081 - Rev - Diag - Im3 - 1 - 071 Revista Radiologia PDF

VOL. VIII N.
1/2007
Diagnstico
por la
imagen
Enfermedad vascular cerebral
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Servicio bibliogrfico:
Diagnstico por la imagen
Publicacin de la Sociedad Espaola de Radiologa Mdica
Fundada por Volumen VIII, nmero 1, 2007
Conchita Br en 1999 ISSN: 1576-1991
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Servicio de Radiologa. Hospital Clnic. Barcelona
Jos Mara Garca Santos
Editor Jefe de la revista Radiologa
Francesc Lomea Caballero
Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clnic. Barcelona
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Editor de Radiologia Musculoesqueltica de la revista Radiologa
Lus Pina Insausti
Editor de Radiologa de Mama de la revista Radiologa
COLABORADORES DE ESTE NMERO
Juan lvarez-Linera Eva Gmez Rosello Juan M. Macho Fernndez Paloma Pifarr Montaner Sebastin Remollo Friedemann
Juan Arenillas Lara Alejandro Gonzlez Garca Antonio Mayol Dey Salvador Pedraza Gutirrez lex Rovira Caellas
Alejandro Fernandez Len Jos ngel Larrea Pea Jos M.
a
Milln Juncos Josep Puig Alcantara Joaqun Serena Leal
Cristina Gmez Cenzano Adelaida Len Hernndez Josep Munuera del Cerro Ana Quiles Granados Jorge Villanua Bernues
Francesc Lomea Caballero Anna M. Planas Obrador Ana Ramos Gonzlez
2007 P. Permanyer
Mallorca, 310 - 08037 Barcelona
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Diagnstico por la imagen
VOLUMEN VIII, NMERO 1, 2007
Sumario
Editorial. Qu sabemos y qu no sabemos del infarto cerebral ...................................................................................................... 5
Editorial. Tratamiento del infarto cerebralen fase hiperaguda: presente y futuro .............................................................................. 8
Gua de prctica clnica. Gua de prctica clnica en neurorradiologa: medidas de prevencin secundaria
en el ictus isqumico. Gua de la Sociedad Espaola de Neurorradiologa ........................................................................................ 11
Lesin por reperfusin despus de la isquemia cerebral: fisiopatologa, imagen RM y terapias potenciales .......................................... 19
Diferente pronstico del swelling cortical aislado y de la hipoatenuacin en TC en el ictus agudo ....................................................... 20
Comparacin entre la TC perfusin y angio-TC y la resonancia magntica para la seleccin de tratamiento
agudo en pacientes con infarto ........................................................................................................................................................ 21
Precisin de la angiografa 3D time-of-flight pre y poscontraste en pacientes con infarto isqumico agudo:
correlacin con la angiografa de sustraccin digital ........................................................................................................................ 22
Dos historias: La transformacin hemorrgica pero no la hemorragia parenquimatosa despus de tromblisis
se relaciona con la gravedad y duracin de la isquemia. Estudio con RM en pacientes con accidente cerebrovascular
agudo tratados con activador tisular del plasmingeno intravenoso en las primeras seis horas ........................................................... 23
Resonancia magntica de perfusin antes y despus de la administracin de acetazolamida para evaluar
la capacidad de reserva vascular cerebral en pacientes con oclusin sintomtica de arteria cartida interna:
comparacin con la SPECT con ECD-Tc
99m
........................................................................................................................................ 25
Lesiones isqumicas agudas de cronologa diferente como predictoras de riesgo de accidentes isqumicos
en pacientes con AIT/ACVAEditorial: Determinacin del riesgo futuro de ACVA usando RM ............................................................... 26
Utilidad de la monitorizacin intraoperatoria y tratamiento de microembolias sintomticas en el stent de cartida:
presentacin de un caso y discusin ................................................................................................................................................ 27
Avances en neurorradiologa intervencionista, 2006 ......................................................................................................................... 28
Coma reversible tras tromblisis de tronco basilar ............................................................................................................................ 29
Estudio de la isquemia cerebral transitoria y permanente mediante difusin tensor por RM en primates no humanos ........................... 30
Imagen en la angiognesis: tcnicas clnicas y nuevos mtodos de diagnstico por la imagen ............................................................ 31
Qu sabemos y qu no sabemos
del infarto cerebral
Discusin
El objetivo de este nmero es la revisin de los
avances en el diagnstico de la enfermedad vas-
cular cerebral. La neuroimagen tiene en fase agu-
da la capacidad de evaluar los criterios para in-
dicar la realizacin de tratamiento. Entre estos
criterios tenemos: descartar la existencia de hemo-
rragia, detectar precozmente el infarto hiperagu-
do, descartar un infarto subagudo, determinar
la existencia de mismatch o penumbra y evaluar
el estatus vascular. En la fase subaguda precoz el
diagnstico neurorradiolgico puede ayudarnos
a evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento
mediante la determinacin de la recanalizacin de
la oclusin vascular, la reperfusin de la zona
de penumbra, la reduccin de tamao del infarto
final o incluso la reversibilidad de las lesiones
iniciales y la aparicin de complicaciones hemorr-
gicas. Tambin ser posible descartar la existencia
de estenosis significativas en las arterias cartidas.
En fase subaguda-crnica los hallazgos neurorra-
diolgicos podran correlacionarse con el prons-
tico funcional del paciente.
En el infarto cerebral podemos distinguir entre
diferentes conceptos o reas concretas de aplica-
cin y de investigacin del valor del diagnstico
por la imagen. En cada una de estas reas pode-
mos hacer una revisin sobre los ltimos avances
y sobre los aspectos que quedan por investigar.
De modo ms especfico puede encontrarse un
anlisis de la publicacin ms interesante de esa
rea concreta realizada por un autor de prestigio
espaol.
Concepto de infarto prevenible
o penumbra
Se han realizado estudios multicntricos que han
demostrado el potencial del diagnstico neurorra-
diolgico para seleccionar los pacientes candida-
tos a tratamiento.
En el estudio DIAS-DEDAS
1
, la presencia de una
discrepancia (mismatch) entre difusin y perfusin
identificaba a pacientes que podan recibir un nue-
vo tratamiento tromboltico (Desmoteplase) en una
ventana teraputica desde las tres hasta las ocho
horas de evolucin. El estudio inicial demostr un
claro beneficio teraputico en los pacientes que
recibieron el tratamiento.
En el estudio DEFUSE
2,3
se utiliz el concepto de
mismatch para indicar el tratamiento en el perodo
de 3-6 horas. Los autores han demostrado la va-
lidez del modelo de mismatch difusin-perfusin
para indicar buena evolucin clnica si se consigue
la reperfusin. Por el contrario, su trabajo indica la
invalidez del modelo de mismatch clnico-difusin.
Todo ello sugiere que el tratamiento tromboltico
poda evolucionar de depender del concepto tiempo
a hacerlo de la existencia de penumbra indepen-
dientemente del tiempo de evolucin del paciente.
Tambin es importante considerar que se han des-
crito varios ndices de lesin por reperfusin tras
el tratamiento
4
, aunque son necesarios ms estu-
dios para precisar su validez clnica.
Como conclusin de este apartado habra que
subrayar la necesidad de demostrar cules son el
mejor mapa de perfusin, el mejor umbral y la me-
jor definicin de mismatch difusin-perfusin. Los
trabajos futuros deben centrarse en estos objetivos,
y para ello es precisa la creacin de grandes bases
de datos y la estandarizacin de los protocolos tc-
nicos de perfusin por resonancia magntica (RM).
Conceptos de validez de la TC para
indicar el tratamiento del infarto
Tradicionalmente se ha usado la tomografa com-
putarizada (TC) sin contraste para indicar el tra-
tamiento tromboltico en las primeras tres horas.
En este sentido ha sido muy til la creacin de la
escala ASPECT para determinar la existencia de in-
farto en fase aguda. Sin embargo, los signos de
infarto precoz por TC no se han considerado cri-
EDITORIAL
6 Diagnstico por la imagen
terio de contraindicacin del tratamiento. En un
reciente trabajo
5
se analiza la importancia de las
reas con hipoatenuacin en prediccin del infar-
to definitivo.
Recientemente se ha demostrado que la TC avan-
zada
6,7
puede ser una tcnica vlida para indicar
la existencia de penumbra e indicar el tratamiento
tromboltico. El protocolo debe ser mutiparamtrico
con anlisis de la TC perfusin y de la angiografa
por TC.
Conceptos sobre el estatus vascular
Diferentes trabajos
8
han demostrado que los can-
didatos ideales para tratamiento tromboltico son
aquellos con oclusin de M1 o M2 con penumbra
asociada. Por ello, son de inters las publicaciones
que intentan mejorar la calidad de los estudios
angiogrficos mediante el uso de contraste
9
.
Conceptos de determinacin
de la existencia de transformacin
hemorrgica
No estn claros todava los ndices predictivos de
aparicin de una transformacin hemorrgica tras
tratamiento tromboltico
10
. Por ello, es especial-
mente relevante el estudio Multicntrico BRASIL,
realizado sobre 570 pacientes
11
que recibieron
tratamiento tromboltico. Los autores demuestran
que la presencia de microsangrado no se asocia
a un mayor riesgo de transformacin hemorr-
gica.
Conceptos sobre el tratamiento
de la estenosis carotidea
Parece claro que se deben mejorar los criterios de
seleccin de pacientes candidatos a tratamiento
de una estenosis carotdea bien mediante la de-
mostracin de una placa arteriosclertica con alto
riesgo de embolizacin, bien por la existencia de
un trastorno de la reserva cerebrovascular
12
, o por
la existencia de infartos en diferente fase de evo-
lucin
13
, que se han asociado a mayor riesgo de
nuevos infartos cerebrales.
En los ltimos aos se han producido avances en
el tratamiento endovascular para mejorar su efica-
cia y reducir las complicaciones
14,15
.
Conceptos sobre la prediccin
de la evolucin clnica del paciente
Los ndices usados de modo ms comn para
determinar la eficacia de un tratamiento son la
escala de Rankin y la NIHSS
16,17
. Sin embargo, las
escalas clnicas tienen importantes limitaciones y
por eso se est haciendo un esfuerzo importante
para validar biomarcadores de imagen que per-
mitan predecir una mala evolucin funcional. Entre
stos parece muy prometedor el papel de la difu-
sin tensor para definir el grado de repercusin de
la lesin isqumica sobre la va corticospinal y el
tamao de la lesin final. De modo concreto se ha
demostrado que el mapa de anisotropa fraccional
(FA) a los 30 dias
18
es el nico parmetro que de-
muestra diferencias entre una isquemia transitoria y
un infarto permanente. En caso de isquemia crnica
se ha descrito que haba un aumento inicial pero con
posterior disminucin progresiva del valor de FA
hasta el da 30.
o
. Por el contrario, en el caso de is-
quemia transitoria se produca una correccin de la
cada persistente de FA con aumento progresivo has-
ta el da 30.
o
demostrando un valor final significati-
vamente diferente respecto a la isquemia crnica.
ndice del suplemento
En este suplemento, autores espaoles de prestigio
van a comentar las publicaciones que indican los
puntos de avance en el diagnstico Neuroradiol-
gico en el infarto cerebral. El ndice resumido es:
Editorial de Joaqun Serena sobre la evolucin
del tratamiento en el infarto cerebral y acerca
de los avances futuros.
Resumen elaborado por lex Rovira sobre las
guas de prctica clnica realizadas por la So-
ciedad Espaola de Neurorradiologa sobre el
diagnstico del infarto.
Comentario de Ana Planas y Salvador Pedraza
respecto a los parmetros de imagen que pue-
den estimar la lesin por reperfusin cerebral.
Comentario de Ana Ramos y Chema Milln
acerca del valor de las reas con hipodensidad
establecida en el estudio inicial de TC.
Comentario de Jos Munuera y Adelaida Len
sobre la utilidad de la TC avanzada en el ma-
nejo teraputico del infarto cerebral agudo.
Comentario de Josep Puig y Eva Gmez acerca
de la validez de la angiografa por RM con
contraste.
Comentario de Sebastin Remollo y Ana Quiles
referente a los ndices de transformacin hemo-
rrgica en un infarto.
Comentario de Francesc Lomea respecto a la
utilidad de la RM de perfusin para evaluar la
reserva cerebrovascular.
Comentario de Jorge Villanua y Jos Angel La-
rrea sobre la existencia de un marcador de
imagen en pacientes con AIT de alto riesgo de
recidiva de episodios isqumicos.
Comentario de Alejandro Gonzlez y Antonio Ma-
yol acerca del manejo de las complicaciones em-
blicas tras angioplastia con stent en estenosis de
arteria cartida.
Enfermedad vascular cerebral 7
Comentario de Juan Macho respecto al manejo
de trombosis basilar.
Comentario de Juan Macho referente a las nue-
vas tcnicas de tratamiento endovascular.
