I - 04 - Infecciones Urinarias PDF

Dra.
Karin Kopitowski
I N F E C C I O N E S
U R I N A R I A S
R O
F A
A) INTRODUCCIN
La aparicin de sntomas urinarios secundarios a la presencia de microorganismos en la va urinaria se conoce
como infeccin urinaria. Las infecciones urinarias son causa subyacente de morbilidad y consumen importantes
recursos del sistema de salud a todas las edades. Las mujeres jvenes sexualmente activas constituyen el grupo
ms fuertemente afectado por este problema. No obstante, los adultos mayores, los nios y las personas con
instrumentacin o cateterizacin de la va urinaria constituyen grupos de riesgo. En este captulo, se abordarn
las infecciones urinarias en las mujeres adultas y en los nios.
Las infecciones urinarias se definen como el conjunto de manifestaciones clnicas que resultan de la
multiplicacin de diversos microorganismos en el aparato urinario. Debido a que son frecuentes en
atencin primaria, el mdico de familia debe saber manejar adecuadamente esta patologa.
Se estima que alrededor de un 30 % de las mujeres presentarn en algn momento de su vida sntomas de
infeccin del tracto urinario (ITU). La forma ms frecuente de presentacin en las mujeres es a travs de la
disuria. Se entiende por disuria la sensacin de quemazn durante la miccin. Debido a que en un 40 %
de estas mujeres el sntoma recurrir, el mdico de familia debe conocer las entidades que se presentan con
este sntoma as como el manejo ms adecuado de las mismas.
La disuria es un motivo frecuente de consulta en atencin primaria y es importante que el mdico de

familia est familiarizado con su correcto manejo.
Las infecciones urinarias son frecuentes en la infancia y representan la tercera causa de infeccin en esa poblacin
luego de las respiratorias y gastrointestinales. El riesgo acumulado de ITU en los primeros 11 aos de vida
puede ser estimado en alrededor de 1.1 % en el varn y 3 % en la mujer. La ITU en los nios puede dejar
secuelas renales y estas secuelas llevar a hipertensin arterial y, ms an, a la insuficiencia renal crnica.
La infeccin urinaria en los nios puede dejar secuelas renales importantes, por lo cual el mdico de
familia debe conocer su correcto manejo.
No desarrollaremos en PROFAM, por el momento, la conducta frente a las infecciones urinarias en los hombres,
debido a su baja prevalencia en atencin ambulatoria y primaria.
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B) OBJETIVOS
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Definir el sntoma disuria y realizar los diagnsticos diferenciales de las entidades que se presentan
con este sntoma.
Realizar una correcta aproximacin diagnstica en base a los datos del examen fsico y el uso racional
de los exmenes complementarios.
Manejar adecuadamente a los pacientes en lo que se refiere a tratamiento farmacolgico y educacin.
Manejar adecuadamente a los pacientes con sntomas recurrentes.
Conocer las caractersticas de las ITU en la infancia y en grupos especiales.
Manejar correctamente las ITU en los nios y en los grupos especiales.
C) CONTENIDOS
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4
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Generalidades
Evaluacin de la mujer adulta con disuria aguda
Diagnstico y abordaje inicial de las infecciones urinarias en los nios
Manejo de las ITU en las mujeres adultas
Manejo de las ITU en los nios
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GENERALIDADES
Definiciones
Disuria : sensacin de ardor o quemazn durante la miccin que puede o no estar asociada a polaquiuria,
tenesmo vesical o sntomas constitucionales como fiebre y postracin.
Cistitis: infeccin urinaria baja que compromete la vejiga. Cursa con disuria, polaquiuria, miccin imperiosa
e incontinencia. Usualmente sin fiebre.
Pielonefritis aguda : infeccin urinaria alta con compromiso del parnquima renal. Se presenta habitualmente
con fiebre, escalofros, dolor lumbar y/o en flanco, disuria, polaquiuria, nuseas y vmitos. En menores de
seis aos puede presentarse con dolor abdominal vago. La orina puede ser turbia, con olor ftido, con bacteriuria,
densidad baja, cilindruria, hematuria y proteinuria.
Pielonefritis crnica : secuela cicatrizal del parnquima renal debido a sucesivas pielonefritis agudas no
diagnosticadas o incorrectamente tratadas. Se puede presentar clnicamente como pielonefritis aguda, como
hipertensin arterial persistente o como insuficiencia renal crnica.
Bacteriuria asintomtica : repetidos urocultivos positivos (> a 100.000 colonias) en pacientes asintomticos y
con anlisis de orina normales. Debe quedar en claro que no est indicado el rastreo buscando esta entidad
con la nica excepcin de las pacientes embarazadas.
Infeccin urinaria recurrente : ms de 2 infecciones urinarias en 6 meses 4 en un ao.
144
Pre va le nc ia
La incidencia de sntomas urinarios lo suficientemente severos como para realizar una consulta mdica ocurre
en un 0.6 % de mujeres adultas por ao. Un 30 % de ellas presentar, en algn momento de su vida, el sntoma
disuria. Aproximadamente el 70 % de las mujeres con disuria aguda tienen infeccin del tracto urinario
(ITU) limitada a la vejiga (cistitis). De manera que queda un 30 % de mujeres que se presentan con disuria en
las cuales se har otro diagnstico; es decir, que no tienen cistitis sino otra entidad.
La disuria es el sntoma y la forma ms frecuente de presentacin de las infecciones urinarias en la

mujer adulta. De todas las pacientes que se presentan de esta manera, el 70 % tendr una ITU.
En los nios es algo diferente. La incidencia de ITU en la poblacin infantil es de 1.7 a 10.8 %. La misma vara
con la edad: en los recin nacidos es cercana al 1 %, en las nias preescolares al 2 % y en los nios varones al
0.3 %. La relacin mujer/varn es aproximadamente 0.4 a 1 en los recin nacidos; cerca de 1 a 1 en el primer
ao de vida y a partir de ese momento aumenta en la mujer hasta llegar a una relacin de 10 a 1.
Las infecciones urinarias son frecuentes en la poblacin infantil. Salvo en el primer ao de vida, las
nias son el grupo ms afectado.
Agentes etiolgicos
La Escherichia Coli representa el 80 al 85 % de todas las infecciones urinarias. El resto de los agentes son
menos comunes, hallndose ITU por grmenes como: Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Enterococo,
Pseudomona, Estafilococo coagulasa negativo, Serratia, Coxsakie, Adenovirus y Cndida.
La Pseudomona, el Enterococo y la Serratia son los grmenes ms frecuentes en pacientes internados o en
quienes se practican procedimientos instrumentales. El Coxsakie y Adenovirus producen cistitis hemorrgica.
La Cndida se asla de pacientes inmunocomprometidos.
El germen que ms comnmente se halla en un paciente con infeccin urinaria es la E. Coli. Este
microorganismo es responsable del 85 % de las ITU.
Otras enfermedades que pueden presentarse con disuria son: neoplasias del rbol urinario (especialmente de
la vejiga) y clculos que causan dao en el urotelio al migrar de lugar. La inflamacin de la mucosa de la uretra
puede observarse en las espondiloartropatas (presencia de disuria, oligoartralgias, dolor lumbar y sntomas
oculares son sugestivas de sndrome de Reiter o la presencia de lceras orales del sndrome de Behcet) y en
otros desrdenes autoinmunes (vasculitis sistmicas,etc.). Ciertas drogas, como la dopamina, pueden causar
disuria.
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Anoma las est ruc t ura le s que pre dispone n a ITU e n la infa nc ia
Muchas veces, las ITU en la infancia son debidas a anomalas en el tracto urinario que es preciso conocer. Las
ms importantes son: 1) Reflujo vsicoureteral (RVU), 2) Estenosis pieloureteral, 3) Unin urterovesical o
megaurter obstructivo primario, 4) Vlvula de uretra posterior, 5) Litiasis renal y 6) Vejiga neurognica.
Sin lugar a dudas, el RVU es la anomala que ms frecuentemente se asocia a ITU en nios y es la que
el mdico de familia debe conocer.
La prevalencia en la poblacin general de RVU es menor al 1 %; sin embargo, se ha estimado que aproximadamente el 35 % de los nios que padecen ITU sintomticas tienen RVU. Esta tiende a resolver
espontneamente en un tercio de los casos estudiados. Existe una clasificacin, propuesta por el Estudio
Colaborativo Internacional, que toma en cuenta el grado de dilatacin ureteral (demostrado por
cistouretrografa). En ella se clasifica al RVU en cinco grados:
Grado I
RVU con urter de calibre normal que no llega a la pelvis renal.
Grado II
RVU con urter de calibre normal que llega a la pelvis renal.
Grado III
RVU con urter con dilatacin y tortuosidad moderadas, con mnima deformacin pilica y calicial.
Grado IV
RVU con mayor dilatacin ureteral y pilica, que llega a obliterar el ngulo del frnix.
Grado V
Grosera dilatacin y tortuosidad ureteral, aglobamiento pilico y prdida de la impresin papilar en los
clices.
E jerc it aci n
Determinar si el siguiente enunciado es
verdadero o falso.
Todas las mujeres que consultan por disuria aguda tienen

una ITU limitada a la vejiga.
Determinar si el siguiente enunciado es

verdadero o falso.
La prevalencia de RVU en los nios con ITU es cercana

al 1 %.
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o

ninguna de las opciones son vlidas).
a) En los neonatos, la incidencia de ITU es mayor en las

