HEPATITIS A VIRUS A, B, C, D y E.

Hector Chiparelli.

HEPATITIS A VIRUS A
INTRODUCCION
Varios datos recopilados de brotes epidmicos humanos
en la antigedad se asemejan a lo que hoy conocemos
como Hepatitis a virus A.
Las hepatitis infecciosas agudas fueron primariamente
reconocidas como enfermedades transmisibles a
principios del siglo XX, siendo esta entidad claramente
diferenciada de la hepatitis por sueros homlogos
durante la 2 guerra mundial.
La primera identificacin del virus responsable de esta
enfermedad infecciosa se logr en el ao 1973 por medio
de la microscopa electrnica. A partir de esta fecha
intensas investigaciones han sido llevadas a cabo con el
virus de la Hepatitis A, logrndose el cultivo, clonado y
finalmente la secuenciacin nucleotdica completa del
genoma del virus.
TAXONOMIA Y CLASIFICACION
El virus de la Hepatitis A (VHA), est ubicado
actualmente
dentro
de
un
nico
gnero:
HEPATOVIRUS en la familia PICORNAVIRIDAE
puesto que presenta caracteres nicos que lo diferencian
del resto de los integrantes de la familia.
CARACTERISTICAS ESTRUCTURALES DEL
VIRUS
Las partculas virales miden aproximadamente 27mm de
dimetro, no presentan envoltura y su cpside
icosadrica est constituida por 3 polipptidos de gran
tamao VP1,
VP2 y VP3, y una protena de menor tamao VP4
(Fig.1)

CARACTERISTICAS DEL GENOMA

El VHA contiene un genoma de cadena simple de Acido
Ribonucleico (ARN), de polaridad positiva, ya que sirve
el mismo como ARN mensajero (ARNm), de
aproximadamente 7500 bases. La mayora de las cepas
recuperadas de infecciones humanas estn relacionadas
genticamente, aunque se describen 4 genotipos distintos
que difieren en ms de 15% en la posicin de las bases
en la regin del genoma VP1-2A.
En el genoma se distinguen 3 partes: 1) el extremo 5' no
codificador de protenas; 2) un marco abierto de lectura
(M.A.L.) que codifica todas las protenas virales; y el
extremo 3' no codificador (Figura 2).

CARACTERISTICAS DE LAS PROTEINAS

VIRALES
Como se cit anteriormente, 3 protenas estructurales
mayores integran la cpside viral. El sitio antignico
inmunodominante incluye aminocidos de VP3 y de VP1
que estn altamente conservados en todas las cepas
humanas.
Se conoce relativamente poco acerca de las protenas no
estructurales entre las que se encuentran 2A, 2B, 2C, 3A,
3B, 3C, 3D; algunas con probables funciones de
helicasas, proteasas, polimerasas, etc.
PROPIEDADES FISICAS
La resistencia relativa a la desnaturalizacin trmica es
una de las propiedades caractersticas del VHA, lo cual
puede contribuir como factor facilitador para la
presentacin en brotes epidmicos.
Se ha demostrado prdida de infectividad luego de
exponer al virus por ms de 10 minutos por encima de
55 grados.
La partcula viral es resistente al pH cido al cual se
enfrenta habitualmente en la luz del tubo digestivo
durante su ciclo infectivo.
REPLICACION
La infeccin celular comienza con la adsorcin de las
partculas virales a la membrana celular de las clulas
permisivas a travs de una unin calcio-dependiente.
La replicacin del genoma se hace a travs de un ARN
intermediario de polaridad negativa encontrndose en
poca cantidad en las clulas infectadas.
Las cadenas de ARN de polaridad positiva se encuentran
en su mayora encapsiladas, sugiriendo que existe una
gran afinidad del ARN positivo por la protena de la
cpside, resultando una rpida encapsidacin por lo que
se reduce la cantidad de ARN positivo que sirve como
templado para futuras replicaciones.

Los antgenos virales, recuperados de clulas infectadas

se presentan sobre todo bajo forma de cpsides vacas.
El resultado de la replicacin del VHA usualmente no
produce efecto citoptico (ECP) y no se asocia con el
bloqueo de procesos sintticos macromoleculares de la
clula infectada. En determinadas condiciones se observa
la aparicin de vacuolas y degeneracin celular.
No se conoce ciertamente como son liberadas las
partculas virales desde la clula infectada, pero se han
encontrado dichas partculas dentro de vesculas
citoplsmicas.
PROPAGACION VIRAL
En general, slo las clulas de primates son permisivas al
VHA, siendo las ms comnmente usadas las clulas de

rin de mono verde primarias o continuas.

HOSPEDEROS

Los humanos y algunos primates no humanos son

susceptibles al VHA.
VARIABILIDAD ANTIGENICA
Los aislamientos a partir de infecciones en diferentes
partes del mundo no han evidenciado variabilidad
antignica entre las cepas estudiadas siendo las
secuencias aminoacdicas de las protenas de la cpside
altamente conservadas.

PATOGENIA
El ciclo ano-mano-boca ha sido clsicamente propuesto
como va de transmisin.
Las manifestaciones clnicas de la infeccin por el VHA
estn limitadas a la afectacin heptica, siendo

excepcional otras localizaciones como el Sistema

Nervioso Central, produciendo meningoencefalitis.
No hay datos convincentes de que exista replicacin viral

fuera de los hepatocitos.

Las evidencias obtenidas sugieren que el virus no lesiona
directamente al hepatocito, y se piensa que la lesin
hepatoctica y la enfermedad sea inducida por
mecanismos inmunopatolgicos.
El factor ms importante relacionado con la severidad de
la enfermedad es la edad de los pacientes en el momento
de la infeccin.
En general las infecciones en la primera infancia y por
debajo de los 2 aos, son asintomticas. En individuos
adultos, la mayora de las infecciones son, en cambio,
sintomticas.
El VHA causa slo hepatitis aguda y nunca se asocia con
enfermedad crnica o infeccin persistente en individuos
inmunocompetentes.
TRANSMISION
Los virus se liberan por las heces de los individuos
infectados durante la incubacin y etapa aguda de la
enfermedad accediendo a la luz intestinal a travs del
tracto biliar, (Figura 3).
La transmisin de la infeccin se realiza por va fecaloral.
El perodo de viremia es relativamente breve por lo que
los casos de infeccin por BHA a travs de la sangre son
raros, aunque hay casos de Hepatitis A post-transfusin
bien documentados.
Otras vas de transmisin, a travs de la saliva, por
actividad homo y heterosexual, son probables, pero los
estudios no aportan datos convincentes.
CLINICA
Luego de un perodo de incubacin de aproximadamente
4 semanas durante el cual una gran cantidad de virus se
liberan en las heces, se instala la enfermedad
abruptamente.
En el inicio aparecen sntomas tales como nuseas,
vmitos, hepatalgia, y no debemos olvidar los casos
asintomticos y paucisintomticos.
El desequilibrio del clearance normal de la bilirrubina,
producto del hgado infectado, est dado por ictericia de
piel y conjuntivas, coluria e hipocolia, (figura 3).
La clnica y los exmenes paraclnicos bioqumicos en
una hepatitis aguda por virus A no permite distinguir
entre las posibles etiologas virales por lo que se hace
necesario el diagnstico microbiolgico especfico.
EPIDEMIOLOGIA
Los estudios de seroprevalencia han demostrado que la
infeccin por VHA est diseminada mundialmente,
determinada por las condiciones socioeconmicas y
sanitarias, con predominio en pases tropicales y
subtropicales.
En pases donde la situacin de higiene ambiental es
deficitaria facilitando la transmisin fecal-oral, los
estudios de prevalencia de anticuerpos relacionados con
la edad, sugieren que la infeccin se adquiere en los 5
primeros aos de la vida. En contraste, pases con alto

