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CAPTULO 24
PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL

Mario Orlando Parra Pineda
Obstetricia integral
Siglo XXI
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PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda
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Siglo XXI
INTRODUCCIN
L
a calidad de atencin en salud brindada a las gestantes en un pas
puede ser valorada indirectamente a travs de las tasas de mor-
talidad materna y perinatal. En Colombia, de acuerdo al Sistema de
Estadsticas Vitales del DANE, la mortalidad perinatal se ha manteni-
do estable en la ltima dcada, siendo estimada en 28,5 muertes peri-
natales por cada mil nacidos vivos en el ao 2006; 2 veces mayor a la
de Argentina, Uruguay y Cuba, y 3,5 veces ms alta que la de Canad,
Chile y Estados Unidos (1). Las causas de mortalidad perinatal ms
frecuentes en los pases de la regin son la prematurez (42%), la insu-
fciencia uteroplacentaria (36%), las anomalas congnitas (10%) y las
infecciones (9%) (2). Dentro de este contexto se resalta la importan-
cia del conocimiento y la adecuada implementacin de las pruebas de
bienestar fetal como parte integral de la atencin de la gestante, con el
propsito de la identifcacin temprana de la hipoxia/asfxia fetal, para
un manejo adecuado y oportuno (Tabla 1).
De acuerdo a las condiciones maternas y fetales, las pruebas de bienes-
tar fetal estn indicadas, segn el criterio mdico, a partir del momen-
to en que el balance riesgo-benefcio de una intervencin sobre el bi-
nomio madre-hijo, con base en el resultado obtenido de estas pruebas,
es favorable; en general se recomienda su uso a partir de la semana 26
a 32 de gestacin, o dos semanas antes de la edad gestacional en que se
present el desenlace adverso en la gestacin anterior, previa informa-
cin y aceptacin por parte de la madre (3).
Los objetivos de la vigilancia fetal son:
Disminuir la morbimortalidad perinatal.
Impedir las intervenciones innecesarias y limitar as la prematurez iatro-
gnica y el parto quirrgico.
Detectar en forma temprana enfermedades susceptibles de ser tratadas
in tero.
En el presente captulo describiremos los mtodos de vigilancia fetal ms
frecuentemente utilizados en nuestra prctica clnica: los movimientos
fetales, la prueba sin contraccin, la prueba de estimulacin vibroacsti-
ca, la prueba con contraccin, el perfl biofsico, el perfl biofsico modi-
fcado y el ultrasonido doppler.
MTODOS CLNICOS DE VIGILANCIA FETAL
Movimientos fetales
El registro grfco de los movimientos fetales por parte de la madre es
un complemento til en la vigilancia prenatal. En embarazos de alto
riesgo la disminucin de movimientos fetales se ha relacionado con
aumento en la mortalidad perinatal, restriccin del crecimiento in-
trauterino, parto de urgencias y Apagar bajo.
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Siglo XXI
Este examen tiene la ventaja de ser una prueba sin costo, fcil de rea-
lizar, carente de contraindicaciones, con una tasa de falsos negativos
muy baja y un reducido incremento en la demanda de consulta por re-
sultados anormales (2-3%) (4). Aunque es una prueba con una tasa de
falsos positivos alta (80%), nunca se debe subvalorar la preocupacin
de una gestante que consulta por disminucin de los movimientos fe-
tales y siempre deben implementarse otras pruebas de bienestar fetal
para descartar compromiso fetal.
La descripcin de la prueba, su interpretacin y manejo, se basan en
las recomendaciones de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa Ca-
nadiense (5).
Metodologa
Durante el tercer trimestre, a partir de la semana 26 a 32 debe imple-
mentarse la evaluacin de los movimientos fetales en todas las gestantes.
A las pacientes con una gestacin de bajo riesgo conviene indicrseles
la importancia de los movimientos fetales como un indicador de bien-
estar fetal y su disminucin subjetiva, con la necesidad de cuantifcarlos,
como se describe a continuacin.
En las pacientes con una gestacin de alto riesgo se recomienda la cuan-
tifcacin de los movimientos fetales durante dos horas al da, en condi-
ciones de reposo, preferiblemente en decbito lateral.
La cuantifcacin de los movimientos fetales debe evitarse realizar en
condiciones de ayuno o cuando en la ltima hora la mujer haya estado
expuesta a ejercicio excesivo, cigarrillo o drogas depresoras del sistema
nervioso central.
Interpretacin
Normal: seis o ms movimientos fetales en dos horas/da.
anormal: menos de seis movimientos en dos horas/da.
Manejo
Normal: repeticin de la prueba diariamente.
Anormal: evaluacin clnica del estado materno-fetal y confrmacin del
bienestar fetal con un mtodo biofsico tan pronto sea posible, en las
siguientes 12 horas.
Gestantes de bajo riesgo: realizar una monitoria fetal, y si sta es normal,
iniciar la cuantifcacin diaria de los movimientos fetales.
Gestantes de alto riesgo: realizar un perfl biofsico modifcado o un per-
fl biofsico completo, y si stos son normales, continuar con el conteo de
movimientos fetales diarios.
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Siglo XXI
MTODOS BIOFSICOS DE VIGILANCIA FETAL
Monitoria de la frecuencia cardiaca fetal
La monitorizacin electrnica de la frecuencia cardiaca fetal (FCF)
puede ser externa, mediante la colocacin en la pared abdominal ma-
terna de un transductor doppler para la evaluacin de la frecuencia
cardiaca; o interna, por medio de la insercin de un electrodo en el
cuero cabelludo fetal, que requiere de la rotura de membranas. La pri-
mera, por ser segura, menos invasiva y de fcil implementacin, es
la que se utiliza de rutina en la prctica clnica; y dentro de ellas se
considerarn la prueba sin contraccin, la prueba de estimulacin vi-
broacstica, la prueba con contraccin y el perfl biofsico modifcado.
La prueba sin contraccin
La prueba sin contraccin es un test de observacin del registro en
papel de la frecuencia cardaca fetal y la actividad uterina, cuya inter-
pretacin depende del anlisis de las caractersticas del trazado con
relacin a los movimientos fetales y la actividad uterina si stos se en-
cuentran presentes (Figura 1). La interpretacin de la prueba se debe
hacer de una manera estandarizada, de acuerdo a los criterios inter-
nacionales expuestos en la tabla 2, con el propsito de disminuir la
discordancia intra e interobservador en su lectura (5-7).
El porcentaje de pruebas normales vara con la edad gestacional, sien-
do aproximadamente del 25% entre las 20 a 24 semanas, 55 a 67 % en-
tre las 25 a 28 semanas, 78% entre las 29 a 32 semanas y 90% entre las
33 a 42 semanas, por lo que se recomienda la utilizacin de la prueba
en embarazos mayores a 28 semanas de gestacin. No se recomienda
su utilizacin en edades ms tempranas por incrementarse su tasa de
falsos negativos.
En la prctica clnica esta prueba se ha considerada como altamen-
te sensible para determinar bienestar fetal, pero de baja especifcidad
para establecer compromiso fetal por su alta tasa de falsos positivos
(mortalidad perinatal de 3,2 por 1.000, realizada semanalmente, y 1,9
por 1.000, efectuada bisemanalmente, asociada con la evaluacin del
lquido amnitico; tasa de falsos positivos del 60 al 80% y de falsos
negativos menor al 1%, 8 por 1.000). Sin embargo, se hacen necesarias
nuevas investigaciones para validar su uso con base en la evidencia y
determinar su utilidad real en la reduccin de las tasas de morbimor-
talidad perinatal (8).
Metodologa
El paciente se coloca en posicin intermedia de Fowler.
La duracin de la prueba es de 20 a 40 minutos.
La prueba no debe realizarse en pacientes en ayuno o en las que en la l-
tima hora hayan estado expuestas a ejercicio excesivo, cigarrillo o drogas
depresoras del sistema nervioso central.
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Siglo XXI
Interpretacin
La lectura de la prueba se realiza teniendo en cuenta las caractersticas
del registro de la frecuencia cardiaca fetal (Tabla 2), y de acuerdo a
stas podrn ser ledas como normal, atpica y anormal (Tabla 3). An-
teriormente a la prueba normal se le denominaba reactiva, y a la anor-
mal y atpica como no reactivas; sin embargo, por tener estas ltimas
un manejo y pronsticos diferentes, se prefere la actual nomenclatura
(5,7).
Manejo
El manejo de la paciente se har con base en el estado de salud de la
madre y del feto, y la interpretacin de la prueba, como se presenta en
la tabla 3.
La prueba de estimulacin vibroacstica
Esta prueba ha sido diseada como un mtodo alternativo a las prue-
bas sin contraccin a fn de disminuir su alto porcentaje de anormali-
dad, basndose en el principio de estimulacin externa y provocacin
de movimiento y reactividad de la frecuencia cardiaca fetal, utilizando
para ello una laringe artifcial (80-100 hertz y 85 dB) (5,9).
