Pautas Bioética PDF

1
Pautas ticas de Investigacin en Sujetos Humanos: Nuevas Perspectivas

PAUTAS TICAS DE INVESTIGACIN
EN SUJETOS HUMANOS:
NUEVAS PERSPECTIVAS
Fernando Lolas S. lvaro Quezada S.
Editores
Serie Publicaciones - 2003
Programa Regional de Biotica
Organizacin Panamericana de la Salud
Organizacin Mundial de la Salud
2
PROGRAMA REGIONAL DE BIOTICA OPS/OMS
El Programa Regional de Biotica de la Organizacin Panamericana de la Salud/ Organizacin Mundial de la
Salud (OPS/OMS) fue establecido en 1994, en Santiago de Chile, mediante un convenio con el Gobierno de Chile
y la Universidad de Chile.
Es un programa tcnico, cuya misin es colaborar con entidades pblicas y privadas en el desarrollo y la aplicacin
de conceptos y procedimientos para la sustentabilidad tica de decisiones relativas a la investigacin cientfica, la
capacitacin tcnica, la formacin profesional, el cuidado de la salud y la formulacin de polticas sanitarias,
sectoriales e intersectoriales.
El Programa Regional de Biotica constituye una respuesta institucional al desafo de derivar resultados ticamente
sustentables de la investigacin tecnocientfica y sus aplicaciones al campo sanitario. La biotica examina temas
de tica de las profesiones de la salud en una perspectiva abierta al dilogo, al pluralismo y a la integracin de
certidumbres morales. Se trata de un campo interdisciplinario vinculado al bienestar humano, el avance tecnocientfico
y la preservacin del ambiente.
NOTA: Esta serie de documentos tcnicos es producida por el Programa Regional de Biotica OPS/OMS con
el propsito de diseminar informacin y estimular la discusin acerca de temas de inters en
biotica.
Las opiniones expresadas en estos documentos son de responsabilidad exclusiva de los autores y no
deben atribuirse a la Organizacin Panamericana de la Salud.
El material incluido en esta publicacin puede ser citado o reproducido sin restricciones, con la
condicin de que se mencione la fuente y el nmero de referencia.
Serie Publicaciones 2003
La presente edicin corresponde a una ampliacin y reformulacin del libro
Investigacin en Sujetos Humanos: Experiencia Internacional,
publicado en esta misma serie el ao 1999.
N de Inscripcin 132.202
ISBN 956-7938-04-0
Se termin de imprimir esta edicin de 1.000 ejemplares
en Grfica Imprecom Ltda., en el mes de mayo de 2003
Programa Regional de Biotica OPS/OMS
http://www.bioetica.ops-oms.org/
bioetica@chi. ops-oms. org
Av. Providencia 1017, Piso 7, Providencia
Casilla 27141, Correo 27, Santiago, Chile
Fono: (56-2) 236-0330 / Fax: (56-2) 346-7219
IMPRESO EN CHILE
3
.
Prlogo.
Fernando Lolas Stepke
.
Introduccin.
George A. O. Alleyne
.
Declaracin de Helsinki de la Asociacin Mdi ca Mundi al .
.
Declaracin de Helsinki: principios ticos para la investigacin
mdica sobre sujetos humanos. Anlisis de la 5 Reforma, aprobada
por la Asamblea general de la Asociacin Mdica Mundial en octubre
del ao 2000, en Edimburgo.
Jorge Luis Manzini
.
Pautas ticas Internacionales para la Investigacin Bi omdi ca
Seres Humanos CIOMS 2002: Ant ecedent es; I nt r oducci n;
Instrumentos y Pautas Internacionales; Principios ticos Generales;
Prembulo.
.
El consentimiento informado en el uso de muestras biolgicas
humanas y de registros mdicos. Comentario a las Pautas ticas
Internaci onal es para l a Investi gaci n Bi omdi ca en Seres
Humanos CIOMS 2002.
Eduardo Rodrguez Yunta
.
Eleccin de control en ensayos clnicos. El problema tico del uso
de placebo. Comentario a las Pautas ticas Inernacionales para la
Investigacin Biomdica en Seres Humanos CIOMS 2002.
.
Aspectos ticos de la investigacin biomdica. Conceptos frecuentes
en las normas escritas.
.
Algunas reflexiones personales sobre la participacin de la OPS
en temas de biotica.
James F. Drane
.
Qu hace que la investigacin clnica sea tica? Siete requisitos ticos.
Ezekiel Emanuel
CONTENIDOS
Pgina
5
9
15
21
35
45
55
65
71
83
en
4
.
Investigacin colaborativa internacional: acontecimientos recientes.
Ruth Macklin
.
Investigacin en sujetos humanos: implicancias lgicas, histricas y ticas.
Diego Gracia Guilln
.
La investigacin en sujetos humanos: poblaciones vulnerables.
Julio Arboleda-Florez
.
Biotica de la experimentacin humana. Experiencia de la Escuela
Latinoamericana de Biotica (ELABE).
Jos Alberto Mainetti
97
111
129
143
Contenidos
5
PRLOGO
BIOTICA E INVESTIGACIN QUE INVOLUCRA SUJETOS HUMANOS
BALANCE Y PERSPECTIVAS
1
Pocas veces es necesario reeditar textos de naturaleza tcnica. La rpida obsolescencia
de los datos, la mutacin permanente de los procedimientos, los nfasis diversos de la
teora impiden la permanencia. Obligan a una permanente reformulacin de contenidos,
expresiones y objetivos. Por ese motivo, la reedicin parcial de algunos artculos
originalmente publicados en versin bilinge en 1999, merece una breve explicacin.
Investigacin en sujetos humanos: Experiencia Internacional (Alberto Pellegrini
& Ruth Maklin, editores, 1999, ISBN 956-7938-00-8) fue el primer volumen producto de
las reuniones del Comit Asesor Internacional en Biotica que el entonces Director de
OPS, Dr George Alleyne, haba nombrado para prestar asesora y consejo en los trabajos
del Programa Regional de Biotica que la Organizacin estableciera en 1994. Las reuniones
de este cuerpo consultivo, cuyos integrantes se renuevan cada dos aos, han generado
otros dos libros: Biotica y cuidado de la salud. Equidad, calidad, derechos, en el ao
2000 (ISBN 956-7938-01-6) e Interfaces between bioethics and the empirical social
sciences, en el 2002 (ISBN 956-7938-02-4). Los integrantes del Comit Asesor, junto con
opinar sobre los lineamientos generales del trabajo del Programa Regional, ofrecen a la
comunidad acadmica su autorizada opinin sobre temas de inters. Todas las publicaciones
han gozado de amplia aceptacin y algunos de sus artculos constituyen lectura en cursos
y programas de perfeccionamiento.
La decisin de reeditar parcialmente el texto de 1999 deriva de la demanda por su
contenido. A pesar de difundirse ampliamente la versin electrnica y de autorizar el empleo
de fotocopias para fines docentes, la preparacin de un nmero adicional de ejemplares en
lengua espaola se justifica por el acceso limitado a la edicin previa en algunos sectores
y por la conveniencia de situar el trabajo del Programa Regional en el nuevo contexto
producido desde su aparicin. La presente edicin testimonia algunas importantes mutaciones
acaecidas en la Regin de las Amricas y el Caribe en estos ltimos aos. Hemos substitudo
algunos trabajos aparecidos en la de 1999 e incorporado otros textos que enriquecen el
libro original sin desnaturalizar su carcter. En este sentido, cabe sealar aquellos dedicados
a la revisin de la Declaracin de Helsinki producida en Edinburgo en el ao 2000 y los
relacionados con las Pautas Internacionales CIOMS del ao 2002.
1
Director del Programa Regional de Biotica, OPS/OMS, Santiago de Chile.
6
Prlogo
Muchos autores del volumen de 1999, cumplido ya su perodo, han dejado de
pertenecer al Comit Asesor Internacional en Biotica de OPS aunque continan brindando
su consejo y apoyo a las actividades del Programa Regional. El reemplazo peridico de
parte de los miembros del Comit Asesor permite perspectivas diferentes y cambiantes. La
invitacin a integrarlo se basa en la competencia individual en temas que constituyen el
cometido del Programa Regional. La necesidad de una armnica integracin con tradiciones
maduras y la rigurosidad acadmica imprescindible en una empresa de este tipo no precisan
explicacin. Los miembros del Comit siempre han sido invitados considerando slo la
excelencia de sus trabajos y su deseo de colaborar, independientemente de la procedencia
geogrfica, la adscripcin institucional o su lengua nativa. Progresivamente, como caba
esperar, el nmero de miembros procedentes de la Regin de Amrica Latina y el Caribe se
ha incrementado. Si bien originalmente se pens que hubiera dos grupos asesores, uno
reservado a acadmicos de la Regin y otro compuestos por miembros extrarregionales,
esta idea fue desechada a favor de un solo cuerpo asesor, cuyo nmero de integrantes se ha
ampliado a doce e incluye tanto latinoamericanos y caribeos como estadounidenses y
europeos.
Otras actividades editoriales del Programa Regional de Biotica.
Desde la edicin del volumen de 1999, el Programa Regional ha ampliado
considerablemente sus actividades editoriales. Especial mencin debe hacerse de la revista
ACTA BIOETHICA, continuadora de los Cuadernos del Programa Regional de Biotica,
con dos nmeros monogrficos por ao. Hasta ahora han aparecido ediciones destinadas a
Cuidados Paliativos y Biotica, Perspectivas Bioticas y Publicaciones Biomdicas,
Envejecimiento y Calidad de Vida, Nocividad Ambiental y Alimentaria, Debate tico y
Ciencias Sociales, Derecho y Biotica. Todos estos volmenes se encuentran a disposicin
de los interesados en el sitio www.bioetica.ops-oms.org o pueden ser solicitados al Programa
Regional. Acta Bioethica (ISSN 0717-5906) publica artculos evaluados por pares y se
identifica en trminos de una secuencia que incluye la publicacin a la que reemplaz. Se
encuentra en su ao IX en el 2003.
Asimismo, se ha continuado con la publicacin del Boletn Biotica Informa,
que destaca las actividades desarrolladas en los distintos pases y da cuenta de noticias
relevantes. Su versin electrnica est tambin disponible en el sitio indicado y su conjunto
representa una valiosa crnica de los acontecimientos bioticos de la Regin de las Amricas
y el Caribe.
Las labores docentes de las instituciones acadmicas del continente han recibido
substantivo apoyo de estas publicaciones y de otras que, sin ser producidas por el Programa
Regional, han sido apoyadas por ste o difundidas con su concurso. Entre ellas, publicaciones
tcnicas de OPS como Biotica: Temas y Perspectivas (Publicacin Tcnica 527, reimpresa
varias veces), El cuidado del enfermo terminal, de James Drane (Publicacin Tcnica
573, til en la enseanza), La salud y los derechos humanos, aspectos ticos y morales
(Publicacin Cientfica 574). Otros libros, de carcter ms general, tambin han sido
distribuidos por el Programa Regional cumpliendo as una de sus misiones fundamentales,
relacionada con la difusin de informacin y conocimiento.
7
En un plano de divulgacin general, el Programa Regional -en conjunto con el Centro
Interdisciplinario de Estudios en Biotica de la Universidad de Chile, que es parte de su
organizacin- ha difundido los libros de comics o historietas ilustradas Viajeros Virtuales
y Entretecho, preparados por equipos de profesionales con el fin de difundir los
procedimientos y los principios de la biotica entre jvenes y adolescentes. Estas
publicaciones han demandado estudios sobre didctica de las ciencias y la tica en el medio
escolar y se han usado en varios pases hispanohablantes de la Regin. El segundo de ellos
-Entretecho- aborda temas relacionados con el papel de la ciencia y la medicina en la salud
sexual y reproductiva y cont con el apoyo parcial de la Fundacin Ford, de Estados
Unidos.
La investigacin que involucra sujetos humanos. Nuevos escenarios.
Lejos de disminuir el inters por el tema de este libro, estos cuatro aos han aumentado
su importancia. Hemos presenciado importantes debates sobre temas tradicionales en tica
de la investigacin cientfica, como el consentimiento informado y el uso de placebo. Se
han producido discusiones sobre conflictos de inters, beneficios para las comunidades en
las cuales se realizan estudios, acceso equitativo a riesgos y beneficios, tensiones entre
pases desarrollados y pases de recursos escasos, legislaciones adecuadas y proteccin de
la confidencialidad de informacin individual y colectiva. La Declaracin de Helsinki vio
revisado su lenguaje y contenidos en el ao 2000, dando conclusin pasajera -pero no
trmino- a debates substantivos sobre las relaciones entre la industria y la ciencia. Las
pautas ticas del Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS)
fueron actualizadas en el ao 2002 y el Programa Regional de OPS asumi la tarea de
verterlas al espaol y publicarlas. Tanto la National Bioethics Advisory Commission de
Estados Unidos como el Nuffield Council on Bioethics del Reino Unido han publicado
documentos sobre la investigacin con sujetos humanos y la investigacin cientfica en
pases de menor desarrollo relativo. La explosin de inters en la genmica y la protemica,
como asimismo la epidemia VIH/SIDA, han dado origen a nuevos documentos, regulaciones
y normativas, procedentes tanto de organizaciones internacionales como de agencias y
grupos especializados. Algunas legislaciones han regulado con mayor rigor los estudios
sobre clulas troncales, embriones humanos, tcnicas de clonacin y uso de muestras y
especmenes de procedencia humana. Se han reavivado debates sobre materias atingentes
a la reproduccin y a los lmites de la vida humana. No cabe dudar que el entorno institucional,
poltico y cultural de lo que llamamos investigacin cientfica es altamente sensible a
mutaciones sociales y a las transformaciones del poder. Por ello, ste nunca dejar de ser
un tema de singular prioridad para la biotica latinoamericana.
En los ltimos aos, la investigacin cientfica biomdica y social, en sus dimensiones
bioticas, ha recibido un sostenido examen en los Foros Globales sobre Etica de la
Investigacin promovidos por el Fogarty International Center de los National Institutes of
Health de Estados Unidos, el Wellcome Trust del Reino Unido, la Organizacin Mundial
de la Salud, el Medical Research Council de Gran Bretaa y, ciertamente, la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS) a travs del Programa Regional de Biotica. La ltima
versin de esta reunin internacional, realizada en Brasilia en octubre de 2002, form
parte de los eventos conmemorativos de los cien aos de OPS y congreg a expertos de los
8
cinco continentes. Estos foros han realzado la tesis de que, si bien indispensables, no son
los instrumentos normativos ni las pautas internacionales garantas de una investigacin
responsable y respetuosa de la dignidad humana. Puede decirse que son condiciones
necesarias mas no suficientes. Mientras la educacin de los investigadores contine influda
por intereses a veces ni siquiera identificados o conscientes (la carrera cientfica, el incentivo
econmico, la competencia por premios), toda norma escrita carece de valor perdurable. A
menudo ocurre que tales textos surgen en respuesta a situaciones especficas que al cabo
de algn tiempo dejan de ser relevantes. Tambin sucede que son documentos aspiracionales,
que describen lo deseable o ideal, a veces imposible de obtener. En ocasiones, en su redaccin
participan personas ajenas al oficio de investigar en medicina y ciencias, las cuales, al no
haber estado enfrentadas a los dilemas propios de ese trabajo, asumen posturas rgidas o
defienden intereses irreales. La conclusin que se impone es que el movimiento por la
constitucin tica del trabajo cientfico ha de ser parte del corpus mismo de la ciencia y no
un agregado forneo y extemporneo. Han de ser los cientficos quienes reasuman la
responsabilidad de autorregular sus estudios a la luz de los progresos en la conciencia
moral de la sociedad. Y han de ser ellos quienes, inspirados por el dilogo, sepan debatir
con la sociedad general y sus representantes sobre aquellos dilemas que el progreso plantea.
La significativa escisin entre expertos y profanos nunca es ms nociva que cuando se
trata de valorar impactos y consecuencias. Pues si bien la socializacin de los cientficos
les informa de lo que es apropiado y correcto segn las reglas del buen arte (lege artis),
pocas veces les seala lo que es apropiado segn el uso social (lege societatis). As, la
philo-teckna, amor que es don y vocacin de quienes generan conocimiento generalizable
y vlido, se complementa con la philo-anthropa, ese amor al prjimo que humaniza la
tarea investigativa, la hace fruto maduro de la solidaridad y le da el sentido emancipatorio
que exige la justicia distributiva. No debe desconocerse, ni menospreciarse, la auto-phila,
el amor a s mismo y el orgullo por la tarea bien hecha que siempre acompaan a la ciencia
madura y a la investigacin con significado social, aquella que no se valora slo porque es
til o econmicamente rentable sino tambin, y primordialmente, porque transforma
positivamente las personas y sus comunidades.
No basta tampoco las admoniciones e instructivos sobre cmo formar y mantener
comits de revisin tica de la investigacin si no se acompaan de la profunda conviccin
de que estas instituciones sociales se justifican como eslabones de procesos sociales que
legitiman prcticas. La aceptacin automtica y ritual de consejos e instructivos, tan corriente
en las comunidades nacientes de cientficos, aunque sirva al propsito de no transgredir la
buena prctica o desconocer la ley, no significa progreso tico sino simplemente imitacin
de usos. La tentacin del legalismo, que reduce a mera aplicacin de la ley lo que debiera
ser fruto de autntica conviccin, aunque parezca ofrecer la garanta de la objetividad, no
inspira la confianza que exige desarrollo ticamente sostenible de la actividad cientfica.
Este volumen mantiene la intencin de aquel que revitaliza y contina: brindar
perspectivas sobre la tica de la investigacin con sujetos humanos, colaborar en la tarea
de difundir documentos y principios e influir sobre la calidad de la atencin sanitaria de los
pases de Amrica Latina y el Caribe.
Prlogo
9
INTRODUCCIN
COMIT ASESOR INTERNACIONAL EN BIOTICA
George A.O. Alleyne
*
Quisiera darles la ms cordial bienvenida a todos ustedes a este Comit Asesor
Internacional en Biotica, que se ha planificado hace mucho tiempo. Tenemos grandes
expectativas en este Comit. Desde luego este no es el primer Comit que asesora a la
Organizacin Panamericana de la Salud en Biotica. Me recuerdo muy bien estar sentado
aqu mismo durante la primera sesin que tuvimos hace muchos aos para definir la actuacin
del Programa y las direcciones originales del Programa Regional.
Este Comit se rene en un momento muy diferente, el Programa ha avanzado mucho
y ha logrado ser mucho mejor reconocido en las Amricas. Siempre he otorgado el crdito
a quienes pensaron en tal programa en la OPS: el Dr. Carlyle Guerra de Macedo, Director
de OPS en ese momento; personas como Hernn Fuenzalida; el profesor James Drane; el
profesor Diego Gracia; Susan Connor; y desde luego Julio Montt, quien fue el primer
Director del Programa de Biotica. Pienso que les debemos mucho y ellos pueden estar
satisfechos de que el Programa haya llegado a esta etapa particular. Pienso, sin embargo,
que los cambios ocurridos en el transcurso de los aos han hecho necesario replantear
nuestra actuacin, dnde estamos y hacia dnde vamos con esta disciplina que ha crecido
tanto.
En primer lugar, quisiera hacer algunas observaciones sobre la funcin de un Comit
Asesor y lo que espero de ustedes. Quisiera que comenten sobre el trabajo tcnico del
Programa y que nos aporten su pericia reconocida en este campo. Sus observaciones sern
de valor inapreciable. Pero, a fin de que el Comit asesore al Director, tomar muy seriamente
sus consejos y considerar cules aspectos son aplicables en el contexto de la OPS de hoy.
Tendr que sopesar su asesoramiento en el contexto de las otras exigencias de la cooperacin
tcnica, pero esto no reduce en ninguna forma la importancia que le doy a su asesoramiento.
Desde luego, siempre hay algn grado de inters propio en una organizacin en cuanto a
los Comits Asesores compuestos de personas con la reputacin que tienen ustedes. Su
presencia y voluntad le otorga un lustre especial al trabajo de la Organizacin y por eso les
*
Al momento de la primera edicin de este libro, Investigacin en Sujetos Humanos: Experiencia
Internacional, el Dr. George A.O. Alleyne ocupaba el cargo de Director de la Organizacin Panamericana
de la Salud y, en calidad de tal, escribi la introduccin del mismo. El sentido de incluir su aporte en esta
nueva publicacin sobre Investigacin en Sujetos Humanos, es recoger sus valiosas observaciones acerca
del rol activo de la OPS en todas las iniciativas de naturaleza biotica, particularmente las emprendidas
por el Programa Regional.
estoy tan agradecido. Sealo muy abiertamente que usaremos su buena voluntad y sus
10
buenos nombres para agregarle peso a nuestros programas y a nuestras propuestas. Espero
que las sesiones formales del Comit nos dejen ocupar una parte de su tiempo para formular
observaciones sobre aquellos asuntos respecto a los que les solicitaremos ayuda. Segn
oirn hoy, el Programa Regional no es grande y necesitamos mucha ayuda para cubrir un
rea tan vasta como sta.
Sera precipitado de m, si no arrogante, tratar de aconsejar en esta rea particular a
un Comit que se supone me va a asesorar a m o entrar en cualquier profundidad en el
campo con un Comit que tiene algunas de las mentes ms finas en el campo de la biotica.
Confieso, sin embargo, que habiendo mirado anoche lo que el profesor Drane prepar para
presentar hoy da, cambi completamente el tono de lo que iba a decir. Entonces, estas
reflexiones son ms de mi historia personal y quizs expliquen los tipos de decisiones que
he tomado con respecto al Programa. Para los que puedan cuestionar esto, djenme recordar
uno de mis aforismos favoritos. Hegel en la Filosofa del Derecho seal, no necesitamos
ser zapateros para saber si nos caben los zapatos, y de la misma forma, tampoco necesitamos
ser profesionales para adquirir conocimiento sobre asuntos del inters universal. As es
que si ustedes me acusan de ser impertinente, espero que recuerden a Hegel.
Quisiera reflexionar sobre el crecimiento y desarrollo de mi propio inters en este
campo particular. Cuando ejerca como un mdico acadmico, formando estudiantes de
medicina, dediqu una considerable porcin de mi vida a la investigacin. Ense los
principios que crea en ese momento y en los que todava creo. El primer principio es
Primum no nocere y en verdad nunca podra separar mis principios de investigacin de
aquellos que apliqu en la prctica clnica. En cierto sentido, cada vez que trat a un
paciente era un experimento. As que cuando discutamos los protocolos en aquellos primeros
das, nunca pensbamos en cosas como el consentimiento informado. Nuestra preocupacin
principal era que la investigacin tratara de responder algunas preguntas importantes y
que formulase una hiptesis que pudiera probarse y cuya no comprobacin, en un sentido
popperiano, ayudara a la causa. En esa poca aborrecamos la investigacin que
denominbamos de coleccin de estampas o investigacin con el solo propsito de recopilar
informacin.
Empec a pensar ms sobre estas cosas cuando me vine a trabajar a este pas a
principios de los sesenta y empezamos a revisar en nuestro grupo algunos protocolos de
investigacin que realmente ofendan mis sensibilidades. El tema de dilisis apareci en
escena en aquellos das y cmo algunos Comits de tica tomaban decisiones que me
preocupaban sobre quin vivira y decisiones sobre quin morira.
Me integr como miembro de un comit del Instituto de Medicina, el Comit sobre la
tica de la investigacin en los Pases en Desarrollo, y me enfrent con diferencias filosficas
que me separaban de muchos de mis colegas norteamericanos, quienes, a mi parecer, parecan
adoptar el dictamen de caveat emptor, que el comprador se cuide y que las responsabilidades
quedan con los sujetos de investigacin. En una de esas reuniones tuve el privilegio de
hablar con un mdico distinguido, Walsh McDermott, quien me convenci de la necesidad
de expandir el concepto de lo que le interesaba al pblico e incluir la atencin del individuo
como un asunto de inters pblico.
Introduccin
11
Volv a mi pas despus de esa sesin. All se estaba haciendo un ensayo de un
medicamento antihipertensivo. Recuerdo que le ped el consentimiento a un paciente. l se
enoj y me dijo: Usted ha estado tratndome durante tantos aos y nunca me ha pedido
consentimiento, por qu solicita mi consentimiento ahora? Es que usted ya no confa en
m o que piensa que yo ya no confo en usted?. Situaciones como esa hicieron que yo me
preocupara de la tica de la relacin mdico-paciente y la de investigador-sujeto.
Tengo la seguridad de que en mis das de estudiante, mi atencin se dirigi
principalmente al rea de la relacin de mdico-paciente, la tica de la profesin, la tica
con que se trata a los individuos. Fue muy posteriormente que llegu a la tica de la
relacin entre el investigador y el sujeto.
Fue en esa poca, aun antes de incorporarme a la OPS, que comenc a formular
algunos principios generales propios. El primero fue de que el tipo de investigacin menos
tica era la que mi jefe de entonces, John Waterlow, llamaba, simplemente, mala
investigacin. John sola definir la mala investigacin como aquella que no planteaba ninguna
hiptesis que conducira a la comprensin de un fenmeno de importancia para la salud
humana. Era tambin mala investigacin si no responda ninguna pregunta significativa, y
si estaba tan mal diseada que nunca producira una respuesta vlida, y el riesgo era de tal
magnitud que nunca nos expondramos a l, ni nosotros mismos ni a nuestros hijos. Aquellos
eran los mnimos; se expondran ustedes mismos o a sus hijos a este experimento? Desde
luego, atendiendo al conocimiento moderno pudimos haber errado, pero lo dudo.
En julio pasado volv a visitar mi vieja unidad y nos recordamos de tiempos pasados
y de algunos de los experimentos que realizamos sobre nosotros mismos, y me doy cuenta
que es un milagro que todava est por aqu. En esa poca casi me paralizaba el poder del
imperativo tecnolgico, y el criterio que exista en muchos crculos que si poda hacerse, el
hombre intentara hacerlo. Estaba convencido de que siempre habra personas que desafiaran
los aspectos ticos y trataran por el solo hecho de que fuera posible. Esta campaa
tecnolgica aun ahora alimenta la arrogancia del hombre por cambiar el orden natural de
las cosas, y esto se ve tan claramente en el rea de la atencin al paciente terminal, si se le
puede llamar as, que se ha vuelto tan comn.
Tambin llegu a la conclusin de que no hay ningn sustituto para la apreciacin
cultural, y muchos de los que predican ms fuerte acerca de lo correcto o incorrecto en
materia de tica de la atencin o la investigacin en el mundo en desarrollo, nunca han
usado los pijamas del pueblo de esas partes del mundo. Ningn problema fundamental
relacionado con la vida y la muerte es contextualmente neutral en funcin de la cultura, el
lugar y el tiempo. La mayora estar de acuerdo conmigo en lo de la cultura y el lugar,
especialmente, ya que stos estn tan interrelacionados. He encontrado muy pocos que
pueden retrospectivamente ser caritativos en relacin a temas de salud que se jugaron en
las sociedades marcadas por un claro predominio cultural de un grupo sobre otros, con la
nocin arraigada de que ellos son diferentes de nosotros y donde esta nocin debe
haber condicionado medidas que ahora se consideran inadmisibles. Gran parte de la culpa
debe recaer sobre la norma cultural y no slo sobre los individuos que actuaron. Tanto el
individuo como el sistema deben compartir el veto.
12
He tenido que pensar mucho ltimamente en relacin al principio de la autonoma,
en funcin del rol cambiante de nuestros Estados en las Amricas. El Estado todo benefactor
ya no est ms con nosotros y estamos viendo el surgimiento de grupos y organizaciones
que componen lo que llamamos la sociedad civil. Ya no es slo el individuo, sino que ahora
hay muchos grupos que inciden en casi todo lo que hacemos. Muchos de los postulados y
las consideraciones ticas incluyen ahora el hecho de que se debe consultar, no slo al
individuo, no slo al Estado, sino tambin a estos grupos.
En un principio, cuando me involucr en la investigacin, me cost mucho incorporar
el concepto de los derechos en relacin a la tica mdica y la nocin de utilidad. Le
acerca de la Libertad de Mill, tal como hacan las personas jvenes de mi poca y anoche
volv a leer la parte que me preocupaba. Mill escribi: considero la utilidad como la
atraccin mxima de todas las cuestiones ticas. Tambin seal: pero debe ser la utilidad
en el sentido ms amplio, aquella fundamentada en el inters permanente del hombre como
ser progresivo. En aquellos momentos me atormentaba la naturaleza de aquellos intereses
permanentes en salud, y quin determinara tales intereses.
Qu tiene que ver esta odisea personal con el Programa de Biotica de la OPS? He
tratado de plantear cmo mi propia historia pudo cambiar mi apreciacin del pensamiento
y las necesidades de los pases, en especial de los pases en desarrollo, para la cooperacin
en el campo de la tica. Primero, debo decirles que el principal enfoque de este Programa
es la cooperacin tcnica con los Estados Miembros, y por lo tanto debe responder a las
necesidades de los pases. Podemos tener un inters profundo y constante en muchos de los
temas que aparecen y amplan cada vez ms el espectro de la biotica, pero dados nuestros
escasos recursos, debemos concentrarnos en lo relacionado con la cooperacin tcnica.
Debido a mi creencia en la pertinencia contextual a la cual me refer, nuestro trabajo tiene
que centrarse en aumentar nuestra capacidad en nuestros pases. He cambiado el nombre
del Programa, antes era para Amrica Latina y el Caribe, y ahora, con el propsito de
indicar que es un Programa para las Amricas, se llama Programa Regional de Biotica. El
Programa no dedicar muchos recursos a los pases ms desarrollados, pero esperamos
incluir a todos los pases en la formacin de capacidad local y en la reflexin acerca de
asuntos ticos. Deseamos ensear cmo pescar en nuestros pases en desarrollo. He
dejado claro que las reas principales de concentracin sern la formacin de capacidad en
tica clnica y de investigacin. stas tienen que ser nuestras principales reas de cooperacin
tcnica, porque estoy convencido que aquellas reas son las ms dbiles en nuestra parte
particular del mundo. Mis propias observaciones y la orientacin de los expertos han
confirmado ese criterio. No le quito importancia a otros campos, y no asumo que no deban
seguirse otros temas.
Anoche le el documento sobre la Biotica y los Derechos Humanos, y la Renovacin
de Salud Para Todos, del profesor Wikler. En l se refiere al documento seminal de Callahan
de 1980 titulado Un llamado para que la biotica entre a una tercera etapa. Aqu Callahan
haca un llamado para que la biotica entrase en el campo de la estructura, el financiamiento
y la regulacin de las profesiones de la salud y de las instituciones de atencin de la salud.
El profesor Wikler pasa a llamar a una cuarta etapa en la cual asuntos de la salud de la
poblacin asumiran importancia crtica. En su visin, la biotica intentar explorar los
Introduccin
13
determinantes de la salud y las inequidades que los subyacen. Si lo pienso, veo a este
Programa contribuyendo al debate y a la conceptualizacin de esta cuarta etapa. Seguro
que el Dr. Lolas les hablar ms acerca de la naturaleza de nuestra cooperacin tcnica y
de lo que consideramos sus principales componentes: nuestro hincapi en el trabajo con los
pases y acerca de cmo hemos tratado de codificar las diversas modalidades de ese trabajo.
Quisiera que hoy y maana piensen en dos planos: cmo pueden asesorar al Programa
en funcin de la cooperacin tcnica en reas especficas y cmo pueden asesorar acerca
de la direccin del pensamiento colectivo que debe ocurrir en la Regin en reas importantes
que no necesariamente se traducen en cooperacin tcnica con pases.
Reitero que yo he puesto nfasis en dos valores fundamentales para esta Organizacin.
Ellos guiarn nuestro pensamiento durante los prximos cuatro aos, si no ms: La equidad
y el enfoque panamericano. Ambos tienen connotaciones ticas. La nocin de la equidad
ha preocupado a los filsofos desde hace mucho tiempo. Todava vuelvo a leer la tica de
Aristteles, que an forma gran parte de mi pensamiento en este campo particular. El
asunto tico no es que haya desigualdades, sino que cules de ellas son injustas, desde un
punto de vista moral y social. La Declaracin de los Estados Unidos sobre los Derechos y
Deberes del Hombre habla del derecho de cada persona a tener acceso a aquellas medidas
sanitarias y sociales que asegurarn, protegern y promovern su salud. Pero Aristteles
siempre seal que esto tiene que verse dentro de los lmites de lo que son los recursos
disponibles a nivel del Estado y es obvio que en su lnea de pensamiento estaba contemplada
una funcin preponderante para un Estado benefactor. Hemos adoptado un enfoque muy
prosaico sobre este asunto de la equidad y estamos tratando de identificar aquellas brechas
que sabemos pueden reducirse con la tecnologa y recursos disponibles.
Ahora, despus de muchos aos, puedo resolver algunos de los conflictos internos
que me produca la lectura de Mill. Mi pensamiento ahora tiende ms hacia una postura
igualitaria que una utilitaria. Aunque me doy cuenta de que en este mundo imperfecto
siempre habr un equilibrio entre la posicin utilitaria y la igualitaria. Mi inclinacin
hacia la igualitaria me ha llevado a poner nfasis en el desarrollo de datos desagregados en
la OPS. Porque mi opinin es que las descripciones usuales de promedios nacionales son
esencialmente utilitarias, y en nuestra rea de la salud pblica tenemos que poder determinar
dnde residen las desigualdades antes de hablar de inequidades.
La agrupacin de datos en grupos y poblaciones, nos inhibe de ser ms igualitarios
que utilitarios. Por consiguiente, cuando cre el Programa Especial para el Anlisis de
Salud, puse nfasis en mi compromiso de centrarnos en el desarrollo de informacin, o la
capacidad de desarrollo de informacin que nos permita discriminar dnde se encuentran
las desigualdades. Tambin hice esto basndome en mi pensamiento filosfico de que debe
haber una preponderancia del enfoque igualitario sobre el enfoque utilitario en los asuntos
fundamentales de la salud pblica.
Recientemente estuve en una reunin regional en Santiago, en la que se discuti
cmo el sistema de las Naciones Unidas poda coordinar mejor sus actividades, y cuando
se les pregunt a los diversos organismos cul sera en su opinin el problema ms grave
14
que tendramos que afrontar en el prximo siglo, casi todos se refirieron a las inequidades
que existen en la Regin de las Amricas. Algunos sealaron las inequidades en trminos
de posibilidades econmicas, de recursos materiales. Algunos las vean en trminos de la
disponibilidad de establecimientos educacionales. Pero todos los que estaban podan
relacionar lo que hacan y los problemas futuros al tema de la equidad. Tambin he llegado
a la conclusin de que en este mbito, el xito quizs reside en el viaje y no en la llegada.
Aunque no es utpico buscar mayor equidad, es absurdo pensar que en nuestra vida, en mi
vida, veremos la equidad como la eliminacin de todas las diferencias socialmente injustas.
Sin embargo, nuestros programas tcnicos deben tener claro dnde residen las diferencias,
cules son sus factores determinantes y cmo pueden reducirse. As es que en este sentido
estoy de acuerdo con la postura del profesor Wikler de que esta cuarta etapa es la que debe
ocupar gran parte de nuestro pensamiento en las Amricas porque, colectivamente, hemos
llegado a la conclusin de que no tiene mucho sentido hablar sobre inequidad en salud si
uno no considera las inequidades en los determinantes de la salud que contribuyen a la
inequidad en los resultados de salud. Es muy posible y es sumamente probable que muchos
de aquellos factores determinantes caern fuera del mbito tradicionalmente considerado
dentro de la profesin mdica o dentro del sector salud. Pero eso no me preocupa. El hecho
que algunos factores determinantes quizs se consideren fuera de nuestra esfera normal de
accin quiere decir que aunque no tengamos responsabilidad directa sobre ellos, tenemos
la responsabilidad de hacerlos resaltar.
El profesor Wikler tambin me ha inducido a considerar la relacin entre la tica de
la atencin y los derechos humanos. Piso muy suavemente en este campo porque me preocupa
la prostitucin de la nocin de los derechos. Tengo dificultad en aceptar muchas de las
cosas que estn patrocinndose como derechos. Jonathan Mann y yo, despus de discutir,
podamos concluir que en nuestra rea los derechos son aquellos mencionados en la
Declaracin de los Estados Unidos sobre los Derechos y Deberes del Hombre. No existe
un derecho a la salud como tal pero hay derecho a aquellas medidas sanitarias y sociales
necesarias para promover y proteger la salud.
Hice nfasis en el enfoque panamericano, pero no tratar de identificar aqu sus
dimensiones ticas. La ayuda mutua entre los pases de las Amricas tiene un aspecto
humanitario. Sin embargo, sealara que el panamericanismo no se basa esencialmente en
el humanitarismo, sino en el inters mutuo propio. Pienso que hemos avanzado mucho en
convencer a los pases ms grandes de nuestro hemisferio que apoyar a los pases ms
pequeos no es un asunto humanitario, sino un asunto de inters propio. El enfoque
panamericano es muy importante para nuestro trabajo y podemos mostrar muchos ejemplos
de pases que colaboran para lograr un cambio en la posibilidad de lograr algunos resultados
concretos en salud.
He tratado de plantearles lo que espero que este Comit logre. Me he referido quizs
demasiado a mi odisea personal para demostrar cmo he llegado a esta fase particular en
mi pensamiento. He planteado muy brevemente los valores que guan nuestro trabajo en la
Organizacin, y el efecto que tienen en nuestra cooperacin tcnica. Djenme repetir lo que
seal al comienzo y les agradezco el tiempo que nos dedican. Espero que no les parezca
abusivo cuando solicitemos su asesoramiento en forma continua.
Introduccin
15
DECLARACIN DE HELSINKI DE LA ASOCIACIN MDICA
MUNDIAL
Principios ticos para las investigaciones mdicas en seres humanos
1
Adoptada por la 18 Asamblea Mdica Mundial Helsinki, Finlandia, Junio 1964 y enmendada
por la 29 Asamblea Mdica Mundial Tokio, Japn, Octubre 1975;
35 Asamblea Mdica Mundial Venecia, Italia, Octubre 1983;
41 Asamblea Mdica Mundial Hong Kong, Septiembre 1989;
48 Asamblea General Somerset West, Sudfrica, Octubre 1996 y la
52 Asamblea General Edimburgo, Escocia, Octubre 2000
A. INTRODUCCIN
1. La Asociacin Mdica Mundial ha promulgado la Declaracin de Helsinki como una
propuesta de principios ticos que sirvan para orientar a los mdicos y a otras personas
que realizan investigacin mdica en seres humanos. La investigacin mdica en seres
humanos incluye la investigacin del material humano o de informacin identificables.
2. El deber del mdico es promover y velar por la salud de las personas. Los conocimientos
y la conciencia del mdico han de subordinarse al cumplimiento de ese deber.
3. La Declaracin de Ginebra de la Asociacin Mdica Mundial vincula al mdico con
la frmula velar solcitamente y ante todo por la salud de mi paciente, y el Cdigo
Internacional de tica Mdica afirma que: El mdico debe actuar solamente en el
inters del paciente al proporcionar atencin mdica que pueda tener el efecto de debilitar
la condicin mental y fsica del paciente.
4. El progreso de la medicina se basa en la investigacin, la cual, en ltimo trmino,
tiene que recurrir muchas veces a la experimentacin en seres humanos.
5. En investigacin mdica en seres humanos, la preocupacin por el bienestar de los
seres humanos debe tener siempre primaca sobre los intereses de la ciencia y de la
sociedad.
1
Traduccin del sitio en Internet de la Asociacin Mdica Mundial, disponible en:
http://www.wma.net/s/policy/17-c_s.html Acceso en marzo de 2003.
16
6. El propsito principal de la investigacin mdica en seres humanos es mejorar los
procedimientos preventivos, diagnsticos y teraputicos, y tambin comprender la
etiologa y patogenia de las enfermedades. Incluso, los mejores mtodos preventivos,
diagnsticos y teraputicos disponibles deben ponerse a prueba continuamente a travs
de la investigacin para que sean eficaces, efectivos, accesibles y de calidad.
7. En la prctica de la medicina y de la investigacin mdica del presente, la mayora de
los procedimientos preventivos, diagnsticos y teraputicos implican algunos riesgos
y costos.
8. La investigacin mdica est sujeta a normas ticas que sirven para promover el
respeto a todos los seres humanos y para proteger su salud y sus derechos individuales.
Algunas poblaciones sometidas a la investigacin son vulnerables y necesitan proteccin
especial. Se deben reconocer las necesidades particulares de los que tienen desventajas
econmicas y mdicas. Tambin se debe prestar atencin especial a los que no pueden
otorgar o rechazar el consentimiento por s mismos, a los que pueden otorgar el
consentimiento bajo presin, a los que no se beneficiarn personalmente con la
investigacin y a los que tienen la investigacin combinada con la atencin mdica.
9. Los investigadores deben conocer los requisitos ticos, legales y jurdicos para la
investigacin en seres humanos en sus propios pases, al igual que los requisitos
internacionales vigentes. No se debe permitir que un requisito tico, legal o jurdico
disminuya o elimine cualquiera medida de proteccin para los seres humanos establecida
en esta Declaracin.
B. PRINCIPIOS BSICOS PARA TODA INVESTIGACIN MDICA
10. En la investigacin mdica, es deber del mdico proteger la vida, la salud, la intimidad
y la dignidad del ser humano.
11. La investigacin mdica en seres humanos debe conformarse con los principios
cientficos generalmente aceptados, y debe apoyarse en un profundo conocimiento de
la bibliografa cientfica, en otras fuentes de informacin pertinentes, as como en
experimentos de laboratorio correctamente realizados y en animales, cuando sea
oportuno.
12. Al investigar, hay que prestar atencin adecuada a los factores que puedan perjudicar
el medio ambiente. Se debe cuidar tambin del bienestar de los animales utilizados en
los experimentos.
13. El proyecto y el mtodo de todo procedimiento experimental en seres humanos debe
formularse claramente en un protocolo experimental. Este debe enviarse, para
consideracin, comentario, consejo, y cuando sea oportuno, aprobacin, a un comit
de evaluacin tica especialmente designado, que debe ser independiente del
investigador, del patrocinador o de cualquier otro tipo de influencia indebida. Se
sobreentiende que ese comit independiente debe actuar en conformidad con las leyesy
reglamentos vigentes en el pas donde se realiza la investigacin experimental. El
comit tiene el derecho de controlar los ensayos en curso. El investigador tiene la
Declaracin de Helsinki de la Asociacin Mdica Mundial
17
obligacin de proporcionar informacin del control al comit, en especial sobre todo
incidente adverso grave. El investigador tambin debe presentar al comit, para que la
revise, la informacin sobre financiamiento, patrocinadores, afiliaciones institucionales,
otros posibles conflictos de inters e incentivos para las personas del estudio.
14. El protocolo de la investigacin debe hacer referencia siempre a las consideraciones
ticas que fueran del caso, y debe indicar que se han observado los principios enunciados
en esta Declaracin.
15. La investigacin mdica en seres humanos debe ser llevada a cabo slo por personas
cientficamente calificadas y bajo la supervisin de un mdico clnicamente competente.
La responsabilidad de los seres humanos debe recaer siempre en una persona con
capacitacin mdica, y nunca en los participantes en la investigacin, aunque hayan
otorgado su consentimiento.
16. Todo proyecto de investigacin mdica en seres humanos debe ser precedido de una
cuidadosa comparacin de los riesgos calculados con los beneficios previsibles para
el individuo o para otros. Esto no impide la participacin de voluntarios sanos en la
investigacin mdica. El diseo de todos los estudios debe estar disponible para el
pblico.
17. Los mdicos deben abstenerse de participar en proyectos de investigacin en seres
humanos a menos de que estn seguros de que los riesgos inherentes han sido
adecuadamente evaluados y de que es posible hacerles frente de manera satisfactoria.
Deben suspender el experimento en marcha si observan que los riesgos que implican
son ms importantes que los beneficios esperados o si existen pruebas concluyentes de
resultados positivos o beneficiosos.
18. La investigacin mdica en seres humanos slo debe realizarse cuando la importancia
de su objetivo es mayor que el riesgo inherente y los costos para el individuo. Esto es
especialmente importante cuando los seres humanos son voluntarios sanos.
19. La investigacin mdica slo se justifica si existen posibilidades razonables de que la
poblacin, sobre la que la investigacin se realiza, podr beneficiarse de sus resultados.
20. Para tomar parte en un proyecto de investigacin, los individuos deben ser participantes
voluntarios e informados.
21. Siempre debe respetarse el derecho de los participantes en la investigacin a proteger
su integridad. Deben tomarse toda clase de precauciones para resguardar la intimidad
de los individuos, la confidencialidad de la informacin del paciente y para reducir al
mnimo las consecuencias de la investigacin sobre su integridad fsica y mental y su
personalidad.
22. En toda investigacin en seres humanos, cada individuo potencial debe recibir
informacin adecuada acerca de los objetivos, mtodos, fuentes de financiamiento,
posibles conflictos de intereses, afiliaciones institucionales del investigador, beneficios
calculados, riesgos previsibles e incomodidades derivadas del experimento. La persona
debe ser informada del derecho de participar o no en la investigacin y de retirar su
consentimiento en cualquier momento, sin exponerse a represalias. Despus de
18
asegurarse de que el individuo ha comprendido la informacin, el mdico debe obtener
entonces, preferiblemente por escrito, el consentimiento informado y voluntario de la
persona. Si el consentimiento no se puede obtener por escrito, el proceso para lograrlo
debe ser documentado y atestiguado formalmente.
23. Al obtener el consentimiento informado para el proyecto de investigacin, el mdico
debe poner especial cuidado cuando el individuo est vinculado con l por una relacin
de dependencia o si consiente bajo presin. En un caso as, el consentimiento informado
debe ser obtenido por un mdico bien informado que no participe en la investigacin y
que nada tenga que ver con aquella relacin.
24. Cuando la persona sea legalmente incapaz, o inhbil fsica o mentalmente de otorgar
consentimiento, o menor de edad, el investigador debe obtener el consentimiento
informado del representante legal y de acuerdo con la ley vigente. Estos grupos no
deben ser incluidos en la investigacin a menos que sta sea necesaria para promover
la salud de la poblacin representada y esta investigacin no pueda realizarse en
personas legalmente capaces.
25. Si una persona considerada incompetente por la ley, como es el caso de un menor de
edad, es capaz de dar su asentimiento a participar o no en la investigacin, el investigador
debe obtenerlo, adems del consentimiento del representante legal.
26. La investigacin en individuos de los que no se puede obtener consentimiento, incluso
por representante o con anterioridad, se debe realizar slo si la condicin fsica/mental
que impide obtener el consentimiento informado es una caracterstica necesaria de la
poblacin investigada. Las razones especficas por las que se utilizan participantes en
la investigacin que no pueden otorgar su consentimiento informado deben ser
estipuladas en el protocolo experimental que se presenta para consideracin y
aprobacin del comit de evaluacin. El protocolo debe establecer que el consentimiento
para mantenerse en la investigacin debe obtenerse a la brevedad posible del individuo
o de un representante legal.
27. Tanto los autores como los editores tienen obligaciones ticas. Al publicar los resultados
de su investigacin, el investigador est obligado a mantener la exactitud de los datos
y resultados. Se deben publicar tanto los resultados negativos como los positivos o de
lo contrario deben estar a la disposicin del pblico. En la publicacin se debe citar la
fuente de financiamiento, afiliaciones institucionales y cualquier posible conflicto de
intereses. Los informes sobre investigaciones que no se cian a los principios descritos
en esta Declaracin no deben ser aceptados para su publicacin.
C. PRINCIPIOS APLICABLES CUANDO LA INVESTIGACIN MDICA SE
COMBINA CON LA ATENCIN MDICA
28. El mdico puede combinar la investigacin mdica con la atencin mdica, slo en la
medida en que tal investigacin acredite un justificado valor potencial preventivo,
diagnstico o teraputico. Cuando la investigacin mdica se combina con la atencin
mdica, las normas adicionales se aplican para proteger a los pacientes que participan
en la investigacin.
Declaracin de Helsinki de la Asociacin Mdica Mundial
19
29. Los posibles beneficios, riesgos, costos y eficacia de todo procedimiento nuevo
deben ser evaluados mediante su comparacin con los mejores mtodos preventivos,
diagnsticos y teraputicos existentes. Ello no excluye que pueda usarse un placebo,
o ningn tratamiento, en estudios para los que no hay procedimientos preventivos,
diagnsticos o teraputicos probados.
30. Al final de la investigacin, todos los pacientes que participan en el estudio deben
tener la certeza de que contarn con los mejores mtodos preventivos, diagnsticos y
teraputicos probados y existentes, identificados por el estudio.
31. El mdico debe informar cabalmente al paciente los aspectos de la atencin que tienen
relacin con la investigacin. La negativa del paciente a participar en una investigacin
nunca debe perturbar la relacin mdico-paciente.
32. Cuando en la atencin de un enfermo los mtodos preventivos, diagnsticos o
teraputicos probados han resultado ineficaces o no existen, el mdico, con el
consentimiento informado del paciente, puede permitirse usar procedimientos
preventivos, diagnsticos y teraputicos nuevos o no comprobados, si, a su juicio, ello
da alguna esperanza de salvar la vida, restituir la salud o aliviar el sufrimiento. Siempre
que sea posible, tales medidas deben ser investigadas a fin de evaluar su seguridad y
eficacia. En todos los casos, esa informacin nueva debe ser registrada y, cuando sea
oportuno, publicada. Se deben seguir todas las otras normas pertinentes de esta
Declaracin.
NOTA DE CLARIFICACIN DEL PRRAFO 29 DE LA DECLARACIN DE HELSINKI DE LA AMM
La AMM expresa su preocupacin porque el prrafo 29 de la Declaracin de Helsinki
revisada (octubre 2000) ha dado lugar a diferentes interpretaciones y posible confusin. Se
debe tener muchsimo cuidado al utilizar ensayos con placebo y, en general, esta metodologa
slo se debe emplear si no se cuenta con una terapia probada y existente. Sin embargo, los
ensayos con placebo son aceptables ticamente en ciertos casos, incluso si se dispone de
una terapia probada y si se cumplen las siguientes condiciones:
- Cuando por razones metodolgicas, cientficas y apremiantes, su uso es necesario para
determinar la eficacia y la seguridad de un mtodo preventivo, diagnstico o teraputico o;
- Cuando se prueba un mtodo preventivo, diagnstico o teraputico para una enfermedad
de menos importancia que no implique un riesgo adicional, efectos adversos graves o
dao irreversible para los pacientes que reciben el placebo.
Se deben seguir todas las otras disposiciones de la Declaracin de Helsinki, en especial
la necesidad de una revisin cientfica y tica apropiada.
20
21
DECLARACIN DE HELSINKI: PRINCIPIOS TICOS PARA LA
INVESTIGACIN MDICA SOBRE SUJETOS HUMANOS
Anlisis de la 5 Reforma, aprobada por la Asamblea General de la Asociacin
Mdica Mundial en octubre del ao 2000, en Edimburgo
Respecto del texto aprobado en Somerset West (Sudfrica) en octubre de 1996
*
Dr. Jorge Luis Manzini
La Declaracin de Helsinki, adoptada en la capital finlandesa por la Asamblea General
de 1964 de la Asociacin Mdica Mundial (World Medical Association, WMA), es el
documento internacional ms importante de regulacin de la investigacin en seres humanos
desde el cdigo de Nuremberg de 1947. La versin anterior es la acordada en Somerset
West, Sudfrica, por la 48 Asamblea General en 1996.
Esta es la quinta vez que se modifica y ha sido, a la vez, la ms extensa y profunda
de las cinco reformas.
Los borradores estuvieron disponibles para su examen desde 1997 y fueron discutidos
en reuniones ad-hoc promovidas por la Asociacin, y en sus Asambleas anuales, sin poderse
acordar un nuevo texto en 1998 ni en 1999. Se hicieron amplias consultas a las asociaciones
mdicas de los distintos pases, a grupos representantes de pacientes y a otras partes
interesadas(1). Mucho se public a favor y en contra de las reformas propuestas(2-4).
Desde abril de 1999 el proyectado texto, ya con muchos cambios, estaba disponible en
Internet y provoc un debate particularmente acalorado, porque se temi que varias de las
reformas propuestas implicaran un intento de debilitar los principios ticos del documento
y reducir la proteccin de los participantes en investigaciones mdicas, especialmente en
pases en desarrollo(1).
Luego de nuevas modificaciones que se le fueron imprimiendo al texto a medida que
se iban recibiendo propuestas y eran aceptadas, se lleg a la 52 Asamblea en Edimburgo
y se logr consensuar el texto reformado.
En lo formal,
A la Introduccin se le dio el carcter de Parte (A) y se numeraron sus declaraciones,
como artculos.
La Parte B (en la versin anterior, I) mantiene el nombre de Principios Bsicos,
pero subsume la anterior Parte III - Investigacin no-teraputica.
*
Trabajo presentado para su discusin en la reunin ordinaria del Comit de tica del Hospital Privado de
Comunidad el 13/12/00. Editado en www.aabioetica.org pgina de la Asociacin Argentina de Biotica,
y en www.hva.org.ar Hospital Virtual Argentino /Proyecto de Biotica. Publicado en Acta Bioethica 2000;
2: 323-334.
22
Hay una Parte C que equivale a la antigua II Investigacin mdica combinada
con la atencin mdica.
La numeracin, que en la versin anterior exclua a la Introduccin, como se ha dicho,
y empezaba de 1 en cada parte (o sea que haba que citar Art. tal, Parte tal), es
ahora correlativa, totalizando 32 artculos.
Algunos prrafos pasaron de una parte a otra, se fundieron, se separaron, etc. Otros
fueron modificados y/o ampliados considerablemente. Finalmente, hay alrededor de un
20% de texto absolutamente nuevo.
La versin inglesa no difiere sustancialmente de la espaola, pero hay algunos puntos
redactados en forma ms precisa y/o taxativa en la primera.
En cuanto a lo sustancial, se puede coincidir con el Dr. Anders Milton, presidente de
la Asociacin, en que el resultado final ha sido el de fortalecer la Declaracin.
Por ejemplo,
Se aumentan las exigencias para investigaciones hechas sin consentimiento informado,
que deben ser la excepcin.
Debe ser esperable que las poblaciones sobre las que se desarrolla la investigacin se
beneficien de ella.
Se deben declarar los conflictos de inters.
Se refuerza el derecho de cada participante en una investigacin, an si le toca integrar
el grupo de control, a disponer del tratamiento disponible mejor probado (con lo que el
uso de placebo queda reservado para el caso en que no haya ningn tratamiento disponible
para la situacin que se va a investigar).
Los participantes en la investigacin debern tener, adems, acceso al mejor tratamiento
disponible, identificado por la investigacin, despus de que esta termine, regla del
best standard y no, por ejemplo, del local standard(2), como haba sido propuesto(5).
A continuacin se inserta una copia de la Declaracin en idioma espaol en la que
se han ido marcando los prrafos notablemente modificados, sea por redaccin, amplitud
o ubicacin; prrafos nuevos; y palabras o frases de la versin inglesa, cuando la diferencia
se consider digna de mencin. Se tomaron para el anlisis las versiones inglesa y espaola
circulantes en Internet, sitio de la Asociacin Mdica Mundial (WMA), www.wma.net/s/
helsinki.html el 28/11/00. Donde pareci pertinente, se efectan comentarios puntuales.
Se identifican las modificaciones de la siguiente forma:
En cursiva subrayada, los prrafos modificados.
En cursiva negrita, los prrafos nuevos.
En negrita, la expresin correspondiente a la versin inglesa.
Declaracin de Helsinki: principios ticos para la investigacin mdica sobre sujetos humanos
23
A. Introduccin
1. La Asociacin Mdica Mundial ha promulgado la Declaracin de Helsinki como
una propuesta de principios ticos que sirvan para orientar a los mdicos y a
otras personas que realizan investigacin mdica en seres humanos. La
investigacin mdica en seres humanos incluye la investigacin del material humano
o de informacin identificables.
Comentario I:
Esto es ampliacin de una declaracin previa que estaba al final de la Introduccin.
Se le agreg la especificacin de el material humano o de informacin identificables.
2. El deber del mdico es promover y velar por la salud de las personas.Los
conocimientos y la conciencia del mdico han de subordinarse al cumplimiento de
ese deber.
3. La Declaracin de Ginebra de la Asociacin Mdica Mundial vincula al mdico con
la frmula velar solcitamente y ante todo por la salud de mi paciente, y el Cdigo
Internacional de tica Mdica afirma que: El mdico debe actuar solamente en el
inters del paciente al proporcionar atencin mdica que pueda tener el efecto de
debilitar la condicin mental y fsica del paciente.
4. El progreso de la medicina se basa en la investigacin, la cual, en ltimo trmino,
tiene que recurrir muchas veces a la experimentacin en seres humanos.
5. En investigacin mdica en seres humanos (on human subjects), la preocupacin por
el bienestar de los seres humanos (of the human subject) debe tener siempre primaca
sobre los intereses de la ciencia y de la sociedad.
Comentario II:
La expresin inglesa of the human subject, en singular la segunda vez, aclara con
ms precisin que se refiere a los sujetos humanos implicados en esa investigacin particular.
6. El propsito principal de la investigacin mdica en seres humanos es mejorar los
procedimientos preventivos, diagnsticos y teraputicos, y tambin comprender la
etiologa y patogenia de las enfermedades. Incluso, los mejores mtodos preventivos,
diagnsticos y teraputicos disponibles (best proven) deben ponerse a prueba
continuamente a travs de la investigacin para que sean eficaces, efectivos,
accesibles y de calidad (must continuously be challenged through research for
their effectiveness, efficiency, accesibility and quality).
Comentario III:
Prrafo nuevo que reconoce que la mayora de los mtodos en uso no tienen eficacia
comprobada. Sera conveniente un anlisis lingstico respecto de cmo traducir proven.
Se refiere a probados, en el sentido de examinar, ensayar (el verbo ms usado en este
24
sentido en ingls es to test), o a comprobados? Segn se decida ser entonces, mejor
probados, o mejor comprobados. Sabemos que en la discusin previa se quera utilizar la
expresin de eficacia comprobada(1), lo cual remite a la Medicina basada en la
Evidencia, con la limitacin sealada de que la mayora de los mtodos en uso no tiene
eficacia probada, y recin ahora se est pretendiendo probarlos, con las dificultades
consiguientes(6). Si se quisiera llegar a Evidencia de tipo I (ensayos controlados), debera
probarse un procedimiento en uso, de eficacia no comprobada, frente a un placebo. Con el
imprescindible consentimiento informado, cuntos seran los voluntarios dispuestos a
participar?
La versin inglesa dice por su efectividad, eficiencia, accesibilidad y calidad.
La espaola, eficaces, efectivos.... Eficacia y eficiencia no es lo mismo: Eficaz, es un
procedimiento que logra lo que se esperaba de l, en un contexto experimental. Eficiente,
es un procedimiento eficaz que tiene un costo aceptable. Efectivo, es un procedimiento que
se muestra eficaz en la prctica clnica, lo que tiene que ver con accesibilidad, aceptabilidad,
adherencia, etc., por parte de los pacientes.
7. En la prctica de la medicina y de la investigacin mdica del presente, la mayora
de los procedimientos preventivos, diagnsticos y teraputicos implican algunos
riesgos y costos.
8. La investigacin mdica est sujeta a normas ticas que sirven para promover el
respeto a todos los seres humanos y para proteger su salud y sus derechos
individuales. Algunas poblaciones sometidas a la investigacin son vulnerables
y necesitan proteccin especial. Se deben reconocer las necesidades particulares
de los que tienen desventajas econmicas y mdicas. Tambin se debe prestar
atencin especial a los que no pueden otorgar o rechazar el consentimiento por
s mismos, a los que pueden otorgar el consentimiento bajo presin (those who
may be subject to give consent under duress), a los que no se beneficiarn
personalmente con la investigacin y a los que tienen la investigacin combinada
con la atencin mdica.
Comentario IV:
Prrafo nuevo que tiene en cuenta a las poblaciones especiales, vulnerables, ms
dbiles, y los riesgos de coercin ms o menos encubierta o disfrazada. Estos asuntos
estaban ya contemplados en las International Guidelines de CIOMS-WHO [OMS] de
1993(7).
La versin inglesa podra traducirse mejor como aquellos que pudieran ser
sometidos a presin para dar su consentimiento.
9. Los investigadores deben conocer los requisitos ticos, legales y jurdicos para la
investigacin en seres humanos en sus propios pases, al igual que los requisitos
internacionales vigentes.
No se debe permitir que un requisito tico, legal o jurdico disminuya o elimine
cualquiera medida de proteccin para los seres humanos establecida en esta
Declaracin.
25
Comentario V:
La primera parte del art. 9 contiene una ampliacin de una declaracin previa, que
se complementa con la segunda parte, enteramente nueva, en enfatizar la responsabilidad
tica y legal del investigador. Adems, en consonancia con las modernas tendencias del
Derecho Internacional de los Derechos Humanos, pone a la Declaracin por encima de las
leyes locales, que pueden ser inmorales. La preeminencia de la Declaracin debe entenderse
slo como un imperativo moral, no vinculante en sentido jurdico, por no provenir de las
Naciones Unidas, un Tratado entre Estados, un Tribunal internacional, etc.(8).
B. PRINCIPIOS BSICOS PARA TODA INVESTIGACIN MDICA
10. En la investigacin mdica, es deber del mdico proteger la vida, la salud, la
intimidad (privacy) y la dignidad del ser humano.
Comentario VI:
Esta afirmacin estaba en el punto 1 de la Parte III (Investigacin no-teraputica)
de la versin anterior (proteger la vida y la salud), y la apelacin a la defensa de la
intimidad y la dignidad en el punto 6 de Principios Bsicos, aunque no con las mismas
exactas palabras. La versin inglesa dice privacy donde la espaola dice intimidad.
Parece ser que para el Derecho Internacional de los Derechos Humanos, los trminos son
equivalentes (Rodrguez Fanelli L, comunicacin personal, dic. del ao 2000).
11. La investigacin mdica en seres humanos debe conformarse con los principios
cientficos generalmente aceptados, y debe apoyarse en un profundo conocimiento
de la bibliografa cientfica, en otras fuentes de informacin pertinentes, as como en
experimentos de laboratorio correctamente realizados y en animales, cuando sea
oportuno.
12. Al investigar, hay que prestar atencin adecuada a los factores que puedan perjudicar
el medio ambiente. Se debe cuidar tambin del bienestar de los animales utilizados
en los experimentos.
13. El proyecto y el mtodo de todo procedimiento experimental en seres humanos debe
formularse claramente en un protocolo experimental. Este debe enviarse, para
consideracin, comentario, consejo, y cuando sea oportuno, aprobacin, a un comit
de evaluacin tica especialmente designado, que debe ser independiente del
investigador, del patrocinador o de cualquier otro tipo de influencia indebida. Se
sobreentiende que ese comit independiente debe actuar en conformidad con las
leyes y reglamentos vigentes en el pas donde se realiza la investigacin experimental.
El comit tiene el derecho de controlar los ensayos en curso. El investigador
tiene la obligacin de proporcionar informacin del control al comit, en especial
sobre todo incidente adverso grave. El investigador tambin debe presentar al
comit, para que la revise, la informacin sobre financiamiento, patrocinadores,
afiliaciones institucionales, otros posibles conflictos de inters e incentivos
para las personas del estudio (incentives for subjects).
26
Comentario VII:
Derecho, y no deber de controlar. La frmula propuesta originalmente para
esta afirmacin era el derecho y el deber de controlar, lo que produjo mucha resistencia,
dado que muchos comits estn an restringidos en su accionar por falta de recursos,
lo que la haca irrelevante en cuanto a su aplicacin en la prctica(1).
Aparecen las menciones econmicas, incluyendo el posible conflicto de intereses del
investigador.
Esta es toda una novedad: por un lado, la carrera de los investigadores, por la
competencia laboral, acadmica, etc., les exige determinados resultados en tiempos definidos.
Por el otro, ha cambiado la fuente de financiacin de los proyectos de investigacin; hasta
hace unos aos, esta provena bsicamente de fondos pblicos (Estado, Universidades) y
semipblicos (Fundaciones y otras entidades de bien pblico), pero actualmente es provista
en su mayor parte por capital proveniente de la industria farmacutica y de tecnologa
biomdica. Estos factores estn cambiando las reglas de juego, desde las normas de la
ciencia hacia las del mundo de los negocios(9,10).
La exigencia de mencionar fuentes y condiciones de financiamiento, conflictos de
inters, etc., forma parte de la rutina del anlisis de protocolos de investigacin de un
nmero cada vez mayor de comits, y de los datos a declarar para su publicacin, en
cada vez ms revistas prestigiosas.
Por ltimo, incentives for subjects, como dice el final del artculo en la versin
inglesa, no deja dudas de que se trata de incentivos para los sujetos de investigacin, lo
que no est tan claro en la versin espaola.
14. El protocolo de la investigacin debe hacer referencia siempre a las consideraciones
ticas que fueran del caso, y debe indicar que se han observado los principios
enunciados en esta Declaracin.
15. La investigacin mdica en seres humanos debe ser llevada a cabo slo por personas
cientficamente calificadas y bajo la supervisin de un mdico clnicamente
competente. La responsabilidad de (for) los seres humanos debe recaer siempre en
una persona con capacitacin mdica, y nunca en los participantes en la investigacin,
aunque hayan otorgado su consentimiento.
Comentario VIII:
For aclara mejor, que se refiere a la responsabilidad que el investigador tiene
sobre los sujetos de investigacin a su cargo.
16. Todo proyecto de investigacin mdica en seres humanos debe ser precedido de una
cuidadosa comparacin de los riesgos (risks and burdens) calculados con los
beneficios previsibles para el individuo o para otros. Esto no impide la participacin
de voluntarios sanos en la investigacin mdica. El diseo de todos los estudios
debe estar disponible para el pblico.
27
Comentario IX:
La versin inglesa agrega a los riesgos (risks) las cargas (burdens) que implican un
concepto ms amplio que incluye los sufrimientos, los costos, las molestias, etc., producidas
sobre el sujeto, su familia y la sociedad en general; en este caso, por la investigacin en
cuestin(11).
17. Los mdicos deben abstenerse de participar en proyectos de investigacin en seres
humanos a menos de que estn seguros de que los riesgos inherentes han sido
adecuadamente evaluados y de que es posible hacerles frente de manera satisfactoria.
Deben suspender el experimento en marcha si observan que los riesgos que implican
son ms importantes que los beneficios esperados (potential) o si existen pruebas
concluyentes de resultados positivos o beneficiosos.
Comentario X:
Esperados no es lo mismo que potenciales (potential). Esperados implica una
presuncin de efectividad que, por tratarse de un ensayo clnico, no puede anticiparse. Esto
podra, en cambio, inducir indebidamente al sujeto a participar.
18. La investigacin mdica en seres humanos slo debe realizarse cuando la importancia
de su objetivo es mayor que el riesgo inherente y los costos (burdens) para el
individuo. Esto es especialmente importante cuando los seres humanos son voluntarios
sanos.
Comentario XI:
En este caso la diferencia es entre cargas y costos (en espaol dice costos, en ingls
burdens). Tanto en Economa de la Salud, como en Biotica, costos se refiere slo al costo
econmico, y cargas tiene el significado ms amplio que se apunt en el Comentario IX.
19. La investigacin mdica slo se justifica si existen posibilidades razonables de
que la poblacin, sobre la que la investigacin se realiza, podr beneficiarse de
sus resultados.
Comentario XII:
Afirmacin absolutamente nueva que tiene antecedentes en preocupaciones
expresadas en las Internacional Guidelines de CIOMS-WHO citadas en la nota 7.
Representan un compromiso de respeto por la dignidad de todos los seres humanos,
desalentando la instrumentalizacin de grupos menos favorecidos, por razones de costos,
de mayor laxitud de las regulaciones locales, etc.
20. Para tomar parte en un proyecto de investigacin, los individuos deben ser participantes
voluntarios e informados.
21. Siempre debe respetarse el derecho de los participantes en la investigacin a proteger
su integridad. Deben tomarse toda clase de precauciones para resguardar la intimidad
(privacy) de los individuos, la confidencialidad de la informacin del paciente y
28
para reducir al mnimo las consecuencias de la investigacin sobre su integridad
fsica y mental y su personalidad.
Comentario XIII
Intimidad vs. privacy. Ver Comentario VI.
22. En toda investigacin en seres humanos, cada individuo potencial debe recibir
informacin adecuada acerca de los objetivos, mtodos, fuentes de financiamiento,
posibles conflictos de intereses, afiliaciones institucionales del investigador.
Comentario XIV:
Ver Comentario VII
Beneficios calculados, riesgos previsibles e incomodidades derivadas del experimento.
La persona debe ser informada del derecho de participar o no en la investigacin y de
retirar su consentimiento en cualquier momento, sin exponerse a represalias. Despus de
asegurarse de que el individuo ha comprendido la informacin, el mdico debe obtener
entonces, preferiblemente por escrito, el consentimiento informado y voluntario de la persona.
Si el consentimiento no se puede obtener por escrito, el proceso para obtenerlo debe ser
documentado formalmente ante testigos.
23. Al obtener el consentimiento informado para el proyecto de investigacin, el mdico
debe poner especial cuidado cuando el individuo est vinculado con l por una relacin
de dependencia o si consiente bajo presin. En un caso as, el consentimiento
informado debe ser obtenido por un mdico bien informado que no participe en la
investigacin y que nada tenga que ver con aquella relacin.
24. Cuando la persona sea legalmente incapaz, o inhbil fsica o mentalmente de otorgar
consentimiento, o menor de edad, el investigador debe obtener el consentimiento
informado del representante legal y de acuerdo con la ley vigente. Estos grupos no
deben ser incluidos en la investigacin a menos que esta sea necesaria para
promover la salud de la poblacin representada y esta investigacin no pueda
realizarse en personas legalmente capaces.
Comentario XV:
Proteccin de personas integrantes de grupos vulnerables, ya sealada en los
Comentarios IV y XII.
25. Si una persona considerada incompetente por la ley, como es el caso de un menor
de edad, es capaz de dar su asentimiento a participar o no en la investigacin, el
investigador debe obtenerlo, adems del consentimiento del representante legal.
29
Comentario XVI:
Muy actual agregado que tiene en cuenta la Convencin Internacional de los Derechos
del Nio, tanto como las concepciones bioticas acerca de la competencia ms all de la
definicin legal del concepto de menor adulto, etc.(12).
26. La investigacin en individuos de los que no se puede obtener consentimiento,
incluso por representante o con anterioridad, se debe realizar slo si la condicin
fsica/mental que impide obtener el consentimiento informado es una
caracterstica necesaria de la poblacin investigada.
Comentario XVII:
Valen las consideraciones del Comentario XV.
En nuestro pas se debera adems requerir la opinin del Asesor de Menores e
Incapaces, segn prescribe el Art. 59 (tambin el Art. 494) del Cdigo Civil.
Las razones especficas por las que se utilizan participantes en la investigacin
que no pueden otorgar su consentimiento informado deben ser estipuladas en el
protocolo experimental que se presenta para consideracin y aprobacin del comit
