08_pubepoc:Maquetacin 1 30/09/14 10:05 Pgina 5

ARTCULO DE REVISIN

Estamos valorando la comorbilidad

en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica?
ESTHER ANTN DAZ
Servicio de Neumologa. Hospital Rey Juan Carlos. Mstoles (Madrid).

Introduccin
Numerosos estudios han demostrado la elevada
prevalencia de comorbilidades presente en los
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC), especialmente enfermedades no
pulmonares relacionadas con el consumo de tabaco1. En el estudio de casos y controles llevado a
cabo por Mapel y colaboradores, los pacientes con
EPOC presentaban una media de 3,7 comorbilidades frente a 1,8 en el grupo control, y solamente el 6 % de los pacientes con EPOC no present
ningn otro diagnstico asociado1. Los accidentes
cerebrovasculares, las enfermedades cardiovasculares, el cncer de pulmn, la diabetes mellitus, la
osteoporosis, la afectacin muscular y la ansiedad
y depresin se encuentran entre las comorbilidades ms prevalentes en estos pacientes (tabla 1)2.
Esta asociacin entre EPOC y comorbilidad empeora la calidad de vida de los pacientes as como su
pronstico3. En el estudio ECLIPSE (Evaluation
of COPD Longitu dinally to Identify Predictive
Surrogate Endpoints), un estudio observacional
en el que se incluyeron ms de 2000 pacientes con
EPOC, se observ que la mortalidad aumenta con el
nmero de comorbilidades presentes en un pacien-

PubEPOC. 2014;8:5-12

te, de modo que el riesgo de mortalidad fue de 1,2

(intervalo de confianza (IC) al 95 %, 1,1-1,4) por
cada patologa adicional asociada4. En el mismo
sentido, los resultados del estudio realizado por
Almagro y colaboradores en pacientes ingresados
por una exacerbacin de la EPOC demuestran que
la comorbilidad es un factor predictor independiente de mortalidad a los 3 meses del alta hospitalaria y se asocia a un aumento de la necesidad
de ingreso por exacerbacin, de la estancia media
hospitalaria y de los reingresos por EPOC u otras
enfermedades5.
En nuestro pas se han publicado recientemente
los resultados de un estudio observacional llevado
a cabo en atencin primaria, en el que se han incluido casi 200 000 pacientes6. El 90 % de los pacientes
con EPOC incluidos presentaban alguna comorbilidad asociada, con una media de cuatro enfermedades crnicas por paciente. De las enfermedades
presentes en este grupo, la insuficiencia cardaca, la
enfermedad heptica crnica, el asma, la arterioesclerosis, la osteoporosis, la cardiopata isqumica,
la ansiedad y depresin, las arritmias y la obesidad
fueron ms prevalentes de lo esperado. Estos datos
confirman, una vez ms, la elevada prevalencia de
otras enfermedades en los pacientes con EPOC, tam-

08_pubepoc:Maquetacin 1 30/09/14 10:05 Pgina 6

PUBEPOC - ESTAMOS VALORANDO LA COMORBILIDAD EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA?

Tabla 1. Prevalencia de comorbilidades en estudios observacionales realizados en la enfermedad pulmonar obstructiva

crnica

Estudio

Enfermedad
cardiovascular*

Diabetes
mellitus

Hipertensin

Cncer
de pulmn

Depresin

Osteoporosis

Mapel et al.1

65

11

45

18

17

Divo et al.3

59

55

9,1

13,8

Miller et al.4

62

10

43

17

14

Lpez Valera
et al.7

42

8,4

37,2

1,1

Almagro14

66

30

55

10

*Comprende patologa cardaca, cardiopata isqumica, arritmia e insuficiencia cardaca.

bin en nuestro medio, y nos dan una idea de la

magnitud del problema.