El porcentaje de pruebas normales tambin vara con la edad gesta-
cional; es de aproximadamente del 86% entre las 27 a 30 semanas y
del 96% a las 31 semanas o ms, reduciendo en un 50% el nmero de
pruebas atpicas o anormales de la prueba sin contraccin, as como su
tiempo de realizacin. Sus valores de predictibilidad son similares a los
obtenidos con la prueba sin contraccin y la reactividad del test vara
de acuerdo a la edad gestacional en que se efecte, por lo cual esta
prueba se puede utilizar con seguridad en embarazos mayores de 28
semanas. Sin embargo, es necesario adelantar nuevas investigaciones
para determinar la intensidad ptima, as como la frecuencia, dura-
cin y posicin de la estimulacin vibroacstica; evaluar su efcacia y
seguridad, y su incidencia real en la morbimortalidad perinatal (10).
Desafortunadamente, el porcentaje de pruebas normales en la moni-
toria fetal no se ha visto incrementado mediante la utilizacin de otros
estmulos, como la administracin de glucosa a la madre o la estimu-
lacin manual externa del feto (11,12).
Metodologa
Ver la metodologa de la prueba sin contraccin.
Se realiza un registro inicial de la FCF por 5 minutos, despus de los cua-
les, si no ha habido aceleracin de la lnea de base, se aplica un estmulo
acstico de un segundo de duracin.
Si en un plazo de 15 segundos no hay aceleracin de la FCF, se aplica un
segundo y tercer estmulo respectivamente.
Si hay reactividad de la FCF, se completa un registro de 15 minutos.
Si no hay reactividad de la FCF luego de 10 minutos del tercer estmulo,
volver a reiniciarlos como se describi anteriormente.
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Interpretacin
Normal: si dentro de los 15 segundos al estmulo hay una aceleracin
prolongada o dos aceleraciones en los siguientes 10 minutos.
Atpica o anormal: si no cumple con los requisitos descritos, de acuerdo
a la tabla 3.
Manejo
El manejo de la paciente se har con base en el estado de salud de la
madre y del feto, y la interpretacin de la prueba, como se presenta en
la tabla 3.
La prueba con contraccin
Esta prueba valora la reserva fetoplacentaria ante las contracciones
uterinas, en el periodo anteparto, detectando la hipoxia in tero por la
aparicin en el registro de desaceleraciones tardas y posteriormente,
cuando la acidosis est presente, por la ausencia de aceleraciones y
disminucin de la variabilidad de la FCF. Esta prueba puede utilizarse
desde la semana 26 de gestacin. Es altamente sensible para determi-
nar bienestar fetal, pero an poco especfca para detectar sufrimiento
fetal (mortalidad perinatal de 0,5 por 1.000; tasa de falsos positivos del
40 al 50% y tasa de falsos negativos menor al 1%, 2-5 por 1.000).
La prueba se contraindica en aquellos cuadros clnicos en los cuales las
contracciones uterinas constituiran un peligro para la gestante o su feto,
como son: sufrimiento fetal agudo, placenta previa o abruptio de placen-
ta, vasos previos y antecedente de cesrea clsica o intervenciones qui-
rrgicas intrauterinas que dejan cicatriz en el grosor de la porcin fn-
dica del tero. Debe tenerse precaucin para su realizacin en pacientes
con antecedente de cesrea segmentaria transversa, alto riesgo de trabajo
de parto pretrmino o inmadurez pulmonar, embarazos mltiples me-
nores de 36 semanas y distocias de situacin o presentacin (5,7,13).
Metodologa
Ver metodologa de la prueba sin contraccin.
Previamente al examen debe contarse con un registro de la FCF basal y
de la actividad uterina, durante 20 minutos.
La realizacin de la prueba requiere de la presencia de 3 contracciones
uterinas en 10 minutos, con una duracin de 40 a 60 segundos y una
intensidad de 35 mmHg (que sean palpables).
La induccin de la actividad uterina puede hacerse mediante la infusin
endovenosa de oxitocina o su liberacin endgena por el estmulo del
pezn.
La prueba debe llevarse a cabo en las instituciones de salud que ofrezcan
la posibilidad de efectuar una cesrea de urgencia en caso de un resul-
tado adverso.
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Induccin de actividad uterina por estimulacin del pezn: la induccin
de la actividad uterina se puede alcanzar mediante la estimulacin digi-
tal del pezn, iniciando el estmulo a travs de la ropa con la palma de la
mano, o digitalmente, de forma continua en uno de ellos, hasta 2 minu-
tos despus de evidenciar el inicio de la actividad uterina, y continuando