nivel de sanidad ambiental, aun en los adultos, la

prevalencia es baja.
Debido a la estabilidad y a la considerable cantidad de
partculas virales eliminadas en las heces de individuos
infectados durante la incubacin y primera semana de la
enfermedad, esta infeccin se propaga con gran
facilidad.
Se han reportado brotes epidmicos de VHA asociados a
infeccin del personal que manipula alimentos, as como
tambin con las prcticas de ingerir alimentos crudos,
como pescados de agua contaminadas.
Ms comnmente, la Hepatitis A ocurre de forma
espordica adquiriendo la enfermedad por contacto
directo con una persona infectada.
Hay que considerar tambin diferencias epidemiolgicas
del VHA con respecto a la ocupacin laboral, as es que
el personal de la salud, suele alcanzar niveles de
anticuerpos anti VHA superiores a los de la poblacin
general.
RESPUESTA INMUNE Y DIAGNOSTICO
Desde el comienzo de la sintomatologa y persistiendo
por varios meses se detectan anticuerpos clase IgM
(figura 3).
El desarrollo de anticuerpos clase IgG se da a los pocos
das de iniciada la enfermedad, persistiendo
generalmente de por vida. Estos Ac. tienen actividad
neutralizante y protectora frente a una posible
reinfeccin, aunque no se detectan las reinfecciones
asintomticas. Los test disponibles para el diagnstico
del VHA se basan en ensayos inmunoenzimticos en fase
slida (EIA), detectando Ac. clase IgM especfico. (Ver
el captulo de Tcnicas de Diagnstico Virolgico).
PREVENCION Y CONTROL
El control del VHA abarca la prevencin de la infeccin
de grupos susceptibles, la prevencin o atenuacin de la
enfermedad en contactos de casos, y la prevencin y

contencin de brotes.
La inmunizacin pasiva y activa surte efectos selectivos,
aunque a veces coincidentes, junto con las medidas de
salud pblica e higiene.
El fomento de normas estrictas de higiene personal, el
suministro de agua limpia para beber y para el lavado, y
buenos sistemas de alcantarillado, reducen el riesgo de
transmisin del VHA en la poblacin en general.

Las personas que viajen a lugares donde prevalece la

hepatitis A deberan lavarse las manos regularmente,
beber slo agua hervida o embotellada y evitar alimentos
de alto riesgo, como mariscos, hortalizas crudas, leche,
hielo y helados.
El resultado de buenas prcticas sanitarias, sin duda
disminuye la prevalencia de infeccin por VHA.
La proteccin individual puede ser lograda en forma
pasiva por administracin de globulina srica obtenida
de un pool de IgG de un gran nmero de individuos con
alto ttulo de Ac. neutralizantes. La proteccin as
lograda es pasajera, con un 80% de eficacia, dentro de
las 2 semanas luego de la exposicin.
Se administra inmunoglobulina humana normal por va
intramuscular como profilaxis antes de la exposicin o
despus, a fin de evitar o atenuar la enfermedad clnica.
La dosis usual es de 160-320mg.
Se puede usar tambin para limitar brotes en
comunidades cerradas donde la higiene personal sea
deficiente, y para proteger al personal y a los nios en
riesgo y a sus padres durante brotes escolares.
En cuanto a la inmunizacin activa, se han diseado
vacunas con virus atenuado, que se obtienen por pasajes
sucesivos del virus en cultivos celulares con prdida de
la virulencia, aunque no existen garantas suficientes para
su utilizacin.
El otro diseo de vacuna se logr con el cultivo del VHA
y la posterior inactivacin con formalina. Se ha
demostrado que son inocuas, eficaces y que inducen una
respuesta importante de Ac. neutralizantes.
Se recomienda 4 dosis consecutivas en intervalos de 4
semanas, en la zona del deltoides.
Si se necesita proteccin rpida para un viaje urgente o
debido a una exposicin reciente al virus, se puede
administrar la vacuna junto a la inmunizacin pasiva.

carcinoma hepatocelular.
TAXONOMIA Y CLASIFICACION
El virus de la Hepatitis B (VHB) y virus relacionados (de
patos domsticos, etc.) se encuentran dentro de una
familia designada Hepadnaviridae, por ser virus con
Acido Desoxirribonucleico (ADN) hepatotrpicos.
Todos los Hepadnavirus tienen un moderado rango de
hospederos, tropismo por hepatocitos y la produccin in
vivo, en hepatocitos infectados, de gran cantidad de
envolturas virales no infecciosas, de partculas virales
infecciosas en sangre y comnmente la persistencia de la
infeccin con formas virales en el hgado y sangre
durante aos o de por vida.
CARACTERISTICAS ESTRUCTURALES DEL
VIRUS
Los viriones o partculas de Dane se presentan con forma
esfrica cuyo dimetro aproximado vara entre 42-47nm,
con un interior o core electrondenso con un dimetro de
22-25nm.
La envoltura est constituida por 3 polipptidos llamados
grande (preS1), mediano (preS2) y pequeo (AS) y
lpidos derivados del husped. El core encierra al cido
nucleico viral, que es un ADN parcialmente bicatenario
y la ADN polimerasa viral. La nucleocpside consiste en
180 monmeros de protenas (Ag del core: AgHBc)

HEPATITIS A VIRUS B
INTRODUCCION
Fue recin a mediados del siglo IX que se reconoci la
existencia de hepatitis transmisibles por suero o sangre a
travs del uso de agujas de puncin venosa sin esterilizar
entre varios individuos y del uso de vacunas conteniendo
suero humano.
Los estudios epidemiolgicos en los aos 1940-1950
determinaron los diferentes agentes etiolgicos que
causaban dicha patologa, reconociendo la hepatitis
infecciosa (causada por el virus A) y la hepatitis srica
(causada por virus B u otros). Recin en la dcada del 60
fue descripto el virus B como uno de los agentes
responsables de las hepatitis srica.
El actualmente llamado antgeno de superficie (Ag HBs),
hallado en el suero humano fue inicialmente rotulado
antgeno australia porque se describi en el suero de
aborgenes australianos. Este Ag ha sido encontrado en
todas las poblaciones alrededor del mundo y se relaciona
la infeccin por virus B a la cronicidad, cirrosis y

arreglados en forma icosadrica.

