Direccin de Calidad en Salud

ANLISIS MODAL DE SUS FALLAS Y SUS EFECTOS AMFE

Es una de las herramientas ms utilizadas en la
planificacin de la seguridad en la atencin, el AMFE
evala las deficiencias que puede ocasionar un mal
funcionamiento del servicio.
El AMFE valora fallas potenciales en el diseo y la prestacin de
servicios, previniendo su aparicin, cuantificando los efectos de
posibles fallas.
USO
El AMFE nos permite priorizar las acciones
encaminadas a minimizarlas o eliminarlas
mediante una metodologa simple y sistemtica
que aborda problemas, preocupaciones, desafos,
errores y fallas con el fin de buscar respuestas
para su mejora.
Direccin de Calidad en Salud
En qu se basa el AMFE?
1. Qu puede ir mal ?
2. Si algo va mal, cul es la probabilidad de que
ocurra y cules son sus consecuencias?
3. Y, cul es la posibilidad que tengo de detectarlo ?
Fases de la realizacin del AMFE
1. Establecer el equipo.
2. Definir el servicio/sistema.
3. Describir las funciones o componentes que lo integran.
4. Listar modos de fallo potenciales de cada uno de ellos.
5. Definir los efectos de los modos de fallo.
6. Describir las causas que podran originar dichos fallos.
7. Listar controles que permitan detectar cada modo de fallo.
8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).
9. Implantar acciones de mejora para prevenirlos.
Antes de mostrar el formato para la
elaboracin del AMFE, veamos en
detalle como se lleva a cabo el paso 8.
8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).
Y, desde luego,
cuanto ms
tarde
en detectar su
aparicin, mayor
ser su impacto
Me preocupan
ms los riesgos
cuyo impacto en
mi servicio sea
mayor
Y tambin los
que tengan
mayor
probabilidad de
ocurrir
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8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).
Probabilidad de
aparicin:
Aparicin (A)
Gravedad (G)
Probabilidad de
Deteccin (D)
ndice de
importancia de
cada riesgo
(NPR*)
Listado de NPR
para cada riesgo
Riesgo NPR
AAAA 860
BBBB 232
CCCC 644
. .
* NPR = Nmero de Prioridad de cada Riesgo
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8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).
TABLA DE VALORACIN DE LA GRAVEDAD
Evento Catastrfico

Efectos para el paciente

Evento Importante

Efectos para el paciente
Evento Moderado
Efectos para el paciente
Evento Menor
Efectos para el paciente
10
7
4
1
GRAVEDAD G
El fallo puede causar muerte o lesiones
Muerte o prdida permanente de la funcin (sensorial, motora, fisiolgica o
intelectual), suicidio, reaccin transfusional hemoltica, ciruga en paciente o
lugar equivocado, secuestro infantil o entrega de un beb a la familia errnea
El fallo incide de manera importante en el paciente
Lesiones permanentes de la funcin (sensorial, motora, fisiolgica o intelectual),
desfiguracin, necesidad de intervencin quirrgica, aumento de la estancia o
de la intensidad de la atencin para 3 o ms pacientes
El fallo incide de manera importante en el paciente
Lesiones permanentes de la funcin (sensorial, motora, fisiolgica o intelectual),
desfiguracin, necesidad de intervencin quirrgica, aumento de la estancia o
de la intensidad de la atencin para 3 o ms pacientes
El paciente no percibir el fallo, ni se incrementar su estancia o nivel de atencin
Sin lesiones ni aumento de la estancia ni necesidad de aumentar el nivel de atencin
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8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).
VALORACIN DE LA PROBABILIDAD DE APARICIN (A)

