DIAGNSTICO CLNICO DEL DENGUE

COMPLICACIONES Y MANEJO DE LOS

CASOS
Introduccin.
El Dengue es actualmente la ms im!"tante a"#!$i"!sis %ue a&ecta al
'!m#"e( Su agente eti!l)gic! s!n l!s * se"!ti!s +el $i"us +el +engue
,D-.*/( Se t"ansmite ent"e 'uman!s me+iante la ica+u"a +el m!s%uit!
Ae+es aeg0ti( Se estima %ue el *1 2 +e la !#laci)n mun+ial $i$e en
"eas +e "iesg! +e esta enti+a+(
-34
En las Am5"icas el n6me"! +e cas!s se 'a inc"ementa+! +e 787 491
en -8:* 'asta la ala"mante ci&"a +e - 1-8 -89 en el a;! 4114( La
en&e"me+a+ 'a manteni+! una ten+encia ascen+ente en l!s 6ltim!s <
a;!s c!n un inc"ement! +el n6me"! +e cas!s en 73= $eces +e -889 al
4114( El +engue 'em!""gic! se inc"ement) en l!s 6ltim!s < a;!s en
43: $eces en el mism! e">!+! ,+e = 184 a -* 4<4/( , D!cument!
CD**?-* en +iscusi)n en el ** C!nse@! Di"ecti$! +e la OPS/(
La &!"ma cl>nica ms g"a$e3 la Aie#"e Bem!""gica +e
Dengue?S>n+"!me +e C'!%ue +el +engue ,ABD?SCD/3 &ue casi
eCclusi$a +el Su+este Asitic! 0 el Pac>&ic! Occi+ental 'asta -8:-3
cuan+! una g"an ei+emia +e Dengue3 la ma0!" +e las Am5"icas3 %ue
inclu0) ms +e -1 111 cas!s +e ADB?SCD3 !cu""i) en Cu#a( Esta
c!nstitu0) la "ime"a ei+emia +e DB en la "egi)n(
7
P!ste"i!" a este
#"!te 0 'asta la actuali+a+ la ABD c!ntin6a "esentn+!se +e &!"ma
en+5mica en +i&e"entes a>ses3 !cu""ien+! ei+emias +e &!"ma
&"ecuente(
*

Ot"!s +!s #"!tes 'an si+! "e!"ta+!s en Cu#a3 en -88< ,Municii! +e
Santiag! +e Cu#a/ 0 en l!s a;!s 411-.4114 ,"incialmente en Ciu+a+
+e La Ba#ana/
=39
Des+e el unt! +e $ista at!g5nic! t!+a$>a %ue+an algunas
inc)gnitas3 la ma0!">a +e l!s acientes +esa""!llan &!"mas #enignas +e
la en&e"me+a+3 e"! !t"!s llegan 'asta el c'!%ue(
<
P!" l! "!nt! es
mu0 im!"tante la #6s%ue+a +e element!s cl>nic!s ! +e la#!"at!"i!
%ue a0u+en a i+enti&ica" +e &!"ma "ec!D las !si#les c!mlicaci!nes(
Esta u+ie"a se" la cla$e a"a +isminui" la m!"tali+a+(
El cua"enta !"cient! +e la !#laci)n mun+ial ,43= mill!nes/ $i$en en
"eas +e t"ansmisi)n(
L!s * se"!ti!s +el +engue tienen ca+a $eD una ma0!"
+ist"i#uci)n mun+ial(
Se estima +een+ien+! +e la acti$i+a+ en+5mica %ue !" a;! !cu""anE
=1.-11 mill!nes +e cas!s +e Dengue =1.-11 mill!nes +e cas!s +e Dengue
4=1.=11 mil cas!s +e ABD 4=1.=11 mil cas!s +e ABD
71 111 mue"tes 71 111 mue"tes
Est! e%ui$ale a Est! e%ui$ale a
- cas! +e ABD ca+a minut! - cas! +e ABD ca+a minut!
