Nombre del nio: __________________________________________________ Nombre del evaluador: _____________________________________________ Fecha de la evaluacin del padre (x negra): _____________________________ Fecha de la evaluacin del maestro (x roja): ____________________________ Instrucciones: Por favor eval!e al nio en cada uno de los comportamientos descritos a continuacin" Ponga una # en la l$nea de la escala %ue indi%ue su apreciacin de la conducta del nio comparada con otros nios normales de la misma edad & sexo" 'espu(s escriba un ejemplo de la conducta %ue ha&a observado" Comportamiento a evaluar )*" +ovimiento corporal excesivo: * ,sta constantemente superactivo retorci(ndose movi(ndose caminando tir-ndose etc" ejemplo: .*" /mpulsividad: * Frecuentemente act!a & se mueve seg!n est$mulos del momento sin pensar en los resultados ejemplo: 0*" 1tencin dispersa: * No atiende no se concentra o no completa tareas o pro&ectos" ejemplo: 2*" 3ariabilidad: * 4eatralidad considerable & variaciones impredecibles en su conducta & ejecuciones ejemplo: 5*" ,motividad: * 4iene rabietas temperamentales & otros estallidos emocionales" ejemplo: 6*" 7oordinacin visomotora pobre: - 4iene dificultades para escribir calcar recortar etc" ejemplo: 8*" 'ificultades aritm(ticas: * 'ificultades en la exactitud al hacer la suma resta multiplicacin divisin etc" ejemplo: 9*" :ectura pobre: * Problemas para asociar sonidos & letras fonemas comprensin etc" ejemplo: ;*" +emoria escasa: * F-cilmente olvida instrucciones rdenes lecciones tareas etc" ejemplo: )<*" 4endencia al fracaso: * 4iende a renunciar pronto es reniso a emprender tareas nuevas" ejemplo: comentarios: Puntuacin total del padre: ___________________ Puntuacin total del profesor: _________________ =uma total: ____________________