mujeres.
b) En nios pequeos, el dolor abdominal difuso debe
hacer pensar en la posibilidad de ITU.
c) Un descenso de 2 percentilos en el peso de un lactante
no puede deberse a ITU.
d) Los nios con ITU siempre se quejan de molestias
urinarias.
146
2
E VA L U A C I N I N I C I A L D E L A M U J E R A D U LTA C O N D I S U R I A A G U D A
La ITU baja o cistitis es la causa ms frecuente de disuria en la mujer adulta. Sin embargo, es importante que
el mdico conozca otras entidades que se pueden presentar con este sntoma. La evaluacin inicial de una
paciente con sospecha de disuria comienza con el diagnstico diferencial de otras entidades que pueden
presentarse con este sntoma. Para ello, el interrogatorio, el examen fsico y la realizacin de estudios
diagnsticos como el anlisis de orina y el urocultivo constituyen las herramientas diagnsticas que el mdico
de familia tiene a su alcance.
Las mujeres con disuria-piuria tienen alta probabilidad de tener una infeccin tratable. Sin embargo,
para adecuar el tratamiento se requieren datos adicionales. La evaluacin de la disuria aguda comienza
con el interrogatorio, el examen fsico y la eventual utilizacin de estudios diagnsticos como el
anlisis de orina y/o el urocultivo.
Int e rroga t orio
Es importante intentar confirmar que el sntoma referido por la paciente sea disuria. Se debe interrogar sobre
la presencia de molestias cuando no orinaron (hace sospechar de inflamacin vulvar), de prurito o de flujo
vaginal (favorece el diagnstico de vulvovaginitis), urgencia miccional, fiebre, nuseas, vmitos (favorecen la
presencia de pielonefritis), secrecin uretral o pareja con sntomas uretrales, promiscuidad sexual (uretritis),
artralgias, lceras bucales, uvetis (artropatas). Tambin es importante interrogar sobre antecedentes de
infecciones urinarias previas (ver ms adelante en recurrencia) y en la presencia de enfermedades que puedan
modificar el pronstico o el tratamiento de las ITU (diabetes, inmunodepresin, alteraciones anatmicas,
antecedentes de RVU, antecedentes de enfermedades de transmisin sexual, etc.).
Examen fsico
Por lo general, las pacientes con cistitis presentan pocos hallazgos en el examen fsico. Muchas veces, se lo
realiza solo para confirmar la presuncin diagnstica inicial de cistitis, esperando no hallar ningn signo en l.
A veces, es posible hallar dolor a la palpacin suprapbica o a la compresin de los puntos ureterales, puo
percusin lumbar positiva, presencia de secrecin ureteral purulenta, presencia de vulvovaginitis, etc. Adems,
el mdico debe evaluar la presencia de signos de otras enfermedades sistmicas y fiebre.
El interrogatorio y el examen fsico son pasos fundamentales para la evaluacin de una paciente con
disuria. Todos los datos recogidos del interrogatorio y del examen fsico facilitan el diagnstico, ya
que acotan los diagnsticos diferenciales y aumentan o disminuyen la probabilidad previa de que la
paciente presente una ITU.
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Anlisis de orina
El sedimento urinario es de gran utilidad en la evaluacin de una paciente con sospecha de ITU, ya que la
presencia de piuria (presencia de ms de 5 leucocitos por campo) predice que la paciente presenta una infeccin
en el tracto urinario y que se beneficiar con el tratamiento antibitico. No aclara de qu entidad de las que
cursan con piuria se trata, pero asegura que hay un patgeno identificable y que los antibiticos estn indicados
en este tipo de pacientes. Tan sensible y especfica resulta la presencia o ausencia de piuria que todos los
cuadros que la presentan se agrupan en un sndrome conocido como disuria-piuria. La presencia de cilindros
leucocitarios es especfica de infeccin alta, aunque su ausencia no la descarta. La hematuria es fuerte evidencia
en contra de uretritis. La glucosuria puede advertir de una diabetes desconocida.
Uroc ult ivo (UC)
Clsicamente, se deca que deban interpretarse como positivos nicamente aquellos UC con un
recuento de ms de 100.000 colonias por mililitro. Actualmente se recomienda que, ante una paciente
sintomtica, cualquier nmero de colonias debe interpretarse como UC positivo, ya que est
demostrado que estas pacientes se benefician con el tratamiento antibitico.
Por esta razn, el UC tiene menos valor como estudio de primera lnea que el sedimento urinario. Esto se
debe a que pacientes con disuria aguda pueden tener un UC clsicamente negativo (10.000 colonias) y tener
una ITU baja que se beneficia con antibiticos. Adems, en las uretritis y vaginitis, el UC es negativo y la
paciente requiere igualmente tratamiento para su afeccin. An no se dispone de estudios que permitan
discriminar una ITU baja de una alta.
Tcnica de toma del UC : para realizarlo las pacientes deben higienizar sus genitales externos con agua y
jabn enjuagando cuidadosamente para evitar que restos de jabn caigan en la muestra. El primer chorro de
orina debe descartarse y recolectarse el chorro medio. La muestra debe colocarse en un frasco estril y ser
entregada en el laboratorio dentro de las dos horas. Si esto no fuera posible, debe guardarse en la heladera para
evitar el crecimiento bacteriano.
El sedimento urinario tiene un papel ms importante y el UC un menor valor en la evaluacin de la

disuria aguda de lo que se crea antes. Como veremos ms adelante, estos estudios no siempre son
necesarios en la evaluacin de una paciente que consulta por disuria.
Dia gnst ico difere nc ial
Hay siete entidades diferentes que se presentan con el sntoma disuria. Debemos recordar que ante
una paciente que consulta por este sntoma, el diagnstico ms probable es ITU baja o cistitis y que,
adems, esa probabilidad aumenta si por ciertos datos de la historia clnica se descartan otras
entidades. En la mayora de los casos, se puede llegar al diagnstico correcto en base a la historia
clnica y el examen fsico. Los estudios complementarios ayudan a confirmar la sospecha clnica,
pero no siempre son imprescindibles.
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En la siguiente tabla veremos los siete diagnsticos diferenciales que se deben tener en cuenta ante una paciente
con disuria aguda. En dicha tabla se incluyen las caractersticas clnicas de todas las entidades y los hallazgos
esperables en el laboratorio.
Entidad
Datos de la historia clnica y

del examen fsico
Anlisis de orina
Urocultivo
ITU baja o
cistitis
Disuria (10 % con dolor a la

palpacin suprapbica)
Piuria
(ocasionalmente
hematuria)
Desde 100
a 100.000
colonias
Pielonefritis
subclnica
Disuria + un factor de riesgo

(diabetes, inmunosupresin, ITU
en la infancia, sntomas durante 7
das previos a la consulta, patologa
urolgica conocida)
Piuria, bacteriuria
(ocasionalmente,
hematuria o
proteinuria)
Habitualmente
> 100.000
colonias
Pielonefritis
aguda
Disuria + urgencia miccional +

fiebre +dolor lumbar + nuseas
y vmitos
Piuria, bacteriuria
(ocasionalmente,
hematuria o
proteinuria).
Habitualmente
>100.000
colonias
Uretritis
por clamidia
Disuria, pareja con uretritis

reciente, pareja nueva, presencia
de sntomas por varios das,
secrecin por uretra o crvix.
Piuria, nunca
bacteriuria, ausencia
de hematuria
Negativo
Otras uretritis
(gonococo)
Disuria, pareja con secrecin

uretral, historia de gonorrea,
medio socioeconmico bajo.
Piuria
Negativo
Vaginitis
Disuria generalmente terminal

y externa. Flujo vaginal.
Ausencia de piuria *
Negativo
Ausencia de piuria
Negativo
No hay patgeno Disuria

reconocible
* En las vaginitis pueden aparecer leucocitos en el sedimento si ste es tomado con mala tcnica. El sedimento debe ser tomado
con higiene de genitales externos y si hay secrecin vaginal debe realizarse un taponaje.
Esta tabla presenta los diagnsticos en los que se debe pensar ante una paciente que consulta por disuria. Es
necesario aclarar que no siempre estas entidades se presentan con este sntoma (muchas pielonefritis no tienen
sntomas bajos y la mayora de las uretritis en la mujer cursan de forma asintomtica).
Conduc t a inic ial a nte una muj e r a dult a que pre se nt a disuria a guda
Cuando una mujer consulta por disuria aguda, tiene un 70 % de probabilidades de tener una ITU baja.
Sin embargo, primero se debe descartar la posibilidad de que se trate de otra entidad y utilizar
eventualmente los estudios diagnsticos disponibles. La principal herramienta con la que cuenta el
mdico de familia para descartar las otras causas de disuria aguda es el interrogatorio.
149
a) Considerar vaginitis
Ante una paciente con disuria, siempre hay que interrogar acerca de la presencia de flujo vaginal, irritacin
vulvovaginal o prurito y evaluar si la disuria es terminal y externa. De estar presentes estos sntomas, se
debe proceder al examen pelviano y a la determinacin de la etiologa de la vaginitis. Si el diagnstico de
vulvovaginitis es claro, no son necesarios ni el cultivo ni el sedimento de orina. Si persisten dudas, se puede
realizar un sedimento urinario que en el caso de las vaginitis no muestra piuria siempre que la muestra sea
recolectada adecuadamente.
b) Considerar pielonefritis subclnica
Si la paciente no tiene clnica sugestiva de vaginitis, hay que interrogar acerca de los factores de riesgo para
pielonefritis subclnica (infeccin renal oculta).
Estos factores de riesgo son: antecedentes de ITU en la infancia, la presencia de sntomas por ms de
siete das previos a la consulta, inmunocompromiso, diabetes, enfermedades urolgicas, antecedente
de recada en el pasado o el hecho de haber tenido 3 ms ITU en el ltimo ao.
Si alguno de estos antecedentes est presente, se debe solicitar sedimento urinario. Excepto la presencia de
cilindros leucocitarios en el sedimento o bacteriemia ms dolor en flanco en el examen fsico, ningn hallazgo
de laboratorio o fsico son especficos de pielonefritis. La presencia de piuria confirma que la paciente presenta
un sndrome disuria-piuria y que es necesario obtener un UC. Este es positivo en el 80 % de las pacientes. El
hemocultivo es positivo hasta en el 20 % de las mujeres con pielonefritis. La presencia de cualquier recuento
de colonias debe considerarse como UC positivo, la paciente debe recibir 14 das de tratamiento y un UC de
control dada la alta tasa de recadas de este cuadro (ver ms adelante).
La pielonefritis subclnica es un cuadro que se presenta con: disuria aguda, piuria, UC positivo
(cualquier recuento se considera positivo) y factores de riesgo para infeccin renal oculta (ver antes).
La teraputica es diferente de la de la ITU baja y el diagnstico se realiza principalmente mediante el
interrogatorio.
c) Considerar uretritis por clamidia y/o gonococo
Este diagnstico se sospecha por el interrogatorio; debe ser tenido en cuenta en los siguientes casos:
1) La pareja de la paciente tiene urtetritis; 2) La paciente tiene una nueva pareja reciente; 3) El comienzo
de los sntomas ha sido insidioso; 4) La paciente tiene antecedentes de gonorrea o infeccin por
clamidias (todos estos se consideran factores de riesgo).
En este caso, debemos proceder al examen pelviano a fin de confirmar el diagnstico. Es imprescindible
realizar especuloscopa y buscar signos de cervicitis purulenta (secrecin amarillenta que fluye a travs del
orificio cervical y que presenta ms de 10 polimorfonucleares por campo a la microscopa ptica). El sedimento
en estos casos mostrar piuria y el UC ser negativo.
En pacientes con factores de riesgo para clamidia o gonococo que tienen piuria y UC negativo, debe realizarse
tratamiento para estos grmenes aunque el examen pelviano sea normal (el tratamiento de estas infecciones se
desarrollar en el captulo Dolor pelviano agudo en la mujer, en una futura entrega de PROFAM).
150
d) Considerar ITU baja o cistitis

Luego de descartar vaginitis, pielonefritis subclnica y uretritis principalmente mediante el interrogatorio, el
resto de las pacientes tendrn muy probablemente una ITU baja o, a lo sumo, una disuria sin patgeno
reconocible (entidad mucho menos frecuente). En estas pacientes es conveniente obtener un sedimento que,
de revelar piuria, indica que la paciente se beneficiar con los antibiticos. En estos casos, el examen fsico no
aporta ningn dato y carece de valor. No debe obtenerse UC a menos que haya habido ms de dos infecciones
en el ltimo ao. Luego del tratamiento no es necesario el UC de control.
Pese a que el sedimento o el UC son necesarios para corroborar el diagnstico de ITU baja, muchas
veces en la prctica pueden no realizarse. Si una paciente no presenta ningn dato en el interrogatorio
que sugiera otro diagnstico (vaginitis, pielonefritis subclnica o uretritis) se le puede indicar el
tratamiento antibitico sin necesidad de obtener un sedimento, asumiendo que ste va a ser patolgico.
Con esta premisa se pueden manejar muchas consultas por disuria (inclusive telefnicamente) sin
necesidad de revisar a la paciente ni solicitar estudios complementarios.
E jerc it aci n
En cul de los siguientes casos debe pensarse
en pielonefritis subclnica? (slo una opcin
vlida).
a) Mujer con disuria y secrecin vaginal.

