CAPTULO XVIII: MANEJO DE LAS QUEMADURAS ELCTRICAS

CAPTULO XVIII

Manejo de las quemaduras elctricas

Jos Flix Patio R. MD, FACS (Hon)
Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM
Departamento de Ciruga, Fundacin Santa Fe de Bogot.

GENERALIDADES

a variada y compleja patologa que produce la electricidad es diferente de la patologa derivada de las quemaduras por llamas o
por calor intenso.
La gravedad de las lesiones depende de tres
factores principales:
a. amperaje y voltaje de la fuente elctrica;
b. resistencia de los tejidos;
c. duracin de la exposicin.
Las quemaduras elctricas son quemaduras no
trmicas causadas por un agente exgeno, la
electricidad, capaz de producir dao de la dermis y, especialmente, de los tejidos profundos.
La fuente de energa elctrica carece de energa trmica importante antes de su interaccin
con los tejidos, pero se transforma en energa
trmica al interactuar con la materia biolgica. Las quemaduras se deben a la generacin
de calor por la resistencia que ofrecen los diversos tejidos y rganos del cuerpo.
Las quemaduras elctricas, aunque comparten caractersticas con las trmicas, exhiben
notorias diferencias. Tpicamente causan efectos tardos y lesiones profundas graves que
no corresponden a la apariencia relativamente

sana de la piel y los tejidos superficiales, los

cuales pueden verse mnimamente afectados.
Adems, la electricidad de por s puede lesionar rganos vitales como el corazn o el
cerebro, con o sin quemadura.
Se reconocen tres clases principales de lesin por electricidad:
a. Lesin directa por la corriente elctrica.
b. Quemadura electrotrmica por arco elctrico.
c. Quemadura por llamas de la ignicin de
ropajes.
Como en otro tipo de quemaduras, cuando hay
ignicin de ropas se produce humo y gases
txicos que pueden causar lesiones graves
del tracto respiratorio por inhalacin. La resistencia de los tejidos es variable, de acuerdo
al esquema siguiente:
1.
2.
3.
4.

Hueso.
Grasa.
Tendon.
Piel (variable segn humedad y espesor,
callosidad, vascularidad limpieza).
5. Msculo.
6. Vasos sanguneos.
7. Nervio.

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GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

En orden decreciente de resistencia, los tejidos se ordenan as:

piel > hueso > grasa > nervio > msculo > sangre > lquidos corporales.
El hueso es el tejido que presenta mayor resistencia y, por lo tanto, genera las mximas temperaturas. Por ello el fenmeno de las destrucciones musculares y tisulares profundas, con tejidos superficiales poco afectados,
el cuadro que es tan caracterstico de las quemaduras elctricas.
La humedad, por sudoracin o por agua, reduce la resistencia de la piel, lo cual explica las
muertes por electrocucin que suceden en la
tina o en la ducha.
El efecto directo de la corriente generalmente
aparece en forma progresiva con el paso de
los das y en gran parte se debe a la lesin
del endotelio de arterias, venas y linfticos.
Existen otros mecanismos de importancia, tales como el realineamiento de las fibras de
colgeno que puede resultar en la formacin
tarda de cataratas, o el de interferencia con
la actividad elctrica de rganos que poseen
sistemas especializados de conduccin
neurolgica tales como el corazn y el sistema nervioso.
La lesin muscular es similar a una por aplastamiento, con la aparicin de mioglubinuria,
hiperkalemia y falla renal aguda.
El edema y la isquemia progresiva de las
extremidades son secundarias a las trombosis
vasculares, al impedimento al drenaje linftico
y a la consiguiente acumulacin masiva de lquido en los compartimientos limitados por las
fascias musculares; este mecanismo da lugar
a graves sndromes de compartimiento cerrado.

