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V ENTANA A OTRAS ESP ECIALIDADES Trastornos del lenguaje R.

Gassi-Subirachs

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Trastornos del lenguaje


ROSA GASSI-SUBIRACHS
Neuropediatra. Unidad de Trastornos de Aprendizaje Escolar (UTAE). Servicio de Neurologa del Hospital Sant Joan de Deu. Esplugues de Llobregat. Barcelona. Espaa. rgassio@hsjdbcn.org

Puntos clave
El primer paso en el proceso diagnstico ante un nio con retraso/trastorno del lenguaje, es averiguar si estamos delante de un trastorno global o limitado slo al lenguaje. No hay que esperar hasta los 3 aos para evaluar un retraso de lenguaje, la intervencin precoz influye de forma positiva en la evolucin posterior. El trastorno del lenguaje se presenta inicialmente como un retraso, si persiste y afecta a la comunicacin, entonces se clasifica ya como trastorno. Toda deteccin no llevada a cabo en la etapa preescolar puede afectar negativamente a la adquisicin del lenguaje y posteriormente presentar dificultades en el aprendizaje de la lectoescritura. Los estudios muestran que los nios slo estn 1 o 2 meses por detrs de las nias en el desarrollo del vocabulario y la gramtica. Los nios en familias que utilizan ms de una lengua pueden mostrar leves retrasos y mezclar las lenguas al inicio.

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El lenguaje es la expresin de la comunicacin humana mediante la cual las ideas, las informaciones, las emociones y los pensamientos pueden ser compartidos. El retraso en la adquisicin del lenguaje es un problema comn que se presenta en la infancia. La mayora de los nios adquiere el lenguaje de forma espontnea; sin embargo, esto depender, en parte, de haber odo hablar a otros, tener una funcin cognitiva adecuada y oportunidades de practicar el habla. La identificacin de los nios que presentan retraso del lenguaje dentro del perodo preescolar debera de ser una prioridad para el pediatra.

Disartrias Son dificultades en el habla debidas a la alteracin de los movimientos de los msculos de los rganos de fonacin, secundarias a trastornos de las vas motrices centrales, los nervios craneales o grupos musculares (parlisis cerebral, alteraciones cerebelosas, miopatas).

Tabla 1. tems del desarrollo normal del lenguaje


Edad (meses)

Desarrollo normal del lenguaje


El lenguaje hablado, el habla, est formado por sonidos (fonemas), palabras (morfemas), sintaxis (gramtica) y semntica (significado). La pragmtica (uso) proporciona las reglas para el uso del lenguaje para la comunicacin. La adquisicin del lenguaje se desarrolla segn unas etapas (tabla 1). Segn un rango de normalidad puede esperarse una variacin de unos 6 meses aproximadamente. La comunicacin mediante el lenguaje oral se inicia en torno a los 2 aos y finaliza alrededor de los 5 aos con la adquisicin de las formas bsicas del sistema lingstico adulto1 (tabla 2). Los desfases respecto de esta cronologa merecen una atencin especial, ya que pueden indicar la existencia de un retraso o alteracin del desarrollo del lenguaje.

0-3

Vocalizaciones poco diferenciadas (llanto, gritos, ruidos) Reacciona a los ruidos Balbuceo Busca la fuente del sonido Responde vocalmente al estmulo Bislabos no propositivos Preconversacin con balbuceo Comprende algunas palabras familiares Aparecen las primeras palabras, crecimiento de comprensin y produccin de palabras Frases de 2 elementos, 20 palabras a los 18 meses Frases de 3 elementos, 200 palabras a los 2 aos, obedece 2 rdenes, la mitad del lenguaje es inteligible Frases de 4 elementos, usa pronombres Las tres cuartas partes del lenguaje es inteligible, hace preguntas, sabe alguna cancin, comprende relatos Sintaxis clara, lenguaje inteligible

3-4 5-6 7-8 9-10 11-12 12-18 18-24 24-30

30-36 36

Prevalencia
La prevalencia de trastorno del lenguaje en nios en edad escolar es del 2-3%, y la de trastorno del habla entre un 3-6%. La prevalencia de retraso de lenguaje y del habla en el perodo preescolar es ms alta, cerca de un 15%2,3. Presentan una mayor incidencia los nios respecto a las nias, de 3/14.

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Se estima que generalmente el vocabulario de produccin es aproximadamente la mitad que el vocabulario de comprensin.

Clasificacin (tabla 3)
Trastornos secundarios a dficits instrumentales
Hipoacusias bilaterales tempranas Las hipoacusias leves (20-39 decibelios) permiten desarrollar el lenguaje, aunque pueden causar errores en la discriminacin y, en consecuencia, en la produccin de algunos fonemas. Tambin pueden darse impercepciones auditivas, observndose la sustitucin de una palabra por otra. Disglosia Dificultades de la articulacin debidas a alteraciones anatmicas, que afectan a los rganos articulatorios: fisura palatina, labio leporino, malposiciones dentarias, etc.

Tabla 2. Habilidades de lenguaje oral adquiridas por los nios de 5-6 aos1
Vocabulario extenso, variado y claro, lenguaje inteligible Capacidad para usar frases complejas espontneamente en conversacin y para relatar historias orales bien estructuradas Capacidad para entender preguntas simples y abstractas y para seguir instrucciones complejas y conceptos como tiempo, causalidad y espacio Capacidad para seguir las normas de conversacin, manteniendo un contacto ocular apropiado y esperando su turno Capacidad para reconocer varias letras y sonidos y saber que la grafa tiene un significado

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Trastornos fonolgicos
Retraso del habla El retraso o trastorno del habla es el retraso en la adquisicin del componente fonolgico del lenguaje de un ao por lo menos. La eleccin de los sonidos para la constitucin de una palabra, as como su colocacin en la secuencia correcta, no es adecuada. Las alteraciones de fonemas no son sistemticas, fonemas alterados en palabras pueden ser repetidos correctamente en slaba aislada; las dificultades aumentan con la longitud de la palabra, y una misma palabra puede pronunciarse de forma diferente cada vez. Estas alteraciones acompaan a la adquisicin normal del habla, pero si persisten ms all de los 5 aos, se consideran patolgicas6. Trastorno funcional: trastorno de la capacidad expresiva verbal sin que haya defectos anatmico-fisiolgicos. Dislalias: errores en la realizacin de algunos sonidos. El lenguaje expresivo se desarrolla con normalidad, pero persisten emisiones fonticas inmaduras. Pueden ser fisiolgicas hasta el 4. ao. Responden bien al tratamiento logopdico. Se clasifican como simples, si afectan a un solo sonido, o mltiples cuando afectan a varios fonemas. Disritmias: Taquilalia: habla excesivamente rpida, puede acompaarse de hipercinesia e impulsividad.

Tartamudeo o disfemia: habla entrecortada que se emite con esfuerzo excesivo. Puede ser transitoria, durante el tercer y cuarto aos, denominndose fisiolgica o primaria.

Trastorno del lenguaje


Retraso del lenguaje (RL) Los nios afectados por este retraso muestran un lenguaje que se va desarrollando por los cauces normales, pero ms lentamente. Puede diagnosticarse como retraso del lenguaje si: el problema fundamental est en el aspecto expresivo; las alteraciones fonolgicas y el escaso vocabulario son las conductas ms llamativas; el lenguaje oral se inici 1 ao o 1 ao y medio ms tarde de lo habitual; a pesar del retraso temporal, se observa una evolucin paralela a la estndar en los rasgos caractersticos de cada etapa7. Muchos nios pueden compensar este retraso si cuentan con un entorno estimulador y buenas capacidades intelectuales. Suelen responder muy bien al tratamiento logopdico y mejoran en poco tiempo sin secuelas3. Trastorno especfico del lenguaje (TEL) En este caso existe una disociacin evidente entre el desarrollo cognitivo, la capacidad interactiva y las competencias lingsticas formales del nio. La tendencia actual es la utilizacin del trmino TEL para referirse a este grupo heterogneo de nios, que sustituye al ms clsico de disfasia. Puede diagnosticarse un TEL cuando los problemas son tanto en el plano expresivo como comprensivo; hay copresencia de habilidades lingsticas propias de su edad con la ausencia o formulacin errnea de otras ms simples; hay patrones de error que no se corresponden con los usuales en los procesos de adquisicin; el componente morfosintctico es el ms alterado7. Presentan una notable repercusin sobre el aprendizaje de la lectoescritura y una persistencia del problema que llega hasta la vida adulta1,8,9. Estos nios pueden tener adems serios problemas en el desarrollo de habilidades de interaccin social. Los nios afectos de TEL acostumbran a presentar trastornos del comportamiento (rabietas, inquietud motora) que podran estar relacionados con el papel del lenguaje como regulador de la conducta y que suelen ceder en la medida en que mejora el lenguaje. Tambin es frecuente la asociacin con el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad1,10,11. Es muy difcil entre los 2 y los 5 aos saber si un nio presenta un RL o un TEL. A partir de los 4-5 aos el TEL se evidencia ya por problemas importantes. Se considera que el RL presenta un ndice de gravedad menor y que con el tiempo mejora notablemente, mientras que en el TEL esta evolucin sera mucho ms lenta12. Afasia adquirida Prdida de lenguaje por una lesin hemisfrica adquirida, tras un perodo de desarrollo de lenguaje normal. De espe-

Tabla 3. Clasificacin del retraso/trastorno del lenguaje

Trastornos secundarios a dficits instrumentales

Hipoacusia Anomalas anatmicas Anomalas motoras


Trastornos fonolgicos

Trastorno funcional Retraso del habla


Trastorno del lenguaje

Retraso del lenguaje Trastorno especfico del lenguaje (TEL) Afasias adquiridas
Trastornos psicolingsticos (estaran fuera de los trastornos del lenguaje propiamente dichos)

Retraso mental Autismo Otros trastornos del espectro autista Sndrome de Asperger Trastorno semntico-pragmtico Mutismo electivo Carencias socioafectivas
Modificada de Narbona5.