de evaluacin. El protocolo debe establecer que el consentimiento para mantenerse
en la investigacin debe obtenerse a la brevedad posible del individuo o de un
representante legal.
Comentario XVIII:
Esto es, debe haber muy buenas razones para obviar el Consentimiento Informado,
sta debe ser la excepcin y no la regla, y su aceptacin, resuelta por el comit de evaluacin.
27. Tanto los autores como los editores tienen obligaciones ticas. Al publicar los
resultados de su investigacin, el mdico est obligado a mantener la exactitud de
los datos y resultados. Se deben publicar tanto los resultados negativos como los
positivos o de lo contrario deben estar a la disposicin del pblico (should be
published or otherwise available).
Comentario XIX:
Es una exigencia cada vez ms extendida en la comunidad cientfica independiente,
la publicacin de todos los trabajos, independientemente de sus resultados favorables o
desfavorables, o al menos su disponibilidad en algn tipo de registro nico.
Histricamente es una constante que un trabajo que no confirma su hiptesis, sobre
todo si no muestra los resultados favorables que se esperan de un procedimiento de
diagnstico o tratamiento, tiene mucha menos chance de ser publicado, y eso favorece un
sesgo que puede ser utilizado con fines no cientficos.
30
Adems se considera que la opinin pblica tiene derecho a saber qu investigaciones
est solventando, y que de esta manera se evitara tambin la repeticin intil de
investigaciones(13-15).
La versin inglesa es a mi juicio ms taxativa en cuanto a la disponibilidad de tales
datos para su examen pblico (should be published or otherwise available).
En la publicacin se debe citar la fuente de financiamiento, afiliaciones institucionales
y cualquier posible conflicto de intereses.
Comentario XX:
Ver Comentario VII.
Los informes sobre investigaciones que no se cian a los principios descritos en esta
Declaracin no deben ser aceptados para su publicacin.
C. PRINCIPIOS APLICABLES CUANDO LA INVESTIGACIN MDICA
SE COMBINA CON LA ATENCIN MDICA
28. El mdico puede combinar la investigacin mdica con la atencin mdica, slo en
la medida en que tal investigacin acredite un justificado valor potencial preventivo,
diagnstico o teraputico. Cuando la investigacin mdica se combina con la atencin
mdica, las normas adicionales se aplican (additional standards apply) para proteger
a los pacientes que participan en la investigacin.
Comentario XXI:
Sera ms preciso, se aplican normas adicionales.
29. Los posibles beneficios, riesgos, costos y eficacia de todo procedimiento nuevo
deben ser evaluados mediante su comparacin con los mejores mtodos preventivos,
diagnsticos y teraputicos existentes. Ello no excluye que pueda usarse un placebo,
o ningn tratamiento, en estudios para los que no hay procedimientos preventivos,
diagnsticos o teraputicos probados (proven).
Comentario XXII:
Ver Comentario III.
30. Al final de la investigacin, todos los pacientes que participan en el estudio
deben tener la certeza de que contarn con (should be assured of access to) los
mejores mtodos preventivos, diagnsticos y teraputicos probados y existentes
(best proven), identificados por el estudio.
31
Comentario XXIII:
Durante el perodo de discusin del borrador de la Declaracin hubo dos posiciones
encontradas respecto de esta afirmacin, originada sobre todo en el problema de los estudios
basados en un pas y efectuados en otro, concretamente, los estudios de vacunas y
antirretrovirales para la infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-sida) en
poblaciones africanas con alta prevalencia de infeccin: una de las posturas era esta, que
es la que finalmente triunf (best standard), y la otra, la que sostena que los sujetos,
terminado el estudio, deban tener acceso al tratamiento standard para su comunidad
(local standard), aduciendo injusticia para con el resto de esa comunidad en caso
contrario(2).
Hay numerosos antecedentes de estudios financiados por la industria en que, una
vez terminado el perodo de observacin, se dej de proveer la droga a los sujetos de
experimentacin, independientemente de que se hubiera probado o no su eficacia, de que la
necesidad de tratamiento fuera por un tiempo prolongado o permanente, etc.
Esta norma provee una compensacin razonable para quienes aceptaron participar
de la investigacin, aparte de despejar dudas sobre que la misma fuera un estudio de
marketing disfrazado, etc. Tener la certeza de que contarn con... los mejores mtodos...
identificados por el estudio, como dice en espaol, implica ms proteccin que assured
of access to...?
En cuanto a proven ver comentario III.
31. El mdico debe informar cabalmente al paciente los aspectos de la atencin que
tienen relacin con la investigacin. La negativa del paciente a participar en una
investigacin nunca debe perturbar la relacin mdico-paciente.
32. Cuando los mtodos preventivos, diagnsticos o teraputicos disponibles (proven)
(do not exist or) han resultado ineficaces en la atencin de un enfermo, el mdico,
con el consentimiento informado del paciente, puede permitirse usar procedimientos
preventivos, diagnsticos y teraputicos nuevos o no probados (proven ), si, a su
juicio, ello da alguna esperanza de salvar la vida, restituir la salud o aliviar el
sufrimiento.
Comentario XXIV:
En cuanto a proven, ver comentario III. En la versin inglesa se agrega no existen
o han sido ineficaces...
Siempre que sea posible, tales medidas deben ser investigadas a fin de evaluar
su seguridad y eficacia. En todos los casos, esa informacin nueva debe ser
registrada y, cuando sea oportuno (appropiate), publicada. Se deben seguir
todas las otras normas pertinentes de esta Declaracin.
32
Comentario XXV:
Este agregado introduce y da valor a la consideracin del mtodo cientfico y de las
salvaguardas ticas (Se deben seguir todas las otras normas pertinentes de esta
Declaracin), an para el anlisis del caso individual, como iniciador de una investigacin
ms ambiciosa al respecto, y la conveniencia de compartir ese anlisis con la comunidad
cientfica a travs de la publicacin, en este caso del case report.
En cuanto a la diferencia entre las versiones espaola e inglesa, dir que oportuno
da una idea de terminologa estratgica, que apropiado (appropiate) no tiene.
Conclusiones
1) La Declaracin ha mejorado notablemente luego de esta 5 Reforma; todas las
modificaciones apuntan a preservar mejor los Derechos Humanos de los participantes.
2) Sera deseable una revisin ulterior del lenguaje utilizado para la versin espaola, que
en muchos puntos es ambigua, o menos taxativa, que la versin inglesa.
Agradecimiento
A mis compaeros del Comit de tica del Hospital Privado de Comunidad, por las
observaciones que me aportaron durante la discusin de este trabajo, que enriquecieron el
anlisis y los comentarios.
33
Referencias
1. A fifth amendment for the Declaration of Helsinki. The Lancet 2000; 356: 1123.
2. Levine RJ. The need to revise the Declaration of Helsinki [Sounding Board]. New
England Journal of Medicine 1999; 341: 527-34.
3. Nicholson RH. If it aint broke, dont fix it. The Hastings Center Report 2000; 30(1): 6.
4. Rothman KJ, Michels KB, Baum M. [For and Against]. Declaration of Helsinki should
be strengthened. British Medical Journal 2000; 321: 442-5.
5. Christie B. Doctors revise Declaration of Helsinki. British Medical Journal 2000; 321: 913.
6. Culpepper L, Gilbert TT. Evidence and ethics. The Lancet 1999; 353: 829-31.
7. Council for International Organizations of Medical Sciences, World Health Organization.
International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects.
Geneva: CI OMS, WHO; 1993.
8. Bidart Campos GJ. Tratado Elemental de Derecho Constitucional Argentino. (ed.
actualizada) vol. 3. Buenos Aires: Ediar; 1995.
9. Rosenberg SA. Secrecy in medical research. New England Journal of Medicine 1996;
334:392-4.
10. Korn D. Conflicts of interest in biomedical research. Journal of the American Medical
Association 2000; 284: 2234-7.
11. Manzini JL. Biotica paliativa. La Plata: Quirn; 1997.
12. Hospital Privado de Comunidad de Mar del Plata. Comit de tica. Normativa para el
rechazo de transfusiones de sangre por razones religiosas (Testigos de Jehov).
Revista del Hospital Privado de Comunidad 1998; 1(1): 59-64.
13. Benach de Rovira J, Tapia JA. Mitos o realidades: a propsito de la publicacin
de trabajos cientficos. Mundo Cientfico 1996; 15(154): 124-30.
14. Committee on Publication Ethics (COPE). Guidelines on good publication practice.
British Medical Journal 1999; 319; 853-62.
15. Horton R, Smith R. Time to register randomised trials. The case is now unanswerable.
British Medical Journal 1999; 319: 865-6.
34
35
PAUTAS TICAS INTERNACIONALES PARA LA INVESTIGACIN
BIOMDICA EN SERES HUMANOS
Preparadas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Mdicas
(CIOMS) en colaboracin con la Organizacin Mundial de la Salud
Nota Aclaratoria:
La presente seleccin es parte de la traduccin realizada por un equipo de
profesionales del Programa Regional de Biotica OPS/OMS, conformado
principalmente por Eduardo Rodrguez, Marcela Ferrer, Alexandre Bota,
Marta Glukman, Hayde Vivanco y Adelio Misseroni, del texto publicado
por CIOMS International Ethical Guidelines for Biomedical Research
Involving Human Subjects el ao 2002. La versin completa de esta
traduccin ser publicada por este mismo Programa y estar disponible en
breve plazo.
ANTECEDENTES
El Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Mdicas (CIOMS) es
una organizacin internacional no gubernamental que tiene relaciones oficiales con la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Fue fundado bajo el auspicio de OMS y de la
Organizacin de las Naciones Unidas para la Educacin, la Ciencia y la Cultura (UNESCO)
en 1949, con el mandato, entre otros, de colaborar con las Naciones Unidas y sus agencias
especializadas, particularmente con UNESCO y OMS.
A fines de la dcada de los 70, CIOMS, en asociacin con OMS, empez a trabajar
en tica de la investigacin biomdica. En ese momento, algunos Estados Miembros de
OMS, recientemente independizados, estaban estableciendo sistemas de atencin de salud.
OMS an no estaba preparada para promover la tica como un aspecto de la atencin o la
investigacin en salud. Por este motivo, CIOMS, en cooperacin con OMS, empez a
preparar pautas para indicar el modo en que los principios ticos que debieran guiar la
conducta de la investigacin biomdica en seres humanos, establecidos por la Declaracin
de Helsinki, podan ser aplicados en forma efectiva, especialmente en los pases en desarrollo,
considerando sus circunstancias socioeconmicas, sus leyes y regulaciones, as como sus
disposiciones ejecutivas y administrativas. La Asociacin Mdica Mundial haba
formulado la Declaracin de Helsinki original en 1964, revisndola en 1975. El resultado
de la tarea CIOMS/OMS culmin en 1982, con la Propuesta de Pautas ticas Internacionales
Biomdica en Seres Humanos.
36
En el perodo siguiente comenz la pandemia de VIH/SIDA, con las consiguientes
propuestas para realizar ensayos de vacunas y medicamentos a gran escala para su
tratamiento. Esta situacin hizo surgir nuevos temas ticos no considerados durante la
preparacin de la Propuesta de Pautas. Tambin hubo otros factores, tales como rpidos
avances en medicina y biotecnologa, nuevas prcticas de investigacin -ensayos
multinacionales, experimentacin en la que participan grupos de poblaciones vulnerables-
y un cambio de visin, tanto en pases ricos como pobres, en cuanto a que la investigacin
en seres humanos constitua, en general, ms bien un beneficio que una amenaza. La
Declaracin de Helsinki fue revisada dos veces durante los aos ochenta, en 1983 y 1989.
Era oportuno revisar y actualizar las Pautas de 1982 y CIOMS, con la cooperacin de
OMS y su Programa Global sobre SIDA, asumi esta tarea. El resultado fue la aparicin
de dos conjuntos de pautas: las Pautas Internacionales para Revisin tica de Estudios
Epidemiolgicos, en 1991, y las Pautas ticas Internacionales para la Investigacin
Biomdica en Seres Humanos, en 1993.
Despus de 1993 surgieron temas ticos para los cuales las Pautas de CIOMS no
tenan disposiciones especficas. Se referan, principalmente, a ensayos clnicos controlados
con patrocinadores e investigadores externos efectuados en pases de bajos recursos, y al
uso de comparadores diferentes de una intervencin de efectividad comprobada. El tema
en debate era la necesidad de obtener soluciones de salud pblica tecnolgicamente
apropiadas y de bajo costo, especialmente para el tratamiento del VIH/SIDA, por medio
de medicamentos y vacunas cuyo costo pudiesen afrontar los pases ms pobres. Los
expertos adoptaron posiciones opuestas acerca de este tema. Algunos abogaban, en pases
de bajos recursos, por ensayar intervenciones que podran ser menos efectivas que el
tratamiento empleado en pases de mejor situacin, pero de menor costo. Por considerarlo
falto de tica, insistieron en que no deba rechazarse ningn esfuerzo de investigacin para
ofrecer soluciones pblicas apropiadas para los pases en desarrollo. El contexto de la
investigacin debiera ser considerado. Por regla general, las decisiones debieran tomarse
localmente. El paternalismo de los pases ms ricos hacia los ms pobres debiera evitarse.
El desafo consistira en estimular la investigacin para encontrar soluciones locales para
enfermedades de gran parte de la poblacin mundial, a la vez que entregar normas claras
para la proteccin contra la explotacin de individuos y comunidades vulnerables.
Para otros, esos ensayos eran inherentemente no ticos ya que constituan o podan
llegar a constituir una explotacin de los pases pobres por parte de los ms ricos. Los
factores econmicos no debieran influir en las consideraciones ticas. Los pases ricos
o la industria farmacutica poseen la capacidad de proporcionar tratamientos efectivos
para propsitos de comparacin. Algunos pases de bajos recursos ya haban hecho
accesibles mediante sus propios recursos algunos tratamientos de efectividad comprobada
para pacientes con VIH/SIDA.
Este conflicto complic la revisin y actualizacin de las Pautas. Finalmente, qued
claro que los puntos de vista en conflicto no podan reconciliarse, a pesar de que los que
proponan el ltimo punto de vista opinaban que el borrador de las nuevas pautas haba
incluido garantas contra la explotacin. El Comentario sobre la Pauta 11 reconoce el
conflicto no resuelto o imposible de resolver.
Pautas ticas Internacionales para la Investigacin Biomdica en Seres Humanos CIOMS 2002
37
La revisin y actualizacin de las Pautas de 1993 comenz en diciembre de 1998.
Los consultores de CIOMS prepararon un primer borrador, el cual fue revisado por el
comit de redaccin en mayo de 1999. ste propuso algunos cambios y entreg una lista
de temas para los cuales sugiri pautas nuevas o modificadas; recomend tpicos, as
como autores y comentaristas, para presentar y discutir en una reunin de consulta de
CIOMS. Se consider que una reunin de los miembros del comit de redaccin, junto con
autores de artculos y comentaristas, seguida por una nueva versin, distribucin electrnica
y retroalimentacin, sera un procedimiento ms adecuado para los propsitos del proyecto
que el proceso originalmente ideado. Por lo tanto, se organiz la consulta en marzo de
2000, en Ginebra.
En la reunin se avanz en la revisin y se analiz las materias conflictivas. Ocho
artculos, distribuidos previamente, fueron presentados, comentados y discutidos. El trabajo
de la reunin continu durante varias semanas con grupos ad hoc de trabajo electrnico,
cuyo resultado fue puesto a disposicin para la preparacin de la tercera versin. El material
solicitado para la reunin fue publicado por CIOMS bajo el ttulo: Biomedical Research
Ethics: Updating Internacional Guidelines. A consultation (tica de la investigacin
biomdica: Una consulta para la actualizacin de las pautas internacionales) (diciembre
de 2000).
Un grupo informal de redaccin, constituido por ocho personas provenientes de
frica, Asia, Latinoamrica, Estados Unidos y de la Secretara de CIOMS, se reuni en
Nueva York en enero de 2001, continuando luego su interaccin en forma electrnica. La
versin revisada fue puesta a disposicin en el sitio web de CIOMS en junio de 2001 y
ampliamente distribuida por otros medios. Muchas organizaciones e individuos la
comentaron, algunos en forma extensa, otros en forma crtica. Algunos puntos de vista
eran antagnicos, especialmente sobre los ensayos controlados por placebo. Para la siguiente
revisin se agregaron al grupo dos miembros, provenientes de Europa y Latinoamrica. La
siguiente versin fue puesta a disposicin en el sitio web en enero de 2002 para preparar la
conferencia de CIOMS de febrero - marzo del mismo ao.
Se acord que la conferencia de CIOMS discutira y, en lo posible, presentara una
versin final para la ltima aprobacin del Comit Ejecutivo de CIOMS. Adems de la
representacin de organizaciones miembros de CIOMS, entre los participantes se incluy
expertos en tica e investigacin de todos los continentes. Revisaron las pautas provisionales
una a una y sugirieron modificaciones. La Pauta 11, Eleccin del control en ensayos
clnicos, fue reformulada en la conferencia en un esfuerzo por reducir los desacuerdos. El
texto reformulado de esa pauta fue discutido intensamente y en general bien recibido. Sin
embargo, algunos participantes continuaron objetando la aceptabilidad tica de la excepcin
a la regla general que limita el uso del placebo a las condiciones indicadas en la pauta,
argumentando que los sujetos de investigacin no debieran ser expuestos a riesgo de dao
serio o irreversible cuando una intervencin de efectividad comprobada poda prevenirlo,
y que tal exposicin podra constituir explotacin. Finalmente, el Comentario sobre la
Pauta 11 refleja las posiciones opuestas sobre el uso de un comparador distinto de una
intervencin de efectividad comprobada para propsitos de control.
38
El nuevo texto del ao 2002, que sustituy al de 1993, establece principios ticos
generales, un prembulo y 21 pautas, con una introduccin y una breve descripcin de
anteriores instrumentos y pautas. Al igual que las Pautas de 1982 y 1993, est destinado
a orientar, especialmente a los pases de bajos ingresos, en la definicin de pautas nacionales
sobre tica de la investigacin biomdica, aplicando estndares ticos en condiciones locales,
y estableciendo o redefiniendo mecanismos adecuados para la evaluacin tica de la
investigacin en seres humanos.
INTRODUCCIN
Este documento es el tercero de una serie de pautas ticas internacionales para la
investigacin biomdica en seres humanos propuesta por el Consejo de Organizaciones
Internacionales de las Ciencias Mdicas CIOMS desde 1982. Su alcance y preparacin
refleja la transformacin ocurrida en el campo de la tica de la investigacin en casi un
cuarto de siglo desde que CIOMS ofreci por primera vez esta contribucin a las ciencias
mdicas y a la tica de la investigacin. Las Pautas CIOMS, con su manifiesta preocupacin
por aplicar la Declaracin de Helsinki en los pases en desarrollo, reflejan necesariamente
las condiciones y las necesidades de la investigacin biomdica en estos pases y las
implicaciones de la investigacin multinacional o transnacional en que ellos podran ser
partcipes.
Un tema relevante, especialmente para esos pases -y quizs menos pertinente hoy
que en el pasado- ha sido la discusin sobre hasta qu punto los principios ticos son
considerados universales o culturalmente relativos: la visin universalista versus la
pluralista. El desafo para la tica de la investigacin internacional es aplicar principios
ticos universales a la investigacin biomdica en un mundo multicultural, con una
multiplicidad de sistemas de salud y una variacin considerable en los estndares de atencin
de salud. Las Pautas consideran que la investigacin en seres humanos no debe violar
ningn estndar tico universalmente aplicable, pero reconocen que, en aspectos no
sustantivos, la aplicacin de los principios ticos -v.gr. en relacin con la autonoma
individual y con el consentimiento informado- debe tomar en cuenta los valores culturales
y, al mismo tiempo, respetar absolutamente los estndares ticos.
Relacionado con este tema est el de los derechos humanos de los sujetos de
investigacin, as como los derechos humanos de los profesionales de la salud en tanto
investigadores en una variedad de contextos socioculturales, y el de la contribucin que
los instrumentos internacionales de derechos humanos puedan hacer para la aplicacin de
los principios ticos generales a la investigacin en seres humanos. El tema tiene que ver
especialmente, aunque no de manera exclusiva, con dos principios: el de respeto por la
autonoma y el de proteccin de las personas y poblaciones dependientes o vulnerables. En
la preparacin de las Pautas se discuti la potencial contribucin de los instrumentos y
normas sobre derechos humanos
1
, y las versiones de las Pautas representan los puntos de
1
Andreopolus GJ. Declarations and covenants of human rights and international codes of research ethics,
pp. 181-203, and An-Naim AA. Commentary, pp. 204-206. In: Levine TJ, Gorovitz S, Gallaher J, eds.
Biomedical Research Ethics: Updating international Guidelines. A Consultation. Geneva: Council
for International Organizations of Medical Sciences.
39
vista de los comentaristas sobre la proteccin de estos derechos.
Algunas reas de la investigacin biomdica no son abordadas por pautas especficas.
Esto ocurre con la gentica humana, la cual, sin embargo, est considerada en el Comentario
sobre la Pauta 18: Aspectos de la confidencialidad en investigacin gentica. La tica de
la investigacin gentica fue objeto de un artculo y comentario solicitados
2
.
Otra rea no abordada especficamente es la de la investigacin en productos de la
concepcin (embriones y fetos, y tejidos fetales). El intento de formular una pauta acerca
del tema fue imposible, pues estaba en discusin el estatuto moral de embriones y fetos y
el grado ticamente permisible de riesgos a su vida y bienestar
3
.
En relacin al empleo de elementos de comparacin en los controles, algunos
comentaristas se han preguntado sobre el nivel de atencin que debe ofrecerse al grupo
control. Destacan que el nivel de atencin se refiere a algo ms que al medicamento de
comparacin o a otra intervencin, y que los sujetos de investigacin en los pases ms
pobres generalmente no gozan del mismo nivel global de atencin del que disponen los
sujetos en los pases ms ricos. Las Pautas no aluden a este tema en forma especfica.
En un sentido, las Pautas se alejan de la terminologa de la Declaracin de Helsinki.
El trmino usado comnmente para describir al comparador activo ticamente preferible
en ensayos clnicos controlados es el de la mejor intervencin existente. Sin embargo, en
muchos casos hay ms de una intervencin existente y los expertos clnicos no concuerdan
en cul es superior. En otras circunstancias, para las cuales existen varias intervenciones
comprobadas existentes, algunos expertos clnicos reconocen una como superior a las
dems; otros, corrientemente prescriben otra porque la intervencin superior puede, por
ejemplo, no estar disponible, ser de un costo prohibitivo o inapropiada para la capacidad
de ciertos pacientes de adherir a un rgimen completo y riguroso. El trmino usado por la
Pauta 11 para referirse a dichas intervenciones, incluyendo la mejor alternativa y las posibles
alternativas a la mejor, es intervencin de efectividad comprobada. En algunos casos, un
comit de evaluacin tica puede determinar que es ticamente aceptable utilizar una
intervencin de efectividad comprobada como elemento de comparacin, incluso en casos
en que tal intervencin no es considerada como la mejor intervencin vigente.
La formulacin de pautas ticas para la investigacin biomdica en seres humanos
difcilmente resolver por s sola todas las dudas morales asociadas con dicha investigacin,
pero, por lo menos, las Pautas pueden llamar la atencin de patrocinadores, investigadores
y comits de evaluacin tica sobre la necesidad de considerar cuidadosamente las
implicaciones ticas de los protocolos de investigacin y de la conduccin de la investigacin,
y as orientar la investigacin biomdica hacia elevados niveles cientficos y ticos.
2
Clayton EW. 2000. Genetics research: towards international guidelines, pp. 152-169; and Qiu, Ren-
Zong. Commentary, pp. 170-177. ibid.
3
Macklin R. 2000. Reproductive biology and technology, pp. 208-224; and Luna F. Commentary, pp. 225-
229. ibid.
40
INSTRUMENTOS Y PAUTAS INTERNACIONALES
El primer instrumento internacional sobre tica de la investigacin mdica, el Cdigo
de Nuremberg, fue promulgado en 1947 como consecuencia del juicio a los mdicos que
haban dirigido experimentos atroces en prisioneros y detenidos sin su consentimiento,
durante la segunda guerra mundial. El Cdigo, diseado para proteger la integridad del
sujeto de investigacin, estableci condiciones para la conducta tica de la investigacin
en seres humanos, destacando su consentimiento voluntario para la investigacin.
La Declaracin Universal de Derechos Humanos fue aprobada por la Asamblea
General de las Naciones Unidas en 1948. Para darle fuerza legal y moral a la Declaracin,
la Asamblea General aprob en 1966 el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos.
El artculo 7 del Pacto establece que Nadie ser sometido a torturas ni a penas o tratos
crueles, inhumanos o degradantes. En particular, nadie ser sometido sin su libre
consentimiento a experimentos mdicos o cientficos. Justamente, a travs de esta
declaracin, la sociedad expresa el valor humano fundamental considerado para guiar
toda investigacin en seres humanos: la proteccin de los derechos y bienestar de todos los
sujetos humanos en la experimentacin cientfica.
La Declaracin de Helsinki, formulada por la Asociacin Mdica Mundial en 1964,
es el documento internacional fundamental en el campo de la tica de la investigacin
biomdica y ha influido en la legislacin y cdigos de conducta internacionales, regionales
y nacionales. La Declaracin, revisada varias veces, ms recientemente en el ao 2000
(Apndice 2), es una formulacin integral sobre tica de la investigacin en seres humanos.
Establece pautas ticas para los mdicos involucrados en investigacin biomdica, tanto
clnica como no clnica.
Desde la publicacin de las Pautas CIOMS de 1993, varias organizaciones
internacionales han formulado pautas ticas para ensayos clnicos. Entre ellas se incluye
Guidelines for Good Clinical Practice for Trials on Pharmaceutical Products (Pautas
para Buenas Prcticas Clnicas en Ensayos de Productos Farmacuticos), 1995, de la
Organizacin Mundial de la Salud, y Guidelines on Good Clinical Practice (Pautas para
una Buena Prctica Clnica), 1996, de la International Conference on Harmonisation on
Technical Requirements for Registration Pharmaceuticals for Human Use (ICH)
(Conferencia Internacional sobre Armonizacin de los Requerimientos Tcnicos para el
Registro de Frmacos para Uso Humano), diseadas para asegurar que los datos generados
por los ensayos clnicos sean mutuamente aceptables por las autoridades reguladoras de la
Unin Europea, Japn y Estados Unidos. El Programa Conjunto de las Naciones Unidas
sobre VIH-SIDA public en 2000 el Documento Gua ONUSIDA Ethical Considerations
in HIV Preventive Vaccine Research (Consideraciones ticas sobre la Investigacin de la
Vacuna Preventiva VIH).
El Consejo de Ministros de la Unin Europea, en el ao 2001, adopt una Directiva
sobre ensayos clnicos que ser efectiva para los Estados Miembros a partir del ao 2004.
El Consejo de Europa, con 44 Estados Miembros, est elaborando un Protocolo sobre
Investigacin Biomdica, adicional a la Convencin sobre Derechos Humanos y
Biomedicina del Consejo de Europa, de 1997.
41
Aunque los instrumentos internacionales sobre derechos humanos no se refieren
especficamente a la investigacin biomdica en seres humanos, son claramente pertinentes.
Se trata, principalmente, de la Declaracin Universal de Derechos Humanos -que
particularmente en sus disposiciones cientficas fue muy influenciada por el Cdigo de
Nuremberg- del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos y del Pacto Internacional
de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales. Desde la experiencia de Nuremberg, las
normas jurdicas sobre derechos humanos se han ampliado para incluir la proteccin de
mujeres (Convencin Sobre la Eliminacin de Todas las Formas de Discriminacin Contra
la Mujer) y nios (Convencin Sobre los Derechos del Nio). Todos ellos respaldan, en
trminos de derechos humanos, los principios ticos generales que subyacen a las pautas
ticas internacionales de CIOMS.
PRINCIPIOS TICOS GENERALES
Toda investigacin en seres humanos debiera realizarse de acuerdo con tres principios
ticos bsicos: respeto por las personas, beneficencia y justicia. En forma general, se
concuerda en que estos principios -que en teora tienen igual fuerza moral- guan la
preparacin responsable de protocolos de investigacin. Segn las circunstancias, los
principios pueden expresarse de manera diferente, adjudicrseles diferente peso moral y su
aplicacin puede conducir a distintas decisiones o cursos de accin. Las presentes pautas
estn dirigidas a la aplicacin de estos principios en la investigacin en seres humanos.
El respeto por las personas incluye, a lo menos, dos consideraciones ticas
fundamentales:
a) Respeto por la autonoma, que implica que las personas capaces de deliberar sobre
sus decisiones sean tratadas con respeto por su capacidad de autodeterminacin; y
b) Proteccin de las personas con autonoma disminuida o deteriorada, que implica que
se debe proporcionar seguridad contra dao o abuso a todas las personas dependientes
o vulnerables.
La beneficencia se refiere a la obligacin tica de maximizar el beneficio y minimizar
el dao. Este principio da lugar a pautas que establecen que los riesgos de la investigacin
sean razonables a la luz de los beneficios esperados, que el diseo de la investigacin sea
vlido y que los investigadores sean competentes para conducir la investigacin y para
proteger el bienestar de los sujetos de investigacin. Adems, la beneficencia prohbe causar
dao deliberado a las personas; este aspecto de la beneficencia a veces se expresa como un
principio separado, no maleficencia (no causar dao).
La justicia se refiere a la obligacin tica de tratar a cada persona de acuerdo con
lo que se considera moralmente correcto y apropiado, dar a cada uno lo debido. En la tica
de la investigacin en seres humanos el principio se refiere, especialmente, a la justicia
distributiva, que establece la distribucin equitativa de cargas y beneficios al participar
en investigacin. Diferencias en la distribucin de cargas y beneficios se justifican slo si
se basan en distinciones moralmente relevantes entre las personas; una de estas distinciones
es la vulnerabilidad. El trmino vulnerabilidad alude a una incapacidad sustancial para
42
proteger intereses propios, debido a impedimentos como falta de capacidad para dar
consentimiento informado, falta de medios alternativos para conseguir atencin mdica u
otras necesidades de alto costo, o ser un miembro subordinado de un grupo jerrquico. Por
tanto, se debiera hacer especial referencia a la proteccin de los derechos y bienestar de las
personas vulnerables.
En general, los patrocinadores de una investigacin o los investigadores mismos,
no pueden ser considerados responsables de las condiciones injustas del lugar en que se
realiza la investigacin, pero deben abstenerse de prcticas que podran aumentar la
injusticia o contribuir a nuevas desigualdades. Tampoco debieran sacar provecho de la
relativa incapacidad de los pases de bajos recursos o de las poblaciones vulnerables para
proteger sus propios intereses, realizando una investigacin de bajo costo y evitando los
complejos sistemas de regulacin de los pases industrializados con el propsito de
desarrollar productos para los mercados de aquellos pases.
En general, el proyecto de investigacin debiera dejar a los pases o comunidades
de bajos recursos mejor de lo que estaban o, por lo menos, no peor. Debiera responder a
sus necesidades y prioridades de salud, de modo que cualquier producto que se desarrolle
quede razonablemente a su alcance y, tanto como sea posible, dejar a la poblacin en mejor
posicin para obtener atencin de salud efectiva y proteger su salud.
La justicia requiere tambin que la investigacin responda a las condiciones de
salud o a las necesidades de las personas vulnerables. Las personas seleccionadas debieran
ser lo menos vulnerables posible para cumplir con los propsitos de la investigacin. El
riesgo para los sujetos vulnerables est ms justificado cuando surge de intervenciones o
procedimientos que les ofrecen una esperanza de un beneficio directamente relacionado
con su salud. Cuando no se cuenta con dicha esperanza, el riesgo debe justificarse por el
beneficio anticipado para la poblacin de la cual el sujeto de investigacin es representativo.
PREMBULO
El trmino investigacin se refiere a un tipo de actividad diseada para desarrollar
o contribuir al conocimiento generalizable. El conocimiento generalizable consiste en teoras,
principios o relaciones, o acumulacin de la informacin sobre la que se basan, que puede
ser corroborado por mtodos cientficos aceptados de observacin e inferencia. En el presente
contexto, investigacin incluye los estudios mdicos y de comportamiento relativos a la
salud humana. Por lo general, el trmino investigacin es acompaado por el adjetivo
biomdica para indicar su relacin con la salud.
El progreso en la atencin mdica y en la prevencin de enfermedades depende de
la comprensin de procesos fisiolgicos y patolgicos o de descubrimientos epidemiolgicos
y, en algn momento, requiere investigacin en seres humanos. La obtencin, anlisis e
interpretacin de la informacin surgida de la investigacin en seres humanos contribuye
de manera significativa a mejorar la salud humana.
43
La investigacin en seres humanos incluye:
- estudios de procesos fisiolgicos, bioqumicos o patolgicos, o de la respuesta a una
intervencin especfica -fsica, qumica o psicolgica- en pacientes o sujetos sanos;
- ensayos controlados de intervenciones diagnsticas, preventivas o teraputicas en grandes
grupos de personas, diseados para demostrar una respuesta especfica generalizable a
esas intervenciones contra un fondo de variacin biolgica individual;
- estudios diseados para determinar las consecuencias de intervenciones preventivas o
teraputicas especficas para individuos y comunidades; y
- estudios sobre el comportamiento humano relacionado con la salud en variadas
circunstancias y entornos.
La investigacin en seres humanos puede emplear observacin o intervencin fsica,
qumica o psicolgica; puede tambin generar registros o utilizar datos existentes que
contengan informacin biomdica u otra informacin acerca de los individuos, quienes
pueden o no ser identificados a partir de los registros o de la informacin. El uso de tales
registros y la proteccin de la confidencialidad de los datos obtenidos de estos archivos
son tratados en el documento International Guidelines for Ethical Review of
Epidemiological Studies (Pautas Internacionales para la Revisin tica de Estudios
Epidemiolgicos) (CIOMS, 1991).
La investigacin puede estudiar el entorno social, manipulando factores que podran
afectar de cierta manera a individuos expuestos casualmente. Se define esta investigacin
en trminos amplios, de manera que pueda abarcar estudios de campo de organismos
patgenos y de qumicos txicos investigados para propsitos relacionados con la salud.
Debe distinguirse la investigacin biomdica en sujetos humanos de la prctica de la
medicina, la salud pblica u otras formas de atencin de salud, que estn diseadas para
contribuir directamente a la salud de los individuos o comunidades. Los potenciales sujetos
pueden confundirse cuando la investigacin y la prctica mdica son realizadas
simultneamente; por ejemplo, cuando la investigacin se disea para obtener informacin
nueva sobre la eficacia de un medicamento u otra modalidad teraputica, preventiva o
diagnstica.
Tal como lo establece la Declaracin de Helsinki en el prrafo 32, cuando en la
atencin de un enfermo los mtodos preventivos, diagnsticos o teraputicos probados
han resultado ineficaces o no existen, el mdico, con el consentimiento informado del
paciente, puede permitirse usar procedimientos preventivos, diagnsticos y teraputicos
nuevos o no comprobados, si, a su juicio, ello da alguna esperanza de salvar la vida,
restituir la salud o aliviar el sufrimiento. Siempre que sea posible, tales medidas deben ser
investigadas a fin de evaluar su seguridad y eficacia. En todos los casos, esa informacin
nueva debe ser registrada y, cuando sea oportuno, publicada. Se deben seguir todas las
otras normas pertinentes de esta Declaracin.
44
Aquellos profesionales cuyos roles combinan investigacin y tratamiento tienen la
obligacin especial de proteger los derechos y el bienestar de los pacientes-sujetos. Un
investigador que acepta actuar como mdico-investigador asume algunas o todas las
responsabilidades legales y ticas del mdico respecto del cuidado primario del sujeto. En
tal caso, si el sujeto desiste de la investigacin debido a complicaciones relacionadas con
ella o en el ejercicio de su derecho a desistir sin prdida de beneficio, el mdico tiene la
obligacin de continuar proporcionndole atencin mdica, preocuparse de que reciba el
cuidado necesario en el sistema de atencin de salud, u ofrecer ayuda para encontrar otro
mdico.
La investigacin en seres humanos debiera ser realizada o supervisada slo por
investigadores debidamente calificados y experimentados, de acuerdo con un protocolo
que establezca claramente el objetivo de la investigacin, las razones para incluir seres
humanos, la naturaleza y grado de cualquier riesgo conocido para los sujetos, las fuentes
desde las cuales se propone reclutar sujetos y los medios propuestos para asegurar que su
consentimiento ser adecuadamente informado y voluntario. El protocolo debiera ser
evaluado cientfica y ticamente por uno o ms comits de evaluacin adecuadamente
constituidos, independientes de los investigadores.
Antes de ser aprobadas para su uso general, las nuevas vacunas y medicamentos
deben ser probados en seres humanos mediante ensayos clnicos; dichos ensayos constituyen
una parte sustancial de la investigacin en seres humanos.
45
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN EL USO DE
MUESTRAS BIOLGICAS HUMANAS Y DE REGISTROS MDICOS
COMENTARIO A LAS PAUTAS TICAS INTERNACIONALES PARA LA
INVESTIGACIN BIOMDICA EN SERES HUMANOS CIOMS 2002
Introduccin
La investigacin que utiliza material biolgico humano y registros mdicos es
fundamental para el avance de la ciencia y la salud humana, por tanto es crucial que sta
sea permitida y se definan las condiciones bajo las cuales pueden usarse los materiales
biolgicos y los registros mdicos
1
. Sin embargo, muchos laboratorios y hospitales que
tienen especmenes humanos almacenados no tienen normas o acuerdos escritos sobre su
uso. Las regulaciones sobre el almacenaje de materiales biolgicos humanos es un fenmeno
relativamente reciente. La forma en que se pide consentimiento informado vara segn el
centro y el tipo de material que se colecta. No existen reglas determinadas de intercambio
de material o de compartir la informacin. La nocin de que parte de los beneficios de la
investigacin sean retribuidos a la comunidad que ha contribuido a las muestras es reciente.
Por otra parte, cada vez es mayor la demanda internacional de intercambio de muestras y
datos de archivos para estudios de investigacin.
Se plantea el problema de que existe mucho material biolgico almacenado del que
no se ha especificado nada sobre su posible uso posterior; no hay ningn tipo de acuerdo
con los sujetos de los que se obtuvo la muestra. En el proceso de obtener consentimiento
informado para almacenar muestras, hasta ahora en general no se han considerado muchos
aspectos, como los posibles usos para investigacin de las muestras, la publicacin de los
resultados de la investigacin, el uso comercial o no. A este respecto, The Council for
International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) ha establecido pautas desde
1982 para guiar la implementacin de principios ticos que guan la conducta de la
investigacin en seres humanos segn es establecido en la Declaracin de Helsinki, en su
aplicacin en los pases en desarrollo, teniendo en cuenta las condiciones socioeconmicas
y las leyes, regulaciones y disposiciones ejecutivas y administrativas de estos pases. Con
el establecimiento de normas de accin, trata de que se respeten los principios ticos
internacionales, de tal manera que no haya un abuso por parte de los pases desarrollados.
Las nuevas pautas CIOMS 2002 para la investigacin biomdica en seres humanos tratan,
aunque brevemente, el consentimiento informado del uso de muestras biolgicas humanas
y de registros mdicos en la investigacin. El presente trabajo trata de expandir y reflexionar
sobre esta cuestin de particular importancia en el contexto de las relaciones internacionales.
1
Ver Report of the National Bioethics Advisory Commission (1999). [Sitio en Internet] Disponible en http:/
/www.georgetown.edu/research/nrcbl/nbac/pubs.html Acceso en marzo de 2003.
46
Muestras Biolgicas Humanas.
Se entiende por muestras biolgicas humanas todo espcimen o material biolgico
que va de estructuras subcelulares como el ADN a clulas y tejidos, rganos, gametos,
embriones, tejidos fetales y material de desecho (i.e., pelo, uas, orina, heces y sudor, que
a menudo contiene clulas de la piel)
2
.
La investigacin en embriones humanos o fetos plantea problemas ticos especiales
no tratados por las pautas.
La prctica mdica y cientfica de almacenar material biolgico humano data de
hace ms de 100 aos. Existen muchos bancos de tejidos y muestras humanas en hospitales,
establecimientos militares, laboratorios, compaas farmacuticas o biotecnolgicas o bancos
de ADN forense, que podran ser usados como material para la investigacin. Estos bancos
han sido establecidos originalmente para una gran variedad de propsitos, como evaluacin
clnica, diagnstico, material de desecho, autopsia, transplante, donacin, pruebas de
paternidad o para investigacin. Los especmenes pueden ser almacenados de mltiples
formas, tales como en laminillas, en bloques de parafina, fijados en formalina, cultivos
celulares, o extraccin de ADN. Desde hace tiempo los investigadores biomdicos han
utilizado muestras biolgicas humanas para saber ms acerca de enfermedades y buscar
nuevas formas de prevencin, diagnstico o tratamiento o recabar informacin para
planificacin de salud pblica con respecto a la incidencia y prevalencia de enfermedades,
o para estudios de biologa bsica. El continuo desarrollo tecnolgico en la investigacin
biomdica plantea la cuestin de que el material biolgico almacenado puede ser usado en
el futuro en formas no proyectadas en su inicio, incluyendo la posibilidad de desarrollar
productos comerciales, lo que ha hecho que surja la necesidad de salvaguardar el derecho
a la privacidad de las personas y ha llevado a una discusin sobre quin tiene derecho de
propiedad de las muestras biolgicas. Se tiene, por ejemplo, la preocupacin de que el
descubrimiento de genes responsables de enfermedades abra las puertas a la explotacin
comercial de muestras biolgicas de pacientes.
Obtencin de materiales biolgicos.
Los comits de evaluacin tica analizan el riesgo que pueda significar para el sujeto
los diversos procedimientos de obtencin de material biolgico, ya que en la evaluacin
tica de una investigacin se ha de tratar que los riesgos sean menores que los beneficios
que se espera obtener. La obtencin de muestras de ciertos rganos puede causar daos a
los individuos, que slo podra justificarse si hay razones beneficiosas superiores
3
.
En estudios de investigacin prospectivos se recolecta el tejido despus de la
aprobacin de la investigacin por un comit de evaluacin tica y cientfica.
En estudios retrospectivos se utiliza tejido que ya ha sido recolectado previamente,
sea por razones clnicas o porque se us previamente para otro protocolo de investigacin.
2
Ibid.
3
Ver CIOMS International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects.
Geneva: CIOMS; 2002: Commentary on Guideline 4. p. 32.
El consentimiento informado en el uso de muestras biolgicas humanas y de registros mdicos
47
Actualmente, en los protocolos de investigacin se debe mencionar si el investigador planea
usar los materiales biolgicos almacenados para investigaciones posteriores
4
. Si no se
hubiera hecho mencin y no habiendo ninguna clusula que lo impida, se puede pedir el
volver a usar el material para otra investigacin, con el permiso de un comit de evaluacin
tica.
Identificacin de muestras.
El material biolgico obtenido de seres humanos puede ser annimo, sin posibilidad
de vincularlo a la persona de quin ha sido recolectado. Cuando se puede trazar el origen,
esto puede hacerse por identificacin directa, como el nmero de registro mdico, el nombre
de la persona o el nmero de la tarjeta de identidad; o tambin se puede usar un cdigo que
permita slo a determinadas personas (generalmente el investigador o una persona designada)
acceder a la informacin sobre el origen del tejido. Si el almacenaje de los tejidos se realiza
de forma annima, esto va a dificultar o imposibilitar determinados tipos de investigacin
-como estudios longitudinales o familiares de caracteres hereditarios, o marcadores genticos
o estudios demogrficos- y el que un comit de evaluacin del desarrollo de la investigacin
pueda realizar una exhaustiva comprobacin de los datos. Tambin, el conocer la identidad
del espcimen permitira comunicar informacin mdica relevante a la persona de quien
procede el tejido, ya que puede ser importante para su salud. Por ello la eleccin del tipo de
identificacin depende del protocolo de investigacin y tambin de la posibilidad de
quebrantamiento de confidencialidad, que generalmente se trata de evitar. Una identificacin
directa no provee mucha seguridad si se quiere mantener confidencialidad, como ocurre
muchas veces con la investigacin gentica. Por otra parte, para el investigador, el valor
del material biolgico est en el tejido mismo y, a menudo, en la informacin clnica asociada,
sin necesidad de tener que conocer la identidad de la persona de la que proviene el tejido. Se
requiere, entonces, un acuerdo con la persona de la que procede la muestra, despus de
haber sido convenientemente informado sobre cmo han de ser identificadas las muestras.
Hasta qu nivel una muestra puede ser vinculada con la identidad de su origen, es
parte significativa determinante en la evaluacin de riesgos y beneficios atribuibles a la
investigacin en seres humanos.
Registros Mdicos.
El registro mdico contiene informacin sobre el estado de salud de un paciente:
consideraciones sobre la enfermedad del paciente, resultados de anlisis y pruebas realizadas,
el tratamiento seguido y el proceso de la enfermedad. Es un instrumento clave para planear,
coordinar y evaluar el cuidado mdico del paciente.
Adems de contener informacin acerca de la salud del paciente, un registro mdico
puede contener informacin acerca de relaciones familiares, comportamiento sexual,
drogadiccin, e incluso pensamientos y sentimientos privados de sesiones de psicoterapia.
La demanda de poder acceder de forma sencilla a los datos de los pacientes y de
4
Ibid.
48
estructurar los mismos de forma estndar ha contribuido a desarrollar programas de
computacin. Los sistemas de registro deben ser capaces de aceptar diferentes datos que
provienen de diferentes lugares (proceso de la enfermedad redactado por el mdico tratante,
radiologa, laboratorio, etc.).
Se pretende que el paciente tenga el control sobre la autorizacin de poder usar los
datos almacenados en su registro y cualquier anotacin adicional, modificacin,
diseminacin, uso secundario o eliminacin del registro, de esta manera preservando su
privacidad.
Aparte de contener informacin sobre la enfermedad de un paciente, el registro mdico
puede tener otros usos
5
:
- Para el paciente: informar acerca de cmo debe proceder en su cuidado y probar que ha
estado enfermo, ya sea para ser reembolsado por un seguro mdico o para tomar una
accin legal.
- Para el profesional de la salud: asegurar la calidad del trabajo realizado, probar lo que
se ha hecho en el caso de tener que defenderse legalmente, que pueda ser estudiado con
propsitos educacionales y traspasar la informacin a otro centro de salud.
- Para la investigacin: la realizacin de estudios comparativos de desarrollo del
conocimiento y la prctica de intervenciones efectivas en el cuidado del paciente.
- Para Instituciones, directores y administrativos: sirve para obtener datos econmicos,
prueba de lo realizado cuando hay una evaluacin externa, anlisis de riesgos, propsitos
mdico legales, para acreditacin, para tomar decisiones y planificar, y para programas
educacionales.
- Para la comunidad: propsitos estadsticos, medicina preventiva, salud pblica.
Consentimiento informado.
Debido a que revelar informacin clnica de personas puede causar daos, el cientfico
debe asegurar que aqullos que participan en la investigacin estn adecuadamente protegidos
de daos innecesarios. Se trata tambin de garantizar que a los sujetos se les da la oportunidad
de tomar decisiones informadas con respecto a los posibles usos de sus materiales biolgicos.
En la obtencin de consentimiento informado es importante tener en cuenta
6
:
- Explicar los propsitos de la investigacin que se est llevando a cabo.
- Describir los posibles riesgos o molestias derivados del procedimiento de obtencin de
muestras biolgicas.
- Asegurar la voluntariedad de la participacin en el estudio.
- Los procedimientos a usar para proteger la confidencialidad y privacidad de los
identificadores personales que sern vinculados con el origen del material biolgico o
registro.
5
Ver, por ejemplo, Health Information and Record Services Policies and Procedures Duke University
Hospital. [Sitio en Internet]. Disponible en http://hirs.mc.duke.edu/recserv.nsf/web/
policies+and+procedures Acceso en marzo 2003.
6
Ver CIOMS Internacional Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects. Geneva:
CIOMS; 2002: Commentary Guideline 18 and Commentary Guideline 4. pp. 75, 32.
49
- Los lmites que tiene el investigador en cuanto a garantizar confidencialidad y las
consecuencias sociales adversas previstas por el quebrantamiento de la confidencialidad.
- La informacin acerca de la seguridad y derechos de propiedad de los materiales biolgicos
almacenados.
- El derecho del sujeto a pedir, en cualquier momento, que el material biolgico o los
registros -o las partes de los registros que puedan considerarse delicados, sea destruido
o que se elimine el identificador usado.
- Los planes del investigador, si es que los hay, de destruir o quitar los identificadores
personales a los registros o muestras.
- La informacin acerca de cunto tiempo ha de estar almacenada la muestra biolgica.
- Si el sujeto podr tener acceso futuro a informacin que pueda tener relevancia clnica
para l. Esto se har si la informacin obtenida es vlida y confirmada cientficamente.
- Si la informacin obtenida podra conducir a estigmatizacin, discriminacin a problemas
psicosociales.
- Las condiciones bajo las que los investigadores tendrn que contactar a los sujetos de
investigacin para obtener autorizacin adicional para un uso secundario.
- La informacin acerca del posible uso secundario del material almacenado, si podra
haber usos no anticipados, o la posible creacin de una lnea celular inmortalizada en
base al material, o si se limitar el tipo de estudio que se pueda realizar.
- Que se debe informar si el investigador tiene la expectativa de que el material
recolectado pueda ser comercializado o enviado a un patrocinador comercial, y estipular
si el sujeto podr tener acceso a beneficios financieros.
En el caso de que no se pueda obtener consentimiento informado, porque la persona
haya muerto o sea imposible localizarla o porque se trate solo de obtener datos de un
registro mdico sin riesgos para el paciente, hay que tener en cuenta que:
- Se debe obtener autorizacin por comits de evaluacin tica y cientfica.
- Se deben proteger los derechos e intereses de los pacientes y allegados.
- Se debe mantener la privacidad y garantizar la confidencialidad.
- La informacin que se espera obtener debe tener importancia cientfica.
- El estudio sera impracticable si fuera impuesto el requisito del consentimiento
informado
7
.
Mantener la confidencialidad.
Se debe mantener confidencialidad siempre que se mantengan datos referentes a
sujetos identificables. El investigador debe garantizar la confidencialidad al sujeto y tomar
previsiones para mantenerla. Mantener la confidencialidad consiste en no proporcionar
informacin a otro que no sea el sujeto, o a personas que hayan sido designadas por el
sujeto por escrito. En la mayora de las investigaciones, garantizar la confidencialidad es
solo cuestin de seguir ciertas prcticas, tales como:
- Codificar el material sustituyendo los identificadores por los cdigos.
- Almacenar separadamente los datos personales.
- Acceso limitado a los datos identificadores.
7
Ver CIOMS Internacional Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects. Geneva:
CIOMS; 2002: Comment ary Gui del i ne 4. p. 32.
50
- Actitud de confidencialidad en el lugar de trabajo.
- Almacenar los datos de la investigacin en cabina cerrada con llave.
- Hacer los datos annimos.
La dificultad de mantener la confidencialidad est en que cada vez aumenta ms el
nmero de personas que son autorizadas a tener acceso a los registros. Ya no es slo el
mdico o la enfermera, tambin tienen acceso otros profesionales de la salud, los responsables
financieros, las secretarias que almacenan los datos, los especialistas en pagos y los
trabajadores sociales. Adems, puede haber organizaciones que usen los registros mdicos
para tomar decisiones de empleo. Por ello, la Sociedad Norteamericana de Gentica Humana
ha recomendado que los investigadores informen a los individuos de que no se puede
garantizar la confidencialidad y especificar sus lmites
8
.
Por su particular naturaleza, la investigacin gentica presenta una atencin especial
a cuestiones de confidencialidad, ya que
9
:
- La informacin gentica puede afectar a familiares del sujeto o a grupos tnicos.
- La informacin gentica puede tener significado simblico determinante de la salud
futura y del comportamiento para el individuo, la familia o la comunidad con una
cultura particular.
- La informacin gentica tiene el potencial de asignar al sujeto con caractersticas que
conduzcan a estigmatizacin social o discriminacin.
- El conocer la susceptibilidad a una cierta enfermedad incurable puede causar ansiedad
y trastornar las relaciones familiares.
La Sociedad Norteamericana de Gentica Humana ha recomendado que los
investigadores utilicen como estrategia a una tercera persona independiente que codifique
las muestras con cdigos inaccesibles, a menos que circunstancias especficas requieran
una decodificacin
10
.
Mantener la privacidad.
Cada vez ms, los sistemas de salud almacenan la informacin de forma
computacional para facilitar la fluidez en la transmisin de datos clnicos relevantes. Esto
tiene un efecto positivo en la prctica clnica, pero magnifica la preocupacin acerca de la
privacidad de cierta informacin gentica y mdica y sobre la dificultad de mantener la
confidencialidad. Surge el problema de quin tiene acceso a estos datos, hay preocupacin
sobre la seguridad de su proteccin y si se puede identificar a los individuos a travs de los
datos. Se plantea la cuestin del uso secundario de especmenes, cuando se recolectaron
con un propsito y luego se usaron para la investigacin sin consentimiento y se pueden
revelar inadvertidamente datos privados; por ejemplo, en la construccin de una genealoga
familiar para una enfermedad usando marcadores genticos, un individuo podra fcilmente
8
American Society of Human Genetics. Statement on Informed Consent for Genetic Research. American
Journal of Human Genetics 1996; 59: 471-474.
9
Ver Geller G, Botkin JR, Green MJ, et al. Genetic testing for susceptibility to adult-onset cancer. The
process and content of informed consent. Journal of American Medical Association 1997; 227: 1468.
10
American Society of Human Genetics. Response to the NBAC on ethical issues surrounding research
using human biological samples (January 15, 1999).
51
ser identificado sin necesidad de que se publicasen los nombres
11
. Lo que se busca es que
los derechos e intereses de las personas de quien procede el material biolgico o registro
mdico sean protegidos y que la persona pueda tener alguna forma de control sobre el
material suyo recolectado, sobre todo si permanece identificable.
La Organizacin Internacional responsable del Proyecto del Genoma Humano ha
reconocido la privacidad de los bancos de ADN y la necesidad de proteger contra el acceso
no autorizado, implementando mecanismos que garanticen la confidencialidad de la
informacin gentica. Recomienda que la informacin sea codificada, que se establezcan
procedimientos de control de acceso y que se desarrollen normas para la transferencia y
conservacin de los materiales biolgicos
12
.
Consideraciones ticas en colaboraciones.
Si se analiza material biolgico recolectado en otra institucin, hay que asegurarse
de que estos materiales hayan sido ticamente recolectados y no obtenidos en condiciones
de coercin o sin consentimiento. Si se realiza en otro pas, etnia o poblacin con una
cultura particular, hay que tener sensibilidad en respetar el carcter simblico que se les d
en esa cultura a partes del cuerpo o tejidos. Es importante el dilogo con la comunidad y la
consulta sobre la propiedad de los procedimientos cientficos
13
.
Derecho de propiedad.
El respeto por los derechos humanos y por la dignidad de la persona constituye el
fundamento tico y legal para excluir tejidos humanos y clulas como posibles objeto de
comercio. Algunos mantienen que las muestras biolgicas humanas deberan estar
disponibles para todo cientfico sin costo. Como las muestras biolgicas son parte de la
persona, al usarse con propsitos de investigacin, se asume que no debe asociarse con
ningn beneficio financiero. La UNESCO, en su Declaracin sobre el Genoma Humano y
los Derechos Humanos, reconoce la unidad fundamental de todos los miembros de la familia
humana, as como su dignidad y diversidad y que el genoma humano en su estado natural
no debera ser usado como objeto de comercializacin
14
. Pero, al tratarse de una
recomendacin, no es obligatoria para los estados miembros. Tambin, la Organizacin
Internacional del Proyecto del Genoma Humano (HUGO) considera al genoma humano
como parte de la herencia comn de la humanidad, por tanto, no se debe patentar ni
comercializar. La organizacin recomienda que no se hagan incentivos indebidos por
compensacin a los participantes, familias o poblaciones. Esta prohibicin no incluye
acuerdos con individuos, familias, comunidades o poblaciones con la intencin de transferir
11
Botkin JR, McMahon WM, Smith KR, Nash JE. Privacy and Confidentiality in the Publication of
Pedigrees: A Survey of Investigators and Biomedical Journals. Journal of the American Medical
Association 1998; 279: 1808-1812
12
Ver HUGO Statement on the Principled Conduct of Genetic Research (1996). [Sitio en Internet].
Disponible en http://www.gene.ucl.ac.uk/hugo/conduct.htm Acceso en Marzo de 2003.
13
Ver CIOMS Internacional Ethical Guidelines for Biomedical research Involving Human Subjects.
Geneva: CIOMS; 2002: Commentary Guideline 8. p.47.
14
UNESCO Universal Declaration on the Human Genome and Human Rights (1997), articles 1 and 4.
[Sitio en Internet]. Disponible en http://www.unesco.org/ibc/en/genome/projet/ Acceso en marzo de 2003.
52
tecnologa, capacitacin local, investigacin compartida, provisin de atencin mdica o
de infraestructura informativa, o reembolso de gastos incurridos por participar en la
investigacin
15
.
A pesar de estas recomendaciones, el hecho es que las empresas biotecnolgicas
norteamericanas ya han comenzado a patentar muestras genticas humanas y a
comercializarlas, lo que abre las puertas a que esta actividad se extienda a nivel mundial.
Se tiene la preocupacin de que, si se prohibiese el patentar, las compaas biotecnolgicas
invertiran mucho menos en la investigacin y ello producira un retraso en el avance del
conocimiento cientfico y aplicado.
En general los hospitales consideran que ellos son los propietarios de las muestras
biolgicas y de los registros mdicos y, por tanto, se hace una distincin entre el ser
propietario y el derecho a acceder o duplicar los datos que contienen los registros, y a
tomar parte en las decisiones sobre el uso de las muestras biolgicas. Hasta ahora, la
prctica general ha sido que la informacin pertenece al investigador o el equipo que lo
realiza y el individuo que ha sido sujeto no tiene derecho legal a tal informacin. La demanda
de que los sujetos debieran ser propietarios de sus muestras, aun cuando sean utilizadas en
la investigacin, constituye la visin minoritaria
16
. La primera controversia con respecto
al derecho de propiedad de tejidos y clulas humanas surgi con la demanda judicial en
1984 contra UCLA Medical Center en California por el paciente John Moore, por la
formacin de una lnea celular a partir de una muestra de su leucemia en el bazo. Moore
argument que tena derecho a compartir los beneficios econmicos derivados del uso
comercial de la lnea celular que la universidad haba patentado, y que tena derecho de
propiedad a sus clulas y derivados; de otro modo constitua una forma de explotacin por
no poder tener control sobre el uso de partes propias del cuerpo y un abuso en el proceso
de consentimiento informado. La Corte dict en favor de la Universidad, preocupada de
que, si se reconociesen los derechos de propiedad a los pacientes, esto producira el efecto
de que los investigadores no se atreviesen a llevar a cabo ningn estudio con muestras
biolgicas humanas y tambin interferira con el intercambio libre de informacin,
fundamental para el progreso cientfico.
El Consejo de Investigacin Mdica britnico considera que la organizacin
patrocinadora es la propietaria de las muestras, mientras que el investigador acta como
custodio, por tanto tiene la responsabilidad de controlar el acceso y garantizar la proteccin
de la confidencialidad. La organizacin patrocinadora determina el propsito de las muestras
y si estn disponibles para propsitos comerciales, acadmicos o de investigacin
17
. Si se
considerase a las muestras biolgicas como propiedad del individuo del que proceden, esto
permitira a las personas la posibilidad de negociar un posible beneficio comercial
18
. Otro
15
HUGO Ethical, Legal and Social Issues Committee, Statement on the Principled Conduct on Genetic
Research (1996). [Sitio en Internet]. Disponible en http://www.gene.ucl.ac.uk/hugo/conduct.htm Acceso
en marzo de 2003.
16
Ver Reilly PR. Efforts to Regulate the Collection and Use of Genetic Information. Archives Pathology
Laboratory Medicine 1999; 123: 1066-1070.
17
MRC Working Group on Collections of Human Tissue and Biological Samples for use in Research 1999.
[Archivo PDF en Internet]. Disponible en http://www.mrc.ac.uk/pdf-tissue_guide_fin.pdf Acceso en marzo
de 2003.
18
Esto ha sido propuesto por Knoppers BM. Status Sale and Patenting of Human Genetic Material: An
International Survey. Nature Genetics 1999; 22: 23-26.
53
problema se produce en la provisin de pruebas genticas clnicas, sea para diagnstico o
para terapia, o para prcticas acadmicas o educativas en la Universidad. El tener que
pagar por los derechos de patente para usar las pruebas impone dificultades administrativas
y encarece su uso. Existe la preocupacin de que cada vez va a ser ms difcil extraer
material gentico de tejidos, porque se incrementar la posibilidad de entrar en dificultades
legales y ser demandado por las compaas biotecnolgicas que son dueas de las patentes
19
.
Pero, en general, se sigue la prctica de que, al obtenerse muestras biolgicas, el investigador
debe informar al participante que su muestra puede ser usada comercialmente, pero que no
tiene derecho a compartir los beneficios que podran resultar.
Las pautas no aclaran quin tiene derecho de propiedad de las muestras biolgicas
ni tampoco se pronuncian sobre la eticidad de su comercializacin.
Conclusin
Las pautas constituyen un esfuerzo para guiar la evaluacin tica de la investigacin
biomdica en seres humanos, con aplicacin en pases en vas de desarrollo. Hay una
preocupacin evidente por garantizar la eticidad del proceso de obtencin de consentimiento
informado y por evitar riesgos innecesarios para los sujetos de investigacin, con la finalidad
de respetar la autonoma y dignidad de los sujetos de investigacin. Con el tiempo, estar
ms regulada la utilizacin de las muestras biolgicas humanas, por las especificaciones
realizadas al obtener las muestras, como se propone en las presentes pautas. stas dejan
cierta libertad para que sean los comits de tica los que decidan sobre la eticidad del uso
de muestras biolgicas humanas en la investigacin, ya que existe mucha variabilidad en
la forma como se han obtenido especificaciones en el pasado.
Sin embargo, hay aspectos sensitivos que las pautas no definen, como es el de la
comercializacin de las muestras biolgicas humanas y sobre quin tiene derecho de
propiedad sobre las mismas, posiblemente porque hay intereses econmicos internacionales
que tienen ms fuerza que las definiciones ticas. Otro aspecto que no se define es la
investigacin en embriones o en clulas madre embrionarias, lo que originara una gran
controversia tica que las pautas no se han atrevido a dilucidar.
Ver Agres T. Researches, Institutions and Patents. New Mexico Case Presents Extreme Example of
Contentious Situations. The Scientist 2002; 16: 18.
19
54
55
ELECCIN DE CONTROL EN ENSAYOS CLNICOS
EL PROBLEMA TICO DEL USO DE PLACEBO
COMENTARIO A LAS PAUTAS TICAS INTERNACIONALES PARA LA
INVESTIGACIN BIOMDICA EN SERES HUMANOS CIOMS 2002
Qu es un placebo?
Un placebo consiste en el uso de una substancia o procedimiento farmacolgico, o
biomdicamente inerte para la condicin del paciente, con el propsito de usarlo como
control, para determinar la efectividad y seguridad de una terapia experimental en un
ensayo clnico. El efecto placebo se refiere a los beneficios de salud, fisiolgicos o
psicolgicos, que se producen por un tratamiento que no debera tener ningn efecto. Un
placebo puede tomar muchas formas. Algunas veces se usa un terrn de azcar u otra
sustancia inerte cuando se prueba un medicamento. Tambin puede consistir en un simulacro;
por ejemplo, en estudios de acupuntura, el grupo placebo puede recibir acupuntura en
localizaciones separadas ligeramente de los puntos especficos. Tambin se puede usar una
substancia activa, pero que produzca inesperados efectos beneficiosos, como por ejemplo
usar antibiticos para enfermedades respiratorias de origen viral.
Existe considerable controversia sobre si el uso de placebo tiene algn efecto en
resultados mdicos. Hrobjartsson y Gotzsche argumentan que se ha exagerado el efecto
placebo; su estudio revela que algunas veces se confunde el efecto placebo con la regresin
o la tendencia cclica de algunas enfermedades a regresar espontneamente
1
. El efecto
placebo puede sobreestimarse si existe poco conocimiento de las variaciones en los sntomas
de la enfermedad en estudio. En una enfermedad, hay factores que pueden atribuirse
equivocadamente al efecto placebo: mejora espontnea en algunos pacientes, fluctuacin
de sntomas, mejora del cuidado mdico durante el estudio, sesgos en la medida de escalas
subjetivas de mejora
2
.
Con todo, el efecto placebo es real. Existe evidencia cientfica de que el placebo
tiene un efecto analgsico que se corresponde con la produccin de neurotransmisores
opiceos, ya que substancias antagnicas de las opiceas anulan el efecto placebo
3
. Tambin,
un placebo puede ejercer una mejora motora que depende de la liberacin de dopamina en
1
Hrobjartsson A, Gotzsche PC. Is the Placebo Powerless? An Analysis of Clinical Trials Comparing
Placebo with No Treatment. New England Journal of Medicine 2001; 344: 1594-1602.
2
Ver Hart C. Understanding it Can Help Avoid Flawed Study Designs. Modern Drug Discovery
American Chemical Society 1999; 2: 30-40.
3
Ver Petrovic P, Kalso E, Petersson KM, Ingvar M. Placebo and Opioid Analgesia Imaging a
Shared Neuronal Network. Science 2002; 295: 1737-1740. Ver tambin Fields HL, Price DD. Toward
a Neurobiology of Placebo Analgesia. En: Harrington A, ed. The Placebo Effect: An Interdisciplinary
Exploration. Cambridge MA: Harvard University Press; 1997: 117-137.
56
la corteza cerebral, que levanta el estado de nimo y ayuda a la mejora. Se ha demostrado
que pacientes con la enfermedad de Parkinson liberan dopamina en el cerebro en respuesta
al placebo, igual que si se utilizara una droga activa
4
. Adems, evidencia reciente sugiere
que la expectativa de beneficio clnico activa la respuesta al placebo como un mecanismo
de respuesta del organismo cuando se espera recompensa
5
. Al disminuir la ansiedad, pueden
desaparecer sntomas que son causados por la respuesta del cuerpo a tensiones. La confianza
en el tratamiento hace que sea ms posible el efecto placebo. Cada vez ms sedemuestra
que el efecto placebo opera a travs de mecanismos psicosociales, como la fe, la confianza,
el condicionamiento o la expectativa. Estos mecanismos producen respuestas fisiolgicas
que disminuyen los sntomas de la enfermedad. Un estudio reciente demuestra que existe
poca diferencia entre la mayora de los antidepresivos que se usan y el efecto placebo
6
. Una
forma de explicar el efecto placebo es que las personas que sufren de sntomas que se
repiten por padecer una enfermedad crnica, a menudo se deprimen y la depresin produce
sntomas que el paciente atribuye a la enfermedad que padece. La esperanza promisoria
que produce el recibir un tratamiento puede hacer que desaparezcan los sntomas depresivos
y el paciente experimentara una mejora que podra explicar el efecto placebo.
Para los proponentes de medicina alternativa, el mecanismo de accin puede ser el
mismo que el que produce el efecto placebo. El efecto placebo parece tener relacin con los
efectos similares que producen ciertas terapias alternativas como la meditacin, las prcticas
devocionales o las creencias religiosas. El hecho es que mente y cuerpo no son dos estructuras
independientes al modo cartesiano, hay una evidente interaccin entre ellas.
Mrito cientfico del uso del placebo
El ensayo clnico aleatorio representa uno de los avances metdicos ms
representativos de la experimentacin con nuevas terapias y procedimientos. Las
comparaciones de dos tratamientos pueden ser de equivalencia o de superioridad. Son de
equivalencia cuando los resultados muestran eficacia similar de los dos tratamientos. Son
de superioridad cuando un tratamiento se muestra superior en eficacia, en el sentido de que
agregan alguna ventaja o promueven algn beneficio. Para demostrar confiabilidad cientfica
se disean ensayos clnicos en que se comparan los efectos de la intervencin que se investiga
-sea terapia, prevencin o diagnstico- en sujetos asignados al grupo experimental, con los
efectos que se producen en sujetos extrados de la misma poblacin y asignados al grupo
control. Normalmente, el grupo control puede recibir un tratamiento de efectividad
comprobada y compararse los resultados con la intervencin en investigacin. Pero hay
circunstancias en que se hace necesario el uso de un control por placebo para obtener
validez cientfica. Cuando se usa como control un placebo, se trata siempre de demostrar
que el tratamiento en ensayo es superior al placebo; si no, no hay demostracin de eficacia.
Un procedimiento estndar consiste en asignar sujetos al grupo experimental o control al
4
Ver De la Fuente-Fernandez R, Ruth TJ, Sossi V, Schulzer M, Calne DB, Stoessl AJ. Expectation and
Dopamine Release: Mechanism of the Placebo Effect in Parkinsons Disease. Science 2001; 293: 1164-1166.
5
Ver De La Fuente-Fernandez R, Stoessl AJ. The Biochemical Bases for Reward. Implications for the
Placebo Effect. Evaluation Health Profession 2002; 25: 387-398.
6
Ver Kirsch I, Moore T, Scoboria A, Nicholls SS. The Emperors New Drugs: An Analysis of Antidepressant
Medication Data Submitted to the U.S. Food and Drug Administration. Prevention and Treatment, American