Frecuente

10
Probable aparicin de forma inmediata o en un corto
periodo de tiempo (puede suceder varias veces en un
ao)
Ocasional 7 Es probable que ocurra (varias veces en 1 o 2 aos)
Infrecuente 4 Aparicin posible (puede suceder en alguna ocasin en
2 a 5 aos)
Remoto 1 Aparicin improbable (puede ocurrir alguna vez en un
periodo superior a 5 aos)
APARICIN A
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8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).
VALORACIN DE LA PROBABILIDAD DE APARICIN (A)
10
No existe ninguna tcnica de control disponible o
conocida y/o no est prevista ninguna
7
Los controles tienen una efectividad leve o baja
4
Los controles tienen una efectividad moderadamente
alta o alta
1
Se cuenta con mtodos probados de deteccin: defecto
detectarn la existencia de un con casi total seguridad
DETECCIN D
Direccin de Calidad en Salud
Diagrama de Flujo para elaborar un AMFE
Determinacin de las
funciones o procesos de
nuestro servicio a analizar
Anlisis del Modo
potencial de fallo
Anlisis del Efecto
del fallo potencial
Causas del fallo
potencial
Mtodos de
deteccin
Clculo del NPR * =G x A x D
* NPR Nmero de Prioridad de cada Riesgo
Plan de accin
Reclculo NPR
NPR aceptable? FIN
SI
NO
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Formato de un AMFE
Nombre del Sistema: (Ttulo) Fecha AMFE: ...

Responsable: (Dpto/Area) Fecha revisin: .

