Fisiopatologa de la infeccin urinaria

C. MAR-liNliz Dtxz, J. A. CxxlwoNEo G AL AG m I E, y J. L . SENovlm rx PREZ

Unidad de Cuidados I ntensivos
Hospital Universitario Prncipe de Asti> rius
Alcal rl e He ruares. Madrid
Ctedra u Servicio de Urologa
Hospital Clnico San Carlos. t.Jniversidad Com plutense (le Madrid
I NTRODUCCI N
El tracto urinario norm al es estril excepto la uretra, generalm ente colo-
nizada por m icroorganism os que se encuentran tam bin en recto y perin.
El m ecanism o com n inicial de la infeccin urinaria es la adbesin de las
bacterias a m olcuilas especificas en la superficie celular del epitelio urotelial
seguida por la invasin de ste
2. El husped dispone de una serie de m ecanis-
tuos com o son el flujo de orina y m oco, L a actividad bactericida urotelial, L a
I gA secretora y antgenos del grupo sanguneo en las secreciones, que inter-
fieren con la adherencia bacteriana2 evitando la infeccin.
VI AS DE I NFECCI N
L os m icroorganism os potencialm ente patgenos, alcanzan el tracto urina-
rio por alguna de las siguientes vas: 1) ascendente, 2) hem atgena y 3)
lim ftica.
VI A ASCENDENTE
Es la ruta m s com n. Se han realizado estudios utilizando la puncin su-
prapbica com o va de acceso para conseguir orina que no hubiera pasado
por la uretra, que frecuentem ente se halla colonizada, y se ha encontrado la
presencia de m icroorganism os en la orina de personas sin criterios clnicos de
infeccin4.
Clnicas Urolcigicas de la Complutense, 5. 51 64. Serxicio de Publicaciones. UCM, Madrid, 1997
52
C. Aiarttnez Daz, J . A. Can.b,-one,o Galache y!. lb. Senozilla Prez
El hecho de que la infeccin urinaria sea m uicho m s frecuente en m uje-
res que en honbres, apoya la im portancia de esta va de infeccin. L a uretra
fem enina es m s corta y est en pr<xim idad de las reas vulvar y perirrectal,
con lo que se facilita su contam inacin por grm enes procedentes de estos te-
rritorios. As se ha com probado que tos m icroorganism os <ue causan infee-
cion unnarua en la m ujer se encuientrar colonizando previam ente las zonas cl-
tadas-t
L a presem cia de refliujo vsiconreteral facilita el ascenso de los grm enes
hacia la pelvis renal y ptieden causar pielonefritis.
Estudios en m odelos de experim entacin anim al han coufirm ado igual-
m ente la im portancia de la ruta ascendente en la infeccin urinaria. En stos,
se com prueba cm o, si se provoca una. bacteriuria tras ligar uno de los urte-
res, slo el rin no ligado desarrolla sectndariam ente urm a pielom efritisQ
VI A l~.[EMATG ENA
En pacientes con bacteriem ia por estafilococo puieden producirse con rea-
Uva frecuencia abscesos renales. Es posible im ducir pielonefritis experim ental
por la inyeccin intravenosa de bactem ias o incluso de cndidal Sin em bargo,
la produccin de infeccin del tracto urinario tras la inyeccin intravenosa de
l<)s principales patgenos urinarios (bacilos gram . negativos) es excepcional -
VA L I NFTI CA
Aunque no existe evidencia (le uin papel significativo de esta va cr la pa-
tognesis de la pielotefritis. en anim ales, se la dem ostrado la existencia de
conexiones linfticas entre los urteres y los 1-iliones. Tam bin el hecho de
que el aum ento de la presin vesical pueda causar reflujo linfatico hacia los
riones hace pensar que ste pL eda jugar algn papel.
EPI D EMTOL OES lA
L os m icroorganism os im plicados en la infeccin urinaria no lan cam bia-
do de form a significativa en los ltim as dos dcadas, I jerm aneciendo la E.
Coli com o el principal patgeno
5. Ms del 95% de las infecciones del tracto
urinario son causadas por una nica especie bacteriana.
En pacientes con catteres urim arios o anom alas estructurales del tracto
urinario se aslan con m ayor frecuencia otros m icroorganism os com o especies
de Proteus, Klebsiclla, Enterobacter. Enterococcus y Estaphylococcus. En es-
tos casos es relativam ente com n aislar m s de un m icroorganism o.
Fisiopaolos4a de la int3ccin urinaria 53
L a incidencia de infecciones por Enterococo ha aum entado en los ltim os
aos, y se considera en la actualidad el segundo patgeno nososcom ial m s
frecuente. El Enterococcus Faecalis, la especie m s com unm ente aislada, se
ha im plicado com o causa im portante de infeccin del tracio urinario, bacte-
riem ia, endocarditis e infeccin intraaldom inalt}.
Por otro lado la instrum entacin urolgica y los ciclos repetidos de antibi-
fleos favorecen la aparicin de organism os m ultirresistentes y en algunos casos,
hongos, especialm ente cndida. Tam bin se han descrito Staphylococcus coa-
gulasa negativos com o una causa com n de infeccin del tracto urinariom ~.
L as infecciones cruzadas son tam bin im portantes en pacientes hospitali-
zados, especialm ente en pacientes portadores de sonda vesicalu lu2. Reciente-
m ente se ha reconocido el Corynebacterium grupo D2 com o un im portante
patgeno nosocom ial Li.