En pacientes infectados por el VHB el ttulo de viriones
3
9
vara entre 10 -10 por ml. de sangre, conteniendo
adems cido nucleico libre y estructuras subvirales de
forma esfrica (20nm) y filamentosa (20x20-200nm)
compuesta por las protenas pequeas, medianas y
grandes. La concentracin de estas protenas puede
3
5
exceder 10 -10 a la de los viriones. (Figura 1).
CARACTERISTICAS DEL GENOMA
El ADN parcialmente bicatenario y circular est
constituido por una cadena negativa que contiene la
totalidad de la informacin gentica y una cadena
positiva incompleta que abarca solamente el 60% de la

cadena negativa.
La cadena negativa es la que sirve de templado para la
sntesis de cido ribonucleico mensajero viral y contiene
4 marcos abiertos de lectura (M.A.L.) que codifican para

protena mediana no es clara an, mientras que para la

protena grande se piensa que lleva el sitio de unin para
los receptores celulares en las clulas susceptibles.
El M.A.L. para la polimerasa codifica para la

el core, la polimerasa, envoltura y protena X. (Figura 2).

transcriptasa reversa viral.

Este polipptido exhibe por lo menos 4 actividades
enzimticas requeridas para la sntesis del ADN
genmico a partir de un ARN intermediario, llamado
pregenmico.
El M.A.L. X codifica una protena de 17kd llamada px,
con funcin de transactivador de varios promotores.
Ultimamente se ha relacionado a esta protena con la
gnesis del hepatocarcinoma en la infeccin natural, ya
que la experiencia de esta protena en hgados de ratones
transgnicos induca lesiones neoplsicas y hepatomas.

CARACTERISTICAS DE LAS PROTEINAS

VIRALES
Los 4 M.A.L. que codifican protenas virales son
traducidos en 7 protenas conocidas. El M.A.L. del core
codifica una protena de la cpside viral de 21 kd,
tambin llamada antgeno del core (AgHBc) y un
polipptido precore de 16-18kd llamado antgeno e
(AgHBe). El AgHBc es un fosfoprotena citoplsmica,
mientras que el AgHBe o preS2) y de 24kd (pequea o
AgHBs). La protena pequea es la que se encuentra en
mayor cantidad en la envoltura de las partculas de Dane
y en las estructuras subvirales, llevando la seal
necesaria para el ensamblaje de las partculas de 42nm y
las de 20nm. Las protenas grande y mediana son
expresadas entre el 5-15% y 1-2% comparadas con la
protena pequea, respectivamente. La funcin de la

PROPIEDADES FISICAS
El calor destruye el virus rpidamente (100C, 15-29
minutos; a 121C por 15 minutos) as como tambin
agentes qumicos como el Hipoclorito de sodio (0.5%
por 15-30 minutos) formol o glutaraldehdo (por ms de
10 horas).

REPLICACION
El mecanismo por el cual este virus ingresa a la clula no
es bien conocido an.
Gracias a los anlisis estructurales de ADN viral
purificado de suero y de formas replicativas intermedias
en hgados infectados se ha podido formular un modelo
detallado de la replicacin de este virus.
Luego de liberarse de la envoltura el ADN genmico se
introduce en el ncleo celular, proceso ste durante el
cual, el ADN se convierte en una molcula circular
covalentemente cerrada. Este ADN sirve de templado
para la transcripcin de ARN llamado ARN
pregenmico. (Figura 3-B).
El ARN pregenmico es empaquetado junto a la
polimerasa en partculas de core, siendo utilizado como
templado en la transcripcin reversa para la sntesis de la
cadena de ADN negativa. Una vez completada la sntesis
de la cadena negativa, sta sirve como templado para la
sntesis de la cadena positiva. (Figura 3-C).
PROPAGACION VIRAL
Los Hepadnavirus de mamferos no han podido ser
propagados en cultivos celulares.
HOSPEDEROS
El rango de hospederos de los Hepadnavirus es bastante
estrecho. El VHB humano infecta humanos, chimpancs,
pero no monos u otras especies inferiores.
VARIABILIDAD ANTIGENICA
Se han reconocido 3 antgenos en los Hepadnavirus:
1.

el Ag de la envoltura (AgHBs o antgeno de

superficie en el caso del VHB) formando parte
de los polipptidos de superficie de la envoltura
viral llamados S (pequeo) preS2 ms S
(mediano) y preS1 ms S2 ms S (grande);

2.

el AgHBc o nucleocpside formando parte de

las partculas del core ensambladas y

3.

el AgHBe, polipptido en forma soluble

codificado por el gen precor.

PATOGENIA
Los Hepadnavirus infectan los hepatocitos y las
manifestaciones ms comunes de la enfermedad ocurren
en el hgado.
La infeccin aguda puede promover desde una infeccin
clnicamente inaparente, pasando por presentaciones que
varan en la severidad, hasta la hepatitis fulminante con
necrosis extensa de hgado.
La infeccin persistente puede estar asociada con
grandes cambios en el hgado, con hepatitis crnica
persistente, hepatitis crnica activa con necrosis celular
crnica, respuesta inflamatoria, infiltracin linfocitaria y
regeneracin heptica. La hepatitis crnica B puede
progresar a la cirrosis macronodular, caracterizada por
necrosis celular y ndulos de fibrosis y regeneracin.
El mecanismo de injuria heptica en la Hepatitis B aguda
y crnica no est completamente definido y lo que ms
se considera es un mecanismo inmune celular. Algunos
estudios indican que las clulas T citotxicas dirigidas a
los AgHBc expresados en la superficie de los hepatocitos
promueven la muerte celular. Otros estudios, en cambio,
sugieren que dichos Ag ejercen un efecto citoptico
directo. Por otro lado, tambin se ha demostrado en
ratones transgnicos un mecanismo no inmune que
involucra la acumulacin de polipptidos de la envoltura
viral en los hepatocitos resultando en necrosis heptica.
En la infeccin natural por el VHB, se ha observado por
microscopa de las clulas hepticas las caractersticas
"clulas en vidrio esmerilado" por acumulacin del
AgHBs.

El polipptido S contiene un eptope grupo especfico a

y 2 variantes o eptopes subtivo especfico designados d
o y y w o r. Se han identificado los subtipos adw, adr,
ayw y ayr, que han servido como marcadores en
estudios epidemiolgicos.
Estos subtipos estn distribuidos geogrficamente
alrededor del mundo, predominando en Amrica del
Norte y del Sur los subtipos adw. (Figura 4).
Tal variacin antignica no es conocida para el AgHBc o
para el AgHBe.
Recientemente se han identificado mutantes del gen S y
del gen C, que podran alterar la antigenicidad, pudiendo
asociarse con una alteracin en la virulencia.

inserciones mutagnicas ni tampoco genes celulares

oncognicos con actividad trans o cis.
TRANSMISION
As como otros virus que persisten en sangre de
individuos infectados, el VHB es transmitido por
contacto htero y homosexual, por va percutnea, a
travs de sangre contaminada o por productos y por
transmisin perinatal.
Debemos tener en cuenta los diferentes grados de
infecciosidad de los portadores, debido a los distintos
niveles de replicacin en el hgado y la cuantificacin de
virus infeccioso en la sangre y otros fluidos corporales.
El AgHBe y los niveles de ADN viral de los viriones en
la sangre son marcadores indicativos de la presencia de
virus infeccioso.
Los Hepadnavirus son considerados hepatotrpicos
primarios, aunque menos frecuentemente pueden infectar
mdula sea, leucocitos circulantes, clulas B, T y
pncreas.
CLINICA
La mayora de las infecciones por VHB son
asintomticas con leves alteraciones de las enzimas
hepticas, pero tambin se observan casos de hepatitis B
aguda clnicamente aparente y ocasionalmente hepatitis
fulminante con falla heptica y muerte.
La severidad de la infeccin aguda parece estar
relacionada con diferentes factores:
a.
Edad - Los nios pequeos generalmente hacen
una enfermedad ms leve que en los adultos.
b.