b) Mujer con disuria y mltiples parejas sexuales.
c) Mujer con disuria y antecedentes de litiasis renal.
d) Mujer con disuria y fiebre elevada.
En cul de las siguientes situaciones se debe

considerar fuertemente la posibilidad de
uretritis? (slo una opcin vlida).
a) Mujer con disuria, piuria y urocultivo negativo.

b) Mujer diabtica con disuria.
c) Mujer con disuria, dolor lumbar, fiebre y escalofros.
d) Mujer con disuria y antecedentes de ITU en la infancia.
En cul de las siguientes situaciones es

recomendable solicitar un UC? (una, varias,
todas o ninguna de las opciones son vlidas).
a) Paciente joven, sin antecedentes patolgicos, no

embarazada, con disuria de 12 horas de evolucin.
b) Paciente joven, con varias recadas documentadas
de infeccin urinaria, que presenta disuria.
c) Paciente con disuria externa y flujo vaginal.
d) Paciente con disuria cuya pareja fue tratada por
uretritis.
Elija la/s opcin/es correcta/s (una, varias, todas

o ninguna de las opciones son vlidas).
a) La sensacin de disuria en la vaginitis es igual a la de

la cistitis.
b) El examen pelviano descarta la posibilidad de uretritis.
c) En la pielonefritis subclnica es necesario el UC de
control luego del tratamiento.
d) Todas las pacientes con disuria aguda que tienen
nueva pareja tienen uretritis.
151
Determinar si los siguientes enunciados son

verdaderos o falsos.
La ausencia de piuria es una fuerte evidencia a favor de

que el sntoma se deba a vaginitis o de que no exista
patgeno reconocible.
En la ITU baja el urocultivo siempre es > 100.000

colonias.
10
En una paciente con disuria aguda la presencia de un

UC con 1.000 colonias indica que los antibiticos no sern
necesarios.
11
La presencia de disuria-piuria indica que la paciente se

beneficiar con el tratamiento antibitico.
12
Para conocer el subgrupo de pacientes con ITU baja y

descartar los otros diagnsticos alcanzan unas pocas
preguntas de la historia de la paciente.
13
En una paciente no embarazada, con disuria, sin flujo ni

antecedentes patolgicos, que mantiene relaciones
sexuales con pareja estable, podemos diagnosticar ITU
baja y comenzar tratamiento sin realizar exmenes
complementarios.
3
DIAGNSTICO Y ABORDAJE INICIAL DE LAS INFECCIONES URINARIAS
EN LOS NIOS
Pre se nt a cin clnic a
Las manifestaciones clnicas de la ITU en los nios son similares a las de los adultos; se pueden presentar
como pielonefritis aguda, crnica o cistitis. Sin embargo, en los nios pequeos y lactantes la clnica no es
especfica, es decir, se expresa travs de sntomas no urinarios como: sndrome febril prolongado, detencin o
desaceleracin de la curva ponderal, dolor abdominal difuso, rechazo alimentario, vmitos y/o deposiciones
diarreicas.
Es muy importante recordar que en lactantes y nios pequeos, las manifestaciones clnicas de las
ITU son inespecficas, sin clara vinculacin con el tracto urinario.
152
Estudios diagnsticos
En todo nio en el que se sospecha ITU, debe realizarse un anlisis de orina completa y urocultivo. Es
controvertido solicitar uremia, creatininemia, hemograma, eritrosedimentacin y protena C reactiva
cuantitativa en aquellos pacientes en los que se sospecha infeccin del parnquima renal, debido al elevado
costo y al escaso rdito diagnstico.
a) Anlisis de orina
La presencia de piuria es considerada un signo mayor de ITU. Se puede encontrar tambin en glomerulonefritis
aguda, deshidratacin, litiasis y en las nias, puede deberse a secreciones vaginales. Los cilindros leucocitarios
demuestran compromiso del parnquima renal, aunque la ausencia no lo descarta. Tambin puede observarse
hematuria micro o macroscpica, descenso de la densidad urinaria y proteinuria. Si se presenta un sedimento
urinario patolgico, con cuadro clnico compatible en presencia de un urocultivo negativo o dudoso, debe
repetirse el sedimento y el urocultivo con el paciente en condiciones estables (afebril, normohidratado, con
prolija higiene de los genitales).
b) Urocultivo (UC)
El UC provee la certeza diagnstica de la infeccin urinaria y debe ser solicitado siempre en la poblacin
infantil cuando se sospeche ITU.
En los nios que controlan esfnteres, al igual que en los adultos, la tcnica empleada para la recoleccin es la
del chorro medio. Sin embargo, en nios que no controlan, la muestra se obtiene al acecho, es decir, se
higieniza la zona genital y se aguarda a que el nio orine para recolectar, en ese momento, en un frasco estril
una muestra de la orina. Existen situaciones especiales (infeccin de genitales externos, sepsis neonatal,
candidiasis en cualquier edad o si los resultados con la muestra al acecho no son concluyentes) en los que la
toma del UC se realiza mediante una puncin suprapbica. El cateterismo vesical se practica excepcionalmente.
El UC es considerado positivo cuando demuestra 100.000 colonias/ml con flora monomicrobiana. Con cifras
intermedias de 10.000 colonias/ml con flora monomicrobiana en sucesivas oportunidades debe interpretarse
el UC como positivo. Cuando se obtiene una sola muestra con 10.000 colonias con sedimento y clnica
compatible, se debe repetir el UC.
c) Diagnstico por imgenes
Se debe estudiar a todos los nios (varones y mujeres) con ITU confirmada luego del primer episodio.
Estudiarlos significa realizarles una ecografa renal (ECO renal) y una uretrocistografa miccional
(CUGM). La excepcin son las nias mayores de 3 aos con clnica clara de cistitis, en las cuales slo
se realiza una ECO renal, y las nias mayores de 5 aos, tambin con clnica clara de cistitis, en las
cuales no se hace ningn estudio por imgenes.
La ECO renal es similar a la de los adultos; es decir, es un procedimiento no invasivo que describe la anatoma
de las vas urinarias. La CUGM es un estudio invasivo que suele generar ansiedad y miedo en los padres del
153
nio. Permite, fundamentalmente, observar cmo se comporta la vejiga cuando se llena de orina y observar el
proceso de la miccin. Para ello, se coloca un catter vesical a travs de la uretra por el cual se introduce
contraste yodado. Luego se obtienen placas radiogrficas y se realiza control radioscpico, principalmente
intentando determinar la presencia de RVU.
Existen otros estudios por imgenes que solo se realizan en casos muy especiales. El urograma excretor (UE)
se efecta slo si se detecta reflujo vsicoureteral o alteraciones estructurales como hidronefrosis, displasia
renal, etc. El centellograma renal permite valorar las cicatrices renales, la asimetra del tamao renal y slo se
realiza si se detecta alguna alteracin en los estudios de primera lnea.
Siempre que se sospeche ITU en los nios, debe realizarse anlisis de orina con UC. Una vez confirmado
el diagnstico, todos los nios (salvo las nias mayores de 5 aos con clnica de cistitis) deben
estudiarse por imgenes, debido a la posibilidad de hallar reflujo vsicoureteral o alteraciones
estructurales que conducen a distintas teraputicas.
E jerc it aci n
Ante un varn de 4 aos en quien se confirma
una ITU, los pasos a seguir luego del tratamiento
son (una, varias, todas o ninguna de las
opciones son vlidas):
14
a) Realizar una ECO renal.

b) Realizar una CUGM (cistouretrografa miccional).
c) No debe realizarse ningn estudio.
d) Realizar un urograma excretor.
Cul considera que es la conducta adecuada

ante una nia de 3 aos con clnica sugestiva
de ITU, sedimento urinario patolgico y un UC
de 10.000 colonias de E. coli? (una, varias,
todas o ninguna de las opciones son vlidas)
15
a) Tratar con antibiticos.

b) Repetir el cultivo en condiciones ptimas de higiene.
c) Realizar una ECO renal.
d) Control clnico sin tratamiento.
Cul considera que es la conducta adecuada

ante una nia de 4 aos con clnica sugestiva
de ITU, sedimento urinario patolgico y con tres
UC de 10.000 colonias de E. coli? (una, varias,
todas o ninguna de las opciones son vlidas)
16
a) Tratar con antibiticos.

b) Repetir el cultivo en condiciones ptimas de higiene.
c) Realizar una ECO renal.
d) Control clnico sin tratamiento.

17
En una nia de 8 aos que se presenta a la consulta con

clara sintomatologa de ITU, no es necesario realizar
ningn anlisis de laboratorio y se la puede medicar
empricamente con antibiticos.
18
En todo nio con UC de 10.000 colonias/ml debe

diagnosticarse ITU.
154
4
M A N E J O D E L A S I T U E N M U J E R E S A D U LTA S
Tr a t a m i e n t o e n m u j e r e s a d u l t a s
En las mujeres adultas, se pueden clasificar las infecciones urinarias en diferentes categoras clnicamente
tiles, segn las caractersticas, la mayor o menor morbilidad y el tratamiento. Estas categoras son:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Cistitis no complicadas (ITU bajas) en mujeres no embarazadas o sin riesgo de estarlo.

