Estrs quirrgico y Ansiedad

Criterios para su manejo teraputico

Las intervenciones quirrgicas constituyen una fuente de estrs psicolgico, porque
obligan a los pacientes a enfrentar situaciones desconocidas y que, adems, implican
riesgos ciertos.
Los enfermos deben apelar a sus recursos emocionales para hacer frente a la
realidad de la enfermedad orgnica y la ciruga, e intentar sortear con mayor o
menor xito las exigencias de la recuperacin postoperatoria. Como resultado de las
alternativas de ese complejo proceso de adaptacin psicolgica a la ciruga, la
ansiedad es un sntoma frecuente en los pacientes quirrgicos.
En general, los enfermos con una adaptacin preoperatoria normal (aquellos que
tienen una visin realista de su experiencia quirrgica y el grado esperable de
ansiedad frente al peligro objetivo de la ciruga) presentan una buena evolucin
postoperatoria. Por el contrario, los pacientes con una adaptacin psicolgica
anormal en el preoperatorio -a menudo tambin portadores de una personalidad
previa con rasgos patolgicos-, presentan mayores dificultades en su evolucin
clnico-quirrgica.
Esas dificultades pueden ser sntomas psquicos (ansiedad, insomnio o agresividad) o
problemas en la rehabilitacin o en la relacin mdico-paciente, convalecencia
prolongada, mal control del dolor con analgsicos, actitudes inadecuadas con
respecto al cuidado de la propia enfermedad y, en ocasiones, complicaciones
orgnicas.
Es decir que una adaptacin emocional ineficaz frente al estrs preoperatorio
determina un riesgo quirrgico adicional, de origen psicolgico y psiquitrico, que
debera ser siempre evaluado junto con los dems factores de riesgo.
Uno de los rasgos distintivos de las reacciones emocionales anormales frente al
estrs quirrgico es el mal manejo de la ansiedad, de lo que se desprende la
necesidad de su adecuada evaluacin y control con psicofrmacos y otras medidas
teraputicas.
En ciruga, la magnitud de la ansiedad que experimenta el paciente y su capacidad
para tolerarla y dominarla, dependen de la interaccin de varios factores:
1) La magnitud del factor traumtico externo o real: es decir, la gravedad de la
enfermedad orgnica, si se realizara una intervencin de ciruga mayor o mutilante,
etctera.
2) La duracin del perodo preoperatorio: cuanto ms urgente sea la necesidad de
operar, menos tiempo tiene el paciente para reconocer y controlar sus temores. Ello
condiciona un elevado nivel de ansiedad, que con frecuencia adopta la forma de un
estado de angustia con crisis emocionales y muchas manifestaciones somticas y
neurovegetativas.

3) Los antecedentes Personales y familiares en cuanto a cirugas: historias de

complicaciones anestsicas o quirrgicas que el enfermo teme se repitan, lo que
puede transformarse en la principal fuente de ansiedad.
4) La capacidad subjetiva del paciente para hacer frente a la ansiedad, es decir su
natural tolerancia y capacidad para defenderse y controlar psicolgicamente las
situaciones estresantes. Es por eso que, en ocasiones, una intervencin menor, que
el cirujano no vacila en considerar "sin importancia", puede ser muy traumtica para
un enfermo con una personalidad dbilmente estructurado o que se encuentra en
una situacin emocional que lo torna ms vulnerable.
De la interaccin de todos estos factores resulta un determinado grado de ansiedad,
que vara en un amplio espectro desde aquellos pacientes que impresionan como
absolutamente tranquilos, hasta los enfermos con una notable angustia e inquietud
motora, e incluso crisis de excitacin psicomotriz con agresividad.
EVALUACION DE LA ANSIEDAD PREOPERATORIA
Es muy til que, durante la evaluacin prequirrgica o el da de la internacin, el
cirujano destine un tiempo de la consulta para mantener una conversacin ms
informa con cada enfermo, y lo estimule a que cuente como enfrenta anmicamente
la operacin y que piensa o teme de ella. Esto suele permitir una indagacin ms all
de las apariencias, y surgen los verdaderos temores y preocupaciones, que el
paciente no habra manifestado si la consulta hubiese estado dirigida nicamente al
interrogatorio clnico-quirrgico. Adems habilita al cirujano para tranquilizarlo
eficazmente con respecto a los temores especficos detectados. (Las tranquilizaciones
globales -como: "qudese tranquilo, es una operacin sin importancia y no pasara
nada malo"- logran poco y dejan en el enfermo la sensacin de no ser escuchado.)
(Mardars Platas, 1980).
Para evaluar la ansiedad preoperatoria, el mdico debe atender no slo a los
aspectos verbales (si el paciente expresa su ansiedad, si la reconoce y tolera o no, si
puede hablar acerca de sus dudas o temores, etctera). Tambin deber observar
manifestaciones no verbales de la ansiedad: expresin del rostro y la mirada,
temblor, sudoracin, etctera.
Es necesario detectar, adems, cambios fisiolgicos que suelen acompaar los
estados de ansiedad y pueden afectar la respuesta a las drogas anestsicas, como
variaciones de la tensin arterial o la frecuencia cardaca.
Algunos sntomas deben alertar sobre la probable existencia de un cuadro de
ansiedad preoperatoria anormal y/o mal tolerada: insomnio, pesadillas, cefaleas
tensionales, nuseas, dispepsias, sensacin de disnea u opresin precordial atpica,
etctera. En ciertos pacientes, su incapacidad para afrontar el estrs prequirrgico se
expresa en el antecedente de reiteradas suspensiones de la operacin y cambios de
fecha por parte del enfermo, motivados por el temor o por trastornos somticos
como reacciones alrgicas o resfriados, por ejemplo.
Finalmente, otra cuestin muy importante es evaluar si el enfermo que est ansioso
logra tranquilizarse con la informacin que recibe del cirujano u otros mdicos del
equipo, o si su ansiedad permanece sin cambios (lo que constituye un dato que
pronuncia dificultades).

En el cuadro 1 se enumeran situaciones clnico-quirrgicas y diversas reacciones

emocionales preoperatorias que indican un alto riesgo quirrgico de origen
psicolgico; en esos casos, es conveniente que el cirujano, el anestesilogo y dems
miembros del equipo quirrgico presten especial atencin a la capacidad y las
posibilidades del paciente para afrontar el estrs quirrgico, y consideren ya desde el
preoperatorio una serie de medidas para ayudarlo a un mejor control de la ansiedad
durante toda su experiencia quirrgica.
No debe creerse que estas sugerencias son solo importantes en el sentido
humanitario de atenuar el sufrimiento moral de los pacientes operados; son tambin
indispensables para agilizar su recuperacin, lograr un mejor tratamiento clnicoquirrgico y optimizar as el resultado de las cirugas. A modo de ejemplo baste
mencionar que, en un estudio que realizamos sobre la evolucin quirrgica de 303
enfermos (Giacomantone y Meja, 1997), los pacientes con un elevado grado de
ansiedad preoperatoria y una actitud quejosa, hostil y desconfiada, presentaron en el
postoperatorio una frecuencia 10 veces mayor de problemas en el ritmo de
rehabilitacin, interferida y demorada por su escasa colaboracin y negativismo.
Adems -y con una frecuencia 9,5 veces mayor en comparacin con los normales-,
esos enfermos sufrieron dolor postoperatorio ms intenso y difcil de controlar con
analgsicos.
Veamos un caso. Un paciente aoso operado en su columna lumbar haba mostrado
conductas hostiles pre y postoperatorias. Se lo vea muy ansioso, con insomnio,
incmodo por estar internado y mantena peleas frecuentes con las enfermeras.
Segn l, su dolor era ms intenso de lo que le haban informado en el
preoperatorio, por lo que se consideraba engaado. Quera abandonar el hospital y le
molestaba mucho que no se lo permitieran.
Gradualmente se fue "atrincherando" en sus quejas por dolor, ningn medicamento
lo aliviaba y resultaba evidente que para l el dolor era un arma para hacer sentirse
mal e impotentes a los mdicos, desafiarlos y vengarse por los sufrimientos. Surga
as una nueva pelea, pero librada esta vez en el campo de batalla del control del
dolor postoperatorio y sus alternativas. Slo despus de lograr disminuir su ansiedad
con psicofrmacos y otras medidas teraputicas, fue posible atenuar su dolor,
restablecer la confianza y contar con su colaboracin en la recuperacin quirrgica.
PREVENCION Y TRATAMIENTO.CRITERIOS PARA INDICAR PSICOFARMACOS
El abordaje de las manifestaciones del estrs quirrgico debe contar con estrategias
que tiendan sobre todo a un diagnstico temprano de los conflictos generados por la
ciruga. Como siempre lo es en medicina, la meta ideal sera actuar de un modo
preventivo.
Para mejorar la recuperacin psicolgica y orgnica de los pacientes quirrgicos, se
dispone de diferentes recursos: adecuadas medidas ambientales, de enfermera o en
la relacin cirujano-paciente, y diversas modalidades de psicoterapia y
psicoprofilaxis, adems de la utilizacin de psicofrmacos. Es beneficiosa en
ocasiones la indicacin de psicofrmacos porque, al disminuir la ansiedad, el
insomnio u otras manifestaciones psiquitricas ms graves, pueden ayudar a una
mejor adaptacin emocional y una recuperacin quirrgica menos amenazada por
tensiones y sufrimientos.

