Revista Salud Publica 2013 (Ok Anemia)

VOLUMEN 30 NMERO 2 ABRIL - JUNIO 2013
ISSN 1726-4634
LIMA, PER
REVISTA PERUANA DE
MEDICINA EXPERIMENTAL
Y SALUD PBLICA
REVISTA PERUANA DE
Y SALUD PBLICA
R
E
V
I
S
T
A

P
E
R
U
A
N
A

D
E

M
E
D
I
C
I
N
A

E
X
P
E
R
I
M
E
N
T
A
L

Y

S
A
L
U
D

P
B
L
I
C
A
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL
Y SALUD PBLICA
Contenido
Editorial
La atencin primaria de la salud ....................................................................................................................................................................... 171
Atencin primaria de salud: un compromiso pendiente .................................................................................................................................... 173
Artculos de investigacin
Uso de los establecimientos de salud del Ministerio de Salud del Per, 2009-2011 ........................................................................................ 175
Preferencias de uso de antibiticos en nios menores de cinco aos por mdicos de centros de salud de primer nivel en zonas
periurbanas de Lima, Per ................................................................................................................................................................................ 181
Diseo y validacin de una escala para medir la percepcin sobre el trabajo en el primer nivel de atencin en estudiantes de medicina
de Latinoamrica ............................................................................................................................................................................................... 190
Propuesta de esquemas de tratamiento antituberculosis basados en la susceptibilidad a isoniacida y rifampicina ........................................ 197
Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con dislipidemia, afliados al sistema de salud en Colombia ........................ 205
Evaluacin psicomtrica y desarrollo de una versin reducida de una nueva escala de ansiedad en una muestra hospitalaria de Lima,
Per ................................................................................................................................................................................................................... 212
Defciente cobertura de aseguramiento en mdicos durante el servicio rural y urbano-marginal en salud ...................................................... 220
Plomo en sangre de cordn umbilical de neonatos nacidos en un hospital del norte de Lima ......................................................................... 224
Evaluacin del impacto de los multimicronutrientes en polvo sobre la anemia infantil en tres regiones andinas del Per .............................. 229
Intervalos de referencia de subpoblaciones linfocitarias de sangre periferica en adultos sanos de Lima, Per .............................................. 235
Metalo--lactamasas en aislamientos clnicos de Pseudomonas aeruginosa en Lima, Per ........................................................................... 241
Variabilidad gentica del Aedes aegypti determinada mediante el anlisis del gen mitocondrial ND4 en once reas endmicas para
dengue en el Per ............................................................................................................................................................................................. 246
Obesidad abdominal y ausentismo por causa mdica en una empresa de la industria metalmecnica en Cali, Colombia ............................. 251
Cumplimiento de las recomendaciones en rehabilitacin respiratoria de la British Thoracic Society en pacientes con fbrosis qustica:
estudio en fsioterapeutas colombianos ............................................................................................................................................................ 256
Revisin
Interleucina-1, crisis convulsivas y muerte neuronal ....................................................................................................................................... 262
La evidencia acerca de la controversia de las vacunas que contienen timerosal y su asociacin con el autismo ........................................... 268
Intervenciones para el control del sobrepeso y obesidad en nios y adolescentes en el Per ........................................................................ 275
Simposio: Atencin primaria de la salud
Lo que es la atencin primaria de la salud: algunas consideraciones a casi treinta y cinco aos de Alma-Ata ............................................... 283
Determinantes sociopolticos de las polticas internacionales de salud ............................................................................................................ 288
La atencin primaria en los Estados Unidos y la experiencia peruana en perspectiva .................................................................................... 297
Seccin especial
Transformando el sistema de informacin de nacimientos en el Per .............................................................................................................. 303
Los adjusted clinicals groups: un sistema de clasifcacin de pacientes por ajuste de riesgos ........................................................................ 308
Los derechos humanos y el consentimiento informado en la prctica clnica: ms all del derecho a la salud ............................................... 315
Uso seguro de los medicamentos en adultos mayores: una lista de chequeo ................................................................................................. 320
Reporte de caso
Diarrea recurrente por Cystoisopora belli en pacientes con infeccin por VIH en TARGA ............................................................................... 326
Enfermedad de Kennedy en el Per: primeros casos con diagnstico molecular ............................................................................................ 331
Historia de la Salud Pblica
Runa soncco: Manuel Nuez Butron y su proyecto de educacin sanitaria ..................................................................................................... 336
Galera fotogrfca
Los hueseros wampis: atencin tradicional en una comunidad indgena de la Amazona peruana ............................................................... 340
Cartas al editor
El internado rural como acercamiento a la atencin primaria en salud, la experiencia de una universidad de Cusco, Per ........................... 344
Opinin de los mdicos de atencin primaria sobre el uso de un sistema de ajuste de riesgos: los adjusted clinical groups ......................... 345
Formacin del estudiante de medicina en Salud Pblica y atencin primaria de salud, una experiencia en el Per ....................................... 347
Uso inadecuado de la va inhalatoria en pacientes asmticos que utilizan salbutamol .................................................................................... 349
Aproximacin a los niveles de anemia en poblacin peditrica de una zona urbano-marginal del Callao, Per ............................................. 350
Compra y venta de tesis online: un problema tico por controlar ..................................................................................................................... 352
Aislamiento de los serotipos 1 y 3 del virus dengue por shell vial modifcado en un paciente coinfectado ...................................................... 354
Evaluacin del Western blot con cinco antgenos hidatdicos para el diagnstico de equinococosis humana ................................................ 355
Asociacin del cido tranexmico a mortalidad y a transfusin sangunea en pacientes con hemoptisis en el Hospital Hiplito Unanue, Lima ..357
Rendimiento fsico en adultos mayores de una comunidad rural altoandina peruana ...................................................................................... 358
Diferencias entre el promedio ponderado promocional y la nota del examen nacional de medicina en el proceso de adjudicacin de
plazas para el servicio rural y urbano marginal de salud .................................................................................................................................. 360
Oportunidades del cdigo QR para diseminar informacin en salud ................................................................................................................ 362
La participacin del paciente en la toma de decisiones clnicas como estrategia para salvaguardar sus derechos ....................................... 363
Instrucciones para la presentacin de artculos .................................................................................................................................................. 365
V
O
L
U
M
E
N

3
0

N
M
E
R
O

2

A
B
R
I
L

-

J
U
N
I
O

2
0
1
3
Revista indizada en:
Instituto Nacional de Salud
Calle Cpac Yupanqui 1400, Lima 11, Per
Telf.: (511) 748 1111 anexo 2122
Correo electrnico: rpmesp@ins.gob.pe
Pgina web: www.ins.gob.pe/rpmesp
Atencin primaria de salud 283, 299, 336
Sistemas de salud 175, 288
Antibacterianos 170, 197, 241
Recursos humanos 190, 220
Tuberculosis 197
Dislipidemias 205
Poltica nutricional 275
Manuel Nez Butrn 336
Medio ambiente 224
Anemia infantil 229
Vacunas 268
Salud laboral 251
Refeja el ideal poltico sanitario del
rijcharismo. Sealando a la ciencia
como el sol radiante de la ilustracin
que despeja las nubes de la
ignorancia y yergue al indio postrado.
Fuente
Cueto M. El regreso de las epidemias:
salud y sociedad en el Per del siglo
XX. Lima: Instituto de Estudios
Peruanos; 1997.
Jos Carlos del Carmen Sara
Csar Cabezas Snchez
Marco Bartolo Marchena
Jefe Institucional
Subjefe Institucional
Oscar Aquino Vivanco
Estela Ospina Salinas
Lely Solari Zerpa
Director (e) General
Directora General
Pedro Valencia Vsquez
Marita Mercado Zavaleta
Gabriela Minaya Martnez
Javier Vargas Herrera
Midori Musme de Habich Rospigliosi
MINISTRA
Cpac Yupanqui 1400, Jess Mara
Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos
Jr. Tizn y Bueno 276, Jess Mara
"Investigar para proteger la salud"
Director General
Directora General
Aquiles Enrique Muante Manrique
748-1111
748-0000
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA
Volumen 30 Nmero 2 Abril - Junio 2013
Editor Invitado Editora Cientfca Editor Adjunto Editor Adjunto
Jos Somocurcio Vlchez Lely Solari Zerpa Francisco Huapaya Jurado Hugo Arroyo Hernndez
Universidad Nacional Mayor de San Marcos Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud
Comit Editor
Director
Zuo Burstein Alva
Editor General
Csar Cabezas Snchez
Walter H. Curioso Vilchez
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Fabin Fiestas Saldarriaga
Alfredo Guilln Oneeglio
Universidad Nacional Federico Villarreal
Heinner Guio Chunga
Csar Gutirrez Villafuerte
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Charles Huaman Saldaa
Claudio F. Lanata de las Casas
Instituto de Investigacin Nutricional
Germn Mlaga Rodrguez
Percy Mayta Tristn
Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas
Edward Mezones Holgun
J. Jaime Miranda Montero
Alberto Perales Cabrera
Oswaldo Salaverry Garca
Alonso Soto Tarazona
Hospital Nacional Hiplito Unanue
Vctor Surez Moreno
Consejo Consultivo
Jorge Alarcn Villaverde
Lima, Per
Werner Apt Baruch
Universidad de Chile
Santiago, Chile
Javier Arias-Stella
Academia Nacional de Medicina
Lima, Per
Federico Augustovski
Universidad de Buenos Aires
Buenos Aires, Argentina
Alessandro Bartoloni
Universita di Firenze
Firenze, Italia
William Checkley
Johns Hopkins University
Baltimore, Maryland, USA
Heriberto Fernndez
Universidad Austral de Chile
Valdivia, Chile
Hctor H. Garca Lescano
Instituto Nacional de Ciencias Neurolgicas
Lima, Per
Patricia J. Garca Funegra
Lima, Per.
Uriel Garca Cceres
Lima, Per
Robert H. Gilman
Johns Hopkins University
Baltimore, Maryland, USA.
Roger Glass
National Institutes of Health
Bethesda, Maryland, USA.
Gustavo Gonzles Rengifo
Lima, Per.
Eduardo Gotuzzo Herencia
Lima, Per.
Humberto Guerra Allison
Lima, Per.
Roger Guerra-Garca
Lima, Per.
Luis Haro Garca
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Mxico DF, Mxico
Daniel Haro Haro
Academia Peruana de Ciruga
Lima, Per.
Jan Helge Solbakk
University of Oslo, University of Bergen
Noruega
Gilberto Henostroza Haro
Lima, Per.
Adrin V. Hernndez Daz
Cleveland Clinic
Ohio, USA.
Jay Kaufmann
McGill University
Montreal, Quebec, Canada
Michael Knipper
Justus Liebig University Giessen
Giessen, Germany
Vctor Alberto Laguna Torres
United States Naval Medical Research Center
Detachment, Lima, Per
Audrey Lenhart
Centers for Disease Control and Prevention
Atlanta, EE. UU.
Alejandro Llanos Cuentas
Lima, Per.
Yury V. Lartsev
Universidad Estatal Mdica de Samara,
Samara, Rusia.
Paulo Marchiori Buss
Fundacin Oswaldo Cruz (Fiocruz),
Ro de Janeiro, Brasil.
Wilmer Marquio Quezada
Organizacin Panamericana de la Salud
Managua, Nicaragua
David A. Moore
London School of Hygiene and Tropical Medicine
London, United Kingdom
Sergio Muoz Navarro
Pan American Health Organization
Washington DC, USA.
Csar Nquira Velarde
Lima, Per.
Oscar Pamo Reyna
Lima, Per.
Bertha Pareja Pareja
Lima, Per.
Sergio Recuenco Cabrera
Center for Disease Control and Prevention,
Atlanta, USA
Alfonso J. Rodrguez Morales
Universidad Tecnolgica de Pereira
Pereira, Colombia
Trenton K. Ruebush
U.S. Agency for International Development,
Washington DC, USA.
Sonya Shin
Harvard University
Boston, Massachusetts, USA.
Anbal Velsquez Valdivia
Lima, Per.
Armando Yarlequ Chocas
Lima, Per
Coordinacin Administrativa
Distribucin
Graciela Rengifo Garca
Asistente Editorial
Bertha Huarez Sosa
Correccin de Estilo
Daniel Crdenas Rojas
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica (Rev Peru Med Exp Salud Publica) es el rgano
ofcial de difusin cientfca del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Per; es una publicacin de periodicidad
trimestral y tiene como objetivo la publicacin de la produccin cientfca en el contexto biomdico social, especial-
mente los aportes prcticos con el fn de contribuir a mejorar la situacin de salud del pas y de la regin, adems,
propicia el intercambio con entidades similares en el Per y en el extranjero, a fn de promover el avance y la
aplicacin de la investigacin y la experiencia cientfca en salud.
La Revista recibe contribuciones inditas como artculos originales, de revisin, originales breves, reportes de
caso, galeras fotogrfcas o cartas al editor, las cuales son revisadas por expertos (pares) nacionales como
extranjeros que han publicado investigaciones similares previamente, estos opinan en forma annima sobre la
calidad y validez de sus resultados, el nmero de revisores depende del tipo de artculo, solo se publican aquellos
artculos con comentarios favorables y que han resuelto las observaciones enviadas. El tiempo de revisin demora
en la mayora de los casos entre dos a cuatro meses segn la celeridad de los revisores y autores.
La Revista no se hace responsable de las opiniones vertidas por los autores de los artculos publicados.

Todos los derechos quedan reservados por el Instituto Nacional de Salud. Cualquier publicacin, difusin o
distribucin de la informacin presentada queda autorizada siempre y cuando se cite la fuente de origen.
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica est indizada o resumida en:
Academic Search Complete: Grupo EBSCO
AGORA: Access to Global Online Research in Agriculture
DOAJ: Directory of Open Access Journal
EMBASE: Excerpta Medica Database / Elsevier B.V.
HINARI: Health Internet Network Access to Research Initiative
IMBIOMED: ndice Mexicano de Revistas Biomdicas Latinoamericanas IndexCopernicus:
Index Copernicus International.
LATINDEX : Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientfcas en Amrica
Latina, El Caribe, Espaa y Portugal.
LILACS: Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud
LIPECS: Literatura Peruana en Ciencias de la Salud
MedicLatina: Grupo EBSCO
MEDLINE: Index Medicus / U.S. National Library of Medicine
OARE: Online Access to Research in the Environment
RedALyC: Red de revistas Cientfcas de Amrica Latina y El Caribe, Espaa y Portugal
REPIDISCA: Red Panamericana de Informacin en Salud Ambiental
SISBIB-UNMSM: Sistema de Bibliotecas Online de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
SciELO Per: Scientifc Electronic Library Online
SciELO Salud Pblica: Scientifc Electronic Library Online Salud Publica - Bireme, Brasil.
SCOPUS: Database of Abstracts and Citations for Scholarly Journal Articles.
Se distribuye gratuitamente y por canje, adems, est disponible a texto completo en:
http://www.ins.gob.pe/rpmesp
Copyright 2013 INS-PER
Depsito Legal 2000-2856
ISSN Versin impresa: 1726-4634
ISSN Versin electrnica: 1726-4642
Traduccin: HUSNI Traducciones e Interpretaciones S.A.C.
Diseo y diagramacin: Segundo E. Moreno Pacheco
Tiraje: 3000 ejemplares
Impreso en Punto y Grafa SAC
Junio 2013
Direccin: Instituto Nacional de Salud
Cpac Yupanqui 1400. Lima 11, Per.
Telfono: (511) 748-1111 anexo 2122
Investigar para proteger la salud
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):
167
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):167-70.
CONTENIDO / CONTENTS
VOLUME 30 NUMBER 1 APRIL JUNE 2013
Editorial / Editorial
La atencin primaria de la salud
Primary health care
Jos Gabriel Somocurcio Vlchez ..........................................................................................................................171
Atencin primaria de la salud: un compromiso pendiente
Primary health care: a pending commitment
Lely Solari ..............................................................................................................................................................173
Artculos de investigacin / Research papers
Uso de los establecimientos de salud del Ministerio de Salud del Per, 2009-2011
Use of health facilities of the ministry of health of Peru, 2009-2011
Walter H. Curioso, Karim Pardo, Luis Valeriano ....................................................................................................175
Preferencias de uso de antibiticos en nios menores de cinco aos por mdicos de centros de
salud de primer nivel en zonas periurbanas de Lima, Per
Preferences of antibiotic use in children less than fve in physicians working health centers of
primary level in peri-urban areas of Lima, Peru
Lucie Ecker, Theresa J. Ochoa, Martha Vargas, Luis J. Del Valle, Joaquim Ruiz .................................................181
Diseo y validacin de una escala para medir la percepcin sobre el trabajo en el primer nivel
de atencin en estudiantes de medicina de Latinoamrica
Design and validation of a scale to assess Latin American medical students perception on the
labour of the frst level of health care
Percy Mayta-Tristn, Edward Mezones-Holgun, Rene Pereyra-Elas, Juan J. Montenegro-Idrogo,
Christian R. Mejia, Andrs Dulanto-Pizzorni, Sergio R. Muoz, Red LIRHUS ......................................................190
Propuesta de esquemas de tratamiento antituberculosis basados en la susceptibilidad a
isoniacida y rifampicina
Proposal of anti-tuberculosis regimens based on susceptibility to isoniazid and rifampicin
Alberto Mendoza-Ticona, David AJ Moore, Valentina Alarcn, Frine Samalvides, Carlos Seas ...........................197
Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con dislipidemia, afliados al
sistema de salud en Colombia
Cardiovascular risk factors prevalence among patients with dyslipidemia in Colombia
Jorge E. Machado-Alba, Manuel E. Machado-Duque ...........................................................................................205
Evaluacin psicomtrica y desarrollo de una versin reducida de una nueva escala de ansiedad
en una muestra hospitalaria de Lima, Per
Psychometric assessment and development of a shorter version of a new anxiety scale in a
hospital sample from Lima, Peru
Antonio Lozano-Vargas, Johann Vega-Dienstmaier ..............................................................................................212
Defciente cobertura de aseguramiento en mdicos durante el servicio rural y urbano-marginal
en salud
Poor coverage insurance medical graduates for the service rural and urban-marginal in health
Christian R. Meja, Dante M. Quiones-Laveriano, Klaudia G. Espinoza, Claudia Quezada-Osoria ....................220
Plomo en sangre de cordn umbilical de neonatos nacidos en un hospital del norte de Lima
Lead in umbilical cord blood of neonates born in northern Lima
Daniel Guilln-Mendoza, Felipe Escate-Lazo, Fabiola Rivera-Abbiati, Daniel Guilln-Pinto ................................224
Evaluacin del impacto de los multimicronutrientes en polvo sobre la anemia infantil en tres
regiones andinas del Per
Evaluation of the impact of multiple micronutrient powders on children anemia in three Andean
Regions in Peru
Csar V. Munayco, Mara E. Ulloa-Rea, Jos Medina-Osis, Carmen R. Lozano-Revollar, Violeta Tejada,
Consuelo Castro-Salazar, Jos Munarriz-Villafuerte, Cecilia de Bustos, Lena Arias ............................................229
168
Intervalos de referencia de subpoblaciones linfocitarias de sangre perifrica en adultos sanos
de Lima, Per
Reference intervals for peripheral blood lymphocyte subsets in healthy adults in Lima, Peru
Jos Manuel Cndor, Marco lvarez, Luis Cano, Edgar Matos, Christian Leiva, Jos Antonio Paredes .............235
Metalo--lactamasas en aislamientos clnicos de Pseudomonas aeruginosa en Lima, Per
Metalo--lactamases in clinical isolates of Pseudomonas aeruginosa in Lima, Per
Edgar Gonzales Escalante, William Vicente Taboada, Roky Champi Merino, Javier Soto Pastrana, Wilfredo
Flores-Paredes, Margarita Lovera Garca, Nancy Chuquiray Valverde, Carlos Bejarano Cristobal, Maritza
Puray Chvez, Segundo Len Sandoval ...............................................................................................................241
Variabilidad gentica del Aedes aegypti determinada mediante el anlisis del gen mitocondrial
ND4 en once reas endmicas para dengue en el Per
Genetic variability of Aedes aegypti determined by mitochondrial gene ND4 analysis in eleven
endemic areas for dengue in Peru
Pamela Yez, Enrique Mamani, Jorge Valle, Mara Paquita Garca, Walter Len, Pablo Villaseca, Dina
Torres, Csar Cabezas ..........................................................................................................................................246
Obesidad abdominal y ausentismo por causa mdica en una empresa de la industria
metalmecnica en Cali, Colombia
Abdominal obesity associated to medical-related absenteeism at a company of metal-
mechanical industry in Cali, Colombia
Ricardo A. Agredo-Ziga, Emily S. Garca-Ordoez, Carlos Osorio, Natalia Escudero, Carlos A. Lpez-
Albn, Robinson Ramrez-Vlez ............................................................................................................................251
Cumplimiento de las recomendaciones en rehabilitacin respiratoria de la British Thoracic
Society en pacientes con fbrosis qustica: estudio en fsioterapeutas colombianos
Adherence to the recommendations in respiratory rehabilitation of the British Thoracic Society
in patients with cystic fbrosis: a study of Colombian physiotherapists
Diana Duran-Palomino, Olga Chapetn, Jaime Martnez-Santa, Adriana Campos Rodrguez, Robinson
Ramrez-Vlez .......................................................................................................................................................256
Revisin / Review
Interleucina-1, crisis convulsivas y muerte neuronal
Interleukin-1, seizures and neuronal cell death
Jess S. Medel-Matus, Libia X. Cortijo-Palacios, Dulce M. lvarez-Croda, Joel Martnez-Quiroz, Mara L.
Lpez-Meraz ..........................................................................................................................................................262
La evidencia acerca de la controversia de las vacunas que contienen timerosal y su asociacin
con el autismo
Addressing the controversy regarding the association between thimerosal-containing vaccines
and autism
Lisset Garca-Fernndez, Adrin V. Hernndez, Vctor Surez Moreno, Fabin Fiestas ......................................268
Intervenciones para el control del sobrepeso y obesidad en nios y adolescentes en el Per
Interventions to control overweight and obesity in children and adolescents in Peru
scar Aquino-Vivanco, Adolfo Aramburu, scar Munares-Garca, Guillermo Gmez-Guizado, Elizabeth
Garca-Torres, Fernando Donaires-Toscano, Fabin Fiestas ................................................................................275
Simposio: Atencin primaria de la salud / Primary health care
Lo que es la atencin primaria de la salud: algunas consideraciones a casi treinta y cinco aos
de Alma-Ata
What a primary health care is: some considerations after almost thirty fve years of Alma-Ata
David A. Tejada de Rivero......................................................................................................................................283
Determinantes sociopolticos de las polticas internacionales de salud
Sociopolitical determinants of international health policies
Pol De Vos, Patrick Van Der Stuyft ........................................................................................................................288
La atencin primaria en los Estados Unidos y la experiencia peruana en perspectiva
Primary care in the USA and the Peruvian experience in perspective
John Muench, Kim Hoffman, Javier Ponce, Mara Caldern, Richard T. Meenan, Fabin Fiestas .......................297
169
Seccin especial / Special section
Transformando el sistema de informacin de nacimientos en el Per
Transforming the Peruvian birth information system
Walter H. Curioso, Karim Pardo, Manuel Loayza ..................................................................................................303
Los adjusted clinicals groups: un sistema de clasifcacin de pacientes por ajuste de riesgos
Adjusted clinicals groups: a patient classifcation system through risk adjustment
Antonio Sicras-Mainar, Ruth Navarro-Artieda ........................................................................................................308
Los derechos humanos y el consentimiento informado en la prctica clnica: ms all del
derecho a la salud
Human rights and informed consent in clinical practice: beyond the right to health
Gonzalo Gianella ...................................................................................................................................................315
Uso seguro de los medicamentos en adultos mayores: una lista de chequeo
Safe use of medications among elderly people: a checklist
Teodoro J. Oscanoa ...............................................................................................................................................320
Reporte de caso / Case report
Diarrea recurrente por Cystoisopora belli en pacientes con infeccin por VIH en TARGA
Recurrent diarrhea due to Cystoisopora belli In HIV/AIDS patients receiving HAART
Ral Montalvo, Eduardo Ticona, Marcos avincopa, Yuri Garca, Gonzalo Chvez, Vctor Chvez, Jorge
Arvalo, Jaime Soria, Alina Huiza ..........................................................................................................................326
Enfermedad de Kennedy en el Per: primeros casos con diagnstico molecular
Kennedy disease in Peru: First cases with molecular diagnosis
Vctor Gmez-Calero, Mario Cornejo-Olivas, Olimpio Ortega, Victoria Marca, Sal Lindo-Samanamud,
Martha Flores, Luis Torres-Ramrez, Pilar Mazzetti ...............................................................................................331
Historia de la Salud Pblica / History of public health
Runa soncco: Manuel Nez Butron y su proyecto de educacin sanitaria
Runa soncco: Manuel Nuez Butron and its sanitation education project
C. Hugo Arroyo-Hernndez ...................................................................................................................................336
Galera fotogrfca / Picture gallery
Los hueseros wampis: atencin tradicional en una comunidad indgena de la Amazona peruana
Hueseros wampis: traditional care at a native community of the Peruvian amazon
Armando Medina-Ibaez, Oswaldo Salaverry Garca ...........................................................................................340
Cartas al editor / Letters to editor
El internado rural como acercamiento a la atencin primaria en salud, la experiencia de una
universidad de Cusco, Per
Rural internship as an approach to primary health care the experience of a university in Cusco, Peru
Roy R. Vsquez-Sullca, Santiago Saco-Mndez, Csar J. Pereira-Victorio .........................................................344
Opinin de los mdicos de atencin primaria sobre el uso de un sistema de ajuste de riesgos:
los adjusted clinical groups
Primary care doctors opinion on a risk adjustment system: adjusted clinical groups
Antoni Sicras-Mainar, Alexandra Prados-Torres, Ruth Navarro-Artieda ................................................................345
Formacin del estudiante de medicina en Salud Pblica y atencin primaria de la salud, una
experiencia en el Per
Public health and primary health care training in medical students: an experience in Peru
Denisse Champin, Graciela Risco De Domnguez ................................................................................................347
Uso inadecuado de la va inhalatoria en pacientes asmticos que utilizan salbutamol
Inadequate use of inhalers among asthmatic patients who use salbutamol
Dorgerys Garca-Falcn, Keishana K. Lawrence, Mara C. Prendes-Columbi ....................................................349
170
Aproximacin a los niveles de anemia en poblacin peditrica de una zona urbano-marginal del
Callao, Per
Approach to the status of anemia in a pediatric population from a periurban zone of Callao, Peru
Hans Contreras-Pulache, Elizabeth Mori-Quispe, Dbora Urrutia-Aliano, Oscar Huapaya-Huertas, Janet
Diestra-Ponte .........................................................................................................................................................350
Compra y venta de tesis online: un problema tico por controlar
Online buying and selling of thesis: an ethical problem to control
Oscar Moreno-Loaiza, Patricia V. Mamani-Quispe, Percy Mayta-Tristn ..............................................................352
Aislamiento de los serotipos 1 y 3 del virus dengue por shell vial modifcado en un paciente
coinfectado
Isolation of dengue virus serotype 1 and 3 from a coinfected patient using a modifed shell vial culture
Juan Sulca, Carolina Guevara, Eric S. Halsey, Julia S. Ampuero .........................................................................354
Evaluacin del Western blot con cinco antgenos hidatdicos para el diagnstico de equinococosis
humana
Evaluation of Western blot with fve hydatid antigens for the diagnosis of human echinococcosis
Eduardo Miranda-Ulloa, Eduardo Ayala-Sulca, Herbert Flores-Retegui ..............................................................355
Asociacin del cido tranexmico a mortalidad y a transfusin sangunea en pacientes con
hemoptisis en el Hospital Hiplito Unanue de Lima, Per
Association of tranexamic acid to mortality and blood transfusion among patients with hemoptysis
at Hiplito Unanue Hospital of Lima, Peru
Csar Alberto-Pasco, Alonso Soto .........................................................................................................................357
Rendimiento fsico en adultos mayores de una comunidad rural altoandina peruana
Physical performance in older adults living at high altitude
David Estela-Ayamamani, Jossu Espinoza-Figueroa, Mauricio Columbus-Morales, Fernando Runzer-
Colmenares ...........................................................................................................................................................358
Diferencias entre el promedio ponderado promocional y la nota del examen nacional de
medicina en el proceso de adjudicacin de plazas para el servicio rural y urbano marginal de salud
Differences between the promotional weighted average and the national medical test degree in
the process of getting a vacancy for the rural and suburban health service
Milagros Moreno-Loaiza, Patricia V. Mamani-Quispe, Oscar Moreno-Loaiza .......................................................360
Oportunidades del cdigo QR para diseminar informacin en salud
QR code opportunities to spread health-related information
Rodrigo M. Carrillo-Larco, Walter H. Curioso ........................................................................................................362
La participacin del paciente en la toma de decisiones clnicas como estrategia para salvaguardar
sus derechos
Patients participation in clinical decision making as a strategy to protect their rights
Claudia Zevallos-Palacios, Renato Quispe, Nicole Mongilardi, Vctor M. Montori, Germn Mlaga .....................363
Instrucciones para la presentacin de artculos / Instrucctions for manuscripts
presentation ............................................................................................................................................................365
171
En la Conferencia Internacional sobre la Atencin Primaria de la Salud, Alma-Ata, llevada a cabo del 6 al
12 de septiembre de 1978 en la Unin de Repblicas Socialistas Soviticas
(1)
, se declar que la salud:
Es un derecho humano fundamental y que el logro del ms alto grado posible de salud es un objetivo
social sumamente importante en todo el mundo, cuya realizacin exige la intervencin de muchos otros
sectores sociales y econmicos, adems del de la salud. Asimismo, se declar que: La grave desigualdad
existente en el estado de salud de la poblacin, especialmente entre los pases en desarrollo y los
desarrollados, as como dentro de cada pas, es poltica, social y econmicamente inaceptable y, por
tanto, motivo de preocupacin comn para todos los pases. Basado en estos conceptos, se defni la
atencin primaria de la salud como la: asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas
prcticos, cientfcamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y
familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan
soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espritu de autorresponsabilidad y
autodeterminacin. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad
con el sistema nacional de salud, llevando lo ms cerca posible la atencin de salud al lugar donde
residen y trabajan las personas.
Paulo M. Buss reconoci que los pases miembros de la Unin de Naciones de Suramerica, como el Per,
se debaten en un contexto poltico caracterizado por la presencia de pobreza e inequidades sociosanitarias.
A ello se suma la doble carga de enfermedades: crnico degenerativas, transmisibles, causas externas y
violencias, sistemas de proteccin social an inexistentes o frgiles y un sistema de salud inconsistente
y con dfcit de los recursos humanos necesarios para enfrentar la situacin sociosanitaria. En efecto, el
sistema de salud peruano es un sistema fragmentado, y desarticulado, con mltiples actores, tanto en la
prestacin de servicios como en el aseguramiento pblico y estos no necesariamente son complementarios.
Los subsistemas para atender la salud de la poblacin peruana estn conformados por la seguridad social
(EsSalud), el Ministerio de Salud del Per (MINSA), los gobiernos regionales y locales, la Sanidad de las
Fuerzas Armadas y Policiales, as como el sector privado y el municipal, pero, tambin por el no sistema
para cerca del 30% de la poblacin que no tiene acceso a los servicios de atencin de su salud. Todo esto
dentro de un marco de dbil rectora del Ministerio de Salud.
Considero indispensable la unifcacin de este sistema fragmentado a travs de un seguro social
universal para toda la poblacin, dentro del cual, la estrategia de atencin primaria de la salud (APS),
se sustente en la evidencia de su impacto sobre la salud y desarrollo de la poblacin. Las experiencias
acumuladas tanto en pases desarrollados como en vas de desarrollo han demostrado que la APS
puede ser adaptada a los distintos contextos polticos, sociales y culturales.
En julio de 2005 se celebr la Consulta Regional de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
en Montevideo (Uruguay) que cont con la participacin de representantes de 30 pases
(2)
. El 29 de
septiembre de 2005, el 46.
o
consejo directivo ratifc la declaracin regional sobre la renovacin de la APS
estableciendo, entre otras consideraciones, que las capacidades del personal (perfl y competencias)
deben caracterizarse, y que el perfl de cada trabajador debe ajustarse a una labor especfca, y las
polticas deben apoyar el abordaje multidisciplinario de la atencin integral. En este sentido, las facultades
1
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per.
a
Editor invitado; mdico, especialista en Ciruga de Trax y Cardiovascular.
Recibido: 27-05-13 Aprobado: 05-06-13
Citar como: Somocurcio Vlchez JG. La atencin primaria de la salud [editorial]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):171-2.
Rev Peru Med Exp Salud Publica
Editorial
LA ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD
PRIMARY HEALTH CARE
Jos Gabriel Somocurcio Vlchez
1,a
172
Somocurcio JM Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):171-72.
y escuelas de Medicina del pas, responsables de la
formacin de los recursos humanos en salud, debern
revisar sus planes curriculares, los contenidos de
sus asignaturas, y cumplir estrictamente la exigencia
acadmica en la formacin de sus estudiantes.
Segn el Form Catal dAtenci Primria, llevado
a cabo en Barcelona el 19 noviembre de 2009
(3)
, el
papel de la APS es realizar intervenciones tempranas
para prevenir enfermedades graves, evitar el deterioro
por la enfermedad, orientados a la persona y a la
poblacin, reafrmando los valores y principios de
equidad, solidaridad, justicia social, acceso universal
a los servicios, accin multisectorial, descentralizacin
y participacin de la comunidad como las bases para
fortalecer los sistemas sanitarios. Asimismo, se deben
fortalecer los ministerios de salud, capacitndolos para
proveer un liderazgo que sea inclusivo, transparente y
responsable en el sector sanitario y facilitando la accin
multisectorial como parte de la atencin primaria.
Los pases orientados a la atencin primaria tienen:
menos nacimientos de nios con bajo peso, menos
mortalidad infantil -especialmente posneonatal-, menos
aos de vida perdidos debido al suicidio, una distribucin
de recursos ms equitativa, seguros mdicos o servicios
sanitarios facilitados por el gobierno, poca o ninguna
cobertura privada, muy poco copago por servicios
sanitarios, estn mejor valorados por sus poblaciones,
incluyen una amplia gama de servicios y est orientada
a la familia, y mejor salud a menor coste.
Otros muchos estudios realizados dentro de los pases,
tanto industrializados como en vas de desarrollo,
muestran que las reas con mejor atencin primaria
tienen mejores resultados en salud, incluyendo las tasas
de mortalidad total, las tasas de mortalidad por causas
cardacas, y la mortalidad infantil, y una ms temprana
deteccin precoz de cnceres tales como el cncer
colorrectal, el cncer de mama, el cncer uterino/
cervical, y el melanoma.
En el Per, la implementacin de la APS debiera procurar
tratar de alcanzar los objetivos, metas e indicadores
que aquellos pases en donde la APS ha sido ya
implementada. Considero sin embargo que ninguno
de estos objetivos podr lograrse si el gasto pblico
en salud permanece a nivel del 1,2% del PBI, el ms
bajo de la regin, y si los mecanismos de fnanciacin
nacionales no son equitativos, efcientes y sostenibles.
Este nmero de la Revista Peruana de Medicina
Experimental y Salud Pblica est dedicado a la
atencin primaria de la salud. Se cuenta con importantes
contribuciones, como la del Dr. David Tejada de Rivero,
distinguido miembro de la orden mdica del Per, quien
fue coordinador general de la Conferencia Internacional
sobre Atencin Primaria de Salud (Alma-Ata); y por tanto,
su experiencia en este campo es invalorable. l nos
presenta, adems de parte de su experiencia como uno
de los actores participes de la Conferencia Internacional
sobre la Atencin Primaria de la Salud, Alma-Ata,
algunos de los aspectos ms importantes de lo que es y
no es la APS. Procurando clarifcar y especifcar que el
concepto que actualmente se tiene de APS no es sino
el producto de una malinterpretacin de conceptos que
no han hecho otra cosa que distanciarse de la intencin
inicial propuesta en Alma-Ata. Se cuenta tambin con la
participacin del Dr. Pol de Vos, quien presenta el debate
existente entre el enfoque de atencin integral de salud,
representada por la Declaracin de Alma Ata de 1978 y
la lgica de la competencia privada en salud, entendidas
ambas como dos lgicas opuestas que dominan el
debate poltico de la salud. Para culminar el simposio,
el Dr. John Muench, del Departmento de Medicina
Familiar de la Oregon Health & Science University
(Portland, EE. UU.), nos presenta la experiencia de la
implementacin de la APS en el sistema de salud de los
EE. UU., haciendo particular nfasis en la APS como
un sistema coordinado que pone ms nfasis en la
prevencin que en la intervencin, rescatando adems
las tres lneas de evidencia descritas por Barbara
Starfeld las cuales demuestran que los sistemas de
atencin de salud fundados sobre una APS slida
producen mejor atencin a un menor costo. Espero
con este nmero, lograr aclarar y difundir el verdadero
concepto de la Atencin Primaria en Salud, adems
de concientizar a mdicos y dems profesionales de
salud, de la importancia del ejercicio de esta prctica
que tanta falta hace en nuestro pas.
Referencias Bibliogrficas
1. Organizacin Mundial de la Salud
(OMS). Informe de la Conferencia
Internacional sobre Atencin Primaria
de Salud. Alma-Ata, URSS, 6-12 de
septiembre de 1978. Ginebra: OMS;
1978.
2. Organizacin Panamericana de la
Salud (OPS). La Renovacin de la
Atencin Primaria de Salud en las
Amricas. Sistemas de Salud Basados
en la Atencin Primaria de Salud.
Estrategias para el desarrollo de los
equipos de APS. Washington, DC:
OPS, 2008.
3. Starfeld B, Shi L. Policy relevant
determinants of health: an
international perspective. Health
Policy. 2002;60(3):201-18.
173
1
Editora cientfca, RPMESP
a
Mdica infectloga, MSc, PhD (c)
Citar como: Solari L. Atencin primaria de salud: un compromiso pendiente [editorial]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):173-4.
Editorial
ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD: UN COMPROMISO
PENDIENTE
PRIMARY HEALTH CARE: A PENDING COMMITMENT
Lely Solari
1,a
La atencin primaria de salud es el cuidado esencial de la salud basado en mtodos y tecnologa
prctica, con slida base cientfca y socialmente aceptable, que sea accesible a todos los individuos
y familias de la comunidad, a travs de su total participacin y a un costo que la comunidad y el pas
puedan solventar y mantener en cada etapa de su desarrollo, con el espritu de la autodeterminacin.
Alma Ata, 1978
En el 2010, con motivo de un curso internacional, le pregunt a Pekka Puska, el expresidente de la Federacin
Mundial del Corazn y actual presidente de la Asociacin Internacional de Institutos Nacionales de Salud
Pblica (IANPHI) cul era la frmula mgica por la cual Finlandia tena uno de los mejores sistemas de
salud del mundo. Estaba segura de prever la respuesta: el respeto a las regulaciones, aunado a un elevado
producto bruto interno e ndice de desarrollo humano de la poblacin, a una excelente infraestructura en los
establecimientos de salud desde el primer nivel de atencin y un elevado nivel de entrenamiento de su personal
de salud (refejado en un Instituto Nacional de Salud en el que el 40% de sus 1000 trabajadores son PhD), eran
para m razones ms que sufcientes. Me mir con asombro ante la absurda pregunta y me respondi lo que
para l era obvio: Llevamos dcadas priorizando la atencin primaria de salud.
Pero, a qu se refera concretamente Puska? Al leer la defnicin de atencin primaria de la salud (APS)
incluida en la declaracin de Alma Ata, uno puede destacar las palabras tecnologa, slida base cientfca,
costo que se pueda solventar. Desde este punto de vista se puede considerar que, aunque con defciencias
importantes, se han dado diversos avances en nuestro pas. Inicialmente, los programas de control y en la
actualidad las estrategias sanitarias, han venido implementando intervenciones de salud que cumplen con
estas caractersticas. A los tratamientos gratuitos para malaria, tuberculosis y VIH/SIDA, la implementacin
del parto en los establecimientos de salud, las intensas campaas de vacunacin infantil y las intervenciones
nutricionales en nios viviendo en la pobreza, ltimamente se han venido aadiendo el manejo de enfermedades
crnicas no transmisibles, mentales y oncolgicas. El Ministerio de Salud tiene amplia experiencia en la gestin
e implementacin de intervenciones como estas, y actualmente, en coordinacin con el Ministerio de Economa
y Finanzas, est trabajando en ordenar y expandir su fnanciamiento mediante los programas presupuestales,
siguiendo la lnea del fnanciamiento por resultados. Estos programas basan sus intervenciones en la mejor
evidencia cientfca disponible, y se planea ir progresivamente extendindolos a todas las regiones de nuestro
pas. Al respecto, consideramos sumamente adecuado utilizar la ciencia para defnir las actividades de salud
(1)
.
Sin embargo, desde otro punto de vista, podemos enfatizar otros elementos de la defnicin de APS, como
cuidado esencial, accesible a todos, total participacin, en cada etapa. Esto se refere ms bien a acercar
las actividades de salud a la poblacin, involucrarla activamente en su ejecucin y, por encima de todo, considerar
a todo peruano y peruana en el proceso, sea cual sea el grupo poblacional, cultural, y geogrfco en el que se
encuentre. Se refere a un cuidado de la salud descentralizado, difundido, incorporado a la comunidad, adaptado
a sus costumbres, enfocado en la prevencin, integrado a otros sectores que tambin infuyen en la salud de las
poblaciones. Considero que en la actualidad nadie puede argumentar que hayamos dado pasos importantes en
este aspecto, aunque iniciativas no han faltado. El Modelo de Atencin Integral por Etapas de Vida del Ministerio
de Salud
(2)
y las Unidades Bsicas de Atencin Primaria de Salud de ESSALUD
(3)
, son evidencia de que el
tema ha sido abordado. Sin embargo, la APS no puede ser manejada como un programa ms y tampoco debe
ser confundida con atencin de salud en el nivel primario. La atencin primaria de la salud debe ser la base
174
Solari L Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):173-74.
del sistema de salud, debe estar insertada a todo servicio
de salud y toda intervencin que se brinde a la poblacin
y se debe practicar en todos los niveles de complejidad,
priorizando obviamente los ms accesibles a la poblacin.
Qu tienen en comn una nia que muere por rabia
en Amazonas, una mujer de la capital con escasos
recursos que llega al hospital con cncer de cuello
uterino en estadio terminal y un agricultor de la sierra
hemipljico a consecuencia de hipertensin arterial?
Que todas son condiciones totalmente prevenibles, que
todas ocurren en grupos poblacionales excluidos de los
sistemas de salud que existen en el pas y que todas
tienen un enorme impacto en aos de vida perdidos,
en productividad, y en costos monetarios y personales
a las familias. En suma, todas estas personas tienen
en comn ser el triste refejo de la inoperancia de la
atencin primaria de la salud en nuestro pas. Por ms
intervenciones de probada efectividad que existan para
manejar tempranamente las condiciones mencionadas
y prevenir sus complicaciones, e independientemente
de cunto sustento cientfco hayan demostrado tener,
si estas se canalizan a travs de establecimientos de
salud con inadecuado equipamiento, con trabajadores
de salud sobrecargados laboralmente y pobremente
incentivados y entrenados, sin la activa participacin
de la comunidad, la efcacia de estas ser subptima
o nula
(4)
. El pobre nivel de avance en el mbito de
atencin primaria de la salud en el Per constituye una
triste paradoja para el pas que vio nacer a un pionero
mundial de su concepto e implementacin. El legado
de Manuel Nez Butrn llama a nuestra poblacin
a despertar y a usar tanto agua y jabn como lpiz
y papel
(5)
. Estamos a tiempo de promover un cambio
de rumbo. Pero este cambio debe ser sistmico, como
la atencin que esperamos brindar. As como nuestro
fracaso en atencin primaria no se explica nicamente
por brechas de fnanciamiento, nuestros esfuerzos
no deben estar orientados exclusivamente hacia
conseguirlo. Pases de escasos recursos con slidos
sistemas de APS han logrado indicadores de salud de
pases ricos, siendo el innegable ejemplo cubano uno de
los mejor documentados
(6)
.
A nosotros nos esperan retos difciles, aunque no imposibles
de superar. En primer lugar, la adecuada capacitacin y
descentralizacin de nuestros recursos humanos en salud,
a travs de polticas intensivas de incentivos laborales (no
solo monetarias, sino de vivienda y educacin) requerir de
nuestra creatividad y capacidad de innovar. Adicionalmente,
lograr una estrecha coordinacin con otros sectores
involucrados en los determinantes de la salud, como
educacin, transporte y medioambiente, a nivel central,
regional, y distrital, demandar slidos mecanismos de
articulacin y asegurar que los procesos regulatorios estn
libres de intereses que pudieran obstaculizar polticas
en pro de la salud. Y lo ms importante ser lograr que
la comunidad participe activamente en su salud, lo cual
comienza por ganarse su confanza, pasa por escuchar,
respetar y atender a sus inquietudes e incluye educarla y
lograr que asuma su responsabilidad. Constituye un fruto
colgando alto, de los que cuando se alcanzan, aunque sea
en el largo plazo, dan enormes retornos.
Ayer fueron predominantemente las enfermedades
infecciosas, en la actualidad las enfermedades crnico-
degenerativas, las asociadas a la violencia, el cncer.
Sea cual sea la forma que asuma el reto a la salud de
la comunidad, siempre necesitaremos de una primera
lnea de defensa efcaz, un sistema de salud slido y
enraizado en la comunidad para poder enfrentarlo. Un
verdadero sistema de atencin primaria de la salud. Ahora
que tenemos ms recursos disponibles, podemos decidir.
Podemos reevaluar nuestro actual enfoque vertical y
reorientarlo hacia la construccin de un sistema de salud
basado en el fortalecimiento de una APS de calidad para
todo peruano, organizando la concertada participacin
de todos los actores involucrados en su desarrollo e
implementacin. O podemos seguir alimentando nuestra
desidia con el pretexto de que nuestros recursos, aunque
crecientes, son insufcientes para solucionar todos los
problemas de salud que nos aquejan, pensar que tenemos
la salud que nos merecemos y esperar a que otros pases
construyan modelos exitosos para poder copiarlos. Es
una decisin que nuestras autoridades de estado y sobre
todo de salud no pueden seguir dejando pendiente. Y es
tambin un compromiso moral.
1. Meessen B, Soucat A, Sekabaraga C.
Performance-based fnancing: just a donor
fad or a catalyst towards comprehensive
health-care reform? Bull World Health
Organ. 2011;89(2):153-6.
2. Per, Ministerio de Salud. Modelo de aten-
cin integral en salud basado en familia y
comunidad. Lima: MINSA; 2009.
3. Seguro Social de Salud. Atencin Primaria
[Internet]. Lima: EsSalud; c2013 [citado el
15 de marzo de 2013]. Disponible en: http://
www.essalud.gob.pe/atencion-primaria/
4. Huamn-Espino L, Aparco JP, Nuez-Ro-
bles E, Gonzles E, Pillaca J, Mayta-Tristn
P. Consumo de suplementos con multimi-
cronutrientes Chispitas y anemia en nios
de 6 a 35 meses: estudio transversal en el
contexto de una intervencin poblacional
en Apurmac, Per. Rev Peru Med Exp Sa-
lud Publica. 2012;29(3):314-23.
5. Neyra J. Manuel Nez Butrn.
Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2005;22(2):148-9.
6. Dresang LT, Brebrick L, Murray
D, Shallue A, Sullivan-Vedder L.
Family medicine in Cuba: com-
munity-oriented primary care and
complementary and alternative
medicine. J Am Board Fam Pract.
2005;18(4):297-303.
175
USO DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL MINISTERIO
DE SALUD DEL PER, 2009 2011
Walter H. Curioso
1,a
, Karim Pardo
1,b
, Luis Valeriano
1,c
RESUMEN
Objetivo. Describir el uso de los servicios de salud y los factores asociados a este en los establecimientos de salud del
Ministerio de Salud del Per (MINSA). Materiales y mtodo. Se realiz un estudio ecolgico con informacin de los
atendidos en los centros de salud a nivel nacional, durante aos 2009 a 2011, empleando el sistema de informacin de salud
HIS del MINSA. El uso de los servicios de salud fue defnido por la proporcin de atendidos y el total de la poblacin. Esta
variable se compar por sexo, grupo de edad, zona geogrfca y ao calendario. Se realiz la prueba de chi cuadrado para
comparar proporciones entre los diferentes estratos y regresin lineal para determinar los factores asociados. Resultados.
Entre los aos 2009-2011 hubo un incremento en el nmero de centros de salud y cobertura de seguros de salud, pero el
uso de los servicios de salud disminuy de 43,3% (2009) a 40,3% (2011). Se encontr un mayor uso por pobladores del
sexo femenino, en el grupo de edades de 0 a 29 aos y los residentes en la zona sur del pas. En el anlisis multivariado
los factores asociados con uso de los sistemas de salud fueron zona geogrfca y ao calendario. Conclusiones. El uso de
los servicios de salud no est asociada con el incremento en el nmero de centros de salud ni al acceso a los seguros de
salud, sino a factores individuales que deben ser evaluados en estudios posteriores.
Palabras clave: Sistemas de salud; Centros de salud; Estadsticas de servicios de salud; Seguro de salud; Cobertura de los
servicios de salud (fuente: DeCS BIREME)
USE OF HEALTH FACILITIES OF THE MINISTRY OF HEALTH
OF PERU, 2009-2011
ABSTRACT
Objective. To describe the use of health services and associated factors in health care centers of the Ministry of Health
of Peru (MINSA). Materials and methods. An ecological study was conducted with information from outpatients placed
in all health centers from all Regions at the national level from 2009-2011. The use of health services was defned by the
proportion of outpatient and the total population. This variable was compared by gender, age group, geographic area,
and calendar year. Chi-square test was performed to compare proportions between the different layers. In addition, linear
regression was performed to determine factors associated. Results. In this period of time there was an increased number of
health care centers and health insurance coverage, but the use of health services decreased from 43.3% (2009) to 40.3%
(2011). An increased use by female residents, age group of 0-29 years old and residents from the southern region was
found. A multivariate analysis was conducted and factors associated with use of health systems were geographic area, and
calendar year. Conclusions. Use of health services is not associated to the increased number of health centers nor the
access to health insurance, but it is associated to individual factors that should be evaluated in future studies.
Key words: Health systems; Health centers; Health services statistics; Insurance, health; Health services coverage (source:
MeSH NLM)
1
Ofcina General de Estadstica e Informtica (OGEI), Ministerio de Salud. Lima, Per.
a
Mdico, doctor en Informtica Biomdica y magster en Salud Pblica;
b
mdico, magster en Salud Pblica;
c
licenciado en Estadstica
Citar como: Curioso WH, Pardo K, Valeriano L. Uso de los establecimientos de salud del Ministerio de Salud del Per, 2009-2011. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2013;30(2):175-80.
Artculo Original
INTRODUCCIN
En la actualidad, el uso y el acceso a los servicios
de salud es una preocupacin de la mayora de los
gobiernos
(1)
. En los pases en vas de desarrollo existe
an inequidad en el acceso a los servicios de salud; sin
embargo, en estos pases los servicios de salud no son
usados en su totalidad por la poblacin debido a mltiples
factores
(2)
. Estos factores son dependientes tanto del
individuo como del sistema de salud. Con la fnalidad
de incrementar y mejorar el acceso a los servicios de
salud, gobiernos de diversas partes del mundo realizan
176
Curioso WH et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):175-80.
importantes inversiones para incrementar el nmero
de centros de salud o incrementar la cobertura de los
seguros de salud
(3)
.
En la actualidad existen estudios que tratan de explicar
las diferencias en el acceso a los servicios de salud
(4,5)
.
Algunas de ellos sealan la existencia de personas o
familias que tienen mayor o menor predisposicin a
enfermarse, y ello condicionara su predisposicin a acudir
a centros de salud. Se menciona, adems, que el acceso a
los servicios variara en el tiempo y estara relacionado con
la oferta y demanda de los servicios
(6)
. Otros estudios han
indicado la existencia de otros factores individuales, como
la percepcin de la persona sobre su salud, los aspectos
socioculturales, el sexo, la edad, nivel socioeconmico
y grado de instruccin
(4,5,710)
. Muchos investigadores
realizaron estudios trasversales en muestras de pacientes,
a quienes se aplic encuestas con el objetivo de conocer
los motivos por los cuales hacan uso o no de los centros de
salud; otros, por su parte, realizaron estudios cualitativos
para conocer sus percepciones hacia el uso o acceso a los
servicios de salud
(11)
.
Una de las alternativas para conocer cules son los
factores que infuyen en el acceso y uso de los servicios
de salud, particularmente aquellos factores vinculados a
los sistemas de salud, son los sistemas de informacin
de salud. Estos sistemas son un componente bsico de
todo sistema de salud y una preocupacin a nivel mundial
por parte del personal de salud, de las autoridades de
salud y de los tomadores de decisiones
(12)
. En muchos
pases existen varios tipos de sistemas y subsistemas
de informacin en salud. En cada pas, estos sistemas
se presentan con caractersticas y complejidades
especfcas
(13,14)
. A travs del uso de las tecnologas de
informacin y comunicacin se ha logrado optimizar e
integrar los sistemas de informacin de salud, ejemplos
de ello son los registros electrnicos y las historias
clnicas electrnicas. Los sistemas de informacin de
salud electrnicos, administrados adecuadamente,
disminuyen los errores y permiten administrar, almacenar
y procesar grandes cantidades de informacin.
En muchos pases existe al menos uno de estos
sistemas electrnicos que colectan informacin de toda
la poblacin que acude a algn centro de salud que se
encuentre bajo la supervisin del Ministerio de Salud,
o de la autoridad gubernamental correspondiente.
En el Per, uno de estos sistemas es el HIS (Health
Information System)
(15)
. Desarrollo en 1990 por el
Ministerio de Salud del Per (MINSA), como el nico
parte diario de recojo de informacin a nivel nacional,
y en todos los establecimientos de Salud, en l se
recababa la informacin de todos los consultorios
externos, las actividades de los programas de salud y
de las actividades preventiva promocionales de todos
los establecimientos de salud a nivel nacional. En la
actualidad, se cuenta con una versin electrnica (HIS
v3.05), la cual se encuentra distribuido a nivel nacional en
los establecimientos de salud, e incluye actualizaciones
de cdigos estndares de identifcacin a ser usados
a nivel nacional, y permite el registro de: el usuario de
salud (a travs del documento nacional de identidad,
como identifcador de usuario); del establecimiento
de salud (a travs del Cdigo del Registro Nacional
de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos
de Apoyo [RENAES]); de la unidad productora de
servicios (denominaciones y cdigos estndar de los
servicios de salud de atencin directa y servicios de
salud de atencin de soporte en los establecimientos
de salud); del diagnstico del paciente (usando la
Clasifcacin Internacional de Enfermedades [CIE-10]);
del procedimiento mdico (segn el Catlogo Sectorial
de Procedimientos en Salud); de las actividades de las
estrategias sanitarias y del personal de salud (uso del
DNI y cdigo de colegio profesional al que el profesional
pertenece como identifcador del prestador); del
fnanciador de salud (uso de cdigos para identifcar a
los diferentes fnanciadores en salud); de la pertenencia
tnica (que permite la identifcacin de usuarios segn
pertenencia tnica, de fundamental utilidad en zonas
con presencia de comunidades y etnias diversas), y de
la identifcacin de procedencia de pases (incluye la
relacin y cdigos de pases para la identifcacin de la
atencin de usuarios nacionales y extranjeros).
Por lo expuesto, el objetivo de este estudio es utilizar
la informacin colectada por el HIS del MINSA para
describir el uso de los servicios de salud del Per, y sus
factores asociados.
MATERIALES Y MTODOS
Se realiz un estudio ecolgico, para el cual se emple
la base de datos del sistema de informacin HIS del
MINSA, de la cual se extrajo la informacin de los
atendidos en todos los centros de salud del Ministerio
de Salud del Per, de todas las regiones, entre los aos
2009 a 2011. Ciertos datos sociodemogrfcos que no se
encontraban en la base de datos del HIS fueron obtenidos
de la informacin disponible del Instituto Nacional de
Estadstica e Informtica (INEI)
(16)
. Los datos que se
tomaron del INEI fueron: poblacin general distribuida
por sexo; zona geogrfca; edad y ao calendario, y el
porcentaje de pobladores con algn seguro de salud.
El primer dato fue extrado de los estimados anuales
que realiza el INEI, el segundo dato fue tomado de la
informacin disponible en su encuesta ENAHO (encuesta
nacional de hogares), encuesta que se viene realizando
177
Uso de servicios de salud en Per
de forma continua desde 1995, y que tiene como objetivo
brindar informacin actualizada sobre las condiciones de
vida y niveles de pobreza en el pas.
DEFINICIN DE LAS VARIABLES
La variable principal del anlisis fue el uso de los servicios
de salud, la cual fue defnida por la poblacin total de cada
regin o zona geogrfca, dividido entre el nmero total
de atendidos de cada zona y expresada en porcentaje,
adems se estratifc por sexo, grupo de edades, zona
geogrfca, y por cada ao calendario. El nmero de
atendidos corresponde al nmero de personas que
acudi al menos una vez en el ao al centro de salud.
Las regiones fueron agrupadas de forma intencional
segn zona geogrfca. As, se agruparon de acuerdo a
las siguientes zonas geogrfcas: norte (Tumbes, Piura,
Lambayeque, La Libertad, Cajamarca); centro (Ancash,
Hunuco, Pasco, Junn, Huancavelica, Apurmac,
Ayacucho e Ica); oriente (Amazonas, Loreto, San Martin,
Ucayali y Madre de Dios); sur (Arequipa, Moquegua,
Tacna, Puno y Cusco), y Lima y Callao.
El nmero de centros de salud por ao se obtuvo
mediante la informacin disponible en la base de datos
del Registro Nacional de Establecimientos de Salud y
Servicios Mdicos de Apoyo (RENAES) del Ministerio
de Salud. El promedio de pobladores por centro de
salud fue calculado mediante la divisin del total de
pobladores en determinada zona entre el nmero de
centros de salud en dicha zona.
PROCEDIMIENTO Y ANLISIS DE DATOS
Se describi las caractersticas de las regiones
agrupadas por zona geogrfca y ao calendario. En
cada regin se describi el total de la poblacin, y el
nmero de centros de salud, y se calcul el promedio
de pobladores por centro de salud. Adems, se obtuvo
la informacin del porcentaje de pobladores que tenan
algn seguro de salud.
Luego se estratifc a la poblacin por sexo (masculino
y femenino); grupo de edades (0-29 aos, 30 a 59 aos
y 60 aos a ms); zona geogrfca y ao calendario, y
se calcul la utilizacin de los servicios de los centros
de salud. Las edades se agruparon en estos tres grupos
debido a que esta clasifcacin se poda comparar con la
informacin disponible del HIS y la informacin del INEI.
Para comparar las proporciones en cada estrato se utiliz
la prueba de chi cuadrado (nivel de signifcancia p<0,05).
Para medir las asociaciones al uso de los servicios de
los centros de salud, se emple regresin lineal, en la
cual la variable principal fue el uso de los servicios de
salud, y las variables independientes las caractersticas
relacionadas al uso de los servicios de salud de cada
zona geogrfca. Para obtener el modelo multivariado
se utiliz la tcnica de backward stepwise. Toda la
informacin fue analizada usando STATA 12 (STATA
Corporation, College Station, Texas, US).
RESULTADOS
Entre el ao 2009 al 2011 la poblacin en el Per vari
de 29 132 013 a 29 797 694, y la cantidad de centros
de salud del Ministerio de Salud del Per aument de
7382 a 7675. El promedio de pobladores que podra
ser atendido por centro de salud disminuy de 3946
a 3882; sin embargo, el porcentaje de personas que
tenan algn seguro de salud aument de 60,5 a 64,5%
(Tabla 1). En este perodo se registraron 36 850 504
atendidos en todos los centros de salud (Tabla 2). El
nmero de atendidos disminuy de 12 623 582 en el ao
2009 a 12 008 951 en el ao 2011.
Se evidenci que el sexo femenino acudi
signifcativamente ms a los centros de salud en
comparacin al sexo masculino (p<0,01). Adems, el
grupo de edad que acudi ms a los centros de salud fue
el comprendido entre 0 a 29 aos (p<0,01). Asimismo,
la zona sur del pas registra una mayor asistencia a los
centros de salud en comparacin a la zona norte y Lima y
Tabla 1. Caractersticas de las zonas geogrfcas en
cada ao calendario.
Zonas Poblacin
Centros
de salud
Promedio
de
pobladores
por centro
de salud
Porcentaje
de
pobladores
con algn
seguro de
salud
2009 29 132 013 7382 - 60,7
Norte 6 387 697 1580 4042,8 64,8
Centro 5 810 221 2491 2332,5 57,1
Oriente 2 729 140 1448 1884,8 62,9
Sur 4 296 727 1122 3829,5 59,1
Lima y
Callao
9 908 228 741 13 371,4 59,7
2010 29 461 933 7514 - 64,0
Norte 6 446 139 1621 3976,6 67,9
Centro 5 858 558 2549 2298,4 62,2
Oriente 2 765 675 1468 1884,0 67,6
Sur 4 336 609 1127 3847,9 60,8
Lima y
Callao
10 054 952 749 13424,5 61,5
2011 29 797 694 7675 - 65,2
Norte 6 504 605 1664 3909,0 67,5
Centro 5 906 659 2650 2228,9 63,5
Oriente 2 801 306 1478 1895,3 68,1
Sur 4 377 338 1136 3853,3 64,9
Lima y
Callao
10 207 786 747 13 665,0 62,0
178
Callao (p<0,01). Tambin se puede ver una disminucin
signifcativa en la utilizacin de los centros de salud
del 43,3% de la poblacin en el 2009 a 40,3% en el
2011 (Tabla 2). En el anlisis multivariado las variables
independientemente asociadas que ingresaron en el
modelo fueron la zona geogrfca y el ao calendario,
los resultados se pueden apreciar en la Tabla 3.
DISCUSIN
La poblacin nacional ha aumentado desde el ao
2009 al 2011 en ms de 660 000 personas. Este
aumento en la poblacin se acompa de un aument
el nmero de centros de salud. El cual fue en mayor
proporcin al aumento de la poblacin, hecho que se
puede evidenciar en la relacin entre pobladores y
centro de salud, la cual disminuy ligeramente. Ello
se debera a las estrategias y acciones del Estado
para aumentar el acceso a los servicios de salud a la
poblacin, as como a los esfuerzos para promover
polticas de aseguramiento universal de salud. Sin
embargo, el nmero de atendidos en los centros de
salud disminuy ligeramente en el perodo 2009 al
2011; esto estuvo relacionado directamente con el
porcentaje de pobladores que utilizaron los servicios
de salud, que descendi en tres puntos porcentuales.
Es decir, en estos 3 aos, el nmero de atendidos y el
porcentaje de utilizacin de los servicios disminuyeron
signifcativamente a pesar del aumento en el nmero
de centros de salud, el aumento de la poblacin y el
incremento de personas con seguro de salud.
Esto hecho hace suponer que la utilizacin de los servicios
de salud estara ms vinculada a factores individuales, es
decir a aquellos relacionados directamente a las personas,
tales como: el nivel educativo; el nivel socioeconmico;
la percepcin de la enfermedad; la percepcin de la
calidad de atencin de los servicios de salud; el nivel de
satisfaccin del usuario del servicio de salud; el gasto
de bolsillo en boticas y farmacias; el uso de la medicina
alternativa o complementaria, y el uso de otros tipos de
seguros como la seguridad social y seguros privados de
salud
(7,9,17,18)
. Adems de los factores individuales tambin
podran ser discutidos otros factores y eventos como:
paros del sector salud; organizacin de los sistemas de
referencia y contrarreferencia; recursos humanos en los
centros de salud, y otros que no fueron incluidos en este
estudio debido a las limitaciones del diseo del estudio
y las bases de datos disponibles, lo cual podra explicar
las variaciones del uso de los servicios de salud entre
los aos. Estos diversos factores deben ser analizados y
Tabla 2. Uso de los servicios de los centros de salud
Variables Poblacin
2009-2011
Usaron el servicio
entre 2009-2011 p
N. (%)
Sexo
Masculino 44 309 503 12 443 174 (28,1) < 0,01
Femenino 44 082 137 24 407 330 (55,4)
Grupo de edades
0-29 aos 50 823 491 24 626 576 (48,5) < 0,01
30-59 aos 29 962 615 9 368 612 (31,3)
60 aos a
ms
7 605 534 2 855 316 (37,5)
Zona geogrfca
Norte 19 338 441 73 74 446 (38,1) < 0,01
Centro 17 575 438 77 93 248 (44,3)
Oriente 8 296 121 34 63 411 (41,7)
Sur 13 010 674 66 50 362 (51,1)
Lima y Callao 30 170 966 11 569 037 (38,3)
Ao calendario
2009 29 132 013 12 623 582 (43,3) < 0,01
2010 29 461 933 12 217 971 (41,5)
2011 29 797 694 12 008 951 (40,3)
Tabla 3. Factores asociados al uso de servicios de los centros de salud
Factores asociados
Bivariado Multivariado*
Coefciente (IC 95%) p Coefciente (IC 95%) p
Zona geogrfca
Norte Referencia Referencia
Centro 6,2 (2,9 - 9,5) < 0,01 6,2 (4,2 - 8,2) < 0,01
Oriente 3,6 (0,3 - 6,9) 0,04 3,6 (1,6 - 5,6) < 0,01
Sur 13,0 (9,7 - 16,3) < 0,01 13,0 (11,0 - 15,0) < 0,01
Lima y Callao 0,2 (-3,1 - 3,5) 0,89 0,2 (-1,8 - 2,2) 0,81
Ao calendario
2009 Referencia Referencia
2010 -1,9 (-9,4 - 5,6) 0,59 -1,9 (-3,4 - -0,3) 0,02
2011 -3,1 (-10,5 - 4,4) 0,39 -3,1 (-4,6 - -1,5) < 0,01
Promedio de pobladores por CS (x103) -0,5 (-1,1 - 0,2) 0,13
% de pobladores con algn seguro de salud -0,7 (-1,5 - 0,1) 0,07
* Ajustado por zona geogrfca y ao calendario
179
evaluados a profundidad en futuros estudios cualitativos
y cuantitativos.
Un aspecto que llama la atencin es la no asociacin
entre la cobertura de los seguros de salud y el uso de los
servicios de salud, la cual ha sido previamente descrita
en otros estudios
(9)
. Uno de los posibles factores del
resultado encontrado es el posible sesgo de informacin
al momento de recoger esta variable, ya que se incluy a
todas las personas, alguna de las cuales pudo haber sido
benefciara de algn tipo de seguro (EsSalud, Seguro
Integral de Salud, prepagados y autoseguros, entidades
prestadoras de servicios, y consultorios privados). Es
necesario realizar un anlisis del uso de estos otros
servicios en estos aos y determinar si verdaderamente
se relaciona con la disminucin encontrada en los
centros de salud del Ministerio de Salud.
La diferencia entre la proporcin de pobladores del
sexo femenino en comparacin al sexo masculino
que acudieron a los centros de salud, encontrada en
este estudio, tambin se ha encontrado en estudios
similares en pases en vas en desarrollo
(8,19)
. Una de
las explicaciones puede deberse a que las mujeres son
ms conscientes del cuidado de su salud y su familia;
adems, las mujeres en edad frtil acudiran ms a los
centros de salud tanto por sus controles prenatales
como por los controles de planifcacin familiar. En
otros estudios se ha visto tambin este incremento en
el nmero de amas de casa que utilizan los servicios
de salud. En este caso se debera de explorar otros
factores asociados como la ocupacin de las personas,
debido a que en algunas oportunidades los pobladores
podran dejar de asistir a los centros de salud debido a
que se encuentran trabajando. Otro factor que podra
investigarse es la relacin entre la percepcin de
enfermedad entre las personas del sexo masculino y
femenino, que podra estar infuenciado por factores
socioculturales. La percepcin de enfermedad es un
factor relacionado al uso de los servicios de salud que
se ha encontrado en otros estudios
(10)
.
Estudios en diversos pases del mundo han encontrado
que la poblacin que tiene mayor uso de los servicios
de salud es la poblacin infantil seguida a la poblacin
mayor de 60 aos
(17,20,21)
; sin embargo, en este estudio
se encontr que el grupo de edad que acudi en mayor
proporcin a los centros de salud fue el comprendido
entre los 0 a 29 aos. Ello puede deberse a una de
las limitaciones que se tuvo en el anlisis para la
categorizacin de la variable edad. La cual se dio debido
a que la categorizacin utilizada en la base de datos del
HIS no coincida con la categorizacin de la informacin
de las caractersticas sociodemogrfcas disponibles en el
INEI. Por lo que se tuvo que categorizar la variable edad
en 0 a 29 aos, 30 a 59 aos, y ms de 60 aos. Esta
categorizacin permiti comparar ambas bases de datos.
Sin embargo, este hecho limit precisin en el anlisis
ya que no se puede diferenciar la poblacin menor de
5 aos (que utilizan los servicios de salud debido a los
controles de crecimiento y desarrollo e inmunizaciones).
Futuros estudios deberan considerar una diferente
categorizacin de esta variable para el anlisis.
Como se han encontrado en otros estudios, muchas
veces las barreras geogrfcas pueden disminuir el uso
a los servicios de salud
(22)
. En este estudio tambin se
ha evidenciado una diferencia signifcativa en el uso
de los servicios de salud entre las diferentes zonas
geogrfcas. Por lo que estudios posteriores deberan
evaluar dicho uso en pobladores que de la sierra del
Per, en comparacin a los que viven en la regin de la
costa. Otro posible anlisis posterior se puede realizar
mediante la comparacin entre la zona urbana y rural, y
comparar el uso a los servicios.
En la regresin lineal se evidenci que la zona
geogrfca y el ao calendario estuvieron relacionados
con la utilizacin de los servicios de salud. En este
caso, el seguro de salud y la proporcin de centros
de salud no estuvieron relacionados con el uso de
los servicios, como lo encontrado en otros estudios
(21)
. En este sentido, tambin debera de evaluarse no
solo la infraestructura de los servicios sino tambin los
recursos humanos disponibles, factor que tambin se
encuentra relacionado con el uso de los servicios de
salud y, fnalmente, la calidad de atencin
(23)
. Adems,
tambin se podra explorar el impacto de las campaas
preventivas de los ltimos aos, con relacin al impacto
en la disminucin de determinadas enfermedades y la
disminucin en el uso de los servicios de salud.
Una de las posibles limitaciones de este estudio es su
diseo, el cual es ecolgico y no permite hacer un anlisis
individual sino colectivo, por ello no se puede controlar
o analizar varios de los posibles confusores. El presente
estudio es uno de los primeros en el pas en el que se
emplea una base de datos con informacin poblacional
a nivel nacional, y brinda muchas luces de las posibles
asociaciones o causas de los problemas planteados.
Este estudio puede considerarse como la etapa inicial
para usar la informacin colectada en el sistema de
informacin de salud HIS y analizar otras situaciones
especfcas a nivel nacional como, por ejemplo, evaluar
la prevalencia de determinadas enfermedades en
diferentes zonas geogrfcas relacionadas con grupos
tnicos y etarios defnidos
(5,24)
.
En conclusin, el presente estudio sugiere que el uso de
los servicios de salud no est asociado al incremento en el
Uso de servicios de salud en Per
180
nmero de centros de salud ni al acceso a los seguros de
salud, pero s se encuentra asociada a la zona geogrfca
y al ao que se realiz el estudio. Se necesitan estudios
posteriores para confrmar esta asociacin. Es importante
sealar que el uso del sistema de informacin de salud
HIS del Ministerio de Salud del Per es una importante
fuente de informacin que puede ser empleado para
evaluar otros sistemas. En la actualidad se ha culminado
el fortalecimiento del sistema HIS mediante una
plataforma web que ser implementada progresivamente
a nivel nacional lo cual permitir gestionar la informacin
de manera oportuna y con calidad.
Contribuciones de autora: WHC tuvo la idea y concepcin
del estudio, WHC, KP y LV recolectaron los datos, WHC, KP, y
LV analizaron e interpretaron los datos, WHC y KP redactaron
el manuscrito, WHC, KP y LV hicieron la revisin crtica, todos
los autores aprobaron la versin fnal del artculo.
Fuentes de fnanciamiento: autofnanciado.
Confictos de inters: WHC es el director general de la Ofcina
General de Estadstica e Informtica (OGEI) del Ministerio de
Salud (MINSA). KP es la directora ejecutiva de la Ofcina de
Estadstica de la OGEI del MINSA y LV miembro del equipo del
rea de Produccin de Estadstica de la Ofcina de Estadstica
de la OGEI del MINSA.
1. Gmez Gmez E. Gnero, equidad
y acceso a los servicios de salud: una
aproximacin emprica. Rev Panam Salud
Publica. 2002;11(5):327-34.
2. Noronha KVM de S, Andrade MV.
Desigualdades sociais em sade e na
utilizao dos servios de sade entre os
idosos na Amrica Latina. Rev Panam
Salud Publica. 2005;17(5-6):410-8.
3. Andersen RM, Yu H, Wyn R, Davidson
PL, Brown ER, Teleki S. Access to
medical care for low-income persons:
how do communities make a diference?
Med Care Res Rev. 2002;59(4):384-411.
4. Ruiz-Rodrguez M, Valdez-Santiago R.
Revisin sobre la Utilizacin de Servicios
de Salud, 1996-2006. Rev Salud Publica
(Bogota). 2008;10(2):332-42.
5. Rohrer JE, Kruse G, Borders T,
Kupersmith J. Realized access to physician
services among the elderly in West Texas.
J Rural Health. 2003;19(1):72-8.
6. Travassos C, Martins M. Uma reviso
sobre os conceitos de acesso e utilizao
de servios de sade. Cad Saude Publica.
2004;20:S190-8.
7. Litaker D, Koroukian SM, Love TE.
Context and healthcare access: looking
beyond the individual. Med Care.
2005;43(6):531-40.
8. Molina-Rodrguez JF, Poblano-
Verstegui O, Carrillo-Ordaz CE,
Sauceda-Valenzuela AL. Utilizacin de
servicios de salud en Mxico. Salud Tab.
2006;12(1):427-32.
9. Wong R, Daz JJ. Health care utilization
among older Mexicans: health and
socioeconomic inequalities. Salud
Publica Mex. 2007;49 Suppl 4:S505-14.
10. Frostholm L, Fink P, Christensen KS,
Tof T, Oernboel E, Olesen F, et al. Te
patients illness perceptions and the use
of primary health care. Psychosom Med.
2005;67(6):997-1005.
11. Sebata K, Sugisawa Y, Fetters MD, Hiraga
A, Ohtaki J, Maezawa M. [Focus group
investigation on expectations of elderly
people from health care facilities and
physicians]. Nihon Ksh Eisei Zasshi
Jpn. J Public Heal. 2002;49(2):114.
Japanese.
12. Lee SI, Park H, Kim JW, Hwang H, Cho
EY, Kim Y, et al. Physicians perceptions
and use of a health information exchange:
a pilot program in South Korea. Telemed
J E Heal. 2012;18(8):604-12.
13. Lix LM, Walker R, Quan H, Nesdole
R, Yang J, Chen G, et al. Features of
physician services databases in Canada.
Chronic Dis Inj Can. 2012;32(4):186-
93.
14. Ellen ME, Lavis JN, Ouimet M,
Grimshaw J, Bdard PO. Determining
research knowledge infrastructure for
healthcare systems: a qualitative study.
Implement Sci. 2011;6:60.
15. Alazraqui M, Mota E, Spinelli H.
Sistemas de Informacin en Salud:
de sistemas cerrados a la ciudadana
social. Un desafo en la reduccin de
desigualdades en la gestin local. Cad
Sade Pblica. 2006;22(12):2693-702.
16. Per, Instituto Nacional de Estadstica
e Informtica [Internet]. Lima: INEI;
c2012 [citado el 13 de diciembre de
2012]. Disponible en: http://www.inei.
gob.pe/
17. Zhang P, Tao G, Anderson LA.
Diferences in access to health care
services among adults in rural America
by rural classifcation categories and age.
Aust J Rural Health. 2003;11(2):64-72.
18. Cook CA, Selig KL, Wedge BJ, Gohn-
Baube EA. Access barriers and the use of
prenatal care by low-income, inner-city
women. Soc Work. 1999;44(2):129-39.
19. Buor D. Gender and the utilisation of
health services in the Ashanti Region,
Ghana. Health Policy. 2004;69(3):375-
88.
20. Mendonza-Sassi R, Bria JU. Utilizacin
de los servicios de salud: una revisin
sistemtica sobre los factores relacionados.
Cad Saude Publica. Rio de Janeiro.
2001;17(4):819-32.
21. Selden TM, Hudson JL. Access to
care and utilization among children:
estimating the efects of public and
private coverage. Med Care. 2006;44(5
Suppl):I19-26.
22. Niefeld MR, Kasper JD. Access to
ambulatory medical and long-term care
services among elderly Medicare and
Medicaid benefciaries: organizational,
fnancial, and geographic barriers. Med
Care Res Rev. 2005;62(3):300-19.
23. Bos AM. Health care provider choice and
utilization among the elderly in a state in
Brazil: a structural model. Rev Panam
Salud Publica. 2007;22(1):41-50.
24. Pathman DE, Fowler-Brown A, Corbie-
Smith G. Diferences in access to
outpatient medical care for black and
white adults in the rural South. Med
Care. 2006;44(5):429-38.
Correspondencia: Walter H. Curioso
Direccin: Ofcina General de Estadstica
e Informtica, Ministerio de Salud, Av.
Salaverry 801 Lima 11, Per.
Telfono: (511) 315-6600
Correo electrnico: wcurioso@minsa.gob.pe
181
PREFERENCIAS DE USO DE ANTIBITICOS EN NIOS MENORES
DE CINCO AOS POR MDICOS DE CENTROS DE SALUD DE
PRIMER NIVEL EN ZONAS PERIURBANAS DE LIMA, PER
Lucie Ecker
1,2,a
, Theresa J. Ochoa
2,3,b
, Martha Vargas
4,c
, Luis J. Del Valle
5,d
, Joaquim Ruiz
6,e