su estmulo por 2 minutos ms. Si despus de 5 minutos la frecuencia de
las contracciones no es adecuada, se repetirn nuevos ciclos de estmulo
de 2 minutos de duracin, con periodos intercalados de reposo de 5 mi-
nutos, hasta obtener contracciones uterinas regulares.
Si despus de varios intentos no se consigue la regularizacin de la ac-
tividad uterina, se reiniciar el esquema anterior estimulando ambos
pezones. La estimulacin siempre se debe suspender durante las con-
tracciones. Con este mtodo se puede realizar la prueba en un tiempo
promedio de 30 a 40 minutos, en un 70 a 95% de los casos.
Induccin de actividad uterina mediante el empleo de oxitocina: la induc-
cin se logra mediante el empleo de una infusin de oxitocina, que se
inicia con 0,5 a 1 mU/min, que se va aumentando progresivamente en 1
mU/min cada 20 a 30 min hasta obtener la regularizacin de la actividad
uterina. El tiempo promedio para completar la prueba es de 90 min.
Interpretacin
Positiva: si aparecen desaceleraciones tardas en ms del 50% de las con-
tracciones, an si no se han alcanzado las 3 contracciones en 10 minutos.
Negativa: no hay desaceleraciones tardas o variables severas en el registro.
Equvocas:
Sospechosas: se presentan desaceleraciones tardas en menos del 50% de
las contracciones.
Por hiperestimulacin: existen desaceleraciones tardas con contraccio-
nes de una duracin mayor a 90 segundos o una frecuencia mayor de 2
minutos.
Insatisfactoria: cuando el registro de la FCF es de mala calidad para la
interpretacin o no se logra la actividad uterina requerida.
Adicionalmente, en la interpretacin se deber indicar si la prueba es
normal, atpica o anormal, de acuerdo a los criterios de la tabla 3 (5,7,13).
Manejo:
Normal - Negativa: repetir en una semana o segn estado clnico; ver el
manejo de la prueba sin contraccin.
Equvocas: evaluacin del cuadro clnico de la gestante y confrmacin
del bienestar fetal en las siguientes 12 horas, mediante la realizacin de
pruebas de bienestar fetal complementarias.
Positiva: realizar el manejo como una prueba anormal (Tabla 3).
Perfl biofsico
El perfl biofsico determina la presencia o ausencia de asfxia fetal a
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travs de la valoracin de mltiples variables biofsicas, cuatro de ellas
indicadoras de compromiso fetal agudo (monitoria de la frecuencia
cardiaca fetal, movimientos respiratorios, movimientos corporales y
tono fetal), y una indicadora de compromiso fetal crnico, el lquido
amnitico.
Esta prueba es altamente sensible para determinar bienestar y de mo-
derada especifcidad para determinar sufrimiento fetal, que puede
utilizarse desde la semana 25 de gestacin (mortalidad perinatal de
1,9 por 1.000; tasa de falsos positivos menor del 35% y tasa de falsos
negativos menor al 1%, 0,6 por 1.000).
Como en el caso de las pruebas anteriores, es necesaria la realizacin
de nuevas investigaciones para validar su uso con base en la evidencia
y especifcar su utilidad real en la reduccin de las tasas de morbimor-
talidad perinatal (14).
Metodologa
Inicialmente se debe efectuar un estudio ecogrfco para determinar
nmero, situacin y presentacin fetal; la posicin y arquitectura pla-
centaria; la morfologa y posicin del cordn umbilical; la presencia o
ausencia de anormalidades estructurales o funcionales fetales.
Evaluacin de las variables biofsicas mediante el registro de la frecuen-
cia cardaca fetal y la ecografa, siguiendo los criterios expuestos por
Manning y Phela (Tabla 4).
La duracin mxima de la prueba deber ser de 30 minutos (15-17).
Interpretacin y manejo
La interpretacin y manejo del perfl biofsico se realizar de acuerdo a
los criterios modifcados de Manning y Phelan (Tablas 4 y 5) (15-17).
Perfl biofsico modifcado
El perfl biofsico modifcado es una alternativa para el estudio ini-
cial del bienestar fetal que combina un indicador agudo de bienestar
fetal, la monitoria de la frecuencia cardiaca fetal sin contraccin, o
la prueba de estimulacin vibroacstica; y uno crnico, el ndice de
lquido amnitico. Es una prueba ms sencilla de realizar que el perfl
biofsico, con una efcacia similar en trminos de resultados y tasas de
intervencin (18,19).
Metodologa
Ver metodologa de la monitoria fetal sin contraccin o con estimula-
cin vibroacstica.
La valoracin del ndice de lquido amnitico se describe en el captulo
de ultrasonido obsttrico.

