Retraso del lenguaje

Dra. Marcia Lpez Betancourt

Especialista de Segundo Grado en Logopedia y Foniatra
Profesora Auxiliar del ISCM de la Habana
Hospital Pedro Borras Astorga Centro de Referencia de Logopedia y Foniatra
e- mail marcialb@infomed.sld.cu


El lenguaje constituye una de las manifestaciones esenciales de la vida
psquica del hombre y es adems una propiedad distintiva del ser humano, en
relacin con el resto de los seres vivos. Gracias a la palabra tiene lugar el
desarrollo de procesos como la percepcin, la memoria y el pensamiento, as
como propicia la regulacin compleja de las acciones.
Surgi el lenguaje desde el punto de vista filogentico por la necesidad de
comunicacin en el proceso del trabajo y su funcin inicial tuvo un carcter
comunicativo ( condicin social e intencional), desarrollndose en estrecho
contacto con la generalizacin para ms tarde convertirse en un poderoso
medio de actividad cognoscitiva, medio del pensamiento.
De acuerdo con Luria , las funciones psquicas superiores slo pueden existir
gracias a la intervencin de estructuras altamente diferenciadas, cada una de
las cuales hace su aporte especfico al todo dinmico. Estos sistemas son
autorregulados, es decir, el cerebro juzga los resultados de cada accin con
relacin al plan bsico y termina la accin cuando ha completado
satisfactoriamente el programa. Cada forma de actividad consciente es siempre
un sistema funcional y tiene lugar a travs del trabajo combinado de las tres
unidades cerebrales: Unidad para regular el tono cortical, unidad para obtener,
procesar y almacenar la informacin y unidad para programar, regular y
verificar la actividad.
Han existido numerosas teoras (1) que intentan justificar el desarrollo del
lenguaje infantil, entre ellas se encuentran las que plantean que el lenguaje es
una conducta aprendida, dandole poco nfasis a lo biolgico y ms al ambiente
(conductista), otras sealan que el lenguaje tiene un origen innato, otras se
refieren a que la maduracin del SNC es el pilar bsico para el desarrollo del
lenguaje (neurolgica), algunos autores le dan importancia a que existe una
predisposicin gentica para el aprendizaje del lenguaje, que es un instrumento
social por excelencia, y otras teoras hacen hincapi en lo biolgico y lo social
como causas del desarrollo del lenguaje infantil, a pesar de todos los estudios
realizados , todava a todos asombra la aparicin en el nio de esa maravilla
que es el lenguaje.
Desde el punto de vista ontogentico el lenguaje se desarrolla a travs de una
serie de etapas sucesivas cronolgicamente, que constituyen un complejo
proceso sociofisiolgico de adquisicin, que evoluciona paralelamente al
desarrollo fsico y motor del nio, gracias entre otros factores a la maduracin
del Sistema Nervioso Central.
Los primeros aos de vida del nio estn repletos de hitos cruciales y de
hazaas decisivas, pero tal vez, el acontecimiento singular ms celebrado es la
produccin de las primeras palabras. La progresin del nio en el dominio de
las complicaciones de nuestro sistema de lenguaje hablado es vigilada tanto
por los padres como por los educadores como un exponente de su total
maduracin cognitiva y social

RETRASO DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE:
Como su nombre lo indica existe un retardo en la adquisicin de las diferentes
etapas del desarrollo cronolgico del lenguaje infantil. Debe considerarse a un
nio con retraso en el lenguaje cuando lo cuantitativo y lo cualitativo de su uso
verbal se halle por debajo de la cifra media de los otros nios de su edad, es
decir, cuando un nio contina dependiendo de gestos para comunicarse
cuando ya debiera estar utilizando signos convencionales verbales; cuando an
usando palabras lo hace de una manera tan deformada en su articulacin que
es ininteligible su lenguaje y cuando slo utiliza determinados elementos
gramaticales tanto en el aspecto sintctico como en el lxico y en el aspecto
pragmtico, demorndose en la adquisicin de otros nuevos elementos
lingsticos.
Se clasifican segn su etiologa en:
Retrasos primarios del desarrollo del lenguaje.
Retrasos secundarios del desarrollo del lenguaje.

El retraso primario del desarrollo del lenguaje est caracterizado principalmente
por un retardo de la adquisicin de las habilidades lingsticas de acuerdo a la
edad cronolgica, la mayora de los autores est de acuerdo en que este
diagnstico se hace por exclusin generalmente, es decir, es todo desarrollo
enlentecido o retrasado que no pueda ser puesto en relacin con un dficit
sensorial, motor, cognitivo, ni con trastornos psicopatolgicos ni con
disfunciones cerebrales evidentes. Por lo que se le llama tambin Retraso
especfico del lenguaje, otros autores lo denominan Disfasia de desarrollo.
Generalmente estos nios tienen una comprensin aceptable del lenguaje y el
trastorno se evidencia fundamentalmente en el rea expresiva, que puede
tomar hasta los 2 a 2 y medio aos de edad en forma ligera, o hasta los 3 a 3 y
medio aos de edad en las severas, pudindose resolver por lo general
espontneamente, con la permanencia de algunas secuelas de tipo articulatorio
o Tartaleador en los casos ms prolongados o severos, en forma general
reiteramos tiene buen pronstico.

El retraso secundario del desarrollo del lenguaje puede ser debido a diferentes
causas pero las que primero hay que descartar, pues son las que tienen peor
pronstico, son las siguientes:
Retraso mental: Es una causa bastante frecuente de retardo del desarrollo
del lenguaje, las conocidas relaciones entre ste y el pensamiento las
explican claramente. Dos rasgos caracterizan esta entidad: la demora
marcada en la aparicin de las primeras palabras y la lentitud en la ulterior
organizacin lingstica en todos los niveles: pragmtico, fonolgico,
sintctico, lxico y semntico por incoordinacin psicomotriz, desinters
oral, inhabilidad para captar las relaciones gramaticales, dificultades en la
generalizacin de los significados, fundamentalmente.
Lesiones del SNC o Perifrico como la Parlisis cerebral: Los trastornos de
la comunicacin oral prevalecen en los nios ms severamente afectados;
la mayora de los nios con Parlisis cerebral sufren afectaciones motoras
ms ligeras (hemipleja, diplejia) sin trastorno de la comunicacin relevante,
aunque se pueden observar grados ligeros de Disartria. Esta entidad
provoca primariamente un Retardo del desarrollo del lenguaje en los casos
ms graves que en muchas ocasiones comprometen las capacidades
cognitivas y sensoriales, evolutivamente van adquiriendo vocabulario,
sintaxis, y aspectos pragmticos conjuntamente con mejora de la
articulacin, quedando algunos pacientes con tratamiento logofonitrico
portadores de una Disartria
Como estos pacientes (los ms graves) estn tan afectados desde el punto de
vista motor pues existen afectaciones de los movimientos biolgicos de la
deglucin, masticacin y succin lo que repercute en la adquisicin adecuada
de la articulacin de los sonidos, tambin es frecuente observar trastornos
respiratorios por el deficiente control neurolgico de los msculos implicados en
esta funcin primaria, repercutiendo tambin en la voz y en el aire espiratorio,
observndose disminucin de la intensidad vocal, resonancia nasal aumentada,
timbre aereado, trastornos de la entonacin, etc. Otros sntomas frecuentes en
estos pacientes es el babeo, el deficiente control orofarngeo, dificultades en la
realizacin de las praxias orales, hay que descartar trastornos auditivos,
visuales, perceptuales, que pueden asociarse a esta entidad lo que empeoran
el pronstico y alteraciones en el lenguaje extraverbal (mmica facial
coordinacin ocular, lenguaje gestual, etc.)
El tratamiento tiene como objetivo trabajar diferentes reas: praxias orofaciales,
respiracin, control fonorrespiratorio, control fonoresonancial, discriminacin
auditiva, articulacin, voz, control orofarngeo, masticacin, estimulacin
sensoperceptual general, vocabulario, sintaxis, pragmtica, y estimular los
logros lingsticos alcanzados generalizando lo aprendido en otros contextos.
Existen otros casos muy graves que se utilizan medios alternativos de
comunicacin consideramos con otros autores que estos pacientes deben
tener al menos intencin y necesidad de comunicacin as como no tan
afectada la cognicin
Alteraciones psquicas como el Autismo: El retardo del desarrollo del
lenguaje en los nios autistas es lo que a veces lleva a consultar al mdico,
encontrndose patrones deficitarios en articulacin, sintaxis, semntica y
pragmtica del lenguaje, una caracterstica especial es el uso verbal y no
verbal invariablemente deficitario, otros sntomas verbales son la ecolalia,
mal uso de pronombres, no uso del lenguaje extraverbal, etc. El pronstico
para la adquisicin del lenguaje en estos nios es reservado, existiendo una
regla emprica que los nios que no hablan pasados los cinco aos tienen
un pronstico negativo en lo tocante al lenguaje y segn algunos autores
tambin se refieren a la inteligencia, aunque hay casos no tan severos que
pueden alcanzar mejora en algunos aspectos fonolgicos, sintcticos, no
tanto as en los aspectos semnticos y pragmticos. Siempre la atencin
precoz y el tratamiento adecuado segn el caso van a dar ms
probabilidades de adquisicin de esta funcin psquica superior.
Trastornos auditivos: Las consecuencias para el lenguaje de una prdida
auditiva dependern de la edad de instalacin de sta y de la gravedad de
la misma; en cuanto al momento de aparicin del dficit auditivo es
importante diferenciar las hipoacusias prelocutivas, perilocutivas y
poslocutivas. Las hipoacusias prelocutivas y perilocutivas cuando son
bilaterales y de intensidad severa o profunda, interfieren en el desarrollo del
lenguaje o lo impiden, encontrndose en estos pacientes un retardo en la
aparicin del lenguaje, alteraciones acsticas de la voz fundamentalmente
en el tono, timbre y la intensidad vocal con carcter alternante, si existe
articulacin ser somera, inacabada y superficial, sta se altera porque falta
la retroalimentacin auditiva y adems no se visualizan determinados
fonemas velares, palatales, etc.
La frecuencia de afecciones del lenguaje es muy alta en estas entidades
mencionadas anteriormente, la gravedad de la insuficiencia comunicativa es
generalmente equivalente a la permanencia y gravedad del estado de
minusvala principal. Entre las otras causas y factores que pueden ocasionar
tambin un retardo del desarrollo del lenguaje aunque menos importante en
cuanto al pronstico, se encuentran:
Pobre estimulacin verbal: Se relaciona especficamente con una baja
oralidad general de las personas que rodean al nio, as como a veces
deficiencias en el uso verbal.
Sobreproteccin familiar: Se refiere a una complacencia exagerada de los
deseos y necesidades infantiles sin estimular en el nio realizaciones
verbales definidas.
Bilingismo : Esto ocasionara retardo en el desarrollo del lenguaje cuando
no ha habido una organizacin ni control de las situaciones en que el
pequeo habla una u otra lengua.
Trastornos de la lateralidad: Anomalas como el ambidextrismo prolongado
que demorara la constitucin de la hegemona hemisfrica cerebral
necesaria para el establecimiento cortical definitivo de las zonas del
lenguaje, retardaran el desarrollo del lenguaje, tambin puede tratarse de
una lateralidad forzada.
Enfermedades crnicas de la infancia (con hospitalizacin frecuente por
ejemplo)
Retardo en el uso de la masticacin en la ablactacin: Usamos los mismos
rganos para una funcin biolgica primaria como es la alimentacin
(succin, deglucin, masticacin) que para el habla, por lo cual cuando se
retarda la aparicin de estos estmulos propioceptivos que proceden de
estas actividades motrices, se retarda consecuentemente el habla del nio
(ver ontognesis del lenguaje lo relacionado con la neurofisiologa de este
proceso)
Alteraciones del desarrollo motor: En los perodos iniciales del habla toda
nueva actividad motriz de carcter ms general puede temporalmente,
influir retardndola, (sentarse, tomar y sostener objetos y caminar), por
supuesto Sndromes neurolgicos con deficiencias motoras pueden
concomitar con alteraciones del desarrollo del lenguaje (Ver Disartrias)
El pronstico de esta afeccin depender de su etiologa, del diagnstico
temprano y del tratamiento oportuno, estando este ultimo dirigido en primer
lugar a lograr una estimulacin sensoperceptual general, del vocabulario, de los
logros lingsticos que se van alcanzando as como la instauracin de tcnicas
logofonitricas funcionales dirigidas a mejorar: la articulacin de los sonidos, la
discriminacin auditiva,
la coordinacin adecuada de los movimientos biolgicos de los rganos
fonoarticulatorios,
la respiracin, la fonacin, etc., segn sea el diagnstico y el examen clnico
funcional del lenguaje, habla y voz que se haya realizado en cada caso.




