Entrevistapsiquiatrica PDF

A pesar del cambio casi revolucionario que han experi-
mentado los sistemas de provisin de salud, del avance ra-

pidsimo en el conocimiento de las etiologas de los tras-
tornos mentales, del progreso en el diagnstico de los
trastornos psiquitricos como reflejo del mayor y mejor
conocimiento de estos trastornos y de la reduccin del
tiempo disponible para la evaluacin diagnstica y el tra-
tamiento psiquitrico, la entrevista psiquitrica persiste
como el vehculo esencial para la evaluacin del paciente
psiquitrico. El psiquiatra es el mdico especialista en el
diagnstico y el tratamiento de los trastornos psiquitricos
y en la comprensin de las relaciones interpersonales. El
paciente explica aquello que le preocupa en el contexto
de una relacin mdico-paciente confidencial. El psiquia-
tra escucha y responde, en un intento de conseguir el me-
jor entendimiento posible de los problemas del paciente
en su contexto cultural y ambiental. Pone en marcha es-
trategias que faciliten un intercambio libre y espontneo
de informacin con el paciente y una vez finalizada la en-
trevista llega a una formulacin diagnstica de los proble-
mas del paciente. Cuanto ms precisa sea la evaluacin
diagnstica, ms acertada ser la estrategia teraputica
(Halleck, 1991).
La historia clnica psiquitrica incluye informacin sobre
el paciente como individuo, motivo de consulta principal,
enfermedad actual, capacidades adaptativas premrbidas,
antecedentes psiquitricos, mdicos y familiares de trastor-
nos psiquitricos y mdicos y datos del desarrollo del pa-
ciente. El psiquiatra debe obtener tanta informacin
como sea necesaria para llegar a un diagnstico diferen-
cial. En las visitas subsiguientes afina sus hiptesis diagns-
ticas y examina la influencia de los factores biolgicos, psi-
colgicos, culturales, familiares y sociales de la vida del
paciente. En el transcurso de la historia clnica psiquitri-
ca, el psiquiatra evala las percepciones que el paciente
tiene de s mismo y de sus experiencias, las expectativas
que alberga en relacin con sus problemas, los objetivos
del tratamiento y el tipo de relacin teraputica deseada.
La exploracin psicopatolgica es un resumen transversal
de la conducta, el sensorio y las funciones cognoscitivas
del paciente. La informacin relativa al estado psicopato-
lgico del paciente se obtiene de manera informal duran-
te la entrevista psiquitrica, aunque tambin mediante
tests formales. La exploracin informal se basa en las ob-
servaciones del psiquiatra y en el discurso del paciente.
Esta informacin incluye apariencia y comportamiento,
contacto visual, actitud, estado de nimo, calidad y canti-
dad del discurso, contenido del pensamiento, curso del
pensamiento y empleo de vocabulario.
Los tests formales incluyen orientacin, atencin y con-
centracin, memoria reciente y remota, la cantidad de in-
formacin, riqueza de vocabulario, capacidad de abstrac-
cin, capacidad de juicio e introspeccin, la percepcin y
la coordinacin. La necesidad y la especificidad de los
tests formales se fundamentan en la informacin y en los
indicios derivados de la entrevista psiquitrica.
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Captulo 6
ENTREVISTA PSIQUITRICA,
HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA
Y EXPLORACIN PSICOPATOLGICA
STEPHEN C. SCHEIBER, M.D.
ENTREVISTA PSIQUITRICA
DIAGNSTICO PSIQUITRICO
La entrevista psiquitrica constituye el mtodo aislado
ms importante para comprender al paciente que refiere y
muestra sntomas y signos de trastorno psiquitrico. Aun-
que comparte muchos rasgos con la entrevista mdica, la
entrevista psiquitrica muestra algunas diferencias signifi-
cativas. Adems de los rasgos descriptivos de los diagnsti-
cos psiquitricos, que se detallan en el DSM-IV (American
Psychiatric Association, 1994), la entrevista psiquitrica
abre la puerta a la comprensin multidimensional del pa-
ciente como persona (v. cap. 7).
La entrevista psiquitrica resulta til para entender:
Los rasgos psicolgicos del paciente.
Cmo se relaciona el paciente con su entorno.
Las influencias sociales, religiosas y culturales significa-
tivas en su vida.
Las motivaciones conscientes e inconscientes de su con-
ducta.
Los puntos fuertes y dbiles del Yo del paciente.
Las estrategias de afrontamiento que utiliza.
Los mecanismos de defensa predominantes y las situa-
ciones en las que se emplean.
El apoyo y la red social con que cuenta el paciente.
Los puntos vulnerables del paciente.
Las reas de aptitud y los logros del paciente.
La entrevista psiquitrica es tanto un acto creativo como
un estudio de movimiento y cambio (Fenichel, 1984; Hart-
mann, 1964; Havens, 1984; Shea, 1988). Entre los puntos
en comn de la entrevista mdica y la psiquitrica se inclu-
yen la filiacin del paciente, el motivo de consulta princi-
pal, la historia de la enfermedad actual, los antecedentes
personales significativos y los antecedentes sociales y fami-
liares.
Entre las caractersticas diferenciales de la entrevista
psiquitrica cabe mencionar la exploracin del compo-
nente emocional asociado a los acontecimientos significa-
tivos en la vida del individuo, la identificacin de personas
importantes para el paciente y el tipo de relacin inter-
personal mantenida con ste a lo largo de la vida, as
como la identificacin y la definicin de los principales
factores que han influido en su desarrollo biolgico, so-
cial y psicolgico. El entrevistador rene datos transversa-
les referidos a los signos y sntomas de los trastornos psi-
quitricos primarios, como los trastornos de ansiedad, del
estado de nimo, esquizofrnicos, relacionados con sus-
tancias y cognoscitivos, es decir, aqullos categorizados en
el Eje I de los 5 ejes propuestos por el DSM-IV. El entrevis-
tador examina simultneamente las capacidades de adap-
tacin y relacin del paciente con su entorno a lo largo de
la vida que se traducen en forma de rasgos de carcter y,
en ocasiones, en trastornos del carcter o de la personali-
dad descritos formalmente en el Eje II del DSM-IV.
En el curso de un examen mdico-psiquitrico exhausti-
vo el clnico obtiene informacin histrica, que incluye la
predisposicin gentica y familiar al tipo de problemas
que presenta el paciente, as como una exploracin fsica
completa con las pruebas de laboratorio y las exploracio-
nes radiogrficas necesarias para dilucidar los problemas
mdicos del paciente enumerados en el Eje III del DSM-
IV. Esta parte de la exploracin permite que el psiquiatra
evale la influencia de posibles trastornos mdicos sobre
los aspectos conductuales, anmicos y cognoscitivos. Los
Ejes IV y V se utilizan para complementar los diagnsticos
psiquitricos; permiten estimar la intensidad de los facto-
res estresantes psicosociales y el nivel ms alto de capacida-
des adaptativas en la actualidad y durante el ao anterior,
respectivamente. Como tales, tienen un valor potencial
para la planificacin del tratamiento y establecer un pro-
nstico del trastorno.
En el transcurso de la entrevista el psiquiatra valora si el
paciente muestra pensamientos y/o conductas de tipo psi-
ctico y si est albergando planes o pensamientos suicidas
u homicidas. Tambin evala la capacidad del paciente
para controlar sus impulsos. Si durante la entrevista el psi-
quiatra determina que el paciente puede constituir un pe-
ligro para s mismo o para los dems debido a un trastor-
no psiquitrico importante, est obligado a considerar la
hospitalizacin psiquitrica con el fin de proteger al pa-
ciente y/o a la sociedad. Algunos estados norteamericanos
obligan a que el psiquiatra ponga sobre aviso a las posibles
vctimas cuando el paciente verbaliza amenazas hacia stas
en el transcurso de la entrevista (Halleck, 1991).
Adems de permitir la obtencin de informacin para
el anlisis de los datos transversales con el fin de llegar a
un diagnstico formal e informacin referente al creci-
miento y desarrollo del individuo, la entrevista psiquitri-
ca tambin constituye per se un acto de potenciales efectos
curativos en el que un paciente, un individuo que padece
y que presenta signos y sntomas psiquitricos, obtiene ali-
vio de sus sntomas explicndose en una relacin de con-
fianza y sin prejuicios con el psiquiatra. En este sentido
pueden utilizarse diversos mecanismos entre los que se in-
cluyen el apoyo, la introspeccin y la autorrevelacin. Los
elementos clave en la promocin de los aspectos terapu-
ticos de la entrevista son la disposicin a compartir infor-
macin y la capacidad para escuchar de forma emptica
en el contexto de una relacin confidencial mdico-pa-
ciente (Bird, 1973; Shea, 1988).
En el curso de una entrevista diagnstica el psiquiatra
evala qu modalidades de terapia podran beneficiar al
paciente. Esta evaluacin debe revisarse y actualizarse pe-
ridicamente. El psiquiatra aporta a la entrevista su pro-
fundo conocimiento de la conducta normal y anormal,
as como su dominio de los principios psicodinmicos,
que utiliza como marco terico para comprender la com-
plejidad de los rasgos de personalidad singulares del pa-
192 PARTE II. EVALUACIN PSIQUITRICA
ciente, sus conflictos psicolgicos principales, los meca-
nismos de defensa que emplea, los aspectos biolgicos
negativos y positivos y las capacidades adaptativas. El psi-
quiatra evala las influencias de factores genticos y de
procesos orgnicos sobre la conducta, el pensamiento y
el estado emocional del paciente, as como la psicopato-
loga del paciente como un todo, teniendo en cuenta
los factores biolgicos, sociales, econmicos, culturales y
emocionales.
La entrevista psiquitrica es un arte que se aprende con
el tiempo, practicado bajo la tutela de supervisores capaci-
tados y experimentados en ensear cmo llevarla a cabo.
La revisin cuidadosa y metdica del estilo, la tcnica y el
proceso de la entrevista realizada por un mentor o un co-
lega mejora el aprendizaje del residente entrevistador de
psiquiatra. Para facilitar el proceso de aprendizaje de las
habilidades necesarias para llevar a cabo las entrevistas
tambin es posible utilizar recursos audiovisuales. Adems
el residente puede servirse de guas y esquemas de apren-
dizaje y manuales de principios o tcnicas, donde hallar
consideraciones generales sobre la entrevista, la relacin
mdico-paciente y las tcnicas especficas de entrevista,
que sern tratadas a continuacin.
CONSIDERACIONES GENERALES
Primer contacto
La forma inicial de concertar una visita psiquitrica es a
travs del telfono. El personal encargado de contestar
a estas llamadas debe ser capaz de reconocer una urgencia
psiquitrica y mostrarse sensible a aquellos temas que el
paciente pueda considerar confidenciales. Durante la lla-
mada telefnica debe procurarse recoger la mayor canti-
dad posible de informacin, como el motivo de la llama-
da, el lugar desde donde llama el paciente, cmo poder
contactar con l si el psiquiatra as lo requiere y la urgen-
cia de la demanda. Si el receptor de la llamada la consi-
dera una urgencia psiquitrica, debe transferirla inmedia-
tamente al psiquiatra, siempre que ste se encuentre
disponible. De no ser as, el paciente debe ser remitido a
un servicio de urgencias previa notificacin al centro con
la mayor cantidad posible de datos.
La mayor parte de llamadas no constituyen urgencias.
Antes de devolver la llamada al paciente, el psiquiatra
debe tomarse el tiempo suficiente para determinar lo si-
guiente:
Qu circunstancias han movido al paciente a llamar?
Cul es el motivo de consulta?
Quin le enva?
Est (o estaba) en tratamiento con otro psiquiatra?
Qu espera obtener de la consulta a un psiquiatra?
Requiere ese problema la intervencin del psiquiatra?
Debe remitirse al paciente a otro lugar o especialista?
El psiquiatra debe conseguir la cantidad suficiente de
informacin para determinar si el paciente necesita una
valoracin inmediata y un ingreso psiquitrico. Si juzga
que el paciente podra requerir un ingreso, lo enviar al
servicio de urgencias. En este caso, o bien se personar l
mismo en el servicio de urgencias o contactar con al-
guien de ese centro recomendndole evaluar (no ingre-
sar) al paciente que ha efectuado la llamada.
Si el paciente viene remitido por su mdico de cabece-
ra, el psiquiatra debe interrogarle sobre problemas mdi-
cos y tratamientos farmacolgicos actuales. Es necesario el
consentimiento previo del paciente para entablar una
conversacin con su mdico sobre las razones de la con-
sulta y determinar si el objetivo es consultar un aspecto
psiquitrico especfico (p. ej., ajustar la dosis de una medi-
cacin antidepresiva, cuestiones de cumplimiento entre el
mdico y su paciente, gravedad de la depresin del pa-
ciente) o bien se requiere una evaluacin y tratamiento
psiquitricos completos.
La coordinacin con el mdico que remite al paciente
es importante, sobre todo si existen problemas mdicos y
psiquitricos solapados o se prescriben medicaciones. Esta
coordinacin resulta crucial cuando se trabaja con mdi-
cos de asistencia primaria. Si el paciente es remitido para
una nica visita o un nmero limitado de visitas, el psi-
quiatra debe determinar si es razonable responder a las
demandas del mdico en los lmites temporales que ste
ha predeterminado, tiempo a menudo fijado por una ter-
cera parte, que es quin paga la consulta. Los problemas
complejos suelen requerir exploraciones extensas. Existen
numerosos frmacos con capacidad para alterar el estado
mental del paciente (p. ej., frmacos ansiolticos antihi-
pertensivos, anticolinrgicos). Los frmacos psicotrpicos
pueden influir en los trastornos mdicos (p. ej., el litio en
las enfermedades renales). El mdico habitual del pacien-
te tambin constituye una fuente excelente de informa-
cin objetiva. El psiquiatra debe aceptar de buen grado
toda la informacin que el mdico de asistencia primaria
pueda ofrecer en relacin a antecedentes y estado psico-
patolgico del paciente; tambin debe asegurar al mdico
que el paciente le ser remitido de nuevo una vez valora-
do. Si el paciente acepta someterse a un tratamiento psi-
quitrico, hay que informar de ello a su mdico habitual.
Al finalizar la exploracin, el psiquiatra hace llegar al m-
dico un resumen de los hallazgos clnicos, conclusiones y
recomendaciones teraputicas.
Durante el primer contacto con un paciente el psiquia-
tra debe asegurarse de que el motivo de consulta es tribu-
tario de asistencia psiquitrica. Un paciente puede llamar
preguntando si el psiquiatra emplea un mtodo teraputi-
co especfico para tratar un problema concreto, como por
ejemplo los parches de nicotina para la adiccin a los ciga-
rrillos, la hipnosis para los lapsos de memoria o las medici-
nas naturales o vitaminas como sustitutos de los frmacos
para la depresin. Si el psiquiatra responde negativamente
a una pregunta especfica debe preguntar al paciente si to-
CAPTULO 6. ENTREVISTA PSIQUITRICA, HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA Y EXPLORACIN PSICOPATOLGICA 193
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dava puede serle til de algn otro modo. Si el paciente
solicita un tratamiento concreto y el psiquiatra no est fa-
miliarizado con ste o no cree en su eficacia teraputica,
debe ofrecer al paciente la posibilidad de remitirlo a un
colega ms experimentado. Los pacientes concienciados
con los derechos del consumidor pueden entrevistarse
con diversos psiquiatras con el fin de valorar cul de ellos,
en su opinin, podr ofrecerle mejor ayuda.
El primer contacto telefnico sienta las bases para en-
trevistas psiquitricas posteriores. El psiquiatra debe exhi-
bir su capacidad como oyente experto que se esforzar
para entender al paciente y su problema. La relacin per-
sonal con el paciente se inicia ya en el primer contacto.
Adems de escuchar los problemas del paciente, el psi-
quiatra le advierte de lo que puede esperar cuando man-
tengan la primera entrevista. El paciente debe ser infor-
mado sobre la mnima cantidad de tiempo considerada
necesaria para realizar una valoracin completa, as como
del tiempo mximo establecido, el precio por hora, la tari-
fa prevista para las visitas a las que no acuda y las posibili-
dades de tratamiento una vez completada la exploracin.
El psiquiatra pregunta al paciente cundo estara disponi-
ble paran acudir a su consulta y entre los dos convienen
una fecha (tabla 6-1).
Terceras personas, como por ejemplo familiares, mdi-
cos, jueces, abogados o empleados de centros sanitarios
pueden concertar una visita con el psiquiatra. En todos es-
tos casos resulta esencial que el psiquiatra averige qu se
le ha dicho al paciente sobre la visita o evaluacin psiqui-
trica y descubra qu espera el paciente de la consulta. El
propsito de la visita debera quedar claro. Si se trata de
aconsejar a un patrn sobre la capacidad de un paciente
psiquitrico para continuar trabajando, el psiquiatra debe
advertir al patrn que informe al paciente del propsito
de la visita para asegurarse de que ste sepa que las con-
clusiones del psiquiatra sern compartidas con el patrn.
Si el que telefonea es un familiar, es importante no slo
asegurarse de que el paciente conoce la existencia de esta
llamada sino tambin averiguar las razones por las que el
paciente no llama directamente. El psiquiatra debe hacer
todo lo posible para disuadir al familiar de que se valga de
argucias para conseguir que el paciente acceda a visitarle.
Un ejemplo de argucia sera el del padre que informa a su
hijo adolescente de que lo est llevando al mdico para un
examen completo sin decirle que se trata de un psiquiatra
(Leventhal y Conroy, 1991) o aquel hijo mayor de edad
que acompaa a su padre ya anciano al psiquiatra tras de-
cirle que slo le examinarn sus dolencias de espalda.
Tambin debera advertirse a esas terceras personas so-
bre la informacin que van a obtener despus de la explo-
racin psiquitrica. En la mayor parte de los casos, no se
les informa sin el consentimiento del paciente. Si se trata
de un menor de edad, la informacin puede compartirse
con los padres. Si el propsito de la visita es la recogida de
informacin para un juicio, el paciente debe ser advertido
desde el principio de la entrevista de que cualquier cosa
que diga podr usarse como parte del testimonio del psi-
quiatra durante el juicio. En este caso, la habitual confi-
dencialidad mdico-paciente no es obligatoria.
