Algoritmos ACLS 2000

ALGORITMOS ACLS
Dr. Alejandro Villatoro Martinez

Maestra en
Investigacin Clnica

Centro Medico ABC

Neumlogo pediatra HG CMN Raza

Mxico

www.reeme.arizona.edu

ALGORITMO UNIVERSAL PARA EL ADULTO
Atencin cardiaca de urgencia
Figura 1

Pulso Sin pulso

Valorar la capacidad de respuesta
Si responde
Observar
Tratar segn lo indicado
No responde
Activar el SMU
Pedir el desfibrilador
Valorar la respiracin (abrir la
Va area ver, or y sentir)

No hay respiracin?
Dar 2 ventilaciones lentas
Valorar la circulacin
Hay respiracin?
Colocar en posicin de
recuperacin, si no hay
traumatismo

No S

Hipotensin / shock / edema
agudo pulmonar
Vase Fig. 8
IAM
Vase caso. 6
Arritmia
Causa probable
Intubar
Confirmar la posicin del tubo
Considerar el indicador de
CO2 al final de la respiracin
Confirmar las ventilaciones
Determine el ritmo y su causa
FV/TV
Vase caso. 2-3
Fibrilacin / taquicardia ventricular (FV/TV) en
el monitor / desfibrilador?
Iniciar RCP - Respiracin de rescate - Intubacin endotraqueal
- Oxgeno - Antecedentes
- Va IV. - Exploracin fsica
- Signos vitales - Monitorizar, ECG de
12 derivaciones
Si No
Actividad elctrica sin pulso
(AESP) Vase caso. 4
Asistolia
Vase caso. 5
Actividad elctrica?
Demasiado rpida
Vase caso. 8-9

Demasiado lenta.
Vase caso. 7

ALGORITMO UNIVERSAL
Caso 1

Inconsciente

No ventila

No hay pulso

FV / TV No FV / TV

Contine RCP
Evale el ritmo
Intente Desfibrilacin 2
(Administre 3 choques en
caso de FV persistente)
No FV / TV 3
(Asistolia o AEP)
Revisin secundaria A,B,C,D, 4,5

A Intente Intubacin inmediata
B Confirme posicin adecuada del tubo, asegure
ventilacin y oxigenacin.
C Obtenga un acceso venoso, administre agentes
adrenrgicos; considere antiarrtmicos, agentes buffer
y marcapaso

Pacientes sin FV/TV :
Adrenalina 1 mg. IV, repetir cada 35 min.

Pacientes con FV/TV:
Vasopresina 40U IV dosis nica
Adrenalina 1 mg IV, repetir cada 35 min. (si no hay
respuesta despus de la dosis de vasopresina se reanuda
con adrenalina 1 mg IV, repetir cada 35 min.)
Diagnstico diferencial, investigue y trate las causas
reversibles
RCP
Por 1 min.
RCP
Por 3 min.
B Proporcione 2 ventilaciones lentas 1
C Cheque pulso, si no hay pulso
C Inicie compresiones torcicas
D Coloque el desfibrilador / monitor en cuanto est disponible
Inicie revisin primaria ABCD
(algoritmo BLS)

Active el SMU
Pida un desfibrilador
A evale ventilacin (tcnica VES)
Persona colapsada
Posible paro cardiaco?
Evale estado de conciencia
www.reeme.arizona. edu

