Semiologa Toraco-Pulmonar:

Anatoma bsica:
Los pulmones son los rganos donde se produce la hematosis, para ello requiere una gran extensin para realizar
el intercambio gaseoso. Si se extendiese la totalidad de los alvolos contenidos en ambos pulmones alcanzaran
para llenar una superficie aproximadamente a 7mts
!
. "or esto no debe asombrar el enorme impacto que tiene el
ambiente sobre dichos rganos.
#l pulmn derecho es mas voluminoso que el izquierdo, 7g $ %g aproximadamente, se extiende desde es
oprculo tor&cico superior hasta el borde superior del diafragma, posee un vrtice que esta relacionado con
elementos vasculares, nerviosos $ viscerales, tales como tronco venoso braquicef&lico, arterias subclavias, nervio
neumog&strico, recurrente derecho, conducto tor&cico plexo braquial, ganglio cervical inferior, traquea $
esfago, entre otros.
'iene dos caras una interna, donde se relaciona con las estructuras mediastinales $ una externa en relacin con la
parrilla costal.
La capacidad de ambos pulmones es de aproximadamente (cc.
La pleura recubre los pulmones $ la ca)a tor&cica, entre ambas ho)as se encuentra una cavidad virtual en la cual
existe una presin negativa $ escaso lquido para lubricar ambas ho)as. #n estados patolgicos puede haber
abundante lquido o aire en este espacio, por accin de la gravedad los primeros tienen a ir a las zonas de declive
$ los segundos a las de altura. Los senos pleurales o *fondos de saco+ son lugares que forma la pleura parietal
cuando se refle)a de una pared a otra. #stos son,
-ostodiafragm&tico, .nin de pleura costal con diafragm&tica. #ste es el que se analiza en una /x directa
de trax para evaluar la presencia de derrame. #ste se dirige desde el %to cartlago costal hasta el disco
intervertebral entre 01! $ L1.
-ostomediastnicos, 2nterior $ posterior.
3renomediastnico
Los pulmones se ha$an dividido en lbulos, el izquierdo en dos $ el derecho en tres, por cisuras, la cisura ma$or
de ambos pulmones nace a nivel del tercer espacio intercostal a nivel posterior $ se dirige hacia delante $ aba)o
para terminar a la altura del %to cartlago costal. #sta divide al pulmn izquierdo en dos lbulos, superior e
inferior, $ al derecho lo separa en segmento inferior $ medio4superior, que a su vez es dividido por la cisura menor
la cual nace de la cisura ma$or a nivel de la lnea medioaxilar del 5to espacio intercostal $ se dirige
horizontalmente hacia delante para terminar en el 6er espacio intercostal.
#l conocimiento de la segmentacin permite determinar que lbulo se encuentra afectado $ si un derrame est&
tabicado a que cisura pertenece.
Msculos de la respiracin:
#l principal m7sculo de la respiracin es el diafragma que incrementa la altura $ las dimensiones de la cavidad
tor&cica, los m7sculos accesorios a$udan $ movilizan las estructuras seas en menor grado, pero adquieren gran
importancia cuando el diafragma no logra superar la tensin que e)erce el pulmn sobre si mismo debido a su
elasticidad o rigidez. #stos m7sculos son, Serrato posterior superior e inferior, m7sculos intercostales, transverso
del trax, subclavio, pectoral menor, pectoral ma$or, Serrato ma$or, escalenos.
/espiracin normal, Los escalenos elevan el orificio superior del trax, los intercostales a$udan a estos
7ltimos $ el diafragma completa el ciclo
/espiracin forzada, se inmoviliza la columna $ los hombros utilizando todos los m7sculos inspiratorios
accesorios
#spiracin normal, /ela)acin de todos los m7sculos
#spiracin forzada, 2parato intercostal interno $ m7sculos de la pared abdominal
La respiracin en el hombre es abdominotor&cica, mientras que en la mu)er es toracoabdominal. #n el lactante $
ni8o es predominantemente abdominal
Maniobras de Valsalva Y Mller
La maniobra aumenta la presin intrator&cica, esta se realiza de la siguiente manera,
1. 9nspiracin profunda
!. -ierre de glotis
6. #spiracin forzada a glotis cerrada
Los pulmones son rganos retr&ctiles, si ha$ escape de aire como sucede con la glotis abierta, tienden a reducir el
volumen tor&cico, si en cambio la glotis permanece cerrada se convierten en rganos bastante rgidos, si a su vez
se genera una presin positiva por parte del trax, las 7nicas estructuras colapsables son las del mediastino, en
general grandes vasos venosos, por lo que reducen en retorno venoso.
#sta maniobra es la que ocurre al toser, estornudar, en la defecacin, al realizar e)ercicios isomtricos que
involucren al torax, etc.
La maniobra de :;ller opera a la inversa.
1. #spiracin profunda
!. -ierre de glotis
6. 9nspiracin forzada a glotis cerrada
#sta maniobra disminu$e la presin intratoracica aumentando el retorno venoso por efecto antagnico a la otra
maniobra
Mecanismos de la Tos! el "stornudo # el $oste%o
Tos: inspiracin r&pida, seguida por un cierre de la glotis, contraccin de m7sculos espiratorios, aumento de la
presin intrator&cica, apertura de la glotis, cierre del velo del paladar, escape de aire por la boca. -ausada por
irritacin a nivel del &rbol bronquial inferior
Estornudo: inspiracin profunda, contraccin r&pida $ violenta de los m7sculos espiratorios, apertura de la glotis
$ del velo del paladar, escape del aire por boca $ nariz, -ausada por irritacin de las vas areas superiores.
Bostezo: inspiraciones $ espiraciones de intensidad normal a boca extremadamente abierta. "odra atribuirse al
aumento del -<! en sangre o un intento del cerebro en aumentar la oferta de <! cuando el individuo tiene sue8o
&isiologa de la respiracin:
-omo se puede observar en la figura 1, en el inicio de la
inspiracin la presin alveolar con respecto a la presin
atmosfrica del ambiente est&n en reposo, la presin
pleural es negativa debido al retroceso del pulmn por su
elasticidad. -uando se ponen en )uego los m7sculos
inspiradores, disminu$e a7n m&s la presin pleural,
aumentando la presin transpulmonar $ disminu$endo la
presin alveolar respecto a la atmosfrica con lo que se
crea un gradiente para que el aire ingrese a los
pulmones. #n la espiracin la rela)acin de los m7sculos
aumenta la presin pleural $ tambin as la alveolar. #l
resultado neto es la salida del aire contenido en los
pulmones.
#stas presiones son las que ocurren en situacin normal
de respiracin, cuando el paciente esta calmo, no
presenta ninguna patologa de base no es consciente de
la respiracin $ se encuentra a 1 2': de presin $a la
modificacin de estos factores puede traducirse en
variaciones de las presiones, tal es el caso de la
espiracin forzada como sucede en pacientes
enfisematosos en los cuales la presin alveolar se vuelve
mu$ positiva $ la presin pleural casi siempre negativa
puede llegar a positivizarse considerablemente.
Los vol7menes pulmonares son divididos de acuerdo a la
posicin que el su)eto adopte dentro del ciclo
respiratorio. #stos son,
Volumen corriente (VC), -antidad de aire que se
inhala $ exhala durante un ciclo respiratorio normal
=( ml>
Posicin de reposo espiratorio e inpiratorio (PRE y
PRI), -orresponde al punto de rela)acin muscular $
m&xima tensin muscular en un ciclo respiratorio
normal.
Volumen de reserva inspiratoria (VRI), :&xima
cantidad de aire inspirada luego de la posicin de
reposo inspiratorio =6 ml>
Volumen de reserva espiratoria (VRE), :&xima
cantidad de aire espirada luego de la posicin de
reposo espiratorio =1( ml>
Volumen residual (VR), ?olumen que no puede ser expelido de los pulmones $ pertenece a los alvolos $ vias
respiratorias, es el volumen que permite que se siga realizando la hematosis =1( ml>
Capacidad pulmonar total (CPT), -antidad de aire que existe en los pulmones luego de una inspiracin m&xima.
9nclu$e todos los vol7menes pulmonares =%( ml>
Capacidad vital (CV), :&xima cantidad de aire que puede ser espirada luego de una inspiracin forzada. 9nclu$e
todos los vol7menes menos el residual =( ml>
Capacidad de reserva inspiratoria (CRI), ?olumen m&ximo de aire que puede inspirarse, despus de una espiracin
de reposo. -omprende el ?/9 $ el ?- =6( ml>
Capacidad residual funcional (CR), ?olumen que existe en posicin de reposo espiratorio. -omprende el ?/ $ el
?/# =6 ml>
La espirometria es un estudio imprescindible para el pulmn, eval7a los vol7menes $ capacidades as como
tambin la funcin respiratoria mec&nica del mismo $ de la ca)a tor&cica.
La variable m&s significativa de este estudio es el ?#31 =?olumen espiratorio forzado en el primer segundo> que es
la cantidad de aire que se expele en el primer segundo, esto es importante si se compara con la -?, en
condiciones normales el ?#31 es del @A, el ?#3! del B6A $ el ?#36 del B7A, cambios en estos patrones puede dar
indicio de patologa como por e)emplo distintos patrones.
!"structivo, -uando el ?#31 aumenta un 1!A $ ! o m&s ml en respuesta a broncodilatadores. #ste patrn es
caractersticos de las #"<-.
Restrictivo, #l ?#31 esta intacto porque los flu)os no se alteran, sin embargo los vol7menes pulmonares est&n
disminuidos
#i$to
Semiologa
Interro%atorio: Los sntomas fundamentales son, disnea, tos, expectoracin, dolor $ hemoptisis. 2lgunas veces
puede agregarse otros sntomas como ardor del &rbol bronquial, dedos hipocr&ticos $ manifestaciones
paraneopl&sicas.
Inspeccin ,
#xaminar la piel, 9ngurgitaciones venosas, 3recuencia respiratoria, /itmo respiratorio, /espiracin
costoabdominal, 2lteraciones ventilatorias, .so de m7sculos accesorios, /espiracin parado)al, -ianosis,
2cropaquias, 9-0, 2denopatias, ?isceromegalias
Palpacin:
"alpacin de m7sculos $ huesos, para diferenciar de la causa pulmonar propiamente dicha
#xpansin respiratoria, #val7a la capacidad pulmonar $ la distensibilidad de los dos hemitrax seos.
3rmito vocal, eval7an los te)idos broncopulmonares $ permite delimitar los limites inferiores
Percusin:
Sonoridad pulmonar en toda su extensin, en la pared anterior $ posterior, en los espacios intercostales, se utiliza
para ver el estado el parnquima pulmonar, adem&s aporta datos sobre el tama8o $ excursin pulmonar. La
percusin de la clavcula sin dedo plexmetro es mate en su mitad externa $ sonora en su mitad interna, la
percusin de la columna, tambin a simple dedo, sobre las apfisis espinosas es de sonoridad mate hasta la 5ta
vrtebra dorsal.
&uscultacin:
"uede ser directa colocando la ore)a sobre la pared tor&cica o indirecta utilizando un estetoscopio
Los sonidos normales que pueden auscultarse con el estetoscopio son tres, Tra'ueo"ron'uial, confinado a la
traquea $ divisin bronquial primaria, onopatope$icamente suena a una *C+, es inspiratorio $ espiratorio de tono
alto, la voz aqu es clara, Broncovesicular patrimonio de los bronquios secundarios $ bronquiolos de gran,
mediano $ peque8o calibre, $ el #urmullo vesicular producido grandes bronquios $ no por los bronquiolos
terminales $ respiratorios $ los alvolos como antes se pensaba, es de tono ba)o, suave $ musical, se ausculta en
inspiracin $ en la primer parte de la espiracin, el sonido vocal es casi ininteligible a predominio de tonos ba)os
#s importante al evaluar patologa, hacer toser al paciente, que diga palabras $ cambiar de posicin para evaluar
como se comportan los diferentes sonidos a estos cambios.