RESUMEN
Objetivos. Describir las preferencias de uso de antibiticos en nios menores de cinco aos por parte del personal mdico en
centros de salud de nivel primario en tres distritos periurbanos de Lima, Per. Materiales y mtodos. Se aplic una encuesta
estructurada a 218 mdicos generales de tres redes de salud de Lima, que inclua seis casos clnicos tpicos en nios menores de
cinco aos con preguntas acerca del uso de antibiticos en resfro comn, faringitis, neumona, sndrome obstructivo bronquial y
diarrea (acuosa y disentrica). Resultados. El 81,6% de los mdicos respondi que ms de la cuarta parte de los pacientes que
atienden son nios menores de cinco aos. El 15,6% usara un antibitico en el caso de resfro comn. En el caso de disentera,
el 90,4% usara antibiticos, a predominio de trimetroprim-sulfametxazol (TMP-SMX) y furazolidona. El 86,2% de los mdicos
recomendara un antibitico para tratar faringitis. Para tratar diarrea acuosa 33% usara antibiticos. En el caso de broncoes-
pasmo, 72,9% de los mdicos recomendara un antibitico y el 98,2% recomendara un antibitico en el caso de neumona. La
percepcin del grado de satisfaccin de la madre aument el riesgo de prescripcin inadecuada de antibiticos (OR: 1,6; IC 95%:
1,1 - 2,6). Conclusiones. Existe una tendencia al sobreuso de antibiticos en diagnsticos como faringitis y broncoespasmo,
as como en casos de diarrea acuosa y resfro comn, la cual se debera a que una gran cantidad de nios menores de cinco aos
son atendidos por mdicos generales que no han recibido entrenamiento en atencin peditrica.
Palabras clave: Antibacterianos; Farmacorresistencia bacteriana; Prescripciones de medicamentos; Nio (fuente: DeCS BIREME).
PREFERENCES OF ANTIBIOTIC USE IN CHILDREN LESS THAN FIVE IN
PHYSICIANS WORKING HEALTH CENTERS OF PRIMARY LEVEL IN
PERI-URBAN AREAS OF LIMA, PERU
ABSTRACT
Objectives. To describe physicians preferences of antibiotic use in children less than 5 years in health centers of primary level
in three periurban districts in Lima, Per. Material and methods. A structured survey was applied to 218 general practitioners
from three health networks of Lima. The survey included six typical clinical cases in children under 5 years with questions about
antibiotic use: the cases were common cold, pharyngitis, pneumonia, bronchial obstructive syndrome, watery diarrhea and
dysentery. Results. 81.6% of the physicians responded that more than a quarter of the patients they attended were children
under fve years. 15.6% of the general physicians would use an antibiotic for common cold treatment. For dysentery treatment
90.4% would use antibiotics, the frequently used were Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TMP-SMX) and Furazolidone. 86.2% of
physicians would recommend an antibiotic for pharyngitis. In a watery diarrhea case 32.7% of the doctors would use. In the case
of bronchospasm, 73% of the doctors would recommend an antibiotic. 96.3% would recommend antibiotics for pneumonia. The
perception of the degree of mothers satisfaction increased the risk of inappropriate prescription of antibiotics OR: 1.6, p=0.031,
95% CI: 1.1-2.6). Conclusions. There is tendency to overuse antibiotics for diagnoses such as pharyngitis and bronchospasm,
as well as in cases of watery diarrhea and common cold, the reason could be that a large number of children under fve years are
treated by general practitioners without training in pediatric care.
Key words: Anti-bacterial agents; Drug resistance, bacterial; Drug prescriptions; Child (source: MeSH NLM).
1
Instituto de Investigacin Nutricional. Lima, Per.
2
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
3
University of Texas School of Public Health. Houston, Texas, EE. UU.
4
Fundaci Clinic per a la Recerca Biomdica, Barcelona, Espaa.
5
Departament d Enginyeria Qumica, ETSEIB, Universitat Politcnica de Catalunya. Barcelona, Espaa.
6
Barcelona Centre for International Health Research (CRESIB), Hospital Clinic-Universitat de Barcelona. Barcelona, Espaa.
a
Mdico cirujano;
b
mdico infectlogo pediatra;
c
doctora en ciencias biolgicas;
d
doctor en ciencias biolgicas;
e
doctor en Biologa
Citar como: Ecker L, Ochoa TJ, Vargas M, Del Valle LJ, Ruiz J. Preferencias de uso de antibiticos en nios menores de cinco aos por mdicos de centros
de salud de primer nivel en zonas periurbanas de Lima, Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):181-9.
Artculo Original
182
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):181-89. Ecker L et al.
INTRODUCCIN
El aumento de la resistencia antibitica de los patgenos
adquiridos en la comunidad es un problema creciente
a nivel mundial
(1-3)
. Existe una gran inquietud por la
difcultad progresiva para tratar infecciones comunes y
por las implicancias de los tratamientos para patgenos
resistentes
(4)
. Un paciente en el cual falla el tratamiento
de primera lnea, equivale a un nuevo caso, con
necesidad de terapias de segunda lnea, ms costosas
y con mayores efectos secundarios.
En Per existen altos y crecientes niveles de resistencia
a los antimicrobianos por parte de patgenos adquiridos
en la comunidad
(3,5-10)
. Un estudio realizado en Lima en
1997, en nios menores de dos aos, encontr 5% de
resistencia a penicilina del Streptococo pneumoniae,
cifra que se increment a 20% en el 2001 y a 37% en
el 2003
(7)
. Actualmente, se ha descrito la presencia de
niveles elevados de resistencia a antimicrobianos en
microorganismos comensales, que pueden actuar como
reservorios
(8,9,11)
.
Pons et al. encontraron en cepas de E. coli comensales
tomadas entre los aos 2006 y 2007, niveles elevados
de resistencia a ampicilina (62,6%); a sulfametoxasol
(SXT) (48,6%), a tetraciclina (43,0%), al cido nalidxico
(32%), y a ciprofoxacino (12,2%)
(11)
.
Ochoa et al. encontraron una alta tasa de
multidrogorresistencia (resistencia a ms de tres
antibiticos) en E. coli diarreognicas, tanto en muestras
tomadas de casos con diarrea (63%) como en muestras
de heces de nios sanos (53%)
(6)
Los antibiticos son los medicamentos que se recetan
con mayor frecuencia en nios, especialmente en
menores de cinco aos. En una revisin de estudios
realizados en EE. UU, Canad, Europa e Italia, los
preescolares fueron el grupo con mayor exposicin a la
prescripcin antibitica, recibiendo un promedio de 2,2
prescripciones de antibiticos al ao
(12)
.
La mayora de las prescripciones se hacen para tratar
condiciones leves y autolimitadas como las infecciones
de las vas respiratorias altas, faringitis y diarreas
acuosas, que suelen tener etiologas virales
(13,14)
.
El sobreuso de antibiticos en nios es una prctica
tambin arraigada en pases en vas de desarrollo
(15,16)
,
como el Per
(5)
. La relacin entre el uso de antimicro-
bianos y generacin de resistencia est bien establecida
para las condiciones previamente mencionadas
(17-19)
y
la evidencia sugiere la misma relacin en los pases en
desarrollo
(5)
.
Se han probado diversas estrategias para disminuir
el uso de antibiticos, algunas con xito
(20,21)
, incluso
demostrando alterar favorablemente los patrones de
resistencia
(20,22,23)
. Pero, primero se debe de conocer
cul es la situacin donde se van a implementar estas
intervenciones. Un estudio previo sobre conocimientos,
actitudes y prcticas de la comunidad, frente al uso
de antibiticos y las enfermedades en la infancia,
evidenci que, ante casos hipotticos de infeccin
respiratoria alta y diarrea, ms del 75% de las madres
buscaran consejo mdico para sus nios y el 84%
refri que respetara la decisin del mdico aun si un
antibitico no les fuera indicado
(23)
.
En un estudio en zonas periurbanas de Lima, se encontr
que el 90,8% del uso de antibiticos fue por prescripcin
del mdico, y que 83,1% de las prescripciones fueron
incorrectas, considerando los agentes etiolgicos ms
probables para el grupo etario
(5)
. Conocer las preferencias
de prescripcin de los mdicos locales puede permitir
estructurar programas adecuados de capacitacin del
personal de salud para, a su vez, disminuir el desarrollo
y emergencia de microorganismos resistentes a los
antibiticos en nuestro medio. Sin embargo, existe poca
informacin en nuestro medio acerca de las actitudes
y preferencias de prescripcin de antimicrobianos, del
personal de centros de salud de nivel primario.
El presente estudio tiene como objetivo determinar las
preferencias de uso de antibiticos y los factores que
podran afectar este uso, en nios menores de cinco
aos, por parte del personal de centros de salud de
nivel primario de zonas periurbanas de Lima, Per.
MATERIALES Y MTODOS
DISEO DEL ESTUDIO
Entre julio a diciembre de 2010 se realiz un estudio
transversal en tres distritos periurbanos de Lima. En
72 centros de salud de nivel primario pertenecientes a
tres redes de salud, se identifcaron 238 mdicos ge-
nerales que atendan consulta ambulatoria, incluyn-
dose a todos en el estudio. Luego de la presentacin
y del consentimiento informado verbal, se les invit a
autocompletar una encuesta annima. Se realiz digi-
tacin simple a una base de datos en Access bajo un
programa de deteccin de inconsistencias.
INSTRUMENTO
La encuesta fue elaborada por un mdico general y
un mdico pediatra, luego y fue sometida a evaluacin
de tres expertos, antes de su aplicacin. La encuesta
183
Uso de antibiticos en nios
estuvo dividida en dos partes: la primera recogi in-
formacin demogrfca del personal mdico, as como
factores que podran estar relacionados al uso inade-
cuado de antibiticos (seis preguntas). La segunda
parte estuvo constituida por seis casos clnicos tpicos
que pueden presentarse en nios menores de cinco
aos. Se realizaron cuatro preguntas estructuradas
para cada caso.
Los casos incluyeron infeccin respiratoria alta
(resfro comn y faringitis); infeccin respiratoria baja
(neumona); sndrome obstructivo bronquial, y diarrea
(acuosa y disentrica). Dadas las caractersticas de los
casos presentados y la recomendacin de los expertos,
solo se consider adecuado el uso de antibiticos en los
casos de neumona y disentera.
Se realizaron preguntas sobre preferencias de uso de
antibiticos para cada caso, as como el tipo, dosis y
duracin del antibitico usado. Se hicieron preguntas
para indagar las actitudes de los mdicos frente a los
pacientes cuando recetan un antibitico y cuando no
les recetan un antibitico. Las encuestas fueron en
promedio completadas en diez minutos.
Se defni como uso inadecuado de antibiticos cuando
el mdico recetaba antibiticos en al menos dos de
los casos en los que, por etiologa de acuerdo a la
edad y presentacin clnica del caso, no era meritoria
la indicacin de un antimicrobiano (resfro comn,
broncoespasmo, faringitis y diarrea acuosa).
El grado de satisfaccin de la madre percibido por
el mdico se consign en una escala del 0 al 3,
considerndose como 0 a nada satisfecha; 1 poco
satisfecha; 2 satisfecha, y 3 muy satisfecha, esta
variable se evalu como variable numrica discreta en
la regresin logstica.
ANLISIS
Se realiz el anlisis descriptivo de los factores
asociados al uso inadecuado de antibiticos. Las
variables independientes que se exploraron fueron la
edad del mdico; aos de egreso de la facultad; sexo
del mdico; nmero de pacientes que atenda por
hora; si recibi entrenamiento en atencin peditrica;
porcentaje de nios menores de cinco aos que atenda,
y la percepcin del grado de satisfaccin de la madre al
recibir la prescripcin. Las diferencias de proporciones
se calcularon usando el test exacto de Fisher con un
nivel de signifcancia de 95% y p<0,05.
Se realiz un anlisis multivariado con regresin
logstica, cuyos resultados se reportan como odds
ratios (OR) con intervalos de confanza (IC) al 95% y
un nivel de signifcancia de p<0,05. Para el anlisis
multivariado, se tomaron en cuenta todas aquellas
variables cuyo valor p en el anlisis bivariado fue
menor de 0,20. El anlisis se realiz utilizando STATA
11 (Stata Corp.).
CONSIDERACIONES TICAS
El estudio fue aprobado por el Comit de tica de la
Universidad Peruana Cayetano Heredia en Lima, Per.
Antes de administrar el cuestionario, los entrevistadores
obtuvieron el consentimiento verbal de los mdicos.
No se incluyeron identifcadores personales en la
encuesta.
Al fnalizar el estudio, se les invit a los mdicos una
charla de retroalimentacin con los principales resultados
obtenidos en el estudio y capacitacin en el manejo de
casos tpicos en nios menores de cinco aos.
RESULTADOS
Se invit a participar en la encuesta a los 238 mdicos
generales identifcados, de los cuales participaron
218 en dos encuestas falt el dato si haban recibido
entrenamiento en atencin peditrica y en una encuesta
no se consign la edad, ni el ao de egreso del
mdico, 216 encuestas se completaron al 100%. No se
excluyeron las encuestas con datos faltantes.
CARACTERSTICAS DE LOS MDICOS
La mediana de edad de los mdicos encuestados fue
de 42 aos con un rango de 23 a 68. El 57,8% de los
mdicos fueron hombres y, en general, tuvieron una
mediana de 14 aos de egresados con un rango de
1 a 41 aos. El 81,7% de los mdicos respondi que
ms de la cuarta parte de los pacientes que atienden
son nios menores de cinco aos. Solamente 3,2% de
los mdicos recibi entrenamiento referente a atencin
peditrica por parte del centro en el que laboraban, y
81,5% solo como parte de su formacin mdica general.
Las caractersticas de los mdicos encuestados se
muestran en la Tabla 1.
CASOS DE RESFRO COMN Y FARINGITIS
Ante la pregunta si es necesario el uso de antibiticos en el
caso de resfro comn en un nio de tres aos, 14 de 218
mdicos (6,4%) respondieron que s usaran un antibitico,
y 9,2% usara un antibitico a veces (Figura 1). De los
mdicos que respondieron que usaran un antibitico en
este caso, el 85,7% consider que la madre se quedara
184
satisfecha con su prescripcin. El 56,5% de los mdicos
que no prescribi un antibitico tena la idea de que la
madre se quedara poco satisfecha o nada satisfecha
(Tabla 2); el 77,1% de los mdicos recomendara siempre
un antibitico en el caso de faringitis en un nio de dos
aos y 9,2% lo recomendara a veces (Figura 1).
CASOS DE DIARREA ACUOSA Y DISENTERA
El 78,9% (172/218) de los mdicos respondi que
siempre recomendara usar antibiticos en un caso de
disentera en un nio de tres aos de edad y 25 (11,5%)
lo usara a veces (Figura 1). De los 172 mdicos que
usaran antibiticos, el 84,3% pens que la madre se
quedara satisfecha, y 14,5% muy satisfecha. De los
21 mdicos que no usaran un antibitico para un caso
de disentera el 67,6% tuvo la percepcin de que la
madre quedara poco o nada satisfecha (Tabla 2). Ante
un caso de diarrea acuosa en un nio de nueve meses
de edad, 43 de 218 mdicos (19,7%) respondieron que
siempre recomendaran el uso de antibiticos y 13,3% lo
recomendara a veces, el 67% no usara antibiticos en
este caso (Figura 1).
CASOS DE BRONCOESPASMO Y NEUMONA
El 61% (133/218) de los mdicos respondi que
siempre recomendara un antibitico en un caso de
broncoespasmo en un nio de 6 meses de edad y
11,9% lo recomendara a veces; en el caso de neumona
96,3% (210/218) de los mdicos recomendara un
antibitico en un nio de cinco aos de edad y 1,8% lo
recomendara a veces (Figura 1).
ANTIBITICOS RECOMENDADOS
La amoxicilina sera el antimicrobiano ms usado parar
tratar resfros; de los 34 mdicos que hubieran recetado
un antibitico siempre o a veces, 29 (85,3%) habran usa-
do amoxicilina, cuatro (11,8%) macrlidos y tres (8,8%)
amoxicilina-cido clavulnico. Ante una faringitis 58,5%
de los mdicos habra usado amoxicilina, 25,5% amoxici-
lina-cido clavulnico y 14,4% macrlidos. Para el bron-
coespasmo 33,3% de los mdicos habra recomendado
Tabla 1. Caractersticas de los mdicos generales de
centros de salud de primer nivel de tres redes de salud
de Lima, Per
Caractersticas N.
o
(%)
Edad 42 (23 - 68)
Sexo masculino 126 (57,8)
Aos de egreso 14* (1 - 41)
menos de 5 31 (14,2)
entre 5 y 10 47 (21,6)
entre 10 y 20 78 (35,8)
ms de 20 61 (28,0)
Pacientes atendidos por hora
1 a 4 133 (61,1)
5 a 8 63 (28,9)
9 a 12 7 (3,2)
> 12 15 (6,9)
Porcentaje de atenciones con menores de cinco aos
< 25 40 (18,4)
25 a 50 94 (43,1)
50 a 75 71 (32,6)
> 75 13 (6,0)
Recibi entrenamiento peditrico
S, brindado por el centro en donde labora 7 (3,2)
S, particularmente 33 (15,3)
Solo como parte de la formacin mdica 178 (81,5)
Explica por qu S le dio un antibitico 207 (95,0)
Explica por qu NO le dio un antibitico 207 (95,0)
Mediana, (rango)
Figura 1. Porcentaje de mdicos generales de centros de salud
de nivel primario de tres redes de salud de Lima que recomenda-
ran antibiticos siempre o a veces segn caso clnico.
Tabla 2. Percepcin de los mdicos generales de tres redes de salud de Lima acerca del grado de satisfaccin de la
madre cuando no se prescriben antibiticos, segn caso clnico
Percepcin
Resfro comn
n = 184
Disentera
n = 21
Faringitis
n = 30
Diarrea acuosa
n = 145
Broncoespasmo
n = 58
Neumona
n = 4
N. (%) N. (%) N. (%) N. (%) N. (%) N. (%)
Nada satisfecha 9 (4,9) 2 (9,5) 6 (20,0) 10 (6,9) 5 (8,6) 1 (25,0)
Poco satisfecha 95 (51,6) 12 (57,1) 11 (36,7) 75 (51,7) 25 (43,1) 1 (25,0)
Satisfecha 73 (39,7) 7 (33,3) 12 (40,0) 53 (36,6) 27 (46,6) 2 (50,0)
Muy satisfecha 7 (3,8) 0 (0,0) 1 (3,3) 7 (4,8) 1 (1,7) 0 (0,0)
Faringtis
Broncoespasmo
Resfro comn 15,6
Diarrea acuosa
Disentera
Neumona
33
72,9
86,2
90,4
98,2
185
amoxicilina, 34,6% amoxicilina-cido clavulnico y 13,8%
cefalosporinas; para tratar una neumona el 38,7% de los
mdicos hubiera recomendado amoxicilina-cido clavul-
nico y 31,6% cefalosporinas, el 53% de los mdicos que
hubieran prescrito un antibitico para tratar disentera,
habran elegido furazolidona y 43,9% TMP-SMX; asimis-
mo, furazolidona y TMP-SMX fueron los antibiticos de
eleccin para tratar una diarrea acuosa (Tabla 3).
DURACIN DEL TRATAMIENTO RECOMENDADO
Diecisiete de 34 mdicos (50%) recetaran un antibitico
para tratar resfro comn de 7 a 14 das, el 44,1% lo
recomendara por 4 a 6 das. Para tratar disentera,
133/197 mdicos (67,5%) que recetaran un antibitico
lo usaran por 7 a 10 das y 41/ 72 (56,9%) lo usara por
4 a 6 das en el caso de diarrea acuosa. El tiempo de
tratamiento elegido en el caso de faringitis fue de 4 a 6
das (42,5%) o de 7 a 10 das (42,5%).
Para tratar un broncoespasmo, la duracin fue de 7 a 10
das de antibiticos en 68,6%. De los 214 mdicos que
prescribiran un antibitico siempre o a veces en el caso
de una neumona, 157 (73,4%) lo recomendaran por 7
a 10 das (Figura 2).
FACTORES ASOCIADOS AL USO INADECUADO DE
ANTIBITICOS
El haber recibido entrenamiento en pediatra es un fac-
tor que disminuye el uso inadecuado de antimicrobia-
nos (OR: 0,4; IC 95%: 0,2 - 0,99). Por el contrario, el
tener pocos pacientes peditricos en sus atenciones
diarias (menos del 25%) podra propiciar el uso inade-
cuado de antibiticos en nios menores de cinco aos
(OR: 1,7; IC 95%: 0,9 - 3,5). Asimismo, la percepcin
de un mayor grado de satisfaccin de la madre con la
prescripcin se asoci con un mayor uso inadecuado
de antibiticos. Por cada grado adicional percibido en
la satisfaccin de la madre la prescripcin inadecuada
Figura 2. Duracin recomendada del tratamiento antibitico
por parte de mdicos generales de tres redes de salud de Lima,
segn tipo de caso clnico
Tabla 4. Factores asociados al uso inadecuado de
antibiticos por parte de los mdicos generales de tres
redes de salud de zonas periurbanas de Lima, Per
Factores OR (IC 95%) p
Anlisis bivariado
Edad 1,02 (0,9 - 1,1) 0,137
Atencin de ms de cuatro pacientes
por hora
0,9 (0,5 - 1,6) 0,700
Recibi entrenamiento peditrico 0,4 (0,2 - 0,9) 0,048
Menos del 25% de sus pacientes son
nios
1,7 (0,9 - 3,5) 0,122
Aos de egresado 1,0 (1,0 - 1,0) 0,598
Percepcin de mayor grado de satisfac-
cin de la madre
1,7 (1,1 - 2,6) 0,017
Anlisis multivariado
Edad 1,0 (1,0 - 1,0) 0,218
Recibi entrenamiento peditrico 0,5 (0,2 - 1,2) 0,097
Menos del 25% de sus pacientes son nios 1,3 (0,6 - 2,9) 0,481
Mayor grado de satisfaccin de la madre 1,6 (1,1 - 2,6) 0,031
OR, odds ratio; IC, intervalo de confanza
Tabla 3. Antibiticos que ms recomendaran los mdicos generales de tres redes de salud de Lima, segn caso clnico
Antibiticos
Resfro
comn
n= 34
Faringitis
n = 188
Broncoespasmo
n = 159
Neumona
n = 214
Disentera
n = 197
Diarrea
acuosa
n = 72
N. (%) N. (%) N. (%) N. (%) N. (%) N. (%)
Amoxicilina 29 (85,3) 110 (58,5) 53 (33,3) 33 (15,6) - -
Amoxicilina-cido clavulnico 3 (8,8) 48 (25,5) 55 (34,6) 83 (38,7) - -
Cefalosporinas 2 (5,9) 8 (4,3) 22 (13,8) 68 (31,6) - -
Macrlidos 4 (11,8) 27 (14,4) 27 (17,0) 35 (16,5) 3 (7,1) 1 (1,4)
TMP-SMX 2 (5,9) 3 (1,6) 9 (5,7) 10 (4,7) 92 (43,4) 33 (46,5)
Furazolidona - - - - 89 (53,0) 32 (45,1)
Ciprofoxacino - - - - 3 (4,0) 1 (1,4)
Ampicilina - - - - 6 (1,5) 2 (2,8)
TMP-SMX: trimetropn sulfametoxazol
Faringtis Broncoespasmo Resfro
comn
Diarrea
acuosa
Disentera Neumona
< 3 das 4 a 6 das 7 a 10 das 11-14 das
5.88
44.1
50.0
56.9
37.1
5.32
26.1
15.07
6.09
0 0 0 0
68.6
42.5 42.5
6.88
19.4
6.25
6.07
12.2
8.41
67.5
73.4
186
aument en 70% (OR: 1,7; IC 95%: 1,1 - 2,6) (Tabla 3). En
el anlisis multivariado, luego de ajustar por los dems
factores, el grado de satisfaccin de la madre percibido
(OR: 1,6; IC 95%: 1,1 - 2,6) permaneci signifcativa-
mente asociado a la prescripcin inadecuada de anti-
biticos (Tabla 4).
El 95% de los mdicos refri que explican a la madre la
razn por la cual no prescriben un antibitico; el 4,6%
solo explica a veces. La razn principal por la que no
explicaran sera por falta de tiempo 81,8%. El 95% de
los mdicos tambin refri que explica a la madre la
razn por la que prescribe el antibitico, siendo la falta
de tiempo tambin una de las razones principales por
las que no lo explican.
DISCUSIN
Los mdicos generales que atienden en centros
de salud de primer nivel de tres redes de salud de
Lima recomendaran en un 15,6%, un antibitico
para tratar resfros, predominantemente amoxicilina.
Para tratar diarrea acuosa, 32,7% usara antibiticos,
en mayor proporcin furazolidona y TMP-SMX. Las
faringitis las trataran con antibiticos en un 86,2%
y el broncoespasmo en un 73%, predominando
la preferencia por amoxicilina y amoxicilina-cido
clavulnico. El haber recibido entrenamiento en pediatra
es un factor que se asoci con un menor uso inadecuado
de antimicrobianos (OR: 0,4; IC 95%: 0,2 - 0,99) aunque
este efecto no se mantuvo significativo en el anlisis
multivariado. La percepcin del mayor grado de
satisfaccin de la madre, por los mdicos, se asoci
con una mayor prescripcin inadecuada (OR: 1,6,
IC 95%: 1,1 - 2,6).
Aproximadamente la mitad de los pacientes atendidos
en los centros de salud de nivel primario incluidos
en el estudio, son nios menores de cinco aos. Los
mdicos que atienden en estos establecimientos son,
en su mayora, mdicos generales. Sin embargo, cabe
resaltar que la mayora de estos mdicos solamente han
recibido entrenamiento en atencin peditrica bsica
como parte de su carrera mdica. Tan solo el 3% de
los mdicos ha recibido entrenamiento en atencin
peditrica por parte de la institucin en la cual labora.
El haber recibido entrenamiento en pediatra es un factor
que en nuestro estudio se asoci a una disminucin
del uso inadecuado de antimicrobianos, aunque
en el anlisis multivariado no mostr signifcancia
estadstica. Se ha descrito previamente que los mdicos
generales que atienden nios y no estn capacitados
en comparacin con pediatras son ms propensos a
recetar antibiticos inadecuadamente para casos que
tienen etiologas predominantemente virales
(24)
.
En respuesta a este problema, la implementacin
de intervenciones educativas para cambiar el
comportamiento de prescripciones antibiticas en
pases en desarrollo han dado lugar a una mejora en
la calidad del diagnstico, reduciendo la injustifcada
prescripcin de antimicrobianos
(25, 26)
. Una intervencin
educativa en mdicos para disminuir el uso inadecuado
de antibiticos en diarrea en nios menores de cinco
aos en Mxico mostr una reduccin del 78,8 al 39,3%
en el uso de antimicrobianos
(27)
.
Nuestro estudio muestra que existe una tendencia en
la recomendacin inadecuada de antibiticos en nios
menores de cinco aos, especialmente en diagnsticos
como resfro comn, broncoespasmo, faringitis y diarrea
acuosa. Diversos estudios han demostrado que la
mayora de los nios sufren entre tres y ocho infecciones
respiratorias altas por ao y un gran porcentaje de
estos recibe prescripcin de antimicrobianos no solo en
pases desarrollados sino tambin en pases en vas de
desarrollo
(19,25,28)
.
Los ensayos controlados de tratamiento antimicrobiano
demuestran que el tratamiento antibitico no cambia el
curso de enfermedades cuya etiologa es predominante-
mente viral, ni tampoco acorta su duracin
(29)
, por lo que
la prescripcin antibitica es innecesaria. Sin embargo,
esta prctica se contina observando. Nuestros resul-
tados son similares a estudios en Brasil, en los cuales
se encontr un 39,5% de prescripciones de antibiticos
para enfermedades respiratorias de etiologa viral
(25)
.
Esta prctica puede estar contribuyendo al incremento
en la resistencia bacteriana a nivel local
(6,9,10)
.
Ms del 70% de los casos de broncoespasmo recibiran
una prescripcin antibitica segn los resultados de
nuestro estudio. Esta es una de las enfermedades
que se presenta con mucha frecuencia en nuestro
entorno, y el tratamiento debe ser principalmente
con broncodilatadores. Este porcentaje est muy por
encima del encontrado previamente en un estudio
de cohorte en zonas periurbanas de Lima, en el cual
el 12% de los episodios de broncoespasmo reciba
antibiticos
(5)
. Desconocemos la causa por la que
se estn recomendando antibiticos para tratar esta
enfermedad, sin embargo, pensamos que podra
deberse, como lo observado en un estudio realizado
en Brasil, a que los mdicos consideran que los
antibiticos podran proteger de infecciones a sus
pacientes
(25)
. Sin embargo, esta razn no justifca el
uso de antibiticos en casos de broncoespasmo y es,
de hecho, un punto sobre el que se debe incidir en el
187
entrenamiento peditrico que reciben los mdicos de
centros de atencin primaria de la salud.
La mayora de los casos de diarrea acuosa en nios se
autolimitan, teniendo como nica indicacin correcta la
adecuada hidratacin. Los antibiticos no tienen efecto
en la mayora de las diarrea, ya que en este grupo
etario son, en su mayora, de origen viral
(30)
. En nuestro
estudio ms de la tercera parte de los casos de diarrea
acuosa recibiran antibiticos. Esto es comparable con
lo descrito en un estudio realizado en una comunidad de
Yurimaguas, en la selva de Per, en el cual alrededor
del 40% de los casos de diarrea que eran evaluados por
el mdico reciban tratamiento antibitico
(28)
.
Los casos de disentera y neumona son los dos casos en
los que estara indicado un antibitico de manera correcta;
sin embargo, incluso en estos encontramos un mal uso
de los antibiticos. En el caso de disentera encontramos
que el mayor porcentaje de antibiticos prescritos fueron
la furazolidona y el TMP-SMX. Los patgenos asociados
a disentera en nuestro medio muestran altos niveles de
resistencia a TMP-SMX, antibitico que no se debera
utilizar en estos casos
(11)
. En consecuencia, en los
casos en que los antimicrobianos estn indicados, la
resistencia podra producir fracaso teraputico.
En el caso de neumona, el antibitico de eleccin es
la amoxicilina a dosis altas, sin embargo, vemos que
se estn utilizando antibiticos de segunda lnea como
la amoxicilina-ac. clavulnico. Al utilizar antibiticos de
segunda lnea en lugar de los antibiticos de primera
lnea, a los cuales los grmenes de la comunidad son
todava susceptibles, estamos creando la posibilidad de
generar resistencia a drogas ms potentes y cuando las
necesitemos podran tener ya cierto grado de resistencia
y haran que nuestro tratamiento falle.
Las expectativas de los padres pueden infuir en la
actitud y decisin del mdico de prescribir antibiti-
cos
(25,31)
. En nuestro estudio, en todos los casos, es
frecuente la percepcin del mdico de que la madre
se quedara poco satisfecha si es que no le recetan un
antibitico a su nio, factor que podra estar infuen-
ciando el criterio mdico de prescribir estos frmacos.
Sin embargo, nuestro estudio estuvo basado en una
encuesta y no hubo un paciente real ni una madre
que pudiera ejercer presin sobre la decisin mdica
de recetar un antibitico o no. La decisin no estuvo
condicionada pero igual la percepcin de un mayor grado
de satisfaccin de la madre estuvo asociada a un mayor
uso inadecuado de antibiticos. En un estudio previo en
zonas periurbanas de Lima, se demostr que 84,6% de
las madres de nios menores de cinco aos respetara
la decisin del mdico de no prescribir un antibitico y
se respet aun ms esta decisin cuando los mdicos
haban explicado la razn de su prescripcin
(23)
.
Esta percepcin es un factor que podra estar
infuenciando el criterio mdico de prescribir estos
frmacos, como otros estudios ya lo han descrito
(31)
,
pero creemos que con la adecuada capacitacin, los
mdicos de los primeros niveles de atencin tendrn
las herramientas necesarias para prescribir o dejar
de prescribir con la seguridad de hacer un adecuado
uso de estos frmacos. Creemos que este aspecto se
debe contemplar al disear una posible intervencin
educativa para disminuir el uso innecesario de
antibiticos, sin dejar de lado la educacin de madres
o cuidadores para la adecuada comprensin del hecho
de no prescribir antibiticos cuando estos no son
necesarios.
Los resultados de este estudio deben interpretarse
tomando en cuenta los detalles a continuacin. La
encuesta fue realizada en centros de salud de nivel
primario del Ministerio de Salud, y los patrones de
prescripcin antibitica pueden ser diferentes en otro
tipo de instituciones, as como en la prctica privada.
Sin embargo, por estudios anteriores en las zonas
descritas, sabemos que ms del 70% de los nios
menores de cinco aos de estas zonas se atiende en
establecimientos del Ministerio de Salud
(23)
.
Por otro lado, el grado de satisfaccin de la madre
se evala indirectamente mediante la percepcin
del mdico; sin embargo, esta puede no refejar
el verdadero grado de satisfaccin, ya que en este
estudio no se evalu a las madres. Por otro lado, se
trata de casos clnicos planteados, que tienen datos
de un examen clnico tpico que podra variar si es que
el mdico lo realiza en un paciente real. Por ltimo,
con respecto a la pregunta de si los mdicos explican
a las madres por qu utilizan o no antibiticos, las
respuestas pueden haber estado sesgadas, y esta
pregunta puede no haber medido lo que realmente
sucede.
Teniendo todo esto en consideracin, creemos
que el estudio brinda una aproximacin a la
prescripcin antibitica que, inclusive, podra
encontrarse subestimada, refejando el problema de
sobreprescripcin de antimicrobianos que, sin duda,
contribuye al incremento de la resistencia bacteriana.
Asimismo, evidencia que si bien un gran porcentaje de
la atencin mdica en centros de salud de primer nivel,
es realizada en nios menores de cinco aos, existe
poca capacitacin de los mdicos en esta rea, y esto
implicara un inadecuado manejo de las enfermedades
peditricas ms comunes.
188
Probablemente las actitudes de los padres con relacin
al tratamiento indicado sea un factor poco modifcable
desde el punto de vista de la capacitacin mdica, pero
creemos que teniendo la seguridad en sus prescripciones,
basada en la evidencia mdica y realizando la explicacin
respectiva, los padres respetaran la decisin mdica,
como se ha demostrado en estudios previos
(23)
. Por
otro lado, tambin la educacin de la poblacin debe
considerarse necesaria, de tal forma que no se presenten
falsas expectativas sobre la necesidad de usar antibiticos
en todas las enfermedades peditricas.
El presente estudio sugiere que el personal mdico
de centros de salud de nivel primario debe recibir
entrenamiento peditrico actualizado y peridico,
para poder brindar un mejor manejo a los nios en la
comunidad. Deben ponerse a disposicin del personal
mdico los datos actualizados sobre la resistencia a
antimicrobianos y se debe enfatizar en el adecuado uso
de estos medicamentos de acuerdo con las etiologas
ms frecuentes en este grupo etario. Urge el desarrollo
de iniciativas para mejorar el uso de antibiticos que
contemplen tanto la capacitacin del personal mdico
como la educacin de los pacientes, con la fnalidad de
disminuir el uso innecesario de antibiticos y contribuir
as a la disminucin de la resistencia.
Agradecimientos: a la Agencia Espaola de Cooperacin
Internacional al Desarrollo (AECID) por el fnanciamiento y
al personal mdico de los diferentes centros de salud por su
voluntad de participar.
Contribuciones de autora: LE particip en la concepcin
y diseo del estudio, conduccin del estudio, recoleccin,
anlisis e interpretacin de datos y redaccin del manuscrito.
TJO particip en la obtencin del fnanciamiento, en la
concepcin y diseo del estudio, conduccin del estudio
y redaccin del manuscrito. MV y LJDV

