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Recien Nacido Agua y Electrolitos
Recien Nacido Agua y Electrolitos
en el recin nacido
e
Cristian Escorcia, MD
Dalila Pearanda, MD
Luz Mery Rivera, MD
Residentes de tercer ao de Pediatra
Universidad Libre de Barranquilla
45
Caractersticas funcionales del rin neonatal: filtracin glomerular reducida, capacidad limitada de excretar solutos, habilidad de
concentracin y dilucin presente pero disminuida, valores de osmolaridad urinaria de
600-700 Osm/l, con una orina cida con pH
de 5,5, hipotnica, con una densidad hasta de
1.015 y con escasa urea.
El sistema renina-angiotensina est muy
activo durante la primera semana despus del
nacimiento, as que van a estar elevados los
niveles plasmticos de angiotensina, habr
aumento del tono vascular y de la aldosterona,
y existir el potencial para modular la excrecin
y reabsorcin tubular distal del sodio, lo cual
causar incapacidad para eliminar una carga
grande o aguda de este, y ello podr llevar a
hipernatremia.
Es importante la historia prenatal, puesto
que el oligohidramnios puede estar asociado a
disfuncin renal congnita, como poliquistosis o
agenesia, y la hipoxia a necrosis tubular aguda,
entre otras situaciones que pueden alteran la
funcin renal. Adems, los esteroides antenatales aceleran la maduracin tubular renal y
confieren cierta proteccin contra los efectos
de administrar sodio en los primeros cinco
das de vida.
La volemia en los RN cambia de acuerdo con
la edad gestacional; en promedio es de 70 a 86
ml/kg de peso, siendo mayor en los RNP que
en los RNT. En RNP menores de 1.200 gramos,
el 85 al 90% de su peso corporal es agua. En el
RNT, el 70 al 83% del peso es agua. El equilibrio
hdrico se alcanza al existir igualdad entre la
produccin y conservacin de lquidos y su
eliminacin. Despus del nacimiento, el peso
corporal disminuye, debido a contraccin del
LEC, al aumentar sus prdidas por el rin.
El LIC no vara; sin embargo, se incrementa,
excediendo al LEC, a los tres meses de vida.
Cualquier alteracin en la disminucin del LEC
puede incrementar el riesgo de la persistencia
del conducto arterioso.
46 Precop SCP
Agua total
(%)
LEC
LIC
Feto
95
65
30
RN prematuro
85-90
45
40-50
RN trmino
75
40
35
2 aos
60
25
35
Adultos
60
20
40
30-65 ml/kg/da
20-60 ml/kg/da
Agua en las
deposiciones
0-10 ml/kg/da
Sudor
Crecimiento*
Total
50-135 ml/kg/da
(piel: 66%,
pulmn: 33%)
Ricardo Snchez Consuegra - Cristian Escorcia - Dalila Pearanda - Luz Mery Rivera
Son aquellas que no se pueden medir, y consisten en agua evaporada a travs de la piel
y del tracto respiratorio, las cuales varan de
acuerdo con la edad gestacional y/o la edad
posnatal en das en forma inversamente proporcional. En los primeros das de vida, las
500-750 g
100-200 ml/kg/da
750-1.000 g
65-90 ml/kg/da
1.0001.500 g
40-60 ml/kg/da
> 1.500 g
15-30 ml/kg/da
Das
< 750
750-1.000
1.000-1.500
> 1.500
1-2
100-200
80-150
60-100
60-80
3-7
150-200
100-150
80-150
100-150
7-30
120-180
120-180
120-180
120-180
Mximo
60-80 cc/kg/da
Mximo 75 cc/kg/da
Da 2
70-90 cc/kg/da
Mximo 80 cc/kg/da
Da 3
80-110 cc/kg/da
Mximo 90 cc/kg/da
Da 4
90-130 cc/kg/da
Da 5
120-150 cc/kg/da
Da 6-7
120 cc/kg/da
Da 1
< 1.000 g
1.000-2.000 g
> 2.000 g
Calor radiante
25-50
15-30
10-20
Fototerapia
30-45
30-45
15-30
Calor + fototerapia
55-95
45-75
25-50
90-110
90-110
4050
90-110
90-110
40-50
Actividad
10-20
20-30
50
Llanto
50
50
50
47
< 1.000 g
1.0002.000 g
> 2.000 g
Humedad
mxima
15-20
15-20
5-10
Protector
plstico
10-15
10-15
5-10
Respirador
15-20
10-15
5-10
Potasio (K+)
Electrolitos
La mayora del potasio corporal est en el compartimiento intracelular, por consiguiente, los
niveles de potasio srico no reflejan con precisin
la relacin con el potasio corporal total. Como
regla general, no administre potasio hasta que
el neonato haya iniciado su diuresis o tenga un
potasio menor de 3,5 mEq/dl; si es as, agregue
1-3 mEq/kg/da.