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tetricia en las ltimas dcadas, ha permitido profundizar en el estudio
hemodinmico de la placenta y el feto, a travs de la evaluacin de la
velocidad, aceleracin y volumen del fujo sanguneo de diferentes te-
rritorios vasculares, encontrndose una relacin signifcativa entre los
ndices doppler anormales y varios trastornos gravdicos y resultados
adversos perinatales. Las investigaciones recientes han demostrado su
utilidad en la disminucin de la morbimortalidad perinatal, utilizado
especfcamente en el estudio de las gestantes de alto riesgo (20). Sin
embargo, no se ha demostrado benefcio de su uso en la poblacin de
bajo riesgo o no seleccionada (21).
El doppler de la arteria uterina en la evaluacin de las anormalidades
tempranas de la placentacin
La evaluacin del doppler de la arteria uterina puede ser un mtodo
indirecto til para valorar fallas de la invasin trofoblstica de la vas-
culatura uterina en las arterias espirales. Se ha establecido que su uso
en pacientes de alto riesgo, con antecedentes de trastornos hipertensi-
vos, restriccin del crecimiento intrauterino, bito fetal o abruptio de
la placenta, permite identifcar al grupo de pacientes con mayor riesgo
de volver a presentar nuevamente este trastorno.
La evaluacin del fujo de las arterias uterinas se ha propuesto realizar
entre las semanas 18 a 20, y si ste es normal, repetirla de la semana 24
a la 26. Se han considerado valores anormales, entre otros, un ndice
de pulsatilidad (IP) mayor a 1,6 o por encima del percentil 95 para
la edad gestacional; un ndice de resistencia (IR) mayor a 0,58 o por
Interpretacin
La interpretacin de la monitoria fetal sin contraccin o con estimula-
cin vibroacstica se har de acuerdo a los parmetros descritos.
El ndice de lquido amnitico se considera normal entre 6 a 25 cm, y
anormal, menor o igual a 5 cm (oligohidramnios) o mayor de 25 cm
(polihidramnios) (18,19).
Manejo
La prueba se repetir una vez por semana o segn cuadro clnico, si la
monitoria fetal y el lquido amnitico son normales.
Si la monitoria fetal es atpica o anormal se manejar de acuerdo a la
tabla 3.
Si hay oligohidramnios se proceder a descartar malformaciones geni-
tourinarias en el feto, ruptura prematura de membranas e insufciencia
placentaria por estudio doppler fetoplacentario. De acuerdo con la causa
y severidad del oligohidramnios, el bienestar fetal, la edad gestacional y
el estado materno, se individualizar la conducta.
Si hay polihidramnios debern descartarse defectos del tubo neural, gas-
trointestinales, cardiacos macrosomia e hidrops en el feto, y diabetes en
la madre; y segn los hallazgos se individualizar el manejo (18, 19).
Ultrasonido doppler
La creacin y el uso de la ultrasonografa doppler aplicado en la obs-
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El doppler en la evaluacin de la paciente con restriccin del
crecimiento fetal intrauterino
La evaluacin secuencial del doppler de la arteria umbilical, la arteria
cerebral media, la aorta descendente, la vena umbilical, el ductus venoso
y las vlvulas tricspide y mitral, en conjunto con la monitoria fetal y
el perfl biofsico, ha permitido mejorar la evaluacin y manejo de la
gestante con una restriccin del crecimiento fetal intrauterino (RCIU),
como se describe en el captulo Restriccin del crecimiento intrauteri-
no.
El doppler de la arteria umbilical anormal, determinado inicialmente
por una proporcin distole-sstole, un ndice de pulsatilidad o de re-
sistencia menores al percentil 5, hasta la ausencia y posterior inversin
del fujo diastlico, se ha relacionado con alteraciones progresivas en
el fujo de la microvasculatura placentaria y alto riesgo de insufciencia
placentaria (Figuras 12 y 13). Experimentalmente, en ovejas se ha de-
terminado que es necesaria la embolizacin de ms del 50% del lecho
placentario para observar la ausencia de fujo en distole, y del 70%
para la inversin de la onda (26-29).
En casos de hipoxia leve a severa, hemodinmicamente en el feto el estu-
dio doppler puede evidenciar un patrn de redistribucin del fujo hacia
rganos vitales (corazn, cerebro y glndulas suprarrenales), como un
mecanismo de proteccin, lo que se manifesta por una disminucin en
encima del percentil 95 para la edad gestacional; y la persistencia de
la escotadura protodiastlica uni o bilateral, defnida como una cada
de al menos 50 cm/s con respecto a la velocidad mxima diastlica
(Figuras 8 y 9).
Sin embargo, todava son necesarias nuevas investigaciones que per-
mitan estandarizar su uso de rutina en las gestantes de alto riesgo, en
relacin con sus indicaciones, los patrones de anormalidad, la frecuen-
cia de aplicacin y, por supuesto, su manejo (22,23).
El doppler de la cerebral media en la evaluacin de la anemia fetal
El pico de velocidad mxima de la arteria cerebral media fetal es un
mtodo no invasivo y de fcil realizacin, muy til para el diagnstico
y seguimiento de la anemia fetal, que ha reemplazado a pruebas inva-
sivas como la amniocentesis en el estudio de la gestante isoinmuniza-
da. Actualmente dicho mtodo hace parte del manejo integral de estas
gestantes, como se expone en el captulo de enfermedad hemoltica
fetal por incompatibilidad Rh (Figuras 10 y 11).
De acuerdo con los trabajos de Giancarlo Mari y su grupo de investi-
gacin, valores por encima de 1,5 mltiplos de la media son capaces
de predecir anemia fetal moderada a severa, con una sensibilidad de
100% en presencia o ausencia de hidrops (95% IC 86 a 100% para los
fetos sin hidrops) y una tasa de falsos positivos de 12% (24, 25).