Comentario de Juan Linera sobre la utilidad de
la difusin tensor en la evaluacin pronstica de
un paciente con infarto cerebral.
Comentario de Alejandro Fernndez, Cristina
Gamez y Paloma Pifarr acerca de las nuevas
tcnicas de evaluacin de angiognesis.
Conclusin
Como conclusin hay que destacar el gran esfuerzo
investigador que se est realizando para determi-
nar de modo concreto los biomarcadores de ima-
gen relacionados con los diferentes eventos y fen-
menos de la evolucin de la isquemia cerebral. Para
culminar este proceso ser preciso estandarizar los
protocolos tcnicos en todos los centros, crear gran-
des bases de datos con imgenes de pacientes
diagnosticados por RM o TC y utilizar estos biomar-
cadores en todos los futuros ensayos clnicos para
evaluar nuevos tratamientos en el infarto cerebral.
En la redaccin de esta monografa ha participado
un equipo multidisciplinar formado por neurorra-
dilogos diagnsticos e intervencionistas, especia-
listas de medicina nuclear, neurlogos y bilogos.
Quisiera agradecer la colaboracin de todos los
autores de editoriales, guas de prctica clnica y
comentarios que han permitido crear esta visin
global de lo que sabemos y no sabemos en el
infarto cerebral.
Espero que esta excelente revisin de temas sobre
el diagnstico y el tratamiento del infarto cerebral
sea un estmulo para que se creen nuevas dudas en
los lectores que ello sea el inicio de futuros trabajos
de investigacin sobre este apasionante tema.
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Salvador Pedraza Gutirrez
Servicio de Radiologia-IDI. IDIBGI
Hospital Universitario de Girona Dr Josep Trueta
Girona
Tratamiento del infarto cerebral
en fase hiperaguda: presente y futuro
Discusin
Hasta hace 10 aos, el tratamiento del ictus era
esencialmente conservador, en muchos aspectos
ineficiente y desalentador. Esta situacin cambi
radicalmente a partir de 1995, fecha de finaliza-
cin y publicacin de los primeros resultados de
los ensayos clnicos realizados con tratamiento
tromboltico con activador tisular del plasmingeno
(rtPA) en pacientes con infarto cerebral agudo
1,2
.
De una actitud nihilista hemos pasado a una acti-
tud activa en el tratamiento de pacientes con in-
farto cerebral agudo con una eficacia superior a
la que se obtiene, por ejemplo, en el tratamiento
del infarto agudo de miocardio.
En junio de 1998, por la Food and Drug Adminis-
tration (FDA) en Estados Unidos, y en 1999, en
Canad, se aprob el uso de rtPA como el primer
tratamiento para el ictus isqumico agudo. En Eu-
ropa, la Agencia Europea del Medicamento exigi
la realizacin de un estudio de fase IV, de seguri-
dad, que se inici en diciembre de 2002 y final-
mente se dio por concluido el 30 de abril de 2006
3
.
El SITS-MOST (Safe Implementation of Thrombolysis
in Stroke-Monitoring Study)
3
es un estudio observa-
cional que tena por objetivo comparar la seguridad
y eficacia del tratamiento tromboltico con rtPA ad-
ministrado en la prctica clnica diaria respecto a
los resultados obtenidos en ensayos clnicos alea-
torios y controlados con placebo (ECASS I y II,
NINDS, ATLANTIS)
1,2,4-6
. Los resultados del estudio
SITS-MOST demuestran la seguridad del tratamien-
to con rtPA y confirman la eficacia del mismo, su-
perior incluso a los resultados logrados en los en-
sayos clnicos originales. La administracin de rtPA
endovenoso en las primeras tres horas desde el
inicio del ictus consigue que hasta el 50% ms de
pacientes que han sufrido un infarto cerebral que-
den asintomticos cuando se compara con placebo,
y ello utilizando la tomografa axial computarizada
(TC) sin contraste como nica herramienta diagns-
tica. Los resultados en prctica clnica diaria (SITS-
MOST) han sido incluso superiores a los obtenidos
en ensayos clnicos aleatorios, y ello tanto en cen-
tros expertos en este tipo de tratamiento como en
centros sin experiencia previa.
Actualmente, todo ictus isqumico dentro de la
ventana de tres horas debe ser tratado con rtPA lo
antes posible, utilizando la TC como tcnica radio-
lgica de eleccin por su rapidez diagnstica e
independientemente de la presencia de signos pre-
coces de infarto. La presencia y/o extensin de
signos precoces no constituyen un criterio de ex-
clusin para el tratamiento con rtPA (excepto la
visualizacin de una hipodensidad evidente y ex-
tensa, que habitualmente refleja pacientes con in-
fartos de ms de tres horas de evolucin con un
clculo errneo del tiempo de evolucin). La ur-
gencia del tratamiento, incluso dentro de esta ven-
tana de tres horas, queda reflejada por la prdida
de eficacia del tratamiento tromboltico con el tiem-
po: cada 30 minutos que se retrase la administra-
cin de rtPA, el 20% de los pacientes que podran
haberse recuperado de forma completa quedar
con secuelas invalidantes.
Desgraciadamente, una ventana teraputica tan
estrecha impide el tratamiento de un nmero im-
portante de pacientes y comporta que los resul-
tados con rtPA tengan un impacto clnico realmen-
te limitado; se calcula que apenas el 1-3% de
pacientes que sufren un ictus isqumico reciben
tratamiento tromboltico en la actualidad
3
y que
difcilmente seremos capaces de sobrepasar el
5-10% de los mismos pese a la instauracin de
medidas de informacin y transporte especializa-
do. Por este motivo, el desarrollo actual del trata-
miento hiperagudo del ictus se dirige a estrategias
que permitan incrementar el nmero de pacientes
tratables con terapias recanalizadoras. Esto se
puede conseguir:
Estableciendo sistemas de transporte rpido que
permitan la llegada de los pacientes lo antes po-
sible a centros preparados para su tratamiento.
Identificando los pacientes que podran benefi-
ciarse de tratamientos recanalizadores ms all
de las tres horas descubriendo la existencia de
tejido en penumbra isqumica y, por lo tanto,
potencialmente salvable independientemente del
tiempo transcurrido desde el inicio del ictus.
Otras medidas que se debe seguir son:
Utilizar estrategias que permitan aumentar la
ventana teraputica mediante tratamientos neu-
roprotectores.
Mejorar el balance riesgo-beneficio disminuyen-
do las complicaciones hemorrgicas mediante
tcnicas mecnicas y sonotromblisis.
El primer aspecto de conseguir un transporte rpi-
do de los pacientes a los centros de tratamiento se
est desarrollando mediante la implantacin del
Cdigo Ictus, utilizando los servicios de transporte
de emergencias mdicas 061/112 y realizando
campaas de informacin a la poblacin de ries-
go. Estas campaas estaban lideradas inicialmen-
te por los equipos de ictus y actualmente son co-
ordinadas con mayor frecuencia por los
responsables polticos de los sistemas sanitarios.
El segundo objetivo de extender el tratamiento re-
canalizador a pacientes con ms de tres horas de
evolucin es uno de los aspectos ms esperanza-
dores en la actualidad y permitira el tratamiento
de los pacientes seleccionados independientemen-
te del tiempo transcurrido desde el inicio de los
sntomas y supondra el cambio de concepto desde
el clsico de tiempo es cerebro al de penumbra
es cerebro. Como hemos comentado, la mayora
de pacientes con ictus no pueden acceder a trata-
miento fibrinoltico con rtPA por sobrepasar el l-
mite de tres horas. Tratamientos con mayor es-
pecificidad por la fibrina y una mejor seleccin de
pacientes con tejido de penumbra isqumica me-
diante secuencias de difusin (DWI)/perfusin (PWI)
por resonancia magntica o de volumen sanguneo
cerebral (CBV)/tiempo de trnsito medio (MTT) con
TC multimodal pueden permitir alargar la ventana
teraputica sin mayor riesgo de hemorragia cerebral
y permitir tratar un mayor nmero de pacientes. El
desmoteplase es una molcula procedente de sali-
va del murcilago Desmodus rotundus, activador
de plasmina pero con mayor afinidad para la fi-
brina, y en consecuencia con menor riesgo de he-
morragias lejanas al trombo. Se ha realizado un
estudio de fase II en pacientes con ictus isqumico
entre 3-9 horas con una rea de mismatch en la
RM-C inicial
7
con resultados de recanalizacin muy
favorables: 71,4% frente al 19,2% en el grupo
placebo, con pronstico funcional favorable a los
90 das y con una tasa de hemorragia cerebral
baja, del 2,2% con dosis de 125 g/kg. Estos ex-
celentes resultados se intentarn confirmar en la si-
guiente fase del estudio DIAS.
Un nmero apreciable de pacientes no pueden
recibir tratamiento tromboltico, independientemen-
te de si se encuentran en ventana teraputica o
an conservan reas en penumbra isqumica, por
presentar un riesgo inaceptable de hemorragia
intracerebral (p. ej., tratamiento anticoagulante pre-
vio), por edad avanzada o por situaciones sist-
micas que lo contraindican (p. ej., punciones ar-
teriales, postoperatorios, etc.). La monitorizacin
continua mediante Doppler o dplex transcraneal
de la eficacia teraputica del tratamiento con rtPA
y de la situacin vascular tras su administracin
ha permitido mejorar notablemente el conocimien-
to de la fisiopatologa del ictus en fase aguda. La
eficacia del tratamiento recanalizador depende de
que se consiga una recanalizacin precoz, pues
se observa en la clnica diaria que ms del 50%
de los pacientes que tratamos con rtPA, o no re-
canalizan de forma precoz o sufren una reoclusin
dependiendo fundamentalmente de la etiopatogenia
del ictus y la localizacin de la oclusin arterial. Los
tratamientos mecnicos podran obviar o comple-
mentar el tratamiento con agentes trombolticos evi-
tando el riesgo de hemorragia en unos casos o
permitiendo realizar tratamientos de rescate en los
que sufren una reoclusin o en los que el trombol-
tico no ha sido eficaz. La trombectoma mecnica
endovascular ha mostrado ser factible, segura y con
resultados favorables
8
. La combinacin de la trom-
bectoma mecnica con tromblisis intraarterial pue-
de ser un tratamiento prometedor
9
, incluso con re-
sultados favorables en el subgrupo de pacientes con
oclusin de la arteria cartida interna
10
que tienen
peor pronstico y mala respuesta al tratamiento fi-
brinoltico endovenoso. Los resultados del estudio
Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia
(MERCI) han motivado la aprobacin del dispositivo
MERCI Retriever System en Estados Unidos.
En breve se iniciar el ensayo clnico en fase III
TUCSON, que aplicar dos de las terapias no
invasivas ms prometedoras de los ltimos aos:
la aplicacin de ultrasonidos como terapia reca-
nalizadora y la de ecocontrastes para potenciar el
efecto tromboltico de los mismos. Estudios experi-
mentales tanto in vitro como en modelos animales
han mostrado el efecto tromboltico de los ultraso-
nidos. La utilizacin de ultrasonidos sobre la arte-
ria ocluida en pacientes con infarto cerebral es
prctica habitual para el manejo diagnstico
mediante Doppler transcraneal. El estudio CLOT-
BUST
11
ha demostrado que la aplicacin de ultra-
sonidos, mediante la tcnica de Doppler trans-
craneal utilizada habitualmente para el estudio
diagnstico, sobre la arteria ocluida simultnea-
mente a la administracin de rtPA mejora la tasa
de recanalizacin y la evolucin de los pacientes,
y existen evidencias de que este efecto beneficioso
se incrementa notablemente si se administran eco-
contrastes de forma simultnea, sin que exista un
incremento en el riesgo de complicaciones.
Del mismo modo que las terapias recanalizadoras
tanto farmacolgicas como mecnicas, incluidos
los ultrasonidos, estn obteniendo resultados ex-
cepcionales y es previsible su aprobacin en clni-
ca diaria en los prximos aos, no ha ocurrido lo
mismo con los tratamientos neuroprotectores, que
han fracasado de forma prcticamente sistemtica
en su intento de mejorar el pronstico funcional de
los pacientes con ictus. El objetivo de la neuropro-
teccin es bloquear las alteraciones bioqumicas, la
cascada isqumica, que se producen en el rea
de penumbra y que conducen a la muerte celular.
En los ltimos 10 aos se han investigado numero-
sos frmacos neuroprotectores con resultados pro-
metedores a escala experimental, pero sin resulta-
dos convincentes en los ensayos clnicos. El nico
frmaco que en la actualidad presenta un efecto
positivo en este sentido es la citicolina, probable-
mente ms relacionado con mecanismos neurorre-
paradores que neuroprotectores. Un metaanlisis de
citicolina en pacientes con ictus isqumico de 24
horas de evolucin ha mostrado que los pacientes
que recibieron 2.000 mg de citicolina al da presen-
taban una recuperacin 38% superior al grupo pla-
cebo
12
. Actualmente est en marcha el ensayo clni-
co ICTUS, multicntrico, doble ciego, de citicolina
endovenosa/oral para confirmar estos resultados.
Conclusin
Como conclusin, qu podemos hacer y esperar
en los prximos aos? La situacin nihilista de
aos previos parece haber pasado y el tratamien-
to tromboltico es eficaz, seguro y muestra una
eficacia superior al mismo tratamiento en el infar-
to de miocardio. El tratamiento de la tromblisis
con rtPA ha sido aprobado finalmente en este pas,
pero se aplica a un nmero escaso de la poblacin
que sufre un ictus.
Existen evidencias robustas de que la ventana tera-
putica va ms all de las 3 horas, incluso hasta
8-9 horas desde el inicio del ictus, y que hay herra-
mientas tanto o ms eficaces que el rtPA, no slo
farmacolgicas. Nos corresponde a nosotros el utili-
zarlas, desarrollarlas en la clnica diaria y no renovar
el espritu nihilista que caracteriz las etapas iniciales
