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para Solicitud de Servicio Social

Cdigo: ITCSC-VI-PO-002-01
Revisin: 1

Referencia a la Norma ISO 9001:2008

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DEPARTAMENTO DE GESTIN TECNOLGICA Y VINCULACIN

SOLICITUD Y COMPROMISO DE SERVICIO SOCIAL
DATOS PERSONALES
Nombre completo ___________________________Sexo: _______Telfono:______________
Domicilio: _____________________________________________________________
ESCOLARIDAD
No. de Control: _____________Carrera:_____________________________________
Periodo: ______________________________ Semestre: __________
DATOS DEL PROGRAMA

Dependencia Oficial: ___________________________________________________________________

Titular de la Dependencia: ______________________________________________________________
Puesto:_____________________________________Nombre del Programa: __________________________
Modalidad: ______________Fecha de Inicio: _________________ Fecha de Terminacin:_________________
Actividades:
1.
2.
3.
4.
5.
Tipo de programa:
( )

Educacin para adultos

( )

Desarrollo de comunidad

( )

Actividades deportivas

( )

Actividades culturales

( )

PRONASOL

(x)

Otros

PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DE SERVICIO SOCIAL

ACEPTADO: SI ( X ); NO (

) MOTIVO: ___________________________________________

Me comprometo a realizar el Servicio Social acatando el reglamento del Sistema Nacional de Educacin
Superior Tecnolgica y llevarlo a cabo en el lugar y periodos manifestados, as como, a participar con mis
conocimientos e iniciativa en las actividades que desempee, procurando dar una imagen positiva del Instituto
Tecnolgico en el organismo o dependencia oficial, de no hacerlo as, quedo enterado (a) de la cancelacin
respectiva, la cual proceder automticamente.
En la ciudad de: san Pedro Comitancillo Oaxaca del da ______ del mes______________ de 201
Conformidad
_______________________
Firma del alumno

ITCSC-VI-PO-002-01

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