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La evaluacin del bienestar fetal se debe realizar combinando la moni-
toria fetal, el perfl biofsico o el perfl biofsico modifcado con el estu-
dio doppler fetoplacentario, pues se ha demostrado que estos primeros
exmenes pueden verse comprometidos de manera independiente con
respecto al estudio doppler, un resultado normal en los primeros no ga-
rantiza necesariamente un estudio doppler fetoplacentario normal, y vi-
ceversa (34,35).
El estudio doppler inicial siempre debe incluir la valoracin de la arte-
ria umbilical y la arteria cerebral media, ya que se ha demostrado que
en algunos casos la alteracin del doppler de la arteria cerebral media
puede ocurrir primero que el de la umbilical, especialmente en el tercer
trimestre (36). Si en el estudio doppler inicial se obtienen uno o ambos
resultados anormales, se proceder a complementar el estudio con el do-
ppler del ductus venoso y la vena umbilical.
El protocolo de vigilancia fetal siempre debe ser individualizado en ges-
tantes con preeclampsia, cuadro clnicos materno-fetales inestables o
severamente enfermos, por poderse comprometer el bienestar del feto
de manera aguda, sin ponerse en evidencia la secuencia antes descrita.
CONCLUSIONES
Las pruebas de vigilancia fetal han demostrado su utilidad en el manejo
de las gestantes con embarazos de alto riesgo, pero no as en la poblacin
general o de bajo riesgo.
la resistencia al fujo en la arteria cerebral media, establecida por una
aminoracin de sus ndices de resistencia por debajo del percentil 5
para la edad gestacional o un pico de velocidad mxima anormal (un
valor por encima de 1,5 mltiplos de la media) (Figuras 10 y 11), o un
aumento en la resistencia al fujo en la aorta descendente, demostrado
por una elevacin de sus ndices de resistencia por encima del percen-
til 95 para la edad gestacional.
En fetos severamente comprometidos los cambios cardiovasculares
observados tardamente son la falla cardiaca derecha y, seguidamente,
la izquierda; manifestados por la ausencia y posterior inversin de la
onda diastlica del ductus venoso y pulsacin de la vena umbilical
(Figuras 14, 15, 16, 17); luego la insufciencia de la vlvula tricspi-
de, y fnalmente, de la mitral (29-31).
La aparicin de estos patrones de doppler anormales en fetos con RCIU
se presenta la mayora de veces de manera secuencial. Inicialmente, se-
cundaria a la insufciencia placentaria, alteraciones en el registro de la
arteria umbilical, y luego, en la arteria cerebral media, lo que permite
incrementar tempranamente la vigilancia fetal en este grupo de pa-
cientes. Posteriormente, varios das despus, o aun semanas, pueden
encontrarse alteraciones en los patrones de la frecuencia cardiaca fetal,
el perfl biofsico, el lquido amnitico y del ductus venoso y la vena
umbilical, indicadores de un feto severamente comprometido (32, 33).
Sin embargo, de acuerdo a las investigaciones realizadas, los proto-
colos de manejo de gestantes con RCIU deben tener en cuenta los si-
guientes aspectos:
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Siglo XXI
No existe un mtodo ideal de vigilancia fetal, las pruebas actuales tienen
una gran sensibilidad para predecir bienestar fetal, pero baja para detec-
tar fetos comprometidos.
Slo el conocimiento integral de cada uno de ellos y la disponibilidad de
los instrumentos adecuados en la institucin de salud permitirn elegir
la prueba o pruebas ms adecuadas a cada paciente.
La decisin de manejo de una gestante debe estar basada en el anlisis in-
tegral del cuadro clnico materno y fetal, y no slo en el resultado aislado
de una prueba de bienestar fetal.
La realizacin e interpretacin de las pruebas deben estar siempre a car-
go de personal capacitado y contar con un equipo adecuado, para garan-
tizar la confabilidad de sus resultados.
El perfl biofsico modifcado por sus caractersticas puede ser el mtodo
de eleccin para iniciar la vigilancia fetal en embarazos de alto riesgo,
en gestaciones mayores de 28 semanas. Si este examen es anormal, en
embarazos menores de 37 semanas se podr confrmar el bienestar fetal
con un perfl biofsico, y en embarazos de 37 o ms semanas mediante
una prueba con contraccin, si no est contraindicada.
El estudio doppler fetoplacentario es un mtodo complementario muy
til en el estudio de la gestante con patologas como la anemia fetal, la
insufciencia placentaria y la restriccin del crecimiento intrauterino.
REFERENCIAS
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Siglo XXI
491
Figura 1
Registro grfco de la frecuencia crdiaca fetal, los movimientos fetales y la actividad uterina
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492
Figura 2
Frecuencia cardiaca fetal basal o lnea de base (F.C.F.)
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493
Figura 3
Variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal
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494
Figura 4
Aceleracin de la frecuencia cardiaca fetal Volver
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495
Figura 5
Desaceleracin variable de la frecuencia cardiaca fetal
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496
Figura 6
Desaceleracin temprana de la frecuencia cardiaca fetal
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497
Figura 7
Desaceleracin temprana de la frecuencia cardiaca fetal
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498
Figura 8
Arteria uterina. Trazado normal, caracterizado por ser un fujo de muy baja resistencia, con una
velocidad de fujo alto en sstole y en distole
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499
Figura 9
Arteria uterina. Trazado anormal, caracterizado por ser un fujo de muy alta resistencia, con
una velocidad de fujo alta en sstole y muy baja en distole. Al inicio de la distole se evidencia
una escotadura o notch protodiastlica
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500
Figura 10
Arteria Cerebral Media. Trazado normal caracterizado por ser un fujo de alta resistencia,
con una velocidad de fujo alta en sstole y baja en distole
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501
Figura 11
Arteria Cerebral Media. Trazado anormal caracterizado por ser un fujo de baja resistencia, con
una velocidad de fujo alta en sstole y media en distole.
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502
Figura 12
Arteria Umbilical. Trazado normal caracterizado por ser un fujo de baja resistencia, con una
velocidad de fujo alta en sstole y media en distole
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503
Figura 13
Arteria Umbilical. Trazado anormal caracterizado por ser un fujo de muy alta resistencia con
un fujo distole ausente
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504
Figura 14
Ducto venoso. Trazado normal caracterizado por ser un fujo de muy baja resistencia, con una
velocidad de fujo alta en sstole y en distole. Es una onda bifsica caracterizada por dos picos
mximos de velocidad, el primero correspondiente a la sstole ventricular y el segundo a la
distole ventricular; y uno de menor velocidad, la sstole auricular.
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505
Figura 15
Ducto venoso. Trazado anormal caracterizado por un fujo reverso durante la contraccin
auricular (Onda A).

Ductus Venoso
Onda A con flujo reverso marcado
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
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506
Figura 16
Vena umbilical. Trazado normal caracterizado por ser un fujo de muy baja resistencia, de
carcter contino
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Siglo XXI
507
Figura 17
Vena umbilical. Trazado anormal caracterizado por ser un fujo de muy baja resistencia, de
carcter pulstil.
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508
Tipos de vigilancia fetal Mtodos de vigilancia fetal

Clnicos Historia clnica
Peso materno
Altura uterina
Movimientos fetales
Bioqumicos Estado cido-bsico
Biofsicos Valoracin del crecimiento
Prueba sin contraccin
Prueba de estimulacin vibroacstica
Prueba con contraccin
Perfl biofsico
Perfl biofsico modifcado
Doppler feto-placentario
Tabla 1
Mtodos de Vigilancia Fetal
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508
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Siglo XXI
509
Tabla 2
Patrones bsicos de la frecuencia cardiaca fetal.
El registro de la frecuencia cardica ms constante que aparece en un registro de 10 min, excluyendo las aceleraciones
y desaceleraciones.
Normal: 110 - 160 lat/min. (desde la semana 20).

ANORMAL DESCARTE

Taquicardia: FCF mayor a 160 latidos/minuto. Feto: hipoxia, corioamnionitis, arritmia cardiaca.
-Moderada: durante menos de 30 minutos.
-Severa: durante ms de 30 minutos.
Madre: Sndrome Febril, tirotoxicosis.
Droga: simpaticomimticos, parasimpaticolticos.

Bradicardia: FCF menor a 110 latidos/minuto.
-Moderada: 110 100 lat/min.
-Severa: menor de 100 lat/min.
Feto: hipoxia severa, postmadurez, hipotermia,
arritmia cardiaca.
Droga: simpaticolticos, parasimpaticomimticos.
La fuctuacin de la FCF en un registro de 10 min, excluyendo las aceleraciones y desaceleraciones. Es un indicador
del grado de oxigenacin del SNC y el miocardio.
Normal: 6 a 25 latidos/min.

ANORMAL DESCARTE
-Ausente: no hay fuctuacin aparente de la FCF.
-Disminuda: menor o igual a 5 latidos/min.

Feto: hipoxia, sueo, prematurez, anencefalia,
bloqueo A-V.
Drogas: depresores SNC., parasimpatimimticos
y simpaticolticos.
FRECUENCIACARDICA
BASAL, LINEA DE BASE O
FCF
(Figura 2)
VARIABILIDAD
(Figura 3)
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510
-Saltatoria: mayor de 25 latidos/min. Feto: hipoxia fetal.
Tabla 2
Patrones bsicos de la frecuencia cardiaca fetal
- Patrn sinusoidal: registro ondulante con una
frecuencia del ciclo de 3 5/min que persiste
por 20 o ms minutos.
Feto: hipoxia fetal severa.
Aumento abrupto de la FCF con respecto a la basal.
Gestacin menor 32 semanas: aumento de la FCF de 10 latidos por 10 segundos o ms.
Gestacin mayor o igual a 32 semanas: aumento de la FCF de 15 latidos por 15 segundos o ms.
-Aceleracin prolongada: aceleracin con una duracin de 2 a 9 minuntos.
-Cambio de la lnea de base: aceleracin con una duracin de 10 o ms minutos.
DESACELERACION Disminucin de la FCF con respecto a la basal.
-Desaceleracin prolongada: disminucin de 15 latidos/minuto o ms por 2 a 9 minutos.
-Cambio de la lnea de base: disminucin de la FCF por 10 o mas minutos.
DESCARTE:
-Desaceleracion prolongada: disminucin sbita y marcada del fujo utero-placentario suceptible de ser corregido,
sufrimiento fetal cronico, hipoxia severa, o prolapso del cordn.
-En episodios mayores de 10 minutos: descarte hipoxia fetal severa.
Cada abrupta de la FCF con respecto a la basal, no relacionada con la contraccin uterina.
-Leve: desaceleraciones ocasionales de menos de 30 segundos de duracin.
-Moderada: desaceleracin de 30 a 60 segundos de duracin.
-Severa: desaceleracin de ms de 60 segundos de duracin.
DESCARTE: disminucin del lquido amnitico o patologa funicular.
ACELERACION
(Figura 4)
DESACELERACION
VARIABLE
(Figura 5)
ANORMAL DESCARTE
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Siglo XXI
511
Cada gradual de la FCF con respecto a la basal, que coincide en su inicio y fnalizacin con la contraccin uterina, que
se atribuye a un refejo vagal de compresin de la cabeza fetal en el canal del parto.
Cada gradual de la FCF con respecto a la basal que inicia y termina tardiamente con respecto a la contraccin uterina.
DESCARTE: hipoxia fetal.
Modifcado de SOGC Clinical Practice Guideline. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. JOGC 2007; 29(9);
Macones G et al. ACOG. Te 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring.
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de inters en ginecologa y obstetricia. Universidad Nacional de Colombia. Bogot, 1996: 209-224.
Tabla 2
Patrones bsicos de la frecuencia cardiaca fetal
DESACELERACION
TARDIA
(Figura 7)
DESACELERACION
TEMPRANA
(Figura 6)
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512
Tabla 3
Interpretacin clnica de los patrones bsicos de la frecuencia cardiaca fetal
CATEGORIA PATRONES DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL CONDUCTA
I
NORMAL
- Lnea de base normal.
- Variabilidad normal.
- Dos aceleraciones en un registro de 20
minutos, durante un mximo de 40 minutos
de observacin.
- Ausencia de desaceleraciones tardas.
- Desaceleraciones variables ausentes o
leves.

Evaluacin peridica del bienestar fetal de acuerdo a las condiciones
maternos o fetales.
En cuadros clnicos materno-fetales estables la prueba se recomienda
repetir una vez por semana; en patologas con alto riesgo de insufcien-
cia placentaria la prueba deber realizarse 2 o ms veces por semana;
y en cuadro clnicos inestables o severamente comprometidos, la fre-
cuencia de la prueba podr ser de una o ms veces al da.
II
ATIPICA
- Bradicardia moderada
- Taquicardia moderada
- Variabilidad ausente o disminuida por
menos de 40 minutos.
- Desaceleraciones variables moderadas.
- Menos de 2 aceleraciones en un registro
de 20 minutos, durante un mximo de 40
minutos de observacin.
Evaluacin del cuadro clnico de la gestante y confrmacin del bienes-
tar fetal en las siguientes 12 horas, mediante la realizacin de pruebas
de bienestar fetal complementarias, como la monitoria fetal con con-
tracciones, el perfl biofsico y el estudio doppler feto-placentario .
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Siglo XXI
513
Tabla 3
Interpretacin clnica de los patrones bsicos de la frecuencia cardiaca fetal
III
ANORMAL
-Variabilidad disminuida o ausente por
ms de 40 minutos.
-Bradicardia severa.
-Taquicardia severa.
-Lnea de base errtica.
-Variabilidad saltatoria.
-Patrn sinusoidal.
-Desaceleraciones tardas.
-Desaceleraciones tardas