Tiempo
El tiempo necesario para una primera visita psiquitrica
ambulatoria oscila entre los 45 y los 90 min. Si la visita se lle-
va a cabo en la cabecera del enfermo, el tiempo suele redu-
cirse dado el estado mdico del paciente y, sobre todo, la
necesidad de realizar visitas breves. En el servicio de urgen-
cias la exploracin puede prolongarse mucho tiempo, espe-
cialmente si existen dudas sobre el ingreso o se necesita re-
cabar ms datos de fuentes no disponibles en ese momento,
como por ejemplo familiares o mdicos que deben locali-
zarse por telfono. Si un paciente presenta sntomas psicti-
cos durante una visita ambulatoria, el tiempo puede abre-
viarse si, en opinin del psiquiatra, prolongar la visita
agravara el estado del paciente. Siempre que sea posible el
psiquiatra debe mostrarse flexible en el tiempo dedicado a
una primera visita. En la mayor parte de los casos la valora-
cin de un tratamiento suele requerir visitas adicionales.
Una de las primeras observaciones del psiquiatra es la
consideracin del tiempo por parte del paciente. El pa-
ciente que se presenta a la consulta una hora antes suele
estar muy ansioso; el que llega tarde posiblemente tenga
dudas sobre acudir a la visita. Los psiquiatras pueden
aprender mucho conversando con sus pacientes sobre las
razones de su retraso. En los casos de pacientes que llegan
muy tarde, no slo es importante profundizar en las razo-
nes de ese retraso sino tambin aconsejar al paciente que
no saque temas de mucha carga emocional cuando se acer-
ca el final de la primera visita, a no ser que el psiquiatra
cuente con el tiempo disponible para rebasar el horario
previamente establecido.
El psiquiatra debe ser consciente asimismo de su propia
capacidad para controlar el tiempo. Si prev que va a llegar
tarde debe contactar con el paciente y, como mnimo, in-
TABLA 6-1. Etapas iniciales de la entrevista psiquitrica
Informacin general
Motivo de la llamada
Localizacin del paciente
Cmo se puede contactar con el paciente
Motivos de consulta actuales
Nombre y nmero de telfono de quien le ha enviado
Historia teraputica
Trastornos mdicos actuales
Expectativas del paciente sobre el tratamiento
Evaluacin de la urgencia
Nombre y nmero de telfono del mdico general
Expectativas
Tiempo para la evaluacin
Coste de la evaluacin
Propsito de la evaluacin
Disponibilidad del psiquiatra para llevar a cabo el tratamiento
formarle de la magnitud del retraso. Si no es posible con-
tactar con l, el psiquiatra debe disculparse por su retraso
nada ms llegar. La violacin repetida del horario de visitas
por parte del psiquiatra constituye un verdadero problema
en la relacin mdico-paciente que debe corregirse.
Espacio
En relacin a la entrevista psiquitrica y al lugar donde
se lleva a cabo, una de las cuestiones ms importantes es la
privacidad; la entrevista tiene que efectuarse en un lugar
que asegure la confidencialidad. En hospitales universita-
rios, donde se emplea equipamiento audiovisual y espejos
de direccin nica para la enseanza, el mdico residente
debe explicar al paciente el motivo por el que se utilizan
dispositivos de grabacin y el paciente tiene derecho a re-
chazar su empleo. La mayora de los pacientes que acuden
a un hospital universitario sabe que ello conlleva la posibi-
lidad de convertirse en material acadmico para la ense-
anza de los mdicos residentes. stos, por su parte, de-
ben tratar los problemas y preocupaciones del paciente de
forma directa y honesta; esta premisa resulta esencial para
asegurar una buena relacin mdico-paciente. El residen-
te debe tomar conciencia de la importancia de mostrar-
se sensible a las reacciones del paciente ante el empleo de
estos dispositivos. Por ejemplo, los pacientes adolescentes
pueden mostrarse reacios a expresar sentimientos negati-
vos hacia sus padres u otras figuras de autoridad ante una
cmara o un dispositivo de grabacin si antes no se les ase-
gura que sus padres no sern informados.
El psiquiatra debe hacer todo lo posible para que el pa-
ciente se sienta cmodo durante la entrevista. La habita-
cin debe reunir unas caractersticas que aseguren que tan-
to el paciente como el psiquiatra estn cmodos. La altura
de las sillas tiene que ser aproximadamente la misma, de
forma que ninguna de las dos partes est ms alta que la
otra. No deben existir barreras materiales entre el paciente
y el mdico, como por ejemplo un escritorio, y la disposi-
cin de las fuentes de luz debe facilitar la observacin al
psiquiatra sin deslumbrar al paciente. Hay que reducir los
ruidos en la medida de lo posible. Las distracciones acsti-
cas, como el burbujeo de los acuarios para peces de colo-
res, muy apreciados por los psiquiatras, no deberan inter-
ferir la tranquilidad requerida para realizar la entrevista, ya
que ello puede reducir la capacidad de concentracin del
paciente.
Segn el tipo de poblacin y el marco asistencial, pue-
den existir diferencias respecto a lo recomendado hasta
ahora. En el hospital es difcil asegurar una mnima priva-
cidad cuando la visita se lleva a cabo a la cabecera del en-
fermo. El psiquiatra debe consultar al equipo de enferme-
ra si el estado mdico del paciente permite su traslado a
una habitacin ms tranquila, evitando las mltiples intro-
misiones que se suceden en la habitacin del paciente por
parte del personal del hospital, visitas, telfonos y los com-
paeros de habitacin cuando sta debe compartirse.
En el caso de los nios, a la hora de realizar la entrevis-
ta psiquitrica es preferible una sala con juguetes. De to-
das formas, para evaluar apropiadamente a un nio en
una sala de juegos, se requieren grandes dosis de habili-
dad y experiencia (Greenspan y Greenspan, 1991; Kesten-
baum, 1991; Robson, 1986; Rutter y cols., 1988).
En el servicio de urgencias debera disponerse de una
habitacin tranquila, acolchada y sin objetos movibles (po-
tencialmente peligrosos). Una habitacin de estas caracte-
rsticas constituye el emplazamiento ms seguro a la hora
de entrevistar a un paciente psictico que muestra con-
ductas descontroladas. Adems de privacidad y comodi-
dad, la seguridad constituye un aspecto importante. Ante
un paciente paranoide que pueda excitarse, el psiquiatra
debe tener un camino expedito hacia la puerta de salida.
Anotaciones
Tomar notas durante la entrevista permite al psiquiatra
registrar toda la informacin de forma precisa. El entre-
vistador nefito tiende a tomar excesivas notas, ya que no
cuenta con la experiencia suficiente como para reconocer
lo que es relevante. El entrevistador nefito acostumbra-
do a utilizar ayudas audiovisuales, como equipos de graba-
cin de audio o vdeo, puede utilizar estos dispositivos
para registrar la entrevista en lugar de tomar notas. Cual-
quier dispositivo de grabacin debe quedar bien a la vista
del paciente, al que se dar una explicacin sobre su em-
pleo: Voy a utilizar esta grabadora en lugar de tomar no-
tas y despus de revisar las cintas las borrar.
Una de las mayores limitaciones de tomar notas en ex-
ceso es la posible interferencia sobre el libre intercambio
de informacin entre el paciente y el mdico. Si este lti-
mo est demasiado preocupado por las notas, es probable
que deje escapar importantes mensajes no verbales del pa-
ciente y pierda el control de la entrevista. Es posible que el
psiquiatra no advierta que los ojos del paciente se llenan
de lgrimas cuando habla de una prdida importante en
su vida. En tal caso, el psiquiatra perdera la oportunidad
de sealar: parece usted triste cuando habla de su herma-
na. Otro de los problemas de tomar excesivas notas es la
dificultad para captar aspectos importantes del estado psi-
copatolgico del paciente, como la apariencia y el com-
portamiento. Por ejemplo, es posible que el psiquiatra no
perciba la inquietud del paciente en su silla o cmo se ru-
boriza cuando describe su primera cita con una chica a los
16 aos (Edelson, 1980).
Si el paciente muestra una actitud reacia al ver que el
psiquiatra toma notas, ste debe dejar de hacerlo. Al pa-
ciente tambin le puede molestar que el psiquiatra no es-
criba nada y es posible que comente: cmo puede recor-
dar todo lo que le he contado?. A este tipo de paciente le
preocupa si el psiquiatra otorga valor y tiene en cuenta lo
que dice. En este caso el psiquiatra debe reflejar tal preo-
cupacin, comentando, por ejemplo, usted se pregunta si
tengo en cuenta lo que me est explicando.
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Las anotaciones ayudan a recordar de forma precisa
toda la informacin. El psiquiatra debe resumir sus notas,
observaciones y conclusiones tan pronto como finalice la
entrevista. Registrar prontamente todos los datos mientras
todava estn frescos en la memoria maximiza la precisin
de la informacin y minimiza la presencia de olvidos que
aparecen cuando se deja esta labor para ms tarde. El psi-
quiatra debe reservarse un tiempo despus de la entrevista
para llevar a cabo esta tarea. Para un psiquiatra experi-
mentado, 5 o 10 min suelen ser suficientes para registrar y
resumir una entrevista de 45 o 50 min. El nefito requeri-
r algo ms de tiempo.
Las anotaciones registradas en la historia clnica del pa-
ciente son ms extensas despus de la primera visita que
tras las de seguimiento. A lo largo del seguimiento tan
slo debe reflejarse la informacin nueva. El psiquiatra
debe tener cuidado con lo que escribe en un historial de
hospital general, que a la postre ser accesible a numero-
sos profesionales o terceras personas. En estas historias
slo debe reflejarse la informacin esencial.
Interrupciones
El tiempo convenido para una entrevista es sagrado
para el paciente. Deben tomarse las medidas necesarias
para evitar las interrupciones. Si la puerta del despacho se
encuentra en una zona accesible a los dems, es conve-
niente colocar carteles con mensajes del tipo no moles-
tar. Si alguien llama a la puerta y el psiquiatra decide res-
ponder, es l quien debe levantarse y abrir la puerta lo
mnimo para comunicarse con el que llama. El psiquiatra
debe colocarse de forma que el paciente no quede a la vis-
ta. En tales casos el dilogo ser lo ms breve posible.
Las llamadas telefnicas del exterior deben ser filtradas
por el administrativo; ste debe responder que en ese mo-
mento el psiquiatra se halla en plena entrevista. Slo debe
interrumpirse una visita en caso de urgencia. Si el psiquia-
tra se ve obligado a ausentarse y dicha ausencia se prev
breve, se informar al paciente de cundo podr reiniciar-
se la entrevista. En caso contrario se concertar una nueva
visita. Si al principio de una entrevista el psiquiatra prev
la posibilidad de recibir una llamada telefnica urgente,
debe informar de ello al paciente y advertirle que deber
abandonar brevemente el despacho mientras habla por te-
lfono. La mayora de los pacientes se muestran compren-
sivos ante estas urgencias y de hecho aprecian el detalle de
poder comunicarse por telfono con el psiquiatra en caso
necesario (Bernstein y Bernstein, 1980).
Acompaantes
Cuando el paciente acude acompaado, el psiquiatra
debe entrevistar siempre primero al paciente y advertir a
los acompaantes que ms tarde puede requerir un dilo-
go con ellos (a excepcin de las visitas conjuntas para valo-
rar una posible terapia de pareja). En el transcurso de la
entrevista el psiquiatra puede indicar que desea hablar
con los acompaantes y observar as las reacciones del pa-
ciente ante tal posibilidad. ste tiene el derecho de acce-
der o negarse a una entrevista con los acompaantes. Si el
paciente rechaza esta posibilidad, el psiquiatra debe respe-
tar su decisin, demostrando as que el aspecto ms valo-
rado de su relacin con el paciente es la confidencialidad.
Asimismo, el paciente puede negarse a que el psiquiatra
discuta su caso con terceras personas.
Una excepcin a esta regla se produce cuando el psi-
quiatra valora que el paciente se halla en una situacin de
peligro inminente de autolesin o de lesionar a otras per-
sonas o cuando rechaza un ingreso voluntario. En estos ca-
sos, el psiquiatra debe advertir al paciente que est obliga-
do a discutir su caso con terceras personas sin su permiso.
Cuando sea necesario hablar con los acompaantes, el
psiquiatra deber informar al paciente de si este dilogo
tendr lugar con su presencia o sin ella. En caso de duda
es preferible hablar con los acompaantes en presencia
del paciente. De esta forma el paciente advierte que el psi-
quiatra no quiere poner en peligro la relacin mdico-pa-
ciente, ms importante que la posibilidad de recabar infor-
macin adicional de unos acompaantes que no desean
hablar en presencia del paciente. Otra ventaja aadida de
contar con la presencia del paciente es la posibilidad de
observar la interaccin de ste con sus acompaantes. Asi-
mismo, su presencia tambin disuade a los acompaantes
de revelar informacin que luego exigirn que no llegue
al paciente. Es posible mejorar la precisin del diagnsti-
co mediante un procedimiento ms extensivo, es decir,
formular el diagnstico mediante los datos de la entrevista
llevada a cabo por otro clnico, ms la informacin de la
historia clnica y la aportada por los miembros de la fami-
lia. Este procedimiento puede resultar especialmente ade-
cuado en casos de trastorno antisocial de la personalidad o
alcoholismo (Kosten y Rounsaville, 1992).
Si el psiquiatra decide hablar con los acompaantes
sin la presencia del paciente debe establecerse ciertas
normas bsicas, como por ejemplo advertir a stos que el
mdico no puede compartir, sin el permiso del paciente,
ningn dato que ste le haya confesado, y en cambio s
puede compartir con el paciente la informacin prove-
niente de los acompaantes. Este principio rige tanto
para la primera visita como para las sucesivas. Si los fami-
liares llaman despus de una primera visita es preferible
asegurase de que el paciente les ha dado permiso para ha-
cerlo. De lo contrario, el psiquiatra puede exigir tal per-
miso antes de continuar con la conversacin telefnica.
Cuando inicie la siguiente visita el psiquiatra debe infor-
mar al paciente de que sus familiares han llamado.
Secuencia
El psiquiatra obtiene la primera impresin del paciente
cuando ste llama por telfono para concertar una entre-
vista. La valoracin formal del paciente se inicia, sin em-
bargo, cuando el psiquiatra le observa por primera vez:
debe fijarse en la apariencia y el comportamiento del pa-
ciente en la sala de espera, en las personas que le acompa-
an, en su respuesta cuando lo llama por primera vez y en
cmo reacciona cuando le da la mano. Es preferible diri-
girse a los pacientes adultos por el apellido durante el pri-
mer encuentro y, una vez en el despacho, preguntarles
qu frmula prefieren. Dirigirse a un paciente anciano
por el nombre de pila sin su permiso supone un trato de-
nigrante e infantil.
El psiquiatra acompaa al paciente hasta el despacho y
muestra su inters comportndose de forma amistosa sin
hacerle preguntas o comentarios de tipo clnico hasta que
la puerta del despacho est cerrada. Entonces indica al pa-
ciente dnde debe sentarse o le deja escoger si dispone de
ms de un asiento.
Al empezar la entrevista anima al paciente a hablar de
forma espontnea y abierta sobre el motivo de la consulta.
Para facilitar este proceso puede resumir brevemente lo
que sabe del paciente y de sus problemas, aadiendo que
preferira corroborar tal informacin con las palabras del
propio paciente. Una pregunta abierta como dgame qu
le trae hoy por aqu anima al paciente a expresar qu es
lo que le preocupa. El psiquiatra adopta una postura ini-
cial de oyente; permite que el paciente cuente su historia
y le interrumpe o dirige lo menos posible. En los primeros
momentos de la entrevista, en caso de que el paciente
deje de hablar el psiquiatra le animar a continuar me-
diante comentarios del tipo cunteme ms sobre... (un
tema en particular). Si el paciente se refiere a un aconte-
cimiento importante de su vida sin mostrar sus sentimien-
tos, el psiquiatra debe preguntarle, cmo se siente al res-
pecto?. Si el paciente explica un incidente frustrante y se
muestra inquieto o se ruboriza, el psiquiatra debe interro-
garle sobre sus emociones en ese momento. Si el paciente
niega cualquier emocin, debe advertirle que la mayora
de los individuos reaccionaran con enfado ante similares
circunstancias. Por consiguiente, en la primera parte de la
entrevista el psiquiatra deja claro que no slo est interesa-
do en la cronologa de los hechos que han motivado la
consulta sino tambin en las emociones que acompaan a
tales acontecimientos, animando as al paciente a que los
exprese. En ocasiones, cuando el paciente se ve superado
por la emocin, el psiquiatra no debe forzarle a que conti-
ne en esa direccin. Si el paciente ha estado hospitaliza-
do en una sala de psiquiatra, el psiquiatra debe recabar
informacin sobre cada ingreso, en especial sobre los
acontecimientos que motivaron el primero de ellos. Tam-
bin resulta importante interrogar sobre lo que le resul-
t de ms ayuda durante el ingreso y las visitas de segui-
miento.
A lo largo de la entrevista el psiquiatra intenta apren-
der cmo el paciente se enfrenta a los acontecimientos de
la vida cotidiana y cmo los percibe. Cuando tiene ciertas
nociones del trastorno del paciente y los sentimientos de
ste, puede pasar a otros temas.
A mitad de entrevista el psiquiatra intenta conocer al
paciente como persona investigando numerosas reas de
su vida: relaciones interpersonales importantes, antece-
dentes familiares de varias generaciones, condiciones del
domicilio actual, empleo, aficiones, educacin, sistema de
valores, contexto religioso y cultural, historia militar, so-
cial, mdica, sexual y legal y desarrollo, por nombrar algu-
nas. Reunir tal cantidad de informacin requiere varias
entrevistas.
Es frecuente pedir al paciente que describa un da nor-
mal de su vida. El psiquiatra intenta establecer el mejor ni-
vel de funcionamiento del paciente de modo que ello le
permita evaluar el grado de interferencia de los sntomas
en dicho nivel. La forma en que el profesional investiga
esta rea es una cuestin de juicio clnico. El paciente sue-
le mostrar su comodidad ante temas determinados sacn-
dolos a relucir en la conversacin, ocasin que el psiquia-
tra aprovechar para realizar preguntas que recaben
mayor informacin.
Como norma, el psiquiatra pasa de temas de valor posi-
tivo para el paciente a otros de valor neutro y, finalmente,
a aquellos que seguramente tendrn mayor carga emocio-
nal. Por ejemplo, al entrevistar a un adolescente el psi-
quiatra puede empezar con preguntas relacionadas con
actividades agradables del tipo cmo te distraes?. Lue-
go iniciar el interrogatorio relacionado con la escuela
con preguntas como dime lo que ms te gusta de la es-
cuela. La exploracin de las relaciones interpersonales
puede iniciarse preguntando: hblame de tu mejor ami-
go. A continuacin, pueden valorarse las relaciones fami-
liares con frases del tipo hblame de tu familia.