participaron en la
concepcin y diseo del estudio y redaccin del manuscrito. JR
particip en la obtencin del fnanciamiento y en la concepcin
y diseo del estudio y en la redaccin del manuscrito. Todos
los autores participaron en la revisin crtica del manuscrito y
en la aprobacin de su versin fnal.
Fuente de fnanciamiento: todas las fases de este estudio
fueron fnanciadas por la Agencia Espaola de Coperacin
Internacional nmero de Grant: (D/0024648/09) JR esta
fnanciado por el programa I3, del Instituto De Salud Carlos III
(Espaa) (beca: CE511/012).
Confictos de inters: los autores no tienen ningn conficto
de inters.
1. Okeke IN, Laxminarayan R, Bhutta
ZA, Duse A G, Jenkins P, OBrien
TF, et al. Antimicrobial resistance in
developing countries. Part I: recent
trends and current status. Lancet Infect
Dis. 2005;5(8):481-93.
2. Okeke IN, Klugman KP, Bhutta
ZA, Duse AG, Jenkins P, OBrien
TF, et al. Antimicrobial resistance in
developing countries. Part II: strategies
for containment. Lancet Infect Dis.
2005;5(9):568-80.
3. Bartoloni A, Pallecchi L, Rodriguez
H, Fernandez C, Mantella A, Bartalesi
F, et al. Antibiotic resistance in a very
remote Amazonas community. Int J
Antimicrob Agents. 2009;33(2):125-9.
4. Holmes SJ, Morrow AL and Pickering
LK. Child-care practices: efects of
social change on the epidemiology
of infectious diseases and antibiotic
resistance. Epidemiol Rev.
1996;18(1):10-28.
5. Ecker L, Olarte L, Vilchez G, Ochoa
TJ, Amemiya I, Gil AI, et al. Physicians
responsibility for antibiotic use in infants
from periurban Lima, Peru. Rev Panam
Salud Publica. 2011;30(6):574-9.
6. Ochoa TJ, Ruiz J, Molina M, Del
Valle LJ, Vargas M, Gil AI, et al. High
frequency of antimicrobial drug
resistance of diarrheagenic Escherichia
coli in infants in Peru. Am J Trop Med
Hyg. 2009;81(2):296-301.
7. Ochoa TJ, Rupa R, Guerra H,
Hernandez H, Chaparro E, Tamariz
J, et al. Penicillin resistance and
serotypes/serogroups of Streptococcus
pneumoniae in nasopharyngeal carrier
children younger than 2 years in Lima,
Peru. Diagn Microbiol Infect Dis.
2005;52(1):59-64.
8. Bartoloni A, Pallecchi L, Benedetti M,
Fernandez C, Vallejos Y, Guzman E,
et al. Multidrug-resistant commensal
Escherichia coli in children, Peru
and Bolivia. Emerg Infect Dis.
2006;12(6):907-13.
9. Bartoloni A, Pallecchi L, Fiorelli C,
Di Maggio T, Fernandez C, Villagran
AL, et al. Increasing resistance
in commensal Escherichia coli,
Bolivia and Peru. Emerg Infect Dis.
2008;14(2):338-40.
10. Kosek M, Yori PP, Pan WK,
Olortegui MP, Gilman RH, Perez J,
et al. Epidemiology of highly endemic
multiply antibiotic-resistant shigellosis
in children in the Peruvian Amazon.
Pediatrics. 2008;122(3):e541-9.
11. Pons MJ, Mosquito S, Ochoa TJ,
Vargas M, Molina M, Lluque A, et al.
Niveles de resistencia a quinolonas
y otros antimicrobianos en cepas de
Escherichia coli comensales en ninos
de la zona periurbana de Lima, Peru.
2012;29(1):82-6.
12. Rossignoli A, Clavenna A, Bonati M.
Antibiotic prescription and prevalence
rate in the outpatient paediatric
population: analysis of surveys
published during 2000-2005. Eur J Clin
Pharmacol. 2007;63(12):1099-106.
13. Bojalil R, Calva JJ. Antibiotic misuse
in diarrhea. A household survey in a
Mexican community. J Clin Epidemiol.
1994;47(2):147-56.
14. Marra F, Patrick DM, Chong M,
Bowie WR. Antibiotic use among
children in British Columbia,
189
Canada. J Antimicrob Chemother.
2006;58(4):830-9.
15. Wolf MJ. Use and misuse of antibiotics
in Latin America. Clin Infect Dis.
1993;17 Suppl 2:S346-51.
16. Hart CA, Kariuki S. Antimicrobial
resistance in developing countries.
BMJ. 1998;317(7159):647-50.
17. Diekema DJ, Brueggemann AB, Doern
GV. Antimicrobial-drug use and
changes in resistance in Streptococcus
pneumoniae. Emerg Infect Dis.
2000;6(5):552-6.
18. Seppala H, Klaukka T, Lehtonen R,
Nenonen E, Huovinen P. Outpatient
use of erythromycin: link to increased
erythromycin resistance in group
A streptococci. Clin Infect Dis.
1995;21(6):1378-85.
19. Goossens H, Ferech M, Vander
Stichele R, Elseviers M, Group EP.
Outpatient antibiotic use in Europe
and association with resistance: a
cross-national database study. Lancet.
2005;365(9459):579-87.
20. Arnold SR, Straus SE. Interventions to
improve antibiotic prescribing practices
in ambulatory care. Cochrane Database
Syst Rev. 2005(4):CD003539.
21. Bauchner H, Philipp B. Reducing
inappropriate oral antibiotic use: a
prescription for change. Pediatrics.
1998;102(1 Pt 1):142-5.
22. Hennessy TW, Petersen KM, Bruden
D, Parkinson AJ, Hurlburt D, Getty M,
et al. Changes in antibiotic-prescribing
practices and carriage of penicillin-resis-
tant Streptococcus pneumoniae: A con-
trolled intervention trial in rural Alaska.
Clin Infect Dis. 2002;34(12):1543-50.
23. Ecker L, Ochoa TJ, Vargas M, Del Valle
LJ, Ruiz J. Factors afecting caregivers use
of antibiotics available without a pres-
cription in Peru. Pediatrics. 2013-Epub
2013/05/22.
24. Nyquist AC, Gonzales R, Steiner JF,
Sande MA. Antibiotic prescribing for
children with colds, upper respiratory
tract infections, and bronchitis. Jama.
1998;279(11):875-7.
25. Zhang L, Mendoza R, Costa MM,
Ottoni EJ, Bertaco AS, Santos JC,
et al. Antibiotic use in community-
based pediatric outpatients in southern
region of Brazil. J Trop Pediatr.
2005;51(5):304-9.
26. Gouws E, Bryce J, Habicht JP, Ama-
ral J, Pariyo G, Schellenberg JA, et al.
Improving antimicrobial use among
health workers in frst-level facilities:
results from the multi-country evalua-
tion of the Integrated Management of
Childhood Illness strategy. Bull World
Health Organ. 2004;82(7):509-15.
27. Gutierrez G, Guiscafre H, Bronfman
M, Walsh J, Martinez H, Munoz
O. Changing physician prescribing
patterns: evaluation of an educational
strategy for acute diarrhea in Mexico
City. Med Care. 1994;32(5):436-46.
28. Kristiansson C, Reilly M, Gotuzzo E,
Rodriguez H, Bartoloni A, Torson A,
et al. Antibiotic use and health-seeking
behaviour in an underprivileged
area of Peru. Trop Med Int Health.
2008;13(3):434-41.
29. Rosenstein N, Phillips WR, Gerber
MA, Marcy M, Schwartz B, Dowell
SF. Te common coldprinciples of
judicious use of antimicrobial agents.
Pediatrics. 1998;101(Suppl 1):181-4.
30. Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner
TS, Tielman NM, Slutsker L, Tauxe
RV, et al. Practice guidelines for the
management of infectious diarrhea.
Clin Infect Dis. 2001;32(3):331-51.
31. Paredes P, de la Pena M, Flores-Guerra
E, Diaz J, Trostle J. Factors infuencing
physicians prescribing behaviour in
the treatment of childhood diarrhoea:
knowledge may not be the clue. Soc Sci
Med. 1996;42(8):1141-53.
Correspondencia: Lucie Ecker.
Direccin: Av. La Molina 1885, La Molina,
Lima-Per.
Telfono: 51-1-3496023, fax: 51-1-3496025.
Correo electrnico: lecker@iin.sld.pe
TARIKI-FIEBRE AMARILLA: PRXIMAMENTE en el Per
ELISA de CAPTURA IgM
FIEBRE AMARILLA
TARIKI-FIEBRE AMARILLA
IgM
190
DISEO Y VALIDACIN DE UNA ESCALA PARA MEDIR LA
PERCEPCIN SOBRE EL TRABAJO EN EL PRIMER NIVEL
DE ATENCIN EN ESTUDIANTES DE MEDICINA DE
LATINOAMRICA
Percy Mayta-Tristn
1,2,a
, Edward Mezones-Holgun
1,3,b
, Rene Pereyra-Elas
1,4,c
,
Juan J. Montenegro-Idrogo
2,c
, Christian R. Mejia
1,5,d
, Andrs Dulanto-Pizzorni
2,d
,
Sergio R. Muoz
6,e
, Red LIRHUS*
RESUMEN
Objetivos. Disear y validar una escala para evaluar la percepcin sobre el primer nivel de atencin (PNA) en estudiantes de
medicina latinoamericanos. Materiales y mtodos. Se realiz un estudio multicntrico, observacional, en dos fases: i) Se dise
un cuestionario autoaplicado referente a la percepcin sobre la labor del mdico en el PNA, y ii) Se aplic el cuestionario en es-
tudiantes de medicina de 18 universidades de ocho pases hispanohablantes latinoamericanos. Se desarroll un anlisis factorial
exploratorio (AFE) por medio de un anlisis de componentes principales con rotacin ortogonal varimax. Se evalu la adecuacin
y el ajuste de la muestra. La extraccin de factores fue hecha en base a los criterios de Kaiser, la pendiente de Catell y la varianza
explicada (>5%). La consistencia interna fue medida con el alfa de Cronbach. Resultados. Se incluyeron 423 estudiantes, el
53,4% pertenecan a universidades peruanas. Tras el AFE el cuestionario quedo constituido por 11 tems, los cuales se distribuyen
en tres dominios que, en su conjunto, explican el 55,47% de la varianza total. i) Percepciones sobre el mdico que trabaja en PNA,
ii) Percepciones sobre el trabajo asistencial en PNA y iii) Percepciones sobre las consecuencias econmicas de trabajar en PNA.
Conclusiones. La escala presenta tres dominios y constituye un instrumento que puede ser usado para medir las percepciones
sobre el trabajo mdico en el primer nivel de atencin en estudiantes de medicina latinoamericanos de habla hispana.
Palabras clave: Atencin primaria de salud; Recursos humanos en salud; Educacin mdica; Anlisis factorial; Latinoamrica
(Fuente: DeCS BIREME)
DESIGN AND VALIDATION OF A SCALE TO ASSESS LATIN AMERICAN
MEDICAL STUDENTS PERCEPTION ON THE LABOUR OF THE FIRST
LEVEL OF HEALTH CARE
ABSTRACT
Objectives. To design and validate a scale to assess Latin American medical students perception on frst level of health
care (FLHC). Materials and methods. An observational, analytic and multicentre study was carried out in two phases: i) A
self-administered questionnaire regarding perceptions on FLHClabor was designed. ii) This questionnaire was applied to to
medical students from 18 universities of eight Spanish-speaking Latin American countries. An exploratory factor analysis (EFA)
was performed through a principal components analysis with orthogonal varimax rotation. Sample adequacy was evaluated.
Factor extraction was based on Kaisers criteria, Cattells Scree test and the explained variance (>5%). Internal consistency was
measured with Cronbachs alpha. Results. 423 students were included in the analysis; 53.4% were from Peruvian universities.
After the EFA, the questionnaire conserved 11 items, which were distributed in three domains, that explaining together 55.47% of
the total variance: i) Perceptions concerning the FLHC physician; ii) Perceptions concerning the FiLC labor and iii) Perceptions
about the economic consequences of working in FLHC. Conclusion. The scale is composed by three domains and can be used
to assess the perceptions of the medical work on frst level of health care of Spanish-speaking Latin American medical students.
Key words: Primary health care; Health manpower; Education, medical; Factor analysis, statistical; Latin America (Source: MeSH)
1
Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Per
2
Sociedad Cientfca de San Fernando, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per.
3
Unidad de Anlisis y Generacin de Evidencia en Salud Pblica (UNAGESP), Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
4
Sociedad Cientfca de Estudiantes de Medicina UPC (SOCIEMUPC). Lima, Per.
5
Asociacin Mdica de Investigacin y Servicios en Salud. Lima, Per.
6
Centro de Excelencia CIGES, Universidad de La Frontera. Temuco, Chile.
* Grupo Colaborativo Latinoamericano de Investigacin en Recursos Humanos en Salud.
a
Mdico Salubrista, especialista en estadstica en investigacin,
b
mdico cirujano, maestro en Ciencias en Epidemiologa Clnica,
c
estudiante de Medicina,
d
mdico cirujano,
e
matemtico, PhD en Bioestadstica
Citar como: Mayta-Tristn P, Mezones-Holgun E, Pereyra-Elas R, Montenegro-Idrogo JJ, Mejia CR, Dulanto-Pizzorni A, et al. Diseo y validacin de
una escala para medir la percepcin sobre el trabajo en el primer nivel de atencin en estudiantes de medicina de Latinoamrica. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2013;30(2):190-6.
Artculo Original
191
Percepcin del trabajo medico en estudiantes
INTRODUCCIN
A ms de 30 aos de la Declaracin de Alma-Ata, existe
an una reconocida necesidad de orientar los sistemas
de salud hacia la atencin primaria de la salud (APS)
(1,2)
. Esta situacin no es ajena a Latinoamrica, donde
existen brechas amplias e inequidades fuertemente
establecidas, susceptibles de ser solucionadas por la
APS
(2-4)
. Para que un sistema de salud orientado a la
APS logre resultados, este debera encontrar una base
amplia y slida en el primer nivel de atencin (PNA).
Este constituye, por lo general, la puerta de entrada al
sistema de salud, desde donde se puede organizar la
atencin integral e integrada que supone la flosofa de
la APS
(2)
. Consecuentemente, uno de los pilares para
alcanzar los logros perseguidos por la APS supone un
incremento, redistribucin y disponibilidad adecuada de
los recursos humanos en salud (RHUS) que laboren en
el primer nivel de atencin.

Sin embargo, han sido reconocidos tambin factores
propios de los sistemas de salud, de la formacin
mdica o de motivacin personal que pueden conllevar
a que el PNA sea percibido como una opcin laboral
poco atractiva
(5-7)
. Estas impresiones por parte no solo
de los mdicos sino tambin de los estudiantes infuyen
en sus decisiones, pudiendo contribuir en la decisin de
no trabajar en el PNA
(8)
.
Para entender el comportamiento en este grupo
de recursos humanos jvenes y en formacin, es
importante contar con un instrumento que permita
conocer y cuantifcar las distintas percepciones
relacionadas al trabajo en el PNA. Algunos estudios
latinoamericanos han intentado valorar la motivacin
e intencin de trabajo en este mbito
(9,10)
; pero
no hemos encontrado instrumentos validados en
Latinoamrica que evalen este aspecto. En dicho
contexto, el presente estudio tiene como objetivo
disear y validar una escala para evaluar la percepcin
sobre el PNA por parte de los estudiantes de medicina
de Latinoamrica.
MATERIALES Y MTODOS
DISEO Y POBLACIN DE ESTUDIO
Se realiz un estudio multicntrico observacional, de corte
transversal durante el primer semestre del ao 2008, se
incluy a estudiantes de medicina de 18 universidades en
ocho pases hispanohablantes de Latinoamrica (Chile,
Colombia, Ecuador, El Salvador, Honduras, Paraguay,
Per y Venezuela) que se encontraban matriculados en
el perodo acadmico 2008-1.
Se estim un tamao muestral mnimo para validar una
escala de 16 tems en 240 participantes considerando,
por lo menos, tener 15 sujetos por tem. Se us una
muestra no probabilstica por conveniencia. Para obtener
mayor diversidad de participantes se seleccion, por lo
menos, cuatro alumnos de cada ao acadmico por
universidad que no cursen el internado mdico (ltimo
ao de estudios). La informacin sobre el proceso de
seleccin y caractersticas de los sujetos puede verse
en una publicacin previa
(12)
.
GENERACIN DE LA ESCALA
La elaboracin de la escala const de tres fases, la
primera se bas en la identifcacin de las percepciones
de estudiantes, para ello se realiz entrevistas y un
grupo focal a estudiantes de medicina de la Universidad
Nacional Mayor de San Marcos en Lima, Per (UNMSM)
para identifcar las percepciones sobre el trabajo mdico
en el PNA en cuatro aspectos: caractersticas del trabajo,
percepciones sobre el mdico que trabaja en el PNA;
consecuencias econmicas y laborales por trabajar en
el PNA, y su predisposicin para trabajar en el PNA.
A partir de este proceso se generaron 24 potenciales
tems por evaluar.
La segunda fase consisti en evaluar el entendimiento
de los tems planteados, de ellos se elimin ocho por ser
muy similares a los que ya estaban planteados, o porque
en los pilotos (uno con 40 alumnos de medicina de tercero
a quinto ao y otro como parte anexa a un estudio con
202 en internos de medicina
(12)
) realizados en la UNMSM
presentaron alta proporcin de no respuesta.
En la tercera fase se realiz la evaluacin de la escala
de 16 tems por los colaboradores de 20 universidades
de ocho pases para que evalen si los trminos usados
eran de fcil entendimiento en cada pas, luego de ello
se procedi a mejorar la redaccin de algunos tems.
Esta escala fue incluida como parte de un cuestionario
autoaplicado que evalu diferentes aspectos sobre
las motivaciones de los estudiantes de medicina de
Latinoamrica
(10)
. Para cada uno de los 16 tems
se us una escala de tipo Likert con cinco opciones
(totalmente en desacuerdo, en desacuerdo, indiferente,
de acuerdo, totalmente de acuerdo) con puntaje del 1 al
5, considerando el orden mencionado.
Debido a que en las fases previas de la generacin de
la escala se detect que los participantes no saban que
era el trabajo mdico en el PNA, se incluy el siguiente
encabezado para la escala: Para esta investigacin
defnimos como mdicos del PNA a los mdicos que
laboran en un centro de primer nivel de atencin (puestos
192
Mayta-Tristn P et al Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):190-96.
o centros de salud) ya sea en zonas rurales o urbanas,
en su pas o el extranjero; independientemente de la
especialidad (residencia) que piensen o no desarrollar.
ANLISIS ESTADSTICO
Se describieron las caractersticas de la poblacin en
estudio mediante frecuencias absolutas y relativas para
las variables categricas, asi como medidas de tendencia
central y dispersin para las variables numricas.
Se llev a cabo un anlisis factorial exploratorio para es-
tablecer la estructura dimensional contenida en los datos
obtenidos de la muestra. Para ello, se evalu inicialmente
la matriz de correlacin de los tems y la correlacin tem-
test (considerndose como apropiados los valores supe-
riores a 0,3). Adems, se midi la adecuacin muestral
global por medio del test de esfericidad de Barlet y se us
el test de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO), tomando como un
correcto ajuste de la muestra promedio y por tem cuando
los valores fueron superiores a 0,7
(13)
.
Se realiz un anlisis de componentes principales,
debido a que se busc explicar la varianza total
incluyendo la especfca, la comn y la debida a
errores en la medicin. Para la seleccin del nmero
de factores a extraer se contemplaron los criterios de
Kaiser (autovalores [eigenvalues] superiores a 1,0),
la pendiente de Catell (Grfco de sedimentacin) y la
varianza explicada por cada dominio (5%). La inclusin
de los tems en sus respectivos dominios fue efectuada
en base a los mayores valores de carga estimados
(weak loadings), tomando como mnimo un valor de
0,3
(13)
. La consistencia interna fue medida con el alpha
de Cronbach. El anlisis fue efectuado en STATA 12.0
(Stata Corp, Texas, USA).
ASPECTOS TICOS
Antes de aplicar los cuestionarios, se inform a los
participantes acerca del estudio y se les pidi su
consentimiento informado verbal. Se les explic la
confdencialidad con la que seran tratados los datos
que brindasen. Los cuestionarios fueron annimos y
autoaplicados.
RESULTADOS
Se encuest a 435 estudiantes de medicina, se excluy
a 12 participantes que no tenan respuesta en alguno
de los tems de la escala, quedando fnalmente 423
observaciones vlidas. La mayora eran varones
(56,0%) y provenan de Per (53,2%). La distribucin
por ao de estudio fue similar (Tabla 1).
Se evalu los 16 tems iniciales y se encontr que los
tems 13, 14, 15 y 16, tenan puntaje negativo, por lo que
el orden de los puntajes de la escala de Likert fueron
invertidas. Tras ello, se observ que todos los tems
presentaron puntaje positivo.
Luego se evidenci que los tems 8 (Usted considera que
la infraestructura es un factor limitante para el desarrollo
profesional de un mdico de PNA) y 15 (Usted trabajara
en un centro de salud como lugar permanente de trabajo
en un pas desarrollado) tuvieron una correlacin tem-
test inferior a 0,3, por lo que fueron excluidos del anlisis.
Posteriormente, se evalu que la matriz de correlaciones
con los tems no fue determinante, obteniendo coefcientes
de Pearson en su mayora positivos y solo cuatro
negativos. Luego, en el test de esfericidad de Barlett no
se detect inadecuacin. Sin embargo, al aplicar el test
de KMO global y por tem, se observ que los tems 13
(Usted considera que su pas requiere ms mdicos que
trabajen en PNA que en hospitales); 14 (Usted trabajara
en un centro de salud como lugar permanente de trabajo
en su pas), y 16 (Usted cree que en 10 aos podra
estar trabajando en un centro de salud) no alcanzaban el
puntaje KMO mnimo (0,7) por lo que fueron excluidos del
Tabla 1. Caractersticas de la poblacin estudiada
incluida en el anlisis factorial
Caractersticas N. (%)
Edad 21,7 (2,7)*
Sexo
Masculino 237 (56,0)
Femenino 186 (44,0)
Aos de carrera
Primero 70 (16,6)
Segundo 69 (16,3)
Tercero 68 (16,1)
Cuarto 81 (19,2)
Quinto 75 (17,7)
Sexto 60 (14,2)
Pas
Per 225 (53,2)
Ecuador 46 (10,9)
Paraguay 44 (10,4)
Honduras 30 (7,1)
Chile 25 (5,9)
Colombia 20 (4,6)
El Salvador 19 (4,5)
Venezuela 14 (3,3)
* Media desviacin estndar
193
anlisis. Con los 11 tems restantes, se obtuvo un puntaje
promedio global de 0,81 y todos los puntajes de cada
tem fueron superiores a 0,7; oscilando entre 0,72 a 0,88
(Tabla 2). Los textos mencionados previamente para los
tems 8, 13, 14, 15 y 16, as como los que aparecen en la
Tabla 2 son los fraseos original de los tems incluidos en
la escala original.
Tras ello, se realiz la extraccin de factores por medio
de un anlisis de componentes principales. Basado en
el criterio de Kaiser, grfco de sedimentacin (Figura 1)
y la varianza explicada por cada dominio, se identifc
tres dominios que explicaban el 55,5% de la varianza
(Tabla 3). Posteriormente, tras la rotacin ortogonal
varimax se identifc los tems que correspondan a
cada uno de los dominios identifcados.
En la Tabla 2 se observa la distribucin de tems por
cada uno de los tres dominios, as como la consistencia
interna global de la escala con los 11 tems incluidos y el
puntaje especfco para cada tem si este fuera retirado;
se observa que en todos los casos es mayor a 0,7.
Asimismo, la correlacin entre los dominios extrados
fue superior a 0,3 en todos los casos. La consistencia
interna global fue alta (alfa=0,78).
DISCUSIN
La escala generada muestra una potencial utilidad para
evaluar las percepciones en distintas esferas respecto
al trabajo en el PNA en estudiantes de medicina
Tabla 2. Anlisis de adecuacin de la muestra para realizar el anlisis factorial con el mtodo de Kaiser-Meyer-Olkin
tem**
Valor de
carga
Factor
Correlacin
tem-test
Alpha Media KMO
1. Usted cree que un mdico que trabaja en el PNA tiene menos
prestigio ante la sociedad que un mdico que trabaja en un hospital.
0,68 1 0,62 0,76 2,51 0,88
2. Usted considera que el mdico que trabaja en el PNA es porque no
tuvo otra opcin laboral.
0,77 1 0,60 0,76 2,50 0,83
3. Usted considera que el mdico que trabaja en el PNA tiene menor
preparacin acadmica que el que trabaja en un hospital.
0,78 1 0,61 0,76 2,34 0,83
4. Usted considera que un mdico que labora en el PNA tiene un menor
ingreso econmico que un mdico que labora en un hospital.
0,74 3 0,47 0,77 3,59 0,77
5. Usted considera que el mdico que trabaja en el PNA tiene un menor
estatus dentro del gremio mdico, en comparacin con los que
trabajan en un hospital.
0,57 1 0,71 0,74 2,96 0,87
6. Usted considera que si trabajase en el PNA en su pas, no podra
satisfacer sus necesidades econmicas.
0,80 3 0,53 0,77 3,39 0,79
7. Para usted el trabajo en el PNA es un perodo de transicin entre el
terminar la carrera y la especializacin (residencia).
0,33 1 0,49 0,77 3,32 0,86
9. Usted considera que en el PNA se ven casos mdicos poco
interesantes, en relacin con la actividad hospitalaria.
0,76 2 0,51 0,77 3,01 0,78
10. Usted considera que el trabajo en el PNA es rutinario, en relacin
con la actividad hospitalaria.
0,82 2 0,55 0,76 3,16 0,72
11. Usted considera que el trabajo en el PNA es muy limitado, en
relacin con la actividad hospitalaria.
0,76 2 0,59 0,76 3,49 0,79
12. Usted considera que la formacin acadmica que ha recibido en la
universidad est orientada ms a un trabajo hospitalario que del PNA.
0,31 2 0,46 0,78 3,48 0,87
Global 0,78 0,81
* Todos los tems tuvieron signo positivo
** Los tems 8 y 15 fueron excluidos por tener una correlacin tem-test menor de 0,3 y los tems 13, 14 y 16 por tener un KMO menor de 0,7
Media de los puntajes obtenidos
Figura 1. Grfco de sedimentacin posterior al anlisis de
componentes principales con los 11 tems incluidos
4
3
2
1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Nmero de componentes
A
u
t
o
v
a
l
o
r
e
s
194
latinoamericanos hispanohablantes. Esta escala podra
servir para realizar evaluaciones locales ms amplias
sobre esta realidad. Subsecuentemente, el conocer estas
apreciaciones permitira realizar las intervenciones o
reformas especfcas necesarias para lograr revertir una
situacin desfavorable para la fuerza laboral en el PNA,
posibilidad que ya ha sido contemplada previamente en
otras latitudes
(8,14-17)
.
Es importante recalcar que este instrumento contiene
tems que refejan solamente percepciones, las cuales
pueden ser realidades o creencias, y pueden variar segn
cada contexto, de acuerdo con la posicin que ocupa el
mdico que labora en el PNA propiamente dicha en el
sistema de salud de cada pas. En ese sentido, algunos
de los tems nos pueden mostrar la magnitud con la que
estn arraigados algunos mitos para as poder mitigarlos
con educacin y motivacin en las facultades y escuelas
de medicina con el fn de incrementar el inters de los
estudiantes por el PNA
(8,14,15)
. Asimismo, los tems que
revelen una realidad defciente del sistema de salud
pueden ser sujetos a cambio a travs de una mejora de
las polticas pblicas locales
(18-20)
.
Esta escala tiene una puntuacin global en forma
numrica, con califcaciones que van desde los 11 hasta los
55 puntos, donde el puntaje 11 equivale a una percepcin
positiva del trabajo mdico en el PNA y el puntaje 55 a
una percepcin muy negativa. Esta escala presenta tres
dominios: i) Percepciones sobre el mdico que trabaja
en el PNA (puntaje del 5 al 25); ii) Percepciones sobre
el trabajo asistencial en el PNA (puntaje del 4 al 20), y
iii) Percepciones sobre las consecuencias econmicas
de trabajar en el PNA (puntaje del 2 al 10). Asimismo,
las puntuaciones en los dominios denotan intensidad
solamente. No es objetivo de la escala global ni de los
dominios tener una funcin discriminante.
El primer dominio de la escala agrupa a las percepciones
sobre el mdico que labora en el PNA; las cuales pueden
variar entre escenarios. Investigaciones previas en
estudiantes canadienses y suizos revelan que el mdico
del PNA tiene un menor prestigio ante la sociedad y el
gremio mdico respecto a los otros especialistas
(16,21,22)
.
Tambin se ha encontrado que es visto como poco
preparado o con pobres competencias
(21-23)
, o que
se encuentra en una transicin entre el trmino del
pregrado y el inicio de una especializacin (diferente de
medicina familiar)
(5)
. Entretanto, una muestra de ms
de cinco mil estudiantes pertenecientes a casi todas las
universidades de Espaa percibe al mdico del PNA con
mucha mayor consideracin en distintas esferas
(17)
.
En el segundo dominio, convergen todos los tems
relacionados a las percepciones sobre el trabajo en el
PNA propiamente dicho. Estudios en Suiza y Hungra
han encontrado que estas incluyen ver casos clnicos
poco interesantes o serios
(21,24)
. En contraste, los
estudiantes fnlandeses conciben que el trabajo en el
PNA es verstil y lleno de desafos
(13)
. En ese mismo
sentido, se aprecian otras limitaciones como las
reducidas posibilidades de tratamiento y manejo, las
defciencias en la infraestructura o la pobre inversin
recibida en general para el trabajo en el PNA
(15,24,25)
. Del
mismo modo, puede que no se perciban limitaciones
en otras reas del trabajo del PNA, como la relacin
mdico-paciente, la cercana, integralidad y continuidad
y longitudinalidad en la atencin
(8,16,26,27)
.
Dentro del segundo dominio, tambin se encuentra la
percepcin acerca de la formacin acadmica recibida
en sus respectivas escuelas de medicina. En distintos
contextos, e incluso en pases desarrollados con un
sistema basado en el PNA como Canad, se han reportado
fuertes percepciones de motivacin formativa orientada
hacia una especializacin de trabajo hospitalario
(8,21)
.
Como contraparte, experiencias de entrenamiento en el
PNA en el pregrado infuyen positivamente en la eleccin
de esta especialidad
(28,29)
. En Latinoamrica, la formacin
mdica de pregrado es orientada principalmente al trabajo
Tabla 3. Autovalores (eigenvalues) y proporcin de varianza explicada para los tres dominios de extraccin inicial tras
el anlisis de componentes principales, y posterior a la rotacin varimax (11 tems)
Dominios
(percepciones sobre )
Anlisis de componentes
principales
Rotacin Varimax
Alfa
Autovalor
total
Diferencia (%)*
Autovalor
total
Diferencia (%)*
Factor 1: el mdico que trabaja en el
PNA.
3,50 1,97 (31,8) 2,20 0,12 (20,0) 0,73
Factor 2: el trabajo asistencial en el
PNA.
1,53 0,46 (13,9) 2,08 0,26 (18,9) 0,65
Factor 3: consecuencias econmicas de
trabajar en el PNA.
1,07 --- (9,8) 1,82 --- (16,5) 0,60
* Porcentaje de varianza explicada, en ambos casos la global fue de 55,5%
195
hospitalario, con pocas horas de formacin y exposicin
al trabajo en el PNA
(30)
.
El tercer dominio se refere a las percepciones sobre
la economa relativa al trabajo en el PNA. Los salarios
obtenidos por los mdicos del PNA son percibidos
como menores respecto de otras reas de la medicina
asistencial
(22)
, en pases donde los alumnos se
endeudan para estudiar la carrera es conocido que
el trabajo en el PNA es preferido por satisfacer ms
rpidamente sus necesidades econmicas comparado
con otras especialidades, ya que requieren postular y
trabajar primero como residentes para pagar deudas de
estudios
(31)
.
A pesar de la diversidad existente en los distintos pases
de Latinoamrica estudiados, al ser sometida al anlisis,
la escala ha demostrado funcionar adecuadamente.
Este instrumento puede adems orientar acerca de la
variacin de las percepciones sobre el trabajo en el PNA
a lo largo de los aos de estudio, luego de la exposicin
a asignaturas que incluyan componentes del PNA o al
sistema de salud vigente local en donde se realizan las
rotaciones clnicas formativas en la carrera de medicina.
El estudio presenta ciertas limitaciones, como la mayor
proporcin de estudiantes peruanos en la muestra anali-
zada, lo cual podra implicar un sesgo de seleccin gene-
rando una mayor infuencia de estos sujetos de estudio en
el comportamiento de la escala. Sin embargo, realizamos
paralelamente (resultados no presentados) el anlisis solo
con los participantes que no eran de Per y se encontraron
los mismos resultados que los aqu mostrados.
Se concluye que la escala generada a travs de este
estudio puede ser usada para medir las percepciones
de los estudiantes de medicina latinoamericanos
de habla hispana respecto del primer nivel de
atencin y est compuesta por tres dominios: i)
Percepciones sobre el mdico que trabaja en el
PNA; ii) Percepciones sobre el trabajo asistencial en
el PNA, y iii) Percepciones sobre las consecuencias
econmicas de trabajar en el PNA. Este instrumento
se presenta como una posibilidad para conocer ms
claramente cmo ve esta poblacin al PNA, para
as intervenir selectivamente sobre las variables
apropiadas en busca de convencerlos
(32)
de trabajar
en el PNA, tan necesaria para mejorar las condiciones
sanitarias de nuestras poblaciones
(2)
.
Fuente de fnanciamiento: autofnanciado
Confictos de inters: los autores declaran no tener confictos
de inters.
Contribucin de autora: PMT tuvo la idea de investigacin
y realiz la supervisin de la investigacin, PMT y ADP
elaboraron el instrumento, EMH y SRM realizaron el anlisis
de datos, PMT, RPE, CRM, JJMI y EMH interpretaron los
resultados, RPE, CRM, EMH y JJMI escribieron el borrador
del manuscrito, PMT, ADP, CRM, SRM y EMH revisaron
crticamente el manuscrito, todos los autores aprobaron la
versin fnal a publicar.
Agradecimientos: a cada uno de los participantes de
Red-LIRHUS que contribuyeron al desarrollo de esta
investigacin: Christian Adrin Lpez-Castillo