Fisiopatologa de la EPOC
y sus comorbilidades
Los mecanismos por los cuales la EPOC se asocia
a determinadas enfermedades son complejos, multifactoriales y todava no estn bien identificados.
Factores de riesgo comunes como el tabaco, la edad
avanzada y una predisposicin gentica no son suficientes para explicar esta asociacin. De hecho, algunos estudios no han encontrado relacin entre el
estado de tabaquismo del paciente y la frecuencia
de comorbilidades, lo que sugiere que pueden existir mecanismos patognicos adicionales7. Uno de
ellos podra ser la inflamacin sistmica presente
en los pacientes con EPOC y en muchas de las patologas asociadas. Numerosos estudios han demostrado concentraciones elevadas de citocinas, quimiocinas y protenas de fase aguda en la EPOC, lo
que confirma la existencia de una inflamacin sistmica mayor que la causada exclusivamente por el
consumo de tabaco8. Sin embargo, aunque la EPOC
se ha asociado de manera independiente a una infla-

macin sistmica de bajo grado9, los resultados del

estudio ECLIPSE demostraron que la inflamacin
sistmica no es un hallazgo constante en todos los
pacientes, ya que hasta el 30 % de ellos no presentaban elevado ningn marcador de inflamacin10.
En cambio, en este mismo estudio, los pacientes
obesos, con mayor exposicin acumulada al tabaco, los fumadores activos, los pacientes ms sintomticos y con peor estado de salud y con mayor
prevalencia de enfermedades cardiovasculares presentaban una mayor predisposicin a un incremento persistente de los marcadores inflamatorios10.
Queda por determinar si el aumento de estos biomarcadores de inflamacin en sangre es debido a
su liberacin desde los pulmones a la circulacin
sistmica o si son el reflejo de un estado sistmico
inflamatorio que conducira al desarrollo de la
EPOC8.
Mencin aparte merece la relacin entre la EPOC
y las enfermedades cardiovasculares, unas de las ms
frecuentes en estos pacientes. La relacin anatmica y funcional entre los pulmones y el corazn es
una de las causas de coexistencia de ambas patologas. Una enfermedad pulmonar primaria puede
conducir al desarrollo de hipertensin pulmonar
secundaria que junto con el aumento de la poscar-

PubEPOC. 2014;8:5-12

08_pubepoc:Maquetacin 1 30/09/14 10:05 Pgina 7

PUBEPOC - ESTAMOS VALORANDO LA COMORBILIDAD EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA?

ga producido por la hiperinsuflacin conduce a la

disfuncin ventricular. En segundo lugar, el tabaco es el principal factor de riesgo de ambas patologas, aunque con una diferencia: en el caso de las
enfermedades cardiovasculares podemos encontrar
patologa con niveles muy bajos de exposicin con
un aplanamiento del riesgo de enfermedad a niveles ms altos de exposicin, al contrario de lo que
sucede con la EPOC, cuyo riesgo aumenta con el
consumo acumulado11. La inhalacin de partculas txicas y carcingenas induce la liberacin de
mediadores proinflamatorios, proteasas y especies
reactivas de oxgeno a la circulacin sistmica y se
asocia con la deplecin de antioxidantes endgenos y con disfuncin endotelial debido a la disminucin del xido ntrico2. La oxidacin de las lipoprotenas de baja densidad y la disfuncin endotelial
aumentan la predisposicin a la formacin de placas de ateroma12.
Estos mecanismos patognicos compartidos
hacen que la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares sea muy elevada en los pacientes con
EPOC. Algunos estudios epidemiolgicos estiman
esta prevalencia en el 20-22 % de los pacientes con
EPOC comparado con el 9 % de los sujetos sin
enfermedad pulmonar13. Se encuentran tambin
entre las patologas ms frecuentes en pacientes
con EPOC hospitalizados por una exacerbacin.
En el estudio de Almagro y colaboradores se vio
que el 55 % de estos pacientes presentaban hipertensin arterial, el 33 % anemia, el 27 % arritmias,
el 17 % cardiopata isqumica y el 9 % antecedentes de infarto de miocardio14. En lo referente a la
mortalidad, de acuerdo con los resultados del estudio TORCH (Towards a Revolution in COPD
Health), las enfermedades cardiovasculares fueron
una de las principales causas de muerte en los
pacientes de este estudio, ya que supusieron hasta
el 27 % de la mortalidad registrada15. Es interesante mencionar que la relacin entre una funcin
pulmonar disminuida y la mortalidad cardiovascular se ha observado incluso en pacientes que nun-

PubEPOC. 2014;8:5-12

ca han fumado, lo que sugiere mecanismos patognicos adicionales diferentes de la inhalacin del
humo del tabaco16.