Dosis infectante viral - Altas dosis parecen

resultar en un corto perodo de incubacin y en
Hepatitis ms severa.

Estado inmunolgico - La inmunosupresin

estara asociada a enfermedad ms leve pero
frecuentemente a infeccin persistente.
El perodo de incubacin de la enfermedad puede oscilar
entre un mnimo de 4-6 semanas hasta un mximo de 4-6
meses.
El perodo de estado vara entre 4-6 semanas cuando la
evolucin es favorable.
Cuando la injuria heptica se prolonga en el tiempo
puede evolucionar en 4 a 6 meses, donde, sin embargo,
el pronstico es tambin favorable.
La eventualidad que surge de la interaccin VHBhusped de producir una infeccin persistente puede o no
acompaarse de manifestaciones clnicas, designando en
este caso al individuo "portador crnico", cuando se
detecta el AgHBs por un perodo mayor de 6 meses.
Una de las consecuencias ms probables de esta agresin
persistente al hgado es la evolucin a la cirrosis, sobre la
que puede instalarse posteriormente un hepatocarcinoma
celular.
c.

Si bien el mecanismo de carcinognesis en el Carcinoma

Hepatocelular no ha sido bien establecido, se han
encontrado cambios genticos que contribuiran al
desarrollo del carcinoma, posiblemente no por accin
directa viral, como sucede en numerosos tumores de
gnesis viral en otras especies animales (pato, ganso). En
el husped humano el estado de necrosis o injuria tisular
puede prolongarse en el tiempo debido a una respuesta
inmune deficiente o lenta, asociada a la respuesta
inflamatoria y regeneracin heptica continua por varios
aos. Este proceso patolgico, particularmente cuando
llega a la cirrosis, puede ser considerado carcingeno sin
involucrar una accin oncognica directa del virus, ya
que no se han encontrado oncogenes virales, ni

EPIDEMIOLOGIA

La mayora de las infecciones primarias en poblaciones

de alta endemia ocurren en edades tempranas (10-50%
de las infecciones por HVB que se transforman en
persistentes en regiones de alta prevalencia son
adquiridas en forma perinatal de madres infectadas).
En los pases del oeste la mayora de las infecciones
ocurren en los adultos por va sexual o percutnea,
asocindose ms frecuentemente con Hepatitis clnica
aguda y slo 5-10% se hacen persistentes. La prevalencia
de portadores de AgHBs es mayor en hombres que en
mujeres y se estima actualmente que existen en el mundo
alrededor de 300 000 000 de portadores constituyendo
este grupo el nico reservorio del VHB para nuevas
infecciones.
Segn la frecuencia de deteccin de AgHBs y antiHBs
en una poblacin determinada, sta se clasifica en rea
de baja, mediana o alta prevalencia de Hepatitis a virus
B, Uruguay est ubicado dentro de las reas de baja
prevalencia.
La sangre y sus derivados, la saliva, el calostro, el semen,
las secreciones vaginales y la orina humanas pueden ser
vehculos del VHB. Tambin se ha detectado VHB en
lquido cefalorraqudeo y en lquido pleural.
La principal va de transmisin es la parenteral,
especialmente
mediante
transfusiones,
tatuajes,
drogadiccin intravenosa, etc. El virus tambin se
transmite por va sexual y vertical.

infeccin indican inmunidad para el VHB y alto nivel de

resistencia a la reinfeccin.
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Se denominan marcadores serolgicos a aquellos
componentes virales (cidos nucleicos, Ag y enzimas)
que constituyen los viriones, as como los Ac especficos
que aparecen durante la infeccin.
Estos marcadores virales en el suero permiten hacer el
diagnstico etiolgico, que comienza con la
investigacin del AgHBs y el anti-HBc. A partir de los
hallazgos de estos estudios bsicos el laboratorio de
patologa clnica decide la realizacin de nuevas
detecciones para completar el diagnstico. Si se observa
reactividad para el AgHBs y antiHBc, se deber
completar el estudio con el resto de los marcadores de
Hepatitis B: IgM antiHBc, AgHBe y anti-HBe.
El seguimiento serolgico de la Hepatitis B debe ser
norma, reiterando los estudios de Hepatitis B,
solicitando marcadores serolgicos correspondientes,
con el dato clnico de Hepatitis a virus B en estudio.
Estos controles se deben realizar cada 30-40 das, hasta
confirmar la desaparicin del AgHBs y la subsiguiente
aparicin del Ac anti-HBs, o la transformacin del
episodio infeccioso agudo en una infeccin crnica.
En esta ltima circunstancia los controles se realizarn
cada 6-12 meses.
Perfil evolutivo de los marcadores serolgicos de la
Hepatitis B en la infeccin aguda (Figura 8).
El primer marcador que aparece en plasma es el AgHBs,
3-5 semanas antes del inicio del cuadro clnico. La

RESPUESTA INMUNE Y DIAGNOSTICO

Luego de la infeccin primaria y a poco de la aparicin
del AgHBs se produce la respuesta a travs de Ac. clase
IgM e IgG para el AgHBc y prximo al inicio de la
enfermedad. Los Ac clase IgM anti-HBc se detectan
tempranamente y estn asociados a la replicacin viral
activa.
Los Ac dirigidos contra el AgHBs son usualmente
detectados en suero luego de algunas semanas de la
desaparicin del AgHBs.
Del mismo modo los Ac dirigidos contra el AgHBe
aparecen posteriormente a la negativizacin de este
antgeno, seal favorable de declinacin de la
multiplicacin viral activa.
En los individuos con infeccin crnica por VHB todos
tienen un alto ttulo de Ac antiHBc. Debido al exceso de
AgHBs producido en estos pacientes, los Ac antiHBs
usualmente no se detectan circulando en sangre, quizs
por formacin de inmunocomplejos HBs-anti HBs.
La presencia de antiHBs, verdaderos Ac neutralizantes
dirigidos contra la envoltura, surgidos de una primo

antigenemia aumenta hasta llegar a su mximo pico

despus del inicio del cuadro clnico y desaparece en 412 semanas.
Entre la desaparicin del AgHBs y la aparicin del
antiHBs transcurren habitualmente 4-8 semanas. En este
perodo, denominado "perodo ventana", los nicos
marcadores que ponen de manifiesto la existencia de una
infeccin por VHB son los Ac antiHBc y su fraccin
IgM, as como tambin los Ac antiHBe (aunque no se

presentan en el 100% de las infecciones).