Psychological Association 2002; 5: article 23.
Eleccin de control en ensayos clnicos
57
azar para evitar sesgos y otras variables que pudieran distorsionar los resultados. Como
proteccin adicional se usa la retencin de informacin: el sujeto puede no saber en que
grupo est (si el de control o el de tratamiento, procedimiento simple ciego) o ni el
investigador ni el sujeto lo sabe (doble ciego).
El uso de placebo tiene varios beneficios, ya que se considera que genera datos
cientficos vlidos:
1) Proporciona un mayor grado de objetividad en las medidas.
2) Proporciona proteccin contra posibles deseos subconscientes del paciente de complacer
al investigador.
3) Controla actitudes del paciente o del mdico que podran influir en el resultado del
estudio.
4) Proporciona algn nivel de proteccin contra el fraude cuando un paciente o el mdico
tiene intereses financieros o de otro tipo en demostrar un resultado particular.
Se sabe que el contexto es importante en el tratamiento mdico. Las palabras y
actitudes de mdicos y enfermeras pueden tener un gran impacto en el paciente, de modo
que en cualquier investigacin puede haber un efecto placebo encubierto. El hecho de
simular una intervencin ya produce una diferencia; no es lo mismo que no recibir ningn
tratamiento. El simple contacto con un profesional que produce respeto, puede aliviar la
ansiedad. Los beneficios de cualquier intervencin teraputica en la prctica clnica pueden
ser incrementados por el efecto placebo. Y, a la inversa, se pueden producir respuestas
adversas al placebo como consecuencia de la desconfianza hacia los mdicos
7
. El usar
placebo como control elimina este posible sesgo, ya que los resultados podran ser muy
diferentes con el mismo medicamento de un centro de estudio a otro.
tica del uso de placebo
El conflicto de que un paciente incluido en un estudio pueda caer en el grupo placebo
tiene serias repercusiones, tanto para el investigador como para el sujeto de investigacin,
as como para el mismo estudio. Al experimentar usando placebo como control, se
desconsidera el tratamiento individual de los pacientes presentes, sacrificando al individuo
por el bien de la sociedad. Si realmente se da la informacin completa del procedimiento,
es fcil que el paciente no acepte participar, a menos que se le garantice que no recibir
placebo.
La investigacin en seres humanos no es tica si los resultados de la experimentacin
no proporcionan conocimiento til. La tica de usar placebos en ensayos clnicos ha originado
mucha preocupacin. Hay tres cuestiones ticas que se necesita responder para evaluar la
eticidad del uso de placebo: 1) El uso de placebo, ayudar a responder cuestiones cientficas
relevantes? 2) Es tico esconder informacin al paciente? 3) Es tico negar un tratamiento
al paciente? Se debe demostrar que el retener la informacin tiene mrito cientfico y si el
7
Ver Hart C. Understanding it Can Help Avoid Flawed Study Designs. Modern Drug Discovery American
Chemical Society 1999; 2: 30-40.
58
hacerlo no causara perjuicio al paciente. No se debe interferir, por ejemplo, con otro
tratamiento que el paciente est recibiendo; por ello, se deben establecer restricciones
apropiadas de reclutamiento de pacientes y permitir que stos puedan renunciar a la
investigacin en cualquier momento por razones mdicas. Para que sea tico retener
informacin parcial, generalmente se le dice al paciente que va a participar en un estudio
aleatorizado y que podra ser asignado tanto al grupo placebo como al grupo tratado con
un medicamento a prueba, y que sabr a qu grupo fue asignado una vez que el estudio se
haya completado. El paciente debe saber que se le est reteniendo informacin por propsitos
del estudio. Se denominan estudios doble ciego cuando ni el sujeto ni el investigador conocen
quin est recibiendo tratamiento y quin el placebo, slo el que disea el experimento lo
conoce. El investigador est obligado a justificar por qu es necesario usar un placebo
como control, tanto al sujeto como a los comits de evaluacin tica y cientfica. En el
diseo de un ensayo clnico para probar la eficacia de un nuevo medicamento -cuando ya
existe un medicamento de efectividad comprobada-, el ensayo debe realizarse comparando
la eficacia del nuevo medicamento con la del ya existente, a menos que sea ticamente
justificado el usar un placebo. La Declaracin de Helsinki requiere que todo paciente tiene
derecho al mejor juicio clnico de su mdico y a tener acceso a mtodos teraputicos y de
diagnstico de efectividad comprobada. Se ha criticado el uso de placebo en ensayos de
muestras pequeas, ya que las medidas estn sujetas a error estadstico considerable y el
estudio no sirve para responder si el nuevo tratamiento es efectivo con respeto a tratamientos
de efectividad comprobada; pero para las compaas farmacuticas es ms barato usar
diseos placebo con pequeas muestras y evitan comparar sus medicamentos con otros
que podran hacerle competencia
8
. Por otro lado, no se puede saber si una nueva medicina
tiene algo de eficacia, cuando su efectividad es inferior a un tratamiento estndar, si no se
compara con un placebo. Tambin, hay que considerar el hecho de queno se pueden comparar
dos estudios, uno hecho con placebo como control y otro con tratamiento activo como
control, ya que se hacen en diferentes tiempos y con diferentes pacientes.
El Dr. Freedman ha incorporado la nocin de incertidumbre (equipoise) clnica,
que es considerada como la fundacin moral para ensayos clnicos controlados y
aleatorizados: ticamente, para que se inicie un ensayo clnico, debe haber incertidumbre
en la comunidad de expertos mdicos en prctica mdica sobre el tratamiento preferido
para una afeccin determinada
9
. Tambin, a veces se necesita reformular el carcter
teraputico de un medicamento cuando se evalan terapias para las que hay dudas de peso
acerca de su ventaja teraputica neta, por ejemplo, que tuviera potenciales efectos
secundarios dainos Cuando hay equipoise, el experimento clnico es tico. Si se sabe que
el tratamiento es superior al uso del placebo, entonces es inapropiado incluir un grupo
control por placebo. Se ha definido el equipoise como un estado de equilibrio
10
. La equipoise
clnica requiere que se calcule, para los tratamientos en un ensayo controlado y aleatorizado,
el ndice teraputico (proporcin de beneficios versus daos) comparable entre ellos y con
una terapia estndar (si no est incluida en uno de los tratamientos). El uso de placebo es
tico si existe proporcin entre el tratamiento a investigar y el placebo, tomando en
8
Ver Rothman KJ, Michels KB. The Continuing Unethical Use of Placebo Controls. New England Journal
of Medicine 1994; 331: 394-398.
9
Freedman B. Placebo Control Trials and the Logic of Clinical Purpose. IRB: A Review of Human Subjects
Research 1990; (6)12.
10
Webster M.
59
consideracin lo que se sabe acerca de su eficacia y efectos colaterales; para ser investigada,
la expectativa de beneficio debe sobrepasar la de los riesgos. La incertidumbre puede
mantenerse en diferentes niveles: falta de consenso en la comunidad cientfica o incertidumbre
del mdico individual; para Freedman, para que haya equipoise, y se pueda aceptar el uso
de placebo en un ensayo clnico, debe existir autntica incertidumbre a nivel de la comunidad
mdica, en vez de insistir en la evidencia de que haya equivalencia en los tratamientos en
cuanto a preferencia durante la duracin del ensayo, lo cual es imposible de conseguir
11
.
Sin embargo, no hay acuerdo en cuanto al nmero mnimo de mdicos que se requiere han
de tener la incertidumbre. Hay que tener en cuenta que muy raramente existe verdadera
neutralidad al comienzo de una investigacin. Nadie iniciara una intervencin de
investigacin si no hubiera expectativa de mejora en el tratamiento o la creencia de que la
terapia estndar pudiera no funcionar. Pero, tener expectativa no es lo mismo que tener
conocimiento, por lo que se puede estar en estado de equipoise a pesar de tener expectativas
optimistas. Se puede usar ticamente el placebo aunque no haya equipoise, cuando el
retardar el tratamiento no suponga un riesgo sustancial y cuando los pacientes en placebo,
si se deterioran por la enfermedad, podran pasar a la seccin de tratamiento
12
. En Estados
Unidos se prefiere el uso del trmino equipoise clnica, que refleja incertidumbre colectiva
o estado de no resolucin de controversias, como la base tica de aceptacin de un
estudio controlado aleatorizado, mientras que en Inglaterra se prefiere el uso del principio
de incertidumbre. Segn el principio de incertidumbre, un paciente puede recibir un
tratamiento experimental si, y solamente si, el mdico responsable tiene incertidumbre
sobre cul de los posibles tratamientos es ms apropiado para ese paciente. Un paciente no
debe recibir tratamiento experimental si el mdico responsable del paciente tiene certeza
razonable, por razones mdicas o no mdicas, de que tal tratamiento es inapropiado para
este individuo particular, en comparacin con no recibir tratamiento o recibir otro tratamiento
que se le pudiese ofrecer
13
. Adems, podra exponerse a no recibir terapia a personas en las
que se presume agravamiento por su enfermedad. Un mdico que est convencido de que
un tratamiento es mejor que otro para un paciente en particular, ticamente no puede elegir
al azar que tratamiento darle; debe hacer lo que cree que es mejor para el paciente, a objeto
de mantener su fidelidad para con el paciente. Por ello, el mdico que cree saber la respuesta
no debe hacer entrar a su paciente en un ensayo. Si el mdico tiene incertidumbre acerca de
qu tratamiento es mejor para el paciente, el ofrecerle participar en un ensayo aleatorizado
es aceptable y no viola su deber. Para algunos autores, el principio de incertidumbre no
parece una base moral slida para realizar ensayos controlados aleatorizados. Sera
imposible demostrar que un mdico se equivocase al incluir a un paciente en un ensayo. En
cambio, el concepto de equipoise reconoce explcitamente que no es el mdico individual
sino la comunidad de mdicos la que establece los estndares de la prctica mdica
14
. Un
mdico puede ofrecer a un paciente el participar en un ensayo cuando existe un desacuerdo
honesto profesional entre los expertos mdicos acerca de cul es el tratamiento preferido
15
.
11
Freedman B. Equipoise and the ethics of clinical research. New England Journal of Medicine
1987; 317: 141-145.
12
Ver CIOMS. International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects.
Geneva: CIOMS; 2002: Guideline 11. p.54.
13
Ver Peto R, Baigint C. Trials: the Next 50 Years. British Medical Journal 1998; 317: 1170-1171.
14
Ver Weijer C, Shapiro SH, Glass KC. Clinical Equipoise and not the Uncertainty Principle is the
Moral Underpinning of the Randomised Controlled Trial For. British Medical Journal 2000; 321: 756.
15
Ver Freedman B. Equipoise and the ethics of clinical research. New England Journal of Medicine 1987; 317:
141-145.
60
La segunda parte de la equipoise clnica establece que: el ensayo debe disearse de tal
forma que sea razonable esperar que, si se concluye satisfactoriamente, la equipoise clnica
ser puesta en cuestin. En otras palabras, los resultados de un ensayo exitoso deberan
ser lo suficientemente convincentes como para resolver la disputa entre los mdicos
16
.
Para otros, la moralidad pertenece tanto al individuo como al grupo colectivo. Como los
individuos, la comunidad mdica tambin falla. En el caso de ensayos clnicos controlados,
el mdico investigador tiene un papel doble con obligaciones conflictivas y con conflicto de
intereses. El papel del cientfico est dirigido a beneficiar futuros pacientes desconocidos.
El papel de mdico est dirigido al paciente actual. En principio, un mdico para ser tico
debe hacer lo que cree que es mejor para su paciente. No importa que su certeza provenga
de estudios cientficos, de la experiencia personal o anecdtica, o que est de acuerdo o
diverja del punto de vista de la comunidad mdica; la responsabilidad reside en el mdico
que lleva a cabo el ensayo
17
. Esto abre la pregunta de cuntas inconveniencias puede sufrir
una persona por propsitos de investigacin. En parte, la declaracin de Helsinki del 2000,
en el prrafo 29, caus problemas en la interpretacin, ya que slo se permitira el uso de
placebo cuando no existe terapia de efectividad comprobada; pero la Asociacin Mdica
Mundial se retrajo de esta afirmacin en el 2001. Para la Asociacin Mdica Mundial, se
puede usar placebo cuando, por razones cientficas y metodolgicas, su uso es necesario
para determinar la eficacia o seguridad de un mtodo profilctico, de diagnstico o
teraputico, o cuando se investiga uno de estos mtodos para una condicin menor y el
paciente que recibe placebo no es sometido a riesgos adicionales de seriedad o a dao
irreversible. Este planteamiento ha sido reafirmado en las presentes pautas CIOMS 2002.
Se justifica ticamente el uso de control por placebo, de acuerdo a las pautas CIOMS
2002
18
, cuando: no existe un tratamiento de efectividad comprobada o se ha demostrado
que la terapia estndar no es mejor que el placebo; cuando la omisin de una intervencin
de efectividad comprobada expondra a los sujetos, a lo sumo, a una molestia temporal o a
un retraso en el alivio de los sntomas; cuando el uso de una intervencin de efectividad
comprobada como control no producira resultados cientficamente confiables y el uso de
placebo no aadira ningn riesgo de dao serio o irreversible para los sujetos.
Uso del control por placebo en pases en desarrollo.
El uso de experimentos con placebo en pases en desarrollo es especialmente
controversial. Puede que exista un tratamiento de efectividad comprobada, pero que no
est disponible localmente por razones administrativas y econmicas. Un ejemplo fue una
serie de ensayos llevados a cabo en los 90 en frica, que evaluaba el uso en dosis de corta
duracin de zidovudine, para prevenir la transmisin de la madre al hijo de VIH. La mitad
de los pacientes recibieron placebo, pero si se hubiera hecho el ensayo en Estados Unidos,
la investigacin no hubiera sido tica, ya que exista un tratamiento superior al placebo. En
comunidades donde no hay acceso a tratamiento de ningn tipo, el concepto de mejor
tratamiento disponible, segn es definido en pases desarrollados, no tiene sentido. La
16
Ibid.
17
Esta es la posicin de Enkin MW. Clinical Equipoise and not the Uncertainty Principle is the Moral
Underpinning of the Randomised Controlled Trial Against. British Medical Journal 2000; 321: 757-758.
18
Ver CIOMS. International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects.
Geneva: CIOMS; 2002. Guideline 11. p.54.
61
investigacin en salud en pases en desarrollo debe tener en cuenta las necesidades locales
de salud y sus prioridades. Otro ejemplo fue el ensayo de Malarone. La prueba fue hecha
en nativos de Kenya, Indonesia y Gabn, pero los beneficiarios estaban restringidos a
personas que viajaban a pases con malaria endmica.
Otro ejemplo lo constituyen los ensayos de la infeccin por VIH/SIDA controlados
por placebo, para estudiar la transmisin materno-fetal del VIH en pases en desarrollo
19
.
A los sujetos que participaban en la investigacin se les dio placebo, aunque un tratamiento
de eficacia comprobada vena siendo suministrado habitualmente a mujeres embarazadas
en los pases industrializados. Por razones ticas, no poda realizarse en Estados Unidos.
Se us el rgimen 076 de AZT, que es muy costoso, pero en dosis reducida, va oral en
vez de intravenosa y al final del embarazo en vez de a la mitad. El Grupo de Investigacin
en Salud del Ciudadano Pblico critic el estudio aduciendo que la investigacin infringa
principios del Cdigo de Nuremberg y CIOMS y la Declaracin de Helsinki: En cualquier
estudio mdico, a todo paciente, incluidos los de un grupo control si lo hubiera, se le debe
asegurar el mejor mtodo de diagnstico y teraputico de efectividad comprobada. Las
normas ticas del pas del organismo patrocinador deben prevalecer cuando la investigacin
se realiza en otro pas. Las normas ticas no deben ser menos exigentes que las del pas
del organismo patrocinador. Por su parte, el Instituto Nacional de la Salud Norteamericano,
patrocinador del estudio, respondi diciendo que: 1) El estndar de atencin para mujeres
VIH positivas en pases en desarrollo es ausencia de tratamiento. 2) Un ensayo controlado
por placebo puede llevarse a cabo con muchos menos sujetos humanos y puede completarse
en menos tiempo de lo que podra un estudio controlado por AZT. 3) El rgimen actual de
tratamiento con AZT no es asequible ni lo ser nunca para los pases en desarrollo. 4) Si el
rgimen experimental ms barato resulta eficaz, podra emplearse en los pases en vas de
desarrollo.
El requisito de que el medicamento en investigacin se haga razonablemente
disponible para la poblacin en que se investiga, constituye una exigencia ambigua. En la
prctica, el criterio de poner al alcance de los pases en desarrollo ciertos medicamentos
puede ser bastante dificultoso y las compaas farmacuticas no estaran dispuestas a
invertir en una investigacin que podra resultar muy costosa. De hecho, en la controversia
de los ensayos de la infeccin por VIH/SIDA controlados por placebo para estudiar la
transmisin materno-fetal del VIH en pases en desarrollo, aunque la terapia experimental
era menos costosa, tampoco estara su costo al alcance de la poblacin en frica. Se hacen
necesarias por tanto, disposiciones, en acuerdo con las autoridades de salud del pas anfitrin,
para hacer asequibles los costos. Para los pases en desarrollo, puede ser ventajoso el que
se realicen ensayos clnicos en su poblacin si se trata de una enfermedad relevante en el
pas y si se tratara de encontrar terapias efectivas menos costosas al alcance real de la
poblacin media; de esta manera se podra hablar de beneficio para el pas.
La preocupacin es que los pases desarrollados podran explotar a los pases en
desarrollo para evitar restricciones ticas de la investigacin. Como mnimo, los estudios
19
Ver Macklin R. Investigacin Colaborativa Internacional: Acontecimientos Recientes. En: Pellegrini
A, Macklin R, eds. Investigacin en Sujetos Humanos: Experiencia Internacional. Research on Human
Subjects: International Experience. Santiago de Chile: Programa Regional de Biotica OPS/OMS;
1999: 48-51.
62
necesitan tener en cuenta los puntos de vista de las personas en los pases donde se lleva a
cabo la investigacin.
Las nuevas Normas CIOMS especifican que: los comits de evaluacin tica y
cientfica deben estar convencidos de que la intervencin de efectividad comprobada no
puede usarse como comparador, porque su uso no producira resultados cientficamente
confiables, relevantes para las necesidades de salud de la poblacin estudiada
20
. Un caso
excepcional de aceptacin es que una autoridad de salud del pas anfitrin considere que la
intervencin que se investiga pueda ser accesible para la poblacin y no la intervencin de
efectividad comprobada por ser demasiado costosa o por dificultades administrativas
21
.
Otro problema tico es que, an cuando se realice el ensayo clnico en pases en desarrollo,
son generalmente los pobres en esos pases los que son sujeto de experimentacin, mientras
que aquellos que tienen mayores medios son los que se beneficiaran dentro del mismo
pas.
Diseos especiales de control por placebo.
Hay diseos especiales para disminuir el dao que producira el no recibir tratamiento,
por hallarse el sujeto en el grupo control por placebo. stos pueden ser:
1. Estudios a corto plazo, en que un retraso en el tratamiento no significa un riesgo
sustancial.
2. Estudios en que, si el paciente se deteriora por hallarse en el grupo de control por
placebo, se permite el cambiarlos al grupo que recibe tratamiento. Se puede usar el
diseo cross-over en que se cambian las condiciones del experimento, de modo que
el grupo control placebo pasa a ser experimental y viceversa. Este diseo se ha criticado
ya que, generalmente, el efecto placebo es mayor en aquellos que reciben el tratamiento
primero, reaccin que se interpreta como una respuesta condicionada al recibir
tratamiento.
3. Estudios en que se aade el tratamiento en un punto determinado de la investigacin.
Se emplea un diseo aditivo (diseo add on) en que se introduce posteriormente el
tratamiento cuando la terapia que se investiga y el tratamiento estndar tienen diferentes
mecanismos de accin y cuando se trata de mejorar intervenciones no plenamente
efectivas o con efectos secundarios intolerables
22
.
4. Diseo en que se permite cambiar a tratamiento activo si ocurren sntomas intolerables
(escape treatment).
Consentimiento informado.
En la obtencin de consentimiento, el sujeto debe entender la probabilidad de que le
pueda tocar recibir placebo en vez de tratamiento y, tambin, el por qu es necesario usar
20
CIOMS. International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects.
Geneva: CIOMS; 2002. Guideline 11. p.54.
21
Ibid.
22
Ibid
63
placebo para ese estudio. No se debe engaar a la persona de manera que crea que est
recibiendo tratamiento en vez de placebo. El Dr. Robert Levine afirma: En el caso de que
se justifique el uso de un control placebo para un determinado estudio, se debera informar
al paciente francamente de los riesgos de retirarse de una terapia activa
23
. El investigador
no debe poner al paciente en una posicin en que se comprometa su salud y bienestar, an
cuando el paciente lo acepte. Ello es porque, a pesar de haber sido informado, en general el
mdico conoce mejor las opciones de tratamiento; adems, al paciente se le da la opcin de
participar o no en un ensayo, pero no sobre cul tratamiento ser estudiado
24
.
Puede haber razones para ocultar parte de la informacin al paciente, pero stas
deben estar suficientemente justificadas por la validez cientfica de hacerlo as y su necesidad
para poder alcanzar las metas de la investigacin, y se debe demostrar que no causara
daos injustificados a los sujetos; no debe interferir, por ejemplo, con el cuidado que el
paciente podra recibir. Tambin, debe haber un plan adecuado para descontinuar la
investigacin, si es necesario, con ciertos sujetos y para informarles sobre los resultados de
la investigacin. Nunca debe ocultarse informacin con el propsito de incentivar a que
cooperen los sujetos. Adems, cuando el ocultamiento de informacin tiene que ver con el
tratamiento a seguir, esto puede causar sesgos serios en la investigacin. El retener
informacin no es lo mismo que el engao intencional. Se puede decir al sujeto que va a
participar en un estudio aleatorizado en el que tiene la posibilidad tanto de pertenecer al
grupo de control por placebo como al grupo que recibe el tratamiento en investigacin. El
no informar al paciente de que puede que reciba placebo en vez del tratamiento no sera
tico. En el caso de estudios aleatorizados, doble o simple ciego, se debe explicar al sujeto,
en trminos simples, el significado de aleatorizado y ciego, el por qu se usa ese mtodo,
quin puede identificar a qu personas se asigna el tratamiento por poseer la clave que se
est usando, cundo y bajo qu condiciones se puede revelar la clave y cundo se le dar al
sujeto informacin sobre el tratamiento, clarificndose si la informacin se dar al finalizar
el estudio o cuando el sujeto complete personalmente el estudio
25
. El consentimiento
informado requiere el decirle al sujeto que intencionalmente se le est reteniendo cierta
informacin y las razones para hacerlo as.
.
23
Levine RJ. Ethics and Regulation of Clinical Research. Baltimore: Urban and Schwarzenberg; 1986.
24
Ver Rothman KJ, Michels KB. The Continuing Unethical Use of Placebo Controls. New England
Journal of Medicine 1994; 331: 394-398.
25
Ver Issues Regarding Blinded Randomized Studies in the NIH Intramural Research Program. The Office
of Human Subjects Research (2000) [Sitio en Internet]. Disponible en http:/ ohsr.od.nih.gov/info/
minfo_13.php3 Acceso en marzo de 2003. Tambin ver CIOMS. International Ethical Guidelines
for Biomedical Research Involving Human Subjects. Geneva: CIOMS; 2002. Guideline 11. p.54.
64
65
ASPECTOS TICOS DE LA INVESTIGACIN BIOMDICA
CONCEPTOS FRECUENTES EN LAS NORMAS ESCRITAS
*
DECLARACIONES Y NORMAS TICAS
La mayor parte de las declaraciones y textos internacionales sobre tica de la
investigacin mdica ha sido formulada en respuesta a situaciones concretas que causaron
perplejidad, asombro o escndalo(1). El llamado cdigo de Nurenberg recoge las
conclusiones del tribunal estadounidense que juzg a los mdicos nacionalsocialistas en
1947(2). La declaracin de Helsinki, presentada en 1964 y revisada en cinco ocasiones,
adapt sus principios al ethos de la profesin mdica e introdujo las nociones de riesgo-
beneficio para los sujetos experimentales y de revisin por un comit independiente de los
investigadores(3), lo que ha sido mantenido y reforzado en la ltima revisin, realizada el
ao 2000. El informe Belmont, de 1979, fue el resultado de la Comisin Nacional para la
proteccin de los Sujetos en la Investigacin Biomdica y Conductual, formada debido a
los casos Tuskegee, Willowbrook y otros(4). Las normas internacionales CIOMS (Council
for Internacional Organizations of Medical Sciences), propuestas inicialmente en 1982 y
publicadas en 1991 (epidemiologa) y 1993 (investigacin biomdica) se orientaron a
complementar y expandir los principios de la declaracin de Helsinki en el contexto de la
investigacin transnacional, especialmente la que se formula en pases desarrollados y se
ejecuta en subdesarrollados(5). El informe del Comit Asesor sobre experimentos humanos
en radiaciones desarroll extensamente el problema del engao o la falsa informacin a
sujetos experimentales(6).
Se puede concluir que todos los textos disponibles abordan algn aspecto relevante
de la tica de la investigacin, sin que ninguno sea comprehensivo. Incluso la ltima revisin
de la Declaracin de Helsinki, que incorpora el conflicto de intereses, o la revisin de las
normas CIOMS, que aborda el beneficio de la investigacin internacional para el pas
anfitrin (a menudo menos desarrollado que el pas promotor del estudio), distan de contener
todos los aspectos necesarios para proteger a los sujetos que participan en estudios
epidemiolgicos o clnicos.
La dictacin de normas cada vez ms exigentes en Estados Unidos y Europa, la
necesidad de la industria farmacutica de ensayar nuevos productos y la relativa lentitud
con que se implanta una legislacin relevante en los pases de Amrica Latina, el Caribe,
frica o Asia, convierte a estas regiones en lugares con alta vulnerabilidad para sus
*
Este trabajo fue preparado en el contexto del grant 1R25TW01600-01 del Fogarty International Center-
National Institutes of Health, USA, y del Proyecto FONDECYT #1010947.
66
poblaciones(7). Estudios que no pueden realizarse en los pases industrializados suelen
encontrar profesionales y poblaciones en los perifricos o en vas de desarrollo.
De all la importancia de recordar someramente algunos principios rectores de la
investigacin en medicina(8), propsito de este artculo.
Respeto a las personas. Hay consenso en que la investigacin que involucra sujetos
humanos debiera respetar algunos principios fundamentales. El ms general es conocido
como respeto a las personas. Encuentra expresin en la nocin de autonoma individual
y en la proteccin especial de los sujetos ms indefensos o vulnerables.
El principio de autonoma reconoce la capacidad de las personas para decidir sobre
lo que puede hacerse con su cuerpo y sus atributos sociales o intelectuales. Aunque en
algunas culturas tiene ms importancia que en otras, es aplicable a toda persona que se
somete a un estudio clnico o experimental. La autonoma se respeta consultando a los
potenciales participantes su voluntad de tales, previa informacin sobre el estudio y sus
ejecutores. Consentimiento informado se ha convertido en la formulacin habitual.
Alude a un proceso social que consiste en brindar informacin en forma comprensible para
el sujeto, cerciorarse de que la entienda y tenga opcin de preguntar, brindar oportunidad
para negarse o manifestar voluntad de colaborar. No es simple persuasin sino intercambio
activo y respetuoso. Debe documentarse de modo apropiado, lo que se hace a menudo
firmando un formulario, pero en ausencia de este procedimiento tambin se aceptan otros.
No es necesario que recabe el consentimiento la misma persona que conduce la investigacin.
En algunos casos, es conveniente que sea dado a una persona que no intimide a los sujetos.
Es improbable que un individuo enfermo se niegue a participar en un estudio si su mdico
tratante se lo solicita. Puede sentirse ms libre de preguntar o negarse si quien se comunica
con l es un miembro de menor jerarqua dentro del equipo investigador.
Hay casos en los cuales puede aceptarse omitir el consentimiento informado directo.
Ellos deben ser cuidadosamente explicados y revisados por un grupo de personas ajenas al
equipo investigador (comit de tica de la investigacin).
Vulnerabilidad. La mayor parte de los textos indica que un consentimiento obtenido
bajo coercin, amenaza, intimidacin o influencia indebida es invlido. Es necesario
considerar condiciones culturales, sociales, educacionales, econmicas y de naturaleza
interpersonal. Muchas predisponen a la vulnerabilidad, esto es, a situaciones de indebido
o desconocido riesgo. Aunque la vulnerabilidad suele asociarse con poblaciones especiales
(nios, pacientes psiquitricos, personas inconscientes, moribundos) un enfoque analtico
con nfasis en el contexto es ms apropiado. As, hay una forma de vulnerabilidad cultural
asociada a ignorancia, otra de carcter social debida al respeto que infunden figuras de
autoridad, una jerrquica en el caso de individuos dependientes, una econmica si la
privacin hace ms dctil el asentimiento y varias otras formas. No todas caracterizan por
igual a las poblaciones llamadas vulnerables. Una vulnerabilidad por jerarqua, por ejemplo,
puede no incidir en la respuesta annima a un cuestionario, aunque s ser importante al
aceptar un tratamiento fsico. Vulnerabilidad no es un estado todo o nada. Trabajar con
una poblacin vulnerable est permitido siempre que se tomen los debidos resguardos
sobre riesgos o daos.
Aspectos ticos de la investigacin biomdica
67
La vulnerabilidad debe verse tambin en una perspectiva de justicia.
Tradicionalmente, las poblaciones consideradas vulnerables fueron excluidas de las muestras
de sujetos con el fin de no exponerlas a riesgos. En la actualidad, se piensa que ello puede
resultar injusto al privar a los investigadores de datos relevantes para esos grupos. Por lo
tanto, el muestreo debe ser equitativo, adems de estadsticamente correcto.
En la prctica, es difcil identificar la vulnerabilidad y sus componentes, especialmente
porque, adems de ser compleja, est sometida a cambios a veces impredecibles.
Beneficencia. Hay quienes sostienen que la beneficencia debe incluir dos aspectos.
Por una parte, la no maleficencia. Este principio suele asociarse con el dictum hipocrtico
Primero no daar y se refiere a evitar o prevenir daos a los participantes.
De otra parte, la admonicin de beneficencia se refiere a maximizar lo positivo para
los sujetos y en conseguir la excelencia en la accin. Esto es especialmente aplicable al
trabajo con poblaciones menoscabadas o vulnerables, en las cuales es imperativo
implementar medidas positivas para compensar o atenuar su situacin.
El beneficio puede tener diversas variantes. Por un lado, el que un sujeto especfico
deriva de un proyecto. Por ejemplo, el ensayo de una teraputica potencialmente eficaz
puede resultar positivo para alguien. En otro plano, se supone que el resultado de la
investigacin beneficiar a la sociedad y, eventualmente, a otros sujetos en condiciones
semejantes. Finalmente, no debe olvidarse que la investigacin beneficia a los investigadores,
que obtienen prestigio, recursos y ascensos en la carrera acadmica.
Estos diversos beneficios y beneficiarios entran en el anlisis que compete realizar
a los comits de tica de la investigacin. La tendencia actual es a identificar y declarar
conflictos de intereses, situaciones en las cuales dos beneficios pueden ser incompatibles o
en las que un beneficiario puede desconocer derechos de otros. Por ejemplo, priorizar el
beneficio social en relacin a1 individual, o el del investigador al de los sujetos.
Justicia. El principio de justicia suele interpretarse como equidad. Los bienes y los
males han de ser proporcionados al estatuto de las personas. Equidad no es igualdad. En
algunas formulaciones, es dar a cada uno segn sus merecimientos. En otras, es compensar
la ceguera de la ley. Los semejantes deben ser tratados igual y los desemejantes diferente.
En la investigacin mdica hay muchas formas de relevancia de este principio. La
ms obvia se refiere al goce de sus productos. Algunas regulaciones internacionales proponen
que los riesgos deben ser proporcionales a los beneficios. Se sugiere que las poblaciones
en las cuales se ensayan productos e intervenciones tengan acceso en forma privilegiada a
los productos de la investigacin.
La justicia tambin incide en la forma de seleccionar a los sujetos, pues cada persona
potencialmente beneficiable con los resultados de la investigacin debiera poder ser sujeto
de un ensayo. Esto contrasta con la idea proteccionista de los sujetos que imper en la
poca del informe Belmont, con su nfasis en la proteccin de los sujetos. No se protege
a los sujetos si no se obtienen informaciones que en algn futuro pudieran ayudarles a
68
mantener o recuperar su salud. Esta es una de las razones que mueven a los redactores de
las normas a pedir que no se margine a las mujeres por su gnero. An los miembros de
grupos socialmente marginados deben tener acceso a los beneficios de la investigacin,
manteniendo el respeto a su dignidad de personas.
Imperativos de la investigacin. La investigacin es un proceso social que produce
conocimiento generalizable y renueva las disciplinas intelectuales. Ambos aspectos son
valiosos(9).
Como proceso social tiene una dimensin cultural que impone mantenerla y
financiarla. En sociedades donde no hay investigacin de frontera, realizarla se justifica
por su valor cultural y su impacto en la formacin de profesionales idneos.
Independientemente del lugar del mundo donde se encuentren, los profesionales deben saber
apreciar los resultados de las disciplinas cientficas y seguir su desarrollo.
En todo proyecto cabe discernir mritos(10). El primero es el tcnico. Puede ser
juzgado slo por los pares en la disciplina. Un estudio est bien o mal planteado, usa o no
mtodos adecuados, se inserta o no en una tradicin legtima de pesquisa. Si una propuesta
falla en este aspecto, ya es inmoral proseguirla o apoyarla. Lo tico se manifiesta primero
en lo tcnico, como ya dice la tradicin hipocrtica, que recuerda que no se puede ser un
mdico bueno (o moral) si antes no se es buen mdico (o buen tcnico).
El segundo mrito es cientfico. La capacidad de fertilizar disciplinas, ampliar el
horizonte de los expertos y de quienes no lo son, de inducir a la reflexin puede ser un
producto fundamental de investigaciones cuyos productos no cumplen las expectativas de
sus proponentes pero perfeccionan la comunidad cientfica y el estado del arte.
El tercer mrito, en otros sitios llamado social, se refiere a la legitimidad con que se
conduce el proyecto, los efectos saludables que tiene su realizacin, la justicia que promueve
el cultivo de las ciencias y la satisfaccin que induce al lograr y perfeccionar metas
comunitarias deseables. Este es el imperativo tico a que hacen alusin los textos y normas
que regulan la investigacin mdica.
El valor de las normas escritas. No existe real salvaguarda de los derechos de las
personas ni respeto a su dignidad o manifestacin de beneficencia y justicia en los textos y
las normas. Como todo texto, una norma no tiene una nica lectura cannica. Sus significados
pueden ser mltiples y estn expuestos a inadecuada comprensin, tergiversacin
intencionada y desconocimiento. La real proteccin para los sujetos y los principios ticos
residen en la conciencia de los investigadores. Su educacin es por ende esencial para que,
ms all de una superficial y cosmtica adhesin a cdigos y rituales, adquieran conciencia
crtica y un raciocinio biotico. Todos los dilemas de la disciplina mdica no son anticipables
en un texto, que siempre encontrar la diversidad de lo real como contraste, amenaza y
desafo.
Tanto como educar a los investigadores, los miembros de los comits de tica de la
investigacin deben ser ilustrados. Tambin el pblico general, a fin de que entienda y
69
acepte la existencia de la investigacin mdica. La labor que en tal sentido cumple el
Programa Regional de Biotica de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), con
sede en Santiago de Chile, consiste en incrementar la sostenibilidad tica de las decisiones
de autoridades, gestores y patrocinantes de la investigacin. As como se destaca la
sostenibilidad econmica y la viabilidad de muchas iniciativas cientficas, la experiencia
de OPS en los pases de Amrica Latina y el Caribe seala la necesidad de cautelar que la
investigacin no solamente tenga mrito tcnico y cientfico sino tambin mrito moral.
Para ello no basta con difundir directrices o indicar prohibiciones. El sistema tecnocientfico
y el complejo mdico-industrial puede autorregularse en la medida que prevea las
consecuencias de sus desarrollos y no abuse de la vulnerabilidad de las poblaciones. El
papel de la educacin, ampliamente entendida, es esencial.
Comits de tica de la investigacin. La totalidad de las regulaciones incluye el
examen de los protocolos de investigacin por personas ajenas al proyecto. La prctica
usual es establecer comits de tica de la investigacin, diferentes de aquellos que controlan
la prctica asistencial. Conocidos como institutional review boards en la tradicin
estadounidense, sus principales tareas consisten en anlisis de riesgos y beneficios, examen
de procedimiento y garantas empleados para obtener consentimiento informado, seguimiento
de los proyectos y anlisis de los conflictos de inters. Recientemente se ha editado en
espaol una gua sobre sus principales aspectos de organizacin y operacin(11), la cual
ser de ayuda para resolver algunos de los problemas encontrados en la revisin de proyectos
de investigacin(12).
70
Referencias
1. Emanuel E, Wendler D, Grady C. What makes clinical research ethical? JAMA 2000; 283: 2701-11.
Annas G, Grodin M. The Nazi Doctors and the Nuremberg Code. New York: Oxford
University Press; 1992.
Fluss S. How the Declaration of Helsinki developed? Biotica Informa (Boletn Programa
Regional de Biotica OPS/OMS, Santiago de Chile) 2000; VI (19): 13-17.
National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral
Research. The Belmont Report. Washington, DC: US Government Printing Office; 1979.
Council for International Organizations of Medical Sciences. International Ethical
Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects. Ginebra: CIOMS; 1993.
Advisory Committee on Human Radiation Experiments. The human radiation experiments.
Nueva York: Oxford University Press; 1996.
Lolas F. La biotica en el contexto de los programas globales de salud. Revista
Panamericanade Salud Pblica 1999; 6: 65-8.
Baeza H. En busca de un lenguaje para la tica mdica. Revista Mdica de Chile 1995;
123: 1418-22.
Lolas F. Biotica y antropologa mdica. Santiago de Chile: Editorial Mediterrneo; 2000.
Lolas F. Medical praxis: an interface between ethics, politics, and technology. Social
science & medicine 1994; 39: 1-5.
WHO/TDR Guas operacionales para comits de tica que evalan investigacin
biomdica. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2000.
Lavados M, Salas S. Problemas ticos en los proyectos de investigacin biomdica
presentados al Comit de tica de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad
Catlica de Chile. Revista Mdica de Chile 1997; 125: 1011-18.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
71
ALGUNAS REFLEXIONES PERSONALES SOBRE LA
PARTICIPACIN DE LA OPS EN TEMAS DE BIOTICA
James Drane
Dan Callahan y yo ramos amigos antes de que ambos nos involucrramos con la
disciplina que hoy conocemos como Biotica. l era el editor de Commonweal, una
revista catlica de religin y poltica editada por laicos (en consecuencia, libre de influencia
clerical). En ese tiempo l era el Sr. Laico Catlico, un respetado periodista y prominente
filsofo. Yo era un sacerdote que haba sido despedido de mi cargo en una Facultad
Seminarista, y alejado de mi sacerdocio por escribir artculos que defendan el uso del
control artificial de la natalidad. Eran los aos sesenta.
Las inversiones de postguerra en ciencia mdica por parte del gobierno de los Estados
Unidos haban alentado todo tipo de innovaciones tecnolgicas, que estaban cambiando la
forma en que los enfermos eran diagnosticados y tratados. Cada avance haca surgir temticas
ticas. Algunas de ellas eran nuevas, y algunas tan antiguas como la medicina misma.
Haba interrogantes acerca del sentido de la vida y la muerte, sobre el significado de la
enfermedad y el sufrimiento, relacionadas con la forma en que los enfermos deberan ser
tratados, acerca de la asistencia necesaria al momento de morir, sobre respiradores y
mquinas de dilisis, y qu significaba tener acceso equitativo a la atencin mdica.
Hacia el final de los aos sesenta Dan y yo viajamos juntos por el mundo. l se
encontraba estudiando tipos de legislacin sobre aborto y la forma en que diferentes leyes
operan en diferentes culturas. Yo estaba estudiando tipos de legislacin sobre control de la
poblacin, y la forma en que stas se aplicaban. Muchas de las largas horas que compartimos
en trenes y aviones las dedicamos a considerar si los avances en medicina estaban originando
suficiente problemtica tica que justificara la creacin de un instituto para el estudio de la
tica mdica.
El libro de Van Rensselaer Potter no haba sido an publicado, de modo que nosotros
no hablbamos de Biotica. Hablbamos sobre tica mdica, que ciertamente no era un
campo nuevo, pero que sin embargo apareca como crecientemente diferente a lo que
histricamente haba sido. Los doctores tenan sus cdigos y existan comits de tica
dentro de sus asociaciones profesionales. Pero esta tica estaba estrechamente enfocada
sobre sus propias problemticas. Una tica mdica diferente se estaba desarrollando fuera
de las fronteras de la profesin. Se estaban llevando casos ante las Cortes, y la tica de la
medicina estaba siendo manejada cada vez ms por la cultura del derecho. De igual modo,
las temticas ticas en medicina eran materia de creciente inters para la gente comn, y
72
por lo tanto empezaron a ser cubiertas por los medios de comunicacin y observadas por
los legisladores.
Los aos sesenta.
Durante los aos sesenta los temas relacionados con el principio y el fin de la vida
dominaban ampliamente la escena. El pblico se preocupaba sobre el aborto, la
contracepcin, la muerte y la enfermedad terminal. Tanto en institutos de educacin superior
como en las universidades, se empezaron a ofrecer cursos dirigidos a enfrentar stas y
otras interrogantes sobre tica aplicada. El gobierno, a travs del Consejo Nacional de
Asesora en Salud (NAHC), estableci patrones ticos para la realizacin de investigaciones
con pacientes humanos, ya que los riesgos y cargas potenciales de la investigacin alteraban
la prevista relacin beneficente entre doctores y pacientes (1965). La tica mdica siempre
haba sido parte de la Teologa Moral Catlica, ya que la Iglesia administraba hospitales
cuyos problemas ticos eran referidos a los telogos morales para la bsqueda de soluciones.
Durante los primeros aos de la dcada del cincuenta, yo haba estudiado Teologa en
Roma y mi profesor de Teologa Moral o tica era un mdico jesuita. El noventa por ciento
de los casos que considerbamos provenan del rea de la medicina. Hacia los aos ochenta,
la tica mdica comenzaba a convertirse en un tema de inters aun para los filsofos
seculares y, ciertamente, una preocupacin para las culturas democrticas seculares.
Un evento ocurrido en los aos sesenta, que concit la atencin general enfocndola
sobre el tema de la tica mdica, fue la aparicin de la pldora. Fue aprobada por el gobierno
de los Estados Unidos (la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA)), el 11 de
mayo de 1960. Cada ao sucesivo, el nmero de mujeres que usaba la pldora aumentaba
por millares. Hacia el trmino del primer ao, haban 408 000. Al ao siguiente, el nmero
alcanzaba a 1 187 000. En 1963, 2,3 millones. En 1965, casi una de cada cuatro mujeres
casadas haba usado o estaba usando la pldora. El Dr. Sheldon Segal de la Divisin
Biomdica del Consejo de Poblacin, con un rostro serio e inexpresivo entregaba la siguiente,
profunda y cientfica revelacin: Las mujeres americanas estn interesadas en la
contracepcin oral. El Dr. Segal, un laico comn debera haber respondido, no eran
solamente las mujeres americanas las que estaban interesadas.
Para 1967, ms de 12 millones de mujeres en todo el mundo estaban usando la
pldora anticonceptiva. Esta sola innovacin tecnomdica gener interrogantes ticas y
discusiones en todas partes. Telogos morales, tanto como eticistas seculares tomaban
parte en los debates. La fuerza explosiva de una pequea pldora hizo tambalear aun las
aparentemente inamovibles bases del Vaticano.
Juan XXIII, el Papa complaciente y no autoritario, convoc a una Comisin Papal
en los aos sesenta para considerar cambios en las enseanzas morales tradicionales de la
Iglesia Catlica, respecto del control de la natalidad. La Comisin, en forma abrumadora,
vot por la aprobacin del uso de mecanismos contraceptivos efectivos para las parejas
casadas. Pero el Papa que le sucedi, Paulo VI, socav las conclusiones de esta Comisin
con su declaracin oficial pblica en contra del cambio, en la encclica Humanae Vitae. En
lugar de resolver la problemtica tica de los catlicos, este pronunciamiento papal oficial
Algunas reflexiones personales sobre la participacin de la OPS en temas de biotica
73
solamente intensific el debate tico. Medicina y tica constituan una gran noticia, tanto
para la Iglesia como para la sociedad secular.
La pldora.
Conservadores polticos y religiosos crean que toda suerte de inmoralidad pblica
podra ser asociada con la pldora. Se hablaba de una revolucin sexual y autoridades
ticas diversas expresaban una opinin sobre estas materias. tica y medicina estaban
siendo discutidas en revistas informativas, revistas femeninas, publicaciones acadmicas y
programas televisivos y radiales. Yo escrib mi primer disentimiento pblico respecto de
las enseanzas morales catlicas oficiales en una serie de columnas periodsticas. Con
gran antelacin al caso Karen Ann Quinlan, la pldora mantena la atencin general enfocada
en la temtica de tica y medicina.
La tradicin catlica siempre haba requerido que las relaciones sexuales estuviesen
abiertas a la posibilidad de procreacin. En los artculos periodsticos, yo sostena que la
naturaleza tena su propio sistema contraceptivo incorporado y que todo lo que las nuevas
tecnologas mdicas hacan era ayudar o mejorar el sistema de control de la natalidad
propio de sta. A pesar de encontrarme marginado de las estructuras de autoridad eclesistica,
yo estaba de acuerdo con unos pocos telogos que sustentaban una igual apreciacin y con
una masa de mujeres catlicas, quienes sentan que la pldora vena a proporcionarles una
muy necesitada liberacin de la esclavitud reproductiva.
El doctor John Rock, creador de la pldora, era catlico, pero esto ni siquiera gener
una solidaridad mnima entre los burcratas del Vaticano que llevase a pedir ms tiempo
para estudiar la situacin antes de publicar una reaccin negativa conjunta. Aquellos de
nosotros que respaldbamos esta nueva tecnologa mdica pensbamos distinto. A fin de
desarrollar argumentos convincentes, tuvimos que prestar cuidadosa atencin a todos los
hechos mdicos, para comprender cmo trabajaba la tecnologa mdica, y luego entender
tambin la tradicin teolgica que estbamos tratando de cambiar. Finalmente, debimos
considerar las muchas diferentes culturas en las que las enseanzas morales catlicas tenan
que ser aplicadas.
La pldora y el aborto no eran las nicas temticas de constante exposicin pblica
en este periodo inicial. Adems, las unidades de cuidados intensivos de alta tecnologa
comenzaban a operar con respiradores mecnicos y tecnologas de alimentacin artificial.
Cada vez ms, las personas iban al hospital a morir; por tanto, se necesitaban polticas
hospitalarias tendientes a tornar ms consistente y humano el cuidado de los enfermos
terminales. Los aparatos de dilisis llevaron a la creacin de comits ticos pblicos, que
intentaban resolver el tema de justicia. Cuando el tratamiento es escaso, quin debe ser
tratado y vivir, o privado de tratamiento y morir?
Los medios de comunicacin durante los aos sesenta estaban llenos de historias
sobre adelantos clnicos y las problemticas que stos generaban. En 1966, en medio de
todo el inters en salud reproductiva y todos los cambios en cuidado terciario, Henry K.
Beecher hizo detonar su bomba acerca de serias violaciones ticas en la investigacin
74
mdica americana. La impactante exposicin de Beecher apareci en el New England
Journal of Medicine. Inmediatamente fue recogida por los medios de comunicacin. La
historia origin enorme inters. Las vctimas de la investigacin eran nios, pacientes de
un hospital judo y hombres negros pobres. La vulnerabilidad de las victimas acrecent el
impacto pblico. Antes de esta revelacin, los americanos haban asumido que las violaciones
de seres humanos en la investigacin mdica eran productos de la perversa ideologa nazi.
Obviamente sta no era la realidad.
Los norteamericanos fueron ingenuos al considerar que tales violaciones ticas no
podran suceder aqu. Fuimos tambin ingenuos al pensar que nuestros doctores y cientficos
cautelaran la tica de la investigacin por s mismos. Nuestros doctores e investigadores
demostraron ser vulnerables a sus propios intereses y propensos a sacrificar personas
vulnerables en pro del progreso mdico, tanto como se haba hecho en aquel pasado.
Surgieron todo tipo de cuestionamientos ticos. Si lo hacan los doctores y cientficos, a
quin le correspondera entonces generar los estndares ticos y controlarlos? Deberan
estar involucrados eticistas externos? Existen expertos en tica quienes tambin entiendan
sobre metodologa de investigacin y las complejidades cientficas? Necesitaran los
polticos y cuerpos legislativos consultas con eticistas antes de implementar legislaciones
sobre investigacin mdica en sujetos humanos financiadas por el Estado? Necesitan los
eticistas mdicos un lugar donde comunicarse entre ellos? Debera la necesaria reflexin
ocurrir dentro de una universidad, o en algn contexto separado, al margen de las polticas
universitarias?
Los estndares de tica internacional.
Por muchos decenios la temtica ms persistente e importante en tica de investigacin
fue la relacin entre una tica universal y una tica cultural. Por ejemplo, cmo aplicamos
un patrn universal para requerir el consentimiento informado en culturas donde las
decisiones son tomadas no por los individuos, sino por los lderes religiosos o polticos?
Cada vez ms frecuentemente hoy en muchas culturas no occidentales la gran temtica no
es el consentimiento informado individual ni el comunitario. Ms bien, es el tpico de la
justicia y cmo este principio se aplica cuando la investigacin es conducida en comunidades
en desarrollo.
Justicia, en el sentido de justicia econmica, juega un rol en la evaluacin tica de la
investigacin como nunca antes. Exactamente qu peso deberan tener las consideraciones
econmicas? Qu tan importante es la dimensin de ahorro de costos en un particular
proyecto de investigacin? Puede el ahorro de costos alterar los patrones ticos referidos
a seriedad cientfica, eficacia, el nivel de revelacin, el consentimiento del sujeto, la santidad
de la vida? El Dr. Alleyne llev la delantera en esta materia al llamar la atencin sobre las
consideraciones econmicas en biotica en un ensayo que present al Vaticano hace casi
cinco aos
1
.
Los estndares de tica internacional siempre han requerido que los sujetos de
investigacin sean tratados con justicia y no sean explotados econmicamente. Esto ha
1
Alleyne G. La primaca de la vida por sobre todas las condiciones humanas en cualquier lugar sobre la
Tierra. Vatican City, November 24, 1995.
75
sido entendido en el sentido de requerir que los sujetos en estudio, aun aquellos en un grupo
de control, sean provistos del mtodo teraputico y diagnstico mejor probados
(Declaracin de Helsinki). Pero, qu significa el mejor mtodo o terapia mejor probada?
Es acaso la terapia mejor probada de que se dispone en la nacin patrocinadora (o sea, en
una nacin desarrollada) o el producto mejor probado que est disponible en el lugar donde
la investigacin se est llevando a cabo (una nacin en desarrollo)? Las evaluaciones ticas
seguirn cursos muy diferentes segn el entendimiento que de esta frase tengan los miembros
del comit de tica.
Muchos juicios ticos sobre la investigacin en la sociedad global de hoy se basan
en la directriz N 8 de la Pauta Internacional para la Investigacin Biomdica en Sujetos
Humanos de la CIOMS. El comentario en esta pauta plantea el tema de proporcionar algo
a los participantes de la investigacin, de modo que su intervencin no tenga caractersticas
de explotacin. De acuerdo a esta versin del comentario de la Pauta (se est trabajando en
este documento ahora y una revisin estar disponible prximamente)
*
, es el organismo
patrocinador de la investigacin el responsable de cumplir con el requisito de disponibilidad
razonable. Los patrocinadores deciden a qu clase de terapia o producto tendrn acceso
los participantes de la investigacin. Pero, por qu la responsabilidad de proporcionar un
beneficio justo debera recaer exclusivamente sobre el patrocinador de la investigacin?
Qu sucede con los organismos gubernamentales en los pases desarrollados y aquellos en
desarrollo? Qu hay respecto de las agencias internacionales? Existen algunas fundaciones
que pudieran proporcionar medicinas y vacunas? Debera la OPS tener un rol en las
investigaciones que se estn realizando dentro de su jurisdiccin? Al tratar de contestar
algunas o todas las preguntas anteriores notamos la omnipresencia de las consideraciones
respecto de justicia. La biotica hoy, ya sea que est abocada a asuntos clnicos o evaluacin
de la investigacin, est cada vez ms involucrada con justicia y economa.
Las consideraciones econmicas y de justicia tambin se hacen presentes cuando
preguntamos qu significa razonablemente disponible. Significa esto que el producto,
droga o vacuna debera ser proporcionada o simplemente comercializada en el pas en
desarrollo? Debera ser proporcionada gratis o a un precio reducido? Estamos hablando
acerca de una nacin o de una comunidad local? Quin determina el grado de disponibilidad
de un producto? A cunta gente y a quines especficamente ser proporcionado el producto?
No hay duda de que estamos hablando acerca de la confluencia de la tica y la economa.
Los autores del texto del Consejo para la Organizacin Internacional de Ciencias
Mdicas (CIOMS) reconocieron que estaban articulando requerimientos generales, ms
que especficos. Ellos mencionaban que las excepciones podran ser justificadas. En el
documento revisado que mencionamos anteriormente algunas de estas preguntas sern
contestadas en un lenguaje ms especifico y menos abstracto. Pero siempre existirn
ambigedades e incertidumbres. Ninguna ley, por fina que sea, puede abarcar la enorme
complejidad de la realidad humana. Por esta razn el documento del CIOMS y cualquier
otro conjunto de directrices requieren, adems de sus principios y polticas, de un comit
que supervise y revise un proyecto de investigacin en todos sus detalles. Aqu otra vez el
*
Nota de los editores: La revisin a la que hace referencia el autor fue publicada ya por CIOMS el ao
2002. Este libro incluye una parte de la traduccin al espaol realizada por el Programa Regional de
Biotica OPS/OMS.
76