AFASIA INFANTIL:
La afasia infantil es un deterioro del lenguaje a consecuencia de una lesin
cerebral adquirida despus de la instalacin del sistema funcional del lenguaje,
puede darse el caso de destruccin del lenguaje adquirido aunque ste no
haya sido instaurado en su totalidad, puede predominar trastornos expresivos o
comprensivos de acuerdo a la localizacin de la lesin cerebral. El tratamiento
va encaminado a rehabilitar las funciones deterioradas mediante tcnicas
funcionales y estimulacin sensorial general, el pronstico est en relacin con
la edad de instalacin de la lesin, la gravedad y extensin de la misma, el
coeficiente intelectual del nio, la cooperacin familiar, entre otros factores. Es
una afeccin del lenguaje que no es tan frecuente como el Retardo del
desarrollo del lenguaje, del cual hay que hacer el diagnstico diferencial, pero
es conveniente tener en cuenta.

EVALUACIN DEL LENGUAJE:

Son varias las razones por las cuales se debe valorar el lenguaje infantil, en
primer lugar porque el habla es un indicador del desarrollo integral del nio, en
segundo lugar, para detectar las dificultades en este proceso y en tercer lugar,
para determinar los nios en riesgo as como para evaluar el progreso del nio
sometido a tratamiento.
Los primeros trabajos sistemticos del anlisis ontogentico del lenguaje datan
del siglo XVIII y principios del XIX, consistan en una recopilacin de
observaciones del lenguaje espontneo de los propios hijos de los
investigadores, siendo uno de los ms conocidos el famoso Charles Darwin
(1877), aunque Dale (10), en su libro seala sobre cierta investigacin llevada
a cabo por el Rey egipcio Psamtico, en aos anteriores a 610 (A.C.. Todos
estos estudios sobre el lenguaje se han ido intensificando en el presente siglo,
a partir de los psiclogos alemanes Stern y Stern (1907), extendindose
gradualmente a diversos aspectos del lenguaje y otras lenguas, cuyo nmero
ya alcanza los 40 idiomas, aunque son 15 los ms estudiados.
La dificultad de realizar una valoracin objetiva por medio de la observacin
espontnea, ha hecho necesario el que se diseen escalas de desarrollo que
permitan tener una referencia del grado de desarrollo del nio con respecto al
lenguaje utilizado, la actividad motriz capaz de desplegar, el aspecto social,
etc., en determinada edad. Dichas escalas generalmente evalan conductas
motrices, sociales, adaptativas y del lenguaje, de manera integral y general,
ejemplo de ellas citaremos: La Escala de Desarrollo de Gessell (1945-1989), el
Perfil de desarrollo de Denver I y II (1969), la Escala de Bayley (1969-1993) y la
Escala de desarrollo de Brunet Lezine (1975) entre otras, que han sido
estandarizadas en sus pases de origen, y adaptadas algunas de ellas a
nuestra poblacin infantil.
Citaremos a continuacin las principales pruebas de lenguaje infantil, sobre
todo las disponibles en espaol: El Illinois Test of Psycholinguistic Abilities
(ITPA), la Batera de Lenguaje de Spreen y Benton (SBM), La Prueba de
lenguaje oral (MENH), la Prueba de lenguaje oral de Navarra (PLON), la
Batera de Exploracin del lenguaje para preescolares (BEL-P), las Escalas
de lenguaje de Reynell, Peabody Pictures Vocabulary Test, Escala Early
language Millestone (ELM) , Inventario McArthur de Desarrollo comunicativo,
etc. Muchas de estas pruebas han sido diseadas en pases de otros idiomas
diferentes al espaol y se han normado en diferentes poblaciones
hispanoparlantes, pero que no se pueden utilizar en nuestro pas debido a que
muchos de los estmulos utilizados no eran aplicados a nuestra cultura, por lo
que las normas presentadas en estos trabajos no podran ser utilizadas en la
evaluacin de nuestros nios..
Se debe tener en cuenta en la evaluacin que existen diferencias individuales
muy importantes entre los nios, que un rea del lenguaje puede funcionar
mejor que otra en un mismo sujeto, que hay que analizar los factores medio
ambientales (tipo de crianza, caractersticas de la familia, aspectos
socioeconmicos, nivel educativo de los padres, implicacin de la familia en la
intervencin del nio, etc) y tambin hay que considerar factores biolgicos que
tambin influyen en la evaluacin y el la intervencin propiamente dicha (
dficits sensoriales, motores, aspectos genticos, malformaciones, etc.)
La evaluacin del lenguaje consiste bsicamente en una Historia clnica
Logofonitrica ( Anamnesis, examen clnico-funcional del lenguaje, habla y
voz, examen del lenguaje extraverbal, examen fsico de los rganos
fonoarticulatorios) y la aplicacin de una batera de test estandarizados en
nuestro pas, con lo cual obtenemos la informacin del perfil comunicativo del
nio en todas sus reas.
El examen clnico funcional del lenguaje consiste en la descripcin del lenguaje
expresivo cuantitativo y cualitativo del nio (cantidad de palabras, calidad de
las mismas, fluencia verbal, uso de la comunicacin no verbal, etc.) y del
lenguaje receptivo cuantitativo y cualitativo (audicin, comprensin del lenguaje
verbal y extraverbal, etc.)
El examen clnico funcional del habla consiste en la descripcin de la
articulacin de los sonidos de las palabras, tanto en forma general como
aislada, el tipo de trastornos de pronunciacin, la cantidad de fonemas
alterados, la inteligibilidad del habla, etc.
En el examen clnico funcional de la voz se precisan las caractersticas de los
principales atributos de la voz (tono, timbre, intensidad, resonancia y
entonacin)
El examen fsico se realiza a los rganos fonoarticulatorios que intervienen en
la comunicacin: fosas nasales, boca, faringe, laringe y odo. Se realiza un
examen funcional de estos rganos implicados en otras funciones biolgicas
primarias : alimentacin y respiracin bsicamente, por las relaciones entre
estas funciones y el habla , tambin se precisa si existe un buen control
ceflico y del tronco y la presencia o no de los reflejos orales as como un
examen de los pares craneales que intervienen en este proceso
Con relacin a la alimentacin, evaluamos las tres fases de la deglucin: Fase
oral, farngea y esofgica, as como las tcnicas y dinmicas de la
alimentacin. En la fase oral evaluamos cierre de labios para mantener
alimentos dentro de la boca, funcionalidad de labios para retirar los alimentos
de la cuchara, uso funcional de la lengua en este proceso, si existen
limitaciones en los movimientos de protrusin, laterales y verticales de la
misma, si empuja con la lengua los alimentos fuera de la boca, uso de la
masticacin adecuada, control mandibular y si existe una deglucin atpica.
Las dos fases siguientes evaluamos si existe regurgitacin de alimentos por
va nasal o bucal una vez realizada la deglucin, tos o sofocacin, retencin de
alimentos en la faringe, etc. Generalmente en los nios con Parlisis cerebral la
fase ms afectada es la oral ya que es voluntaria, las otras dos son
involuntarias. En cuanto a las tcnicas y dinmicas de la alimentacin
precisamos si existen dificultades en el uso correcto del vaso para tomar
lquidos, la ablactacin progresiva de semislidos a slidos, el uso del bibern
prolongado, la postura de la madre y el nio en el acto de la alimentacin.(11)
En cuanto a la respiracin precisamos tipo respiratorio que tiene el nio, si
existe una adecuada respiracin nasal en silencio, control del aire espiratorio,