(Colombia);
Daniela Sanhueza y Natalia Pea (Chile); Fabio Nogueira

(Brasil); Jorge A. Barrezueta (Ecuador); Beatriz Deras
(El Salvador); Lysien I. Zambrano (Honduras); Gustavo
Codas (Paraguay); Jhonatan Losanto (Paraguay); Manuel
Alejandro Rodrguez

(Venezuela); Danny Carbajal-
Gonzlez, Javier Villafuerte-Glvez, Caleb Llactamaray,
C. Hugo Arroyo-Hernndez, Lorena Escalante-Romero,
Renato Farfn, Julio Maquera-Afaray, y George Hernndez
(Per).
1. World Health Organization. Working
together for health: the world health
report 2006. Geneva: WHO; 2006.
2. World Health Organization. Te world
health report: primary health care now
more than ever. Geneva: WHO; 2008.
3. Roses Periago M. Renewing primary
health care in the Americas: the
Pan American Health Organization
proposal for the twenty-frst century.
Rev Panam Salud Publica. 2007;21(2-
3):65-72.
4. Ventres WB. Te emergence of primary
care in Latin America: refections
from the feld. J Am Board Fam Med.
2013;26(2):183-6.
5. Buddeberg-Fischer B, Klaghofer
R, Stamm M, Marty F, Dreiding
P, Zoller M, et al. Primary care in
Switzerland--no longer attractive for
young physicians? Swiss Med Wkly.
2006;136:416-24.
6. Wright S, Wong A, Newill C. Te
impact of role models on medical
students. J Gen Intern Med.
1997;12(1):53-6.
7. Serneels P, Montalvo JG, Pettersson
G, Lievens T, Butera JD, Kidanu
A. Who wants to work in a rural
health post? Te role of intrinsic
motivation, rural background and
faith-based institutions in Ethiopia and
Rwanda. Bull World Health Organ.
2010;88(5):342-9.
8. Rodrguez C, Tellier PP, Blanger E.
Exploring professional identifcation
and reputation of family medicine
among medical students: a Canadian
case study. Educ Prim Care.
2012;23(3):158-68.
9. Ramrez M. Expectativas profesionales
de internos de medicina y su inclinacin
196
por la atencin primaria de salud. An
Fac Med (Lima). 2008;69(3):176-81.
10. Carrera LI, Enra GT, DOttavio
AE. La atencin primaria de la salud
y especializacin mdica: Categora
opuestas o complementarias? Educ
Med. 2004:7(4):132-39.
11. Mayta-Tristn P, Carbajal-Gonzalez
D, Mezones-Holgun E, Mejia
CR, Pereyra-Elas R, Villafuerte-
Glvez, et al. Situacin actual y
perspectivas profesionales de los
estudiantes de medicina de nueve
pases de Latinoamrica, 2008: estudio
preliminar. CIMEL. 2010;15(1):3-8.
12. Mayta-Tristn P, Dulanto-Pizzorni A.
Prevalencia y factores asociados con la
intencin de emigracin en internos de
medicina de una universidad pblica,
Lima 2007. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2008;25(3):274-8.
13. Pett M, Lackey N, Sullivan J. Making
sense of factor analysis: the use of factor
analysis for instrument development in
health care research. California: Sage
Publication; 2003.
14. Kuikka L, Nevalainen MK, Sjberg L,
Salokekkil P, Karppinen H, Torppa
M, et al. Te perceptions of a GPs work
among ffh-year medical students in
Helsinki, Finland. Scand J Prim Health
Care. 2012;30(2):121-6.
15. Phillips J, Weismantel D, Gold K,
Schwenk T. How do medical students
view the work life of primary care
and specialty physicians? Fam Med.
2012;44(1):7-13.
16. Scott I, Gowans M, Wright B, Brenneis
F, Banner S, Boone J. Determinants of
choosing a career in family medicine.
CMAJ. 2011;183(1):E1-8.
17. Zurro AM, Villa JJ, Hijar AM, Tuduri
XM, Puime O, Alonso-Coello P, et
al. Medical student attitudes towards
family medicine in Spain: a statewide
analysis. BMC Fam Pract. 2012;13:47.
18. Casado Vicente V, Bonal Pitz P,
Cucaln Arenal JM, Serrano Ferrndez
E, Surez Gonzalez F. La medicina
familiar y comunitaria y la universidad.
Informe SESPAS 2012. Gac Sanit.
2012;26 Suppl 1:69-75.
19. Gonzlez Lpez-Valcrcel B, Barber
Prez P. Planificacin y formacin de
profesionales sanitarios, con foco en la
atencin primaria. Informe SESPAS
2012. Gac Sanit. 2012;26 Suppl 1:46-51.
20. Brnighausen T, Bloom DE. Financial
incentives for return of service in
underserved areas: a systematic review.
BMC Health Services Research.
2009;9(86):1-17.
21. Buddeberg-Fischer B, Stamm M, Marty
F. Family medicine in Switzerland:
training experiences in medical
school and residency. Fam Med.
2007;39(9):651-5.
22. Gill H, McLeod S, Duerksen K, Szafran
O. Factors infuencing medical students
choice of family medicine: efects of
rural versus urban background. Can
Fam Physician. 2012;58(11):e649-57.
23. Buddeberg-Fischer B, Stamm M,
Buddeberg C, Klaghofer R. Te
new generation of family physicians-
-career motivation, life goals and
work-life balance. Swiss Med Wkly.
2008;138:305-12.
24. Girasek E, Eke E, Szcska M. Analysis of
a survey on young doctors willingness
to work in rural Hungary. Hum Resour
Health. 2010;8:13
25. van der Voort CT, van Kasteren G,
Chege P, Dinant GJ. What challenges
hamper Kenyan family physicians
in pursuing their family medicine
mandate? A qualitative study among
family physicians and their colleagues.
BMC Fam Pract. 2012;13:32.
26. Kiolbassa K, Miksch A, Hermann
K, Loh A, Szecsenyi J, Joos S, et al.
Becoming a general practitioner--
which factors have most impact on
career choice of medical students?
BMC Fam Pract. 2011 May 9;12:25.
27. Buddeberg-Fischer B, Klaghofer
R, Stamm M. Family physicians
in Switzerland: transition from
residency to family practice. Fam Med.
2011;43(1):29-36.
28. Dick JF 3rd, Wilper AP, Smith S, Wipf
J. Te efect of rural training experiences
during residency on the selection of
primary care careers: a retrospective
cohort study from a single large
internal medicine residency program.
Teach Learn Med. 2011;23(1):53-7.
29. Tate RB, Aoki FY. Rural practice
and the personal and educational
characteristics of medical students:
survey of 1269 graduates of the
University of Manitoba. Can Fam
Physician. 2012;58(11):e641-8.
30. Knox L, Ceitlin J, Hahn RG. Slow
progress: predoctoral education in
family medicine in four Latin American
countries. Fam Med. 2003;35(8):591-5.
31. Vanasse A, Orzanco MG, Courteau
J, Scott S. Attractiveness of family
medicine for medical students:
infuence of research and debt. Can
Fam Physician. 2011;57(6):e216-27.
32. Deutsch T, Hnigschmid P,
Wippermann U, Frese T, Sandholzer H.
Dont select medical students--convince
them. CMAJ. 2011;183(17):2017.
Correspondencia: Percy Mayta-Tristn
Direccin: Av. Brasil 2169 Dpto. 802, Lima
11, Per.
Telfono: (511) 987532133
Correo electrnico: percy.mayta@upc.edu.pe
197
PROPUESTA DE ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
ANTITUBERCULOSIS BASADOS EN LA SUSCEPTIBILIDAD
A ISONIACIDA Y RIFAMPICINA
Alberto Mendoza-Ticona
1,a
, David AJ Moore
2,a
, Valentina Alarcn
3,b
, Frine Samalvides
4,a
, Carlos Seas
4,a
RESUMEN
Objetivo. Elaborar esquemas de tratamiento para tuberculosis de acuerdo con sus perfles de susceptibilidad a isoniacida
(H) y rifampicina (R). Materiales y mtodos. Un total de 12 311 aislamientos de M. tuberculosis (Instituto Nacional de
Salud, 2007-2009) se clasifcaron en cuatro grupos de acuerdo con su susceptibilidad a H y R. En cada grupo se analiz
la sensibilidad a etambutol (E), pirazinamida (Z), estreptomicina (S), kanamicina (Km), capreomicina (Cm), ciprofoxacina
(Cfx), etionamida (Eto), cicloserina (Cs) y cido p-amino saliclico (PAS). En base a los perfles de resistencia, principios de
teraputica de la Organizacin Mundial de la Salud y costos en el pas, se elaboraron los esquemas ms adecuados para
cada grupo. Se defni la efcacia potencial (EP) como la proporcin de cepas sensibles a tres o cuatro drogas del esquema
evaluado. Resultados. Los esquemas con el menor costo y la mayor EP a tres y cuatro drogas para tuberculosis sensible
a H y R fueron: HRZ (EP=99,5%), HREZ (EP=99,1%); REZCfx (EP=98,9%) y para tuberculosis resistente a H: REZCfxKm
(EP=97,7%). Para tuberculosis resistente a R: HEZCfx (EP=96,8%) y HEZCfxKm (EP=95,4%); el esquema con mejor efcacia
potencial para tuberculosis multidrogorresistente fue EZCfxKmEtoCs (EP=82,9%). Conclusin. Basados en la resistencia a
H y R se han elaborado y seleccionado esquemas de tratamiento con la ms alta probabilidad de efcacia. Esta propuesta es
una alternativa viable para hacer frente a la tuberculosis en Per donde el acceso a pruebas de sensibilidad rpida a H y R
se viene expandiendo.
Palabras clave: Tuberculosis; Tratamiento; Pruebas diagnsticas de rutina; Isoniazida; Rifampicina; Per (fuente: DeCS
BIREME).
PROPOSAL OF ANTI-TUBERCULOSIS REGIMENS BASED ON
SUSCEPTIBILITY TO ISONIAZID AND RIFAMPICIN
ABSTRACT
Objective: To elaborate optimal anti-tuberculosis regimens following drug susceptibility testing (DST) to isoniazid (H) and
rifampicin (R). Design: 12 311 M. tuberculosis strains (National Health Institute of Peru 2007-2009) were classifed in
four groups according H and R resistance. In each group the sensitivity to ethambutol (E), pirazinamide (Z), streptomycin
(S), kanamycin (Km), capreomycin (Cm), ciprofoxacin (Cfx), ethionamide (Eto), cicloserine (Cs) and p-amino salicilic acid
(PAS) was determined. Based on resistance profles, domestic costs, and following WHO guidelines, we elaborated and
selected optimal putative regimens for each group. The potential effcacy (PE) variable was defned as the proportion of
strains sensitive to at least three or four drugs for each regimen evaluated. Results: Selected regimes with the lowest cost,
and highest PE of containing 3 and 4 effective drugs for TB sensitive to H and R were: HRZ (99,5%) and HREZ (99,1%),
respectively; RZECfx (PE=98,9%) and RZECfxKm (PE=97,7%) for TB resistant to H; HZECfx (96,8%) and HZECfxKm
(95,4%) for TB resistant to R; and EZCfxKmEtoCs (82.9%) for MDR-TB. Conclusion: Based on resistance to H and R it
was possible to select anti-tuberculosis regimens with high probability of success. This proposal is a feasible alternative to
tackle tuberculosis in Peru where the access to rapid DST to H and R is improving progressively.
Key words: Tuberculosis; Therapy; Diagnostic tests, routine; Isoniazid; Rifampin (source: MeSH NLM).
1
Instituto Nacional de Salud, Lima, Per.
2
London School of Tropical Medicine and Hygiene. Imperial College London. London, England.
3
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis, Ministerio de Salud. Lima, Per.
4
Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
a
Mdico infectlogo;
b
mdico cirujano
* El presente estudio fue presentado como exposicin oral en la 41 Conferencia Mundial de La Unin Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades
Respiratorias en Berln, 2010.
Citar como: Mendoza-Ticona A, Moore DAJ, Alarcn V, Samalvides F, Seas . Propuesta de esquemas de tratamiento antituberculosis basados en la suscep-
tibilidad a isoniacida y rifampicina. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):197-204..
Artculo Original
198
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):197-204. Mendoza-Ticona A et al
INTRODUCCIN
La expansin de las pruebas de susceptibilidad a
drogas (PSD) antituberculosis es un paso fundamental
para disminuir la incidencia de tuberculosis (TB)
resistente
(1,2)
.

Varias PSD rpidas para la deteccin
de TB multidrogorresistente (TB-MDR) estn siendo
aprobadas e implementadas en pases en desarrollo
(3,4)
.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) respalda
tanto a las PSD rpidas que evalan simultaneamente
la resistencia a rifampicina (R) e isoniacida (H)
(5)
,
como la prueba de observacin microscpica para
la susceptibilidad a drogas (MODS, por sus siglas en
ingls)
(6)
, la prueba de nitrato reductasa (o prueba
Griess)
(7)
y la prueba molecular de sondas y de ADN
(Genotype MTBDR plus)
(8)
; como las PSD rpidas
para determiar la resistencia solo a rifampicina, como la
prueba Xpert MTB/RIF
(9)
e INNO-LiPA Rif TB
(10)
.
La decisin teraputica basada exclusivamente en la
evaluacin de la resistencia a H y R depende de un claro
entendimiento de los patrones de resistencia a las otras
drogas anti-TB y de la exposicin previa del paciente
a drogas anti-TB. Sin embargo, a pesar de la fuerte
recomendacin de la OMS de implementar pruebas
rpidas, no existen lineamientos para elaborar esquemas
de tratamiento basados en sus resultados. Las guas
internacionales recomiendan usar, por lo menos, tres
drogas activas para tratar un caso de TB que no cumpla
criterio de TB-MDR y, por lo menos, cuatro drogas activas
para tratar un caso de TB-MDR
(11-13)
.
En Per, la prevalencia de TB-MDR es una de las ms
altas del continente
(14,15)
. El estudio de vigilancia nacional
de resistencia a drogas anti-TB del ao 2006 determin
que el 20% de los casos de TB en Lima y Callao, y el 11%
del resto del pas son resistentes a H o a R. La prevalencia
nacional de TB-MDR en casos nunca tratados fue de 5,3%,
y en antes tratados de 23,6%. El 5,9% de los casos de TB-
MDR cumplan criterio de TB - extensamente resistente
(TB-XDR: resistencia a H, R, una fuoroquinolona y una
droga inyectable de segunda lnea)
(16)
.
En 2005 la prueba Griess y en 2008 la prueba MODS
fueron implementadas en el pas. Posteriormente,
desde el 2010 la prueba molecular Genotype MTBDR
plus est disponible en el Laboratorio Nacional de
Micobacterias del Instituto Nacional de Salud del Per.
En este contexto, dada la creciente disponibilidad
de PSD rpidas en el pas, el objetivo de la presente
investigacin fue disear esquemas para tuberculosis
que incluyeran un nmero sufciente de drogas activas
para cada uno de los cuatro grupos generados segn
los resultados de resistencia a H y R: 1) sensible a H
y R; 2) resistente a H; 3) resistente a R, y 4) TB-MDR.
MATERIALES Y MTODOS
TIPO DE ESTUDIO
Estudio operacional de tipo transversal. Se utiliz la
base de datos de los perfles de susceptibilidad a drogas
a medicamentos anti-TB de las cepas de M. tuberculosis
evaluadas en el INS.
ESCENARIO DE ESTUDIO
Per ocupa el quinto lugar en cuanto a incidencia de
TB en las Amricas, precedido por Hait, Guyana,
Surinam y Bolivia, con 106 casos por 100 mil
habitantes por ao
(17)
,

pero es el que reporta ms
casos de TB-MDR y TB-XDR
(15)
.

Los casos tanto de TB
sensible como de las formas resistentes se concentran
en Lima y el Callao, donde el 54% de casos de TB
sensible, el 83% de los de TB-MDR y el 90% de los
de TB-XDR son reportados cada ao. La proporcin
de los casos coinfectados con TB-VIH es de 2 a 3%
y la estrategia DOTS est implementada en todos los
establecimientos del Ministerio de Salud
(17)
.

El clsico
esquema de categora uno (2HRZE/4H
2
R
2
) de la
OMS es usado como primera lnea de tratamiento.
Cuando un caso de TB fracasa a este rgimen o se
detecta resistencia a drogas de primera lnea, se inicia
tratamiento con drogas de segunda lnea de acuerdo
al perfl de resistencia y la evaluacin del Comit de
Evaluacin de Retratamiento de cada regin de salud
a lo largo del pas.
PROCESOS MICROBIOLGICOS
El Laboratorio de Micobacterias del Instituto Nacional
de Salud (INS) recibe aislamientos de M. tuberculo-
sis de todo el pas para realizar la PSD por el mtodo
de proporciones en agar en placa
(18)
para: isoniacida
a bajas y altas concentraciones; rifampicina; etam-
butol (E); estreptomicina (S); ciprofoxacina (Cfx); ka-
namicina (Km); capreomicina (Cm); etionamida (Eto);
cicloserina (Cs), y cido p-amino saliclico (PAS).
La pirazinamida (Z) es evaluada por los mtodos
BACTEC 460 (Becton Dickinson, USA) o por la prueba
de Wayne
(19)
.

Seis laboratorios regionales realizan
PSD por el mtodo de Canetti
(20)
,

cuatro con el
mtodo MODS y dos utilizan Griess. El Laboratorio
de Micobacterias del INS participa regularmente en
las rondas de evaluacin externa de la calidad de los
laboratorios supranacionales de la OMS
(21)
.

De acuerdo
con lo dispuesto por el INS, todos los aislamientos de
M. tuberculosis con resistencia a H o R, y un 5 a 10% de
aislamientos sensibles deben ser remitidos al INS para
completar el perfl de resistencia o control de calidad.
Adems el INS recibe aislamientos de M. tuberculosis
199
Propuestas de tratamiento antituberculosis
de regiones que no cuentan con laboratorios que
procesen PSD.
SELECCIN DE CEPAS
El estudio incluy a todas las cepas de M. tuberculosis
evaluadas desde el primero de enero de 2007 al 31 de
diciembre de 2009 en el INS. Se excluyeron las cepas
que no tena un perfl completo de resistencia a las cinco
drogas de primera lnea y a las seis drogas de segunda
lnea que el INS evala regularmente.
Se incluyeron mltiples cepas de un mismo paciente,
si exista una diferencia de al menos un mes entre las
fechas de toma de muestra. La unidad de anlisis fue
la cepa de M. tuberculosis, que fue clasifcada en uno
de los cuatro grupos segn su perfl de resistencia
a H y a R: 1) sensible a H y R; 2) resistente a H; 3)
resistente a R, y 4) resistente a H y R (TB-MDR). En
todas las cepas aisladas se determin la sensibilidad
a las dems drogas de primera y segunda lnea
mencionadas previamente. Para la descripcin de las
caractersticas sociodemogrfcas, se consider a los
pacientes como unidades de estudio.
DETERMINACIN DE LA EFICACIA POTENCIAL
La efcacia potencial de cada esquema se defni de la
siguiente manera:
Para los grupos sensible a H y R, resistente a H y
resistente a R: proporcin de cepas sensibles a,
por lo menos, tres o cuatro drogas incluidas en el
esquema elaborado.
Para el grupo resistente a H y R: proporcin de cepas
sensibles a, por lo menos, cuatro drogas incluidas en
el esquema elaborado.
Otras variables evaluadas fueron edad en aos,
sexo del paciente, lugar de residencia (Lima/Callao
y provincias) y antecedente de tratamiento (nunca
tratados y antes tratados) Los datos no registrados
en la base del INS fueron catalogados como datos
ausentes en el anlisis.
ELABORACIN DE REGMENES
Para cada grupo de cepas se elaboraron regmenes
empleando los siguientes principios:
1. Incluir drogas que presentaran un porcentaje alto de
cepas sensibles a esta
2. Incluir drogas que estn disponibles en Per
3. Usar las siguientes recomendaciones de teraputica
de la OMS
(11-13)
:
a. Uso progresivo de drogas anti-TB segn
clasifcacin jerrquica en cinco grupos: i) agentes
orales; ii) agentes parenterales de segunda lnea; iii)
fuoroquinolonas; iv) agentes orales bacteriostticos
de segunda lnea, y v) drogas del quinto grupo.
b. Para TB no-MDR incluir, por lo menos, tres
drogas con cierta o casi cierta efectividad durante
la fase intensiva del tratamiento.
c. Para TB MDR incluir, por lo menos, cuatro drogas
con cierta o casi cierta efectividad durante la fase
intensiva del tratamiento.
d. Considerar aadir ms drogas en pacientes con
enfermedad extensa.
SELECCIN DE LOS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
PARA TUBERCULOSIS
Una vez elaborados los esquemas en base a estos
principios, se determin, para cada esquema el
porcentaje de cepas de cada grupo que cumpla el
criterio de efcacia potencial. Asimismo, se consideraron
los costos de cada esquema y evitar la combinacin
de drogas que tengan toxicidad potenciada: Eto y PAS
o Cs y PAS. Para la estimacin de los costos de cada
rgimen se consider: i) el precio del medicamento
en Per proporcionado por la Direccin General de
Medicamentos, Insumos y Drogas del Ministerio de
Salud (convertido a dlares americanos), y ii) la duracin
de las fases propuesta en este artculo siguiendo las
recomendaciones de las guas de la OMS
(11-13)
.
ANLISIS ESTADSTICO Y CONSIDERACIONES
TICAS
Se compararon los grupos mediante la prueba chi
cuadrado para variables categricas y ANOVA para
variables continuas. Las pruebas de estadstica
se hicieron en Stata 10.0 (College Station, TX). La
signifcancia estadstica se estableci a un nivel de 0,05.
El protocolo del estudio fue aprobado por los comits
de tica del INS y de la Universidad Peruana Cayetano
Heredia.
RESULTADOS
POBLACIN Y AISLAMIENTOS
Del primero de enero de 2007 al 31 de diciembre de
2009, el INS recibi cepas de 12 216 pacientes con TB
de todas las regiones del pas para la determinacin de
susceptibilidad a drogas anti-TB. Se procesaron un total
de 13 830 cepas de M. tuberculosis, de las cuales 12 311
cepas (89%) tuvieron pruebas de sensibilidad a cinco
drogas de primera y seis de segunda lnea y constituyeron
la poblacin de estudio. Estas cepas pertenecieron a 11
200
876 pacientes. Del total de cepas, 5249 (42,6%) fueron
sensibles a H y R; 1823 (14,8%) fueron resistentes a H;
352 (2,9%) fueron resistentes a R, y 4887 (39,7%) fueron
TB-MDR.
La edad promedio de los pacientes fue 33,7 15,1 aos
(rango <1 - 96 aos); 65% fueron de sexo masculino, y
el 52% tuvieron entre 15 y 29 aos. Los pacientes con
TB-MDR fueron ms jvenes que los otros tres grupos
con un promedio de 32,1 aos (p<0,01); el 67% del
total de casos de TB y el 82% de los casos de TB-MDR
resida en Lima/Callao. El 36% de los pacientes con
cepas sensibles a H y R y el 34% de los que tenan
cepas resistentes a H fueron previamente tratados;
esta proporcin subi a 60% en pacientes con cepas
resistentes a R y con cepas TB-MDR (Tabla 1).
SUSCEPTIBILIDAD A DROGAS
En la Figura 1 se presenta la proporcin de cepas
sensibles a drogas de primera y segunda lnea de
acuerdo a la clasifcacin segn resistencia a H y R. En
el grupo de cepas sensibles a H y R, ms del 99% fue
tambin sensible a E y Z. Esta proporcin disminuy
a 93% en las cepas resistentes a H. En las cepas
resistentes a R, el 94% fue sensible a etambutol y el
85% sensible a pirazinamida. En las cepas TB-MDR
solo el 60% fue sensible a etambutol y el mismo valor
se obtuvo para pirazinamida y las drogas de segunda
lnea con mayor sensibilidad fueron cicloserina, PAS
y ciprofoxacina. En forma global, la droga con la
menor sensibilidad entre las cepas evaluadas fue
estreptomicina con 64%, seguida de etionamida con
84%.
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA
TUBERCULOSIS ELABORADOS
En la Tabla 2 se presentan los esquemas elaborados
para cada uno de los cuatro grupos de cepas y su
respectivo valor de efcacia potencial. Los regmenes
con mayor efcacia potencial fueron: para el grupo de
cepas sensibles a H y R el 99,5% fueron sensibles a las
tres drogas del rgimen HRZ y el 99,1% fueron sensibles
a las cuatro drogas del rgimen HRZE. En el grupo de
cepas resistentes a H el 98,9% fueron sensibles 3
drogas del rgimen REZCfx y el 98,4% fueron sensibles
a 4 drogas del rgimen REZCfxCm.
Para el grupo de cepas resistentes a R el 96,8% fueron
sensibles a 3 drogas del rgimen HEZCfx y el 95,7%
fueron sensibles a 4 drogas del rgimen HEZCfxCm.
En el grupo de cepas TB-MDR el 84,9% fue sensible a
4 drogas del rgimen EZCfxCmEtoCs.
Tabla 1. Caractersticas principales de los cuatro grupos de tuberculosis segn la resistencia a isoniacida y rifampicina,
Instituto Nacional de Salud, Per 20072009
Caractersticas
TB sensible a
N.
o
(%)
TB resistente
a isoniacida
N.
o
(%)
TB resistente a
rifampicina
N.
o
(%)
TB-MDR
N.
o
(%)
p
Total
N.
o
(%)
Edad * 35,1 (16,3) 34,2 (15,9) 32,6 (14,1) 32,1 (13,5) <0,01 33,7 (15,1)
Sexo masculino 3527 (67,2) 1216 (66,8) 230 (65,4) 2980 (61,0) <0,01 7953 (64,6%)
Residencia en Lima o Callao 2384 (48,8) 1327 (78,2) 245 (73,1) 3830 (81,8) <0,01 7786 (67,1%)
Historia de tratamiento
Nunca tratado 2260 (63,6) 846 (65,6) 85 (39,9) 1054 (40,2) <0,01 4245 (55,3%)
Antes tratado 1293 (36,4) 444 (34,4) 128 (60,1) 1567 (59,8) 3432 (44,7%)
No registrado 1696 (32,3) 533 (29,2) 139 (39,5) 2266 (46,4) <0,01 4634 (37,6%)
* media desviacin estandar
Figura 1. Proporcin de cepas sensibles a drogas
antituberculosis segn resistencia a isoniacida y rifampicina,
Instituto Nacional de Salud, Per 20072009
TB: tuberculosis
TB MDR:tuberculosis multidrogoresistente
PAS: cido p-amino saliclico
H(da): isonicida a dosis altas
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Cicloserina
Etionamida
Capreomicina
Kanamicina
Ciprofloxacino
Estreptomicina
Estambutol
o Pirazinamida
Pirazinamida
Etambutol
H (da)
PAS
TB MDR (N=5321)
TB resistente a H (N=1975)
TB resistente a R (N=379)
TB sensible a H y R (N=6155)
201
Los regmenes que contienen Km son entre dos a seis
veces menos costosos que los regmenes que contienen
Cm, pero conservan un similar valor de efcacia poten-
cial, por lo que se opt por seleccionar a los regmenes
con Km en lugar de Cm. En el grupo TB-MDR se prefri
seleccionar Eto o Cs antes de PAS por su limitado efecto
bacteriosttico y alta toxicidad gstrica. As tambin, no
se seleccionaron combinaciones entre Eto y PAS por su
toxicidad gstrica aditiva. Los costos de los regmenes
variaron entre 23 dlares para TB sensible a H y R a
2021 dlares para TB-MDR.
En la Tabla 3 se presenta la propuesta de tratamiento
para TB basado en la evaluacin inicial de la resistencia
a H y R. Incluye los esquemas seleccionados, la
propuesta de duracin de cada una de sus fases de
acuerdo con las recomendaciones internacionales
vigentes y su costo total en dlares americanos.
DISCUSIN
A travs de un proceso de elaboracin de esquemas
para TB utilizando el perfl de resistencia de ms de 12
mil cepas de M. tuberculosis del INS en Per y siguiendo
las recomendaciones de terapia antituberculosis de la
OMS, fue posible defnir qu regmenes de tratamiento
anti-TB tuvieron un nmero adecuado de drogas
efectivas para cada uno de los cuatro posibles grupos
que se obtienen basndose en la resistencia a H y R.
Tabla 2. Efcacia potencial de los esquemas de tratamiento para tuberculosis elaborados segn la resistencia a
Esquemas
elaborados
TB sensible a H y R (N = 5249) TB resistente a H (N = 1823) TB resistente a R (N = 352)
Sensible a 3
drogas (IC 95%)
Sensible a 4
drogas (IC 95%)
Sensible a 3
drogas (IC 95%)
Sensible a 4
drogas (IC 95%)
Sensible a 3
drogas (IC 95%)
Sensible a 4
drogas (IC 95%)
HRZ
0,995
(0,994 0,997)
-- -- -- -- --
HREZ --
0,991
(0,98 0,99)
0,865
(0,85 0,88)
--
0,815
(0,77 0,85)
--
HREZS --
0,997
(0,996 0,998)
0,922
(0,91 0,93)
0,417
(0,39 0,44)
0,935
(0,91 0,96)
0,682
(0,63 0,73)
REZ
0,991
(0,989 0,994)
--
0,87
(0,85 0,88)
-- -- --
REZCfx
0,99
(0,999 1,00)
0,989
(0,987 0,993)
0,989
(0,984 0,99)
0,86
(0,844 0,876)
-- --
REZCfxKm --
0,999
(0,999 1,00)
0,997
(0,995 0,999)
0,977
(0,970 0,984)
-- --
REZCfxCm --
0,999
(0,999 1,00)
0,998
(0,996 1,00)
0,984
(0,978 0,989)
-- --
HEZ
0,991
(0,988 0,994)
-- -- --
0,815
(0,774 0,856)
--
HEZCfx
0,999
(0,999 1,00)
0,989
(0,987 0,992)
-- --
0,968
(0,950 0,987)
0,804
(0,762 0,846)
HEZCfxKm --
0,999
(0,999 1,00)
-- --
0,994
(0,986 1,00)
0,954
(0,933 0,976)
HEZCfxCm --
0,999
(0,999 1,00)
-- --
0,997
(0,991 1,00)
0,957
(0,936 0,978)
IC: intervalo de confanza, H: isoniacida, R: rifampicina, E: etambutol, Z: pirazinamida, Cfx: ciprofoxacina, Km: kanamicina, Cm: capreomicina, Eto:
etionamida, PAS: cido p-amino saliclico, Cs: cicloserina
Tabla 3. Efcacia potencial de los esquemas de tratamiento para tuberculosis elaborados segn resistencia a isoniacida
y rifampicina (continuacin)
Regmenes basados en
kanamicina
Sensible a 4 drogas
(IC 95%)
Regmenes basados en
capreomicina
Sensible a 4 drogas
(IC 95%)
EZCfxKm 0,348 (0,334 0,361) EZCfxCm 0,359 (0,345 0,372)
EZCfxKmEto 0,585 (0,572 0,599) EZCfxCmEto 0,612 (0,598 0,625)
EZCfxKmPAS 0,664 (0,652 0,678) EZCfxCmPAS 0,700 (0,688 0,713)
EZCfxKmCs 0,672 (0,659 0,686) EZCfxCmCs 0,709 (0,696 0,722)
EZCfxKmEtoCs 0,829 (0,816 0,837) EZCfxCmEtoCs 0,849 (0,838 0,858)
EZCfxKmCsPAS 0,890 (0,882 0,899) EZCfxCmCsPAS 0,906 (0,898 0,914)
EZCfxKmEtoCsPAS 0,923 (0,916 0,931) EZCfxCmEtoCsPAS 0,931 (0,924 0,939)
IC: intervalo de confianza, H: isoniacida, R: rifampicina, E: etambutol, Z: pirazinamida, Cfx: ciprofloxacina, Km: kanamicina, Cm: capreomicina,
Eto: etionamida, PAS: cido p-amino saliclico, Cs: cicloserina
202
En Per entre el 80 a 90% de los casos de TB son
sensibles a H y R
(16)
y nuestro anlisis muestra que
casi todas estas cepas son sensibles asimismo a E y
Z (99,5%); lo que signifca una muy alta probabilidad
de cura con el rgimen HRZE. La alta susceptibilidad
a etambutol en el grupo de cepas sensibles a H y R
tambin se observ en el estudio de vigilancia nacional
de la resistencia a drogas anti-TB del ao 2006
(16)
.

De
2169 cepas evaluadas en ese estudio, 1831 (84,4%)
fueron sensibles a H y R; y de estas, 1830 (99,9%)
fueron tambin sensibles a E.
A pesar de que el rgimen HRZ alcanza una alta
proporcin de cepas sensibles a las tres drogas (99,5%)
consideramos que, en condiciones programticas, se
debe proponer el menor nmero de esquemas y hacer
recomendaciones simples para facilitar el trabajo del
primer de nivel de atencin. Por lo tanto, este rgimen
no lo recomendamos en condiciones de programa.
Para tratar la resistencia a H, la OMS propone usar
el rgimen REZ por 9 a 12 meses, siempre que se
confrme la sensibilidad a R, E y Z. En nuestra base de
datos, este rgimen para las cepas resistentes a H logra
una efcacia potencial (tres drogas activas) en el 87% de
cepas, incrementndose a 98,9% con la adicin de la
ciprofoxacina y hasta 99,7% aadiendo ciprofoxacina
y kanamicina. Por lo que proponemos aadir una
fuoroquinolona (Fqx) (moxifoxacina o levofoxacina) en
lugar de ciprofoxacina
(23)
desde un inicio y Km en casos
con enfermedad pulmonar extensa o si la efcacia de
algunas de las drogas del rgimen es incierta
(12)
.
Para tratar la TB resistente a R, la OMS propone el
rgimen HEZ ms una fuoroquinolona con la sustitucin
de E o Z por un inyectable si hay resistencia a una de estas
dos drogas. Los regmenes propuestos en este estudio
son muy similares a los de la OMS
(11)
. Algunos autores
recomiendan usar la resistencia a R como un sustituto
de diagnstico de TB-MDR
(9)
.

Si se adopta esta decisin
en Per, se prescribira regmenes para TB-MDR que
no incluyen el benefcio de H y promueven el uso de
medicamentos de segunda lnea menos efcaces y con
mayor toxicidad
(24)
. Por lo que usar pruebas moleculares
que detectan resistencia nicamente a rifampicina como
Xpert MTB/RIF
(9)
debe ser mejor evaluado, ms an
si se conoce que la resistencia primaria y secundaria
a isoniacida no asociada a rifampicina (no MDR) en el
Per es de 6,3 y 6,7%, respectivamente
(16)
.
Para el grupo TB-MDR, el rgimen propuesto es
EZLfxKmEtoCs, (Lfx=levofoxacino), que es empleado
en el pas como rgimen estandarizado para TB-MDR.
Sin embargo, para pacientes antes tratados o que
viven en Lima y Callao, este ncleo debera reforzarse
por una o dos drogas del cuarto o quinto grupo que no
hayan sido previamente prescritas al paciente. Se debe
evitar la combinacin de Eto y PAS por su toxicidad
gastrointestinal aditiva
(26)
, y solo usar PAS cuando haya
contraindicaciones de cicloserina
(11)
.

El primer rgimen
estandarizado empleado en Per para TB-MDR fue
EZCfxKmEto implementado en 1997. En nuestra base
de datos la efcacia potencial de este rgimen se logr en
el 58,5% de cepas TB-MDR y la tasa de cura reportada
con este rgimen fue 48%
(25)
.
Tabla 4. Regmenes de tratamiento para tuberculosis seleccionados en base a la resistencia a isoniacida y rifampicina,
Instituto Nacional de Salud, Per 2007-2009
Resultado de resistencia a H y R
Esquemas anti
tuberculosis
Duracin de fases
Tuberculosis sensible a H y R HRZ HREZ Fase de inicio: 2 meses diarios.
Probabilidad 3 drogas efectivas 99,50% 100%

Probabilidad 4 drogas efectivas

99,10% Fase de continuacin: H y R por 4 meses diario o tres veces por semana*.
Costo en dlares americanos 22,8 26,01
Tuberculosis resistente a H REZLfx
REZLfxKm Fase de inicio: 3 meses diario si se usa Km.

Probabilidad 3 drogas efectivas 98,90% 99,70%
Probabilidad 4 drogas efectivas 86,00% 97,70% Fase de continuacin: 6 a 9 meses con REZLfx, diario.
Tuberculosis resistente a R HEZLfx HEZLfxKm Fase de inicio: 3 a 6 meses diario si se usa Km.
Probabilidad 3 drogas efectivas 96,80% 99,40%
Probabilidad 4 drogas efectivas 80,40% 95,40% Fase de continuacin: 6 a 9 meses con HEZLfx, diario.
Tuberculosis MDR EZLfxKmEtoCs
Fase de inicio: 2 meses diario con Km y 6 meses Km tres veces por
semana.
Probabilidad 4 drogas efectivas 83,00% Fase de continuacin: 12 a 16 meses sin Km, diario.
Costo en dlares americanos 2120,9
H: isoniacida, R: rifampicina, E: etambutol, Z: pirazinamida, Lfx: levofoxacina, Km: kanamicina, Cm: capreomicina, Eto: etionamida, PAS: cido
p-amino saliclico, Cs: cicloserina
* Siguiendo actuales guas de tratamiento de la tuberculosis de la OMS
(11)
Lfx: levofoxacino en remplazo de ciprofoxacino