Otros m icroorganism os im plicados son Stapliylococcus saprofiticus en
m uj eres jvenes sexualm ente activas, Stapbylococcus coagulasa positivos,
que pueden producir abscesos renales o perirrenales por va hem atgena,
adenovirus que causan cistitis hem orrgica en nios
4, G ardnerelia vaginalis,
Ureaplasm a Urealiticum y Mycoplasm a 1-lom inis (estos dos ltim os posibles
patgenos no dem ostrados)m a.m ~ L os m icroorganism os anaerobios rara vez
son patgenos del tracto urinariom ?.
FACTORES DE VI RUL ENCI A
L as propiedades de adhesin de ciertas bacterias a las clulas del epitelio
de transicin del huesped van a determ inar la capacidad de colonizar e infec-
tar el tracto urinario norm altt As observam os que solo tinos pocos serogru-
pos de E. coli (01, 02, 04, 06, 07, 075 y 015) causan una altaproporcin del
total de las infeccionesm o.
Estos factores de virulencia incluyen la capacidad de adherencia a clulas
vaginales y uroepiteliales20, la resistencia a la actividad bactericida del suiero,
la m ayor cantidad de antgeno K21, la presencia de aerobactin que secuestra
hierro y la presencia de bem lisis7.
Mobley et al.22, estudiaron los determ inantes de la virim encia de E. coli y
Proteus m irabilis, para lo cual aislaron los genes que codificaban estos e in-
dujeron m utaciones especficas en ellos analizando los resultados en m edios
in vitro e in vivo. Concluyeron que la patognesis de la infeccin del tracto
urinario y de la pielonefritis aguda es m ultifactorial, ya que la m utacin de
genes aislados raram ente causa una atenuacin significativa de la virulencia
del grm en.
L as bacterias con m ayor capacidad de adherencia a las clulas vaginales y
periuretrales son las que colonizarn las regiones anatm icas adyacentes al
orificio uretral.
54 C.Martnez Da:, . 1 . A. Canzh,-ouero Calache y/. L Senozilla Prez
Sranborg-Eden et al.
23 dem ostraron <tue los aislam ientos de E. coli en pie-
lonefrits tenan m ayor capacidad (le adherencia que los aislados en cistitis.
As m ism o observaron com o la E. co.l.i aislada en orina tiende a adherirse m e-
jor a las clulas uroepiteliales que las aisladas al azar en las heces.
Ai)l-I ESI ON
L a adhesin de las bacterias gram negativas a. las clulas del epitelio uro-
telial ocurre gracias a las fim brias de suu superficie, m ientras que los m icroor-
ganism os grain positivos se adhieren m s frecuentem ente por p<)lisacridos
extracelu.lares2.
L as E. Coli producen diferentes tipos de fim brias con diferentes propieda-
des antignicas y funcionales cm i la niism a clula, otras bacterias son capaces
de producir solo un tipo de fiinbria y en algunos aislam ientos no es posible
detectar ninguna.
L as fim brias estn definidas funcionalm erute por su capacidad para m e-
diar la hem aglutinacin de tipos especficos de eritrocitos:
1. Fimbrias tipo 1 o mnanosa sensibles: producen L eniaglutinacin m edia-
da por m anosa, y por lo tm it() se conocen con el nonbre de luem agn-
tinacin sensible a la m anosa2. L os piii de tipo le m antienen una re-
lucin estrecha con los pili (le tipo 1, pero no m edian la bem aglutina-
cin ni la fijacin a los rnansidos5. El m oco urinario es rico en
residuos de m na.nosa, y por tanto las E. coli (lim e pO5CCH adhesinas m a-
nosa sensibles se adhieren vidam ente a ste aunque el significado et-
nico de esta unin no est claro.
2. Fimbrias resistentes a la manosa: stas se unen a receptores celuilares
del epitelio urotelial que consisten en globoseries de gltucolpidos. que
contienen el disacrido a-D-Gal-( 1-4) -~-D-Gal - Se denom inan fim -
brias l~ por<ue el receptor es un constituyente de los antgenos del
grupo sanguneo P. En estudios geuticos ultraestructurales se ha de-
m ostra(lo <ue las fim brias I ~ son estructuras heteropolim ricas c<)m -
puestas por un tronco rgido que contiene protenas unidas a ste por
una fibrilla flexible form ada por cuatro protenas m s pequeas, con
pap G , (la adhesina de unin al receptor), al final de la fim bria2-2529.
L as tres clases dc protenas G son: clase 1 (no asociada a enferm edad
en el hom bre), clase I I (asociada a pielonefritis) y clase I I I (asociada a
cistitis)30 (fig. 1).
Adem s de stas adlesi nas, existen otras, denom inadas fim bi-ias 5, tipo
le y G , y adhesinas X l y X con diferente especificidad de unin y propiedades
serolgicas
Fisiopatologa de la infeccin urinaria 35
G alNaco
lsorreceptoressegu u el tipo de p otci>u> term inal de las linbrias P
Aol liesinas tipo 11 Adluesinas tipo I I I
(Antgeao -1> > (receptor forusm an)
G alNac6
C
e
u.
a
u)
a
Fig. 1 Arquitectura de los receptores tipo I I y I I I de las protenas term inales de las fm m bruas 1
de la E. Coli: Todos los isorreceptores para la fim bria P contieneiu el disacrido <G al 1-4 <G al.
pero su posicin en la m olcula difiere <Clase I I : G al NAc 1-3 G al 1-4 G al 1-4 G ccer y clase 111:
G al NAc 1-3 G al 1-4 G al 1-4 G lccem ).
PATOG ENI A
Se ha postulado una teora sobre la patognesis de la infeccin del tracto
urinario, quc sc desarrollara en dos fases
3m 32: En una prim era, se producira
una colonizacin del tracto urinario bajo y vejiga gracias a las adhesinas
m anosa-sensibles> ~ que presentan la m ayora de las enterobacteriasm ; en un
segundo m om ento las fim brias P m anosa resistentes y las adhesinas X juga-
ran un papel fundam ental para alcanzar la pelvis y el parnquim a renal?.