coordinacin fonorespiratoria y fonoresonancial, tiempo de fonacin.
En el examen del lenguaje extraverbal hacemos referencia a la capacidad del
nio para la atencin y el seguimiento visual, imitacin de gestos y sonidos,
intentos de comunicacin, uso y comprensin del lenguaje extraverbal, etc.
En Cuba se han realizado diversos trabajos relacionados con el tema que nos
ocupa, destacndose el trabajo realizado por Manzano y colaboradores (11),
los cuales han adaptado y normado algunas de estas pruebas en nuestros
nios, que mencionaremos a continuacin:
La Prueba de Pesquisaje de Desarrollo del Lenguaje (PPDL) como su nombre
lo indica es un instrumento de pesquisaje de los trastornos del lenguaje, que
fue diseada por Coplan en 1983, denominada ELM (Early Language
Millestone) norteamericana y estandarizada por autores cubanos
( Manzano, 1987), que tiene como ventajas que es de fcil y rpida aplicacin
(3 minutos), consiste en una entrevista a la madre, con muy pocos tems de
aplicacin directa al nio, el rango de aplicacin es desde el nacimiento hasta
los 3 aos de edad y es aplicable tambin en nios mayores de esa edad que
funcionen por debajo de los 3 aos, evala 3 reas: auditiva expresiva, auditiva
receptiva y visual, consta de 41 tems en las 3 reas, los cuales estn
representados en una barra horizontal en la que se marca el surgimiento de
cada tems en los percentiles 25, 50, 75 y 90 segn la edad. En cuanto a la
calificacin si el nio no vence un rea que debera vencer por su edad, ya no
vence la prueba, la cual se califica en Vence o No vence. (Ver al final de este
tema la escala)
El Inventario de Primeras Palabras (IPP) fue diseado por Bates en 1978
denominado Inventario MC Arthur de desarrollo comunicativo y estandarizado
en nios cubanos por Manzano en 1987. Explora vocabulario activo cuantitativo
y cualitativo, en un rango de edad de 1 a 3 aos de edad, consta de una lista
de 414 palabras divididas a su vez en 3 listas de 108 palabras cada una,
equivalentes entre s, de aplicacin rpida (30 minutos), es una prueba
referencial por parte de los padres y permite aplicarla reiteradamente sin
recurrir al mismo material de prueba. La calificacin se obtiene sumando las
palabras que el nio emplea adecuadamente y ese puntaje bruto se compara
con la norma establecida ofreciendose una Edad de Vocabulario Expresivo.
Las dos pruebas anteriores son referenciales como se plante anteriormente
por lo que la flexibilidad de los resultados puede verse afectado por el nivel de
aspiraciones de la familia, la calidad de la consigna ofrecida por el entrevistador
y por el nivel cultural de la persona entrevistada.
Otra de las pruebas utilizadas es Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT) que
fue diseada por Dunt en 1965, estandarizada en hispanoparlantes en 1985
(Dunn, (12) y estandarizada en nios cubanos en 1995 (Manzano), es una
prueba muy til en nios con dificultades graves en el lenguaje oral, pues no es
necesario que el nio hable, lea o escriba para ser aplicada, evalua vocabulario
receptivo o auditivo, el rango de aplicacin es de 2 y medio a 17 y medio aos
de edad, consiste en 150 lminas con 4 figuras cada una en orden de
complejidad creciente segn avanza la edad, la duracin de la prueba es de 15
a 20 minutos, obtenemos a travs de la calificacin (puntaje bruto: suma de las
respuestas correctas), las normas por edad, por percentil o por puntuaciones
tpicas derivadas (CI), las normas por edad nos ofrece la Edad de vocabulario
receptivo que tiene el nio segn la edad , los percentiles se consideran
normales entre 25 y 75 y las puntuaciones tpicas derivadas se consideran
normales de 85 a 115, las tres evaluaciones son equivalentes entre s, por lo
que se puede calificar de la forma que desee el terapeuta.
Estas pruebas como podemos apreciar son de pesquisaje y de vocabulario,
nos permiten conocer cundo un nio tiene dificultades en el proceso de
desarrollo del lenguaje y desde el punto de vista cuantitativo y cualitativo el
vocabulario que dispone, pero no son pruebas diagnsticas de lenguaje pues
faltan otros elementos claves para evaluar el estado del lenguaje infantil, como
es la evaluacin de la articulacin de los sonidos de nuestro idioma, la fluencia
verbal, la sintaxis y la pragmtica.
Los mdicos Logofoniatras y Licenciados en Logopedia atendemos los
trastornos del lenguaje infantil y tenemos la limitante de no contar con patrones
de referencia del desarrollo normal del lenguaje del nio cubano en todos los
aspectos mencionados, ni tener un instrumento uniforme de evaluacin, que
nos brinde la posibilidad de precisar el diagnstico del lenguaje en nios y nos
ayude a precisar la estrategia del tratamiento a seguir en los casos que
presenten dificultades en este proceso.
Por todo lo anterior se realiz una investigacin nacional, de tipo descriptiva y
transversal, para la cual se dise una encuesta denominada Prueba de
evaluacin del desarrollo del lenguaje, que se aplic en nios sanos en varias
provincias del pas, lo cual nos sirvi para describir algunas de las
caractersticas del desarrollo del lenguaje en nuestros nios y validar la prueba
que se aplic tambin en nios con diagnstico de trastornos del lenguaje:
Retrasos del lenguaje y Dislalia funcional generalizada, lo cual nos permiti
precisar el diagnstico de estos casos.
En esta segunda fase de la investigacin pudimos apreciar la necesidad de
preparar un programa de estimulacin de las diferentes reas del lenguaje
afectadas, que en la actualidad consideramos insuficiente la calidad de
atencin en estos nios, pues generalmente se dirige la atencin hacia los
trastornos de articulacin y se dan orientaciones sobre la estimulacin del
lenguaje en forma muy superficial, lo cual constituye una problemtica en la
atencin a nuestros nios especiales.
En este trabajo mostraremos un programa de estimulacin de las diferentes
reas del lenguaje infantil, que se ha nutrido tambin de otros programas
propuestos para el desarrollo integral del nio como por ejemplo el denominado
Educa a tu hijo, que va dirigido a padres con nios menores de 6 aos de
edad, donde se ofrecen orientaciones educativas en general y les permite
valorar el nivel de desarrollo que van obteniendo sus hijos en cada edad.
Nuestro programa va dirigido al personal especializado que atiende nios con
afecciones en el lenguaje propiamente dicho, se orientan actividades
especficas de estimulacin para cada rea afectada del lenguaje, teniendo en
cuenta la ontognesis del lenguaje.
La 0otra prueba que utilizamos es la Prueba del lenguaje espontneo a travs
del juego es una de las nicas pruebas que nos permite observar el uso
pragmtico o social del lenguaje, pues en las anteriores pruebas esta rea no
es medible, consiste en el anlisis de una muestra de lenguaje obtenida a
travs de una sesin de juego interactivo durante una hora, nos permite
observar todas las reas del lenguaje incluyendo la comunicacin extraverbal,
tanto el uso como la comprensin as como la pragmtica como mencionamos
anteriormente( intencin de comunicacin, uso de gestos, mmica o conductas
afectivas para expresarse, etc.) es til tambin en nios no verbales, ofrece
aproximacin al nivel lingstico y a la capacidad de comunicacin del nio as
como permite evaluar todos los componentes del lenguaje.