A lo largo de este primer interrogatorio el psiquiatra
averigua los puntos fuertes y dbiles del paciente, lo cual
le permite monitorizar aquellas respuestas que sugieren
reas de conflicto. Las siguientes cuestiones estarn en
funcin de la respuesta dada a las preguntas iniciales. Lle-
gados a este punto el psiquiatra ya puede pasar a temas
ms especficos: cmo te llevas con tu madre?, con tu
padre?, con tu hermano?, con tu hermana?. Es reco-
mendable preguntar por los nombres de pila de los her-
manos y dirigirse a ellos de esta forma en las preguntas
sucesivas.
Son las respuestas del paciente las que guan al psiquia-
tra a la hora de formular preguntas sobre temas potencial-
mente conflictivos. Cuando se pregunta por relaciones se-
xuales a un muchacho o a un adulto, debe empezarse con
tienes novia?. En caso afirmativo, puede continuar con
hblame de ella y luego solicitar una explicacin ms
detallada de la relacin. A continuacin vienen las pre-
guntas sobre cuestiones ms especficamente sexuales.
Empezando por los besos, las caricias y finalmente el coi-
to, el psiquiatra puede entonces tocar cuestiones relativas
a las actitudes del paciente en relacin a distintas prcticas
sexuales y a sus intereses y relaciones tanto heterosexuales
como homosexuales. En este contexto deben descartarse
tambin posibles abusos sexuales (Morrison, 1993).
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Hacia el final de la entrevista el psiquiatra advierte al
paciente del tiempo que queda y le pregunta si han que-
dado temas por discutir o si tiene preguntas que formular.
Si el psiquiatra no dispone de suficiente informacin para
responder a alguna de estas preguntas, debe confesarlo
abiertamente.
En este punto de la entrevista el psiquiatra comparte
con el paciente su impresin clnica con palabras com-
prensibles, evitando tecnicismos psiquitricos. A continua-
cin expone su plan teraputico. Es importante cerciorar-
se de los recursos econmicos del paciente y de si tiene
seguro mdico. Podra ser que, bajo condiciones de escasa
cobertura, el psiquiatra tenga que advertir al paciente que
la modalidad teraputica que l considera pertinente no
puede llevarse a cabo dadas las limitaciones de su seguro.
Aunque el psiquiatra tiene la responsabilidad tica de in-
tentar atender a sus pacientes de forma ptima, es el pa-
ciente quien debe decidir, con arreglo a sus recursos eco-
nmicos, qu puede permitirse tanto l como su familia.
Si existe informacin complementaria proveniente de
otras fuentes (hospitales, colegas), el psiquiatra debe obte-
ner permiso escrito del paciente para consultarla. Si se de-
sea contactar telefnicamente con terceras personas tam-
bin debe obtenerse el permiso escrito del paciente. A su
vez, si el paciente recibe tratamiento mdico de otros pro-
fesionales, el psiquiatra debe pedirle permiso para hablar
con ellos. Si el paciente se muestra reacio a dar este permi-
so, el psiquiatra debe explicarle detalladamente las razones
que le llevan a iniciar tales contactos, por ejemplo cuando
cree conveniente prescribir una medicacin pero antes
quiere cerciorarse de que no existen contraindicaciones
mdicas. Si el paciente viene remitido por otro especialista,
es importante que el psiquiatra se ponga en contacto con
ste. Quiz el paciente quiera saber qu clase de informa-
cin van a compartir ambos profesionales. La mayor parte
de los pacientes entienden la importancia de la coordina-
cin de su tratamiento si se les asegura que la parte confi-
dencial de la informacin no ser compartida.
Un ejemplo de lo que se acaba de exponer lo constituye
el caso de un paciente de 58 aos de edad, deprimido, que
padece adems hipertensin arterial y arritmia cardaca y
que revela que mantuvo relaciones homosexuales durante
la adolescencia. El psiquiatra informa al paciente de que
considera necesario prescribir una medicacin antidepresi-
va pero antes prefiere contactar con su mdico de cabecera
para conocer qu tipo de arritmia cardaca padece y cul es
el tratamiento actual de sus problemas cardiovasculares. El
psiquiatra desea asegurarse de qu antidepresivos pueden
estar contraindicados debido a los problemas mdicos del
paciente para prevenir la aparicin de efectos secundarios y
escoger la medicacin ms apropiada, dada la combinacin
de trastornos mdicos y psiquitricos. Al mismo tiempo, el
psiquiatra asegurar al paciente que sus antecedentes se-
xuales no sern revelados a su mdico de cabecera.
Tambin es importante observar las reacciones del pa-
ciente as como obtener su conformidad ante un plan te-
raputico. El paciente tiene derecho a conocer todos los
tratamientos existentes para su trastorno. El psiquiatra
compartir y explicar al paciente sus recomendaciones
teraputicas especficas. Si el paciente desea un tratamien-
to alternativo, es preferible posponer la implementacin
del tratamiento hasta que no se llegue a un acuerdo por
ambas partes. El cumplimiento del tratamiento ser mejor
si el paciente lo comprende y lo acepta (tabla 6-2) (Ga-
rrett, 1942; Gill y cols., 1954; Group for the Advancement
of Psychiatry, 1961; Leon, 1982; Nurcombe y Fitzhenry-
Coor, 1982; Rutter y Cox, 1981; Strupp and Binder, 1984;
Sullivan, 1954; Whitehorn, 1944).
RELACIN PSIQUIATRA-PACIENTE
Transferencia
La transferencia es un proceso en virtud del cual el pa-
ciente proyecta de forma inconsciente sus emociones,
pensamientos y deseos relativos a personas significativas
de su vida anterior hacia personas de su vida actual y, en el
contexto de la relacin psiquiatra-paciente, hacia el psi-
quiatra. El paciente reacciona ante el psiquiatra como si
ste formara parte de su pasado. Aunque las pautas de re-
accin pueden haber sido apropiadas en una situacin vi-
tal anterior, no es as cuando se aplican de forma no apro-
TABLA 6-2. Fases de la entrevista psiquitrica
Inicial
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Sentimientos sobre acontecimientos importantes
Media
El paciente como persona
Historia familiar multigeneracional
Condiciones de vida actuales
Ocupacin
Aficiones
Educacin
Escala de valores
Entorno cultural y religioso
Historia militar
Historia social
Antecedentes mdicos
Desarrollo
Historia sexual
Aspectos cotidianos
Cualidades y defectos
Final
Tiempo restante
Temas importantes no tratados
Preguntas del paciente
Compartir las impresiones clnicas con el paciente
Consentimiento para obtener grabaciones
Consentimiento para hablar con otras personas
piada a figuras actuales, incluido el mdico. Este construc-
to terico proviene de la literatura psicoanaltica.
Por ejemplo, un paciente de 24 aos se fija en las largas
trenzas y ojos azules de la psiquiatra. Sin ser consciente de
ello, se muestra demandante con la psiquiatra empleando
para ello un tono quejumbroso. Este comportamiento las-
timero reproduce la manera en que se comportaba de jo-
ven en presencia de una ta importante para l, que tena
rasgos fsicos parecidos a los de la psiquiatra, con quien
mantena una relacin muy dependiente y en cuya presen-
cia exhiba un tono de voz igualmente quejumbroso.
Es importante que la psiquiatra reconozca estas pautas
y las identifique como distorsiones. La comprensin de es-
tas conductas inconscientes constituye uno de los objetivos
de la psicoterapia orientada a la introspeccin. En las pri-
meras fases de las prcticas el supervisor dedica un tiempo
considerable a que el psiquiatra residente entienda el pro-
ceso de transferencia de modo que no interprete estas
pautas de reaccin como agresiones personales.
Contratransferencia
La contratransferencia es un proceso en virtud del cual
el psiquiatra proyecta inconscientemente las emociones,
pensamientos y deseos de su pasado en la personalidad del
paciente o en las cuestiones que plantea, expresando de
esta forma conflictos no resueltos y/o satisfaciendo sus pro-
pias necesidades personales. Estas reacciones son inadecua-
das en la relacin mdico-paciente, ya que el paciente asu-
me el papel de una persona importante para el psiquiatra
en el pasado. Este constructo terico tambin procede de la
literatura psicoanaltica. En estos casos, el psiquiatra atribu-
ye errneamente al paciente sentimientos y pensamientos
basados en su propia experiencia vital, lo que puede inter-
ferir en su capacidad de comprensin del paciente.
Por ejemplo, un psiquiatra responde de forma inapro-
piada a la consulta que le hace un internista en relacin
con una paciente de 76 aos de edad ingresada en el hos-
pital en estado terminal. El psiquiatra ha estado visitando
a la paciente 2 veces al da, en visitas de 2 horas, y ha lla-
mado frecuentemente al internista. El psiquiatra pone en
duda la atencin mdica dispensada por el internista y re-
comienda medicacin ansioltica para tratar la presunta
ansiedad de la paciente. En la infancia, el psiquiatra haba
experimentado un fuerte vnculo con su abuela, que mu-
ri en la casa donde l viva de nio. De forma inconscien-
te retuvo sentimientos de culpa por no haber hecho nada
para prevenir su muerte. La forma de manejar la situacin
por parte del psiquiatra traduce un intento de enfrentarse
a su propia ansiedad y sentimiento de culpa en relacin
con la muerte de su abuela, sin darse cuenta consciente-
mente de que lo hace y sin reconocer lo inapropiado de
su conducta. En tales casos el psiquiatra debera consultar
con un colega, quien podra ayudarle a esclarecer sus pro-
pias pautas de reaccin y le guiara hacia una conducta
profesional ms adecuada.
Uno de los valores del psicoanlisis personal es que au-
menta la capacidad del psiquiatra para percibir sus con-
ductas motivadas inconscientemente, de forma que pueda
utilizar mejor sus reacciones de contratransferencia para
comprender a sus pacientes. Durante el perodo de forma-
cin, el residente recibir la ayuda de los supervisores en
el examen de sus reacciones de contratransferencia, de
modo que stas no interfieran con el tratamiento pero les
ayuden a comprender mejor a sus pacientes.
Alianza teraputica
La alianza teraputica, un tercer constructo terico to-
mado de la literatura psicoanaltica, consiste en un proce-
so en el cual el Yo maduro, racional y observador del pa-
ciente se utiliza en combinacin con las habilidades
analticas del psiquiatra para avanzar en la comprensin
del paciente. La base de esta alianza es la relacin de con-
fianza establecida en etapas precoces de la vida entre el
nio y su madre, as como otras relaciones de confianza
significativas en el pasado del paciente. El psiquiatra fa-
vorece el desarrollo de esta alianza y tanto l como el pa-
ciente deben potenciarla al mximo para que este ltimo
pueda beneficiarse. El psiquiatra refuerza esta alianza me-
diante su conducta profesional y sus actitudes de atencin,
inters y respeto.
Los psiquiatras aceptan y respetan los sistemas de valo-
res de los pacientes y su integridad como personas. Sin
una alianza teraputica los pacientes no pueden revelar
sus pensamientos y sentimientos ms ntimos. Los psiquia-
tras nunca deben aprovechar la relacin mdico-paciente
para explotar sexualmente a los pacientes ni obtener ven-
tajas econmicas preguntando al paciente instruido en fi-
nanzas e inversiones; tampoco deben victimizarlos explo-
tando su papel como curadores (American Psychiatric
Association, 1995).
Resistencia
La resistencia es un constructo terico que refleja cual-
quier actitud o conducta que se opone a los objetivos tera-
puticos del tratamiento. Para la realizacin de la psicote-
rapia dinmica resulta crucial comprender las resistencias.
Freud describi varios tipos de resistencia, incluyendo la
consciente, la del Yo, la del Ello y la del Supery.
La resistencia consciente del paciente surge por varias ra-
zones, como la falta de confianza en el psiquiatra, la ver-
genza que le produce al revelar ciertos acontecimientos, as-
pectos de s mismo o sentimientos que experimenta, o el
miedo al desagrado o al rechazo del psiquiatra. El silencio es
uno de los tipos de resistencia que utiliza el paciente, ante el
cual el psiquiatra debe reconocer las dificultades experimen-
tadas por ste y animarle a verbalizar las cuestiones difciles
de expresar. Esto debera hacerse con tacto y sensibilidad.
Una forma de resistencia del Yo es la denominada resisten-
cia por represin, en virtud de la cual, y en gran parte por ra-
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zones inconscientes, las mismas fuerzas que causaron los
sntomas del paciente le impiden darse cuenta de los con-
flictos subyacentes. Un segundo tipo de resistencia del Yo,
la resistencia por transferencia, puede adoptar muchas for-
mas. En una de ellas el paciente proyecta sentimientos in-
deseables en el psiquiatra y le atribuye estos sentimientos.
Esto, a su vez, puede hacer que el paciente ataque al psi-
quiatra, lo que da lugar a una transferencia negativa. Es
muy importante que el psiquiatra entienda los fundamen-
tos de este tipo de transaccin y, en lugar de tomar repre-
salias, trate las manifestaciones del paciente como una re-
sistencia. Un tercer tipo de resistencia del Yo es la
resistencia por beneficio secundario. Los sntomas de un pa-
ciente generarn respuestas de atencin por parte de las
figuras significativas y satisfarn sus necesidades de depen-
dencia. Las manifestaciones de este fenmeno son fre-
cuentes en las salas de hospitalizacin. Por ejemplo, el pa-
ciente que ha estado ingresado durante 7 das a causa de
una hemorragia cerebral secundaria a un aneurisma cere-
bral muestra una mejora gradual durante su curacin y se
queja cada vez menos de dolor de cabeza hasta el da 6.
Sin embargo, vuelve a quejarse a la enfermera en las
24 horas previas a su propuesta de alta hospitalaria. En
este ejemplo vemos que adems de satisfacer las necesida-
des de dependencia, los sntomas sirven tambin como
instrumentos para llamar la atencin. Los pacientes se re-
sisten inconscientemente a abandonar sus sntomas. Los
cuidadores del paciente deben entender estas resistencias.
En la prctica psicoanaltica, la resistencia del Ello se da
cuando el paciente mantiene continuamente el mismo
discurso ante repetidas interpretaciones de la conducta.
La resistencia del Supery ocurre con mayor frecuen-
cia en pacientes con obsesiones o depresin, los cuales,
en virtud de sus sentimientos de culpa y sus conductas ma-
soquistas, muestran una necesidad de castigo. En este sen-
tido los pacientes siguen manifestando sntomas que sir-
ven como castigo y se resisten a abandonarlos (Luborsky,
1984).
La resistencia adopta muchas formas. Entre ellas se in-
cluyen la censura de sus pensamientos, la intelectualiza-
cin, la generalizacin, la preocupacin sobre una etapa
concreta de la vida, la concentracin en detalles triviales
mientras se evitan cuestiones importantes, manifestacio-
nes afectivas, las frecuentes peticiones para cambiar las ho-
ras de visita, la utilizacin de sntomas fsicos menores
como excusa para saltarse las sesiones, llegar tarde u olvi-
darse de las citas, olvidarse de pagar las facturas, las con-
ductas competitivas con el psiquiatra, las conductas de se-
duccin, la demanda de favores y la sobreactuacin
(MacKinnon y Michels, 1971).
Confidencialidad
Los psiquiatras estn obligados, por principios ticos, a
no divulgar sin el consentimiento del paciente la informa-
cin que se les revele. Deben proteger a los pacientes y
asumir la responsabilidad de que la informacin que reve-
len no les causar ningn perjuicio. Si un paciente se nie-
ga a dar permiso al psiquiatra para revelar informacin, ya
sea al mdico que le ha enviado o en un formulario de la
compaa de seguros, ste debe respetar sus deseos.
Por ejemplo, una paciente de 32 aos de edad con un
trastorno lmite de personalidad es remitida al psiquiatra
por su internista para que evale sus sntomas depresivos.
El psiquiatra se entera de que la paciente abusa episdica-
mente de diacepam, recetado por su internista, junto con
alcohol cuando se siente contrariada. La evaluacin del
psiquiatra es que la combinacin de estos dos agentes de-
presores est contribuyendo a sus sntomas depresivos. El
psiquiatra solicita permiso para compartir esta valoracin
con el internista, pero la paciente se niega. El psiquiatra
respeta los deseos de la paciente a la vez que la avisa de
que es probable que esta combinacin est contribuyen-
do a sus sntomas depresivos. Tambin le sugiere que re-
considere la negativa de compartir su hallazgo con el in-
ternista.
En los mbitos hospitalarios o clnicos se indica al pa-
ciente qu tipo de informacin se registrar y qu personas
podrn acceder a ella. En casos en los que el psiquiatra
guarde informacin en el registro general del hospital,
slo anotar aqulla pertinente a la atencin global del
paciente, como la medicacin prescrita, y minimizar el
registro de informacin personal no relevante. En los hos-
pitales generales es preferible tener registros psiquitricos
separados que pueden ubicarse en una zona distinta a los
registros generales y a los que slo tenga acceso el perso-
nal psiquitrico formado.
Slo en aquellas situaciones en que los pacientes estn
en peligro de daarse a s mismos o a otros a causa de su
enfermedad mental el psiquiatra est obligado a revelar la
informacin que sea necesaria con el fin de tramitar la
hospitalizacin involuntaria.
Si una empresa solicita informacin psiquitrica, el psi-
quiatra revisar con el paciente el informe que ha elabora-
do y deber obtener el permiso del paciente para entre-
garlo.
TCNICAS DE ENTREVISTA
Mensajes facilitadores
El componente bsico de la relacin psiquiatra-pacien-
te es el inters que el psiquiatra muestra hacia su paciente.
El elemento ms importante de la entrevista psiquitrica
es que el psiquiatra permita al paciente relatar su historia
de forma ininterrumpida. adoptando una actitud de escu-
cha atenta y sin formular demasiadas preguntas que pue-
dan interrumpir el curso de la entrevista. A lo largo de
sta el paciente experimenta resistencias a causa de la pro-
pia realidad de la entrevista, as como por las cuestiones
de transferencia.
A menudo los residentes nefitos creen, errneamente,
que sentarse con una actitud neutra y silenciosa emula el tra-
to psicoanaltico y es la manera ptima de entrevistar a un
enfermo psiquitrico. Por el contrario, los residentes necesi-
tan aprender un repertorio de tcnicas de entrevista que fa-
cilitarn tanto como sea posible la comunicacin (tabla 6-3).
