Entrevista psicolgica inicial

1. Datos generales
Fecha______________________ No. Expediente____________________
Nombre ____________________________________ sexo m( ) f ( )
Fecha de nacimiento ______________________ edad_______________
Nombre de la escuela_______________________ telefono____________
Motivo de la consulta
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
Intentos de corregir el Problema ____________________________________________
____________________________________________________________
Informante____________________________________________________

Constitucin del ncleo familiar

Datos

Del padre

De la madre

Nombre
Edad
Ocupacin
Escolaridad
Edo. General
De salud
Dependencia
Lugar de nacimiento
Estado civil
Nombre

Finados

Datos de los hijos

Sexo
Sexo
Sexo
Sexo
Sexo

Familiares cercanos co-habitantes en el hogar

Nombres
Parentesco

M(
M(
M(
M(
M(

)
)
)
)
)

F(
F(
F(
F(
F(

Edad

Pertenece a una familia integrada (

)
)
)
)
)

Edad
Edad
Edad
Edad
Edad
Ocupacion

) desintegrada ( )

Escolaridad

adoptiva (

(en caso de tutores tambin)

Antecedentes heredo familiares
Algun miembro de la familia presenta o presento padecimientos organicos Funcionales
importantes ________________________________________________
Qu tipo de padecimientos? _____________________________________________
Parentesco____________________________________________________
trato__________________________________________
Actualmente el se encuentra bajo algn tipo de tratamientos
Si ( )

no (

) que tratamiento _________________________________________

Antecedentes pre, peri y posnatales

Fue planeado el embarazo si ( ) no (

) por que_____________________________

Duracin del embarazo ___________________________________________________

Enfermedades o accidentes durante el embarazo

______________________________________________________________________
Rias durante el embarazo
______________________________________________________________________
Ingirio algun tipo de medicamentos durante el embarazo si ( ) no ( ) cules?
______________________________________________________________________
Existio control medico durante el embarazo___________________________________
Parto normal ( )

cesrea ( ) frceps (

) otros (

Duracin del parto ___________________________________________________________________

Lloro inmediatamente al nacer si ( ) no ( ) color de piel _______________________
Peso _______Parto atendido en: casa ( ) hospital ( ) clinica ( ) otro ( )_________

Alimentacin materna __________________________ de formula___________

Edad del Destete_________________________________________________________

A que edad ocurrio las ablactacion __________________________________________

Desarrollo motor
A que edad tubo control del cuello y cabeza___________________
A que edad se sent solo________ A que edad camino_________

Gateo_________

Como considera los movimientos de su hijo_______________________

Comportamiento del nio durante la primera infancia__________
Desarrollo del lenguaje
A que edad comenz a decir sus primeras palabras____________________
Las primeras frases_____________________________________ ________
Presenta alguna dificultad para articular algn fonema___________
Tartamudez____________________________________________________________
Historia medica
Enfermedades y accidentes importantes______________________________
Ha requerido hospitalizacin _______________________________________
Temperatura de 40______________________________________________
Ha presentado cuadros convulsivos__________________________________
Que tratamiento ha recibido ______________________________________
Cuales han sido los cambios en el comportamiento del nio ante las enfermedades y/o
accidentes ______________________________________
Desarrollo conductual

Como es el sueo del nino (a) ______________________________________________

Con quien duerme el nio (a) ______________________________________________
Ha necesitado algo para dormirse si ( ) no ( ) por qu ________________________
Se mueve, habla, grita, llora o bruxismo mientras duerme ________________________
Presenta sonambulismo ___________________________________________________

Forma de alimentarse________________________________________________
Que hace usted cuando no quiere dormir______________________________________
Hay algo que le cause miedo_______________________________________________
Control de esfnteres
A que edad comenz a avisar_______________________
Que procedimiento sigui__________________________________________________
A que edad controlo esfnteres_________________________________________
Como corrigi cuando no avisaba a tiempo__________________________________
Que preparacin se le ha dado al nio acerca de lo sexual_________________________
Asisti a guardera si ( ) no (

Historia escolar
) por qu?__________________________________

Cunto tiempo____________________________
Curso (a) jardn de nios________________rendimiento____________________
Edad de ingreso a primaria_______________________________________________
Que actitud tomo el nio al ingreso de la escuela______________________________
______________________________________________________________________
Grados reprobados________________________cuantas veces_______________
Cambio de la escuela y/o maestro___________________________________________
Cual ha sido su rendimiento escolar del nio (a) ________________________________
Quien se encarga de revisar las tareas del nio (a) ______________________________
Que hace usted cuando el nio no quiere hacer la tarea___________________________
Difiere el comportamiento del nio en la casa al de la escuela_____________________
Relaciones interpersonales
Se relaciona de manera adecuada con sus padres si ( ) no ( ) por que? ___________
______________________________________________________________________
Como se relaciona con sus hermanos_________________________________________

Como es la actitud de los padres hacia el nio__________________________________

Cual es la opinin de los padres de su hijo_____________________________________
Cual es la actitud de su maestro_____________________________________________
Como se relaciona con sus amigos___________________________________________

Juego
Cuales son los juegos favoritos del nio______________________________________
En que lugar juega_______________________________________________________
Horario ____________________________quienes participan en el juego__________

Dinamica familiar
Como califica usted su relacin de pareja_____________________________________
Que opina de su esposo___________________________________________________
Que opina de su esposo como padre__________________________________________
Que opina de su esposa____________________________________________________
Que opina de su esposa como madre_________________________________________
Como se califica usted misma como madre____________________________________
Quien participa en las actividades que realiza en casa____________________________
Quien se ha hecho cargo del nio la mayor parte del tiempo_______________________
Como educan a los nios_________________________________________________
Quien toma las decisiones de reprender al nio cuando comete alguna travesura_______
______________________________________________________________________
Como lo hace___________________________________________________________