Implicaciones en el tratamiento
En las ltimas dcadas, el nmero de ensayos clnicos llevados a cabo en la EPOC ha aumentado
de manera considerable. Sin embargo, los pacientes con comorbilidad son excluidos a menudo de
los ensayos clnicos importantes, por lo que es difcil evaluar si los efectos clnicos de un frmaco
podran extrapolarse a pacientes con comorbilidad o si las comorbilidades podran modificar
potencialmente los efectos del tratamiento de la
EPOC. Hasta el momento, la evidencia del efecto
del tratamiento en los pacientes con comorbilidad es limitada17.

Tratamiento de las comorbilidades

Los b-bloqueantes son uno de los tratamientos de
eleccin en las enfermedades cardiovasculares y la
cardiopata isqumica, pero durante dcadas ha existido una reticencia general a utilizarlos en pacientes con EPOC debido al temor de que produjeran
broncoespasmo. Los efectos en la EPOC de los
b-bloqueantes cardioselectivos han sido ampliamente estudiados en una revisin Cochrane18. Los
resultados de esta revisin revelan que los b-bloqueantes no empeoran el volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1) ni inducen sntomas respiratorios comparados con placebo,
independientemente de la gravedad de la EPOC.
Asimismo, tampoco interfieren en la respuesta a
los b2-agonistas sobre el FEV1. Posteriormente, nuevos estudios han demostrado que el tratamiento
con b-bloqueantes reduce el riesgo de exacerbaciones y mejora la supervivencia de los pacientes con
EPOC19. La evidencia disponible actualmente sobre
la eficacia de los b-bloqueantes en el tratamiento
de la enfermedad coronaria y de la insuficiencia car-

08_pubepoc:Maquetacin 1 30/09/14 10:05 Pgina 8

PUBEPOC - ESTAMOS VALORANDO LA COMORBILIDAD EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA?

daca congestiva y su efecto sobre las exacerbaciones de la EPOC sugiere que este tratamiento no
debera retirarse en estos pacientes. El metoprolol,
el bisoprolol y el nebivolol, debido a su cardioselectividad, seran el tratamiento de eleccin y se
recomienda iniciarlos a dosis bajas que se aumentaran gradualmente20.
En los ltimos aos se ha planteado que el tratamiento con estatinas, inhibidores de la enzima
conversora de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA)
podra reducir las exacerbaciones y la mortalidad
en pacientes con EPOC8. Un estudio retrospectivo demostr un menor riesgo de hospitalizacin
por EPOC y una disminucin de la mortalidad en
pacientes tratados con estatinas, IECA y ARA21.
Ms recientemente, el uso de estatinas se ha asociado con un menor riesgo de exacerbacin y de
padecer una EPOC ms grave y se ha sugerido que
estos resultados podran ser debidos a un efecto
antioxidante, antiinflamatorio e inmunomodulador de las estatinas, adems del conocido efecto
en la reduccin de las cifras de colesterol8,22. Sin
embargo, se acaban de publicar los resultados de
un ensayo clnico aleatorizado, comparado con placebo, que no confirman esta hiptesis23. En este
estudio, el tratamiento con simvastatina en pacientes diagnosticados de EPOC, que no cumplan criterios para recibir este frmaco por hipercolesterolemia, no tuvo efecto sobre las exacerbaciones,
objetivo primario del estudio, funcin pulmonar,
calidad de vida ni sobre la mortalidad. Quedan pendientes nuevos ensayos clnicos que arrojen luz sobre
el efecto de los ARA y los IECA en los pacientes
con EPOC.

Tratamiento de la EPOC
No disponemos de ensayos clnicos que evalen el
efecto del tratamiento de la EPOC en las distintas
comorbilidades. Sin embargo, los resultados de los
grandes ensayos clnicos realizados en pacientes con
EPOC sugieren que podra existir un efecto bene-

ficioso de los broncodilatadores sobre algunas de

ellas.
En el estudio UPLIFT (Understanding Potential
Long-term Impacts on Function with Tiotropium),
ensayo clnico doble ciego, comparado con placebo, de 4 aos de duracin, se prob la eficacia del
tratamiento con tiotropio en 5993 pacientes24. En
este estudio se observ una disminucin de la mortalidad global en el anlisis realizado por intencin
de tratar (riesgo relativo [RR], 0,87; IC al 95 %,
0,76-0,99; p = 0,034) durante los 4 aos del estudio en los pacientes que recibieron tiotropio comparado con el grupo control, as como una reduccin, tambin significativa, de la mortalidad durante
el tratamiento (RR, 0,84; IC al 95 %, 0,73-0,97;
p = 0,016) en la rama de tiotropio24. Respecto a la
comorbilidad cardiovascular, los pacientes que recibieron tiotropio tuvieron un menor riesgo de mortalidad y una menor comorbilidad cardaca, con
reduccin de la incidencia de infarto agudo de miocardio, mientras recibieron el tratamiento en comparacin con el grupo control24. Similares resultados se han obtenido en el estudio de seguridad que
abarca todos los pacientes incluidos en ensayos clnicos de tiotropio25,26. En estos estudios se ha visto una reduccin de los acontecimientos adversos
y acontecimientos adversos graves de origen cardiovascular y una reduccin estadsticamente significativa del 23 % de la mortalidad de origen cardiovascular. Aunque no son estudios diseados para
valorar el efecto del tiotropio sobre la enfermedad
cardiovascular de los pacientes con EPOC, estos
resultados indican que podra existir un efecto beneficioso probablemente debido a la disminucin de
la hiperinsuflacin as como de las exacerbaciones
y mejora de la hipoxemia.
Del mismo modo, la probabilidad de presentar
un episodio cardiovascular fue menor en los pacientes tratados con la combinacin de fluticasona y
salmeterol durante los 3 aos de duracin del estudio TORCH27. Estos resultados fueron estadsticamente significativos para los pacientes tratados

PubEPOC. 2014;8:5-12

08_pubepoc:Maquetacin 1 30/09/14 10:05 Pgina 9

PUBEPOC - ESTAMOS VALORANDO LA COMORBILIDAD EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA?

con la combinacin, pero no en los pacientes que

recibieron solo salmeterol o fluticasona. En este
mismo estudio se observ una reduccin global,
aunque no estadsticamente significativa, de la mortalidad15.
Son necesarios ensayos clnicos que evalen el
efecto del tratamiento inhalado sobre la patologa
concomitante de la EPOC pero, sin duda, los resultados obtenidos en los estudios realizados parecen
indicar la existencia de un efecto beneficioso.

Valoracin de la comorbilidad
A pesar de la importancia de la comorbilidad en la
evolucin de la EPOC, durante dcadas no hemos
dispuesto de herramientas adecuadas para su valoracin. En los ltimos aos se han desarrollado varios
ndices con el objetivo de medir el impacto de distintas enfermedades en el pronstico de los pacientes. El ndice de comorbilidad de Charlson ha sido,

hasta la fecha, el ms ampliamente utilizado28. Este

ndice, desarrollado y validado en pacientes hospitalizados durante la dcada de 1980, tiene una utilidad limitada en los pacientes con EPOC actuales. Por una parte, porque no es un ndice especfico
de pacientes con EPOC y, por tanto, no valora la
comorbilidad especfica de esta enfermedad y, en
segundo lugar, porque al haber sido desarrollado
hace dos dcadas confiere gran valor a patologas
que actualmente estn mejor controladas, como es
el caso del sida.
Recientemente, Divo y colaboradores han desarrollado el COPD specific CO-morbidity Test (ndice COTE), una herramienta especfica para pacientes con EPOC que estima el riesgo de mortalidad
dependiendo de la comorbilidad3. Este ndice incluye 12 comorbilidades que se asociaron de manera
independiente con un aumento del riesgo de mortalidad en la cohorte BODE, algunas de ellas no
incluidas en el ndice de Charlson (tabla 2). Adems,

Tabla 2. Comparacin de las comorbilidades incluidas en los ndices COTE y COMCOLD

ndice COTE

ndice COMCOLD

Cncer de pulmn, esfago, pncreas y mama

Depresin

Ansiedad

Ansiedad

Otros tumores

Arteriopata perifrica

Arteriopata coronaria

Enfermedad cerebrovascular

Fibrilacin auricular

Cardiopata sintomtica

Insuficiencia cardaca congestiva

Fibrosis pulmonar
Diabetes con neuropata
lcera gastroduodenal
Cirrosis heptica
COTE: COPD specific CO-morbidity Test; COMCOLD: COMorbidities in Chronic Obstructive Lung Disease.