A continuacin se describen algunas de estas tcnicas.
Preguntas abiertas. Una pregunta abierta refleja un
tema que el psiquiatra est interesado en explorar, aun-
que deja que sea el paciente quien elija las reas conside-
radas relevantes e importantes.
He aqu algunos ejemplos de preguntas abiertas formu-
ladas por el psiquiatra:
Psiquiatra: Podra hablarme de su depresin?
Paciente: He tenido varias crisis de llanto.
Psiquiatra: Podra describirlas?
Paciente: Ocurren en determinados perodos del mes.
Psiquiatra: Puede decirme algo ms?
Paciente: Me ocurren desde que era adolescente.
Psiquiatra: Parecen haberle aquejado durante mucho tiempo;
cunteme algo ms sobre ellas.
El psiquiatra intenta que el paciente relate con sus pro-
pias palabras, en la medida de lo posible, los aspectos ms
significativos de su depresin. Ms adelante puede volver a
completar detalles especficos si no lo ha hecho espont-
neamente el paciente. En este ejemplo, el psiquiatra esta-
ra interesado en conocer ms detalles sobre los sntomas
del paciente, como el momento del mes en que aparecen
las crisis y qu precipit su aparicin en la adolescencia.
Reflexiones. A menudo el psiquiatra quiere que el
paciente se fije en los acompaantes afectivos de sus ver-
balizaciones. Para ello puede parafrasear lo que ha dicho
el paciente y subrayar los sentimientos que acompaan a
un acontecimiento referido. Repitiendo con otras pala-
bras las verbalizaciones del paciente, ste tiene la oportu-
nidad de rectificar las cogniciones errneas que pueda te-
ner el psiquiatra sobre su estado. Esta tcnica se conoce
como reflexiones. He aqu algunos ejemplos de respuestas
reflectivas:
Paciente: Me preocupa mi trabajo. Antes sola ser capaz de
mantenerme a la altura de mis compaeros. Pero en los lti-
mos tres meses, ellos parecen haberse adaptado al nuevo or-
denador y yo no.
Psiquiatra: Est preocupado por estar a la altura de las nuevas
exigencias y por conservar su empleo.
Paciente: As es. Usted sabe que a los 58 aos uno no puede con-
centrarse en esos nuevos manuales de la misma manera en
que lo hacen los jvenes, y durante los ltimos tres meses he
notado retortijones en el estmago y sudoracin en las manos.
Psiquiatra: Se ha sentido ansioso desde que ocurrieron estos
cambios en su trabajo?
Paciente: Por supuesto! No soy el mismo. Tengo palpitaciones,
me tiembla todo el cuerpo y a veces tartamudeo.
Psiquiatra: Le gustara que le ayudara a tratar su ansiedad?
Paciente: Claro que s.
Al reflejar los acontecimientos recientes de la vida del
paciente y centrar su atencin en el componente afectivo
principal, la ansiedad en este caso, el psiquiatra demuestra
su capacidad para comprender lo que el paciente experi-
menta y es capaz de ayudarle a definir las reas sobre las
que trabajarn conjuntamente durante el tratamiento.
Facilitacin. El psiquiatra emplea el lenguaje corporal
e indicios verbales mnimos para fomentar y asegurarse de
que el paciente contina una lnea determinada de pensa-
miento, con las mnimas interrupciones posibles en el flu-
jo de las verbalizaciones del paciente. Entre estos indicios
se incluyen atributos frecuentemente asignados a los psi-
quiatras, tales como mover la cabeza o hacer comentarios
del tipo: ya, ya. Otros ejemplos de facilitacin incluyen
levantar las cejas, aguzar los odos, inclinar la cabeza y ver-
balizaciones del tipo: ya veo, contine, qu ms?,
algo ms? y prosiga. La facilitacin indica al paciente
que el psiquiatra est interesado en ese tema en particular
y que est atento a lo que dice. En cambio insistir en un
mismo tipo de facilitacin, convierte la actitud del psiquia-
tra en una parodia y acaba siendo contraproducente.
Refuerzo positivo. Los temas que el psiquiatra trata
con el paciente suelen ser aspectos sobre los que ste no
est acostumbrado a hablar y que le resultan difciles de
explicar. Cuando el paciente ha luchado con un tema en
concreto y ms tarde se ve capaz de comunicarlo clara-
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TABLA 6-3. Mensajes facilitadores
Tipo Ejemplo
Preguntas abiertas Hbleme acerca...
Reflexiones Le preocupa triunfar
Facilitacin Mmm...
Refuerzo positivo Bien. Esto me ayuda a entenderle
Silencio Larga pausa que permite al paciente dis-
tanciarse del material verbal
Interpretacin Cuando no puede comportarse del modo
que considera adecuado, intenta hacer
algo para agradar
Lista de preguntas Cuando se siente nervioso, le sudan
las manos?, tiene palpitaciones?, se
nota la respiracin rpida?, nota re-
tortijones en el estmago?
Redireccin Deberamos explorar otras reas adems
de la entrevista de su depresin. Hbleme de su fami-
lia
Transiciones Ahora que ya me ha hablado de su tra-
bajo, explqueme cmo es un da cual-
quiera
Autorrevelaciones Cuando me encuentro en situaciones
similares, me siento aterrorizado
mente al psiquiatra, ste indica su aprobacin mediante el
uso de refuerzos positivos. Un ejemplo de ello sera el si-
guiente:
Psiquiatra: Cmo se siente cuando es incapaz de tener una erec-
cin?
Paciente (ruborizndose): Ya sabe, simplemente no se pone dura.
Psiquiatra: Siente algo ms?
Paciente (larga pausa): Cmo me siento?
Psiquiatra: S.
Paciente: Oh! Me siento muy frustrado y despus me enfado.
Psiquiatra: Bien. Estos son el tipo de sentimientos a los que me
refera. Eso me ayuda a entender mucho mejor lo que siente.
De este modo el psiquiatra anima al paciente a descri-
bir temas y sentimientos delicados sin degradarle por su
respuesta inicial. El refuerzo positivo le anima a verbalizar
los estados emocionales a medida que l y el psiquiatra
tratan otras reas de su vida.
Silencio. El uso juicioso del silencio en la entrevista
psiquitrica es un componente importante del repertorio
de tcnicas de la entrevista.
Los silencios permiten que el paciente se distancie de
lo que ha estado diciendo y pueden ayudarle a ordenar
sus pensamientos, o permitirle entender mejor el significa-
do psicolgico y el contexto de lo que ha sucedido en la
entrevista.
Con frecuencia los psiquiatras nefitos se muestran an-
siosos al entrevistar a un paciente. Un modo de hacer
frente a su propia ansiedad es intentar llenar los vacos en
el flujo de la conversacin haciendo preguntas o comenta-
rios antes de que el paciente haya tenido tiempo de dige-
rir y procesar lo que ha dicho, as como determinar lo que
ha pensado y sentido. Niegan al paciente la oportunidad
de reflexionar y llegar a comprender lo que ha experi-
mentado.
De modo similar, el paciente a menudo intenta agradar
al psiquiatra explicndose continuamente, pues cree que
ste desea que hable todo el tiempo. A menudo resulta
necesario que el psiquiatra ensee al paciente que los si-
lencios pueden ser deseables. Tambin debe tener presen-
te que los silencios pueden indicar una forma de resisten-
cia y, en estos casos, tiene que animar al paciente para que
prosiga su discurso respondiendo a estos silencios con un
dgame lo que est pensando.
Interpretacin. El psiquiatra colabora con el paciente
para que ste sea capaz de entender sus propias motivacio-
nes y el significado de sus pensamientos, sentimientos y ac-
ciones. Examina pautas repetidas de conducta y extrae in-
ferencias de ellas, las cuales se denominan interpretaciones.
Existen varias tcnicas para ayudar al paciente. El psiquia-
tra puede conducirle hacia la autointerpretacin tomando
algunos datos que el paciente supone no relacionados
para ayudarle a identificar determinadas pautas. El pacien-
te puede conectar estos acontecimientos y sentimientos
aparentemente no relacionados y hacer inferencias por s
mismo. Otro modo de interpretacin es si el psiquiatra, al
mismo tiempo, presenta las pautas de conducta y hace in-
ferencias para el paciente como hiptesis provisionales
que ste puede aceptar o rechazar. Algunos ejemplos de
interpretaciones son los siguientes:
Paciente: Segn lo que le he explicado, parece que cada vez que
me enfrento a nuevas situaciones desarrollo sntomas que re-
flejan mis ansiedades.
Psiquiatra: S, eso es lo que he observado.
Psiquiatra: Me acaba de contar lo mal que se siente cuando no
puede complacer a su madre. Qu obtiene con eso?
Paciente: S, cada vez que intento hacer algo para agradar a al-
guien que quiero que me trate con cario, y esa persona no
responde como me gustara, me siento frustrado y me enfado.
Psiquiatra: Parece que cuando no puede obtener lo que quiere
con las mujeres recurre a la seduccin y se involucra en acti-
vidades que ms tarde lamenta. Cmo ve esta forma de pro-
ceder?
Paciente (pausa larga): Nunca me haba dado cuenta de eso, pero
parece coherente.
Las interpretaciones permiten que los pacientes avan-
cen en la comprensin de sus propias conductas y les
ayudan a ser ms conscientes de sus pautas de comporta-
miento, de modo que tienen la oportunidad de elegir una
conducta o reaccionar de manera diferente si en el futuro
surgen situaciones similares. Los psiquiatras nefitos, en
su deseo de complacer a los pacientes y demostrar que les
comprenden, a menudo hacen excesivas interpretaciones
de la conducta y le infunden nimos de una manera ina-
decuada e innecesaria. El momento apropiado para el uso
de la interpretacin se aprende con la supervisin ade-
cuada.
Lista de preguntas. El psiquiatra propone una serie
de respuestas cuando el paciente es incapaz de describir o
cuantificar el grado de especificidad de aquello que el psi-
quiatra cree importante en situaciones concretas, como en
los ejemplos siguientes:
Paciente: Esto me hace sentir vrtigo.
Psiquiatra: Puede explicarme lo que siente? [pregunta abierta]
Paciente: Ya sabe... No me gusta la sensacin de vrtigo.
Psiquiatra: Se siente como si estuviera mareado? O como si le
diera vueltas la cabeza? O le parece como si fuera la habita-
cin la que diera vueltas?
Paciente: Es ms como si estuviera mareado... como si fuera a
desmayarme.
Paciente: Me produce dolor de estmago.
Psiquiatra: Qu es lo que parece provocarlo? [pregunta abierta]
Paciente: Simplemente aparece en cualquier momento.
Psiquiatra: Le duele cuando tiene el estmago vaco, despus de
las comidas, o cuando se siente ansioso?
Paciente (pausa): Creo que aparece cuando me siento tenso.
El psiquiatra utiliza una serie de preguntas de compro-
bacin cuando las preguntas abiertas no proporcionan la
informacin necesaria y precisa datos ms especficos. Este
tipo de tcnica facilitadora suele ser de mucha ayuda para
dilucidar problemas mdicos.
Redireccin de la entrevista. Cuando intuye que la
entrevista no progresa porque el paciente insiste en un
nico tema, el psiquiatra afirma que es necesario pasar a
otras reas de exploracin. El psiquiatra se muestra firme
con el paciente respecto al hecho de tener suficiente in-
formacin sobre aquel tema y de entender las preocupa-
ciones y los sentimientos del paciente acerca de esa cues-
tin concreta.
Paciente (por cuarta vez): Estas voces... sabe lo que me estn ha-
ciendo?
Psiquiatra: S, entiendo lo terrorficas que son, pero ahora debe-
mos hablar de otras cosas, ya volveremos a hablar de las voces
en otro momento. Qu le parece?
Al insistir en la necesidad de pasar a otro tema, el psi-
quiatra evita que aumente su propio resentimiento y que
sus propias frustraciones recaigan sobre el paciente.
Transiciones. Una vez el psiquiatra considera que tie-
ne informacin suficiente sobre una parte concreta de la
historia de un paciente, le indica su satisfaccin por la com-
prensin de esta parte de la entrevista y le invita a pasar a
otro tema. Esta tcnica se conoce como transiciones. A conti-
nuacin se ofrece un ejemplo:
Psiquiatra: Comprendo qu es lo que le trae aqu. Ahora me gus-
tara que me hablara de usted.
Una vez el psiquiatra cree conocer al paciente como
persona, la siguiente transicin sera:
Psiquiatra: Me hago una idea de cmo es usted como persona;
dgame ahora cmo se lleva con la gente.
Posteriormente, esto podra llevar a la siguiente tran-
sicin:
Psiquiatra: Ahora que me ha hablado de sus amistades, cunteme
algo de su familia.
De esta forma el psiquiatra conducir al paciente de un
tema significativo a otro al mismo tiempo que le indica las
reas que considera importantes. Es mejor que la eleccin
del orden de los temas venga determinada por el paciente
una vez haya dado indicios de estar preparado para tratar
un aspecto concreto. Mostrndose atento a la disposicin
del paciente a hablar sobre un tema, el psiquiatra realizar
la suave transicin entre un tema
y otro.
Autorrevelaciones. En ocasiones el psiquiatra conside-
ra que revelar ciertos pensamientos, sentimientos o accio-
nes de s mismo puede ser beneficioso para el paciente.
Estas revelaciones pueden hacerse en respuesta a una pre-
gunta del paciente, o darse en situaciones en que el psi-
quiatra cree que el compartir sus propias experiencias va a
beneficiar al paciente:
Paciente: No estoy seguro de si sera mejor que mis problemas los
tratara un abogado o un psiquiatra. Qu tipo de formacin
tiene?
Psiquiatra: Me gradu en la Northwestern Medical School, donde
cumpl cuatro aos de formacin como residente, y tengo un
certificado del American Board of Psychiatry and Neurology.
O bien:
Tuve problemas similares cuando me enfrent a lo que mi mdi-
co deba revelar sobre mi historial al agente de seguros. Esto
es lo que hice...
Las peticiones de los pacientes para que el psiquiatra se
revele a s mismo deben tratarse considerando a cada pa-
ciente en concreto. En el primer ejemplo, si el paciente
hubiera mostrado resistencia al tratamiento la respuesta
del psiquiatra habra sido muy diferente: se pregunta si
soy capaz de ayudarle con sus problemas. Estas resisten-
cias a menudo las manifiesta el paciente con preguntas
como: qu edad tiene? Los residentes deben advertir
que el metamensaje del paciente es: tiene experiencia
suficiente para tratarme?. Necesitan aprender a reflejar
las preocupaciones que subyacen a la pregunta de ste; en
tal caso, la confidencia de indicar que tiene 28 aos no va
a resultar til, sino contraproducente.
Mensajes obstructivos
Los mensajes obstructivos tienden a interferir en el cur-
so ininterrumpido de las verbalizaciones del paciente y se
interponen al establecimiento de una relacin de confian-
za entre el psiquiatra y el paciente (tabla 6-4). Estas comu-
nicaciones constituyen tcnicas de entrevista que deberan
evitarse. Algunas se aprendieron en la facultad de medici-
na y los residentes psiquitricos tienen que evitar su uso.
Preguntas excesivamente directas. Las preguntas ex-
cesivamente directas representan la anttesis de las pre-
guntas abiertas. Se dan cuando el psiquiatra dirige al pa-
ciente a una nica respuesta. Esta tcnica no permite que
el paciente escoja los aspectos que ms le preocupan. Un
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ejemplo de un nmero excesivo de preguntas directas es
el siguiente:
Psiquiatra: Se considera una persona triste?
Paciente: Creo que s.
Psiquiatra: Desde que era nio?
Paciente: Tal vez.
Psiquiatra: Pierde el apetito cuando est triste?
Paciente: S.
Psiquiatra: Cunto peso pierde?
Paciente: Unos 2 kg.
Psiquiatra: Estar delgado le entristece?
El uso excesivo de preguntas directas hace que el pa-
ciente responda slo a lo que enumera el psiquiatra. Pre-
supone que el psiquiatra conoce por s solo los temas,
prioridades e informacin relevante. As el paciente se
convierte en un receptor pasivo de las preguntas del psi-
quiatra y ello no le permite llegar a una situacin de igual-
dad como interlocutor.
Preguntas consecutivas. En lugar de permitir al pa-
ciente responder a una pregunta concreta, el psiquiatra
formula varias preguntas a la vez. Es posible que el pacien-
te no sepa a qu pregunta responder o que intente con-
densar todas las preguntas en una sola y responda con un
s o un no. Por ejemplo:
Psiquiatra: Ahora que ya hemos hablado de su depresin, ha
sentido alguna vez lo opuesto a una depresin? Aceleracin
del pensamiento? Los dems no podan seguir su discurso?
Ha gastado usted en demasa, pagando grandes facturas con
su tarjeta de crdito? Ha experimentado sensacin de eufo-
ria, sintindose el ms feliz del mundo? Ha estado 36 o ms
horas sin necesidad de dormir?
Paciente: No.
El psiquiatra avasalla al paciente con una serie de pre-
guntas referidas a signos y sntomas caractersticos de la
hipomana sin darle la oportunidad de responder a cada
una de ellas. Este tipo de preguntas consecutivas sugieren
que el psiquiatra no est realmente interesado en las res-
puestas a cada una de las preguntas.
Recursos tpicos anticipados. En vez de responder a
los indicios que da el paciente sobre ciertos acontecimien-
tos importantes, el psiquiatra pasa de un tema a otro y pa-
rece insensible ante lo que es importante para el paciente,
como en el ejemplo siguiente:
Paciente (tembloroso): Estoy temblando por dentro.
Psiquiatra: Dgame qu tal se lleva con su madre.
Paciente: ltimamente he tenido dificultades para confiar en
ella.
Psiquiatra: Y con su padre?
Paciente: Apenas le veo.
En lugar de centrarse en los temblores y estudiar este
aspecto en profundidad, el psiquiatra pasa a otros temas
que quiere tratar y no investiga cuestiones de preocupa-
cin inmediata para el paciente. ste puede sentir que el
psiquiatra no est interesado en sus preocupaciones. Salir-
se del tema prioritario puede constituir una defensa cons-
ciente o inconsciente del psiquiatra cuando se siente ame-
nazado por el tema o no se siente a gusto con l.