Los Ac antiHBs aumentan lentamente luego de su
aparicin y, en general, persisten de por vida.
Los Ac antiHBc detectables al inicio del cuadro clnico
aparecen en plasma 2-4 semanas luego del AgHBs y
alcanzan su mximo nivel durante el curso clnico,
persistiendo de por vida.
Los Ac antiHBc clase IgM alcanzan su nivel mximo en
los primeros 6 meses, perdurando entre 12-28 meses.
El AgHBe sigue un curso paralelo al AgHBs,
apareciendo en el plasma un poco despus que aquel y
desaparece antes que la antigenemia HBs llegue a niveles
no mensurables. La desaparicin del AgHBe es seguida
luego de un "perodo ventana" por la aparicin de Ac
anti-HBe que persisten por perodos variables, pero en
general cortos.
Perfil evolutivo de los marcadores serolgicos de la
Hepatitis B en la infeccin crnica (Figuras 9 y 10).

Ac antiHBe, que se asocia habitualmente con

mejora clnica, funcional e histolgica (1015% por ao).
Esta situacin suele preceder a la resolucin
espontnea de la infeccin, la que se acompaa
en el 1% por ao de las infecciones crnicas de
la desaparicin del AgHBs y aparicin de Ac
antiHBs.
PREVENCION Y CONTROL
Las infecciones por el VHB se previenen por medio de
medidas que interrumpan las rutas de transmisin.
Para un adecuado control se requiere:
a.
b.
c.
d.
e.

f.

detectar el AgHBs en bancos de sangre,

mediante tcnicas de alta sensibilidad;
identificar aquellos individuos infectados
asintomticos como portadores crnicos;
esterilizar todo material quirrgico;
utilizar material estril descartable;
estudio del AgHBs en las embarazadas para la
identificacin y proteccin de los recin
nacidos
de
madres
infectadas,
con
inmunoglobulina para VHB y con la vacuna.
fomentar y proveer la inmunizacin pasiva o
activa contra el VHB cuando corresponda.

La profilaxis para prevenir la Hepatitis B puede ser:

1.
PASIVA
Administrando gamaglobulina hiperinmune anti VHB
inmediatamente despus del contacto, puede prevenir
hasta el 75% de Hepatitis post-exposicin.
Indicaciones:
personas expuestas a material contaminado con
*
el virus;
personas con contacto ocasional con material
*
contaminante o enfermos de Hepatitis B;
algunos receptores de transfusiones de sangre o
*
de sus componentes;
recin nacidos de madres con AgHBs reactivo.
*
La profilaxis debe realizarse lo ms precozmente posible
luego del contacto.
Se distinguen dos situaciones en las infecciones crnicas:
1.

2.

El AgHBs y el AgHBe persisten aos sin

aparicin de respuesta de Ac antiHBe. No se
detectan Ac antiHBs circulantes libres y los Ac
antiHBc se hallan en niveles elevados y
estables. Esta situacin serolgica se asocia a
alta infectividad del paciente, mayor
probabilidad de transmisin horizontal y
vertical, as como lesiones hepticas ms
severas.
Luego de meses o aos de iniciada la infeccin
crnica, aparece una seroconversin dada por

Dosis:

IV 0,12-0,20 ml por Kg de peso en dosis nica,

IM 0,06-0,1 ml por Kg de peso en
dosis nica.

2.
ACTIVA
Uno de los ms importantes avances en controlar la
infeccin por el VHB ha sido la vacunacin.
La inmunizacin activa contra el VHB consiste en la
administracin de antgenos virales en el individuo a
vacunar con el propsito de estimular la respuesta
inmune.
En 1970, un suero que contena VHB fue inactivado
mediante ebullicin, se diluy e inocul en sujetos sanos.
As el suero haba perdido las propiedades infectivas del

VHB pero no sus caractersticas antignicas, por lo que

los receptores no desarrollaron enfermedad ante la
vacunacin y estuvieron protegidos frente al desafo
posterior con el VHB.
En 1981, como consecuencia de los trabajos dirigidos
por W.Szmuness, se otorg la licencia a la primera
vacuna contra Hepatitis B de uso humano generalizado,
siendo identificada hoy como "de primera generacin".
Esta vacuna consiste en partculas de 22 nm del VHB
obtenidas de portadores crnicos separadas con mtodos
fsicos e inactivadas por mtodos qumicos. La
seroconversin se produce en el 95% de los vacunados,
persistiendo los Ac. por varios aos.
La utilizacin de plsmidos recombinantes, conteniendo
el gen S del ADN del VHB permiti la expresin del
AgHBs en bacterias, dando lugar a las llamadas vacunas
"de segunda generacin". La poca produccin de
AgHBs, sumado al potencial riesgo de contaminacin
con toxinas bacterianas, motivaron la subsiguiente
utilizacin de levaduras (Saccharomyces cerevisiae),
con plsmido con el gen de AgHBs. Las partculas
esfricas producidas utilizando estas tcnicas de
ingeniera gentica son inmunognicas.
Hoy es la vacuna ms difundida para prevenir la
Hepatitis B. Su utilizacin, sin embargo, no produce
tampoco la seroconversin del 100% de los vacunados.
Actualmente se investiga la posibilidad de adicionar
otros antgenos de la envoltura viral, como por ejemplo,
las protenas PreS, con el objeto de estimular la respuesta
inmune humoral en los individuos llamados "no
respondedores".
Otras lneas de investigacin estn siendo desarrolladas
con el objeto de obtener otras vacunas que pasarn a ser
"de tercera generacin":
vacunas
preparadas
con
polipptidos
purificados del AgHBs, inmunognicas,
protectoras e inocuas en chimpancs, pero con
escaso rendimiento;
vacunas preparadas con pptidos sintticos de
226 residuos correspondiente al subtipo adw,
pero con poca inmunogenicidad.

inmunizacin infantil y, junto con la actual deteccin

obligatoria en los bancos de sangre, podra eliminar
universalmente dicho virus y sus secuelas.

Indicaciones:
Personas con riesgo elevado de contraer la enfermedad:
personal sanitario, pacientes en hemodilisis,
hemoflicos, comunidades cerradas, homosexuales,
drogadictos, etc. y nios cuyas madres sean portadoras
en el momento del parto.
Dosis: IM en la regin deltoidea, salvo en hemoflicos
(SC) y en recin nacidos (muslo). Adultos: 1 dosis
(20g) a repetir a los 30 y 180 das de la primera dosis.
Nios menores de 10 aos: la misma pauta con dosis de
10g cada una.

TAXONOMIA Y CLASIFICACION
El VHC comparte caractersticas biolgicas y genticas
con los virus de la familia FLAVIVIRIDAE.

Como el nico reservorio del virus B es el hombre, un

programa que adems de vacunar los grupos de riesgo
antes mencionados incluya la vacunacin sistemtica de
todos los nios como parte del programa de

RESPUESTA A LA VACUNACION
Despus de completar la vacunacin se determinarn los
ttulos de antiHBs. Los ttulos entre 10mUI-ml son bajos
y precisan una dosis de refuerzo. Ttulos inferiores a
10mUI-ml se interpretan como falta de proteccin y
necesidad de revacunacin.
El 85-95% de los sujetos normales se inmunizan
adecuadamente. Las personas que tienen dficit
inmunitario, como son los pacientes en hemodilisis y
los pacientes con SIDA responden menos o no
responden.
Se puede estimar el perodo de tiempo que dura la
proteccin de las vacunas segn el ttulo de antiHBs
luego de la ltima dosis:
*
*
*

si es inferior a 100mUI-ml es de 6 meses,

entre 100 y 1000 mUI-ml es de 2 aos,
si es superior a 1000 mUI-ml es de 3-5 aos.

