PASEO FILIPINOS, S/N 47007 VALLADOLID TELFONO 900-405060

FICHA DE DONANTE

DATOS DEL DONANTE
Realiz alguna vez una donacin de sangre? S No
D. N. I. .... N de donante
Nombre Sexo
Varn Mujer
Apellidos ..
Direccin .....
C. Postal Poblacin .. Telfono: .
E-mail ...... Tel. Mvil: ..
Fecha de nacimiento .. Provincia de nacimiento .

Los datos facilitados sern recogidos en un fichero permanente cuya finalidad es el suministro de sangre y componentes sanguneos, y
cuyo responsable es el Centro de Hemoterapia y Hemodonacin de Castilla y Len (Paseo Filipinos, s/n 47007 Valladolid). Los datos
de filiacin y estadsticos sern compartidos con la Hermandad de Donantes de Sangre de su provincia, que los utilizar con fines de
promocin de la donacin de sangre. El interesado podr ejercer el derecho de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin de acuerdo
con la L.O. 15/1999 y el R.D. 1720/2007, mediante solicitud escrita y firmada al responsable del fichero.
Por favor, indquenos marcando la casilla si no desea ser convocado para donar por carta , por telfono , o por mensaje al mvil .
Si no desea que comuniquemos sus datos a la Hermandad de Donantes de Sangre de su provincia, marque esta casilla:
Si no desea que los productos de su donacin se utilicen para fines docentes, diagnsticos o de investigacin, marque esta casilla:
Declaracin del donante: He ledo el texto informativo del dorso de esta hoja y el impreso Haciendo ms
segura su donacin, habiendo entendido los motivos que excluyen de la donacin de sangre, as como las
preguntas referentes a mi historia mdica. He tenido la oportunidad de hacer preguntas y stas han sido
respondidas satisfactoriamente. Por tanto, consiento voluntariamente en realizar una donacin de sangre, con
pleno conocimiento de causa. Declaro que la informacin aportada es veraz y sincera.
Firma del donante

DATOS DE LA DONACIN

SELECCIN
Lugar extraccin . Peso Hb
Fecha extraccin T. arterial /..
Hora Pulso Apto donacin:
S No
Motivo de exclusin - hasta
Tipo de donacin:
Sangre total Afresis plaquetas Afresis plasma

Af. plaquetas + plasma Eritroafresis


Responsable seleccin donante Firma:
Observaciones .

EXTRACCIN
ATS extraccin Balanza/Mq. n Tiempo
Observaciones .
Pegar aqu el
nmero de donacin


IM-DON-01 / 9
INFORMACIN AL DONANTE
La SANGRE es un tejido que, utilizado para el tratamiento de pacientes, puede salvar muchas vidas. Es muy
importante que la donacin que va a efectuar no entrae riesgos para usted, porque no se encuentre en las
mejores condiciones para efectuar la donacin, ni para el paciente que la va a recibir, porque pueda transmitirle
enfermedades. Por este motivo, le rogamos que si ha realizado conductas de riesgo para la transmisin de
enfermedades (uso de drogas intravenosas, mantener relaciones sexuales con mltiples parejas,) se
autoexcluya de la donacin de sangre.
Tampoco debe donar sangre si en los ltimos 4 meses ha tenido relacin sexual, aunque sea con
proteccin, con una persona que pueda haber realizado las citadas conductas de riesgo.
Es muy importante que nos comunique si por cualquier motivo usted piensa que su sangre puede no ser
completamente segura para ser transfundida a un paciente. Si despus de donar tuviera alguna duda sobre
la seguridad de la donacin efectuada o si usted sufriera una enfermedad en las 2 semanas siguientes a su
donacin, debe comunicarlo a la mayor brevedad al personal mdico del Centro o en el telfono 900405060.
Pueden donar sangre total o afresis las personas con una edad entre 18 y 65 aos (los mayores de 65
tambin pueden donar tras una valoracin por nuestro personal sanitario) y con un peso no inferior a 50 kg.
Despus de realizar una donacin de sangre total tiene que dejar pasar un mnimo de 2 meses antes de volver
a donar. Los hombres pueden donar sangre total un mximo de 4 veces al ao y las mujeres 3 veces al ao.
Antes de la donacin le sern realizados los controles sanitarios preceptivos (tensin arterial, pulso,
hemoglobina). Tras la donacin su sangre ser analizada y fraccionada en componentes (plaquetas, plasma,
etc.), se comprobar su grupo sanguneo y se realizarn otras pruebas para evitar la transmisin de sida,
hepatitis y sfilis. Si sus anlisis son positivos, su sangre no ser transfundida. Se le notificarn los resultados
que puedan ser impedimento para seguir donando. Los productos obtenidos de la donacin se utilizarn para el
tratamiento de enfermos, y tambin podrn ser empleados con fines docentes, diagnsticos o de investigacin.
Con motivo de la donacin se pueden producir, ocasionalmente, efectos adversos transitorios como por
ejemplo un hematoma en el punto de puncin venosa, mareos o desmayos. Para prevenir mareos, no se debe
acudir a donar sangre en ayunas. Despus de una comida copiosa hay que esperar dos horas.
Si tiene alguna duda ahora o en cualquier momento durante el proceso de donacin, por favor pregunte al
personal del Centro.

CUESTIONARIO Por favor lea atentamente y conteste S o NO a cada pregunta
1. Ha donado sangre en los ltimos 2 meses? Ha donado ms de 3 (si mujer) 4 veces (si varn) en el ltimo ao?. _____
2. Se encuentra bien de salud? ...................................................................................................................................... _____
3. Ha tenido catarro, gripe, fiebre, diarrea o alguna otra infeccin en los ltimos 14 das?............................................ _____
4. Ha sufrido prdida de peso injustificada, fiebre injustificada o inflamacin ganglionar?............................................. _____
5. Toma alguna medicacin? ...................................................................................................................................... _____
6. Ha tomado Aspirina u otro frmaco antiinflamatorio en los ltimos 5 das?................................................................ _____
7. Ha tomado alguna vez uno de estos medicamentos: Proscar, Propecia, Avidart, Roacutn o Tigasn?................... _____
8. Se ha vacunado en las ltimas 4 semanas o se ha realizado algn tratamiento dental en la ltima semana? .......... _____
9. Ha padecido hepatitis, tuberculosis, fiebre de Malta (brucelosis), toxoplasmosis, sfilis o gonorrea?......................... _____
10. Ha convivido con un enfermo de hepatitis o ha estado expuesto a contagios de hepatitis en los ltimos 4 meses? . _____
11. Ha padecido alguna vez una enfermedad del sistema nervioso, convulsiones, desmayos o epilepsia?.................... _____
12. Padece o ha padecido cncer, enfermedad de bronquios o pulmn, enfermedad del rin o diabetes?................... _____
13. Padece alguna enfermedad del aparato digestivo, de la sangre, del sistema inmunolgico o del metabolismo? ...... _____
14. Ha tenido o tiene alguna enfermedad del corazn (infarto, angina de pecho, arritmia,), o una trombosis?............ _____
15. Ha sido hospitalizado u operado o le han realizado una endoscopia en los ltimos 4 meses?.................................. _____
16. Ha recibido alguna vez una transfusin o un trasplante? ........................................................................................... _____
17. Le han practicado tatuajes, perforaciones corporales (piercing), o acupuntura en los ltimos 4 meses?................... _____
18. Si es mujer Ha estado embarazada en los ltimos 6 meses? .................................................................................... _____
19. Ha tenido malaria (paludismo)? Ha viajado al extranjero en los ltimos 12 meses? ................................................ _____
20. Ha recibido tratamiento con hormona de crecimiento o hay en su familia algn caso de Enf. de Creutzfeldt-Jakob?_____
21. Va a realizar actividades peligrosas (piloto, c. de autobs, operador de gra, montaero) despus de donar?..... _____
22. Ha residido en el Reino Unido ms de 1 ao acumulativo entre los aos 1980 a 1996, ambos inclusive?................ _____
23. Han nacido usted o su madre en el extranjero?.......................................................................................................... _____
LOS DATOS DE ESTE CUESTIONARIO TIENEN CARCTER CONFIDENCIAL