- $i+a @!$en e"+i+a ca+a -= minut!s - $i+a @!$en e"+i+a ca+a -= minut!s
Virus del dengue
Causa +engue 0 +engue 'em!""gic!
Es un a"#!$i"us
T"ansmiti+! !" m!s%uit!s
C!muest! +e AFN ,ci+! "i#!nucleic!/ +e una s!la 'e#"a
Tiene * se"!ti!s ,DEN.-3 43 73 */
Serotipos del virus del dengue
Ca+a se"!ti! "!!"ci!na una inmuni+a+ esec>&ica a"a t!+a la
$i+a3 as> c!m! inmuni+a+ c"uDa+a a c!"t! laD!(
T!+!s l!s se"!ti!s ue+en causa" en&e"me+a+ g"a$e 0 m!"tal(
Ba0 $a"iaci)n gen5tica +ent"! +e l!s se"!ti!s(
Algunas $a"iantes gen5ticas +ent"! +e ca+a se"!ti! a"ecen se"
ms $i"ulentas ! tene" ma0!" !tencial ei+5mic!(
Sndromes clnicos del dengue
Aie#"e in+i&e"encia+a
Aie#"e +e +engue
Dengue 'em!""gic! ,DB/
S>n+"!me +e c'!%ue +el +engue
Fiebre indiferenciada
Es tal $eD la mani&estaci)n ms c!m6n +el +engue
Un estu+i! enc!nt") %ue el :<2 +e l!s estu+iantes in&ecta+!s
&ue"!n asint!mtic!s ! s)l! lige"amente sint!mtic!s
Ot"!s estu+i!s %ue inclu0e"!n t!+!s l!s g"u!s +e e+a+ tam#i5n
+emuest"an una t"ansmisi)n silenci!sa
Caractersticas clnicas de la fiebre de dengue Caractersticas clnicas de la fiebre de dengue
1 . *: '!"asE 1 . *: '!"asE
Fiebre
Ce&alea Ce&alea
D!l!" G+et"s +e l!s !@!sH D!l!" G+et"s +e l!s !@!sH
D!l!" en m6scul!s 0 a"ticulaci!nes D!l!" en m6scul!s 0 a"ticulaci!nes
ECantema ,=12/ ECantema ,=12/
Disc"et! +!l!" a#+!minal Disc"et! +!l!" a#+!minal
Dia""ea ,in&"ecuente/ Dia""ea ,in&"ecuente/
A!t!&!#ia nauseas an!"eCia A!t!&!#ia nauseas an!"eCia
Al final del 2 da o comienzos del er da! Al final del 2 da o comienzos del er da!
Pete%uias Pete%uias
EistaCis EistaCis
Gingi$!""agia Gingi$!""agia
I)mit!s c!n alguna sang"e I)mit!s c!n alguna sang"e
Sang"amient! !" $eniuntu"as Sang"amient! !" $eniuntu"as
Bematu"ia Bematu"ia
P"ue#a +el t!"ni%uete !siti$a P"ue#a +el t!"ni%uete !siti$a
Sang"amient! $aginal Sang"amient! $aginal
"tapa #crtica$ % "tapa #crtica$ %
er er
& ' & '
to to
da( ni)os* % da( ni)os* %
er er
& + & +
to to
da( adultos* da( adultos*
Ca>+a +e la &ie#"e Ca>+a +e la &ie#"e
Aatigas Aatigas
D!l!" a#+!minal intens! D!l!" a#+!minal intens!
De""ame leu"al De""ame leu"al
Ascitis Ascitis
I)mit!s ,ms &"ecuentes/ I)mit!s ,ms &"ecuentes/
Ele$aci)n +el 'emat)c"it! Ele$aci)n +el 'emat)c"it!
Est"ec'amient! +e la "esi)n +el uls! Est"ec'amient! +e la "esi)n +el uls!