Dr. Alleyne y la OPS han reconocido una importante responsabilidad y han tomado un rol
de liderazgo en la organizacin y capacitacin de los comits de evaluacin de
investigaciones. Quizs este Comit Asesor Internacional sobre Biotica es otro adelanto
en esta larga tradicin.
La ciencia y la investigacin son cruciales para la medicina, tanto en un contexto
clnico como en el referido a la salud pblica. Las consideraciones ticas no deben ser
magnificadas de modo de distraer a la ciencia de su importante tarea. Pero por otra parte,
sabemos que la investigacin mdica ha tenido su experiencia con el pecado, no distinta de
la experiencia de la investigacin nuclear y de la ciencia atmica. La ciencia gentica torna
obvias las temticas ticas an para los cientficos positivistas, quienes son los ms propensos
a prescindir de ellas. Los recientemente publicitados avances en las tcnicas de donacin,
han demostrado no slo cun centrales son las cuestiones ticas, sino cun imperativo es
contar con un comit de tica bien organizado que evale la investigacin.
VIH: economa y tica.
La sutil y difcil interseccin entre tica y economa se hizo obvia en relacin a las
pruebas clnicas en 1997 destinadas a investigar formas de reducir la transmisin perinatal
de la infeccin VIH en pases en desarrollo, especialmente en la regin africana del Sahara
y del Sudeste Asitico. La investigacin fue catalogada como no tica por el Grupo de
Investigacin Pblica de la Salud Ciudadana y ms tarde en un editorial del New England
Journal of Medicine. La controversia se centr en el diseo de pruebas clnicas efectuadas
en los pases en desarrollo. Ya que las medicinas probadas para reducir la transmisin
perinatal (AZT 076) haban ya sido sometidas a prueba en Estados Unidos, las crticas
aducan que no es tico realizar pruebas en naciones en desarrollo en las cuales se utiliza
placebo en un grupo de control. Las mujeres que reciben placebo, se reclamaba, deberan
estar recibiendo los medicamentos ya probados. Pero los medicamentos probados cuestan
alrededor de US $ 1.000 y el presupuesto anual sanitario para todos los servicios mdicos
en los pases donde las pruebas estaban siendo desarrolladas es de aproximadamente US $
10. Estos caros medicamentos, califican como productos o beneficios razonablemente
disponibles? Esta es la pregunta, y lo es tanto econmica como tica.
A raz del excesivo gasto del ya probado rgimen AZT, la investigacin estaba
probando si es que existe un rgimen teraputico seguro y efectivo que sea mejor que
nada, y al cual tengan acceso en frica y Asia. Esta era la razn para utilizar placebo en
el grupo control en lugar del costoso tratamiento utilizado en los Estados Unidos. Comparar
la terapia americana con la terapia experimental menos costosa habra sido interesante
para los Estados Unidos, pero no lo era para frica ni Asia. Por lo tanto, el proporcionar
la terapia triple con AZT al grupo de control habra significado estarlos explotando, por
cuanto ste no habra estado disponible para ellos posteriormente. Slo los pacientes
americanos se habran beneficiado. La cuestin que necesitaba ser tratada era si el mtodo,
tratamiento o medicamento al que tienen acceso las poblaciones de la regin en desarrollo
es de hecho mejor que nada, ya que nada es lo que las mujeres en estas naciones comnmente
reciben.
77
Esta instancia claramente nos muestra cmo la economa juega un papel en las
evaluaciones ticas de la investigacin. Tambin demuestra cun fcil es adoptar posiciones
ticas basadas en ideales de justicia y equidad, pero realmente estos principios se aplican
mal en situaciones concretas. Los crticos descargan una comprensible ira ante un mundo
en el cual las mujeres y los recin nacidos estn muriendo. Pero, nuevamente, el hecho de
ventilar las iras puede aliviar a los mismos crticos, pero no ayuda a las mujeres pobres
infectadas de la regin.
Este caso demuestra cun importante es el prestar cuidadosa atencin no slo a los
principios abstractos y a las emociones airadas, sino a todos los complejos detalles de un
problema particular, en un lugar especfico, y de qu manera se puede procurar alguna
mejora aun cuando los problemas no puedan ser resueltos. Los ensayos, tal como se
disearon, fueron de valor por cuanto proveyeron de una exacta informacin acerca de los
medicamentos que seran factibles de ser proporcionados en la regin en desarrollo. Aunque
stos no fueron tan efectivos como el rgimen ms caro, funcionaron. Fueron mejor que
nada. Y fue importante saberlo. Aun los que recibieron placebo tendieron a estar mejor
que las personas que no participaron en los ensayos. Sus derechos y su bienestar no fueron
violados.
El ensayo fue valioso porque demostr que pequeas dosis de la medicacin
antirretroviral eran mejor que nada. El adjetivo mejor, referido a eficacia, efectos
colaterales, interaccin y costos. Como tal, no se explot a los participantes. La explotacin
generalmente toma la forma de negar tratamiento efectivo y disponible a los participantes.
Pero en el caso de las mujeres en el grupo placebo en frica y Asia, lo nico disponible era
una ayuda extremadamente limitada. Los placebos se justifican cuando no existe un
tratamiento estndar, o cuando existen dudas acerca de la efectividad de ste, o cuando
algn grupo es refractario o rechaza el tratamiento estndar. En estos casos, los sujetos
que reciben placebos no son ni daados ni explotados. No se les est negando un tratamiento
al cual pudieran acceder, por cuanto en sus pases la regla es ausencia de tratamiento.
Ellos no estn siendo explotados en aras de la ciencia. Por causa de la economa, las
medicaciones utilizadas en Estados Unidos no estn disponibles para ellos.
La distribucin de los beneficios de atencin en salud, de justicia y de equidad son
consideraciones apropiadas, pero el aplicarlas requiere prestar gran atencin a los detalles
particulares. Una vez que la medicacin ms accesible ha probado ser efectiva, entonces la
ira de los crticos, las protestas polticas y los gritos de justicia pueden ser ms apropiados.
La rectitud moral y la airada prontitud para criticar la investigacin realizada en el
primer mundo, en nombre de las personas menos afortunadas de los pases en desarrollo,
podran aparecer como una carretera tica para aquellos que hacen de ella el trabajo de su
vida. Sin embargo, en la prctica, no ayuda mucho en la tarea de evaluacin de la
investigacin. Y a menudo aparece como arrogante y altivo para las personas de los pases
en desarrollo, quienes no conocen a sus defensores, no han solicitado su ayuda, y se
sienten tratados como discapacitados mentales.
78
Las materias econmicas, de justicia y de equidad, tienen que formar parte de
evaluaciones ms sutiles y provechosas respecto de la investigacin. Pero los comits de
tica no pueden hacer cada cosa en forma correcta y justa. No pueden asegurar distribuciones
ms equitativas de los recursos mdicos en otros pases. La tarea de los evaluadores ticos
es primeramente obtener informacin pertinente. Luego, tienen que asegurar que la
investigacin bajo consideracin sustenta la promesa de un importante desarrollo.
Finalmente, tienen que asegurar que los resultados positivos de la investigacin estarn
disponibles para algunas personas en la comunidad donde sta se llev a cabo. La
investigacin realizada en las naciones en desarrollo debera abocarse a temas curativos
-en el sentido de sanar-, a tratamientos e intervenciones necesarias, ms bien que al
perfeccionamiento del conocimiento. El conocimiento puede avanzar en cualquier lugar.
Si las necesidades, intereses y valores de la gente de los pases en desarrollo se respetan
como centrales, entonces existe una mayor posibilidad de que la investigacin realizada
all sea tica.
Hacia la poltica, la economa, la literatura y la teologa.
La Biotica en sus inicios estaba abocada a la medicina y problemas mdicos, pero
aun en aquella etapa inicial mostraba signos de una expansin mucho ms amplia hacia
los campos de la poltica y economa, historia y teologa.
Cuando finalizamos nuestro viaje por el mundo, Dan Callahan reuni algunos
recursos iniciales, abandon el Commonweal y fund el Centro Hastings, ubicado en
Hastings-on-the-Hudson, en Nueva York. El Centro inmediatamente produjo un impacto.
El equipo de trabajo produjo una breve publicacin mensual relacionando los ltimos
avances mdicos con reflexiones ticas. Aquel pequeo boletn lleg a convertirse en el
Hastings Report. Hoy, 30 aos ms tarde, como ustedes saben, existen cientos de institutos,
centros, programas y cursos de Biotica, y miles de libros y artculos publicados cada ao.
Lo que no pudimos ver ni imaginar en su real magnitud fueron todos los cambios
sociales y culturales que se derivaran de los adelantos mdicos. Nunca podramos haber
imaginado que la investigacin en gentica, por ejemplo, desafiara creencias largamente
establecidas acerca del significado de la vida humana, requerira de un replanteamiento de
nuestros valores sociales, aun creara cambios sustanciales en nuestra economa. Pero
nunca imaginamos hasta qu punto la economa y las consideraciones monetarias llegaran
a estar tan estrechamente ligadas con consideraciones respecto a lo correcto y lo equivocado.
No nos dbamos cuenta, pero los adelantos en medicina y en investigacin mdica estaban
cambiando nuestra comprensin sobre nuestros cuerpos, nuestras familias, nuestra
economa, nuestras sociedades y nosotros mismos. Estaban cambiando nuestra comprensin
de la naturaleza, y desafiando hasta antiqusimas creencias religiosas.
Algunas de las temticas filosficas y teolgicas de mayor envergadura se trataron
en un libro escrito por un telogo de la Escuela de Divinidad de Yale, Joseph Fletcher,
llamado Medicina y Moral: Los Problemas Morales del Derecho del Paciente a Conocer
la Verdad, Contracepcin, Inseminacin Artificial, Esterilizacin, Eutanasia. El libro de
Fletcher fue publicado en 1954, y para 1960 haba recibido ms que su cuota de criticismo.
79
Fletcher observaba lo que estaba sucediendo en medicina y no estaba preocupado en
absoluto. De hecho, l crea que los desarrollos tecnolgicos liberaran a los seres humanos
del dominio de la naturaleza. l celebraba la nueva libertad que vea aproximarse, y el
respaldo legal adicional para la autonoma. l apoyaba una tica que desechaba la larga
tradicin occidental del derecho natural. La naturaleza ya no era considerada como un
indicador de derecho moral que deba ser tomada en cuenta. En un sentido, Fletcher se
anticipaba a su tiempo. En otro aspecto, l reflejaba los tiempos. Al menos nos hizo tomar
conciencia de aspectos ms amplios de la tica mdica.
Las innovaciones tecnomdicas del presente plantean este punto claramente. Ellas
nos estn empujando hacia nuevas perspectivas filosficas y teolgicas y nuevos enfoques
acerca de nuestro lugar en el Universo. Ahora vemos ms claramente la relacin entre las
biotecnologas del presente y nuestra experiencia sociocultural. Sabemos que la ciencia de
Darwin cre los cambios sociales y culturales del darwinismo social. Vemos que algo
similar est sucediendo con las ciencias mdicas de hoy. Tal como Fletcher predijo, la
medicina y los sucesos dentro de ella estn cambiando nuestras experiencias vividas, nuestras
expectativas culturales y nuestras creencias bsicas.
Los fines de la medicina.
Y la influencia se proyecta en ambas direcciones. En 1947, la OMS defina a la
salud como un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no meramente como
la ausencia de enfermedad o dolencias. Esta definicin, un producto social y cultural,
cambi la medicina y la forma en que sta es practicada. A pesar del inmediato y revelador
criticismo de Dan Callahan sobre esta definicin, ella ha tenido un gran impacto. La medicina
ya no trata slo de ganar aquello que dio en llamarse una guerra contra la enfermedad.
Hoy, ella trata de crear bienestar fsico, mental y social. Gran parte de la medicina en la
actualidad est diseada no para curar, sino que para un mejoramiento, en el sentido de
bienestar general. Los doctores de hoy tratan de crear las bases para una satisfactoria
experiencia vital, desde el punto de vista fsico, mental y social.
Antao, los pocos involucrados en esta nueva disciplina provenamos de trasfondos
humansticos. Dan Callahan y yo estudiamos filosofa. (Nunca me he atrevido a decir que
furamos filsofos.) Creamos que al trasladarnos hacia la tica aplicada, nos estbamos
alejando de la filosofa en el sentido de metafsica y epistemologa, antropologa filosfica
y filosofa de la ciencia. Cremos estar abandonando el mundo de reflexiones sobre
problemticas abstractas para enfocarnos en problemas prcticos concretos. Como lo
comprobamos, poco a poco, a travs de los aos, algunas de las mayores temticas filosficas
que cremos haber dejado atrs, reaparecieron.
La nueva disciplina de la biotica sobre cuya emergencia Dan tuvo influencia, es
ahora un trmino familiar, y una completa nueva generacin de bioeticistas han tomado
posesin del campo. Repentinamente, nuestra generacin est en retirada. Repentinamente,
yo estoy tratando de resolver cmo manejar mi propia muerte. A diferencia de hroes
como Martin Luther King, yo no he llegado a la cima de ninguna montaa, y no he visto la
Tierra Prometida. Lo mejor que me puedo imaginar haciendo es trabajando por un tiempo
80
ms con grupos como ste y luego oler algunas flores. Estoy agradecido de haber podido
asociarme con miembros de este Comit y agradezco a George Alleyne y a la OPS por
darme esta oportunidad.
Deberamos estar todos agradecidos a George Alleyne y a la OPS por la participacin
que han tenido en la aplicacin de la Biotica en Amrica Central, Amrica del Sur y en el
Caribe. Cuando la OPS form su propio comit de tica, George Alleyne fue su Presidente.
Aunque las problemticas, entonces y ahora, son demasiadas para ser abarcadas por una
sola persona, las decisiones individuales del Director de la OPS y las reflexiones de un
grupo como ste, pueden hacer una diferencia. Todos ustedes han aportado sobresalientes
contribuciones a este campo. Tengo la certeza de que en este Comit vuestras contribuciones
crecern en importancia.
Ms de un decenio despus de la fundacin del Centro Hastings y del Instituto
Kennedy, fui a trabajar a la OPS en materias de Biotica. No fue sorpresivo el darme
cuenta que las preocupaciones ticas ms apremiantes aqu tenan que ver con investigacin.
Cualquier experimento con seres humanos en el cual el gobierno de los Estados Unidos
estuviese implicado, deba satisfacer los estndares ticos desarrollados por la Comisin
Nacional y publicados en el Informe Belmont. Por diversas razones, muchos proyectos de
investigacin se realizaron en Amrica Latina. En algunos casos, a la OPS le haba
correspondido garantizar el cumplimiento con las regulaciones ticas, y en otras pocas
instancias, la OPS termin siendo responsabilizada por fracasos ticos que ocurrieron
bajo su tutela.
Entre otras cosas, en esa poca, formulamos el establecimiento de un instituto de
biotica en Chile para cubrir las necesidades bioticas de la Regin de la OPS. El Programa
de Biotica, dirigido ahora por nuestro colega Fernando Lolas, en Santiago de Chile, fue
formalmente inaugurado en 1994. Diego Gracia entren al primer grupo de Magisters en
Biotica para esta Regin, quienes se graduaron el ao pasado. Esperemos que lo que
hagamos en este Comit pueda ser coordinado con la sobresaliente labor realizada por
estos dos colegas y quizs tambin con comits similares que estn operando en las oficinas
centrales de la OMS en Ginebra.
Ciertamente la realidad es que el Programa Regional de Biotica de la OPS tiene
que estar abocado al tema de la evaluacin de la investigacin en toda la Regin. El Programa
tiene que tener un plan para capacitar profesionales en cada pas, para que trabajen con los
organismos patrocinadores, con los personeros de gobierno y con los miembros de la
comunidad en la cual la investigacin ser realizada. Un plan para capacitar miembros de
Comits de Evaluacin Institucional (IRBs), que tengan algn grado de sofisticacin en el
tema, es tan urgente como un plan de capacitacin para miembros de comits de tica
clnica hospitalarios en toda la Regin. El Programa debe ser un recurso para la investigacin
y la salud pblica, tanto como lo es respecto de problemas clnicos.
Este comit asesor tiene mucho trabajo por delante. Tendremos que analizar problemas
particulares, y tendremos que tomar decisiones muy concretas y prcticas respecto de
ellos. Para hacerlo responsablemente, tendremos que desarrollar una delicada sensibilidad
81
en cuanto a la matriz social y econmica en la cual sern probados y comprobados los
nuevos avances tecnolgicos propuestos. Tendremos que estar muy bien enfocados sobre
los aspectos prcticos de la investigacin. Pero tambin tendremos que considerar el mundo
cultural en el cual la investigacin ser realizada. El mundo que estas tecnologas crearn
y el mundo en el cual los sujetos de investigacin viven: stos tienen que ser parte de
nuestras evaluaciones ticas. Y s, tendremos que ser filsofos de alguna manera, pues la
investigacin hoy altera nuestra realidad vital y las creencias que guan nuestras vidas.
Mucho de lo que yo he hecho en la vida acadmica no ha tenido mucha influencia,
pero servir en este Comit puede ser diferente. Aqu en la OPS, el ejercicio de una disciplina
acadmica tiende a tener consecuencias en el mundo real. La reflexin tica que tiene lugar
aqu, no permanece en el reino de las palabras y discusiones. Como las ruedas de un avin,
la reflexin tica puede girar sin propsito a algn nivel, pero en ltima instancia tiene que
tocar suelo. Aqu, la tica toca tierra. O funciona o causa grandes problemas.
Si tenemos que estar conscientes de cmo la investigacin influenciar las vidas de
los sujetos de investigacin, tambin tenemos que ser crticos respecto de nuestro trasfondo
de creencias filosficas y religiosas. stas pueden o no respaldar nuestro respeto por las
personas de otras culturas y hacer posible luchar por la dignidad de las personas vulnerables.
Tendremos que enfrentar asuntos prcticos, concretos y especficos en medicina e
investigacin, pero tendremos que estar conscientes a la vez del trasfondo de creencias y
supuestos con los cuales operamos. Tendremos que tener un sentido de quines somos y del
tipo de mundo sociocultural que queremos para otros seres humanos. Solamente entonces
podremos trabajar con los aspectos prcticos de la investigacin con sujetos humanos.
82
83
QU HACE QUE LA INVESTIGACIN CLNICA SEA TICA?
SIETE REQUISITOS TICOS
Ezekiel Emanuel
Introduccin
Qu hace que la investigacin clnica que involucra sujetos humanos sea tica? El
consentimiento informado es probablemente la primera respuesta que ofreceran la mayora
de los investigadores estadounidenses, los bioeticistas y los miembros de los Comits
Institucionales de Evaluacin (IRB). Tal respuesta refleja la preponderancia de la direccin
existente en la conduccin tica de la investigacin y el considerable nfasis de la biotica
estadounidense en la autonoma. No obstante, el consentimiento informado no es ni necesario,
ni suficiente para que la investigacin clnica sea tica. Por ejemplo, en algunas
circunstancias, la investigacin en situaciones de urgencia o emergencia puede realizarse
ticamente sin el consentimiento informado. Adems, muchas de las controversias
contemporneas ms contenciosas en cuanto a la tica de la investigacin clnica no incluyen
el consentimiento informado. La investigacin clnica en pases en vas de desarrollo, el
uso de placebos, la proteccin de las comunidades, la inclusin de nios, etc., no se centra
en el consentimiento informado sino en la tica de seleccin de sujetos, una proporcin de
beneficios en funcin de riesgos apropiada, el valor de la investigacin a la sociedad, etc.
Delineamos un marco de siete requisitos para evaluar la tica de las propuestas de
investigacin clnica que hacen ms coherentes y sistemticos los cdigos y las declaraciones
tradicionales sobre la investigacin en sujetos humanos. Estos requisitos deben guiar la
evaluacin tica de los protocolos de investigacin clnica por los investigadores, los
miembros de los Comits de Evaluacin Institucional, las instituciones que financian
investigaciones y otros.
Elucidacin sistemtica de estos requisitos ticos.
Por qu la investigacin clnica necesita requisitos ticos especiales? Por qu una
buena investigacin cientfica no es suficiente por s sola? No equivale la buena ciencia a
buena tica? Todas stas constituyen interrogantes comunes, especialmente por parte de
los investigadores clnicos.
El objetivo principal de la investigacin clnica es generar conocimiento generalizable,
que sirva para mejorar la salud y el bienestar y/o aumentar la comprensin de la biologa
humana; los sujetos que participan son slo un medio para asegurar tal conocimiento. En
consecuencia, en toda investigacin clnica existe el potencial de explotacin al colocar a
84
los sujetos de la investigacin en una situacin de riesgo de ser perjudicados en aras del
bien de otros. Los requisitos ticos para la investigacin clnica estn dirigidos a reducir al
mnimo la posibilidad de explotacin, con el fin de asegurar que los sujetos de investigacin
no sean slo usados, sino tratados con respeto mientras contribuyen al bien social.
Durante los ltimos 50 aos, las fuentes principales de orientacin tica sobre la
realizacin de investigaciones clnicas han sido el Cdigo de Nuremberg (1996 #3), la
Declaracin de Helsinki (Asociacin, 1997 #4), el Informe Belmont (Investigacin, 18 de
abril, 1974 #2), y las normas del CIOMS ((CIOMS), 1993 #5)
*
. No obstante, estos
documentos se escribieron en respuesta a sucesos especficos y tienden a centrarse en los
temas que los instigaron. Por ejemplo, el Cdigo de Nuremberg form parte de la decisin
jurdica que conden las atrocidades de los mdicos nazis. La Declaracin de Helsinki se
desarroll para remediar las lagunas percibidas en el Cdigo de Nuremberg, especialmente
las relacionadas con los mdicos que realizaban investigaciones en pacientes. El Informe
Belmont se hizo para proporcionar un marco filosfico a las reglas y reglamentos
desarrollados para responder a los escndalos de las investigaciones norteamericanas, como
la de Tuskegee y la de Willowbrook. Y, las normas del CIOMS fueron concebidas para
abordar la aplicacin de la Declaracin de Helsinki en los pases en vas de desarrollo...
(en particular para) ensayos a gran escala de vacunas y medicamentos, especialmente
para el SIDA. En consecuencia, los documentos hacen hincapi en ciertos requisitos ticos
especficos que tienen relacin con las ocurrencias a las que estaban dirigidos al tiempo
que eluden otras. Por ejemplo, gran parte del Informe Belmont y la Declaracin de Helsinki
recalcan la importancia de una relacin favorable en la razn de riesgo-beneficio, sin
embargo esta no es una pauta separada en el CIOMS. La Declaracin de Helsinki enfatiza
la evaluacin independiente de los protocolos de investigacin, mientras que el Cdigo de
Nuremberg no lo menciona. En ausencia de una delineacin sistemtica de los requisitos
ticos universalmente aplicables y necesarios para la investigacin clnica, los investigadores,
los miembros del IRB, los patrocinadores y otros carecen de un marco coherente y racional
mediante el cual puedan asegurar que las propuestas clnicas de investigacin son ticas.
Hay siete requisitos ticos que s proporcionan un marco sistemtico y racional para
determinar si la investigacin clnica es tica (ver Cuadro 1). Estos requisitos estn hechos
para guiar el desarrollo y la ejecucin de los protocolos y su revisin, no para evaluar la
tica de las acciones individuales de un investigador, ni mucho menos la empresa de
investigacin clnica en su totalidad. Mientras que ninguna de las normas tradicionales
-Cdigo de Nuremberg, Declaracin de Helsinki, Informe Belmont o CIOMS- incluyen
explcitamente los siete, estos requisitos ticos no contravienen ninguna de sus disposiciones.
Por el contrario, estos requisitos esclarecen en forma sistemtica las protecciones
fundamentales implcitas en la filosofa bsica de todos estos documentos, aunque no
incluyan todos los requisitos enumerados en cada uno. Como tal, estos requisitos estn
hechos para ser universales, no limitados como respuesta a una tragedia, escndalo o
problema especifico, ni limitado a las prcticas en un pas o por un grupo de investigadores.
Qu hace que la investigacin clnica sea tica? Siete requisitos ticos
*
Nota de los editores: Hay una nueva revisin que fue ya publicada por CIOMS el ao 2002. Este libro
incluye una parte de la traduccin al espaol realizada por el programa Regional de Biotica OPS/OMS.
85
1. Valor
Para ser tica, la investigacin clnica debe tener valor, lo que representa un juicio
sobre la importancia social, cientfica o clnica de la investigacin (1996 #3) (Freedman,
1987 #11). La investigacin debe evaluar una intervencin que conduzca a mejoras en la
salud o al bienestar de la poblacin, realizar un estudio preliminar para desarrollar una
intervencin o probar una hiptesis que pueda generar informacin importante acerca de la
estructura o la funcin de los sistemas biolgicos humanos, aunque tal informacin no
tenga ramificaciones prcticas inmediatas. Esta aseveracin pone el nfasis en los resultados
de la investigacin, en cuanto a que tienen probabilidad de promover mejoras en la salud,
en el bienestar o en el conocimiento de la poblacin. Algunos ejemplos de investigacin
clnica sin valor cientfico ni social incluyen la investigacin clnica que duplica o repite
sustancial o totalmente resultados comprobados -que no confirma un estudio en un rea
polmica, pero confirma resultados bien aceptados- resultados no generalizables, una
hiptesis banal o una en la que la intervencin no puede jams llevarse a cabo en forma
prctica aunque sea eficaz (Freedman, 1987 #11).
Por qu el valor social o cientfico debe ser un requisito tico? Las razones
fundamentales son dos: el uso responsable de recursos limitados y el evitar la explotacin.
Hay recursos limitados para la investigacin: dinero, espacio y tiempo. Aunque los
presupuestos de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) y otras organizaciones pudieran
financiar todas las solicitudes de investigacin clnica, hacerlo significara desviar recursos
de otras valiosas actividades sociales e individuales, como la educacin, mejoras ambientales,
mejor sistema judicial, etc. La investigacin clnica no debe consumir los recursos limitados
innecesariamente, sin producir resultados valiosos. Ms all de no desperdiciar dinero,
espacio y tiempo -que tambin se aplica a la investigacin que no incluye a seres humanos,
como la fsica de partculas- hay un imperativo de no exponer a los seres humanos a
riesgos y daos potenciales a menos que se espere un resultado valioso. El requisito de que
la investigacin debe ser valiosa para ser tica asegura que los sujetos de investigacin no
sean expuestos a riesgos sin la posibilidad de algn beneficio personal o social.
Requerir que los protocolos de investigacin clnica demuestren algn valor social o
cientfico, en trminos absolutos, constituye un requisito mnimo. Sin embargo, una
evaluacin comparativa de los beneficios sociales relativos de diferentes protocolos de
investigacin clnica -dndole mayor valor a la investigacin clnica que tiene probabilidad
de generar mayores mejoras en salud o bienestar dada la condicin que se investiga, el
estado de comprensin cientfica, la posibilidad de llevar a cabo la intervencin, etc.-
constituyen un gran comienzo. Las consideraciones de equidad -necesidad de asignar los
escasos recursos con sensatez- justifican tales evaluaciones comparativas de valor. En
consecuencia, las comparaciones de valor social son parte integral de la determinacin de
las prioridades de financiamiento. Pero, al considerar si un determinado protocolo de
investigacin clnica es tico, no si debe ser financiado, la evaluacin se centra
apropiadamente en que si ste tiene algn valor social.
86
2. Validez cientfica
Incluso una investigacin valiosa puede ser mal diseada o realizada, produciendo
resultados cientficamente poco confiables o invlidos. En este sentido, la mala ciencia no
es tica:
Se puede aceptar como axioma que un estudio con sujetos humanos que ha sido mal
o indebidamente diseado, es decir, que no tiene posibilidad de producir hechos cientficos
(o sea, observaciones reproducibles) en cuanto al mismo estudio, no es tico... En esencia
la validez cientfica de un estudio en seres humanos es en s un principio tico (Rutstein,
1969 #12).
Para que un protocolo de investigacin clnica sea tico la metodologa debe ser
vlida y prcticamente realizable. O sea, la investigacin debe tener un objetivo cientfico
claro, estar diseada usando principios, mtodos y prcticas de efecto seguro aceptados,
tener poder suficiente para probar definitivamente el objetivo, un plan de anlisis de datos
verosmil y debe poder llevarse a cabo (Asociacin, 1997 #4) (Freedman, 1987 #11). La
investigacin que usa muestras, preguntas o evaluaciones estadsticas prejuiciosas, que es
de bajo poder, que descuida los extremos o datos crticos, que posiblemente no podra
reclutar a suficientes sujetos, etc., no es tica porque no puede generar conocimiento cientfico
vlido (Feinstein, 1978 #13).
En las palabras de Freedman, validez es una condicin previa una exigencia no
negociable (Freedman, 1987 #11). Tambin argumenta que la validez debe ser un requisito
previo al valor porque el valor presupone validez. Sin embargo, la determinacin de la
importancia de una hiptesis puede y debe hacerse antes e independientemente de los mtodos
de investigacin. Una buena interrogante puede ser abordada con tcnicas de investigacin
buenas o malas -los malos mtodos de investigacin no le quitan valor a la interrogante,
slo invalidan los resultados-. Independientemente, la investigacin puede ser tica slo si
es tanto valiosa como vlida. Ambas cosas son necesarias; ninguna de las dos puede ser
ignorada.
La justificacin de validez como requisito tico recae sobre los mismos dos principios
que se aplican al valor: los recursos limitados y el evitar la explotacin. La investigacin
invlida es poco tica porque a su vez es un derroche de recursos: investigador, organismo
financiador y cualquiera que participe en la investigacin (Freedman, 1987 #11). Ms
an, sin validez el estudio no puede generar ningn conocimiento, producir beneficio alguno
o justificar el imponer cualquier tipo de riesgo o dao a las personas.
3. Seleccin equitativa del sujeto
La identificacin y seleccin de los sujetos potenciales, que participarn en una
investigacin deben ser equitativas. Son cuatro las facetas de este requisito. Una se refiere
a asegurar que se seleccionen grupos especficos de sujetos por razones relacionadas con
las interrogantes cientficas incluidas en la investigacin (Investigacin, 18 de abril, 1974
#2) (Levine, 1988 #14). Con demasiada frecuencia los sujetos han sido seleccionados,
87
especialmente para una investigacin que implicaba riesgos o no ofreca ningn beneficio
potencial a los sujetos, debido a que stos eran convenientes o su capacidad de protegerse
a s mismos estaba comprometida, aun cuando personas de grupos menos vulnerables
igualmente fciles de obtener, podran haber satisfecho los requisitos cientficos de la
investigacin. Por ejemplo, se ha sugerido que en algunos de los experimentos de radiacin
en seres humanos se seleccionaron como sujetos a nios retrasados mentales en lugar de
nios de inteligencia normal, porque era fcil disponer de ellos y eran menos capaces de
hacer valer sus derechos (Experimentos, 1996 #15). Una seleccin equitativa de sujetos
requiere que sea la ciencia y no la vulnerabilidad -o sea, el estigma social, la impotencia o
factores no relacionados con la finalidad de la investigacin- la que dicte a quin seleccionar
como probable sujeto.
Segundo, una seleccin equitativa de sujetos requiere que a todos los grupos se les
ofrezca la oportunidad de participar en la investigacin a menos que existan buenas razones
cientficas o de riesgo que restringiesen su elegibilidad (Investigacin, 18 de abril, 1974
#2). La investigacin con potencial de beneficios sustanciales para los sujetos no debera
estar reservada slo para grupos favorecidos, los adinerados, los varones, ciertos grupos
raciales, etc. Sin embargo, sera justo restringir la participacin de algunos grupos en un
protocolo de investigacin clnica, si eso los expusiera a riesgos significativamente mayores.
Tercero, la seleccin de sujetos puede considerarse equitativa slo cuando aquellos
que se reclutan como sujetos estn en condiciones de beneficiarse si la investigacin
proporciona un resultado positivo, como ser un nuevo tratamiento. En este sentido, la
seleccin equitativa de sujetos debe tomar en cuenta si los resultados de la investigacin
pudieran ser de valor real para los grupos que estn reclutndose para participar en la
investigacin. De igual manera, si los resultados de la investigacin tienen la probabilidad
de ser aplicados a la salud y el bienestar de grupos especficos, entonces la seleccin
equitativa de los sujetos requiere que estos grupos sean elegibles para participar en el
estudio a menos que hubieran buenas razones cientficas o algn potencial de dao para
excluirlos; la eficiencia no puede anular la equidad en el reclutamiento de sujetos. Por
ejemplo, si una droga o procedimiento tiene probabilidad de ser consumido por mujeres o
nios si se demuestra que es seguro y eficaz, entonces la equidad requiere que no se les
excluya de la investigacin clnica o intervencin del medicamento. En realidad, parte de la
razn fundamental de las recientes iniciativas de incluir ms a mujeres, minoras y nios en
la investigacin clnica es asegurar que se les incluya como sujetos en la investigacin
clnica de las intervenciones que puedan eventualmente recibir.
Finalmente, hay una interaccin dinmica entre la seleccin equitativa de los sujetos
y la garanta de una razn de riesgo-beneficio apropiada. La seleccin de sujetos debe estar
diseada para reducir al mnimo los riesgos para los sujetos a la vez que se maximizan los
beneficios sociales y cientficos de los resultados de la investigacin. La elegibilidad de
algunos sujetos puede basarse en los objetivos cientficos del estudio, pero, puede que la
participacin los ponga en situacin considerable de riesgo de ser afectados o de empeorar
su afeccin. De igual manera, algunos sujetos pueden tener una oportunidad
significativamente inferior de beneficiarse de la investigacin clnica en comparacin con
otros sujetos potenciales. La exclusin de tales sujetos podra considerarse equitativa.
88
La seleccin equitativa de sujetos se justifica por el principio de la equidad
distributiva, el concepto de que los beneficios y las cargas de la vida social deben ser
distribuidos equitativamente. Las personas que asumen los riesgos de ser afectadas deben
tambin recibir los beneficios producidos por la cooperacin social y las actividades como
la investigacin clnica. Las oportunidades de recibir los beneficios potenciales que son
producidos por actividades sociales deben estar abiertas a todos, especialmente a aquellos
a los que se les pidi correr el riesgo, en tanto que los riesgos y afecciones no deben ser
relegados a los marginados, estigmatizados, indefensos o pobres (Beauchamp, 1994 #16).
La esencia de la equidad en la investigacin en sujetos humanos es que la necesidad cientfica
gue la seleccin de los sujetos y que los criterios de elegibilidad usados sean los ms
amplios posibles compatibles con la interrogante de la investigacin cientfica que se
investiga y el intento de reducir al mnimo los riesgos de la investigacin.
4. Proporcin favorable de riesgo-beneficio
La investigacin en sujetos humanos puede implicar considerables riesgos y
beneficios. Aunque inherente a la investigacin, el grado de riesgo y beneficio es incierto,
con mayor incertidumbre an en las primeras etapas. La investigacin clnica puede
justificarse slo cuando: 1) los riesgos potenciales a los sujetos individuales se minimizan,
2) los beneficios potenciales a los sujetos individuales o a la sociedad se maximizan, y 3)
los beneficios potenciales son proporcionales o exceden a los riesgos asumidos. Todos los
riesgos son sobrellevados por los individuos, si bien pueden resultar en algn beneficio
potencial, el beneficio principal es para la sociedad. Por lo tanto, al sopesar los riesgos y
los beneficios hay dos comparaciones: 1) riesgos y beneficios potenciales para los sujetos,
y 2) riesgos para los sujetos comparados con beneficios para la sociedad. En general,
cuanto ms probable y/o severo el potencial de riesgo, mayor debe ser la probabilidad y/o
magnitud de los beneficios anticipados; por el contrario, la investigacin que implique
menor probabilidad y/o severidad en riesgos potenciales puede tener beneficios potenciales
ms inciertos y/o circunscritos.
Obviamente, el concepto de proporcionalidad y extralimitacin de los riesgos y
beneficios son metafricos. Las personas habitualmente comparan los riesgos y los beneficios
por s mismas para decidir si uno excede el otro. La ausencia de una frmula matemtica
para determinar cundo el balance de riesgos y beneficios es proporcional no connota que
tales juicios sean intrnsecamente fortuitos o subjetivos. Las evaluaciones sobre la calidad
de los libros o de las pelculas no son cuantificables, pero tampoco se trata slo de gustos;
stas acarrean juicios basados en estndares compartidos. Asimismo, el requerimiento de
que el castigo debe concordar con el crimen o las recompensas reflejar la contribucin ha
generado normas compartidas sin algoritmos cuantificables. De igual manera, las
evaluaciones de los riesgos y beneficios de la investigacin son juicios que pueden implicar
normas explcitas basadas en un delineado sistemtico, sobre la base de datos existentes,
de los tipos potenciales de daos y beneficios, su probabilidad de ocurrir y sus consecuencias
a largo plazo.
La determinacin de cundo los riesgos potenciales a sujetos individuales exceden el
potencial de los beneficios a la sociedad acarrea comparaciones interpersonales que, tanto
89
conceptual como prcticamente, son muy difciles y se acercan mucho a la explotacin.
Aunque tal comparacin es inherente a toda investigacin clnica, es particularmente
exagerada en la Fase I de la investigacin durante la cual no se espera ningn beneficio
para el individuo. Mientras que los individuos por lo general no sopesan cundo los riesgos
que corren se traducen en beneficios para la sociedad, los responsables de las polticas
habitualmente s hacen tales comparaciones. La exhortacin a acercamientos utilitarios
hacia la maximizacin es muy polmica; no existe un marco determinado sobre cmo se
deben balancear los beneficios sociales contra los riesgos individuales. No obstante,
estas decisiones se toman, y son los investigadores y los Comits de Evaluacin Institucional
los obligados a tomarlas.
Este requisito incorpora los principios de no-maleficencia y beneficencia, por largo
tiempo reconocidos como los principios fundamentales de la medicina, en la investigacin
clnica (Beauchamp, 1994 #16) (Levine, 1988 #14). El principio de no maleficencia sostiene
que no se debe causar dao a una persona. Esto justifica la necesidad de reducir al mnimo
los riesgos de la investigacin. El principio de la beneficencia se refiere a la obligacin
moral de actuar en beneficio de otros (Beauchamp, 1994 #16). En la investigacin clnica,
esto se traduce en la necesidad de maximizar los beneficios de la investigacin tanto para
el sujeto individual como para la sociedad. Se requiere tener la seguridad de que los beneficios
exceden los riesgos por la necesidad de evitar la explotacin de las personas.
5. Evaluacin independiente
Los investigadores tienen potencial de conflicto de intereses. Aun los investigadores
bien intencionados tienen mltiples intereses legtimos -inters en realizar una buena
investigacin, en completar la investigacin rpidamente, en proteger a los sujetos de la
investigacin, en obtener financiamiento y en avanzar sus carreras, etc.- . Estos intereses
diversos pueden involuntariamente distorsionar y minar sus juicios en lo referente al diseo
y la realizacin de la investigacin, al anlisis de los datos, as como a su adherencia a los
requisitos ticos (Thompson, 1993 #17). Su deseo de finalizar un estudio rpidamente
puede llevarlos a utilizar mtodos cientficos dudosos y de ese modo comprometer la validez
de la investigacin, o al uso de sujetos fcilmente disponibles en lugar de aplicar criterios
ms justos en la seleccin de stos; su compromiso con el proyecto de investigacin puede
conducirlos a enfatizar demasiado los beneficios potenciales y desestimar el potencial de
dao a los sujetos. Una manera comn de reducir al mnimo el impacto potencial de ese
tipo de prejuicios es la evaluacin independiente, haciendo que la investigacin clnica sea
revisada por peritos apropiados que no estn afiliados al estudio y que tengan autoridad
para aprobar, enmendar o, en casos extremos, cancelar la investigacin.
Una segunda razn para la evaluacin independiente de la investigacin clnica es la
responsabilidad social. La investigacin clnica impone riesgos a los sujetos en beneficio
de la sociedad. An ms, los presuntos sujetos de futuros proyectos de investigacin son
miembros de la sociedad. La evaluacin independiente del cumplimiento con los requisitos
ticos, de un estudio o investigacin, garantiza a la sociedad que las personas inscritas
para los ensayos sern tratadas ticamente y no slo como meros medios. Con esta
evaluacin, los miembros de la sociedad pueden estar confiados de que no se van a beneficiar
90
del mal uso de otros seres humanos y que, si se inscriben para la investigacin clnica,
sern tratados ticamente.
En los Estados Unidos, la evaluacin independiente de los proyectos de investigacin
se hace a travs de grupos mltiples: los organismos donantes, las Juntas Institucionales de
Revisin locales (IRB), las Juntas de Monitoreo de Datos y Seguridad (DSMB). La
responsabilidad de la evaluacin de cada requisito no siempre es clara y en algunos casos
se superpone. Para las instituciones que reciben apoyo del Departamento de Salud y Servicios
Sociales existe un organismo gubernamental, la Oficina para la Proteccin de Riesgos en
la Investigacin (OPRR), que supervisa y reglamenta los Comits de Evaluacin
Institucional. Hay otras maneras vlidas de garantizar la evaluacin y revisin independiente
de los protocolos de investigacin clnica, algunos de los cuales se han probado en otros
pases.
6. Consentimiento informado
La finalidad del consentimiento informado es asegurar que los individuos participan
en la investigacin clnica propuesta slo cuando sta es compatible con sus valores, intereses
y preferencias. Los requisitos especficos del consentimiento informado incluyen la provisin
de informacin sobre la finalidad, los riesgos, los beneficios y las alternativas a la
investigacin, una debida comprensin por parte del sujeto de esta informacin y de su
propia situacin clnica, y la toma de una decisin libre no forzada sobre si participar o no
(Applebaum, 1987 #18) (Faden, 1986 #19). Cada uno de estos elementos es necesario
para asegurar que los individuos tomen determinaciones racionales y libres sobre si el
ensayo de investigacin se conforma a sus intereses.
El consentimiento informado se justifica por la necesidad del respeto a las personas
y a sus decisiones autnomas (Investigacin, 18 de abril de 1979 #2) (Levine, 1988 #14;
Faden, 1986 #19; Beauchamp, 1994 #16; Applebaum, 1987 #18). Cada persona tiene un
valor intrnseco debido a su capacidad de elegir, modificar y proseguir su propio plan de
vida. Inscribir a individuos en investigaciones clnicas sin su autorizacin es tratarlos
como medios hacia un fin con el cual pudieran no estar de acuerdo, infringiendo de esa
forma su valor intrnseco y su autonoma. Permitindole al individuo decidir si -y cmo-
quiere contribuir a la investigacin, el consentimiento informado respeta a la persona y su
autonoma.
7. Respeto a los sujetos inscritos
Los requisitos ticos para la investigacin clnica no concluyen cuando los individuos
firman el formulario de consentimiento informado y se inscriben en la investigacin. Los
sujetos deben continuar siendo tratados con respeto mientras participan en la investigacin
clnica. El respeto a los sujetos inscritos implica al menos cinco actividades diferentes.
Primero, el respeto incluye permitir al sujeto cambiar de opinin, a decidir que la
investigacin no concuerda con sus intereses o preferencias, y a retirarse sin sancin.
Segundo, ya que se recopilar informacin sustancial sobre los sujetos inscritos, su
privacidad debe ser respetada administrando la informacin de acuerdo con reglas de
91
confidencialidad. Tercero, durante el curso de la investigacin clnica, se pueden obtener
datos nuevos, informacin acerca de los riesgos y beneficios de las intervenciones utilizadas.
El respeto requiere que a los sujetos inscritos se les proporcione esta nueva informacin.
Por ejemplo, cuando los documentos de consentimiento informado se modifican para incluir
riesgos o beneficios adicionales descubiertos en el curso de la investigacin, los sujetos
inscritos tambin deben ser informados de estos nuevos datos. Cuarto, en reconocimiento
a la contribucin de los sujetos a la investigacin clnica, debe haber algn mecanismo
para informarlos sobre los resultados y lo que se aprendi de la investigacin clnica.
Quinto, el bienestar del sujeto debe vigilarse cuidadosamente a lo largo de su participacin
por si experimenta reacciones adversas o suceden eventos adversos severos, a fin de
proporcionarle un tratamiento apropiado y, si es necesario, retirarlo de la investigacin.
Estas diferentes actividades pueden aparecer como una aglomeracin de protecciones
no relacionadas. Permitirle retirarse o proporcionar al sujeto informacin sobre nuevos
beneficios y riesgos, puede parecer adecuadamente integral al proceso de consentimiento
informado. Sin embargo, muchas personas, especialmente los investigadores y los sujetos,
creen que el proceso de consentimiento informado concluye al inscribirse. Esta creencia se
ve reforzada por la forma en que la evaluacin independiente generalmente recalca el
documento y rara vez analiza el proceso de consentimiento y el tratamiento de los sujetos
una vez que son participantes. Por consiguiente, este conjunto de protecciones se entiende
mejor como el tratamiento sensible que se debe proporcionar a los sujetos despus de haber
firmado los documentos de consentimiento informado. Estas cinco protecciones hacen
recordar a los investigadores, a los sujetos, a los revisores y a otros que la investigacin
clnica tica requiere que se cumplan los requisitos no slo antes de comenzar la
investigacin; este requisito recalca la importancia del monitoreo continuo para velar por
los intereses de los sujetos inscritos.
El respeto por los sujetos inscritos se justifica por mltiples principios incluida la
beneficencia, el respeto por las personas y el respeto a la autonoma. Por ejemplo, permitirle
a los sujetos retirarse de la investigacin y proporcionarles la informacin adicional que
resulta de la investigacin, son aspectos claves de respeto a su autonoma. La proteccin
de su confidencialidad y el monitoreo de su bienestar estn motivados por la beneficencia.
La universalidad de los requisitos.
Estos siete requisitos para que una investigacin clnica sea tica son universales.
Estn justificados por valores ticos y principios ampliamente reconocidos y aceptados,
con los que deseara ser tratada toda persona razonable -la prevencin de la explotacin, la
distribucin equitativa de riesgos y beneficios y cargas, la beneficencia, el respeto por las
personas, etc-. (Scanlon, 1999 #20). En verdad, estos requisitos son precisamente los que
las personas invocaran para justificar la investigacin clnica si sta fuera cuestionada.
No obstante, al igual que las provisiones constitucionales y enmiendas, estos requisitos
ticos son declaraciones de valor y procedimiento generales que requieren de una
interpretacin prctica y una especificacin que intrnsecamente depender del contexto.
Por ejemplo, quien es considerado vulnerable para los criterios de seleccin equitativa de
sujetos variar de un lugar a otro. En algunos lugares, los ancianos pueden ser venerables
92
y no vulnerables. Mientras que en los Estados Unidos se necesitan esfuerzos especiales
para asegurar que las minoras raciales estn adecuadamente representadas en toda
investigacin y no slo marcadas para reclutamiento en investigaciones con alto potencial
de riesgo, en otros lugares la seleccin equitativa de sujetos puede requerir nfasis en
ciertos grupos religiosos o tnicos. La adaptacin de estos requisitos a identidades, adhesiones
y tradiciones culturales encajadas en determinadas circunstancias no debilita su
universalidad; pues reconoce que cualquier conjunto de requisitos necesita interpretarse y
especificarse en contextos especficos y que esto puede ocurrir de diferentes formas
compatibles con su filosofa bsica.
El ordenamiento de los requisitos.
Estos siete requisitos han sido presentados en orden cronolgico desde la concepcin
de la investigacin clnica a su precisa formulacin y ejecucin. El ordenamiento no es
arbitrario; es un orden lxico. No hay ninguna necesidad de considerar los requisitos
posteriores a menos que se cumplan los previos. La nica excepcin se refiere a la seleccin
equitativa de los sujetos y la proporcin favorable de riesgo-beneficio. Estos dos requisitos
deben considerarse juntos, ya que tienen una relacin dinmica y se modifican mutuamente;
la razn riesgo-beneficio puede variar entre los diferentes grupos potenciales de sujetos.
Este argumento no ha sido propuesto anteriormente y puede ser polmico. No obstante,
encierra la secuencia lgica necesaria para asegurar que no se explote a los sujetos. No hay
ninguna razn para considerar siquiera la seleccin equitativa de sujetos y menos an el
consentimiento informado si la investigacin no tiene valor social ni validez cientfica.
Cuando un estudio en s no tiene validez cientfica, toda otra consideracin tica se
torna irrelevante. No tiene sentido obtener consentimiento informado para realizar un
estudio intil (Rutstein, 1969 #12).
De igual manera, no hay ninguna razn para obtener el consentimiento informado de
sujetos reclutados injustamente; la investigacin en s no es tica. La evaluacin
independiente de la informacin proporcionada a sujetos potenciales requiere que este paso
ocurra antes del consentimiento informado.
Aptitudes necesarias para poner en prctica estos requisitos.
La puesta en prctica de estos requisitos ticos y la determinacin sobre si un ensayo
de investigacin cumple con cada uno de ellos implica una variedad de habilidades que
condicionarn el tipo de capacitacin y las aptitudes que ser necesario asegurarse que
tengan los investigadores clnicos evaluadores. No slo deben los investigadores clnicos
estar capacitados en las metodologas apropiadas, pruebas estadsticas, medicin de los
resultados y otros aspectos cientficos de los ensayos clnicos, tambin deben estar
capacitados en lo que se refiere a la adherencia a estos requisitos ticos, incluida la capacidad
y sensibilidad para determinar los criterios de seleccin de los sujetos apropiados, evaluar
la razn riesgo-beneficio, proporcionar informacin de una manera apropiada, cumplir
con los procedimientos de confidencialidad, etc. De igual manera, debido a que la evaluacin
independiente de la investigacin clnica debe su valor, validez, criterios de seleccin,
93
proporcin de riesgo-beneficio, documentos de consentimiento informado y procedimientos
para monitorear a los sujetos inscritos, las aptitudes necesarias deben variar del conocimiento
cientfico al tico. En verdad, cualquier grupo designado encargado de la revisin tica
independiente de los ensayos de investigacin debe incluir a individuos con aptitudes
cientficas, estadsticas, ticas, legales; as como a ciudadanos con capacidad de reflexin
que comprendan los valores sociales, las prioridades y vulnerabilidad, y las inquietudes de
los sujetos potenciales.
Temas pendientes.
La delineacin de este marco sistemtico para el examen tico de la investigacin
clnica todava deja muchos temas no resueltos en los cuales la interpretacin de estos
requisitos contina siendo polmica. Por ejemplo, en lo relativo al requisito de una proporcin
favorable riesgo-beneficio, algunos alegan que existen lmites absolutos y mximos sobre
cunto riesgo predecible es aceptable sin importar el grado de beneficios que puede esperarse.
El quinto punto del Cdigo de Nuremberg declara que ningn experimento debe conducirse
donde exista una razn a priori de creer que ocurrir la muerte o una lesin incapacitadora.
Otros afirman que no debe haber ningn lmite absoluto sobre riesgo; el riesgo apropiado
debe ser una evaluacin comparativa dependiendo de los beneficios potenciales y los sujetos
participantes. En el caso de enfermedades letales, como el SIDA y el cncer, algunos
riesgos limitados de muerte debido a la investigacin pueden ser ticamente aceptables. De
igual manera, en lo referente a la seleccin equitativa de sujetos, existe desacuerdo sobre el
asegurar que los resultados de la investigacin sern de real valor para los grupos que se
estn reclutando; en el contexto de la investigacin internacional este es el problema de
disponibilidad razonable. Algunos alegan que antes de iniciar un protocolo se debe hacer
una provisin explcita para asegurar que si hubiera resultados positivos se garantizar a
toda la nacin el tratamiento. Otros argumentan no slo que hay desacuerdo sobre la
interpretacin de los requisitos, sino sobre la existencia de otros requisitos. Algunos alegan
que hay un requisito de diseminar los resultados de la investigacin, porque la diseminacin
es la que genera conocimiento generalizable; si los resultados de investigacin no se
comparten, entonces quiere decir que los sujetos han sido colocados en situacin de riesgo
sin considerar los beneficios a la sociedad. Otros sugieren que, de la forma como est
presentado, esto no es parte de la evaluacin tica de un ensayo de investigacin clnica.
De igual manera, hay invocaciones de proteccin no slo para los intereses de los individuos,
sino de las comunidades y que ste es un requisito adicional. Otros creen que la interpretacin
adecuada de los requisitos -especialmente la seleccin equitativa de sujetos, la proporcin
riesgo-beneficio y el consentimiento informado- puede abordar esta inquietud.
Estos siete requisitos para considerar la tica de una investigacin clnica deben
considerarse anlogamente a una constitucin, en el sentido que proporciona un marco
sistemtico para guiar las evaluaciones de los protocolos de investigacin clnica
individuales, las tradiciones de interpretacin para los diversos requisitos generales, el
contexto de desacuerdos y las clases de consideraciones que deben invocarse para resolverlos.
Como una constitucin, y a diferencia del Cdigo de Nuremberg, los requisitos se pueden
reinterpretar, refinar y, aun, ser revisados, especialmente a la luz de cambios en la ciencia
y en los ensayos clnicos.
94
Conclusin
Para muchos, la esencia de la investigacin clnica tica es el consentimiento
informado de los sujetos. Este criterio se genera y se refuerza porque el primer y ms
extenso principio del Cdigo de Nuremberg es el requisito del consentimiento informado
(1996 #3). Y, de las 15 Pautas ticas Internacionales para la Investigacin Biomdica con
Sujetos Humanos publicadas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las
Ciencias Mdicas (CIOMS), los primeros nueve estn dedicados al consentimiento
informado. Lejos de ser el elemento fundamental de la investigacin tica, el consentimiento
informado no es sino un factor y en realidad uno de los ltimos factores para determinar la
tica de la investigacin clnica. En verdad, hay siete requisitos que proporcionan un marco
para evaluar la tica de la investigacin clnica. Estos requisitos deben considerarse en
orden y todos deben cumplirse.
95
R
e
q
u
i
s
i
t
o
s
E
x
p
l
i
c
a
c
i
n
J
u
s
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
v
a
l
o
r
e
s