203
Considerando que el pas viene adaptando la
recomendacin de implementar progresivamente
el acceso universal de la sensibilidad rpida a H
y R a nivel nacional, en la Figura 2 proponemos un
algoritmo para guiar el tratamiento de la TB basado
en los resultados de este estudio. Los casos sensibles
a H y R no requieren PSD a otras drogas por la muy
baja resistencia a Z y E (menor a 1%). En cambio, los
regmenes iniciados para los grupos de TB resistente
deben ser ajustados cuando se disponga el perfl de
resistencia completo a drogas de primera y segunda
lnea por PSD convencionales.
Dentro de las limitaciones de este estudio podemos
mencionar la falta de representatividad de las cepas,
por tratarse de una evaluacin de un solo laboratorio
sin aplicacin de un muestreo probabilstico. Sin
embargo, la disposicin de que toda cepa de TB
resistente a H o R detectada en la red de laboratorios
de salud pblica del pas se derive al INS para
completar el estudio de susceptibilidad, puede indicar
que la mayora de cepas resistentes fueron realmente
incluidas en el estudio.
Otra de las limitaciones ha sido basar la clasifcacin de las
cepas en los resultados de la resistencia a H y R por pruebas
convencionales y no pruebas rpidas, que hubiera refejado
mejor lo que se propone para el pas. Consideramos
adems como limitante la poca reproducibilidad de las
PSD, sobre todo de drogas de segunda lnea evaluadas en
este estudio
(26)
. Sin embargo, la permanente participacin
del INS en rondas de evaluacin externa de la calidad
por laboratorios supranacionales de la OMS y la amplia
experiencia obtenida por el personal hacen que sus
resultados sean confables.
Por ltimo, consideramos que son necesarias
investigaciones operacionales que evalen la efciencia
de estas propuestas de tratamiento en condiciones
programticas. Concluimos que a travs del anlisis
de registros de rutina disponibles en laboratorios que
procesan un alto volumen de PSD bajo estndares
de calidad y siguiendo las guas internacionales de
terapia anti-TB, se ha logrado elaborar, seleccionar y
recomendar regmenes con alta probabilidad de efcacia
teraputica basados en el perfl de resistencia a H y R.
Recomendamos reproducir este tipo de investigacin
operacional en pases en que el acceso universal a
un diagnstico rpido de TB-MDR antes de inicio de
tratamiento est siendo implementado.
Agradecimientos: AMT fue becario del Proyecto Internacional
Clinical, Operational, and Health SErvices Research Training A
ward (ICOHRTA), Per (5U2RTW007368-04) y de la Embajada
de Blgica en Lima, Per, durante la elaboracin del presente
estudio.
Contribuciones de autora: AMT, CSR y FSD participaron en
la concepcin y diseo del estudio. AMT en la obtencin de
resultados. AMT, DAJM, VA y FSD en el anlisis e interpretacin
de datos. AMT, DAJM y VA participaron en la redaccin del
artculo. Todos los autores realizaron la revisin crtica del
artculo y aprobaron la versin fnal.
Conficto de inters: los autores declaran no tener conficto
de inters y lo desarrollado en este artculo es un punto de
vista personal y no de las instituciones a las que pertenecen
los autores.
Fuente de fnanciamiento: Instituto Nacional de Salud
Figura 2. Propuesta de tratamiento para tuberculosis basado en el
acceso al diagnstico rpido de la resistencia a isoniacida y rifampicina
* Enfermedad pulmonar extensa: compromiso de ms del 50% del
parnquima del pulmn afectado, ** Aadir una o dos drogas del cuarto o
quinto grupo que no haya recibido previamente el paciente, H: isoniacida,
R: rifampicina, E: etambutol, Z: pirazinamida, Fqx: fuoroquinolona (levo
o moxifoxacina), Km: kanamicina, Eto: etionamida, Cs: cicloserina
1. Stop TB Partnership. Global Plan to
Stop TB, 2011-2015. Geneva: World
Health Organization; 2011.
2. Nathanson E, Nunn P, Uplekar M,
Floyd K, Jaramillo E, Lnnroth K, et
al. MDR tuberculosis--critical steps for
prevention and control. N Engl J Med.
2010;363(11):1050-8.
3. World Health Organization. New
laboratory diagnostic tools for
tuberculosis control. Geneva: World
4. World Health Organization. Policy
framework for implementing new
tuberculosis diagnostics [Internet].
Geneva: World Health Organization;
2010 [citado el 12 de octubre del 2012].
Disponible en: http://www.who.int/
tb/laboratory/whopolicy_framework_
mar2011.pdf
5. World Health Organization.
Noncommercial culture and drug-
susceptibility testing methods for
screening patients at risk for multidrug-
resistant tuberculosis [Internet].
Paciente con TB pulmonar
TB sensible a
H y R
HREZ SI: REZFqxKm
NO: REZFqx NO: HEZFqx
SI: HEZFqxKm
TB resistente a
isoniacida
TB resistente a
rifampicina
TB - MDR
NO:
EZFqxKmEtoCs
SI:
EZFqxKmEtoCs**
Acceso universa a prueba de susceptibilidad
rpida a isoniacida (H) y rifampicina (R):
(MODS, Genotype
MTBDplus)
Ajustar estos regmenes con la PSD completa
Existen predictores de mal pronstico?*
204
2010 [citado el 12 de octubre del
2012]. Disponible en: http://www.
who.int/tb/laboratory/whopolicy_
noncommercial culture_and_dst_
methods_mar2011.pdf
6. Moore DA, Evans CA, Gilman RH,
Caviedes L, Coronel J, Vivar A, et
al. Microscopic-observation drug-
susceptibility assay for the diagnosis of
TB. N Engl J Med. 2006;355(15):1539-
50.
7. Solis LA, Shin SS, Han LL, Llanos F,
Stowell MSloutsky A. Validation of
a rapid method for detection of M.
tuberculosis resistance to isoniazid and
rifampin in Lima, Peru. Int J Tuberc
Lung Dis. 2005;9(7):7604.
8. Hillemann D, Rsch-Gerdes S,
Richter E. Evaluation of the Genotype
MTBDRplus Assay for rifampicin
and isoniazid susceptibility testing of
Mycobacterium tuberculosis strains
and in clinical specimens. J Clin
Microbiol. 2007;45(8):2635-40.
9. Boehme CC, Nabeta P, Hillemann D,
Nicol MP, Shenai S, Krapp F, et al. Rapid
molecular detection of tuberculosis and
rifampin resistance. N Engl J Med.
2010;363(11):1005-15.
10. World Health Organization. Molecular
line probe assays for rapid screening of
patients at risk of multidrug-resistant
tuberculosis (MDR-TB). [Internet].
2008 [citado el 12 de octubre del 2012].
Disponible en: http://www.who.int/tb/
features_archive/policy_statement.pdf
11. World Health Organization. Treatment
of tuberculosis: guidelines. 4th ed.
2010.
12. World Health Organization. Guidelines
for the programmatic management of
drug-resistant tuberculosis: emergency
update 2008. Geneva: World Health
Organization; 2008.
13. World Health Organization. Guidelines
for the programmatic management of
drug-resistant tuberculosis. Geneva:
World Health Organization; 2011.
14. World Health Organization. Multidrug
and extensively drug-resistant TB (M/
XDR-TB): 2010 global report on
surveillance and response. Geneva:
World Health Organization; 2010.
Salud. Tuberculosis en las Amricas.
Reporte Regional 2009. Washington,
DC: Organizacin Panamericana de la
Salud; 2009
16. Asencios L, Quispe N, Mendoza-
Ticona A, Leo E, Vsquez L, Jave O,
et al. Vigilancia de la resistencia a
medicamentos antituberculosos, Per
2005 - 2006. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2009;26(3):278-87.
17. Bonilla C. Situacin de la
tuberculosis en el Per. Acta Med Per.
2008;25(3):163-170.
18. Kent PT, Kubica GP (eds). Public
health mycobacteriology: a guide for
the Level III Laboratory. Atlanta:
Centers for Disease Control; 1985.
19. McClatchy JK, Tsang AY, Cernich
MS. Use of pyrazinamidase activity
on Mycobacterium tuberculosis as
a rapid method for determination
of pyrazinamide susceptibility.
Antimicrob Agents Chemother.
1981;20(4):556-7.
20. Canetti G, Froman S, Grosset J,
Hauduroy P, Langerova M, Mahler
HT, et al. Mycobacteria: laboratory
methods for testing drug sensitivity and
resistance. Bull World Health Organ.
1963;29:565-78.
21. Laszlo A, Rahman M, Espinal M,
Raviglione M; WHO/IUATLD
Network of Supranational Reference
Laboratories. Quality assurance
programme for drug susceptibility
testing of Mycobacterium tuberculosis
in the WHO/IUATLD Supranational
Reference Laboratory Network:
fve rounds of profciency testing,
1994-1998. Int J Tuberc Lung Dis.
2002;6(9):748-56.
22. Lienhardt C, Cook SV, Burgos M,
Yorke-Edwars V, Rigouts L, Anyo G, et
al. Efcacy and safety of a 4-drug fxed-
dose combination regimen compared
with separate drugs for treatment of
pulmonary tuberculosis: the study C
randomized controlled trial. JAMA.
2011;305(14):1415-23.
23. Ziganshina LE, Squire SB.
Fluoroquinolones for treating
tuberculosis. Cochrane Database Syst
Rev. 2008;(1):CD004795.
24. Nathanson E, Gupta R, Huamani
P, Leimani V, Pasechnikov AD,
Tupasi TE, et al. Adverse events in
the treatment of multidrug-resistant
tuberculosis: results from the DOTS-
Plus initiative. Int J Tuberc Lung Dis.
2004;8(11):1382-4.
25. Suarez PG, Floyd K, Portocarrero J,
Alarcn E, Rapiti E, Ramos G, et al.
Feasibility and cost-efectiveness of
standardized second-line drug treatment
for chronic tuberculosis patients: a
national cohort study in Peru. Lancet.
2002;359(9322):1980-9.
26. World Health Organization. Policy
guidance on drug-susceptibility testing
(DST) of second-line antituberculosis
drugs. Geneva: World Health
Organization; 2008.
Correspondencia: Alberto Mendoza-Ticona.
Direccin: Av. Cayetano Heredia 451-301
Lima 11.
Telfono: 4623185.
Correo electrnico: mendozalberto@outlook.com
205
PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
EN PACIENTES CON DISLIPIDEMIA AFILIADOS AL SISTEMA
DE SALUD EN COLOMBIA
Jorge E. Machado-Alba
1,2,a
, Manuel E. Machado-Duque
1,3,b
RESUMEN
Objetivos. Determinar la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y el riesgo de presentar un evento
cardiocerebrovascular a diez aos, en pacientes con dislipidemia afliados al sistema de salud colombiano.
Materiales y mtodos. Estudio retrospectivo que tom una muestra probabilstica y estratifcada de 551 pacientes
con diagnstico de dislipidemia, a partir de una poblacin de 41 201 personas con tratamiento hipolipemiante en diez
ciudades colombianas entre enero de 2010 y junio de 2011. A partir de registros mdicos, se evaluaron variables
sociodemogrfcas, antropomtricas, bioqumicas y factores de riesgo. Para establecer el riesgo cardiovascular a diez
aos se emple el algoritmo de Framingham. Resultados. Se encontraron 311 (56,4%) mujeres, con edad promedio
global de 64,9 10,8 aos. La probabilidad promedio de desarrollar un episodio cardiovascular a 10 aos fue del
14,0%. Los otros factores de riesgo cardiovascular ms frecuentes fueron hipertensin (93,2%); hombre mayor de 55
aos (35,8%); mujer mayor de 65 aos (28,1%); diabetes mellitus (28,5%); historia familiar de enfermedad coronaria
(17,2%); historia personal de enfermedad coronaria o cerebrovascular (16,7%), y tabaquismo (6,4%). Los tipos de
dislipidemia encontrados fueron: mixta (46,6%), hipercolesterolemia aislada (29,4%) e hipertrigliceridemia (20,3%).
Conclusiones. Los pacientes tratados son hombres y mujeres mayores de 65 aos que padecen principalmente
dislipidemia mixta, y tienen una probabilidad del 14,0% de sufrir un episodio cardiovascular en los prximos diez
aos. Se deben promover polticas pblicas saludables para reducir la presencia de hipertensin y diabetes mellitus.
Palabras clave: Dislipidemias; Hipercolesterolemia; Factores de riesgo; Enfermedades cardiovasculares (fuente: DeCS BIREME).
CARDIOVASCULAR RISK FACTORS PREVALENCE AMONG PATIENTS
WITH DYSLIPIDEMIA IN COLOMBIA
ABSTRACT
Objectives. To determine the prevalence of cardiovascular risk factors and the ten years risk of cardio-cerebrovascular
event in patients with dyslipidemia who were affliated to the Colombian health system. Materials and methods.
A retrospective study was carried out in a random and stratifed sample of 551 patients with dyslipidemia, from
a population of 41 201 people with lipid-lowering therapy in ten Colombian cities between January 1, 2010 and
June 30, 2011. Sociodemographic, anthropometric and biochemical variables were taken from medical records, as
well as risk factors. To establish the 10-year cardiovascular risk was used Framingham algorithm. Results. 311
patients were included, 56.4% of them were women, mean age 64.9 10.8 years. The mean probability of developing
a cardiovascular event at 10 years was 14%. Other cardiovascular risk factors found were hypertension (93.2%),
male older than 55 years (35.8%), women older than 65 years (28.1%), diabetes mellitus (28.5%), family history of
coronary heart disease (17.2%), personal history of heart disease or stroke (16.7%) and smoking (6.4%). The types
of dyslipidemia by frequency were: mixed (46.6%), isolated hypercholesterolemia (29.4%) and hypertriglyceridaemia
(20.3%). Conclusions. Patients were men and women older than 65 years, mainly suffering mixed dyslipidemia, and
have a 14.0% probability of suffering a cardiovascular event in the next 10 years. It should promote healthy public
policies to reduce the presence of hypertension and diabetes mellitus.
Key words: Dyslipidemias; Hypercholesterolemia; Risk factors; Cardiovascular diseases (source: MeSH NLM).
Artculo Original
1
Grupo de investigacin en frmacoepidemiologa y farmacovigilancia, Universidad Tecnolgica de Pereira. Pereira, Colombia.
2
Audifarma S. A., Pereira, Colombia.
3
Asociacin Cientfca de Estudiantes de Medicina de Risaralda, ACEMRIS, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Tecnolgica de Pereira. Colombia.
a
Mdico cirujano, mster en frmacoepidemiologa;
b
estudiante de medicina.
Citar como: Machado-Alba JE, Machado-Duque ME. Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con dislipidemia, afliados al sistema de
salud en Colombia. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):205-11.
INTRODUCCIN
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la
principal causa de muerte en los pases industrializados y
en los pases en va de desarrollo
(1)
. En Colombia, segn
las cifras del Instituto Nacional de Salud en 2008, la
primera causa de mortalidad la ocuparon las morbilidades
cardiovasculares (30,1% de todas las muertes)
(2)
.
La mayora de los eventos cardiovasculares se asocian
con factores de riesgo modifcables o no, pero est
206
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):205-11. Machado-Alba JE & Machado-Duque ME
demostrado que una intervencin oportuna buscando
cambiar los factores de riesgo asociados a los estilos
de vida, puede reducir la morbilidad y mortalidad por
eventos coronarios y enfermedad cerebrovascular
(3)
.
Factores de riesgo tan importantes como la obesidad,
alteraciones del metabolismo de la glucosa, hipertensin
arterial y un perfl lipdico en que predominan altos niveles
de triacilgliceridos (TAG) y bajos niveles de colesterol
unido a lipoproteinas de alta densidad (Colesterol-HDL),
caracterizan el denominado sndrome metablico,
que aumenta la probabilidad de sufrir enfermedades
cardiovasculares y diabetes mellitus tipo dos
(4,5)
.
La valoracin del riesgo cardiovascular permite conocer
la probabilidad de sufrir un evento como infarto agudo
de miocardio (IAM) o eventos cerebrovasculares (ACV)
en un determinado tiempo futuro, y permite plantear
posibles intervenciones que los reduzcan. Dentro de
todos los factores mayores de riesgo cardiovascular
estn las dislipidemias
(6)
.
Existen varias maneras de calcular estadsticamente el
riesgo de sufrir un evento cardiovascular a diez aos, pero
uno de los ms empleados es el ndice propuesto por el
tercer panel de tratamiento de adultos (ATPIII) basado
en los datos del estudio del corazn de Framingham
(7,8)
.
Durante la ltima dcada su clculo se ha convertido en la
piedra angular de las guas de prctica clnica de prevencin
cardiovascular tanto para el tratamiento de la hipertensin
arterial como de la dislipemia
(4,9)
. La utilizacin del modelo
de Framingham para la prediccin de la enfermedad
coronaria es un mtodo til para identifcar oportunamente
a los pacientes de riesgo, y as modifcar conductas o
estilos de vida poco saludables
(10,11)
.
Se tuvo como objetivo determinar el tipo de dislipidemia,
los factores de riesgo cardiovascular asociados y el riesgo
de presentar un evento coronario agudo o cerebrovascular
a diez aos, de una poblacin de pacientes afliados a
una empresa promotora de salud (EPS) en tratamiento
hipolipemiante (con: lovastatina, atorvastatina, gemfbrozilo,
o colestiramina) incluidos en el plan obligatorio de salud
(POS) del Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS) de Colombia en los aos 2010 y 2011, lo cual
puede ayudar a establecer programas de mejoramiento
del tratamiento dirigido a este tipo de pacientes.
MATERIALES Y MTODOS
TIPO DE ESTUDIO Y MUESTRA
Estudio retrospectivo que defni una mnima muestra
aleatoria y estratifcada de 551 pacientes con una
proporcin esperada de diagnstico de dislipidemia del
44% y un error permisible del 5%, calculado mediante
un software estadstico a partir de una poblacin
de 41 201 personas con tratamiento hipolipemiante
entre enero de 2010 y junio de 2011, mayores de
20 aos de edad, de cualquier sexo, afliados al
SGSSS en una EPS, que cuenta con 1,8 millones
de suscritos, que corresponde aproximadamente al
4,1% de la poblacin, en diez ciudades colombianas
(Barranquilla, Bogot, Bucaramanga, Cali, Cartagena,
Ibagu, Manizales, Medelln, Pereira, y Santa Marta)
escogidas por ser las ms importantes del pas al
tener entre 350 mil y 7,5 millones de habitantes.
RECOLECCIN DE LA INFORMACIN
Se consideraron variables: sociodemogrfcas (edad, sexo,
estado civil, nivel educativo). Variables antropomtricas
(peso, talla, ndice de masa corporal [IMC], permetro
abdominal), de laboratorio al inicio del tratamiento
(valores de colesterol LDL [mg/dL], colesterol total (mg/dL),
colesterol HDL [mg/dL], triglicridos [mg/dL]), y factores de
riesgo. En estos ltimos se consider hipertensin arterial,
tabaquismo, C-HDL bajo (<40 mg/dL), historia familiar de
enfermedad coronaria prematura (cardiopata coronaria en
familiar en primer grado < 55 aos en hombres o < 65 en
mujeres), edad ( 55 aos en hombres y 65 en mujeres),
antecedentes personales de infarto agudo de miocardio
(IAM) o enfermedad cerebrovascular (ECV), diabetes
mellitus. C-HDL alto ( 60 mg/dL se considera un factor de
riesgo negativo (protector).
Para establecer el riesgo cardiovascular a diez aos se
emple el algoritmo de Framingham y se establecieron
los niveles de riesgo a diez aos para cada paciente
(8)
.
CONSIDERACIONES TICAS
El protocolo fue sometido a aprobacin del Comit de
Biotica de la Facultad de Ciencias de la Salud de la
Universidad Tecnolgica de Pereira, en la categora de
investigacin sin riesgo, segn la resolucin 8430 de
1993 del Ministerio de Salud de Colombia, que establece
las normas cientfcas, tcnicas y administrativas para
la investigacin en salud. La informacin la obtuvo un
mdico, previo consentimiento de la EPS que custodia
los registros electrnicos de la historia clnica de cada
paciente, de los cuales no se quebrant el principio de
confdencialidad.
ANLISIS DE DATOS
Los estadsticos descriptivos utilizados fueron media,
desviacin estndar y valores mximo y mnimo para
las variables continuas y porcentajes para las variables
207
Riesgo cardiovascular y dislipidemias
categricas. Se utiliz la prueba de chi cuadrado
para la comparacin de variables categricas. Se
determin como nivel de signifcancia estadstica un
valor p menor a 0,05.
Los datos se analizaron con el paquete estadstico
SPSS versin 20.0 para Windows (IBM EE.UU).
RESULTADOS
Se evaluaron un total de 551 pacientes en manejo
farmacolgico con hipolipemiantes, de los cuales
311 (56,4%) fueron mujeres, con una edad promedio
de 64,9 10,8 aos (rango: 30 a 95). En la Tabla 1
se presentan las caractersticas sociodemogrfcas,
antropomtricas y los principales factores de riesgo
cardiovasculares y comorbilidades, en ella se observa
que existe un predominio femenino (56,4%), la edad
promedio de 64,9 10,9 aos. Se observa tambin
que predominan las personas con alto nivel educativo
y estado civil unin estable, con IMC que en promedio
los ubica con sobrepeso, aunque una cuarta parte son
obesos; la principal comorbilidad fue la hipertensin,
pero la mayora con adecuado control, seguido de
diabetes mellitus e historia familiar o personal de
enfermedad coronaria o cerebrovascular. La proporcin
de fumadores fue baja al igual que de pacientes con
elevados niveles de C-HDL.
TIPOS DE DISLIPIDEMIA
En la Tabla 2 se muestra la distribucin por tipo de
dislipidemia y por nivel de riesgo de Framingham a
diez aos, siendo la dislipidemia mixta la forma de
presentacin ms frecuente (46,6%), seguido de la
hipercolesterolemia aislada y el riesgo alto el ms comn
(44,8%), mientras que solo un muy bajo porcentaje de
pacientes tenan riesgo bajo. En la muestra en conjunto
se encontr una probabilidad promedio de desarrollar
un episodio cardiovascular a los diez aos del 14,0%.
ANLISIS BIVARIADO
HIPERCOLESTEROLEMIA AISLADA
El anlisis bivariado que compar tener
hipercolesterolemia aislada con LDL alto frente a las
otras dislipidemias encontr que existe una asociacin
entre presentar este tipo de dislipidemia y las variables:
vivir solo (p=0,02), tener C-HDL alto (p<0,01), ser
mujer mayor de 65 aos (p=0,02), poseer un riesgo
de Framingham moderado o alto (p<0,01), moderado
(p=0,01) y muy alto (p<0,01), adems de vivir en las
ciudades de Cartagena e Ibagu (p=0,04) (Tabla 3).
No se pudo encontrar asociacin con variables como el
nivel educativo, las comorbilidades hipertensin arterial
y diabetes mellitus, el tabaquismo, los antecedentes
personales o familiares de enfermedad coronaria, el
sexo masculino, el sobrepeso o la obesidad.
HIPERTRIGLICERIDEMIA
La comparacin de los pacientes con hipertrigliceridemia
frente a otras dislipidemias mediante anlisis bivariado
encontr asociacin para presentar este tipo de trastorno
y las variables: sexo masculino (p<0,01), diabetes
Tabla 1. Caracterizacin de los pacientes con dislipide-
mia, afliados a la Seguridad Social, de diez ciudades
de Colombia
Caractersticas N.
o
(%)
Sociodemogrfcas
Edad aos 64,9 (10,9)*
Sexo mujer 311 (56,4)
Estado civil unin estable 454 (82,4)
Nivel educativo alto 314 (57,0)
Antropomtricas
Peso (Kg) 70,4 (13,0)*
IMC (kg/m
2
) 27,6 (4,3)*
Sobrepeso (IMC

: 2529,9) 240 (43,6)
Obesidad (IMC: >30) 141 (25,6)
Otros factores de riesgo
Hipertensin 514 (93,2)
Hipertensin controlada 483 (87,6)
Hipertensin no controlada 68 (12,4)
55 aos (hombre) 197 (35,8)
65 aos (mujer) 155 (28,1)
Diabetes mellitus 157 (28,5)
Historia familiar de enfermedad
coronaria
95 (17,2)
Antecedente de IAM o ACV 92 (16,7)
Exfumadores 68 (12,3)
Fumadores 35 (6,4)
Factor protector
C-HDL alto 64 (11,6)
* Media + DE
DE: desviacin estndar, IMC: ndice de masa corporal, IAM: infarto
agudo de miocardio, ACV: accidente cerebro vascular, C-HDL:
lipoprotenas de alta densidad
Tabla 2. Frecuencia de dislipidemia y nivel de riesgo
cardiovascular segn escala de Framingham
Frecuencia N.
o
(%)
Tipo de dislipidemia
Mixta 257 (46,6)
Hipercolesterolemia aislada 162 (29,4)
Hipertrigliceridemia 112 (20,3)
C-HDL bajo 20 (3,6)
Riesgo segn escala de Framingham
Riesgo alto 247 (44,8)
Riesgo muy alto 138 (25,0)
Riesgo moderado 131 (23,8)
Riesgo bajo 35 (6,4)
C-HDL
:
lipoprotenas de alta densidad
208
mellitus (p<0,01), C-HDL bajo o normal (p<0,01), tener
antecedente personal de IAM o ACV (p<0,01), ser
hombre mayor de 55 aos (p=0,02) y tener sobrepeso
u obesidad. (p=0,04) (Tabla 4). No se pudo hallar
asociacin con las variables estado civil, tabaquismo,
antecedentes familiares de enfermedad coronaria,
sexo femenino, sobrepeso u obesidad, o ser tratado en
alguna ciudad en particular del pas.
DISLIPIDEMIA MIXTA
Los anlisis bivariados que comparan la dislipidemia
mixta frente a otras dislipidemias encontraron una
asociacin entre presentar la forma mixta del trastorno
metablico y las variables: sexo masculino (p=0,02),
ser fumador (p=0,02), presentar HDL normal o bajo
(p<0,01), no tener antecedentes de IAM y ACV (p<0,01),
riesgo de Framingham muy alto (p=0,02), y vivir en las
ciudades de Bogot, Bucaramanga, Pereira y Santa
Marta (p<0,01) (Tabla 5). No fue posible encontrar
alguna asociacin con las variables estado civil, nivel
educativo, hipertensin arterial, diabetes mellitus,
antecedentes familiares de enfermedad coronaria, sexo,
tabaquismo y sobrepeso u obesidad.
DISLIPIDEMIA CON C-HDL BAJO
Finalmente, los anlisis bivariados que compararon la
dislipidemia con C-HDL bajo aislado frente a las otras
formas de dislipidemia permitieron encontrar asociacin
entre tener C-HDL bajo y las variables: sexo masculino
(hombres 7,5% frente a mujeres 0,6% de los casos,
Tabla 3. Factores de riesgo cardiovascular entre hipercolesterolemia aislada frente a otras dislipidemias en pacientes
afliados a la Seguridad Social de diez ciudades de Colombia
Factores
Hipercolesterolemia
LDL
Otra
dislipidemia
OR (IC 95%) p
N.(%) N.(%)
Estado civil
Solo 38 (39,2) 59 (60,8) 1,71 (1,09-2,71) 0,02
Unin estable 124 (27,3) 330 (72,7)
Factores de riesgo
C-HDL alto 42 (65,6) 22 (34,4) 5,84 (3,35-10,18) <0,01
C-HDL

normal o bajo 120 (24,6) 367 (75,4)
Mujer < 65 aos 57 (36,8) 98 (63,2) 1,61 (1,09-2,39) 0,02
Mujer > 65 aos 105 (26,5) 291 (73,5)
Riesgo segn Framingham
Moderado o alto riesgo 18 (51,4) 17 (48,6) 2,73 (1,37-5,46) <0,01
Bajo riesgo 144 (27,9) 372 (72,1)
Ciudades
Cartagena 22 (45,8) 26 (54,2) 2,19 (1,20-3,99) <0,01
Ibagu 25 (41,0) 36 (59,0) 1,78 (1,04-3,09) 0,04
LDL: lipoprotenas de baja densidad, C-HDL: lipoprotenas de alta densidad
Tabla 4. Factores de riesgo cardiovacular entre hipertrigliceridemia frente a otras dislipidemias en pacientes afliados
a la Seguridad Social en Salud, en diez ciudades de Colombia
Factores
Hipertrigliceridemia Otra dislipidemia
OR (IC 95%) p
N. (%) N. (%)
Sexo
Hombre 62 (25,8) 178 (74,2) 1,82 (1,19-2,76) 0,01
Mujer 50 (16,1) 261 (83,9)
Factores de riesgo
Sin diabetes mellitus 45 (28,7) 112 (71,3) 1,96 (1,27-3,03) <0,01
Con diabetes mellitus 67 (17,0) 327 (83,0)
C-HDL alto 5 (7,8) 59 (92,2) 0,3 (0,12-0,77) <0,01
C-HDL

normal o bajo 107 (22,0) 380 (78,0)
Sin antecedente de IAM o ACV 33 (35,8) 59 (64,1) 2,69 (1,65-4,39) <0,01
Con antecedente de IAM o ACV 79 (17,2) 380 (82,8)
Hombre < 55 aos 51 (25,9) 146 (74,1) 1,67 (1,10-2,56) 0,02
Hombre > 55 aos 61 (17,2) 293 (82,8)
Peso normal 22 (14,5) 130 (85,5) 0,58 (0,35-0,97) 0,04
Sobrepeso u obesidad 90 (22,6) 309 (77,4)
C-HDL:

lipoprotenas de alta densidad, IAM: infarto agudo de miocardio, ACV: accidente cerebro vascular
209
p<0,01), ser hombre mayor de 55 aos (7,6% frente
a 1,4% en menores de 55 aos, p<0,01), ser mujer
menor de 65 aos (4,8% frente a 0,6% en mayores de
65 aos, p=0,02) y tener antecedentes de IAM y ACV
(8,7% frente a 2,6% sin antecedente de IAM o ACV,
p<0,01). No se hallaron asociaciones con el estado
civil, la escolaridad, la hipertensin, diabetes mellitus,
tabaquismo, los antecedentes familiares de enfermedad
coronaria, el sobrepeso u obesidad y la ciudad donde
estuviese recibiendo tratamiento.
DISCUSIN
La defnicin de los factores de riesgo asociados a
enfermedad cardiovascular, la cual sigue siendo la
principal causa de morbilidad y mortalidad en el mundo
se convierte en un referente til para caracterizar el
problema en Colombia. Segn los hallazgos, el tipo
de dislipidemia ms comn en pacientes colombianos
es la forma mixta del trastorno (46,6%), seguido de
hipercolesterolemia aislada (29,4%), lo cual difere de
manera importante a lo encontrado en otras poblaciones
como la China donde predomina la hipertrigiliceridemia
en ms del 68,0% de los casos
(12)
, que puede estar
asociado con caractersticas de la dieta, el rea de
residencia rural, e incluso el polimorfsmo gentico que
defne el tipo de metabolismo de lipoprotenas en una
poblacin en particular
(13,14)
. Debe tenerse en cuenta
que se trata de una poblacin afliada, con acceso
a los medicamentos y que ya tiene diagnstico de
dislipidemia, lo cual puede observarse en la elevada
prevalencia de otros factores de riesgo.
La identifcacin de comorbilidades y otros factores
que elevan el riesgo de enfermedad cardiovascular
es muy importante para establecer las medidas de
salud pblica que puedan lograr algn tipo de impacto
sobre la presentacin de estos trastornos. Los datos
de presencia de hipertensin arterial en esta muestra
(93,2%) son superiores a los reportados por estudios
hechos en Espaa (48,0%), Francia (70,2%) y Argentina
(29,5%) en poblaciones con riesgo cardiovascular, pero
en todos los casos demuestra la relacin que se ha
podido establecer entre hipertensin y la coexistencia
de dislipidemias
(11, 1517)
.
La presencia de diabetes mellitus (28,5%) en personas
de edad mayor de 45 aos es similar a otros reportes
colombianos (28,2%) y franceses (23,6%) mostrando la
importante relacin existente entre este padecimiento y
la dislipidemia
(15, 18)
. El sobrepeso y el promedio de IMC
(27,6 frente a 26,7-27,0 kg/m2) mostraron resultados
similares en poblaciones espaolas, situacin que hace
evidente que en nuestro pas el incremento de peso
es un problema que requiere medidas de intervencin
apropiadas y oportunas para evitar su progresin
(3)
.
El consumo de tabaco es menor en la poblacin
colombiana (6,4% frente a 22,0%) que en la argentina
y puede signifcar que tenga menor infuencia en la
gnesis de problemas cardiovasculares
(11)
.
La probabilidad promedio de la muestra de presentar
un episodio cardiovascular a los diez aos de 14,0%
dista bastante del menor riesgo encontrado en 2004
en Bogot que fue de solo 3,9%
(19)
. La prevalencia de
riesgo muy alto en la muestra (25,0%) fue muy parecida
Tabla 5. Factores de riesgo cardiovacular entre dislipidemias mixta frente a otras dislipidemias en pacientes afliados
a la Seguridad Social en Salud, en diez ciudades de Colombia
Factores
Dislipidemia mixta Otra dislipidemia
OR (IC 95%) p
N. (%) N. (%)
Sexo
Hombre 98 (40,8) 142 (59,2) 0,66 (0,47-0,93) 0,02
Mujer 159 (51,1) 152 (48,9)
Factores de riesgo
Fumador 23 (65,7) 12 (34,3) 2,31 (1,13-4,74) 0,02
No fumador 234 (45,3) 282 (54,7)
C-HDL alto 17 (26,6) 47 (73,4) 0,37 (0,21-0,67) <0,01
C-HDL normal o bajo 240 (49,3) 247 (50,7)
Sin antecedente de IAM o ACV 228 (49,7) 231 (50,3) 0,46 (0,29-0,75) <0,01
Con antecedente de IAM o
ACV
29 (31,5) 63 (68,5)
Riesgo segn Framingham
Muy alto riesgo 76 (55,1) 62 (44,9) 1,57 (1,07-2,32) 0,02
Bajo, moderado o alto riesgo 181 (43,8) 232 (56,2)
Ciudades
Bogot 85 (57,8) 62 (42,2) 1,85 (1,26-2,71) <0,01
Pereira 25 (55,6) 20 (44,4)
Santa Marta 6 (50,0) 6 (50,0)
C-HDL
:
lipoprotenas de alta densidad, IAM: infarto agudo de miocardio, ACV: accidente cerebro vascular
210
a la observada por Barrios et al. en Espaa con valores
del 22,8%, pero en nuestro caso se debe considerar que
el 44,8% de los pacientes mostraba un riesgo alto segn
la escala de Framingham mientras que la serie espaola
lo registraba en el 22,3% de personas y la argentina
en tan solo el 3% de pacientes. El riesgo moderado
estuvo presente en 23,8% de los pacientes de Colombia
frente al 15,1% de pacientes espaoles y el 17,0% de
pacientes argentinos; mientras que el riesgo bajo se
registr en el 6,4% de colombianos comparado con
39,8% de espaoles y 80,0% de argentinos
(11, 17)
.
Las variables que se asociaron con riesgo de padecer
hipercolesterolemia aislada diferen de lo hallado por
Escribano et al. en Espaa donde encontraron que era
ms frecuente y elevado el C-LDL en hombres, y se re-
lacionaba tambin con hipertensin, diabetes mellitus,
obesidad, sedentarismo y tabaquismo, mientras que en
esta muestra solo se pudo asociar con tener adems un
C-HDL alto, ser mujer mayor de 65 aos y contar con
un riesgo moderado de Framingham
(20)
. En el caso de
la hipertrigliceridemia se hall que era superior el riesgo
de tenerla en hombres mayores de 55 aos, con diabe-
tes mellitus, antecedentes de IAM o ACV, sobrepeso u
obesidad y adems C-HDL bajo, lo cual es similar a lo
encontrado en Francia y Espaa que muestra la asocia-
cin de este trastorno y las alteraciones en el metabolis-
mo de la glucosa en especial en hombres
(15, 20-23)
.
El anlisis de los pacientes que tuvieron mayor
probabilidad de presentar una dislipidemia mixta mostr
que eran mujeres, fumadoras, con C-HDL normal o bajo
y con un riesgo cardiovascular muy alto, como tambin
ha sido reportado en Francia y en Estados Unidos
(15,24)
.
Mientras que la posibilidad de tener riesgo por poseer un
C-HDL bajo era ms signifcativa en hombres mayores
de 55 aos, mujeres menores de 65 aos, y en los dos
casos con antecedentes personales de IAM o ACV
similar a lo reportado en Espaa
(17)
.
Las diferencias encontradas entre los tipos de
dislipidemia y las ciudades pueden ser debidas a
distintos hbitos de vida y dieta entre habitantes de las
regiones del pas, que requieren un estudio capaz de
establecer si los riesgos varan y cules son las reales
causas de tal fenmeno.
Entre las limitaciones de este trabajo se encuentra que la
muestra proviene de una poblacin afliada al SGSSS de
Colombia; por lo tanto nuestro estudio solo permite sacar
conclusiones respecto a grupos con caractersticas epide-
miolgicas similares. Los resultados se obtuvieron a partir
de las historias clnicas y es posible que algunos factores
de riesgo no estuviesen registrados en estas o que la ca-
lidad de la informacin consignada no siempre sea com-
pleta y ptima. De la misma manera, como los datos se
obtuvieron de diferentes ciudades los resultados de medi-
ciones clnicas y de laboratorio no estn estandarizados.
Conocer la prevalencia de riesgo cardiovascular y las
variables modifcables que se asocian a este debe
permitir trazar polticas enfocadas a la promocin
de hbitos saludables y conductas de autocuidado
y de cuidado de la salud que reduzcan el peso que
tienen dichos factores en la gnesis del IAM, los
ACV y dems morbilidades asociadas
(24-27)
. Cada
asegurador y prestador de servicios de salud debe
tener caracterizada su poblacin para enfocar y dirigir
las acciones en salud pblica y adems brindar la mejor
atencin posible segn la importancia de los riesgos
que tienen sus asegurados. Se necesitan ms estudios
que establezcan el papel de nuevos factores de riesgo
cardiovascular an no descritos
(28)
.
Segn los resultados de este trabajo podemos defnir
que los pacientes en tratamiento para la dislipidemia
en Colombia son hombres y mujeres mayores de 65
aos, que padecen ms frecuentemente dislipidemia
mixta, seguida de hipercolesterolemia aislada y tienen
una probabilidad en promedio del 14,0% de sufrir un
episodio cardiovascular en los prximos diez aos; pero,
teniendo en cuenta que existe un subgrupo con ms
del 25,0% de riesgo muy alto de que esto ocurra. En
su gran mayora son hipertensos en tratamiento, pero
tienen adems comorbilidades como diabetes mellitus,
enfermedad cardaca isqumica o cerebro vascular
y cursan con sobrepeso u obesidad, lo que los hace
candidatos de estrategias de intervencin que reduzcan
el riesgo de sufrir un IAM o un ACV en un futuro cercano.
Contribuciones de autora: MMD ha participado en la
concepcin del artculo, redaccin del proyecto, anlisis
de resultados, redaccin de estos y de la discusin. JMA
ha participado en la redaccin del proyecto, recoleccin
de la informacin, anlisis de informacin, descripcin de
resultados, discusin, revisin crtica del artculo, y evaluacin
de la versin fnal del manuscrito.
Fuentes de fnanciacin: Universidad Tecnolgica de Pereira
y Audifarma S.A., Colombia.
de inters.
211
1. World Health Organization, United
Nations. What is the deadliest disease
in the world? [Internet]. Geneva:
WHO; c2013 [citado el 15 noviembre
del 2012]. Disponible en: http://www.
who.int/features/qa/18/en/index.
html
2. Lurn A, Lpez E, Pinilla C. Situacin
de la mortalidad por enfermedades
cardiovasculares en seis regiones de
Colombia, 1996-2005. Inf Quinc
Epidem Nac. 2008;13(13):177-203.
3. Len Latre M, Andrs EM, Cordero
A, Pascual I, Vispec C, Laclaustrad M,
et al. Relationship between metabolic
syndrome and ischemic heart disease
mortality in Spain. Rev Esp Cardiol.
2009;62(12):1469-72.
4. Expert Panel on Detection, Evalua-
tion, and Treatment of High Blood
Cholesterol in Adults. Executive
summary of the Third report of the
national cholesterol education pro-
gram (NCEP) Expert panel on de-
tection, evaluation, and treatment
of high blood cholesterol in adults
(Adult treatment panel III). JAMA.
2001;285(19):2486-97.
5. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J; IDF
Epidemiology Task Force Consensus
Group. Te metabolic syndrome--a
new worldwide defnition. Lancet.
2005;366(6461):1059-62.
6. Guas de prevencin primaria en
riesgo cardiovascular. Tpicos selectos.
Revista Colombiana de Cardiologa.
2009;16 (Supl 3):71-192.
7. Truett J, Cornfeld J, Kannel W. A
multivariate analysis of risk of coronary
heart disease in Framingham. J Chronic
Dis. 1967;20(7):511-24.
8. Wilson PW, Castelli WP, Kannel WB.
Coronary risk prediction in adults
(the Framingham Heart Study). Am J
Cardiol 1987;59(14):91G-94G.
9. Grover SA, Lowensteyn I. Te
challenges and benefts of cardiovascular
risk assessment in clinical practice. Can
J Cardiol. 2011;27(4):481-7.
10. Brotons C, Cascant P, Ribera A, Moral
I, Permanyer G. Utilidad de la medicin
del riesgo coronario a partir de la
ecuacin del estudio de Framingham:
estudio de casos y controles. Med Clin
(Barc). 2003;121(9):327-30.
11. Masson W, Siniawski D, Krauss J,
Cagide A. Aplicabilidad clnica de la
funcin de Framingham a 30 aos.
Utilidad en la estratifcacin del riesgo
cardiovascular y en el diagnstico de
placa aterosclertica carotdea. Rev Esp
Cardiol. 2011;64(4):305-11.
12. Wu JY, Duan XY, Li L, Dai F, Li YY,
Li XJ, et al. Dyslipidemia in Shanghai,
China. Prev Med. 2010;51(5):412-5.
13. Gu SJ, Liu MM, Guo ZR, Wu
M, Chen Q, Zhou ZY, et al.
Gene-gene interactions among
PPAR// polymorphisms for
hypertriglyceridemia in Chinese Han
population. Gene. 2013;515(2):272-6.
14. Shimabukuro M, Chinen I, Higa N,
Takasu N, Yamakawa K, Ueda S. Efects
of dietary composition on postprandial
endothelial function and adiponectin
concentrations in healthy humans: a
crossover controlled study. Am J Clin
Nutr. 2007;86(4):923-8.
15. Van Ganse E, Laforest L, Burke
T, Phatak H, Souchet T. Mixed
dyslipidemia among patients using
lipid-lowering therapy in French
general practice: an observational
study. Clin Ter. 2007;29(8):1671-81.
16. Laforest L, Ambegaonkar BM, Souchet
T, Sazonov V, Van Ganse E. Mixed
dyslipidemias in primary care patients
in France. Vasc Health Risk Manag.
2012;8:247-54.
17. Barrios V, Martinez M,
Tomas JP. Clinical profle of a
hypercholesterolemic Spanish
population and diferences between
genders. LIPYCARE study.
Hipertensin. 2004;21(8):395-402.
18. Saldarriaga CI, Franco G, Garzn AM,
Garca I, Meja N, Restrepo A. Factores
de riesgo para la enfermedad coronaria
temprana en mujeres. Biomedica.
2010;30(4):559-66
19. Mendivil CO, Sierra ID, Prez CE.
Valoracin del riesgo cardiovascular
global y prevalencia de dislipemias
segn los criterios del NCEP-ATP III
en una poblacin adulta de Bogot,
Colombia. Clin Invest Arterioscl
2004;16(3):99-107
20. Escribano Hernndez A, Vega Alonso
AT, Lozano Alonso JE, Alamo Sanz R,
Castrodeza Sanz JJ, Lleras Muoz S.
Dislipidemias y riesgo cardiovascular
en la poblacin adulta de Castilla
y Len (Espaa). Gac Sanit. 2010;
24(4):282-7
21. Feher M, Greener M, Munro N.
Persistent hypertriglyceridemia in
statin-treated patients with type 2
diabetes mellitus. Diabetes Metab
Syndr Obes. 2013;6:11-5.
22. Mazza A, Tikhonof V, Schiavon
L, Casiglia E. Triglycerides + high-
density- lipoprotein-cholesterol
dyslipidaemia, a coronary risk factor
in elderly women: the CArdiovascular
STudy in the ELderly. Intern Med J.
2005;35(10):604-10.
23. Cabrera MA, de Andrade SM,
Mesas AE. A prospective study of
risk factors for cardiovascular events
among the elderly. Clin Interv Aging.
2012;7:463-8.
24. Tth PP, Potter D, Ming EE.
Prevalence of lipid abnormalities
in the United States: the National
Health and Nutrition Examination
Survey 2003-2006. J Clin Lipidol.
2012;6(4):325-30.
25. Patio-Villada FA, Arango-Vlez EF,
Quintero-Velsquez MA, Arenas-Sosa
MM. Factores de riesgo cardiovascular
en una poblacin urbana de Colombia.
Rev Salud Publica (Bogota).
2011;13(3):433-45.
26. Silva H, Hernandez-Hernandez R,
Vinueza R, Velasco M, Boissonnet
CP, Escobedo J, et al. Cardiovascular
risk awareness, treatment, and control
in urban Latin America. Am J Ter.
2010;17(2):159-66.
27. Gotto AM Jr, Moon JE. Management
of cardiovascular risk: the importance
of meeting lipid targets. Am J Cardiol.
2012;110(1 Suppl):3A-14A.
28. Preis SR, Pencina MJ, Mann DM,
DAgostino RB Sr, Savage PJ, Fox CS.
Early-Adulthood Cardiovascular Disease
Risk Factor Profles Among Individuals
With and Without Diabetes in the
Framingham Heart Study. Diabetes Care.
2013 Jan 22. doi:10.2337/dc12-1121.
[Epub ahead of print]
Correspondencia: Jorge Machado Alba
Direccin: Calle 105 N.
o
14-140, Pereira,
Risaralda, Colombia.
Telfono: 57+3108326970
Fax 57+6+3137822.
Correo electrnico: machado@utp.edu.co
212
EVALUACIN PSICOMTRICA Y DESARROLLO DE UNA
VERSIN REDUCIDA DE LA NUEVA ESCALA DE ANSIEDAD
EN UNA MUESTRA HOSPITALARIA DE LIMA, PER
Antonio Lozano-Vargas
1,2,a
, Johann Vega-Dienstmaier
1,2,a
RESUMEN
Objetivos. Evaluar las propiedades psicomtricas y desarrollar una versin reducida de la nueva escala de ansiedad.
Materiales y mtodos. La nueva escala de ansiedad de 130 tems (NEA-130) se aplic a 254 pacientes psiquitricos
ambulatorios de un hospital general de Lima, Per. Se realiz un anlisis de componentes principales para datos
categricos (CATPCA) con los 130 tems, y en base a los resultados de este, y a la relacin de cada tem con los valores
de la impresin clnica global de severidad para ansiedad (CGI-S) se simplifc la escala. Asimismo, la CGI-S se utiliz para
evaluar la validez concurrente. Resultados. La NEA-130 tuvo un alfa de Cronbach de 0,97 y un coefciente de correlacin
de Spearman (Rho) con la CGI-S de 0,44 (p<0,01). Luego de la seleccin de los mejores tems, se obtuvo una escala
de 72 tems (NEA-72) cuyo alfa de Cronbach fue 0,96, su Rho con la CGI-S 0,474 (p<0,01) y todos sus tems tuvieron
un coefciente de saturacin mayor a 0,4 en una sola dimensin segn el CATPCA. Los puntajes de la NEA-130 y la
NEA-72 fueron signifcativamente ms altos en mujeres que en varones (p<0,01). Conclusiones. La NEA-72 presenta
caractersticas psicomtricas que sugieren su utilidad para medir ansiedad en nuestra poblacin, sin embargo, los puntajes
deben ser valorados de modo distinto en hombres y mujeres.
Palabras clave: Psicometra; Ansiedad; Estudios de validacin; Per (fuente: DeCS BIREME).
PSYCHOMETRIC ASSESSMENT AND DEVELOPMENT OF A SHORTER
VERSION OF A NEW ANXIETY SCALE IN A HOSPITAL SAMPLE FROM
LIMA, PERU
ABSTRACT
Objectives.To assess psychometric properties and to develop a shorter version of a new anxiety scale. Materials and
methods: The 130-item new anxiety scale (NAS-130) was administered to 254 psychiatric outpatients of a general hospital
in Lima, Peru. A categorical principal component analysis (CATPCA) was performed with the 130 items and based on these
results and the relation of each item with a Clinical Global Impressions Severity Scale for anxiety (CGI-S) the scale was
simplifed. In addition, the CGI-S was used to assess the concurrent validity of the scale. Results. The NAS-130 had a
Cronbachs alpha of 0.97 and a Spearman correlation coeffcient (Rho) with CGI-S of 0.44 (p<0.01). After item selection,
a 72-item scale was obtained (NAS-72) which had a Cronbachs alpha of 0.96 and a Rho with CGI-S of 0.47 (p<0.01). All
items of NAS-72 had saturation coeffcients greater than 0.4 in one dimension according to the CATPCA. NAS-130 and
NAS-72 scores were signifcantly higher in women than in men (p<0.01). Conclusions. The NAS-72 has psychometric
characteristics that suggest that it could be useful to measure anxiety in our population; however, the scores should be
interpreted differently in men and women.
Key words: Psychometrics; Anxiety; Validation studies; Peru (source: MeSH NLM).
Artculo Original
1
Servicio de Neuropsiquiatra, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Per.
2
Seccin de Psiquiatra y Salud Mental, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
a
Mdico psiquiatra
Citar como: Lozano-Vargas A, Vega-Dienstmaier J. Evaluacin psicomtrica y desarrollo de una versin reducida de una nueva escala de ansiedad en una
muestra hospitalaria de Lima, Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):212-9..
INTRODUCCIN
En el ao 2004, la World Mental Health Survey Initiative
de la Organizacin Mundial de la Salud seal que la
prevalencia de 12 meses de trastornos ansiosos en
la poblacin general de 14 pases (seis en vas de
desarrollo y ocho desarrollados) era entre 5,3-18,2%.
Asimismo, los trastornos de ansiedad son cada vez
ms frecuentes en la poblacin general. Ello implica
una disminucin importante en la calidad de vida y
213
Evaluacin de una escala de ansiedad
una pesada carga global de enfermedad
(1)
. En el
Per, un estudio realizado en Lima Metropolitana y la
Provincia Constitucional del Callao en 2002 mostr
que los trastornos de ansiedad fueron, en su conjunto,
los problemas de salud mental ms frecuentes en la
poblacin general, con una prevalencia de vida de
25,3%
(2)
. Los trastornos de ansiedad afectan la calidad
de vida y el funcionamiento acadmico, laboral y social
de quienes los padecen; contribuyen al desarrollo
de otros trastornos psiquitricos como la depresin
y el abuso de sustancias, y estn relacionados con
enfermedades fsicas como el asma, la hipertensin
arterial, el sndrome de intestino irritable, las lceras
gastrointestinales y los trastornos tiroideos
(3)
.
Para una adecuada evaluacin de los trastornos de
ansiedad, adems de la evaluacin clnica, se requiere
tener un instrumento psicomtrico adecuadamente
validado a la poblacin de inters. Por ello, existe un
creciente inters por grupos de investigacin en la
ejecucin de estudios psicomtricos y de validacin.
Es as que en pases como Espaa, se han realizado
estudios psicomtricos de las versiones en espaol de: la
Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS)
(4)
, la Social Anxiety
and Distress Scale (SADS)
(4)
, la Social Phobia Scale
(SPS)
(5)
, la Social Interaction Anxiety Scale
(5)
, el Social
Phobia Inventory (SPIN)
(6)
, la Hamilton Anxiety Rating
Scale (HARS)
(7)
, la escala de deteccin del trastorno de
ansiedad generalizada de Carroll y Davidson
(8)
, la GAD-
2
(9)
y la Clinician Administered Post Traumatic Stress
Disorder Scale, (CAPS)
(10)
. Similares iniciativas se han
tenido en Latinoamrica, donde la escala de Yale-Brown
para trastorno obsesivo-compulsivo
(11)
y el inventario
de ansiedad de Zung
(12)
han sido evaluados en Mxico;
mientras que la escala de depresin, ansiedad y estrs
(DASS-21), en Chile
(13)
.
En el Per, la base de datos de instrumentos de salud
mental
(14)
elaborada por el Instituto Nacional de Salud
Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi solo incluye
tres instrumentos adaptados en nuestro pas para la
evaluacin de los trastornos de ansiedad en adultos:
la escala de Yale-Brown para trastorno obsesivo-
compulsivo
(15)
, la escala de ansiedad social de
Leary
(16)
, y el inventario de situaciones y respuestas
de ansiedad
(17)
. La alta comorbilidad entre los
trastornos mentales, particularmente los de
ansiedad
(18)
, hace necesaria, para la prctica clnica y
para la investigacin, el desarrollo de un instrumento vlido
que permita evaluar la diversidad de manifestaciones del
espectro ansioso. Por ello, el objetivo de este estudio
fue evaluar las propiedades psicomtricas de una nueva
escala de ansiedad (NEA) en una muestra de pacientes
psiquitricos ambulatorios para seleccionar sus mejores
tems y construir una versin ms corta.
MATERIALES Y MTODOS
Se realiz un estudio transversal en pacientes que
acudieron al consultorio externo de psiquiatra del
Hospital Nacional Cayetano Heredia ubicado en el distrito
de San Martn de Porres en la ciudad de Lima (Per),
entre mayo y octubre de 2011. El tamao planeado de la
muestra fue de 250, el cual fue determinado de manera
no probabilstica siguiendo los criterios propuestos
por Comfrey y Lee
(19,20)
, quienes sealan que, para
un anlisis factorial, un tamao de muestra de 200
es aceptable y uno de 300 es bueno. Se incluyeron
pacientes de ambos sexos entre 18 y 60 aos, nuevos
y continuadores, con grado de instruccin mnimo de
primaria completa, con capacidad de comunicarse y de
comprender indicaciones. Se excluyeron a los pacientes
con sntomas psicticos, demencia o retardo mental.
INSTRUMENTOS
Nueva escala de ansiedad (NEA)
(21)
. La construccin de
este instrumento se realiz a partir del contenido de los
tems de 25 instrumentos para evaluacin de ansiedad
(nueve escalas para evaluacin de ansiedad en general;
tres para trastorno de ansiedad generalizada [TAG], dos
para trastorno de pnico y agorafobia, siete de fobia social,
dos de trastorno de estrs postraumtico [TEPT] y dos
de trastorno obsesivo-compulsivo [TOC]). Se generaron
173 posibles tems que, considerando la frecuencia en
que su contenido apareca en los instrumentos de origen
y el criterio clnico sobre su relevancia, fueron reducidos
a 130 (NEA-130), los cuales a su vez fueron sometidos
a juicio de expertos para perfeccionar su redaccin y
claridad. Los tems son de tipo dicotmico (s/no) y los
puntajes pueden tener valores de 1 o 0, segn indiquen
o no ansiedad, respectivamente. La validez de contenido
est respaldada por la correspondencia entre los criterios
diagnsticos y sntomas predominantes de los distintos
trastornos de ansiedad y los tems de la NEA. As tenemos
que el TAG est representado por 25 tems; la fobia social
por 32; el trastorno de pnico por 23; la agorafobia por 12;
las fobias simples por 4; el TEPT por 13; el TOC por 11,
y los sntomas ansiosos que no estn especfcamente
relacionados con algn trastorno por 27 tems.
La escala de impresin clnica global de severidad
(CGI-S). Es un instrumento heteroadministrado para
califcar la gravedad del cuadro clnico del paciente
(ansiedad, en el presente estudio). Se escogi este
instrumento porque ha sido utilizado en otros estudios de
validacin de escalas psicomtricas
(7,8)
; adems, tiene
otras ventajas como su fcil aplicacin, se realiza dentro
de una entrevista clnica, la cual proporciona informacin
basada en la observacin y en la interaccin con el
paciente, a diferencia de una prueba autoadministrada.
214
Lozano-Vargas A & Vega-Dienstmaier J Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):212-19.
Tradicionalmente la CGI-S permite clasifcar al
participante en una de siete categoras: normal (sin
ansiedad), mnimamente ansioso, levemente ansioso,
moderadamente ansioso, marcadamente ansioso,
gravemente ansioso y extremadamente ansioso
(22)
.
Asimismo la CGI-S puede categorizar a la ansiedad en
clnicamente signifcativa (puntaje 4) y clnicamente
no signifcativa (puntaje <4), este punto de corte ha sido
utilizado en la validacin de otras escalas en espaol
(7)
.
Para los fnes de este estudio, a todo participante que se
aplic la CGI-S se le califc tomando en cuenta ambos
tipos de categorizacin.
PROCEDIMIENTO Y ANLISIS ESTADSTICO
Se realiz una prueba piloto en 16 pacientes a quienes,
luego de frmar un consentimiento informado, se les
aplic la NEA-130 con el fn de evaluar el tiempo de
llenado y la claridad con la que los tems eran entendidos.
Se encontr que la duracin de la aplicacin de la NEA-
130 era de 25,4 10,5 minutos y que cada uno de los
tems fue comprendido, con claridad por almenos el 75%
de los participantes. Con esta informacin se realizaron
correcciones menores en la formulacin de los tems.
Durante la etapa de recoleccin de datos, por cada
participante, se recopil en una fcha: datos generales
y sociodemogrfcos, diagnstico (proporcionado por
el mdico psiquiatra a cargo del paciente y codifcado
segn indica la CIE-10), psicofrmacos de uso habitual
(medicamento y dosis). Con esta informacin se
determin si los participantes cumplan con los criterios
de inclusin y exclusin determinados para el estudio.
Se aplic la NEA-130 y se verifc el llenado de todos
los tems de los instrumentos aplicados; tras lo cual el
mdico psiquiatra a cargo del paciente aplic la CGI-S.
Los mdicos psiquiatras que aplicaron la CGI-S tenan
experiencia en la aplicacin de este instrumento, tanto
como parte de su prctica clnica habitual como en la
ejecucin de trabajos de investigacin.
Con el fn de identifcar la estructura dimensional de
la NEA, se realiz el anlisis factorial exploratorio
usando el mtodo de los componentes principales para
variables categricas (CATPCA). Este procedimiento
estadstico tiene la fnalidad de descubrir la estructura
interna de un conjunto de variables observables
partiendo de las mltiples correlaciones existentes entre
ellas, generando un nmero ms pequeo de variables
latentes o no observables (factores) y determinando el
grado de correlacin entre las variables observables y
los factores (saturacin). Se eligi el CATPCA debido a
que los tems son dicotmicos y, por tanto, no se puede
asumir la distribucin normal de las variables que es
un supuesto del anlisis factorial convencional. Se
consider que un tem tena una buena saturacin en
un determinado factor si el coefciente correspondiente
era mayor o igual a 0,4
(23)
. Se evalu la consistencia
interna de la NEA mediante el alfa de Cronbach y se
cuantifc su validez convergente usando el coefciente
de correlacin de Spearman (Rho) para confrontar los
resultados de la NEA con la severidad de la ansiedad
evaluada con la CGI-S. La presencia de ansiedad
clnicamente signifcativa se us para contrastar los
puntajes de la NEA y calcular la curva ROC.
Finalmente, se construy una versin ms corta de la
NEA, para lo cual se realiz un proceso de seleccin de
tems. Para incluir un tem en esta versin se consider
que este deba ser claramente entendido por al menos
el 67% de la muestra de la prueba piloto; tener al menos
un OR con la categora de ansiedad clnicamente
signifcativa, cuyo intervalo de confanza al 95% no
incluya a la unidad, y tener un coefciente de saturacin
de al menos 0,4 en alguno de los factores principales
resultantes del CATPCA. Se utiliz el software
estadstico SPSS versin 19.0 y Stata versin 11.0 para
el almacenamiento y anlisis de los datos.
ASPECTOS TICOS
El protocolo de investigacin fue aprobado por los
comits de tica de la Universidad Peruana Cayetano
Heredia y el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Todos
los participantes frmaron un consentimiento informado
aceptando participar del estudio.
RESULTADOS
La muestra fnal estuvo conformada por 254 pacientes
cuya edad promedio fue de 37,5 12,9 aos y cuyas
caractersticas principales se presentan en la Tabla 1.
Entre los participantes que ingresaron al estudio,
los diagnsticos ms frecuentes fueron el trastorno
depresivo mayor, el trastorno de ansiedad generalizada
y el trastorno de pnico con 58,3; 23,6 y 13,8%
respectivamente. Adems, se encontr un CGI-S con
valor mayor o igual a 4 en un 52,8% de participantes.
MATRIZ DE CORRELACIONES DE LOS 130 TEMS
La matriz de correlaciones entre los 130 tems revel
la existencia de correlaciones altas ( 0,4) entre 143
pares de ellos. Los tems que tuvieron mayor nmero
de correlaciones altas con otros tems fueron: sentirse
angustiado, con los nervios de punta y miedo de dar
exmenes o tener una entrevista de trabajo (once
correlaciones cada uno); sentir miedo sin motivo,
sentir debilidad, especialmente en las piernas,
215
hacer cosas pudiendo ser observado y acercarse
a un grupo de personas e interactuar con ellas (diez
correlaciones cada uno); difcultad para conversar
(nueve correlaciones), y sentir falta de aire, sentirse
aturdido o confundido y temor al ridculo, humillacin y
vergenza (ocho correlaciones cada uno).
Los coefcientes de correlacin ms altos fueron
entre los siguientes pares de tems: difcultad para
conversar y acercarse a un grupo de personas e
interactuar con ellas (0,61); no sentirse relajado y
no sentirse calmado, sereno o estable (0,58); sentir
falta de aire y dolor o presin en el pecho (0,58);
palpitaciones y dolor o presin en el pecho (0,58);
no sentirse bien, a gusto y satisfecho y no sentirse
relajado (0,53); hacer cosas pudiendo ser observado
y miedo de dar exmenes o tener una entrevista de
trabajo (0,52); evitar interactuar con otras personas
y difcultad para conversar (0,51), y no sentirse bien,
a gusto y satisfecho y no sentirse calmado, sereno o
estable (0,50).
CATPCA DE LA NEA-130
En el CATPCA de la NEA-130 se consider
inicialmente evaluar seis factores; pero, al observar
que ninguno de los tems tena una buena saturacin
en los factores 5 y 6 se analizaron solo los cuatro
primeros factores. As, se hall una buena saturacin
en 78 tems respecto al primer factor, relacionado a
la sintomatologa de diversos trastornos de ansiedad;
en siete tems respecto al segundo factor, relacionado
a fobia social; en dos tems respecto al tercer factor,
relacionado a agorafobia, y en un tem, respecto al
cuarto factor, relacionado a la sintomatologa de estrs
postraumtico.
CONSTRUCCIN Y CATPCA DE LA VERSIN CORTA
DE LA NEA
Al realizar el proceso de seleccin de los tems se
eliminaron 58 de ellos, y permanecieron 72, los
cuales constituyeron la versin reducida de la escala
(NEA-72). En el CATPCA de la NEA-72 se encontr
que todos los tems tenan una saturacin mayor a 0,4
en una sola dimensin. En el Anexo 1 se muestra cada
tem de la NEA-72 con su respectiva saturacin en la
nica dimensin y el OR con la presencia de ansiedad
clnicamente signifcativa. Aqu podemos observar que
los cinco tems que mayor saturacin tuvieron fueron
sentirse angustiado, con los nervios de punta,
sentirse aturdido o confundido, sentir miedo sin
motivo, sentirse nervioso y sentirse inseguro,
como si se fuera a caer, todos ellos con saturaciones
mayores a 0,6; por otro lado, los cinco tems que
mayor OR tuvieron fueron: sentirse inseguro, como si
se fuera a caer; no sentirse relajado; escalofros;
sensacin de poderse desmayar, y no sentirse bien,
a gusto o satisfecho.
Tabla 1. Caractersticas generales de la muestra
Caractersticas N.
o
(%)
Sexo
Mujeres 166 (65,4)
Hombres 88 (34,6)
Tipo de paciente
Nuevo 81 (31,9)
Continuador 173 (68,1)
Grado de instruccin
Primaria completa 13 (5,1)
Secundaria 112 (44,1)
Tcnica 59 (23,3)
Universitaria 70 (27,5)
Estado civil
Soltero 132 (52)
Casado 90 (35,4)
Separado 28 (11)
Viudo 4 (1,6)
Ocupacin
Su casa 66 (26)
Estudiante 54 (21,3)
Independiente 38 (15)
Comercio 21 (8,2)
Salud 10 (4)
Otros 65 (25,5)
Lugar de procedencia
San Martn de Porres 101 (39,8)
Los Olivos 40 (15,7)
Comas 24 (9,4)
Independencia 10 (3,9)
Otros 79 (31,2)
Lugar de Nacimiento
Lima 157 (61,8)
Ancash 18 (7)
Junn 14 (5,5)
La Libertad 10 (3,9)
Hunuco 10 (3,9)
Otros 45 (17,7)
Diagnstico de trastornos mentales
Trastorno de ansiedad generalizada 60 (23,6)
Trastorno de pnico 35 (13,8)
Agorafobia 12 (4,7)
Fobia social 16 (6,3)
Trastorno obsesivo-compulsivo 28 (11)
Trastorno de estrs postraumtico 5 (2)
Trastorno mixto ansioso depresivo 8 (3,1)
Trastorno de adaptacin 4 (1,6)
Trastorno distmico 15 (5,9)
Trastorno depresivo mayor 148 (58,3)
Evaluacin clnica global (ansiedad)
Clinicamente signifcativa 120 (46,2)
Clinicamente no signifcativa 134 (52,8)
216
DIFERENCIAS ENTRE SEXOS EN LAS RESPUESTAS
DE LOS TEMS
De los 130 sntomas evaluados en la escala, 51 se
presentaron signifcativamente con ms frecuencia
en mujeres que en hombres (p<0,05). Entre ellos
encontramos sntomas fsicos (sentir que falta aire,
ahogo; mareos; tensin muscular; sensacin de
adormecimiento u hormigueo; sonrojarse; dolor o
presin en el pecho; problemas digestivos; dolores
de cabeza; bochornos; incomodidad para tener
relaciones sexuales; escalofros; diarrea; debilidad,
y suspirar con frecuencia), del TAG y ansiedad
en general (difcultad para dejar de preocuparse;
sentirse irritable, enojarse con facilidad; preocuparse
demasiado por la familia; imaginar eventos horribles;
difcultad para enfrentar problemas; temor a una
desgracia, catstrofe o recibir una mala noticia;
difcultad para tomar decisiones; angustia al pensar
cmo prevenir riesgos o peligros; angustia por no
terminar obligaciones; asustarse con facilidad, tener
sobresaltos; sentirse angustiado, con los nervios de
punta; sentirse aturdido o confundido, y perder el
inters, no disfrutar las cosas); de ansiedad social (evitar
opinar, defender el propio punto de vista o criticar; miedo
a los superiores o personas de autoridad; incomodidad
de ser observado cuando trabaja, escribe, camina, etc.;
miedo al ridculo, humillacin o vergenza; miedo de
ser criticado; incomodidad de usar baos pblicos;
miedo de parecer raro o tonto, y miedo de cometer
errores); de trastorno de pnico y agorafobia (temor
de perder el control; sentirse inseguro; como si se
fuera a caer; tener miedo a volverse loco; miedo de
poderse morir; miedo a estar solo; miedo de viajar
en transporte pblico; miedo de sentirse encerrado,
y miedo de cruzar puentes); de TEPT (evitar
situaciones que evocan evento traumtico; pasar por
un acontecimiento inusual, terrible o inquietante que
le ha dejado secuelas; tratar de no pensar en cosas
que evocan hecho traumtico; recuerdos o imgenes
de hecho traumtico; reexperimentar un evento
traumtico, y no poder sacar de la mente evento
traumtico), y de fobias simples (miedo a la oscuridad,
y miedo a algunos animales).
DISTRIBUCIN DE PUNTAJES
La distribucin de los puntajes totales de la NEA-130
y de la NEA-72 difrieron signifcativamente de la curva
normal segn la prueba de Shapiro-Wilks (p<0,01
en ambos casos) y sus percentiles se muestran en la
Tabla 2, donde se observa que las mujeres presentan
puntajes signifcativamente ms altos que los varones
(p<0,01 para ambas versiones de la escala en la prueba
de Mann-Whitney).
CONSISTENCIA INTERNA Y VALIDEZ CONVERGENTE
El alfa de Cronbach de la NEA-130 fue 0,97 (0,96 en
mujeres y 0,97 en varones) y el de la NEA-72 fue 0,96
(0,95 en mujeres y 0,96 en varones).
El puntaje total de la NEA-130 y de la NEA-72
correlacion signifcativamente con el CGI-S con un
coefciente de correlacin de Spearman (Rho) de 0,44 y
de 0,474, respectivamente (p<0,01). Por otro lado, en la
Tabla 3 se observa que en general a mayor severidad,
segn la CGI-S, los puntajes de la NEA-130 y la NEA-72
aumentan en progresivamente. Asimismo, los individuos
con ansiedad clnicamente signifcativa tuvieron
puntajes mayores tanto en la NEA-130 y la NEA-72 que
aquellos categorizados con ansiedad clnicamente no
signifcativa. Con relacin al sexo, dentro de un mismo
nivel de severidad de ansiedad (segn el CGI-S), los
puntajes de la NEA-130 y de la NEA-72 de las mujeres
tienden a ser ms altos que los de los varones.
ANLISIS DE LA CURVA ROC
En la Tabla 4 se muestra el anlisis de la curva ROC
considerando como patrn de referencia la presencia de
ansiedad clnicamente signifcativa. Considerando las
diferencias encontradas en los puntajes de hombres y
mujeres, se hizo el anlisis con la muestra total y las
submuestras de cada sexo. Como podemos observar,
los puntos de corte relevantes para identifcar ansiedad
clnicamente signifcativa variaron de acuerdo al sexo,
siendo ms altos en las mujeres. La NEA-130 tuvo un
rea bajo la curva ROC (abcROC) de 0,75 (IC 95%: 0,69
a 0,81) en la muestra total; 0,79 (IC 95%: 0,72 a 0,86)
en mujeres y 0,76 (IC 95%: 0,65 a 0,86) en varones.
Por otro lado, el abcROC de la NEA-72 fue 0,77
(IC 95%: 0,72-0,83) en la muestra total; 0,79 (0,73
a 0,87) en mujeres y 0,79 (IC 95%: 0,69 a 0,89) en
varones.
Tabla 2. Percentiles de los puntajes de la NEA-130 y la
NEA-72
Percentil
NEA-130 NEA-72
Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres
1 4 2 8 2 1 2
5 12 6 21 4 2 10
10 22 11 28 9 4 14
25 39 29,5 44 20 17 24
50 60 48 64,5 34,5 28,5 39
75 79 72,5 83 49 43.5 51
90 92 84 97 57 52 59
95 101 91 102 62 56 63
99 107 121 105 65 70 65
217
DISCUSIN
El presente estudio ha permitido seleccionar 72 de los
130 tems iniciales de la NEA para formar una versin
reducida (NEA-72) cuyos tems evalan todos ellos un
mismo constructo (ansiedad), con buena consistencia
interna y correlacin con la severidad de la ansiedad
evaluada por un psiquiatra. La validez de contenido de
la NEA est respaldada por el hecho de que los tems
se elaboraron a partir de diversas escalas, un grupo
de ellas utilizadas para evaluar la ansiedad de manera
general y otras centradas en la sintomatologa particular
de los principales trastornos ansiosos (TAG, trastorno
de pnico, agorafobia, fobia social, fobias simples,
TEPT y TOC), tal como se describe brevemente en
material y mtodos, y ms detalladamente en un
estudio previo
(21)
.
El presente estudio apoya la validez convergente de
la NEA-130 y la NEA-72, considerando su correlacin
signifcativa con la CGI-S, la cual se basa principalmente
en el criterio y la experiencia clnica del evaluador,
habiendo estudios que sustentan su uso como patrn
de referencia. Por ejemplo, la CGI-S se ha utilizado para
evaluar la validez convergente de las versiones en espaol
de la escala de deteccin del TAG de Carroll y Davidson
(8)
, la Hamilton Anxiety Rating Scale
(7)
y la escala de
depresin de Montgomery-Asberg
(7)
; del Social Phobia
Inventory en ingls
(24)
y de una escala de evaluacin de
una variante japonesa de la fobia social
(25)
. La validez
factorial de la NEA-72 est respaldada por el hecho de
que todos sus tems tienen una buena saturacin en un
solo factor, mostrando una estructura unidimensional que
signifca que cada uno de los tems evala un mismo
constructo o variable latente (ansiedad). Ambas versiones
de la NEA tuvieron una buena consistencia interna segn
los resultados del alfa de Cronbach (de al menos 0,95).
En relacin a las propiedades especfcas de cada uno
de los tems, algunos de ellos podran ser de especial
inters por tener: los coefcientes de saturacin ms
altos en el CATPCA (>0,6); las asociaciones ms fuertes
con ansiedad clnicamente signifcativa (OR > 5); los
mayores nmeros de correlaciones altas con otros tems
(ocho o ms correlaciones 0,4), o las correlaciones ms
altas con otros tems (>0,5). Dos de ellos son sentirse
angustiado, con los nervios de punta y sentir miedo
sin motivo, que tienen altos coefcientes de saturacin
Tabla 3. Puntajes de la nueva escala de ansiedad de 72 y 130 tems segn severidad de la ansiedad medida con el CGI-S
Severidad
NEA-130 NEA-72
Total
M
ed
(p25;p75)
Hombres
M
ed
(p25;p75)
Mujeres
M
ed
(p25;p75)