Bi!tensi)n 0 C'!%ue Bi!tensi)n 0 C'!%ue
Bematemesis 0 Melena Bematemesis 0 Melena
Bem!""agia ulm!na" Bem!""agia ulm!na"
"tapa de ,ecuperacin %despu-s del c.o/ue* "tapa de ,ecuperacin %despu-s del c.o/ue*
Disminuci)n 0 +esaa"ici)n +e l!s +e""ames
Aument! +e la +iu"esis
Disminuci)n 0 +esaa"ici)n +e s>nt!mas "esi"at!"i!s
Iigila"E sue"in&ecci)n #acte"iana
ECantema ta"+>! ,9
t!
. -1
m!
+>a/
Se)ales de peligro en el dengue .emorr0gico
D!l!" a#+!minal . intens! 0 manteni+!
I)mit!s e"sistentes
Cam#i! a#"ut! +e &ie#"e a 'i!te"mia3 c!n su+!"aci)n 0
!st"aci)n
Agitaci)n ! s!mn!lencia
1anifestaciones .emorr0gicas del dengue
Bem!""agias cutneasE ete%uias3 e%uim!sis
Sang"a+! gingi$al
Sang"a+! nasal
Met"!""agias
Sang"a+! gast"!intestinalE 'ematemesis3 melena3 ente"!""agia
Bematu"ia
2efinicin de caso clnico para el dengue .emorr0gico.
Aie#"e ! 'ist!"ia "eciente +e &ie#"e agu+a
Mani&estaci!nes 'em!""gicas
Ja@! "ecuent! +e la%uetas ,-11(111?mm
7
! men!s/
E$i+encia !#@eti$a +e aument! en la e"mea#ili+a+ caila"E
'emat)c"it! ele$a+! ,412 ! ms s!#"e l! usual/
#a@a al#6mina
+e""ames leu"ales u !t"as e&usi!nes(
2efinicin de caso clnico para el sndrome de c.o/ue del
dengue.
* c"ite"i!s a"a +engue 'em!""gic!
E$i+encia +e insu&iciencia ci"culat!"ia mani&esta+a
in+i"ectamente !" t!+!s l!s s>nt!mas siguientesE
Acele"aci)n 0 +e#ilitamient! +el uls!
Est"ec'amient! +e la tensi)n +i&e"encial ,K 41 mm Bg/ !
'i!tensi)n a"a la e+a+
Piel &">a 0 '6me+a3 0 esta+! mental alte"a+!
El c'!%ue &"anc! es e$i+encia +i"ecta +e insu&iciencia ci"culat!"ia
Cuatro grados del dengue .emorr0gico
G"a+! -
Aie#"e 0 s>nt!mas c!nstituci!nales n! esec>&ic!s
La "ue#a +el t!"ni%uete !siti$a es la 6nica mani&estaci)n
'em!""gica
G"a+! 4
Mani&estaci!nes +el g"a+! - L sang"a+! es!ntne!
G"a+! 7
Se;ales +e insu&iciencia ci"culat!"ia ,acele"aci)n? +e#ilitamient!
+el uls!3 est"ec'amient! +e la tensi)n +i&e"encial3 'i!tensi)n3 iel
&">a? '6me+a/
G"a+! *
C'!%ue "!&un+! ,uls! 0 "esi)n a"te"ial n! +etecta#les/
3resentaciones poco usuales de la fiebre de dengue severa
Ence&al!at>a
Da;! 'etic!
Ca"+i!mi!at>a
Bem!""agia gast"!intestinal se$e"a
2iagnstico diferencial del dengue.
In&luenDa
Sa"ami)n
Fu#5!la
Mala"ia
Aie#"e ti&!i+ea
Let!si"!sis
Mening!c!ccemia
In&ecci!nes !" Rickettsia
Sesis #acte"iana
Ot"as &ie#"es 'em!""gicas $i"ales
"valuacin clnica en la fiebre de dengue.