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cial gravedad la afasia adquirida epilptica (sndrome de Landau-Kleffner). sta suele comenzar entre los 3-8 aos de edad, con desarrollo de lenguaje previo normal. El comienzo es agudo o subagudo. Generalmente estn afectadas la comprensin y la expresin; el 90% se asocia con crisis epilpticas y en el electroencefalograma (EEG) siempre existen paroxismos, de predominio en reas temporales.

Causas
Se considera que la causa, tanto del retraso del habla como del retraso del lenguaje, es un enlentecimiento respecto de la velocidad media de las adquisiciones expresivas normales, probablemente debido a un retraso madurativo9. Adems deben tenerse en cuenta otros aspectos: Prdidas auditivas por otitis media recurrentes u otitis serosa persistente3,13-15. Actitud sobreprotectora por parte de los padres (hablan por el nio). Entorno familiar con coexistencia de ms de una lengua1,2. Hipoestimulacin ambiental grave. En cuanto al TEL, se considera debido a una disfuncin neurolgica9. A favor de esto tenemos: 1. Factores genticos: Recurrencia del trastorno en varios miembros de una misma familia y en gemelos9,10,12,16,17.

Mayor incidencia en varones9,12. Mutacin en el gen FOXP2 del cromosoma 7q31, causante de un trastorno especfico del lenguaje ms dispraxia oral, que se transmite de forma autosmica dominante18,19. 2. Mayor incidencia de alteraciones paroxsticas en el EEG sin crisis clnicas, sobre todo durante el sueo, en nios con TEL que en la poblacin general. El significado de este hallazgo es motivo de una gran controversia: si estos nios han de recibir tratamiento o no16,20,21. Las exploraciones de neuroimagen convencional son habitualmente normales o se han descrito anomalas de carcter inespecfico9,10,22. La resonancia magntica funcional ha demostrado su utilidad para el conocimiento del lenguaje tanto en nios como en adultos.

Actuacin del pediatra ante un retraso/trastorno del lenguaje


En primer lugar se solicitar estudio de audicin mediante audiometra y timpanometra. Los potenciales evocados auditivos de tronco (PEAT) y las otoemisiones acsticas son pruebas que exploran la integridad estructural de las vas auditivas y no deberan ser sustituidos por la audiometra. Slo en el caso de nios que no colaboren para la audiometra podra sustituirse por PEAT con umbral de audicin. Es recomendable remitir al logopeda ante toda sospecha de retraso/trastorno del lenguaje. La etapa infantil (3 a 5 aos) es bsica en la intervencin, ya que al final de sta las bases del lenguaje ya estn prcticamente adquiridas. Toda deteccin no llevada a cabo en la etapa preescolar puede afectar negativamente a la adquisicin del lenguaje y posteriormente presentarse otros trastornos de aprendizaje2,3. En la tabla 4, se recoge un listado de signos de alerta que pueden ayudar a la identificacin de estos trastornos23,24. Debe derivarse para estudio a Neuropediatra en caso de retraso global, trastorno especfico del lenguaje, disartria o afasia adquirida.

Tabla 4. Signos de alerta que pueden afectar al lenguaje o a otros aspectos relacionados23,24
Falta de respuesta al sonido Las primeras palabras aparecen ms tarde de lo habitual (alrededor de los 2 aos, ya que normalmente esto ocurre entre los 12 y los 18 meses) Uso habitual del gesto indicativo en sustitucin de la palabra (a partir de los 2 aos, ya que esto es propio de los 18 meses) Lxico inferior a la edad evolutiva correspondiente del nio (menos de 50 palabras a los 2 aos) Repeticin espontnea escasa o nula Ausencia de frases de 2 elementos a los 2 aos No obedecer rdenes sencillas a partir de los 3 aos Lenguaje ininteligible por personas que no le escuchan habitualmente a los 3 aos Ausencia de juego de imitacin (a los 2 aos) o simblico (a los 3 aos) El lenguaje no acompaa a la accin o al juego No le gustan los cambios, ni situaciones nuevas o desconocidas Falta de inters en interaccionar con la gente Prdida de lenguaje o habilidades sociales Repite habitualmente de forma automtica y sin finalidad comunicativa frases estructuradas fuera de contexto

Bibliografa
Importante

Muy importante

Epidemiologa Metaanlisis
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