DESFIBRILADOR AUTOMATICO EXTERNO
Caso 2

Sin respuesta

Si respira No respira

Si circulacin No circulacin

Dar dos ventilaciones lentas
(dos segundos por ventilacin)
Circulacin: buscar signos
Buscar signos de circulacin, si no
existen:
Presionar analizar
Intentar Desfibrilar
Repetir tres veces
Despus de tres choques o de choque
no indicado
Buscar signos de circulacin
Si no hay signos de circulacin empezar
RCP por un minuto
Intentar Desfibrilacin (DAE)
Encender el DAE
Colocar electrodos (para compresiones
torcicas)
Presionar analizar
Chocar tres veces si es necesario
Iniciar RCP hasta que DAE este listo
Iniciar compresiones torcicas (100 / min.)
Combinar compresiones y ventilaciones
Relacin de 15 compresiones por 2
ventilaciones
Si la respiracin es adecuada
colocarlo en posicin de recuperacin
Si la respiracin es inadecuada iniciar
respiraciones de rescate
(una respiracin cada 5 segundos)
Monitorear signos de circulacin
(cada 30 a 60 segundos)
Iniciar respiraciones de rescate
(1 respiracin cada 5 segundos)
Monitorear signos de circulacin
(cada 30 a 60 segundos)
Iniciar el ABCDs
A Abrir va area
B Ventilacin: Checar ventilacin
(ver, escuchar y sentir)
Sin respuesta 060 080 DAE
Checar si no existe respuesta
Llamar 060 080 (o nmero local)
Obtener DAE
Identificar y responder a situaciones especiales
Si el choque no est indicado
Checar signos de circulacin
Si los signos de circulacin estn presentes
buscar ventilacin
Si la ventilacin es inadecuada iniciar
ventilaciones de rescate cada 5 seg.
Si la ventilacin es adecuada colocar en
posicin de recuperacin
Si no hay signos de circulacin, analizar
ritmo y repetir secuencias de choque
indicado o choque no indicado

NOTA: Signos de circulacin para luego
buscar ventilacin normal, tos o movimientos
despus de haber efectuado dos ventilaciones
de rescate en el paciente que no respira
FIBRILACION VENTRICULAR / TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO
Caso 3

Considere antiarrtmicos:
Amiodarona (IIb), Xilocaina (indeterminada), magnesio (IIb), es
caso de hipomagnesemia, procainamida (IIb), para FV/TV
recurrente o intermitente considere buffer
Reanude los intentos de Desfibrilacin 1 x 360 J (o equivalente
energa bifsica) dentro de los 30-60seg. Siguientes
Vasopresina 40 U IV dosis nica 3
o
Adrenalina 1 mg IV en bolo, repetir cada 3 a 5 min.
Revisin secundaria ABCD
Foco: evaluacin y tratamientos avanzados 2

A va area: intubacin endotraqueal lo ms rpido posible
B ventilacin: confirme posicin correcta del tubo
B ventilacin: confirme oxigenacin y ventilacin efectivas
C circulacin: establezca acceso IV
C circulacin: identifique el ritmo en monitor
C circulacin: administre drogas apropiadas al ritmo y condicin
D diagnstico diferencial: investigue y trate causas reversibles
FV / TV persistente o recurrente
Ritmo despus de los 3 primeros choques?
Revisin primaria ABCD
Foco: RCP Bsica y Desfibrilacin 1
Cheque estado de conciencia
Active SMU

A Va area: abra la va area
B Ventilacin: proporcione 2 ventilaciones con presin positiva
C Circulacin: inicie compresiones torcicas
D Desfibrilacin: evale FV/TV sin pulso y desfibrile por 3 ocasiones (200 J ,
200-300J , 360 J , o energa bifsica equivalente) si es necesario


ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO
Reanude los intentos de Desfibrilacin 5
(AEP RITMO EN EL MONITOR SIN PULSO DETECTABLE)
Caso 4

Revisin primaria ABCD
Foco a: RCP Bsica y Desfibrilacin 1
Active el sistema mdico de emergencia
A va area: abra va area
B ventilacin: proporcione 2 ventilaciones con presin positiva
C circulacin: inicie compresiones torcicas
D desfibrilacin: evale FV/TV sin pulso y desfibrile por 3 ocasiones (200 J , 200
300 J , 360 J , o energa bifsica equivalente) si es necesario.
Atropina 1mg. (si la frecuencia de AESP es lenta) repita cada 3 a
5 minutos si es necesario, hasta una dosis total de 0.04 mg. / Kg.
Epinefrina 1 mg. IV en bolo repita
cada 3 a 5 minutos
Revise causas mas frecuentes

Hipovolemia Tabletas (sobredosis)
Hipoxia Taponade cardiaco
Hidrogeniones acidosis Neumotrax a tensin
Hiper / hipokalemia Trombosis coronaria (SCA)
Hipotermia Tromboembolia pulmonar
Revisin secundario ABCD
Foco: evaluacin y tratamientos avanzados 2
A va area: intubacin endotraqueal lo ms rpido posible
B respiracin: confirme posicin correcta del tubo
B respiracin: asegurar fijacin del tubo
B respiracin: confirme oxigenacin y ventilacin efectivas
C circulacin: establezca acceso IV
C circulacin: identifique ritmo en el monitor
C circulacin: administre drogas apropiadas al ritmo y condicin
D diagnstico diferencial: investigue y trate causas reversibles