P"esi)n sangu>nea
E$i+encia +e sang"a+! en la iel ! en !t"!s siti!s
Esta+! +e 'i+"ataci)n
E$i+encia +e un inc"ement! en la e"mea#ili+a+ $ascula" ..
e&usi!nes leu"ales3 ascitis
P"ue#a +e t!"ni%uete
U(S( +ia"i! en acientes '!sitaliDa+!s siem"e %ue sea !si#le
4allazgos de laboratorio.
T"!m#!cit!enia
Leuc!enia
Lin&!cit!sis
M!n!cit!sis
Aument! +el 'emat)c"it!
Ele$aci)n +e las t"ansaminasas
Bematu"ia
Patogenia
Factores de riesgo propuestos para el dengue .emorr0gico
Cea +el $i"us
Anticue"! anti.+engue "eeCistente
in&ecci)n "e$ia
anticue"!s mate"n!s en l!s men!"es +e un a;!
Gen5tica +el 'u5se+
E+a+
Ma0!" "iesg! en in&ecci!nes secun+a"ias
Ma0!" "iesg! en l!cali+a+es c!n +!s ! ms se"!ti!s en
ci"culaci)n simultnea a alt!s ni$eles ,t"ansmisi)n 'ie"en+5mica/
Bi)tesis s!#"e la at!g5nesis +el DB
Las e"s!nas %ue 'an eCe"imenta+! una in&ecci)n +e +engue
+esa""!llan anticue"!s en el sue"! %ue ue+en neut"aliDa" el $i"us +el
+engue +el mism! se"!ti! ,'!m)l!g!/
En una in&ecci)n su#siguiente3 l!s anticue"! "eeCistentes
,'ete")l!g!s/ &!"man c!mle@!s c!n el nue$! se"!ti! +el $i"us
in&ectante3 e"! n! neut"aliDan el nue$! $i"us
La estimulaci)n +een+iente +e l!s anticue"!s es el "!ces! en
el %ue cie"tas ceas +el $i"us +el +engue3 &!"man+! c!mle@!s c!n
anticue"!s n! neut"aliDantes3 ue+en ing"esa" en una ma0!"
"!!"ci)n +e c5lulas m!n!nuclea"es3 aumentan+! +e este m!+! la
"!+ucci)n +el $i"us(
L!s m!n!cit!s in&ecta+!s li#e"an me+ia+!"es $as!acti$!s3
"!+ucien+! un aument! en la e"mea#ili+a+ $ascula" 0
mani&estaci!nes 'em!""gicas %ue ca"acte"iDan el DB 0 el s>n+"!me
+e c'!%ue +el +engue
Factores de riesgo viral para la patog-nesis del 24
Cea +el $i"us ,gen!ti!/
P!tencial ei+5mic!E ni$el +e $i"emia3 caaci+a+ +e in&ecci)n
Se"!ti! +el $i"us
El "iesg! +e DB es mCim! a"a DEN.43 segui+! +e DEN.73
DEN.* 0 DEN.-
1A5"67 C8I5IC7 2" 87S CAS7S
Sndromes clnicos
Aie#"e inesec>&ica(
Cas! "esunti$! +e +engue( Paciente c!n &ie#"e 0 s>nt!mas
c!nstituci!nales(
Aie#"e3 s>nt!mas c!nstituci!nales 0 mani&estaci!nes
'em!""gicas(
Aie#"e3 s>nt!mas c!nstituci!nales 0 sign!s +e ala"ma sin c'!%ue
0 c!n ! sin mani&estaci!nes 'em!""gicas(
ADB?SCD c!n c'!%ue "!&un+!
Fiebre inespecfica
Ing"es! en el '!ga"(
Iigilancia cl>nica(
P"ue#a se"!l)gica +esu5s +el =
t!
+>a +e c!mienD! +e l!s
s>nt!mas(
Cas! "esunti$! +e +engue
Mane@! am#ulat!"i! en el '!ga"(
E$aluaci)n cl>nica +ia"ia(
Inst"ui" al aciente 0 a la &amilia s!#"e l!s sign!s cl>nic!s a
$igila"(
Jusca" 'em!""agias(
Iigila" l!s sign!s +e ala"ma(
Bem!g"ama c!mlet!(muest"a a"a aislamient! +el $i"us !
