Estas observaciones han
dado lugar a la hiptesis de que la digoxina acta en la
insuficiencia cardiaca a travs de provocar una atenuacin de los sistemas neurohormonales y no como un frmaco inotrpico1. La digoxina disminuye la frecuencia

cardiaca debido a que reduce el automatismo del ndulo sinusal y, asimismo, disminuye la conduccin a nivel
del ndulo aurculoventricular.

Farmacocintica
La biodisponibilidad oral es de 70-80%. El 25% circula
unida a protenas y el volumen aparente de distribucin
(Vd) es de 4-7 l/Kg. Se elimina preferentemente por va
renal, el 75-80% de forma inalterada2. La semivida de eliminacin es de alrededor de 36 horas3.
Si bien tradicionalmente se haba considerado de
forma pragmtica que el rango teraputico de niveles
plasmticos de digoxina era de 0.8-2 ng/ml4, vale la
pena mencionar que en base a subestudios5,6 del estudio DIG7 (vase ms adelante) y a otros estudios8-10,
muchas autoridades recomiendan mantener los niveles
de digoxina en valores inferiores a 1,0 ng/ml11, si bien
otros autores consideran que el rango de niveles sricos de digoxina debe ser de 0,5-1,5 ng/ml. En opinin
de algunos autores12, la monitorizacin rutinaria de los
niveles sricos de digoxina no es necesaria, mientras
que s lo es para confirmar su toxicidad. En nuestra
opinin la determinacin de niveles sricos de digoxina puede ser til en caso de posibles interacciones
(vase el captulo correspondiente), a la hora de estudiar el cumplimiento de los pacientes y dada la variabilidad de la absorcin de la digoxina tras su adminis-

Tabla 1. Frmacos inotrpicos

Glucsidos digitlicos
Digoxina

88

Simpaticomimticos
Adrenalina
Noradrenalina
Isoproterenol
Dopamina
Dobutamina

Inhibidores de
la fosfodiesterasa

Frmacos que incrementan

la sensibilidad al calcio

Milrinona
Enoximona

Levosimendn

2007 J&C Ediciones Mdicas, S.L

FRMACOS INOTRPICOS
tracin por va oral. Tambin creemos que puede ser
til en presencia de factores tales como la edad extrema, la patologa tiroidea y las diselectrolitemias, los
cuales son capaces de alterar las concentraciones sricas de digoxina a una dosis constante del frmaco o de
alterar la respuesta a una concentracin constante de
digoxina13 (Tabla 2).

Indicaciones
La indicacin ms firmemente establecida de la digoxina es la insuficiencia cardiaca crnica con fibrilacin
auricular3. En pacientes en ritmo sinusal los resultados
de los estudios PROVED8, RADIANCE9 y DIG7 fueron
consistentes en evidenciar que la digoxina mejora los
sntomas de insuficiencia cardiaca y reduce el nmero
de hospitalizaciones por dicha patologa. En base a
estos hallazgos, el acuerdo general es que la digoxina
se halla indicada para mejorar los sntomas en pacientes tratados con diurticos, IECA y bloqueantes betaadrenrgicos1,14.
La digoxina, asociada a bloqueantes betaadrenrgicos
o a antagonistas del calcio, se halla indicada en el tratamiento de la fibrilacin auricular crnica sin insuficiencia cardiaca, con el objetivo de controlar la frecuencia
ventricular.

Dosis
La dosis convencional de digoxina es de 0,25 mg una
vez al da, si bien dosis de 0,125 mg diarios, e incluso
inferiores en pacientes de ms de 70 aos o con insuficiencia renal, pueden ser apropiadas. El estado de
equilibrio estable se alcanza en 5-7 das. En ocasiones, en pacientes con descompensacin severa se
administran inicialmente 0,5 mg tres veces al da el primer da.