En el contexto quirrgico, los psicofrmacos siempre deben utilizarse teniendo en

cuenta las caractersticas de la personalidad del enfermo y su modo de adaptacin
psicolgica frente al estrs. El uso de psicofrmacos como simples "supresores" de la
ansiedad u otros sntomas no es adecuado; debe ser acompaado por medidas
tendientes a la identificacin de los temores y conflictos desencadenados por la
operacin, lo que permite una tranquilizacin mucho ms eficaz y duradera.
A continuacin se expondrn algunos lineamientos generales para la utilizacin de
psicofrmacos en ciruga. Estos criterios han surgido de nuestras observaciones
clnicas y de la bibliografa revisada, pero indudablemente constituyen un tema que
requerir de nuevos estudios y comprobaciones experimentales futuras.
a) Perodo preoperatorio
En cuanto a la ansiedad preoperatoria, cierto nivel de ansiedad es normal y
deseable, es la seal que indica que existe un esfuerzo de adaptacin y de control de
los temores y fantasas generados por la operacin y la anestesia; evidencia la
adecuacin a la realidad de la situacin prequirrgica. Ahora bien, es til distinguir
en la ansiedad preoperatoria aspectos cuantitativos y aspectos cualitativos; los
primeros se refieren a la magnitud del estado de ansiedad, que puede influir en el
margen de seguridad anestsico y tiene una relacin directa con la intensidad del
dolor postoperatorio, entre otros parmetros. El aspecto cualitativo de la ansiedad lo
proporciona su tinte hostil o depresivo, el que forme parte de una reaccin manaca
con omnipotencia y minimizacin de los riesgos de la ciruga, etctera. Esa cualidad
del estado ansioso preoperatorio es un indicador de las conductas con que el
paciente afronta el estrs, del tipo de su personalidad y de algunas posibles
dificultades psicolgicas u orgnicas que pueden surgir en el pre o el postoperatorio.
Con esto se quiere sealar que la ansiedad, a la que es muy conveniente disminuir
con medicacin, tambin puede transformarse en una interesante variable en la
evaluacin preoperatoria de los enfermos.
El uso de psicofrmacos en la etapa prequirrgica apunta sobre todo al aspecto
cuantitativo, pues busca reducir la "cantidad" de ansiedad a niveles ms tolerables
para cada paciente. Se persigue la meta de evitar que el monto de ansiedad impida
al enfermo reflexionar y adaptarse correctamente en cada momento de la
experiencia anestsico y quirrgica, y de prevenir descargas motoras directas
(excitacin psicomotriz, crisis de pnico y huida del quirfano, etctera) por
imposibilidad de mantener un buen control emocional. Adems, como un nivel
patolgicamente elevado de ansiedad preoperatoria puede disminuir el margen de
seguridad anestsica (Rosen, 1952), es importante atenuar la ansiedad y sus
concomitantes fisiolgicos para impedir que un estado de labilidad autonmica
genere complicaciones intraoperatorias (como arritmias cardacas, o incremento de
las posibilidades de efectos secundarios peligrosos de las drogas utilizadas en la
anestesia).
Indicaciones: En general, los casos que parecen beneficiarse ms con el tratamiento
ansioltico en el perodo preoperatorio son:
1. Los pacientes con un alto grado de ansiedad en el contexto de una adaptacin
preoperatoria patolgica, en particular reacciones hostiles y conductas
manacas con negacin y omnipotencia pero con poca tolerancia de la