Pielonefritis aguda no complicada.
Infecciones urinarias complicadas.
Infecciones urinarias asociadas al uso de catteres.
Infecciones urinarias en las pacientes embarazadas o que sospechen estarlo.
Pacientes con bacteriuria asintomtica.
Infecciones urinarias recurrentes.
a) Pacientes con ITU baja o cistitis no complicada en mujeres no embarazadas o sin riesgo de
estarlo
La siguiente norma es aplicable a mujeres con disuria aguda no embarazadas o sin riesgo de estarlo,
sin signos de pielonefritis, sin factores de riesgo para infeccin renal oculta y en las cuales el
diagnstico de vaginitis y uretritis ha sido excluido.
En este tipo de pacientes, no se debe realizar un UC previo al tratamiento ni uno posterior de control. El
tratamiento que se realiza en estas pacientes es de corta duracin, es decir, solo tres das de antibiticos. Esta
modalidad de tratamiento permite mantener la misma efectividad y tasa de recadas que con el tratamiento
convencional (cinco a siete das), lograr una mayor adherencia (cumplimiento del tratamiento), reducir los
efectos adversos y realizar el tratamiento a una costo menor.
En las mujeres con disuria aguda, no embarazadas, sin riesgo de embarazo actual, en las que se ha
descartado pielonefritis, pielonefritis subclnica, vaginitis y uretritis, no aconsejamos realizar urocultivo
antes del tratamiento, ni de control. La indicacin del sedimento urinario es opcional. Las drogas de
eleccin en el manejo de este grupo de pacientes son la Trimetroprima sulfametoxazol (TMP-SMX) y
la Nitrofurantona.
La TMP-SMX se utiliza en dosis de 160 / 800 mg cada 12 horas durante tres das (DOSULFIN FUERTE,
envase por 10 comprimidos de 800/160 mg, $ 5; BACTICEL 800/160 mg, envase por 12 comprimidos, $ 16;
BACTRIM FORTE 800/160 mg, envase por 10 comprimidos, $ 16; BACTRIM 400/80 mg, envase por 20
comprimidos, $ 16). Los efectos adversos ms frecuentes son nuseas, vmitos y diarrea. Menos frecuentemente,
puede ocasionar reacciones cutneas como la dermatitis exfoliativa, glositis, estomatitis, ictericia leve y
transitoria, cefaleas, depresin y alucinaciones. Puede precipitar insuficiencia renal en pacientes con nefropatas
y disminuir el filtrado en pacientes con funcin renal normal. Igualmente, con tres das de tratamiento los
efectos adversos son poco frecuentes.
155
La TMP-SMX est contraindicada durante el embarazo, en nios menores de 2 meses o en pacientes con
dficit de cido flico o glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Debe reducirse la dosis en caso de insuficiencia
renal y no debe emplearse con clearence de creatinina inferior a 15 ml / minuto. Puede potenciar a los
dicumarnicos, fenitona y clorpropramida.
La TMS-SMX es la droga de primera eleccin para el tratamiento de las ITU bajas en mujeres adultas
no embarazadas. Los efectos adversos con el esquema de tratamiento por 3 das son muy poco
frecuentes.
La Nitrofurantona se utiliza en dosis de 100 mg cada 6 horas durante tres das (FURADANTINA MC 100
mg, envase por 36 comprimidos, $ 20). Los efectos adversos ms comunes son nuseas, vmitos y diarrea.
Ocasionalmente puede provocar fiebre, reacciones de hipersensibilidad, leucopenia, neutropenia, anemia
hemoltica (asociada a dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa), neumonitis, vrtigos, mareos, nistagmus,
ictericia colesttica y dao hepatocelular. La hepatitis crnica activa es rara, pero constituye un efecto adverso
serio. Se halla contraindicada en los pacientes con menos de 40 ml / minuto de clearence de creatinina y en
los nios menores de un mes.
Recordar que los tratamientos cortos de 3 das permiten igual efectividad (curacin y tasa de recadas),
mayor adherencia, menores costos y efectos adversos que el tratamiento convencional de 5 a 7 das.
Las quinolonas constituyen drogas de segunda lnea en el tratamiento de las ITU bajas en Atencin Primaria.
La dosis de norfloxacina es de 400 mg cada 12 horas y tambin se da por tres das (MEMENTO N.F., envase
por 20 comprimidos de 400 mg, $ 23; NORFLOXACINA RICHET, envase por 20 comprimidos de 400 mg,
$ 15; NOROXIN, envase por 20 comprimidos de 400 mg, $ 33; UROSEPTAL, envase por 20 comprimidos
de 400 mg, $ 25). Suele ser bien tolerada, pero puede producir nuseas, vmitos, malestar abdominal, cefaleas
y rash cutneo. Est contraindicada durante el embarazo y en los prepberes por alterar el cartlago de
crecimiento.
Como concepto general, las quinolonas deben usarse cuando el antibitico alternativo es menos
efectivo, ms txico o cuando hay antecedentes de alergia severa a los antibiticos de primera lnea.
b) Pacientes con pielonefritis aguda no complicada

Las mujeres con pielonefritis no complicada (aquellas que no presentan alteraciones anatmicas u obstructivas
o grmenes multiresistentes) pueden presentarse de diferentes formas: cistitis con dolor en flanco; ITU con
fiebre, escalofros, nuseas, vmitos, leucocitosis, dolor abdominal y lumbar; o como una sepsis. Los grmenes
causantes de este cuadro son similares a los de la cistitis o ITU baja excepto por el S. Saprophyticus que
raramente puede observarse en las pacientes con pielonefritis no complicada. La bacteria ms frecuentemente
hallada suele ser la cepa adhesiva de E. Coli (su mayor adhesividad le permite ascender por el tracto urinario).
El tratamiento por va oral debe considerarse en mujeres con cuadros leves, que cumplirn con el tratamiento,
que estn en condiciones de tolerar la medicacin por va oral (es decir, que no vomiten o estn nauseosas) y
que no presentan otras comorbilidades importantes, incluyendo embarazo. El tratamiento emprico debe
comenzarse con fluoroquinolonas como la norfloxacina a dosis habituales (ver antes), que son las drogas de
primera eleccin en este tipo de cuadro. Las pacientes con cuadros que requieren va parenteral (por mal
estado general o intolerancia al tratamiento va oral) pueden recibir una cefalosporina de tercera generacin,
una fluoroquinolona o un aminoglucsido.
156
En estos casos, debe realizarse UC pre y post tratamiento y la duracin total del tratamiento antibitico debe
ser de 14 das. Las pacientes con sntomas ms all de los tres das de iniciado el tratamiento, deben ser
evaluadas con ecografa o tomografa para descartar la presencia de obstruccin o absceso. En el pequeo
porcentaje de pacientes que recaen luego de dos semanas de tratamiento, un curso de seis semanas de tratamiento
antibitico suele ser curativo.
Las pacientes con pielonefritis aguda no complicada deben realizarse un UC previo al tratamiento
(diagnstico) y otro post tratamiento. El tratamiento antibitico debe durar 14 das y, a diferencia de la
cistitis, las drogas de primera eleccin son las fluoroquinolonas (norfloxacina) a dosis habituales. La
va oral es la recomendada, siempre y cuando la paciente presente un buen estado general y no tenga
intolerancia a lquidos. A las pacientes que no presenten respuesta clnica luego de los primeros tres
das de tratamiento se les debe realizar algn estudio de imgenes (ECO renal) para descartar la
presencia de obstruccin o de absceso.
c) Pacientes con infecciones urinarias complicadas
Se entiende como ITU complicada a aqulla que ocurre como consecuencia de una anomala anatmica,
funcional o de factores farmacolgicos que predisponen al paciente a infecciones persistentes,
recurrentes o a fallas teraputicas. Los factores predisponentes que pueden hallarse con frecuencia
son: alteraciones anatmicas de la va urinaria, condiciones que requieren el empleo de catteres o
dispositivos en la va urinaria y la presencia de microorganismos multiresistentes. Debe tenerse en
cuenta que, clnicamente, una ITU complicada puede presentarse en una amplia gama de condiciones,
desde una cistitis hasta una sepsis urinaria.
El urocultivo y la susceptibilidad a los antibiticos deben estar documentados para dirigir adecuadamente el
tratamiento. Este tipo de infecciones suele estar asociado a un recuento alto de colonias (generalmente >
100.000 por ml). Ocasionalmente, puede encontrarse un recuento menor en pacientes con insuficiencia renal.
En las ITU complicadas, es frecuente hallar enterococos.
Las pacientes con ITU complicadas requieren 14 das de tratamiento para asegurar la erradicacin del patgeno.
El paciente que recibi tratamiento parenteral puede ser rotado a la va oral dentro de las 72 horas en que
ocurre la mejora clnica, siempre y cuando exista por va oral un tratamiento efectivo de acuerdo con el UC.
La terapia emprica inicial (antes del resultado del cultivo) debe abarcar un espectro amplio de actividad
contra los patgenos esperados. Habitualmente, las fluoroquinolonas (norfloxacina a dosis habituales) por
va oral son las drogas de inicio recomendadas, siempre que el paciente presente buena tolerancia va oral. En
los pacientes incapaces de tolerar la va oral o que requieren internacin por una comorbilidad, la administracin
parenteral de una cefalosporina de tercera generacin con actividad antipseudomona (ceftazidime, cefoperazona)
o la asociacin de piperacilina con un aminoglucsido constituyen alternativas vlidas.
En los pacientes con ITU complicadas siempre debe tomarse un UC. Se comienza con un tratamiento
con fluoroquinolonas (norfloxacina) por va oral, siempre y cuando la paciente pueda tolerarlo y no
presente otras comorbilidades (diabetes, inmunosupresin, etc.).
d) Infecciones urinarias asociadas al uso de catteres

Entre el 10 y 20 % de pacientes internados son cateterizados con una sonda Foley. Una vez colocada, el riesgo
157
de bacteriuria es aproximadamente del 5 % por da. En los pacientes sondados por largo tiempo la bacteriuria
es inevitable. Las infecciones urinarias asociadas a sonda dan cuenta del 40 % de las infecciones nosocomiales
y son la fuente principal de sepsis a Gram negativos en pacientes hospitalizados. El diagnstico se realiza
cuando el urocultivo muestra 100 o ms colonias por ml de orina de un paciente sondado. Los grmenes
habituales son: E. coli, Proteus, Enterococo, Serratia, Pseudomona, Enterobacter y Cndida.
Los pacientes sondados con bacteriuria sintomtica deben ser tratados con antibiticos que cubran
grmenes nosocomiales. En los pacientes con infecciones leves a moderadas, puede emplearse una
fluoroquinolona por 10 a 14 das en dosis habituales (ver antes). La va parenteral debe reservarse
para pacientes gravemente enfermos. En infecciones severas, el tratamiento debe extenderse entre
14 y 21 das. En los pacientes sondados con bacteriuria asintomtica no se recomienda el tratamiento,
a menos que el paciente se halle inmunosuprimido (por ejemplo, luego de transplante de rgano), en
riesgo de endocarditis o est por recibir instrumentacin de la va urinaria.
La bacteriuria es prcticamente imposible de evitar en pacientes con sondas por largo tiempo y las estrategias
para prevenirla han demostrado ser inefectivas. En pacientes que requieren sonda permanente, la misma debe
cambiarse peridicamente para prevenir la obstruccin por concreciones que predisponen a infeccin. El
empleo de antibiticos profilcticos ha demostrado retrasar el comienzo de la bacteriuria en pacientes sondados,
aunque puede favorecer que los grmenes se hagan resistentes a los antibiticos. Los antibiticos profilcticos
son tiles para reducir la frecuencia de bacteriuria en aquellos pacientes que tienen que realizarse cateterismos
intermitentes (vejiga neurognica, etc.).
e) Infecciones urinarias en las pacientes embarazadas o que sospechen estarlo
A diferencia del resto de las pacientes con cistitis o ITU (ver punto a), si la paciente est embarazada
o sospecha que puede estarlo, no puede recibir varias de las drogas recomendadas (TMP-SMX o
quinolonas). Adems, el tratamiento debe ser mayor a 3 das y siempre debe realizarse un UC.
En el caso de ser una cistitis o una ITU baja , el tratamiento es de 7 das. Debe usarse como droga de primera
eleccin una cefalosporina de primera generacin, como cefalexina o cefadroxilo, o una cefalosporina de
segunda generacin, como el cefaclor. La cefalexina se prescribe en dosis de 500 mg cada 6 horas (BELIAM
500, envase por 16 comprimidos, $ 17; CEFALEXINA ARGENTIA500 mg, envase por 16 comprimidos,
$ 20; CEPOREXIN 500, envase por 16 comprimidos, $ 27; KEFORAL 500 mg, envase por 8 comprimidos,
$ 12); el cefadroxilo , en dosis de 500 mg cada 12 horas (CEFACAR500 mg, envase por 12 comprimidos, $ 17,
envase por 16 comprimidos, $ 23); y para el cefaclor se indican 500 mg cada 8 horas (CEFACLOR RICHET,
envase por 20 comprimidos de 500 mg, $ 69; CEFRAL envase por 10 comprimidos de 500 mg, $ 42).
La mayora de las embarazadas con pielonefritis requieren ser internadas y tratadas por va intravenosa en las
primeras 48 horas, completando, luego, 14 das de tratamiento por va oral. Sin embargo, estudios recientes
han mostrado que las embarazadas con pielonefritis podran tratarse sin internacin con ceftriaxona intramuscular o cefalexina oral. Las tetraciclinas y quinolonas deben evitarse.
Las embarazadas con infecciones urinarias bajas o cistitis deben recibir tratamiento durante 7 das
con una cefalosporina de primera o segunda generacin. No debe realizarse tratamiento corto y/o a
ciegas en pacientes embarazadas.
158
f) Pacientes con bacteriuria asintomtica
Se define como bacteriuria asintomtica (BA) a la presencia de ms de 100.000 colonias por ml de