'uidos agregados,
2ntes de analizar los ruidos anormales o agregados es necesario un buen conocimiento de los ruidos normales, es
7til clasificar los ruidos con simples par&metros, #xplosivos, cortos o discontinuos, o en su defecto musicales $
continuosD su relacin con la tos, si cambian o permanecen inalterables, $ sus caractersticas respecto al tiempo
respiratorioD de acuerdo al n7meroD de acuerdo al tono, etc.
()eezes* +onidos continuos o #usicales
Son sonidos musicales como silbidos o ronquidos, dependiendo su tono, llam&ndose sibilinacias o roncus
respectivamente =la nomenclatura internacional propone designarlos en dos, Eheezes o sibilancias $ roncus>,
pueden aparecer tanto en inspiracin como en espiracin, $ ser monofnicos o polifnicos, cortos o prolongados
La etiologa de los Eheezes son obstrucciones en los bronquios los cuales act7an como leng;etas de un
instrumento de viento, si la obstruccin es una masa grande $ blanda producir& una nota ba)a =roncus>, mientras
que el tono ser& alto cuando el te)ido oscilante sea liviano $ duro.
Si se dice que los Eheezes se deben a una obstruccin al flu)o de aire, es obvio que estos ruidos van a ser
caractersticos de las #"<-.
Si existe un Eheeze monofnico y fi,o es caracterstico de una obstruccin incompleta de un bronquio de gran
calibre $ su tono ser& mas ba)o cuanto m&s grande sea la obstruccin, pueden modificarse con la posicin
Fheezes monofnicos al azar se deben generalmente a vias areas estrechadas por espasmo o edema mucoso,
pueden escucharse en la boca si se originan en vias areas grandes. Son caractersticos del asma
Si son secuenciales inspiratorios, generalmente en las bases pulmonares, en la alveolitos estenosante, asbestonsis
$ otras intersticiopatas, son territorios colapsados que se abren tardiamente
Fheezes espiratorios polifnicos son atribudos a la bronquitis crnica $ a la espiracin forzada, se pueden
escuchar sin estetoscopio, si no se producen al final de la espiracin como sucede en su)etos normales, $ ocurren
mas tempranamente, pueden ser atribuidos a obstruccin bronquial difusa
#l Estridor es caracterstico del espasmo larngeo $ es otra forma de Eheeze
9ncluso puede no haber Eheezes en pacientes que tiene tan poco flu)o de aire para producir sonido
Crac-les* +onidos interrumpidos* discontinuos* E$plosivos* Rales* Estertores
Son ruidos m&s que sonidos musicales a diferencia de los Fheezes, el sonido es similar a friccionar el cabello
contra la sien. 0ependiendo de las caractersticas, se los agrupa en crepitantes o finos, cuando son suaves, mu$
cortos $ de tono alto, $ en subcrepitantes o gruesos, si son m&s intensos, algo menos cortos $ de tono m&s ba)o.
2simismo pueden ser aislados o profusos.
Ceneralmente estos sonidos son causados por secreciones en las vas respiratorias m&s estrechas, sin embargo no
se puede explicar porque solo se dan en inspiracin $ en las instersticiopatas en las cuales no ha$ secrecin.
'ambin existe la teora de la explosin por el gradiente de presiones entre ambos extremos. #xisten ocasiones en
las cuales cracGles a nivel de la pared anterior del trax no son patolgicos en su)etos con ba)o volumen
corriente.
#s importante destacar la importancia de los cambios de postura, $a que si no cambian con la posicin, el
pronstico es mas grave
Cra-les al final de la inspiracin son el signo caractersticos de la fibrosis pulmonar $ edema pulmonar
intersticial.