del tratamiento hiperagudo del infarto cerebral.
Bibliografa
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Joaqun Serena Leal
Servicio de Neurologa
Unidad de Ictus
Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta
Girona
Gua de prctica clnica en
neurorradiologa: medidas de prevencin
secundaria en el ictus isqumico
Gua de la Sociedad Espaola de Neurorradiologa
GUA DE PRCTICA CLNICA
Estas guas clnicas son un resumen de las Guas de prctica cl-
nica en neurorradiologa: ictus isqumico, elaboradas por la So-
ciedad Espaola de Neurorradiologa, cuyo texto completo puede
encontrarse en: www.senr.org.
Abreviaturas
AIT ataque isqumico transitorio
ARM angiografa por RM
ARM-C angiografa por RM con contraste
ASA Asociacin Americana del Ictus
ASC angioplastia con stent
ASD angiografa por sustraccin digital
ATC angiografa por TC
ECA ensayo clnico aleatorizado
ECST European Carotid Surgery Trial
EUSI European Stroke Initiative
GPCC Gua de prctica clnica del ictus de Catalua
NASCET North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
NZGG New Zealand Guidelines Group
RCP Royal College of Physicians
RM resonancia magntica
TC tomografa computarizada
TEA tromboendarterectoma
Niveles de evidencia cientfica
y grados de recomendacin
Las definiciones de los niveles de evidencia cient-
fica (Tabla 1) y los grados de recomendacin (Ta-
bla 2) utilizados en esta gua son los de la Red de
guas intercolegiadas escocesas (Scottish Interco-
llegiate Guidelines Network, SIGN). Los niveles de
evidencia cientfica indican el resultado de la eva-
luacin metodolgica de los estudios revisados,
basada en las caractersticas del diseo epidemio-
lgico que confieren validez a los resultados que
se describen y a las conclusiones que se derivan
de l. Con este sistema de gradacin se pretende
dar peso a la calidad de la evidencia cientfica que
hay detrs de cada recomendacin. Adems, se
quiere enfatizar que cuando se utiliza el conjunto
de la evidencia cientfica para apoyar una reco-
mendacin, la evaluacin se hace de manera glo-
bal y no en un nico estudio. Debe sealarse que
los grados de recomendacin se establecen en
relacin con la solidez de la evidencia cientfica
en que se basan y que no reflejan la importancia
clnica de la recomendacin.
Las recomendaciones adoptadas de otras guas de
prctica clnica o instituciones estn indicadas con
las siguientes referencias:
ASA: Asociacin Americana del Ictus
EUSI: European Stroke Initiative
GPCC: Gua de prctica clnica del ictus de
Catalua
NZGG: New Zealand Guidelines Group
RCP: Royal College of Physicians, UK
La Organizacin Mundial de la Salud define el
ictus como un sndrome clnico, presumiblemente
de origen vascular, que se caracteriza por el de-
sarrollo rpido de signos de afeccin focal o glo-
bal de las funciones cerebrales que duran ms de
24 horas o llevan a la muerte.
El ataque isqumico transitorio (AIT) se define cl-
sicamente como un episodio de disfuncin cerebral
focal o monocular de origen vascular que se re-
suelve de forma completa en 24 horas
1,2
.
El 30-43% de los pacientes que han padecido un
ictus tendrn otro en los cinco aos siguientes
3
y
este riesgo es mximo en el mes posterior al epi-
sodio ndice. De manera similar, el riesgo de pa-
decer un infarto cerebral establecido tras un AIT
es del 20% aproximadamente en el primer mes.
Por otro lado, los pacientes con ictus/AIT tienen
ms probabilidades de padecer un infarto agudo
de miocardio u otros episodios vasculares. Por
todos estos motivos, el establecimiento de medidas
de prevencin secundaria tiene que ser una prio-
ridad en todos estos enfermos.
B. Debe desarrollarse una estrategia individuali-
zada de prevencin secundaria en los siete das
posteriores al inicio del ictus/AIT (RCP, GPCC).
Tabla 1. Niveles de evidencia cientfica
1++ Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados (ECA) o ECA con una probabilidad
de sesgo muy baja.
1+ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECA o ECA bien diseados con una probabilidad de sesgo baja.
1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECA o ECA con una probabilidad de sesgo muy alta.
2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de casos y controles o de cohortes. Estudios de casos y controles o de
cohortes de calidad con una probabilidad de confusin, sesgo o azar muy baja, y una probabilidad alta de que la
asociacin sea causal.
2+ Estudios de casos y controles o de cohortes elaborados adecuadamente con una probabilidad baja de confusin, sesgo o
azar, y una probabilidad moderada de que la asociacin sea causal.
2- Estudios de casos y controles o de cohortes con riesgo alto de confusin, sesgo o azar, y una probabilidad importante de
que la asociacin no sea causal.
3 Estudios no analticos (p. ej., estudios de casos, series de casos).
4 Opinin de expertos.
Tabla 2. Grados de recomendacin
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ECA con puntuacin 1++ y aplicable directamente a la poblacin diana, o
una revisin sistemtica de ECA o un conjunto de evidencia cientfica constituida principalmente por estudios de puntuacin
1+, directamente aplicables a la poblacin diana y que demuestren una consistencia global de los resultados.
B Un conjunto de evidencia cientfica que incluye estudios con puntuacin 2++, directamente aplicables a la poblacin diana y
que demuestren una consistencia global de los resultados, o
evidencia cientfica extrapolada de estudios con puntuacin 1++ o 1+.
C Un conjunto de evidencia cientfica que incluya estudios con puntuacin 2+, aplicables directamente a la poblacin diana y
que demuestren una consistencia global de los resultados, o
evidencia cientfica extrapolada de estudios con puntuacin 2++.
D Nivel de evidencia cientfica 2-, 3 o 4, o
evidencia cientfica extrapolada de estudios con puntuacin 2+.
Puntos de buena prctica
Indica la mejor prctica recomendada de acuerdo a la experiencia clnica del grupo que desarrolla la
gua. Se utilizar esta marca , cuando el comit de redaccin considere que hay aspectos prcticos importantes que querra
enfatizar, pero no hay, ni es probable que haya, ninguna evidencia cientfica que los apoye. Tpicamente se trata de aspectos
diagnsticos o teraputicos neurorradiolgicos considerados como una prctica clnica sensata que probablemente nadie
cuestionar. A pesar de que esta marca se deber utilizar con frecuencia, debido a la escasez de ensayos clnicos que analicen
la eficacia de los estudios y procedimientos neurorradiolgicos, hay que insistir en que no debe considerarse una alternativa a
las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica y slo debe utilizarse cuando no haya otras maneras de destacar los
aspectos mencionados.
Entre estas medidas se incluyen las terapias reca-
nalizadoras de la estenosis carotdea como la
tromboendarterectoma (TEA) y la angioplastia con
stent (ASC).
Las indicaciones de tratamiento deberan esta-
blecerse de forma consensuada en equipos multi-
disciplinarios, integrados por neurlogos vascula-
res, cirujanos vasculares y/o neurocirujanos,
anestesistas y neurorradilogos diagnsticos e in-
tervencionistas.
Se deben desarrollar protocolos locales para
la seleccin o exclusin de los pacientes, con
auditoras clnicas externas que permitan cono-
cer cules son los riesgos locales de la TEA y de
la ASC.
El sesgo que dichas auditoras pueden introducir
en la estimacin de la eficacia de ambos trata-
mientos se refleja en la literatura a travs de la
gran variabilidad existente en los resultados ofre-
cidos, segn quin sea el especialista que realice
la evaluacin de la tcnica
4
.
Tromboendarterectoma (TEA)
La TEA reduce el riesgo de ictus isqumico homo-
lateral en pacientes con estenosis sintomtica del
70-99% (NASCET) y tambin en algunos pacientes
con estenosis sintomtica del 50-69% (NASCET),
si sta es realizada en los primeros das
5,6
.
En pacientes sintomticos
A. Se recomienda la TEA carotdea en pacientes
con AIT o con un ictus isqumico carotdeo en los
ltimos seis meses y estenosis de la cartida ipsi-
lateral entre el 70% y el 99% (en hospitales y en
pacientes que renan criterios NASCET), a no ser
que ya tengan una discapacidad importante y/o
enfermedades comrbidas (NZGG, EUSI, GPCC).
El beneficio de la TEA en pacientes con estenosis
del 50-69% se reduce rpidamente tras un episo-
dio de AIT. Por ello, en estos pacientes, es esencial
obtener un diagnstico rpido y preciso, ya que
se pueden beneficiar poco de la TEA
7
.
A. La TEA carotdea en pacientes con AIT o con
un ictus isqumico carotdeo menor en los ltimos
seis meses y estenosis del 50-69% (NASCET) ha
de ser indicada de manera individualizada (NZGG,
GPCC) basndose en factores tales como: edad,
sexo, comorbilidad, y gravedad de los sntomas.
En este grupo los factores que determinan un be-
neficio mayor de la ciruga son: sexo masculino,
edad (cuanta ms edad ms beneficio, siempre y
cuando no se superen los 80 aos), clnica hemis-
frica ms que la retiniana, presencia de placas
inestables y coexistencia de lesin arteriosclertica
intracraneal (NZGG, GPCC).
B. En pacientes con estenosis del 50-69% (NAS-
CET) se recomienda la TEA, si se realiza dentro de
las dos primeras semanas tras un AIT o ictus me-
nor, ya que el beneficio puede ser superior al
riesgo de ictus
7
.
A. La indicacin de TEA slo es vlida para cen-
tros con una tasa de complicaciones peroperato-
rias (ictus o muerte en los primeros 30 das) infe-
rior al 6% y para pacientes que renen los criterios
del estudio NASCET (NZGG, GPCC).
A. No se recomienda la TEA carotdea en pacien-
tes sintomticos y estenosis inferior al 50% (NAS-
CET) (NZGG, EUSI, GPCC).
En pacientes asintomticos
Hay cierta evidencia de que la TEA en pacientes
asintomticos es beneficiosa, pero el efecto de esta
intervencin es pequeo en cuanto a reduccin del
riesgo absoluto de presentar un ictus
8
.
A. Los pacientes asintomticos con estenosis caro-
tdea 70-99%, edad < 75 aos y sin enfermedad
concomitante, podran beneficiarse de la TEA si la
lleva a cabo un experto en ciruga vascular con
una tasa de complicaciones peroperatorias inferior
al 3%
9
.
Angioplastia y stent
Angioplastia con stent en las
estenosis de arteria cartida
extracraneal
Hay evidencia de que la angioplastia carotdea
con colocacin de stent (ASC) tiene unas tasas de
complicaciones peroperatorias y efectividad super-
puestas a las de la TEA
10-13
.
Diferentes ECA han comparado la eficacia y mor-
bimortalidad de la TEA y la ASC. El primero de
ellos fue el estudio CAVATAS, que no demostr
diferencias en la morbimortalidad entre estos dos
procedimientos (10 y 9,9%, respectivamente) ni en
la eficacia a largo plazo
11
. El estudio SAPPHIRE se
realiz en enfermos con estenosis sintomtica >
50% o asintomtica > 80%, y con, al menos, un
factor considerado de alto riesgo para la TEA. La
ASC emple un sistema de proteccin y una en-
doprtesis autoexpandible. La morbimortalidad a
30 das fue del 4,4% en el grupo tratado con ASC
y del 9,9% en el grupo tratado con TEA. Los resul-
tados a un ao mostraron una diferencia estads-
ticamente significativa a favor de la ASC, con una
morbimortalidad del 12,2% frente a un 20,1% en
la TEA
12
. El estudio SPACE mostr una inexistencia
de superioridad de la ASC sobre la TEA
13
con
relacin al porcentaje combinado de muerte o
ictus ipsilateral a los 30 das (6,84% en ASC ver-
sus 6,34% en TEA). nicamente el estudio EVA-3S
14
,
mostr una tasa de complicaciones significativa-
mente superior en los pacientes tratados con ASC
en relacin con los tratados con TEA, que oblig
a una interrupcin prematura del estudio. Este es-
tudio est, sin embargo, sometido al sesgo de que
la mayora de investigadores que realizaron la
ASC no tenan suficiente experiencia previa con
este procedimiento, lo que indica que la ASC es
un procedimiento complejo que slo debe practi-
carse en centros con amplia experiencia.
Un panel de expertos (The American Academy of
Neurology, The American Association of Neurolo-
gical Surgeons, The American Society of Interven-
tional and Therapeutic Neuroradiology, The Ame-
rican Society of Neuroradiology, The Congress of
Neurological Surgeons, The AAN/CNS Cerebro-
vascular Section y The Society of Interventional
Radiology) ha publicado los requerimientos para la
certificacin de experiencia en la realizacin de tc-
nicas endovasculares diagnsticas y teraputicas
15
.
Estos requerimientos recomiendan haber realizado
un mnimo de 100 ASD diagnsticas cervicocere-
brales antes de iniciar el aprendizaje posgraduado
de tcnicas angiogrficas intervencionistas. De to-
das maneras, ms que un nmero determinado de
procedimientos, parece ms razonable utilizar cri-
terios que evalen las habilidades y la experiencia
conseguida, antes de habilitar a un especialista
para la realizacin de estudios neurorradiolgicos
intervencionistas.
Las ventajas tericas de la ASC frente a la TEA
son la ausencia de incisin cervical, la ausencia
de lesiones de pares craneales, un mejor acceso
a lesiones cervicales altas, la posibilidad de tratar
lesiones en tndem y la enfermedad multivaso aso-
ciada a lesiones ostiales de cartida comn, la no
necesidad de anestesia general con mejor control
clnico de posibles complicaciones, un menor tiem-
po de isquemia cerebral durante el procedimiento
y un menor tiempo de convalecencia (alta en 24-
48 horas). Las limitaciones de la ASC son las
contraindicaciones propias de la ASD, la imposi-