HEPATITIS A VIRUS C
INTRODUCCION
El reconocimiento de la existencia del virus de la
Hepatitis C (VHC) es un hecho relativamente reciente.
En 1975, Feinstone y colaboradores, demostraron que la
mayora de los casos de Hepatitis asociadas a
transfusiones no fueron causadas ni por el virus A ni por
el virus B, los nicos 2 virus responsables de Hepatitis
humanas reconocidas hasta el momento. La enfermedad
asociada con estos hallazgos se llam "Hepatitis no Ano B", no conociendo si se relacionaba con uno o ms
agentes etiolgicos.
Fue recin en 1989, cuando a travs de un test
desarrollado se diagnosticaron la mayora de las
Hepatitis postransfucionales, tomando el nombre de
Hepatitis a virus C.

CARACTERISTICAS ESTRUCTURALES DEL

VIRUS
El VHC no ha sido an visualizado, pero basndose en
evidencias indirectas obtenidas por estudios de filtracin,
determinacin de la sensibilidad a solventes lipdicos y
anlisis gentico, se ha llegado a determinar que es un
virus esfrico, con envoltura y de aproximadamente 3060nm de dimetro.
CARACTERISTICAS DEL GENOMA
El genoma del VHC est compuesto por una nica
cadena lineal de ARN de polaridad positiva, no

10

segmentado. Consiste en (Figura 11):

una regin 5' UT o NCR (regin no
codificadora) de aproximadamente 340
nucletidos;
una regin codificadora de protena, de 9400
nucletidos, que codifica presumiblemente un
precursor polipeptdico de aproximadamente
3000 aminocidos, y
una pequea regin 3'UT (regin no
codificadora)
de
aproximadamente
50
nucletidos.
Este genoma de ARN tiene una alta tasa de sustitucin
-3
de bases (2x10 ) por ao. Esto resulta en una gran
diversidad gentica entre las diferentes cepas y dentro de
la misma cepa, a lo largo del tiempo, pudiendo agrupar a
los VHC en tipos.
Hasta el momento han sido identificados cerca de 10
variantes, diagnosticadas con test inmunoenzimticos y
por tcnicas de biologa molecular (reaccin en cadena
de la polimerasa -PCR).
CARACTERISTICAS DE LAS PROTEINAS
VIRALES
Las poliprotenas codificadas de aproximadamente
3000aa son clivadas en 7 protenas:
una protena de la nucleocpside de 190aa;
1.
dos protenas de la envoltura de 190 y 370aa,
2.
respectivamente.
Las 4 protenas restantes son protenas no estructurales:
una protena llamada NS2 de 250aa con
3.
funcin desconocida;
La protena NS3 de 500aa con probables
4.
funciones de proteasa-helicasa;
la protena NS4 de 460aa con funcin
5.
desconocida;
por ltimo, la protena NS5 de 1050aa con
6.
probable funcin de ARN replicasa.
Se han identificado regiones hipervariables en todos los
genes que codifican protenas virales, pero los ms
variables son los que codifican para las protenas de la
envoltura.
PROPIEDADES FISICAS
El VHC es inactivado por exposicin a solventes
lipdicos o detergentes; a 100C x 5 minutos, 121C x 15
minutos; inestable a temperatura ambiente o frente al
congelado y descongelado repetido. Puede ser destruido
tambin por hipoclorito de sodio al 0.5%, formol, etc.
REPLICACION
Muy poco es lo que se conoce acerca de la estrategia de
replicacin del genoma del VHC. Se han encontrado
ARNs subgenmicos en tejido heptico infectado con
VHC, cuyo significado es desconocido, as como
tambin se detectaron antgenos virales por tcnica de
inmunofluorescencia en el citoplasma de hepatocitos
infectados.
De la misma forma que con la replicacin, poco se sabe

acerca de la infeccin celular, ensamblaje y liberacin de

las partculas virales.
PROPAGACION VIRAL
No se han reportado an experimentos con xito sobre la
recuperacin de cepas a partir de cultivos celulares.
HOSPEDEROS
El rango de hospederos del VHC es bastante limitado.
Adems del hombre, este virus puede ser transmitido en
forma experimental a los chimpancs.
VARIABILIDAD ANTIGENICA
La bsqueda de diferentes serotipos del VHC ha sido
limitada a experimentos de desafos cruzados en
chimpancs. Es bastante dificultoso interpretar estos
estudios debido a la tendencia de la infeccin por VHC
de progresar a la cronicidad y la recurrencia de la
infeccin a intervalos no predecibles.
PATOGENIA
El mecanismo por el cual el VHC causa las
manifestaciones clnicas de la enfermedad no est an
aclarado, plantendose la posibilidad de efecto citoptico
directo o que sea el resultado de la respuesta inmune.
TRANSMISION
La transmisin del VHC se hace predominantemente a
travs de la exposicin ntima y parenteral con fluidos
corporales contaminados.
CLINICA
No se distingue clnicamente de otras formas de
Hepatitis, con mayor tendencia a formas leves anictricas
y 75% de las veces asintomticas.
Los aumentos en las concentraciones de transaminasas
suelen ser inferiores a los causados por los dems virus.
Es muy caracterstico el patrn fluctuante del valor de
transaminasas, alternndose perodos elevados con otros
de cifras normales.
Evolucionan con mucha frecuencia a la cronicidad,
comportndose as el 85% de las formas
postransfusionales. En las Hepatitis espordicas esta
evolucin es mucho menor, cronificndose el 50% de los
casos.
En los estudios realizados sobre las formas crnicas, a
pesar de presentarse con escasa sintomatologa clnica y
bioqumica, un 25% desarrollan cirrosis heptica y un
porcentaje similar desarrollan Hepatitis crnica activa, y
un 15% de los pacientes con Cirrosis desarrollan un
carcinoma hepatocelular.
EPIDEMIOLOGIA
El VHC tiene distribucin universal, estimando la
existencia de 100.000.000 de por portadores crnicos.
La va fundamental de transmisin es la parenteral, por
lo que existen distintas poblaciones de riesgo
relacionadas con esta va, como ser: receptores de

11

(Fig.14).

sangre,
adictos
a
drogas
IV,
hemoflicos
multitransfundidos, pacientes en hemodilisis, receptores
de rganos, personal sanitario.
La transmisin por va sexual es posible, pero es mucho
menor que para el virus B y, en general, se asocia a
infeccin con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana
(VIH). La posibilidad de transmisin vertical se ve
apoyada por estudios recientes en recin nacidos con
anticuerpos antiVHC, el 10% de estos nios
desarrollaron hepatopata. Al parecer la transmisin
ocurre cuando la madre tiene viremia alta (en Hepatitis
agudas o en las portadoras de VIH).
RESPUESTA INMUNE
Los anticuerpos anti nucleocpside son los primeros que
generalmente se detectan dentro de los primeros das o
semanas luego del inicio de la Hepatitis clnica.
La aparicin de anticuerpos anti protenas no
estructurales puede estar retrasada por semanas o meses.
Los anticuerpos anti protenas de envoltura son
detectados en muy poco porcentaje de las infecciones,
quizs sea por la diversidad serolgica de las protenas
de la envoltura, o por inadecuados test serolgicos
disponibles, o porque no se desarrollen en el individuo
durante la infeccin. (Figuras 12 y13).
DIAGNOSTICO
Para el diagnstico de Hepatitis C se dispone
actualmente de procedimientos inmunoenzimticos que
evidencian la presencia de anticuerpos para tres
antgenos virales: C-100 (protena codificada por regin
no estructural 3 y 4), C-22 (protena estructural del core)
y 33C (protena no estructural de la regin NS3).