orina en personas sin sntomas de ITU.
Los ancianos son la poblacin de mayor riesgo para presentar bacteriuria asintomtica. Hasta un 40 % de
ancianos (hombres y mujeres) puede presentar bacteriuria sin sntomas. A pesar de que existen estudios que
mostraron asociacin entre bacteriuria y un exceso en la mortalidad, nuevas investigaciones no han podido
confirmar dicha asociacin. De hecho, el rastreo de esta condicin en los ancianos y su tratamiento no ha
demostrado disminuir la morbimortalidad.
El rastreo y el tratamiento de la BA en ancianos no est recomendado.
Existen tres grupos de pacientes en los cuales el tratamiento de la bacteriuria asintomtica aporta beneficios:
1) Embarazadas, 2) Transplantados renales (ver antes punto d) y 3) Pacientes a quienes se instrumentar la va
urinaria (ver antes punto d).
Entre un 2 y un 10 % de las embarazadas presenta bacteriuria que puede conducir, de no tratarse, a una
pielonefritis en el 25-30 % de las mujeres. Los embarazos complicados por la presencia de pielonefritis se
asocian a nios de bajo peso al nacer y prematurez. Se recomienda efectuar en las embarazadas rastreo de la
BA realizndoles un urocultivo entre la semana 12 y 16 de la gestacin (este tema ser desarrollado ms
extensamente en el captulo de PROFAM Seguimiento del embarazo normal).
La presencia de 100.000 colonias por ml de orina se considera significativa y merece tratamiento.

Este debe realizarse por siete das (ver antes en punto e) y debe controlarse con urocultivo posterior
a que la bacteriuria haya desaparecido. El antibitico debe elegirse en base al UC.
g) Pacientes con infecciones urinarias recurrentes

El 90 % de la recurrencia de las ITU en las mujeres se debe a reinfeccin exgena ; es decir, hay curacin y
luego se reinfecta con otro germen. En este caso, es excepcional la presencia de anormalidades urolgicas
quirrgicas por lo que NO deben ser investigadas de rutina. Cuando la infeccin recurre dentro de los 14 das
del tratamiento, se denomina recada (el otro 10 %), ya que se presupone que no hubo curacin y, por lo
tanto, la probabilidad de anomalas estructurales es mayor.
En el caso de la reinfeccin , debe investigarse el uso de diafragma como anticonceptivo. Este mtodo requiere
del uso de cremas espermicidas que cambian el PH vaginal, creando un medio desfavorable para el lactobacilus
(flora habitual de la vagina) y favoreciendo la presencia de E. Coli (germen ms comn de las ITU). Si la
paciente lo utiliza, se le sugiere cambiar de mtodo.
No se recomienda estudiar en estas pacientes la presencia de anormalidades urolgicas, ya que son

poco prevalentes en esta poblacin. Si la paciente tiene menos de dos episodios por ao, se le ofrece
recibir tratamiento con cada episodio. Si tiene ms de tres infecciones urinarias en el ao, puede
ofrecerse profilaxis (ver ms abajo). Dicha profilaxis puede usarse por aos sin el surgimiento de
resistencia bacteriana.
159
En el caso de la recada , se sugiere hacer tratamiento de 2 a 4 semanas e investigar el tracto urinario con un
urograma excretor y/o una ECO renal.
La profilaxis puede realizarse con los mismos antibiticos que se utilizan para tratar a las ITU, pero,
generalmente, a la mitad de la dosis. La dosis para la TMP-SMX es de 40/200 mg por da tres veces por
semana; para la nitrofurantona es de 100 mg/da todos los das; o cefalexina 250 mg/da. En las mujeres
postmenopusicas, se puede considerar la hormonoterapia local (ORGESTRIOL CREMA VAGINAL, envase
con 15 g de estriol, $ 14; COLPORMON CREMA, envase con 30 g de hidroxiestrona, $ 11): una aplicacin
diaria por tres semanas y, luego, dos o tres veces por semana.
La mayora de las recurrencias se deben a reinfeccin, por lo que es innecesario estudiar de rutina el
rbol urinario. Deben reservarse los estudios para las recadas. En las pacientes con ms de 3
reinfecciones por ao, se puede indicar profilaxis con alta efectividad y sin aparicin de resistencia.
Veamos un cuadro que resume el diagnstico y tratamiento de las ITU en las mujeres adultas
Categora
Criterios
diagnsticos
Patgenos
Tratamiento
de primera lnea
Comentarios
ITU baja
no complicada
Piuria
Urocultivo no
necesario
E. coli,
Staphyloccocus
saprophyticus,
Klebsiella pneumoniae,
Proteus Mirabilis
TMP-SMX
(comprimido fuerte),
nitrofurantona,
norfloxacina,
ciprofloxacina
3 das de tratamiento es la
mejor opcin.
Reservar las quinolonas
para reas de alta
resistencia.
Pielonefritis
aguda no
complicada
Urocultivo
con un recuento
Los mismos que ITU

baja no complicada.
Si el germen
es Gram -, emplear
quinolonas; si el germen
Gram +, emplear
amoxicilina.
Si se requiere va
parenteral, emplear
ceftriaxona o quinolonas.
Si se requiere tratamiento
parenteral, pasar a la va
oral ni bien el paciente
tolere la medicacin.
Debe completarse
el tratamiento por 14 das.
Infecciones
urinarias
complicadas
Urocultivo con
ms de 10.000
colonias por ml.
E. coli
K. Pneumoniae
P.mirabilis
Enterococos
Pseudomona
aeruginosa
Si el germen es un
Tratar por 14 das.
Gram -, emplear
quinolonas.
Si es un enterococo,
emplear amoxicilina sola
o en combinacin con
gentamicina.
Infeccin
asociada a
catter
Sntomas +
urocultivo con
ms de 100
colonias por ml
Depende de la
duracin de la sonda.
Si es Gram -,
emplear quinolonas.
Si el germen es
Gram +, emplear
amoxicilina o ampicilina
+ gentamicina.
160
Remover el catter
si es posible y tratar
por 7 a 10 das.
En los pacientes con
sonda permanente
y sntomas, tratar
por 5 a 7 das.
Categora
Criterios
diagnsticos
Patgenos
Tratamiento
de primera lnea
Comentarios
ITU en
embarazadas
Sntomas y
UC positivo
Los mismos que en

la ITU no complicada.
Celalosporinas,
amoxicilina,
nitrofurantoina
Evitar TMP-SMX y
quinolonas .
Tratar por 7 das
si es una cistitis.
Si es una pielonefritis,
evaluar internacin y tratar
por 14 das.
Bacteriuria
Urocultivo con
asintomtica
ms de 100.000
en el embarazo por ml
Los mismos que

Amoxicilina,
ITU baja no complicada. nitrofurantona,
cefalexina
Cistitis
recurrente
Los mismos que ITU

baja no complicada.
Sntomas + UC
con ms de 100
colonias por ml
Evitar tetraciclinas
quinolonas.
Tratar por 7 das
Si la paciente tiene ms Repetir el tratamiento por

de 3 episodios por ao, 7 a 10 das de acuerdo
ofrecer profilaxis.
con el urocultivo y luego
ofrecer profilaxis.
E jerc it aci n
Elegir la opcin correcta con respecto a las
cistitis o ITU bajas (una, varias, todas o ninguna
de las opciones son vlidas).
19
a) Los efectos adversos son poco frecuentes con la TMPSMX usada por tres das.
b) El UC es imprescindible para verificar la sensibilidad
del germen al antibitico.
c) Dada la alta resistencia a la TMP-SMX, debe indicarse
norfloxacina rutinariamente.
d) Los tratamientos de 3 das tienen ms tasa de recadas
que el convencional.
En cul de las siguientes situaciones se debe

utilizar un esquema de tres das de tratamiento
antibitico? (una, varias, todas o ninguna de las
opciones son vlidas).
20
a) Mujeres embarazadas con cistitis.

b) Pielonefritis.
c) Sospecha de infeccin renal oculta.
d) ITU baja en mujer sana no embarazada.
En cul de las siguientes situaciones el UC no

es necesario? (una, varias, todas o ninguna de
las opciones son vlidas).
21
a) Primer o segundo episodio de ITU baja en mujer sana

no embarazada.
b) Sospecha de pielonefritis.
c) Sospecha de pielonefritis subclnica.
d) Mujer embarazada con disuria.
Un mdico es consultado sin turno por una

paciente de 30 aos de edad por disuria de dos
das de evolucin. El mdico la interroga y
descarta: vaginitis, pielonefritis, embarazo y
factores de riesgo para ITU oculta o uretritis.
Decide no revisarla en esa oportunidad y
medicarla, sin obtener un sedimento o un UC,
con norfloxacina 400 mg cada 12 horas por tres
das.
22
Considera correcta la decisin de no revisar a la

paciente en este caso?
SI
23
NO
Considera correcta la decisin de no solicitar anlisis

de orina en este caso?
SI
NO
161
24
Considera correcta la droga indicada?

SI
NO
25
Evolucionar esta consulta por problemas, segn lo visto

en el captulo Historia Clnica Orientada al Problema.
La conducta ms adecuada ante una paciente

con reinfecciones urinarias es (una, varias,
todas o ninguna de las opciones son vlidas):
26
a) Realizar una ECO renal.

b) Realizar un urograma excretor.
c) realizar una cistouretrografa (CUGM).
d) Indicar profilaxis antibitica.

27
En caso de recada, siempre debemos estudiar la

anatoma del tracto urinario.
28
La profilaxis a largo plazo puede resultar peligrosa por la

emergencia de grmenes resistentes.
29
A una paciente con menos de 2 recurrencias por ao se

le puede ofrecer tratar cada episodio.
30
Las drogas de eleccin en todas las mujeres con ITU