Total
M
ed
(p25;p75)
Hombres
M
ed
(p25;p75)
Mujeres
M
ed
(p25;p75)
CGI-S
(22)
*
Normal 39 (12; 54) 12 (10; 14) 53 (11; 83) 20 (5; 28) 5 (2; 6) 31 (22; 51)
Mnima 41 (27; 64) 34 (13; 55) 43 (31; 68) 20 (13;38) 19 (5; 32,5) 22 (14; 39)
Leve 50 (28; 63) 36,5 (17; 52) 55,5 (35; 66) 27 (14;39) 19 (6; 30) 31 (18; 39)
Moderada 72 (48; 83) 57 (39; 73) 77,5 (64; 88) 44 (30; 52) 34 (22; 46) 48 (36; 53)
Marcada 77 (61; 86) 77 (62; 83) 82 (61;88) 48 (40; 55) 47 (38; 53,5) 52 (40; 55)
Severa - - - - - -
Grave 84 (84, 84) 84 (84; 84) - 53 (53; 53) 53 (53; 53) -
p*+ <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01
CGI-S
(7)
**
No signifcativa 45 (27; 63,5) 34 (12; 51) 52 (35; 66) 24 (13;38) 17 (5; 29) 27 (17; 39)
Signifcativa 73 (53; 84) 59 (40; 77) 78 (63; 88) 45 (33;52) 36 (23;48) 48 (37; 54)
p**++ <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01
*CGI-S: escala de impresin clnica global de severidad con siete categoras, **CGI-S: escala de impresin clnica global de severidad con 2 categoras,
NEA: nueva escala de ansiedad, M
ed
: mediana, p25: percentil 25, p75: percentil 75
+Prueba de Kruskal-Wallis
++ Prueba de Mann-Whitney
Tabla 4. Propiedades para la deteccin de ansiedad
clnicamente signifcativa de los puntos de corte ms
importantes de cada versin de la nueva escala de
ansiedad
Escala Muestra PC Sens
(%)
Espc
(%)
ICC
(%)
LR+ LR-
NEA-130 Total 60 69,4 68,3 68,9 2,2 0,5
67 62,7 79,2 70,5 3,0 0,5
Hombres 36 90,2 54,1 75,0 2,0 0,2
47 66,7 67,6 67,1 2,1 0,5
Mujeres 70 72,3 79,5 75,9 3,5 0,4
65 73,5 73,5 73,5 2,8 0,4
NEA-72 Total 33 76,1 65,8 71,3 2,2 0,4
35 68,7 70,8 69,7 2,4 0,4
Hombres 19 90,2 54,1 75,0 2,0 0,2
28 68,6 70,3 69,3 2,3 0,5
Mujeres 42 71,1 80,7 75,9 3,7 0,4
39 74,7 72,3 73,5 2,7 0,35
PC: punto de corte, Sens: sensibilidad, Espc: especifcidad, ICC:
individuos correctamente clasifcados, LR: razn de verosimilitud
218
y un buen nmero de correlaciones altas con otros
tems. Otros tems importantes son: sentirse inseguro
como si se fuera a caer, que tiene un alto coefciente
de saturacin y una fuerte asociacin con ansiedad
clnicamente signifcativa, y sentir que falta aire, que
tiene un buen nmero de correlaciones altas con otros
tems, especialmente con dolor o presin en el pecho.
Asimismo, podemos mencionar una serie de sntomas
que destacan por alguna de las caractersticas que
estamos considerando, que incluyen: manifestaciones
de fobia social (miedo de dar exmenes o tener
una entrevista de trabajo; hacer cosas pudiendo
ser observado; acercarse a un grupo de personas
e interactuar con ellas; difcultad para conversar;
temor al ridculo; humillacin y vergenza, y evitar
interactuar con otras personas); sntomas de ansiedad
generales (sentirse nervioso; sentirse aturdido o
confundido; no sentirse relajado, y no sentirse
bien, a gusto o satisfecho), y sntomas fsicos (sentir
debilidad, especialmente en las piernas; escalofros, y
sensacin de poderse desmayar).
Nuestro estudio encontr que los puntajes de ansiedad
en las mujeres fueron signifcativamente mayores que
en los hombres, lo cual concuerda con lo encontrado en
otros pases, por ejemplo en siete de diez pases rabes
los puntajes de la escala de ansiedad de la Universidad
de Kuwait fueron signifcativamente ms altos en
mujeres que en hombres
(27)
.
Nuestro hallazgo de que dentro de un mismo nivel de
severidad de ansiedad (en base al CGI-S) los puntajes de
la NEA-130 y la NEA-72 sean mayores en las mujeres que
en los hombres, respalda la idea de que hay diferencias
entre sexos en cuanto a la comunicacin, expresin o
reporte de determinados sntomas psiquitricos, tal como
se ha descrito en la literatura
(28)
. En el presente trabajo
se ha encontrado 51 sntomas ansiosos de diverso tipo
que son signifcativamente ms frecuentes en mujeres
que en hombres. Estas diferencias entre sexos nos
obligan a interpretar o valorar los puntajes de ansiedad
de manera distinta y utilizar puntos de corte diferentes en
la determinacin de ansiedad clnicamente signifcativa
en hombres y mujeres.
As, en prximos estudios se podra investigar con
ms detalle la infuencia del sexo sobre la medicin de
ansiedad, construir versiones ms cortas de escalas
para evaluar trastornos especfcos de ansiedad en base
a la seleccin de determinados tems de la NEA-130, y
simplifcar aun ms la NEA utilizando mtodos basados
en la teora de la respuesta al tem (IRT).
Una limitacin que podra ser atribuida a la NE-130 es
el tiempo requerido para completar la escala. Al respec-
to, se espera que los aproximadamente 25 minutos que
demora la NEA-130 en ser llenada se reduzcan en el uso
de la NEA-72. As mismo, en un futuro prximo se po-
dran realizar otros estudios con la fnalidad de simplifcar.
aun ms la escala. Finalmente, hay instrumentos
psicomtricos como los utilizados para evaluar
personalidad que son mucho ms extensos, tal es el caso
del inventario multifsico de personalidad de Minnesota
versin 2 (MMPI-2) que cuenta con 567 tems
(26)
.
En conclusin, la NEA-72 tiene una adecuada validez
factorial con una estructura unidimensional, una alta
consistencia interna y evidencia de validez convergente
al variar sus puntajes en relacin a la severidad de la
ansiedad.
Contribuciones de autora: JVD realiz la concepcin
y diseo del artculo y brind asesora estadstica; ALV
realiz la recoleccin y obtencin de los resultados; ALV y
JVD participaron del anlisis e interpretacin de los datos,
la redaccin y revisin crtica del artculo. Ambos autores
aprobaron la versin fnal del artculo.
Confictos de intereses: Los autores declaran no tener
confictos de inters.
1. Demyttenaere K, Brufaerts R, Posada-
Villa J, Gasquet I, Kovess V, Lepine JP,
et al. Prevalence, severity, and unmet
need for treatment of mental disorders
in the World Health Organization
World Mental Health Surveys. Jama.
2004,291(21):2581-90.
2. Instituto Nacional de Salud Mental.
Estudio epidemiolgico metropolitano
en salud mental 2002. Anales de
Salud Mental. 2002;(18)1-2:13-199.
3. National Institute of Mental
Health. Anxiety disorders. En: U.S.
Department of Health and Human
Services. Maryland: National Institute
of Health Publication; 2009. p. 1-24.
4. Bobes J, Bada X, Luque A, Garca M,
Gonzlez MP, Dal-R R. Validacin
de las versiones en espaol de los
cuestionarios Liebowitz Social Anxiety
Scale, Social Anxiety and Distress Scale
y Sheehan Disability Inventory para la
evaluacin de la fobia social. Med Clin
(Barc). 1999;112:530-8.
5. Olivares J, Garca-Lpez LJ, Hidalgo
MD. Te Social Phobia Scale and the
Social Interaction Anxiety Scale: Factor
structure and reliability in a Spanish-
speaking population. J Psychoeduc
Assess. 2001;19:69-80.
6. Garcia-Lopez LJ, Bermejo RM,
Hidalgo MD. Te Social Phobia
Inventory: screening and cross-cultural
219
validation in Spanish adolescents. Span
J Psychol. 2010;13(2):970-80.
7. Lobo A, Chamorro L, Luque A,
Dal-R R, Badiad X, Bard E, et al.
Validacin de las versiones en espaol
de la Montgomery-Asberg Depression
Rating Scale y la Hamilton Anxiety
Rating Scale para la evaluacin de la
depresin y de la ansiedad. Med Clin
(Barc). 2002; 118(13):493-9.
8. Bobes J, Garca-Calvo C, Prieto R,
Garca-Garca M, Rico-Villademoros
F, et al. Propiedades psicomtricas
de la versin espaola de la Escala de
Deteccin del Trastorno de Ansiedad
Generalizada segn DSM-IV de
Carroll y Davidson. Actas Esp Psiquiatr.
2006;34(2):83-93.
9. Garca-Campayo J, Zamorano E, Ruiz
MA, Prez-Pramo M, Lpez-Gmez
V, Rejas J. Te assessment of generalized
anxiety disorder: psychometric
validation of the Spanish version of the
self-administered GAD-2 scale in daily
medical practice. Health Qual Life
Outcomes. 2012;10:114.
10. Bobes J, Calcedo-Barba A, Garca
M, Francois M, Rico-Villademoros F,
Gonzlez MP, et al. Evaluacin de las
propiedades psicomtricas de la versin
espaola de cinco cuestionarios para
la evaluacin del trastorno de estrs
postraumtico. Actas Esp Psiquiatr.
2000;28(4):207-18.
11. Nicolini H, Herrera K, Pez F, Snchez
de Carmona M, Orozco B, Lodeiro G, et
al. Traduccin al espaol y confabilidad
de la Escala Yale-Brown para el Trastorno
Obsesivo-Compulsivo. Salud Ment.
1996;5(Supl 19):13-6.
12. Hernndez-Pozo M, Macas Martnez
D, Calleja N, Cerezo Resndiz S,
Del Valle Chauvet CF. Propiedades
psicomtricas del Inventario Zung del
Estado de Ansiedad con mexicanos.
Psychologia: avances de la disciplina.
2008;2(2):19-46.
13. Antnez Z, Vinet EV. Escalas de
depresin, ansiedad y estrs (DASS
21): validacin de la versin abreviada
en estudiantes universitarios chilenos.
Ter Psicol. 2012;30(3):49-55.
14. Instituto Nacional de Salud Mental.
Base de datos de instrumentos
de evaluacin de salud mental y
psiquiatra. Anales de Salud Mental.
2008;24 Supl 1:11-113.
15. Sal y Rosas HJ, Vega-Dienstmaier JM,
Mazzotti Surez G, Vidal H, Guimas
B, Adrianzn C, et al. Validacin de
una versin en espaol de la escala
Yale-Brown para el trastorno obsesivo-
compulsivo. Actas Esp Psiquiatr.
2002;30(1):30-5.
16. Len R, Tejada P. Adaptacin de
una escala de ansiedad social. Revista
de Psicologa y Pedagoga Ms Luz.
1996;3(1):117-37.
17. Vigil Chvez E. Validacin del
inventario de situaciones y respuestas
de ansiedad (ISRA) en una muestra
de estudiantes universitarios de Lima
Metropolitana. Tesis de Licenciatura
en Psicologa. Lima, Per: Universidad
Ricardo Palma; 2000.
18. Vaidyanathan U, Patrick C, Lacono W.
Patterns of comorbidity among mental
disorders: a person-centered approach.
Compr Psychiatry. 2011;52(5):527-35.
19. Osborne J, Costello A. Best practices
in exploratory factor analysis:
fourrecommendations for getting the
most from your analysis. Practical
Assessment Research & Evaluation
[Internet]. 2005 [citado el 15 de
setiembre del 2012];10(7). Disponible
en: http://pareonline.net/getvn.
asp?v=10&n=7
20. Comfrey AL, Lee HB. A frst course in
factor analysis. Hillsdale, NJ: Lawrence
Erlbaum Associates; 1992.
21. Vega-Dienstmaier JM. Construccin
de una nueva escala en espaol para
medir ansiedad. Rev Neuropsiquiatr.
2011;74(2):230-41.
22. Guy W. Clinical Global Impressions
(CGI) Scale. In: Rush AJ Jr, Pincus
HA, First MB, Blacker D, Endicott
J, Keith SJ, et al., editors. Handbook
of psychiatric measures. Washington:
American Psychiatric Association;
2000.
23. Mndez C, Rondn MA. Introduccin
al anlisis factorial exploratorio. Rev
Colomb Psiquiat. 2012;41(1):197-
207.
24. Connor KM, Davidson JR, Churchill
LE, Sherwood A, Foa E, Weisler
RH. Psychometric properties of the
Social Phobia Inventory (SPIN).
New self-rating scale. Br J Psychiatry.
2000;176:379-86.
25. Asakura S, Inoue T, Kitagawa N,
Hasegawa M, Fujii Y, Kako Y, et
al. Social Anxiety/Taijin-Kyofu
Scale (SATS): development and
psychometric evaluation of a new
instrument. Psychopathology.
2012;45(2):96-101.
26. Butcher JN, Dahlstrom WG, Graham
JR, Tellegen A, Kaemmer B. Te
Minnesota Multiphasic Personality
Inventory-2 (MMPI-2): Manual
for administration and scoring.
Minneapolis, MN: University of
Minnesota Press; 1989.
27. Abdel-Khalek AM, Alansari BM.
Gender diferences in anxiety
among undergraduates from ten
Arab countries. Soc Behav Pers.
2004;32(7):649-56.
28. Drapeau A, Beaulieu-Prvost D,
Marchand A, Boyer R, Prville M,
Kairouz S. A life-course and time
perspective on the construct validity
of psychological distress in women
and men. Measurement invariance of
the K6 across gender. BMC Med Res
Methodol. 2010;10:68.
Correspondencia: Antonio Lozano-Vargas.
Direccin: Puente y Cortez 599, Lima 17, Per.
Telfono: 999-374-904.
Correo electrnico: antoniolv2000@yahoo.com
220
DEFICIENTE COBERTURA DE ASEGURAMIENTO A MDICOS
DURANTE EL SERVICIO RURAL Y URBANO-MARGINAL EN
PER

Christian R. Mejia
1,2,a
, Dante M. Quiones-Laveriano
2,3,b
, Klaudia G. Espinoza
2,3,b
,
Claudia Quezada-Osoria
4,a
RESUMEN
Con el objetivo de determinar la cobertura del aseguramiento en salud que recibieron los mdicos recin graduados
de universidades de Lima, que realizaron el Servicio Rural y Urbano Marginal en Salud (SERUMS) durante el periodo
2012 - 2013, realizamos un seguimiento mensual de los datos de afliacin al Seguro Social de Salud (Essalud). De un
total de 290 mdicos el 6,6% (19) tena activado su seguro al fn de los tres primeros meses, incrementndose al 72%
(209) el ltimo mes, el 26,2% no tuvieron afliacin en ninguno de los meses. Se encontraron diferencias en la cobertura
de aseguramiento segn entidad que regula la sede (p<0,01), el sexo del mdico (p=0,03) y la clasifcacin de pobreza
de la sede (p=0,02). Se concluye que existe una defciente cobertura de aseguramiento hacia los profesionales que
realizan atencin primaria de la salud en zonas alejadas del pas, lo cual es un problema que debe ser vigilado.
Palabras clave: Seguridad social; Recursos humanos; Trabajadores rurales; Atencin primaria de salud (fuente:
DeCS BIREME)
POOR COVERAGE INSURANCE IN MEDICAL GRADUATES FOR
THE SERVICE RURAL AND URBAN-MARGINAL IN PER
ABSTRACT
The aim of this study was to describe the concentration of lead in umbilical cord blood (UCB) of neonates born
from primiparous women who live in northern Lima. A cross sectional study was carried out at Cayetano Heredia
National Hospital, from July 2011 to January 2012. 100 neonates born from primiparous women who lived in
northern Lima in the previous 5 years or more were included. Umbilical cord lead levels were measured by the
atomic adsorption method, and the demographic information and risk factors of the neonates were flled in a patient
record designed to this purpose. 30% of the neonates had concentration of lead in UCB that was considered as
increased risk ( 3,0 g/dL), 16% of the cases had had toxic concentration of lead in UCB ( 5 g/dL). We conclude
that there are a high percentage of neonates contaminated with lead in the northern Lima.
Key words: Social security; Human resources; Rural workers; Primary health care (source: MeSH, NLM).
1
Asociacin Mdica de Investigacin y Servicios en Salud. Lima, Per.
2
Facultad de Medicina, Universidad Ricardo Palma. Lima, Per.
3
Sociedad Cientfca de Estudiantes de Medicina de la Universidad Ricardo Palma. Lima, Per.
4
Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Piura. Piura, Per.
a
Mdico cirujano;
b
estudiante de medicina.
Citar como: Meja CR, Quiones-Laveriano DM, Espinoza KG, Quezada-Osoria C. Defciente cobertura de aseguramiento en mdicos durante el servicio
rural y urbano-marginal en salud. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):220-3.
INTRODUCCIN
Los profesionales que laboran en atencin primaria de
la salud (APS) son parte fundamental en el sistema
sanitario, por ser los encargados de llevar salud a las
poblaciones ms vulnerables y alejadas
(1-3)
. En nuestro
medio, la mayor parte de los profesionales que realizan
APS son los recin egresados que estn cumpliendo su
Servicio Rural y Urbano Marginal en Salud (SERUMS)
(4,5)
,
siendo la entidad encargada del proceso de adjudicacin
de sedes es el Ministerio de Salud (MINSA)
(6)
. Para que
puedan cumplir adecuadamente su funcin
(7,8)
, adems
de brindarles benefcios que mejoren sus capacidades
profesionales, cada institucin de salud que regula las
sedes donde se desempean estos profesionales deber
brindar la seguridad social mientras dure su contrato
(9)
.
Original Breve
221
Aseguramiento en mdicos durante el SERUMS
La cobertura de un seguro de salud es esencial en pases
como el nuestro, donde profesionales que laboran en
zonas pobres y extremadamente pobres de las regiones
ms alejadas del pas se encuentran en riesgo de
enfermar o sufrir accidentes en el cumplimiento de su
labor, evidencindose, adems, una alarmante mortalidad
en los recin egresados que realizan el SERUMS
(10,11)
.
El objetivo del estudio fue determinar la cobertura del
aseguramiento en salud que recibieron los mdicos recin
graduados de universidades de Lima durante el SERUMS.
EL ESTUDIO
Se realiz un estudio usando los datos del asesoramiento
y seguimiento a los mdicos que egresaron de alguna
universidad en Lima y que se colegiaron entre enero
y abril de 2012 en el Consejo Regional III del Colegio
Mdico del Per. El tamao muestral fue escogido por
conveniencia, de un mnimo de 233 participantes, de
una poblacin fnita de 1800 mdicos que se colegian
anualmente
(12)
, usando un nivel de signifcancia del 5%
(alfa 1,96), con una precisin del 6% (beta 0,06) y con un
estimado de 50% como promedio de apoyo adecuado
recibido. (Epitable, programa en EPINFO, Versin 6.04).

Para obtener los datos del aseguramiento o afliacin
al Seguro Social de Salud (SSS) Essalud usamos los
nmeros de documentos de identidad de los recin egresa-
dos. Teniendo la premisa que los afliados los contratados
por el estado o alguna entidad particular- y sus derecho
habientes cuentan con el benefcio de las prestaciones
del SSS siempre que aquellos cuenten con tres meses de
aportacin consecutivos o cuatro no consecutivos
(13)
.
Considerando como da de inicio del contrato el primer
da de trabajo SERUMS, el 5 de mayo de 2012; se con-
sult cada mes desde el da 100 (13 de agosto de 2012),
a la plataforma virtual de Essalud (http://ww4.essalud.gob.
pe:7777/acredita/) para corroborar el estado de asegura-
miento, las opciones que obtuvimos fueron: asegurado, no
asegurado, y sin informacin, esta ltima la tomamos como
no asegurado para motivos del anlisis, ya que si no fgu-
raba en el sistema signifcaba que nadie haba depositado
o hecho el trmite de aseguramiento para esa persona.
Para el anlisis descriptivo de las variables cuantitativas
usamos la medida de tendencia central y dispersin
ms recomendada segn el anlisis previo con la
prueba Shapiro Wilk. Las variables categricas las
describimos con frecuencias y porcentajes. Se us la
U de Mann-Whitney para determinar las diferencias
entre la cantidad de meses afliados segn las variables
categricas (sexo, entidad contratante -MINSA u otro- y
sede catalogada como de extrema pobreza).
Se cuenta con la aprobacin del comit de tica del
Hospital Nacional San Bartolom (expediente: CEI-
1306381). Asimismo, se les inform a los encuestados
que sus datos se usaran para el seguimiento y envo
de informacin durante el SERUMS; se cont con el
consentimiento de los encuestados.
HALLAZGOS
De los 290 mdicos, 173 (59,7%) fueron mujeres, la
mediana de edad fue 26 aos (rango intercuartlico: 23-
37 aos). Aquellos departamentos que tuvieron mayor
cantidad de mdicos realizando el SERUMS fueron
Lima (18,3%), Hunuco (10,3%) y Cajamarca (10%).
El MINSA fue la institucin que regulaba el 85% (239) de
las sedes y la misma cantidad adjudic una plaza remu-
nerada en alguno de los tres procesos de eleccin del
2012-I. Las otras caractersticas se muestran en la Tabla 1.
A los tres meses de iniciado su contrato, el 6,6% (19)
de los mdicos recin egresados contaban con Seguro
Social en caso de accidentes y muerte, esto fue
aumentando conforme pasaban los meses, septiembre
(17,9%); octubre (61,7%); noviembre (66,2%); diciembre
(69,7%); enero (69,7%); febrero (69,7%); marzo (71,0%),
hasta llegar a su mximo el ltimo mes de su contrato,
abril (72,1%). Quince (5,2%) mdicos que realizaron
atencin primaria de la salud tuvieron cobertura de
Seguro Social a los nueve meses y 76 (26,2%) no lo
tuvieron en ninguno.
Tabla 1. Caractersticas de la sede de atencin primaria
de la salud donde se realiz el Servicio Rural y Urbano
Marginal
Entidad que regula la sede
Ministerio de Salud 239 (85,1)
Polica Nacional del Per 11 (3,9)
Ejrcito Peruano 9 (3,2)
Marina de Guerra 8 (2,8)
Fuerza Area 7 (2,5)
Essalud 6 (2,1)
Particular 1 (0,4)
Dependencia presupuestaria
Nacional 164 (61,6)
Regional 60 (22,6)
No sabe 42 (15,8)
Evaluacin de pobreza de la sede
Extrema pobre 131 (46,9)
Muy pobre 102 (36,6)
Pobre 43 (15,4)
Regular 1 (0,4)
Aceptable 2 (0,7)
Fase del proceso en la que eligi sede
1.
a
eleccin* 149 (53,2)
2.
a
eleccin* 82 (29,3)
3.
a
eleccin* 8 (2,9)
Equivalente/no remunerada 41 (14,6)
*Plazas remuneradas
222
Meja CR et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):220-23.
Se encontr diferencias signifcativas al realizar el
anlisis de la afliacin al Seguro Social de Salud segn
trabajar o no para el MINSA (p<0,01), el sexo (p=0,03)
y si la sede fue catalogada como extremo pobreza
(p=0,02) Figura 1.
DISCUSIN
Los resultados presentados muestran que uno de cada
veinte mdicos que realizaron el SERUMS contaba con
una adecuada cobertura del Seguro Social de Salud;
considerando que en nuestro pas los profesionales
recin egresados conforman uno de los pilares de la APS
(4,5)
su salud e integridad fsica debe ser una prioridad de
las instituciones prestadoras de salud
(1417)
.
Algunos estudios referen que tems como la educacin
mdica es inadecuada en las zonas rurales
(9,18,19)
,
siendo necesario brindarles los recursos para poder
desarrollarse profesionalmente
(3,7)
; sin embargo, no
hemos encontrado referencia que precedan a nuestro
hallazgo. Segn nuestros resultados las coberturas de
aseguramiento entre las entidades que regulan la sede,
sean del MINSA u otras, el sexo del profesional y la
clasifcacin de pobreza de la sede son signifcativos con
ms del 10% de diferencia a partir del mes de octubre.
Considerado que los profesionales de la salud que
laboran en zonas rurales y las ms alejadas del pas
estn continuamente expuestos a sufrir enfermedades
ocupacionales, as como accidentes
(10,20)
. Uno de
los entes rectores, el MINSA, cre hace un tiempo el
seguro por incapacidad y muerte para los profesionales
SERUMS, esta medida fue un importante paso para la
generacin de soluciones ms efcaces
(4,11)
.
Esta baja y tarda cobertura en el aseguramiento de los
mdicos que realizan SERUMS podra deberse a una
falta de comunicacin entre la entidad que regula la sede
y la ofcina de aseguramiento, o con la dependencia
de partida presupuestaria, si bien nuestros resultados
solo muestran este problema en mdicos egresados
de Lima, desconocemos cul es la situacin de los
mdicos egresados de provincias o aquellos egresados
en el extranjero y que realizan SERUMS en Per, lo cual
requiere ser vigilado.
Una limitacin del estudio fue no realizar un muestreo
aleatorio, esto debido a que las listas ofciales de los
profesionales que adjudican alguna plaza SERUMS
no son de dominio pblico, a pesar de esto, se cree
que las respuestas de los encuestados pueden ser un
buen aproximado de la realidad, ya que se trabaj con
un buen nivel de precisin al momento de calcular el
tamao muestral y porque los datos de la muestra son
muy similares a los porcentajes de los profesionales
egresados de universidades de Lima que realizaron el
SERUMS en el proceso anterior.
Se concluye que existe una defciente cobertura del
aseguramiento de aquellos mdicos recin egresados
de universidades de Lima que realizan el SERUMS.
Se espera que este estudio sea un aporte para que
las entidades responsables apliquen medidas a corto y
mediano plazo que mejoren el apoyo que se les brinda a
los mdicos que realizarn el SERUMS.
Agradecimientos: los autores agradecen a los integrantes
del Grupo de Investigacin AMISS-SOCEMURP por sus
contribuciones, orientacin y sugerencias sobre el diseo del
estudio, anlisis de datos y preparacin de manuscritos de la
Ago* Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr
Sede no extremo pobre
Sede extremo pobre p<0,03**
7,4
15,5
53,4
59,5
64,9
64,2 64,9 65,5
66,9
5,3
19,9
71,8
74,8 76,3
77,1 76,3
77,1 77,8
C
Hombre
Mujer p<0,03**
9,3
16,8
56,7
60,7
64,2
63,6 64,2
65,9
67,1
2,6
20,5
70,1
74,4
77,8
78,6 77,8
78,6
79,5
B
7,1 11,9
33,3
50
69,1 69,1 69,1
73,8 73,8
6,7
19,3
67,4
69,9 70,7 70,7 70,7
70,7
72
Otro
Ministerio de Salud p<0,01**
A
Figura 1. Porcentaje de mdicos que realizan el Servicio Rural
y Urbano Marginal en Salud con afliacin al Seguro Social
de Salud segn A. Entidad que regula la sede. B. Sexo. C.
Clasifcacin de pobreza de la sede
* Inicio del tecer mes de contrato, **Prueba U de Mann-Withney.
223
Aseguramiento en mdicos durante el SERUMS
presente publicacin. Este artculo fue preparado como uno de
los productos del programa antes mencionado.
Contribuciones de autora: CRM y CQO tuvieron la
idea de investigacin y disearon el estudio, DQL, CKE
y CQO recopilaron los datos, CRM realiz el anlisis e
interpretacin de datos, todos los autores participaron en
la redaccin del manuscrito y aprobaron la versin final a
publicar.
Financiamiento: autofnanciado.
Conficto de inters: los autores declaran no tener confictos
de inters.
1. Martiniuk ALC, Adunuri N, Negin
J, Tracey P, Fontecha C, Caldwell P.
Primary care provision by volunteer
medical brigades in Honduras: a health
record review of more than 2,500
patients over three years. Int J Health
Serv. 2012;42(4):739-53.
2. Wouters E, Van Damme W, van
Rensburg D, Masquillier C, Meulemans
H. Impact of community-based support
services on antiretroviral treatment
programme delivery and outcomes in
resource-limited countries: a synthetic
review. BMC Health Serv Res.
2012;12:194.
3. Curry LA, Alpern R, Webster TR,
Byam P, Zerihun A, Tarakeshwar N, et
al. Community perspectives on roles
and responsibilities for strengthening
primary health care in rural Ethiopia.
Glob Public Health. 2012;7(9):961-73.
4. Arroyo J, Hartz J, Lau M. Recursos
Humanos en Salud al 2011: Evidencias
para la toma de decisiones. Lima:
Ministerio de Salud; 2011.
5. Arroyo J. Los sistemas descentrados de
recursos humanos en salud: el caso del
Per, 1990-2005. Cien Saude Colet.
2006;11(4):1063-72.
6. Galn-Rodas E, Rodrguez JA, Daz-
Vlez C et al. Proceso de admisin
al Residentado Mdico en el Per:
Caractersticas, preferencias y
propuestas de los mdicos que se
preparan para rendir el examen de
admisin 2011. Acta md. peruana.
2010;27(4):257-63.
7. Phalkey R, Dash SR, Mukhopadhyay
A, Runge-Ranzinger S, Marx M.
Prepared to react? Assessing the
functional capacity of the primary
health care system in rural Orissa, India
to respond to the devastating food of
September 2008. Glob Health Action.
2012;5. doi: 10.3402/gha.v5i0.10964.
Epub 2012 Mar 14.
8. De Mendona MHM, Martins MIC,
Giovanella L, Escorel S. Desafos
para gesto do trabalho a partir de
experincias exitosas de expanso da
Estratgia de Sade da Famlia. Cien
Saude Colet. 2010;15(5):2355-65.
9. Hana J, Rudebeck CE. Leadership in
rural medicine: the organization on
thin ice? Scand J Prim Health Care.
2011;29(2):122-8.
10. Galn-Rodas E, Daz-Vlez C, Villena J,
Maguia C. Mortalidad de mdicos que
Realizan el servicio rural (SERUMS)
en Per, 2006-2009. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2010;27(3):483-4.
11. Curisinche M, Yagui M, Castilla T.
Proceso de construccin de la agenda
nacional de investigacin sobre recursos
humanos en salud (RHUS) en el Per,
2011-2014. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2011;28(2):372-81.
12. Mayta-Tristn P, Mejia C, Riega-
Lopez P, Rojas Mezarina L, Posso M,
Mezones-Holgn E. Proyeccin de
trabajo en el interior del pas y factores
asociados en mdicos recin colegiados
de Lima, Per 2010. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2011;28(2):186-93.
13. Congreso de la Repblica del Per.
Ley de Modernizacin de la Seguridad
Social en Salud. Ley N
o
26790. 15 de
mayo de 1997.
14. Beatty K, Harris JK, Barnes PA. Te
role of interorganizational partnerships
in health services provision among
rural, suburban, and urban local
health departments. J Rural Health.
2010;26(3):248-58.
15. Kalita A, Zaidi S, Prasad V, Raman
VR. Empowering health personnel for
decentralized health planning in India:
Te Public Health Resource Network.
Hum Resour Health. 2009;7:57.
16. Montoya-Aguilar C. Atencin primaria
de salud. Alma Ata otra vez y la
experiencia de Chile. Mdicos Sociales.
2008;48(3):147-54.
17. Tuan T, Dung VTM, Neu I, Dibley MJ.
Comparative quality of private and
public health services in rural Vietnam.
Health Policy Plan. septiembre de
2005;20(5):319-27.
18. Jerome G, Ivers LC. Community
health workers in health systems
strengthening: a qualitative evaluation
from rural Haiti. AIDS. 2010;24 Suppl
1:S67-72.
19. Manafa O, McAulife E, Maseko F,
Bowie C, MacLachlan M, Normand
C. Retention of health workers in
Malawi: perspectives of health workers
and district management. Hum Resour
Health. 2009;7:65.
20. Galn-Rodas E, Glvez-Buccollini
JA, Vega-Galds F. Salud mental en
mdicos que realizan el servicio rural,
urbano-marginal en salud en el Per:
Un estudio de lnea base. Rev Peru Med
Exp Salud Publica. 2011;28(2):277-81.
Correspondencia: Christian Mejia.
Direccin: Av. Las Palmeras 5713 Los
Olivos. Lima 39 - Per.
Telfono: (511) 997643516.
Correo electrnico: christian.mejia.md@
gmail.com
224
PLOMO EN SANGRE DE CORDN UMBILICAL DE NEONATOS
NACIDOS EN UN HOSPITAL DEL NORTE DE LIMA
Daniel Guilln-Mendoza
1,a
, Felipe Escate-Lazo
1,a
, Fabiola Rivera-Abbiati
1,2,b
, Daniel Guilln-Pinto
1,3,c
RESUMEN
Con el objetivo de describir la concentracin de plomo en sangre de cordn umbilical (SCU) de recin nacidos (RN)
hijos de mujeres primparas residentes en la zona norte de Lima (Per) se realiz un estudio transversal en el Hospital
Nacional Cayetano Heredia entre julio de 2011 a diciembre de 2012. Se incluyeron 100 RN hijos de madres primigestas,
que tenan un tiempo mnimo de residencia de 5 aos en la zona norte de Lima. Se midi plomo en SCU de los RN por
el mtodo de adsorcin atmica. Se encontr que 30% de los RN tuvieron nivel de plomo en SCU considerados de
riesgo incrementado ( 3,0 g/dL); en el 16% de los casos se encontr niveles txicos de plomo en SCU ( 5 g/dL).
Se concluye que existe un gran porcentaje de neonatos contaminados con plomo entre los RN de madres primigestas
residentes en la zona norte de Lima.
Palabras clave: Plomo; Recin nacido; Ambiente; Sangre fetal; Envenenamiento (fuente: DeCS BIREME).
LEAD IN UMBILICAL CORD BLOOD OF NEONATES BORN IN
NORTHERN LIMA
ABSTRACT
The aim of this study was to describe the concentration of lead in umbilical cord blood (UCB) of neonates born
from primiparous women who live in northern Lima. A cross sectional study was carried out at Cayetano Heredia
National Hospital, from July 2011 to January 2012. 100 neonates born from primiparous women who lived in
northern Lima in the previous 5 years or more were included. Umbilical cord lead levels were measured by the
atomic adsorption method, and the demographic information and risk factors of the neonates were flled in a patient
record designed to this purpose. 30% of the neonates had concentration of lead in UCB that was considered as
increased risk ( 3,0 g/dL), 16% of the cases had had toxic concentration of lead in UCB ( 5 g/dL). We conclude
that there are a high percentage of neonates contaminated with lead in the northern Lima.
Key words: Lead; Infant, newborn; Environment; Fetal blood; Poisoning (source: MeSH NLM).
1
2
Servicio de Neonatologa, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Per.
3
Servicio de Neurologa Peditrica, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Per.
a
Mdico cirujano;
b
mdico neonatlogo, magster en Epidemiologa;
c
mdico neurlogo pediatra, doctor en Medicina
Citar como: Guilln-Mendoza D, Escate-Lazo F, Rivera-Abbiati F, Guilln-Pinto D. Plomo en sangre de cordn umbilical de neonatos nacidos en un hospital
del norte de Lima. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):224-8.
INTRODUCCIN
En las ltimas dcadas se ha puesto nfasis en la
infuencia de la contaminacin ambiental sobre la salud,
y se ha descrito el efecto nocivo del plomo en el ser
humano. Hoy sabemos que las poblaciones aledaas a
los asentamientos mineros, puertos o zonas industriales
tienen alto riesgo de intoxicacin crnica
(1,2)
; sin
embargo, los riesgos de intoxicacin por plomo en zonas
urbanas son menos conocidos. En 2004, un estudio en
la ciudad de Lima describi varios factores relacionados
con la intoxicacin por plomo en zonas urbanas, dichos
factores son: el crecimiento del parque automotor; la
existencia de mltiples talleres automotrices; el consumo
de combustible diesel y gasolina de bajo octanaje; las
unidades motorizadas en mal estado de mantenimiento;
las fundiciones; la quema de basura no seleccionada, y
los talleres industriales artesanales
(3)
. De igual manera,
el estudio de la Defensora del Pueblo sobre la calidad
del aire en Lima de 2008
(4)
,