Crac-les al principio de la inspiracin y al final de la espiracin son frecuentes en los comienzos de obstruccin
de las vias areas, son de tono ba)o $ escasos. "ueden escucharse en la boca
Crac-les "asales inspiratorios Se los encuentra en la bronquitis crnica $ en la insuficiencia cardiaca derecha. #n
el caso de la bronquitis crnica ser&n tempranos, escasos, tono ba)o =subcrepitante>, trasmitidos a la boca, $ no
se afectaran por la postura, debido a que la secrecin es m&s espesa $ queda confinada a bronquios m&s grandes.
#n la insuficiencia cardiaca derecha existe exudado intraalveolar e intersticial, por lo cual ser&n tardos, profusos,
de tono alto =crepitante>, inaudibles en la boca $ se modificaran con la posicin del paciente.
3rotes o cracGles pleurales son atribuidos a un depsito de fibrina entre las ho)as pleurales, estos tienen la
caracterstica de ser en *espe)o+ tanto en inspiracin como en espiracin
2 partir de la presencia de ruidos agregados, se debe observar si estos se modifican o no con la tos, o bien, si
aparecen con la tos.
Si los ruidos se modifican =cambiantes>, indica secreciones del &rbol respiratorio movibles a otra zona, debido a
que no ha$ obstruccin. Son, roncus $ estertores subcrepitantes.
Si no se modifican =no cambiantes4fi)os>, indican obstruccin al flu)o areo. Son, sibilancias, frotes $ estertores
crepitantes
Valoracin de la transmisin de la voz, #s la auscultacin de las vibraciones vocales. "ara esto, se le indica al
paciente que pronuncie H66H. #n condiciones normales, la palabra I< puede percibirse con nitidez. #n condiciones
normales no se percibe con claridad el habla, pero cuando existen alteraciones de la estructura pulmonar pueden
existir cambios en la transmisin de las vibraciones
Broncofon.a, -uando se percibe con ma$or resonancia $ tono. Sucede cuando el bronquio es permeable $ el
parnquima se ha consolidado permitiendo una me)or transmisin del sonido. #)., neumona, cavidades
pulmonares.
Pectorilo'uia, La voz se percibe con claridad $ nitidez. #)., Sndromes de condensacin de grueso calibre. 2nte
esta situacin, se le indicara al paciente que repita H66H en voz cuchicheada. 2l faltarle los tonos ba)os no debera
escucharse, sin embargo el pulmn consolidado permite la transmisin de estos. Si esto ocurre se denomina
Pectorilo'uia /fona.
Los derrames pleurales $ los neumotrax no transmites mu$ poco las vibraciones o son inaudibles pero en el lmite
superior del derrame pleural permite el pasa)e de sonidos de alta frecuencia dando a la voz auscultada
caractersticas de voz nasal. #ste fenmeno se denomina E%ofon.a. "ara una certeza diagnstica se le solicita al
paciente que diga la letra *9+ $ con el estetoscopio se ausculta en forma de *#+
2nforosfona, La voz en nasal $ met&lica, se da en casos de neumotorax $ cavernas
Los soplos resultan de la transmisin del ruido laringotraqueal a zonas tor&cicas en las que normalmente se
ausculta el murmullo vesicular.
+oplo tu"ario, es un soplo &spero provocado por el exudado intraalveolar =condensacin, neumona>.
+oplo pleural, es un soplo suave, agudo $ espiratorio =derrames pleurales>
+oplo cavernoso, es un soplo grave $ espiratorio =grandes cavidades superficiales con condensacin pericavitaria>.
+oplo anfrico, de timbre met&lico que se percibe en los dos tiempos respiratorios =neumotrax>.
Alteraciones en la percusin pulmonar:
Iormalmente los campos pulmonares con de caractersticas sonoras, a excepcin de la silueta cardiaca $ el borde
superior hep&tico
Matidez: se percibe en casos donde el contenido areo es ocupado por secreciones o masas slidas =tumores>. #).,
derrame pleural, bloque neumnico, atelectasias, tumores, sndromes de condensacin.