ansiedad. Sobre todo es conveniente medicar a quienes no logran

tranquilizarse con la informacin recibida en las consultas preoperatorias.
2. Todas aquellas situaciones con intensa angustia que desborda la capacidad de
control psquico y se acompaa de manifestaciones somticas que son
"equivalentes" de angustia (como disnea, molestias precordiales o diversos
sntomas gastrointestinales). Esto ocurre con frecuencia en ciruga de
urgencia y en pacientes en terapia intensiva o con complicaciones graves, que
suelen presentar trastornos por estrs postraumtico agudo (DSM-IV, 1995).
3. En personas con padecimientos con componentes psicosomticos, en quienes
el estrs preoperatorio puede empeorar su patologa orgnica. Por ejemplo,
esto debe ser considerado en pacientes con cardiopata coronaria que van a
ser operados; es frecuente que posean una personalidad tipo A, siempre con
una reactividad muy alta ante la descarga de catecolaminas por el estrs (por
ese mecanismo pueden sufrir isquemia miocrdica perioperatoria o arritmias),
por lo que ha sido recomendada una eficaz ansiolisis preoperatoria (Barber,
1989).
Una paciente con antecedentes coronarios deba ser operada por un ndulo
mamario. Frente a la ciruga, haba reaccionado con omnipotencia y minimizacin de
todos los riesgos y de los temores por su salud; pareca estar tranquila. Pero, los
das previos a la fecha de la operacin, comenz a presentar inquietud motora,
insomnio y algunos picos de hipertensin arterial; luego sufri marcos, empeoro su
arritmia cardaca (por la que ya estaba medicada) y tuvo episodios de taquicardia
supraventricular paroxstica, que motivaron una breve internacin y la suspensin de
la ciruga. Un adecuado tratamiento ansioltico, junto con la preparacin psicolgica
para su operacin, permitieron la estabilizacin del cuadro clnico y la intervencin
pudo realizarse sin inconvenientes.
Adems de los enfermos coronarios, la posibilidad de que surjan complicaciones
orgnicas relacionadas con el estrs quirrgico debe tambin ser evaluada en
quienes tengan antecedentes o padezcan lcera duodenal, hipertensin arterial o
asma bronquial, por ejemplo.
En lo referente a la eleccin del tipo de ansioltico a utilizar, en el contexto clnicoquirrgico las drogas mejor toleradas son las benzodiazepinas de accin corta e
intermedia (alprazolam, lorazepam, bromazepam). Como habitualmente los
pacientes reciben otros frmacos con efectos sedativos (analgsicos, sobre todo) y
se pueden potenciar efectos secundarios indeseables, la rpida metabolizacin de
dichas benzodiazepinas las hace ms seguras (Feely y Pullar, 1990). Esto es
particularmente importante en los enfermos aosos; por los cambios
farmacocinticos y farmacodinmicos vinculados a la edad, existe una mayor
sensibilidad a las benzodiazepinas y un menor margen de seguridad entre las dosis
teraputicas y txicas, por lo que se aconseja evitar el efecto acumulativo utilizando
drogas de accin corta e intermedia (Meyer, 1982; Moizeszowicz, 1994).
En algunos pacientes es posible predecir una respuesta pobre a las benzodiazepinas,
cuando padecen ansiedad grave, terror psictico y cierto grado de desorganizacin
del pensamiento, o tienen una personalidad dbil con muy mal manejo de la
ansiedad y la agresividad (Laage, 1988); esos casos no deben ser medicados con
benzodiazepinas sino con algn tranquilizante mayor (suele ser til indicar una
fenotiazina de baja potencia pero con efecto sedativo, como la prometazina, la
tioridazina o la levomepromazina).