En un estudio de cistitis en nias con infeccin del tracto urinario com pa-
radas con un grupo de nias sanas, tanto las bacterias que colonizaban el pe-
rin com o las que causaban infeccin urinaria tenan clones que eran resisten-
tes al suero, y expresabai hem olisina, aerobactin y fim brias tipo 1. Sin em -
bargo las E. coli que colonizaban el perin no expresaban fim brias P,
m ientras que la m ayora de las que producan infeccin si que lo hacan35. Es-
tos hallazgos sugieren que aunque las fim brias tipo 1 son im portantes en la
colonizacin de la vagina y el perin, las fim brias P son m s im portantes, al
m enos en nios, en la etiologa de la cistitis. Otros autores observan que la ex-
cyG al 1-4 pG uxl
Alem bran a ccl alar
c
e
a
m
d
a
56
C .Aia,-ttnez Daz ,/. . 4. Canzb,-onero Galache y~/. lb. Senozilla l-oii-ez
presin de fim brias P es signifieatixam outc m ayor en ixuicutes con pielone-
fritis (73%) cue cm i pacientes con custtts (31%), lniem tr7us o~tic ta expresin de
fim brias tipo 1 es sim ilar en am bos F 1 fenotipo de fim brias tm l)o 1 es m s fre-
cuente en aislaniento}s fecales, que n lqulo)s de pieloncritis o (m stltis.
Existe evidencia de que los m iuo<rgannnos patgenos pueden alterar la
expresin en su superficie de adbesm n s p r~ asegurar su Superuvenca. L as
fim nbrias tipo 1 aum nentan la susceptubihd 1 de la E. col u I t fagocitosis )or
neutrofilos, por lo que deja de expresar estas adhesi.nas cuando alcanza el pa-
rnquim a renal
31. Este fenm eno se llam a variacin fsica. L a adherencia
de las bacterias a catteres tam bin depende de las fim brias tipo 1. Estas ad-
hesinas MS tam bin interaccionan can la m anosa presente en los anticuerpos
SI gA de la orina.
Estudios de otras especies de bacterias L ual dem ostraoio tam bem la im por-
tancia de la adherencia en la patognesis de la infeccin um -i.naria37: fim brias
del Proteus m irabilis y Klcbsc lli spp; Staphylococcus saprophyticus se ad-
hiere m ejor a las o:luias uroepithales que 5. aui.reus o 5. epiderm i.di0~ y es
causa m s frecuente cte infaciones del ti-acto urinario i)ajo.
Otras caractersticas dc ls I nctem -ias puedej~ ser im portantes en la produc-
cion de iifecciones del tracto urario superior, com o, por ejenplo, la noti-
lidad que favorece el ascenso por el ureter de los grm enes en contra del fhm -
jo de orina~> , las endotoxinas de los bacilos gram n negativos que pueden dis-
m inuir la peristalsis ureteral uo y la produccin ole ureasa por las especies ole
l> roteusm . L a presencia de antgeno K protege a las bacterias de la fagocito-
s~s p(> r leucocitos. L a m ayora <le las bacterias uropatgenas producen hem o-
lisina, que facilita la iuvasi de los tejidos y causa lesin de L as clulas del
parnquim a y del epitelio tubular renal42. Tam bin se ioienti.fica con freetm en-
em a en estos patgeruos acrobactin, una protena que capta hierro o siderfila.
Por otra parte L ay estuidios que dem uiestran qtie cm ianto m ayor es el
nm ero ce m icroorganism <)s que alcanzan el pa.riicluim a renal, m ayor es la
posibilidad de infeccin. Adem s el rin no es uniform em ente stm sceptible a
la infeccin, m ient-as que pocos organism os son necesarios para infeotir la
m edula, m s de 1(1000 son pecisos tiara infectar la corteza43.
MECANISMOS DE I)EFENSA DEL ITUESPED EN LA INFECCION DEL
TRACTO URINARIO
Existen varios m ecanism os de defensa cu el tracto urinario para evitar la
colonizacin y posterior invasin de m icroorganism os (tabla i).
1 . La orina: aunque se considera en general un buen caldo de cultivo,
posee actividad antibacterianaL as bacterias anaerobias y otros m i-
croom -ganism os que constituyem la m ayom -a de la flora uretral, no se
Piulo patologa e la infrccin urnana 57
Txul=\1
Factores de dufensa del husped Fact oves que interfieren con la defiunsa
1 . O m ina: 1. Obsti-uccioiui al flujo urinario.
Elevada osm olaridad. 2. Reflujo vesicou.reterai.
Alu concentracin de tm .rea. 3. Vaciam iento incounpleto de la vejiga:
PH cido. Factores m ecancos.
2. FlL jc> urinario Malfuncin neurogena.
3. Proterua de Tam rn-[-lorsfall. 4. Caractersticas del introito vaginal y penne.
4. Actividad bactericida urotelial 5. G ltm .cosu.rm .a.
5. innuinidad hm .m oral 6. Alteracin del bac-lo tirinario durante [ages-
tacim m .
m ultiplican, eim la orina. L a osm olaridad extrem a, la alta concentra-
cin de irea y el pl 1 cido inlibeu el crecim iento de algunas bacterias
que causan infeccin urinari&. Por otra parte la orina intibe la m i-
gracin, adhesin, agregacin y funcin citoltica de los leucocitos
polim <)rfonucleares
1~.
2. El mecanismo delfiujo urinario: que tiende a aclarar espontaueam ente
a bacterias <I nc llegan hasta la vejiga. Rutores del huesped corno el
sondaje vesical pueden favorecer la adhesin de bacterias.
3. La resistencia natural de la mucosa vesical: estudios histoquilm icos luan
dem ostrado que la adherencia de bacterias al epitelio urotellal aum en-
ta despus de rem over la superficie (le inucopolisacridos y glicosam i-
noglicanos (lije la recubren6.
4. La protena de Tamm-IJ brsjWl: secretada por clulas del asa ascen<len-
te de Henle, gracias a su cadena que contiene m anosa. se m ine fuerte-
m ente con E. coli ue expresa en su superficie fim brias tipo I I ?, si bien
no se ha podido dem ostrar una relacin dirc~ta entre concentracuon
de protena de Tam m -I lorsfall y riesgo <le unft ceton nrm aria.
a. La inmunidad kwnoral: en L a pielonefritis agud u I ni tina respuesta sis-
tm ica de anticuerpos contra el antgeno (Ag) 0 x ocasionalm ente el
Ag. K de los m icroorganism os f)atgenos tam nbien se ha enc<)ntrado
anticuerpos (Ac) contra las fim brias tipo 1 ~ ~> los antgenos I gM
dom inan el cuadro en la prim era infeccin dcl tr ido superior. El nivel
ce anticuerpos I g O c<)ntra lpido A es proporcional a la gravedad ce
la infeccii urinaria5> 1. En las infecciones del tracto u rm aro m ferior
10)5 iveles de Ac son m s bajos O) tO se detectan. L a m enor respuesta
im um olgica cm i la cistitis explica las reinfecciones por la m ism a espe-
cie. lns anticnerpcs antipili estn ausentes en la infeccin del tracto
urinario) b~ijJm -
58
C. 1 art/nec fifaz,. /. A. Ca,nhrooero Galache rl lb. Saocilla Pcez
Esta respuesta inm unolgio o sstm ca sc ha tsado pal-a distinguir entre
la infeccin de tracto uruuaro supurior m ufurior, pero en la prctica existen
dem asiados resultados falsos positivos y negativos. Sin em bargo la oleteccin
local de bacterias con A en U runon prost ita form a parte de las teencas mt-
tuales de localizacinEI xalor dc pro)tccclon de estos iNc no est claro. Pue-
<len ser tiles en lim itar el d~no rcu o! 0 pi cx unir la o:ol<).nlzacion oitue favorece
la infeccin recurrente.
L a inm uniolad m ediada por cluilas no ha m antenido tn papel im portan-
te en la defensa del huesped,. Sin em bargo la interleu.c.ina-6 oiue es secretada
por las clulas del epitelio tuibular puede contribuiir a la actividad antibacte-
nana de la m uicosa por aum ento de la secrecin de la lg A y por estm ulo ce
las clulas E.
FACTORES QUE INTERFIEREN CON LOS ME&XNISMOS
DE DEFENSA DEL HUSPED
Existen diversos factores o situaciones capaces de alterar la resistencia cia-
tum al olel linesped a la infeccin urinaria (tabla 1) -
La obstruccin del flujo urinario (intra o extrarrenal): L os clculos.
adem s de causar obstruccin producen fenm enos irritativos locales.
Se pueden form ar secundarianiente a la infeccin (l~roteus y Rebsie-
la con m ayor frecuencia). Estos m icroorganism os se acantonan en los
clculos siendo m uy d~ficil su erradicacin.
2. El reflujo vesicouretera: alteraciones congnitas, sobredistensin ole la
vejiga, etiologa desconocida y la propia infeccin urinaria que tien<le
a perpetuar la infeccion.
3. Vaciamiento incompleto de la v~jiga: po> r razones m ecanicas (obstrtc-
cin del ctuello vesical, vlvulas uretralus estunosis uretral. hiperteofia
proistt~ca) O) m alfuncin neurgena (poliom u fitis, tabes dorsal, neuro-
pata diabtica, lesiones m edtm la.res.
4. Caractersticas del introito vaginal y la tegson peri uretral: Se ha su-
gerido que las m ujere.s con infecciom es ni in 11119 de repeticin tienen
un defect< en los m ecanism os locales ch. dctcns~ en vagina y pein,
cue resulta en .ia m ayor susceptibild d il u colonizacin de estas
zonas con patgenos urnarios, com o las bacterias co)liform es>
2. Se
han estudiado) los factores uie podran favorecer esta coloruizacin y
un pl bajo en las secreciones vaginales podra ser el factor m s im -
portante para facilitar la colonizacin. Se encontr en estos estudios
que la E. coL ue m enos susceptible a los efectos inhibidores de las
secrecones vaginales que el Proteus Mi-abii.is o Pseudonionas aeriu-
ginosas.
Fisiopatologa de la inficcin uuacia 59
Tam bin parece que en m ujeres con infeccin frecuente, la produccin de
antictuerpos por las secrecuones vaginales est dism inuida.
Se la sugerido que existe una predisposicin gentica de algunas m ujeres
a la infeccin urinaria. Sheinfeld et alt
3 encontraron un aum ento de la fre-
cuencia del grupo no secretor del factor L ewis en sangre, con fenotipo recesi-
yo en m ujeres con infecciones urinarias recurrentes. Otros factores endgenos
com o los estrgenos, favorecen la infeccin, tam bin factores exgenos com o
el uso de diafragm as y esperm icidas54-55. El tratam iento antibitico per se
tam bin puede alterar la flora periuretral en favor de la colonizacin por m i-
croorganusm os entricos.
Por otra parte existen estudios que investigan en m odelos experim entales,
el papel de la presin vesical durante la infeccin urinaria y concluyen que
durante la m ism a, la presin aum enta en sta y tam bin en la pelvis renal, lo
que puede contribuir a los cam bios renales observados durante la infeccin
del tracto urinario56
SITUACIONES ESPECIALES
NIOS
L a frecuencia de infeccin urinaria en este grupo de edad es de alrededor
de 1 -2% y la E coli es el patgeno im plicado en m s del 90 % de los casos. Es
m ucho m s frecuente en nios durante los prim eros tres m eses y despus de
sta edad es predom inam te en las nias. L a no circuncisin predispone a la in-
feccin del tracto urim ario en nios y jvenes57.
L a infeccin en nios preescolares se asoca a alteraciones congnitas. L as
infecciones rara vez son sintom ticas.
L a m ayoria de datos epidem iolgicos y patogenia de la infeccin del trac-
to urinario en nios, procede de los estudios de Kunin55-50 en nios escolares
de Virginia encontr que la bacteriem ia es frecuente en nias, es asintom ti-
ca y con frecim encia recurrente en un tercio de ellas.
Se encuentra reflujo vesicoureteral cm i el 30-50% de nios con bacteriuria
asint<)m tica O sintom tica5760-6 - L a causas del reflujo pueden ser: obstruc-
cin con aum ento de la presin intravesical, alteracin del desarrollo de la
unin vesicoureteral, ureter intravesical corto y la inflam acin de la unin ve-
sicou reteral -
El reflujo) en presencia de infeccin se asocia al desarrollo de cicatrices de-
tectadas por pielografa intravenosa0t> 62. Tam bin se ha detectado una m ayor
frecuencia de cicatrices renales en los pacientes con infecciones por E coli que
no poseen adhesinas para receptores G alal-4 G al p(5%), m ientras que en
aquellos que si las poseen la frecuencia es del 40%3.
60
C. Aicwiihez IXaz, J . .4. Cambroneco Galache yJ . lb. Senozilla Prez.
ANCIANOS
Al m enos el 10% de los varones y el 20% ole las m ujeres m ayores de 65
aos presentan bacteriuria, en contraste con los grupos de edad m s jvenes
en que la bacteriuria en m ujeres es 30 veces m s frecuente, en los ancuanos
tiende a igualarse
65.
L a causa de la m ayor prevalencia en estos pacientes puede estar en rela-
cin con la incidencia en este grupo de uropata obstructiva por hipertrofia
prosttica benigna y prdida de la capacidad bactericiola de las secreciones
prostticas en el varn, el pobre vaciam iento de la vejiga debido a prolapso
en las m ujeres, la contam inacin del perim i por incontinencia feo-al y aum eul-
to de la intrum entacin vesicaF5.
Existe um elevado porcentaje de reinfeccin en am bos sexos por los m is-
m nos m icroorganism os oue en otros grupos de edad -
GESTANTES
Durante la gestacin hay dilatacin de los ureteres y pelvis renal con m ar-
cada dism inucin de la peristalsis ureteral, la vejiga tam bin dism inuye el
tono y aum enta su capacidad. Estos cam bios com ienzan baca la sptim a se-
m ana de gestacin y progresan hasta el parto, suelen ocurrir con m ayor fre-
cluencia en el lado derecho y en el prim er em barazo. En la patogenia de los
m ism os se L a sugerido un papel del hiperestrogenism &6-6 que explicara la
aparicin de stos en m ujeres que tom an anticonceptivos orales> .
L a presencia de bacteriuria asintom tica en al nltm jer gestaite es dei 4-7%.
L a m arcada dilatacin de los ureteres duram ite los ltim os m eses del em bara-
zo, perm ite a las bacterias (le la vejiga alam zar el tracto urnaiio superior y
producir pielonefritis sintom tica.
L a m ayora de m ujeres que <lesarrolian bacteritria durante la gestacin
tienen infeccin en la prim er trim estre del em barazo. Sin em bargo entre el 1-
1 ,5% del 25% dc las que sufren bacteriuria desarrollan infeccin en el ltim o
trim enstreiS.. El 20-40% de pacientes con bactejiuria tem prana en el em ba-
razo desarrollan pielouefrilis aguda sintom tica tarda. En contraste nenos
del 1 % de pacientes con orina no infectada desarrollan pielonefritis. Por lo
tanto aproxim adaunente el 75% de casos de pielonefritis aguda pueden preve-
nirse tratando la bacterim iria asintom tica precozo.su.
l)IABETES MELLITUS
L a bacteriuria es m s frecuente en m ujeres diabticas que en aouellas que
no lo som i, debido> a una asociacin entre los factores (le riesgo locales y del
Fisiopatologa de la inccin urinaria
61
huesped. L as infecciones del tracto urinario superior tam bin son m s fre-
cuentes en este grupo, incluyendo el absceso intrarrenal y otras com plicacio-
nes poco frecuentes com o la pielitis enfisem atosa.
BIBLIOGRAFIA
- YAAxM.n-o 5. et al..- G enetie exdence supportiug tim e fecai.-perineal-uretlural hypot-
besis in cystitis caused by Eseherichia coii. en Journal of trology, 1 997 Mar;
157(3> : 1127-9.
2. Ras,~rrs 1. A.: Tropism u bacterial infections: urinarytract infeetiows, en 4. Urol.
1996. Nor; 156(5):1552-9.
3. Rosvum -s J. A.: Factors predisposing to uu-inary I raet infections iii ehisdren. Pc-
diatr. Nephrol. 1996. Aug; 10 (4): 517-22.
4 Morezos, O. T.; On, E. M.; DoBsoN, HL . etal.: Acom parisonofbacterial cotm nt-
s of tbe urine obtained by needle aspiration of the bladcler, catbeterization and
m dstream -voided m ethods. N Eng J Mcd. 259: 764-7. 1958.
5. S-
2 vw x, T. A.; TI MO-rl IT, M.; Mm xa, M. et cd.: Recurrent nrinacv infections in
adult wornen. The role of introital enterobacteria. Calif Med. 115:1-19. 1971.
6. Vv, xun, E.; CoTm oxN, R .; ZNow lu. D. P. et al. . Asceding iuufectioru as a m echa-
nism in pathogenesis of experim ental non-obstructive pyelonepbritis. Proc Sor
Exp Biol Med. 102: 242-4. 1959.
7. Jo1 I NSON, J. iR.; MosEL lcv, 5. L .; Roans, P. L ., et al.: Acrobaclin aud other vuru-
lence factor genes am ong sL rains of E. coli. I nfect I m m un. 40: 265-72. 1 983.
8. HclElan, C. D.; BEm ssslEN, 3 . M.: Urinary tract infections. Mcd. Clin. North.
Am . 1997 May; 81 (3>: 71 9-30.
9. Tum v, 5. A.; BML L Y, E. M. y RvuxK. M. 3.: Enterococcus, am i em erging pttthogcn.
Anim . Pharm acother. 1993 Oct; 27(1 0>: 1231-42.
10. lkw,L .; CR[.JMP J.y X I &saEm E..- Staphylococci as urinary pathogens. 3 Clin Pat-
hol. 30: 427-31. 1977.
11. Ti 1<, X I . y STAJVM, X V. E.: Nosocom nial infection of ifie urinary tm -act. Am 3 Med.
70:651-4. 1981.
1 2. Ki p, x. P. VV.: A study of Proteus infections iii a m nale urological ward. 3 Clin
Patim ol. 10: 211-4. 1957.
1 3. Refei-encc 55122. Som u,vKo, EX ; AG UADO, J. Nl.; PONTO ,C. et al.: Urinary tract in-
fection eniused by Corynebacleriurn group 1)2: Report of 82 cases aud review. l<ev
I nfectUis. 12: 1019-28. 1990.
14. NuMz..v~l, Y. N.; KuMASAKA, T.; Yx=~x, N, et al.: Furtler study on acute heunoir-
hagic cystitis dueto adenovirus 11. N Eng .1 Med. 289344-7. 1973.
15. T boxusl1:N, A. C.: Mycoplasm as im hum an pyelonephritis. Deunonstration of a.ruti-
L )oducs m u scrum and urine. 3 Clin Mierobiol. 8:197. 1978.
1 6. Plclu-: lulNo, VV. J.; Bac D. F . y KI NcAI O -Sxm n-] , P.: Hiochem ical and histologie fin-
dings imm experim ental pyelonephritis due to llJreaplasna urealyticum . lnfect lm -
m un. 58: 3401-6. 1990.
7. Fvi:oocn, SM,- Mrvm ca, C.C.; N4erni.., SL . el aL: Significance of anaerobie am d
ca> im opbilic baoteria isolated 1 ro.m the uu-inarv tm -act. L i: Kass EH, cd. Pm -ogi-ess in
Pyelonepliritis. Philadelplia: F. A. Paris 159. 1965.
62 (2Vlartnez Da:, J A. Cambronera Calache yJ . L. Seoozilla Prez
18. Fvr-usruck, R.; Suui , 4. VV.; iYcm .w~. 1-1. y Siu~N, G .. Pathogenetic aspects of un-
com plicated urinary tract infection: rccent advances. Clin. Neptirol. 1997 Jan; 47
<1): 1 3-8.
19. 1 I o\ blL m uis. 13. y M
1xen , P.: Staphylococcus sapropl:m ytici.is as a com m on cause of
urinary tract infectione. Rey lnfect Dis. 6: 32837. 1984.
20. Ncx> ,xzuv, X N Ktwxse{,u, T.,- YAN N. et al.: Further studv on acule hem ore-
lm agic cystitm s dueto qdem m ovirus 11. N Eng 4 Mcd. 289: 344-7. 1973.
21. G I TMAN, L T 1 u RI N, Nl.; Pci-Easoolkc, iR. G . et al.: Significance of bacterial va-
riants in m nne of palients with cturonic bacteriuria. jI Clin I nvest. 44: 1945-2.
1965.
22. Mos.u-x, H L N ANI), X l. 1). y Nhssx, G .: X ~iruience determ ninants of uropatluo-
gcnic Eschcrichta colm aud Prol.em s m irahilis. Kidney lnt. Suppi, 1994 Nov; 47:
S129-36.
23. S\ NI ;ono-EocN, C.; EnussoN. B. y H2VNSoN, L . A.: Adhesion of Escim erichia coli to
hum an uroepithelial celis in iltro. lnfect lm m un. 18: 767-74. 1977.
24. Duaio, 4. P.; ANOEI KsoN, E. 5. y CAPI SI .l.. 1.: Finbriae and a.dhesive properties in
Salm orm ellae. 1. PalLo). Bacteriol 92: 107. 1966.
2 5. lQ:xm ~, P.; O ssuov, 1. y O m usaov, E..- F7 and type 1 -like fim briae from tbree Esclie-
i-ichia coli strains isolated froun urinarv tract irufcctions: Protein cheunical aud ini-
m unological aspccts. lnfect. lm m un. 3 6: 462. 1982 .
2 6. OlsKo\ , 1.; F vlu: Nc-z. A. y OasKov. F.: Taunm -I iorsfail protein or urom tcoid is the
norm al urinary slim ne th.at traps type 1 fim lniated Eseherichia col.i. L ancet. 1:
887. 1980.
27. Mo im : , A. 4.: Cluronie pyelo)nephritis m im ickim m g ureteral structions. J> ed.Sum -g. 6:
1117. 1959.
28. L NantRo, F.; TI &NNI KN-P. jI - X l.~ 1 ic! m .TG RKN. 5. 4.; L uNa, 13. y No.vuum , 5.: PapD, a
peiplasm ic transport protein itm P-pih biogenesis. 4. Bacteriol. 171: 6052. 1989.
29 1 UND B MI WI ND, B. 1-; S-lluOxsaFio, N.; Lc uns uc, E.; KsI ssON, K. A. y Noi-
MAR K S (.Jropathogenic Escluerichia c<)li can sxpress serologicaliy identical pili of
differcnt receptor bindin specificities. Molee. .Microbiol. 2: 255. 1988.
30 11cm TGRFN, S.J.; Annxrxxm . 5.; CMARoN, M.; FI x. I i> .; S. G EStE, 4. X V. ll y Non-
M \ {K 5 Pilus aud nonpilus L actei-ial adhesins: assem bly and function in cci] re-
cogintion Ccl). 73: 887. 1993.
31 S~ uNRORO EI n:N, C.; G oisc cic u E. C.; K.oiu I oNI KN, 1,. K. et al.: Aspect-s of stru.c-
ture aud fuinclion of pili of um ropathogenic E.coli. Prog Allergy. 33: 1.89-2(12.
1 983.
32. luxin, T.; Ns,-:, Y.; NAI KAO X l. etal.: Role of type 1 fiunbriae in the pathogenesis
of ascending urinam -y tract infection induced by Eseherichia coli in rnio:e. l.ufect im -
m un. 40: 265-15. 1983.
33. Sc xv-v-:u, A.J.; Sc IWAN, X V. l{.; 1 le tREN, 5. 4. el al.: lRelationsluip of type 1 pi-
lus expression in EscL ei-ichia coli to asccnding u.rinary tract infections un m m cc.
55: 373-80. 1987.
3 4. Lcc;j~t, H. y S1xvNuol;-EI wN. C.: G lycolipid m -ecepto)rs for uropathogenic Esche-
richia coi binding lo huunan crythrocytes am id uroepilbelial cels. lnfect lm m m .m .
34:920-9. 1 981 .
35. Scuu.v;t, T. A.; X V> mxx, T. 5.; 1 lENm v.u, 4- 0.; llons. Rl.; Penjil. Nl. A.;
X Vl.soN, 11. A. x STL lr-oN. A.: Com pa-isoum of expression of viruience factors l~
Fisiopatologa de cu inJ ccin urinaria 63
Escherichia c.oli causing cystitis aud E. coli colonizing the periurethra of healthy
girs. J. lnfect. Dis. 172: 772. 1995.
36. ARr, l1! R. Xl. JC) [N50Y,C. E. ; RenuN, R. I I .; ARnEn, iR. D.; ClNEH., C.; Kxm , C.;
SEm Neem , 5.; Acxsw,x., X l.; Wl.KI NSON, iR. y G oL osTEI N, iR.: Molecular epidem io-
logy of adhesin and hem olvsin virulence factors aunom g uropatiogenic Esclm cri-
chia coli. lnfeet. lnn. 57: 303. 1989.
37. S.vawm s-n& PV 5..- l-lostparasite interaction iii the rat reum a] pelvis: A possble
role of pili in the patbogenesis of pyelonephritis. 4 Exp Mcd. 140: 1696. 1974.
38. Maisom , P. A.; COL L EEN, 5. Y l-lovuzju :s, B.: Attahm enl of bacteria lo exfolialed
cels from thc urogenital tract. I nvest Urol. 16: 322-6. 1979.
39. BOYARSY. 5. y .lARAY, P.: Ureteral m otililv. Annu Rey Mcd. 20: 383-94. 1969.
40. Su ,\ NI SoRG -EDEN, C.; 1 I ASBERO;, L .; 1 i~, U. el al.. Bacterial virulem ce versus lios.
resustance in the urinarv lracts of m ice. I nfec tunnun. 55: 1221-32. 1987.
41. I iECTI NSrl,iR. 1 1.: Urinarx- trac infection am d clinical features of pyel.onephn-
tus. I n: Pathology of tlm e Kidnev. 4W cd. v.3. Boston: L ittle, Brown and Co. 1433-
88. 1992.
~i2. Mom us. 1-1. L . T.; OREEN, 1). M.: Tnu< u, s, A. E. el al.: l~yelonephritogenicEsehe-
richia co.li and killing of cultured iuum aum s renal m iroxim al tubular epitheliai ce.l] .s:
Role of lm em nolysun un sorne strains .l.nfcct im unun. 58: 1281-9. 1990.
43. FREEDMAN, L . iR. y BEESON, P. B..- Experim enlal pyelonephu-itis. I V. Observations
on infcctions -esulting froun direc inoculation of bacte.-ia in different zones of the
kidncv. YaieJ Rio? Mcd 30 106 14 1958.
VI . Asscu L B. A- VV S ss\ m \ N M X V s <.11..- Racteial growt.lu in hum an un-inc. 1w
OG radv F. Brnm fitt \ \ cs. Urm m <r x Tract I nfection. L ondon: Oxford L nivcrsity
Press3-13. 1968
45. Buy, xr.j-r. iR. E.: Su -a m 1-u 1 X l U x X li Oa:. F. A.: Htm rnan polvunorpm onuclear i.ei-
kocvte finction ium tm rinc Y dci Bm ol Mcd. 46: 113-24. 1973.
46. PAzsoNs, C. E.,- Mt 111011 \ NI ) 5 G ANWAR, H-.Ant.ibactcrial activity of blacider
surface m ucin duplicated by exogenouis glvcosam im m oglycan (luepam in). lnfect un-
m un. 24: 552-7. 1979.
47. R trj N< . I t.; O I SEDEANV, N - y Som u: ., .J. I D.: Qim antitation of Tam m -Horsfall pro-
[cm lm inding tu uropathogenic .Esoherichia coli auid lectim u. J lm m fect lm m un. 162:
1335. 1990.
48. 1 I X NsoNL . A.; Fs 1 u, A.; Jonx, U. el al.: Biology aud pathology of uriuary tm -ac.t
infection. 4 Clin Pathol. 34: 695 700. 1981..
49. .D:R~uz, 4. M. y VAN I i)I NBosc, .1. F..- Serological response [u thc P fiunbriac oF
uropathogem c Eseherichia coli iii preloneplm itis. lnfect I m nm un. 55: 2204-7.
1987.
50. X lxurs-> v-BAI :zlau. 1.; C<wssor-~, 1.: 1 I ANSUN, L . A. el al.: Anlibodies to lipid A <lu-
nrm g urinar tract infection.J I nfec Dis. 144: 319-28. 1981.
51. R:z< , P. y SI I ,vvruluL x---, F. J.: Scm -ological response [u Esehericim ia eo[i pili in p~e-
lonepliritis. lnfect lm m m .um . 37: 749 52. 1982.
52. Su-xuvzy, T. A.: Thc role of introital enterobacteria in rccuu-m -em m t urim iary iufecl~ons.
tI rol. 109: 467-72. 1973.
53. Su I EI NFEI ). J.: Sc> I AEFFER, Al.; CORUON-CARDO, U. el al.: Assoeiation of the J.xxvis
biood group phenotvpe with rccurrcnt urinary lract infcctions di worncn. N Eng
4 Mcd. 320: 773-7. 1989.
64 CA Iart (juez [Yaz, . 1 A. Can>.b,-omero (J alache y! . L. Senoz-illa Prez
54. Snoxv 13. L Co i uNs M.; X VESu-, 8. L . et al.: Sexi.ial activity, contraceptive use.
and other u usk f tctors for sym ptom atic anol asvm ptom atic bacterem ia. Aun I ntcrm
Mcd. 07:81623 1987.
su . Fluoruor, i X l [liii FR. 5.; .Jo iNSON, C. et al.: Eseherichia coli bactcritm .ria and
contraccpbx c m ethod JAMA. 265: 6> 1-9. 1991.
56. .Mum + , X X . lssx 1 uN X X .; I tnF S owiiivrv y (t I RI STOS, E.: Constantinon. The
effect of bactem m urua oui bladder and renal pel.vic pressm rcs in tue rat. 4. Urol. 148,
559-563. 1992.
57. Sru.~i.., E. L . y L P[MA 4. 4.: Epidcnm i.oiogv and natural history of urinarx- tract in-
fections in o:hi I dren. Mcd Clin North Am . 75: 287-97. 1991.
58. Ku-tu~, CX I .: Tiue natural histouiy of recim -m -enl bactc-iu-ia in school giris. N Eng
4 Mcd. 282: 1443-8. 1.970.
59. Kivsrt C. M.: L rinary tract infections in children. .Hosp Pract. I I : 91-8. 1976.
60. McCtxciKuzN, G . I I .: [Diagnosisand m nanagem ent of acule urinarv tiact infections
in infants m d o.hildrcn Pcdm atrx ufcct Dis. 6 107 12 1987.
..Huz> ~i I I Bu su i 1< m ix elom u( piii-itis scaru-iug ~im) d p~tients wm tlu upper aum d lo-
wer m m lnarx tm ac unfeo tiorm s 1 oug-tcrrn fo.lloxx up 1 1. rol. 132: 936-9. 1984.
62. Sxwc.iuc, 4 X l - Reflections om ~ 1(1 y-ears of treabug ( hildm en wm tiu trinary- tract in-
fections. J Urol 146 665 8 1991.
63. t> ETiJK i a: \ lAN 1. uu u- ion xi U u- rs \ .\ N KOX Y> EN t i i u \ nu NA Svui }ORG - : Bacteu-ia 1
adherence 5 q vrl] lence 1 ucloi m u urinarv trac inteclion AI > MI S 98: 1053-1060.
1990.
64. .NoRaENS-xx O St NI MI \ 1 iN> (> L N, 1<. et al l3actcruria in repiseotative po-
puiation sam ples of pcrsons ager 72h79 veuum -s. sUn .1 Epidem niol. 130: 1 1.76-86.
1989.
65. 13 xui)AsSARRE jI . 5. y- KAYE. i) Special
1)roblem s of .vinarv tract infection in thc el-
dcrly. Mcd Clin North Am . 75: 375-90. 1991.
66. .Pi-y- KsoN. T. F. y ANoaiocu-:, Y. T.: Bacteritm ia u pregm m aucv. lim ec I Dis Clin
NortE Am . 1 :807-22. 1987.
67. ANanuo.i:, Y. 7. y Coi u~. O. L .: The cffect of d.ictlm vstiibestrol on le siisceptibili[y
of vds to luem natogi~-tuotus pycloneplm ritis. .3 Clin im vest. 43: 1136-45. l 973.
68. No< N ( VV. y L xss E. [-1.:Bacterium -ia of preguuaucv: A critcal aJ.)piMuisal. An no
k.x Mcd 19: 431 70. 1968.
69. NoRou N U - X V,: Significam ce aud nanagcm ent of hade doria i m pi-egm unvw. I n:
k xc D cd. tJrioarv Traet I nectiom and [L sManagem nent. S. L utos: CV Mosby
[1 S 1972.