Evaluacin inmediata del cuadro clnico de la gestante, resucitacin
fetal in utero y si es necesario, desembarazarla.
Modifcado de SOGC Clinical Practice Guideline. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. JOGC 2007; 29(9); Ma-
cones G et al. ACOG. Te 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring. Update on
Defnitions, Interpretation, and Research Guidelines. Obstet Ginecol, 2008, 112(3): 661-6.
CATEGORIA PATRONES DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL CONDUCTA
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Tabla 4
Interpretacin del Perfl Biofsico
VARIABLE PUNTUACION
DOS CERO
Movimientos respiratorios
( 20 21 semanas)
Uno o ms movimientos respiratorios de 30 seg. de
duracin en 30 min.
Ausencia de movimientos respiratorios o menores de 30 seg.
en 30 min.
Movimientos
Corporales
( 9 semanas)
Tres o ms movimientos corporales gruesos (tronco o
extremidades) en 30 min.
Dos o menos movimientos corporales gruesos en 30 min.

Tono fetal
( 7 9 semanas )
Uno o ms episodios de extensin activa y retorno rpido a
la fexin de extremidades o tronco, apertura y cierre de la
mano o permanencia del puo formado durante 30 min.
Ausencia de movimientos de extensin-fexin,
ausencia de la apertura de la mano o formacin
del puo durante 30 min.
Monitoria fetal
( 26 30 semanas )
Dos o ms aceleraciones de la FCF en 30 min.
Menos de 2 aceleraciones de la FCF en 30 min.
Lquido amnitico Al menos un lago de lquido amnitico de 2x2 cm. Un lago de lquido amnitico menor de 2 x 2

Puntuacin Mxima
Diez

Mnima
Cero
Modifdado de SOGC Clinical Practice Guideline. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. JOGC 2007; 29(9); Manning F.
Dynamic Ultrasound-Based Fetal Assessmen: Te Fetal Biophysical Profle Score. En: Fleischer A et al. Te Principles and Practice of Ultrasonography in Obstetricis
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in 19.221 rederred high-risk pregnancies. AJOG 1987; 157 (4): 880-4; y Vintzileos A. Te use and misuse of the fetal biophysical profle. AJOG 1987; 156(3): 527-33.
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515
Tabla 5
Manejo clnico del perfl biofsico
Califcacin 8 0 mas con lquido amnitico normal.
Interpretacin Riesgo de asfxia fetal muy raro.
Mortalidad perinatal Menos de 1 por mil.
Manejo Intervencin solo por factores maternos u obsttricos.
Repetir la prueba semanalmente o segn estado clnico.
Califcacin 8 0 ms con lquido amnitico anormal.
Interpretacin Probable compromiso fetal crnico.
Mortalidad perinatal 89 por mil.
Manejo Descartar anormalidades de la funcin renal o ruptura prematura de membranas.
- Gestaciones con madurez pulmonar: desembarazar.
- Gestaciones con inmadurez pulmonar: manejo individualizado. Repeticin peridica de la
prueba 2 o ms veces por semana.
Califcacin 6 con lquido amnitico normal.
Interpretacin Prueba equvoca, probable asfxia fetal.
Mortalidad perinatal Variable.
Manejo Repetir la prueba en las siguientes 24 horas.
Califcacin 6 con lquido amnitico anormal.
Interpretacin Probable asfxia fetal.
Manejo En gestacin con madurez pulmonar desembarazar por indicaciones fetales.
En gestaciones con inmaduez pulmonar: repetir inmediatamente la prueba. Si el puntaje
persiste desembarazar, excepto si hay posibilidad de tratamiento in utero o el feto se encuentra
expuesto a depresores del S.N.C.
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516
Tabla 5
Manejo clnico del perfl biofsico
Califcacin 4
Interpretacin Alta probabilidad de asfxia fetal.
Manejo Desembarazar por indicaciones fetales.
Califcacin 2
Interpretacin Certeza de asfxia fetal.
Califcacin O
Interpretacin Certeza de asfxia fetal.
Modifdado de SOGC Clinical Practice Guideline. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. JOGC 2007; 29(9);
Manning F. Dynamic Ultrasound-Based Fetal Assessmen: Te Fetal Biophysical Profle Score. En: Fleischer A et al. Te Principles and Practice of
Ultrasonography in Obstetricis and Gynecology. 4 Edicin. Ed. Prentice-Hall Intern. Inc. E.U.A., 1991: 417-28; Manning F. Fetal assesmment base don
fetal biophysical profle scoring: Experience in 19.221 rederred high-risk pregnancies. AJOG 1987; 157 (4): 880-4; y Vintzileos A. Te use and misuse of
the fetal biophysical profle. AJOG 1987; 156(3): 527-33.
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