Debemos hacer algunas consideraciones para tener en

cuenta cuando nos enfrentamos a un resultado de estas
tcnicas. En primer lugar, se han observado respuestas
tardas, hasta 12 meses luego del inicio del cuadro
clnico. Por otro, lado en pacientes que hacen una
Hepatitis aguda sin pasaje a la cronicidad se observ la
rpida desaparicin de los anticuerpos. Otro hecho
frecuente, es la existencia de falsos positivos y, por
ltimo, no es posible distinguir con estos procedimientos
a los pacientes portadores del virus (por ende
infectantes), de aquellos que se han curado y ha quedado
en ellos la marca inmunolgica de los anticuerpos
circulantes. (Cuadros 1 y 2).
Recientemente se han reportado ensayos serolgicos que
permitiran distinguir a los pacientes que son infectantes,
pero por el momento slo las tcnicas de ampliacin
especfica del genoma viral (PCR) permiten realizar con
certeza tal distincin. Para ello, y dado que el genoma
viral en cuestin es ARN, se debe previamente efectuar
una retrotranscripcin previo al procedimiento de
ampliacin, lo que se logra con una enzima
retrotranscriptasa que efecta la conversin de ARN a
ADN copia (ADNc) del gen del core viral. Se ha elegido
este segmento por ser una de las regiones muy poco
variables.
Una vez logrado el ADNc, este servir de templado para
la ampliacin con primers o cebadores especficos de esa
regin. El producto ampliado est constituido por 222
pares de bases, que se identifica mediante corrida
electrofortica horizontal en gel de aga- rosa, revelada
con bromuro de etidio y visualizada en un
transiluminador. El registro de los resultados se realiza
con una cmara fotogrfica Polaroid.
Adems de ser til para identificar a un paciente como
infectante, la PCR utilizada en forma cuantitativa permite
hacer el seguimiento de estos pacientes durante el

12

tratamiento con interfern.

Una de las ltimas herramientas con las que cuenta el
laboratorio de virologa para el diagnstico de Hepatitis
C, son los test inmunoenzimticos para la deteccin de
los distintos tipos o variantes del VHC a travs de la
determinacin de los anticuerpos correspondientes.
Otro de los mtodos, desarrollado previamente al citado,
es la identificacin de variantes genmicas por PCR,
agrupando a las cepas en Tipo I, II, III, IV y V, aunque
ya existen referencias mundiales que llegan los 12
genotipos diferentes.
En nuestro medio an no contamos con esta ltima
metodologa, pero se ha comenzado a identificar los
anticuerpos correspondientes a las variantes genmicas.
PREVENCION Y CONTROL
Hasta el momento, el control de la infeccin por VHC es
llevado a cabo mediante la prevencin en la transmisin
por donaciones de sangre y sus productos, utilizando
tcnicas de tamizaje en los bancos de sangre.
El desarrollo de una vacuna eficaz va a ser difcil y no a
corto plazo, dada su variabilidad antignica y su pobre
inmunogenicidad que produce en el organismo una dbil
respuesta inmune humoral y an no se sabe en qu casos
establece inmunidad permanente.

HEPATITIS A VIRUS D
INTRODUCCION
En 1977, Rizetto, gastroenterlogo italiano, estudiando
Hepatitis crnica B observ un nico antgeno en
algunos pacientes, que le llam "antgeno delta".
Este fue localizado en el ncleo de los hepatocitos y
siempre estando asociado con infeccin por el VHB.
En 1980, estudios realizados en chimpancs demostraron
la transmisin de este nuevo antgeno asociado con
Hepatitis, pero slo suceda en aquellos que estaban
preinfectados con el VHB, identificando entonces en el
plasma una nueva partcula. Posteriormente se desarroll
un radioinmunoanlisis que detect los anticuerpos antidelta, concluyendo entonces con el llamado virus de
Hepatitis D (VHD), en la actualidad.
Por ltimo, en 1986, se logr clonar y secuenciar el
genoma de ARN del VHD.
TAXONOMIA Y CLASIFICACION
Originalmente considerado un miembro de la familia
Hepadnaviridae, las evidencias moleculares indican que
no est relacionado a ella. En estudios bioqumicos y
moleculares del ARN se sugiere cierta similitud con un
grupo de patgenos de plantas, aunque an su situacin
taxonmica no ha sido resuelta.
CARACTERISTICAS ESTRUCTURALES DEL
VIRUS
Los viriones tienen 36nm de dimetro, presentan
envoltura, la cual est constituida por el AgHBs del

VHB, encerrando al genoma de ARN junto a una

protena, el Antgeno Delta (AgVHD).
CARACTERISTICAS DEL GENOMA
Es una nica molcula de ARN circular de 1.7kb.
Contiene varios marcos abiertos de lectura, siendo uno
solo, conservado en todos los aislamientos del VHD, el
que codifica para el AgVHD.
CARACTERISTICAS DE LAS PROTEINAS
VIRALES
El VHD codifica una nica protena que es el AgVHD,
no expuesto en la superficie viral. Hay 2 especies de esta
protena, una de 24KD (195aa) y otra de 27KD (214aa).
La protena de menor tamao es sintetizada primero y,
posteriormente, luego de una replicacin prolongada, se
sintetiza la de mayor tamao. La primera es requerida
para la replicacin viral, mientras que la segunda acta
inhibiendo dicha replicacin, siendo necesaria para el
ensamblaje.
La otra protena identificada en estas partculas virales es
el AgHBs, que deriva de una coinfeccin con el VHB,
esencial para el ensamblaje y transmisin del VHD.
VARIABILIDAD ANTIGENICA
Si bien existe heterogeneidad en las secuencias de los
aislamientos del VHD de distintas regiones geogrficas,
no hay diferencias serolgicas entre esos aislamientos.
PATOGENIA
Dos posibles mecanismos han sido propuestos en la
infeccin por el VHD:
Efecto citoptico directo, resultando en necrosis
1.
hepatocelular y degeneracin grasa, observando
que aquellas clulas con alto nivel de expresin
del AgVHD no sobreviven.
Patogenicidad inducida por la respuesta
2.
inmune.
CLINICA
Hay dos tipos de infeccin:
1.
Coinfeccin. La infeccin del VHD y del VHB
ocurre simultneamente en un individuo. Se
produce un cuadro de Hepatitis aguda clsica
que slo se cronifica en un 10%, portando
ambos virus.
2.
Superinfeccin. Es la que ocurre cuando un
portador crnico del AgHBs se infecta con el
VHD. Si el individuo era portador asintomtico
el cuadro clnico es el de una Hepatitis aguda
que puede confundirse con la causada por el
VHB.
Si el paciente tena previamente una hepatopata crnica
B, se agrava su clnica, se elevan las transaminasas y
puede progresar rpidamente a la Cirrosis heptica.
EPIDEMIOLOGIA
Las vas de transmisin son comunes a las del VHB,

13

siendo la fundamental la parenteral.