bilidad de acceder a la cartida por oclusin de
los accesos vasculares, y la presencia de enferme-
dades del colgeno y de elongaciones arteriales.
B. La ASC es una alternativa a la TEA en casos
de estenosis carotdea y condiciones mdicas co-
mrbidas que representen un alto riesgo quirrgi-
co/anestsico para la prctica de una TEA
16,12
.
Se han considerado factores de alto riesgo para
la TEA: pacientes mayores de 80 aos, pacientes
con enfermedad concomitante que limita o contra-
indica la TEA, existencia de dificultades tcnicas
para llevar a cabo la TEA (cuello difcil, localiza-
cin distal de la lesin), estenosis no arterioescle-
rtica (displasia fibromuscular, diseccin arterial,
enfermedad de Takayasu), reestenosis carotdea
post-TEA, estenosis en pacientes con diseccin qui-
rrgica de cuello o con parlisis del nervio larngeo
contralateral, estenosis asociadas a enfermedad
multivaso y con oclusin de cartida contralateral.
Tambin se consideran situaciones clnicas de alto
riesgo la presencia de insuficiencia cardaca con-
gestiva de clase III/IV y/o fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo < 30%, necesidad de ciruga
cardaca en seis semanas, infarto agudo de mio-
cardio reciente (> 24 horas y < 30 das), angina
inestable de clase III/IV y enfermedad pulmonar
obstructiva grave (EUSI, NZGG, GPCC).
Se recomienda la ASC en pacientes con esteno-
sis asintomtica 70% y oclusin de la ACI con-
tralateral o que cumplan la mayora de los siguien-
tes criterios: estenosis que progresa en controles
peridicos, repercusin hemodinmica en Doppler
transcraneal, vasorreactividad claramente dismi-
nuida o exhausta, lesiones silentes en la TC o RM,
placas ulceradas y/o hipoecognicas y deteccin
de mbolos positiva en el Doppler transcraneal.
El estudio CREST mostr un incremento de compli-
caciones tras ASC (ictus o muerte a los 30 das)
en pacientes octogenarios
17
.
B. No se recomienda la ASC en pacientes con
estenosis de cartida y ms de 80 aos
17
.
B. La ASC tiene que ser practicada en centros que
demuestren las adecuadas condiciones tecnolgi-
cas para ello y por facultativos expertos en este
procedimiento teraputico que hayan demostrado
una tasa de complicaciones periprocedimentales
baja (< 6% en estenosis sintomticas y < 3% en
estenosis asintomticas)
12
.
C. El tratamiento endovascular de estenosis sin-
tomticas del segmento extracraneal de las arte-
rias vertebrales puede considerarse cuando fra-
casa la terapia farmacolgica (antitrombticos,
estatinas)
18
.
Los centros que practiquen ASC y/o TEA como
tratamiento de las estenosis carotdeas deben tener
un registro actualizado de sus resultados, incluyen-
do las complicaciones.
Angioplastia con stent en las
estenosis intracraneales sintomticas
La estenosis aterosclertica de las arterias intracra-
neales es una causa importante de ictus isqumi-
co. Segn el estudio WASID, la tasa de ictus is-
qumico, ictus hemorrgico o muerte a los 1,8
aos en pacientes tratados con aspirina que han
presentado un ictus isqumico de esta causa es
del 22,1%
19
.
Ello hace necesaria la bsqueda de terapias alter-
nativas al tratamiento mdico, como la ASC, si
bien no hay estudios que hayan comparado la
seguridad y eficacia de este tratamiento con el del
mejor tratamiento mdico.
Un anlisis de los factores indicadores de recurren-
cia a partir del estudio WASID (ECA que compar
la eficacia de la warfarina versus la aspirina en la
prevencin de ictus y muerte en pacientes con
estenosis de una arteria intracraneal mayor)
20
su-
giere que la ASC, en manos de neurorradilogos
intervencionistas con experiencia, podra utilizarse
en pacientes sintomticos con elevado riesgo de
recurrencia en los que haya fracasado el mejor
tratamiento mdico posible
21
.
D. La ASC puede considerarse una alternativa al
tratamiento mdico en pacientes con estenosis sin-
tomticas graves (70-99%) de las arterias intracra-
neales mayores en los que el tratamiento mdico
no haya sido efectivo
21
.
Diagnstico y manejo de la estenosis
suboclusiva de la arteria cartida
interna
Las estenosis suboclusivas de la arteria cartida
interna se definen por ASD como estenosis graves
que cumplen dos de los siguientes criterios: retraso
de la llegada de contraste a la arteria cartida
interna en comparacin con la externa, presencia
de compensaciones por el polgono de Willis, y
disminucin del dimetro de la cartida interna
comparada con la cartida interna contralateral y
con la cartida externa homolateral
22
.
Por ATC se define la estenosis suboclusiva como la
estenosis grave del origen de la arteria cartida
interna asociada a una reduccin distal del calibre
arterial en comparacin con: el calibre esperado,
la arteria cartida interna contralateral y la arteria
cartida externa homolateral
23
.
El eco-Doppler de troncos supraarticos no es un
examen suficientemente sensible para el diagns-
tico de estenosis suboclusiva de la arteria cartida
interna
24
.
D. En pacientes diagnosticados por eco-Doppler de
una oclusin de la arteria cartida interna, que se
consideren potencialmente candidatos a TEA o ASC,
deben ser sometidos a un estudio de ATC o ARM-C
para excluir la existencia de una suboclusin
24
.
D. Estudios angiogrficos no invasivos como la
ATC y la ARM-C pueden utilizarse para la demos-
tracin de estenosis suboclusivas de la arteria ca-
rtida interna
25,26
.
El manejo de las estenosis suboclusivas de la
arteria cartida interna es motivo de controversia,
no existiendo suficientes evidencias que indiquen
o contraindiquen la TEA o la ASC. En la mayora
de centros, sin embargo, se tratan estos pacientes
con TEA a pesar de que los reanlisis de los estu-
dios NASCET y ECST han demostrado que las
estenosis suboclusivas sintomticas tratadas mdi-
camente tienen un bajo riesgo de ictus
22,27
.
Imagen carotdea en pacientes
con sospecha de estenosis arterial
El objetivo de las tcnicas de imagen carotdea es
identificar todos los pacientes con estenosis del
70-99% (NASCET) (o del 50-99%) para ofrecerles
tratamiento con TEA o ASC, y evitarlo en todos
aquellos pacientes con estenosis < 50% o con oclu-
siones.
El grado de estenosis puede ser medido por tcni-
cas neurovasculares incruentas como el Doppler,
ARM-C, ATC o ARM, que tienen menor riesgo y
coste que la ASD, y mayor disponibilidad, por lo
que, en general, su uso de forma aislada o com-
binada permite una mayor rapidez en la obtencin
del diagnstico.
Se deben desarrollar algoritmos locales para la
utilizacin de las diferentes tcnicas no invasivas
en la seleccin o exclusin de los pacientes para
tratamiento con TEA o ASC, con auditoras clnicas
externas que permitan conocer la eficacia de estos
estudios diagnsticos.
La mayora de estudios han demostrado que las
pruebas diagnsticas no invasivas tienen una sen-
sibilidad y especificidad aceptables en la deteccin
de estenosis del 70-99%. Sin embargo, no hay
suficientes evidencias que permitan determinar la
precisin diagnstica de estos estudios en estenosis
del 50-69%
7
.
B. Los pacientes candidatos a TEA pueden se-
leccionarse a partir de estudios neurovasculares
no invasivos que permitan el diagnstico y la
cuantificacin del grado de estenosis, siempre y
cuando sean realizados e interpretados por espe-
cialistas debidamente formados y con suficiente
experiencia
7
.
D. Los resultados de los estudios diagnsticos neu-
rovasculares no invasivos utilizados como alterna-
tiva a la ASD deben ser auditados comparndolos
con los resultados de los estudios de ASD o, en su
defecto, con otros estudios no invasivos
7
.
C. Es recomendable cuantificar el grado de este-
nosis en los estudios angiogrficos mediante el
mtodo NASCET, ya que tiene una mayor sensibi-
lidad que el ECST
28
.
C. Debido a su elevada disponibilidad y bajo
coste, se recomienda utilizar el Doppler de troncos
supraarticos como examen diagnstico de prime-
ra eleccin en el despistaje de enfermedad esten-
tica carotdea susceptible de tratamiento
7,29
.
Sin embargo, debido a su limitada sensibilidad y
dependencia del operador es aconsejable no ba-
sarse nicamente en este examen antes de indicar
tratamiento con TEA
7
.
El Doppler de troncos supraarticos debe reali-
zarlo personal experimentado y a poder ser en
laboratorios debidamente acreditados.
No parece que existan en nuestro medio sufi-
cientes recursos tcnicos para poder utilizar la
ARM-C, la ATC o la ARM como exmenes de
primera eleccin con el objeto de despistar la exis-
tencia de enfermedad estentica carotdea, pero s
como estudios confirmativos (segunda eleccin)
que deben realizarse sin demora significativa.
B. Los pacientes candidatos a TEA deben tener
habitualmente dos pruebas no invasivas concor-
dantes (habitualmente un Doppler y un nuevo Do-
ppler, o bien una ARM-C, ATC o ARM) (NZGG,
EUSI, GPCC)
7
.
Esta ltima recomendacin debe tenerse especial-
mente en cuenta en la evaluacin de pacientes
asintomticos, ya que los estudios diagnsticos re-
quieren una elevada especificidad para no ofrecer
la posibilidad de TEA en estenosis < 70%.
C. La decisin de someter a un paciente con este-
nosis de 50-99% a una TEA basndose en un solo
estudio Doppler puede realizarse si la TEA se rea-
liza dentro de los primeros 14 das, siempre y
cuando los resultados obtenidos en un paciente de
forma individual se consideren fiables. Esta estra-
tegia implica, sin embargo, que se ofrecer este
tratamiento a ms pacientes de los que se selec-
cionaran con una estrategia que combinara otro
examen no invasivo o una ASD
7,29
.
B. Si se produce un retraso en acceder a la aten-
cin mdica en pacientes con AIT o ictus menor,
debe evaluarse como tcnica de primera eleccin
la ARM-C, que ha de realizarse de forma urgen-
te, al ser la que mejor precisin diagnstica ofre-
ce entre las pruebas neurovascualres no invasivas.
En caso de que la ARM-C detecte una estenosis
del 70-99%, se puede ofrecer al paciente la posi-
bilidad de TEA
7
.
B. No est justificada la realizacin rutinaria de
una ASD en la seleccin de pacientes para TEA
(NZGG, EUSI, GPCC)
7
.
D. La ASD previa a la TEA se recomienda en todas
las situaciones en las que las pruebas angiogrfi-
cas no invasivas sean de baja calidad o discor-
dantes
3,30
.
Existen evidencias de que los estudios de ARM de las
arterias cervicales deben realizarse utilizando secuen-
cias rpidas en adquisicin tridimensional ponderadas
en T1 tras la administracin de bolus de contraste
(ARM-C), ya que presentan una mayor sensibilidad y
especificidad que los estudios de ARM sin contraste
7
.
La ARM-C es, de todas las tcnicas angiogrficas
no invasivas, la que tiene una mayor precisin
diagnstica (mayor sensibilidad y especificidad,
menor heterogeneidad), mientras que no existen
diferencias significativas entre las dems (Doppler,
ATC, ARM)
7
.
La utilizacin de ARM sin contraste para la
evaluacin del grado de estenosis carotdea slo
debe considerarse si no hay posibilidad de reali-
zar una ARM-C o una ATC.
La ARM-C o la ATC obtenidas con el objeto de
detectar estenosis carotdeas potencialmente trata-
bles con TEA o ASC deben realizarse bajo condi-
ciones tcnicas adecuadas (equipos de alto campo
y alta potencia de gradientes para la ARM-C,
equipos multidetector 16 coronas para la ATC)
y por unidades con experiencia y con programas
de control de calidad.
La ARMC debe considerarse como tcnica ms
adecuada en las siguientes situaciones:
Estudio integral cerebrovascular en pacientes
con sospecha de estenosis carotdea.
Antecedentes de reaccin alrgica o administra-
cin reciente de contraste yodado.
Con la utilizacin de equipos multidetectores, la
ATC podra resultar una tcnica comparable a
la ARM-C en la deteccin de estenosis carot-
deas susceptibles de tratamiento con TEA, pero
no existen an suficientes evidencias que lo de-
muestren. A pesar de ello, en muchos centros,
esta tcnica est reemplazando a la ARM-C con
este propsito, y debe considerarse especialmen-
te su utilizacin en las siguientes situaciones:
Contraindicacin a la realizacin de un estudio
de RM.
Evaluacin previa a tratamiento con ASC.
Pacientes no colaboradores.
En pacientes con insuficiencia renal moderada-
grave o que han recibido o son candidatos a
recibir un trasplante heptico, no es aconsejable
la administracin de contrastes que contengan
gadolinio, por el riesgo de producir una fibrosis
nefrognica sistmica. Este grave efecto adverso
parece ser especialmente frecuente cuando se
utiliza el compuesto gadodiamida, por lo que
su uso est contraindicado de forma absoluta
en las situaciones previamente mencionadas
32,33
.
Es por lo tanto aconsejable utilizar pruebas
diagnsticas no invasivas diferentes a la ARM-C
en estos pacientes con el objeto de cuantificar
el grado de estenosis previo a TEA o ASC.
En pacientes diagnosticados de una estenosis
carotdea por Doppler en los que se considera
tratamiento con ASC puede evitarse la realiza-
cin de otro examen no invasivo (ARM-C o ATC)
para su confirmacin, ya que sta se obtendr
con la ASD diagnstica que se realiza en todo
paciente como parte integrante del procedimiento.
Sin embargo, algunos neurorradilogos interven-
cionistas prefieren obtener un estudio de ATC o
ARM-C previo a la ASC con el objeto de caracte-
rizar la placa, visualizar la morfologa completa
de la arteria cartida interna y descartar la pre-
sencia de estenosis distales.
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lex Rovira Caellas
1