ASISTOLIA
Caso 5

Evaluacin primaria: ABCD
Foco: RCP Bsica y Desfibrilacin
Activar el Sistema Mdico de Emergencia
Solicitar desfibrilador
A Va area: abrir va area
B Ventilacin: proporciones dos ventilaciones con presin positiva
C Circulacin: inicie compresiones torcicas
C Confirmar presencia de asistolia verdadera
D Desfibrilar: evaluar la presencia de FV/TV sin pulso

Evaluacin rpida del escenario
Existe alguna evidencia para que el personal no inicie resucitacin,
(ordenes escritas, signos de muerte biolgica)

Asistolia persistente:
Continuar o detener maniobras de resucitacin?

Considerar la calidad de resucitacin?
Existen situaciones clnicas atpicas?
Apoyarse en los protocolos locales para suspender esfuerzos?
Atropina 1 mg. IV. Repetir cada 3 a 5 min. Dosis
total de 0.04 mg / Kg.
Epinefrina 1 mg. IV en bolo, repetir cada 3 a 5 min.
Marcapaso transcutneo
Si cuenta con l colocarlo inmediatamente
Evaluacin secundaria ABCD
Foco: evaluacin y tratamientos avanzados
A Va area: intubacin endotraqueal
B Ventilacin: confirmar posicin correcta del tubo endotraqueal
B Ventilacin: asegurar fijacin del tubo endotraqueal
B Ventilacin: confirmar oxigenacin y ventilacin efectiva
C Circulacin: confirmar asistolia verdadera
C Establecer acceso intravenoso
C Identificar ritmo del monitor
C D drogas apropiados para el ritmo y condicin
D Diagnstico diferencial: identifique y trate causas reversibles


BRADICARDIA
Caso 7

No S
Evaluacin primaria ABCD
Evaluar ABCs
Asegurar va area no invasiva
Conseguir monitor / desfibrilador si es posible

Evaluacin secundaria ABCD
Evaluar de nuevo ABCs (si es necesario manejo invasivo de va area)
Oxgeno acceso IV monitor lquidos
Signos vitales oximetra de pulso presin arterial
Obtener y revisar Rx de trax porttil
Obtener y revisar ECG de 12 derivaciones
Historia clnica
Examen fsico
Considerar causas (diagnstico diferencial)
Signos y sntomas serios debido a la bradicardia?
Lenta (bradicardia absoluta =frecuencia <60 LPM
o
Relativamente lenta (frecuencia menor que la
esperada segn su causa y condicin subyacente)

No Si

OBSERVAR
Preparar para marcapaso
transvenoso
Si se presentan sntomas usar
marcapaso transcutneo hasta que
sea correctamente colocado el
transvenoso (procedimiento puente)
Bloqueo A-V de segundo grado tipo II
o Bloqueo AV de tercer grado
Secuencia recomendada
Atropina 0.5 a 1 mg.
Marcapaso transcutneo (s se tiene)
Dopamina 5 20 mcg./Kg./min.
Epinefrina 2 10 mcg/min.
Isoproterenol 2 10 mcg/min.


TAQUICARDIA INESTABLE
CARDIOVERSIN ELECTRICA
Caso 8

Cardioversin sincronizada

Taquicardia ventricular 100J , 200J
Taquicardia paroxstica supraventricular 300 J , 360J
Fibrilacin auricular Dosis de energa
Flutter auricular monofsica (o dosis
equivalente a energa
bifsica)
Sedacin antes del procedimiento
Debemos tener siempre:
Oxmetro de pulso
Aspirador
Lnea intravenosa
Equipo para intubacin
Si la frecuencia es >de 159 lpm prepare
cardioversin inmediata.
Pueden darse medicamentos basados en la
arritmia especifica.
Cardioversin inmediata generalmente no es
necesaria si la FC es <150 lpm

Taquicardia con signos y sntomas severos?

NOTAS:
1. Incluir sedacin
(Diazepam, midazolam, barbitricos, etomidato, ketamina, methohexital) con o sin analgsico (fentanyl,
morfina, meperidina) se recomienda de preferencia apoyo del servicio de anestesia s esta disponible
2. Corriente mono o bifsica son aceptables utilizando dosis clnicas equivalentes
3. Revisar posible sincronizacin despus de cada choque
4. Si la sincronizacin se retraza y las condiciones son crticas ir inmediatamente a choque asincrnicos
5. Tratar la taquicardia ventricular polimorfica (de forma y frecuencia irregular) igual que FV
6. Taquicardia paroxstica supraventricular y Flutter auricular puede responder a niveles bajos de energa
(iniciar con 50J ).

PASOS PARA CARDIOVERSIN SINCRONIZADA

1. Considerar sedacin
2. Encender desfibrilador (mono o bifsico)
3. Colocar parches (blanco a la derecha, rojo en las costillas y asegurar una
seal clara del ritmo del paciente
4. Seleccione el modo sincrnico presionando el botn sync
5. Ver la marca en la onda R que indica modo sincrnico
6. Si es necesario ajustar la ganancia del monitor hasta que aparezca la marca
de sincrona en cada onda R
7. Seleccionar el nivel de energa apropiado
8. Aplicar gel a las palas si es necesario
9. Colocar las palas sobre el paciente (esternn pex)
10. Anunciar a todo el grupo: cargando desfibrilador todos fuera
11. Presionar botn de carga de la pala pex (mano derecha)
12. Cuando el desfibrilador est cargando gritar con fuerza de la siguiente
manera:

Voy a descargar a la cuenta de tres

uno Yo estoy fuera (valorar y estar seguro que usted no esta en contacto
con el paciente, camilla o equipo)

Dos - Ustedes estn fuera, valorar que nadie contine tocando al paciente
o camilla, especialmente la persona que esta ventilando, sus manos no
debern estar en contacto con el equipo de ventilacin ni el tubo
endotraqueal.

Tres - Todos estn fuera, revisar personalmente una vez mas antes de
presionar el botn de choque

13. Aplicar 25 Libras (11,500 g.) de presin en las palas
14. Presionar el botn de descarga simultneamente
15. Observar el monitor, si la taquicardia persiste aumentar los J ules siguiendo el
algoritmo de cardioversin
16. Seleccione modo sincrnico despus de cada descarga porque muchos
desfibriladores cambian a modo asincrnico despus de cada choque

TAQUICARDIA
FIBRILACIN AURICULAR / ALETEO AURICULAR
Caso 9

Taquicardia Estable
Paciente hemodinamicamente estable
No tiene signos o sntomas graves
Fibrilacin Auricular o Flutter auricular
Tratamiento de fibrilacin o Flutter auriculares
Enfocar tratamiento:
Evaluacin clnica:
1 Tratar urgentemente pacientes inestables
2 Controlar la frecuencia
3 Convertir el ritmo
4 Proveer anticoagulacin
Evale 4 caractersticas clnicas

1 Paciente clnicamente inestable?
2 Paciente en falla cardiaca
3 WPW presente?
4 Duracin <de 48 horas o >48 horas?
Evale al paciente
Estable o inestable?
Tiene signos o sntomas graves?
Qu signos o sntomas son debidos a la taquicardia?

CONTROLAR LA FC CONVERTIR EL RITMO CARDIACO

ANTICOAGULACION
DURACIN <48 Hrs.
Considere cardioversin.
Use solo uno de los
siguientes::
Amiodarona (clase IIa)
Flecanida (clase IIa)
Propafenona (clase IIa)
DURACIN >48 Hrs.
ANTICOAGULACION
Use solo uno de los
siguientes:
Digoxina (clase IIb)
Diltiazem (clase IIb)
Amiodarona (clase IIb)
Use solo uno de los
siguientes:
Calcioantagonistas (clase I)
Betabloqueadores (clase I)
FUNCION CARDIACA
NORMAL
EN FALLA CARDIACA
Evite cardioversin
hasta anticoagulacin
completa.
Uso de antiarrtmicos
con precaucin por
peligro de embolismo

TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR
(TPSV)
Caso 9

Intente establecer un diagnstico especfico

EKG de 12 derivaciones
Informacin clnica
Maniobras vagales
Adenosina
Taquicardia de complejos estrechos
Tratamiento de TSV (ver algoritmo de
complejos estrechos)
Hacer esfuerzos diagnsticos

Taquicardia auricular ectpica
Taquicardia auricular multifocal
Taquicardia supraventricular paroxstica (TSVP)
Evale al paciente
Qu signos o sntomas son debidos a
la taquicardia?