DESARROLLO DEL LENGUAJE DEL NIO CUBANO

A continuacin describiremos los resultados encontrados en nuestra
investigacin, que nos ha permitido conocer las caractersticas del desarrollo
del lenguaje del nio cubano.
Las reas que evaluamos fueron la articulacin, el uso de elementos
gramaticales, algunos aspectos semnticos y la sintaxis.
En el transcurso de su desarrollo lingstico, los nios aprenden
simultneamente un vocabulario y la pronunciacin de los sonidos involucrados
en el mismo, de la misma manera aprenden a construir oraciones, va
avanzando poco a poco y de forma regular
Es importante el estudio de la determinacin del orden en la adquisicin de
sonidos para analizar el ajuste de la poblacin retrasada con la adquisicin
establecida desde la norma de desarrollo no patolgico.
Para nuestro estudio analizaremos los sonidos agrupados segn su modo de
produccin en los 4 niveles de articulacin y las vocales. A continuacin
podemos apreciar las medias segn grupo de edad, del uso correcto de todos
los fonemas que pertenecen a cada grupo:

ADQUISICIN CRONOLGICA DE LOS FONEMAS

GRUPOS DE EDADES FONEMAS

Hasta 23 meses A,E,I,O,U P,B,M,F T,D,N CH,LL, K
24 a 29 meses L G J
30 a 35 meses Lc
36 a 41 meses S,R1
42 a 53 meses R3,4,5
54 a 59 meses R2

En cuanto a gramtica, debemos plantear en primer lugar que cualquier intento
de evaluar y describir el desarrollo lingstico de un nio, debe comenzar por la
distincin bsica entre la comprensin del lenguaje (lenguaje receptivo) y la
produccin del mismo (lenguaje expresivo. Aunque estos dos aspectos estn
profundamente relacionados, se deben evaluar por separado, siempre que se
pueda.
En nuestro estudio analizamos el uso de los elementos gramaticales
siguientes: sustantivos, adjetivos, verbos, pronombres, adverbios,
preposiciones y concordancia gramatical.
A continuacin mostramos los resultados de las medias del total de gramtica
segn grupo de edad cronolgica (sumados todos los items de este apartado):

MEDIA DE LA PUNTUACIN TOTAL DE GRAMTICA:

GRUPOS DE EDADES MEDIAS
18 a 23 meses 7.41
24 a 29 meses 22.90
30 a 35 meses 29.03
36 a 41 meses 35.02
42 a 47 meses 39.16
48 a 53 meses 42.76
54 a 59 meses 47.27

En nuestro estudio encontramos que la mayora de los nios encuestados
comienzan a adquirir los elementos gramaticales estudiados de la siguiente
forma cronolgica:

-Hasta 23 meses:
Sustantivos (expresin y comprensin)

-De 2 a 2 y medio aos de edad:
Adjetivos (comprensin)
Verbos
Pronombres
Concordancia gramatical (expresin y comprensin)

-De 2 y medio a 3 aos de edad:
Adjetivos (expresin)
Adverbios
Preposiciones

Despus de los 4 aos de edad, en casi todos los aspectos analizados, ms
del 90% de los nios responden totalmente a la encuesta de la gramtica.

Para algunos autores como Brown (40) la longitud de la oracin es considerada
como un ndice del desarrollo gramatical infantil sin tomar en cuenta la edad,
este autor crea un mtodo de medicin de los morfemas empleados por el nio,
llegando a la longitud promedio de la oracin. Nosotros no empleamos este
mtodo, simplemente se anot el mayor nmero de palabras por frase
empleadas por el nio durante la entrevista espontneamente. Los resultados
fueron los siguientes en el 50% de los nios:

-Hasta 23 meses: Promedio de 3 palabras por frase.
-De 2 y medio a 3 aos de edad: Promedio de ms de 4 palabras por frase.

El desarrollo semntico del nio est ntimamente ligado al nivel de madurez
cognoscitiva del nio, no hay un solo sistema que pueda abarcar a todos los
nios, todos los significados y todos los patrones de desarrollo. El desarrollo
semntico es tan variado como los conceptos que el lenguaje mismo encierra.
En el estudio de la gramtica se infiere el conocimiento de lo semntico por
parte del nio ya que no se puede desligar una cosa de la otra, los aspectos
semnticos analizados en nuestros nios nos informan que estos aspectos
analizados (uso de la generalizacin, de la sntesis, partes del cuerpo, uso o
funciones del lenguaje y numerales) son adquiridos cronolgicamente de la
siguiente forma:

-De 2 a 2 y medio aos de edad: numerales, partes del cuerpo y funciones
-De 3 a 3 y medio aos de edad: sntesis.
-De 3 y medio a 4 aos de edad: generalizacin.

Al igual que en el aspecto gramatical apreciamos que el proceso avanza segn
la edad y que la curva en ascenso es ms acelerada antes de los 4 aos de
edad.
A continuacin mostramos los resultados de las medias del total de semntica,
segn grupo de edad cronolgica:

MEDIA DE LA PUNTUACIN TOTAL DE SEMNTICA

GRUPOS DE EDAD MEDIA

18 a 23 meses 3.57
24 a 29 meses 13.72
30 a 35 meses 16.33
36 a 41 meses 22.24
42 a 47 meses 23.67
48 a 53 meses 29.81
54 a 59 meses 31.44


ATENCION TEMPRANA EN LOS TRASTORNOS DE LA COMUNICACIN

Son suficientemente conocidos los sucesivos estados por los que, en general,
transcurre el lenguaje infantil, pero estas adquisiciones en la infancia no se
producen de manera lineal y uniforme, sino que pueden aparecer mltiples
variables que dificulten dichos procesos y, en consecuencia, perjudiquen el
desarrollo global de las capacidades del sujeto. Es entonces cuando la
Estimulacin temprana adquiere su mximo inters y se convierte en una
tcnica no ya necesaria, sino absolutamente imprescindible.


CONCEPTO

La Intervencin temprana es un proceder teraputico creado para ayudar a los
nios con alteraciones del desarrollo, a mejorar estos trastornos o a moderar
sus efectos. Los investigadores de Intervencin temprana ponen de manifiesto
aspectos de gran importancia: el ajuste familiar, el apoyo social a la familia, los
patrones de interaccin, el diseo del ambiente fsico del hogar, aspectos
relacionados con la salud del nio, etc.
Entendemos como intervencin temprana en el lenguaje el conjunto de
acciones encaminadas a desarrollar en los nios (sin forzar su propio ritmo
evolutivo) las habilidades fonolgico/ fonticas, morfosintcticas, semnticas y
pragmticas necesarias a fin de facilitar los intercambios comunicativos de los
ms pequeos con su entorno.
Los nios susceptibles de este tipo de intervencin proceden de 3 grupos
especficos:
a) Nios en situacin de riesgo biolgico (prematuridad, bajo peso al nacer,
asfixia , etc.)
b) Nios en situacin de riesgo socioambiental (hijos de madres
adolescentes, madres solteras,etc.)
c) Nios con retrasos, desviaciones o discapacidades del desarrollo ya
establecidas (minusvalas evidentes: Sndrome de Down, deficientes
auditivos, visuales, etc.)

FUNDAMENTOS TERICOS

La ideas bsicas que determinan el nacimiento de los programas de
estimulacin surgen tanto de la psicologa evolutiva o del desarrollo como de la
neurologa. La estimulacin temprana se basa especialmente en la influencia
que los estmulos ambientales tienen sobre el organismo en desarrollo, la
importancia de la relacin madre-hijo y en la plasticidad del sistema nervioso
en los primeros aos de vida.
La plasticidad cerebral es la adaptacin funcional del Sistema Nervioso Central
para minimizar los efectos de las alteraciones estructurales o fisiolgicas sea
cual sea su causa. La capacidad del cerebro para adaptarse a la nueva
situacin lesional y para compensar los efectos de la lesin, aunque sea de
forma parcial es mayor en el cerebro inmaduro que en el del adulto. Todas las
facetas del funcionamiento cerebral pueden verse beneficiadas por del
fenmeno de la plasticidad neuronal, la mayor parte de las veces por accin
teraputica farmacolgica y por estimulacin sensitiva con rehabilitacin fsica
y psquica. Se plantea que la actividad cerebral, un estilo de vida activo y los
entrenamientos del cerebro ayudan a reorganizarse una vez lesionados ms
rpidamente, por lo que justifican los resultados favorables obtenidos con la
terapia de rehabilitacin en todos estos casos.

La intervencin temprana en el lenguaje debe tener diferentes caractersticas:
Est determinada por su carcter sistemtico en cuanto que se
trabaja da a da un programa previamente elaborado de acuerdo con
la edad de desarrollo y con las expectativas que se intentan conseguir
en cada momento.
El carcter secuencial de la misma determina que cada paso
alcanzado por el nio en cualquiera de las reas del lenguaje en
desarrollo sirva como punto de partida para lograr el siguiente.
Finalmente viene determinada por el control que se ejerce a travs de
evaluaciones peridicas del nivel alcanzado
Las tcnicas de estimulacin temprana se basan en la modificacin
ambiental lo ms tempranamente posible
Est orientada a una doble vertiente: asistencial y preventiva

La Intervencin temprana debe ser una estimulacin sensorial y lingstica
adecuada al nio al que se dirige, basada en el conocimiento evolutivo del ser
humano, una tcnica pensada para prevenir y/o aminorar los dficits en el
desarrollo lingstico de los nios, es decir, son un conjunto de acciones
dirigidas a la globalidad del lenguaje, que persiguen el desarrollo integrado de
todas las habilidades comunicativas.
La Intervencin temprana no debe ser una aplicacin masiva e indiscriminada
de estmulos lingusticos y sensoriales, ni una estimulacin anrquica sin
planificacin alguna.