Alejandro Gonzlez Garca
2

3
Juan Arenillas Lara
4
Josep Munuera del Cerro
1
1
Unidad de RM. Servicio de Radiologa
Hospital Vall dHebron
Barcelona
2
Unidad de Neurorradiologa Intervencionista
Servicio de Radiologa
Hospital Virgen del Roco
Sevilla
3
Girona
4
Servicio de Neurologa
Hospital Germans Trias i Pujol
Badalona. Barcelona
Lesin por reperfusin despus de la isquemia cerebral: fisiopatologa,
imagen RM y terapias potenciales
Reperfusion injury following cerebral ischemia: pathophysiology, MR imaging,
and potencial therapies. Pan J, Konstas A-A, Bateman B, Ortolano GA, Pile-Spellman J. Neuroradiology
2007;49:93-102
Discusin
La lesin por reperfusin tras la isquemia cerebral
es un asunto controvertido. Contrariamente a lo
que sucede en otros rganos en los que est cla-
ramente demostrado que la reperfusin es nociva
por causar estrs oxidativo y activar procesos pro
inflamatorios, los signos de lesin por reperfusin
en el cerebro son escasos y elusivos. Efectivamen-
te, la reperfusin es la mejor forma de detener el
dao cerebral isqumico ya que, globalmente, los
beneficios de la reperfusin superan con creces sus
posibles efectos negativos. Prueba de ello es que
el nico tratamiento aprobado actualmente en Eu-
ropa y Norteamrica para el tratamiento del ictus
isqumico es la tromblisis con el activador del
plasmingeno tisular recombinante (rtPA), que ad-
ministrado durante las primeras horas ejerce un
efecto positivo segn se ha demostrado en estudios
clnicos aleatorios. Sin embargo, estudios preclni-
cos sugieren que la reperfusin tarda puede ser
nociva
1-4
el excelente trabajo de Pan, et al., pone
de manifiesto que en determinados pacientes, tal
como ocurre en determinadas condiciones expe-
rimentales, la reperfusin ejerce efectos delet-
reos destacables que se pueden identificar me-
diante tcnicas de neuroimagen. Los autores
presentan datos propios y revisan de forma ex-
haustiva los datos publicados sobre dao cerebral
por reperfusin, tanto en modelos experimentales
de isquemia cerebral como en estudios clnicos. Los
mediadores del dao por reperfusin incluyen el
reclutamiento y la infiltracin de leucocitos al
tejido afectado, la activacin plaquetaria, la ac-
tivacin del sistema del complemento, la hipere-
mia reactiva, y la rotura de la barrera hemato-
enceflica.
Las tcnicas de neuroimagen constituyen una he-
rramienta clave para identificar procesos que pue-
den contribuir a generar lesin por reperfusin
5-8
.
Los correspondientes marcadores de neuroima-
gen de lesin por reperfusin que se han pro-
puesto en la literatura son: el incremento de la
intensidad de seal en el mapa de difusin, la
disminucin del valor del coeficiente de difusin
aparente (ADC), el aumento de la seal en la se-
cuencia T2, el incremento de la perfusin por re-
sonancia magntica (RM) en los mapas de tiempo
de trnsito medio (MTT), el volumen sanguneo
cerebral (CBV) y el flujo sanguneo cerebral (CBF),
el aumento del volumen de la lesin en T2 (que
indica edema vasognico), y el realce con contras-
te en secuencias T1 y FLAIR.
Los autores muestran que las diferentes modalida-
des de neuroimagen por RM permiten identificar
varios componentes del dao por reperfusin, y
proponen que esta herramienta podra tener utili-
dad para predecir el riesgo de que los pacientes
sufran lesin por reperfusin.
La tromblisis con rtPA induce reperfusin en 30-
70% de pacientes (segn las fuentes). Sin embargo,
algunos de estos pacientes recanalizan demasiado
tarde y despus muestran signos de deterioro neu-
rolgico, y es posible que estn manifestando le-
sin por reperfusin. Si esto fuera cierto, la iden-
tificacin de estos pacientes permitira estudiar de
forma selectiva el potencial teraputico de frma-
cos destinados a paliar la lesin por reperfusin;
frmacos que por otra parte ya sabemos que no
han dado resultados positivos cuando se han apli-
cado a la poblacin total de pacientes con ictus
isqumico. El fracaso de los ensayos clnicos en
fase aguda del ictus sugiere la necesidad de selec-
cionar subgrupos de pacientes con procesos fisio-
patolgicos comunes, y la situacin que aqu se
aborda podra ser uno de ellos.
Conclusin
Los autores muestran que las diferentes modalida-
des de neuroimagen por RM permiten identificar
varios componentes del dao por reperfusin, y
opinan que esta herramienta podra tener utilidad
para predecir el riesgo de que los pacientes sufran
lesin por reperfusin. Se necesitan ms estudios
clnicos que prueben esta hiptesis, pero no cabe
duda de que esta aproximacin basada en tcni-
cas de neuroimagen es singular y aporta informa-
cin muy valiosa. Su posible aplicacin futura en
la fase aguda del ictus es un reto que depende de
la optimizacin de la gestin del paciente y de la
mejor implantacin de la neuroimagen en la prc-
tica clnica.
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Anna M. Planas Obrador
1
2

1
Departamento de Isquemia Cerebral y Neurodegeneracin
Instituto de Investigaciones Biomdicas de Barcelona (IIBB)-CSIC. IDIBAPS
Barcelona
2
Girona
Discusin
El Alberta Stroke Program Early CT Score (AS-
PECTS)
1
es una escala validada semicuantitativa
til para analizar la extensin de los cambios is-
qumicos en el territorio de la arteria cerebral
media. La escala se basa en el anlisis de dos
niveles del estudio de tomografa computarizada
(TC) craneal. Los cambios que evala son la hipoa-
tenuacin o el swelling focal detectados cuando
existe una obliteracin de los surcos subaracnoi-
deos. Sabemos que el swelling o tumefaccin ce-
rebral tiene una densidad normal del parnquima
con obliteracin de surcos, mientras que en la
hipoatenuacin habra tanto una disminucin
de densidad como una obliteracin de los surcos.
Sin embargo, la escala ASPECTS no diferencia
entre la hipoatenuacin y el swelling y ambos
cuentan de igual manera para la puntuacin final.
En esta publicacin, Butcher, et al., estudian la
hiptesis de que las regiones con hipoatenuacin
o con swelling cerebral tienen diferente significado
patofisiolgico y pronstico.
Los autores estudian 30 pacientes con clnica de
infarto cortical en las primeras 24 horas a los
que se realiza TC simple y resonancia magn-
tica (RM) con tcnicas de difusin y perfusin
con menos de dos horas de diferencia. A los
3-5 das se realizaba otra nueva RM para eva-
luar la evolucin definitiva a infarto. El anlisis
revel que haba swelling focal aislado en 25
regiones corticales y hipoatenuacin en otras
25 regiones.
En las regiones con hipoatenuacin en la TC, com-
parndolas con regiones ipsilaterales no afectas,
el coeficiente de difusin aparente (ADC) se en-
contraba disminuido. Adems, tambin estaban
disminuidos el flujo sanguneo cerebral relativo
(CBF) y el volumen sanguneo cerebral relativo
(CBV) en el estudio de perfusin cerebral por RM.
En las regiones con swelling focal aislado, los
valores de ADC eran normales. Los valores de CBF,
aunque disminuidos, no tuvieron diferencias signi-
ficativas respecto al tejido normal ipsilateral y, sin
embargo, el CBV estaba significativamente aumen-
tado (121%).
Los estudios de RM difusin a los 3-5 das mostra-
ron infarto en el 100% de las regiones con hipoa-
tenuacin, en el 32% de las regiones con swelling
y en el 50% de regiones de apariencia normal en
la TC inicial.
Los autores concluyen, por lo tanto, que las regio-
nes hipoatenuantes evolucionan a infarto indepen-
dientemente de si existe o no reperfusin y corres-
ponden por ello a tejido irreversiblemente daado
por la isquemia. Por el contrario, las regiones
corticales exclusivamente con swelling tienen un
pronstico ms variable.
La elevacin del CBV es caracterstica del rea de
penumbra y es la causa del swelling por hipere-
mia. Estas zonas pueden mantener la viabilidad
tisular a travs de circulacin colateral si es sufi-
ciente para mantener la integridad del tejido inde-
finidamente. Segn los autores, el swelling focal
debe ser interpretado como tejido de riesgo para
desarrollar infarto y es, por lo tanto, un signo en
la TC de zona de penumbra. Por ello proponen
que el swelling focal aislado deba ser excluido de
la puntuacin ASPECTS.
Conclusin
Los autores concluyen que las regiones hipoate-
nuantes evolucionan a infarto independientemen-
te de si existe o no reperfusin y corresponden,
por lo tanto, a tejido irreversiblemente daado
por la isquemia. Por el contrario, el swelling
focal debe ser interpretado como tejido de ries-
go para desarrollar infarto y es un signo en la
TC de zona de penumbra. Por todo ello, las
reas de swelling focal aislado sin hipoatenua-
cin deberan ser excluidos en la evaluacin de
la escala ASPECTS.
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Ana Ramos Gonzlez

Jose M.
a
Millan Juncos
Seccin de Neurorradiologa
Hospital 12 de Octubre
Madrid

Comparacin entre la TC perfusin y angio-TC y la resonancia magntica
para la seleccin de tratamiento agudo en pacientes con infarto
Comparison of CT perfusion and angiography and MRI in selecting stroke patients
for acute treatment. Wintermark M, Meuli R, Browaeys P, et al. Neurology 2007;68;694-7
Discusin
Una correcta seleccin en los pacientes con infar-
to cerebral agudo candidatos a tratamiento de
reperfusin permite reducir complicaciones del
mismo. En este sentido se ha usado la existencia
de penumbra en varios ensayos clnicos como
criterio de inclusin para la utilizacin de tera-
pias reperfusin
1,2
. El protocolo radiolgico en
estos estudios se basaba en la combinacin de
secuencias de difusin, perfusin y de angiogra-
fa por RM.
El objetivo de este trabajo es evaluar si la aso-
ciacin de tcnicas de tomografa computarizada
(TC) como la del estudio de perfusin por TC
(TCP) y la angiografa por TC (ATC) presenta unos
resultados comparables a los obtenidos en los
estudios previos con RM, que permitan seleccio-
nar a los pacientes con infarto como candidatos
a tratamiento.
Los autores estudiaron a 42 pacientes con infar-
to isqumico transcurridas entre 3 y 9 horas,
mediante TCP-ATC y RM. Se registr el tamao
del infarto, la afectacin cortical, el porcentaje
de penumbra y la oclusin arterial. De los 42
pacientes, 36 correspondan a infartos de la
arteria cerebral media y 6 de la arteria cerebral
posterior. El anlisis se realiz por dos lectores
(un neurorradilogo y un neurlogo) que eva-
luaron los datos de forma independiente y pos-
teriormente consensuada, para determinar si el
paciente era tratable o no tratable. La eva-
luacin del tamao y el porcentaje de penum-
bra por TC se realiz de forma visual y auto-
mtica.
Los resultados muestran una excelente concordan-
cia entre los dos lectores y entre los resultados de
la TC con respecto a la RM. Los principales des-
acuerdos se produjeron en la evaluacin del por-
centaje de penumbra de forma visual y cuando el
porcentaje se encontraba prximo al 20%. Estas
diferencias se producan tanto al evaluar discor-
dancias interobservador como entre la RM y el TC.
Pese a ello, los autores concluyen que se encontr
una excelente correlacin entre las dos tcnicas en
relacin con la hiptesis final del tratamiento de
forma que, salvo en un caso, en el resto de los
candidatos se seleccion de igual forma entre la
TC y la RM.
Cabe comentar que el modelo de penumbra usado
actualmente tanto con TC como con RM es efectivo
para la seleccin de pacientes, pero es parcial-
mente simplista para predecir el volumen final que
puede sufrir el ncleo del infarto en caso de una
rpida reperfusin. Este error, que se puede pro-
ducir tanto en la RM como en la TC, pone de
manifiesto la limitacin de la evaluacin visual de la
penumbra, en especial en valores prximos al um-
bral de seleccin.
Las desventajas principales que presenta la TC son
una menor cobertura del volumen enceflico, y un
mayor riesgo de infradiagnosticar infartos de pe-
Precisin de la angiografa 3D time-of-flight pre y poscontraste
en pacientes con infarto isqumico agudo: correlacin con la angiografa
de sustraccin digital
Accuracy of pre- and postcontrast 3D time-of-flight MR angiography in pacients with acute ischemic stroke:
correlation with catheter angiography. Ishimaru H, Ochi M, Morikawa M, et al. Am J Neuroradiol 28:923-6
queo tamao (lacunares, de territorio frontera, de
fosa posterior).
Conclusin
La combinacin de los hallazgos angiogrficos y
de perfusin por TC aumentan el grado de con-
fianza en la clasificacin del tipo de patrn isqu-
mico de forma similar a la de la resonancia mag-
ntica. La concordancia entre la TC y la RM en los
datos obtenidos en este trabajo (que bsicamente
son los criterios de inclusin comentados para la
mayora de estudios) apoyan la posible utilizacin
de la TCP y ATC como tcnica til de seleccin de
pacientes con infarto cerebral en futuros estudios
de tratamiento tromboltico.
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Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral
Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdis-
ciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology
affirms the value of this guideline as an educational tool for neurolo-
gists. Stroke, May 1, 2007;38(5):1655-711.
Josep Munuera del Cerro
Adelaida Len Hernndez
Unidad de RM-IDI. Servicio de Radiologia
Hospital Vall dHebron
Barcelona

