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Planilla de Aptitup Fisica
Planilla de Aptitup Fisica
N de
DOCUMENTO
CLU
B
B
ULTIMA REVISION
MEDICA
TELEFONO
S
ANTECEDENTES DEPORTIVOS
DESDE
QUE
EDAD
PRACTICA
DEPORTES
DEPORTES
PRACTICADOS
ENTRENAMIENTO:
das
por
semana
ENTRENAMIENTOS
COMPLEMENTARIOS:
detallar
aos DEPORTE
ACTUAL
Horas por
da
CATEGORIA
CLASE
Conoces
tu
Grupo
Sanguneo
y
Factor
Rh
?
Grupo
Factor Rh
Escrbelo:
Sanguneo
Tienes el carnet de Vacunacin al da ?
Consumes Tabaco ?
Consumes Alcohol o bebidas alcohlicas ?
Alguna vez te han aconsejado que no participaras en competencias deportivas durante un cierto
perodo ?
Algunas vez te han dicho que tienes un Soplo Cardaco ?
Has sufrido lesiones en Hombros, Brazos, Codos, Muecas o Manos alguna vez ?
Te incapacit esta lesin por ms de una semana ?
Has sufrido lesiones en la Cabeza, la Columna Vertebral, el Trax, Costillas o Articulaciones alguna vez ?
Has estado internado en un hospital, Clnica, Sanatorio o Institucin similar alguna vez ?
Tienes dolores en la espalda o cintura ?
Si la respuesta anterior es afirmativa Cuando ? (marcar
Rara
Frecuentemen
Alguna
con una X)
vez
te
vez
Siempr
Solamente despus del ejercicio
Solamente despus de la competencia o
e
intenso
entrenamiento
Has tenido problemas de deshidratacin, insolacin o golpe de calor alguna vez ?
Sueles tener ms sed, ms hambre o ms ganas de orinar de lo habitual ?
Te has lesionado alguna vez las caderas, las rodillas, los tobillos, las manos o los pies ?
En caso de respuesta afirmativa a la pregunta anterior: Te incapacit la lesin o afeccin por ms de SI N
una semana ?
O
Te han informado alguna vez que tienes una lesin en el cartlago (menisco) de cualquiera de las
rodillas ?
Te has lesionado alguna vez los ligamentos de la articulacin de cualquiera de las rodillas ?
Has tenido problemas en las tapitas (rtulas) de alguna de las rodillas: dislocacin, condromalacia,
etc. ?
Te han detectado alguna vez alteraciones de cualquier tipo en las rodillas ?
Tienes algn clavo o tornillo en alguna parte de tu cuerpo como resultado de una intervencin
quirrgica ?
Has tenido alguna fractura o fisura en los ltimos 2 aos ?
Te has sometido alguna vez a una intervencin quirrgica ?
Consignar todos los problemas de salud que hayan tenido o tienen tus familiares ms prximos (Hermanos, padres y
abuelos)
Ha muerto algn miembro de tu familia de forma repentina o del corazn, con edad menor a 50 aos ?
Algn miembro de tu familia sufre de tensin arterial alta o hipertensin ?
Problemas cardacos ?
Cncer o tumor ?
Dolores de cabeza, cefaleas o migraas ?
Problemas emocionales o psiquitricos ?
Alergias o asma ?
Anemias o enfermedades de la sangre ?
Diabetes o azcar en la sangre ?
Epilepsias o convulsiones ?
Enfermedades de los riones o de la vejiga ?
Enfermedades del estmago o del hgado ?
DECLARACION JURADA
Declaro bajo fe de juramento que los datos detallados que anteceden dados por m, son verdicos y correctos
siendo los mismos la fiel exposicin de la verdad y me comprometo a informar la aparicin de cualquier
enfermedad o lesin que pueda interferir en el desarrollo de la prctica deportiva o actividad fsica.
.......................................................................................................
.......
......................................................................................................................
APELLIDO
NOMBRE
EDA
D
Y
aos SEX M F
O
CLU
B
N de
DOCUMENTO
(Para ser completado por el profesional actuante, con ampliacin por anamnsis semiolgica de la informacin obtenida)
FECHA
LUGAR Y FECHA:....................................................................................................................