Tabla 2. Efectos de algunos estados patolgicos

sobre la concentracin plasmtica de digoxina
y la sensibilidad miocrdica al frmaco
Patologa

Efecto

Insuficiencia renal Aumento de la concentracin srica

Hipotiroidismo
Aumento de la concentracin srica
Aumento de la sensibilidad miocrdica
Hipertiroidismo
Disminucin de la concentracin srica
Disminucin de la sensibilidad miocrdica
Hipokaliemia
Aumento de la concentracin srica
Aumento de la sensibilidad miocrdica
Hipomagnesemia Aumento de la sensibilidad miocrdica
Hipercalcemia
Aumento de la sensibilidad miocrdica
Hipocalcemia
Disminucin de la sensibilidad miocrdica
Infarto agudo
Aumento de la sensibilidad miocrdica
de miocardio
Malabsorcin
Disminucin de la concentracin srica

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Reacciones adversas
Se han descrito casos de fenmenos alrgicos y de
ginecomastia dolorosa.
La intoxicacin se caracteriza por nuseas, vmitos,
anorexia y/o diarrea. Puede presentarse cualquier tipo
de arritmia, especialmente extrasstoles ventriculares,
ritmos activos de la unin AV y bloqueo AV. El tratamiento consiste en la supresin del frmaco y la administracin de potasio para desplazar la digoxina de sus
receptores cardiacos. Las taquiarritmias ventriculares
pueden tratarse con lidocana. Si aparece bradicardia
marcada o bloqueo SA o AV avanzado debe administrase atropina y, en caso necesario, se implantar un
marcapasos temporal. El tratamiento especfico de la
intoxicacin grave consiste en la administracin de
fragmentos Fab de anticuerpos especficos antidigoxina.

Contraindicaciones
La digoxina se halla contraindicada de forma en la
miocardiopata hipertrfica obstructiva, a menos que
exista fibrilacin auricular e insuficiencia cardiaca, en el
sndrome de Wolff-Parkinson-White con fibrilacin auricular, en el bloqueo AV significativo, en la disfuncin
diastlica, en la miocardiopata. Lgicamente, la primera
contraindicacin de la digoxina es la sospecha de intoxicacin digitlica.

Simpaticomimticos
En la tabla 3 pueden verse las caractersticas de
los frmacos simpaticomimticos utilizados en cardiologa.
En sntesis, la adrenalina se utiliza en el tratamiento de
la parada cardiaca, la noradrenalina en casos de hipotensin extrema y el isoproterenol en el bloqueo cardiaco completo, la intoxicacin por bloqueadores betaadrenrgicos y la taquicardia ventricular en torsades de pointes. La dopamina y la dobutamina se utilizan en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca.
En el tratamiento de la insuficiencia cardiaca severa, la
asociacin de dopamina y dobutamina puede ser til
para obtener un aumento del flujo renal (dosis bajas de
dopamina) o un efecto vasoconstrictor (dosis altas de
dopamina) y una respuesta inotrpica mxima. En
pacientes en shock cardiognico, la asociacin parece
conseguir mejores resultados que cada uno de ambos
frmacos por separado. La asociacin de dopamina y
nitroprusiato (vase ms adelante) permite aumentar el
flujo renal y la contractilidad cardiaca, mientras que la
asociacin con ihibidores de la fosfodiesterasa permite
incrementar el volumen minuto ms que cada frmaco
por separado2. La pobre biodisponibilidad oral y la prdida progresiva de su eficacia tras la administracin continuada de dopamina o dobutamina hacen que la utilizacin de estos frmacos se vea restringida al tratamiento hospitalario de la insuficiencia cardiaca aguda e impiden su utilizacin en el tratamiento crnico de la enfermedad2.

90 J. Borja, S. Cuadripani, M. Souto, J. Guindo

Tabla 3. Caractersticas de los frmacos simpaticomimticos utilizados en cardiologa2-4

Frmaco

Farmacodinamia

Farmacocintica

Indicaciones
y dosis

Reacciones
adversas

Contraindicaciones

Adrenalina

Estimula receptores
No se absorbe por va
1= 2 >
oral. S por va
Aumenta la frecuencia
parenteral. Es
cardiaca, y la fuerza
metabolizada
de contraccin.
rpidamente por la
La tensin arterial no
MAO*.
se modifica o
aumenta.
t1/2: 2 minutos.