Siempre debe tenerse en cuenta la probable interaccin farmacolgica entre los

psicofrmacos indicados en el preoperatorio y las drogas anestsicas (Galiotti,
1991); por eso es recomendable informar al mdico anestesilogo los frmacos y las
dosis indicadas. Sobre todo en gerontes o en pacientes en estado crtico deben
utilizarse dosis pequeas de benzodiazepinas por el peligro de depresin
cardiorrespiratoria. Los tranquilizantes mayores o neurolpticos disminuyen el
requerimiento de drogas anestsicas y potencian su efecto vasodilatador e
hipotensor.
Tanto en el pre como en el postoperatorio, la utilizacin de sedantes, narcticos y
analgsicos puede tener influencias adversas sobre la respiracin del paciente, tanto
por depresin del centro respiratorio como por disminucin de la fuerza de los
msculos respiratorios. Este hecho deber ser jerarquizado en pacientes
polimedicados y con un estado general crtico, en ciruga de trax y en neurociruga,
y en toda situacin clnica que presuponga un riesgo de insuficiencia respiratoria
(que podra ser precipitada por la utilizacin de psicofrmacos).
b) Perodo postoperatorio
El control de la ansiedad debe ser abordado con criterios similares, medicando con
benzodiazepinas a los enfermos que no logran una buena adaptacin psicolgica a
los aspectos displacenteros del postoperatorio, estn inquietos, irritables o con
insomnio, o que presentan manifestaciones somticas de angustia.
Otro punto importante es el abordaje psicofarmacolgico del dolor. Rockwell y
Rockwell (1979) han destacado la relacin directa que existe entre el grado de
ansiedad preoperatoria y la intensidad del dolor postoperatorio, y en general puede
comprobarse que la mayora de los enfermos que presentan dolor intenso y difcil de
controlar, son efectivamente quienes han tenido antes y despus de la ciruga un mal
manejo de la ansiedad (Giacomantone y Meja, 1997). Buena parte de esos pacientes
maladaptados suelen beneficiarse con el tratamiento con ansiolticos que, al
disminuir la ansiedad y los componentes emocionales del cuadro doloroso, posibilitan
un mejor control del dolor con menores dosis de analgsicos.
Con respecto al estado de duelo postoperatorio, en general se acompaa de
sentimientos depresivos transitorios que raramente configuran cuadros que
justifiquen la indicacin de frmacos antidepresivos; en casos aislados puede
utilizarse alprazolam, benzodiazepina que adems de su efecto ansioltico tiene
propiedades antidepresivas en pacientes con depresiones leves.
c) Posologa
Con respecto a la dosificacin de los psicofrmacos es necesario destacar que, en el
contexto quirrgico, se requieren usualmente dosis bajas; con ellas se logran buenos
resultados y se evitan efectos secundarios por interaccin con uno o varios de los
muchos medicamentos que reciben los pacientes quirrgicos. Para el caso del
alprazolam, las dosis diarias indicadas varan de 1 a 3 mg, repartidos en 3-4 tomas.
En el uso de psicofrmacos en ciruga debe tambin tenerse en cuenta que los
sntomas psicolgicos y psiquitricos estn fuertemente ligados al estrs quirrgico y
a las alternativas de la recuperacin orgnica. As, un paciente sumamente ansioso
debido a la aparicin de una complicacin quirrgica puede tener una notable
mejora psicolgica si esa complicacin es superada con xito. De modo que la