"ue#as se"!l)gicas(
Fiebre( constitucionales 9 manifestaciones .emorr0gicas %puede
ser un caso de F24 grado I( II*
Ing"es! '!sitala"i! "e&e"i#lemente en una te"aia inte"me+ia(
Iigila" l!s sign!s +e ala"ma(
O#se"$aci)n cl>nica c!nstante(
Bemat)c"it! se"ia+! a"a i+enti&ica" el esta+! +e
'em!c!ncent"aci)n(
C!nte! +e la%uetas +ia"i!(
U(S a#+!minal 0 t!"cic! +ia"i! en #usca +e ascitis +e""ame
leu"al 0 eng"!samient! +e la a"e+ $esicula"(
T"atamient! +e la ADB sin c'!%ue(
Fiebre( sntomas constitucionales 9 signos de alarma sin c.o/ue
profundo con o sin manifestaciones .emorr0gicas
D!l!" a#+!minal intens! 0 manteni+!(
I)mit!s e"sistentes(
Agitaci)n ! leta"gia(
Descens! #"usc! +e la teme"atu"a(
Ascens! +el 'emat)c"it!(
Ing"es! en UCI(
Bemat)c"it! 0 c!nte! +e la%uetas se"ia+! al men!s una $eD al
+>a(
N! e&ectua" "!ce+imient!s in$asi$!s(
Iigilancia cl>nica a"a +etecta" c!mlicaci!nes ,'em!""agias
masi$as c'!%ue "!&un+!/(
T"atamient! +e la ADB?SCD(
F24:SS2 con c.o/ue profundo
P"esi)n +e uls! in&e"i!" a 41 mmBg(
P"esi)n sist)lica igual ! men!" +e :1 mmBg(
Pali+eD3 su+!"aci)n3 ta%uica"+ia3 cian!sis3 +e#ili+a+3 !ligu"ia(
Ing"es! en UCI(
O#se"$aci)n cl>nica c!nstante a"a +etecta" !t"as
c!mlicaci!nes,'em!""agias masi$as3 C(I(D(3 e+ema ulm!na"(
Bem!gl!#ina 0 'emat)c"it! c? 4 ! * '!"as en las "ime"as -4
'!"as 0 +esu5s c? -4 '!"as(
Gas!met">a e i!n!g"ama c?4 ! *'!"as(
Al#uminemia(
T"atamient! +el c'!%ue "!&un+!(
3ruebas de laboratorio para dengue
P"ue#as +e la#!"at!"i! cl>nic!(
ECamen +e sang"e3 leuc!cit!s3 la%uetas3 'emat)c"it!(
P"ue#as +e la &unci)n 'etica(
Citu"ia(
P"ue#as esec>&icas a"a +engue(
Aislamient! +el $i"us ,antes +e las <4 '!"as/(
Se"!l!g>a IgM al 9 t! +>a(
Criterios de 4ospitalizacin
Se;ales +e ale"ta +e s'!cM ! S>n+"!me +e S'!cM !" Dengue
Mani&estaci!nes 'em!""gicas
Pla%uetas N -11(111?mm
7

;ratamiento de la fiebre de dengue
L>%ui+!s(
Fe!s!(
Antii"5tic!s ,e$ita" la asi"ina 0 l!s &"mac!s anti.in&lamat!"i!s
n! este"!i+ales/(
Iigila" la "esi)n sangu>nea3 'emat)c"it!3 c!nte! +e la%uetas3
ni$el +e c!nciencia(
;ratamiento de la fiebre de dengue.