Consejo prematuro. El psiquiatra afirma su autoridad
diciendo al paciente lo que debe hacer sin tener informa-
cin suficiente y sin involucrar al paciente en la bsqueda
TABLA 6-4. Mensajes obstructivos
Tipo Ejemplo
Preguntas Psiquiatra: Por qu est triste?
excesivamente Paciente: He perdido a mi novia
directas Psiquiatra: Llora mucho?
Paciente: No creo
Psiquiatra: Se lamenta en exceso?
Paciente: No estoy seguro
Recursos tpicos Paciente: Tengo ganas de suicidarme
anticipados Psiquiatra: Se siente desanimado?
Paciente: Estoy muy deprimido
Psiquiatra: Tienen algn problema en
su matrimonio?
Paciente: No s qu decir
Consejo prematuro Paciente: Tengo molestias en el est-
mago
Psiquiatra: Debera probar los anticidos
y leche caliente al acostarse, y hacer
seis comidas al da
Falsas afirmaciones Psiquiatra: No debe preocuparse por su
miembro fantasma, muchos amputados
experimentan el mismo problema
Actuar sin dar Psiquiatra: Conozco su problema. Usted
explicaciones sufre ansiedad debido a un exceso de
estrs. Disminuya sus horas de estudio.
Tome estas pastillas 3 veces al da. Em-
piece con tres comidas al da
Preguntas Psiquiatra: Cmo puede continuar que-
despreciativas jndose de su ineptitud acadmica si lo
ha aprobado todo con sobresalientes
y ha pasado todos los cursos?
Afirmaciones del Psiquiatra: Ud. llora al mencionar a su
tipo Ud. est mal madre, eso es tpico de los histricos
Atrapar al paciente Psiquiatra: Acaba de decir que est con-
con sus propias tento con sus progresos y ahora se que-
palabras ja de que est deprimido
Mensajes no El psiquiatra se mueve alrededor del pa-
verbales de ciente, hojea los papeles del escritorio,
resentimiento cierra los ojos cuando el paciente se
repite
de soluciones para sus propios problemas. El siguiente di-
logo muestra un consejo prematuro:
Paciente: ltimamente tengo problemas para conciliar el sueo.
Psiquiatra: Debera intentar correr unos 5 km cada tarde, beber
un vaso de leche tibia antes de irse a la cama y despus, al
acostarse, leer un libro que no le estimule.
En lugar de investigar la etiologa del problema y obte-
ner detalles de lo que puede estar ocurriendo en la vida
del paciente, el psiquiatra avanza una serie de soluciones
que pueden ser totalmente inadecuadas. Este tipo de con-
sejo prematuro provoca que el paciente reaccione con re-
sentimiento y pone en peligro su relacin con el psiquia-
tra (Balint, 1972).
Falsas afirmaciones. Cuando el psiquiatra le asegura
al paciente que algo va ocurrir o no, o bien cuando tiene
insuficiente informacin para llegar a esa conclusin o la
situacin clnica sugiere que podra ocurrir justo lo con-
trario, est infundiendo falsos nimos al paciente. Ejem-
plos de ello son los siguientes:
Paciente: Tengo problemas de memoria.
Psiquiatra: Es bastante comn en personas de su edad, estoy se-
guro de que mejorar.
Paciente: Me han hospitalizado cuatro veces en los ltimos dos
aos debido a mi esquizofrenia. Va a solucionarse alguna vez?
Psiquiatra: Muchas personas se recuperan de la esquizofrenia.
No tiene por qu preocuparse.
En el primer caso el psiquiatra no tiene ninguna base
para saber si la memoria del paciente va a mejorar y le con-
testa lo que el paciente desea or para sentirse mejor. En el
segundo ejemplo, el psiquiatra indica lo que el paciente
sabe que es improbable que ocurra, y la admonicin de que
no se preocupe acenta, en lugar de aliviar, las preocupa-
ciones del paciente. Este tipo de respuestas sirven para mi-
nar la confianza del paciente en el psiquiatra.
Actuar sin dar explicaciones. Cuando el psiquiatra
hace algo a/para un paciente sin revisar los motivos y sin
obtener su consentimiento, supone errneamente que el
paciente acepta su autoridad sin cuestionarla y que es un
receptor pasivo de sus servicios. Un ejemplo sera:
Paciente: Entonces cree que mi problema es la depresin.
Psiquiatra: S, y voy a recetarle unas pldoras para que se tome
dos al da durante una semana y tres durante la segunda se-
mana. Le dir a la secretaria que le reserve hora para dentro
de dos semanas. Llmeme si tiene algn problema.
El psiquiatra de este ejemplo supone que el paciente
confa implcitamente en su juicio clnico sobre el diag-
nstico y conoce el tratamiento preciso que le ayudar sin
que aqul cuestione su autoridad. Excepto en situaciones
de urgencia que supongan una amenaza para la vida, el
psiquiatra es un mdico que est obligado a describir sus
planes al paciente y no slo obtener el consentimiento por
adelantado, sino tambin inducir su cooperacin.
Preguntas despreciativas. Aunque el psiquiatra sim-
plemente haga una pregunta, el mensaje subyacente es de
crtica, mofa o enfado con el paciente. He aqu algunos
ejemplos de preguntas despreciativas:
Paciente (va desaliado): No hay manera de que encuentre traba-
jo.
Psiquiatra: Cmo quiere que le contraten si se viste de esta ma-
nera?
Paciente: Me olvid de tomar las pldoras.
Psiquiatra: Es que no quiere mejorar?
En el primer caso, el psiquiatra est manifestando su
propio desagrado ante la forma de vestir del paciente.
Aunque no est nunca justificado atacar la apariencia de
una persona, manifestar su desaprobacin en forma de
pregunta es un modo indirecto de expresar los sentimien-
tos propios. En el segundo ejemplo, el psiquiatra usa la
pregunta como modo de hacer frente a su propia frustra-
cin, ya que el paciente no sigue el tratamiento prescrito.
Con el mero hecho de presentarse a las citas, el psiquiatra
debera asumir que el paciente quiere mejorar.
Afirmaciones del tipo Ud. est mal. Otra forma de
mofarse de un paciente es criticarle, aun creyendo errnea-
mente que est haciendo una interpretacin. Un ejemplo
de crtica negativa sera:
Paciente: Usted no parece saber lo que me pasa.
Psiquiatra: Sigue intentando cargar el peso de sus problemas en
m; tiene una personalidad pasivo-dependiente, y as es como
se comporta en todas sus relaciones.
En este caso el psiquiatra utiliza un trmino diagnstico
para etiquetar al paciente y ste puede pensar que ser pa-
sivo-dependiente es perjudicial. El psiquiatra coloca al pa-
ciente en una postura defensiva al mismo tiempo que cree
errneamente que est interpretando su conducta. En
este ejemplo el psiquiatra tambin est fomentando que el
paciente haga juegos de palabras que a menudo condu-
cen a la competicin.
Atrapar al paciente con sus propias palabras. El psi-
quiatra puede centrarse en las contradicciones del discur-
so del paciente hasta el punto de hacerle caer en su pro-
pia trampa. Un ejemplo sera el de un paciente que indica
que le agrada mucho un profesor, de quien explica que
no le trata con justicia en clase. El psiquiatra le hace caer
en la trampa diciendo:
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Psiquiatra: Y cmo se siente con este profesor que le trata injus-
tamente?
Paciente: Estoy furioso con l.
Psiquiatra: Se est contradiciendo. Antes me dijo lo bien que le
caa y ahora dice que est furioso.
Paciente: Se equivoca... Nunca he dicho eso.
Llegados a este punto, se detiene el curso de la entre-
vista. El paciente est enfadado y molesto porque el psi-
quiatra le ha atrapado en una contradiccin, pues al prin-
cipio negaba sus sentimientos de enfado. Confrontar a un
paciente con una contradiccin de su discurso resulta con-
traproducente.
Mensajes no verbales de resentimiento. El psiquiatra
puede estar molesto con la conducta de un paciente o de-
saprobarla. En lugar de enfrentarse directamente al pa-
ciente, utiliza el lenguaje corporal para indicar su desapro-
bacin. Por ejemplo, un paciente entra en la consulta del
psiquiatra, ignora el cartel de No fumar y enciende un
cigarrillo. En lugar de confrontar la conducta del pacien-
te, el psiquiatra empieza a toser con frecuencia y a fruncir
el ceo. El paciente capta los indicios no verbales de desa-
probacin. Cree que el psiquiatra le muestra su desapro-
bacin como paciente. La conducta del psiquiatra le causa
sentimientos de baja autoestima y le hace sentirse degra-
dado (Platt y McMath, 1979; Strayhorn, 1977).
SITUACIONES ESPECFICAS
DE LA ENTREVISTA
El psiquiatra aprende a adaptar sus mtodos y estilos de
entrevista al tipo de paciente y de problema psiquitrico.
Entrevista al paciente delirante
Se define como delirio una creencia fija falsa que el pa-
ciente mantiene aunque no tenga fundamento en la reali-
dad. Existen varios tipos de delirio, incluyendo los de per-
secucin, de grandeza, la erotomana, los celotpicos, los
de referencia y los somticos. El psiquiatra debe averiguar
si el paciente ha actuado alguna vez a partir de una creen-
cia delirante o tiene planes de hacerlo.
La investigacin de las creencias delirantes del paciente
proporciona una informacin importante sobre sus con-
flictos psicodinmicos subyacentes. Tambin debe valorar-
se cmo se defiende el paciente ante realidades dolorosas
de su vida y cmo utiliza el sistema delirante para prote-
gerse, as como los estresores precipitantes que llevaron al
paciente a la formacin de tales delirios. Lo ms corriente
es que una tercera persona lleve al paciente delirante en
contra de su voluntad a la consulta. Es importante que el
psiquiatra reconozca empticamente los deseos de un pa-
ciente de no ser considerado como tal, pero que remarque
cmo puede ayudarle y le anime a comunicarse con l.
El error ms frecuente del residente nefito es intentar
convencer al paciente de que sus creencias falsas no tienen
sentido. Este enfoque es contraproducente. En lugar de
ello, el psiquiatra debe adoptar una actitud neutra: ni estar
de acuerdo con la creencia delirante ni poner abiertamen-
te en duda su veracidad. Slo cuando el paciente manifies-
te dudas sobre el delirio, debe el psiquiatra animarle en
dicho sentido. De todas formas, el paciente no suele consi-
derar que sus delirios sean un problema clnico. Por ello,
es preferible que el psiquiatra se centre en otros signos y
sntomas para los que el paciente s desea ayuda.
A medida que mejora su estado clnico global, el pa-
ciente suele dejar de hablar de sus creencias delirantes.
No es necesario que el psiquiatra le interrogue sobre ellas,
aunque pueda sentir curiosidad sobre la firmeza con que
las retiene.
Entrevista al paciente deprimido
potencialmente suicida
La depresin, uno de los problemas ms frecuentes que
debe evaluar y tratar un psiquiatra, puede ser un trastorno
psiquitrico primario o un trastorno secundario a altera-
ciones mdicas o psiquitricas. Es frecuente que se reali-
cen diagnsticos duales. Ante todo paciente deprimido es
imprescindible que el psiquiatra estudie los riesgos de sui-
cidio.
La evaluacin de la depresin empieza con la aparien-
cia y la conducta del paciente. El psiquiatra observa que el
aire y la postura generales del paciente estn lentificados.
Anda despacio, cabizbajo y le falta espontaneidad. Algu-
nos pacientes presentan una depresin agitada o ansiosa,
se retuercen las manos y deambulan constantemente.
Otros manifiestan una depresin inhibida, con lentitud de
los movimientos espontneos. El ritmo de la propia entre-
vista suele ser lento, el paciente responde a las preguntas
con pausas prolongadas y respuestas breves. Muy a menu-
do el repertorio de expresiones faciales est embotado y
otras veces el paciente puede llorar o bien resistirse a las
lgrimas. No todos los pacientes verbalizan sus sentimien-
tos de depresin. A menudo a travs de su discurso ofre-
cen indicios que indican una sensacin de rendirse y no
querer continuar. El pensamiento y las verbalizaciones de
un paciente deprimido estn lentificados. A menudo si-
guen un patrn de voz monotonal. Sus pensamientos
suelen revelar una culpabilidad excesiva, sentimientos de
prdida de autoestima y de autoconfianza y una falta ge-
neralizada de inters sobre actividades en las que el pa-
ciente haba participado anteriormente. Estos pacientes se
quejan de falta de energa y sus contactos sociales estn re-
ducidos.
Debido a que el paciente suele presentar mltiples ma-
nifestaciones fsicas que forman parte de la depresin, el
psiquiatra debe explorar los problemas de sueo, apetito,
hbitos intestinales, funcionamiento sexual y sndromes
dolorosos, entre otros, observando la naturaleza de estas
alteraciones y el modo en que interfieren en la actividad
general del paciente. El psiquiatra le ayudar a compren-
der que tales cambios fsicos forman parte de la depre-
sin. Dado que no suele asociar las dolencias fsicas con
este trastorno, al saberlo el paciente se sentir aliviado.
Al explorar las causas de una depresin el psiquiatra
pregunta sobre prdidas y separaciones significativas en la
vida del paciente. La muerte o separacin de un ser queri-
do a menudo lleva a la depresin. Despus de una prdida
significativa la aparicin del sndrome depresivo suele de-
morarse. El psiquiatra tambin debera explorar fenme-
nos de aniversario, es decir, la depresin que sobreviene
durante el aniversario de una prdida importante.
Al entrevistar a un paciente deprimido el psiquiatra
adopta un papel activo. Le anima a verbalizar lo que est
experimentando, sintoniza con su dolor y su angustia
mental. Aqu no suelen resultar tiles los silencios prolon-
gados del psiquiatra y no deberan fomentarse.
El psiquiatra nefito suele ser reacio a hacer preguntas
sobre el suicidio a un paciente deprimido, por miedo a
ofenderle o a imbuirle una idea que quiz no haya tenido.
Por el contrario, las preguntas acerca del suicidio constitu-
yen un alivio para el paciente. Es esencial que el psiquiatra
averige la clase de pensamientos que ha tenido el pacien-
te sobre el suicidio, si alguna vez ha actuado impulsado
por tales pensamientos, qu planes alberga actualmente y
qu le ha impedido llevarlos a cabo.
La cuestin del suicidio se introduce mediante pregun-
tas del tipo le han ido alguna vez tan mal las cosas como
para pensar en poner fin a su vida?. Si el paciente respon-
de afirmativamente, el psiquiatra contina con hbleme
de ello. Al preguntar sobre la conducta suicida del pasado,
pregunta ha hecho alguna vez algo para provocarse dao
fsico?. De nuevo el psiquiatra pretende obtener detalles.
Si todas las respuestas hacen referencia al pasado, el psi-
quiatra pregunta acerca del presente: ha pensado ltima-
mente en poner fin a su vida?. Aqu el inters no slo se
centra en los pensamientos y acciones, sino tambin en la
capacidad del paciente para controlar estos impulsos. Para
evaluar tal capacidad, el psiquiatra pregunta qu es lo que
le ha impedido llevar a cabo sus planes?.
Al indagar sobre el tema del suicidio, el psiquiatra llega
a un juicio clnico sobre el peligro inminente de suicidio
por parte del paciente. Tambin aprende lo que significa
el suicidio para un paciente en concreto.
Entrevista al paciente psicosomtico
El paciente con una enfermedad psicosomtica suele
ser remitido por su mdico de cabecera y es poco habitual
que busque ayuda psiquitrica por propia iniciativa. Su
mayor temor es que le enven a la consulta psiquitrica
por estar loco o porque el mdico no cree que tenga
una razn legtima que explique sus dolencias. Un pacien-
te psicosomtico puede interpretar la consulta psiquitrica
como seal de que su mdico general le ha dado por in-
til. Es importante que el psiquiatra hable con el mdico
sobre lo que se le ha dicho al paciente con respecto a la
consulta y que averige qu cuestiones clnicas pretende
que se traten. Antes de visitar al paciente, el psiquiatra re-
visa su historia mdica, su medicacin y los tratamientos y
resultados de cualquier prueba que se le haya practicado.
Despus de presentarse e identificarse como psiquiatra,
revisa con el paciente las dolencias que le llevaron a bus-
car asistencia. Posteriormente tratarn juntos las razones
por las que el mdico pidi una consulta psiquitrica. El
psiquiatra deja claro su inters por las dolencias fsicas del
paciente, as como por cualquier problema emocional
concomitante y mantendr el seguimiento del paciente
para clarificar cualquier malentendido sobre su papel
como consultor.
Al revisar con el paciente su historia mdica, el psiquia-
tra busca indicios sobre cualquier estrs psicolgico que
pueda acompaar a los sntomas fsicos. Observa los sig-
nos vegetativos de malestar durante la entrevista y pregun-
ta cules son los sentimientos del paciente con respecto a
estas cuestiones. A medida que progresa la entrevista, el
psiquiatra revisa las circunstancias especficas por las que
pasaba el paciente cuando aparecieron los primeros snto-
mas, cualquier acontecimiento significativo anterior y el
tipo de sentimientos que el paciente alberg al iniciarse la
enfermedad.
El psiquiatra evala cmo interfieren los sntomas del
paciente en su nivel de funcionamiento, buscando los be-
neficios primario y secundario de sus sntomas. El psiquia-
tra explora lo que el paciente cree que le pasa, lo que
teme que le ocurra como resultado de su enfermedad y en
qu medida los sntomas interferirn en su vida futura.
Dado que las dolencias que presenta el paciente son f-
sicas, el psiquiatra deja claro que est interesado en ellas y
no quiere minusvalorar de ningn modo su importancia.
Reconoce que las quejas subjetivas son reales y que sus
preguntas sobre los concomitantes emocionales son nece-
sarias para entenderle mejor.
Al final de la consulta el psiquiatra reserva un tiempo
para responder a las preguntas especficas que pueda te-
ner el paciente y esclarecer cualquier malentendido. Tam-
bin resume sus hallazgos clnicos y comparte cualquier
recomendacin especfica, incluyendo nuevas visitas para
explorar aspectos que no hayan sido aclarados en la visita
inicial. Suelen ser necesarias varias visitas antes de que el
paciente est dispuesto a aceptar la importancia de las
reacciones emocionales y su influencia en las dolencias
fsicas.