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La quemadura por arco elctrico resulta del

salto de la electricidad entre dos superficies
cargadas, especialmente en reas de flexin
tales como la mueca, el codo, axila o fosa
popltea.
La incandescencia de las vestimentas aade lesiones secundarias trmicas por llamas
y lesiones del tracto respiratorio por inhalacin de humo y gases.
El contacto con cables de alta tensin resulta
en cadas con fracturas y trauma mltiple
asociado (craneoenceflico, torcico, abdominal, plvico).
Una vez que la corriente penetra al cuerpo,
su curso dentro del mismo es variable y tal
curso determina la posibilidad de sobrevida
inmediata.
Las lesiones cardacas (arritmias, fibrilacin
ventricular, paro) ocurren con mayor frecuencia cuando el punto de entrada es una mano
y el punto de salida es la otra mano; las lesiones de rganos y vsceras internas, cuando los puntos de entrada y salida estn ubicados en el tronco; las lesiones del sistema
nervioso central cuando el punto de entrada
est en la cabeza.
El dao renal, que es una necrosis tubular
aguda, puede ocurrir como resultado de lesin
directa o, ms frecuentemente, de la mioglobinuria masiva proveniente de grandes destrucciones musculares y de glbulos rojos.
El choque elctrico puede producir muerte inmediata por fibrilacin ventricular o por parlisis respiratoria. La fibrilacin ventricular
es la causa de muerte ms frecuente en lesiones de bajo voltaje, mientras que en las de
alto voltaje generalmente es la parlisis del
centro respiratorio.

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La muerte por parlisis respiratoria es la causa ms frecuente de muerte en personas que

sufren el choque elctrico de un rayo.
A diferencia de lo que ocurre en las quemaduras trmicas, la extensin de la quemadura
de la piel no es el factor determinante de los
volmenes de reemplazo de lquidos. Los factores son los cambios en el hematocrito y en
los parmetros de volumen plasmtico, as
como la respuesta fisiolgica a los lquidos
parenterales administrados. En realidad el tratamiento de las lesiones elctricas depende
del grado de la destruccin muscular y de tejido nervioso ms que de ningn otro factor.
La fasciotoma o la escarotoma tempranas
pueden constituir elementos de proteccin
definitiva en casos de sndrome de compartimiento cerrado, y lograr el salvamento de tejidos al impedir la necrosis isqumica. Por ello
en presencia de destrucciones masivas la
demora en la desbridacin adecuada resulta
desastrosa.
Las complicaciones principales de las quemaduras elctricas son:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Paro cardaco.
Parlisis respiratoria.
Insuficiencia renal.
Lesiones neurolgicas (sistema nervioso
central y nervios perifricos).
Infeccin y septicemia.
Esfaceles secundarios.
Hemorragia secundaria.
Cataratas.

La presencia de mioglobina en la orina es

indicativa de severo dao de la musculara profunda. Para evitar la necrosis tubular aguda
por precipitacin de estos hemocromgenos
en los tbulos renales se debe mantener una
diuresis profusa, de 100-150 ml/hora en el
adulto y de 1.5-2 ml/hora en el nio.

PROTOCOLO DE MANEJO
a. La separacin de la fuente elctrica es
la maniobra obvia inicial, mediante la interrupcin de la corriente elctrica y la separacin del paciente por medio de elementos no conductivos, tales como madera,
materiales plsticos o sintticos, ropas secas, un cinturn de cuero, etc.
b. La resucitacin cardiorespiratoria inmediata por medio de respiracin boca a boca
y masaje cardaco cerrado puede salvar la
vida de una persona que haya sido alcanzada por un rayo o que haya sufrido un
choque elctrico de bajo o alto voltaje.
c. Las medidas generales de reanimacin y
soporte incluyen la administracin de lquidos parenterales para restaurar volumen circulatorio, estabilidad hemodinmica y diuresis adecuada. Se prefiere el lactato de Ringer.
d. El examen clnico cuidadoso y sistemtico permite definir el estado de la va area, de la capacidad respiratoria, el funcionamiento cardaco, el estado neurolgico,
la gravedad y extensin de las quemaduras superficiales (puntos de entrada y de
salida), la estimacin de las lesiones profundas y la presencia de fracturas y de otras
lesiones asociadas.
e. La historia, con datos que suministre el
paciente o los testigos del accidente, permite hacer estimativos de gravedad y de
pronstico. Los datos pertinentes al tipo de
la corriente, al tiempo de exposicin, a las
cadas de alturas, deben quedar consignados en la historia clnica.
f. ECG inicial y trazados secuenciales para
determinar lesin cardiaca, especialmente
cuando la corriente ha pasado a travs del
trax; vigilar de cerca las enzimas cardacas, aunque es necesario tener en cuenta
que la CPK-MB puede estar elevada inmediatamente despus de un choque elctrico sin que necesariamente exista lesin del
miocardio.