Cloro
Potasio
96
76
46
RN trmino
73,7
48-49,7
40
Nio
41,9-62,3
31,6
46-51,5
Feto
Sodio (Na++)
Es el electrlito ms importante del LEC; se
inicia entre las primeras 24 a 72 horas de vida
en dosis de 2-3 mEq/kg/da. Si el Na++ es mayor
de 145 mEq/l, no se debe iniciar el sodio; si el
Na++ disminuye menos de 135 mEq/l, agregue
1-4 mEq/kg/da. Como regla general, no se deben
iniciar electrolitos, sobre todo el potasio, si el
neonato no ha iniciado su diuresis.
48 Precop SCP
Ricardo Snchez Consuegra - Cristian Escorcia - Dalila Pearanda - Luz Mery Rivera
No administrar potasio.
Aplicar gluconato de calcio a 100-200 mg/kg
(1-2 ml/kg de 10% solucin), en infusin intravenosa (IV) lenta de 5-10 minutos.
Producir alcalinizacin con hiperventilacin o
bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg IV.
Calcio (Ca+)
Los niveles de calcio srico total descienden en
RNT de 10-11 mg/dl al nacimiento a 7,5-8,5
mg/dl durante los primeros 2-3 das de vida.
Aproximadamente el 50% del calcio total est
en forma ionizada y es la nica forma biolgicamente disponible. El valor del calcio ionizado se
correlaciona mejor con las funciones del calcio,
como la contractibilidad cardaca, por consiguiente, es mucho ms confiable esta medicin.
La hipercalcemia raramente se observa en el
neonato y se define como un calcio srico total
mayor de 11 mg/dl, o un calcio inico superior
a 5 mg/dl (1,25 mmol/l).
La hipocalcemia es ms frecuente y se define
como una concentracin de calcio srico total
menor de 7 mg/dl, o una concentracin del calcio
inico menor de 3,5 mg/dl (0,8-0,9 mmol/l).
La manifestacin temprana de hipocalcemia
puede ocurrir dentro de los primeros tres das
en los RNP, hijos de madres diabticas mal
controladas o neonatos con asfixia perinatal.
Si el neonato es asintomtico y tiene un nivel
de calcio srico total mayor de 6,5 mg/dl o
un nivel de calcio inico mayor de 3,5 mg/dl,
debe vigilarse continuamente. Debe iniciarse
la administracin de calcio si el nivel de calcio
inico es menor de 0,8-0,9 mmol/l o 3,5 mg/dl,
pero, en instituciones en las que no sea posible
realizar el calcio inico, administrar calcio si el
calcio srico total es menor de 6,5 mg/dl.
La hipocalcemia tarda es desarrollada despus de la primera semana de vida y normalmente es asociada con niveles altos de fosfato
CCAP Volumen 9 Nmero 4
49
Dextrosa
La infusin de glucosa (IG) se inicia en dosis de
4-6 mg/kg/min. (RNT de 3-5 mg/kg/min., RNP
de 5-6 mg/kg/min.). Se inicia con dextrosa en
agua (DAD) al 10%, pero en neonatos menores
de 1.250 g se puede iniciar con DAD al 5%,
monitorizando su glicemia.
Para calcular la IG tenemos dos formas:
1) IG = mg/min. de glucosa x peso en kg x 1.000
/ 1.440 (minutos en 1 da) = gramos de glucosa
requeridos por da
2) IG = cantidad de lquidos en ml//kg/da
(1.440 min./da / 100 mg/cc si DAD es al 10%)
luego = cantidad de lquidos en ml//kg/da/14,4
Balance hdrico
Todo neonato que ingresa a una unidad de
cuidados intensivos, para su correcto manejo
de lquidos, debe tener un control estricto de
sus ingresos y egresos, adems de tener monitorizado todo signo que hable de alteracin
hemodinmica.
La monitorizacin de cada paciente debe
incluir:
50 Precop SCP
Ricardo Snchez Consuegra - Cristian Escorcia - Dalila Pearanda - Luz Mery Rivera
Prematuro
Prdidas
insensibles
30
60
Prdidas renales
60
60
Basales
90
120
< 48 horas de
edad, ajustar
prdidas renales
-30
-30
Fototerapia o
calor radiante
+10 a +30
+10 a +30
Terapia
respiratoria
-10
-20
Alimentacin
con frmula
+30
+30
51
Peso al
nacer
(gramos)
Prdida
de peso
esperada
(%)
Aporte
hdrico
(ml/kg/
da)
Na
(ml/kg/
da)
Cl
(mEq/kg/
da)
K(mEq/
kg/da)
< 1.000
15-20
90-140
0,0
0,0
0,0
10-15
80-120
0,0
0,0
0,0
1.0001.500
Prdida
de peso
esperada
(%)
Aporte
hdrico
(ml/kg/
da)
Na
(ml/kg/
da)
Cl
(mEq/kg/
da)
K(mEq/
kg/da)
< 1.000
80-120
2,0-3,0
2,0
1,0-2,0
80-100
2,0-3,0
2,0
1,0-2,0
1.0001.500
Ganancia
de peso
(g/kg/da)
Volumen
parenteral
(ml/kg/
da)
Volumen
enteral
(ml/kg/
da)
Na
(ml/kg/
da)
Cl
(mEq/
kg/da)
K(mEq/
kg/da)
15-20
140-160
150-200
3,0-5,0
3,0-5,0
2,0-3,0
Ejemplos:
52 Precop SCP
Ricardo Snchez Consuegra - Cristian Escorcia - Dalila Pearanda - Luz Mery Rivera
Volumen urinario > 4 ml/kg/hora, previa evaluacin de uso de diurticos y descartando fase
polirica de insuficiencia renal.