Entrevista al paciente anciano
El paciente anciano suele requerir una atencin espe-
cial durante la entrevista psiquitrica. Con frecuencia los
psiquiatras deben reducir la velocidad de la entrevista, y
realizar varias entrevistas breves en lugar de una prolonga-
da. Hay que prestar especial atencin a cualquier limita-
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cin fsica, sea sensorial, motora, de coordinacin, extrapi-
ramidal u otras. Por ejemplo, es posible que un individuo
con disminucin auditiva necesite sentarse cerca del psi-
quiatra, que deber hablar en un tono claro y alto para
que el anciano pueda entenderle. Disminuciones de la
agudeza visual como las cataratas o la degeneracin macu-
lar pueden impedir que el paciente vea con claridad a
quienes le estn entrevistando. A diferencia de los pacien-
tes ms jvenes, con los cuales el nico contacto fsico de-
bera ser darse la mano, puede que los ancianos necesiten
que el psiquiatra les ayude a entrar y salir de la sala y, a
menudo es conveniente darles un golpecito en el hombro
o tocarles la mano para tranquilizarles.
Los ancianos que sufren limitaciones cardacas o respi-
ratorias requieren una atencin especial para evitar que se
angustien demasiado durante la entrevista. El psiquiatra
debe revisar la medicacin prescrita y la que el paciente
toma por su cuenta para considerar cualquier interaccin
farmacolgica, as como ser consciente de las influencias
que sta puede ejercer en el estado psicopatolgico y la
conducta del anciano.
Entrevista al paciente violento
Los pacientes que manifiestan conductas violentas sue-
len ser atendidos en servicios hospitalarios de urgencias.
La polica suele llevar a pacientes violentos al hospital.
Una de las primeras decisiones que debe tomar el psiquia-
tra es si resulta seguro retirar la contencin mecnica al
paciente. Antes de que la polica le quite las esposas, el
psiquiatra contacta con el paciente para evaluar su capaci-
dad de verbalizacin y contacto con la realidad. Si juzga
que no es capaz de comunicarse verbalmente o de contac-
tar con la realidad, decide que se le aloje en una habita-
cin tranquila donde pueda mantenrsele controlado an-
tes de proseguir la entrevista. Las medidas de contencin
pueden ser fsicas o farmacolgicas. El psiquiatra debe ha-
blar primero con el paciente que es capaz de comunicarse
verbalmente sobre si conviene o no suprimir las medidas
de contencin. Si el paciente muestra cualquier conducta
hostil o beligerante cuando se le libera, el psiquiatra solici-
tar que permanezca atado hasta que est ms calmado.
La entrevista suele realizarse en presencia de personal de
seguridad, puesto que el uniforme suele disuadir al pa-
ciente de llevar sus impulsos a la accin. El psiquiatra, le
insistir sobre la necesidad de las medidas de contencin,
tanto por la propia seguridad del paciente como para la
de las personas cercanas.
El psiquiatra nunca se enfrentar al paciente violento.
Dejar que ste advierta que al psiquiatra le asusta su con-
ducta y buscar ayuda para llevar al paciente potencial-
mente violento a un lugar seguro. En las unidades de
pacientes ingresados se utiliza temporalmente una habita-
cin de aislamiento para los pacientes violentos, hasta que
se considera que su conducta ya no es peligrosa para s
mismos ni para los dems.
El factor clave en el tratamiento del paciente violento
es la seguridad. El psiquiatra trabaja con el personal dispo-
nible para mantener la seguridad del paciente, del perso-
nal y de los dems pacientes. Nunca debera intentar con-
tener a un paciente violento con herosmos individuales.
En todos los hospitales se recomienda disponer de un
plan de emergencia para el trato de los pacientes violen-
tos, de modo que el personal de enfermera est as infor-
mado sobre cmo ayudar a controlar su conducta. Este
plan debera ensayarse en las reuniones del personal cada
mes, por si hay cambios u olvidos por parte de los trabaja-
dores (Slaby y cols., 1981).
Entrevista a los familiares
La importancia de obtener el consentimiento del pa-
ciente antes de entrevistar a los familiares ya se ha tratado
en este mismo captulo. Entrevistar a la familia puede tener
varias ventajas. Las observaciones de los parientes sobre los
problemas que presenta el paciente, sus impresiones acerca
de sus condiciones de vida actuales, su conocimiento de la
familia, de su pasado y de los momentos clave en su desa-
rrollo pueden ser de ayuda a la hora de realizar el diagns-
tico y facilitar la comprensin del paciente. Los familiares
tambin pueden servir como aliados valiosos en el proceso
de tratamiento, como aprendiendo a reconocer los signos
de descompensacin y buscar ayuda para prevenir una des-
compensacin mayor. Pueden participar en los planes de
tratamiento y ayudar en su cumplimiento, como por ejem-
plo en la toma de la medicacin, y trabajar con el paciente
y con el psiquiatra indicando los cambios significativos en
el estado de aqul. Estos cambios pueden incluir la apari-
cin de sntomas manacos, pensamientos o conductas sui-
cidas y conductas psicticas. El psiquiatra evaluar si la tera-
pia de pareja o familiar podra beneficiar al paciente.
Cuanto ms grave sea el trastorno psiquitrico, ms se be-
neficiar el paciente de la participacin de los familiares en
la evaluacin y/o el tratamiento. La participacin del fami-
liar debe regirse por la norma bsica de que el psiquiatra
no dar a conocer a un pariente la informacin que el pa-
ciente le revela sin su consentimiento, pero en cambio pue-
de hacer partcipe al paciente de cualquier informacin
que aporte un familiar. Es de vital importancia tomar en
consideracin la participacin de los miembros de la fami-
lia y de otras personas importantes en el tratamiento de la
mayora (pero no de todos) los pacientes.
ANAMNESIS
En la seccin anterior dedicada a la entrevista se ha
destacado la importancia de que el psiquiatra indague en
la historia del paciente, guindose por los indicios que se
desprenden del discurso de ste. Sin embargo cuando la
informacin debe registrarse es preferible utilizar un for-
mato especfico. Esta seccin describe, a grandes rasgos, el
formato para confeccionar el historial del paciente.
IDENTIFICACIN DEL PACIENTE
El psiquiatra empieza con un informe breve sobre el
paciente, en el que debe incluirse lo siguiente:
Nombre completo.
Edad.
Raza.
Origen nacional/tnico.
Filiacin religiosa.
Estado civil y nmero de hijos.
Empleo actual (empleo anterior si el paciente est en
paro).
Condiciones de vida.
Nmero total de hospitalizaciones (y en cada caso el
nombre del hospital), incluyendo las hospitalizaciones
no psiquitricas.
Nmero total de hospitalizaciones por el problema que pre-
senta (si es que ha estado hospitalizado).
Nombre y nmero de telfono de su mdico de cabecera.
Nombre y nmero de telfono del familiar ms cercano.
PROCEDENCIA
El psiquiatra describe las circunstancias que han lleva-
do al paciente a la consulta, quin lo remiti y cmo se
desplaz. Si un paciente ha sido remitido por un profesio-
nal, se indicarn el nombre y nmero de telfono de ste.
Si al paciente lo acompa una tercera persona, el psi-
quiatra indica de quin se trata y qu relacin tiene con el
paciente. El psiquiatra anotar su opinin sobre la fiabili-
dad de esa tercera persona.
MOTIVO DE CONSULTA
Al inicio de la entrevista, el psiquiatra registra literal-
mente los motivos por los que el paciente ha decidido bus-
car ayuda. Si el paciente est demasiado alterado para
verbalizar sus motivos, se indica lo que haya dicho una ter-
cera persona, que tambin se identifica. El motivo de con-
sulta principal no siempre resulta evidente en la primera
entrevista, especialmente en pacientes con historias clni-
cas extensas y complejas.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
El psiquiatra registra la cronologa de los acontecimien-
tos ocurridos desde el inicio de los sntomas hasta el mo-
mento presente. Si el paciente es capaz de explicar cohe-
rentemente sus problemas, el psiquiatra pregunta cundo
empezaron los sntomas. Indica el nivel de mejor funcio-
namiento del paciente y describe en qu medida estn in-
terfiriendo sus problemas con dicho funcionamiento. El
psiquiatra examina el funcionamiento del paciente en las
esferas biolgica, psicolgica y social. Documenta todos
los sntomas relevantes que presenta el enfermo. En caso
de un paciente psictico, el psiquiatra necesitar estructu-
rar la entrevista con el fin de obtener los datos necesarios
e indicarlos de modo organizado.
El psiquiatra tambin describe los estresores desencade-
nantes en el momento en que se iniciaron los sntomas. En
el paciente psicosomtico, la historia paralela constituye
una tcnica til cuando el paciente es incapaz de establecer
conexiones entre los factores emocionales y las dolencias f-
sicas. El psiquiatra infiere la influencia de factores emocio-
nales en los sntomas fsicos, pero no confronta al paciente
con estas inferencias. Slo cuando el paciente muestre indi-
cios de estar preparado para considerar la influencia de ta-
les factores le animar a seguir en esta direccin.
El psiquiatra tambin valora los beneficios secundarios
de los sntomas del paciente, aunque tampoco confronta
al paciente con estos hallazgos.
ANTECEDENTES PSIQUITRICOS PERSONALES
El psiquiatra pregunta sobre la primera vez que el pa-
ciente fue consciente de cualquier problema psiquitrico.
Averigua si en ese momento, busc ayuda, y en caso afir-
mativo indica lo siguiente:
Quin vio al paciente y durante cunto tiempo.
La naturaleza del tratamiento.
Las medicaciones, si es que se prescribieron.
La modalidad de tratamiento que ha resultado benefi-
ciosa (por ejemplo, terapia individual, de grupo, inter-
venciones psicofarmacolgicas).
La duracin del tratamiento.
El motivo de interrupcin del tratamiento.
Tambin deben indicarse los acontecimientos significa-
tivos como las hospitalizaciones, incluyendo informacin
acerca de dnde se produjeron, qu modalidades de trata-
miento se emplearon y la duracin de la estancia. El con-
tacto con psiquiatras que hayan tratado al paciente es de
gran ayuda para que el psiquiatra pueda entender las ex-
ploraciones y tratamientos precedentes.
ANTECEDENTES DE CONSUMO DE ALCOHOL
Y DROGAS
El psiquiatra obtiene del paciente antecedentes acerca
del consumo de alcohol y drogas. Pregunta sobre las canti-
dades precisas consumidas y la va de administracin, sea
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oral (alcohol), por aspiracin nasal (cocana) o por va in-
travenosa (herona). Indica la frecuencia de utilizacin.
Registra las circunstancias sociales en que se consumen las
sustancias. El psiquiatra se informa de los motivos que tie-
ne el paciente para tomar drogas, es decir, para fines re-
creativos, para tratar o enmascarar sntomas (p. ej., aluci-
naciones o depresin), para sucumbir a la presin social o
como parte de un patrn de conducta adictivo. Determina
la tolerancia a las drogas como los sedantes o narcticos.
Pregunta al paciente si ha considerado que tomar drogas
o consumir alcohol representa un problema. En caso afir-
mativo, el psiquiatra averigua si el paciente ha presentado
alguna vez un cuadro de sobredosis de drogas, ha perdido
la conciencia en alguna ocasin en el pasado y ha sufrido
nunca los efectos del sndrome de abstinencia. Registra
asimismo las complicaciones mdicas, ortopdicas y qui-
rrgicas (incluyendo los traumatismos craneales) que ha-
yan podido darse como resultado del consumo de drogas.
Indica cualquier esfuerzo, por parte del paciente, para
abstenerse del consumo de sustancias adictivas, incluyen-
do problemas como el delirium tremens en la abstinencia
del alcohol. El psiquiatra tambin anota si el paciente ha
estado en tratamiento psiquitrico o si se ha sometido a
programas especializados de dependencia, incluyendo los
grupos de autoayuda.
Tambin se evalan los efectos del consumo de alcohol
y drogas en la vida del paciente. Estos efectos incluyen la
capacidad del paciente para conservar un puesto de traba-
jo, su capacidad para mantener relaciones sociales y si ha
tenido problemas con la ley, como haber sido acusado de
conducir en estado etlico.
Se evala la eficacia de las intervenciones teraputicas
anteriores y se revisa la pertinencia de dobles diagnsticos,
tanto con entidades clnicas englobadas en el Eje I como
en el Eje II del DSM-IV.
Las historias colaterales son a menudo vitales, ya que
los consumidores de drogas y alcohol suelen deformar la
informacin sobre su historia.
ANTECEDENTES FAMILIARES
El psiquiatra revisa y anota el rbol genealgico, elabo-
ra una lista de nombres y edades de los parientes vivos y
anota el nombre, la edad y la fecha de defuncin de los
parientes fallecidos. Indica qu familiares sufrieron pro-
blemas emocionales y trastornos orgnicos. El psiquiatra
indica especficamente:
Quin ha buscado ayuda psiquitrica y su diagnstico,
si se conoce.
Las hospitalizaciones psiquitricas, si las hubiese.
Modalidades de tratamiento que se administraron.
Los nombres de las medicaciones tomadas, si se cono-
cen.
El resultado del tratamiento.
Las conductas suicidas o los fallecimientos por suicidio.
Los antecedentes familiares son especialmente tiles en
aquellas familias con carga gentica de enfermedades psi-
quitricas o mdicas, como la esquizofrenia, los trastornos
afectivos mayores, la corea de Huntington y la epilepsia.
Los antecedentes familiares tambin describen quines
han sido los familiares ms importantes en la vida del pa-
ciente, cmo son como personas, cul era la relacin que
tenan con el paciente y qu papel desempearon en su
educacin. Se describen asimismo las relaciones actuales
significativas. Cuando el psiquiatra obtiene informacin
de los parientes sobre la familia, indica la fuente y la fiabi-
lidad de cada uno de los informadores. Tambin se intere-
sa por las figuras de apoyo con que cuenta actualmente el
paciente.
PSICOBIOGRAFA
El psiquiatra indaga sobre los antecedentes personales
del paciente para llegar a una formulacin psicodinmica
de los problemas que se presentan. Intenta comprender
los acontecimientos crticos del pasado que han hecho
del paciente lo que es en la actualidad. Los indicios re-
ferentes a reas relevantes de exploracin se deducen de
la presentacin que hace el paciente de la enfermedad
actual.
La anamnesis de un paciente nunca es completa. La or-
ganizacin de los datos sigue un orden cronolgico.
Perodo prenatal
El psiquiatra registra la informacin del paciente desde
el momento de la concepcin hasta el nacimiento. Descri-
be a los principales miembros de la familia, as como el
ambiente familiar y domstico anterior al nacimiento del
paciente. Los datos ms relevantes incluyen si el embarazo
fue planificado, si el beb era deseado, el estado toxicol-
gico y nutricional de la madre durante el embarazo, si sta
tuvo algn problema mdico como infecciones o compli-
caciones obsttricas y qu tipo de atencin prenatal reci-
bi. Se indican los deseos prenatales particulares, tales
como si los padres deseaban que fuera nio o nia, cules
eran las expectativas familiares para cuando el nio crecie-
ra (p. ej., que fuese astronauta), si el nio estaba reempla-
zando a algn otro hijo perdido por aborto o muerte y
cualquier otra caracterstica especial que se esperara del
l. Saber qu nombres se barajaron y en honor de quin
se le puso el suyo, si se hizo en honor de alguien, este dato
puede proporcionar indicios importantes sobre las expec-
tativas de los padres. Interrogar acerca del papel que de-
sempe el padre durante el embarazo y el parto puede
asimismo aportar informacin til. Tambin es importan-
te anotar los datos sobre cualquier problema durante el
parto, como una cesrea y las razones por las que se prac-
tic, as como cualquier defecto en el momento del naci-
miento. Es importante conocer los frmacos que tom la
madre, fuesen prescritos, autorrecetados o ilegales.
Desarrollo durante la lactancia
y la primera infancia
El psiquiatra describe la relacin precoz entre madre e
hijo, indicando cualquier problema de alimentacin y de
pautas de sueo, as como el momento de consecucin de
importantes fases del desarrollo, como sonrer, sentarse,
ponerse de pie y caminar. No slo describe las enfermeda-
des infantiles o las de los cuidadores del nio, sino tam-
bin cmo pudieron afectar al desarrollo del beb. Tam-
bin identifica quines fueron las personas importantes
en los cuidados del beb y las influencias particulares que
ejercieron cada una de ellas en su desarrollo.
Se exploran e indican detalladamente los sntomas su-
gestivos de conductas inusuales, como balanceos, golpes
en la cabeza, gritos, chuparse el dedo, rabietas, mojar la
cama y morderse las uas. Se anotan los retrasos en la acti-
vidad motora, en el desarrollo del habla y en la socializa-
cin.
Se realiza una descripcin de cada uno de los herma-
nos y de cmo se desarrollaron las relaciones precoces en-
tre ellos. El psiquiatra investiga tanto los aspectos de cari-
o como de rivalidad entre hermanos.
Para evaluar el desarrollo social, el psiquiatra examina
las actividades ldicas del nio. Se evalan las conductas
de independencia y la capacidad de concentrarse y buscar
interacciones sociales. Es importante anotar los primeros
recuerdos del paciente y los acontecimientos y sentimien-
tos asociados. El psiquiatra interroga asimismo sobre los
cuentos infantiles favoritos y las fantasas que generaron,
as como las actividades y las personas preferidas.
Media infancia (de los 3 a los 11 aos)
El psiquiatra se interesa por el desarrollo intelectual del
nio, investiga acerca de sus experiencias durante la etapa
preescolar y la forma en que el nio se adapt a las situa-
ciones sociales. Indica las reacciones del nio cuando asis-
ti por primera vez a la escuela. El psiquiatra pregunta
sobre las figuras importantes en su vida: profesores, sacer-
dotes, monitores de los campamentos y amigos. Investiga
las actividades recreativas, deportivas y culturales del nio,
y tambin cmo era un da tpico de su vida. Las observa-
ciones referentes al desarrollo escolar incluyen las asigna-
turas favoritas, las asignaturas en las que sobresala y las
que le causaron problemas. Si el nio repiti algn curso,
se indican las razones de ello.
El psiquiatra tambin anota cualquier enfermedad pro-
longada, intervencin quirrgica, accidentes y lesiones, as
como la influencia de estos acontecimientos medicoqui-
rrgicos en su vida. En nios propensos a los accidentes
o que sufrieron mltiples lesiones en los tejidos blandos y
fracturas, el psiquiatra debe considerar la posibilidad de
que hubieran recibido malos tratos.
El psiquiatra tambin estudia los aspectos relacionados
con la disciplina y el tipo de castigos utilizados. Se informa
de quines eran las personas que imponan los castigos y
evala el efecto de estas conductas en el desarrollo del
nio. Tambin pregunta sobre cualquier prdida personal
o separacin significativa durante esta poca, tal como la
muerte de una persona importante, y si hubo separacin,
divorcios y segundas nupcias. Debe anotarse tambin el
efecto emocional de acontecimientos.
Se indican los sntomas que reflejan malestar emocio-
nal, entre ellos la enuresis, morderse las uas, los terrores
nocturnos y la masturbacin excesiva.
ltima infancia y adolescencia
Los aos de la pubertad y la adolescencia constituyen
un perodo de transicin importante en el desarrollo del
individuo, desde nio dependiente hasta adulto indepen-
diente. El psiquiatra sigue el desarrollo biolgico del pa-
ciente a travs de los principales cambios corporales y su
influencia en el individuo, as como su desarrollo psicol-
gico y social. Tambin pregunta por los intereses y activi-
dades del nio, su participacin en deportes organizados,
sus aficiones, sus actividades religiosas, su introduccin en
responsabilidades cvicas, su historia laboral (que suele
iniciarse cuidando nios y repartiendo peridicos), su red
social, la influencia de la instruccin religiosa, as como las
similitudes y diferencias entre sus creencias y las de su fa-
milia. Adems de indicar las calificaciones y logros en el
campo escolar, el psiquiatra estudia a fondo su potencial
acadmico, las reas de especial inters y su relacin con
el grupo de compaeros y con las personas que le habra
gustado emular, tales como profesores, entrenadores y fi-
guras pblicas.
El psiquiatra investiga aquellas reas que han desenca-
denado estrs psicolgico, por ejemplo problemas en las
relaciones con las figuras de autoridad, con los compae-
ros y con los hermanos. Tambin indaga sobre trastornos
de la conducta alimentaria, alteraciones del sueo, pero-
dos de depresin, autolesiones, ideas de suicidio, consu-
mo de alcohol y drogas, as como problemas relacionados
con la identidad personal del adolescente.
Historia durante la vida adulta
El psiquiatra explora la capacidad de intimar del pa-
ciente, de qu modo hace amistades, su entramado social,
su historia educativa adulta, sus empleos, intereses intelec-
tuales, actividades recreativas e intereses no profesionales.
Explora la historia militar del paciente, responsabilidades
civiles, filiacin religiosa, sistema de valores, actividades
polticas, situacin econmica, costumbres en vacaciones y
relacin con la familia. Se interesa sobre los planes que
tiene en el futuro, si stos son factibles y cmo piensa lle-
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varlos a cabo. Posteriormente indica el efecto de las enfer-
medades propias y de las personas con las que tiene una
relacin ntima.
HISTORIA SEXUAL
El psiquiatra pregunta sobre las primeras experiencias
relativas al desarrollo sexual. Se exploran los juegos sexua-
les de la niez, tales como jugar a mdicos y enfermeras,
la observacin de los genitales de otros nios y las fanta-
sas que tena de nio con respecto a la sexualidad. Pre-
gunta no slo por las reacciones del nio ante estas fanta-
sas y actividades ldicas, sino tambin cmo reaccionaban
los miembros de su familia cuando el nio las revelaba o
era descubierto en su prctica.
El psiquiatra pregunta qu y cmo aprendi sobre las
actividades sexuales, la concepcin, el embarazo y quin
fue responsable de este aprendizaje. Tambin se interesa
por las reacciones de los padres al preguntarles el pacien-
te cmo nacen los nios. Se descarta asimismo la exis-
tencia de abusos sexuales.
El psiquiatra interroga a los pacientes de ambos sexos
sobre sus experiencias durante la pubertad. En las mujeres
las preguntas empiezan con la menarquia. A la paciente se
le pregunta quin la prepar para la menstruacin, qu in-
formacin recibi sobre lo que pasara, qu sentido tena
para ella y cules fueron las reacciones de los padres ante
la menarquia. En los pacientes de ambos sexos se obtienen
datos sobre la masturbacin, que incluyen una exploracin
de las fantasas que acompaaban a esta prctica. Se obtie-
ne una descripcin de las experiencias sexuales, tanto he-
terosexuales como homosexuales, incluyendo actividades
como los besos, abrazos, caricias y el coito.
Se anotan las actitudes del paciente ante fantasas y ex-
periencias heterosexuales y homosexuales. Tambin se re-
gistran las reacciones de los padres y hermanos ante las ac-
tividades del adolescente.
Posteriormente, el psiquiatra investiga las actitudes y
conductas en la vida adulta: la eleccin de pareja, cmo la
conoci, el noviazgo, cmo se prometieron, las actividades
sexuales prematrimoniales, la boda y, en matrimonios tra-
dicionales, la luna de miel. Tambin se indican las expec-
tativas de la pareja con respecto a los nios y sus reaccio-
nes referentes a tener y educar a los hijos en las diferentes
etapas del desarrollo. Tambin se tratan las crisis matrimo-
niales y la amenaza o ejecucin de separaciones y/o divor-
cios. En pacientes con relaciones de pareja no tradiciona-
les se abordan cuestiones similares.
Se examinan las reas de conflicto o disfuncin sexual
tales como la prdida de deseo sexual, la incapacidad para
la prctica sexual, las dificultades con la ereccin y la eyacu-
lacin, as como los problemas de dolor durante el coito o
la incapacidad para llegar al orgasmo. Se investigan los fac-
tores biolgicos, psicolgicos y sociales que influyen en tales
disfunciones. A menudo los pacientes se muestran reacios a
tratar algunos, si no todos, los temas referentes a la sexuali-
dad debido a vergenza, pudor o incomodidad. El psiquia-
tra debe aprender a no criticar y a mostrarse comprensivo
cuando investiga la historia sexual de sus pacientes.
ANTECEDENTES MDICOS
El psiquiatra revisa los antecedentes mdicos del pa-
ciente, que comprenden tanto las enfermedades habitua-
les como crnicas de la infancia, las enfermedades que
causaron frecuentes consultas y tratamientos mdicos, y
tambin las que requirieron visitas de urgencia u hospitali-
zaciones. Revisa las intervenciones quirrgicas y las que re-
quirieron la administracin de anestesia, e indica la histo-
ria de accidentes e intervenciones ortopdicas. Adems de
la naturaleza y curso de cada enfermedad, el psiquiatra re-
visa el efecto de estas enfermedades en el crecimiento y
desarrollo del nio. Pregunta sobre las actitudes hacia los
profesionales que le atendieron y el comportamiento de la
familia con respecto a sus problemas mdicos.
El significado psicolgico de las enfermedades e inter-
venciones debe explorarse basndose en los sentimientos
del paciente respecto al modo en que afectaron a diferen-
tes partes del cuerpo, el efecto que tuvieron en su imagen
corporal y temores y preocupaciones sobre la invalidez o
la muerte. El psiquiatra revisa las enfermedades e inter-
venciones mdicas, quirrgicas y obsttricas sufridas en la
vida adulta. Profundiza en los efectos que han tenido en el
funcionamiento del paciente respecto al trabajo, el ocio,
en su familia y en sus relaciones interpersonales. Tambin
evala las motivaciones del paciente y su capacidad para
contribuir a su recuperacin, el nivel en que niega la in-
fluencia de las enfermedades graves sobre su funciona-
miento y longevidad y los mecanismos de confrontamien-
to que emplea. El psiquiatra indaga los sistemas de apoyo
que ha utilizado el paciente para recuperarse de enferme-
dades anteriores, as como la disponibilidad y la disposi-
cin del paciente a utilizarlos en la actualidad (tabla 6-5).
TABLA 6-5. Orden de anotacin en la anamnesis
Identificacin del paciente
Procedencia
Motivo de consulta
Historia de la enfermedad actual
Antecedentes psiquitricos personales
Antecedentes de consumo de alcohol y drogas
Antecedentes familiares
Psicobiografa
Perodo prenatal
Desarrollo durante la lactancia y la primera infancia
Media infancia
ltima infancia y adolescencia
Historia durante la vida adulta
Historia sexual
Antecedentes mdicos
DIFICULTADES EN LA REALIZACIN
DE LA ANAMNESIS
Una de las mayores dificultades del principiante en psi-
quiatra es aprender a conducir una entrevista, de forma
que discurra con fluidez y permita a los pacientes hablar y
sentirse comprendidos. El psiquiatra investiga las pautas
de conducta del paciente para elaborar una formulacin
multidimensional de sus problemas, al tiempo que acumu-
la los datos necesarios y la cronologa de los acontecimien-
tos para llegar a un diagnstico longitudinal. Adems de
un diagnstico formal, el psiquiatra intenta obtener una
comprensin cabal de lo que hace que el paciente sea ni-
co e individual en trminos de pautas de personalidad y
en la relacin con su entorno social. Por consiguiente, no
slo resulta esencial que el psiquiatra conozca los hechos
relevantes de la historia del paciente, sino tambin sus
pautas de conducta.
El arte de la entrevista psiquitrica se desarrolla con la
prctica y con la supervisin de mentores preparados. Se
recomienda a los supervisores psiquitricos que no slo
escuchen los informes verbales que hacen los residen-
tes de sus hallazgos clnicos, sino que tambin experi-
menten, de primera mano, cmo se comportan cuando
entrevistan a un paciente. Esto puede hacerse permane-
ciendo en la misma habitacin donde transcurre la en-
trevista, observando detrs de un espejo unidireccional o
revisando una grabacin en vdeo o audio de la entrevis-
ta. En un futuro prximo la telemedicina puede signifi-
car un progreso en este tipo de labor pedaggica. El su-
pervisor no slo practica con el residente las cuestiones
de transferencia y contratransferencia, sino que valora el
estilo y los mtodos de entrevista y comenta aquellas re-
as que el residente ya ha conseguido dominar y las que
deben mejorarse. Tambin es importante que el supervi-
sor revise el registro de observaciones del residente y va-
lore su capacidad para tomar notas (MacKinnon y Yu-
dofsky, 1986).
EXPLORACIN PSICOPATOLGICA
La exploracin psicopatolgica consiste en una descrip-
cin de todas las reas de actividad mental del paciente.
Ejerce la misma funcin para el psiquiatra que la explora-
cin fsica para el mdico de atencin primaria. Los psi-
quiatras siguen un formato estructurado en el registro de
sus hallazgos, que posteriormente se emplearn para apo-
yar unas conclusiones diagnsticas. He aqu una breve des-
cripcin de las partes que conforman la exploracin psico-
patolgica (Engel, 1979; Keller y Manschreck, 1981; Lewis,
1943; Masserman y Schwab, 1974; Menninger, 1952; Rei-
ser y Schroder, 1980; Small, 1981; Stevenson, 1969; Tilley y
Hoffman, 1981; Trzepacz y Baker, 1993; Weitzel y cols.,
1973).
DESCRIPCIN GENERAL
Aspecto fsico
El psiquiatra anota en detalle las caractersticas fsicas
ms destacadas del paciente, de modo que pueda compo-
nerse un retrato de la persona que destaque sus caracters-
ticas singulares. Se incluyen los rasgos faciales, como co-
lor, textura, estilo y limpieza del pelo, altura, peso, forma
corporal, limpieza, pulcritud y postura, porte, indumenta-
ria, joyas, textura de la piel, cicatrices y tatuajes, nivel de
contacto ocular y movimientos oculares, expresiones y mo-
vilidad faciales, lagrimeo, grado de amistosidad, y una esti-
macin de la edad aparente del paciente en comparacin
con su edad cronolgica. En esta parte se permite la licen-
cia potica de describir el retrato de la persona.
Conducta motora
Se describe la marcha y libertad de movimiento del
paciente, anotando la firmeza y fuerza del apretn de
manos; el psiquiatra observa cualquier movimiento invo-
luntario o anormal, como temblores, tics, manierismos,
chasquido de los labios, acatisia o movimientos esterioti-
pados repetidos. Tambin se indica el ritmo del movi-
miento y si ste est acelerado o retardado. El psiquiatra
comenta la intencionalidad de los movimientos y toma
nota del grado de nerviosismo del paciente basndose
en el ritmo de la marcha y en el retorcimiento de las ma-
nos.
Habla
El psiquiatra presta atencin al habla del paciente, la
espontaneidad de sus verbalizaciones, el repertorio de
pautas de entonacin, el volumen de la voz, los defectos
en las verbalizaciones tales como balbuceos o tartamude-
os, y la presencia de cualquier afasia.
Actitud
El psiquiatra resume rutinariamente la relacin que ha
tenido con el paciente en el curso de la entrevista. No slo
indica sus impresiones generales, como si se ha mostrado
amistoso y colaborador, sino que tambin se centra
en cualquier cambio de actitud durante momentos con-
cretos de la entrevista. Un ejemplo de este tipo podra ser
el de un paciente que al ser preguntado sobre figura de
autoridad reacciona de forma beligerante, hostil y ame-
nazadora.
Tambin resulta til que el psiquiatra observe sus pro-
pias actitudes hacia el paciente, si son clidas, atentas, in-
teresadas y empticas o de frustracin y enojo. El resu-
men de las actitudes del psiquiatra puede ayudar a la for-
mulacin diagnstica y a la planificacin de estrategias de
tratamiento.
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EMOCIONES
Estado de nimo
El estado de nimo es el tono sostenido de sentimientos
que prevalece en un paciente a lo largo del tiempo. En oca-
siones el paciente verbaliza por s solo su estado de nimo;
en otras debe interrogarse especficamente sobre l y a ve-
ces, debe inferirse a partir de las observaciones de su len-
guaje corporal no verbal. Cuando describe un estado de
nimo, el psiquiatra indica el grado de profundidad del
sentimiento, la cantidad de tiempo que dura y cunto fluc-
ta. Ansioso, angustiado, aterrorizado, triste, deprimido,
enfadado, enfurecido, eufrico y culpable constituyen ejem-
plos de estados de nimo que se describen con frecuencia.
Expresin afectiva
El psiquiatra registra sus observaciones referentes al
tipo de expresin de los tonos de sentimientos. Describe
la expresin predominante, que puede incluir el afecto
neutro virtualmente sin ninguna manifestacin de senti-
mientos cuando se habla de material con carga emotiva.
Este modo de expresin se ha asociado, clsicamente, a la
esquizofrenia. La incongruencia de las expresiones con las
verbalizaciones es ms llamativa en la esquizofrenia y en
otros trastornos psicticos. Los afectos restringidos suelen
observarse en la depresin; la labilidad del estado de ni-
mo puede asociarse con una enfermedad orgnica cere-
bral, y el embotamiento afectivo se observa a menudo en
enfermedades cerebrales. El psiquiatra observa y registra
las conductas no verbales, tales como la movilidad facial,
los patrones de entonacin de voz y los movimientos cor-
porales, para ayudarse en la evaluacin de la expresin
afectiva.
Adecuacin
El psiquiatra juzga si el tono y la expresin afectiva son
apropiados a las cuestiones que se estn tratando y al con-
texto del pensamiento del paciente. Tambin es til ex-
plorar las discordancias que puedan aparecer entre la ex-
presin afectiva y el contenido del pensamiento del
paciente.
ALTERACIONES PERCEPTIVAS
Alucinaciones e ilusiones
Una alucinacin es una alteracin perceptiva experi-
mentada por un paciente sin que est presente ningn es-
tmulo externo. Entre ellas se incluyen las auditivas (or
ruidos o voces que nadie ms oye), las visuales (ver objetos
que no estn presentes), las tctiles (tener sensaciones sin
que haya estmulos para ellas), las gustativas (las sensacio-
nes de estar degustando algo cuando no hay ningn est-
mulo gustativo) o las olfativas (oler cosas que no estn pre-
sentes). Las alucinaciones que aparecen durante el estado
hipnaggico (el estado de somnolencia que precede al
sueo) e hipnopmpico (el estado semiconsciente que
precede al despertar) constituyen experiencias que se aso-
cian con el sueo normal y la narcolepsia.
Una ilusin es una impresin falsa producida por un es-
tmulo real. Un ejemplo de ilusin es conducir por una ca-
rretera seca y ver charcos de agua varios metros ms ade-
lante que, al acercarse, desaparecen.
Despersonalizacin y desrealizacin
La despersonalizacin describe la sensacin de no ser uno
mismo, de ser un extrao o de experimentar algo diferen-
te que no puede explicarse. El sntoma se asocia con diver-
sos trastornos psiquitricos.
La desrealizacin expresa la sensacin de que el ambien-
te es de algn modo diferente o extrao y no se encuentra
explicacin para ello. Esta alteracin perceptiva se observa
frecuentemente en los pacientes esquizofrnicos.
PROCESO DEL PENSAMIENTO
El psiquiatra evala cmo formula, organiza y expresa
sus pensamientos el paciente. El pensamiento coherente
se caracteriza por ser claro, fcil de seguir y lgico. Entre
los trastornos formales del pensamiento se incluyen todos
aquellos que afectan al lenguaje, la comunicacin del pen-
samiento y el contenido de ste. Con frecuencia, estos
trastornos se atribuyen al pensamiento desorganizado de
los pacientes esquizofrnicos.
Curso del pensamiento
El psiquiatra registra la cantidad y la velocidad de los
pensamientos del paciente. Observa los dos extremos: tan-
to si existe escasez como exceso de pensamientos. Indica si
hay retraso o lentitud en contraste con una aceleracin o
una velocidad extrema. Cuando los pensamientos son tan
rpidos que el psiquiatra tiene dificultades para seguirlos,
se pone de manifiesto una fuga de ideas.
El psiquiatra examina la direccionalidad y la continui-
dad del pensamiento. Entre las alteraciones de este tipo se
incluyen la circunstancialidad, el pensamiento tangencial,
el bloqueo, las asociaciones ilgicas y la perseveracin. La
circunstancialidad es un trastorno de las asociaciones en vir-
tud del cual el paciente muestra una falta de direccin, in-
corpora detalles aburridos e innecesarios y tiene dificulta-
des para llegar a un punto final. La tangencialidad describe
un proceso del pensamiento en el que el paciente divaga
sobre el tema que se est tratando e introduce pensamien-
tos oblicuos e irrelevantes que parecen no relacionados
con aqul. Un cese repentino a mitad de una frase sin que
el paciente pueda recuperar el hilo de la conversacin o
completar sus pensamientos constituye un ejemplo de blo-
queo. Las asociaciones ilgicas describen el paso de un tema
a otro sin que exista ninguna conexin aparente entre
ellos. La perseveracin se da cuando un paciente repite la
misma respuesta ante diversas cuestiones y temas, siendo
incapaz de cambiarlas o de pasar a otro tema.