PubEPOC. 2014;8:5-12

08_pubepoc:Maquetacin 1 30/09/14 10:05 Pgina 10

PUBEPOC - ESTAMOS VALORANDO LA COMORBILIDAD EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA?

estos autores desarrollaron el COPD comorbidome, la expresin grfica de la prevalencia de comorbilidad y del riesgo de muerte. En el comorbidoma, la mortalidad se sita en el centro del grfico y
cada comorbilidad se representa con un dimetro
proporcional a la prevalencia y a una distancia del
centro inversa al riesgo relativo. Una puntuacin
en el ndice COTE mayor de 4 se asocia a un incremento de 2-3 veces el riesgo de muerte. Comparado
con el ndice de Charlson, las ventajas del ndice
COTE son su mayor simplicidad y que las comorbilidades incluidas estn relacionadas especficamente con la EPOC. El ndice COTE proporciona informacin complementaria al ndice BODE
y podra ser til para predecir qu pacientes con
EPOC presentan mayor riesgo de muerte.
Otro ndice predictor de supervivencia desarrollado recientemente, por un grupo espaol, es el
ndice CODEX, que predice el riesgo de muerte y
de reingreso a los 3 meses y al ao tras un ingreso
por exacerbacin de la EPOC29. El acrnimo
CODEX engloba los trminos comorbilidad, obstruccin, disnea y exacerbacin previa de EPOC y
actualmente este ndice parece el ms adecuado para
predecir mortalidad y riesgo de reingreso a los 3 y
12 meses en pacientes con EPOC dados de alta por
una exacerbacin.
El objetivo de los principales ndices desarrollados hasta ahora ha sido estimar la mortalidad en
los pacientes con EPOC. Sin embargo, algunas de
las comorbilidades ms prevalentes en estos pacientes no aumentan la mortalidad, pero pueden empobrecer en gran medida la calidad de vida de estos
pacientes. Una valoracin integral de los pacientes
con EPOC debe tener en cuenta tambin el impacto de las distintas enfermedades en la calidad de
vida y en el estado de salud, ya que la EPOC hoy
en da es una enfermedad crnica que puede desarrollarse y padecerse durante dcadas. El ndice
COMCOLD (COMorbidities in Chronic Obstructive Lung Disease) ha sido desarrollado recientemente para cuantificar el impacto de las comorbilidades en la calidad de vida y en el estado de salud

10

de los pacientes con EPOC30. Las enfermedades

con mayor impacto en la calidad de vida de estos
pacientes e incluidas en este ndice fueron la depresin, la ansiedad, la arteriopata perifrica, la enfermedad cerebrovascular y la cardiopata sintomtica, entendida esta ltima como enfermedad
coronaria o insuficiencia cardaca (tabla 2). La patologa con mayor impacto en el estado de salud de
los pacientes con EPOC fue la depresin, seguida
de la ansiedad. A la vista de estos resultados, el diagnstico de ambas patologas debera formar parte
de la evaluacin integral del paciente con EPOC
debido al gran impacto que tiene en su calidad de
vida. Sin embargo, debido a que no se considera
que aumenten la mortalidad, a menudo no son consideradas en estos pacientes. La inclusin de estas
patologas es precisamente una de las principales
diferencias entre este ndice y otros como los ndices de Charlson y COTE, aunque el ndice COTE
s incluye la ansiedad al relacionarse con un aumento de la mortalidad en mujeres. En cambio, la enfermedad cerebrovascular y la arteriopata perifrica
estn incluidas en el ndice de Charlson pero no
en el de COTE. Un ndice COMCOLD elevado
refleja una disminucin del estado de salud de los
pacientes con EPOC debido a la presencia de
comorbilidades y podra ser til para tratar a los
pacientes con EPOC de un modo ms integral y
priorizar tratamientos.
En resumen, desconocemos si el tratamiento de
las comorbilidades influye en el curso clnico de la
EPOC o si el tratamiento de la EPOC mejora
la evolucin de alguna de las comorbilidades. No
existen claras recomendaciones en las guas de prctica clnica sobre cmo y cundo realizar el cribado
de patologas concomitantes y tampoco disponemos de ensayos clnicos que evalen el efecto de
tratamiento de las comorbilidades en pacientes con
EPOC31. Sin duda, son necesarios ensayos clnicos
que respondan a estas cuestiones y que nos ayuden,
por tanto, a la hora de elegir de manera ms adecuada el tratamiento de estos pacientes.