OBJETIVOS GENERALES DE LA ATENCIN TEMPRANA DEL LENGUAJE:

Una atencin temprana dirigida a potenciar el desarrollo y evolucin del
lenguaje infantil tendr como objetivos los siguientes:
Facilitar el desarrollo de los elementos prelingusticos y de los
componentes auxiliares del lenguaje oral (balbuceo, imitacin de
sonidos, entonacin, comunicacin no verbal, respiracin, etc.)
Favorecer el desarrollo de las dimensiones del lenguaje: Forma (
Fonologa y Morfosintaxis), Contenido (Semntica) y Uso (Pragmtica)
Prevenir la aparicin y el desarrollo de alteraciones en el lenguaje
infantil (deteccin temprana, uso de sistemas alternativos de
comunicacin)
Compensar posibles dficits ocasionados por entornos
lingusticamente desfavorables (pobre estimulacin verbal, dificultades
del lenguaje,etc.)
Contribuir al futuro aprendizaje de la lecto-escritura (dominio del
lenguaje oral)
Colaborar en la elaboracin de un cdigo ms amplio (vocabulario)

Queremos abordar algunas normas de conducta lingstica previa, cuyo
cumplimiento reportar evidentes beneficios en los procesos de adquisicin y
desarrollo del lenguaje infantil, no tan slo al nio con potencialidades de
presentar trastornos en el desarrollo del lenguaje sino tambin en el propio nio
sano, sin riesgos:
Atender tempranamente el desarrollo de la capacidad de la
comunicacin oral (implicacin de la familia en la estimulacin del
desarrollo del lenguaje )
Hablar clara y correctamente alos nios (adecuados modelos
verbales)
Evitar el uso de un lenguaje infantilizado
Convertir en juego la imitacin de sonidos, palabras y frases.
No interrumpir la conversacin para corregir dificultades articulatorias
ni de trastornos de la fluencia verbal
Servirse de la conversacin normal para establecer las correcciones
oportunas (modelos verbales adecuados)







AFECCIONES SUSCEPTIBLES DE INTERVENCIN TEMPRANA EN
LOGOPEDIA Y FONIATRA

Dentro de las afecciones de la comunicacin oral que precisan de un
diagnstico precoz y una intervencin temprana para obtener resultados
adecuados y definitivamente un buen pronstico, se encuentran principalmente
el Retardo del desarrollo del lenguaje, la Tartamudez, la Disfona y en la
Hiperrinolalia por Fisura Palatina.
El Retardo del desarrollo del lenguaje de etiologa secundaria a otras
afecciones que en muchos casos constituyen el motivo de la consulta mdica
por ser el lenguaje una de las reas ms afectadas, nos referimos a afecciones
como el Retraso mental, la Hipoacusia, el Autismo infantil y las lesiones
estticas del SNC como la Parlisis cerebral. Tambin existen otras causas
que provocan el retardo del desarrollo del lenguaje como el bilingusmo, la
pobre estimulacin verbal, la sobreproteccin, etc., pero que son de mejor
pronstico que las primeras mencionadas.
Tambin el Retraso del lenguaje puede ser de etiologa primaria, llamado
Trastorno especfico del desarrollo del lenguaje (TEDL), el cual se hace el
diagnstico por exclusin, una vez descartadas las entidades y factores que
causan secundariamente un retardo del lenguaje en el nio. En la medida que
se haga un diagnstico lo ms precoz posible principalmente en los nios de
alto riesgo de presentar trastornos del desarrollo del lenguaje, pues se instaura
un programa de intervencin temprana acorde a las caractersticas o perfil
lingstico que presente, el nio una vez evaluado, el pronstico, reiteramos, es
mucho mejor.
Con relacin a la Tartamudez, la Disfona y la Hiperrinolalia por Fisura Palatina
tambin es importante el diagnstico precoz, las orientaciones especficas
oportunas y la intervencin lo ms tempranamente posible .En este captulo
nos referiremos principalmente al Retardo del desarrollo del lenguaje pero
tambin tiene incluidos orientaciones profilcticas para evitar la aparicin de
otros trastornos del habla y de la voz, que se pueden perfectamente evitar o
minimizar. La Hiperrinolalia por Fisura palatina s insistimos en la intervencin
precoz incluso antes de la intervencin quirrgica, pues es necesario orientar a
los padres y al equipo multidisciplinario sobre las medidas a tomar en relacin
con la comunicacin que generalmente est afectada en estos nios.


MTODOS DE TRATAMIENTO DE INTERVENCIN PRECOZ EN EL
LENGUAJE

Los mtodos de intervencin son heterogneos, varan desde los ms
conductistas hasta los ms naturalistas, desde unas intervenciones de enfoque
limitado y corta duracin a otras de enfoque ms amplio y duradero y desde la
teraputica aislada a modelos globales de programas curriculares.
El grupo ms frecuente es el de la aplicacin del mtodo conductista que se
caracteriza por una secuencia especfica de etapas programticas y
expectativas de respuestas especficas; en los ltimos aos se ha fijado la
atencin en la generalizacin de las destrezas lingusticas al uso
conversacional y ha surgido una tendencia paralela hacia los procedimientos
de tratamiento que destacan el lenguaje en el contexto de su utilizacin social,
o pragmtica del lenguaje llamado mtodo conversacional de intervencin.
Otros programas incorporan ambos procedimientos mencionados
anteriormente y otros incluyen un curriculo bsico que incluye secuencias de
destrezas lingusticas tanto receptivas como expresivas, que reflejan las
secuencias de las destrezas observadas en el desarrollo normal. Debemos
mencionar aqu el programa de intervencin denominado Sistema alternativo o
aumentativo de comunicacin que se emplean en los pacientes con graves
dificultades en la comunicacin, en especial para aquellos que tienen graves
deficiencias neuromotrices, aunque tambin para otros pacientes; son modelos
no orales que se pueden utillizar para expresar el lenguaje simblico.
Algunos autores plantean que los mtodos de intervencin se clasifican segn
sean mtodos centrados en el nio (funcionales) o mtodos centrados en el
terapeuta (formales) o mtodos mixtos. En los mtodos formales el terapeuta
elige lo que se va a ensear, el entorno carece de importancia, se intenta
seguir la secuencia del desarrollo normal del lenguaje, los objetivos se extraen
del anlisis de las dimensiones del lenguaje, la secuencia general de
tratamiento comienza por la comprensin, le sigue la imitacin, la expresin
controlada y por ltimo la generalizacin. Como crtica a estos mtodos se
plantean que la intervencin es individual, con guas muy estructuradas y
formalizadas y pueden crearse dificultades para generalizar las destrezas por
ser el tratamiento individual.
Los mtodos funcionales se caracterizan porque el nio selecciona los
objetivos a ser aprendidos, el terapeuta los conoce a travs de los intereses
mostrados por el nio, no se sigue la secuencia del desarrollo normal del
lenguaje, la intervencin va a responder a los intereses actuales del nio, las
dimensiones del lenguaje se tratan todas a la vez, el objetivo de la intervencin
es lograr una comunicacin eficaz, no se proponen conductas con un fin
comunicativo y hay una total implicacin del grupo en el tratamiento. Como
crticas a este mtodo se plantea el riesgo de dispersin y que el nio puede
comunicarse eficazmente pero con pocos recursos, por lo que no se logra una
mejora ostensible del lenguaje.
Los mtodos mixtos son los que tienen de ambos mtodos anteriores, se trata
de que los objetivos aparezcan en contextos lingusticamente no ambiguos,
creacin de mtodos de evaluacin para asegurarse de que las mejoras son
por la intervencin, son estrategias basadas en la imitacin, en el modelo
presentado, con una estimulacin focalizada o concentrada a una determinada
forma semntica, lxica, fonolgica o morfosintctica, basadas tambin en la
conversacin por medio de expansiones y reformulaciones (enunciados del
adulto que completan los del nio en los que se han omitido determinadas
palabras y enunciados que corrigen los del nio en los que se han producidos
algunos errores fonolgicos, sintcticos o lxicos, respectivamente).
Los primeros requisitos imprescindibles para la intervencin son la existencia
de deseos de comunicacin y habilidades comunicativas bsicas: atencin
conjunta, juego referencial y ficticio, adaptacin a los turnos de una actividad
interactiva e imitacin.





ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN TEMPRANA DEL LENGUAJE

En el Servicio de Intervencin temprana del Hospital Infantil Docente Pedro
Borrs Astorga se aplica el Programa de Intervencin temprana Isidoro
Candel,(14) el cual consiste en la aplicacin de objetivos y actividades
especficas para cada rea del desarrollo: motora, cognitiva, sociocomunicativa
y hbitos de autonoma, programa que se establece hasta los dos aos de
edad cronolgica o corregida segn el caso. El programa Educa a tu hijo
tambin establece pautas del desarrollo normal integral del nio as como una
serie de actividades a realizar por el nio sano para lograr un desarrollo ptimo,
que tambin pueden utilizarse en el nio con riesgo de presentar afecciones en
el neurodesarrollo, en particular en el lenguaje.
Teniendo en cuenta las etapas del desarrollo del lenguaje del nio sano , las
reas que lo integran y los resultados alcanzados en la investigacin nacional
realizada por nuestra especialidad, nos hemos trazado un programa de
Intervencin temprana del lenguaje, el cual consiste en actividades especficas
programadas para las diferentes reas del lenguaje en desarrollo:
Prelenguaje
Articulacin
Morfosintaxis
Lenguaje extraverbal
Pragmtica

PRELENGUAJE:
Adquisicin cronolgica de algunos hitos del prelenguaje:
Vocalizacin refleja recproca 2 meses
Balbuceo: 2-3 meses
Imitacin de sonidos y gestos: 6-7 meses
Emisin de las primeras palabras con sentido, significacin e
intencin: 10-12 meses