Paro cardiaco
Broncoespasmo
Reacciones de
hipersensibilidad
a frmacos y
otros alergenos
Dosis: 0,2-0,5 mg
por va s.c.
En paro cardiaco:
1 mg por va i.v.
En infusin: 0.010.03 g/kg/min.
Mximo: 0,1-0,3
g/kg/min

Cefalea, temblor,
palidez,
arritmias

Total o
parcialmente
contraindicada
en la
insuficiencia
coronaria,
hipertensin
arterial y
arritmias
severas

Noradrenalina

Estimula receptores
Debe administrarse
1 > > 2
por va i.v. Es
Aumenta la frecuencia
metabolizada por la
cardiaca, la fuerza de
MAO*.
contraccin y la tensin arterial
t 1/2: 3 minutos

Debe restringirse
a casos de
hipotensin
extrema.
Dosis: En infusin:
0,01-0,03
g/kg/min.
Mximo: 0,1-0,3
g/kg/min

Similares
a la adrenalina

Total o
parcialmente
contraindicada
en la
insuficiencia
coronaria,
hipertensin
arterial y
arritmias
severas

Isoproterenol

Estimula receptores
Se administra por va
1 > 2
parenteral.
Aumenta la frecuencia
cardiaca, la fuerza de t 1/2: 2 minutos
contraccin y la conduccin.
Aumenta la tensin
sistlica. La tensin
diastlica no se
modifica o tiende a
disminuir

Bloqueo cardiaco
completo.
Intoxicacin por
bloqueadores
betaadrenrgicos.
Taquicardia
ventricular en
torsades de
pointes.
Dosis: 0,01-0,1
g/kg/min.

Riesgo de
taquicardia y
arritmias.
Cefalea,
temblor y
sudoracin.

Isquemia
miocrdica.
Arritmias

Dopamina

A dosis bajas (0,22 g/kg/min):

estimula receptores
D1 y D2: vasodilatacin
arterial, aumento de
la diuresis y de la
excrecin renal
de sodio.

Insuficiencia
cardiaca severa.
Shock cardiognico.
Shock sptico.
La dosis depende
del efecto
deseado (vase
farmacodinamia)

Nuseas,
vmitos, dolor
anginoso,
arritmias

Arritmias
ventriculares.
Feocromocitoma.
Precaucin en
estenosis
artica

Se administra por va
i.v. Se metaboliza
por la dopamina
--hidroxilasa y la
MAO

*Monoaminooxidasa

C&AP 2007;2: 88-92

FRMACOS INOTRPICOS

91

Tabla 3. Caractersticas de los frmacos simpaticomimticos utilizados en cardiologa2-4 (Continuacin)

Frmaco

Farmacodinamia

Dopamina

A dosis intermedias
(2-5 g/kg/min):
estimula tambin los
receptores 1 y 2:
aumento de la
contractilidad.
Aumento variable de
la frecuencia cardiaca. A dosis > 5 g/kg
/min estimula tambin los receptores
: aumento de resistencias perifricas y
de la tensin arterial

Dobutamina

Estimula receptores
1 > 2 >
A dosis de 2,57,5 g/kg/min
aumenta la
contractilidad pero
apenas modifica la
frecuencia cardiaca,
la tensin arterial y
el flujo renal
A dosis altas (15-20
g/kg/min) provoca
vasodilatacin
coronaria y de la
musculatura
esqueltica (efecto
2), as como
vasoconstriccin
esplcnica y renal
(efecto )

Farmacocintica

Se administra por va
i.v. y se metaboliza
rpidamente en
hgado.
t1/2: 2,4 minutos

Inhibidores de la fosfodiesterasa
Los inhibidores de la fosfodiesterasa (IFD) que se utilizan en la prctica clnica son milrinona y enoximona. Estos
frmacos inhiben de forma selectiva la fosfodiesterasa de
tipo III cardiaca. En la insuficiencia cardiaca aguda estos
frmacos ejercen efectos inotrpico, lusitrpico y vasodilatador perifrico con aumento del gasto cardiaco y del volumen de eyeccin , y disminucin concomitante de la presin arterial pulmonar, la presin capilar pulmonar y la
resistencia vascular sistmica y pulmonar. Su perfil hemodinmica se encuentra en una zona intermedia entre el de
un vasodilatador puro, como el nitroprusiato, y el de un
agente predominantemente inotrpico, como la dobutamina14. A pesar de sus efectos hemodinmicos beneficiosos,
se ha observado que, en tratamientos prolongados, estos
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Indicaciones
y dosis