C!ntinua" la $igilancia +esu5s +e la +e&e"$escencia(
En cas! +e +u+as3 suminist"a" l>%ui+!s !" $>a int"a$en!sa3
guin+!se !" las se"ies +e 'emat)c"it!s3 la "esi)n sangu>nea 0 el
$!lumen +e !"ina eCc"eta+a(
El $!lumen +e l>%ui+! necesa"i! es simila" al +el t"atamient! +e
la +ia""ea c!n una +es'i+"ataci)n is!t)nica le$e ! m!+e"a+a ,+5&icit
+el = al :2/(
;ratamiento de la F24:SS2 grado I( II
Ing"es! '!sitala"i! "e&e"i#lemente en UCI(
Iigilancia cl>nica c!ntinua ,c!nsi+e"a" elig"! +e c'!%ue
inminente/( Identificar signos de alarma 0 sign!s +e c'!%ue(
N! e&ectua" mani!#"as in$asi$as(
Bt! 0 C!nte! +e la%uetas al men!s una $eD al +>a(
Detecta" "ec!Dmente 'i!al#uminemia ! "esencia +e l>%ui+!
en ca$i+a+es se"!sas(
Fe'i+"ataci)n E(I( C!n s!luci!nes salinas( C!nsi+e"a" el us! +e
lasma3 eCans!"es +el lasma ! sustitut!s +el lasma(
;ratamiento de la F24:SSC grado III( IV
Ing"es! en UCI(
Iigilancia cl>nica c!ntinua( I+enti&ica" !!"tunamente !t"as
c!mlicaci!nes c!m! Bem!""agias masi$as3 e+ema ulm!na"3 C(I(D(
N! e&ectua" mani!#"as in$asi$as(
Jalance 'i+"!elct"!l>tic! est"ict!(
Bt! 0 C!nte! +e la%uetas al men!s ca+a * '!"as +u"ante las
"ime"as -4 '!"as(
Gas!met">a e I!n!g"ama al men!s ca+a * '!"as mient"as +u"e el
c'!%ue(
Detecta" "ec!Dmente 'i!al#uminemia ! "esencia +e l>%ui+!
en ca$i+a+es se"!sas ,ult"as!n!g"a&>a 0 "a+i!g"a&>as/(
OCigen!te"a>a(
A+minist"aci)n +e sang"e ente"a seg6n l! "e%uie"a( ,'em!""agia
masi$a/(
Est c!nt"ain+ica+! el us! +e l!s este"!i+es(
N! se "ec!mien+a el us! +e me+icament!s in!t")ic!s(
Las t"ans&usi!nes +e la%uetas n! 'an +em!st"a+! se" 6tiles !"
l! %ue s!l! se "ec!mien+a cuan+! estn !" +e#a@! +e 41 111?mm
7
!
cuan+! 'a0 'em!""agias se$e"as(
Us! +e se+antes cuan+! !" i""ita#ili+a+ +el en&e"m!3 se +i&iculta
el t"atamient!(
Fe'i+"ataci)n inme+iata 0 c!ntinua +e la e"+i+a +e lasma
Fe'i+"ataci)n +e acientes +e L +e *1 Mg
A)"mula a"a calcula" el $!lumen +e mantenimient!
-=11 L 41 C ,es! en Mg . 41/
E@E Paciente +e == Mg(
El $!lumen +e mantenimient! O -=11 L 41 C ,== .41/
O 4411 mL
El $!lumen +e "e'i+"ataci)n O 4 C 4411 mL
O 4400 mL
Criterios para el alta del .ospital
Ausencia +e &ie#"e +u"ante *: '!"as ,sin te"aia anti&e#"il/ 0
"et!"n! +el aetit!(
Me@!"a $isi#le +el cua+"! cl>nic!(
Bemat)c"it! esta#le(
7 +>as +esu5s +e la "ecue"aci)n +el c'!%ue(
Ms +e < +>as +e e$!luci)n +el cua+"! cl>nic!(
Pla%uetas P -11(111?mm
7
(
Sin t"ast!"n!s "esi"at!"i!s c!m!( c!nsecuencia +e e&usi!nes
leu"ales?ascitis(