Objetivos:
Descubrir las posibilidades de comunicacin por medio de sonidos y
gestos
Desarrollar capacidad de percepcin, discriminacin y memoria
auditivas
Propiciar coordinacin fonoarticulatoria y respiratoria
Desarrollar motricidad de rganos fonoarticulatorios
Actividades:
Realizar las actividades del Programa Nacional Educa a tu hijo
Estimulacin sensorial general
Reforzar los sonidos voclicos emitidos por el nio
Estimulacin auditiva de sonidos verbales y no verbales
Llamarlo por su nombre
Juegos de gestos, sonidos y canciones
Estimulacin del vocabulario
Estimular el uso de las primeras palabras
Estimulacin de logros lingusticos
Ablactacin adecuada
Ejercicios prearticulatorios si es necesario

ARTICULACIN:
Teniendo en cuenta la adquisicin cronolgica de los fonemas ,el esquema de
ablactacin y las funciones biolgicas de alimentacin y respiracin, se debe
trazar la estrategia de intervencin de esta rea del desarrollo del lenguaje,
primero describiremos esta adquisicin cronolgica y luego plantearemos el
programa de intervencin de esta rea:
Adquisicin cronolgica de los fonemas :
Hasta 23 meses: Vocales, P, M, F, B, T, D, N, CH, LL, , K
De 24 a 29 meses: L, G, J
De 30 a 35 meses: Lcompleja
De 36 a 41 meses: S, R1
De 42 a 60 meses: Resto de las R

Objetivos del tratamiento:
Desarrollar motricidad de rganos fonoarticulatorios
Reconocer y discriminar los fonemas de nuestro idioma
Percibir diferentes secuencias temporales y rtmicas de los sonidos
dentro de las palabras
Articular con entonacin y ritmo adecuadas

Actividades:

Hacer ejercicios para mejorar la motricidad de labios, lengua, mejillas,
velo del paladar y mandbula (movimientos linguales en las cuatro
direcciones, movimientos giratorios o circulares alrededor de labios ,
movimientos labiales diferentes, apretar los labios, labios en posicin
de sonrisa forzada, vibracin bilabial, movimientos de mandbula en zig-
zag, ejercicios de masticacin, inflar las mejillas, ejercicios de soplo,
etc.) mediante control cinestsico motriz, visual y auditivo
Ejercicios respiratorios: Para control del aire espiratorio, la respiracin
nasal, cierre bucal adecuado, ejercicios de soplo ( Soplar sobre
nuestros segmentos corporales, sobre objetos pesados y ligeros, etc.)
Terapia de alimentacin: Lograr el esquema de ablactacin adecuada:
uso del vaso para lquidos, uso de la cuchara, paso de alimentos
semislidos a slidos, no uso de tete ni bibern prolongados, terapia de
alimentacin en el caso que tenga trastornos de la fase oral de la
deglucin para mejorar movilidad de labios, lengua, uso de la
masticacin, etc.
Discriminacin auditiva: Imitacin de voces de sonidos, animales,
ruidos, instrumentos musicales, etc., discriminacin de sonidos
ambientales, de la naturaleza , corporales y de la voz humana,
localizacin de fuentes sonoras, funcionalismos fonemticos,
automatizacin de fonemas, generalizar las destrezas adquiridas
Repetir palabras con diferentes ritmos y entonacin, rimas y canciones
con diferentes sonidos
Profilaxis de los trastornos de la fluencia verbal (Tartamudez) y de los
trastornos de la voz (Disfonas infantiles)

LENGUAJE EXTRAVERBAL
El lenguaje extraverbal tiene diferentes funciones tales como facilitar el
lenguaje verbal, aadir el componente emotivo al racional, participar en la
intencionalidad de la comunicacin, mantener el equilibrio interpersonal y
social mediante gestos, miradas, posturas y movimientos, entonacin de la voz
y reacciones afectivas

Objetivos:
Captar la importancia de los movimientos corporales , faciales y
vocales de la comunicacin
Estimular el desarrollo de las expresiones corporales
Entonar los diferentes enunciados verbales apoyndose en
movimientos corporales

Actividades propuestas:
Tareas de expresin facial
Imitacin de movimientos de animales
Tareas de imitacin de gestos y sonidos de diferentes profesiones
Entonacin de diferentes estructuras lingusticas (admiracin,
interrogacin , etc.)
Tareas de preguntas y respuestas diferentes ante un mismo hecho o
cosa.
Dramatizaciones, relatos, etc.

MORFOSINTAXIS Y SEMNTICA.
Teniendo en cuenta la adquisicin cronolgica de las diferentes estructuras se
traza la estrategia a seguir:
Adquisicin cronolgica:
Hasta 23 meses : Sustantivos y promedio de 3 palabras por frase
De 24 a 30 meses: Adjetivos (comprensin), verbos , pronombres y
concordancia gramatical, promedio de 4 palabras por frase, numerales,
partes del cuerpo y funciones
De 30 a 36 meses: Adjetivos (expresin), adverbios, preposiciones
De 36 a 41 meses: Sntesis y ms de 5 palabras por frase
De 42 a 48 meses: Generalizacin

Objetivos:
Enriquecer vocabulario
Uso adecuado de elementos gramaticales y semnticos
Enunciar frases y oraciones con orden lgico
Emplear variedad de estructuras sintcticas

Actividades:
Hablarle claro, correcto y responderle ampliando el enunciado emitido
por el nio
Aprovechar todos los momentos de vigilia, relacionando el estmulo
verbal con el entorno
Regla de oro: jugar
Identificacin y denominacin de todos los elementos que
pretendemos incorporar
Nominar objetos, personas y animales
Nombrar palabras que designen accin
Describir objetos, personas y animales
Introduccin de adverbios, pronombres, preposiciones, gnero y
nmero
Esquema corporal y orientacin espacial
Palabras relacionadas al gusto, olfato y tacto
Introduccin de categoras (animales, ropas, juguetes, medios de
transporte, alimentos, etc.)
Repetir rimas, canciones, poesas
Adivinar objetos, personas o animales por sus cualidades, adivinanzas
Bsqueda de contrarios
Identificar colores
Repeticin de frases dadas, tareas de encadenamientos de palabras,
descripcin de lminas, terminacin de frases a partir de una palabra
dada, localizacin de dibujos que mejor representen el significado de
una frase
Inventar historias a partir de una palabra o frase, desarrollo de la
imaginacin infantil (Qu pasara si ...?), tareas de comprensin y
ejecucin de rdenes de complejidad creciente
Profilaxis para evitar trastornos de la fluencia verbal (Tartamudez)
Estimular logros lingusticos y generalizar destrezas alcanzadas

PRAGMTICA:
La evolucin de las intenciones comunicativas, llamadas tambin funciones
pragmticas tambin van complejizandose a medida que crece el nio , siendo
en forma cronolgica desarrollandose las funciones instrumental, reguladora e
interactiva del lenguaje

Objetivos:
Usar el lenguaje funcionalmente
Utilizar el lenguaje en sus diversas funciones
Emplear el lenguaje verbal y extraverbal adecuadamente
Fortalecer la vertiente comunicativa del lenguaje

Actividades:
Tareas de identificacin/emisin de rdenes
Tareas de identificacin/emisin de mensajes
Tareas de reconocimiento/expresin de sentimientos,deseos,
opiniones, etc.
Descripcin de hechos, personas, acontecimientos, etc.
Tareas de suposicin de narracin y conclusiones ante hechos
determinados
Tareas en que los nios deban demandar informacin, solicitar la
atencin de otro, ruegos, juegos de roles, etc.