Entre las anomalas importantes del proceso del pensa-
miento se incluyen los neologismos, la ensalada de pala-
bras, las asociaciones sonoras y la ecolalia. Los neologismos
son palabras inventadas por el paciente que suelen consis-
tir en la condensacin, ininteligible para los dems, de
otras palabras. La ensalada de palabras es una mezcla in-
comprensible de palabras y frases sin sentido. En las asocia-
ciones sonoras las conexiones entre los pensamientos pue-
den ser tenues: el paciente utiliza rimas y juegos de
palabras. La ecolalia describe la repeticin irrelevante de lo
que ha dicho otra persona.
Contenido del pensamiento (delirios, obsesiones,
compulsiones, preocupaciones y fobias)
El contenido del pensamiento se refiere a aquello so-
bre lo que habla el paciente. Existen reas especficas
sobre las que el psiquiatra debe preguntar en caso de que
el paciente no las saque a colacin. Un tema importante
es la presencia de pensamientos suicidas. Por lo general,
estas ideas se observan en pacientes que manifiestan senti-
mientos de indefensin, desesperanza, inutilidad o claudi-
cacin.
Los delirios son creencias falsas que se mantienen fija-
mente pese a no tener fundamento racional en la realidad
y que resultan inaceptables en el contexto cultural del pa-
ciente. Cuando un delirio no puede entenderse mediante
otros procesos psicolgicos se denomina delirio primario.
Ejemplos de delirios primarios incluyen la imposicin y
transmisin de pensamientos y las creencias de destruc-
cin del mundo. Los delirios secundarios se fundamentan en
otras experiencias psicolgicas y entre ellos se incluyen los
derivados de alucinaciones o de otros delirios y los que
aparecen en estados afectivos mrbidos.
Los tipos de delirio comprenden los de persecucin,
celotipia, culpabilidad, amorosos, de ruina y nihilistas.
Adems de describirlos, el psiquiatra evala el grado de
organizacin de los delirios. Tambin se describen con de-
talle las ideas de referencia e influencia.
El psiquiatra indica tambin cualquier obsesin que pue-
da presentar el paciente. Las obsesiones se caracterizan
por pensamientos repetitivos, no deseados e irracionales
que se imponen en la conciencia del paciente y sobre los
que ste no tiene ningn control aparente. Estos pensa-
mientos se acompaan de sentimientos de terror angus-
tiante y son egodistnicos, inaceptables e indeseables. El
paciente se resiste a ellos con firmeza.
Las compulsiones, un fenmeno paralelo y cercano a
las obsesiones, son conductas repetitivas y estereotipadas
que el paciente se siente impelido a realizar de modo ri-
tual, incluso reconociendo que son irracionales y absur-
das. Aunque no obtiene ningn placer por el hecho de rea-
lizarlas, cuando las completan aparece una sensacin tem-
poral de alivio de la tensin.
Adems de describir las obsesiones y compulsiones, el psi-
quiatra indica su grado de interferencia con la actividad glo-
bal del paciente. Tambin se anotan sus preocupaciones. stas
reflejan la absorcin del paciente en sus propios pensamien-
tos de tal modo que pierde el contacto con la realidad exter-
na. Tambin se observa el grado de dichas preocupaciones.
Las formas leves se reflejan en ausencias, mientras que las
formas graves pueden traducirse en ideacin suicida u homi-
cida y en el pensamiento autista del esquizofrnico.
Las fobias son temores mrbidos que reflejan una ansie-
dad mrbida. No suelen referirse espontneamente en la
entrevista y el psiquiatra debe preguntar especficamente
sobre su existencia (Campbell, 1981; Stone, 1988; Thomp-
son, 1979).
Pensamiento abstracto
El pensamiento abstracto o categrico se forma en eta-
pas avanzadas del desarrollo del pensamiento y refleja la
capacidad de formular conceptos y de generalizar. Para es-
tudiarlo se utilizan varios mtodos, entre ellos el examen
de semejanzas, diferencias y el significado de proverbios.
La incapacidad para la abstraccin se denomina concreti-
zacin, que refleja, a su vez, un desarrollo del pensamien-
to ms precoz en la niez. La concretizacin de las
respuestas en las pruebas formales refleja un empobreci-
miento intelectual, deprivacin cultural o un trastorno
cognoscitivo como la demencia. Las respuestas extraas e
inadecuadas a los proverbios son reflejo del pensamiento
esquizofrnico.
Un ejemplo de examen de las semejanzas lo constitu-
yen preguntas acerca de stos; por ejemplo, entre un me-
locotn y una ciruela. El paciente que responde ambas
son frutas refleja su capacidad de abstraccin; el que con-
testa pueden morderse los dos muestra una forma de
concretizacin y un ejemplo de respuesta extraa sera
zumo, de ciruela, de melocotn, ya sabe.
Al realizar la prueba de los proverbios, el psiquiatra em-
pieza diciendo sabe qu son los proverbios? Dichos que
tienen un significado distinto para cada persona. Le voy a
decir un proverbio y le preguntar qu significado tiene
para Ud. Por ejemplo, ms vale pjaro en mano que cien-
to volando, qu significa para Ud.?. Una respuesta del
tipo es preferible hacer apuestas pequeas pero seguras
que arriesgarse a perderlo todo haciendo una apuesta im-
portante, constituye un ejemplo de respuesta abstracta.
Una contestacin como tener un pjaro en la mano... ya
sabe... es mejor que tener dos pjaros volando es un
ejemplo de respuesta concreta. Una respuesta inadecuada
sera: los pjaros vuelan... un pjaro vuela, dos pjaros
vuelan... vuela lejos, pajarito, po, po.
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Escolarizacin e inteligencia
El mejor modo de medir la inteligencia durante una
entrevista clnica es observar el uso del vocabulario por
parte del paciente. Las expectativas del nivel de inteligen-
cia estn influidas por el nivel de escolarizacin. Si se trata
de un individuo que no ha completado sus estudios prima-
rios pero que muestra un vocabulario amplio, puede con-
cluirse que su inteligencia supera su preparacin acadmi-
ca. Las pruebas especficas de inteligencia slo se utilizan
cuando, a partir de la entrevista, se intuye la existencia de
un dficit.
Concentracin
La concentracin refleja la capacidad del paciente para
concentrarse y mantener su atencin en una tarea. En la
entrevista los problemas de concentracin se reflejan en
la incapacidad del paciente para prestar atencin a las
preguntas que se le plantean. Puede distraerse con estmu-
los externos o internos. Cuando existe un deterioro de la
capacidad de concentracin el psiquiatra suele verse obli-
gado a repetir las preguntas.
Las pruebas formales para evaluar la concentracin in-
cluyen las series de 7, en las que se pide al paciente que
reste 7 de 100 y luego siga restando 7 cada vez. Si el pacien-
te tiene dificultades cognoscitivas con esta tarea, pueden
sustituirse por las series de 3, o por contar hacia atrs a par-
tir de 20. Si previamente el paciente ya ha realizado varias
veces las series de 7, debera empezar restando de 101 en
lugar de 100 para evitar dar las respuestas aprendidas.
Las capacidades de memoria inmediata y de concentra-
cin a menudo se solapan. Un modo de examinar la me-
moria inmediata consiste en pedir al paciente que repita
varios dgitos hacia delante y hacia atrs.
El psiquiatra indica al paciente que va a recitar unos
nmeros para luego pedirle que los repita. Instruye al pa-
ciente indicndole: voy a decir los nmeros 3, 8, 7 y quie-
ro que repita 3, 8, 7. El psiquiatra dice un nmero cada
segundo y posteriormente pide que los repita. Una vez el
paciente ha comprendido la instruccin, el psiquiatra reci-
ta tres nmeros diferentes y luego aade un nmero cada
vez hasta que el paciente no es capaz de repetirlos correc-
tamente. Si el paciente no puede repetir seis nmeros
hacia adelante se le presenta otra serie diferente de seis
nmeros. Si fracasa de nuevo, el psiquiatra pone fin al
ejercicio y anota que el paciente fue capaz de repetir cin-
co dgitos en orden directo.
Posteriormente el psiquiatra propone un ejercicio de re-
peticin de dgitos en orden inverso. Instruye al paciente
dicindole que cuando diga 4, 9, 2, quiere que l respon-
da 2, 9, 4. De nuevo va aumentndose la dificultad aa-
diendo cada vez otro nmero hasta que el paciente es inca-
paz de repetir los nmeros en orden inverso durante dos
ensayos consecutivos. A continuacin se indican los nme-
ros que el paciente ha podido repetir en orden inverso.
ORIENTACIN (TIEMPO, ESPACIO, PERSONA
Y SITUACIN)
La orientacin refleja la capacidad del paciente de sa-
ber quin es, dnde est, en qu fecha y hora se encuen-
tra y sus circunstancias actuales. El paciente que presenta
un dficit en las tres esferas suele padecer un trastorno
cognoscitivo. La prueba temporal incluye preguntas sobre
el mes, el da del mes, el ao, el da de la semana, la hora
del da y la estacin del ao. La orientacin espacial inclu-
ye el conocimiento del nombre del lugar donde habita ac-
tualmente el paciente, el nombre de la poblacin y la pro-
vincia. La orientacin personal incluye conocer su propio
nombre y los nombres y funciones de las personas de su
entorno inmediato. La orientacin situacional indica las
circunstancias actuales del paciente y por qu se encuen-
tra en tales circunstancias, lo que a menudo constituye un
indicio importante de la competencia del individuo para
dar su consentimiento. En los trastornos cognoscitivos re-
versibles, como el delirium, la reorientacin personal pre-
cede a la de lugar, y la ltima que se recupera es la tem-
poral.
Los psiquiatras inician las pruebas de orientacin con
preguntas del tipo tiene dificultades para tener un con-
trol del tiempo? Por ejemplo, podra decirme la fecha
de hoy? El mes? El ao? En qu da de la semana esta-
mos? Sabe cmo se llama este lugar? Cul es su nombre
completo? Sabe cmo me llamo?.
MEMORIA
Memoria remota
La memoria remota es el recuerdo de acontecimientos
de etapas tempranas de la vida. El psiquiatra examina este
aspecto preguntando al paciente dnde se cri, dnde fue
a la escuela, cul fue su primer empleo, e interrogando so-
bre personas importantes del pasado (p. ej., el nombre de
presidentes) y acontecimientos importantes (p. ej., la Se-
gunda Guerra Mundial).
Memoria reciente
La memoria reciente se refiere al recuerdo de aconteci-
mientos verificables de los ltimos das. Para examinarla el
psiquiatra pregunta al paciente qu ha tomado para desa-
yunar, qu ha ledo en el peridico o le pide detalles de lo
que vio la noche anterior por televisin.
Memoria inmediata
La memoria inmediata o a corto plazo refleja la capaci-
dad del paciente para contar algo que se le ha dicho cinco
minutos antes y que se le ha indicado que recuerde. El psi-
quiatra examina la memoria reciente pidindole que repita
el nombre de tres objetos no relacionados e informndole
que, posteriormente, va a ponerse a hablar de otros temas y
al cabo de 5 min le pedir que diga el nombre de estos tres
objetos (Albert, 1984; Folstein y cols., 1975; Gurland y cols.,
1976; Taylor y cols., 1980; Yudofsky y Hales, 1992).
CONTROL DE LOS IMPULSOS
El control de los impulsos se describe como la capaci-
dad para controlar la expresin de impulsos agresivos,
hostiles, de temor, de culpa, afectuosos o sexuales en si-
tuaciones en que esta expresin resultara desadaptativa
(MacKinnon y Yudofsky, 1986, pg. 74). Las manifestacio-
nes de este fenmeno son verbales y/o conductuales. La
prdida de control puede reflejar una baja tolerancia a la
frustracin (MacKinnon y Yudofsky, 1986; Yudofsky y cols.,
1986).
CAPACIDAD DE JUICIO
El juicio se refiere a la capacidad del paciente para to-
mar decisiones adecuadas y actuar con arreglo a ellas y de
forma apropiada en situaciones sociales. La evaluacin de
esta funcin se realiza mejor durante la anamnesis del pa-
ciente. No existe, necesariamente, ninguna correlacin
entre la inteligencia y el juicio. El examen formal pocas ve-
ces resulta til. Un ejemplo de examen consistira en pre-
guntar al paciente: qu hara si viera que un tren se
acerca a un tramo de va muerta?.
INTROSPECCIN
La capacidad de un paciente para percibir y entender
que tiene un problema o enfermedad, de ser capaz de re-
visar sus probables causas y llegar a una solucin sosteni-
ble se denomina introspeccin.
La introspeccin emocional se refiere a la percepcin
consciente que el sujeto tiene de sus motivaciones y, a su
vez, de sus sentimientos, de modo que puede cambiar
pautas de conducta duraderas y profundamente arrai-
gadas. La autoobservacin por s sola es insuficiente para
tener capacidad de introspeccin. Para que exista una
modificacin de conducta debe aplicarse una introspec-
cin emocional (Donnelly y cols., 1970; Ross y Leichner,
1984).
FIABILIDAD
Despus de completar una entrevista, el psiquiatra valo-
ra la fiabilidad de la informacin obtenida. Los factores
que afectan a la fiabilidad incluyen la capacidad intelec-
tual del paciente, su sinceridad y motivaciones, la presen-
cia de psicosis o de defectos orgnicos y la tendencia a
magnificar o minimizar sus problemas (tabla 6-6).
FORMULACIN PSICODINMICA
Una vez concluida la entrevista, la anamnesis y la explo-
racin psicopatolgica, el psiquiatra procede a una formu-
lacin psicodinmica de su paciente. Describe los elemen-
tos clave de la estructura de personalidad del paciente, sus
principales conflictos psicolgicos y sus capacidades ms
sanas y adaptativas.
El psiquiatra evala las funciones del Yo del paciente,
incluidos los mecanismos de defensa utilizados, la regula-
cin y el control de las pulsiones, la relacin con los de-
ms, la representacin de s mismo, la regulacin de est-
mulos, la relajacin adaptativa, el examen de la realidad y
la integracin sinttica. Con la revisin de la historia evo-
lutiva del paciente el psiquiatra evala las motivaciones,
los impulsos, las ansiedades y los deseos tpicos de cada
etapa del desarrollo. Posteriormente establece los orge-
nes de cada uno de los conflictos de su paciente y cmo
aparecieron a lo largo de perodos de desarrollo normal.
El psiquiatra se centra en los principales problemas de
adaptacin y en cmo dficit tempranos en su desarrollo
pueden explicar las dificultades actuales del paciente
(Freud, 1936/1946; Pruyser, 1979; Wallerstein, 1983; Yu-
dofsky y cols., 1986).
De este modo el psiquiatra valora, desde el desarrollo
temprano del paciente hasta el momento actual, los con-
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TABLA 6-6. La exploracin psicopatolgica
Descripcin general
Aspecto fsico
Conducta motora
Habla
Actitud
Emociones
Estado de nimo
Expresin afectiva
Adecuacin
Alteraciones perceptivas
Alucinaciones
Ilusiones
Despersonalizacin
Desrealizacin
Proceso del pensamiento
Curso del pensamiento
Contenido del pensamiento
Pensamiento abstracto
Escolarizacin e inteligencia
Concentracin
Orientacin
Memoria
Control de los impulsos
Capacidad de juicio
Introspeccin
flictos, sntomas, rasgos de carcter y mecanismos de de-
fensas. Posteriormente organiza estos datos en una formu-
lacin psicodinmica (MacKinnon y Yudofsky, 1986).
BIBLIOGRAFA
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LECTURAS RECOMENDADAS
GLOSARIO
Afecto. Tipos de expresin de sentimientos.
Alianza teraputica. Proceso mediante el cual el Yo ma-
duro, racional y observador del paciente se usa en com-
binacin con las habilidades analticas del psiquiatra
para avanzar en la comprensin del paciente.
Alucinacin. Alteracin perceptiva que no responde a
ningn estmulo externo.
Capacidad de juicio. Capacidad de tomar decisiones
adecuadas y actuar con arreglo a ellas de manera apro-
piada en situaciones sociales.
Compulsiones. Conductas estereotipadas repetitivas que
los pacientes creen que deben realizar de modo ritua-
lista, aunque sean conscientes de lo irracional y absur-
do de su conducta.
Concentracin. Capacidad de concentrarse y mantener
la atencin en una tarea.
Contratransferencia. Proceso mediante el cual el psi-
quiatra proyecta inconscientemente las emociones,
pensamientos y deseos de su pasado en la personalidad
del paciente o en las cuestiones que presenta el pacien-
te, expresando de este modo conflictos no resueltos y
satisfaciendo sus propias necesidades personales.
Control de impulsos. Capacidad para controlar la expre-
sin de impulsos agresivos, hostiles, de temor, de culpa,
afectuosos o sexuales en situaciones en que esta expre-
sin resultara desadaptativa.
Delirios. Creencias falsas que se mantienen fijamente
pese a no fundamentarse en la realidad.
Despersonalizacin. Sensacin de no ser uno mismo, de
ser un extrao o de experimentar algo diferente que
no puede explicarse.
Desrealizacin. Sensacin de que el entorno es de algn
modo diferente o extrao, de forma que no puede ex-
plicarse.
Ecolalia. Repeticin irrelevante de las palabras de otra
persona.
Ensalada de palabras. Mezcla incomprensible de pala-
bras y frases sin sentido.
Estado de nimo. Emocin generalizada y sostenida que
prevalece a travs del tiempo en los pacientes.
Fobia. Marcado temor reflejado por una ansiedad intensa.
Ilusin. Impresin falsa producida por un estmulo real.
Interpretaciones. Inferencias que el psiquiatra realiza a
partir del examen de las pautas repetidas de conducta.
Introspeccin. Capacidad de percibir y entender que se
padece un problema o enfermedad, de ser capaz de re-
visar sus probables causas y de llegar a soluciones soste-
nibles.
Neologismo. Palabras inventadas o condensacin de va-
rias palabras que resultan ininteligibles.
Pensamiento abstracto. Capacidad para formular con-
ceptos y generalizar.
Pensamiento categrico. V. Pensamiento abstracto.
Pensamiento concretista. Incapacidad para abstraer.
Preocupaciones. Absorcin en los propios pensamientos
hasta el punto de perder el contacto con la realidad ex-
terna.
Resistencia. Reflejo de cualquier actitud o conducta
contraria al objetivo teraputico del tratamiento.

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