prescripcin y la dosificacin de psicofrmacos siempre tendr que contemplar esta

realidad cambiante.
Luego del alta, a los pacientes que fueron medicados con benzodiazepinas por
ansiedad y por una mala adaptacin al estrs quirrgico se les debe indicar un
esquema de disminucin gradual del psicofrmaco. No es recomendable una
suspensin abrupta en el momento del alta, en primer lugar porque el alta y los
primeros das en el hogar se acompaan de dificultades prcticas que suelen
provocar ansiedad e insomnio. Y en segundo lugar, la suspensin abrupta de las
benzodiazepinas de accin corta e intermedia puede producir sntomas por supresin
(ansiedad. temblor, etctera) e insomnio de rebote (Dorado, 1992; Alvano, 1997).
Los pacientes que slo han sufrido complicaciones leves durante la internacin,
podrn suspender gradualmente el ansioltico en 5-10 das, y aquellos que
evidenciaron una muy mala adaptacin al estrs quirrgico se beneficiaran con un
tratamiento algo ms prolongado, de 3 a 6 semanas, para luego suspenderlo
lentamente. Si se las utiliza durante estos breves perodos, no debe temerse por el
riesgo de dependencia o adiccin a las benzodiazepinas, que casi siempre ocurren
luego de un uso regular por un tiempo mayor de 6 meses (Uhlenhuth y otros, 1988).
EPILOGO
Un criterio fundamental para un adecuado control de la ansiedad en ciruga es el
planeamiento anticipado del manejo de los psicofrmacos. No es recomendable
utilizarlos segn necesidad, cuando los problemas ya se han presentado. Por el
contrario, un uso racional requiere el conocimiento del perfil de los pacientes que
debieran ser medicados con criterio preventivo; dicho perfil est determinado por la
personalidad previa del enfermo, su adaptacin psicolgica al estrs y sus
posibilidades de control de la ansiedad, con especial atencin a la influencia del
grado de ansiedad sobre la intensidad del dolor postoperatorio y sobre las
alternativas de la recuperacin orgnica.
Nuestra exposicin, que ya finaliza, ha estado centrada en el tema del manejo de la
ansiedad en ciruga, pero es necesario al menos mencionar que existen muchos otros
factores psicolgicos y psiquitricos asociados a las operaciones: depresin, estados
confusionales, delirio postoperatorio, dependencia exagerada y negativismo,
etctera. Todos ellos tienen una enorme importancia prctica, pues suelen agregar
complicaciones y dificultades diagnosticas o teraputicas que pueden prolongar y
entorpecer la recuperacin postoperatoria, e incluso conducen a veces a inesperados
fracasos.
Como mencionbamos al comienzo, muchos de estos problemas son precedidos y
"anunciados" por una reaccin emocional anormal frente al estrs quirrgico. Por tal
razn, es menester sobre todo que la ponderacin del riesgo quirrgico sea ms
amplia en el perodo preoperatorio e incluya la evaluacin psiquitrica; ello permite
anticipar muchas dificultades y tratarlas precozmente, para atenuar su severidad o
eventualmente impedir el desarrollo de serias complicaciones psiquitricas u
orgnicas.
CUADRO I
INDICADORES DE ALTO RIESGO QUIRURGICO DE ORIGEN

PSICOLOGICO
- Personalidad patolgica (neurosis graves, psicosis, adicciones).
- Antecedentes de mala adaptacin emocional en cirugas
anteriores.
- Marcada ansiedad preoperatoria que no disminuye con la
informacin brindada al paciente por su cirujano.
- Intervenciones quirrgicas mutilantes o con postoperatorios
presumibiemente difciles.
- Ausencia llamativa de ansiedad preoperatoria o demoras en la
aceptacin de la indicacin quirrgica.
Tomado de Giacomantone y Meja (1997) y reproducido con la
autorizacin de Editorial Paidos.