t
i
c
o
s
C
o
n
o
c
i
m
i
e
n
t
o
s

n
e
c
e
s
a
r
i
o
s
p
a
r
a

e
v
a
l
u
a
r
V
a
l
o
r

s
o
c
i
a
l

o

c
i
e
n
t
i
f
i
c
o
.
E
v
a
l
u
a
r

u
n

t
r
a
t
a
m
i
e
n
t
o
,

u
n
a

i
n
t
e
r
v
e
n
c
i
n

o

u
n
a

t
e
o
r
a

q
u
e

m
e
j
o
r
a
r

l
a

s
a
l
u
d

y

e
l

b
i
e
n
e
s
-
t
a
r

o

e
l

c
o
n
o
c
i
m
i
e
n
t
o
.
E
s
c
a
c
e
z

d
e

r
e
c
u
r
s
o
s

y

e
v
i
t
a
r

l
a
e
x
p
l
o
t
a
c
i
n
.
C
o
n
o
c
i
m
i
e
n
t
o

c
i
e
n
t
f
i
c
o
.
C
o
m
p
r
e
n
s
i
n

a

n
i
v
e
l

c
i
u
d
a
d
a
n
o

d
e

l
o
s

v
a
l
o
r
e
s

s
o
-
c
i
a
l
e
s
.
V
a
l
i
d
e
z

c
i
e
n
t
f
i
c
a
.
P
o
s
t
u
l
a
r

u
n
a

h
i
p
t
e
s
i
s

c
l
a
r
a
,

u
t
i
l
i
z
a
r

p
r
i
n
c
i
p
i
o
s

y

m
t
o
d
o
s

c
i
e
n
t
f
i
c
o
s

a
c
e
p
t
a
d
o
s
,

q
u
e

i
n
-
c
l
u
y
e
n

l
a
s

t
c
n
i
c
a
s

e
s
t
a
d
s
t
i
c
a
s
,

p
a
r
a

p
r
o
d
u
c
i
r

d
a
t
o
s

c
o
n
f
i
a
b
l
e
s

y

v
l
i
d
o
s
.
E
s
c
a
c
e
z

d
e

r
e
c
u
r
s
o
s

y

e
v
i
t
a
r

l
a
e
x
p
l
o
t
a
c
i
n
.
C
o
n
o
c
i
m
i
e
n
t
o
s

c
i
e
n
t
f
i
c
o
s

y

e
s
t
a
d
s
t
i
c
o
s
.
S
e
l
e
c
c
i
n

e
q
u
i
t
a
t
i
v
a

d
e
l
o
s

s
u
j
e
t
o
s
.
Q
u
e

l
a

s
e
l
e
c
c
i
n

d
e

s
u
j
e
t
o
s
/
p
a
r
t
i
c
i
p
a
n
t
e
s

s
e

h
a
g
a

c
u
i
d
a
n
d
o

d
e

q
u
e

n
o

s
e

s
e
l
e
c
c
i
o
n
e

a
p
e
r
s
o
n
a
s
/
p
o
b
l
a
c
i
o
n
e
s

e
s
t
i
g
m
a
t
i
z
a
d
a
s

o

v
u
l
n
e
r
a
b
l
e
s

p
a
r
a

l
a
s

i
n
v
e
s
t
i
g
a
c
i
o
n
e
s

r
i
e
s
g
o
s
a
s
,
m
i
e
n
t
r
a
s

q
u
e

a

l
a
s

m
s

f
a
v
o
r
e
c
i
d
a
s

s
e

l
e
s

o
f
r
e
z
c
a

p
a
r
t
i
c
i
p
a
r

e
n

i
n
v
e
s
t
i
g
a
c
i
o
n
e
s

d
e

p
o
t
e
n
-
c
i
a
l

m
s

b
e
n
e
f
i
c
i
o
s
o
.
J
u
s
t
i
c
i
a

d
i
s
t
r
i
b
u
t
i
v
a
.
C
o
n
o
c
i
m
i
e
n
t
o

c
i
e
n
t
f
i
c
o
.
C
o
n
o
c
i
m
i
e
n
t
o
s

t
i
c
o
s

y

l
e
g
a
l
e
s
.
C
o
n
o
c
i
m
i
e
n
t
o

d
e

l
a

c
u
l
t
u
r
a

y

l
o
s

v
a
l
o
r
e
s

d
e

l
a

c
o
-
m
u
n
i
d
a
d

a
f
e
c
t
a
d
a
s
.
R
a
z
n

r
i
e
s
g
o
/
b
e
n
e
f
i
c
i
o
f
a
v
o
r
a
b
l
e
.
M
i
n
i
m
i
z
a
r

l
o
s

r
i
e
s
g
o
s

y

d
a
o
s

p
o
t
e
n
c
i
a
l
e
s
,

m
a
x
i
m
i
z
a
n
d
o

l
o
s

b
e
n
e
f
i
c
i
o
s

p
o
t
e
n
c
i
a
l
e
s

c
o
n
e
l

f
i
n

d
e

q
u
e

l
o
s

r
i
e
s
g
o
s

a

l
o
s

s
u
j
e
t
o
s
/
p
a
r
t
i
c
i
p
a
n
t
e
s

s
e
a
n

p
r
o
p
o
r
c
i
o
n
a
l
e
s

a

l
o
s

b
e
n
e
f
i
c
i
o
s

a
l
s
u
j
e
t
o
/

p
a
r
t
i
c
i
p
a
n
t
e

y

a

l
a

s
o
c
i
e
d
a
d
.
N
o
-
m
a
l
e
f
i
c
e
n
c
i
a
.
B
e
n
e
f
i
c
e
n
c
i
a
.
C
o
n
o
c
i
m
i
e
n
t
o

c
i
e
n
t
f
i
c
o
.
C
o
m
p
r
e
n
s
i
n

a

n
i
v
e
l

c
i
u
d
a
d
a
n
o

d
e

l
o
s

v
a
l
o
r
e
s
s
o
c
i
a
l
e
s
.
E
v
a
l
u
a
c
i
n

i
n
d
e
p
e
n
-
d
i
e
n
t
e
.
E
v
a
l
u
a
c
i
n

d
e
l

d
i
s
e
o

d
e
l

e
n
s
a
y
o
,

l
a

p
o
b
l
a
c
i
n

s
u
j
e
t
o

p
r
o
p
u
e
s
t
a

y

l
a

r
a
z
n

r
i
e
s
g
o
/
b
e
n
e
f
i
-
c
i
o

p
o
r

i
n
d
i
v
i
d
u
o
s

a
j
e
n
o
s

a

l
a

i
n
v
e
s
t
i
g
a
c
i
n
.
M
i
n
i
m
i
z
a
r

p
o
t
e
n
c
i
a
l
e
s
c
o
n
f
l
i
c
t
o
s

d
e

i
n
t
e
r
s
.
C
u
m
p
l
i
r

c
o
n

e
l

c
o
m
p
r
o
m
i
s
o

a
r
e
n
d
i
r

c
u
e
n
t
a

p
b
l
i
c
a
.
I
n
d
e
p
e
n
d
e
n
c
i
a

i
n
t
e
l
e
c
t
u
a
l
,

e
c
o
n
m
i
c
a

y

d
e

t
o
d
o
t
i
p
o

d
e

l
o
s

i
n
v
e
s
t
i
g
a
d
o
r
e
s
.
C
o
n
s
e
n
t
i
m
i
e
n
t
o

i
n
f
o
r
-
m
a
d
o
.
I
n
f
o
r
m
a
r

a

l
o
s

s
u
j
e
t
o
s

p
o
t
e
n
c
i
a
l
e
s

a
c
e
r
c
a

d
e
l

p
r
o
p
s
i
t
o

d
e

l
a

i
n
v
e
s
t
i
g
a
c
i
n
,

s
u
s

r
i
e
s
g
o
s

y
b
e
n
e
f
i
c
i
o
s

p
o
t
e
n
c
i
a
l
e
s

y

l
a
s

a
l
t
e
r
n
a
t
i
v
a
s
,

d
e

f
o
r
m
a

q
u
e

l
a
s

p
e
r
s
o
n
a
s

c
o
m
p
r
e
n
d
a
n

e
s
t
a
i
n
f
o
r
m
a
c
i
n

y

p
u
e
d
a
n

t
o
m
a
r

d
e
c
i
s
i
o
n
e
s

e
n

f
o
r
m
a

v
o
l
u
n
t
a
r
i
a

a
c
e
r
c
a

d
e

s
u

p
a
r
t
i
c
i
p
a
c
i
n
e
n

l
a

i
n
v
e
s
t
i
g
a
c
i
n
.
R
e
s
p
e
t
o

a

l
a

a
u
t
o
n
o
m
a

d
e

l
o
s
s
u
j
e
t
o
s
.
C
o
n
o
c
i
m
i
e
n
t
o

c
i
e
n
t
f
i
c
o
.
C
o
n
o
c
i
m
i
e
n
t
o
s

t
i
c
o
s

y

l
e
g
a
l
e
s
.
C
o
m
p
r
e
n
s
i
n

a

n
i
v
e
l

c
i
u
d
a
d
a
n
o

d
e

l
o
s

v
a
l
o
r
e
s

s
o
-
c
i
a
l
e
s
.
R
e
s
p
e
t
o

p
o
r

l
o
s

s
u
j
e
t
o
s
i
n
s
c
r
i
t
o
s
.
R
e
s
p
e
t
o

a

l
o
s

s
u
j
e
t
o
s

d
e
m
o
s
t
r
a
d
o

m
e
d
i
a
n
t
e
:
1
.

L
a

p
o
s
i
b
i
l
i
d
a
d

d
e

p
e
r
m
i
t
i
r
l
e
s

s
a
l
i
r
s
e

d
e

l
a

i
n
v
e
s
t
i
g
a
c
i
n
2
.

L
a

p
r
o
t
e
c
c
i
n

d
e

s
u

p
r
i
v
a
c
i
d
a
d

a

t
r
a
v
s

d
e

l
a

c
o
n
f
i
d
e
n
c
i
a
l
i
d
a
d
3
.

L
a

p
r
o
v
i
s
i
n

d
e

i
n
f
o
r
m
a
c
i
n

a
c
e
r
c
a

d
e

r
i
e
s
g
o
s

o

b
e
n
e
f
i
c
i
o
s

d
e
s
c
u
b
i
e
r
t
o
s

e
n

e
l

c
u
r
s
o

d
e

l
a

i
n
v
e
s
t
i
g
a
c
i
n
4
.

L
a

p
r
o
v
i
s
i
n

d
e

i
n
f
o
r
m
a
c
i
n

a
c
e
r
c
a

d
e

l
o
s

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

d
e

l
a

i
n
v
e
s
t
i
g
a
c
i
n

c
l
n
i
c
a
5
.