Resp. AMFE: (Persona) Pag....De....
Resultados de las
acciones
Funcin o
componente
del servicio
Modo
Potencial
de fallo
Efectos
del fallo
potencial
G
r
a
v
e
d
a
d
Causa
del fallo
potencial
A
p
a
r
i
c
i
o
n
Mtodos
de
deteccin
existentes
D
e
t
e
c
c
I
o
n
N
P
R
Acciones
recomen
dadas
Responsa
bles
Acciones
tomadas
G
R
A
A
P
A
D
E
T
N
P
R
Direccin de Calidad en Salud
Ejemplo de un AMFE
Componente
del Servicio
Atencin medica
de urgencias en
una Ambulancia
Modo de Fallo
Demora por el conductor
Atasco en el trfico
No hay ambulancia disponible
Avera de la Ambulancia
Ejemplo:
Atencin medica
de urgencias en
una Ambulancia
Direccin de Calidad en Salud
Ejemplo de un AMFE
Componente
del Servicio
Atencin medica
de urgencias en
una Ambulancia
Modo de Fallo
Demora por el
conductor
Atasco en
el trfico
No hay ambulancia
disponible
Avera de la
Ambulancia
Efecto
Retraso (15min)
/queja
Retraso (15min)
/queja
Retraso (30min)
/queja
Retraso (60min)
/queja
Causas
El conductor conoce
poco la zona
Congestin vehicular
Ambulancia en
mantenimiento
Mantenimiento
ineficiente
Ejemplo:
Atencin medica
de urgencias en
una Ambulancia
Direccin de Calidad en Salud
Ejemplo de un AMFE
Componente
del Servicio
Atencin medica
de urgencias en
una Ambulancia
Modo de Fallo
Demora por el
conductor
Atasco en
el trfico
No hay ambulancia
disponible
Avera de la
Ambulancia
Efecto
Retraso (15min)
/queja
Retraso (15min)
/queja
Retraso (30min)
/queja
Retraso (60min)
/queja
Causas
El conductor conoce
poco la zona
Congestin vehicular
Ambulancia en
mantenimiento
Mantenimiento
ineficiente
Ejemplo:
Atencin medica de urgencias en una Ambulancia
Mtodo de
deteccin
Quejas/Comentarios
del conductor
Registro de mantenimiento
/Comentarios del conductor
Quejas/Comentarios
del conductor
Registro de mantenimiento
/Comentarios del conductor
Direccin de Calidad en Salud
Componente
del Servicio
Atencin medica
de urgencias en
una Ambulancia
Modo de Fallo
Demora por el
conductor
Atasco en
el trfico
No hay ambulancia
disponible
Avera de la
Ambulancia
Efecto
Retraso (15min)
/queja
Retraso (15min)
/queja
Retraso (30min)
/queja
Retraso (60min)
/queja
Causas
El conductor conoce
poco la zona
Congestin vehicular
Ambulancia en
mantenimiento
Mantenimiento
ineficiente
Ejemplo:
Atencin medica de urgencias en una Ambulancia
Mtodo de
deteccin
Quejas/Comentarios
del conductor
Registro de mantenimiento
/Comentarios del conductor
Quejas/Comentarios
del conductor
Registro de mantenimiento
/Comentarios del conductor
G A D
6 4 3
4 2 8
4 5 3
8 7 2
Direccin de Calidad en Salud
Componente
del Servicio
Atencin medica
de urgencias en
una Ambulancia
Modo de Fallo
Demora por el
conductor
Atasco en
el trfico
No hay ambul.
disponible
Avera de la
Ambulancia
Efecto
Retraso
(15min/queja
Retraso
(15min)/queja
Retraso
(30min)/queja
Retraso
(60min)/queja
Causas
El conductor conoce
poco la zona
Congestin vehicular
Ambulancia en
mantenimiento
Mantenimiento
ineficiente
Ejemplo:
Atencin medica de urgencias en una Ambulancia
Mtodo de
deteccin
Quejas/Comentarios
del conductor
Registro de mantenimiento
/Comentarios del conductor
Quejas/Comentarios
del conductor
Registro de mantenimiento
/Comentarios del conductor
G A D
6 4 3
4 2 8
4 5 3
8 4 2
Acciones
Recomendadas
Evaluar las rutas
de la zona
Estimar tiempos y rutas
Mantenimiento preventivo
de las unidades
Mantenimiento eficiente
GAD
GxAxD
72
64
60
64
Componente
del Servicio
Atencin
medica
de urgencias
en una
Ambulancia
Modo de Fallo
Demora por el
conductor
Atasco en
el trfico
No hay ambul.
disponible
Avera de la
Ambulancia
Efecto
Retraso
(15min/queja
Retraso
(15min)/queja
Retraso
(30min)/queja
Retraso
(60min)/queja
Causas
El conductor conoce
poco la zona
Congestin vehicular
Ambulancia en
mantenimiento
Mantenimiento
ineficiente
Ejemplo:
Atencin medica de urgencias en una Ambulancia
Mtodo de
deteccin
Quejas/Comentarios
del conductor
Registro de mantenimiento
/Comentarios del conductor
Quejas/Comentarios
del conductor
Registro de mantenimiento
/Comentarios del conductor
G A D
6 4 3
4 2 8
4 5 3
8 4 2
Acciones
Recomendadas
Evaluar las rutas
de la zona
Estimar tiempos y rutas
Mantenimiento preventivo
de las unidades
Mantenimiento eficiente
GAD
GxAxD
72
64
60
64
G A D
6 1 3
2 8
5
4 2
Acciones
Tomada
SI
NO
NO
SI
GAD
GxAxD
18
64
60
32
4
4
4
3
Direccin de Calidad en Salud
54
56
58
60
62
64
66
68
70
72
74
1
El conductor
conoce poco la
zona
Congestin
vehicular
Ambulancia en
mantenimiento
Mantenimiento
ineficiente
NPR inicial (previo a tomar acciones)
(AMFE Atencin medica de urgencias
en una Ambulancia)
Direccin de Calidad en Salud
NPR inicial (previo a tomar acciones)
(AMFE Atencin medica de urgencias
en una Ambulancia)
Direccin de Calidad en Salud
Ejemplo de un AMFE
Ejemplo de un AMFE
Direccin de Calidad en Salud
Formato Excel

Clasificacin NPSA

Direccin de Calidad en Salud
El AMFE fue utilizado
por vez primera en la
industria aeroespacial en
los aos 60 .