Discusin
Los objetivos principales al realizar un estudio de
resonancia magntica (RM) en un paciente con
sospecha de isquemia cerebral aguda son delimi-
tar la extensin del tejido infartado irreversible-
mente, definir la existencia de penumbra isqumi-
ca y descartar que haya una estenosis-oclusin
vascular causante de la isquemia cerebral.
La angiografa por RM tridimensional con tcnica
tiempo de vuelo (ARM 3D TOF) es el mtodo ra-
diolgico ms utilizado para evaluar el grado de
permeabilidad arterial. Sin embargo, un gran in-
conveniente de esta tcnica es la baja sensibilidad
en la deteccin de flujo lento debido a los efectos
de saturacin, lo cual puede conducir a sobresti-
mar el grado real de estenosis, as como a falsear
la localizacin y el diagnstico de oclusin vascu-
lar.
Se ha demostrado que la realizacin de angiogra-
fas por RM (ARM) con contraste consigue un acor-
tamiento del tiempo de relajacin de la sangre,
una disminucin de los efectos de saturacin y fi-
nalmente un incremento de la intensidad de seal
de la sangre. De esta forma, el estudio ARM 3D
TOF poscontraste mejora la sensibilidad para des-
cubrir el flujo lento y la correcta identificacin de
oclusin o estenosis.
El objetivo de este estudio fue determinar la preci-
sin de la ARM 3D TOF correlacionando esta tc-
nica, antes y tras la administracin de contraste,
con los resultados de la angiografa de sustraccin
digital (ASD) realizada durante la terapia de re-
perfusin endovascular.
Por ello, se estudiaron 13 pacientes con infarto
isqumico cerebral. El protocolo de RM se rea-
liz en un equipo de 1,5 T dentro de las seis
primeras horas del inicio de la sintomatologa,
incluyendo secuencias de difusin, FLAIR y ARM
3D TOF.
Dos neurorradilogos realizaron la lectura de las
imgenes a doble ciego. El grado de afectacin
vascular en la ASD se evalu segn la escala TIMI
(Thrombolysis in Myocardial Infarction), en la que
TIMI grado 0 representa una oclusin completa; TIMI
grado 1 se refiere a la penetracin en la obstruc-
cin por el material de contraste, sin perfusin
vascular distal; TIMI grado 2 representa perfusin
distal completa del lecho vascular, con retraso del
flujo en comparacin con la arteria normal, y fi-
nalmente TIMI grado 3 corresponde a los vasos
con permeabilidad completa y flujo normal. Los
autores analizaron los segmentos de arterias ca-
rtida interna, cerebral media y vertebral. Por otro
lado, para comparar el valor diagnstico de la
ARM 3D TOF pre y poscontraste, se dividieron las
secciones arteriales en dos segmentos, proximal y
distal a la lesin, de acuerdo con los resultados
obtenidos en los estudios de ASD. Se establecieron
tres grados de intensidad de seal: grado 0, ca-
rencia de seal; grado 1, disminucin o estenosis,
y grado 2, normal.
Referente a los resultados, la ASD mostr cinco
pacientes con estenosis vascular, y en estos pa-
cientes el grado de estenosis fue TIMI grado 2 en
uno y la mayora (cuatro) tena una oclusin
vascular (TIMI grado 1). El estudio de estos pa-
cientes con ARM 3D TOF poscontraste demostr
seal proximal y distalmente a la zona de este-
nosis en tres de ellos y una pseudooclusin proxi-
mal a la estenosis, sin seal distal en los otros
dos pacientes.
Finalmente, ocho pacientes fueron clasificados TIMI
0 segn la ASD. En dos de ellos se identific seal
proximal a la lesin en los estudios ARM 3D TOF
precontraste, y no se evidenci en los seis restan-
tes. Sin embargo, tras la administracin de con-
traste, la ARM 3D TOF delimit perfectamente el
segmento proximal a la oclusin en todos los ca-
sos, y el segmento distal (normal o estenosado) en
siete de ocho pacientes. En un paciente el segmen-
to distal no pudo ser evaluado por no estar inclui-
do en el estudio de ARM.
Estos resultados traducen que la ARM 3D TOF
poscontraste delimita mejor que la ARM 3D
TOF sin contraste y que incluso la ASD la seal
arterial posterior a la oclusin o estenosis. En la
oclusin completa este flujo puede tener un origen
retrgrado leptomenngeo o antergrado va co-
municante, y esta informacin adicional hemodi-
nmica puede ser muy til para el manejo tera-
putico del paciente.
Conclusin
Los autores concluyen que la ARM 3D TOF pos-
contraste caracteriza mejor el grado de estenosis
y oclusin arterial asociado a la isquemia cerebral
aguda respecto al estudio precontraste y que ade-
ms aporta informacin adicional sobre la vascu-
latura distal a la lesin.
Bibliografa
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red to conventional selective angiography in acute stroke. Can J
Neurol Sci 2006;33(1):58-62.
Josep Puig Alcantara
Eva Gmez Rosello
Girona

Dos historias: La transformacin hemorrgica pero no la hemorragia
parenquimatosa despus de tromblisis se relaciona con la gravedad
y duracin de la isquemia. Estudio con RM en pacientes con accidente
cerebrovascular agudo tratados con activador tisular del plasmingeno
intravenoso en las primeras seis horas
Two tales: Hemorrhagic transformation but not parenchymal hemorrhage after thrombolysis is related
to severity and duration of ischemia: MRI study of acute stroke patients treated with intravenous tissue
plasminogen activator within 6 hours. Thomalla G, Sobesky J, Khrmann M, et al. Stroke 2007;38;313-8
Discusin
El activador tisular del plasmingeno intravenoso
(IV-tPA) es el tratamiento utilizado en pacientes con
accidente cerebrovascular isqumico agudo, y su
complicacin ms temida es la hemorragia intra-
parenquimatosa sintomtica, la cual se asocia a
una mayor tasa de morbimortalidad. Por esta ra-
zn, el uso del IV-tPA est limitado a unas indica-
ciones muy especficas en la prctica clnica.
Por otro lado, la transformacin hemorrgica asinto-
mtica se considera un fenmeno relacionado direc-
tamente con la reperfusin del tejido daado, pero
no con el tratamiento con IV-tPA y, por lo tanto, no
supone consecuencias nocivas para el paciente.
Es importante identificar los factores de riesgo para
desarrollar una hemorragia intracerebral sintom-
tica despus de la tromblisis.
En este estudio prospectivo y multicntrico, los au-
tores analizan los volmenes lesionales tanto en las
secuencias de difusin (DWI) como de perfusin
(PWI) de pacientes con accidente cerebrovascular
isqumico agudo tratados con IV-tPA en las prime-
ras seis horas, con el fin de identificar posibles
predictores de riesgo de hemorragia cerebral gra-
ve. La transformacin hemorrgica se evalu me-
diante la realizacin de una TC o una RM de se-
guimiento en las 36 horas posteriores al accidente
isqumico cerebral y se clasific como transfor-
macin hemorrgica (HT), hemorragia intraparen-
quimatosa (PH) o hemorragia cerebral sintomtica
(SICH), de acuerdo con los criterios de ECASS II.
De los 174 pacientes del estudio, se incluyeron en
el anlisis los 152 (87%) casos que disponan de
estudio de seguimiento; 61% con RM y 39% con
TC. Se encontr el 9,86% (n = 15) de PH, 39,47%
(n = 66) de HT y 50,65% (n = 77) sin transforma-
cin hemorrgica. En el 2,6% (n = 4) de los pa-
cientes la PH se acompa de deterioro clnico
significativo y se clasific como SICH.
Los pacientes con PH eran significativamente ma-
yores que aquellos sin PH (edad mediana 66 vs
63 aos; p = 0,048), mientras que no existieron
diferencias estadsticamente significativas en cuan-
to a sexo, NIHSS al ingreso, volmenes de las
lesiones en RM, tiempo hasta el tratamiento o evo-
lucin entre los dos grupos. Comparado con los
pacientes sin transformacin hemorrgica, los pa-
cientes con HT estaban ms afectados clnicamen-
te (NIHSS 15 vs 12; p < 0,001), tenan mayores
volmenes de la lesin en DWI (23 vs 10 mL; p <
0,001) y PWI (181 vs 83 mL; p < 0,001) y fueron
tratados ms tarde (inicio del tratamiento a los 185
vs 140 min; p < 0,001).
En el anlisis multivariado mediante regresin lo-
gstica, nicamente la edad mostraba una tenden-
cia en predecir PH, pero sin alcanzar significacin
estadstica. En el caso de la HT, el tratamiento
entre las 3-6 primeras horas, el volumen en PWI
y el NIHSS al ingreso se identificaron como pre-
dictores independientes de HT respecto a la falta
de transformacin hemorrgica.
Los resultados de este estudio indican la existencia
de diferentes patrones para los distintos tipos de
transformacin hemorrgica. Este hallazgo favore-
ce la existencia de patognesis completamente
diferentes de la HT y la PH (dos historias). La
HT se relaciona con la gravedad y duracin de
la lesin isqumica como resultado de un dao
microvascular posiblemente relacionado con la
reperfusin y no con el tratamiento tromboltico.
Adems, no se ha asociado con una mala evolu-
cin clnica, pues muchos autores la consideran un
simple epifenmeno de reperfusin en el seno de
un tejido isqumico. En contrapartida, la PH no se
relaciona con la gravedad de la isquemia, sino con
el tratamiento tromboltico y con la edad avanza-
da del paciente, y se acompaa claramente de un
mal pronstico.
Conclusin
Los autores concluyen que ni los parmetros cl-
nicos ni los de imagen permiten identificar a los
pacientes de alto riesgo que van a desarrollar
una hemorragia parenquimatosa tras el tratamien-
to tromboltico.
El valor de lesiones estructurales preexistentes como
la leucoaraiosis grave o las microhemorragias es
todava confuso y deben ser aclarados en futuros
estudios.
Bibliografa
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Sebastin Remollo Friedemann
Ana Quiles Granados
Girona

Resonancia magntica de perfusin antes y despus de la administracin
de acetazolamida para evaluar la capacidad de reserva vascular cerebral
en pacientes con oclusin sintomtica de arteria cartida interna:
comparacin con la SPECT con ECD-Tc
99m
Perfusion MRI before and after acetazolamide administration for assessment of cerebrovascular reserve
capacity in patients with symptomatic internal carotid artery (ICA) occlussion: comparison with
99m
Tc-ECD
SPECT. Ma J, Mehrkens JH, Holtmannspoetter M, et al. Neuroradiology 2007;49:317-26
Discusin
Uno de los mecanismos que tiene el cerebro para
preservar la oxigenacin y el metabolismo oxida-
tivo de sus clulas, es la capacidad de dilatar sus
vasos sanguneos perfricos, de modo que el flujo
sanguneo cerebral (FSC) se mantiene, a pesar de
que una estenosis arterial carotdea proximal est
produciendo una disminucin en la presin de per-
fusin. Esa capacidad autorreguladora se conoce
como reserva vascular cerebral (RVC) y puede ser
medida mediante eco-Doppler transcraneal, SPECT,
PET y, como se describe en el artculo comentado,
tambin con la resonancia magntica de perfusin
(RMP). La medicin debe efectuarse durante un
estmulo vasodilatador cerebral. La acetazolamida
(ACZ) es probablemente el agente vasodilatador
ms empleado, por seguridad y efectividad. Sin
embargo, Diamox (ACZ endovenosa) no est re-
gistrado en Espaa como medicamento, por lo que
su uso clnico esta restringido a la va compasiva
o a la del ensayo clnico. La ACZ produce una
dilatacin de los vasos capilares sanguneos cere-
brales. Esta dilatacin supone un incremento total
y difuso del FSC del 30%, aunque se han descrito
incrementos en individuos normales en un amplio
rango, desde el 5 hasta el 70%. El mecanismo de
accin ms probable de la acetazolamida es la
inhibicin de la anhidrasa carbnica, que produce
una retencin de CO
2
intracelular, induciendo la
vasodilatacin. El efecto vasodilatador mximo de
la acetazolamida se produce 20 minutos despus
de su administracin endovenosa, se prolonga du-
rante una hora y desaparece progresivamente,
hasta desaparecer en tres horas. La inyeccin de
acetazolamida no tiene riesgo, ya que nicamente
se han descrito mnimos efectos secundarios como
parestesias y poliuria. La forma ms barata y
simple de evaluar el FSC regional ha sido durante
mucho tiempo el SPECT cerebral de perfusin con
el trazador HMPAO-Tc99m. Este agente lipoflico
atraviesa la barrera hematoenceflica (BHE) y den-
tro de las clulas cerebrales se convierte en hidro-
flico, quedando retenido en ellas. La captacin
regional cerebral de HMPAO es proporcional a la
distribucin regional del FSC. Ha sido el trazador
ms empleado para medir el efecto de la ACZ. El
99m-technetium-ethil-cysteinate dimer (ECD) es un
trazador de perfusin como HMPAO. Se trata de
un dmero de la cistena, lipoflico, que atraviesa
la BHE. Por desesterificacin se transforma en hi-
droflico, y queda retenido en las clulas cerebra-
les. Existen datos que demuestran que HMPAO y
ECD son igual de tiles para evaluar el FSC post-
ACZ
1
. HMPAO o ECD se inyectan 30 minutos des-
pus de haber administrado 1 g de ACZ por va
endovenosa. Transcurridos 5 minutos para el HM-
PAO o 60 minutos para el ECD, pueden adquirir-
se las imgenes SPECT del cerebro. Cuando la
capacidad autorreguladora vascular cerebral est
conservada, las imgenes de SPECT post-acetazo-
lamida muestran una distribucin homognea y
simtrica del HMPAO o del ECD, ya que todos los
pequeos vasos cerebrales se dilatan por igual.
Cuando un rea haya agotado su capacidad de
autorregulacin o est ya vasodilatada al mximo,
no responder a la ACZ, mientras que en el resto
del encfalo si habr vasodilatacin. Esa rea nos
aparecer hipocaptante respecto al resto del cere-
bro. La aparicin de hipocaptacin en un territorio
vascular durante el test de la ACZ tiene un signi-
ficado pronstico, ya que se trata de una rea con
riesgo de sufrir un accidente isqumico hemodin-
mico agudo. El test de ACZ permite seleccionar
qu pacientes con estenosis carotdeas asintomti-
cas estn en riesgo de ictus hemodinmico y deben
ser considerados para endarterectoma. Tras la
endarterectoma, un nuevo test de ACZ permite
monitorizar de nuevo la RVC
2,3
. Es recomendable
que las imgenes post-ACZ se comparen con las
de una SPECT basal. sta puede practicarse el
mismo da, en una sesin previa a la de la SPECT
con ACZ. El empleo del mtodo split-dose no su-
pone aumentar la irradiacin del paciente
4
. La
SPECT basal es obligatoria si queremos cuantificar
el porcentaje de aumento del FSC. La aplicacin
de programas del tipo del SPM statistical para-
metric map facilita la comparacin entre los dos
SPECT
5
.
Ma, et al., quieren demostrar que la RMP es capaz
de medir la RVC mediante el test de ACZ. Los
autores exploran a 12 pacientes con estenosis sin-
tomtica de arteria carotdea y emplean como
patrn oro la RVC medida con la SPECT de per-
fusin con ECD. Los autores encuentran que los
pacientes con RVC alterada tenan una disminu-
cin de CBF (46,525%), de CBV (13,5%) y un
alargamiento de MTT (2,98 seg.) del hemisferio
afecto homolateral a la estenosis carotdea respec-
to al lado contralateral. Por el contrario, los pa-
cientes con RVC adecuada tenan un incremento
de CBF (1,2%), una disminucin de CBV (10,46%)
y un acortamiento de MTT (0,27 seg.) en el lado
homolateral a la lesin. Todos estos datos confir-
man que la RMP antes y despus de la adminis-
tracin de ACZ es comparable al SPECT con ECD
para estudiar la RVC. Futuros estudios deberan
determinar el valor de esta metodologa en la se-
leccin de tratamiento en pacientes con estenosis
carotdea.
Conclusin
Segn los resultados de Man, et al., las imgenes
de FSC, volumen sanguneo cerebral y tiempo me-
dio de trnsito obtenidas por RMP, ponen de ma-
nifiesto la respuesta a la ACZ. Con mejor resolu-
cin morfolgica y temporal que la SPECT, la RMP
puede llegar ser una herramienta idnea para
medir la CRV.
Bibliografa
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Quantificative Analysis by Equal-Volume-Split
99m
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SPECT Method. J Cereb Blood Flow Metab 1997;17:1020-32.
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Neuroradiology 2007;49:289-98.
Francesc Lomea Caballero
Servicio de Medicina Nuclear
Hospital Clnic
Barcelona

Lesiones isqumicas agudas de cronologa diferente como predictoras
de riesgo de accidentes isqumicos en pacientes con AIT/ACVA
Editorial: Determinacin del riesgo futuro de ACVA usando RM
Acute ischemic lesions of varying ages predict risk of ischemic events in stroke/TIA patients. Sylaja PN,
Coutts SB, Subramaniam S, et al. Neurology 2007;68:415-9
Editorial: Determining future stroke risk using MRI. New data, new questions. Tong DC, Caplan LR.
Neurology 2007;68:398-9
Discusin
Mientras que la utilidad relativa de la tomografa
computarizada (CT) vs resonancia magntica (RM)
en el manejo del ataque vascular cerebral (AVC)
en fase hiperaguda resulta todava controvertida,
existen pocas dudas de que la RM es la modalidad
de diagnstico por imagen ms til para la eva-
luacin de estos pacientes. Adems de aportar una
alta sensibilidad y resolucin espacial, la RM detec-
ta anormalidades en muchos pacientes con acci-
dentes isqumicos transitorios (AIT). En este sentido,
se ha descrito que hasta el 50% de los pacientes
con AIT pueden tener lesiones isqumicas en DWI
en los siguientes das al comienzo del cuadro.
Un aspecto clnicamente relevante sera determinar
aquellos hallazgos especficos de RM asociados
con un incremento de riesgo de recidiva precoz en
estos pacientes. En este sentido se ha analizado la
evolucin del ADC con el tiempo de evolucin del
infarto. En un estudio inicial, Lansberg, et al., ana-
lizaron con RM a 27 pacientes y observaron que
valores bajos de ADC indicaban que la lesin te-
na una antigedad menor de 10 das (sensibilidad
88%, especificidad 90%). Entre el 7.
o
y el 14.
o
da
del episodio el valor de ADC se iba normalizando,
y del 14.
o
al 21.
o
da del inicio el ADC se situaba
por encima de lo normal.
La publicacin que Sylaja PN pretenda determinar
era la frecuencia de visualizacin de lesiones is-
qumicas agudas en 137 pacientes con AVC o AIT.
117 pacientes presentaban lesiones de la misma
cronologa, mientras que 20 pacientes (14,6%)
presentaban lesiones en distinta fase de evolucin
(ADC bajo o normal) en el estudio basal. Estos
ltimos pacientes presentaron un mayor riesgo de
tener nuevas lesiones en la RM de control a los 30
das, comparados con los que mostraban lesiones
de la misma antigedad. El riesgo relativo era de
3,6, el odds ratio fue de 6,6 y el riesgo de AVC
de origen cardioemblico fue de 3,2. La conclu-
sin de los autores del estudio es que la presencia
de mltiples lesiones de distinta cronologa en el
estudio basal de RM se asocia a un alto riesgo
de recidiva precoz y de posibles AVC/AIT en el
futuro.
En el editorial sobre el mismo trabajo Caplan, et
al., analizan la importancia de este estudio. La
primera conclusin del mismo es que el patrn
radiolgico descrito posiblemente indica la existen-
cia de una enfermedad vascular activa. Una posi-
bilidad es que haya embolismos de origen carda-
co o artico produciendo mltiples infartos en
distintos territorios vasculares. Lgicamente, habra
que hacer un esfuerzo diagnstico para identificar
si la causa es emblica, arterial o hematolgica.
La cuestin quiz ms importante deriva del trata-
miento que se debe seguir. Posiblemente en estos pa-
cientes de alto riesgo el manejo teraputico debera
ser ms agresivo tanto en el aspecto mdico como
endovascular o quirrgicamente hablando. Sin em-
bargo, la pauta concreta que se debe seguir en
estos casos depende del balance riesgo-beneficio
existente en cada paciente concreto. Por ejemplo,
la presencia de enfermedad de grandes arterias
extracraneales ipsilaterales a la lesin aparece
como un factor clave contribuyente de modo inde-
pendiente al riesgo de recidiva precoz; as pues,
pacientes con esta enfermedad tienen que ser con-
siderados candidatos a ciruga precoz de acuerdo
con las recomendaciones ms recientes. Futuros
ensayos clnicos deberan evaluar la utilidad de
nuevos tratamientos especficos en estos pacientes
identificados como en riesgo alto de recidiva de
nuevos infartos.
Conclusin
La presencia de mltiples lesiones de distinta cro-
nologa en el estudio basal de RM se asocia a un
alto riesgo de recidiva precoz y de futuros AVC/
AIT. Este patrn radiolgico identifica un grupo de
pacientes con enfermedad activa, y en ellos se
debera efectuar un alto esfuerzo diagnstico para
identificar la causa, un manejo teraputico ms
agresivo, y posiblemente sea el grupo de pacientes
en los que realizar en el futuro ensayos clnicos de
nuevos tratamientos.
Jorge Villanua Bernues
1
Jos ngel Larrea Pea
2
1
Osatek-Unidad Donostia
2
Servicio Radiodiagnstico
Hospital Donostia
Donostia-San Sebastin

Utilidad de la monitorizacin intraoperatoria y tratamiento de microembolias
sintomticas en el stent de cartida: presentacin de un caso y discusin
The use of intraoperative monitoring and treatment of symptomatic microemboli
in carotid artery stenting: case report and discussion. Rangi PS, Markus HS, Punter MNM,
Clifton A. Neuroradiology 2007;49:265-9
Discusin
Las complicaciones ms frecuentes de la angio-
plastia ms stent de la arteria cartida interna
(ASC) son los ictus emblicos o hemodinmicos
durante el procedimiento. Es evidente, sin embar-
go, que tanto la monitorizacin de mbolos me-
diante Doppler transcraneal (DTC) como la apa-
ricin de nuevas lesiones en la secuencia de
difusin con resonancia magntica (RM) son la
base en la investigacin de la seguridad y efica-
cia de la ASC.
Sabemos que durante la monitorizacin con DTC
en la arteria cerebral media ipsilateral a la este-
nosis se producen mltiples seales de microembo-
lias (MES) durante la ASC y que, a pesar de la
utilizacin de sistemas de proteccin de mbolos,
estas microembolias persisten.
Adems, se puede observar la aparicin de nue-
vas lesiones isqumicas en secuencias de difusin
en un porcentaje que vara desde el 17% hasta el
25-30%, segn los diferentes autores. El significa-
do de estas lesiones es incierto, y aunque la ma-
yora de las microembolias son asintomticas, se
est estudiando si podran ser una causa de dete-
rioro cognitivo posterior a largo plazo.
En este artculo se presenta un caso clnico y se
comenta la forma de actuar ante eventuales com-
plicaciones durante la ASC demostrando la utili-
dad de la monitorizacin con DTC y RM en los
pacientes tratados con ASC.
El paciente estaba incluido en un ensayo aleatorio
a doble ciego que comparaba la eficacia del ni-
trosoglutatione S y el clopidogrel. El nitrosogluta-
tione S es una molcula de la familia del xido
ntrico cuya utilidad como antiagregante antipla-
quetario est siendo evaluada.
Durante el procedimiento de la ASC el paciente
present un cuadro de hipotensin y bradicar-
dia, y evidenciaba una clnica de hemiparesia
derecha y disfasia. El anlisis del filtro demos-
tr que estaba obstruido con contenido en su
interior. Adems, la monitorizacin con DTC de-
mostr mltiples microembolias (MES) durante y
despus de la ASC. Hay que tener en cuenta que
la presencia de MES durante la ASC se da prc-
ticamente en todos los pacientes, y no es tan
frecuente la presencia de MES una vez termina-
da la ASC.
Los autores, ante este cuadro clnico, consideraron
conveniente suspender el nitrosoglutatione por su
efecto hipotensor y administrar una dosis de carga
de 300 mg de clopidogrel. Adems, como nove-
dad se utiliz el dextrano 40, para conseguir una
reduccin en la presencia de MES. Con este trata-
miento se logr mejorar la clnica del paciente a
unos leves trastornos sensitivos y reducir el ratio
de microembolias detectadas por Doppler. Final-
mente, en la secuencia de difusin post-ASC se
confirm la existencia de mltiples focos hiperin-
tensos corticales compatibles con lesiones isqumi-
cas establecidas.
Se cree que el dextrano acta por un triple meca-
nismo: reduce la adhesin plaquetaria, disminuye
la actividad del factor VIII e incrementa la lisis
del trombo. Sin embargo, hay que tener en cuen-
ta el aumento de complicaciones hemorrgicas
publicadas en pacientes tratados con dextrano y
endarterectoma carotdea.
Conclusin
La conclusin de los autores es que es precisa la
realizacin de ms estudios para evaluar el efecto
del dextrano en la reduccin de microembolias
detectadas por DTC y difusin por RM en pacien-
tes tratados con ASC.
Bibliografa
Gonzlez A, Pinero P, Martnez E, et al. Silent cerebral ischemic lesions
after carotid artery stenting with distal cerebral protection. Neurol Res
2005;27(Suppl 1):S79-83.
Pinero P, Gonzlez A, Mayol A, et al. Silent ischemia after neuroprotected
percutaneous carotid stenting: a diffusion-weighted MRI study. AJNR
Am J Neuroradiol 2006;27(6):1338-45.
Kastrup A, Nagele T, Groschel K, et al.Incidence of new brain lesions after
carotid stenting with and without cerebral protection. Stroke 2006;
37(9):2312-6.
Alejandro Gonzlez Garca
Antonio Mayol Dey
Unidad de Neuroradiologa Intervencionista
Hospital Universitario Virgen del Rocio
Sevilla
Avances en neurorradiologa intervencionista, 2006
Advances in interventional neuroradiology 2006. Pelz DM, Levy EI, Hopkins N. Stroke 2007;38;232-4

Discusin
El artculo reseado se embarca en la difcil tarea
de evaluar los avances cientficos basndose en los
artculos publicados en un ao natural, en un mun-
do en el que la comunicacin cientfica escrita
llega meses o aos despus de la presentacin oral
en pblico de forma total o parcial de dichos re-
sultados. Este tipo de artculos permiten, sin em-
bargo, una reflexin sobre los mismos ms distan-
te y reposada.
El ao 2006, en neurorradiologa teraputica,
ha estado ms dedicado a las reflexiones que
a los grandes avances tecnolgicos o tcnicos.
Es decir, una vez afianzado el liderazgo de las
tcnicas endovasculares en el tratamiento de las
enfermedades vasculares cerebrales, llega el
momento de analizar profundamente sus indi-
caciones.
A la vista de las diferentes publicaciones, se han
puesto de manifiesto una serie de problemas:
La isquemia aguda cerebrovascular es el gran
foco de atencin en la actualidad como poten-
cial desarrollo de la teraputica endovascular.
Se trata de un problema complejo sin solucin
simple que implica tanto esfuerzo de tipo indus-
trial y tecnolgico (nuevas herramientas tera-
puticas) como administrativo (reorganizacin
multidisciplinaria, creacin de centros de refe-
rencia, acceso inmediato a herramientas diag-
nsticas y teraputicas) y cientfico (recogida
y anlisis minucioso de los resultados obtenidos
con cada opcin teraputica).
La teraputica endoarterial precisa ms que
nunca de la colaboracin y el soporte de la
neurorradiologa diagnstica. Las tcnicas de
angiografa TC, angiografa RM, TC perfusin
y RM difusin-perfusin son herramientas im-
prescindibles en la estrategia teraputica de la
isquemia aguda. Igualmente, su desarrollo per-
mite el diagnstico incidental, cada vez ms
frecuente, de enfermedad potencialmente he-
morrgica (aneurismas o MAV), y participa de
modo cada vez ms solvente en la planificacin
teraputica.
Fruto de este incremento significativo del hallaz-
go de lesiones asintomticas y de los potenciales
riesgos inherentes a las mismas o a su tratamien-
to, se pone de manifiesto la necesidad de ensa-
yos clnicos que nos sirvan de ayuda en la toma
de decisiones teraputicas. Comienzan a reali-
zarse o plantearse la realizacin de estudios
aleatorios controlados no slo sobre la angio-
plastia carotdea, sino sobre aneurismas (TEAM)
o MAV (ARUBA) incidentales.
La publicacin de los resultados de cuatro gran-
des estudios sobre angioplastia carotdea ponen
de manifiesto llamativas diferencias en los resul-
tados de la misma tcnica. Se refuerza la idea
de la necesidad de una formacin estructurada y
la creacin de un acceso multidisciplinar a la
misma que garantice la homogeneizacin en
cuanto a formacin de los profesionales que se
dedican al tratamiento endovascular de enfer-
medad vascular cerebral. La utilizacin de una
tcnica sin la experiencia y formacin adecuada
puede significar un claro retroceso en trmino
de resultados, con el consiguiente despresti-
gio de la misma.
Conclusin
Las publicaciones sobre neurorradiologa interven-
cionista en el ao 2006 han destacado que por el
momento la isquemia aguda cerebrovascular es
el gran foco de atencin como potencial desarro-
llo de la teraputica endovascular.
Para ello es precisa la colaboracin y el soporte
de la neurorradiologa diagnstica, la realiza-
cin de estudios aleatorios controlados de las
nuevas terapias intervencionistas y el estableci-
miento de unos sistemas formativos y de acredi-
tacin de los profesionales que realicen estos
tratamientos que garantice la calidad y la homo-
geneidad en su formacin.
Juan M. Macho Fernndez
Hosptital clnic
Barcelona

Coma reversible tras tromblisis de tronco basilar
Coma reversal after basilar artery thrombolysis. Kubersky LI, Kramer A, Worrall BB. Neurology 2007:68;11-2
Discusin
La presentacin de un caso clnico sobre el ex-
celente resultado del tratamiento endovenoso
con fibrinolticos de una trombosis aguda del
tronco basilar, sirve de punto de partida en el
planteamiento de controversias sobre el aborda-
je actual de la enfermedad isqumica cerebral
aguda.
Se trata de una de las enfermedades ms frecuen-
tes frente a la que actualmente existe menor res-
puesta. Disponemos de evidencia cientfica tanto
de la efectividad del tratamiento endovenoso
como intraarterial, pero tambin de los riesgos
de su uso indiscriminado.
No se trata de tcnicas enfrentadas, sino comple-
mentarias. La primera aproximacin dentro de las
tres horas tras el inicio de sntomas debe ser indu-
dablemente tromblisis endovenosa por su fcil
administracin y acceso Sin embargo, ms all de
las tres horas, la oportunidad de un tratamien-
to endovenoso y sobre todo intraarterial o bien
de fibrinolisis mecnica cada vez ms eficaz, debe
ser basada en el acceso inmediato a modalida-
des diagnsticas avanzadas (TC y/o RM), que
permitan individualizar los casos con parnquima
viable. Sin embargo, toda esta tecnologa no es
accesible en todos los centros y adems obliga a
realizar un esfuerzo de organizacin de recursos
sanitarios.
Una propuesta aceptable sera tener la capacidad
de poder realizar la tromblisis endovenosa en
mltiples centros. Pero los pacientes fuera de ven-
tana teraputica (ms de tres horas) o con escasa
Estudio de la isquemia cerebral transitoria y permanente mediante difusin
tensor por RM en primates no humanos
Serial diffusion tensor MRI after transient and permanent cerebral ischemia in nonhuman primates.
Liu Y, DArceuil HE, Westmoreland S, et al. Stroke 2007;38:138-45
respuesta al tratamiento endovenoso, deberan ser
dirigidos a centros de referencia. Dichos centros
de referencia debern estar claramente designa-
dos y tendra que haber circuitos de evacuacin
eficiente hacia los mismos en el mnimo tiempo.
Estos centros deberan concentrar a equipos mul-
tidisciplinarios expertos en la enfermedad vascular
aguda, sin lmite horario, con disponibilidad y
experiencia en todas las tcnicas teraputicas,
con accesibilidad a todas las tcnicas diagns-
ticas y con realizacin de programas de inves-
tigacin protocolizados que permitan un rpido
avance en el desarrollo de estos tratamientos y
sus indicaciones.
Conclusin
La trombosis de tronco basilar puede ser revertida
incluso a partir de las tres horas de evolucin si se
realiza el tratamiento adecuado y se demuestra la
viabilidad del parnquima afectado. Sin embargo,
para hacer posible todo ello se debe establecer
una red de centros de referencia en neurorradio-
loga intervencionista.
Juan M. Macho Fernndez
Hosptital clnic
Barcelona

Discusin
Este trabajo analiza las alteraciones que se pro-
ducen en T2 y difusin por RM en las distintas
fases del infarto cerebral. En la secuencia de difu-
sin tensor se estudian el coeficiente de difusin
aparente (ADC) y la anisotropa fraccional (FA).
Aunque existen numerosos trabajos que tratan este
asunto, lo original de la publicacin de Y. Liu es
que los autores utilizaron primates, que son mode-
los ms parecidos al humano que las ratas (el
modelo habitual en los estudios con animales).
Otro rasgo original es que realiza un seguimiento
durante todas las fases del infarto, desde la hipe-
raguda hasta la fase crnica.
Se sabe que los eventos observados tanto histol-
gicamente como en RM son diferentes en los hu-
manos y en las ratas, y esto ha condicionado que
los resultados de algunos tratamientos (como la
fibrinolisis) no cumplieran todas las expectativas
cuando pasaron desde la fase en animales a las
fases de ensayo clnico en humanos. Por razones
obvias, hay muy poca experiencia en isquemia en
primates, pero es lgico suponer que los eventos
tras un infarto sern ms parecidos a los humanos,
por lo que el principal objetivo de este trabajo ha
sido verificarlo.
Los autores produjeron un infarto en la arteria
cerebral media (ACM) en siete macacos. En cuatro
casos mediante oclusin temporal durante tres ho-
ras y posterior reperfusin y en tres casos median-
te oclusin completa. Se realizaron controles por
RM a las 3 horas, 24 horas, 3, 7, 17 y 30 das.
Durante las primeras seis horas se realizaron es-
tudios de difusin a partir de los 30 minutos de la
oclusin, aunque este aspecto no est claramente
explicado. Se analizaron los cambios en secuen-
cias T2, FLAIR, ADC y FA. Finalmente, se realiz
un estudio anatomopatolgico.
Los resultados fueron los esperados; es decir, en
fase aguda se produjo un aumento de seal en T2
y una reduccin del ADC, con aumento posterior
del ADC en las fases subaguda y crnica. Se con-
firma que el desarrollo en el tiempo se sita ms
cerca de los hallazgos en humanos y, por ejemplo,
la pseudonormalizacin del ADC; es decir, la fase
en la que el ADC pasa por un valor normal en su
evolucin desde la reduccin inicial hasta el au-
mento final se sita en un valor intermedio entre
el humano y la rata. En este aspecto es interesan-
te la diferencia entre la oclusin completa y la
transitoria, ya que en sta el ADC aumenta rpi-
damente tras la reperfusin, y alcanza la pseudo-
normalizacin a las 24 horas, mientras que en la
oclusin completa ocurre a los 10 das. En cuanto
a la FA, los hallazgos no aportaron datos nuevos,
salvo el discreto aumento (sin significacin estads-
tica) que ocurri en las primeras horas, aunque no
hay correlacin con la histologa ni se da explica-
cin a este hallazgo. De hecho, este trabajo es ms
bien descriptivo y no entra en explicaciones acer-
ca de los hallazgos observados. Tambin sealan
que la nica diferencia en la fase crnica entre la
oclusin completa y la reperfusin se observ con
la FA, hallazgo paralelo a la histologa, ya que los
cambios (espongiosis, necrosis con cavitacin) fue-
ron mayores en la oclusin permanente.
Todos los casos resultaron en una lesin perma-
nente, con alteraciones en T2 y en difusin, pero
es interesante recordar que en los casos de reper-
fusin se produce una pseudonormalizacin muy
rpida, por lo que es de esperar que en los hu-
manos ocurra algo similar. Esto quiere decir que
en algunos casos ser posible que pacientes con
un infarto en evolucin durante los primeros das
puedan presentar un estudio de difusin normal
cuando se mide solamente el ADC. Sin embargo,
no hay en la prctica pseudonormalizacin de la
FA. sta ofrece informacin complementaria, ya
que se observa un aumento de la FA tras la reper-
fusin (aunque no hay una explicacin clara, y se
propone una posible reduccin del T2), y adems
puede ayudar a estimar el dao tisular mejor que
el ADC (las diferencias en fase crnica son mayo-
res en la FA).
Aunque no se explica con detalle el rpido aumen-
to del ADC tras la reperfusin, es de suponer que
el aumento del agua extracelular desempee un
papel importante, junto al aumento del flujo capi-
lar, que como es sabido contribuye al ADC.
Conclusin
En resumen se trata de un trabajo cuyo principal
inters es comprobar que los primates son un mo-
delo mejor para estudiar los efectos de la isquemia
en humanos. Otro punto para recordar es la pseu-
donormalizacin rpida que ocurre en los casos
de reperfusin y la informacin complementaria
que aporta la FA.
Juan lvarez-Linera
Servicio de Radiologia
Hospital Ruber Internacional
Madrid
Imagen en la angiognesis: tcnicas clnicas y nuevos mtodos
de diagnstico por la imagen
Imaging of angiogenesis: clinical techniques and novel imaging methods. Provenzale JM.
AJR 2007;188:11-23
Discusin
El concepto de angiognesis, entendido como el
desarrollo de nuevas estructuras vasculares (mu-
chas veces aberrantes) en diversos procesos de
enfermedades, como la aterosclerosis o neopla-
sias, est cobrando una especial importancia en
los ltimos aos
1
. El conocimiento de su patogenia
permite desarrollar terapias especficas, y resulta
muy importante para el especialista en imagen el
familiarizarse con tcnicas que permitan monitori-
zar la respuesta al tratamiento. En esta revisin se
abordan diversos conceptos bsicos y mtodos de
evaluacin por la imagen de la angiognesis.
El desarrollo de nuevos frmacos antineoplsicos
basados en dianas moleculares contra la vascula-
rizacin del tumor y el desarrollo de nuevos vasos
(antiangiognicos) crea la necesidad de desarro-
llar biomarcadores que monitoricen la respuesta
del tumor a la terapia. Estos biomarcadores pue-
den clasificarse como directos cuando estn rela-
cionados con la propia diana donde se ejercen los
efectos (nuevos vasos del tumor en el caso de la
angiognesis) o como indirectos cuando informan
de los efectos medibles relacionados con la diana
(aumento o disminucin de captacin de contraste,
flujo sanguneo, etc.).
La RM de perfusin es la tcnica que mayor inters
despierta en la evaluacin de la angiognesis. La
imagen hemodinmica puede obtenerse mediante
secuencias T1, que dan idea del lavado del material
de contraste (relacionado con la permeabilidad), o
en T2, que miden el volumen sanguneo relativo
(relacionado con la densidad de capilares)
2
. Resultan
prometedores estudios en animales que evalan la
permeabilidad como indicador de la respuesta de
tumores a anticuerpos contra el factor de crecimien-
to endotelial vascular (FCEV). En humanos ya se
emplea de manera experimental la evaluacin de la
permeabilidad capilar en tumores abdominales, como
monitor de respuesta a inhibidores de los receptores
a tirosin-quinasa del FCEV. De manera directa se
intenta obtener imgenes de RM de angiognesis en
placas de ateroma con nanopartculas paramagn-
ticas dirigidas contra la a
n
b
3
-integrina (eptopo pre-
sente en la superficie endoluminal de angioblastos).
Otro mtodo directo en desarrollo evala la migra-
cin en los tumores de clulas precursoras endotelia-
les marcadas con partculas paramagnticas.
El TC de perfusin tambin ha resultado ser una
tcnica til en la evaluacin de parmetros de
angiognesis. La tcnica de anlisis ms comn se
basa en el anlisis por deconvolucin de curvas
de captacin de contraste comparando reas vas-
culares con el fondo tisular para estimar el volu-
men sanguneo regional
3
. Existen asimismo traba-
jos referidos a evaluacin de neoplasias mamarias
como respuesta a inhibidores de FCEV en estudios
animales. El uso del micro-CT de alta resolucin
est permitiendo obtener imagen directa de angio-
gnesis (nuevos vasos de hasta 50 m) en tumores
implantados experimentalmente en conejos.
El PET es capaz de estimar indirectamente la angio-
gnesis mediante trazadores de flujo sanguneo,
principalmente agua marcada con
15
O. Esta estima-
cin es similar a la que se obtiene con TC o RM de
perfusin, pero es menor la experiencia referida en
la literatura
4
. Es ms prometedor el uso de tcnicas
directas mediante anticuerpos marcados con isto-
pos y dirigidos contra factores asociados a la an-
giognesis tales como las timidin-quinasas.
La ecografa ha demostrado grandes ventajas en la
evaluacin de la vascularizacin (bajo coste, por-
tabilidad, contrastes innecesarios, etc.), aunque su
principal desventaja es su incapacidad de distin-
guir entre vasos normales y neoplsicos. Esta des-
ventaja puede obviarse con el uso de mtodos
directos de evaluacin mediante contrastes apro-
piados y selectivos. Adems, se han descrito tc-
nicas de anlisis espectral para determinar corre-
laciones entre ndices resistivos y angiognesis.
Tambin son prometedores los estudios Doppler
con microburbujas, las cuales pueden adems di-
rigirse contra la a
n
b
3
-integrina para estimar direc-
tamente la neovascularizacin
5
.
Finalmente, existen otras tcnicas novedosas, em-
pleadas bsicamente en estudios con animales,
tales como la imagen fotoacstica, basadas en el
principio de que la luz de un lser percutneo
puede transformarse en pulsos ultrasnicos detec-
tables emitidos por transformacin de calor (rela-
cionada con el grado de dilatacin de vasos en la
angiognesis).
Conclusin
En resumen, se puede concluir en esta revisin que
existe en la actualidad un gran desarrollo de nue-
vas terapias diseadas contra la angiognesis tu-
moral, pero es necesario evaluar la respuesta de
los tumores a estas terapias. Mientras se llega a
una plena aplicacin de estas tcnicas en huma-
nos, estos mtodos de imagen estn ayudando a
entender los mecanismos implicados en la etiopa-
togenia de la angiognesis.
Bibliografa
1. National Cancer Institute: Angiogenesis inhibitors in clinical trials.
Available at: www.cancer.gov/clinicaltrials/developments/anti-angio-
table. Accessed February 23, 2006.
2. Provenzale JM, Wang GR, Brenner T, Petrella JR, Sorensen AG. Com-
parison of permeability in high grade and low grade brain tumors
using dynamic susceptibility contrast MRI. AJR 2002;178:711-6.
3. Miles KA. Perfusion CT for the assessment of tumor vascularity: which
protocol? Br J Radiol 2003;76:1:S36-S42.
4. Laking GR, Price PM. Positron emission tomographic imaging of an-
giogenesis and vascular function. Br J Radiol 2003;76:S50-S9.
5. Cosgrove S. Angiogenesis imaging: ultrasound. Br J Radiol 2003;76:
S43-S9.
Alejandro Fernndez Len
Cristina Gmez Cenzano
Paloma Pifarr Montaner
Unitat PET
Centre IDI Bellvitge
Hospital Universitari de Bellvitge
LHospitalet de Llobregat
Barcelona

081 - Rev - Diag - Im3 - 1 - 071 Revista Radiologia PDF

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