EVALUACIN DE LA ALIMENTACIN

Fisiologa de la deglucin:
Los procesos de fonoarticulacin y deglucin son dinmicos y dependientes de
varios factores, dentro de ellos, la integridad del SNC, de las estructuras
orofaringolarngeas en ellas envueltas, la necesidad es un estado mental
conservado, aparte de la voluntad y motivacin para la alimentacin y la
fonacin.
La deglucin envuelve un complejo grupo de estructuras interdependientes,
conectadas a un mecanismo neural, siendo un proceso dinmico de corta
duracin y tiene la funcin de satisfacer los requisitos nutricionales.
Normalmente se traga entre 600 a 800 veces al da, aparte de satisfacer las
necesidades nutricionales, tiene la funcin de eliminar la saliva y mucus nasal,
tiene bsicamente un control del tronco cerebral.
Se han distinguido didcticamente 3 fases en el proceso de deglucin: oral,
farngea y esofgica.
La fase oral tiene una actividad refleja inicial (secrecin de saliva), un carcter
emocional (seleccin de alimentos y placer de comer), una actividad motora
voluntaria con control cortical y tiene a su vez dos fases: preparatoria y oral.
El mecanismo fisiolgico del proceso de deglucin se inicia en la fase
preparatoria, que se inicia a su vez, en el momento en que el alimento es
colocado en la boca, desde la captura del alimento por la oclusin de los labios
hasta el movimiento de la lengua necesario para la centralizacin del bolo.
Para los alimentos slidos que exigen masticacin, esa fase envuelve
movimientos rotatorios y laterales de la mandbula y de la lengua en forma que
el alimento sea mezclado con la saliva transformndose en un alimento
semiespeso, ocurre tambin un descenso del velo del paladar casi en contacto
con la base lingual que se eleva para evitar el pase de alimentos a nasofaringe.
La fase oral ocurre al poner el bolo alimenticio en la porcin central de la
lengua, el acoplamiento de la punta y laterales de la lengua en el reborde
alveolar y el consecuente movimiento nteroposterior de la lengua dirigiendo el
alimento para atrs, generando una presin negativa en la boca y la propulsin
del bolo para la faringe. Por el movimiento ondulatorio de la lengua, el bolo
alcanza los arcos palatinos y la fase farngea es desencadenada por medio del
reflejo de deglucin la fuerza ejecutora de la lengua.
La fase farngea tiene un control reflejo y del centro respiratorio, es involuntaria
y dura alrededor de 1 a 2 segundos. Durante esta fase el reflejo de deglucin
es responsable de la elevacin de la laringe y cierre gltico as como un
estrechamiento velofarngeo, el cual previene el reflejo nasal, tambin la base
de la lengua provee una proteccin adicional, ocurriendo en este momento un
paro respiratorio para proteger las vas areas. Con la penetracin del alimento
en la faringe, ocurre el peristaltismo farngeo responsable de la movilizacin del
bolo para su interior, comenzando entonces la siguiente fase con la apretura
del esfnter esofgico superior.
La fase esofgica es tambin involuntaria, dura de 8 a 20 segundos, comienza
con la apertura del esfnter esofgico superior siendo el alimento trasladado al
esfago , que es descendido por el mismo por medio de los movimientos
peristlticos del esfago hasta la apertura del esfnter esofgico inferior para
que el alimento llegue al estmago.
En el desarrollo normal el nio comienza temprano el uso de la cuchara con los
semislidos y el vaso para los lquidos, empieza a ingerir alimentos slidos
hacia los 7 meses, mastica entre 8 y 12 meses, y a los 24 meses su
masticacin ya es rotatoria.
La disfagia es el trastorno de la deglucin que puede repercutir en el organismo
provocando una deficiencia nutricional y todas las consecuencias que ella
implica.
Existen diversas causas sistmicas de disfagia: Tiroides aumentado de
tamao, Osteoartritis, infecciones, enfermedades neuromusculares, hbitos
txicos, medicamentos, tumoraciones , afecciones del esfago, otras
enfermedades como el Retraso mental, el Autismo, etc.
Independientemente de la causa de la disfagia, encontramos en las diferentes
fases del proceso de deglucin, diversa sintomatologa , manifestndose por
tos, abundante sialorrea, prdida de peso, cambio de hbitos dietticos,
infecciones respiratorias altas y bajas recurrentes, sensacin de alimentos
estacionados en faringe o esfago, regurgitacin de alimentos y alteraciones
del habla.
En la fase oral encontramos:
Cierre de labios insuficiente
Hipertona o hipotona facial
Masticacin deficiente
Disminucin de los movimientos mandibulares
Insuficiencia velar
Pobre funcin de las glndulas salivales
Obstruccin nasal
Anomalas estructurales de la boca (ejemplo: maloclusiones dentarias)
En la fase farngea puede presentarse:
Insuficiencia de movilidad velar
Dificultad en la elevacin de la laringe y cierre gltico ( por ejemplo,
por Parlisis larngea)
Parlisis farngea unilateral o bilateral
Disminucin de los movimientos de la parte posterior de la lengua
En la fase esofgica:
Hipertona o hipotona del esfnter superior del esfago
Disminucin de los movimientos peristlticos del esfago
Fstulas traqueoesofgicas
Cuerpos extraos en esfago
Estrechez esofgica
Acalasia
Traqueostomas


En el nio con alteraciones en el neurodesarrollo, especficamente en la
Parlisis cerebral encontramos frecuentemente alteraciones en la
neuromotricidad de la alimentacin que repercuten en el desarrollo nutricional,
psicolgico, social y del lenguaje, por lo que es importante tener en cuenta este
aspecto en la atencin temprana de estos pacientes.
Especficamente en esta entidad y dependiendo del tipo de afectacin que
tenga, encontramos generalmente alguna de esta sintomatologa:
No succin ni deglucin (en el neonato, por lo que requiere
alimentacin por sonda nasogstrica, por ejemplo)
Inicio tardo en la alimentacin
Patrn postural de la madre y el nio durante la alimentacin
inadecuado
Dificultad en la coordinacin de la succin y masticacin con la
deglucin y respiracin
Deglucin atpica ( interposicin anterior de la lengua en la deglucin)
Funcionalidad de labios y lengua restringida
Tcnicas y dinmica de alimentacin inadecuadas (uso prolongado del
bibern, no uso de cuchara, no introduccin de alimentos semislidos y
slidos en la alimentacin, depositar alimentos dentro de la boca sin
favorecer movilidad de labios y lengua, etc.)
Derrame de alimentos de la boca
Babeo

Evaluacin de la alimentacin:

En la atencin temprana, todos los nios deben ser evaluados previamente por
el Pediatra para poder conocer la valoracin nutricional y descartar otras
causas generales o sistmicas que provoquen el trastorno de la alimentacin,
as como para evaluar el proceso de la ablactacin , si es correcta o no.
La evaluacin de la alimentacin debe realizarse en el horario de comida de los
nios, para poder observar cmo se lleva a cabo este proceso, por lo que se le
dice la madre previamente que traiga el almuerzo de su casa, as podemos
precisar tipo de alimentos que ingiere y la forma de presentacin de stos.
En primer lugar debemos realizar un examen fsico de los rganos que
participan en la deglucin: labios, boca, faringe, mandbula, maxilar superior,
etc., luego el examen propiamente dicho del proceso de alimentacin para
llegar finalmente al diagnstico del trastorno, puede encontrarse en un mismo
nio varios diagnsticos de los mencionados, por ejemplo, un nio con Parlisis
Cerebral de tipo cuadriparesia espstica, presenta: Patrn postural inadecuado
del nio y la madre durante la alimentacin, no control postural ni del tronco ,
disfagia de la fase oral y tcnicas y dinmica de la alimentacin inadecuadas
La evaluacin tiene como objetivo principal definir si necesita o no tratamiento,
precisar objetivos del tratamiento, definir tcnicas a aplicar y realizar el
pronstico provisional. Deben realizarse evaluaciones continuadas para
cambiar la estrategia de tratamiento segn el estado en que se encuentre el
paciente, normalmente cada 2 o 3 meses, se debe evaluar la alimentacin.
A continuacin mostraremos el cuestionario de evaluacin de la alimentacin:

EVALUACIN DE LA ALIMENTACIN

FECHA:
NOMBRE:
EDAD:
DIAGNSTICO:
VALORACIN NUTRICIONAL:

I.-EXAMEN FSICO RGANOS FONOARTICULATORIOS:

LABIOS:
1.- Tono muscular:
a.- Normal
b.- Hipotona
c.- Hipertona

2.- Movimientos:
a.- Normales
b.- Involuntarios

3.- Postura en reposo:
a.- Oclusin bilabial
b.- No oclusin bilabial

4.- Desviacin de la comisura labial:
a.- Derecha
b.- Izquierda

5.- Anomalas estructurales:
a.- Labio leporino : Operado No operado
b.- Tumoraciones
c.- Macrostoma
d.- Otras

LENGUA:

1.- Tono muscular:
a.- Normal
b.- Hipotona
c.- Hipertona

2.- Movimientos:
a.- Normales
b.- Involuntarios
c.- Limitacin de movimientos: Verticales Laterales Protrusin

3.- Anomalas estructurales:
a.- Frenillo sublingual
b.- Macroglosia
c.- Microglosia
d.- Otras


MAXILARES :

Maxilar superior :

1.- Tono muscular del velo del paladar :
a.- Normal
b.- Hipertona
c.- Hipotona

2.- Anomalas estructurales:
a.- Fisura palatina : Operada No operada
Unilateral Bilateral Completa Incompleta
b.- Protrusin dental
c.- Fisura palatina submucosa
d.- Paladar ojival
e.- Otras

3.- Movimientos del velo:
a.- Normal
b.- Involuntarios
c.- Movilidad deficiente

Maxilar inferior:

1.- Anomalas estructurales:
a.- Prognatismo
b.- Retrognatismo


2.- Movilidad:
a.- Normal
b.- Involuntaria
c.- Disfuncin articulacin ATM

Oclusin dental:
1.- Normal
2.- Mordida abierta
3.- Mordida cruzada
4.- Ausencia incisivos molares

FARINGE:

1.- Movilidad:
a.- Normal
b.- Deficiente

2.- Anomalas estructurales:
a.- Amgdalas hipertrficas
b.- Alteraciones pilares del velo
c.- Otras

REFLEJOS ORALES:

1.- Bsqueda Presente Ausente
2.- Succin Presente Ausente
3.- Deglucin Presente Ausente
4.- Nusea Presente Ausente
II .- EVALUACIN DE LA ALIMENTACIN

1.- POSTURA DE LA MADRE Y EL NIO

a.- Correcta
b.- Incorrecta

2.- CONTROL POSTURAL Y CEFLICO

a.- Normal
b.- Deficiente

3.- FASE ORAL DE LA DEGLUCIN:

a.- Coordinacin succin-deglucin: Normal Deficiente
b.- Coordinacin masticacin-deglucin: Normal Deficiente
c.- Control de la mandbula:
Normal
Exagerados movimientos durante la alimentacin
Dificultades en alimentos: lquidos semislidos slidos
No control de mandbula
d.- Control de labios:
Normal
Cierre de labios para mantener lquidos o slidos en la boca: S No
Uso de labios para retirar alimento de la cuchara Si No
Babeo S No
e.- Control de la lengua:
Normal
Empuja alimentos hacia fuera de la boca: S No
Moviliza alimentos dentro de la boca: S No
Interposicin de la lengua durante deglucin (Deglucin atpica) S No

f.- Velo del paladar:
a.-Normal
b.-Pase de alimentos a Hipofaringe

4.- FASE FARNGEA DE LA DEGLUCIN:

a.- Normal
b.- Deficiente

5.- FASE ESOFGICA DE LA DEGLUCIN:

a.-Normal
b.-Deficiente
III.- RESPIRACIN

a.- Nasal
b.- Bucal
c.- Incoordinacin con la succin Si No
d.- Incoordinacin con la deglucin S No

IV .- SENSIBILIDAD DE LOS ALIMENTOS EN LA BOCA:

a.- Normal
b.- Hipersensibilidad de acuerdo a :
Consistencia y textura de los alimentos
Temperatura

DIAGNSTICOS DE TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN

1.- Patrn postural anormal del nio y madre durante la alimentacin
2.- No control ceflico ni del tronco
3.- Disfagia de la fase oral de la deglucin:
a.- Incoordinacin succin-deglucin
b.- Incoordinacin masticacin-deglucin
c.- Funcionalidad de labios restringida
d.- Motricidad reducida de la lengua
e.- Disfuncin mandibular
4.- Disfagia de la fase farngea de la deglucin
5.- Disfagia de la fase esofgica de la deglucin.
6.- Tcnicas y dinmica de la alimentacin inadecuadas.