y el informe del Consejo
Nacional del Ambiente de 2006
(5)
, sealaron los altos
niveles de contaminacin plmbica en la ciudad. A la
contaminacin ambiental se suman otras fuentes tales
como: las viviendas antiguas; la industria del vidrio, de la
Original Breve
225
Plomo en neonatos
cermica, la alfarera, la cerrajera, la joyera, el plstico,
los estampados para ropa, e insecticidas que usan como
insumo el plomo
(5)
. Es as que en algunas ciudades la
poblacin est continuamente expuesta a este metal,
absorbindolo a travs de la va respiratoria; por va
digestiva -por la ingesta de alimentos contaminados-
(6)
;
por va drmica -por contacto directo-
(7)
, e incluso a
travs de leche materna
(8)
.
En Per se han realizado estudios de plumbemia en
zonas urbanas; en 1996 un estudio analiz plumbemia
en dos grupos de nios expuestos tanto a niveles altos
como a niveles bajos de plomo ambiental, se encontr
niveles txicos en ambos grupos
(9)
. En el 2000, en el
asentamiento humano Puerto Nuevo, del Callao, se
encontr una prevalencia de contaminacin por plomo
de 934 por mil habitantes menores de 6 aos
(10)
. En 2003
se recolectaron muestras de 2510 nios de 6 meses a
11 aos de edad y 874 mujeres en puerperio temprano
en la ciudad de Lima y en el Callao, encontrndose los
niveles contaminantes en todos los distritos, siendo ms
altos en el Callao (13 g/dL)
(11)
. En 2005 se examin
nios entre 36 y 79 meses, expuestos en el Callao, y se
demostr que el desarrollo neuropsicolgico fue menor
en los nios con mayores niveles de plomo
(12)
. Tambin
en el Callao, se realiz un estudio en poblacin de
riesgo encontrando una media de 3 g/dL en la sangre
perifrica de 55 neonatos
(13)
.
Como resultado de las investigaciones sobre la infuencia
de la contaminacin por plomo en las funciones mentales
de los nios, el nivel de plumbemia considerado como
txico segn el Center for Disease Control (CDC) ha sido,
recientemente, cambiado de 10 g/dL a 5 g/dL
(14)
. Aun
as, existen evidencias que demuestran que niveles tan
bajos como 3 g/dLde plomo en sangre de cordn tienen
un impacto negativo en el posterior neurodesarrollo
de los nios
(15)
. Sin embargo, existen pocos estudios,
que muestren qu tan temprano se puede dar esta
exposicin; por ello, el objetivo del presente estudio fue
describir la concentracin de plomo en sangre de cordn
umbilical en recin nacidos (RN) del Hospital Nacional
Cayetano Heredia hijos de mujeres primparas residentes
de la zona norte de Lima y sealar las frecuencias de los
factores de exposicin ambiental conocidos.
EL ESTUDIO
Se realiz un estudio transversal en RN de madres
atendidas en el Hospital Nacional Cayetano Heredia
(HNCH) entre julio de 2011 a diciembre de 2012. Se
consideraron como criterios de inclusin: madres
primigestas que residieron como mnimo los ltimos
cinco aos en la zona norte de la ciudad de Lima.
Se excluyeron a las mujeres que vivieron, en algn
momento de su vida, en zonas aledaas a minas
(16)
o
en el Callao, pues estas son zonas de alta exposicin a
plomo conocidas en el Per. El muestreo se realiz por
conveniencia. En una fcha de recoleccin se recogieron
datos sociodemogrfcos, datos epidemiolgicos y
aquellos relacionados con factores de riesgo conocidos
para intoxicacin por plomo a lo largo de la vida de las
pacientes.
Las muestras de sangre de cordn umbilical se
obtuvieron del extremo placentario en tubos al vaco con
EDTA, rotulados con cdigos en serie y conservadas
entre 2 y 8 C. Se transportaron y procesaron usando
el mtodo de cmara de grafto / espectrofotometra de
absorcin atmica MTA/MB-011/R92, en el laboratorio
toxicolgico CETOX. La estandarizacin del mtodo
para muestras sanguneas nos permiti detectar niveles
desde 1,8g/dL.
La plumbemia se dividi en cuatro categoras: no
detectable (plumbemia < 1,8 g/dL); sin riesgo (de
1,8 a 2,9 g/dL); con riesgo (entre 3 a 4,9 g/dL), y
txico ( 5 g/dL). Posteriormente, estas categoras
fueron colapsadas en: niveles de plumbemia de bajo
riesgo (< 3,0 g/dL), y niveles de plumbemia de riesgo
incrementado ( 3,0 g/dL); se tom en cuenta este
valor debido a que este es el mnimo nivel con evidencia
de compromiso para el neurodesarrollo de los RN, de
acuerdo a la literatura
(15)
. El anlisis estadstico se
realiz con el software estadstico STATA V 10.0.
El estudio cont lo con la aprobacin del Comit
Institucional de tica de la Universidad Peruana
Cayetano Heredia (cdigo de inscripcin: 56848). Se
explic a las madres los objetivos generales del estudio,
quienes voluntariamente accedieron a participar y
frmaron el consentimiento informado. Al trmino de
la investigacin, los resultados fueron entregados en
una entrevista personalizada. En los casos con niveles
mayores de 3g/dL se brind orientacin adecuada y se
sugiri control mdico neonatal.
HALLAZGOS
Se incluyeron un total de 100 muestras de sangre de cordn
umbilical. La mediana de edad de las madres fue 21 aos.
El promedio de tiempo de residencia de las madres en la
zona norte de Lima fue de 16 aos. Respecto al grado
de instruccin, 69% completaron nivel de secundaria o
tuvieron algn grado de estudio superior. En 30% de las
muestras se encontr niveles de plumbemia de riesgo
incrementado (plumbemia 3,0 g/dL), as como niveles
txicos de plomo en sangre en el 16% de las muestras
procesadas (Figura 1).
226
Guilln-Mendoza D et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):224-28.
Con respecto a los factores de riesgo conocidos para
intoxicacin por plomo. En el grupo de RN con niveles
de riesgo incrementado se observ una frecuencia
mayor de madres (80% [24/30]) con ms de 10 aos
de residencia en la zona norte de Lima; el 50% (15/30)
vivan cerca de alguna fabrica, ferretera o taller
mecnico; el 46,7% (14/30) trabaja o estudiaba cerca a
alguno de estas instalaciones. En este mismo grupo, un
23,3% (7/30) trabajaba en ferreteras; y un 13,3% (4/30),
en fbricas (Tabla 1).
De las 16 muestras que se obtuvieron con valores de
toxicidad (plumbemia 5 g/dL) ninguna de las madres
haba tenido exposicin a centros mineros o a puertos
en ningn momento de su vida, todas presentaron
diferentes tipos de exposicin como viviendas cercanas
a grifos y zonas de alto trnsito. Se encontraron RN con
estos niveles de plumbemia en madres provenientes de
los distritos de Comas, Los Olivos, San Martn de Porres
e Independencia.
DISCUSIN
El plomo es un metal que no tiene alguna funcin
fsiolgica en el ser humano, por tanto, cualquier nivel
en sangre u otro tejido es anormal
(14,15,17-20)
. A travs del
tiempo la tolerabilidad a este metal ha variado conforme
se ha ido descubriendo sus efectos sobre la salud, por
lo que, en 2012, la CDC determin como nuevo nivel
mnimo de toxicidad 5 g/dL
(14,20)
.
En la actualidad, se sabe que las mujeres se contaminan
en forma crnica y silente acumulando el plomo
principalmente en los huesos
(5)
. Durante la gestacin, por
el proceso de resorcin sea, este elemento se libera a la
sangre, pasando por va transplacentaria a los fetos
(21)
.
En ellos, el plomo compite con el calcio activando las
proteinkinasas que afectan la construccin de las redes
neuronales y mielinizacin; adems, bloquea el receptor
de N-metil-aspartato, llevando el sistema nervioso del
feto a un estado de excitacin glutaminrgica, sobre todo
a las neuronas del hipocampo, que estn relacionadas
con la funciones cognitivas y neuroconductuales
(16)
.
Figura 1. Distribucin de la plumbemia en 100 muestras de
sangre de cordn umbilical de neonatos nacidos en el Hospital
Nacional Cayetano Heredia, 2011 2012.
Tabla 1. Distribucin de las caractersticas de la poblacin por niveles de plumbemia en sangre de cordn umbilical de
neonatos nacidos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia
Caractersticas
Plumbemia de
bajo riesgo (< 3 g/dL)
Plumbemia de riesgo
incrementado (> 3 g/dL)
N. (%) N. (%)
Edad de la madre* 20,5 21
Tiempo de Residencia
5 10 aos 31 (44,3) 6 (20,0)
>10 aos 39 (55,7) 24 (80,0)
Ubicacin de la residencia (por distritos)
Comas 7 (10,0) 6 (20,0)
Independencia 17 (24,3) 10 (33,3)
San Martn de Porres 15 (21,4) 8 (26,7)
Los Olivos 31 (44,3) 6 (20,0)
Factores de riesgo por cercana a la residencia**
Fbricas, ferreteras o taller mecnico 29 (41,4) 15 (50,0)
Grifos de petrleo, gasolina y derivados 15 (21,4) 10 (33,3)
Avenidas principales 25 (35,7) 11 (36,7)
Taller intradomiciliario 1 (1,4) 1 (3,3)
Factores de riesgo por cercana del centro laboral o educativo**
Fbricas, ferreteras o taller mecnico 31 (44,3) 14 (46,7)
Grifos de petrleo, gasolina y derivados 23 (32,9) 6 (20,0)
Avenidas principales 44 (62.9) 13 (43,3)
Factor de riesgo laboral
Trabaja en Ferreteras 9 (12,9) 7 (23,3)
Trabaja en Fbricas 26 (37,1) 4 (13,3)
Ningn riesgo laboral 35 (50,0) 19 (63,3)
* Mediana
** La suma de la categora no es la misma debido a que algunas madres presentaron ms de un factor de riesgo
Niveles de plumbemia en sandre de cordn umbilical (g/dL)
<1,8 <1,8 - 2,99 3,00-4,99 >5
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e

d
e

c
a
s
o
s

d
e

p
l
u
m
b
e
m
i
a
50
40
30
20
10
0
227
Plomo en neonatos
Un estudio previo incluy una cohorte de 246 nios de
una poblacin urbana de la ciudad de Detroit (EE. UU.),
a quienes se sigui por 7,5 aos; este estudio seal
que los nios con una exposicin posnatal temprana
a niveles de plomo tan bajos, como de 3g/dL, tenan
menor nivel de cociente intelectual, velocidad de
reaccin, atencin, funcin ejecutiva, integracin motora-
visual, habilidades motoras fnas y comportamiento
social, a pesar de no tener plomo en sangre durante la
medicin fnal del estudio
(15)
; entonces, si 30% de los
neonatos de este estudio se encontraron por encima de
este nivel, no podemos asegurar su ptimo desarrollo
neuropsicolgico
(14,15,17-20)
, a pesar que la mayora naci
en buenas condiciones fsicas. Los trabajos de Alkon en
1996
(9)
, de Lpez en 2000
(10)
y de Espinoza et al. en
2003
(11)
ya haban sealado la contaminacin plmbica
de nios de la ciudad de Lima; sin embargo, en la ciudad
de Lima no haban estudios previos que mostrasen los
niveles de plumbemia en sangre de cordn umbilical.
No tenemos una explicacin clara para la gran
cantidad de RN contaminados con plomo encontrados
en este estudio; pero si se toma en cuenta que durante
la seleccin de las madres participantes del estudio
se excluy a aquellas que hubieran tenido alguna
exposicin a zonas mineras o portuarias, descritas
como las principales fuentes de contaminacin por
plomo en nuestro pas
(9-13)
, se podra colegir que la
concentracin de plomo en el medio ambiente de la zona
urbana ubicada al norte de Lima fue lo sufcientemente
alta como para ser la causa de los niveles de plomo en la
sangre de cordn umbilical de los RN; al respecto, en 2008
la Defensora del Pueblo sealo que la concentracin de
plomo en el aire en esta parte de la ciudad (1,44 g por m
3

de aire) excedi el estndar nacional para este elemento
(0,5 g por m
3
de aire)
(4)
. Una hiptesis interesante que
explicara este fenmeno, sera que las corrientes de
viento de Lima, que van de sur a noreste, podran estar
llevando partculas contaminantes hacia las zonas urbano-
marginales del norte de la ciudad
(22)
. Por otro lado, el suelo
de tierra expuesto ha sido descrito en otras ciudades como
otra fuente de plomo
(23)
, este es un factor comn que
tienen muchas viviendas del norte de la ciudad de Lima;
sin embargo, no fue incluido en este estudio.
Algunas limitaciones de este estudio deben ser
reconocidos, el haber realizado un muestreo por
conveniencia, con un tamao de muestra limitado no
permite extrapolar los resultados a toda la poblacin
de la zona norte de Lima; sin embargo, a la luz de los
resultados, la alta frecuencia de recin nacidos con
niveles de plomo en sangre de cordn umbilical seala
un problema de salud pblica que no debe ser dejado de
lado, por el contrario, denota la necesidad de plantear
futuras investigaciones.
En conclusin, se ha descrito una alta frecuencia de
neonatos contaminados con plomo en sangre de cordn
umbilical hijos de madres primigestas residentes de los
distritos de la zona norte de Lima. Se observ niveles
txicos de intoxicacin por plomo en los RN cuyas
madres tuvieron mayor tiempo de residencia en estos
distritos.
Se requieren nuevas investigaciones para determinar,
con mayor precisin, si vivir al norte de Lima es un factor
de riesgo para intoxicacin plmbica.
Agradecimientos: a los servicios de obstetricia y neonatologa:
mdicos asistentes, residentes, obstetrices, enfermeras,
internos y externos del Hospital Nacional Cayetano Heredia,
quienes nos permitieron realizar este trabajo en sus ambientes
y estuvieron siempre dispuestos a apoyarnos.
Contribuciones de autora: DGP ha participado en la
concepcin del artculo; DGM y FEL contribuyeron en la toma
de las muestras; FRA realiz el anlisis de datos y la asesora
estadstica. Todos los autores participaron en la redaccin y
revisin del artculo; todos aprueban su versin fnal a publicar.
de inters.
1. Taylor MP, Schniering CA, Lanphear
BP, Jones AL. Lessons learned on
lead poisoning in children: One-
hundred years on from Turners
declaration. J Paediatr Child Health.
2010;47(12):849-56.
2. Astete J, Cceres A, Gastaaga MC,
Lucero M, Sabastizagal I, Oblitas
T, et al. Intoxicacin por plomo y
otros problemas de salud en nios de
poblaciones aledaas a relaves mineros.
2009;26(1):15-9.
3. Korc ME. Exposicin a contaminantes
del aire en reas urbanas e industriales
del Per. Hojas de Divulgacin
Tcnica. 2004;94:1-10.
4. Per, Defensora del Pueblo. La calidad
del aire en Lima y su impacto en la
salud y vida de sus habitantes. Informe
Defensorial No. 116. Lima: Defensora
del Pueblo; 2008.
5. Paris E, Rios JC, ed. Productos qumicos
y metales. En: Intoxicaciones. Epidemio-
loga, clnica y tratamiento. 2da Edicin.
Santiago de Chile: Ediciones Universi-
dad Catlica de Chile; 2005.
6. Jrup L. Hazards of heavy metal
contamination. Br Med Bull.
2003;68:167-82.
228
7. Filon FL, Boeniger M, Maina
G, Adami G, Spinelli P, Damian
A. Skin absorption of
inorganic lead (PbO) and the efect
of skin cleansers. J Occup Environ
Med.2006;48(7):692-9.
8. Sowers MR, Scholl TO, Hall G et
al. Lead in breast milk and maternal
bone turnover. Am J Obstet Gynecol.
2002;187(3):770-6.
9. Alkon J. Evaluacin de la exposicin de
nios al medio ambiente contaminado
con plomo proveniente de vehculos
automotores. Tesis para optar el grado
de Bachiller en Medicina. Facultad
de Medicina, Universidad Peruana
Cayetano Heredia. Lima, Per. 1996.
10. Lpez J. Intoxicacin por Plomo en
Nios Menores de Seis Aos en un
Asentamiento Humano del Callao. An
Fac Med. 2000;61(1):37-45.
11. Espinoza R, Hernndez-Avila M,
Narciso J, Castaaga C, Moscoso S,
Ortiz G, et al. Determinants of blood-
lead levels in children in Callao and
Lima metropolitan area. Salud Publica
Mex. 2003;45 Suppl 2:S209-19.
12. Guerrero M, Guilln D, Sato L.
Desarrollo Neuropsicolgico en nios
preescolares con exposicin crnica a
plomo, residentes en el Callao Per.
Rev Per Pediatr. 2011;64(2):9-15.
13. Fernndez O, Justa D. Dosaje
deplomoen sangre de recin nacido
a trmino y factores ambientales
asociados. Tesis para optar al grado
de Magister. Universidad Peruana
Cayetano Heredia. Lima, Per.
2004.
14. Centers for Disease Control and
Prevention. Recommendations in Low
level lead exposure harms children: a
renewed call of primary prevention.
Atlanta, GA: CDC; 2012.
15. Chiodo LM, Jacobson SW, Jacobson
JL. Neurodevelopmental efects
of postnatal lead exposure at very
low levels. Neurotoxicol Teratol
2004;26(3):359-71.
16. Pebe G, Villa H, Escate L, Cervantes G.
Niveles de plomo sanguneo en recin
nacidos de La Oroya, 2004-2005.
2008;25(4):355-60.
17. Surkan PJ, Zhang A, Trachtenberg
F, Daniel DB, McKinlay S, Bellinger
DC. Neuropsychological function
in children with blood lead levels
<10 microg=dL. Neurotoxicology.
2007;28(6):1170-7.
18. Lanphear BP, Hornung R, Khoury J,
Yolton K, Baghurst P, Bellinger DC,
et al. Low-level environmental lead
exposure and childrens intellectual
function: an international pooled
analysis. Environ Health Perspect.
2005;113(7):894-9.
19. Patel AB, Mamtani MR, Takre
TP, Kulkarni H. Association of
umbilical cord blood lead with neonatal
behavior at varying levels of exposure.
Behav Brain Funct. 2006;2:22.
Prevention. Low level lead exposure
harms children: a renewed call
of primary prevention. Report of
Advisory Committee on Childhood
Lead Poisoning Prevention. Atlanta,
GA: CDC; 2012.
21. Navarrete-Espinosa J, Sann-Aguirre
L, Escandn-Romero C, Benitez-
Martnez G, Olaiz-Fernndez
G, Hernndez-Avila M. Niveles de
plomo sanguneo en madres y recin
nacidos derechohabientes del Instituto
Mexicano del Seguro Social. Salud
Publica Mex.2000;42(5):391-6.
22. Delta Volt SAC. Velocidad de Viento
por Departamento [Internet]. Delta
Volt SAC; C2010-2013 [citado el 15
de diciembre del 2012]. Disponible
en: http://deltavolt.pe/atlas/eolico/
viento-departamento
23. Demetriades A, Li X, Ramsey MH,
Tornton I. Chemical speciation and
bioaccessibility of lead in surface soil
and house dust, Lavrion urban area,
Attiki, Hellas. Environ Geochem
Health. 2010;32(6):529-52.
Correspondencia: Daniel Guilln Mendoza
Direccin: Jr. Ramn Castilla 245 Urb.
Ingeniera, Lima 31, Per.
Telfono: 996550544
Correo electrnico: daniel.guillen@upch.pe
Guilln-Mendoza D et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):224-28.
REVISTA PERUANA DE MEDICINA
EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA
CUMPLIENDO SUS METAS Y
PROYECTNDOSE AL FUTURO
Visite los contenidos de la revista en:
www.ins.gob.pe/rpmesp
229
EVALUACIN DEL IMPACTO DE LOS
MULTIMICRONUTRIENTES EN POLVO SOBRE LA ANEMIA
INFANTIL EN TRES REGIONES ANDINAS DEL PER
Csar V. Munayco
1,a
, Mara E. Ulloa-Rea
1,b
, Jos Medina-Osis
1,c
, Carmen R. Lozano-Revollar
2,d
, Violeta
Tejada
3,d
, Consuelo Castro-Salazar
4,d
, Jos Munarriz-Villafuerte
4,e
, Cecilia de Bustos
5,f
, Lena Arias
6,g
RESUMEN
Con el objetivo de determinar el impacto de la administracin con multimicronutrientes (MMN) en polvo sobre la anemia
infantil en tres regiones andinas del Per, se estableci un sistema de vigilancia centinela en 29 establecimientos
de Andahuaylas, Ayacucho y Huancavelica, en nios de 6 a 35 meses de edad, a quienes se les indic MMN
por un periodo de 12 meses, entre el 2009 y 2011. Adems de los datos sociodemogrfcos de los menores y las
madres, se determin los niveles de hemoglobina al inicio y al fnal del estudio. Entre los menores que culminaron
la suplementacin, la prevalencia de anemia se redujo de 70,2 a 36,6% (p<0,01), y se evidenci que el 55,0% y
el 69,1% de nios con anemia leve y moderada al inicio del estudio, la haban superado al trmino del mismo. Se
concluye que la suplementacin con MMN en polvo puede ser una estrategia efectiva en la lucha contra la anemia.
Palabras clave: Alimentacin suplementaria; Micronutrientes; Anemia; Nio (fuente: DeCS BIREME).
EVALUATION OF THE IMPACT OF MULTIPLE MICRONUTRIENT
POWDERS ON CHILDREN ANEMIA IN THREE ANDEAN
REGIONES IN PERU
ABSTRACT
The aim of this research was to determine the impact of the strategy of multi-micronutrient supplementation (MMN) on the
childhood anemia in three Andean regions of Peru. A sentinel surveillance system was established in 29 health centers
of Andahuaylas, Ayacucho and Huancavelica (Peru) to monitor a cohort of children of 6 to 35 months of age whom been
received MMM for a period of 12 months. Data regarding hemoglobin levels were gathered at the beginning and at the end
of the research; they included consumption of MMN, and other data from clinical records and from growth and development
charts. Between the child who completed the supplementation, the prevalence of anemia decreased from 70.2% to 36.6%
(p value <0.01). 55,0% and 69,1% of children with mild and moderate anemia at the beginning of the supplementation got
cured. This research shows that supplementation with MMN could be a valuable strategy to fght anemia.
Key words: Supplementary feeding; Micronutrients; Anemia; Child (source: MeSH NLM).
1
Direccin General de Epidemiologa, Ministerio de Salud. Lima, Per.
2
Ofcina de Epidemiologa, Direccin Regional de Ayacucho. Ayacucho, Per.
3
Ofcina de Epidemiologa, Direccin Regional de Andahuaylas. Andahuaylas, Per.
4
Ofcina de Epidemiologa, Direccin Regional de Huancavelica. Huancavelica, Per.
5
Programa Mundial de Alimentos de las Naciones Unidas, Sede Per. Lima, Per.
6
Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), Sede Per. Lima, Per.
a
Mdico, magister en Epidemiologia y Salud Pblica;
b
tcnico en informtica;
c
mdico;
d
licenciada en enfermera;
e
bachiller en Ingeniera de Sistemas y
Computacin,
f
PhD en Patologa experimental;
g
licenciada en Nutricin
Citar como: Munayco CV, Ulloa-Rea ME, Medina-Osis J, Lozano-Revollar CR, Tejada V, Castro-Salazar C, et al. Evaluacin del impacto de los multimicronu-
trientes en polvo sobre la anemia infantil en tres regiones andinas del Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):229-34.
Original Breve
INTRODUCCIN
La anemia infantil es un problema de salud pblica no
resuelto en el Per, a pesar de todos los esfuerzos
desplegados por el Ministerio de Salud del Per
(MINSA) en los ltimas dos dcadas. La prevalencia de
anemia en nios de 6 a 36 meses de edad, disminuy
solo diez puntos porcentuales en diez aos, de 60,0%
en el 2000 a 50,3% en el 2010)
(1)
. En el 2011 la OMS
recomend el uso de multimicronutrientes (MMN) en
polvo, para controlar la anemia entre nios de 6 a 23
meses de edad en pases donde la prevalencia de
anemia es igual o mayor de 20%
(2)
, como es el caso
de nuestro pas.
230
Munayco CV et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):229-34.
En el Per, las principales medidas de control de la
anemia se han centrado en la suplementacin diaria con
sulfato ferroso en jarabe (eje fundamental del control
de la anemia), en la fortifcacin de alimentos, y en la
educacin alimentaria. Sin embargo, la suplementacin
con sulfato ferroso tiene poca adherencia debido a las
reacciones adversas frecuentes (nuseas, estreimiento,
pirosis, etc.) asociadas con su consumo
(3, 4)
.
Debido a esta situacin, y a la necesidad de contar con
nuevas alternativas de control de la anemia, en el 2009,
el MINSA, el Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social
de Per (MINDES), el Fondo de las Naciones Unidas
para la Infancia en el Per (UNICEF Per) y el Programa
Mundial de Alimentos de las Naciones Unidas en el Per
(PMA Per) decidieron unir esfuerzos y poner en prctica
el Plan de Implementacin de MMN en Apurmac,
Ayacucho y Huancavelica 2009-2011
(5)
, con el objetivo
de prevenir y controlar los problemas nutricionales por
defciencia de MMN en nios y nias de 6 a 35 meses, a
travs de la suplementacin con MMN.

Frente a la necesidad de contar con evidencias locales y
en condiciones programticas de esta nueva estrategia
de control de la anemia, se implement un sistema de
vigilancia centinela con el objetivo de determinar el
impacto individual y comunitario de los MMN, y evaluar
la adherencia a este tipo de suplementos.
EL ESTUDIO
Se realiz un estudio cuasiexperimental sin grupo control,
basado en una vigilancia centinela en 29 establecimientos
de salud (ocho en Andahuaylas, nueve en Ayacucho y doce
en Huancavelica), entre 2009 y 2011. Los establecimientos
centinelas (EC) fueron seleccionados por conveniencia,
procurando seleccionar, por lo menos, uno en cada red de
salud. Los criterios de inclusin para los EC fueron: tener una
alta demanda de atencin; una buena cobertura geogrfca;
tener al menos un responsable de epidemiologa, y contar
con un consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED),
y laboratorio. El clculo del tamao muestral se realiz
empleando la formula para muestras pareadas, para el
cual se fj el nivel de confanza en 99%, la potencia en
80%, y la diferencia entre la prevalencia al inicio y al fnal
de la intervencin en 15%. Con ello, se estim un tamao
muestral planeado de 258 menores en cada regin. Para la
seleccin de los menores, se consider a todo menor de 6 a
35 meses de edad que ingres a la estrategia CRED en los
EC (muestreo consecutivo) durante los primeros seis meses
de estudio. Se excluy a los menores con anemia severa.
En ellos se implement una intervencin basada
en la suplementacin de su dieta con MMN en polvo
(Chispitas
); las cuales fueron donadas por UNICEF Per

y por el PMA Per, cuyas especifcaciones nutricionales
fueron: 12,5 mg de hierro en forma de fumarato ferroso;
5 mg de zinc; 30 mg de cido ascrbico; 999 UI de
vitamina A y 0,16 mg de cido flico
(6, 7)
.
La intervencin const de tres componentes 1)
Enrolamiento: donde se entregaron a las madres los
primeros 15 sobres de MMN (Chispitas
). En sesiones
demostrativas se les ense a las madres a fortifcar los
alimentos con MMN y se determin el valor de hemoglobina
(Hb) en los nios y nias. 2) Seguimiento, se hizo el
seguimiento de la suplementacin de los menores, para
lo cual se consideraron tres periodos: suplementacin por
un primer perodo de 6 meses, descanso por 6 meses,
y suplementacin por un segundo perodo de 6 meses
adicionales
(5)
. Cabe sealar que los nios y nias que
despus de los 6 primeros meses de suplementacin
no alcanzaron una Hb >11g/dL continuaron con la
suplementacin sin entrar en la etapa de descanso. Cada
mes se entreg a las madres 15 sobres de MMN para
ser consumidos de manera interdiaria por sus hijos. El
personal de la estrategia CRED, peda a las madres que
cada vez que acudieran a un control de CRED trajeran
los sobrecitos que hubieran sido consumidos o no por
su hijo, para ser contabilizados y registrados; de igual
manera, el personal de epidemiologa revisaba cada mes
las historias clnicas de los menores y registraba los datos
de consumo de MMN y valores de Hb (inicial y fnal) en
la fcha de la vigilancia centinela. 3) Supervisin, llevado
a cabo por la DGE y las ofcinas de epidemiologia de las
direcciones regionales quienes supervisaron los EC cada
3 meses hasta fnalizar la vigilancia.
El personal de laboratorio de cada EC fue capacitado
por profesionales del Centro Nacional de Alimentacin y
Nutricin; de igual manera, el personal de otras reas del
EC fue capacitado por el equipo de investigacin. Como
instrumentos para la medicin de la Hb se emplearon
hemoglobinmetros portable, debidamente calibrados
previo a su uso. Se categoriz los casos de anemia,
ajustando por altura
(8)
en anemia leve (Hb: 10-11,9 g/
dL) y anemia moderada (Hb: 7 a 9,9 g/dL).
La adherencia a los MMN se determin dividiendo
el nmero total de sobres consumidos durante la
suplementacin, entre el nmero total de sobres
entregados multiplicado por 100. Se consider buena
adherencia si el menor consumi al menos el 90%
de sobrecitos de MMN. Se defni como abandono:
a todo menor que dejo de asistir defnitivamente al
EC, y como prdida: a todo menor sobre quien no fue
posible obtener informacin del consumo de MMN o
los resultados de Hb, aun cuando hubiesen continuado
asistiendo al EC.
231
Multimicronutrientes en polvo y anemia infantil
El anlisis estadstico incluy el anlisis descriptivo de las
variables sociodemogrfcas tanto del menor como de su
madre. Se determin la prevalencia global y por niveles de
severidad de anemia, las que se estratifcaron por regiones
de salud. El impacto de la suplementacin con MMN
sobre la anemia se determin restando la prevalencia de
anemia al inicio menos la prevalencia de anemia al fnal
y dividiendo esta resta por la prevalencia de anemia al
inicio. Para determinar si esta diferencia era signifcativa,
se aplic la prueba de McNemar. La diferencia en la
medias de Hb al inicio y al fnal del estudio se determin
mediante la prueba de ANOVA para medidas repetidas. Se
calcularon los niveles de adherencia para cada regin.
HALLAZGOS
Se registraron un total de 1330 nios, de los cuales 1325
cumplieron con todos los criterios de inclusin para la
intervencin con MMN. De ellos, 272 (20,5%) abandonaron
la suplementacin y 294 (22,2%) fueron considerados
prdidas. Finalmente solo 759 (57,3%) menores llegaron
al trmino del estudio. En la Tabla 1 se resumen las
caractersticas generales de los menores y de sus madres
en las tres regiones donde se llev a cabo la intervencin.
La prevalencia de anemia global antes de la
suplementacin fue de 66,2%, siendo la regin
Tabla 1. Caractersticas de los nios que recibieron suplementacin con MMN y sus madres, 2009-2011
Caractersticas
Ayacucho
(n=496)

Andahuaylas
(n=298)

Huancavelica
(n=536)

Total
(n=1330)
N. (%) N. (%) N. (%) N. (%)
Caractersticas del nio
Edad promedio* 8 (3) 73 (3) 85 86
Sexo masculino 232 (46,8) 145 (48,7) 273 (50,9) 648 (48,9)
Prevalencia de anemia 322 (64,9) 220 (74,6) 365 (69,1) 866 (66,2)
Niveles de anemia
Leve 158 (31,9) 100 (33,9) 177 (33,5) 435 (33,0)
Moderada 161 (32,5) 120 (40,7) 186 (35,2) 467 (35,4)
Severa 3 (0,6) 0 (0,0) 2 (0,4) 5 (0,4)
Sin anemia 174 (35,1) 75 (25,4) 163 (30,9) 412 (31,2)
Caractersticas de la madre
Edad promedio** 28 (7) 28 (7) 276 277
Grado de Instruccin
Sin instruccin 17 (5,1) 15 (3,5) 14 (2,7) 46 (3,5)
Primaria 202 (46,6) 138 (41,3) 198 (37,7) 358 (41,1)
Secundaria 226 (40,9) 121 (46,2) 238 (45,3) 585 (44,7)
Superior tcnico o universitaria 44 (7,4) 22 (9,0) 75 (14,3) 141 (10,8)
Idioma
Espaol 51 (10,3) 13 (4,4) 98 (18,4) 162 (12,2)
Quechua 26 (5,2) 37 (12,4) 30 (5,6) 93 (7,0)
Espaol y quechua 419 (84,5) 248 (83,2) 404 (75,9) 1671 (80,8)
Ocupacin
Ama de casa 422 (85,1) 275 (92,3) 421 (79,3) 1118 (84,4)
Agricultura 16 (3,2) 6 (2,0) 41 (7,7) 63 (4,8)
Comerciante 22 (4,4) 7 (2,3) 25 (4,7) 54 (4,1)
Profesional 14 (2,8) 3 (1,0) 21 (4,0) 38 (2,9)
Otro 22 (4,4) 7 (2,3) 23 (4,3) 52 (3,9)
* Edad en meses desviacin estndar, ** edad en aos desviacin estndar
MMN: multimicronutrientes
Tabla 2. Impacto de la suplementacin con MMN sobre la prevalencia anemia y valor de hemoglobina en nios que
completaron la suplementacin
Regin
Prevalencia de anemia

Niveles de Hb
Medicin
inicial
Medicin
fnal Reduccin
absoluta
Porcentaje
de
reduccin
p*
Medicin
inicial
Medicin fnal
Incremento
de la media
p**
Prevalencia
(IC 95%)

Prevalencia
(IC 95%)
Media DE Media DE
Ayacucho
64,7
(59,8-69,3)

23,8
(19,7-28,3)
40,9 63,3% <0,01 10,6 1,3 11,4 0,9 +0,8 <0,01
Andahuaylas
77,7
(71,3-83,0)
49,0
(42,0-56,1)
28,7 36,9% <0,01 10,2 1,2 10,9 1,0 +0,7 <0,01
Huancavelica
73,9
(66,0-80,5)

39,9
(32,01-48,3)
34,0 46,0% <0,01 10,3 1,4 11,2 1,2 +0,9 <0,01
Global
70,0
(66,6-73,3)

33,8
(30,4-37,3)
36,2 51,7% <0,01 10,4 1,3 11,2 1,0 +0,8 <0,01
* Prueba de McNemar, ** ANOVA para medidas repetidas
Global: las tres regiones juntas, IC: intervalo de confanza; DE: desviacin estndar, MMN: multimicronutrientes
Nota: datos calculados solo sobre los 761 nios que culminaron el estudio
232
Andahuaylas la que tuvo la prevalencia ms alta con
74,6%. El 33% de los nios present anemia leve y
el 35,4% anemia moderada. La Tabla 2 muestra que
la reduccin global de la prevalencia de anemia, entre
quienes terminaron la suplementacin fue de 51,7%.
En Ayacucho se observ la mayor reduccin de anemia
entre quienes terminaron la suplementacin (63,3%);
en tanto que en Andahuaylas se registr la menor
reduccin con 36,9%). De igual forma, entre los nios
que culminaron la suplementacin, la media de Hb se
increment en 0,8 g/dL de manera global, observndose
el mayor incremento de esta en Ayacucho (0,8 g/dL), y
el menor en Andahuaylas (0,7 g/dL). Tanto la reduccin
de la prevalencia de anemia como las diferencias de las
medias de Hb, fueron signifcativas en las tres regiones.
Finalmente, la adherencia a la suplementacin con
MMN fue muy alta en los menores que permanecieron
durante toda la intervencin (Tabla 3).
En la Figura 1, se muestran los cambios de estado en
los niveles de anemia entre los menores que culminaron
la suplementacin con MMS luego culminada esta. Del
total de nios que presentaban anemia moderada antes
de la suplementacin, el 15,9% continu con anemia
moderada, el 29,2% pas a anemia leve y el 55%
resolvi su problema de anemia. Del total de nios y
nias que tuvieron anemia leve, el 8,6% de ellos pas
a anemia moderada; el 22,3% permaneci con anemia
leve, y el 69,1% resolvi su problema de anemia.
Finalmente, los nios que no tuvieron anemia antes de la
suplementacin, el 4,9% termin con anemia moderada,
el 18,7% con anemia leve y el 76,4% mantuvo su estado,
permaneciendo sin anemia.
DISCUSIN
Esta estrategia logr reducir la prevalencia de anemia
en 51,7%, increment la media de Hb en 0,8 g/dL y tuvo
una adherencia por encima del 80% entre los menores
que fnalizaron la suplementacin con MMN. Adems,
resolvi el problema de anemia moderada y leve en 55 y
69% de menores, y tuvo un efecto protector en aquellos
que no tuvieron anemia al inicio del estudio.
Los resultados encontrados en este estudio son
comparables a los obtenidos en diferentes ensayos
clnicos comunitarios realizados en diferentes
regiones del mundo, los cuales han mostrado que la
suplementacin con MMN ha reducido la prevalencia
de anemia entre 55 a 90%
(3,6,7,13-15)
. En Per, estos
resultados se asemejan a los del estudio de Huamn-
Espino, et al.
(16)
quienes sealaron que los nios que
consumieron adecuadamente ms de 60 sobres de
MMN, en un periodo de al menos 10 meses, tuvieron
una menor prevalencia de anemia que aquellos menores
que consumieron una menor cantidad de sobres. La
diferencia radica en la capacidad de evaluar el impacto
de la suplementacin con MMN sobre la reduccin
de las prevalencias de anemia, al ser el estudio de
Huamn-Espino, et al. de corte trasversal no es posible
evaluar este impacto; el cual si ha sido sealado en este
estudio. Evidentemente, para una mejor observacin
de este impacto se requieren de un mayor nmero de
estudios y un mayor seguimiento.
A pesar de la alta adherencia descrita, hubieron nios
que no solucionaron su problema de anemia, llegando en
algunos casos incluso a empeorar. Consideramos que esto
pudo ocurrir por que no tuvieron una buena adherencia,
aun cuando el conteo de sobres sealaron lo contrario;
prepararon los MMN en alimentos lquidos (practica no
recomendada); o porque algunos de estos nios pudo
haber tenido algn otro tipo de anemia (megaloblstica,
Tabla 3. Adherencia al consumo de MMN, entre los
menores que completaron la suplementacin
Regin
Porcentaje de admisin
50 - 75 75 - 90 90 - 99 100
Ayacucho 0,0 5,9 45,2 49,0
Andahuaylas 1,7 18,2 28,7 51,4
Huancavelica 0,0 1,5 49,0 68,1
Global 0,5 8,4 37,6 53,6
Global: las tres regiones juntas, MMN: multimicronutrientes
Nota: datos calculados solo sobre los 761 nios que culminaron el
estudio. El porcentaje de adherencia se calcul dividiendo el nmero
total de sobres consumidos durante la suplementacin entre el nmero
total de sobres entregados multiplicado por 100
Figura 1. Cambio en la prevalencia de los niveles de
anemia despus de la suplementacin con MMN
N
i
v
e
l
e
s

d
e

a
n
e
m
i
a

a
l

f
n
a
l

d
e

l
a

s
u
p
l
e
m
e
n
t
a
c
i
n
15,9%
29,2%
Moderada
M
o
d
e
r
a
d
a
Leve
L
e
v
e
Sin anemia
S
i
n

