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Nmero de Cuenta
Facultad (Firmas) Cargo
N de Acciones % N de Acciones
Actividad Econmica Persona Contacto
Telfono Celular
Telfono 1 Telfono 2 Fax
Parroquia Municipio
Ciudad Estado
Nmero de RIF
Direccin de Oficina (Indique detalladamente)
Telfono de Oficina Correo Electrnico Cargo
Cdigo Postal
SOLICITUD DE CRDITO
Persona Jurdica
DATOS DE LA SOLICITUD
Modalidad
* Complete la Planilla con todos los datos solicitados (en caso de llenado manual, hgalo de manera legible con bolgrafo de tinta azul o negra) sin tachaduras ni enmiendas.
* Consigne los recaudos exigidos. (El Banco podr solicitar informacin complementaria).
* La Planilla deber ser firmada y sellada en original por el Solicitante.
* La falta de informacin ser motivo de rechazo.
DATOS DE LA EMPRESA
Datos del Registro
Garanta Ofrecida
Nmero Fecha de Registro
DATOS DEL SOLICITANTE / FIADOR
Apellido(s) y Nombre(s)
Nombre o Razn Social Actividad Principal
Instrucciones
De la Composicin Accionaria
De las Cuentas Relacionadas
Duracin
Apellido(s) y Nombre(s)
De la Composicin de la Junta Directiva
Apellido(s) y Nombre(s)
Registro Tomo
Pagado Inicial
Cdula de Identidad
Folio
Solicitud N
Fecha
De la Junta Directiva Del Capital
Suscrito Actual Pagado Actual
Destino del Crdito (Especificar)
Razn Social
Duracin Suscrito Inicial
Monto Solicitado Plazo (Meses) Forma de Pago (Capital e Intereses)
Microcrdito Vehculo Nuevo Vehculo Usado
SOLICITANTE
FIADOR
FR-AGE-514/V.0/12
Informacin Propiedad del Banco del Pueblo Soberano, C.A. Banco de Desarrollo
Derechos Reservados
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Informacin Adicional
Personal de Empresa Instalaciones
Nmero de Obreros
Total
Canon de Arrendamiento Mensual
(Bs.)
REFERENCIAS BANCARIAS
Banco Tipo de Cuenta Nmero de Cuenta (20 dgitos)
Nmero de Empleados
REFERENCIAS BANCARIAS DE LOS ACCIONISTAS
Nombre(s) y Apellido(s) C.I. N
Nombre(s) y Apellido(s) C.I. N Banco N de Tarjeta de Crdito Lmite de Crdito
Tipo de Cuenta Banco Nmero de Cuenta (20 dgitos)
% de Participacin en el Mercado
REFERENCIAS COMERCIALES / PRINCIPALES PROVEEDORES
Forma de Pago
Nombre de la Empresa Ubicacin
PRINCIPALES EMPRESAS COMPETIDORAS
Persona Contacto Telfono
De Contado
Nombre Telfono Persona Contacto
De Contado A Crdito Plazo
A Crdito Plazo
Nombre
Forma de Pago
CANALES E INSUMOS
PRINCIPALES CLIENTES
Fecha Firma del Solicitante / Fiador Lugar
Canales de Comercializacin
Insumos Importados
% Nombre
De conformidad con lo establecido en la Normativa vigente en materia de Prevencin, Control y Fiscalizacin de Operaciones de Legitimacin de Capitales y Financiamiento al Terrorismo, aplicable al Sistema
Financiero Venezolano, por medio del presente documento declaro bajo fe de Juramento que: "El Crdito" otorgado por el Banco del Pueblo Soberano C.A., Banco de Desarrollo, ser utilizado con fines
lcitos y que el dinero, capitales, haberes, valores o ttulos que sern depositados en las Cuentas que a tales efectos sean abiertas en el Banco del Pueblo Soberano C.A., Banco de Desarrollo, tienen una
procedencia lcita y, por lo tanto, no tienen relacin con dinero, capitales, haberes, valores o ttulos que se consideren producto de las actividades o acciones a que se refiere la Ley Orgnica de Drogas y la Ley
Orgnica Contra la Delincuencia Organizada.
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dictadas por la Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario y dems disposiciones legales que regulan la materia. La presente autorizacin se extiende respecto a todos los productos y servicios
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Propia Alquilada
FR-AGE-514/V.0/12
Informacin Propiedad del Banco del Pueblo Soberano, C.A. Banco de Desarrollo
Derechos Reservados
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