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Uso de Liquidos y Electrolitos
Uso de Liquidos y Electrolitos
4 109 3 28 0
S. S. N. 0.9% 145 0 145 0 0 0
S. S. N. 0.45% (77) 77 0 77 0 0 0
Sol. Polielectroltica* 90 20 80 0 30** 111
Solucin 51 51 0 51 0 0 0
Solucin 30 30 0 30 0 0 0
Solucin 512 512 0 512 0 0 0
S. Salina 17.7 % 3028 0 3028 0 0 0
Na
2
HCO
3
hipertnico 900 0 0 0 900** 0
KCl Hipertnico 0 2000 0 2000 0 0
__________________________________________________________________________
Se biotransforma a bicarbonato
mmol/L
* Equivalente parenteral de las S. R. O.
** mmol/L de bicarbonato
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GUIA DE INDICACIONES DE LOS TIPOS DE SOLUCION.
La indicacin del tipo de solucin debe individualizarse para cada paciente segn la situacin
clnica presente; se requiere al momento de decidir, un pleno conocimiento de las alteraciones
fisiopatolgicas que afectan al nio. Por esa razn no se puede precisar una prescripcin
absoluta para cada caso y se debe recurrir a la experiencia y juicio clnico del mdico tratante,
y a las mejores evidencias cientficas disponibles; evaluando con cada opcin el riesgo-
beneficio para el paciente.
1. Lactato de Ringer: Rehidratacin parenteral rpida y choque hipovolmico.
2. Solucin 512: Correccin de hiponatremia sintomtica (Na
+
srico < a 120 mEk/L).
3. Solucin salina normal (sol. 154): Alternativa para rehidratacin parenteral rpida
y choque hipovolmico, estados de COMA de cualquier etiologa, edema cerebral,
SIHAD, infecciones del SNC, traumatismos craneales, tumores del SNC y cualquier
condicin en que la administracin de soluciones hipotnicas conlleve el riesgo
inconveniente de promover o aumentar la formacin de lquido de edema.
4. Solucin polielectroltica (sol. 90): Rehidratacin parenteral rpida, mantenimiento
en diarrea con gasto fecal alto y pos correccin de acidosis metablica.
5. Solucin salina medio normal (sol. 77): Alternativa para rehidratacin parenteral
rpida y para las indicaciones sealadas en el acpite de SSN (exceptuando choque
hipovolmico), cuando se opta por manejo conservador con el fin de evitar sobrecarga
de sodio; tambin como solucin de mantenimiento en diarreas con elevado gasto fecal
(concentracin de Na
+
equivale a las prdidas estimadas en este tipo de diarrea).
6. Solucin 51: Por corresponder su concentracin de sodio a la de las prdidas
estimadas de Na
+
en la mayora de casos de diarrea lquida que se presenta en nios,
es la solucin de mantenimiento indicada en dichos casos.
7. Solucin 30-40: Es la solucin de mantenimiento utilizada en la gran mayora de
trastornos que no producen prdida de Na
+
adicional. La concentracin es adecuada
para restituir las prdidas normales diarias de sodio. Por ser hipotnica con respecto al
plasma, es la solucin a utilizar en la segunda fase en casos de hipernatremia.
8. Solucin salina hipertnica (17.7%, 20%): Aporte de sodio y para preparar las
soluciones anteriores segn necesidades de concentracin de electrolitos.
9. Solucin de bicarbonato de sodio hipertnico (7.5%, 8.4%): Se usa en la
correccin de dficit de base; hay que considerar en los clculos los mEq de Na
+
que se
proporcionan. En el PCR se usa como componente de la RCP 1:1. Preparacin de
solucin polielectroltica.
10. Solucin de cloruro potsico hipertnico: A razn de 1 mL por cada 100 mL de
solucin restituye las prdidas diarias normales de potasio. Manejo de hipocalemia.
Preparacin de solucin polielectroltica y otras soluciones.
11. Soluciones glucosadas: Con estas se garantiza el aporte de glucosa para el aporte
calrico basal necesario en la terapia de mantenimiento con lquidos. La concentracin
se modula mezclando DW5% (bsica) con DW10%, DW25% o DW50%. Las soluciones
de glucosa hipertnica se usan en el tratamiento de hipoglucemia; la DW10% se
emplea como lquido de mantenimiento en recin nacidos.
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V.- USO Y PREPARACIN DE SOLUCIONES PARENTERALES.
Las soluciones parenterales pueden ser usadas por dos vas: ENDOVENOSA E INTRAOSEA.
La va intrasea se reserva para aquellos casos en que no es posible lograr un acceso venoso
rpido y el riesgo para la vida del paciente es muy alto (choque, PCR, etc.); con sta se logra
administrar el volumen de lquidos y electrolitos, y medicacin necesaria para mejorar el
pronstico del caso. Nos permite disminuir el colapso vascular y por tanto favorece las
posibilidades de canalizacin endovenosa posterior. Es una medida salvadora que debe usarse
transitoriamente por un perodo no mayor de 6-12 horas. No se ha documentado mayor
incidencia de osteomielitis cuando es usada correctamente.
REHIDRATACIN PARENTERAL RPIDA.
Usada para deshidratacin grave o en casos de deshidratacin en que no es posible la T. R. O.
DESHIDRATACIN LEVE:
- Sol. Lactato de Ringer: carga inicial 30 mL.Kg.h. Continuar con 20 mL.Kg.h si persisten
datos de deshidratacin o PLAN B previa prueba de tolerancia oral. Si el diagnstico clnico
fue correcto y no han ocurrido prdidas adicionales, con las dos cargas esperaramos tener
hidratado al nio; entonces podemos pasar a PLAN A si tolera.
DESHIDRATACIN MODERADA:
- Carga inicial 30 a 40 mL.Kg.h. Continuar con cargas de 20 mL.Kg.h hasta rehidratar.
Eventualmente podemos pasar a PLAN B en el curso de la rehidratacin, PLAN A al
momento de rehidratarse o soluciones parenterales de mantenimiento si no tolera la va
oral.
DESHIDRATACION GRAVE:
- Carga inicial 40 a 50 mL.Kg.h. Continuar con cargas progresivamente descendentes en
volumen (30, 20, 10 mL.Kg.h) a medida que el paciente se rehidrata para evitar los riesgos
de sobrehidratacin. Cuando el paciente este rehidratado parcialmente (deshidratacin
leve), podemos probar tolerancia oral dependiendo de otras condiciones clnicas (estado de
conciencia, distensin abdominal, etc.) y pasar a PLAN B si la prueba es positiva. Una vez
rehidratado se valora el manejo posterior con terapia parenteral de mantenimiento o PLAN
A. Obviamente en los casos de deshidratacin grave hay mayor riesgo de complicaciones y
por tanto la mayora de estos pacientes requerirn una vez rehidratados, lquidos
parenterales por perodos variables de tiempo.
- Las cargas de volumen para nios mayores de 10 Kg. se calculan en general a razn de 400
a 600 mL.m
2
.hora las iniciales y de 200 a 400 mL.m
2
.hora las subsecuentes hasta lograr la
hidratacin.
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ESTADO DE CHOQUE HIPOVOLMICO:
- Condicin de urgencia que requiere restablecimiento rpido de la volemia para evitar daos
permanentes y mortalidad. Se requiere la valoracin y abordaje estrecho al lado del
paciente hasta que el estado de choque es revertido o el deceso ocurre. Carga inicial 20
mL.Kg.20 minutos. Continuar con cargas similares (dos a tres; en casos de choque
distributivo como en el dengue o septicemia se pueden requerir ms cargas, se han descrito
hasta seis) hasta que se revierte el choque. La terapia de apoyo no debe descuidarse en
ningn momento (oxgeno, aporte de glucosa, RCP, etc.). Una vez el paciente es revertido
del estado de choque, se contina segn la situacin presente (manejo convencional de
rehidratacin).
IMPORTANTE: LA CONDICION HEMODINAMICA DEL PACIENTE ES MUY VARIABLE.
RECORDAR QUE LA PERDIDA FECAL CONTINUA DURANTE LA REHIDRATACION Y QUE EL
DIAGNOSTICO CLINICO DEL ESTADO DE HIDRATACION ES APROXIMADO (NO REAL). POR
TANTO ESTA GUIA NO DEBE TOMARSE COMO RECETA ABSOLUTA, LO MAS IMPORTANTE
ES LA EVALUACION EVOLUTIVA DEL PACIENTE AL MOMENTO QUE SE CUMPLE
CADA CARGA DE VOLUMEN, LA APRECIACION CLINICA NOS PERMITIRA DISCERNIR LA
TERAPIA CONSECUTIVA A SEGUIR.
COMO PREPARAR LAS SOLUCIONES DE MANTENIMIENTO.