TAQUICARDIA ESTABLE DE COMPLEJO ANCHO
DE TIPO INCIERTO
Caso 9

Taquicardia Estable

Paciente estable: sin signos o sntomas graves
Evale al paciente
Los signos o sntomas son debidos a
la taquicardia?

Funcin cardiaca preservada Funcin cardiaca alterada
TVS
Confirmada
Taquicardia de
complejos anchos
de tipo incierto
Tratamiento de
TV monomrfica
y polimorfica
estable
TV estable
confirmada
Tratamiento
de TSV
Intente establecer un diagnstico especfico

EKG 12 derivaciones
Derivacin esofgica
Informacin clnica
Taquicardia estable de complejos anchos:
Tipo indeterminado

Cardioversin
o Procainamida
o amiodarona
Cardioversin
o amiodarona


TAQUICARDIA ESTABLE DE COMPLEJOS ANGOSTOS
Caso 9

Funcin cardiaca preservada

Funcin cardiaca alterada





Intente maniobras diagnsticas / teraputicas
Estimulacin vagal
Adenosina

Taquicardia de la unin
Amiodarona
Beta bloqueadores
Calcioantagonistas
NO CARDIOVERSION
Amiodarona
NO CARDIOVERSION
Taquicardia
supraventricular
paroxistica
Orden de prioridad:
Bloqueadores del nodo AV
Beta bloqueadores
Digoxina
Cardioversin
Antiarritmicos (Procainamida,
amiodarona, sotacol)
Orden de prioridad
No cardioversin
Digoxina
Amiodarona
Diltiazem
Calcioantagonistas
Beta bloqueador
Amiodarona
Amiodarona
Diltiazem
No cardioversin
Taquicardia auricular
ectpica o multifocal
Evale al paciente
Los signos o sntomas son debidos a
la taquicardia?
Algoritmo del dolor precordial isqumico

1

2 3
4

5

6 13 21

7 14

22

S

8 > 12 horas 15 No
23

9 < 12 horas 16 19

10

24
17
No Si

11
O alternativa
equivalente 18 Si 20 25 No
12

Dolor precordial:
Dolor sugestivo de isquemia
Parte de la valoracin y
tratamiento inmediato
(<MONA>) es realizado
adecuadamente por el
sistema de SMU,
incluyendo el ECG inicial
de 12 derivaciones y
revisin de las
indicaciones para la
terapia tromboltica
Valorar ECG inicial de 12 deri vaciones
Elevacin de ST o BRHH
nuevo o presuntamente
nuevo: fuertemente
sospechoso de lesin
Depresin del ST o
inversin de la onda T:
ECG fuertemente
sospechoso de isquemia
ECG no diagnstico:
ausencia de cambios
del segmento ST o de
la onda T
Considerar tratamientos adjuntos
(segn estn indicados; no retrasar
la reperfusin)
Beta bloqueadores IV
Nitroglicerina IV
Heparina IV especialmente con
TPA
Inhibidores de la ECA
Considerar tratamiento adjunto
S(segn estn indicados; ausencia
de contraindicaciones)
Heparina IV
Nitroglicerina IV
Betabloqueantes IV
Valoracin inmediata (< 10 min.) Tratamiento general inmediato
Signos vitales Oxgeno 4 L / min.
Saturacin de oxgeno cido acetilsaliclico 160 325 mg
Acceso IV Nitroglicerina SL o en nebulizacin
ECG de 12 derivaciones (revisin por el mdico) Morfina IV (si el dolor no se alivia con
Historia clnica, y exploracin fsica breve enfocarse a
la elegibilidad para la terapia tromboltica
Nitroglicerina)
Marcadores cardiacos sricos iniciales Memoria: <<MONA>> saluda
Determinaciones iniciales de electrlitos y coagulacin a todos los pacientes
Radiografa porttil del trax (<30 min.)
Se cumplen
criterios de angina
inestable o de
nueva aparicin?
Tiempo desde el inicio de los sntomas?
Valorar estado crtico
Considerar
Ingreso en la unidad de
dolor precordial del SU.
En el SU seguir
Marcadores sricos
seriados
ECG seriado / continuo
Considerar estudio de
imagen (Eco cardiografa 2
D o con radionclidos
Clnicamente
estable
Pacientes con alto riesgo
Sntomas persistentes
Isquemia recurrente
Funcin VI deprimida
Cambios ECG extensos
IAM, PTCA, CABG previos
Seleccionar una estrategia de reperfusin
Terapia tromboltica
seleccionada
(sin contraindicaciones)
Alteplasa, o
Estreptoquinasa, o
Reteplasa
Meta: puerta a frmaco <30 min.
Practicar cateterismo
cardiaco es la anatoma
adecuada para la
revascularizacin?
Pacientes seleccionados
para PTCA primaria o con
contraindicaciones para la
terapia tromboltica
Revascularizacin
PTCA
CABG
Evidencia de isquemia / infarto
en 8 12 horas )
Ingreso a UCI/cama
monitorizada
Continuar o iniciar
tratamientos adjuntos,
segn estn indicados
Marcadores sricos
seriados
ECG seriado/continuo
Considerar estudio de
imagen (Eco cardiografa
Alta aceptable
PTCA primaria seleccionada:
Objetivo:
Hacer
preparativos
para el
Intervalo puerta a dilatacin o
Intervalo para llegar al
laboratorio de cateterismo <60
min.
ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Caso 10

