Repblica Bolivariana de Venezuela

Universidad Central de Venezuela

Facultad de Medicina
Escuela de Medicina Luis Razetti
Ctedra de Psiquiatra I
Seccin: M2




HISTORIA CLNICA







Presentado a: Presentado por:
Dr. Gonzlo Himiob Gianfranco Pagone C.I 20.678.717

Caracas, junio de 2012


Hospital Universitario de Caracas
Servicio de Psiquiatra
Consulta Externa

N de Historia: 0000001

FICHA DE CONTROL DE CONSULTA EXTERNA

DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre: Luisa Estala Silvio Edad: 53 aos Sexo: femenino Edo. Civil: casada
Fecha de Nac: 11/01/1960 Lugar de Nac: Caripito, Edo. Monagas
Lugar de Procedencia: Caracas, Distrito Capital N de hijos: 2
Grado de Instruccin: TSU en publicidad y mercadotecnia Ocupacin: ama de casa
Profesin Jefe de la Fila: publicista Salario: no refiere
Condiciones de Alojamiento: ptimas condiciones sanitarias y ambientes con lujo, sin exceso y suficientes espacios
Religin: catlica Tlfsc: 02126787436
DESCRIPCIN DE LA CONSULTA
Terapeuta: Argelis Mellet Mdico (X) Psiclogo ( )
Primera Consulta: 23/05/2013
Fecha de alta psiquitrica:
Fuente de Referencia: Celina de Garmendia
Quin motiv la consulta?
Paciente (X) Familiares ( ) Otros ( )
MOTIVO DE CONSULTA
Como sntoma principal el paciente refiere: me siento acosada y perseguida por todos, principalmente por los padres de mi
esposo. Siento que mi esposo no me da la seguridad que necesito, me siento insegura, pienso que mi esposo no cumple con su
rol. El paciente refiere malestar general, preocupacin e inseguridad al hablar, descrita por ella misma. La consulta se solicit
a partir de un episodio de hiperventilacin, terror, angustia, sofocacin, parestesia en los miembros superiores y mareo.



ENFERMEDAD ACTUAL (perfil biopatogrfico)
Paciente femenino de 53 aos de edad, llamada Luisa Estela Silvio, natural de Caripito estado Monagas y procedente de la
localidad Los Smbolos en Caracas, producto de matrimonio estable, padre trabajador petrolero (difunto en el ao 1993),
madre, ama de casa (viva), hija de edad intermedia entre 3 hijos, bajo convivencia familiar y estudios de tcnico superior
graduado en publicidad y mercadotecnia. El paciente refiere haber estudiado en numerosos liceos por constantes cambios de
lugar de trabajo del padre, sin mayores problemas de adaptacin, de hecho indica me adaptaba fcil a los cambios. Se
autodefine como una persona sensible, haciendo nfasis en la carga emocional de los momentos positivos y negativos (el
paciente plantea la prdida de su abuela en la adolescencia y su acto de graduacin de estudios superiores como momentos
particularmente emotivos en su vida). Niega consumo de tabaco y drogas ilcitas, y solo refiere consumo ocasional de alcohol
(CAGE: 0 pts). Ha practicado diversos deportes de forma recreacional a lo largo de su vida, manifiesta tener sueo nocturno,
reparador de 8 horas con normalidad. La dinmica familiar es bastante atpica, observndose carcter dominante materno,
injerente en matrimonio de la paciente, a su vez, la paciente refiere constante miedo, preocupacin y angustia con respecto a la
presencia de los padres de su marido, a los cuales atribuye su episodio. Desde los 17 aos Alena sufre de gastritis y reflujo
gastroesofgico, condicin que recuerda comenz en un momento de estrs en su vida, en aquella oportunidad consulta y es
diagnosticada con hernia hiatal, indicando tratamiento el cual cumple, teniendo como rasgo caracterstico en toda su historia
una excelente adhesin a las decisiones teraputicas. Como antecedente psiquitrico refiere una depresin de pocas semanas
de duracin (probablemente un trastorno de adaptacin) posterior a la muerte de su abuela, en la adolescencia. A nivel
profesional el paciente curs estudios de tcnico superior en publicidad y mercadotecnia. Durante sus estudios superiores
conoci a su actual marido, teniendo un noviazgo de aproximadamente 5 aos de duracin, en los cuales la paciente refiere
constante persecucin y descontento por parte de los padres de su novio y actual esposo, por segn ella: yo no soy italiana,
por eso ellos piensan que no soy digna de su hijo, y me vigilan constantemente para meterle casquillo a m, en ese entonces,
novio para que me termine dejando; de hecho la paciente refiere la interrupcin de su noviazgo, numerosas ocasiones, sin
precisar nmero de veces, debido a la injerencia del ncleo familiar de su pareja. Refiere la misma situacin a lo largo de todas
sus experiencias con su pareja, tanto pre- maritales, el matrimonio mismo, como despus del matrimonio, refiriendo inclusive,
que tuvieron que huir a su luna de miel ya que los padres del esposo queran que la hermana de la pareja de la paciente los
acompaara, para segn la paciente: vigilarnos. La paciente tuvo 2 hijos, a partir de los cuales surgieron tambin problemas
cons su suegros, principalmente a partir del nacimiento del primer hijo, debido a que la paciente le puso un nombre que no
queran sus suegros, refiere que le dejaron de hablar por casi 6 meses a ella y a su pareja. A partir de su segundo embarazo la
paciente desarrolla hipertensin arterial y un aumento significativo de peso, aproximadamente 40 kilogramos de peso refiere.
A partir de dicho aumento de peso se desarrolla lo que establece la paciente como una constante campaa de humillacin y
vigila por parte de los suegros, a raz de la cual (aunado a o otros motivos) empieza una campaa de dietas y ejercicios a
travs de la cual logro rebajar aproximadamente 25 kilogramos de peso. Durante toda esa etapa la paciente dice que alguien la
vigilaba, que sus suegros tenan amigas vigililandola, hasta tal punto que un da se encerr en la casa despus de venir de su
periodo de ejercico matutino debido a lam magnitud de sensacin de la persecucin que senta; es encontrada por su esposo
con un episodio de hiperventilacin, terror, angustia, sofocacin, parestesia en los miembros superiores y mareo en su casa, en
un tiempo de diferencia entre el inicio del episodio y la llegada de su esposo indeterminado. A partir de dicho episodio la
paciente refiere mpetu por buscar ayuda psicolgica.