En el diagnstico de patrn postural anormal del nio y madre durante la
alimentacin se observan posturas frecuentemente en extensin, mal control
de la cabeza y de otras partes del cuerpo, dar el alimento de pie, dificultades
para alimentar al nio ya que la madre se cansa durante la alimentacin
porque lo tiene que cargar en posturas no correctas ni apropiadas, etc.
El diagnstico de tcnicas y dinmica de la alimentacin inadecuadas, nos
referimos a que se usan tcnicas inadecuadas en la alimentacin, por ejemplo,
depositan el alimento en la boca o contra el paladar sin favorecer la
funcionalidad de labios, lengua y maxilar en este proceso, uso de utensilios
inadecuados (cubiertos muy grandes, no uso de vaso o uso prolongado del
bibern), no uso adecuado de alimentos slidos en el momento oportuno, dar
de comer muy rpido, etc.
Aunque no es precisamente la evaluacin de la alimentacin, siempre se debe
evaluar tambin la respiracin.

TERAPIA DE ALIMENTACIN

El tratamiento de la alimentacin es importante, ya que con l se ejercitan una
serie de movimientos de la zona oral relacionados con el habla, como son la
movilidad de la lengua y mandbula, la coordinacin de sus movimientos con la
respiracin, etc. Es una de las reas del tratamiento en atencin temprana que
puede iniciarse ya en el primer mes de vida
Los objetivos del tratamiento de la alimentacin son los siguientes:
Desarrollar las praxias de la zona oral
Favorecer la autonoma personal
Participacin de la familia en el tratamiento
Mejorar el estado nutricional del paciente

Queremos hacer algunas consideraciones generales antes de comenzar por la
terapia propiamente dicha, que va a estar en relacin con la evaluacin de la
alimentacin realizada.
-- La alimentacin con cuchara se considera normal cuando el nio abre la
boca aplanando la lengua y mantenindola as hasta que la cuchara entre en
contacto con ella, no muerde la cuchara, aprieta los labios sobre la cuchara
para coger su contenido, mientras se saca la cuchara de la boca.
-- Para beber del vaso, se debe colocar el borde del mismo en contacto con el
labio inferior, se inclina para que el lquido se acerque al borde del vaso, el nio
adelanta la cabeza y labios para que stos entren en contacto con el lquido, se
comienza entonces a aspirar el lquido.
-- Durante la succin normal la mandbula es flexible, la parte anterior de la
lengua oprime y desplaza el lquido hacia el paladar, los labios estn colocados
alrededor del objeto formando una barrera, con lo que se impide que entre aire
en el momento de la succin, los maseteros intervienen elevando la mandbula,
la parte anterior de la lengua se desplaza hacia arriba entrando en contacto con
el paladar blando, en ese momento se cierra la nasofaringe, cuando hay
suficiente lquido dentro de la boca, se produce el paro de la respiracin y se
desencadena la deglucin.
El uso del bibern prolongado es perjudicial ya que se prolonga el movimiento
lingual nteroposterior para aspirar el lquido, (forma primaria de deglucin
infantil), permaneciendo entonces la llamada deglucin atpica (donde hay una
interposicin de la punta lingual en la zona anterior en el momento de la
deglucin y no en la posicin correcta, esto tambin puede provocar una
maloclusin dentaria por la presin de la lengua al deglutir, sobre los dientes),
adems no favorece la masticacin de slidos.
El babeo es normal en el primer ao de vida, ocasional en el segundo y raro
despus de esa edad, las causas que lo producen son: factores de motricidad
y ortodncicos. Dentro de los factores de motricidad se encuentran:
Apertura exagerada de la boca
Protrusin importante de la lengua
Elevacin del suelo de la boca
No cierre bucal al tragar
Ineficaz movimiento lingual para deglutir
Inclinacin de la cabeza hacia adelante.

Los factores ortodncicos que se mencionan como causa de babeo son las
maloclusiones, retrognatismo y prognatismo.
Existen otras causas como la obstruccin nasal mantenida (adenoiditis crnica)
y las infecciones respiratorias altas.

La terapia de alimentacin debe ser aplicada por el Logopeda o el Terapeuta
Ocupacional, con una participacin muy activa de la madre o persona que
atiende la alimentacin del nio, se deben citar a sesiones de terapia de
alimentacin una o dos veces por semana, las primeras sesiones sern
dedicadas al juego o a desarrollar actividades sencillas y agradables para el
paciente, hasta que se consiga introducirlo en actividades ms complejas, las
sesiones sern breves y se llevaran a cabo fuera de las comidas
El hecho de que se enumeren diferentes apartados del tratamiento no implica
necesariamente que se realicen en ese orden preestablecido o por separado,
sino que depender de las necesidades del paciente.
Tratamiento de la zona oral:
Se incluyen aqu una serie de mtodos para mejorar la movilidad, sensibilidad y
funcionalidad de las mejillas, boca, labios y lengua a travs de ejercicios
aislados y otros ligados a funciones que implican coordinacin, como la
succin, el reflejo de morder, el reflejo de nusea y la deglucin correcta:
Tcnicas para favorecer la succin
Tcnicas para favorecer el cierre y control de labios
Tcnicas para inhibir la protrusin lingual
Tcnicas para el tratamiento de la deglucin atpica
Tcnicas para inhibir el reflejo de nusea y el de mordida
Ejercicios para mejorar los movimientos de la lengua, las mejillas, la
mandbula y los labios
Tcnicas para mejorar la sensibilidad de las encas
Tcnicas para el control del babeo

Veremos algunos ejemplos de cada una de ellas. Favorecemos la succin
mediante ejercicios de sorber de un vaso, trago a trago ; ejercer presin con el
dedo pulgar e ndice , uno a cada lado del labio y realizar movimientos de
estiramiento y relajacin cuando el labio superior es corto o apenas se mueve;
lograr sorber el lquido por medio de un absorbente (a los 4 aos), etc.
Para los labios se pueden hacer ejercicios pasivos y activos de los mismos, con
la mandbula parcialmente abierta y los labios relajados, colocar el dedo ndice
sobre el labio superior y presionar con fuerza, esto favorece el cierre de labios,
reduce el babeo y facilita el cierre de la boca.
Para inhibir la protrusin lingual se debe evitar el uso del bibern, ejercer
presin bajo la boca, con el dedo ndice, dar masajes en los msculos de la
base de la mandbula en un movimiento anteroposterior en direccin al cuello y
ejerciendo un presin firme. Se deben hacer diferentes ejercicios con las
mejillas, lengua, mandbula y labios tanto pasivos como activos, como por
ejemplo , los de soplo.
Se buscar la posicin en la que el nio pequeo est a la vez relajado y bien
controlado por el examinador, aunque ste permanezca sentado en una silla o
en el suelo, pero que est cmodo. El examinador debe poder controlar bien la
cabeza, el eje del cuerpo del nio y los miembros inferiores.
Se debe hacer una educacin teraputica de la masticacin, pero primero hay
que reducir la protrusin de la lengua (ejercer presin con uno de los dedos o el
pulgar bajo el suelo de la boca por detrs de la mandbula, hacia arriba y
adelante, esto provoca retraccin lingual y cierre de labios), invitar a masticar
con los dos lados, a que pase los alimentos de un lado a otro de la boca, a
despegarlos del paladar y despus a masticarlos y tragarlos sin ayuda.
Para el babeo se debe hacer una educacin teraputica de la masticacin, de
coger los alimentos de la cuchara o de absorber los lquidos del borde del vaso,
ejercicios para un buen control de labios (esto es difcil en menores de 3 aos),
tambin realizando un control de mandbula adecuadamente se puede
disminuir el babeo y ayudar en la alimentacin (aplicar el dedo medio
inmediatamente detrs de la parte sea del mentn del nio, el dedo ndice
colocarlo inmediatamente por debajo del labio inferior, el dedo pulgar al lado de
la cabeza, a la altura del ojo del nio, el propsito del dedo del medio es
mantener la mandbula cerrada, ayudando a evitar que la lengua empuje el
alimento hacia fuera)
Para mejorar la sensibilidad se debe iniciar un programa destinado a aumentar
la cantidad de estimulacin tctil tolerada por el nio, se debe empezar por las
reas mejor toleradas por el nio, usar una presin firme y profunda en lugar de
estimulacin tctil suave, e ir poco a poco llegar a la estimulacin dentro de la
boca.
Se debe entrenar al nio al uso del vaso para beber lquidos, a usar sus labios
para retirar el alimento de la cuchara
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