La percusin sea se hace mate en derrames. Los campos de Jronig, en su tercio medio, se percuten mate ante la
presencia de masa tumoral de vrtice, )unto con otros signos da el Sndrome de "ancoast
Sndrome pleuralD columna mate, matidez desplazable.
Submatidez: -ondensacin pericavitaria, condensacin ale)ada de la pared. Korde superior hep&tico normal
Matidez suspendida, -ondensacin pulmonar entre dos zonas ventiladas, derrame tabicado
La$ algunos autores que dividen en 'impanismo e Lipersonoridad, siendo m&s correcto hipersonoridad,
Timpanismo, en situaciones donde ha$ aire atrapado con paredes tensas, la causa m&s frecuente es en cavernas
tuberculosas o quistes hidatdicos que han vaciado su contenido.
Hipersonoridad: en este caso, ha$ una ma$or cantidad de masa area que llega al espacio areo $ que no puede
ser eliminada. #s el e). de pacientes con #"<- =#nfermedad "ulmonar <bstructiva -rnica>, inclu$endo bronquitis
crnica, enfisema, asma bronquial, neumotrax, etc.
Movimientos respiratorios anormales:
Respiracin de C)eyne +to-es, ciclos donde la amplitud respiratoria aumenta gradualmente hasta llegar a un
m&ximo $ luego decrece en la misma forma hasta la apnea de duracin variable, para reiniciar el ciclo
respiratorio. Se puede observar en el anciano sin patologa o en las hemorragias cerebrales o hipertensin
endocraneal $ la insuficiencia cardiaca entre otras.
La respiracin de 0ussmaul es un a forma de respiracin caracterizada pro una respiracin profunda $ ruidosa
seguida de una espiracin corta $ que)umbrosa. Se observa en acidosis $ cetoacidosis diabtica.
La respiracin del Biot consiste en una respiracin corta $ r&pida interrumpida por intervalos de 1 a 6
segundos. Se padece en los tumores $ hemorragias cerebrales $ las meningitis.
Patologas pulmonares # su correlacin semiolgica
Sndromes pulmonares
(ondensacin, ?ibraciones vocales aumentadas, matidez, movilidad disminuida, menor excursin respiratoria,
soplo tub&rico, estertores, disminucin del murmullo vesicular
)errame, #xpansin disminuida uni o bilateral, vibraciones vocales por deba)o del nivel del derrame, aumentadas
por encima por la condensacin
*eumotra+, vibraciones vocales disminuidas, hipersonoridad, murmullo vesicular disminuido, soplo anfrico
Atelectasia, vibraciones vocales abolidas, expansin disminuida, matidez $ submatidez, columna sonora por
atelectasia retr&ctil, murmullo vesicular abolido
EPOC, 0i&metro anteroposterior del trax aumentado, expansin pulmonar disminuida, hipersonoridad,
disminucin del murmullo vesicular, roncus $ sibilancias, uso de m7sculos accesorios, retraccin de los espacios
intercostales
Asma, 0isnea, sibilancias, hipersonoridad, espiracin prolongada, 'aquipnea, uso de m7sculos accesorios, palabra
fragmentada, tos visible, expectoracin difcil, respiracin parada)al =en vez de aumentar el trax $ el abdomen,
aumenta el torax $ disminu$e el abdomen, por fatiga del diafragma>
Neumona, 0isnea, posicin en ortopnea o en decubito lateral del lado afectado, aleteo nasal, vibraciones
vocales aumentadas si es a bronquio permeable lo que indica que el bloq es peque8o, si el bronquio no es
permeable las vibraciones pueden estar abolidas, excursin respiratoria disminuida del lado afectado, columna
sonora, matidez en el bloq, murmullo vesicular abolido, estertores crepitantes en ramilletes al final de la
inspiracin a nivel superior del bloq neumnico, soplo tubario, broncofonia, pectoriloquia &fona
Bronquiectasias, estertores subcrepitantes, diseminados por los campos superiores
ntersticiopatas ! "P, /ales crepitantes inspiratorios bibasales, hipocratismo digital, disnea variable