EXAMEN MENTAL
Apariencia: acorde a la edad, paciente de piel blanca y contextura endomorfa, aspecto saludable, arreglada en cabello, uas y
vestimenta, se observa una postura tensa e inquieta en todo momento durante la entrevista a la paciente presente.
Actitud hacia el examinador: atenta, precavida pero cooperativa, un tanto ansiosa e intranquila. Caractersticas del habla:
habla rpida y fluida, receptiva a preguntas pero dubitativa en respuestas. Sin trastornos del lenguaje. Conciencias,
orientacin y memoria: conciencia normal del entorno. Paciente orientado en tiempo, espacio y persona. Sin alteraciones en
la memoria de trabajo, memoria reciente y memoria remota. Estado de nimo: desesperado. Afecto y adecuacin al afecto:
restringido y adecuado respectivamente. Pensamiento: velocidad normopsquica. No presenta ideas delirantes al momento de
la entrevista. Conducta patente y actividad psicomotora: sin alteraciones, sincinecias presentes, ausencia de temblores o
alguna otra alteracin. Sensopercepcin: sin alteraciones. Concentracin y atencin: normales. Pensamiento abstracto:
normal, capaz de realizar correctas asociaciones abstractas. Introspeccin: verdadera introspeccin emocional Juicio: el
paciente comprende las implicaciones sociales de su comportamiento y es influenciada por ello.
ANTECEDENTES MDICOS Y/O PSIQUIATRICOS (indicar tratamiento)
Como antecedentes mdicos: Hipertensin, tratada con Diovan (4mg por da) y Atenolol (25mg por da). Resistencia a la
insulina y Gastritis crnica tratada con Glucofage (500mg 2 veces al da). Refiere depresin de algunas semanas posterior a la
muerte de su abuela. Se le realiz una colecistectoma por colelitiasis en septiembre de 1990; a su vez el paciente refiere
presencia de hernia hiatal.
ANTECEDENTES PERSONALES
Madre: 79 aos de edad, aparentemente sana. Padre: difunto, a los 61 aos de edad, por peritonitis Hermana: 54 aos de edad,
aparentemente sana. Hermano: 49 aos de edad, con presencia de Diabetes Mellitus tipo II
GENITOGRAMA







HABITOS PSICOBIOLGICOS
Micciones y evacuaciones de frecuencia y desarrollo normal, ausencia de tabaquismo, alcoholismo, drogadiccin. La paciente
refiere insomnio. La paciente se ejercita aerbicamente con regularidad.
DIAGNSTICO MDICO
1. Insulinoresistencia
Antonio
Adelina
Antonio
Luisa Lis
Paolo
Luis
Ana


2. Hipertensin arterial
3. Gastritis Crnica
4. Hernia hiatal
DIAGNSTICO PSIQUITRICO
1. Neurosis de angustia
2.
3
TIPOS DE INTERVENCIN
Farmacolgica:
1.
2.
3.
Psicoterapia:
Apoyo (X) Juegos ( ) Individual ( ) Familiar ( ) Otro:
Asesora:
Supervisor ( ) Adjunto ( ) Otro:
ESTUDIOS PSICOLGICOS




RECOMENDACIONES
Solicitar I/C: Referencia a otra institucin:
Solicitud de exmenes paraclnicos:
Otros: