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Empleado Dependiente: Constancia de Trabajo Original con un mximo de tres (03) meses de
emitida, indicando sueldo bsico mensual, antigedad, cargo desempeado, firmada y sellada por
la empresa.
Negocio Propio: Certificacin de Ingreso Original, no mayor a tres (03) meses de expedida por
un Contador Pblico en ejercicio independiente de su profesin, fotocopia legible del Registro
Mercantil y sus ltimas modificaciones estatutarias y Rif de la empresa.
Jubilado: Constancia de Jubilacin.
Profesional de Libre Ejercicio: Certificacin de Ingreso Original, no mayor a tres (03)
meses de expedida por un Contador Pblico en ejercicio independiente de su profesin,
Rif personal y Carnet Colegiado.
Microempresario: Carta de Residencia, dos (02) Referencias Personales en fsico y
Certificacin de Ingreso Original, no mayor a tres (03) meses de expedida por un Contador
Pblico en ejercicio independiente de su profesin.
Pensionado: Fotocopia legible de la Libreta de Ahorros.
Actividad Econmica
Relacin Laboral Empresa Propia Nombre de la Empresa Empleado
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Cdula de Identidad / Pasaporte
Empresa donde Trabaja
Cdula de Identidad / Pasaporte Segundo Nombre
Estado Civil
Fax (Indique Cdigo de rea) Ciudad
Antigedad
DATOS LABORALES
N de RIF (en caso de empresa propia)
Direccin (Avenida, Calle o Carrera) Urbanizacin o Parroquia Oficina N Apto/Casa/Qta
Otros Ingresos
Empresa donde trabaj anteriormente
Recaudos Especficos segn Perfil:
Telfono Oficina (Indique Cdigo de rea) Cargo que ocup Antigedad
Zona Postal Ciudad Estado
Lugar y Fecha de Nacimiento
Aos en el Pas Profesin u Oficio Correo Electrnico
Sueldo
Direccin de Trabajo
N de Personas a
su cargo
Nivel Acadmico
Lugar y Fecha de Nacimiento Sexo Si es nacionalizado N de C.I. Anterior
Direccin (Avenida, Calle o Carrera)
Valor de la Vivienda Cuota Mensual Alquiler o Hipoteca
Edad
Cargo Actual
Telfono Habitacin
(Indique Cdigo de rea)
Telfono Celular
Telfono Oficina (Indique Cdigo de rea)
Recaudos Generales:
* Fotocopia de la Cdula de Identidad vigente y legible del solicitante y los adicionales si fuese el caso. Si es extranjero, la Cdula de Identidad debe tener condicin de Residente.
* Fotocopia legible del ltimo Recibo de Pago de Servicio Pblico. La direccin del domicilio en el recibo debe coincidir con el sitio de residencia indicado por el solicitante.
* Fotocopia legible de los tres (03) ltimos Estados de Cuenta (Ahorro o Corriente de otros bancos) autenticados por el banco emisor.
* Poseer una Cuenta en el Banco del Pueblo Soberano C.A. Banco de Desarrollo (Ahorro o Corriente) con una antigedad mnima de tres (03) meses.
Sueldo
Estado
Primer Nombre
Aos de Residencia
SOLICITUD DE TARJETA DE CRDITO
* Complete la planilla con todos los datos solicitados (en caso de llenado manual, hgalo de manera legible con bolgrafo de tinta azul o negra) sin tachaduras ni enmiendas.
* Indique nmeros de telefona fija, tanto para el solicitante como para las referencias personales.
* Es de carcter obligatorio llenar el campo de: Correo Electrnico y Domiciliacin de Pago.
* Entrguela en la Agencia del Banco del Pueblo Soberano C.A. Banco de Desarrollo de su preferencia junto con los recaudos que le corresponda.
DIRECCIN DE HABITACIN Y TELFONO(S)
Urbanizacin o Parroquia
Segundo Apellido
Instrucciones:
DATOS PERSONALES
DATOS DEL CNYUGE
Primer Apellido
Edificio, Casa, Quinta N Apto./Casa/Qta. Nivel/Piso
Zona Postal
Edificio, Casa, Quinta
Cargo
Tenencia de la Vivienda
Telfono Oficina
(Indique Cdigo de rea)
Telfono Celular
V
E
M F
Soltero(a)
Divorciado(a)
Casado(a)
Otro
Propia De un familiar Alquilada Hipotecada
SI NO
Fijo Independiente
Contratado
Jubilado
Otro
V
E
Administracin Pblica
Administracin Privada
FR-AGE-044/V.2/11 1 de 6 Banco del Pueblo Soberano, C.A. Banco de Desarrollo - RIF.: G-20007858-8
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Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
total o parcialmente, incluso sin previo aviso, de la Cuenta Bancaria N , independientemente de que en la
misma se acrediten conceptos tales como nmina, jubilacin o pensin, todas las cantidades de dinero de plazo vencido que le adeude con motivo del uso de
Parentesco
Tipo de Cargo
(*) El Tarjetahabiente Principal autoriza de manera expresa e irrevocable al Banco del Pueblo Soberano C.A. Banco de Desarrollo, para que debite o cargue,
la(s) Tarjeta(s) de Crdito(s) emitida(s) a su favor o de su(s) Tarjetahabiente(s) Adicional(es), sin que en ningn caso pueda entenderse que tales dbitos o cargos
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Segundo Apellido Primer Nombre
Banco
Referencias Bancarias
Banco
Referencias de Otras Tarjetas de Crdito
Lmite de Crdito N de Tarjeta de Crdito Marca
producirn la novacin de las citadas obligaciones. Esta autorizacin se extiende a cualquier cuenta bancaria que sustituya a la identificada con anterioridad"
REFERENCIAS
Nmero de Cuenta Tipo de Tarjeta
Alquiler(es)
Total de Ingresos
Otros Otros Gastos
Total de Egresos
Bolvares (Bs)
Sueldo(s)
Honorario(s)/ Comisin(es) Crdito(s)
Renta(s) / Alquiler(es)
Segundo Nombre Primer Apellido
Domiciliacin de Pago (*)
Cdula de Identidad / Pasaporte Fecha de Nacimiento Parentesco Firma
Ingresos (Mensuales) Egresos (Mensuales)
Bolvares (Bs)
Prstamo(s)
Cuentas por Pagar
Hipoteca(s) por Pagar
Otros
Total de Pasivos
Vehculo(s), Mueble(s) y Otros
Total de Activos
Cuentas por Cobrar
Inmueble(s)
Cdula de Identidad / Pasaporte Fecha de Nacimiento Parentesco Firma
Entrega de Tarjeta de Crdito en
Firma Cdula de Identidad / Pasaporte Fecha de Nacimiento
Telfono (Indique Cdigo de rea)
Envo de Correspondencia
Telfono (Indique Cdigo de rea) Nombre(s) y Apellido(s) Nombre(s) y Apellido(s)
Activos
Tarjeta(s) de Crdito
DATOS FINANCIEROS
Referencias Personales (Familiares que no vivan con Usted)
BALANCE PERSONAL
Efectivo y Banco(s)
Bolvares (Bs)
SOLICITUD DE TARJETAS ADICIONALES
Pasivos
Patrimonio
Bolvares (Bs)
Habitacin Oficina
Habitacin
Oficina
Corriente Ahorro
Pago Mnimo Saldo Total
V
E
V
E
Correo Electrnico
V
E
FR-AGE-044/V.2/11 2 de 6 Banco del Pueblo Soberano, C.A. Banco de Desarrollo - RIF.: G-20007858-8
Vicepresidente de Microfinanzas Presidente del BPS
Atencin al Cliente Consorcio Credicard C.A.:
Gerente General de Tarjetas de Crdito
0501-999.99.99
0-800-MIBANCO (6422626)
www.bancodelpueblo.gob.ve
Firma Nombre(s) y Apellido(s)
AUTORIZADO POR
Tipo de Tarjeta de Crdito Mastercard Lmite de Crdito Otorgado
Procesado por Analista Crediticio
Cdula de Identidad/Pasaporte
Cdula de Identidad/Pasaporte Firma Cargo rea Administrativa
Fecha
Firma del Solicitante
USO EXCLUSIVO DE LA AGENCIA
Nombre(s) y Apellido(s)
Banco del Pueblo Soberano C.A. Banco de Desarrollo cumple con todos los requisitos exigidos por la Resolucin de Prevencin y Control de Legitimacin de Capitales
Firma
RECOMENDADO POR
Lugar Fecha
Fecha
USO EXCLUSIVO DE LA GERENCIA GENERAL DE TARJETAS DE CREDITO
Agencia Receptora Gerente / Ejecutivo
La presente solicitud y uso de la(s) Tarjeta(s) de Crdito que de acuerdo a la misma haga(n) el Tarjetahabiente Principal y el (los) Tarjetahabiente(s) Adicional(es), si lo(s) hubiere(n),
se regir(n) por las "Condiciones Generales del Contrato de Oferta Pblica al Usuario del Banco del Pueblo Soberano C.A. Banco de Desarrollo", que constan en documento
protocolizado ante el Registro Pblico del Primer Circuito del Municipio Baruta del estado Miranda, en fecha 10 de agosto de 2010, bajo el N 17, Folio 79 del Tomo 28 del Protocolo
de Transcripcin del ao 2010, y por las modificaciones realizadas para esta fecha a dichas Condiciones Generales y las que en el futuro se efecten de conformidad con el
procedimiento que en ellas se encuentre previsto, las cuales el tarjetahabiente principal y el (los) tarjetahabiente(s) adicional(es) declara(n) conocer y aceptar sin reserva alguna.
Queda expresamente entendido que el Tarjetahabiente Principal(es) como el (los) Tarjetahabiente(s) Adicional(es), ser(n) slida e indivisiblemente responsable(s) solidarios frente
al Banco del Pueblo Soberano C.A. Banco de Desarrollo, por los consumos que se efecten por medio de la(s) Tarjeta(s) de Crdito que se emitan de conformidad con la presente
solicitud y las disposiciones que regulen su uso.
El Tarjetahabiente Principal declara que los fondos que emplear para satisfacer las obligaciones que se deriven del uso de la(s) Tarjeta(s) de Crdito tienen un origen lcito; por lo
tanto, stos no guardan ninguna relacin, directa o indirectamente, con recursos provenientes de ninguna de las actividades ilcitas a que refieren la Ley Orgnica Contra el Trfico
Ilicito y el Consumo de Sustancias Estupefacientes y Psicotrpicas, la Ley Orgnica Contra la Delincuencia Organizada, el Cdigo Penal y dems leyes penales vigentes en la
Repblica Bolivariana de Venezuela o en cualquier otra ley que sustituya, modifique o complemente a las previamente enunciadas.
Autorizo(amos) de manera expresa e irrevocable al Banco del Pueblo Soberano C.A. Banco de Desarrollo, para que suministre a cualquier tercero por l contratado, para efectuar
servicios de mantenimiento, procesamiento y administracin de datos e informacin relativa a la actividad crediticia, bancos e instituciones financieras domiciliadas dentro de la
Repblica Bolivariana de Venezuela como en el exterior, Superintendencia de Bancos u Otras Instituciones Financieras, as como cualquier otro organismo pblico u oficial que la
requiera a quin(es) con el carcter de Tarjetahabiente Principal y Tarjetahabiente Adicional suscribe(imos) esta Solicitud de Tarjeta de Crdito. Asimismo autorizo(amos) en los
trminos ya indicados a efectuar la verificacin de los mismos.
Decisin Motivo (En caso de ser negada la Solicitud)
Aprobado Negado
Clsica Dorada Platinum Black
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FR-AGE-044/V.2/11 3 de 6 Banco del Pueblo Soberano, C.A. Banco de Desarrollo - RIF.: G-20007858-8
FR-AGE-044/V.2/11 4 de 6 Banco del Pueblo Soberano, C.A. Banco de Desarrollo - RIF.: G-20007858-8
FR-AGE-044/V.2/11 5 de 6 Banco del Pueblo Soberano, C.A. Banco de Desarrollo - RIF.: G-20007858-8
FR-AGE-044/V.2/11 6 de 6 Banco del Pueblo Soberano, C.A. Banco de Desarrollo - RIF.: G-20007858-8