La mejor forma de aprender a preparar las soluciones es practicando. Debemos conocer los
insumos que tenemos disponibles y la concentracin de solutos de los mismos. A continuacin
tenemos ejercicios paso a paso. Mientras ms prctica realice, ms capaz ser de hacer
indicaciones de lquidos y electrolitos. En este tema es bien cierto que la prctica hace al
maestro.
EJERCICIO #1: Nio de 5 meses, peso 4.3 Kg., fue rehidratado por va parenteral, no tolera
la va oral, tiene diarrea moderada. Calcule los lquidos de mantenimiento para ocho horas y
haga la indicacin mdica.
Lquidos: 160 mL x 4.3 Kg. = 688 mL para 24 horas 3 = 229.3 mL (230 mL) para 8 horas.
Solucin 51: Si 1000 mL 51 mEq de Na
+
230 mL x = 11.73 mEq.
- 1 mL de NaCl 17.7% = 3 mEq de Na
+
. 11.73 3 = 3.9 mL.
- K
+
a 2 mEq/100 mL. 1 mL de KCl hipertnico = 2 mEq de K
+
, o sea que se administra 1mL de
KCl/100 mL. 230 mL = 2.3 dL (1 dL = 100 mL). Entonces 2.3 dL x 1 mL = 2.3 mL de KCl.
INDICACION: DW5% 230 mL
NaCl 3.9 mL
KCl 2.3 mL
Total 236.2 mL IV c/8 h a 10 gotas o 29 microgotas por minuto.
Recordar: Goteo = volumen horas x 3.
8
Microgoteo = volumen horas.
EJERCICIO #2: Nia de 15 meses, desnutrida, con diarrea de 7 das de evolucin y pobre
ingesta de frmulas hiposmolares. Lleg deshidratada y fue manejada con un volumen de 120
mL.k en 4 horas. Persiste con datos de deshidratacin y letargia, acompaado de piel pastosa
por escleredema y llenado capilar de 4. Na
+
srico 108 mEq/L. IDx: Hiponatremia
sintomtica. Peso de 8 kg. Calcule el dficit de sodio, prepare los lquidos y haga la
indicacin.
Dficit de Na
+
: Na
+
ideal (120) - Na
+
real (108) x 0.6 x 8 Kg. = 57.6 mEq de Na
+
.
Sol. 512: si 1000 mL 512 mEq de Na
+
X 57.6 mEq x = 112.5 mL de sol. NaCl al 3% (512).
Como no contamos con esta solucin, tenemos que prepararla con NaCl al 17.7% y DW5%:
- Requerimos 57.6 mEq de Na
+
3 que tiene cada mL de NaCl 17.7% = 19.2 ml. El volumen de
solucin es de 112.5 mL, de los cuales 19 mL sern de NaCl. 112.5 - 19 = 93.5 mL en forma de
DW5%. 112.5 mL 8 Kg. = 14 mL, por tanto dicho volumen lo podemos administrar como carga en
1 hora.
INDICACION: DW5% 93.5 mL
NaCl 19 mL, total 112.5 mL IV en 1 hora a 37 gotas o 112 gotas por minuto.
EJERCICIO #3: Nio de 12 aos que sufri trauma craneal, peso 37 Kg. Se encuentra en
estado de Coma por edema cerebral a consecuencia del trauma. Inicie manejo
hidroelectroltico.
A.S.C.: 37 Kg x 4 + 7
37 Kg. + 90 = 1.22 m
2
Lquidos a requerimientos: 1500 mL x 1.22 m
2
= 1830 mL da 3 = 610 mL cada 8 horas. Solucin 77
para no aumentar el edema cerebral.
Si 1000 mL 77 mEq de Na
+
610 mL x = 47 mEq de Na
+
- 47 mEq de Na
+
3 mEq que tiene cada mL de NaCl 17.7% = 15.7 mL de NaCl. El KCl a 1 mL por dL
= 6.1 mL.
INDICACION: DW5% 610 mL
NaCl 15.7 mL
KCl 6.1 mL, total 631.8 mL IV c/8 horas a 26 gotas o 79 gotas por minuto.
EJERCICIO #4: Nia de 7 aos que acude por crisis de asma bronquial moderada, ha
presentado vmitos, se ingresar con lquidos IV. Peso de 24 kg. Indquele los lquidos.
A.S.C.: 24 Kg. x 4 + 7
24 Kg. + 90 = 0.90 m
2
9
Lquidos: 2000 mL x 0.90 m
2
= 1800 mL da 3 = 600 mL cada 8 horas. Solucin 30 cubre los
requerimientos de sodio.