Insuficiencia
cardiaca severa.
Shock cardiognico.
La dosis standard es
2,5-10 g/kg/min,
ocasionalmente
puede llegarse
hasta 40 g/
kg/min

Reacciones
adversas

Taquicardia y
arritmias,
pero menos
frecuentes que
con dopamina
o
isoproterenol.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad
al frmaco.

frmacos aumentan la incidencia de arritmias ventriculares

y la mortalidad2,3, por lo que su utilizacin se halla restringida al tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda
refractaria a tratamiento convencional. La milrinona, se
administra por va intravenosa en un bolo de 25 g/
kg/min seguido de una infusin contnua de 0,375-0,75
g/kg/min hasta un mximo de 48 horas. La enoximona
se administra en un bolo de 0,25-0,75 mg/kg seguido de
una infusin contnua de 1,25-7,5 g/kg/min.

Frmacos que incrementan la sensibilidad

al calcio
Los frmacos que incrementan la sensibilidad al calcio,
pimobendn y levosimendn, se unen a las protenas

92 J. Borja, S. Cuadripani, M. Souto, J. Guindo

contrctiles (troponina C) y aumentan la contractilidad
cardiaca sin modificar la concentracin intracelular de
calcio libre o las demandas miocrdicas de oxgeno. El
frmaco ms representativo es el levosimendn, el cual
aumenta la contractilidad cardiaca sin modificar la relajacin ventricular. Produce vasodilatacin sistmica y
coronaria y, como consecuencia, aumenta el volumen
minuto y reduce la presin capilar pulmonar2. A dosis
altas inhibe la fosfodiesterasa3.
A pesar de que su biodisponibilidad por va oral es del
85%, la va de eleccin en pacientes con insuficiencia
cardiaca es la i.v., por la cual sus efectos son inmediatos.
El 98% circula unido a protenas plasmticas y el volumen aparente de distribucin es de 0,19 l/kg. Se metaboliza en hgado y su semivida de eliminacin es de 1
hora2.
Dos estudios realizados con levosimendn15,16 merecen comentario. En el estudio RUSSLAN15, un ensayo con
asignacin aleatoria, doble ciego y controlado con placebo, realizado en 504 pacientes con insuficiencia cardiaca secundaria a infarto agudo de miocardio, la mortalidad a los 14 das fue menor en los pacientes tratados
con levosimendn (HR: 0,56; IC 95%: 0,33-0,95;
p = 0,031). La frecuencia de taquicardia sinusal fue
mayor con levosimendn que con placebo, mientras que
la frecuencia de ruptura miocrdica fue mayor con levosimendn. En el estudio LIDO16, un ensayo clnico con
asignacin aleatoria, doble ciego, paralelo y controlado
con dobutamina, realizado en 206 pacientes con insuficiencia cardiaca de bajo gasto, levosimendn fue superior a dobutamina en cuanto a mejora hemodinmica
(end-point del estudio). A los 180 das la mortalidad fue
del 26% en el grupo levosimendn y del 38% en el grupo
dobutamina (HR: 0,57; IC 95%: 0,34-0,95; p = 0,029).
Entre los acontecimientos adversos comunicados en el
estudio, la angina de pecho, dolor torcico o isquemia
miocrdica, as como los trastornos del ritmo fueron ms
frecuentes en el grupo dobutamina, mientras que la cefalea fue ms frecuente en el grupo levosimendn.
El levosimendn se halla indicado en pacientes con
insuficiencia cardiaca con un gasto cardiaco reducido
secundario a disfuncin sistlica sin hipotensin grave.
Se administra en infusin intravenosa contnua a una
dosis de 0,005-0,1 g/kg/min, precedida por una dosis
inicial de 12-24 g/kg administrada durante 10 minutos.

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