L
a

v
i
g
i
l
a
n
c
i
a

c
o
n
t
i
n
u
a

d
e

s
u

b
i
e
n
e
s
t
a
r
R
e
s
p
e
t
o

a

l
a

a
u
t
o
n
o
m
a

d
e

l
o
s
s
u
j
e
t
o
s
.
B
e
n
e
f
i
c
e
n
c
i
a
.
C
o
n
o
c
i
m
i
e
n
t
o

c
i
e
n
t
f
i
c
o
.
C
o
n
o
c
i
m
i
e
n
t
o
s

t
i
c
o
s

y

l
e
g
a
l
e
s
.
C
o
m
p
r
e
n
s
i
n

a

n
i
v
e
l

c
i
u
d
a
d
a
n
o

d
e

l
o
s

v
a
l
o
r
e
s

s
o
-
c
i
a
l
e
s
.
C
U
A
D
R
O

1
:

S
I
E
T
E

R
E
Q
U
I
S
I
T
O
S

P
A
R
A

Q
U
E

U
N

E
N
S
A
Y
O

D
E

I
N
V
E
S
T
I
G
A
C
I
N

S
E
A

T
I
C
O
96
97
INVESTIGACIN COLABORATIVA INTERNACIONAL:
ACONTECIMIENTOS RECIENTES
1
Ruth Macklin
Actualmente hay concentrada una atencin sin precedentes en la investigacin
colaborativa internacional. En los Estados Unidos, la Comisin Nacional Asesora en Biotica
est estudiando el tema y se propone preparar un informe
2
. El Instituto de Medicina de la
Academia Nacional de Ciencias est contemplando la formacin de un comit para examinar
el tema
3
. El Centro Internacional Fogarty de los Institutos Nacionales de Salud est haciendo
planes para patrocinar una serie de foros que incluiran a los Estados Unidos, los
patrocinadores e investigadores y, tambin, a personas de los pases en vas de desarrollo
4
.
En el Reino Unido, el Consejo Nuffield de Biotica dedic una reunin de dos das a este
tema en febrero de 1999
5
. El programa de desarrollo de vacunas del Programa Conjunto de
las Naciones Unidas sobre el SIDA (ONUSIDA) realiz una serie de talleres y reuniones
durante un periodo de 18 meses en 1997-98, concentrados en las prximas pruebas
internacionales de la vacuna contra la infeccin por el VIH/SIDA
6
.
Al mismo tiempo, la Asociacin Mdica Mundial est emprendiendo una minuciosa,
si no radical, revisin de la Declaracin de Helsinki, uno de los principales cdigos de tica
en la investigacin. En otro acontecimiento, se ha formado un comit directivo para revisar
las Normas ticas Internacionales de la CIOMS para la Investigacin Biomdica, un
documento expedido en 1993, hace menos de una dcada
*
. En 1998, tres importantes revistas
de biotica dedicaron un nmero sustancial de pginas a problemas especficos y generales
en la investigacin colaborativa internacional
7
.
Porciones de este documento fueron extradas de Macklin R. Investigacin e Imperialismo tico
Internacional. Nueva York: Prensa Universitaria de Oxford; 1999: 187-217 y del Captulo: La Justicia
en la Investigacin Internacional. En: Kahn J, Matroianni A, Sugarman J, eds. Ms All del Consentimiento:
Bsqueda de la justicia en la investigacin. Nueva York: Prensa Universitaria de Oxford; 1998:131-146.
2
Este proceso se inicia en 1999, y la autora fue invitada a ser consultora de la Comisin en este
trabajo.
3
Esta autora recibi una llamada de un funcionario de la Academia inquiriendo sobre la necesidad de que
el Instituto emprendiera este tipo de estudio.
4
En este caso tambin la autora fue llamada por un funcionario del Centro Fogarty que buscaba los
nombres de posibles participantes de pases en vas de desarrollo.
5
Esta autora particip como invitada a la reunin del Consejo Nuffield.
6
Esta autora ayud a planear y organizar esta serie, y asisti a cinco de las seis reuniones.
*
Nota de los editores: La revisin a la que la autora hace referencia ha sido ya publicada por CIOMS en
2002. Una parte de la traduccin al espaol realizada por el Programa Regional de Biotica OPS/OMS se
publica en este libro.
7
Bioethics 1998; 12: 286-333. Hastings Center Report 1998; 28: 25-48. KIEJ 1998. 8: 233-273.
1
98
Qu precipit toda esta actividad y por qu se percibe la necesidad de revisar las
normas ticas existentes? Aunque indudablemente existen muchos factores contribuyentes,
probablemente la causa ms cercana puede rastrearse a un episodio polmico que ocurri
en 1997. Empiezo con una descripcin de aquel episodio y contino con el proceso innovador
creado por ONUSIDA para prevenir que problemas similares puedan ocurrir con la iniciacin
de los ensayos a gran escala de la vacuna contra el SIDA. Dado que gran parte de mi
experiencia actual en lo referente a los ensayos colaborativos internacionales se centra en
la investigacin de infecciones por el VIH/SIDA, me basar principalmente en los ejemplos
de esa rea.
La controversia: ensayos de la infeccin por el VIH/SIDA controlados por
placebos
La controversia reciente comprendi un conjunto de estudios sobre transmisin
materno-fetal del VIH que se llev a cabo en varios pases en desarrollo. A algunos de los
sujetos humanos que participaron en la investigacin se les dieron placebos, aunque un
tratamiento de eficacia comprobada vena siendo suministrado habitualmente a mujeres
embarazadas en los pases industrializados. Un prolongado debate pblico, parte del cual
tuvo lugar en las pginas del New England Journal of Medicine
8
involucr a los
patrocinadores de la investigacin -los Institutos Nacionales de Salud (NIH), los Centros
para el Control de Enfermedades (CDC) y el ONUSIDA- y a sus adversarios que criticaban
los estudios
9
.
El furor fue iniciado por una carta abierta dirigida a funcionarios de los Estados
Unidos por el Grupo de Investigacin en Salud del Ciudadano Pblico, que compar a los
CDC y los ensayos patrocinados por los NIH a los infames experimentos de Tuskegee
10
y
por las historias que siguieron en los peridicos. El grupo de promocin de la causa del
Ciudadano Pblico aleg que un rgimen de tratamiento de eficacia comprobada puede
reducir la tasa de transmisin vertical, de manera que es no tico privar de ese tratamiento
a las mujeres en el ensayo. El rgimen de eficacia comprobada (conocido como 076 del
ensayo clnico en los Estados Unidos donde se ha demostrado su eficacia) emplea una
dosis alta de AZT, se empieza a suministrar a mitad del embarazo, y se administra a la
mujer por va intravenosa durante el parto. Los estudios colaborativos internacionales se
llevaron a cabo en pases en desarrollo que no pueden pagar el costoso rgimen 076 de
AZT comnmente usado en los Estados Unidos y los pases europeos. Estos ensayos clnicos
estaban probando una dosis reducida de AZT, que era mucho ms barata y por consiguiente
se presuma sera asequible a los pases ms pobres que lo pondran al alcance de las
8
Lurie P, Wolfe SM. Unethical trials of interventions to reduce perinatal transmission of the
human immunodeficiency virus in developing countries. The New England Journal of Medicine 1997;
337: 853-56. Angel M. The ethics of clinical research in the third world. The New England Journal of
Medicine 1997; 337: 847-49. Varmus H, Satcher D. Ethical complexities of conducting research in
developing countries. The New England Journal of Medicine 1997; 337: 1003-1005. Kim RJ. Letter
to editor. The New England Journal of Medicine 1998; 338: 838. IJsselmuiden CJ. Letter to editor.
The New England Journal of Medicine 1998; 338: 838. Piot P. Letter to editor. The New England
Journal of Medicine 1998; 338: 839.
9
Adems de las fuentes citadas, algunas de las posiciones y discusiones descritas en esta seccin se
tomaron de las discusiones, reuniones y conferencias en las cuales la autora particip durante el debate.
10
Public Citizen News Release, Media Advisory. April 22, 1997.
Investigacin colaborativa internacional: acontecimientos recientes
99
mujeres embarazadas. Los estudios en el pas en va de desarrollo tambin empezaron el
tratamiento con AZT en una etapa ms avanzada del embarazo, ya que las mujeres en esos
lugares habitualmente no reciben atencin prenatal temprana, y la AZT fue administrada
por va oral en lugar de intravenosa, de acuerdo con la disponibilidad de los establecimientos
mdicos. Estas divergencias con el rgimen de eficacia comprobada del tratamiento 076
se hicieron para adaptar el AZT para mujeres embarazadas a las realidades mdicas de los
pases desarrollados donde sera aplicado el tratamiento.
Por razones ticas, los ensayos controlados con placebo para probar este rgimen de
tratamiento experimental no podan realizarse en los Estados Unidos. Una vez establecida
su eficacia, el rgimen 076 de AZT se convirti en el tratamiento normal para mujeres
embarazadas con VIH positivo en los Estados Unidos y otros pases desarrollados. Sin
duda no sera tico privar a las mujeres que participan en un estudio de investigacin de un
tratamiento eficaz que ellas podran obtener como parte de su atencin mdica habitual. Es
evidente que estos estudios infringieron la tan sencilla regla: Si es no tico realizar un
estudio de investigacin en un pas desarrollado, no es tico hacer esa misma investigacin
en un pas en vas de desarrollo. Pero, no queda igualmente claro que estos estudios no
fueran ticos, a pesar de la violacin de esa regla.
El grupo Ciudadano Pblico afirm que al menos 1 002 bebs recin nacidos morirn
como resultado de la infeccin por VIH que contraern de sus madres en los experimentos
no ticos financiados por el NIH o los CDC. Se prev que 502 recin nacidos adicionales
morirn en otros seis experimentos financiados por gobiernos extranjeros que incluyen a
Blgica, Dinamarca, Francia, el programa ONUSIDA y Sudfrica. El grupo aleg que
estas defunciones son innecesarias porque a las mujeres participantes en las pruebas de
transmisin vertical debera administrrseles el rgimen de tratamiento de eficacia
comprobada para reducir la incidencia de infeccin por VIH adquirida por transmisin
vertical.
La respuesta de los organismos patrocinadores tena cuatro partes: 1) el estndar
de atencin para mujeres VIH positivas en estos pases en desarrollo es la ausencia de
tratamiento, de manera que su situacin no se est empeorando por participar en el estudio;
2) un ensayo controlado con placebo puede llevarse a cabo con muchos menos sujetos
humanos y puede completarse en menos tiempo de lo que podra ser un estudio controlado
por AZT, de esta manera se dispondr de la informacin til, pertinente a esta poblacin
mucho ms pronto; 3) el rgimen de tratamiento con AZT que es ahora normal en los
pases desarrollados no es asequible hoy ni lo ser nunca para esta poblacin debido a los
costos prohibitivos, de manera que su uso en un estudio de investigacin no se justifica; 4)
si el rgimen experimental ms barato y mucho ms apropiado resulta eficaz, ser
proporcionado por los gobiernos a todas las mujeres embarazadas en estos pases. Este
argumento conclua con que se salvaran ms nios realizando el ensayo ms corto,
controlado con placebos, que con el estudio ms largo, controlado por AZT
11
por lo que era
tico realizar el estudio controlado con placebo en dichos pases.
11
Brown D. Medical group condemns US AIDS drug tests in Africa for using placebo. Washington Post,
April 23, 1997.
100
El Grupo de Investigacin en Salud del Ciudadano Pblico trat de refutar la
discusin, argumentando que la investigacin infringe al menos cuatro de los diez principios
del Cdigo de Nuremberg y la Pauta 15 de la Gua tica Internacional para la Investigacin
Biomdica con Sujetos Humanos
12
. La Pauta 15 declara que las normas ticas del pas del
organismo patrocinador deben prevalecer cuando la investigacin se realiza en otro pas, y
que las normas ticas no deben ser menos exigentes que las del pas del organismo
patrocinador
13
. El grupo Ciudadano Pblico sostuvo que debido a que estos ensayos no
podan realizarse hoy en los pases desarrollados, los investigadores haban decidido pasar
por alto estas normas de conducta tica aceptadas en el mundo entero y se haban rebajado
a normas muy por debajo de las aceptables en sus pases de origen. A los pases pobres en
vas de desarrollo se les aplica una norma diferente e inferior a aquellas empleadas en los
pases ms adinerados y ese doble criterio es ticamente inadmisible.
Los adversarios en esta controversia empezaron por adoptar premisas iniciales muy
diferentes. El Grupo Ciudadano Pblico empez con la premisa de que el mismo estudio
ticamente no poda llevarse a cabo en los pases desarrollados y concluy con que por
consiguiente, sera no tico conducirlo en pases en vas de desarrollo. Los organismos
patrocinadores empezaron con la premisa de que la proporcin de beneficios en relacin
con los riesgos es radicalmente diferente en los pases en desarrollo de lo que son en los
pases de los organismos patrocinadores. En los pases desarrollados, todas las mujeres
tienen acceso potencial al rgimen eficaz de tratamiento, pero no as en los pases en vas
de desarrollo. En los pases en desarrollo, los sujetos humanos no estaban siendo colocados
en una situacin de mayor riesgo que si no estuvieran participando en el estudio, la carga
de morbilidad era mucho mayor, y muchas ms personas podran beneficiarse potencialmente
mucho antes con el ensayo ms corto controlado por placebo. Por consiguiente, los dos
casos no eran similares, sino diferentes, en los aspectos relevantes.
Los defensores de los ensayos controlados con placebo incluan a representantes de
los pases en vas de desarrollo en los cuales se realizaron los ensayos. Algunos alegaron
que los estudios eran ticamente aceptables porque cumplan con los procedimientos
requeridos para aprobar y realizar la investigacin. Sealaron que los estudios de transmisin
perinatal controlados con placebo haban sido aprobados por los comits de revisin tica
de los pases desarrollados que patrocinaban los ensayos y tambin de los pases en vas de
desarrollo donde iban a ser conducidos. Adems, argumentaron, eran investigadores de los
pases en vas de desarrollo los que realizaban los estudios en sus propios pases y las
mujeres inscritas en los estudios haban dado su consentimiento voluntario e informado
para participar. Por lo tanto, concluyeron, ya que los ensayos controlados con placebo
cumplen con los procedimientos ticos adecuados, stos son ticamente aceptables. Basado
en la aprobacin de los funcionarios de salud en su pas, as como en la revisin y aprobacin
tica local, un investigador africano coment que la crtica del Ciudadano Pblico a estos
ensayos del SIDA huele a imperialismo tico
14
.
12
Public Citizen. Letter to Secretary Donna Shalala, April 22, 1997; 3, 10.
13
CIOMS International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects. Geneva:
CIOMS; 1993: 43.
14
Cohen J. Ethics of AZT studies in poorer countries attacked. Science 1997; 276:1022.
101
Esta controversia tiene todas las caractersticas de un genuino dilema tico. La
investigacin en cuestin parece infringir una condicin contemplada en la versin actual
de la Declaracin de Helsinki: En cualquier estudio mdico, a todo paciente -incluidos los
de un grupo de control, si lo hubiera- se le debe asegurar el mejor mtodo de diagnstico y
teraputico de eficacia comprobada
15
. En los estudios controlados con placebo, a ningn
grupo se le proporciona el mejor mtodo teraputico de eficacia comprobada. Sin embargo,
Robert J. Levine, un experto en tica de la investigacin en sujetos humanos, cuestion la
interpretacin de la frase, mejor tratamiento de eficacia comprobada: Cuando Helsinki
requiere el mejor mtodo teraputico de eficacia comprobada se refiere a la mejor terapia
disponible en cualquier lugar del mundo? O quiere decir la norma que prevalece en el
pas donde se realiza el ensayo?. La respuesta de Levine fue que el mejor estndar de
terapia comprobada necesariamente debe significar la norma que prevalece en el pas en el
cual se lleva a cabo el ensayo clnico
16
.
Otros alegaron que adoptar dicha norma es explotar a las naciones y personas
econmicamente desfavorecidas. Un mdico escribi: La explotacin por pases
industrializados de los recursos humanos y naturales del mundo en vas de desarrollo tiene
una larga y trgica historia. Nunca le ha sido difcil a los pases econmicamente adinerados
justificar sus actos citando, por ejemplo, una supuesta inferioridad gentica o moral de los
explotados. Substituirla por inferioridad econmica en estas viejas discusiones no hace la
empresa menos ofensiva
17
.
La rama placebo de estos estudios se suspendi en Tailandia y la Costa de Marfil en
febrero de 1998, cuando los resultados demostraron la superioridad incuestionable de la
prueba corta de AZT sobre el placebo. Pero la pronta terminacin de los ensayos no concluy
el debate entre los cientficos y los eticistas que defendan sus posiciones a ambos lados.
Ms an, se continuaron ensayos similares en curso en otros pases en vas de desarrollo y
se siguieron haciendo planes para iniciar nuevos ensayos, probando otro tipo de
intervenciones, que negara el ya probado tratamiento ms barato a las mujeres embarazadas
de pases en vas de desarrollo.
Al menos dos preguntas de gran alcance siguen sin resolverse en este episodio. La
primera es una pregunta sobre la tica del procedimiento. Si individuos de un pas en vas
de desarrollo participan plenamente en la decisin de llevar a cabo la investigacin all,
basta ese proceso para justificar la iniciacin de la investigacin, a pesar de la crtica
externa? El investigador de Uganda que sostuvo que la postura del grupo Ciudadano Pblico
ola a imperialismo tico aleg que los investigadores de Uganda y los representantes del
Ministerio de Salud estaban en la mesa cuando se tom la decisin de iniciar los ensayos.
Los portavoces de los pases en vas de desarrollo han mantenido que la gente del pas
donde se realizar la investigacin est en mejor posicin para decidir lo que es mejor para
ellos, y no algunos extranjeros que no estn involucrados en la investigacin, ni familiarizados
con las necesidades en salud de la regin. Adems, los comits de revisin tica locales
examinaron y aprobaron la investigacin. Se argumenta que dado que estos ensayos fueron
15
Declaration of Helsinki of the World Medical Association, Article II. 3.
16
Levine RJ. Thebest proven therapeutic method standard in clinical trials in technologically
developing countries. IRB: A Review of Human Subjects Research. 1998; 20: 6.
17
Kim RJ. Letter to editor. The New England Journal of Medicine 1998; 338: 838.
102
precedidos por los procedimientos adecuados, incluyendo comits y funcionarios locales y
nacionales, deben ser, por consiguiente, ticamente aceptables.
Una respuesta a esta justificacin del procedimiento atac su punto dbil: Ya que
el estudio de Tuskegee fue realizado por estadounidenses sobre estadounidenses, obviamente
este argumento no procede. A la larga, una investigacin carente de tica no beneficiar a
los pases en vas de desarrollo, ya que mina los derechos humanos que son el cimiento
mismo sobre el cual es necesario edificar el desarrollo sostenible
18
. Otro criterio, quizs
demasiado cnico, sostiene que los ministerios de salud y los investigadores del pas en
desarrollo tienen mucho por ganar del influjo de dinero cuando pases u organismos
adinerados patrocinan ensayos en estas regiones de escasos recursos, de manera que no se
puede confiar en ellos para velar por los intereses de los potenciales sujetos humanos de la
investigacin.
La segunda pregunta sin respuesta que surge de la controversia sobre los estudios
perinatales controlados con placebo es si las normas internacionales existentes son adecuadas
para aplicarlas en la realizacin presente y futura de investigacin colaborativa internacional.
Hay puntos especficos en la versin vigente de la Declaracin de Helsinki y de las Normas
Internacionales del CIOMS que estn abiertos a diferentes interpretaciones y las pautas
bien pueden ser inconsistentes en su interior. Estos dos documentos son importantes, ya
que son usados como guas y a menudo como fuentes definitivas de autoridad moral por la
Organizacin Mundial de la Salud, por los investigadores tanto en pases desarrollados
como en vas de desarrollo, y por los comits nacionales y locales que examinan los aspectos
ticos de la investigacin. Las pautas y principios de estos documentos se citaron tanto en
el apoyo y en las crticas de los ensayos de AZT controlados con placebo.
Algunas personas concluyen que las actuales circunstancias requieren la revisin de
las pautas internacionales vigentes para adecuarlas a las realidades econmicas de los
pases en desarrollo y hacerlas susceptibles a la carga de morbilidad en los pases de
escasos recursos. Otros expresan el temor de que la reciente controversia se use como una
excusa para debilitar las pautas vigentes, dndole carta blanca a los investigadores y sirva
a los intereses de los investigadores y de la industria de medicamentos. El examen de un
borrador vigente de la Declaracin revisada de Helsinki sugiere que los peores temores
pudieran estar en vas de cumplirse.
Ensayos de la vacuna contra la infeccin por el VIH/SIDA
Una controversia anloga a la de los ensayos de AZT controlados con placebo ha
surgido ya con respecto a las pruebas internacionales de la vacuna contra el VIH. Un
estudio Fase III empez en los Estados Unidos a finales de 1998 y est programado para
empezar en Tailandia a principios de 1999. Ensayos clnicos Fase I/II de una vacuna
contra el SIDA estn planeados para Brasil y Uganda. Se ha empezado un proceso para
iniciar ensayos Fase I/II de la vacuna en Trinidad y Tobago, pero personas de ese pas,
incluidos los miembros de un comit nombrado por el gobierno para encargarse de
proporcionar vigilancia tica, han expresado su fuerte oposicin. Dos preguntas claves,
18
IJsselmuiden CJ. Letter to editor. The New England Journal of Medicine 1998; 338: 838.
103
evocadoras de los estudios de transmisin perinatal controlados con placebo, tienen
defensores en lados opuestos.
La primera pregunta es qu tipo y nivel de atencin y tratamiento debe darse a
aquellos participantes en el ensayo que contraigan la infeccin (a pesar de la orientacin a
alto nivel sobre la reduccin de riesgos) durante el curso del ensayo de la vacuna. Algunas
personas afirman que el tratamiento a proporcionarse debe ser aquel que se ofrece
habitualmente a los individuos infectados por VIH en el pas patrocinador. Otros alegan
que es ticamente necesario proporcionar tratamientos slo al nivel del habitualmente
disponible en el pas anfitrin.
Esta controversia se ha fijado en la desafortunada frase de estndar de atencin
-desafortunada porque esa terminologa puede ser engaosa, si no perjudicial como base
para decidir lo que es ticamente necesario o deseable-. Estndar de atencin es un trmino
legal que denota el nivel de conducta que un mdico o proveedor de servicios de salud debe
cumplir para no ser culpable de negligencia al tratar a un paciente. Por lo general significa:
lo que un mdico (o especialista) razonablemente prudente hara en las mismas o similares
circunstancias
19
. Definido de esta forma, el concepto estndar de atencin no es fcil de
aplicar al tipo o nivel de tratamiento que debe proporcionarse a los participantes en la
investigacin durante un ensayo. La ambigedad del trmino estndar es evidente. Puede
significar aquello que es normal y corriente, como en procedimiento normal de operacin.
O puede significar aquello que debe cumplirse, como en el estndar de admisin para
una universidad o escuela de medicina. Si un pas o regin habitualmente no proporciona
ninguna atencin, no existe una atencin estndar ni un estndar de atencin. Eso es carencia
de atencin.
El mejor tratamiento para la infeccin por VIH emplea drogas antirretrovirales y se
conoce comnmente como terapia triple. Se ha mostrado que es eficaz para bajar la
carga vrica de los individuos infectados por VIH y, si se sigue estrictamente, retarda o
previene la progresin a un estado de enfermedad activa. En los Estados Unidos la terapia
triple se ofrece temprano a las personas tan pronto se descubre que son VIH positivas. En
el Reino Unido, se proporciona a las personas VIH positivas, pero un poco ms tarde. El
tratamiento es complejo, engorroso de seguir, y muy costoso. Generalmente, no es accesible
para la gran mayora de personas infectadas por VIH en los pases en desarrollo.
Ya que habitualmente, en los Estados Unidos, la terapia triple es accesible fuera de
los estudios de investigacin, ticamente, no poda ser negada a los participantes en el
ensayo de la vacuna que contrajeran la infeccin. Eso los pondra en peor situacin de la
que estaran si no fueran participantes del ensayo. El gobierno brasileo tambin se ha
comprometido a poner la terapia triple a disposicin de sus habitantes VIH positivos. Sin
embargo, en pases como Tailandia y Uganda, la terapia antirretroviral es accesible slo a
una minora muy pequea de personas que pueden pagar el precio y no es proporcionada a
la gran mayora de los que contraen la infeccin. He ah la analoga con los ensayos
perinatales: la atencin brindada durante la investigacin, que ticamente se requerira en
los Estados Unidos, podra ser omitida en un pas en desarrollo. Los crticos una vez ms
19
Annas GJ. Standard of care. New York: Oxford University Press; 1993: 4-20.
104
hacen cargos de que esto es un doble criterio que constituye la explotacin de la poblacin
de los pases en vas de desarrollo.
La segunda pregunta controversial que ha salido a la luz en preparacin de los
ensayos de la vacuna contra el VIH es: Qu debe proporcionarse, por quin y a quin,
luego de la finalizacin exitosa de un ensayo? Deben tener derecho a la vacuna los
participantes del ensayo que recibieron placebos, si sta demuestra ser eficaz? Deben los
individuos o grupos considerados de estar en alto riesgo de infeccin en el pas donde se
prob la vacuna recibir el producto? Deben todos aquellos en el pas, con necesidad
percibida, recibir la vacuna? Debe darse la vacuna a otros pases en vas de desarrollo
que tengan gran incidencia y prevalencia de la infeccin por VIH? Las pautas internacionales
del CIOMS incluyen las siguientes declaraciones:
La investigacin patrocinada externamente, diseada para desarrollar un producto
teraputico de diagnstico o preventivo, debe ser sensible a las necesidades en salud del
pas anfitrin. Debe conducirse slo en los pases anfitriones en los cuales la enfermedad u
otra condicin para la cual se indica el producto sea un problema importante. Como regla
general, antes de la investigacin, el organismo patrocinador debe estar de acuerdo en que
cualquier producto desarrollado mediante tal investigacin se har razonablemente accesible
a los habitantes de la comunidad o pas anfitrin a la finalizacin exitosa de la prueba.
En preparacin a la iniciacin de los ensayos de eficacia de la vacuna, el ONUSIDA
procur identificar los temas ticos claves con probabilidad de surgir durante el diseo, la
ejecucin y despus de los ensayos. Con ese fin, el ONUSIDA organiz una serie de consultas
regionales para recoger criterios de los grupos pertinentes en los pases y regiones donde
tendrn lugar los ensayos de la vacuna. Con este proceso se intenta seguir el modelo de
consulta a las comunidades que se ha promocionado como un ingrediente tico en el gran
mbito de la investigacin de la infeccin por el VIH/SIDA.
En abril de 1998 se realizaron talleres en Brasil, Tailandia y Uganda, y se continuaron
en mayo, con una consulta en Washington D.C., con participacin de los Institutos
Nacionales de Salud, los Centros para el Control de Enfermedades, expertos en vacunas,
ticos, personas que participaron en los tres talleres regionales y otros. La reunin final de
este proceso tuvo lugar en Ginebra.
Cules fueron las conclusiones principales que surgieron de los talleres regionales?
Los participantes estuvieron firmemente de acuerdo en que las comunidades en los pases
anfitriones deben participar en el desarrollo y realizacin de los ensayos de la vacuna en
una alianza plenamente colaborativa. Este es un marcado distanciamiento de la forma
como se han trabajado las cosas en el pasado. Dos de los tres grupos regionales estuvieron
de acuerdo en que la comunidad debe tomar parte en el proceso lo antes posible. Aunque
quedaron algunas inquietudes sobre la potencial explotacin de las comunidades o pases
vulnerables, la posicin expresada abrumadoramente en estas reuniones fue un rechazo al
proteccionismo de las polticas pasadas. Los participantes en las cuatro reuniones apoyaron
la nocin que es el momento de abandonar el criterio proteccionista que define a todos los
pases en vas de desarrollo como poblaciones vulnerables.
105
Los tres talleres regionales coincidieron en que debe proporcionarse orientacin
preventiva sobre comportamientos de alto riesgo a los participantes en el ensayo, aunque
tal orientacin no sea accesible de otra forma en las comunidades donde se realizan los
ensayos. Pero los grupos llegaron a conclusiones muy diferentes en la pregunta clave sobre
qu nivel de tratamiento debe proporcionarse a los participantes que contraigan la infeccin
en el curso del ensayo. El grupo que se reuni en el Brasil lleg al fuerte consenso siguiente:
Asesora preventiva sobre comportamientos de riesgo, tratamiento general y atencin del
VIH, profilaxis posterior a la exposicin y terapia antirretroviral (si temprano o tarde)
fueron todos considerados estar sujetos a la misma exigencia tica; o sea, todos deben ser
proporcionados a los participantes en el ensayo de acuerdo a la mejor evidencia cientfica
de eficacia disponible al momento del ensayo. En particular, el grupo argument, no
sera tico negar tratamiento antirretroviral a los participantes slo para hacer un ensayo
de vacuna ms vlido o estadsticamente firme. Es ms, el grupo de Brasil estuvo de
acuerdo en que debe proporcionarse tratamiento a los que contraen la infeccin al nivel de
aquel ofrecido en el pas patrocinador. ste debe continuar por lo menos durante la duracin
del ensayo, y debe negociarse la provisin adicional. Esta propuesta inclua especficamente
tratamiento antirretroviral oportuno en casos donde hubiera demostrado ser eficaz.
En contraposicin al grupo brasileo, el taller en Tailandia alcanz el siguiente
consenso: Para los que contraen la infeccin por VIH durante el curso del ensayo... se les
debe proporcionar tratamiento a un nivel compatible con el disponible en el pas anfitrin.
No hay ninguna exigencia de proporcionar un nivel de atencin compatible con aquel en el
pas patrocinador, o con el de ms alta disponibilidad en el mundo.
El consenso de los participantes en el taller de Uganda fue similar al del taller tailands:
El tipo y el nivel apropiado del tratamiento deben ser decididos por el pas anfitrin. No es
necesario que el tipo y nivel del tratamiento coincida con... el que se dispone para la
poblacin del pas patrocinador, ni el ms alto disponible en el mundo. Sin embargo, debe
ponerse razonablemente al alcance de los participantes por el resto de su vida. El grupo de
Uganda estuvo de acuerdo en que no es tico realizar un ensayo en una determinada poblacin
exclusivamente para evitar aquellas poblaciones donde habitualmente se proporciona
tratamiento antirretroviral oportuno. Pero el grupo africano tambin dijo que quiz haya
situaciones en las cuales existe justificacin cientfica adicional para realizar el ensayo en
una poblacin que no recibe tratamiento antirretroviral oportuno.
Los participantes en estos talleres no pudieron arribar a un recuento preciso de lo
que significa que un producto sea razonablemente accesible. Los participantes en la
reunin celebrada en Washington D.C., discreparon en forma tajante tanto sobre el
significado de la frase como tambin a disposicin de quin debe ponerse razonablemente
accesible un producto. Algunos argumentaron que la obligacin se debe slo a los
participantes en el ensayo de la vacuna que estuvieron en la rama de control del estudio,
pero otros reclamaron que eso era inadecuado. Algunos propusieron que la vacuna se
proporcionara en el pas en el cual tiene lugar el ensayo, ya que aquella es la unidad moral
pertinente. Segn este criterio, las otras opciones son ticamente indefendibles o imprcticas:
por ejemplo, todo el frica Oriental es un rea demasiado grande, en tanto que slo los
participantes en el ensayo o la comunidad en la cual tiene lugar el ensayo son demasiado
pocos.
106
A pesar de la falta de acuerdo sobre el significado y alcance de disponibilidad
razonable, los participantes en los talleres realizados por el ONUSIDA estuvieron de
acuerdo con la necesidad de crear y requerir un mecanismo para determinar una solucin
ticamente apropiada. Deben forjarse convenios con anterioridad al inicio de un ensayo
referentes a lo que se pondr razonablemente al alcance, por quin y a quin. Los
participantes de los talleres, tanto de los pases desarrollados como en desarrollo,
concordaron todos en que se requiere total colaboracin entre los pases patrocinadores y
los anfitriones en la planificacin y realizacin de los ensayos de vacuna. sta debe ser
una asociacin real, no un enfoque jerrquico o proteccionista. En la reunin final en
Ginebra, la mayora de los concurrentes apoy el criterio de que el nivel de atencin y
tratamiento deben ser decididos en conjunto por los pases anfitriones y los patrocinadores,
pero no debe caer por debajo del nivel alcanzable ms alto. Los participantes de Brasil,
apoyados por varios otros concurrentes, discreparon y reclamaron el mejor mtodo
teraputico de eficacia comprobada en conformidad con la Declaracin de Helsinki.
Un estndar mundial nico? O uno para el rico y otro para el pobre?
Una investigadora biomdica de una importante institucin cientfica en Chile
particip en una reunin convocada por el Nuffield Council para la Biotica en febrero de
1999 en Londres. Ella describi su experiencia en Chile en la investigacin y el desarrollo
del Norplant, el implante anticonceptivo de accin prolongada. El instituto de investigacin
para el cual trabaja en Santiago desarroll el mtodo, y las mujeres chilenas participaron
como sujetos experimentales, colocndose en una situacin de riesgo desconocida con este
nuevo anticonceptivo hormonal. Las mujeres que se ofrecieron como voluntarias crean
que el producto estara disponible al menos para sus hijas, si no para ellas mismas, pero
ste nunca fue accesible para la mayora de las mujeres chilenas. La investigadora aleg
que la clusula en las normas del CIOMS que trata de asegurar que los productos sean
puestos razonablemente al alcance es demasiado dbil, ya que no promete lo suficiente.
Tambin seal un problema relacionado a la justicia distributiva: aun cuando un ensayo
clnico fuera realizado por o iniciado dentro de un pas en vas de desarrollo, son las
mujeres pobres las que son sujetos experimentales y son las mujeres de mayores medios las
que pueden pagar el producto, y por tanto las que se benefician.
Otra persona en la conferencia de Nuffield lleg a una conclusin opuesta sobre la
clusula razonablemente disponible en las normas del CIOMS. Este participante, un
investigador del Reino Unido, arguy que un requisito para poner un producto
razonablemente al alcance de los habitantes de un pas pobre es demasiado fuerte. Si tal
requisito fuera en realidad cumplido, sencillamente no podra hacerse la investigacin en
aquellos pases. El pas industrializado que patrocina la investigacin nunca querra contraer
tal obligacin. Ese criterio fue apoyado por otro participante, un abogado que trabaj
anteriormente en la industria farmacutica. l hizo la observacin de que razonablemente
disponible es una palabra ambigua de los abogados. Si hacer accesible un producto en
forma gratuita se hiciera una condicin para realizar la investigacin, las empresas
farmacuticas nunca iniciaran ensayos.
En la misma reunin, un mdico de la India hizo la observacin de que la investigacin
poda estar orientada a una enfermedad prevalente en un pas en desarrollo, pero sin planes
o intenciones de proporcionar el producto exitoso a los habitantes de ese pas. Dio el
107
ejemplo de la vacuna contra la tifoidea, que se desarroll en Nepal pero que era demasiado
costosa para los residentes locales. Arguy que la vacuna realmente estaba destinada a los
europeos que viajaban a esa regin, no para los nativos. La vacuna se desarroll para
Nepal pero no, estrictamente hablando, para sus habitantes. Por consiguiente, respondi
a las necesidades en salud del pas anfitrin como lo requeran las normas del CIOMS,
pero an no estaba disponible para sus habitantes. Con el pasar del tiempo, sin embargo,
la empresa s hizo la vacuna accesible a un precio reducido en el pas en desarrollo. La
fijacin de precios diferentes a los medicamentos y a los productos biolgicos es una
posible solucin, pero una que por lo general no les gusta a las farmacuticas.
Al momento de esta redaccin, la Declaracin de Helsinki est siendo objeto de una
revisin sustancial
*
. Un borrador del documento revisado, disponible en marzo de 1999,
contiene un vuelco radical de dos temas en la versin de 1996. El primero es un cambio en
el requisito de la seccin II 3, que dice: En cualquier estudio mdico, a cada paciente
-incluido los de un grupo de control, si lo hubiera- debe asegurrsele el mejor mtodo de
diagnstico y teraputico de eficacia comprobada. El nuevo borrador debilita drsticamente
ese requisito y se lee del siguiente modo: En cualquier protocolo de investigacin biomdica,
a cada paciente-sujeto -incluidos los del grupo control si lo hubiera-, debe asegurrsele
que a l o ella no le ser negado el acceso al mejor mtodo comprobado de diagnstico,
profilctico o teraputico al que de otro modo tendra acceso (seccin 18).
Un colega coment que la nueva provisin no es interpretable. Una condena ms
amplia fue hecha por Peter Lurie y Sidney Wolfe del Grupo de Investigacin en Salud del
Ciudadano Pblico, en una carta al Dr. Delon Human de la Asociacin Mdica Mundial.
Lurie y Wolfe arguyeron que este cambio condenara a la mayora de los residentes de los
pases en desarrollo al potencial de recibir atencin mdica de segunda clase cuando
participan en experimentos. Ms an, hicieron la observacin de que los cientficos y los
ticos deben evitar desarrollar estndares eticistas que reflejen inquietudes econmicas.
El segundo cambio radical altera la permisibilidad del uso de placebos. La versin
actual de la Declaracin permite el uso del placebo inerte donde no exista mtodo de
diagnstico o teraputico comprobado (seccin II 3). La revisin propuesta repite
esencialmente la misma provisin, pero agrega que en ensayos clnicos controlados, cuando
no resulte ni la muerte ni la discapacidad, los controles por placebo u otros de ningn
tratamiento pueden justificarse sobre la base de su eficiencia (seccin 19). Esto permitira,
en efecto, omitir de la rama de control de un estudio un tratamiento beneficioso de eficacia
comprobada basndose slo en la eficiencia, siempre y cuando el resultado de rehusar el
tratamiento beneficioso conocido no sea ni la muerte ni la discapacidad. La eficiencia al
completar un ensayo bien puede ser un valor importante, pero no a expensas del bienestar
de los participantes y especialmente en un documento que no tiene ninguna provisin para
asegurar el acceso a los productos exitosos de los ensayos clnicos, una vez terminada la
investigacin. La clusula de eficiencia puede permitirle a la empresa farmacutica llevar
al mercado sus productos ms rpidamente, sin garanta de que tales productos sean puestos
a disposicin de los habitantes de pases de escasos recursos a un costo que la mayora de
las personas puedan pagar.
*
Nota de los editores: La revisin a la que hace referencia la autora, se aprob en la 52
a
Asamblea General
de Edimburgo, Escocia en Octubre 2000. La versin completa en espaol de la misma se publica en
este libro.
108
20
The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research.
The Belmont Report: ethical principles and guidelines for the protection of human subjects of research.
Washington, DC, 1979: 4.
21
Mastroianni AC, Faden R, Federman D, eds. Women and health research. Washington, DC: National
Academy Press, 1994: 78.
Conclusin
La investigacin colaborativa internacional insiste en la perspectiva de mejorar la
situacin de salud de las personas en los pases en desarrollo y reducir la carga de morbilidad
en las regiones de escasos recursos. Esas metas loables deben ir acompaadas de medidas
ticamente slidas. Esto es, por ltimo, un asunto de justicia mundial, aplicada a la empresa
de la investigacin en seres humanos. Una concepcin bien establecida de la justicia
distributiva requiere una distribucin equitativa de los beneficios y las cargas de la
investigacin. La conducta y consecuencias de la investigacin que cruza los lmites
nacionales no pueden permitirse descender al nivel del tipo de atencin de la salud que
pueda existir dentro de cualquier pas.
La inquietud principal en lo referente a la investigacin internacional es que las
personas desfavorecidas de los pases en desarrollo seguirn sufriendo una carga desigual
de correr los riesgos de la investigacin sin la oportunidad de disfrutar de cualquier beneficio
que pudiera resultar de sta. Esta inquietud se reflej en el Informe Belmont de la Comisin
Nacional para la Proteccin de los Sujetos Humanos de Investigacin Biomdica y
Conductual: La investigacin no debe incluir preferencialmente a personas de grupos
poco probables de encontrarse entre los beneficiarios de las aplicaciones posteriores de la
investigacin
20
. En una era de mercado global, los patrocinadores, que son los que reciben
las mayores ganancias monetarias de la investigacin internacional, tienen una obligacin
con los participantes en la investigacin, que se han puesto en situaciones de riesgo sin la
promesa de algn beneficio durante la investigacin o despus de su finalizacin exitosa.
Para satisfacer los requisitos de la justicia distributiva en la investigacin colaborativa
internacional, al menos deben cumplirse las siguientes condiciones: 1) el diseo y la
determinacin de la proporcin aceptable de beneficios en funcin de los riesgos deben
evaluarse con las mismas normas que cuando tal investigacin se lleva a cabo en el pas
patrocinador; y 2) los beneficiarios de los resultados de la investigacin deben distribuirse
entre las personas de los pases en desarrollo donde se conduce la investigacin tanto como
en el pas desarrollado que patrocina la investigacin
21
. Estas condiciones dejan en claro
que no son slo los beneficios y las cargas las que se acumulan a los participantes en la
investigacin, sino tambin los resultados potencialmente beneficiosos de la investigacin,
los que se cuentan al determinar la equidad.
Varios pasos procesales pueden ayudar en el intento de garantizar justicia en la
investigacin internacional. El primero es la genuina colaboracin entre investigadores de
los pases desarrollados u organismos internacionales, como la OPS, la Organizacin
Mundial de la Salud o el ONUSIDA. Una genuina colaboracin requiere de capacitacin
en investigacin, el aumento de la capacidad, tanto para la evaluacin tica como la cientfica,
as como esfuerzos conjuntos de los investigadores tanto del pas anfitrin como del
109
patrocinador. A los cientficos norteamericanos o europeos no se les debe conceder acceso
directo a las poblaciones de los pases en desarrollo, como se haca en el pasado.
Un segundo paso procesal es incorporar a la evaluacin tica de la investigacin
propuesta una estipulacin de compromiso de involucrar a la comunidad o regin en el
proceso de investigacin. Esto incluye consulta o consenso comunitario antes y durante la
realizacin de la investigacin, y tambin una determinacin que la comunidad o regin
tiene probabilidad de beneficiarse de alguna manera de los resultados de la investigacin.
El requisito de consulta a las comunidades se encuentra entre los criterios adoptados para
la evaluacin por el Comit de Revisin tica responsable de revisar los protocolos de
investigacin patrocinados por el ONUSIDA.
Un proceso ligeramente diferente, encaminado a asegurar la justicia en gnero, ha
sido desarrollado por el Programa Especial de Investigaciones, Desarrollo y Formacin de
Investigadores sobre Reproduccin Humana (HRP) del PNUD/FNUAP/OMS/Banco
Mundial. El Programa ha lanzado varias iniciativas para acomodar las perspectivas de las
mujeres en la investigacin que patrocina. stas incluyen crear un Panel Asesor sobre
Gnero para estudiar las inquietudes relacionadas con la realizacin de investigaciones en
anticonceptivos, aborto, esterilizacin, enfermedades de transmisin sexual y sexualidad
humana; realizando conferencias y otros, estableciendo programas regionales para aumentar
la colaboracin entre investigadores y los que abogan por la salud de la mujer; y ampliando
el anlisis acostumbrado sobre beneficios en funcin de riesgos para que se tomen en
cuenta las perspectivas de gnero al evaluar la seguridad y aceptabilidad de los mtodos
anticonceptivos.
La justicia tambin requiere que se fijen prioridades apropiadas a la investigacin.
Las prioridades de los productores de farmacuticos probablemente no sean las mismas
que las de los lderes de las comunidades y de los ciudadanos de los pases en desarrollo.
Las prioridades de los cientficos mdicos que esperan ganar el Premio Nobel no son las
mismas que las de la gran mayora de personas en el Tercer Mundo que sufren de malnutricin
y enfermedades infecciosas y parasitarias.
El logro de la justicia en cualquier esfera requiere tanto de la aplicacin de los
principios sustantivos de justicia como del establecimiento de mecanismos procesales como
los descritos brevemente aqu. Sin embargo, como se ha demostrado en este documento,
los principios de justicia pueden estar abiertos a interpretaciones diferentes y conflictivas,
y puede haber desacuerdos sobre su aplicacin correcta. No hay un principio de justicia
nico, pero la equidad sigue siendo el valor fundamental que debemos continuar
esforzndonos por obtener en la investigacin internacional. La justicia global exige que
no adoptemos una norma tica para los pases ricos y otra para los pases de escasos
recursos. Debe prevalecer un estndar tico nico.
110
111
INVESTIGACIN EN SUJETOS HUMANOS: IMPLICANCIAS
LGICAS, HISTRICAS Y TICAS
Diego Gracia Guilln
Introduccin
En los ltimos aos ha surgido una polmica que ilustra muy bien el estado actual de
la tica del ensayo clnico. Todo comenz cuando en el nmero de 30 de mayo de 1991 del
New England Journal of Medicine, Hellman y Hellman publicaron un artculo sobre la
tica del ensayo clnico(1), contraponiendo el acto clnico, que por definicin ha de estar
basado en el principio del mayor inters del paciente, y el acto investigador, cuyo objetivo
principal es la promocin del saber. Para los citados autores esta es una dicotoma insalvable,
que hace ticamente imposible compaginar el acto clnico con la investigacin cientfica.
Por tanto, el ensayo clnico sera por definicin ticamente reprobable. El paciente tiene
siempre derecho al mejor tratamiento, y en el ensayo clnico aleatorizado es muy difcil que
no se le prive de este derecho, ya que aun suponiendo que al comienzo del ensayo no haya
razones para pensar que el tratamiento de un grupo es mejor o peor que el del otro, a
medida que el experimento avance ir hacindose evidente cul de los dos es mejor o peor,
con lo cual se rompe inevitablemente la equidad, y con ello la obligacin del mdico de
actuar siempre en el mayor beneficio del paciente.
En el mismo nmero de esa revista aparece un trabajo de Passamani(2) en que se
mantiene la opinin contraria. Si los ensayos clnicos estn correctamente diseados, la
eleccin de la muestra es equitativa y los sujetos participan informada y voluntariamente,
entonces hay que afirmar que son, sin duda, el mejor mtodo que tenemos para determinar
cundo un tratamiento es eficaz, y cul es su grado de eficacia, ya que las intuiciones
clnicas no controladas han tenido desastrosos efectos en el pasado. Cierto que hay muchos
ensayos clnicos poco o nada ticos, pero es porque no se cumplen las condiciones arriba
reseadas, razn por la cual no se puede descalificar al ensayo clnico en su totalidad como
antitico.
Las cartas al Editor de la revista que han seguido demuestran, de una parte, la gran
actualidad del tema, y de otra la divisin de opiniones existente. La postura de los Hellman
suscit adhesiones fervientes(3).
112
1. Cuestiones lgicas y terminolgicas.
El primer problema es lgico y terminolgico(4). No hay una terminologa clara
sobre estas cuestiones, y menos una definicin precisa de los trminos. Palabras como
investigacin, asistencia o clnica, tienen lmites por lo general poco o mal definidos,
de modo que muchas veces son espacios que se solapan, sin que uno sepa bien dnde est
o de qu est hablando. Por eso voy a comenzar haciendo una propuesta terminolgica,
que por supuesto despus podemos debatir y criticar. El hecho de que esos conceptos no
estn claros ni en los mismos investigadores, hace especialmente necesaria y urgente esta
labor.
Se llama clnica toda accin realizada sobre el cuerpo de seres humanos, bien
enfermos, bien sanos pero con la vista puesta en el mejor conocimiento y manejo de sus
enfermedades.
La actividad clnica puede ser de al menos dos tipos, la prctica clnica y la
investigacin clnica. Se entiende por prctica clnica todo acto realizado en el cuerpo de
un paciente con el objetivo de diagnosticar y tratar sus enfermedades. Por el contrario, se
denomina investigacin clnica aquella actividad encaminada a conocer el posible carcter
diagnstico o teraputico de una intervencin o un producto.
Entre prctica clnica e investigacin clnica ha habido dos modos de relacin
fundamentales. El primero o clsico diferenciaba ambas dimensiones de la clnica por un
factor eminentemente subjetivo, la intencin. Prctica clnica era toda accin realizada
en el cuerpo de un enfermo con intencin benfica, en tanto que investigacin clnica era
toda actividad realizada en una persona enferma con intencin cognoscitiva. De ah que
esta primera respuesta pueda calificarse como de medicina basada en la intencin. La
tesis que defendieron todos los mdicos a lo largo de muchos siglos es que esta intencin
slo puede considerarse moral o correcta cuando se ajusta al llamado principio del doble
efecto o principio del voluntario indirecto; es decir, cuando se actuaba en el cuerpo del
paciente con la intencin directa de ayudarle diagnstica o teraputicamente, y se buscaba
el aumento del conocimiento slo por va indirecta o colateral.
Ya en nuestro siglo, ha surgido una segunda respuesta a la cuestin de las relaciones
entre prctica clnica e investigacin clnica. Esta segunda respuesta diferencia ambas
dimensiones de la clnica no por un factor subjetivo, como es la intencin, sino por otro
objetivo, la validacin. De ah que de una medicina basada en la intencin se est pasando
a otra, que con toda razn puede denominarse medicina basada en la validacin, o como
hoy se prefiere decir, a pesar de la imprecisin del trmino, medicina basada en la
evidencia. Segn este segundo criterio, nada puede considerarse diagnstico o teraputico
si en el proceso de investigacin no ha probado su condicin de tal, y que por tanto nadapuede
pertenecer a la prctica clnica que antes no haya pasado por la investigacin clnica.
La investigacin clnica tiene por objeto validar las prcticas clnicas, tanto
diagnsticas como teraputicas. Lo cual quiere decir que hay dos tipos de prcticas: unas
que debemos denominar prcticas validadas o clnicas, y otras que no tienen la condicin
Investigacin en sujetos humanos: implicancias lgicas, histricas y ticas
113
de tales y por tanto son prcticas no validadas. stas, a su vez, pueden ser de dos tipos, las
prcticas en proceso de validacin o experimentales, y las prcticas no en proceso de
validacin o empricas.
Todo gira, pues, en torno al concepto de validacin. Nada puede ser considerado
clnico, ni por tanto diagnstico o teraputico, si antes no est validado. Una cosa slo
puede ser considerada clnica cuando ha sido sometida a un proceso de validacin en el que
ha demostrado su temple, conforme a la afortunada expresin de Karl R. Popper. Slo
as puede definirse la clnica de modo objetivo, conforme a los criterios de la medicina
basada en pruebas o evidencia (evidence based medicine), y no de un modo meramente
subjetivo, como ha sucedido tradicionalmente, en la que yo he llamado medicina basada
en la intencin. La medicina clsica ha justificado sus actos por la intencin subjetiva y
no por las pruebas o evidencias objetivas. Esto se ha debido a unas razones histricas que
ahora tenemos que analizar. En cualquier caso, es conveniente saber que ese criterio no es
hoy asumible, y que por tanto no puede considerarse clnico a nada que no haya probado su
condicin de tal(5).
2. Las lecciones de la historia.
La investigacin con seres humanos se ha hecho siempre. Sin embargo, el mdico no
ha tenido siempre conciencia clara de que estaba investigando con seres humanos. De
hecho, hasta muy recientemente los mdicos no han sabido distinguir entre investigacin
clnica y actividad clnica. La tesis tradicional, que se encuentra ya en Aristteles y en
los hipocrticos, es que el mdico es un tcnico; es decir, un profesional que no slo sabe
hacer ciertas cosas, sino que las sabe hacer con recta razn; es decir, conociendo su qu y
su por qu. En consecuencia, el mdico no investiga, trata. Si es un tcnico, es porque ya
sabe el qu y el porqu, razn por la cual no tiene que investigarlo. Esto permite entender
por qu los mdicos clsicos, hasta hace muy pocos aos, han credo que todas sus acciones
eran diagnstico-teraputicas, y no de investigacin. De hecho investigaban, pero
encubriendo eso con la accin diagnstico-teraputica. Esto todava se advierte en ciertas
reas distintas de la farmacolgica. As, por ejemplo, los cirujanos investigan nuevas tcnicas
teraputicas a la vez que tratan a los pacientes, sin distinguir una accin de otra. Esto es
algo que no se puede consentir, por ms que tenga tras de s el respaldo de toda la historia.
Esto explica tambin por qu el concepto de investigacin no ha surgido en
biomedicina de la clnica, sino del campo preclnico. La idea clsica es que slo se investigaba
con seres humanos cuando se les someta a un proceso del que no podan sacar ningn
beneficio, y que por el contrario les poda producir perjuicio. El experimento clsico es el
de un sujeto sano, que se somete a una investigacin que no le puede reportar beneficio.
Eso es lo que pas en las investigaciones de Herfilo y Erasstrato de que nos habla Celso,
y de eso es de lo que habla Claude Bernard, y de lo que habla William Osler. En todos los
casos se trata de sujetos sanos a los que se les somete a una prueba que les puede producir
perjuicio y ningn beneficio. Y por eso tambin consideran que plantea problemas ticos.
La investigacin clnica realizada en sujetos enfermos y con posibilidad de algn beneficio
para ellos, no lleg nunca a plantear problemas ticos, precisamente porque nunca fue
manejada como investigacin sino como teraputica.
114
Hay que concluir, pues, que el concepto de investigacin biomdica, no slo con
animales sino tambin con seres humanos, se ha puesto a punto en el campo de las ciencias
bsicas o preclnicas, y que slo muy recientemente ha pasado al mbito de la ciencia
clnica. En el orden de la clnica no ha habido tradicionalmente investigacin, al menos si
sta la entendemos en su sentido actual. Y cuando la ha habido, se ha hecho con sujetos
sanos, no con sujetos enfermos. Las investigaciones de los campos de concentracin de la
poca nazi se hacan slo con sujetos sanos, y de hecho el Cdigo de Nuremberg se refiere
slo a ese tipo de investigaciones. Slo en la Declaracin de Helsinki se empieza a distinguir
entre investigacin con seres humanos sanos y enfermos, pero al precio de una gran confusin
terminolgica, hasta el punto de que a la primera se la llama investigacin no-clnica,
reservando el concepto de investigacin clnica slo para la segunda.
Cabe concluir pues, que clnica se ha hecho siempre, porque siempre se ha intentado
ayudar a quien padece sufrimiento o enfermedad, pero que investigacin clnica no se ha
hecho siempre, al menos si la investigacin se entiende en los trminos que acabamos de
definir. Ms bien cabe decir que la investigacin as entendida es un resultado tardo, muy
tardo, que en el rigor de los trminos no ha existido hasta nuestro siglo. La historia de la
investigacin clnica es por ello un proceso, en el que hay que distinguir, cuando menos,
tres fases o perodos, uno primero que se extiende desde la ms remota antigedad, o al
menos desde los orgenes de la medicina occidental hasta 1900, el comienzo de nuestra
centuria; otro que se extiende desde esa fecha hasta 1945, final de la Segunda Guerra
Mundial; y un tercero que va desde entonces hasta la actualidad. Los analizaremos
sucesivamente.
Primer Perodo ( -1900): El Experimento antiguo: la investigacin clnica
fortuita o casual y la tica de la beneficencia
La tesis clsica defendi siempre que todo acto mdico realizado en seres humanos
haba de tener carcter per se clnico (diagnstico o teraputico), y por tanto benfico, y
slo per accidens carcter investigativo. La investigacin clnica slo poda ser moralmente
aceptable per accidens, en el interior de actos que per se no tenan por objeto el aumento
de nuestro conocimiento sino el diagnstico y tratamiento del paciente.
Esto significa, en primer lugar, que la investigacin pura slo poda hacerse:
En animales.
En cadveres.
En condenados a muerte, es decir, en seres humanos que de algn modo eran ya cadveres,
y que podan ser redimidos de su condicin de tales colaborando a la investigacin
clnica.
Esto significa tambin, y en segundo lugar, que en la clnica no puede haber
investigacin pura o per se, sino slo investigacin per accidens, basada en el principio
del doble efecto o del voluntario indirecto. De ah que la investigacin hubiera de basarse
en unos procedimientos, que eran fundamentalmente tres:
115
La analoga (este es el principio que Aristteles estableci para aplicar al hombre los
conocimientos adquiridos con otras especies biolgicas; por ejemplo, en anatoma).
El azar (es el caso de las heridas, en las que el mdico, al intervenir intentando curar
a los pacientes, ve lo que la naturaleza generalmente encubre, y de ese modo aprende,
sin por ello ser maleficente con los seres humanos).
La enfermedad (la enfermedad como situacin experimental, de tal modo que el mdico,
al diagnosticara y tratarla, aprende indirectamente).
Estas son las tesis que caracterizan el primer perodo de la historia de la investigacin
clnica. Se pueden aducir mltiples testimonios histricos para probarlas, que van desde
los albores de la medicina occidental, en el Corpus hippocraticum, hasta las postrimeras
del siglo XIX. En ellos se ve cmo el experimento clsico o antiguo fue siempre colateral
o derivado de la actividad clnica, y cmo cualquier intento de hacer investigacin pura
fue duramente criticado como inhumano e inmoral. El desarrollo de las ciencias biolgicas
en general, y de las mdicas en particular, fue tributario de este modo de entender la
experimentacin clnica.
Un ejemplo paradigmtico de lo que vengo diciendo y ya de mediados del siglo XIX,
lo constituye el gran bilogo francs Claude Bernard. En 1865 publica su conocida obra
Introduction ltude de la mdecine exprimentale, el libro que desde entonces ha sido
cannico del experimento fisiolgico(6). En l, Claude Bernard se plantea el tema del
experimento que hemos llamado ordinario, teraputico o per accidens, y concluye que
no slo est permitido siempre que vaya en beneficio del enfermo, sino que es
imprescindible; sin l no habra medicina.
Tras esto, Bernard se pregunta por el experimento que antes hemos llamado
extraordinario, no teraputico o per se. La cuestin es si puede justificarse el proceder
de Herfilo y Erasstrato. La respuesta de Claude Bernard es que el nico principio tico
que cuenta en la valoracin de un experimento es el de beneficencia. No se dice una sola
palabra sobre el consentimiento informado o sobre la seleccin equitativa de la muestra.
Pero an hay otra caracterstica que demuestra bien cmo Claude Bernard es todava un
representante del acercamiento clsico o antiguo al tema de la experimentacin: su
absoluto rechazo de los mtodos estadsticos.
La investigacin clnica moderna surge cuando se modifica este punto de vista, y
empiezan a disearse investigaciones de acuerdo con las normas propias de la estadstica
descriptiva y muestral. Esto se fue haciendo cada vez ms evidente a partir de fines del
siglo pasado, y alcanz sus primeros frutos a comienzos de nuestro siglo. Es un salto
cualitativo, que supone una poca nueva en la historia de la investigacin clnica. Frente a
la investigacin clnica clsica, surge la moderna.
116
Segundo perodo (1900-1947): El Experimento moderno: la investigacin
clnica diseada y el principio de autonoma
En el cambio de siglo se produce una transformacin de la mentalidad sobre la
investigacin clnica. La tesis que se va a acabar imponiendo es exactamente la contraria
que habla venido imperando en siglos anteriores. Si entonces se deca que nada que no
fuera clnico poda justificarse como experimental, ahora se afirma exactamente lo contrario,
que slo lo experimental puede justificarse como clnico; es decir, diagnstico o teraputico.
El problema est en la propia definicin de la clnica, y por tanto de lo que tiene carcter
benfico para el enfermo. En todo el perodo anterior la beneficencia se defini por la
intencin ms que por evidencias o pruebas objetivas. El cambio que se produce a
comienzos de siglo consiste en afirmar que el beneficio real tiene que estar basado en
pruebas, y que estas pruebas no puede darlas ms que la investigacin experimental. Slo
mediante la experimentacin clnica se puede pasar de una medicina basada en la intencin
a una medicina basada en la evidencia; es decir, en pruebas objetivas.
La tesis de esta segunda etapa es, pues, que nada puede ser denominado clnico si
antes no ha sido validado, y por tanto la validacin o investigacin clnica en seres
humanos tiene que ser posible per se y no slo per accidens, ya que en caso contrario
nunca podramos decir que algo es realmente diagnstico o teraputico.
A esta situacin se lleg por varias vas convergentes. Una muy importante fue la
crisis de la idea de conocimiento emprico. Este es un hecho sobre el que no se ha insistido
suficientemente. El mundo moderno fue poco a poco renunciando a la vieja pretensin de
que un conocimiento poda ser a la vez emprico y universal, y necesariamente cierto. La
tesis moderna va a ser que si es emprico no es universal y necesariamente cierto, y que si
es universal y necesariamente cierto no es emprico. De ah la distincin moderna entre
juicios analticos, que no son de experiencia pero si dan certeza universal y necesaria, y los
juicios sintticos, que son de experiencia, pero no dan certeza universal y necesaria. El
empirismo en general, y Hume en particular, sacaron de aqu la conclusin de que los
juicios empricos o de experiencia slo podan ser probables.
A comienzos de siglo va tomando cuerpo la idea de que las proposiciones cientficas
propias de las ciencias biolgicas, dada su formulacin universal, no pueden ser ms que
probables. Esto oblig a buscar para ellas una va de verificacin distinta de la clsica. Si
hasta entonces su verdad poda basarse en un solo hecho bien comprobado, ahora empieza
a surgir la sospecha de que su verificacin tiene que hacerse siguiendo las leyes de los
grandes nmeros. Es preciso, pues, establecer un mtodo cientfico distinto del propio del
determinismo. El propuesto por Claude Bernard en su obra todava era determinista. La
revolucin iba a producirse dcadas despus.
La primera razn que dio origen a esta segunda etapa es, como acabamos de ver, la
nueva idea del conocimiento emprico. Pero no fue la nica. Hubo tambin otras razones o
motivos que propiciaron el cambio. Una muy importante fue la crisis del viejo principio de
la analoga. La tesis clsica fue que los conocimientos adquiridos experimentalmente en
animales podan aplicarse al ser humano mediante el principio de analoga, evitando de ese
117
modo el ensayar en seres humanos. El principio de analoga permita aplicar directamente
los resultados de la experimentacin animal a la clnica humana, con fines diagnsticos o
teraputicos. Por tanto, la farmacologa experimental se realizaba en animales y su
aplicacin al ser humano no tena ya carcter experimental sino clnico, y por eso se
denominaba teraputica clnica.
La insuficiencia de este planteamiento y la crisis del principio de analoga se
encuentran claramente formulada por Paul Ehrlich. Su tesis fue que el principio de analoga
no era suficiente para conocer el comportamiento de los frmacos en el cuerpo humano.
Era necesario ensayar en seres humanos y no slo en animales. Haba, pues, que hacer
experimentacin clnica, si de veras se quera disponer de productos teraputicos dotados
de seguridad y eficacia.
El fracaso definitivo del principio de analoga se produjo muchos aos despus, en
el clebre caso de la Talidomida. Entonces cay definitivamente la tesis de que la
experimentacin animal era suficiente para conocer las propiedades y el comportamiento
farmacolgico de los productos. La pretendida evidencia de que la placenta era una barrera
infranqueable para los medicamentos, que pareca haberse probado mediante la
experimentacin animal, cay estrepitosamente. Los resultados conseguidos en la
experimentacin animal no podan trasladarse directamente a la especie humana.
Aun hubo una tercera razn, adems de las dos aducidas. No slo se produjo el
cambio debido a la conviccin de que el conocimiento emprico tena carcter necesariamente
estadstico y a la crisis del principio de analoga, sino tambin a la necesidad de controlar
el aprendizaje meramente fortuito. La tesis clsica, como ya sabemos, deca que los
fenmenos fortuitos de la vida, como el azar y la enfermedad, ya se encargan de colocar al
mdico ante situaciones claramente experimentales, razn por la cual no hay motivo para
provocar artificialmente stas. Ahora bien, eso es lo que empieza a cuestionarse a comienzos
de nuestra centuria. La salud es tan importante que su control y mejora no pueden dejarse
al mero azar natural, sino que deben domesticarse mediante lo que podemos denominar
un azar controlado. Esto exige pasar de los experimentos casuales a los experimentos
diseados, y por tanto introduce una idea nueva, de incalculables consecuencias, la idea
de diseo experimental. ste exista ya en la medicina de laboratorio realizada con
animales, pero era nuevo aplicado a la investigacin clnica realizada en el cuerpo de seres
humanos.
Todo esto comenz a ponerse a punto en la dcada de los aos veinte de nuestro
siglo. Entonces se inici la elaboracin sistemtica de los grandes principios de la estadstica
descriptiva y, sobretodo, muestral. Era necesario elaborar bien la teora del muestreo
estadstico. A esto ayud mucho un gran estadstico britnico Sir Ronald Fisher, quien a
comienzos de la dcada de los treinta introdujo el concepto de aleatorizacin (el trmino
bsico y generador de toda la moderna teora del diseo experimental, y ms concretamente
de la metodologa del ensayo clnico), as como el procedimiento estadstico conocido
como anlisis de varianza. A partir de estas tcnicas, Sir Austin Bradford Hill elabor a
finales de los aos cuarenta y comienzos de los cincuenta el mtodo del ensayo clnico, que
defini como un experimento cuidadosa y ticamente diseado con el fin de poder contestar
118
a preguntas concretas formuladas previamente. Es importante insistir en que desde este
momento el diseo va a considerarse fundamental. Sin l no hay autntica investigacin
clnica.
Todo esto hace que en las tres primeras dcadas de nuestro siglo sea cada vez ms
frecuente la investigacin clnica realizada con seres humanos. Esto dio lugar a frecuentes
excesos, que sembraron la inquietud y la duda en la conciencia de muchos profesionales, y
dieron lugar a denuncias pblicas. El incremento exponencial en el nmero de experimentos,
de una parte, y el riesgo que implicaban, de otra, hizo que comenzaran a arreciar las
protestas sobre la anarqua y la falta de tica en su ejecucin. As, en 1901 public el
mdico ruso V. Smidovich (con el seudnimo de V. Veresaeff) un libro que fue traducido al
francs en 1904. Se titulaba Confesiones de un mdico, y era una acerba crtica de los
experimentos clnicos(7). La nueva lgica y la nueva metodologa estaba dando lugar al
surgimiento de una nueva tica. Ya no poda decirse, como antes, que el beneficio directo
del paciente era el criterio tico fundamental y prcticamente nico. Ahora ya no estaba
tan claro que la investigacin hubiera de resultar necesariamente beneficiosa para el paciente
concreto. Podan justificarse investigaciones que resultaran nocivas para individuos
concretos. La tica, por tanto, tena que replantearse de raz y establecer criterios nuevos.
El principal de estos nuevos criterios fue el respeto a la autonoma de los sujetos de
experimentacin, hasta el punto de que ahora va a considerarse que con el consentimiento
de los sujetos son moralmente justificables aun experimentos que puedan poner en riesgo
su vida.
El ejemplo ms claro de esto es la investigacin clnica sobre la fiebre amarilla
llevada a cabo por Walter Reed y el cuerpo de sanidad militar del ejrcito norteamericano
en la isla de Cuba. No haba duda de que el experimento de Walter Reed no cumpla con los
viejos cnones de la bsqueda del beneficio directo del sujeto de experimentacin. En esos
experimentos, los sujetos experimentales no podan recibir ms que perjuicio directo. De
ah que provocaran una gran inquietud. Sus promotores se escudaron en la aceptacin libre
e informada de los intervinientes. Se plantea as por primera vez de modo explcito el tema
del consentimiento(8). En 1908, Sir William Osler compareci ante la Royal Commission
on Vivisection, y defendi los experimentos de Walter Reed. Cuando fue preguntado por la
Comisin si es moralmente permisible la investigacin que entraa riesgos para los seres
humanos que se someten a ella, Osler contest que sta es siempre inmoral sin una definida
y especfica declaracin del propio individuo, realizada con completo conocimiento de las
circunstancias. En estas condiciones, cualquier hombre tiene la libertad de someterse a
experimentos
Cuando le preguntaron si el consentimiento voluntario (...) cambia completamente
el problema de la moralidad, Osler respondi: Completamente(9). De esto se desprendan
dos cosas. Primero, que era necesario disear muy cuidadosamente los experimentos; y
segundo, que deba comunicarse el diseo a los sujetos de experimentacin, y recibir el
consentimiento de stos. En consecuencia, haba que reglamentar mejor la estructura del
experimento con seres humanos. Es lo que se hizo inmediatamente despus.
119
No cabe duda de que el paso a primer plano del criterio tico de autonoma, y el
retroceso sufrido por el de beneficencia, hizo mucho ms fcil la realizacin de
investigaciones clnicas y la aparicin de nuevos abusos. Prctica clnica e investigacin
clnica comenzaron a caminar muy unidas. Es la llamada fase de la Santa Alianza. La