baja son la TMP-SMX o la Nitrofurantona.
5
MANEJO DE LAS ITU EN LOS NIOS
Las ITU en la infancia no son tan frecuentes como en la edad adulta. El mdico de familia debe conocer
algunos factores condicionantes que pueden predisponer al desarrollo de infecciones urinarias y descartarlos
si lo cree oportuno. Estos son: constipacin, mala higiene genital, el hecho de limpiarse la regin perineal de
atrs hacia delante, parasitosis, vulvovaginitis y algunos hbitos miccionales como retencin, no vaciamiento
completo de la vejiga o miccin entrecortada. El diagnstico es importante ya que algunos nios con ITU
presentan alteraciones estructurales del tracto urinario (principalmente RVU), que si se diagnostican en forma
temprana, pueden evitarse consecuencias deletreas como Hipertensin Arterial o Insuficiencia Renal.
Es de destacar, sin embargo, que la prevalencia real en la poblacin infantil general de RVU en los nios con
ITU probablemente sea menor al 35 %, ya que este dato proviene de estudios en poblacin seleccionada. La
confirmacin de ITU en los nios implica someterlos a estudios invasivos como la CUGM. Quiz se estn
estudiando demasiados nios en los cuales estudiarlos, no cambiar la conducta. En dos tercios de los casos,
los estudios son negativos y en los que se confirma RVU, la mayora tiene RVU grado I, II y III. El RVU leve,
en general, evoluciona favorablemente, retrogradando en forma natural, y se trata con profilaxis (al igual que
se hace en los nios con ITU recurrentes sin RVU). De todas maneras, la conducta actual debe ser mantenida
162
hasta que no se publiquen estudios prospectivos que permitan seleccionar a los nios a estudiar, evitando
estudios invasivos en aqullos que no los requieren.
En los grados I, II y III de RVU se recomienda conducta expectante, administrando profilaxis antibitica para
evitar las ITU (ver ms adelante) y reevaluar a los 18 meses a travs de una cistouretrografa miccional (CUGM).
El tratamiento del grado IV es controvertido. Hay quienes lo tratan con ciruga y otros que mantienen una
conducta expectante. En el grado V siempre la ciruga precoz es la mejor alternativa.
Las drogas de eleccin para tratar las ITU en los nios mayores de dos meses son: Nitrofurantona
4 - 6 mg / Kg / da repartida en 2 3 tomas (FURADANTINA SUSPENSIN ORAL, envase por 120 ml,
donde 5 ml = 25 mg, $ 11); Cefalexina 50 mg / Kg / da dividida en 3 tomas (CEFALEXINA ARGENTIA
SUSPENSIN, envase por 120 ml, donde 5 ml = 250 mg, $ 19 y donde 5 ml = 500 mg, $ 32; KEFORAL
SUSPENSIN, envase por 100 ml, donde 5 ml = 250 mg, $ 16 y donde 5 ml = 500 mg, $ 32). En nios
mayores de cuatro meses, se puede utilizar Trimetoprima 6 mg / Kg / da y sulfametoxazol 30 mg / Kg / da
en 2 tomas diarias (BACTICEL JARABE, envase por 120 ml, donde 5 ml = 200 mg de SMX / 40 mg de
TMP, $ 17; DOSULFIN JARABE, envase por 60 ml, donde 5 ml = 200 mg de SMX / 40 mg de TMP, $ 5;
BACTRIM JARABE, envase por 100 ml, donde 5 ml = 200 mg de SMX / 40 mg de TMP, $ 17).*
* Recordar que 5 ml es una medida y que el clculo por peso se hace en base a esta medida.
Aunque el tratamiento suele iniciarse empricamente, en todos los casos debera elegirse el antibitico de
acuerdo a los resultados del antibiograma. Si el tratamiento es el adecuado, la orina debe ser estril entre las
48-96 horas (UC negativo), y los sntomas clnicos deben desaprecer entre las 48 -72 horas.
La duracin del tratamiento en el primer episodio debe ser de 10 das y luego mantener profilaxis (ver
luego) hasta realizar la CUGM. Las nias mayores de 5 aos con clnica clara de cistitis pueden
medicarse por 3 das. El segundo episodio, si no existen alteraciones anatmicas, se trata igual que
el primero.
Los aminoglucsidos debern reservarse para cuando exista compromiso importante del estado general o
para el perodo neonatal (en este ltimo caso, se asocia a una segunda droga) debido al riesgo de producir oto
y nefrotoxicidad. Las dosis son: Amikacina 15 mg / Kg / da en 2 dosis o Gentamicina 3 mg / Kg / da en 2
dosis.
Todo neonato en el que se sospeche ITU debe ser internado, ya que en esta edad debe considerarse
como sepsis potencial. Tambin deben internarse aquellos nios que presentan mal estado general,
en los que el tratamiento debe administrarse por va parenteral con control clnico estricto.
Ma ne jo de la re c urre nc ia
Los nios con ITU recurrentes (ms de 2 ITU en 6 meses 4 en 1 ao) deben recibir quimioprofilaxis
durante 6 meses o ms. Si a pesar de ello el paciente contina con infecciones urinarias, debe repetirse
la CUGM al ao. La profilaxis tambin se indica luego de una ITU hasta realizar la CUGM, y en los
nios con RVU grado I, II y III, reevalundolos a los 18 meses con CUGM.
163
Como tratamiento quimioprofilctico se usa: Nitrofurantona 2 mg / Kg / da en una nica toma nocturna o

TMP-SMX en 2 mg / Kg / da y 10 mg / Kg / da respectivamente, tambin en una nica toma nocturna.
Seguimiento
En cuanto al seguimiento de un nio que padeci una ITU, el alta definitiva se le da cuando luego de
realizar un UC por mes durante los primeros 6 meses posteriores al episodio, bimestralmente en los
6 meses restantes y trimestralmente en el siguiente ao, todos ellos son negativos.
E jerc it aci n
El/los antibitico/s de eleccin en una nia de 6
aos con cistitis es/son (una, varias, todas o
ninguna de las opciones son vlidas):
31
a) Nitrofurantona.
b) Norfloxacina.
c) Gentamicina.
d) Cefalexina.
En cul de las siguientes situaciones considera

correcto utilizar un tratamiento de tres das?
(una, varias, todas o ninguna de las opciones
son vlidas).
32
a) Nia de 7 aos con clnica de cistitis.

b) Nio de 5 aos con clnica de cistitis.
c) Nia de 2 aos con clnica de cistitis.
d) Nia de 10 aos con disuria y fiebre.
Cul considera que es el seguimiento correcto

de un nio luego de una infeccin urinaria? (slo
una opcin vlida).
33
a) Realizar un UC al mes de la infeccin. Si es negativo,

se le indica el alta.
b) Realizar un UC por mes durante un ao.
c) Realizar un UC por mes durante los primeros 6 meses,
bimestral durante los 6 meses siguientes y trimestral
durante el ao siguiente.
d) Si clnicamente no hay sntomas, no debe realizarse
UC de control.
En cul de las siguientes situaciones es

necesario realizar una profilaxis antibitica?
(una, varias, todas o ninguna de las opciones
son vlidas).
34
a) En las ITU recurrentes.

b) En los nios con RVU grado I, II y III.
c) En los nios con una ITU y estudios normales.
d) En los nios con una ITU que an no hicieron la CUGM.

35
Los hbitos higinicos inadecuados, como por ejemplo

limpiarse de atrs para adelante, pueden conducir al
desarrollo de ITU.
36
Las cefalosporinas son drogas que se utilizan para la

profilaxis de las ITU recurrentes en nios.
37
La Nitrofurantona se usa para la quimioprofilaxis a razn

de 2 mg / Kg /da en una nica toma diaria.
164
RF
D) ALGORITMO FINAL
ALGORITMO DE MANEJO DE LA DISURIA AGUDA EN LA MUJER ADULTA
Paciente con disuria aguda
Hay secrecin vaginal o irritacin?
NO
Patologa urolgica. Inmunocompromiso.

Antecedentes de infecciones urinarias en la infancia.
Diabetes. Antecedentes de recadas o de varias
infecciones en el ltimo ao.
Sntomas por ms de 7 das.
Realizar examen pelviano

y considerar:
VAGINITIS
S
NO
Solicitar urocultivo y sedimento

urinario y considerar:
Pareja sexual con uretritis. Pareja nueva.

Antecedentes de gonorrea. Comienzo solapado.
PIELONEFRITIS SUBCLNICA
Realizar examen pelviano y

considerar:
NO
URETRITIS
INFECCIN URINARIA (ITU) BAJA
(puede solicitarse sedimento urinario o no).
165
RESUMEN FINAL DE ITU EN LOS NIOS
Las ITU en los nios, a pesar de no ser muy frecuentes, son importantes ya que alertan al mdico sobre
la presencia de una probable uropata.
Se debe sospechar una ITU en todo lactante o nio pequeo con sndrome febril prolongado, detencin
o desaceleracin del crecimiento, rechazo alimentario, vmitos y/o diarrea. En los nios mayores, la
presentacin clnica est referida al tracto urinario.
La confirmacin por un UC es imprescindible siempre . El tratamiento es de 10 das, excepto en las

nias mayores de cinco aos con cistitis, que pueden tratarse por tres das. Los antibiticos de eleccin
son la nitrofurantona, la TMP-SMX y la cefalexina. Slo deben internarse los neonatos (sepsis potencial)
o los nios en mal estado general que requieren tratamiento intravenoso.
Se debe realizar una ECO renal y CUGM a todos los nios con ITU confirmada, excepto las nias
mayores de tres aos con clnica de cistitis (que slo deben realizar ecografa) y las nias mayores de
cinco aos con cistitis (que no deben estudiarse).
La anomala urolgica ms frecuentemente hallada es el RVU, que se encuentra en el 35 % de los nios

con ITU.
166
E ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I N
1
2
3
FALSO.
Pese a que la mayora (el 70 %) de las pacientes que consultan por disuria aguda tiene ITU limitada a la vejiga o
cistitis, el 30 % restante puede presentar otras entidades que es preciso conocer.
FALSO.
La prevalencia de RVU en los nios con ITU sera del 35 %. Esta prevalencia hace que se deba estudiar a todos los
nios que tienen ITU.
La opcin correcta es la b.
En los nios menores de 6 aos no siempre la clnica sugiere ITU. Sin embargo, deben alertar sobre esta entidad
sntomas y signos muchas veces inespecficos como: dolor abdominal difuso, vmitos, sndrome febril prolongado
sin foco evidente, rechazo del alimento y descenso o estancamiento del peso. Las otras opciones son incorrectas: a)
En los neonatos, la incidencia de ITU es mayor en los varones; c) Un descenso o una detencin en el peso de un
lactante debe hacerle sospechar al mdico sobre la posibilidad de una ITU; d) En los nios menores de 6 aos,
aunque la clnica no sugiera ITU, pueden padecerla.
La opcin correcta es la c.
El antecedente de patologa urolgica es factor de riesgo para infeccin renal oculta, a pesar de que los sntomas
estn referidos al tracto urinario inferior. Las otras opciones son incorrectas: a) En la mujer con disuria y secrecin
vaginal, debe considerarse el diagnstico de vaginitis; b) En aqulla con mltiples parejas, debe considerarse el
diagnstico de uretritis; d) La presencia de fiebre debe hacer pensar en pielonefritis.
La opcin correcta es la a.
Las cervicitis o las uretritis deben sospecharse en pacientes con disuria-piuria y urocultivo negativo, ya que los
grmenes responsables (clamidia, gonococo) no desarrollan en el urocultivo. Las otras opciones son incorrectas: b)
En las diabticas con disuria hay que considerar la infeccin renal oculta o pielonefritis subclnica; c) En las que
presentan fiebre y dolor lumbar, el diagnstico ms probable es pielonefritis; d) En aqullas con disuria e ITU en la
infancia, debemos pensar en pielonefritis subclnica.
La respuesta correcta es la b.
En las pacientes con recadas en el pasado, es necesario el aislamiento del germen por la mayor prevalencia de
grmenes poco usuales y multirresistentes. Las otras opciones son incorrectas: a) En las pacientes sanas no
embarazadas, el UC carece de valor en el primero o segundo episodio; c) En las pacientes con disuria y secrecin
vaginal, debemos considerar vaginitis y el UC no es necesario, salvo que queden dudas; d) En las pacientes con
disuria y pareja con uretritis, debe pensarse en cervicouretritis y de obtenerse cultivos, no deben ser de orina sino de
la secrecin cervicouretral (si se trata de una uretritis, el UC ser negativo).
En la pielonefritis subclnica, el UC de control es necesario por la alta tasa de recadas. Las otras opciones son
incorrectas: a) En la vaginitis, la disuria es terminal y externa, la paciente puede referir adems sntomas no
relacionados con la miccin; b) La mayora de las uretritis en la mujer cursan en forma asintomtica, algunas tienen
sntomas como disuria; el examen pelviano puede mostrar secrecin cervicouretral o ser normal, por lo que si la
paciente tiene disuria-piuria, UC negativo y factores de riesgo para uretritis, debe recibir tratamiento aunque el
examen pelviano sea normal; d) En realidad, la mayora de las pacientes con nueva pareja que tienen disuria
tendrn una ITU baja y no una uretritis, pero este antecedente es un factor de riesgo que obliga al mdico a descartar
uretritis mediante el examen pelviano y, eventualmente, un UC que de ser negativo con piuria, requiere iniciar
tratamiento para uretritis.
167
VERDADERO.
La ausencia de piuria en el sedimento de una paciente con disuria se debe a vaginitis o a causas no infecciosas.
FALSO.
En una paciente sintomtica cualquier recuento de colonias debe considerarse positivo y evidencia de ITU. La
paciente puede tener ITU y un recuento de colonias menor a 100.000 colonias.
10
FALSO.
Cualquier recuento de colonias se considera positivo en la paciente con sntomas.
11
VERDADERO.
La presencia de piuria es excelente predictora de la respuesta favorable a los antibiticos. Recordar que la piuria
puede deberse tanto a infecciones renales, vesicales o cervicouretrales.
12
VERDADERO.
Mediante el interrogatorio se puede descartar la vaginitis, la infeccin renal oculta y los factores de riesgo para
clamidia y gonococo, con lo cual solo queda el subgrupo de pacientes con sospecha de ITU baja.
13
VERDADERO.
Si se descartan por interrogatorio las otras entidades, se arribar al umbral tratamiento de una ITU baja, y se la
puede tratar asumiendo que el sedimento ser patolgico. Por ejemplo, si una seora sin factores de riesgo para
uretritis o pielonefritis y sin flujo vaginal llama a su mdico y le dice tengo ardor al orinar, ste puede indicarle el
tratamiento por telfono, interrogndola antes, con respecto a riesgo o no de embarazo para elegir el antibitico
adecuado (ver contenido 4).
14
Las opciones correctas son: a y b.

Todos los nios con ITU, salvo las nias mayores de tres aos, deben ser estudiados con ECO renal y CUGM para
descartar RVU. Las otras opciones son incorrectas: c) No estudiar a un varn es un error. Solo sera correcto no
estudiar a una nia mayor de 5 aos que present el primer episodio de ITU; d) El urograma excretor slo se efecta
si se detectan anomalas anatmicas o estructurales (por ejemplo, hidronefrosis).
15
La opcin correcta es la b.
En los nios es imprescindible confirmar el diagnstico de ITU mediante UC, ya que las implicancias de este diagnstico
son importantes en cuanto a estudios ulteriores. Las otras opciones son incorrectas: a) Si se tratara con antibiticos
sin certificar la ITU, no sabramos qu hacer posteriormente; c) La ecografa est indicada una vez confirmada la
ITU (a esta edad ya no es necesaria la CUGM en las nias); d) Es incorrecto no tratar a estas pacientes ya que
impresiona que la nia est cursando una ITU.
16
Las opciones correctas son: a y c.

En los nios es imprescindible confirmar el diagnstico de ITU mediante UC, ya que las implicancias de este diagnstico
son importantes en cuanto a estudios ulteriores. Esta nia tiene 4 aos y presenta clnica y sedimento compatibles
con ITU. Adems, se le han realizado tres UC que, a pesar de presentar solo 10.000 colonias, deben ser considerados
positivos por ser de flora monomicrobiana. La ecografa est indicada, ya que a esta edad no es necesaria la CUGM
en las nias. Las otras opciones son incorrectas: b) Repetir nuevamente el UC no tiene sentido, ya que la presencia
sucesiva de 10.000 colonias monomicrobianas debe advertir al mdico sobre la presencia de una ITU; d) No tratar
a estas pacientes seria un error ya que la paciente presenta una cuador clnico compatible con una ITU, tres UC con
el mismo germen y un sedimento patolgico.
17
FALSO.
Siempre que se sospecha una infeccin urinaria en los nios, hay que solicitar anlisis de orina y un UC para
certificar el diagnstico.
168
18 FALSO.
Se habla de UC positivo cuando las cifras son de 100.000 colonias/ml orina. En los casos en los que varios UC
presentan recuentos de 10.000 colonias de flora monomicrobiana, clnica y sedimento compatible con ITU, se puede
aceptar como positivo un UC con recuento de 10.000 colonias/ml.
opcin correcta es la a.
19 La
Con el esquema corto (de tres das) los efectos adversos de la TMP-SMX son muy infrecuentes. Las otras opciones
son incorrectas: b) En la ITU baja no es necesario el UC, a menos que la paciente haya tenido ms de 2 episodios
en el ltimo ao; c) En Atencin Primaria, la sensibilidad a la TMP-SMX es buena, y la norfloxacina debe reservarse
para casos especiales como droga de segunda lnea; d) Los tratamientos de 3 das tienen igual tasa de recadas que
el convencional de 7 das.
opcin correcta es la d.
20 La
Los esquemas cortos se recomiendan slo en mujeres sanas no embarazadas con diagnstico de ITU baja. Las
otras opciones son incorrectas: a) En las embarazadas con cistitis, el tratamiento debe ser por 7 das; b) En las
mujeres con pielonefritis clnica o c) subclnica, el tratamiento debe ser por 14 das.
correcta es la a.
21 LaEl opcin
UC no aporta mayores datos en las mujeres con ITU baja que no estn embarazadas. Las otras opciones son
incorrectas: Tanto en las pacientes con b) pielonefritis clnica, como con c) pielonefritis subclnica, y d) en mujeres
embarazadas el UC debe realizarse.
22 S.
El examen fsico de las pacientes con ITU baja no aporta datos significativos, con lo cual puede no realizarse,
siempre y cuando se haya descartado mediante el interrogatorio vaginitis, pielonefritis, embarazo, infeccin renal
oculta y riesgo de uretritis. Es importante recordar que el examen fsico es una maniobra de mucha importancia para
generar confianza y acercarse al paciente, por lo que realizarlo no es incorrecto; lo importante es que se sepa que en
este tipo de casos, en general, no tiene objetivos diagnsticos.
23 S.
En este caso, una vez descartados los otros diagnsticos mediante el interrogatorio, la paciente tiene seguramente
una ITU baja (podra tener tambin una disuria sin patgeno reconocible que es mucho menos frecuente), con lo
cual es correcto iniciar tratamiento sin solicitar anlisis de orina (ni sedimento, ni UC). En caso de pedir un estudio,
el nico indicado sera el sedimento para confirmar el diagnstico de disuria-piuria.
24 NO.
En principio, en Atencin Primaria las drogas indicadas como de primera lnea en el tratamiento de las ITU son la
TMP-SMX y la Nitrofurantona. La norfloxacina debe dejarse como droga de segunda lnea por su precio y para
evitar resistencia a los antibiticos ms nuevos. Igualmente, la dosis y el esquema que indic el mdico son correctos.
(se podra poner tambin Cistitis o ITU baja).

25 AS:# Disuria
Disuria de dos das de evolucin, no fiebre ni dolor lumbar, no antecedentes de ITU, no flujo, no riesgo de
uretritis ni de infeccin renal oculta, usa anticonceptivos orales.
O: No reviso.
E: ITU baja.
PTx:Norfloxacina 400 mg c/12 horas por tres das.
opcin correcta es la d.
26 La
La conducta ms apropiada es la profilaxis antibitica. Los estudios del rbol urinario son de bajo rendimiento
diagnstico en pacientes con reinfecciones. Habitualmente, no se hallan anomalas estructurales corregibles y generan
costos y riesgo de falsos positivos. Las otras opciones son incorrectas: a) Si se tratara de recadas, se debera
estudiar el rbol urinario mediante ECO renal o b) un urograma excretor; c) LA CUGM es de utilidad en nios.
169
27
VERDADERO.
En las recadas hay mayor prevalencia de anomalas estructurales.
28
FALSO.
La profilaxis no aumenta la resistencia bacteriana.
29
VERDADERO.
Cuando las reinfecciones por ao son menos de tres, se puede tratar cada episodio independiente.
30
FALSO.
Esta es una pregunta un poco capciosa, pero est planteada para repasar el concepto de que estas drogas son slo
de eleccin en las pacientes que no estn o no pueden estar embarazadas. Antes de indicarlas, es importante
cerciorarse de que la paciente, si tiene actividad sexual, utilice en forma correcta algn mtodo anticonceptivo. Si
quedan dudas, es mejor usar cefalosporinas.
31
La opcin correcta es: a y d.

Las drogas de eleccin en los nios son la Nitrofurantona y la Cefalexina. La TMP-SMX es otra de las drogas de
primera eleccin en nios mayores de 4 meses de edad. Las otras opciones son incorrectas: b) Al contrario de lo que
ocurre con los adultos, las quinolonas (norfloxacina, ciprofloxacina, etc.) no son utilizadas en la poblacin infantil
para tratar las ITU; c) Si bien los aminoglucsidos no son drogas de primera eleccin, habr que considerar su uso
en pacientes con compromiso importante del estado general y en neonatos donde se considera que la ITU puede
conducir a la sepsis (en este ltimo caso se asocia a una segunda droga).
32
La opcin correcta es la a.
Solo en nias mayores de 5 aos con una fuerte sospecha de cistitis (es decir, sin signos o sntomas de pielonefritis)
puede indicarse tratamiento por 3 das, aunque siempre debe obtenerse un UC. El resto de las opciones son
incorrectas: b) La duracin del tratamiento en un varn nunca es menor a 10 das; es decir, no existen tratamientos
antibiticos cortos en varones; c) Una nia menor de 5 aos debe realizar tratamiento por 10 das; d) La paciente
presenta un cuadro que impresiona ser una pielonefritis; por lo tanto, el tratamiento debe durar 14 das.
33
Luego de una ITU, en los nios se debe realizar un UC por mes durante los primeros 6 meses, bimestralmente en los
prximos 6 meses y trimestralmente en el ao siguiente. Recin en ese momento se le da el alta definitiva. Las otras
opciones son incorrectas: a) El alta definitiva se le da al paciente luego de los dos aos de seguimiento; b) Un solo
ao de seguimiento es poco y, adems, no es necesario realizar un UC mensual en el segundo semestre de
seguimiento; d) Siempre debe realizarse un UC de control en todos los nios.
34
La opcin correcta es: a, b y d.

Los nios que tienen ITU recurrentes y en los que se encuentran anomalas estructurales tienen indicacin de
profilaxis; es decir, es necesaria la profilaxis en los siguientes casos: a) ITU recurrentes; b) RVU grado I, II y III por
18 meses hasta nueva CUGM, luego de la cual, si no hay reflujo, se puede retirar la profilaxis; d) Entre la primera ITU
y la CUGM, el nio debe seguir medicado con profilaxis hasta descartar RVU. La otra opcin es incorrecta: c) Los
nios que ya han sido tratados por una ITU y cuyos estudios son normales (CUGM) no requieren profilaxis.
35
VERDADERO.
Una inadecuada higiene genital puede conducir al desarrollo de ITU; de all la importancia de la educacin de los
padres en este tema.
36
FALSO.
Las cefalosporinas no se utilizan para la profilaxis debido a que tienen un riesgo elevado de desarrollar resistencia.
37
VERDADERO.
Tanto la Nitrofurantona como la Trimetoprima-Sulfametoxazol pueden emplearse para la quimioprofilaxis en una
nica toma nocturna, por un lapso mnimo de 6 meses.
170
EF
F ) E J E R C I TA C I N F I N A L
Caso 1
Una paciente de 25 aos de edad, previamente sana, consulta por ardor al orinar y tenesmo vesical. Se encuentra
afebril y en buen estado general. Est casada desde hace dos aos y usa preservativo como mtodo anticonceptivo.
Tuvo un episodio de cistitis 3 4 aos antes de esta consulta. El sedimento de orina revela 20 a 30 leucocitos por
campo.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Cul es el diagnstico?
Realizara otro estudio para confirmarlo?
Qu tratamiento instaurara?
Hubiera cambiado su conducta el antecedente de clicos renales en el pasado? En qu?
Si ste fuera el sexto episodio en el ao, en qu modificara su conducta?
Si la paciente tuviera una conducta sexual promiscua, qu otros diagnsticos debera considerar?
Qu hara en este caso ?
La paciente le trae un UC con un recuento de 10.000 colonias/mililitro. Est preocupada porque otro
mdico le dijo que no tena nada y ella sigue mal. Cul es su conducta?
Cul sera su diagnstico y su conducta si le resultara difcil obtener un sedimento urinario?
Cul sera su conducta si la paciente no utilizara ningn mtodo anticonceptivo?
Caso 2
Un varn de 3 aos sin antecedentes patolgicos es trado a la consulta por presentar fiebre de 38.5 C de 2 das de
evolucin. La madre refiere que el nio se queja de dolor abdominal difuso, dolor lumbar y que ha tenido 3 episodios
de vmitos en lo que va del da. El paciente se halla en regular estado general, febril, el abdomen es blando,
depresible, indoloro a la palpacin profunda, con puntos ureterales izquierdos positivos. El resto del examen fsico
se halla dentro de lmites normales. No tiene antecedentes de ITU previas. El mdico solicita una orina completa y
un UC. La orina completa revela densidad disminuida, el sedimento muestra bacteriuria, 20 leucocitos por campo y
trazas de hemoglobina. A las 48 horas, el urocultivo informa ms de 100.000 colonias/ml orina.
1
2
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4
5
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7
8
Cul es el diagnstico?
Solicitara algn otro estudio diagnstico de laboratorio?
Solicitara algn estudio por imgenes?
Qu tratamiento instaurara?
Luego de cumplido el tratamiento lo dejara con profilaxis?
Si el UC fuera dudoso qu conducta tomara?
Qu hara si, luego de solicitar una ECO renal y una CUGM, estas son normales?
Qu hara si la CUGM muestra RVU grado I ?
Caso 3
Una nia de 6 aos es trada a la consulta por presentar disuria, urgencia miccional y polaquiuria de un da de
evolucin. El estado general es bueno y el examen fsico es normal.
1
2
3
4
5
Cul es el diagnstico presuntivo?

Qu estudios de laboratorio solicitara?
Solicitara algn estudio por imgenes?
Qu tratamiento indicara?
Si la paciente tuviera 2 aos cul habra sido su conducta?
171
G) BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Barker LR. Principles of ambulatory medicine . 4th ed. Baltimore,

Williams & Wilkins, 1995.
Komaroff AL. The dysuria pyuria syndrome . N Engl J Med

1980:303:452-4.
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Morano J. Pediatra. 1 Reimpresin, Bs. As., Edit. Atlanta, 1991.

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Elder NC. Acute urinary tract infection in women. What kind

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172
H ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I N F I N A L
REF
Caso 1
El diagnstico es el de sndrome disuria-piuria. Dada la clnica, los antecedentes y el sedimento de orina, impresiona
que la paciente est cursando una cistitis o ITU baja.
No. La paciente no tiene indicacin de UC, ya que por la prevalencia del problema (70 %) en Atencin Primaria, los
sntomas, la ausencia de varios episodios en el ao y el sedimento con piuria, el mdico se encuentra en condiciones
para comenzar el tratamiento.
3
4
Debera realizar tratamiento de 3 das con TMP - SMX o Nitrofurantona.
Tambin sera conveniente realizar un UC. Si se verifica que son reinfecciones (ya sea por el UC o porque transcurrieron
ms de 15 das entre un episodio y otro), se le debe ofrecer a la paciente profilaxis con antibiticos.
Habra que considerar la uretritis a clamidia o gonococo y realizar examen pelviano y, eventualmente, Gram y
cultivo.
Si bien el UC no tena indicacin en esta paciente, el hallazgo de cualquier recuento de colonias en una paciente
sintomtica avala el diagnstico de ITU. Por lo tanto, la paciente debe recibir antibiticos. Adems, recordemos que
el mejor predictor de respuesta a los antibiticos es el sedimento con piuria, y esta paciente lo tiene.
En esta paciente, el sedimento con leucocitos confirma el diagnstico de disuria-piuria y, en este caso, de ITU baja
o cistitis. Sin embargo, el sedimento no es imprescindible y, si fuera dificultoso o poco prctico realizarlo, se podra
tratar directamente a la paciente sin solicitar sedimento.
Si la paciente tiene actividad sexual y no utiliza mtodos anticonceptivos, habra que utilizar otra droga, como
cefalosporinas y, si se confirmara un embarazo, el tratamiento debera ser por siete das.
S. El antecedente de enfermedad urolgica debe hacer pensar en la posibilidad de una pielonefritis subclnica (es
un factor de riesgo de infeccin renal oculta, al igual que antecedentes de ITU en la infancia, la presencia de
sntomas por ms de siete das previos a la consulta, inmunocompromiso, diabetes, enfermedades urolgicas,
antecedente de recada en el pasado o el hecho de haber tenido 3 ms ITU en el ltimo ao). Por lo tanto, se
debera realizar un UC previo al tratamiento y otro de control. Adems, el tratamiento debe ser de 14 das.
Caso 2
Se trata de una ITU ya que al ser el UC positivo se tiene la confirmacin diagnstica.
No es necesario pedir ninguna otra determinacin tal como hemograma, uremia, etc.
A este paciente se le deber solicitar ECO renal y CUGM (debido a que es varn se le deben realizar ambos
estudios), para descartar eventualmente anomalas estructurales o RVU.
173
Se podra esperar el resultado del antibiograma, pero sabiendo que el 80 - 85 % de las causas de ITU se deben a
Escherichia Coli (germen altamente sensible a los ATB de primera eleccin), puede iniciarse el tratamiento emprico
con nitrofurantona, cefalexina o TMP-SMX. En caso de que el antibiograma muestre resistencia al antibitico indicado,
se rota el esquema. El tratamiento debe ser de 10 das.
S, se debera dejar al nio con profilaxis hasta la CUGM ya que es un procedimiento invasivo y puede llevar al
desarrollo de infeccin.
6
7
Debera repetirse el UC con el paciente en condiciones ptimas: normohidratado, afebril, con buena higiene genital.
Si se demuestra RVU grado I, se instaura profilaxis antibitica por 18 meses y se reevala con CUGM. Si sta es
normal, se puede dejar la profilaxis.
Si los estudios por imgenes son normales, no hay que tomar conducta activa por tratarse de un primer episodio; es
decir, no requiere profilaxis antibitica.
Caso 3
1
2
3
La nia presenta un cuadro compatible con cistitis.
En este caso se pueden usar las mismas drogas que en el caso anterior, pero por tres das (el tratamiento corto es
solo para nias mayores de 5 aos).
Las respuestas al punto 1 y 2 seran las mismas; lo que cambia es que al ser menor de 3 aos, debe efectuarse ECO
renal del tracto urinario y CUGM, a pesar de tener clnica de cistitis y de ser una nia. El tratamiento debe ser de 10
das.
Debe realizarse un anlisis de orina completo y un UC.

No; no se debera solicitar estudios por imgenes debido a que se trata de una nia de 6 aos con clnica clara de
cistitis. Si la nia tuviera entre 3 y 5 aos y una clnica clara de cistitis, se le tendra que realizar una ECO renal. Si
fuera una nia menor de 3 aos o un varn (sin importar la edad), debera ser estudiada/o con una ECO renal y una
CUGM.
174

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Dra.

La disuria es un motivo frecuente de consulta en atencin primaria y es importante que el mdico de

La disuria es el sntoma y la forma ms frecuente de presentacin de las infecciones urinarias en la

RVU con urter de calibre normal que no llega a la pelvis renal.

RVU con urter de calibre normal que llega a la pelvis renal.

Todas las mujeres que consultan por disuria aguda tienen

Determinar si el siguiente enunciado es

La prevalencia de RVU en los nios con ITU es cercana

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o

a) En los neonatos, la incidencia de ITU es mayor en las

Int e rroga t orio

Uroc ult ivo (UC)

El sedimento urinario tiene un papel ms importante y el UC un menor valor en la evaluacin de la

Dia gnst ico difere nc ial

Datos de la historia clnica y

Disuria (10 % con dolor a la

Disuria + un factor de riesgo

Disuria + urgencia miccional +

Disuria, pareja con uretritis

Disuria, pareja con secrecin

Disuria generalmente terminal

No hay patgeno Disuria

c) Considerar uretritis por clamidia y/o gonococo

d) Considerar ITU baja o cistitis

a) Mujer con disuria y secrecin vaginal.

En cul de las siguientes situaciones se debe

a) Mujer con disuria, piuria y urocultivo negativo.

En cul de las siguientes situaciones es

a) Paciente joven, sin antecedentes patolgicos, no

Elija la/s opcin/es correcta/s (una, varias, todas

a) La sensacin de disuria en la vaginitis es igual a la de

Determinar si los siguientes enunciados son

La ausencia de piuria es una fuerte evidencia a favor de

En la ITU baja el urocultivo siempre es > 100.000

En una paciente con disuria aguda la presencia de un

La presencia de disuria-piuria indica que la paciente se

Para conocer el subgrupo de pacientes con ITU baja y

En una paciente no embarazada, con disuria, sin flujo ni

c) Diagnstico por imgenes

a) Realizar una ECO renal.

Cul considera que es la conducta adecuada

a) Tratar con antibiticos.

Cul considera que es la conducta adecuada

a) Tratar con antibiticos.

Determinar si los siguientes enunciados son

En una nia de 8 aos que se presenta a la consulta con

En todo nio con UC de 10.000 colonias/ml debe

Cistitis no complicadas (ITU bajas) en mujeres no embarazadas o sin riesgo de estarlo.

b) Pacientes con pielonefritis aguda no complicada

c) Pacientes con infecciones urinarias complicadas

d) Infecciones urinarias asociadas al uso de catteres

e) Infecciones urinarias en las pacientes embarazadas o que sospechen estarlo

f) Pacientes con bacteriuria asintomtica

Se define como bacteriuria asintomtica (BA) a la presencia de ms de 100.000 colonias por ml de

El rastreo y el tratamiento de la BA en ancianos no est recomendado.

La presencia de 100.000 colonias por ml de orina se considera significativa y merece tratamiento.

g) Pacientes con infecciones urinarias recurrentes

No se recomienda estudiar en estas pacientes la presencia de anormalidades urolgicas, ya que son

Los mismos que ITU

Los mismos que en

Los mismos que

Los mismos que ITU

Si la paciente tiene ms Repetir el tratamiento por