.................................................................................................................
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL
............/............/200......
.
DEPORTISTA ...........................................................................................................................................................
:
.......
CLUB O
INSTITUCIN:
............................................................................ DEPORTE
....
:
D.N.I.
N:....................................................
EDAD
:
......... ao
.
s
CATEGOR
A:
..............................................
..
.........................................................
...
PERCENTILO DE
ESTATURA:.........................................
03 EXAMEN POSTURAL
PARADO .................................................................................................................................................................
:
........
SENTADO: ..............................................................................................................................................................
.......
CAMINANDO ..........................................................................................................................................................
:
........
OBSERVACIONE
S:
....................................................................................................................................................
.......
NORMAL
CIFOSIS
LORDOSIS
ESCOLIOSIS
COLUMNA VERTEBRAL:
........................
..
........................
..
........................
..
........................................
..
OBSERVACIONES
:
...................................................................................................................................................
.......
MIEMBROS
SUPERIORES:
.........................................................................................................................................
.......
MIEMBROS
INFERIORES:
.........................................................................................................................................
.......
CABEZA Y
CUELLO:
TORAX:
................................................................................................................................................
.......
.................................................................................................................................................................
........
OBSERVACIONES
:
...................................................................................................................................................
.......
........................
.
OBSERVACIONES
:
M. V.: .......................
.
R.
AGREGADOS:
..........................................................
..
...................................................................................................................................................
.......
SE PALPA
P.P. RENAL:
POSITIVA
OBSERVACIONES
:
SI
.......
.
NO
BAZO:
SE PALPA
SI
NO
RIONES:
SE
PALPAN
SI
NO
...................................................................................................................................................
.......
NORMAL
......
.
ANORMAL
...... REFLEJOS:
.
...................................... ROMBERG
..
:
PRESENTES
......
.
AUSENTE
S
.......
............................................................................
....
............................................................
...
...................................................................................................................................................
.......
08 EXAMEN OFTALMOLOGICO
AGUDEZA
VISUAL:
USA
ANTEOJOS
CONTACTO:
LENTES
DE
SI
NO PORQUE ?
.........................
..
...........................................................................
....
.....................................................................................................................
.....
...................................................................................................................................................
.......
09 EXAMEN ODONTOLOGICO
CARIADO
S:
................................ PERDIDO
.
S:
OBSERVACIONES
:
...................................................................................................................................................
.......
R1
..........
R2
.........
.
................/................mh
g
R.
AGREGADOS:
OBSERVACIONES
:
...................................................................................................................................................
.......
.................................................................................................................................................................................
........
11 ELECTROCARDIOGRAMA BASAL
RITMO:
PQ:
..............
QRS:
..............
EJE QRS:
ALTERACIONES
MORFOLGICAS:
SI
...............
ARRITMIAS:
SI
NO
..................................................................
....
NO
...................................................................................................................................................
.......
.................................................................................................................................................................................
........
SI
NO
...................................................................................................................................................
.......
.................................................................................................................................................................................
........
................................ ERITROSEDIM
.
:
....................................g GLUCEMIA:
/l
..........................g
/l
UREMIA:
.............................g/ COLESTEROL:
l
....................................g CREATININA
/l
:
..........................g
/l
ORINA
COMPLETA:
HEMOGRAMA
COMPLETO
.............................
.
...................................................................................................................................................
.......
OBSERVACIONES:.....................................................................................................................................................
..........
INFORMES Y RESULTADOS DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS FACULTATIVOS (Adjuntar estudios en
original)
1 ............................................................................................................................................................................
........
2 ............................................................................................................................................................................
........
3 ............................................................................................................................................................................
........
NO APTO
................
.
NOTA: Esta certificacin tiene validez a partir de su fecha de emisin, vlida solo en original; va sin enmiendas
FECHA DE EMISIN:........................................
VALIDO HASTA EL:.......................................... (Si el perodo de validez es menor de un ao: Informar motivos Mdico Cientficos de la
determinacin)
.................................................................................................................
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL