MINISTERIO DE SALUD

Normativa - 043





GUAS SIMPLIFICADAS PARA EL MANEJO DE:
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA,
NEUMONA Y ASMA BRONQUIAL








Managua, Mayo - 2010




Guas Simplificadas para el Manejo de: EPOC, Neumona y Asma Bronquial

3
Crditos
Guas Simplificadas para el Manejo de: EPOC, Neumona y Asma Bronquial

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Direccin Superior del Ministerio de Salud
Dra. Sonia Castro Ministro de Salud
Dr. Elas Guevara Vice Ministro de Salud
Dr. Enrique Beteta Secretario General
Grupo elabor el Documento:
Dr. Jorge Cuadra Especialista en Neumologa
Hospital Militar Alejandro Dvila Bolaos
Dr. Antoon Bongaersts Msc. en Salud Pblica
Fundacin DAMIAN
Dr. Pablo Cuadra Epidemilogo
Centro de Investigacin y Estudios de la Salud
Dr. Wilfredo Altamirano Tisilogo

Grupo que revis el Documento:
Dr. Mario Espinoza Hospital Antonio Lenin Fonseca
Dr. Adolfo Gaitn Hospital Dr. Roberto Caldern Gutirrez
Dr. Ren Mendieta Coordinador del DIM/DGRS
Dra. Melba Barrantes Funcionaria DIM/DGRS

Comisin Nacional para Aprobacin de Norma, Manuales y Protocolos:
Lic. Luz Mara Torres Direccin General de Regulacin Sanitaria
Dra. Carolina Dvila Murillo Direccin General de Regulacin Sanitaria
Dr. Waldo Moiss Fonseca L Delegado de Direccin General de Docencia e
Investigacin
Lic. Carlos Humberto Bonilla Delegado de la Divisin de Asesora Legal
Dra. Luisa Amanda Campo R Direccin General de Vigilancia para la Salud
Dr. William Augusto Chacn Delegado de la Direccin Prevencin
Enfermedades
Dr. Guillermo Gosebruch Direccin General de Extensin y Cobertura de la
Calidad.









Guas Simplificadas para el Manejo de: EPOC, Neumona y Asma Bronquial

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Guas Simplificadas para el Manejo de: EPOC, Neumona y Asma Bronquial

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Guas Simplificadas para el Manejo de: EPOC, Neumona y Asma Bronquial

7
Guas Simplificadas para el Manejo de: EPOC, Neumona y Asma Bronquial

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CONTENIDO

I IN NT TR RO OD DU UC CC CI I N N .................................................................................................... 9
O OB BJ JE ET TI IV VO O .............................................................................................................. 9
P PO OB BL LA AC CI I N N D DI IA AN NA A: : ............................................................................................. 9
GUIA SIMPLIFICADA PARA EL MANEJO DE ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRONICA ................................................................................... 10
GUIA SIMPLIFICADA PARA EL MANEJO DE LA NEUMONA ......................... 12
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ....................................................................... 12
GUIA SIMPLIFICADA PARA EL MANEJO DE ASMA BRONQUIAL .................. 14
BIBLIOGRAFA .................................................................................................... 19

Guas Simplificadas para el Manejo de: EPOC, Neumona y Asma Bronquial

9
I IN NT TR RO OD DU UC CC CI I N N

Las Enfermedades Pulmonares son condiciones comunes en el adulto. En
mayores de 60 aos son causas de internamiento y reingresos en las salas
hospitalarias, principalmente en la poca de invierno. En este ao estas
enfermedades se han incrementado en comparacin con aos anteriores.

El Ministerio de Salud como ente rector del sector segn lo establecido en la Ley
General de Salud ha elaborado la presente gua para un abordaje preventivo,
diagnstico y teraputico adecuado, permitiendo de esta manera el fortalecimiento
de las redes de servicios de salud en todos sus niveles de atencin a fin de
garantizar el derecho a la salud de los y las nicaragenses que padecen de esta
enfermedad.

O OB BJ JE ET TI IV VO O

Tiene como objetivo poner a disposicin del personal de salud las herramientas
que favorezcan la atencin integral a los usuarios que padecen de enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, neumona y asma bronquial para asegurar la
calidad de vida de ste grupo de poblacin.

P PO OB BL LA AC CI I N N D DI IA AN NA A

Est gua beneficiar a todos los adultos y adultas que padecen de la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC), neumona y asma bronquial de Nicaragua.
La gua est dirigida a todo personal de salud que brinda atencin integral la
poblacin adulta de Nicaragua.

















Guas Simplificadas para el Manejo de: EPOC, Neumona y Asma Bronquial

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GUIA SIMPLIFICADA PARA EL MANEJO DE ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRONICA

I. Definicin: La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) es una
enfermedad prevenible y tratable caracterizada por una limitacin al flujo
areo que no es totalmente reversible y usualmente progresiva. Dicha
limitacin al flujo de aire est asociada a una respuesta inflamatoria
anormal del pulmn a partculas o gases nocivos, principalmente humo de
tabaco. Sus formas clnicas principales son el Enfisema y la Bronquitis
Crnica.

II. Factores de Riesgo
- Tabaquismo
- Exposicin al humo de lea.
- Exposicin ocupacional a humo o gases.
- Infecciones.
- Situacin socioeconmica.
- Factores genticos.

III. Manifestaciones clnicas:
- Se presenta generalmente en mayores de 40 aos de edad.
- Los sntomas principales de EPOC son: TOS CRONICA, PRODUCCION
DE ESPUTO Y DISNEA PROGRESIVA.
- La auscultacin pulmonar es variable: desde murmullo vesicular normal,
hasta sibilancias o crepitantes. Puede acompaarse de otros signos a la
exploracin fsica, como presencia de trax en tonel e hiperresonancia a
la percusin.

IV. Diagnstico. El diagnstico se basa en:
- Antecedentes de exposicin a factores de riesgo, principalmente
tabaquismo y/o humo de lea.
- Presencia de sntomas respiratorios compatibles con EPOC,
principalmente tos, produccin de flema y disnea.
- Espirometra forzada que demuestre obstruccin al flujo areo no
reversible o muy poco reversible. En los establecimientos de salud
donde se disponga del mismo, en caso de no disponer del mismo
apegarse a los tems previos.

FEV1/FVC < 0.7 post-broncodilatacin

- La radiografa de trax no es un componente importante para el
diagnstico de EPOC. Puede indicarse si se sospecha otra patologa
pulmonar como cncer de pulmn o infecciones.

V. Clasificacin de la gravedad de EPOC:
La gravedad de EPOC se clasifica en base al Volumen Espiratorio Forzado (VEF1)
medido por espirmetros.
Guas Simplificadas para el Manejo de: EPOC, Neumona y Asma Bronquial

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Clasificacin de la EPOC (FEV1/FVC<0.7*)
Nivel de Gravedad FEV1 posbroncodilatador (%)
Leve >80%
Moderada >50 y <80%
Grave >30% y <50
Muy grave 30% <50% con IRC**
Fuente: Gua de EPOC 2009/ALAT-SEPAR

VI. Tratamiento Farmacolgico del EPOC:

Otras medidas:
- Abandono del hbito tabquico y otros factores de riesgo.
- Inmunizaciones contra virus influenza y neumococo.
- Rehabilitacin respiratoria.
- Tratamiento de exacerbaciones aguda: aumento de broncodilatadores,
antibiticos y corticoides sistmicos por perodos cortos.

VII. Pautas de educacin al paciente
- No tabaco ni hbitos txicos.
- No automedicacin.
- Ejercicio fsico y terapia respiratoria.
- Control mdico peridico.
- En caso grave o muy grave: valoracin especializada.
- Adecuar su trabajo a su capacidad fsica.
- Tramitar su incapacidad laboral en caso que lo amerite.

VIII. Criterios de referencia a especialista
- Dudas en el diagnostico o la clasificacin de gravedad.
- Falta de respuesta al tratamiento.
- Exacerbaciones frecuentes.
- Comorbilidad significativa (insuficiencia cardaca, diabetes, insuficiencia
Clasificacin Tratamiento
EPOC Leve Salbutamol (espray) o bromuro de ipratropio (espray)
EPOC Moderado Salbutamol (espray) o
Bromuro de ipratropio (espray)
En forma regular
EPOC Grave Salbutamol (spray)
Y
Bromuro de ipratropio (espray)
Ms
Corticoides inhalados (beclometasona)
EPOC Muy grave Salbutamol (spray) + B de ipratropio (espray) +
corticoides inhalados: (beclometasona espray).
Considerar uso de teofilina de accin prolongada.
* Los bronco-dilatadores de accin prolongada han demostrado lograr un
mejor control del paciente con EPOC en relacin a los de accin corta.
Guas Simplificadas para el Manejo de: EPOC, Neumona y Asma Bronquial

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GUIA SIMPLIFICADA PARA EL MANEJO DE LA NEUMONA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

I. Definicin: Condicin caracterizada por inflamacin y consolidacin del
tejido pulmonar que es causada por agentes infecciosos. La Neumona
puede ser adquirida en la comunidad o en el hospital (nosocomial). Puede
presentarse en un paciente inmunocompetente o inmunosuprimido.

II. Etiologa:
- La neumona adquirida en la comunidad puede ser causada por Bacterias
(neumococo, haemophilus influenzae), patgenos atpicos (mycoplasma
pneumoniae, clamidia, legionella pneumophila), virus (influenza, sincitial
respiratorio) y otros patgenos inusuales (micobacteria tuberculos, hongos,
pnemocistis jirovecii).
- La etiologa ms frecuente es neumococo. Los patgenos atpicos
constituyen una causa importante de neumona.

III. Clnica
- Fiebre, Escalofros, dolor en punta de costado que se agudiza con la
inspiracin, disnea, tos, expectoracin purulenta o herrumbrosa.
- Cefalea, mialgias, manifestaciones extrapulmonares principalmente en
neumona por patgenos atpicos.
- En ancianos el cuadro clnico puede modificarse.
- Sndrome de condensacin pulmonar completo o incompleto.
IV. Diagnstico
- El diagnstico de certeza es clnico radiolgico. La radiologa revela
un infiltrado pulmonar nuevo o progresivo. El cuadro clnico sin confirmacin
radiolgica es inespecfico pudiendo corresponder a una bronquitis aguda o
crnica agudizada. En ausencia de radiografa se puede hacer slo un
diagnstico presuntivo.
- Los estudios de bacteriologa como gram y cultivo de esputo o hemocultivo
estn indicados solo en pacientes hospitalizados o en quienes se sospecha
la presencia de patgenos inusuales.

V. Factores de Riesgo:
- Edad: mayor de 65 aos.
- Tabaquismo.
- Alcoholismo.
- Comorbilidad: diabetes, EPOC, Insuficiencia cardiaca, heptica o renal,
neoplasia, VIH, bronquiectasia, bronco aspiracin.
- Uso previo de antibiticos.
- Uso de corticoides o inmunosupresores.


Guas Simplificadas para el Manejo de: EPOC, Neumona y Asma Bronquial

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VI. Criterios de gravedad
- Confusin mental.
- Frecuencia respiratoria >30 /min.
- Hipotensin arterial (PS<90, PD< 60).
- Taquicardia (FC >120).
- Temperatura > 40oC o < 35oC.
- Leucocitos > 30,000 o < 4000/mm
3

- Signos radiolgicos: focos mltiples, derrame pleural, absceso.

VII. Clasificacin y Tratamiento

VIII. Respuesta al tratamiento:
- Desaparicin de la fiebre en 2-4 das.
- Resolucin de la leucocitosis en 4-5 das.
- Alteraciones al examen fsico pueden persistir hasta 7 das.
- Alteraciones radiolgicas pueden persistir hasta 4 semanas.
- Si no hay respuesta al tratamiento en las primeras 48-72 horas, o si hay
deterioro antes, considerar el cambio de antibiticos.
- En pacientes con tratamiento parenteral que responden adecuadamente en
las primeras 72 horas, considerar el paso a antibiticos orales si existe
adecuada funcin del tubo digestivo.
- Si no hay respuesta adecuada al tratamiento, revalorar esquema,
considerar factores que limiten el efecto antimicrobiano, y la posibilidad de
otros diagnsticos (TBP).

IX. Criterios de referencia o derivacin al especialista:
- Formas graves de neumona.
- Respuesta inadecuada al tratamiento.
- Aparicin de complicaciones (derrame pleural, empiema, absceso
pulmonar, meningitis, endocarditis, etc.
NAC Grupo Tratamiento
Ambulatorio
Sin Factores de riesgo


I Amoxicilina a dosis altas (1 gramo PO cada 8
horas)
ms
Doxiciclina: 100 mg PO c/12h x o Eritromicina:
0.5g PO c/6h o Claritromicina: 0.5g c/12h
Ambulatorio
Con Factores de riesgo


II Amoxicilina + A. Clavulnico (0.875/125mg)
PO c/8h . Ceftriaxone IM
ms
Doxiciclina Eritromicina Claritromicina
(dosis y duracin como grupo I)
1,2 , 3

Hospitalizado
Con o sin factores de riesgo
III Aplicar 1 dosis de Cefriaxona IM y referir al
hospital.
1. El tratamiento antibitico emprico debe cubrir siempre patgenos atpicos.
2. Las fluroquinolonas respiratorias (Levofloxacina o moxifloxacina) constituyen una opcin adecuada
para los casos de pacientes ambulatorios con factores de riesgos y pacientes hospitalizados.
3. La duracin del tratamiento en dependencia de la respuesta clnica. Usualmente considerar parar
la mayora de los pacientes de 7 a 10 das.
Guas Simplificadas para el Manejo de: EPOC, Neumona y Asma Bronquial

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GUIA SIMPLIFICADA PARA EL MANEJO DE ASMA BRONQUIAL

I. Definicin: Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas
caracterizada por hiperactividad bronquial y obstruccin variable del flujo
areo que es reversible total o parcialmente de manera espontnea o con
tratamiento.

II. Factores asociados:
- Historia familiar de asma.
- Alergia y exposicin a alrgenos.
- Infecciones virales.
- Exposicin ocupacional.
- Frmacos (aspirina, betabloqueadores).

III. Manifestaciones clnica:
- Episodios recurrentes de sibilancias, tos, opresin torcica y dificultad
respiratoria (disnea).
- Aparicin predominantemente nocturna o con el ejercicio.
- Auscultacin pulmonar segn la gravedad: normal, sibilancias, trax silente.

IV. Diagnstico
- La historia clnica es la base del diagnstico: episodios de tos, sibilancias, y
opresin torcica que revierten de manera espontnea o con tratamiento,
principalmente en presencia de antecedentes familiares de asma bronquial.
- La espirometra forzada con prueba de broncodilatacin confirma el
diagnstico de obstruccin reversible de la va area.

V. Clasificacin de la Gravedad del Asma:
Recomendada para evaluacin inicial del paciente asmtico. (*)
Clasificacin de la gravedad del asma en adultos
1
Intermitente Persistente leve Persistente
moderada
Persistente grave
Sntomas diurnos No (2 das o menos
a la semana)
Ms de dos das a
la semana
Sntomas a diario Sntomas
continuos (varias
veces al da)
Medicacin de
alivio (agonista
beta 2
adrenrgicos de
accin corta
No (dos das o
menos/semana)
Ms de dos das a
la semana pero no
a diario
Todos los das Varias veces al da
Sntomas
nocturnos
No mas de dos
veces al mes
Ms de dos veces
al mes
Mas de una vez a
la semana
Frecuentes
Limitacin de la
acti vidad fsica
Ninguna Algo Bastante Mucha
Funcin pulmonar
(FEV
1
o PEF) %
terico
>80% >80% >60-<80% <60%
Exacerbaciones Ninguna Una o ninguna al
ao
Dos o ms al ao Dos o ms al ao
FEV
1
: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio mximo
1
Guas Espaolas para el Manejo del Asma 2009
Guas Simplificadas para el Manejo de: EPOC, Neumona y Asma Bronquial

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VI. Clasificacin del control del asma:

- El grado de control alcanzado en el paciente asmtico determina la
necesidad de ajustar el tratamiento farmacolgico.

Recomendada para el ajuste del tratamiento farmacolgico
Clasificacin del control del asma en adulto
Bien controlada
(todos los
siguientes)
Parcialmente
controlada (cualquier
mediad en cualquier
medida en cualquier
semana)
Mal controlada
Sntomas diurnos Ninguno o < 2 das a
la semana
>2 das a la semana Si >3 caracterstica de
asma parcialmente
controlada Limitacin de acti vidades Ninguna Cualquiera
Sntomas
nocturnos/despertadores
Ninguna Cualquiera
Necesidad medicacin de
alivio (recate) (agonista beta2
adrenrgico de accin corta)
Ninguna o <2 das a la
semana
>2 das a la semana
Funcin pulmonar
FEV1 >80% del valor terico <80% del valor terico
PEF
>80% del mejor valor
personal
<80% del mejor valor
personal

Cuestionario validados de
sntomas

ACT >20 16-19 <15
ACQ <0.75 >1.5 No aplicable
Exacerbaciones Ninguna >1/ao >1 en cualquier
semana
FEV1: volumen espiratorio forzado en primer segundo; PEF: flujo espiratorio mximo; ACT: test de control del
asma; ACQ: cuestionario de control del asma
Fuente: Guas Espaolas para el Manejo del Asma 2009



















Guas Simplificadas para el Manejo de: EPOC, Neumona y Asma Bronquial

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VII.- Pasos para el tratamiento

PASO 1

PASO 2 PASO 3

PASO 4

PASO 5
Salbutamol
(spray)
2 puff PRN


Beclometasona
(spray)
(Dosis baja)
*500 mcg/da

Beclometasona
(spray)
(Dosis Media)
1000 mcg/da**

Beclometasona
(spray)
(Dosis Alta)
1500- 2000
mcg/da
Corticosteroides
orales
a dosis bajas

+ + + +
Salbutamol
(spray)
puff PRN
B. de Ipratropio
(spray)
2 puff c/6 h.
B. de Ipratropio
(spray)
2 puff c/6 h.
Beclometasona
(spray)
a dosis altas
1500-2000 mcg
+ +
Teofilina
de accin
prolongada PO
Teofilina
de accin
prolongada PO
B. de Ipratropio
(spray)
2 puff c/6 h
+ + +
Salbutamol
(spray)
2 puff PRN
Salbutamol
(spray)
2 puff PRN
Teofilina
de accin
prolongada P.O.
+
Salbutamol
(spray)
2 puff PRN
Fuente: www.ginasthma.com
NOTA: La mayora de pacientes ingresan al Paso II, si se trata de asma intermitente iniciar con
el Paso I.

* 1000 g/da durante 1 semana, reducir a 500 g/da si hay mejora. (1)
** 15002000 g/da durante 1 semana, reducir a 1000 g/da si hay mejora. (1)

*Los
2
agonistas de accin prolongada constituyen una opcin importante de
tratamiento a partir del paso 3 (asma persistente).

*Corticoides orales para el tratamiento de mantenimiento slo en caso de que no
se tenga acceso a otras opciones de tratamiento del asma persistente severa no
controlada. Usar siempre dosis bajas.

VIII.- Clasificacin y pasos para el tratamiento segn grado de control

:

- Si el asma no se llega a controlar con el tratamiento prescrito pese a un uso
correcto del mismo, se sube a un paso mayor.
- Si se llega a controlar el asma, el tratamiento se mantiene durante varios
meses y luego se decide pasar a un paso menor.
- Prednisona: en la mayora de los casos un ciclo no mayor de 8 das ser
suficiente; en tratamiento a largo plazo reducir la dosis gradualmente
cuando estabilice.

GINA 2007
Guas Simplificadas para el Manejo de: EPOC, Neumona y Asma Bronquial

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IX.- Frmacos disponibles

FRMACO DOSIS ADULTOS VIA
Prednisona 0.5mg 1 mg/Kg/da en cursos
cortos
Oral
Beclometasona Hasta 2,000 g/d Inhalada
Salbutamol
Bromuro de
Ipratropio
2 puff PRN
20-40 g 3 o 4 x/d

Teofilina Accin
Retardada
150-300mg c/12 horas Oral

X.- Criterios de referencia al especialista:
- Asma no controlada.
- Antecedentes de crisis grave, incluyendo hospitalizacin en UCI.
- Asma y embarazo.

XI.- Pautas para educacin:

El objetivo de la educacin en salud consiste en favorecer las relaciones
entre el paciente y su familia, por un lado, y el equipo de salud, por otro. De la
calidad de esta relacin depender en gran parte el cumplimiento del tratamiento y
la capacidad del paciente (o de sus padres) para participar en el manejo
y control de la enfermedad.

Con el fin de lograr sus objetivos, la educacin en salud debe ser
permanente, regularmente evaluada, repetitiva y, sobre todo, adaptada al nivel
sociocultural del paciente.





Guas Simplificadas para el Manejo de: EPOC, Neumona y Asma Bronquial

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Todo paciente asmtico debe recibir educacin sobre:

Conocer que el asma es una enfermedad crnica y necesita tratamiento
continuo aunque no tenga molestia.
Saber las diferencias que existen entre inflamacin y broncoconstriccin.
Diferenciar los frmacos controladores de la inflamacin, de los aliviadores
de la obstruccin.
Reconocer los sntomas de la enfermedad.
Usar correctamente los inhaladores.
Identificar y evitar en los posibles los desencadenantes.
Monitorizar los sntomas y el flujo espiratorio mximo (PEF).
Reconocer los signos y sntomas de agravamiento de la enfermedad (prdida
del control).
Actuar ante un deterioro de su enfermedad para prevenir la crisis o
exacerbacin.
Guas Simplificadas para el Manejo de: EPOC, Neumona y Asma Bronquial

19
BIBLIOGRAFA

1. Gua de prctica clnica de diagnstico y tratamiento de la Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crnica. SEPAR-ALAT, 2009. www.separ.es

2. Comit Ejecutivo GEMA 2009. Guas Espaolas para el Manejo del Asma.
Luzan 5, SA de EDICAP.

3. Rabe K, Hurd S, Anzueto A, et all. Global Strategy for the Diagnosis,
Management and Prevention of Chronic Obstrutive Pulmonary Disease. Am.
J. Respir. Crit. Care Med 2007; 176: 532-555.

4. Grupo de Estudio de la Neumona. Normas para el Diagnstico y el
Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad. Arch.
Bronconeumol 2005; 41(5): 272-89.

5. Mandel L, Wurderink R, Anzueto A, et all. Infectious Diseases Society of
America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the
Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. CID 2007; 44:
S27-S63.

6. Dynamed team. Asthma in Adults and Adolescent. Disposable in:
http://dynaweb.ebscohost.com/detail.aspx?docid=

7. Dynamed team. COPD. Disposable in:
http://dynaweb.ebscohost.com/detail.aspx?docid=