Si 1000 mL 30 mEq de Na
+
600 mL x = 18 mEq de Na
+
- 18 mEq de Na
+
3 mEq que tiene cada mL de NaCl 17.7% = 6 mL de NaCl. El KCl a 1 mL por dL = 6
mL.
INDICACION: DW5% 600 mL
NaCl 6 mL
KCl 6 mL, total 612 mL IV c/8 horas a 25 gotas o 76 gotas por minuto.
EJERCICIO #5: Nio con diarrea rehidratado en emergencia, 4 meses de edad, 5 Kg. de
peso; presenta patrn respiratorio acidtico con rayos X de trax que refleja nicamente
atrapamiento areo; gasometra arterial reporta pH: 7.12, BS: 7 mEq/L, PCO
2
: 23 mm de Hg.
Indique como corregir este trastorno. Diagnstico: Acidosis metablica descompensada.
Dficit de bicarbonato: Bicarbonato ideal (18) - bicarbonato real (7) x 0.5 x 5 kg = 27.5 mEq de HCO
3
-
.
Este dficit lo administraremos en dos partes iguales, la primera en 1 hora y la otra en 7 horas. La dosis
inicial la prepararemos como solucin de bicarbonato de sodio a 1/6 M, o sea que por cada ml de
bicarbonato correspondern cinco mL de solucin diluyente (dw5% o agua destilada), para disminuir la
osmolaridad hasta hacerla isotnica; la segunda porcin en la solucin de mantenimiento que
administramos al paciente. Se debe recordar considerar el Na
+
aportado por el Na
2
HCO
3
para el tipo de
solucin de mantenimiento que usamos.
Aunque cada ml de Na
2
HCO
3
hipertnico tiene 0.9 mEq de HCO
3
-
, para fines prcticos se considera 1
mEq por mL.
27.5 mEq de Na
2
HCO
3
= 27.5 mL de Na
2
HCO
3
2 = 13.75 mL, o sea 14 mL. 14 mL x 5 partes de
diluyente = 70 mL de DW5%.
INDICACION: DW5% 70 mL
Na
2
HCO
3
14 mL, total 84 mL IV en 1 hora a 28 gotas u 84 gotas por minuto.
Lquidos de mantenimiento: 140 mL x 5 kg = 700 mL da 3 = 233 mL cada 8 horas solucin 51 por
tratarse de caso de diarrea. Entonces los 14 mL de Na
2
HCO
3
restantes los pasaremos en forma de
solucin 51 en 7 horas.
Si 1000 mL 51 mEq de Na
+
233 mL x = 11.9 mEq.
- Como 14 mL de Na
2
HCO
3
aportan en la prctica 14 mEk de Na
+
, no necesitaramos agregar NaCl a la
solucin. 233 mL - 14 mL de bicarbonato de sodio = 219 mL. KCl 1 mL por dL = 2.3 mL.
INDICACION: DW5% 219 mL
Na
2
HCO
3
14 mL
KCl 2.3 mL, total 235.3 mL IV en 7 horas a 11 gotas o 34 gotas por minuto.
10
Aun podemos calcular la concentracin de Na
+
en esta solucin:
Si sol 51 11.9 mEq de Na
+
x 14 mEq. x = solucin 60.
Despus que corregimos la acidosis, continuamos con sus lquidos de mantenimiento
aportando el Na
+
para la solucin 51 en forma de NaCL 17.7% (hipertnico). Haga Usted el
ejercicio, le aseguro que ya est capacitado.
COMO PREPARAR Y CALCULAR EL APORTE DE GLUCOSA Y CALORIAS.
Tambin el mejor mtodo es la prctica.
EJERCICIO #6: En el caso anterior tenemos de lquidos: DW5% 219 mL que se
administrarn supongamos cada 8 horas. Recordemos que se trata de un lactante de 5 kg.
Calcular el aporte calrico que recibir en 24 horas y el aporte de glucosa por kilogramo por
minuto (g.Kg.m.).
- DW5% = 5 g de glucosa por 100 mL (1 dL). 219 mL = 2.19 dL, entonces 2.19 dL x 5 g = 10.95 g de
glucosa o 10950 mg.
- 1 g de glucosa proporciona 4 caloras (kcal), entonces 10.95 g x 4 cal = 43.8 cal en 8 horas x 3 =
131.4 cal en 24 horas.
- 131.4 cal 5 kg = 26.3 cal.k.da que es un aporte que no llena ni los requerimientos basales de un
nio postrado (50 cal.k.da).