Sndrome de dificultad respiratoria, enfermedad
pulmonar crnica, insuficiencia cardaca congestiva, ductus arterioso permeable, insuficiencia
renal, sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. Estos pacientes requieren un
seguimiento estricto.
Conclusiones
Metas del manejo de lquidos en los recin
nacidos:
a) Permitir una prdida gradual del peso en la primera semana, un 5-6% a las 48 horas y un 12
al 15% al final de la primera semana.
b) Mantener la diuresis horaria por encima de
1 ml/kg/h.
c) Prever segn la edad gestacional que las prdidas
insensibles puedan ser altas.
d) Si las prdidas insensibles ms la diuresis son
mayores a los lquidos administrados, la prdida
de peso puede ser mayor de lo deseado y esto
puede ocurrir ms rpidamente en el neonato
pretrmino de muy bajo peso al nacer.
e) No se requiere administrar sodio hasta que se redistribuya el volumen extracelular, lo cual puede
CCAP Volumen 9 Nmero 4
53
54 Precop SCP
Ejemplos finales:
1. Recin nacido prematuro extremo. En un
neonato de 27 semanas de gestacin, el cual
est ventilado en una incubadora cerrada con
una humedad del 80%, antes de presentar
su primera diuresis, se deben iniciar lquidos a 60 ml/kg/da, para prevenir prdidas
insensibles; si el mismo neonato se colocara
en una cuna abierta de calor radiante, los
lquidos podran empezarse a 120 ml/kg/
da. La glucosa se calcula con DAD al 10%
para cubrir sus necesidades energticas y
no se comienzan electrlitos hasta iniciar
la diuresis.
2. Un neonato de 27 semanas de gestacin, en
buenas condiciones pero ventilado por distrs
respiratorio, recibi una dosis de surfactante
y a las 8 horas sus requerimientos de oxgeno
bajaron del 100 al 40%. Su peso al nacer era
de 800 g. Fue colocado en una incubadora
cerrada con humedad al 80%, se manej
con lnea arterial y venosa umbilical, y con
un catter perifrico.
Ricardo Snchez Consuegra - Cristian Escorcia - Dalila Pearanda - Luz Mery Rivera
Tabla 8.
Datos clnicos ejemplo 2
Na (mmol/l)
Urea (mmol/l)
Peso (g)
Orina ml/kg/h
Acidosis
metablica
0 horas
137
3,8
880
--
--
8h
139
--
--
No
24 h
142
9,2
840
5,8
No
32 h
156
8,3
--
7,1
48 h
148
5,3
910
4,8
Fuente: Gary Hartnoll, Basic principles and practical steps in the management of fluid balance in the newborn, Seminars in Neonatology (2003)
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Lecturas recomendadas
1. Namasivayam A. Fluid, electrolyte, and nutrition
management of the newborn. eMedicine Specialties >
Pediatrics > Neonatology. (Last updated: July 22, 2002).
2. Bell EF, Acarregui MJ. Fluid therapy in the neonate. Iowa
Neonatology Handbook: Fluid Management The Micropremie:
The Next Frontier, 99th Ross Conference on Pediatric
Research, Columbus, OH, 1990. Last modification date:
<Wedsep2010:31:542006URL:http://www.uihealthcare.
com/depts/med/pediatrics/Iowaneonatologyhandbook/
fluidmanagement/therapy.html>.
3. Modi N. Clinical implications of postnatal alterations in body
water distribution. Semin Neonatol 2003;8(4):301-6.
4. Modi N. Management of fluid balance in the very immature
neonate. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89(2):F10811 (<www.archdischild.com>).
5. Hartnoll G. Basic principles and practical steps in the
management of fluid balance in the newborn. Semin Neonatol
2003;8(4):307-13.
6. Mesa RL, Gonzlez AM. Manejo del equilibrio hidrosalino en
el recin nacido. En: Sola A, Rogido M. Cuidados especiales
del feto y el recin nacido. Vol. 1. Buenos Aires: Ed. Cientfica
Interamericana; 2001. p. 424-60.
7. Oh W. Balance hidroelectroltico en el recin nacido de
bajo peso. En: Sola A, Rogido M. Cuidados especiales del
feto y el recin nacido. Vol. 1. Buenos Aires: Ed. Cientfica
Interamericana; 2001. p. 461-79.
8. UCSF Children Hospital. Fluids and electrolytes. In: Intensive
Care Nursery House Staff Manual. 2004. p. 56-64.
56 Precop SCP