frecuencia de los abusos hizo que en los aos 30 comenzara la regulacin legal de la
investigacin clnica. La primera ley fue la alemana de 1931(10) y no es un azar que esta
ley concediera una importancia fundamental al respeto de la autonoma de los sujetos de
experimentacin. Se exiga que los sujetos de experimentacin dieran su consentimiento
de modo claro e indudable, que la investigacin estuviera cuidadosamente diseada, y se
protegiera a los grupos vulnerables (moribundos, etc.). En esta misma lnea se fue moviendo
por estos aos la common law norteamericana, ya que en 1935 sus tribunales empezaron
a reconocer que un experimento con seres humanos slo era permisible si no se desviaba
de las lneas previamente aceptadas por los participantes, y stos haban dado su
consentimiento(11).
Vista la importancia del respeto de la autonoma en esta fase de investigacin clnica,
no puede extraar que el mximo escndalo moral lo produjeran los experimentos realizados
sin conocimiento y sin consentimiento de los participantes. Ese fue el caso de los realizados
en los campos de concentracin de la Alemania nazi, y tal fue tambin el origen del Cdigo
de Nuremberg, elaborado durante el proceso a los investigadores de los campos de
concentracin y publicado el ao 1947(12). No es un azar, tampoco, que este Cdigo,
verdadero monumento en que culmina la tica de este segundo perodo, pusiera en circulacin
el trmino consentimiento voluntario, y que lo considerara su primer principio.
Toda la tica de esta segunda etapa est basada en el respeto exquisito de la autonoma.
En primer lugar, y como acabamos de ver, de la autonoma de los sujetos de investigacin.
Pero en segundo lugar, y complementariamente, la autonoma de los investigadores. De ah
que no se considerara necesario ni conveniente legislar sobre estas cuestiones. El Cdigo
de Nuremberg tuvo un carcter orientador de la conciencia de los investigadores, pero en
ningn momento se pens que debiera traducirse en legislaciones nacionales ms especficas.
Durante toda esta segunda fase se considera ms bien que las reglamentaciones legales
podan ser altamente perjudiciales para la buena marcha de la investigacin. Deba pedirse
a los investigadores autocontrol, elevada condicin moral, pero nada ms. Cualquier intento
de regular en exceso la investigacin clnica se vea como improcedente y peligroso.
Tercer perodo (1947- ): El Experimento actual: la investigacin clnica
regulada y la nueva tica de la responsabilidad en la experimentacin con
seres humanos
La idea de que los cientficos se autorregularan a la vista de lo sucedido en los
campos de concentracin de la Alemania nazi y tras la aparicin del Cdigo de Nuremberg,
fue poco a poco demostrndose como falsa. Los abusos no slo continuaron, sino que con
el tiempo se fueron haciendo ms frecuentes. Ante ello, surgieron dos tipos de actitudes.
Una primera fue criticar la tica de la autonoma del segundo perodo, y ms en concreto el
Cdigo de Nuremberg, mirando con nostalgia a la tica propia de la primera fase. Fue la
actitud propia de los nostlgicos. Muy distinta fue la de aquellos otros que ante esa situacin
120
creyeron necesario mirar hacia adelante y poner a punto un sistema de principios ms
complejo, que diera cuenta de la situacin real. stos fueron los innovadores.
La actitud nostlgica: la crtica de la tica de la autonoma y la aoranza de la situacin
clsica
Esta actitud se dio, como era de esperar, entre los mdicos ms tradicionales. Su
representante paradigmtico es Henry K. Beecher, un hombre que habra de tener una
enorme importancia en el desarrollo de la tica de la investigacin biomdica de las prximas
dcadas. El ao 1959 public un libro titulado Experimentation in Man, en el que llamaba
la atencin sobre la necesidad social de la investigacin y sobre los problemas planteados
por el Cdigo de Nuremberg. Beecher consideraba que la insistencia de ese cdigo en el
consentimiento era excesiva, al no discriminar entre diversos tipos de ensayos. Propona,
por ello, una distincin entre experimentos teraputicos y no teraputicos. En los primeros,
dado que se poda conseguir un beneficio directo para el paciente, el consentimiento no
debera ser tan importante como en el que se efecta sobre personas normales, ya que hay
una razn de beneficencia. Por todo esto, Beecher crea que las regulaciones eran perniciosas.
En su opinin, lo que deba hacerse era insistir mucho en el buen diseo de los experimentos
y en la calidad moral de los investigadores. Lo dems se dara por aadidura.
Las tesis sustentadas por Beecher eran claramente antiguas. Haca una crtica del
principio de autonoma, repudiaba las regulaciones y volva a llamar la atencin sobre el
carcter central de la beneficencia. Su distincin entre experimento teraputico y no
teraputico es tpicamente antigua. De Beecher pas a la Declaracin de la Asociacin
Mdica Mundial realizada en Helsinki el ao 1964. Beecher fue su principal redactor, y
sus ideas bsicas se han conservado en las diversas reformas ulteriores: Tokio (1975),
Venecia (1983) y Hong Kong (1989). En la introduccin de la Declaracin se establece
una diferenciacin fundamental entre la investigacin mdica en la cual el objetivo es
esencialmente diagnstico o teraputico para los pacientes, y la investigacin mdica cuyo
objetivo esencial es puramente cientfico y que carece de utilidad diagnstica o teraputica
directa para la persona que participa en la investigacin.
Este principio hace que el contenido de la Declaracin est dividido en dos captulos
(tras uno primero de principios generales), uno dedicado a la llamada Investigacin mdica
combinada con asistencia profesional (Investigacin clnica), y otro a la Investigacin
biomdica no teraputica que implique a personas (Investigacin biomdica no clnica).
La Declaracin entiende que la investigacin con seres humanos abarca estas dos y slo
estas dos clases, de modo que lo que no caiga en la primera de las dos clases lo har
necesariamente en la segunda.
Ahora bien, es sabido que cuando entre dos clases se distribuyen un universo completo
de fenmenos, slo una de ellas puede definirse positivamente y la otra clase negativamente
o por exclusin. En este caso, la clase definida positivamente es la primera, la de la
investigacin mdica combinada con la asistencia profesional. Esto es lo que la Declaracin
entiende por Investigacin clnica. De lo que se deduce que sta se entiende como una
actividad que es per se clnica y slo per accidens investigadora. Es, exactamente, lo que
caracteriza la investigacin clnica en el modelo que antes hemos llamado antiguo. La
121
Declaracin de Helsinki entiende la investigacin clnica exactamente en los trminos propios
del modelo clsico o antiguo, intentando rescatarlo o dotarlo de validez, frente al modelo
autonomista o moderno. Slo desde esta perspectiva se entienden perfectamente sus artculos.
En todo el texto no hay una sola alusin clara al ensayo clnico ni a la validacin de
prcticas clnicas mediante procedimientos estadsticos. Sigue pensndose que es posible
adquirir certeza a travs de experiencias individuales, y por tanto sigue utilizndose un
modelo determinista, causalista y fisiopatolgico. No se niega la utilidad de la estadstica
ni del ensayo clnico, pero se les sita en el interior de un contexto en que pierden su
verdadera identidad. Y ello se hace apelando, ya en el artculo primero, a la libertad clnica.
Pero la confusin es an mayor en el otro captulo, el dedicado a la investigacin
biomdica no teraputica que implique a personas (Investigacin biomdica no clnica),
ya que sta es una clase ms heterognea, al hallarse definida slo de modo negativo o por
exclusin. Los problemas de este texto comienzan por el propio ttulo. Se llama investigacin
no clnica a toda la realizada con sanos o con pacientes cuya enfermedad no est relacionada
con el protocolo experimental. Esto lleva a la paradoja de considerar que la fase uno del
ensayo clnico no es clnica. Este absurdo se debe a la razn ya apuntada en el captulo
anterior, la de que todo acto clnico tiene que ser primariamente y per se diagnstico o
teraputico y slo per accidens investigatorio o experimental. Y precisamente por esto es
por lo que en el punto cuarto se dice que nunca es justificable una investigacin que produzca
algn tipo de dao a las personas involucradas, aunque pueda redundar en beneficio de la
ciencia o de la humanidad. Esto se repite en el captulo primero, dedicado a los principios
generales, cuando en su punto quinto se afirma que la salvaguarda de los intereses de las
personas deber prevalecer siempre sobre los intereses de la ciencia y la sociedad. La
Declaracin de Helsinki no entiende que un procedimiento no puede ser considerado clnico
mientras no est validado, y que la validacin ha de tener una finalidad primariamente
cognoscitiva, y slo secundariamente diagnstica o teraputica.
Con estas categoras en la cabeza, los nostlgicos se dedicaron a denunciar el carcter
poco tico de muchos de los experimentos que se estaban realizando. As, en 1966, Beecher
public un famoso artculo en el New England Journal of Medicine, titulado Ethics and
Clnical Research(13-15). En l denunciaba investigaciones concretas con serios problemas
ticos. Slo en dos casos de 50 se mencionaba el consentimiento de los participantes. Por
lo dems, en varios de estos experimentos la proporcin riesgo-beneficio era muy alta, y la
muestra haba sido elegida entre grupos vulnerables. En un experimento, los mdicos
sustituyeron por placebo un tratamiento que se saba efectivo. En otro, los mdicos
administraron cloranfenicol, que puede producir anemia aplsica, sin el conocimiento de
los pacientes. Revisando los artculos publicados en revistas, Beecher lleg a la conclusin
de que aunque slo un cuarto de ellos es verdaderamente antitico, esto indica la existencia
de una seria situacin. Tampoco puede decirse que al comienzo las intenciones fueran
buenas, y variaran luego con las circunstancias. Como dice Beecher, un experimento es o
no tico desde su inicio; no se torna tico post hoc -el fin no justifica los medios-.
El mismo ao Beecher volvi a considerar el tema del consentimiento informado en
un editorial en el JAMA. En l afirmaba que el consentimiento informado es un objetivo
122
ambicioso, pero que el investigador debe aspirar a l a fin de ceder sus responsabilidades
a los pacientes. De nuevo criticaba los cdigos rgidos, y apelaba al mdico virtuoso como
criterio apropiado para asegurarse de que se cumplir con el consentimiento informado.
Las transgresiones que l ha detectado, deca, se deben a la falta de juicio y cuidado de los
investigadores, y afirmaba que la mejor salvaguarda contra el abuso era el investigador
verdaderamente responsable. Los trabajos de Beecher tuvieron una gran repercusin en
los Estados Unidos, y sensibilizaron al pblico norteamericano por este tipo de cuestiones.
Esa sensibilidad se vio exponencialmente acrecentada al conocerse por la prensa
algunos experimentos poco ticos que pronto se hicieron clebres. Uno fue el caso del
Jewish Chronic Disease Hospital, de Brooklyn, Nueva York (1963). En este caso se
inyectaron subcutneamente clulas cancerosas a 22 pacientes ancianos sin su
consentimiento. El motivo era descubrir si en los pacientes de cncer se produce una
disminucin de la capacidad del cuerpo para rechazar los trasplantes cancerosos a causa
de su cncer o a causa de la debilidad. Estudios precedentes haban demostrado que en las
personas sanas los implantes de clulas eran rpidamente rechazados. Se necesitaron
pacientes sin cncer para poder confirmar la respuesta. No se inform a los pacientes de lo
que se haca con ellos, aunque a algunos se les dijo que estaban colaborando en una
investigacin. Cuando un joven mdico se enter de lo que se estaba haciendo, se lo comunic
a un juez, quien inici la investigacin.
Otro caso importante tuvo lugar en la Willowbrook State School, una institucin
para nios retrasados de Staten Island, New York. El hacinamiento del centro (que lleg a
tener ms de 6 000 nios), y el bajo coeficiente intelectual de muchos, hizo que en 1954
todos los nios con ms de seis meses de estancia padecieran hepatitis por transmisin
fecal. A fin de buscar una vacuna, un equipo de mdicos inici unos experimentos en ese
centro en 1956, infectando deliberadamente de hepatitis a nios recin ingresados. De las
10 000 admisiones que hubo en el centro en 1956, en la unidad de hepatitis fueron ingresados
entre 750 y 800. En todos los casos los padres haban dado su consentimiento por escrito.
A pesar de que estos trabajos eran bien conocidos, no se cuestion su moralidad hasta
1970, ao en que Beecher los denunci en su libro Research and the Individual. En
1971, el telogo Paul Ramsey los denunci de nuevo, as como Stephen Goldby en una
carta en The Lancet. Los investigadores se defendieron diciendo que como los nios
igual iban a contraer la hepatitis en el centro, ello no les causaba ningn perjuicio. Lo
nico que queran era poder estudiar la historia natural de la enfermedad, sin otras
interferencias. Por otra parte, su objetivo era benfico, ya que infectndoles de un modo
subclnico, queran estimular sus defensas inmunitarias.
Fue el Estudio sobre la historia natural de la sfilis de Tuskegee (The Tuskegee
Syphilis Study), el caso ms notorio de violacin flagrante y prolongada de los derechos
de los pacientes. Aunque comenz en los aos 30, no comenz a discutirse hasta los 70.
Originalmente diseado como uno de los primeros controles de la sfilis en los Estados
Unidos, su objetivo era comparar la salud y longevidad de la poblacin sifiltica no tratada
con otra no sifiltica, pero por lo dems similar. Aunque en los aos 30 los mdicos tenan
a menudo confianza en el tratamiento y conocan bien las consecuencias de la enfermedad,
hasta los aos 50 no hubo una teraputica radical, y quedaban muchas incgnitas en el
campo de la sfilis.
123
El experimento comenz en 1932, analizando las historias de sfilis de
aproximadamente 400 varones negros. Otro grupo de 200 sin sfilis sirvi de control. A
ninguno se le dijo la naturaleza de su enfermedad. Slo se les informaba de que tenan
sangre mala. En un principio se pens en prolongar el experimento seis u ocho meses. Pero
durante ese tiempo los investigadores pensaron que mereca la pena seguir estudiando a
esos pacientes, y lo fueron prolongando indefinidamente. Se bloque sistemticamente
cualquier intento de tratar a estos pacientes. Los que recibieron tratamiento antes de 1973,
fue por mdicos que no estaban relacionados con el estudio.
En 1936 era ya evidente que las complicaciones se daban mucho ms en los pacientes
infectados que en el grupo control, y una dcada despus result claro que el nmero de
muertes era dos veces superior en los sifilticos que en los sanos. A pesar de que el estudio
fue revisado varias veces entre 1932 y 1970, y que sus dirigentes publicaron 13 artculos
en prestigiosas revistas mdicas, ste continu sin cambios sustanciales. La justificacin
fue que los mdicos no hacan ms que observar el curso natural de la enfermedad. Fue en
1972 cuando un periodista, Jean Heller, public un artculo sobre este tema en la primera
pgina del New York Times, momento en el cual comenz el escndalo, y con ello se
acab el experimento.
Aun hubo ms casos sonados. En 1972, un peridico norteamericano public la
noticia de que el NIH haba financiado un experimento en el que se haban perfundido
cabezas decapitadas de fetos en estudios sobre el metabolismo de la acetona. Esto coincidi
con la gran polmica norteamericana sobre el aborto, en vsperas de su aprobacin por la
Corte Suprema en 1973.
La situacin se estaba haciendo insostenible y por otra parte no resultaba
claro para muchos que el camino seguido por Beecher y la Declaracin de Helsinki fuera el
correcto. Haba que repensar todo el tema de la investigacin biomdica desde sus orgenes.
Y haba que hacerlo ya.
La actitud innovadora: la necesidad de regulacin y la bsqueda de una nueva teora
tica
Poco a poco se fue abriendo paso la tesis de que era necesario regular ms
estrictamente la investigacin clnica, superando as la tesis tan querida de los mdicos de
que la mera autorregulacin era suficiente. Tanto Beecher como la Declaracin de Helsinki
eran de ese parecer. Pero hubo acontecimientos que hicieron urgente la intervencin de los
poderes pblicos. El ms importante de ellos fue, sin duda alguna, el escndalo de la
talidomida. Fue en 1961 cuando Lenz en Alemania y McBride en Australia descubren el
efecto de la talidomida sobre el desarrollo de las extremidades de los embriones humanos.
Esto echaba por tierra la creencia anterior de que la placenta era una membrana biolgica
que protega al feto de los agentes externos, y que los frmacos no la atravesaban. La
preocupacin haba realmente comenzado diez aos antes, cuando en 1951 Fraser descubri
que la cortisona era teratgena para el ratn, y empez a temerse por sus posibles efectos
teratgenos en la especie humana. Durante diez aos se vivi con esa preocupacin, pero
despus del caso de la talidomida, era evidente que un gran nmero de factores eran capaces
124
de atravesar la placenta, por lo que era preciso revisar todas las normas sobre los efectos
secundarios de los frmacos. Se comprende, pues, que en 1962 la FDA norteamericana
introdujera cambios sustanciales en este terreno. Los Drug Amendments de 1962,
modificaron muy profundamente el Pure Food and Drugs Act de 1906, y su sucesor, el
Food, Drug, and Cosmetic Act de 1938. Poco despus, en febrero de 1963, la FDA hizo
pblico el nuevo reglamento que habra de regir la experimentacin de nuevos frmacos.
Acto seguido, los NIH y el Departamento de Salud y Bienestar estudiaron aplicar criterios
parecidos a toda la investigacin biomdica, y en 1966 hicieron pblicas unas normas
sobre Clnical Investigations Using Human Subjects, en las que, entre otras cosas, obligaban
a que los protocolos fueran revisados por un comit de la institucin. Es el comienzo de los
Comits de Ensayos Clnicos. A partir de entonces ya no se considera suficiente el criterio
del investigador principal, es preciso que los comits revisen tres puntos: 1) Los derechos
y el bienestar de los sujetos; 2) La pertinencia de los mtodos utilizados para obtener el
consentimiento informado; y 3) La proporcin riesgo-beneficio. Tras varias aclaraciones y
modificaciones posteriores, esta poltica dio lugar a la publicacin en 1971 del llamado
Yellow Book, que es como se ha conocido a The Institutional Guide to DHEW Policy on
Protection of Human Subjects.
La necesidad del control estatal de la investigacin clnica, frente a la vieja tesis del
autocontrol de los investigadores, se impuso tambin en la literatura. En 1967 public
M.H. Pappworth un libro titulado Human Guinea Pigs, Conejillos de Indias humanos,
en el que relataba numerosos casos de investigaciones en recin nacidos, nios, embarazadas,
pacientes quirrgicos, retrasados y enfermos mentales y moribundos, personas que no
podan dar su consentimiento. Pappworth afirmaba que los investigadores elegan esta va
para hacer experimentos no teraputicos, cuando saban que los sujetos sanos, informados,
no iban a consentir a causa de los riesgos que entraaba la investigacin. Pappworth
concluy que el sistema de salvaguarda voluntaria de los derechos de los pacientes haba
fracasado, y que era absolutamente necesario tomar medidas legales. Recomendaba la
revisin previa de los protocolos, la revisin peridica de la investigacin, y que se informara
a los sujetos de cada dao o complicacin que surgiera, por pequeo que fuese.
Las cosas se aceleraron a comienzos de los aos setenta. En 1972 se conoci el
escndalo del estudio de Tuskegee, que desencaden la aprobacin por el Congreso de los
Estados Unidos del National Research Act. Este acto del Congreso mandaba crear la
National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral
Research. Por otra parte, las lneas de polticas (policies) del DHEW se convirtieron en
normas reguladoras (regulations), y por tanto empezaron a tener carcter obligatorio.
La National Commission trabaj entre 1974 y 1978. Entre estos aos public varios
volmenes. En su Informe final, conocido con el nombre de Belmont Report (revisado en
1981), la Comisin relacion los principios de la biotica con procedimientos especficos.
As, el respeto por las personas, se actualiza en el consentimiento informado; la beneficencia,
en la relacin riesgo-beneficio; y, la justicia, en la seleccin equitativa de los sujetos que
participan.
125
El presidente Carter nombr una comisin especial conocida como la Presidents
Commission, que ha dedicado dos volmenes al tema de la investigacin, Whistleblowing
in Biomedical Research (1981), e Implementing Human Research Regulations (1983).
3. Metodologa del anlisis tico de protocolos de investigacin
Durante estos ltimos aos se han propuesto varios mtodos de anlisis de protocolos
que pretendan utilizar seres humanos como sujetos de investigacin. Aqu expondr el
elaborado por m a partir del mtodo de anlisis de casos clnicos de los comits de tica
hospitalaria. Los puntos fundamentales del anlisis tico de un protocolo de investigacin
son los siguientes:
I. Anlisis cientfico del protocolo.
1. Anlisis crtico de sus objetivos.
a. Objetivo del ensayo.
b. Razones para su ejecucin.
c. Lo esencial del problema en s mismo, y sus antecedentes en la literatura
relevante.
2. Anlisis crtico del diseo.
a. Tipo de ensayo, controlado, estudio piloto, y preferiblemente en qu fase se ha
colocado.
b. Mtodo de randomizacin, incluyendo el procedimiento y la forma prctica de
su realizacin.
c. Diseo del ensayo (v.gr. grupos paralelos, diseo cruzado) y la tcnica de ciego
seleccionada (doble ciego, simple ciego).
d. Medidas tomadas para reducir los sesgos.
3. Anlisis crtico del proceso de evaluacin.
a. Cmo va a ser evaluada la respuesta.
b. Mtodos para el cmputo y clculo de los efectos.
c. Descripcin de cmo tratar y comunicar los abandonos y retiradas del ensayo.
d. Control de calidad de los procedimientos de evaluacin.
4. Anlisis crtico de la metodologa.
a. Mtodos estadsticos a emplear.
b. Justificacin estadstica del tamao de la muestra.
c. Nivel de significacin utilizado.
5. Anlisis crtico del equipo investigador.
a. Investigador principal.
b. Equipo de investigacin.
c. Servicio al que pertenecen.
d. Institucin en que se realizar.
126
II. Anlisis tico del protocolo.
1. Anlisis crtico del consentimiento informado.
a. Cmo los pacientes/voluntarios sanos sern informados y ser obtenido su
consentimiento.
b. Posibles razones para la no obtencin del consentimiento informado.
c. Anlisis y revisin de los formularios empleados.
2. Anlisis crtico de la relacin riesgo-beneficio.
a. Frmacos utilizados y dosis.
b. Tratamiento del grupo control o durante el perodo control (placebo, otros
frmacos, etc.)
c. Va de administracin, dosis, pauta, perodo de tratamiento para el frmaco a
estudio y el de referencia.
d. Reglas para el uso de frmacos concomitantes.
e. Medidas a llevar a cabo para asegurar el manejo certero de los frmacos.
f. Medidas para promover y controlar la adhesin a la prescripcin (monitorizacin
del cumplimiento).
g. Anlisis de cmo se van a medir y registrar los efectos.
h. Tiempos y perodos de la recogida de los parmetros de evaluacin.
i. Anlisis de las tcnicas especiales que van a emplearse (farmacocinticas, clnicas,
de laboratorio, radiolgicas, etc.).
j. Reacciones adversas: mtodos de recogida.
k. Previsiones para hacer frente a las complicaciones.
l. Informacin sobre dnde se guardar el cdigo del ensayo y cmo puede llegarse
a l en la eventualidad de una emergencia.
m. Detalles sobre la comunicacin de reacciones adversas y cmo se realizar la
misma.
3. Anlisis crtico de la seleccin equitativa de la muestra.
a. Especificacin de los sujetos (pacientes/voluntarios sanos), incluyendo edad,
sexo, grupos tnicos, factores pronsticos, etc., cuando sea relevante.
b. Establecimiento claro de los criterios diagnsticos.
c. Criterios exhaustivos para la inclusin y exclusin primaria y secundaria
(retiradas) de pacientes del ensayo.
d. Anlisis de grupos especiales: fetos, nios, enfermos mentales, presos, embarazadas,
etc.
Conclusin
La investigacin con seres humanos es tan antigua como la medicina. Tenemos
testimonios de pocas tan antiguas como la alejandrina, sobre la utilizacin de condenados
a muerte para el estudio de la fisiologa del cuerpo humano. Segn el testimonio de Celso,
en los condenados se hacan vivisecciones para ver cmo funcionaban los rganos del
cuerpo, cosa que, naturalmente, no se poda ver cuando ya estaban muertos. Este simple
127
dato nos permite definir algunas de las caractersticas tpicas del experimento con seres
humanos que podemos denominar clsico:
1) Se efectuaba en personas marginadas, pobres, mendigos, condenados a muerte,
enfermos;
2) Sin que autorizasen la intervencin sobre su propio cuerpo; y
3) Sin una adecuada ponderacin de los riesgos y los beneficios, debido a la falta de diseo.
Estas tres condiciones se han seguido manteniendo a travs de los siglos. Cuando la
medicina cientfico-experimental empieza a cobrar verdadero auge, en el siglo XIX, se
sigue actuando exactamente con el mismo patrn. A nadie se le oculta, por ejemplo, que
toda la gran experimentacin farmacolgica del siglo XIX y de la primera mitad del siglo
XX se llev a cabo en los hospitales de beneficencia; es decir, indigentes, a los que no se
les peda consentimiento alguno, y sin un diseo adecuado que permitiera evaluar
correctamente los riesgos y los beneficios. Muchos de los que estamos aqu habremos
participado aun en ensayos de este tipo en los primeros aos de nuestro ejercicio profesional.
Yo inici mi prctica psiquitrica en un gran hospital psiquitrico en el que se experimentaban
hace veinte aos, en el momento del gran boom de los psicofrmacos, productos
neurolpticos a dosis cada vez mayores con los esquizofrnicos crnicos. Slo se paraba
cuando el enfermo comenzaba a presentar una ictericia ostensible.
Es importante no perder de vista que el experimento clsico con seres humanos
siempre ha cumplido las tres condiciones antes citadas: marginacin de los afectados, falta
de consentimiento, ausencia de criterios objetivos de ponderacin de riesgos y beneficios.
As, por ejemplo, los clebres experimentos de la poca nazi tambin las cumplieron. Frente
a ellas, se ha ido elaborando un nuevo tipo de acercamiento o de actitud ante la investigacin
con seres humanos. Esta actitud es lo que suele denominarse tica de la investigacin
clnica. Su principio bsico es la proteccin del sujeto de investigacin. Si el modelo
clsico giraba en torno al investigador, al que hace el experimento, el nuevo gira en torno
al paciente, al que es sujeto u objeto del experimento. Por lo dems, la nueva tica del
ensayo clnico se articula sobre tres criterios, que son exactamente los opuestos a los antes
citados. Estos criterios se llaman el de autonoma (consentimiento informado del paciente),
el de beneficencia (relacin riesgo-beneficio) y el de justicia (seleccin equitativa de los
sujetos sometidos al ensayo). Como puede comprobarse, se trata de un cambio total respecto
de las condiciones clsicas del experimento: a la antigua falta de consentimiento ha sucedido
la obligacin del consentimiento informado; a la utilizacin de pobres, enfermos y
marginados, el principio de seleccin equitativa de la muestra; y a la poca o nula evaluacin
objetiva de los riesgos y los beneficios, la estricta ponderacin de estas magnitudes.
La investigacin clnica es, en resumidas cuentas, el procedimiento puesto a punto
para pasar de la vieja medicina basada en la intencin subjetiva a otra basada en la
evidencia o en pruebas objetivas. Lo cual no supone slo un problema epistemolgico y
cientfico sino tambin, y quiz principalmente, tico.
128
Referencias
1. Hellman S, Hellman DS. Of mice but not men - problems of the randomized clinical trial.
The New England Journal of Medicine 1991; 324: 1585-9.
2. Passamani E. Clinical trials - are they ethical? The New England Journal of Medicine
1991; 324: 1589-92.
3. Gordon J. Randomized Clinical Trials (Letter to the Editor). The New England Journal of
Medicine 1991; 325: 1513.
4. Gracia D. Investigacin clnica. En: Gracia D. tica y vida. Vol. 4: Profesin mdica,
investigacin y justicia sanitaria. Bogot: El Bho; 1998: 77-110.
Gracia D. Medicina basada en experimentacin y validacin: Aspectos ticos. En: Gracia
D. tica y vida. Vol. 4: Profesin mdica, investigacin y justicia sanitaria. Bogot: El
Bho; 1998: 111-118.
6. Bernard C. Introduccin al estudio de la medicina experimental. En: Lain Entralgo P, ed.
Claudio Bernard. Madrid: El Centauro; 1947: 273-5 y 332.
7. Veresaeff V. The Memoirs of a Physician. London: Grant Richards; 1904.
8. Bean WB. Walter Reed and the Ordeal of Human Experiments. Bulletin of the History of
Medicine 1977; 51: 75-92.
9. Cushing H. The Life of Sir William Osler. London: Oxford University Press; 1940: 794-95.
10. Sass H-M. Reichsrundschreiben 1931: Pre-Nuremberg German Regulations Concerning
New Therapy and Human Experimentation. Journal of Medicine and Philosophy 1983;
8: 99-111.
Curran WJ. Governmental Regulation of the Use of Human Subjects in Medical Research:
The Approach of Two Federal Agencies. Daedalus 1969; 98: 402-405.
12. Annas GJ, Grodin MA. The Nazi Doctors and the Nuremberg Code. Human Rights in
Human Experimentation. New York-Oxford: Oxford University Press; 1992.
13. Beecher HK. Ethics and Clinical Research. The New England Journal of Medicine 1966;
274: 1354-60.
14. Beecher HK. Some Guiding Principles for Clinical Investigation. JAMA 1966; 195:1135-6.
5.
11.
129
LA INVESTIGACIN EN SUJETOS HUMANOS: POBLACIONES
VULNERABLES
Julio Arboleda-Florez
Introduccin
Hace cincuenta aos, en abril de 1949, los juicios de Nuremberg llegaron a su fin.
Las revelaciones sobre los horrores infligidos a seres humanos bajo el disfraz de experimentos
mdicos conducidos por doctores del rgimen nazi(1) todava repercuten en los pasillos de
los establecimientos de investigacin mdica y turban la conciencia de los investigadores
mdicos ticos. Nuremberg ha tendido una larga sombra en la forma cmo se debe conducir
la investigacin que utiliza sujetos humanos. El examen de conciencia sobre las razones
por las que mdicos pudieran haber usado a la gente como objetos con el fin de impulsar
alguna idea cientfica, y cmo los bien establecidos mecanismos de control tico en la
investigacin mdica(2) no pudieron impedir estos sucesos, han conducido al desarrollo de
una pltora de reglas, reglamentos y comits ticos, y al surgimiento de un cuadro de
especialistas en la nueva profesin de la biotica. Aparte de colocar la tica de la investigacin
mdica delante de la conciencia pblica, el efecto ms impactante de Nuremberg fue quitar
de las manos de los doctores-investigadores la toma de decisiones ticas. Ese poder ha sido
investido ahora a comits multidisciplinarios de biotica que han tomado muy en cuenta
las inquietudes y los problemas potenciales asociados con la investigacin mdica en seres
humanos. El Cdigo desarrollado por los tribunales mdicos, ahora comnmente denominado
el Cdigo de Nuremberg, proporcion las condiciones bajo las cuales se podra conducir
una investigacin mdica legitima.
Ciertos tipos de experimentos en seres humanos, cuando se mantienen dentro de
lmites razonables bien definidos, generalmente se ajustan a la tica de la profesin mdica...
siempre y cuando los principios bsicos sean observados para satisfacer los conceptos
morales, ticos y legales(3).
Otros muchos Cdigos, Normas y Declaraciones han sido desarrollados desde
entonces con la intencin de satisfacer estas exigencias dobles que se hacen a los cientficos
mdicos: se fomenta la investigacin, siempre y cuando sea tica. Un elemento central del
Cdigo de Nuremberg, por ejemplo, fue la prohibicin de usar a una persona como sujeto
de una investigacin si esa persona no hubiera dado, o no pudiera dar, su consentimiento
informado vlido para su participacin. Esta prohibicin en blanco fue refinada en la
Declaracin de Helsinki(4) que permita que un guardin legal proporcionara el
130
consentimiento de participar en la investigacin a nombre de personas incompetentes
incapaces de dar dicho consentimiento. Esta relajacin de la prohibicin, sin embargo, ha
planteado muchos puntos importantes, porque los individuos incapaces de proporcionar
consentimiento generalmente forman parte de poblaciones consideradas vulnerables en
una o varias categoras de vulnerabilidad. La prohibicin incluida en el Cdigo de Nuremberg
era sin duda una reaccin a los abusos encontrados en los ensayos, pero pensndolo un
poco ms, la prohibicin de la investigacin sobre estas personas podra tambin ser
perjudicial a sus intereses de salud y, hasta cierto grado, discriminatoria. Por lo tanto,
varias otras comisiones(5) y organismos internacionales no han apoyado la prohibicin
absoluta encontrada en el Cdigo de Nuremberg(6). No obstante, las cuestiones ticas
planteadas por la participacin de poblaciones vulnerables en la investigacin biomdica
merecen ser consideradas ms a fondo. Una de las razones es que los problemas que pudieran
presentarse pueden no estar tanto al nivel de las normas y reglamentos existentes, por
elevados que stos sean, sino ms bien al nivel de las caractersticas personales e individuales
del investigador mdico.
Este documento explorar los lmites de la permisibilidad tica en la investigacin
mdica sobre estas poblaciones mediante la revisin de la naturaleza de sus vulnerabilidades,
y tambin har referencia a las normas y documentos de posicin sobre el tema. La
investigacin epidemiolgica, los estudios para reunir los registros, los estudios ecolgicos,
las pruebas clnicas aleatorias en comunidades, y otro tipo de investigacin que apunta a
grupos culturales, o comunidades especificas, sacan a la luz mltiples preocupaciones
ticas referentes a confidencialidad, privacidad y estigmatizacin. A menudo este tipo de
investigacin se realiza en grupos que son vulnerables debido a situacin de minora o
idiosincrasia cultural. Con el propsito de no alargar este documento, sin embargo, los
problemas ticos presentados por este tipo de investigacin sern explorados en trabajos
futuros y no se mencionarn en este documento.
Sobre la naturaleza de la vulnerabilidad
La vulnerabilidad se define aqu como la caracterstica mostrada por un individuo o
grupo de personas cuando la capacidad de emitir juicios y tomar decisiones ha sido
comprometida y no puede ejercerse, en virtud de alguna incapacidad o posicin en la vida.
Ms especficamente, se ha descrito como ...la incapacidad sustancial de proteger sus
propios intereses debido a impedimentos tales como la falta de capacidad para dar un
consentimiento informado, la falta de medios alternativos para obtener atencin mdica u
otras necesidades costosas, o el ser un miembro auxiliar o subordinado de un grupo
jerrquico(6). La Comisin Jurdica (Reino Unido) propuso que se denomine vulnerable
a una persona si por razones de vejez, debilidad o discapacidad (inclusive el desorden
mental) sta no puede atenderse o protegerse de otros(7). En el contexto de la investigacin,
vulnerabilidad sugerira incapacidad de protegerse a s mismo de exposicin a riesgos
de dao sin razn(8). Muchos individuos o grupos de personas podran ser considerados
vulnerables, pero ciertos elementos de vulnerabilidad como estado, gravedad, permanencia,
fluctuacin, situacin legal o social y atributos ticos del grupo, deben existir antes de
conferir el estado de vulnerabilidad con respecto a la investigacin.
11.
La investigacin en sujetos humanos: poblaciones vulnerables
5.
131
Situacin de grupo
Algunas personas pueden nacer vulnerables y permanecer as toda la vida, otros
pueden ser temporalmente vulnerables hasta alcanzar, o hasta despus de alcanzar, una
etapa particular en la vida, y otros pueden convertirse en temporalmente vulnerables en
virtud de un trastorno mdico, o una situacin legal o social. Por lo tanto, se identifican
cinco principales grupos vulnerables en la investigacin mdica: discapacitados en cuanto
a su desarrollo, nios, ancianos, enfermos mentales y presos. Podran agregarse otros
grupos, como las poblaciones de minoras polticamente divididas o discriminadas. No
obstante, por motivos que tienen relacin especfica con la naturaleza de la investigacin,
estos grupos son, con mucha frecuencia, los sujetos de la investigacin social, aunque en
algunas ocasiones la investigacin mdica tambin ha utilizado a las poblaciones
marginadas(9).
Las personas nacidas con discapacidad de desarrollo pueden estar tan incapacitadas
intelectualmente que pudieran nunca estar capacitadas para tomar decisiones sobre su
propio bienestar. Los nios nacen incompetentes, pero tienen todo el potencial, segn van
madurando, de convertirse en menos dependientes de sus padres o guardianes para desarrollar
un estado de total competencia y reducir sus vulnerabilidades. En contraposicin con los
nios, los ancianos, habiendo ganado total competencia al entrar en la edad adulta, pueden
tornarse incompetentes y vulnerables, y nunca recuperar nuevamente su nivel de competencia
anterior. Los que sufren de trastornos mentales pueden volverse incompetentes y vulnerables
en perodos de recadas agudas de su condicin mental, pero tienen el potencial, durante su
recuperacin, de recobrar su capacidad y poder tomar decisiones por s mismos acerca de
su bienestar. Finalmente, los presos, en virtud de su condicin subordinada dependiente y
los efectos de largos perodos de institucionalizacin, pueden tener que superar barreras
psicolgicas para comprender la total magnitud de un proyecto de investigacin. Aun, si
son competentes en otro sentido, su capacidad de tomar decisiones puede verse comprometida
por inducciones o coercin que afectan la voluntariedad de la decisin. Todo grupo, por
consiguiente, puede generar preocupaciones sobre la capacidad de sus miembros para
protegerse de la exposicin a riesgos no razonables durante la investigacin y, en
consecuencia, son considerados vulnerables.
Se hace la salvedad, sin embargo, que pertenecer a una determinada poblacin
vulnerable no confiere automticamente a cada uno de sus miembros un estado de
incompetencia para tomar decisiones en cuanto a la investigacin. Hacer tal afirmacin es
injusto, poco realista y humillante. Ms bien, pertenecer a una poblacin vulnerable
sencillamente plantea preocupaciones adicionales acerca de su participacin en la
investigacin mdica. De la misma forma, debiera aumentar expectativas de una mayor
sofisticacin tica por parte de los investigadores al momento del reclutamiento para un
determinado proyecto de investigacin. Se hace notar, que el nivel de preocupacin debe
ser mayor cuando una persona pertenece a ms de un grupo vulnerable, como el enfermo
mental preso, el nio con discapacidad de desarrollo o el anciano demente.
132
Gravedad
Una persona puede ser vulnerable en virtud de un trastorno, mdico o de otro tipo,
que, aunque serio e incapacitante en un determinado momento, tambin puede ser transitorio.
Un paciente afiebrado, que sufre de una infeccin aguda, puede no estar en condiciones de
dar consentimiento informado y, por consiguiente, es vulnerable hasta que los sntomas
agudos de la infeccin se controlan. Lo mismo podra decirse de las personas que sufren
recadas agudas de una condicin crnica. Si bien la gravedad de estas condiciones agudas
o crnicas puede realmente plantear un peligro mortal al paciente, muchas veces tambin
podra esperarse su recuperacin. Un paciente quirrgico puede haber sido competente
siempre y supuesto a ser competente despus de la ciruga, pero estando bajo los efectos de
la anestesia se encuentra en la condicin de ms grave incapacidad y, en consecuencia, ms
vulnerable. En ese momento, tal paciente no est en condiciones de dar su consentimiento
y, a menos que se declarara una emergencia, aplicar procedimientos quirrgicos adicionales
sera poco tico y aun ilegal. Igualmente, usar a ese paciente en ese momento para un
proyecto de investigacin no autorizado con anterioridad sera deshonesto y muy poco
tico. Cundo un trastorno mdico es lo suficientemente grave como para obviar el
consentimiento informado necesario para la investigacin es un asunto de conocimiento y
sensibilidad tica clnica por parte del mdico. Por lo tanto, mientras la condicin misma
puede no proporcionar un estado de vulnerabilidad para la investigacin, la gravedad de la
condicin algunas veces causar que el paciente se vuelva incompetente y vulnerable.
Permanencia
Dependiendo del grupo a que pertenece, una persona puede experimentar una
sensacin de vulnerabilidad y potencial incompetencia en diferentes perodos y etapas de
la vida. Algunas personas con discapacidad de desarrollo, habiendo nacido con la
discapacidad e incompetentes como resultado, tanto de su edad como de su discapacidad,
pueden permanecer incompetentes a pesar de su mayor edad y permanecern vulnerables
toda la vida. Los nios pueden ir de un estado de total dependencia, vulnerabilidad e
incompetencia, a una de mayor independencia, menor vulnerabilidad y total competencia.
El anciano, como se indicara anteriormente, gan esos atributos al entrar a la edad adulta,
pero puede perderlos al aumentar su edad y puede no volver a recuperarlos. Al enfermo
mental se le podra caracterizar mejor por perodos fluctuantes de incompetencia y
vulnerabilidad segn la gravedad de sus sntomas. Finalmente, los presos, aunque por lo
dems competentes, pueden no ser capaces de dar su consentimiento libre, versado y
voluntario en virtud de su condicin social y legal que en muchos casos es temporal.
Fluctuacin
La posibilidad de que la capacidad de una persona para tomar decisiones conscientes
-como participar en un proyecto de investigacin- se vea espordicamente impedida debera
ser un asunto de principal inters y vigilancia para los investigadores mdicos. Los sujetos
de una investigacin tienen derecho a retirarse del estudio en cualquier momento sin
comprometer el rgimen de tratamiento o la relacin teraputica. Debido al inters atribuido
133
a los investigadores mdicos de conducir la prueba hasta su conclusin, el inters del
paciente puede resultar secundario a lo que es mejor para la investigacin o el investigador.
Incluso una persona totalmente capaz puede tener dificultad en objetar el seguir en un
proyecto debido a su dependencia en la relacin mdica, y a la vulnerabilidad inherente a
tal dependencia(10).
Sin embargo, las personas que experimentan perodos fluctuantes de incompetencia
pueden, durante esos perodos, no tener capacidad para objetar su continuacin en el proyecto
o para retirar su consentimiento. Es principalmente con relacin a las personas con
desrdenes mentales que el tema de competencia fluctuante se hace predominante. Los
arreglos para manejar los asuntos del consentimiento en lo referente a su continuacin en
un proyecto se deben hacer con anterioridad si los pacientes manifiestan alguna
preocupacin. Lamentablemente, muchas veces el paciente no est en condiciones de
expresar un deseo particular y puede ser que la investigacin misma, como estar bajo un
medicamento en prueba, o en la rama placebo de una investigacin, forme parte del problema.
El investigador mdico tico no debera esperar a que el paciente manifieste alguna
preocupacin, sino que debe estar alerta a la posibilidad de fluctuacin de su capacidad, de
retirar al paciente del proyecto, o de romper el cdigo de investigacin. La vulnerabilidad
del paciente durante aquellos perodos debe ser reconocida.
Situacin Legal
La situacin social y legal puede cambiar de tanto en tanto en la vida de una
determinada persona. Con el aumento de la criminalidad y la exigencia popular de imponerse
a sta, un gran nmero de personas acaba en prisin por una variedad de motivos y perodos.
De la noche a la maana, una persona que era libre de tomar decisiones y que puede haber
sido un individuo sumamente capaz y hbil afuera, pasa a una condicin dependiente y
subordinada donde algunos de sus derechos son suspendidos y su vida se vuelve altamente
regimentada. Sin embargo, no todos sus derechos se suspenden, incluido el derecho de dar
consentimiento voluntario, libre e informado al tratamiento mdico y a la participacin en
proyectos de investigacin. Mientras que muchos presos siguen siendo muy capaces y
competentes para tomar decisiones difciles en la vida, algunos pueden verse seriamente
afectados por los rigores de la vida en prisin al punto de perder tal capacidad. Por otro
lado, en una sociedad altamente regimentada donde aun el menor de los privilegios, o
asuntos nimios como los cigarrillos, se convierte en objeto de trueque, no es difcil imaginar
cun poca induccin, o amenaza sutil, pudiera pervertir los principios del consentimiento
libre, informado y voluntario. En realidad, estas caractersticas(11) hipernmicas de la
vida en prisin son similares en otras instituciones totalitarias donde, segn describe
Goffman(12), los internos y sus vidas estn bajo constante y opresivo control. Las personas
institucionalizadas, por lo tanto, aunque casi siempre capaces, pueden estar sujetas a ser
manipuladas para consentir a la investigacin en virtud de las caractersticas inherentes
del ambiente de la prisin, de tal manera que su consentimiento pudiera no ser enteramente
voluntario.
134
Atributos ticos
Tres atributos ticos son importantes, solos o combinados, para comprender la
dinmica de tomar decisiones y el rol de las vulnerabilidades personales: capacidad, edad
y voluntariedad. Capacidad es un trmino mdico definido como la necesaria integridad
fisiolgica, mental y emocional requerida para tomar decisiones, y por lo tanto para ser
considerado legalmente competente. Competencia, por otro lado, es un trmino legal, una
construccin que indica que una persona tiene la capacidad necesaria para ocuparse de
actos legalmente definidos como firmar contratos, ser testigo, ser encausado o aceptar
intervenciones mdicas. Tener capacidad y ser competente, por consiguiente, son sine qua
non de tomar decisiones legales y ticas en que la capacidad disminuida puede convertir a
una persona marginal o totalmente incompetente. Los individuos incompetentes necesitan
proteccin.
Mientras que la prdida de capacidad y la incompetencia pueden presentarse en
cualquier momento de la vida y colocar a la persona en una situacin de vulnerabilidad, la
edad es tambin un factor limitante en la toma de decisiones. Legalmente, los menores son
tratados como no personas para fines de aceptarlos como legalmente capaces de llevar a
cabo obligaciones legales, o aun de cometer actos ilegales. Las restricciones legales sobre
la competencia de los nios disminuyen segn el nio va madurando y se torna ms capaz.
No obstante, los investigadores no deben usar las restricciones legales sobre el consentimiento
de menores como excusa para no consultar con el nio las decisiones que repercutirn en
su bienestar futuro. Un investigador debe andarse con cuidado si un nio rehsa asentir
a un procedimiento o a participar en un proyecto de investigacin, aun si el padre o guardin
legal hubieran consentido. En efecto, independientemente de la edad, similares inquietudes
sobre el consentimiento se aplicaran a los ancianos y a los discapacitados de desarrollo.
La falta de consentimiento sera un importante factor restrictivo para presentar a un nio a
un procedimiento mdico, o para inscribir a un nio en un proyecto de investigacin.
Voluntariedad, junto con edad apropiada, capacidad y competencia, es otro atributo
requerido para aceptar que un acto legal ha sido debidamente consentido. El consentimiento
tiene que ser dado por una persona autnoma, libre y voluntariamente. Situaciones en las
que existe una relacin jerrquica, o subordinada, generalmente pone a la persona, o grupo
de personas, en una posicin de dependencia y vulnerabilidad en la que podran usarse
inducciones o manipulaciones para lograr que la otra persona acepte un determinado acto
legal. El atributo tico de voluntariedad, el ejercicio del libre albedro, puede estar
comprometido en estas situaciones.
La voluntariedad puede verse fcilmente comprometida en instituciones totalitarias
como prisiones y hospitales psiquitricos, o en organizaciones cerradas como las militares.
No obstante, cualquier otro tipo de situacin en la cual una persona pudiera ser persuadida
a aceptar algo por va de coercin, amenazas evidentes o sutiles, o estmulo mediante el
ofrecimiento de bonos o recompensas, tambin podra viciar el ejercicio de libre albedro.
Estas situaciones podran incluir a estudiantes que son reclutados por su profesor para
participar en la investigacin del profesor cuando es el mismo profesor el encargado de
calificar su desempeo, o el investigador-mdico que recluta a sus propios pacientes para
135
participar en los proyectos de investigacin del propio mdico. La vulnerabilidad es evidente
en estas situaciones, ya que la persona dependiente es atrapada por sentimientos positivos
de lealtad o por sentimientos negativos de temor de perder su estado de dependiente y
quedar sin apoyo.
Los terrenos ticos se tornan ms resbaladizos y los lmites ms difusos en situaciones
en las que los investigadores estn tambin motivados por recompensas financieras u otras
y, por consiguiente, tienen un incentivo para aumentar el reclutamiento o mantener al
sujeto de investigacin en el estudio. Las necesidades personales, conscientes o inconscientes,
el deseo de triunfar y de ser reconocido, la necesidad de mantener las variables del
experimento bajo estricto control, el deseo de progresar, o llanamente la codicia monetaria,
son potentes herramientas motivacionales para que el investigador, en estas situaciones, se
haga de la vista gorda a las realidades ticas que repercuten en el sujeto de investigacin.
Estas razones deberan ser suficientes para solicitar que los investigadores no incluyan a
sus propios estudiantes, o pacientes, en sus proyectos de investigacin. Especficamente en
la investigacin mdica-clnica, debido a la doble o triple vulnerabilidad de los pacientes,
y a los imperativos motivacionales del investigador, el mdico tratante no debera ser el
mdico-investigador. Thomasma y Pellegrini comentan que, de esta forma, la
responsabilidad del bienestar del paciente se ubica inequvocamente en un miembro
identificable del equipo de investigacin y que, si fuera necesario, esa persona defendera
el bien del paciente contra el bien de la ciencia(13). En realidad, tambin pudiera ser que
el paciente deba ser defendido de intereses menos elevados del investigador incluyendo
fraude, discriminacin sexual, nepotismo y simple maltrato de los pacientes(14-16). En
los proyectos de investigacin que incluyen pacientes, los valores de la ciencia y los valores
del propio inters pueden capitalizarse en las vulnerabilidades existenciales del paciente-
sujeto de la investigacin y fcilmente chocar con los valores de la medicina.
Remedios
Los beneficios de la investigacin para el paciente especfico y para la humanidad a
travs de la empresa cientfica deben ponerse en contexto con el riesgo potencial en que
incurren los sujetos individualmente o en grupos, especialmente aquellos en situacin
vulnerable. En un intento por proporcionar proteccin a los sujetos de la investigacin y
evitar una pltora de peligrosos obstculos ticos, se ha previsto remedios que incluyen
medidas preventivas generales y especificas que deben tomarse en cuenta en cada instancia
del proyecto de investigacin. Adems, los organismos que subvencionan investigaciones y
las comisiones nacionales han producido docenas de documentos uniendo investigadores a
principios de comportamiento tico. A la fecha, prcticamente cada organizacin cientfica
y cada institucin nacional de investigacin importante han contribuido a la larga lista de
documentos que empez con el Cdigo de Nuremberg.
Medidas preventivas generales
Como se ha indicado, pertenecer a una determinada poblacin vulnerable no hace a
la persona incapaz o incompetente y no debera ser una barrera automtica para participar
en la investigacin. Muchos individuos, a pesar de pertenecer a determinado grupo, seguirn
136
siendo capaces y competentes para dar un consentimiento libre, voluntario e informado.
Las vulnerabilidades, sin embargo, aumentan si la persona pertenece a ms de una poblacin
vulnerable. Las poblaciones superpuestas deben transmitir a sus miembros las protecciones
que se esperan de cada uno de los grupos a los que la persona pertenece. Por ejemplo, una
persona con discapacidad de desarrollo que a la vez est presa debera no slo entender
completamente el riesgo de participar en un proyecto de investigacin, sino que se debe
tener el cuidado de asegurarse que el consentimiento sea verdaderamente voluntario.
Sobre las calificaciones del investigador
La Declaracin de Madrid(17) indica que la investigacin tica depende de las
calificaciones del investigador y que slo aquellas personas adiestradas en las metodologas
de investigacin deberan encargarse de realizar investigaciones independientes. A este
recordatorio tan oportuno se debera agregar la clusula de que a los investigadores se les
debe capacitar, tambin, en tica de la investigacin y que deben estar muy conscientes de
las vulnerabilidades de sus posibles sujetos. Recientemente, un comit parlamentario
encargado de examinar ciertos problemas ticos percibidos durante una investigacin mdica
en Suecia, sugiri que los estudiantes de posgrado tomaran cursos en tica de la investigacin.
El Comit advirti que si la investigacin y las dificultades ticas surgidas no se manejan
apropiadamente, el pblico en general perder confianza en la ciencia(17). La Declaracin
de Madrid, sin embargo, seala que slo una profunda devocin personal a los principios
del trabajo tico, en los consultorios o en la investigacin, podra garantizar que los clnicos
o los investigadores no transgredan.
Lo que es ms importante, los investigadores deben estar conscientes y obligados a
declarar, no slo a la Junta de tica de Investigacin (REB), sino tambin a los sujetos de
investigacin, cualquier conflicto de intereses que pudieran tener y cualquier ganancia
financiera que esperen obtener por paciente como resultado del reclutamiento. En los sistemas
de salud donde el Estado paga por la mayor parte de los servicios mdicos, como en Canad,
tanto el investigador como los sujetos deben tener muy en claro que algunas pruebas
necesarias para vigilar la calidad y los resultados del experimento no necesariamente se
requieren para vigilar el tratamiento. El costo debe identificarse claramente para evitar
sobrepasar los presupuestos del sistema de salud. La transparencia de los conflictos y de
los mecanismos financieros ayudarn mucho para prevenir fraudes y prcticas poco ticas
en la investigacin.
Sobre la naturaleza y calidad de la investigacin
Un experimento se define como ...un estudio de causa-efecto planificado en el cual
la accin de una maniobra en particular es contrastada con los resultados de una maniobra
comparativa o de control(18). En la investigacin mdica, un experimento podra
clasificarse dentro de un espectro que vara desde la investigacin pura de investigacin
no teraputica sin beneficio alguno para el sujeto o para una clase, a la terapia pura
donde las metas son claras y el medio, o sea la terapia, es bien conocida y generalmente
aceptada(19). La lnea divisoria puede ser borrosa debido al aislamiento y la falta de
controles como podra suceder en instituciones totalitarias. Por ejemplo, las terapias no
137
probadas como las intervenciones psicolgicas han sido usadas en las prisiones cuando los
objetivos o los riesgos de la intervencin no se conocen muy bien(20). Por otro lado, la
responsabilidad podra tambin caer directamente sobre los hombros del investigador, quien
debera haber estado ms al tanto. El caso Stanley(21) sobre el uso de LSD-25 por la CIA
en los Estados Unidos y los experimentos de Ewen Cameron con depatterning en Canad,
a principios de los aos sesenta en Montreal, son ejemplos flagrantes de la confusin de
objetivos y la falta de atencin por los efectos que una sustancia desconocida pudiera
haber tenido sobre los sujetos(22). Los fines de la intervencin como tratamiento o
investigacin y si la intervencin es aceptada por la comunidad clnica en general como
una forma de terapia, deben ser claramente entendidos por todos los afectados y discutidos
claramente con el paciente, o sujeto de la investigacin. La confusin sobre los fines de la
terapia y si algunas intervenciones son teraputicas o estn an bajo investigacin deben
ser tpicos para que un comit de tica decida sobre una base objetiva y no ser dejados en
manos del investigador.
En un documento ahora reemplazado por normas ms recientes, el Consejo de
Investigacin Mdica de Canad plante que para ser tica una investigacin debe ser
cientficamente slida, a fin de observar que la integridad del mtodo cientfico forme
parte de la tica de la investigacin(23). Se requieren tres puntos para preservar la integridad
de la calidad cientfica de una investigacin: 1) Que sea conducida por una persona
cientficamente capacitada, 2) Que se debe ajustar a los principios cientficos generalmente
aceptados, y 3) Que se debe basar en el conocimiento previo tanto del problema a investigarse
como de la naturaleza y riesgos de la intervencin. No obstante, aunque los experimentos
deben ser cientficamente slidos para ser ticos, lo opuesto no siempre es cierto, ya que un
experimento puede ser perfectamente slido cientficamente, pero totalmente poco tico y
moralmente censurable. Esto est contenido en la Declaracin de Helsinki, que dice el
inters de la ciencia y la sociedad nunca debe tomar precedencia sobre las consideraciones
relacionadas con el bienestar del sujeto(4).
Valor agregado
Las investigaciones deben aumentar el valor del conocimiento de una condicin
particular. La importancia de la investigacin en funcin a las ganancias a obtenerse por
los resultados debe ser equivalente a los riesgos y malestares que debern soportar los
sujetos. En el caso de poblaciones vulnerables, y ms especialmente si el sujeto es
incompetente, la investigacin debe estar relacionada con la condicin que afecta al sujeto
de la clase a la cual pertenece el sujeto. Esta proteccin est de acuerdo con las advertencias
del Belmont Report de que los sujetos se seleccionen por razones directamente relacionadas
con el problema en estudio y no sencillamente debido a su fcil disponibilidad, su posicin
comprometida, o su fcil manejo(24).
Sobre los riesgos
El proceso de investigacin es aventurarse en lo desconocido y explorar nuevos
conocimientos potenciales. Como en cualquier otra aventura y exploracin, la investigacin
conlleva riesgos. En la medida que sea posible, esos riesgos deben ser identificados con
138
bastante antelacin y categorizados de alguna manera de acuerdo a su severidad y
probabilidades de materializacin y en qu circunstancia es ms probable que se
materialicen. La obligacin de maximizar los beneficios y de reducir al mnimo los perjuicios,
como se entiende en el principio de beneficencia, incluye tambin la identificacin y
prevencin de los riesgos antes de comenzar el experimento, durante la conduccin del
experimento y despus de terminado el experimento en caso de que se desarrollen efectos
adversos retardados. Esto es mucho ms importante en el caso de personas pertenecientes
a una poblacin vulnerable, ya que algunas de ellas pudieran no tener los recursos, o
medios logsticos, que permitan al investigador saber las dificultades que surjan a partir
del experimento. As, el investigador tiene como obligacin positiva el reducir al mnimo
los riesgos antes, durante y despus de finalizar el experimento. Esta obligacin comprende:
Evaluar los riesgos potenciales y prevenir los riesgos innecesarios.
Abstenerse de realizar el experimento cuando haya la creencia o priori de que pudiera
causar la muerte o una lesin discapacitadora.
Hacer los preparativos necesarios para proteger a los sujetos contra cualquier posibilidad
de lesiones, discapacidad o muerte.
Proporcionar apoyo constante durante todo el experimento, vigilando las complicaciones
inesperadas, y cumpliendo con obtener el consentimiento o asentimiento del sujeto,
como lo requieran los cambios de circunstancias.
Cancelar el experimento si hay causa probable para creer que pudieran ocurrir lesiones,
discapacidad o muerte del sujeto.
Brindar tratamiento complementario de apoyo a aquellos sujetos que as lo requieran(9,
p. 364).
Siempre hay problemas e incertidumbres en la evaluacin de riesgos. Primero, los
investigadores deben comprender que la ausencia de riesgos objetivos no significa
necesariamente que el sujeto no experimentar una sensacin subjetiva de vulnerabilidad y
amenaza al comenzar el experimento. Por lo tanto, el investigador tiene la obligacin de
explicar los riesgos al sujeto en trminos que sean claramente comprensibles de acuerdo
con las limitaciones del sujeto. Para ello, los investigadores podran explicar los riesgos
comparndolos a una situacin conocida en vez de hacer afirmaciones categricas sobre
qu esperar de la intervencin. Tambin podran presentarse riesgos en forma actuarial
como ser la proporcin de personas en las cuales el riesgo se ha materializado y si los
riesgos son mnimos o ms que mnimos. Aunque existe controversia sobre la definicin de
riesgo mnimo, comnmente se sigue la proporcionada por el DHHS en los Estados Unidos:
Riesgo mnimo significa que la probabilidad y magnitud del dao o malestar previsto
en la investigacin no son mayores en s mismos que aquellos comnmente encontrados en
la vida cotidiana o durante el desempeo de exmenes o pruebas fsicas o psicolgicas de
rutina(25).
Al final, el investigador primero tiene que balancear los riesgos potenciales y
beneficios para el sujeto, luego para la clase a la cual pertenece el sujeto y, finalmente,
para la sociedad. Como se menciona en la Declaracin de Helsinki: La investigacin
biomdica con sujetos humanos no puede ser legtimamente realizada a menos que la
139
importancia del objetivo sea proporcional al riesgo inherente para el sujeto. Dado que los
riesgos podran materializarse en cualquier momento durante el experimento, el investigador
tiene que estar preparado para vigilar los cambios en la predisposicin del sujeto de seguir
participando en el estudio. Los sujetos retienen el derecho de retirarse en cualquier momento
durante el experimento sin temor por otro tipo de repercusiones en sus programas de
tratamiento. Este es un motivo de principal preocupacin en los ensayos clnicos que
proporcionan medicamentos nuevos a los sujetos y donde la disponibilidad del tratamiento
est de alguna manera relacionada con su participacin. El costo de medicamentos nuevos
por lo general est lejos del alcance monetario de muchas personas, especialmente de aquellas
que pertenecen a poblaciones vulnerables, como los enfermos mentales. En estos casos, el
investigador debe esforzarse para organizar las necesidades de tratamiento de los sujetos
independientemente de los arreglos financieros y de la induccin de medicamentos gratis
que se encuentran en los protocolos de investigacin. Los investigadores tambin deben
tener cuidado de no exceder la investigacin en ciertos grupos de pacientes slo porque la
base de poblacin no es adecuada para tener un banco ms grande de donde elegir los
sujetos.
Ms especficamente, sobre los pacientes mentales, la Comisin Asesora Nacional
en Biotica del Presidente recientemente recomend que las REB hicieran un escrutinio
intensificado de los estudios que estn diseados para provocar sntomas, para retirar
rpidamente a los sujetos de las terapias, para usar controles de placebo, o para exponer a
los sujetos de algn otro tipo de riesgo que quiz fuera inapropiado(26). En general, y lo
que es ms importante, debe aplicarse el principio del equilibrio clnico (equipoise), que
las intervenciones a prueba no deben ser diferentes en trminos de balance entre daos y
beneficios(27).
Normas y declaraciones
Como ya se ha mencionado, por ahora, cada organizacin profesional y muchas
comisiones gubernamentales han producido normas o declaraciones para un mejor manejo
y control de la investigacin biomdica. Con tanto escrito y predicado sobre el tema durante
los ltimos cincuenta aos, por qu hay la necesidad an de seguir creando y refinando
tales normas y produciendo constantemente ms declaraciones? Por qu los ya no nuevos,
y ahora obligatorios, REB han fracasado en evitar que sucedieran escndalos en la
investigacin?
Se pueden adelantar tres razones para comprender la formulacin constante de nuevas
normas. Primero, el descubrimiento de nuevas tecnologas que traen nuevos retos a la
consideracin tica y que requieren reglamentos adicionales debido a las probables
repercusiones en los humanos, como en el caso de la donacin, o el uso de clulas originarias.
Segundo, las nuevas realidades polticas y sociales producen nuevos retos ticos que deberan
ser identificados y estudiados debido a su probable repercusin particularmente en las
poblaciones vulnerables, tales como la eutanasia, la tortura o la pena de muerte. Tercero,
se necesitan mejores normas para controlar la calidad tica de los investigadores. Sin
embargo, aunque las dos primeras razones son absolutamente vlidas, pudiera ser que las
normas y declaraciones no hacen mucho bien segn podra inferirse apresuradamente del
140
gran nmero de prcticas poco ticas de investigacin que continan apareciendo
regularmente an en la prensa pblica. Tales prcticas incluyen maltrato y aprovechamiento
de los sujetos, fraude, engao, transacciones financieras dudosas y escndalos en la
investigacin. Estos escndalos, como lo indica la advertencia de la comisin parlamentaria
en Suecia, amenazan con desacreditar toda la estructura cientfica y a desencadenar una
reaccin negativa pblica contra la investigacin.
Los cuerpos directivos y los organismos donantes pueden estar bajo la falsa ilusin
de que ms y mejores reglamentos y normas resolvern la situacin. En realidad, puede
que sta no sea la solucin, porque el problema no reside en que los Comits de tica de
Investigacin no estn haciendo un buen trabajo al examinar los protocolos, o que los
investigadores no conozcan las reglas. Los problemas pueden residir no en la presentacin
de los protocolos para examen y aprobacin, sino en la aplicacin de las normas, durante
y hasta la conclusin de la realizacin del estudio. Por lo general, la evaluacin se hace a
principios del proyecto, pero slo se requiere un informe superficial segn avanza el proyecto.
No obstante, la mayora de los escndalos salen a la superficie una vez que el proyecto est
en curso, sugiriendo de esta manera que el monitoreo pudiera ser inadecuado. Puede ser,
entonces, que los investigadores, que se supone sean los que vigilan sus propios estudios e
informen al REB sus inquietudes o dificultades, conozcan las reglas pero no las apliquen
cuando se presenta alguna situacin durante el desarrollo del proyecto. Si tal es el caso, la
vigilancia de los proyectos de investigacin se est colocando en un punto equivocado del
proceso y en manos equivocadas. Como el famoso zorro que cuidaba el gallinero, los
investigadores presionados por conflictos de intereses pueden colocar sus propias necesidades
por encima de la proteccin de los sujetos de la investigacin y las buenas prcticas ticas.
Visitas inesperadas a los centros de investigacin para realizar un examen total de los
datos y el trato a los sujetos puede ser la nica alternativa para asegurar que se cumplan
las normas adecuadamente. ste, sin embargo, es un asunto que las normas y reglamentos
no han abordado y que, en realidad, han evitado adrede. Las ltimas Normas Triconsejo en
el Canad, por ejemplo, estipulan que, ms all de escrutar los informes, los REB no
deberan normalmente realizar una revisin tica continua(23, p. 9). Sin duda alguna, la
preocupacin por no aumentar la burocracia de las actividades de investigacin y
consideraciones sobre recursos humanos y financieros son quizs el factor que impide a
los REB llevar a cabo esta funcin. El costo, sin embargo, ser el sufrimiento futuro de los
sujetos de la investigacin a manos de investigadores inescrupulosos, y ms descrdito a la
ciencia.
La cuestin de la frecuencia con que ocurren los escndalos en investigacin surge
como anttesis a las observaciones anteriores y como corolario final al tema de control de
la investigacin. Aunque pareciera que los escndalos proliferan, su frecuencia real, en el
contexto de toda la investigacin que se lleva a cabo en un tiempo dado, no se conoce. No
hay epidemiologa de la incidencia de fraude en la investigacin, maltrato de los sujetos,
mal uso de los resultados, alteracin de los datos, mal manejo financiero. Lo que se conoce
pudiera ser apenas la punta del iceberg, pero considerando la explosin de investigacin
biomdica, el fraude y el mal manejo pudieran ser nfimos. Una triste crtica de esta situacin,
por lo tanto, es que mientras la validez cientfica es el sine qua non de un estudio tico, los
REB que con todo derecho han forzado la cubierta tica, carecen de la ciencia para probar
la frecuencia de las transgresiones.
141
Referencias
1. Aziz Ph. Doctors of Death. Geneva: Ferni Publishers; 1976.
Reichsgesundheitsamt, Deurtsches Reich, 1931. Reichlinien fr neuartige Heilbehandlung
und fr die Vornahme wissenschaftlicher Versuche am Menschen. Reichsgesundheitsbaltt
6 (55
th
. Yr.) Berlin.
U.S. v. Karl Brandt et al. Trials of war Criminals Before the Nuremberg Military Tribunals
Under Control Council Law N 10 (October 1946-April 1949).
4. World Medical Association. 18
th.
World Medical Assembly, Helsinki, June 1964.
Declaration of Helsinki.
Queensland Law Reform Commission. Assisted and Substituted Decisions: Decision-
making by and f or Peopl e wi t h a Deci si on-Maki ng Di sabi l i t y. Bri sbane:
Q.L.R.C.; 1996.
CIOMS International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human
Subjects. Geneva: CIOMS; 1993.
7. The Law Commission. Mentally-Incapacitated and Other Vulnerable Adults: Public Law
Protection (Consultation Paper N 130). London: HMSO; 1993: at para. 2.29.
8. Weisstub DN, Arboleda-Florez J, Tomossy G. Establishing the Boundaries of Ethically
Permissible Research with Vulnerable Populations. In: Weisstub DN. Research on Human
Subjects. Oxford: Elsevier (Pergamon); 1998: 357.
Goldzieher S, et al. A Placebo Controlled Double-Blind, Cross-Over Investigation of
Side Effects Attributed to all Contraceptives. Journal of Fertility and Sterility 1977; 22:
609.
10. Schuchman M. Beware Clinical Trials The Globe and Mail 1999 (Health Page, February 9).
11.