PubEPOC. 2014;8:5-12

08_pubepoc:Maquetacin 1 30/09/14 10:05 Pgina 11

PUBEPOC - ESTAMOS VALORANDO LA COMORBILIDAD EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA?

Bibliografa
1. Mapel DW, Hurley JS, Frost FJ, Petersen HV, Picchi
MA, Coultas DB. Health care utilization in chronic
obstructive pulmonary disease: a case control study in a
health maintenance organization. Arch Intern Med.
2000;160:2653-8.
2. Decramer M, Janssens W. Chronic obstructive pulmonary disease and comorbidities. Lancet Respir Med. 2013;
1(1):73-83.
3. Divo M, Cote C, de Torre JP, Casanova C, Marin JM,
Pinto-Plata V, et al. Comorbidities and risk of mortality
in patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Am J Respir Crit Care Med. 2012;186:155-61.
4. Miller J, Edwards LD, Agust A, Bakke P, Calverley PM,
Celli B, et al. Comorbidity, systemic inflammation and
outcomes in the ECLIPSE cohort. Respir Med. 2013;
107(9):1376-84.
5. Almagro P, Cabrera FJ, Dez J, Boixeda R, Alonso Ortiz
MB, Murio C, et al. Comorbidities and short-term prognosis in patients hospitalized for acute exacerbation of
COPD. Chest. 2012;142(5):1126-33.
6. Garca-Olmos L, Alberquilla A, Ayala V, Garca-Sagredo P, Morales L, Carmona M, et al. Comorbidity in patients with chronic obstructive pulmonary disease in
family practice: a cross sectional study. BMC Fam Pract.
2013;14:11.
7. Lpez Varela MV, Montes de Oca M, Halbert R, Muio A, Tlamo C, Prez-Padilla R, et al. Comorbidities
and Health Status in Individuals with and without
COPD in five Latin American cities: The PLATINO
study. Arch Bronconeumol. 2013;49(11): 468-74.
8. Barnes PJ, Celli BR. Systemic manifestations and comorbidities of COPD. Eur Respir J. 2009;33:1165-85.
9. Garcia-Rio F, Miravitlles M, Soriano JB, Muoz L,
Duran-Tauleria E, Snchez G, et al. Systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease: a
population-based study. Respir Res. 2010;11:63.
10. Agusti A, Edwards LD, Rennard SI, MacNee W, TalSinger R, Miller BE, et al. Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate End-points
(ECLIPSE) Investigators. Persistent systemic inflammation is associated with poor clinical outcomes in COPD:
a novel phenotype. PLoS One. 2012;7(5):e37483.
11. Pope CA III, Burnett RT, Turner MC, Cohen A,
Krewski D, Jerrett M, et al. Lung cancer and cardiovascular disease mortality associated with ambient air
pollution and cigarette smoke: shape of the exposureresponse relationship. Environ Health Perspect. 2011;
119:1616-21.

PubEPOC. 2014;8:5-12

12. Yanbaeva DG, Dentener MA, Creutzberg EC, Wesseling G, Wouters EF. Systemic effects of smoking. Chest.
2007;131(5):1557-66.
13. Mannino DM, Thorn D, Swensen A, Holguin F. Prevalence and outcomes of diabetes, hypertension and cardiovascular disease in COPD. Eur Respir J. 2008;32:
962-9.
14. Almagro P, Lpez-Garca F, Cabrera FJ, Montero L,
Morchn D, Dez J, et al. Comorbidity and genderrelated differences in patients hospitalized for COPD.
The ECCO study. Respir Med. 2010;104:253-9.
15. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT,
Jenkins C, Jones PW, et al. Salmeterol and fluticasone
propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2007;356:775-89.
16. Sin DD, Wul L, Man SF. The relationship between
reduced lung function and cardiovascular mortality: a
population-based study and a systematic review of the
literature. Chest. 2005;127(6):1952-9.
17. Boyd CM, Vollenweider D, Puhan MA. Informing
evidence-based decision-making for patients with
comorbidity: availability of necessary information in
clinical trials for chronic diseases. PLoS One. 2012;7
(8):e41601.
18. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective
beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease.
Cochrane Database Syst Rev. 2005;19(4):CD003566.
19. Rutten FH, Zuithoff NP, Hak E, Grobbee DE, Hoes
AW. Beta-blockers may reduce mortality and risk of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med. 2010;170(10):880-7.
20. Hawkins NM, Petrie MC, MacDonald MR, Jhund PS,
Fabbri LM, Wikstrand J, et al. Heart failure and chronic
obstructive pulmonary disease. The quandary of betablockers and beta-agonists. J Am Coll Cardiol. 2011;
57(21):2127-38.
21. Mancini GB, Etminan M, Zhang B, Levesque LE,
FitzGerald JM, Brophy JM, et al. Reduction of morbidity and mortality by statins, angiotensin-converting
enzyme inhibitors, and angiotensin (receptor blockers
in patients with chronic obstructive pulmonary disease.
J Am Coll Cardiol. 2006;47(12):2554-60.
22. Bartziokas K, Papaioannou AI, Minas M, Kostikas K,
Banya W, Daniil ZD, et al. Statins and outcome after
hospitalization for COPD exacerbation: a prospective
study. Pulm Pharmacol Ther. 2011;24(5):625-31.
23. Criner GJ, Connett JE, Aaron SD, Albert RK, Bailey
WC, Casaburi R, et al. Simvastatin for the prevention
of exacerbations in moderate-to-severe COPD. N Engl
J Med. 2014;370(23):2201-10.

11

08_pubepoc:Maquetacin 1 30/09/14 10:05 Pgina 12

PUBEPOC - ESTAMOS VALORANDO LA COMORBILIDAD EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA?

24. Celli B, Decramer M, Kesten S, Liu D, Mehra S,

Tashkin DP. Mortality in the 4-year trial of tiotropium
(UPLIFT) in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:
948-55.
25. Celli B, Decramer M, Leimer I, Vogel U, Kesten S,
Tashkin DP. Cardiovascular safety of tiotropium in
patients with COPD. Chest. 2010;137(1):20-30.
26. Kesten S, Jara M, Wentworth C, Lanes S. Pooled clinical trial analysis of tiotropium safety. Chest. 2006;130
(6):1695-703.
27. Calverley PMA, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT,
Jenkins C, Jones PW, et al. Cardiovascular events in
patients with COPD: TORCH Study results. Thorax.
2010; 65:719-25.
28. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A
new method of classifying prognostic comorbidity in

12

longitudinal studies, development and validation. J

Chronic Dis. 1987;40(5):373-83.
29. Almagro P, Soriano JB, Cabrera FJ, Boixeda R,
Alonso-Ortiz MB, Barreiro B, et al. Short- and
mdium-term prognosis in patients hospitalized for
COPD exacerbation: the CODEX index. Chest.
2014;145(5):972-80.
30. Frei A, Muggensturm P, Putcha N, Siebeling L, Zoller
M, Boyd CM, et al. Five comorbidities reflected the
health status in patients with chronic obstructive pulmonary disease: the newly developed COMCOLD
index. J Clin Epidemiol 2014;67(8):904-11.
31. Miravitlles M, Soler-Catalua JJ, Calle M, Molina J,
Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish Guideline for
COPD (GesEPOC). Update 2014. Arch Bronconeumol. 2012;48 (Suppl 1):2-58.

PubEPOC. 2014;8:5-12