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GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

g. Radiografas de trax, de columna cervical, lumbosacra y de huesos, cuando el paciente ha sufrido cada de postes, etc., para
establecer la presencia de fracturas asociadas.
h. La TAC est indicada cuando se sospecha
lesin cerebral. Las imgenes por TAC y
resonancia magntica son tiles en la valoracin del dao tisular profundo.
i. Pruebas de laboratorio, incluyendo cuadro hemtico, electrolitos, nitrgeno urico
sanguneo (BUN), creatinina, glicemia, proteinemia (y albuminemia), enzimas hepticas y cardacas, pruebas para transfusin,
orina para cuantificacin de cromogeneos,
albuminaria y sedimento, gases sanguneos.
j. La profilaxis antitetnica est indicada en
quemaduras severas.
k. Si hay hemoglobinuria, monitorizar el pH
sanguneo y administrar bicarbonato de sodio para alcalinizar la orina y mantener el
pH del plasma en niveles >7.35, al tiempo
que se administran lquidos abundantes para sostener una diuresis de 100-150 ml/
hora en el adulto.
l. El tratamiento inicial de las lesiones
debe ser conservador bajo meticulosa observacin, por cuanto la magnitud del dao
slo se hace aparente a los 5-10 das.
m. Los antibiticos tpicos son de menor utilidad en las quemaduras elctricas. La penicilina profilctica por va sistmica para
prevenir la infeccin estreptocccica y clostridiana de los tejidos necrticos profundos
est indicada en choques de alto voltaje.
n. La necesidad de hacer fasciotoma se
establece segn los niveles de la presin
tisular en los compartimientos afectados.

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o.

p.

q.

r.

El nivel de la presin se determina con un

simple manmetro de solucin salina.
Estudios con radionclidos (xenn 133,
pirofosfatos o con tecnecio-99) para establecer la presencia de reas de necrosis
tisular; pueden ser de ayuda en la definicin de la magnitud de la desbridacin quirrgica o de una amputacin.
La arteriografa puede ser de utilidad en
cuanto a determinar el grado de isquemia
cuando se contempla una amputacin mayor, as como a decidir sobre el nivel de la
amputacin.
Similar utilidad puede tener el uso de la
fluorescana por va I.V. en dosis de 1520 mg/kg, inyectada lentamente en un
perodo no menor de 5 minutos, en el curso
de una intervencin quirrgica mayor. La
distribucin e intensidad de la tincin tisular
son parmetros de viabilidad.
La desbridacin de los tejidos desvitalizados constituye la clave del manejo quirrgico. El manejo de la herida por quemadura elctrica no es diferente del manejo de
la quemadura por llama, pero teniendo en
cuenta que la desbridacin inicial debe ser
seguida, a las 24-48 horas, por una segunda desbridacin, por cuanto la magnitud de
la necrosis puede ser superior a la que inicialmente se estim.
LECTURAS RECOMENDADAS

1.
2.
3.

Jain S, Bandi V.Electrical and lightning injuries. Crit

Care Clin 1999;15:319-31.
Koumbourlis AC. Electrical injuries. Crit Care Med
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Lee RC. Injury by electrical forces: pathophysiology, manifestations, and therapy. Curr Probl
Surg. 1997; 34:677-764.