Holley H, Arboleda-Florez J. Hypernomia and Self-Destructiveness in Penal Settings.
International Journal of Law And Psychiatry 1988; 11: 167-178.
12. Goffman E. Asylums. New York: Doubleday Anchor; 1961.
13. Thomasma DC, Pellegrino ED. Medicine, Science, Self-Interest: Value Sets in Conflict
in Human Experimentation. In: Weisstub DN. Research on Human Subjects. Oxford:
Elsevier (Pergamon); 1998: Preface page xxiv.
The New Mexican. Drug-treatment experiments come under fire, page A-2, Tuesday,
April 20, 1999.
15. Research Shutdown Roils Los Angeles VA. Science 1999; 284(5411): 18-21.
16. Sweden Considers More Oversight of Research. Science 1999; 283(5409):1829.
17. World Psychiatric Association. Declaration of Madrid. X World Congress of Psychiatry,
Madrid, 1996.
2.
3.
5.
6.
9.
14.
142
18. Feinstein AD. Clinical Epidemiology - The Architecture of Clinical Research. Philadelphia:
W.B. Saunders; 1985: 17.
19. Somerville MA. Therapeutic and Non-Therapeutic Medical Procedures - What are the
Distinctions? Health Law in Canada 1981; 2(85): 88-89.
20. Arboleda-Florez J. Ethical Issues Regarding Research on Prisoners. International Journal
of Offender Therapy and Comparative Criminology 1991; 35: 1-5.
21. U.S v. Stanley, 107 U.S. 3054 (1987).
22. Weisstub DN. The Ethical Parameters on Experimentation. In: Weisstub DN. Research
on Human Subjects. Oxford: Elsevier (Pergamon); 1998.
23. Medical Research Council of Canada. Guidelines on Research Involving Human Subjects.
Ottawa: Supply and Services Canada; 1987.
24. National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and
Behavioural Research. The Belmont Report: Ethical Principles for the Protection of Human
Subjects in Research. Washington D.C.: U.S. Government Printing Office; 1978.
25. DHHS, U.S. Government. 1991; 45 C.F.R. 46, Para. 46.102 (I).
26. Report of the National Bioethics Advisory Commission. [Sitio en Internet]. Disponible
en: http://www.bioethics.gov Acceso en marzo de 2003.
27. Medical Research Council, Natural Sciences and Engineering Research Council, Social
Sciences and Humanities Research Council. Tri-Council Policy Statement: Ethical
Conduct for Research Involving Humans. [Sitio en Internet]. Disponible en: http:/
/www.nserc.ca/programs/ethics/english/policy.htm Acceso en marzo de 2003.
143
BIOTICA DE LA EXPERIMENTACIN HUMANA
EXPERIENCIA DE LA ESCUELA LATINOAMERICANA DE BIOTICA
(ELABE)
Jos Alberto Mainetti
Introduccin
Esta presentacin se articula en tres perspectivas sobre la tica de la experimentacin
humana: histrica, teortica y pragmtica. La historia se refiere al origen y desarrollo,
pero tambin a la genealoga o legitimidad de la biotica en relacin con el captulo
fundamental de la investigacin con seres humanos. La teora apunta al blanco mvil de
los principios, reglas y controles morales de la experimentacin humana en el escenario
posmoderno. La prctica releva las instituciones bioticas normalizadoras de la investigacin
involucrando sujetos humanos. Por ltimo, de nuestra experiencia se extraen algunas
conclusiones y recomendaciones generales.
Experimentacin humana y genealoga de la biotica: la crisis biotica
Plemos es el padre de todas las cosas: la vieja frmula de Herclito (Fr. 53, DK)
se verifica tambin con la historia de los derechos humanos y la tica mdica en el siglo
XX(1). Al da siguiente del trmino de la Segunda Guerra Mundial -que fue la mayor crisis
vital y moral de la humanidad- nacen las instituciones y documentos internacionales a fin
de proteger y regular los valores humanos y las normas de la medicina. As, por un lado, la
creacin de las Naciones Unidas y su Declaracin Universal de los Derechos del Hombre
(1948); por otro lado, la constitucin de la Asociacin Mdica Mundial y su Cdigo
Internacional de tica Mdica (1949). Pero este doble movimiento, con su mltiple expresin
organizacional y textual a lo largo de la segunda mitad del siglo, se articula desde su origen
y comienzo en el Juicio de Nuremberg, que sanciona literalmente la crisis (en gr. juicio y
separacin) de la tica mdica y los derechos del hombre. Corolario normativo del Juicio,
el Cdigo de Nuremberg (1947) postula 10 reglas para proteger la libertad y la dignidad de
las personas de cara a las tentaciones, a los abusos y a las perversiones de la experimentacin
biomdica in anima nobile. Es el texto fundacional del giro biotico en la tica mdica y
los derechos humanos, fuente de inspiracin contempornea de la una y de los otros.
Nuremberg revela el punto de inflexin histrica en que los derechos humanos se
biomedicalizan -orientndose a los problemas ticos suscitados por la ciencia y la tcnica-
y la tica mdica se liberaliza, reaccionando al paternalismo tradicional con el respeto a la
autonoma de los pacientes.
144
A partir de la Segunda Guerra Mundial se rompe la armona entre derechos humanos
y tecnociencia que caracteriz al humanismo progresista moderno, pues desde entonces el
poder tecnocientfico toma prioridad respecto del poder poltico. Si la Fsica perdi su
inocencia con la bomba nuclear que puso fin a la contienda, la Biologa tambin empezaba
a perder la suya con la razn eugensica y la experimentacin brbara del rgimen nazi.
La medicina sin humanidad o alienada del holocausto no fue slo una perversin
poltica o del Estado, sino tambin un signo de la violencia manipuladora de una tecnociencia
biomdica que se revelara capaz de modificar la naturaleza csmica (biosfera) y la
naturaleza humana, amenazando la libertad y dignidad del hombre. Biotica es el nombre
de esa tica de la vida en el entredicho del progreso tecnocientfico, polarizado por una
visin mesinica y otra apocalptica del mismo.
Coincidentemente, la biotica como nueva tica mdica se inscribe en el movimiento
general de los derechos humanos tras la Segunda Guerra Mundial, movimiento que se
traduce durante los aos 60 en la sociedad norteamericana por una reivindicacin de los
valores de individualidad, libertad y autonoma. Este nuevo lenguaje es, entre otras cosas,
tambin una reaccin frente al avance del poder biomdico, segn testimonian los derechos
del paciente, que invierten los trminos del cdigo profesional. No por azar la frmula de
la biotica norteamericana -bios tecnocientfico y ethos liberal- se vuelve explosiva a
propsito de la investigacin con seres humanos, de cuya normativa surge el modelo
disciplinario de los principios (beneficencia, autonoma y justicia)(2).
En suma, un capitulo fundamental de la Biotica -y uno de los motivos principales
en el origen histrico del movimiento- lo constituye la investigacin cientfica que involucra
seres humanos. La investigacin de hoy es la medicina de maana y aqulla no puede
concebirse sin el recurso humano. Pero de su necesidad no se desprende sin ms su
justificacin moral, sobre todo porque la tica mdica ha estado tradicionalmente centrada
en el bien o inters del paciente y limitada por el principio primum non nocere. La tica de
la investigacin humana se mueve as entre el valor del progreso de la ciencia y el valor de
la proteccin de las personas involucradas en aqulla(3).
La condicin posbiotica: Pigmalin, Narciso y Knock
La biotica como disciplina se ha basado histricamente en el modelo normativo de
los Principios. Principismo o principialismo es un desarrollo filosfico racional, deductivo,
ejemplificado por el texto fundacional de Beauchamp y Childress, que da un lugar central
en la deliberacin y justificacin morales a un cuarteto de principios: Beneficencia y No-
maleficencia, Autonoma y Justicia -la llamada Georgetown Mantra (la letana de
Georgetown)-. Pero una lectura posmoderna del discurso principista revela el complejo
biotico de la medicina actual. Complejo en el sentido genrico, porque se trata de tres (o
cuatro) principios diversos y entre s conflictivos, lo cual puede figurarse en una relacin
no lineal sino triangular con tres vrtices, en los cuales se inscriben respectivamente los
protagonistas del drama de la enfermedad: el mdico, el paciente y la sociedad. Mas,
tambin se trata de un complejo en el sentido especfico o psicolgico, porque detrs de
cada principio y su protagonista respectivo hay una narrativa de la actual medicina con el
correspondiente sujeto, trama y moraleja. Tres narrativas -Pigmalin, Narciso y Knock-
Biotica de la experimentacin humana
145
encarnan los principios de la biotica -beneficencia (y nomaleficencia), autonoma y
justicia- en el escenario posmoderno
1
.
La primera es Pigmalin, el escultor chipriota que da vida a la estatua salida de sus
manos; la segunda es Narciso, el bello adolescente que sucumbe a la contemplacin de su
propia imagen espectacular; la tercera es Knock, el personaje dramtico que con su fanatismo
profesional realiza la medicalizacin de la vida. Pigmalin, Narciso y Knock identifican
nuestra cultura posmoderna y dentro de sta definen la trama moral de la presente medicina.
El complejo biotico de los principios es la respuesta disciplinaria a las
transformaciones tecnocientficas, sociales y polticas de la actual medicina, cuya realizacin
moral enfrenta el desafo de la ambivalente beneficencia y no-maleficencia de Pigmalin,
la supuesta autonoma de Narciso y la sospechosa justicia de Knock. El complejo biotico
puede extenderse a toda nuestra cultura, donde la medicina ocupa un lugar central y
constituye un factor de universalizacin de la tica, por su construccin de un discurso
moral propio y con pretensiones a la validez universal. La biotica vendra a ser as un
diagnstico y un tratamiento de nuestro tiempo, como respuesta mdica y moral al desafo
de tres formas culturales contemporneas que configuran el complejo biotico, a la vez
pigmalinico, narcisista y knockista.
Pigmalionismo tecnocientfico define el cambio de naturaleza de la ciencia y de la
tcnica cuando Prometeo liberado se vuelve Pigmalin antropoplasta, la accin humana
no ya orientada a la transformacin de la realidad csmica, sino hacia el hombre mismo
como objeto de esa voluntad y capacidad transformadoras. La medicina del deseo, que no
se contenta con el cuerpo humano normal, ha sacado a Narciso del espejo para remodelar
la naturaleza humana o recrear al hombre, en vas de nuevas formas de nacer, procrear y
morir.
Narcisismo individualista describe al sujeto replegado sobre s mismo como valor
supremo respecto de la sociedad, cuando se desfondan los discursos globalizantes en el
seno de una modernidad que rechaza lo trascendente y los finalismos. Para la cultura del
narcisismo, culto del cuerpo y de la calidad de vida, nueva fase en la historia del
individualismo occidental, slo cuenta el individuo en su autosuficiencia existencial y
legitimidad hedonista. El paciente es ese natural narciso cultivado por el facilista caveat
emptor del consumismo.
Knockismo economicista caracteriza la era del mercado tras la crisis del Estado
benefactor, cuando el nuevo orden econmico liberal globalizado impone la competencia,
la eficiencia y la sostenibilidad. El costo de la atencin se alza virtualmente fuera de
control y desafa la tradicin que aboga por los intereses del paciente sin tener en cuenta el
gasto, conforme al popular dicho de que la salud no tiene precio. Hoy parece cumplirse
lo que Goethe profticamente tema: Tambin yo comparto ese amor al progreso; pero a
la vez temo que la humanidad llegue a una situacin en la cual cada hombre tenga que ser
el enfermero de otro hombre
2
.
1
Mainetti JA. El complejo biotico: Pigmalin, Narciso y Knock. Acta psiquitrica y psicolgica
latinoamericana 1999; 45(2) (en prensa).
2
Carta a Carlota von Stein en la que el autor del Fausto comenta el optimismo progresista de Herder (cit.
Lain Entralgo P. Antropologa Mdica. Barcelona: Salvat; 1984: 453).
146
3
Schaffner KF. Ethical considerations in human investigation involving paradigm shifts: organ transplantation
in the 1990s. A Review of Human Subject Research 1997; 19 (6): 5-9. El autor examina el novel programa
de investigacin en trasplante de rganos desarrollado por el Dr. Thomas Starzl que se basa en el cambio
desde el ampliamente aceptado paradigma de un solo sentido (one-way paradigm) hacia el paradigma
de dos sentidos (two-way paradigm) de la respuesta de rechazo inmune, y especula sobre un posible
conflicto anlogo de paradigmas en la terapia gnica, donde el simplista modelo ingenieril one gene, one
disorder darla paso a otro many-many.
La investigacin involucrando sujetos humanos se desarroll con una serie de
principios ticos, cdigos y regulaciones que internacionalmente han evolucionado a lo
largo de los ltimos cincuenta aos. El Cdigo de Nuremberg es el prototipo de tales
cdigos e introduce el esencial instrumento del consentimiento voluntario; Helsinki I y II
aportan a los protocolos de investigacin la figura de los comits de revisin tica, que
muchos pases han incorporado a la legislacin para garantizar el cumplimiento de los
estndares ticos internacionales, como los contenidos en las Pautas ticas internacionales
para la investigacin y experimentacin biomdica en seres humanos (OMS/CIOMS,
1982 y 1993).
Adems del consentimiento libre e informado y una favorable razn riesgo-beneficio
-que pueden considerarse las normas invariantes en la materia- dichos cdigos imponen
requisitos variables en la aplicacin de los principios bioticos a la experimentacin humana.
Actualmente toda la tica investigativa se encuentra en revisin de sus fundamentos con
vistas a una futura agenda comn internacional. En este contexto cabe especular sobre la
paradigmtica expresin que tendra en la investigacin con seres humanos el complejo
biotico de la cultura posmoderna. A ttulo ilustrativo valga registrar algunos ejemplos
sobre el sesgo pigmalinico del principio de beneficencia y no-maleficencia, el sesgo
narcisista del principio de autonoma y el sesgo knockista del principio de justicia en materia
de investigacin con seres humanos.
En los ltimos aos asistimos a un colosal avance de la investigacin biomdica
sobre la naturaleza humana: Proyecto Genoma Humano, tecnologa gentica, reproduccin
asistida, investigacin embrionaria, donacin. Todas estas intervenciones demirgicas
sobre la somatologa humana plantean interrogantes que exceden el marco consecuencialista
del clculo beneficio-no maleficio, y por otra parte alientan una investigacin mdica
innovadora (o nuevas prcticas no validadas, en la terminologa de Levine) que tropiezan
con dificultades para cumplir los requerimientos cientficos y ticos convencionales. Esto
es debido a las incertidumbres inherentes a la racionalidad estimativa de la seguridad y
eficacia en cualquier nuevo avance. Pero estas dificultades son especialmente problemticas
en aquellos casos en los cuales el terreno cientfico est en el trance de un cambio de
paradigma en el sentido de Kuhn. La imagen de la ciencia mdica que informa la mentalidad
de los diversos cdigos de investigacin, as como a muchos comits de revisin institucional
(IRB), es enteramente una visin positivista y gradualista de la ciencia y la experimentacin
mdicas. La interpretacin pospositivista del progreso cientfico plantea dificultades para
establecer una base comn sobre la cual juzgar los mritos de las noveles teoras, incluyendo
aquellas con aplicacin clnica
3
.
Tambin el sesgo individualista o narcisista de la sociedad posmoderna se advierte
en el principio de respeto a la autonoma aplicado a la investigacin cientfica en seres
147
humanos, que se ha deslizado de los originarios cdigos orientados al derecho de proteccin
de las personas involucradas en la experimentacin, instrumentando el consentimiento
informado, hacia las actuales directivas que estn configurando un derecho de disposicin
de los pacientes al acceso y no discriminacin en los beneficios teraputicos de ensayos
clnicos. Efectivamente, la administracin de nuevas drogas experimentales, que se ha
generalizado a partir de la crisis global del SIDA, involucra no slo el derecho de los
pacientes a evitar posibles efectos adversos, sino tambin el derecho de los mismos a
recursos que pueden prolongar o salvar sus vidas. Otra muestra del sesgo individualista en
la experimentacin cientfica es el tema de los incentivos en la misma, vale decir el pago a
la gente que participa en las investigaciones. El argumento a favor de la investigacin
crematsticamente inducida es naturalmente el principio de la autonoma del individuo.
Pero el contraargumento es la obligacin social de garantizar la seguridad de los individuos
y la equidad entre los mismos. Los incentivos a la investigacin alientan a las personas a
exponerse a riesgos de daos, tanto mayores para el insolvente, y no es justo para ste la
sobrecarga de dichos riesgos ofrecindole un atractivo econmico, especialmente cuando
los beneficios potenciales son para otros(4,5).
Por ltimo la industria de la salud, en la que la investigacin cientfica representa la
quimera del oro, y la carrera de contencin de costos sanitarios imprimen al principio de
justicia -el tercero excluido frecuentemente del complejo biotico- un sesgo economicista
de justicia social o distributiva entre los sujetos o poblaciones sometidos a la
experimentacin, en especial los pases en desarrollo. El problema de la justicia en la
investigacin se formula as: Quin debe recibir los beneficios de la investigacin y sufrir
sus perjuicios? La respuesta a esta interrogante se ha basado en la seleccin de los sujetos
humanos para la experimentacin y goce de los beneficios producidos por la misma,
comprobndose que no siempre se cumple que quienes asumen las cargas de una
investigacin tengan acceso a sus beneficios. La interpretacin o concepcin de la justicia,
incluyendo las obligaciones impuestas por los principios de la justicia internacional, juega
entonces ahora un rol fundamental para la apropiada proteccin de los sujetos humanos en
la investigacin biomdica universalizada. Buen ejemplo es la reciente controversia acerca
de ensayos de patrocinio norteamericano para prevenir la transmisin materno-fetal de la
infeccin por HIV en los pases en desarrollo de Asia y frica
4
.
En suma, el complejo biotico de la cultura posmoderna se ha globalizado en la
investigacin colaborativa internacional, que es decisiva para desarrollar tratamientos de
enfermedades y desrdenes causantes de mayor sufrimiento y muerte a mucha gente a lo
largo y a lo ancho del planeta. El SIDA, la malaria, la disentera, afecciones nutricionales
y de deficiencia vitamnica, gran nmero de enfermedades infecciosas, muchos aspectos de
salud pblica y los efectos en humanos de la exposicin radiactiva, son todos temas bajo el
estudio de equipos de investigadores multinacionales(6). Como resultado de la expansin
de la investigacin clnica colaborativa internacional, creciente atencin se focaliza en la
proteccin de los sujetos humanos de investigacin. Este inters ha sido estimulado, en
4
Emanuel EJ. A world of research subject. The Hastings Center Report 1998; 28(6): 25-48. Parte de la
presente controversia sobre los estudios de transmisin materno-fetal del HIV tiene que ver con el objetivo
de reducir costos del tratamiento con AZT y la interpretacin de la norma (contenida en la segunda
seccin de la Declaracin de Helsinki) que asegura la terapia mejor probada a los pacientes sometidos
a estudios mdicos, incluyendo aqullos del grupo de control.
148
parte, por un general acuerdo entre los investigadores, eticistas, sanitaristas y otros
profesionales de que no es tico conducir investigaciones, tales como ensayos de vacunas y
drogas en pases subdesarrollados slo porque aqullas resultan ms baratas y fciles de
llevar a cabo (por ejemplo, menor informacin por parte de los candidatos, menos controles
o inexistencia de los mismos en la investigacin sobre el terreno). En consecuencia, un
esfuerzo internacional ha realizado la CIOMS en colaboracin con la OMS, para producir
directivas ticas aplicables a la conducta de la investigacin que involucra sujetos humanos
en pases con diversas tradiciones culturales, religiosas, sociales y legales(7).
El relativismo posmoderno de la tica alcanza as a la investigacin con seres
humanos, cuyo desafo implica negociaciones de eficacia y reduccin de costos aun en los
pases desarrollados. Se torna necesario entonces aplicar los estndares internacionales
con criterios adecuados a las modalidades culturales de cada comunidad. Los estndares
norteamericanos del consentimiento, por ejemplo, no pueden ser fcilmente implementados
en las condiciones sociales de los pases en desarrollo, sobre todo en poblaciones analfabetas
en las que suscribir un consentimiento se mira con recelo(8).
Desarrollo institucional de la tica en investigacin humana: situacin argentina
El inters por la tica de la investigacin humana est en el origen de la historia
oficial de la biotica latinoamericana que culminara en el Programa Regional de Biotica
de la OPS. Segn Drane(9): Las regulaciones del gobierno norteamericano para la
investigacin humana fueron decisivas en el desarrollo de la biotica en Iberoamrica. Los
mismos conceptos y normas que ocuparon la literatura biotica en los Estados Unidos
fueron aplicados a los proyectos de investigacin sustentados con fondos del Gobierno de
los Estados Unidos y llevados a cabo en personas de Iberoamrica y de pases del Caribe.
Con el objeto de obtener el permiso para dichos proyectos de investigacin en Latinoamrica,
las organizaciones internacionales tuvieron que ofrecer la seguridad de que las normas
ticas del gobierno de Estados Unidos se cumplieran y los seres humanos fueran tratados
con el respeto de tales. Este requisito llev a que la OPS se involucrara en la tica mdica
y explica el apoyo que aqulla da hoy a los esfuerzos por avanzar en el desarrollo de la
disciplina en Latinoamrica.
La investigacin biomdica en Amrica Latina carece en general de un adecuado
marco normativo y de seguros mecanismos de control. En esta situacin muchas
investigaciones biomdicas faltan a la correccin tcnica y a la rectitud moral de la
experimentacin en sujetos humanos, pues una buena investigacin es requisito de una
investigacin buena, la inconsistencia cientfica es ipso facto inmoral, no-tica; de modo
que aqullas carecen a menudo de validez cientfica y violan derechos de los pacientes (por
ejemplo, el consentimiento y la confidencialidad), llevndose a cabo ms por intereses
crematsticos (promover la venta de drogas, por ejemplo) que por la motivacin en el
avance del conocimiento mismo. La investigacin regional es una necesidad en el progreso
de los pases, y para aquellos en desarrollo el inters reside en crear condiciones para la
propia investigacin y atraer proyectos de cooperacin de otros gobiernos, universidades y
empresas farmacuticas. Pero a las ventajas cientficas y econmicas de la investigacin
internacional deben restarse tambin sus riesgos, como investigaciones no relacionadas
149
con los problemas de salud del pas y atradas por la falta de regulacin local, cuya
consecuencia es una doble explotacin, econmica y humana(10,11).
Esta situacin ha empezado a cambiar en los ltimos aos con la penetracin del
movimiento biotico mundial y su institucionalizacin acadmica (centros de investigacin
y enseanza), asistencial (comits de tica de la salud, clnicos y de investigacin) y poltica
(normativas y legislacin sobre la materia) en toda Amrica Latina. En la Argentina, el
Instituto de Humanidades Mdicas y la Escuela Latinoamericana de Biotica de la Fundacin
Mainetti han sido pioneros de la disciplina y desde sus comienzos prestaron especial atencin
al capitulo de la investigacin en seres humanos, publicando algunos estudios sobre el
tema, incorporando ste sistemticamente al programa de educacin en biotica, formando
recursos humanos para los comits de tica de la investigacin y estableciendo redes de los
mismos, evaluando protocolos de investigacin y asesorando a los poderes pblicos en la
legislacin respectiva(12-14).
La ley 11.044/90 de la Provincia de Buenos Aires sobre Proteccin a las Personas
que Participan en Investigacin Cientfica, cuyo proyecto fuera presentado y discutido en
la ELABE, es la primera del gnero en Argentina y ha servido de base a la ley nacional en
la materia, marcando un hito en el derecho comparado latinoamericano. El nuevo
ordenamiento normativo sanciona los tres (o cuatro) principios de la biotica, incorpora el
consentimiento informado e implementa los comits de tica de la investigacin. La ley
11.044 constituye un primer paso importante hacia una cultura biotica en nuestro pas,
una moral civil del bienestar, la libertad y la justicia estimulada por el progreso biomdico
y la responsabilidad cientfica. La constitucin de los comits de tica implica formar
recursos humanos para la evaluacin cientfica y moral de la investigacin, personas
familiarizadas con la ciencia y su metodologa, al mismo tiempo que sensibles a las normas
ticas universales y a las modulaciones de stas aplicadas a una cultura en particular. El
inicio acadmico, profesional y poltico de la biotica tiene en la presente ley una llave
para abrir muchos cerrojos.
Conclusin y recomendaciones
La tica de la investigacin humana constituye una trama compleja de historia,
teora y prctica en el globalizado y cambiante mundo finisecular. La investigacin biomdica
en seres humanos es un asunto delicado, polmico y siempre en cuestin, pero cuya
importancia est fuera de toda duda razonable(15). En los ltimos tiempos los pases en
desarrollo se vienen transformando en un mundo de eleccin para sujetos de investigaciones,
en virtud de las patologas regionales, los menores costos y las laxas regulaciones o controles
respecto de los pases centrales. El incremento de proyectos internacionales de investigacin
en Amrica Latina y el Caribe representa potenciales utilidades tanto para los pases
promotores como para aquellos receptores; para estos ltimos, en particular, transferencia
tecnolgica, beneficio del progreso de las ciencias mdicas y control de enfermedades
endmicas.
En la agenda de la investigacin internacional para cumplir con la funcin
humanizadora de la ciencia, figura la tica investigativa en sujetos humanos a travs de sus
150
pautas o estndares de pretendida validez universal. Pero validez no significa vigencia,
que los principios ticos sean conocidos y aceptados en todas partes por igual. De hecho
existen dificultades en la aplicacin de los principios elaborados por los pases centrales, y
es una evidencia, por ejemplo, que resulta inapropiada la visin estrecha de la autonoma
y la aplicacin rgida del requisito del consentimiento informado ms norteamericano en
determinadas circunstancias y comunidades(16). Es preciso, entonces, reconocer las
diferencias culturales y sobre la base de stas aplicar los principios, sin renunciar a ellos,
en formas ms adecuadas al ethos particular. Por otra parte, amn de generar las propias
normativas de la investigacin humana, nuestros pases necesitan asumir con seriedad ese
desafo y establecer mecanismos coercitivos para hacer cumplir las mismas. Los ministerios
de salud regionales tienen una asignatura pendiente en cuanto efectores de las polticas de
la OPS.
Ms all del imperialismo y el barbarismo de las ticas, por encima del universalismo
y el relativismo de las normas, se impone hoy la cooperacin transcultural para construir el
nuevo orden de la vida que la biotica postula. La creciente investigacin colaborativa
internacional -cooperacin de equipos de trabajo de los pases promotores junto a los
receptores, tras objetivos comunes, con responsabilidades y beneficios compartidos- parece
hoy la frmula ms eficaz para la transculturacin de la tica de la investigacin humana,
cuyo imperativo de una moral comn se concreta en una comunidad moral (contractualista).
En cualquier caso, la investigacin cientfica ya no puede ser hoy aquello de que se
quejaba Tolstoi, algo sin sentido porque no da respuesta a nuestro interrogante, el nico
importante para nosotros: Qu debemos hacer y cmo debemos vivir?. Por el contrario,
la ciencia reafirma ahora su vocacin de filosofa prctica y axiolgica, la saga del
conocimiento como progreso civilizador cooperativo, la cultura de una sabidura cientfica
contra la barbarie tecnolgica del mundo que amenaza la humanidad del hombre.
151
Referencias
1. Mainetti JA, et al. La mdecine au service dune cause: La mdecine trahie. Le mdecin
et la torture en Argentine. en Journal International de Biothique 1998; 3: 39-55.
2. Mainetti JA. History of Medical Ethics. The Americas. Latin America. En: Reich WT, ed.
Encyclopedia of Bioethics. Revised Edition. New Cork: Macmillan; 1995.
3. Mainetti JA. Biotica e investigacin en salud Quirn 1991; 22 (2): 5-11.
4. Wilkinson M, Moore A. Inducement in research. Bioethics 1997; 11(5): 373-389.
5. McNeill P. Paying people to participate in research: why not? A response to Wilkinson
and Moore. Bioethics 1997; 11(5): 390-6.
Wichman A, et al. Collaborative research involving human subjects: a survey of researchers
using international single project assurances A Review of Human Subject Research 1997;19
(1): 1-6.
7. Levine RJ. Validity of consent procedures in technological developing countries. En:
Bankowslki Z, Howard-Jones N, eds. Human Experimentation and Medical Ethics: XV
CIOMS Round Table Conference, CIOMS Round Table Conferences, 15. Geneve: Council
for International Organizations of Medical Sciences; 1982.
8. Baker R. A theory of international bioethics: multiculturalism, postmodernism, and the
bankruptcy of fundamentalism. Kennedy Institute of Ethics Journal 1998; 8(3): 201-
231.
9. Drane JF. Preparacin de un programa de biotica: consideraciones bsicas para
el Programa Regional de Biotica de la OPS. Santiago- de Chile. Biotica 1995; 3: 7-18.
10. La Vertu DS, Linares AM. Principios ticos de la investigacin biomdica en
seres humanos: aplicacin y limitaciones en Amrica Latina y el Caribe. Boletn de la
Oficina Sanitaria Panamericana 1990; 108(5-6): 489-498;
11. Angell M. The ethics of clinical research in the Third World. The New England Journal
of Medicine 1997; 337(12): 847-49.
12. Mainetti JA. In search of bioethics: A personal postscript. The Journal of Medicine and
Philosophy 1996; 21(6): 671-679.
13. Mainetti JA. Biotica: una nueva filosofa de la salud. Boletn de la Oficina Sanitaria
Panamericana 1990; 108(5-6): 599-601.
14. Tealdi JC, Mainetti JA. Los comits hospitalarios de tica. Boletn de la Oficina Sanitaria
Panamericana 1990; 108(5-6): 431-438.
Appelbaun PS. Examining the ethics of human subjects research. Special Issue: Advisory
committee on human radiation experiments. Kennedy Institute of Ethics Journal 1996;
6(3): 283-87.
16. Levine RJ. Ethics and regulations of clinical research. Second edition. New Haven: Yale
University Press; 1988.
6.
15.

Pautas Bioética PDF

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Pautas Bioética PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

1

Pautas ticas de Investigacin en Sujetos Humanos: Nuevas Perspectivas

También podría gustarte