La prevalencia global de la infeccin por el VHD en
portadores crnicos del VHB es del 5%.
En los pases occidentales, donde la prevalencia del
VHB es baja, la Hepatitis D est confinada a los
hemoflicos politransfundidos y a los adictos a drogas
IV.
El riesgo de transmisin por transfusin es mayor si el
receptor es portador crnico del VHB, porque cantidades
mnimas del VHD desarrollan la infeccin.
La importancia de transmisin perinatal es mnima, y
slo en madres con AgHBe.
La Hepatitis D es infrecuente en hemodialisados, as
como tambin en homosexuales.
La infeccin es endmica en la Rusia asitica y en
algunos pases de Africa Central.

RESPUESTA INMUNE
La infeccin por el VHD induce inmunidad tanto
humoral como celular.
Esta respuesta inmune no es protectora frente a una
reinfeccin, aunque puede modular la sintomatologa.
DIAGNOSTICO
Los marcadores especficos de infeccin por VHD son:
presencia de AgVHD, de ARN viral en suero y las
respectivas respuestas inmune para el antgeno. Estos
marcadores coexisten necesariamente con marcadores de
infeccin por VHB:
-

presencia de AgHBs y respuesta IgM antiHBc

en las sobreinfecciones;
positividad para el AgHBs en ausencia de IgM
antiHBc en las sobreinfecciones.

En las formas agudas de infeccin por VHD, el AgVHD

y el ARN viral se detectan en el suero en forma
transitoria por pocos das, apareciendo luego una
respuesta IgM antidelta de corta duracin (2-3 semanas).
Simultneamente se desarrolla una respuesta IgG
antidelta que suele ser de escasa entidad.
Las formas crnicas de infeccin por VHD se
acompaan de una mayor respuesta inmune y la
persistencia de niveles elevados de IgM antidelta,
constituyendo un buen indicador del pasaje a la
cronicidad.
Es importante destacar que la infeccin por VHD tiene
un efecto supresor sobre la replicacin del VHB, lo que
puede determinar la negativizacin del AgHBs
circulante. En la coinfeccin esta circunstancia puede
llevar a dificultades diagnsticas y errores en el
diagnstico etiolgico si slo se investiga el AgHBs. En
las sobreinfecciones el efecto supresor puede conducir a
la terminacin del estado de portador del VHB,
circunstancia que se observa en el 10% de los casos, que
puede ser permanente o transitoria. (Figuras 15, 16 y 17).

HEPATITIS A VIRUS E
INTRODUCCION
Una proporcin significativa de las Hepatitis virales
agudas en jvenes y adultos jvenes en Asia, Africa e
India son causadas por un agente viral de transmisin
entrica, no relacionado serolgicamente con el VHA.
Se presenta bajo formas epidmicas y endemias
espordicas, asociado a ingestin de agua contaminada
con materias fecales.
El agente viral de las Hepatitis no A no B entricamente
transmitido ha sido recientemente aislado, parcialmente
caracterizado y clonado y se le ha dado por nombre virus
de Hepatitis E (VHE).
Anlisis serolgicos retrospectivos de sueros pareados de
brotes de Hepatitis infecciosa ocurrida en India,
revelaron que los casos no se deban ni al VHA ni

14

tampoco al VHB.
TAXONOMIA Y CLASIFICACION
Los estudios fsico-qumicos y moleculares sugieren que
este es un virus muy similar a los Calicivirus y podra
separarse en un gnero dentro de la familia
Caliciviridae.
CARACTERISTICAS ESTRUCTURALES DEL
VIRUS Y DEL GENOMA
El VHE es un virus pequeo, de aproximadamente 2734nm de dimetro, que no presenta envoltura. Su
genoma consiste en una molcula de ARN de cadena
simple de 7.5Kb de polaridad positiva.
Se han descriptos 3 M.A.L.:
-

M.A.L. 1 - codifica para ARN polimerasa y

helicasa,
M.A.L. 2 - codifica una protena de 76KD muy
probablemente estructural y muy similar al peso
molecular de la protena de la cpside de los
Calicivirus.
M.A.L. 3 - codifica una protena de 14.5KD.

PROPAGACION VIRAL Y RANGO DE

HOSPEDEROS
El VHE no ha podido ser propagado en cultivos
celulares.
El hombre es el hospedero natural de este virus, aunque
se ha visto que otros primates no humanos como
chimpancs, mono rhesus y otros son susceptibles a la
infeccin.

aguas para beber es muy comn. La enfermedad afecta

ms frecuentemente a individuos entre los 15 y 45 aos.
Si bien la transmisin de persona a persona es menos
eficiente que en la Hepatitis A, se han documentado
brotes epidmicos en los que esta va ha tenido mucha
importancia (Mxico).
RESPUESTA INMUNE Y DIAGNOSTICO
Tanto los humanos como los primates infectados
experimentalmente han demostrado una respuesta en la
fase aguda de la enfermedad caracterizada por la
presencia de anticuerpos clase IgM e IgG. La fase
convalesciente est asociada con un grado variable de
respuesta de IgG.
Las determinaciones de estos anticuerpos son realizadas
actualmente por medio de tcnica de Western Blot,
especfica pero no disponible para tamizaje de grandes
cantidades de sueros, y por test inmunoenzimticos que
se adaptan al estudio de numerosas muestras.
En una gran proporcin de casos los ttulos de Ac
antiVHE declinan rpidamente a bajos niveles, e incluso
indetectables durante el fin de la fase convaleciente.
El diagnstico por el momento est limitado a los test
inmunoenzimticos referidos anteriormente y a tcnicas
de Western Blot, aunque tambin estn en fase de
investigacin tcnicas de Biologa Molecular.
PREVENCION Y CONTROL
La gamaglobulina producida en pases del oeste ha
demostrado ser no efectiva en prevenir la Hepatitis E, en
regiones donde la enfermedad es endmica.

VARIABILIDAD ANTIGENICA
Todos los aislamientos del VHE parecen compartir un
epitope grupo especfico, observados usando
inmunoelectromicroscopa con sueros de distintas reas
geogrficas. Sin embargo, por tcnica de Western Blot se
han identificado epitopes tipo especficos, diferenciando
serolgicamente aislamientos de diferentes regiones.
TRANSMISION
La ruta normal de infeccin es a travs del consumo de
aguas contaminadas.
CLINICA
La Hepatitis E puede presentarse bajo forma subclnica
hasta formas fulminantes.
Si bien es usualmente una enfermedad benigna, difiere
con las otras Hepatitis virales en que se asocia con una
alta tasa de mortalidad sobre todo en mujeres
embarazadas. Aproximadamente el 20% de las
embarazadas infectadas con el VHE mueren por el
resultado directo de la infeccin.
EPIDEMIOLOGIA
Es bastante evidente que la Hepatitis E se observa en
regiones del mundo donde la contaminacin fecal de las

15