Ingreso a Urgencias

No S

Sangre
en PL

Si nada
de lo
de arriba
existe

Decisin
No No sangre en PL

Drogas S

Evaluacin y acciones prehospitalarias
Evaluacin inmediata por personal TUM
SOSPECHA DE EVC
Escala de Stroke prehospitalaria de
Cincinnati (incluye disartria, debilidad de
miembros superiores, asimetra facial)
Escala de Stroke prehospitalaria de Los
ngeles
Alerte al Hospital
Trasportacin rpida al hospital.
Evaluacin General Inmediata < 10 min.
de ingreso
Ingreso a Urgencias Evaluacin neurolgica inmediata <
25 min. Posterior a ingreso
Evale ABC, signos vitales Revise la historia clnica del paciente
Administre oxgeno por puntas nasales Establezca inicio de sntomas (<3 horas: Considere TBLs)
Obtenga acceso IV, obtenga muestras
sanguneas (BH, TP, TPT, ES)
Exploracin neurolgica:
- Determine nivel de conciencia (escala de coma de
Glasgow) Glucemia capilar; tratar si est indicado
- Determine nivel y severidad de Stroke (escala NIH de
Stroke o escala de Hunt y Hess)
EKG 12 derivaciones; Valore arritmias
Exploracin neurolgica general
Indique TAC de crneo no contrastada (de ingreso a
urgencias hasta tener realizada la TC <45 min.)
Alerte al equipo de EVC: Neurocirujano,
Radilogos, Tcnico en TAC.
Rx lateral de columna cervical (s el paciente esta en coma
o tiene historia de trauma)
La TAC muestra Hemorragia Intracerebral
Probable EVC isqumico
Interconsulta a Neurociruga
Revise TAC para exclusin
Repita examen neurolgico: hay
variacin en el dficit o mejora
Inicia acciones para hemorragia aguda
suspenda anticoagulantes
Rpida?
Existen contraindicaciones para el uso
de trombolticos
Trate cualquier desorden hemorragiparo
Monitorice la condicin neurolgica
Trate la hipertensin arterial
Si existe sospecha de
hemorragia subaracnoidea a
pesar de TAC negativa llevar
a cabo puncin lumbar (PL).
Inicie terapia de soporte si esta
indicada
Terapia tromboltica est
contraindicada
Hospitalice
Considere uso de anticoagulantes
Considere otro tipo de tratamiento
adicional de acuerdo a
enfermedades concomitantes
El paciente es candidato a terapia
Considere diagnsticos alternos
Revise riesgo / beneficio con paciente y familia, si acepta:
Inicie tratamiento TBL (del ingreso a inicio de tratamiento <60 min.
Monitorice estado neurolgico: TAC urgente en caso de deterioro
Monitorice T/A: tratar si esta indicado
Ingreso a UCI
Sin anticoagulantes ni antiplaquetarios las primeras 24 horas

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