- 10.95 g x 1000 mg = 10950 g de glucosa 8 horas = 1368.75 mg 60 = 22.81 mg 5 kg: g.k.m =
4.56 mg.
EJERCICIO #7: Recin nacido de 1240 g de peso, tres das de edad, prematuro, MBPN;
cursa con hipoglucemia con dextrostix de 0 mg/dL. Inicie correccin de hipoglugemia con un
bolo de glucosa a 200 mg.kg y posteriormente maneje el mantenimiento con 8 mg de g.k.m y
lquidos a 100 mL.k.d. Podemos hacerlo con DW25% o DW50%, en nuestro hospital contamos
con DW50%. Al final calcule la concentracin de glucosa de la solucin de mantenimiento.
Tener presente que la mxima concentracin permitida de dextrosa en vena perifrica es de
12.5% para evitar lesiones endoteliales qumicas y sus efectos. Durante la administracin del
bolo de glucosa se pueden usar concentraciones mximas de 25% ya que el tiempo de
exposicin a la solucin hiperosmolar es ms breve y se requiere restituir los valores de
glucemia rpidamente (igual en casos de PCR de etiologa dudosa en nios pequeos).
Bolo inicial: 1.24 kg x 200 mg = 248 mg de glucosa.
Si hay 50000 mg 100 mL de DW50%
248 mg x = 0.495 o sea 0.5 mL.
Diluimos en igual cantidad de agua destilada para convertir la DW50% en DW25%.
INDICACION: DW50% 0.5 mL
Agua destilada 0.5 mL, pasar IV en bolo.
- Mantenimiento: Lquidos, 100 mL x 1.24 kg = 124 mL para 24 horas. Requerimientos de
glucosa: 8 mg.k.m. Entonces 8 mg x 1.24 kg x 60 minutos x 24 horas = 14284.8 mg.
Vamos a proporcionar estos mg de glucosa en forma de DW5% y DW50%, para lo cual con
11
el conocimiento de que en cada 100 mL o 1 dL hay 5000 mg y 50000 mg respectivamente,
procederemos por el mtodo de tanteo a calcular las proporciones de cada una de dichas
soluciones glucosadas. La prctica continua le ir agilizando en el clculo.
- Volumen total 124 mL. Si usamos DW5% 110 mL: 1.1 dL x 5000 mg = 5500 mg, y
DW50% 14 mL: 0.14 dL x 50000 = 7000 mg (1 mL de DW50% = 500 mg). 5500 mg +
7000 mg = 12500 mg; lo cual es insuficiente, por lo que debemos aumentar la cantidad de
DW50%; nos faltan aun: 14285 - 12500 = 1785 mg de glucosa 500 mg que tiene cada
ml de DW50% = 3.6 mL. Entonces podramos indicar de DW50% 14 + 4 mL = 18 mL, y de
DW5% el volumen restante que sera 124 - 18 = 106 mL. Solucin 30 con KCl 1 mL x 1.24
dL = 1.2 mL.
Sol. 30: Si 1000 mL 30 mEq de Na
+
124 mL x = 3.72 mEq 3 mEk c/mL de NaCl = 1.2 mL.
INDICACION: DW5% 106 mL
DW50% 18 mL
NaCl 1.2 mL
KCl 1.2 mL, total 126.4 mL (3 para pasar volmenes cada 8 horas), bajar 42 mL IV
cada 8 horas a 5 microgotas por minuto o mediante bomba de infusin a 5 mL por hora.
Concentracin de glucosa: 1.06 dL (de DW5%) x 5 g = 5.3 g y 0.18 dL (de DW50%) x 50 g = 9 g.
5.3 g + 9 g = 14.3 g sea 143000 mg. 14.3 g 1.26 dL = glucosa a 11.35% es decir DW11.35%.
G.K.M.: 14300 mg entre 24 horas = 595.83 entre 60 = 9.93 1.24 kg = 8 mg.k.min.
Finalmente puedes hacer el ejercicio sacando la g.Kg.m. y concentracin de glucosa de la
solucin con la cual iniciamos el tanteo: DW5% 110 mL + DW50% 14 ml para 24 horas en el
mismo nio de 1240 g.
Varias fuentes y experiencia personal.
DR. MANUEL SALVADOR ALFARO GONZLEZ
HOSPITAL MATERNO INFANTIL FERNANDO VLEZ PAIZ
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS, UNAN - MANAGUA
Managua, 9 de mayo de 1997
Actualizado el 30 de agosto de 2006