a
n
e
m
i
a
55,0%
8,6%
22,3%
69,1%
4,9%
18,7%
76,4%
Niveles de anemia al inicio de la suplementacin
233
perniciosa, aplsica, etc.)
(17)
que, como se sabe, no
responde a ningn tipo de suplementacin ferrosa.
Algunas limitaciones deben ser reconocidas; la primera
de ellas es que el estudio se realiz solo en 29 EC, y
no en todos los ES de las regiones estudiadas, lo que
limita la representatividad. Por otro lado las tasas de
abandono y prdida en conjunto fueron mayores al
40%, principalmente en Andahuaylas y Huancavelica, lo
que afecta el poder estadstico en estas dos regiones.
Estas cifras se deberan a la organizacin y desempeo
de los servicios de salud en torno a la estrategia de
suplementacin con MMN, lo que se debe tener en cuenta
si se desea ampliar esta estrategia a nivel nacional. El
conteo de sobres no es la mejor opcin para evaluar
la adherencia, aun cuando es utilizado en estudios de
adherencia a frmacos
(9-12)
, porque las madres pueden
entregar sobre vacos que realmente no han sido
consumidos por sus nios. Por ltimo, el haber usado
la altitud para ajustar la Hb., pudo haber ocasionado
pequeas variaciones en los resultados de Hb.
En conclusin, la suplementacin con MMN en polvo
podra ser una estrategia efectiva en la lucha contra la
anemia. En nuestro estudio redujo signifcativamente la
anemia y tuvo una adherencia alta en los nios y nias
que se mantuvieron en la estrategia de suplementacin.
A pesar de que los resultados de este estudio son
alentadores, es necesario realizar ms estudios en
relacin a la adherencia, al esquema de suplementacin,
a los alimentos usados junto a este suplemento, al efecto
de los MMN sobre la replecin de reservas de hierro, y
la posibilidad de incrementar el nmero de MMN para
abordar otro tipo de anemias.
Agradecimientos: al personal de salud de los establecimientos
centinelas que contribuyeron con su trabajo desinteresado al
xito de esta vigilancia centinela.
Contribuciones de autora: todos los autores participaron en
la concepcin y diseo del estudio. MU, CL, VT, CC participaron
en la recoleccin de datos. CM, JM, MU participaron en el
anlisis e interpretacin de datos, CM particip en la redaccin
del manuscrito, CM, LA, CB, obtencin de fnanciamiento. Todos
los autores participaron en la revisin crtica del manuscrito y
aprobaron su versin fnal.
Financiamiento: este estudio ha sido fnanciado por UNICEF
Per con fondos de International Zinc Association (IZA), el
Programa Mundial de Alimentos (PMA) de las Naciones Unidas
en el Per y la Direccin General de Epidemiologa Ministerio
de Salud (DGE).
Confictos de inters: CVM, MUR y JMO laboraron en la
Direccin General de Epidemiologa durante la ejecucin del
trabajo de investigacin. VT, CCS y JMV laboraban en las
ofcinas de epidemiologa de las direcciones regionales a las
que pertenecan los establecimientos de salud que formaron
parte del presente estudio.
Renuncia de responsabilidad: los contenidos de este
manuscrito solamente son responsabilidad de los autores
y no necesariamente representan la opinin ofcial de las
instituciones a las que pertenecemos.
1. Instituto Nacional de Estadstica e
Informtica (INEI). Per: Indicadores
de resultados de los Programas
Estratgicos, 2010. Encuesta
Demogrfca y de Salud Familiar
ENDES Continua. (Primeros
resultados). Lima: INEI; 2011.
2. World Health Organization. Guideline:
Use of multiple micronutrient powders
for home fortifcation of foods
consumed by infants and children
623 months of age. Geneva: World
3. Schauer C, Zlotkin S. Home
fortifcation with micronutrient
sprinkles - A new approach for the
prevention and treatment of nutritional
anemias. Paediatr Child Health.
2003;8(2):87-90.
4. Galloway R, McGuire J.
Determinants of compliance with
iron supplementation: supplies, side
efects, or psychology? Soc Sci Med.
1994;39(3):381-90.
5. Per, Ministerio de Salud, Direccin
General de Salud de la Personas.
Plan de Implementacin de
Multimicronutrientes en Apurmac,
Ayacucho y Huancavelica 2009-2011.
Lima: Ministerio de Salud ; 2009.
6. Zlotkin SH, Schauer C, Christofdes
A, Sharief W, Tondeur MC, Hyder
SM. Micronutrient sprinkles to control
childhood anaemia. PLoS Med.
2005;2(1):e1.
7. Haseen, F. Home fortifcation with
sprinkles to address childhood anaemia
in Bangladesh. Nutrition Bulletin.
2007;10(1):4-5.
8. Instituto Nacional de Estadstica
e Informtica (INEI). Encuesta
Demogrfca y de Salud Familiar 2007-
2008. Lima: INEI; 2009.
9. Minzi OM, Naazneen AS. Naazneen.
Validation of self-report and hospital
pill count using unannouced home pill
count as methods for determination
of adherence to antiretroviral
therapy. Tanzan J Health Res. 2008
Apr;10(2):84-8..
10. Elm JJ, Kamp C, Tilley BC,
Guimaraes P, Fraser D, Deppen P,
et al. Self-reported adherence versus
pill count in Parkinsons disease: the
NET-PD experience. Mov Disord.
2007;22(6):822-7.
11. Jasti S, Siega-Riz AM, Cogswell
ME, Hartzema AG, Bentley ME.
Pill count adherence to prenatal
multivitamin/mineral supplement use
among low-income women. J Nutr.
2005;135(5):1093-101.
12. Ekstrom EC, Kavishe FP, Habicht
JP, Frongillo EA Jr, Rasmussen
KM, Hemed L. Adherence to iron
Multimicronutrientes en polvo y anemia infantil
234
supplementation during pregnancy
in Tanzania: determinants and
hematologic consequences. Am J Clin
Nutr. 1996;64(3):368-74.
13. Zlotkin S, Arthur P, Schauer C, Antwi
KY, Yeung G, Piekarz A. Home-
fortifcation with iron and zinc sprinkles
or iron sprinkles alone successfully
treats anemia in infants and young
children. J Nutr. 2003;133(4):1075-80.
14. Adu-Afarwuah S, Lartey A, Brown
KH, Zlotkin S, Briend A, Dewey KG.
Home fortifcation of complementary
foods with micronutrient supplements
is well accepted and has positive efects
on infant iron status in Ghana. Am J
Clin Nutr. 2008;87(4):929-38.
15. Zlotkin S, Antwi KY, Schauer C,
Yeung G. Use of microencapsulated
iron(II) fumarate sprinkles to prevent
recurrence of anaemia in infants and
young children at high risk. Bull World
Health Organ. 2003;81(2):108-15.
16. Huamn-Espino. L, Aparco. JP, Nuez-
Robles. E, Gonzles. E, Pillaca. J, Mayta-
Tristn P. Consumo de suplementos
con multimicronutrientes Chispitas
y anemia en nios de 6 a 35 meses:
estudio transversal en el contexto
de una intervencin poblacional en
Apurmac, Per. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2012;29(3):314-23.
17. Haschke F, Javaid N. Nutritional
anemias. Acta Paediatr Scand Suppl.
1991;374:38-44.
Correspondencia: Csar V. Munayco.
Direccin: Urbanizacin el Olimpo II etapa,
Mz P, Lt 1, Lima 03, Per
Telfono: (511) 4350661
Correo electrnico: cesar. munayco@usush.edu
Suscrbase en forma electrnica y gratuita a los contenidos de la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica,
ingrese a www.ins.gob.pe, seleccione el cono de la revista y
envenos sus datos.
235
1
Instituto de Hemaferesis y Terapia Celular IHEMATEC. Lima, Per.
2
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per.
3
Rochem Biocare. Bogot, Colombia.
a
Tecnlogo mdico;
b
mdico inmunlogo y alerglogo;
c
magister en Medicina Transfusional
Citar como: Cndor JM, lvarez M, Cano L, Matos E, Leiva C, Paredes JA. Intervalos de referencia de subpoblaciones linfocitarias de sangre perifrica en
adultos sanos de Lima, Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):235-40.
Original Breve
INTERVALOS DE REFERENCIA DE SUBPOBLACIONES
LINFOCITARIAS DE SANGRE PERIFRICA EN ADULTOS
SANOS DE LIMA, PER
Jos M. Cndor
1,2,a
, Marco lvarez
1,a
, Luis Cano
1,2,a
, Edgar Matos
1,b
, Christian Leiva
3,a
,
Jos A. Paredes
2,a,c
RESUMEN
Con el objetivo de establecer los Intervalos de Referencia (InR) de las subpoblaciones linfocitarias (SPL) de sangre
perifrica en adultos sanos de Lima (Per), se realiz un estudio transversal en donantes de sangre captados entre el
2011-2012. Siguiendo criterios basados en las directrices del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI C28-A3), se
procesaron 318 muestras, el 61,9% (197/318) de ellas procedentes de donantes de sexo masculino. Para el recuento de las
SPL se emple un citmetro de fujo de plataforma simple. Se establecieron los InR de cada SPL en personas adultas segn
sexo con sus respectivos lmites de referencia y sus intervalos de confanza al 90%. Se encontraron diferencias en los
recuentos porcentuales de CD3+ (p<0,01); y en los recuentos absolutos (p<0,01) y porcentuales (p0,01) de CD3-CD56+.
Los InR hallados son diferentes a los descritos en estudios realizados en otros pases. Dichas diferencias se deben a las
caractersticas de la poblacin y al modelo de estudio.
Palabras clave: Subgrupos linfocitarios; Citometra de fujo; Valores de referencia; Per (fuente: DeCS BIREME).
REFERENCE INTERVALS FOR PERIPHERAL BLOOD LYMPHOCYTE
SUBSETS IN HEALTHY ADULTS IN LIMA, PERU
ABSTRACT
In order to establish the reference intervals (RIs) of peripheral blood lymphocyte subsets (PBL) in healthy adults in Lima
(Peru), a cross-sectional study was conducted among blood donors taken in between 2011 and 2012. Based on the criteria
obtained from the guidelines of the Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI C28-A3), 318 samples were processed,
61.9% (197/318) coming from male donors. For PBL count, a fow cytometer with a simple platform was used. The RIs
are established for each PBL in adults based on sex with their respective reference limits and 90% confdence intervals.
Differences were found in CD3+ percentage counts (p=0.001) and in CD3-CD56+ absolute (p=0.003) and percentage counts
(p0.001). The RIs found are different to those described in studies conducted in other countries due to the characteristics
of the population and the study model.
Key words: Lymphocyte subsets; Flow cytometry; Reference values; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
Los linfocitos CD3+ (linfocitos T), CD3+CD4+ (linfocitos T
cooperadores), CD3+CD8+ (linfocitos T citotxicos),
CD19+ (linfocitos B) y CD3-CD56+ (linfocitos NK)
constituyen parte de las subpoblaciones linfocitarias
(SPL) clnicamente relevantes en los seres humanos. La
determinacin de sus niveles en el tejido sanguneo se
logra gracias a anticuerpos monoclonales conjugados
con fuorocromos dirigidos contra los marcadores
especfcos de superfcie de estas clulas, siendo la
citometra de fujo la metodologa estndar, para su
identifcacin y recuento
(1,2)
. Esta tcnica permite
analizar las caractersticas de cada SPL tomando
en cuenta los patrones de fuorescencia, tamao
celular y complejidad, propios de cada subpoblacin
celular
(3)
. La determinacin de las SPL permite el
monitoreo, seguimiento y tratamiento de pacientes con
alteraciones inmunolgicas, as como de individuos
con inmunodefciencias primarias o adquiridas, como
el caso de los pacientes infectados con el virus de la
inmunodefciencia humana (VIH)
(4)
.
236
Cndor JM et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):235-40.
Los resultados de la determinacin de SPL de toda
persona deberan ser comparados con intervalos
de referencia (InR) debidamente documentados; sin
embargo, los estudios sealan InR heterogneos
para cada SPL en funcin a la regin donde han sido
efectuados
(5)
. Es por ello que, instituciones como el
Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), la
International Federation of Clinical Chemistry (IFCC)
y la International Organization for Standardization
(ISO), indican que cada laboratorio debe ser capaz de
verifcar la aplicabilidad de los InR a su propia poblacin.
Estas instituciones tambin recomiendan que para
establecer InR, se debera usar como mtodo a priori
la determinacin no paramtrica de al menos 120
individuos de referencia, llevando a cabo un control de
calidad en los procedimientos analticos
(6,7,8,9)
.
En el Per no se han establecido InR de la SPL; por
ello, muchos laboratorios adoptan valores de referencia,
justifcados en estudios realizados en otras regiones,
con metodologas heterogneas y, evidentemente, en
poblaciones distintas a la peruana. Este inadecuado
procedimiento infuye en la interpretacin de los
resultados. Investigaciones previas han demostrado
variaciones del recuento de SPL, segn raza, edad,
sexo y factores ambientales
(10-20)
. Es entonces necesario
establecer adecuadamente los parmetros de las SPL de
la poblacin peruana para as poder realizar una adecuada
interpretacin mdica de los exmenes, que permita
el adecuado monitoreo, seguimiento y tratamiento de
pacientes inmunodeprimidos. El objetivo de este estudio
fue establecer los InR de las SPL en adultos sanos de la
ciudad de Lima, determinados para cada sexo, siguiendo
criterios establecidos por guas internacionales.
EL ESTUDIO
Se realiz un estudio transversal que incluy a 318
donantes de sangre que acudieron a campaas de
donacin voluntaria realizadas por el Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins (EsSalud) entre los aos
2011-2012. Los criterios de inclusin se determinaron
siguiendo las pautas establecidas por la IFCC y la CLSI
para este tipo de estudios, estas fueron: ser natural de
Lima; estar clnicamente sano al momento de la donacin;
no tener antecedente de adiccin al alcohol, tabaco o
drogas; no haber consumido medicacin ni haber estado
sometido a estrs agudo dentro de las 24 h previas a la
donacin, y tener serologa negativa para los siguientes
marcadores: VIH, hepatitis B, hepatitis C, sflis, HTLV
I y II, infeccin por Tripanosoma cruzi, y protena C
reactiva (PCR); este ltimo utilizado como marcador de
presencia de infamacin. Se realiz un muestreo no
probabilstico.
PROCEDIMIENTOS
Se obtuvieron 3 mL de sangre venosa perifrica de cada
persona, que fueron conservados en tubos con 5,4 mg
de K
2
EDTA. Tomando en cuenta el ritmo circadiano de
las SPL, la extraccin de muestra fue realizada entre
las 10 de la maana y el medio da. Las muestras
fueron transportadas, preservando la cadena de frio,
y procesadas dentro de las cinco horas posteriores
a la toma de muestra. Para la determinacin de los
marcadores inmunolgicos se us un citmetro de fujo
de plataforma simple (Cytomics FC500MCL, Beckman
Coulter, CA, USA) del Instituto de Hemafresis y
Terapia Celular (IHEMATEC, Jess Mara, Per); y la
combinacin de anticuerpos monoclonales conjugados
con fuorocromo: TriCHROME CD3-PC5/CD4-RD1/
CD8-FITC, CD19-ECD, CD56-PE y CD45-PC7
(Beckman Coulter, CA, USA). Cada muestra sangunea
se proces en un tubo de 12 x 75 mm, en el cual se
incluy 100 uL de sangre y 10 uL de cada solucin
de anticuerpos conjugados, los cuales se incubaron a
temperatura ambiente y en oscuridad por 20 minutos.
Luego se adicion 500 uL de agente lisante de glbulos
rojos (Opti-Lyse C, Beckman Coulter, USA), se incub a
temperatura ambiente y en oscuridad por 15 min ms.
Finalmente, se agreg 1 mL de tampn buffer (IsoFLOW,
Beckman Coulter, USA) y 100 uL de fuoroesferas de
recuento (Flow-Count, Beckman Coulter, USA).
Para el anlisis de las SPL se us el programa de
anlisis CXP Software (Beckman Coulter, USA). Para
el clculo de los recuentos absolutos (nmero de
clulas/uL) se multiplic el nmero de clulas contadas
por la concentracin de las fuoroesferas, este producto
se dividi entre el nmero de fuoroesferas contadas.
Para la seleccin de subpoblaciones se estableci una
estrategia panel con CD45+/Side Scatter Gating (SSC).
Se realizaron procedimientos de control de calidad
interno, que incluyeron la calibracin del detector
ptico del citmetro, y la alineacin de la ptica y el
sistema de fuidos del equipo; para ello, se utilizaron
fuorosferas Flow-SET y Flow-Check (Beckman Coulter,
USA) respectivamente; adems del uso de clulas
control Immuno-Trol (Beckman Coulter, USA) por cada
procedimiento.
ANALISIS ESTADSTICO
Se emple estadstica descriptiva para caracterizar a
la muestra. Se emplearon diagramas de cajas para
detectar valores anmalos, que fueron removidos tras
ser analizados. Se evalu la relacin de los valores de
los parmetros medidos en funcin a la edad, a travs
de un modelo de regresin lineal. Para el establecimiento
de InR se calcul la media y la desviacin estndar de
237
Subpoblaciones linfocitarias
cada SPL; los percentiles 2,5 y 97,5, los que constituyen
los lmites de referencia inferior (LRI) y superior (LRS)
respectivamente; y los intervalos de confanza al 90%
de cada uno de ellos. Se realiz la comparacin de los
InR segn sexo, para este fn se emple la prueba t de
Student. Un valor de p<0,05 fue considerado signifcativo.
Para el anlisis estadstico, establecimiento de InR se
utiliz el programa estadstico MedCalc
V11.5.1.
ASPECTOS TICOS
El protocolo de estudio fue aprobado por el Comit
de tica de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional Mayor de San Marcos (Acta 0141); no hubo
implicancia de riesgo y se cont con la autorizacin
de cada donante, quienes adems frmaron un
consentimiento informado previo a la donacin.

HALLAZGOS
Se recolectaron muestras de 358 donantes de sangre,
40 muestras fueron descartas por ser seropositivas a
alguno de los marcadores de las infecciones tamizadas.
Por tanto, el tamao fnal de la muestra fue de 318
donantes. De ellos, el 61,9% fueron varones, las medias
de edad fueron 30,0 7,9 y 30,2 8,6 aos los donantes
de sexo masculino y femenino respectivamente, el rango
de edad fue de 18-55 aos. En la Tabla 1 se muestran los
InR de cada SPL (valores absolutos y relativos) segn
sexo, con sus respectivos lmites de referencia y sus
intervalos de confanza al 90%. El anlisis de los InR por
sexo mostr diferencias en los recuentos porcentuales
de CD3+ (p<0,01), siendo mayor en mujeres, y en los
recuentos absolutos (p<0,01) y porcentuales (p0,01)
de CD3-CD56+, siendo mayor en varones. El anlisis de
regresin mostr una pobre dependencia lineal positiva
entre la edad y los parmetros CD3+ y CD3+CD4+ del
gnero femenino (r
2
= 0,04 y r
2
=0,06, respectivamente).
No se encontr relacin de dependencia lineal entre la
edad y los parmetros del sexo masculino.
DISCUSIN
Tras haber encontrado los InR de las SPL para adultos
entre 18 y 55 aos en Lima, en nuestro estudio
encontramos que existen diferencias entre ambos sexos
para los recuentos de CD3+ y CD3-CD56+, adems
una relacin lineal positiva en el sexo femenino entre la
edad y los recuentos absolutos de CD3+ y CD3+CD4+.
Tabla 1. Intervalos de referencia de subpoblaciones linfocitarias en adultos sanos de acuerdo a sexo, ciudad de Lima, Per
Subpoblaciones
linfocitarias
Masculino (n=197) Femenino (n=121)
p
Media DE
LRI LRS
Media DE
LRI LRS
(IC 90%) (IC 90%) (IC 90%) (IC 90%)
CD3+ (linfocitos T)
Recuento absoluto
(10
3
clulas/L)
1,60 0,5
0,8
(0,8 0,9)
2,9
(2,5 3,0)
1,6 0,5
0,8
(0,7 - 0,9)
2,8
(2,5 - 3,0)
0,724
Recuento porcentual (%) 65,8 7,9
47,3
(45,7 51,4)
80,9
(77,6 82,3)
68,8 7,7
52,7
(48,0 - 55,1)
82,6
(81,0 - 87,7)
0,001
CD3+ CD4+ (linfocitos T cooperadores)
Recuento absoluto
(clulas/L)
907,0 294,0
431,0
(352,0 - 433,0)
1601,0
(1423,0 - 1819,0)
941,0 271,0
437,0
(382,0 - 539,0)
1600,0
(1394,0 - 1679,0)
0,303
42,2
(39,8 - 45,1)
79,2
(74,9 - 83,3)
58,9 7,9
42,0
(38,9 - 44,8)
74,7
(70,5 - 75,5)
0,251
CD3+ CD8+ (linfocitos T citotxicos)
Recuento absoluto
(clulas/L)
538,0 200,0
234,0
(176,0 - 284,0)
985,0
(910,0 - 1062,0)
542,0 218,0
237,0
(213,0 - 275,0)
1114,0
(913,0 - 1406,0)
0,867
20,8
(18,4 - 22,7)
50,2
(46,9 - 52,0)
33,0 6,7
22,1
(16,7 - 23,2)
46,8
(44,9 - 50,5)
0,163
CD3+ CD4+ / CD3+ CD8+ 1,7 0,5
0,8
(0,7 - 0,9)
2,9
(2,8 - 3,1)
1,9 0,6
0,9
(0,8 - 1,0)
3,2
(2,8 - 3,3)
0,083
CD19+ (linfocitos B)
Recuento absoluto
(clulas/L)
373,0 130,0
152,0
(130,0 - 169,0)
707,0
(633,0 - 723,0)
396,0 155,0
170,0
(136,0 - 174,0)
761,0
(663,0 - 772,0)
0,156
6,76
(5,2 - 7,5)
20,8
(19,4 - 21,8)
14,2 4,3
7,0
(6,9 - 8,9)
24,7
(24,3 - 25,0)
0,086
CD3-CD56+ (linfocitos NK)
Recuento absoluto
(clulas/L)
489,0 169,0
143,0
(133,0 - 200,0)
765,0
(761,0 - 813,0)
415,0 182,0
96,0
(61,0 - 144,0)
799,0
(712,0 - 903,0)
0,003
8,6
(6,5 - 10,0)
28,1
(28,0 - 29,2)
15,1 5,2
5,5
(3,5 - 6,5)
27,7
(22,1 - 31,0)
<0,001
DE: desviacin estndar; LRI: lmite de referencia inferior; LRS: lmite de referencia superior. IC: intervalo de confanza
Nota: valores hallados por percentiles (intervalo del 95%) y sus intervalos de confanza (CLSI C28-A3)
(6)
238
Estos resultados guardan diferencias con respecto
a otros estudios realizados en distintas poblaciones,
siendo en los recuentos absolutos de CD3+CD4+ y
CD3+CD8+ en los que se aprecia mayor diferencia
(Tabla 2); dichos hallazgos se pueden deber a que
cada poblacin presenta diferencias en cuanto a sus
condiciones tnicas, ambientales y socioeconmicas,
adems a la tcnica y metodologa empleados en cada
estudio. A este respecto, todos los estudios sealados
coinciden en que todas las poblaciones evaluadas eran
aparentemente sanas; aun cuando algunas de ellas
no se adecan a las recomendaciones de las guas
internacionales
(6,8,9)
.
Nuestros resultados sugieren que los InR de SPL estn
infuenciados por el sexo. Se observan mayores InR
de CD3+ en mujeres, al igual que estudios realizados
en Mxico y EE. UU.
(10,11)
; y mayores InR de CD3-
CD56+ encontrados en varones, que concuerdan con
estudios realizados en Italia
(5)
, EE. UU.
(11)
, Etiopia
(12)
,
Asia
(13)
, Uganda
(14)
y Espaa
(15)
. Estas diferencias
entre sexos se deben a la infuencia secundaria de
las hormonas sexuales y algunos glucocorticoides,
siendo esta caracterstica aceptada como parte del
dimorfsmo de sexo en el sistema inmune
(16)
. Nuestros
resultados sugieren que los InR de CD3+ y CD3+CD4+
del sexo femenino estn infuenciados por la edad, lo que
concuerda con los hallazgos encontrados en EE. UU.
(17)
.
Estudios previos indican que la edad infuye en los InR
de linfocitos en prematuros y nios
(18)
; sin embargo, el
impacto de la edad femenina adulta en los subgrupos
de linfocitos no est bien establecido, esto se debe a
que los estudios efectuados tienen rangos de edad
heterogneos. De haber dividido nuestra cohorte de
donantes de sexo femenino por grupos de edad, se
hubieran obtenido grupos sin un tamao sufciente para
evaluacin, por lo que no era posible establecer sus InR.
Las recomendaciones de la CLSI 28-A3 sealan que
para establecer intervalos de referencia, se necesita un
tamao muestral mnimo de 120 donantes por variable
(6)
.
Ello ha representado una difcultad en nuestro estudio, ya
que existen pocos donantes naturales en Lima y no todos
ellos cumplen con los criterios de seleccin para ser
incluidos como individuos de referencia. Estos estudios
demandan tambin de logstica, materiales e insumos que
minimicen todas las interferencias y posibles errores en la
determinacin de los InR, se debe tener presente durante
la formulacin de proyectos de esta naturaleza que las SPL
estn sujetas a factores que pueden alterar su distribucin,
particularmente en estudios de inmunofenotipaje. En
estos ltimos es importante mantener caractersticas
idneas como la relacin muestra/anticoagulante, el
tiempo antes del procesamiento, la procedencia de los
reactivos, la conservacin de anticuerpos monoclonales,
y la preparacin de la muestra (marcaje, lisis y patrn de
recuento absoluto). Tampoco se deben dejar de lado
la inclusin de protocolos de calibracin, el control
de calidad, ni la confguracin del citmetro de fujo.
Asimismo, se deben emplear softwares apropiados
para la adquisicin de datos y anlisis e incluir
estrategias de panel.
Tabla 2. Comparacin de medias e intervalos de referencia de subpoblaciones linfocitarias en diferentes poblaciones
de adultos sanos
Poblaciones
CD3+
(clulas/L)
CD3+ CD4+
(clulas/L)
CD3+CD8+
(clulas/L)
CD3+CD4+/
CD3+CD8+
(clulas/L)
CD19+
(clulas/L)
CD3-CD56+
(clulas/L)
Lima, Per (318)
Media DE. 1596 481 913 277 534 198 1.79 0.56 379 143 451 177
InR 818 - 2838 436 - 1510 236 - 982 0.84 - 3.06 151 - 730 139 - 789
Etiopia
(12)
(142)
Media DE. 1555 463 775 225 747 333 1.2 0.5 191 94 250 137
InR 854 - 2556 366 - 1235 311 - 1618 0.4 - 2.4 51 - 419 75 - 581
Turqua
(19)
(220)
Media DE. 1680 528 1095 391 669 239 1.68 0.43 254 122 161 92
InR 725 - 2960 437 - 2072 307 - 1184 1.06 - 2.76 74 - 586 3.08 - 367
Asia
(13)
(232)
Media DE. 1590 466 838 268 642 237 1.43 0.56 353 175 419 239
InR 796 - 2.679 401 - 1451 243 - 1206 0.69 - 2.83 133 - 714 115 - 1009
E.E.U.U.
(11)
(1356)
Media DE. 1525 458 993 319 506 220 2.2 1.0 313 147 ND
InR 819 - 2591 509 - 1761 200 - 1042 0.90 - 4.8 110 - 670
Irn
(20)
(142)
Media DE. 1244 317 748 226 409 136 1.96 0.72 239 106 201 82
InR 681 - 2030 351 - 1207 192 - 752 0.77 - 3.70 82 - 500 91 - 393
InR: intervalo de referencia, DE: desviacin estndar, ND: no disponible
Nota: entre parntesis se seala el tamao de la muestra o grupo de inters en cada estudio
239
Ciertas limitaciones deben ser mencionadas, la ms
importante de ellas es que haber obtenido la muestra
de manera no probabilstica se podra afrmar que
nuestros resultados no son inferenciables a la
poblacin objetivo; sin embargo, habiendo cumplido
meticulosamente las recomendaciones de guas
internacionales y teniendo un tamao muestral
sufciente para hacer la distincin de los InR segn
sexo, consideramos que nuestras estimaciones son
una buena aproximacin a los InR de adultos sanos
de la ciudad de Lima. Estos valores solo pueden ser
asumidos por laboratorios que comparten la misma
metodologa y tcnica para el procesamiento de
las muestras del presente estudio; para cualquier
otra circunstancia, se deberan seguir la gua (CLSI
C28-A3)
(6)
, la cual seala que se pueden realizar
ensayos para la transferencia y verifcacin de
valores. Otra limitacin es el tamao de la muestra,
el cual no nos permiti establecer la infuencia de la
edad en los InR de las SPL. Es por ello que sugerimos
una investigacin ms detallada de los InR respecto
a la edad completando el tamao de muestra mnimo
recomendado por la CLSI (mayor a 120); con lo cual
se pudiera sealar InR para cada uno de los grupos de
edad existentes. Esta recomendacin, evidentemente,
se extiende a todas las regiones del Per.
En conclusin, se han establecido los InR de las
SPL en adultos sanos de la ciudad de Lima; los InR
mostraron ser diferentes en funcin al sexo en los
recuentos porcentuales de CD3+ y los recuentos
absolutos y porcentuales de CD3-CD56+. Los InR
hallados son diferentes a otros descritos en estudios
realizados en otros pases. Dichas diferencias se
deben a las caractersticas de la poblacin y al modelo
de estudio.
Contribuciones de autora: JMC, MA y LC han participado
en la concepcin, diseo del artculo, recoleccin y obtencin
de los datos; JMC y LC realizaron el anlisis e interpretacin
de datos y bridaron asesora estadstica; JMC, MA, LC, EM y
JP participaron en laredaccin y revisin crtica del artculo;
MA y CL participaron de la obtencin del material de estudio,
fnanciamiento y de la asesora tcnica o administrativa. Todos
los autores aprobaron la versin fnal del artculo.
de inters con la publicacin de este artculo.
1. World Health Organization. Labora-
tory Guidelines for enumerating CD4
T Lymphocytesin the context of HIV/
AIDS. New Delhi: WHO Regional
Ofce for South-East Asia; 2007.
2. Romero A, Garca J. Principios de
Citometra de Flujo. Oncologa.
2006;16(3-4):170-2.
3. Salgado Lynn M. Citometra de Flujo:
Fluorescence - ActivatedCellSorting
(FACS). Mxico, D.F.: Instituto de
Biotecnologa, Universidad Nacional
Autnoma de Mxico; 2002.
4. Carbone J, Pea JM, Gil J, Benito JM,
Fernndez-Cruz E. Inmunofenotipo
de progresin a sida: defciencia,
activacion y disfuncin de clulas
T CD4 y CD8. Rev Clin Esp.
2006;206(4):172-7.
5. Santagostino A, Garbaccio G, Pistorio
A, BolisV, Camisasca G, Pagliaro P, et
al. An Italian national multicenter study
for the defnition of reference ranges
for normal values of peripheral blood
lymphocyte subsets in healthy adults.
Haematologica. 1999;84:499-504.
6. Clinical and Laboratory Standards
Institute (CLSI). Defning, Establish-
ing, and Verifying Reference Intervals
in the Clinical Laboratory; Approved
Guideline-Tird Edition. Document
C28-A3. Wayne, PA: CLSI; 2008.
7. Sociedad Espaola de Qumica Clnica.
Valores de referencia intraindividuales.
Qum Cln. 1991;10(1):56-8.
8. Jones G, Barker A. Reference Intervals.
Clin Biochem Rev. 2008;29(1):93-7.
9. Instituto Nacional de Defensa de la
Competencia y de la Proteccin de
la Propiedad Intelectual (Indecopi).
Laboratorios Clnicos - Requisitos
particulares para la calidad y
competencia. Lima: Indecopi; 2008.
10. Razo D, Garca J, Llorente L.
Cuantifcacin de subpoblaciones
de linfocitos de sangre perifrica por
citometra de fujo. Determinacin de
intervalos de referencia en poblacin
adulta sana de la ciudad de Mxico. Rev
Mex Patol Clin. 1996;43(1):21-6.
11. Reichert T, DeBruyre M, Deneys
V,Ttterman T,Lydyard P,Yuksel F, et
al. Lymphocyte subset reference ranges
in adult Caucasians. Clin Immunol
Immunopathol. 1991;60(2):190-208.
12. Tsegaye A, Messele T, Tilahun T,
Hailu E, Sahlu T, Doorly R, et al.
Immunohematological reference
ranges for adult ethiopians. Clin Diagn
Lab Immunol. 1999;6(3):410-4.
13. Chang WJ, Tan GB, Kuperan P.
Establishment of adult peripheral
blood lymphocyte subset reference
range for an asian population by single-
platform fow cytometry: infuence of
age, sex, and race and comparison with
other published studies. Clin Vaccine
Immunol. 2004;11(1):168-73.
14. Lugada ES, Mermin J, Kaharuza F,
Ulvestad E, Were W, Langeland N,
et al. Population-based hematologic
and immunologic reference values for
a healthy ugandan population. Clin
Diagn Lab Immunol. 2004;11(1):29-
34.
15. Garca-Dabrio MC, Pujol-Moix N,
Martinez-Perez , Fontcuberta J,
Souto JC, Soria JM, et al. Infuence
Subpoblaciones linfocitarias
240
of Age, Gender and Lifestyle in Lym-
phocyte Subsets: Report from the
Spanish Gait-2 Study. Acta Haematol.
2012;127:244-9.
16. Da Silva JA. Sex hormones and glu-
cocorticoids: interactions with the
immune system. Ann N Y Acad Sci.
1999;876:102-17.
17. Tollerud DJ, Ildstad ST, Brown LM,
Clark JW, Blattner WA, Mann DL,
et al. T-cell subsets in healthy teen-
agers: transition to the adult pheno-
type. Clin Immunol Immunopathol.
1990;56(1):88-96.
18. Shahabuddin S, Al-Ayed I, El-Rab MO,
Qureshi MI. Age-Related Changes in
Blood Lymphocyte Subsets of Saudi
Arabian Healthy Children. Clin Diagn
Lab Immunol. 1998;5(5):632-5.
19. Yaman A, etiner S, Kibar F, Taova
Y, eydaoglu G, Dndar IH. Referen-
ce Ranges of Lymphocyte Subsets of
Healthy Adults in Turkey. Med Princ
Pract. 2005;14(3):189-93.
20. Alamooti AA, Ardalan FA, Abdolahi
A, Zeidi M, Firouzjaie F. Determina-
tion of Lymphocyte Subsets Reference
Values in Healthy Iranian Men by a Sin-
gle Platform Flow Cytometric Method.
Cytometry Part A. 2010;77(9):890-4.
Correspondencia: Jos Manuel Cndor Capcha
Direccin: Jr. Huascar 1244, Lima 11, Per.
Telfono: (+51 1) 330-8163
Correo electrnico: josemaco2110@gmail.com
Visite nuestra pgina en Facebook, www.facebook.com/rpmesp
Infrmese sobre los eventos y los nuevos contenidos
de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica
241
METALO--LACTAMASAS EN AISLAMIENTOS CLNICOS DE
Pseudomonas aeruginosa EN LIMA, PER
Edgar Gonzales-Escalante
1,a
, William Vicente-Taboada
2,b
, Roky Champi-Merino
3,a
,Javier Soto-Pastrana
4,a
,
Wilfredo Flores-Paredes
5,b
, Margarita Lovera-Garca
5,a
, Nancy Chuquiray-Valverde
6,a
,
Carlos Bejarano-Cristobal
6,a
, Maritza Puray-Chvez
7,a
, Segundo Len-Sandoval
7,a,c
RESUMEN
Con el objetivo de detectar y caracterizar molecularmente las metalo--lactamasas (ML) en aislamientos clnicos
de Pseudomonas aeruginosa, se realiz un estudio trasversal en seis hospitales de referencia de Lima (Per) en
agosto de 2011. Se evalu 51 aislamientos de P. aeruginosa, resistentes a ceftazidima y con sensibilidad reducida a
carbapenmicos. El ensayo fenotpico se realiz con el mtodo de aproximacin de discos con sustratos (ceftazidima,
imipenem y meropenem) y con cido etilendiaminotetraactico (EDTA). La deteccin de genes ML se realiz
mediante la tcnica de reaccin en cadena de polimerasa multiplex. A travs del mtodo fenotpico se detectaron
ML en el 15,7% de los aislamientos, en todos ellos la deteccin de genes mostr la presencia del gen bla
IMP
. La
descripcin del primer reporte de ML en aislamientos de P. aeruginosa en el Per debera alertar a los equipos de
vigilancia epidemiolgica intrahospitalaria para promover su control y prevenir su diseminacin.
Palabras clave: Farmacorresistencia bacteriana; Penicilinasa; Genes MDR; Protenas asociadas a resistencia a
mltiples medicamentos; Pseudomonas aeruginosa (fuente: DeCS BIREME).
METALO--LACTAMASES IN CLINICAL ISOLATES OF
Pseudomonas aeruginosa IN LIMA, PERU
ABSTRACT
The aim of this study was to detect and characterize molecularly metallo--lactamase (ML) in clinical isolates of
Pseudomonas aeruginosa. We carry out a cross sectional study in six publics hospital in Lima on August 2011.
51 isolates of P. aeruginosa resistant to ceftazidime and reduced susceptibility to carbapenemes were evaluated.
The phenotypic assay was performed using the approximation method with substrate disks (ceftazidime, imipenem and
meropenem) and ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA). ML gene detection was performed using the technique of
polymerase chain reaction (PCR) multiplex. Through ML detected phenotypic method in 15.7% of isolates. Detection
of genes revealed the presence of the gene in the 8 isolates blaIMP. The frst report of ML in P. aeruginosa in Peru
was described, this should alert the monitoring equipment in the institutions to promote control their spread.
Key words: Drug resistance, bacterial; Penicillinase; Genes, MDR; ltidrug resistance-associated proteins; Pseudomonas
aeruginosa (source: MeSH NLM).
1
Instituto Nacional de Salud del Nio. Lima, Per.
2
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Lima, Per.
3
Hospital Nacional Hiplito Unanue. Lima, Per.
4
Hospital Nacional Docente Madre Nio San Bartolom. Lima, Per.
5
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Lima, Per.
6
Hospital Alberto Sabogal Sologuren. Lima, Per.
7
Laboratorio de Epidemiologa Molecular y Gentica, Instituto de Medicina Tropical, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per.
a
Tecnlogo mdico;
b
mdico patlogo clnico;
c
magister en Enfermedades Infecciosas y Tropicales
Citar como: Gonzales Escalante E, Vicente Taboada W, Champi Merino R, Soto Pastrana J, Flores-Paredes W, Lovera Garca M, et al. Metalo--lactamasas en
aislamientos clnicos de Pseudomonas aeruginosa en Lima, Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):241-5.
Original Breve
INTRODUCCIN
La Pseudomonas aeruginosa, es el patgeno humano
ms importante del gnero Pseudomonas, caracterizado
por su alta virulencia y morbimortalidad. Tradicionalmente
considerado como un patgeno oportunista asociado
a mltiples infecciones intrahospitalarias, ahora se
sabe que la P. aeruginosa se encuentra asociada a
infecciones adquiridas tanto en la comunidad como
en mbitos nosocomiales.
Existen pocas opciones teraputicas efectivas para las
infecciones causadas por este microorganismo, ello
debido a la elevada resistencia intrnseca que este
242
Gonzales-Escalante E et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):241-45.
presenta ante diferentes familias de antimicrobianos
(1,2)
.
La farmacorresistencia de este microorganismo esta
relacionado a diferentes mecanismos tales como la
alteracin de las bombas de efujo o la alteracin de la
permeabilidad en la membrana celular. La alteracin
de la MexAB-OprM, que es una bomba de efujo,
compromete de manera simultnea la sensibilidad a
penicilinas, cefalosporinas, quinolonas y al meropenem.
Otro ejemplo es la prdida de la porina OprD, que se
encuentra en la membrana externa y es utilizada por
los carbapenmicos, y no por otros -lactmicos,
para su penetracin en la clula; cuya alteracin se
asocia a la resistencia a imipenem y a una sensibilidad
reducida a meropenem, esta prdida es mediada por
la mutacin de los genes que codifcan esta porina
(3,4)
.
Sin embargo, es la adquisicin de genes codifcantes de
metalo--lactamasas (ML) el mecanismo de resistencia
bacteriana que tiene una alta implicancia epidemiolgica,
debido a su capacidad de diseminacin horizontal.
Las ML poseen cuatro caractersticas principales:
poseen actividad contra los carbapenemes; no hidrolizan
los monobctamicos, como el aztreonam; son inhibidas
por quelantes, como el cido etilendiaminotetraactico
(EDTA), o el mercapto acetato de sodio, y requieren
cationes divalentes (generalmente Zn
+2
) como cofactor
para su actividad cataltica; adems de ello, las ML
no son inhibidas por los antibiticos suicidas (cido
clavulnico, sulbactan y tazobactan) que bloquean la
accin de las serino--lacamasas
(5,6)
. Diversas familias de
ML han sido identifcadas hasta el momento y, debido a
sus caractersticas bioqumicas, han sido divididas en tres
subgrupos. El subgrupo 3a incluye enzimas con amplio
espectro de hidrlisis para penicilinas, cefalosporinas e
imipenem, muchas enzimas de este subgrupo necesitan
de Zn
+2
para desarrollar su actividad. El subgrupo 3b
comprende enzimas que hidrolizan preferentemente
carbapenemes siendo consideradas las verdaderas
carbapenemasas, todas las enzimas de este subgrupo
necesitan Zn
+2
para su actividad y son inhibidas por el
EDTA. El subgrupo 3c comprende enzimas que hidrolizan
rpidamente ampicilina
(7,8)
.
A pesar de que en otras partes del mundo han sido
ampliamente documentadas, en nuestro pas los
genes productores de ML no han sido detectados
hasta la fecha. La aproximacin de un disco que
contenga un agente quelante como el EDTA a un disco
que contenga un carbapenmico podra resultar una
herramienta til para la deteccin de ML; ello debido
que el efecto sinrgico entre los carbapenmicos y el
agente quelante sera indicativo de la presencia de
ML. Sin embargo, ningn mtodo fenotpico ha sido
sufcientemente estandarizado o recomendado para
la deteccin de ML en el laboratorio de microbiologa
clnica
(9,10)
. El objetivo de este estudio fue detectar y
caracterizar molecularmente las ML responsables de la
resistencia a carbapenmicos en aislamientos clnicos
de Pseudomonas aeruginosa.
EL ESTUDIO
Se realiz un estudio trasversal, en el cual se
estudiaron 51 aislamientos consecutivos y no
repetitivos de P. aeruginosa provenientes de pacientes
hospitalizados en seis hospitales pblicos de Lima (uno
peditrico, uno materno-infantil, uno oncolgico y tres
generales) recolectados durante el mes de agosto de
2011. Los criterios de seleccin de los microorganismos
fueron sealados siguiendo las recomendaciones de la
Subcomisin de Antimicrobianos de la Sociedad Argentina
de Bacteriologa
(10,11)
; es decir, que durante las pruebas
de disco difusin la P. aeruginosa tuviera resistencia
a ceftazidima (halos menores a 15 mm) y sensibilidad
reducida a los carbapenmicos (halos menores a 21 mm
de imipenem o meropenem). El procesamiento de los
aislamientos se realiz en el Laboratorio de Epidemiologia
Molecular del Instituto de Medicina Tropical de la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Se realizaron pruebas de sensibilidad a los
antimicrobianos en los aislamientos mediante la tcnica
de disco difusin, de acuerdo con las recomendaciones
del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).
Se incluyeron discos conteniendo aztreonam 30 g
(ATM); ceftazidima 30 g (CAZ); cefepima 30 g (FEP);
imipenem 10 g (IPM); meropenem 10 g (MEN);
piperacilina/tazobactam 100/10 g (TZP); amikacina 5
g (AMK); gentamicina 10 g (GEN); ciprofoxacina 5 g
(CIP), y colistin 10 g (COL, Oxoid
). Inmediatamente
despus del tiempo de incubacin, los dimetros de los
halos de inhibicin para cada uno de los antimicrobianos
se registraron e interpretaron de acuerdo con las normas
CLSI 2012
(12)
.
Para la determinacin fenotpica de las ML se utiliz la
la tcnica de aproximacin del disco modifcada. Para
ello se inocularon las placas segn las recomendaciones
del CLSI para la prueba de disco difusin, y se
colocaron discos conteniendo EDTA (Laboratorios
Britania-Argentina: EDTA 372 g / mercapto acetato
de sodio 900 g) y discos comerciales conteniendo
imipenem 10 g, meropenem 10 g y ceftazidima 30 g
(Oxoid
), respetando la distancia de 1,5 cm de centro

a centro entre los discos con antibiticos y el inhibidor.
Las placas se incubaron durante 18 horas a 35 C. Un
agrandamiento en el halo de inhibicin del disco con
antibitico en la zona adyacente al disco con EDTA fue
interpretado como posible presencia de ML
(9,10)
.
243
Metalo--lactamasas en Pseudomonas aeuruginosa
La deteccin genotpica de la ML se realiz mediante
un ensayo de Multiplex-PCR empleando como molde
ADN total
(10)
. Los pares de cebadores empleados se
detallan en la Tabla 1.
Los reactivos empleados fueron de Invitrogen (EE. UU.).
Se emple un termociclador VERITI Applied Byosistem
(EE. UU.) y la siguiente reaccin de amplifcacin: desna-
turalizacin 94 C, 5 min; seguida de 36 ciclos de: desna-
turalizacin 94 C, 30 s; hibridacin 52 C, 40 s; amplifca-
cin 72 C, 50 s; y un perodo fnal de elongacin 72 C, 5
min. Los fragmentos esperados fueron IMP (188pb), VIM
(390pb), SPM (271pb), GIM (477pb) y SIM (570pb).
HALLAZGOS
A travs del mtodo fenotpico se detectaron
aislamientos sospechosos de producir ML en el 15,7%
(8/51) de los aislamientos, en ellos se observ sinergia
entre los carbapenmicos y el disco que contena
EDTA. El 25% (2/8) de los aislamientos sospechosos
de producir ML fueron sensibles al aztreonam, a pesar
de ser este un indicador de la presencia de las ML.
En todos los casos los aislamientos fueron sensibles a
colistin. Los datos de susceptibilidad se muestran en la
Tabla 2. La deteccin de los genes codifcantes de ML
por Multiplex-PCR revel la presencia del gen bla
IMP

en los ocho aislamientos sospechosos de producir
ML que fueran detectados por el ensayo fenotpico
empleando EDTA (Figura 1), lo que indica que los
ensayos de deteccin fenotpica resultaron adecuados.
DISCUSIN
Si bien los resultados obtenidos pertenecen a un periodo
corto y la situacin epidemiolgica es particular para las
distintas instituciones del pas, es importante notar que
la prevalencia de ML en aislamientos de P. aeruginosa
resistentes ceftazidima y con sensibilidad reducida
a carbapenmicos result ser similar a la de otros
estudios realizados en Amrica Latina. En Argentina,
dos estudios han sealado frecuencias de 11 y 14%, en
ambos casos se aisl la enzima VIM
(13,14)
; en Chile se
encontr una frecuencia de 18,6% de ML tambin del
tipo VIM
(15)
. En tanto que en Brasil se ha sealado que
el gen prevalente es SPM-1 con frecuencias que varan
entre 5 a 62%, en diferentes regiones del pas, en el caso
del gen IMP la prevalencia va de 2 a 8% y, fnalmente, el
gen VIM fue detectado con una prevalencia del 30%
(16)
.
Tabla 1. Pares de cebadores empleados en la deteccin
genotpica de las Metalo--lactamasas en aislamientos
de Pseudomonas aeruginosa
Cebador Secuencia
IMPF 5-GGAATAGAGTGGCTTAAYTCTC-3
IMPR 5-CCAAACYACTASGTTATCT-3
VIMF 5-GATGGTGTTTGGTCGCATA-3
VIMR 5-CGAATGCGCAGCACCAG-3
GIMF 5-TCGACACACCTTGGTCTGAA-3
GIMR 5-AACTTCCAACTTTGCCATGC-3
SIMF 5-TACAAGGGATTCGGCATCG-3
SIMR 5-TAATGGCCTGTTCCCATGTG-3
SPMF 5-AAAATCTGGGTACGCAAACG-3
SPMR 5-ACATTATCCGCTGAAACAGG-3
Figura 1. Gel de agarosa de la corrida electrofortica de PCR
multiplex para ML en los 8 aislamientos de P. aeruginosa
positivos para bla
IMP
Tabla 2. Susceptibilidad antimicrobiana de P. aeruginosa productoras de Metalo lactamasas.
Aislamientos
(identifcacin)
Tipo de
Muestra
Susceptibilidad antimicrobiana (mm/interpretacin)
CAZ FEP ATM AMK GEN CIP COL TZP IPM MEN
1 (s2287) ABr 8 / R 6 / R 33 / S 6 / R 6 / R 8 / R 16 / S 13 / R 14 / R 18 / I
2 (5764) Sec 6 / R 6 / R 6 / R 6 / R 6 / R 6 / R 15 / S 15 / R 6 / R 6 / R
3 (322) Her 6 / R 6 / R 11 / R 6 / R 6 / R 6 / R 15 / S 16 / R 6 / R 6 / R
4 (1609) Orn 6 / R 6 / R 10 / R 6 / R 6 / R 6 / R 14 / S 6 / R 6 / R 6 / R
5 (385) Orn 9 / R 7 / R 34 / S 6 / R 6 / R 6 / R 16 / S 23 / S 6 / R 6 / R
6 (c3638) Cat 6 / R 6 / R 6 / R 6 / R 6 / R 18 / R 15 / S 6 / R 6 / R 6 / R
7 (c3743) ATq 6 / R 6 / R 6 / R 6 / R 6 / R 21 / R 15 / S 6 / R 6 / R 6 / R
8 (c3869) ATq 6 / R 6 / R 6 / R 6 / R 6 / R 6 / R 14 / S 6 / R 6 / R 11 / R
Nota: la lectura de la susceptibilidad antimicrobiana se realiz segn los criterios de la CLSI 2012; los nmeros arbigos representan el dimetro (mm)
del halo alrededor del disco de difusin y, las letras son la interpretacin (S: sensible, I: intermedio, R: resistente)
CAZ: ceftazidima; FEP: cefepime; AMK: amikacina; GEN: gentamicina; CIP: ciprofoxacina; ATM: aztreonam; COL: colistina; TZP: piperacilina/
tazobactan; IPM: imipenem; MEM: meropenem; ABr: aspirado bronquial, Sec: secrecin, Her: herida, Orn: orina, Cat: catter, ATq: aspirado traqueal
244
Gonzales-Escalante E et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):241-45.
La no deteccin de genes para ML en 84,3% de los
aislamientos de P. aeruginosa resistentes a ceftazidima
y con sensibilidad reducida a los carbapenmicos,
asociado al resultado de la prueba fenotpica refuerza
la hiptesis que la produccin de ML no es el principal
mecanismo de resistencia a los carbapenmicos en
P. aeruginosa. Este resultado sugiere la ocurrencia de
otros mecanismos de resistencia, como mutaciones en
el gen OprD, que resultan en porinas con reducida
afinidad por el imipenem y es considerado el
principal responsable por la resistencia al imipenem
en P. aeruginosa
(17)
La resistencia al meropenem puede
ser resultado de la hiperexpresin de sistemas de efujo
(18)
.
Si bien las ML no hidrolizan efcientemente al aztreo-
nam, por lo cual no son capaces de conferir resistencia
a este antibitico, en esta investigacin se obtuvieron
dos aislamientos sensibles, los dems valores se inter-
pretaron como resistentes; por lo que no resulto un buen
indicador de la presencia de ML; sin embargo, la resis-
tencia a dicho agente no descarta su presencia
(5,6)
. En
este caso, la resistencia a este antibitico estara me-
diada por otro mecanismo de resistencia no analizado
en el presente estudio, como por ejemplo, la presencia
de -lactamasas de espectro extendido o sobre expre-
sin de un sistema de efujo
(19,20)
. En todos los casos se
observo sensibilidad a colistin, siendo este una buena
alternativa teraputica en caso de P. aeruginosa multi-
rresistente.
Algunas limitaciones de nuestro estudio deben ser
reconocidas, el tiempo en que se recolectaron las
muestras y su cantidad no permiten determinar la
magnitud del problema, por lo que hacen faltan estudios
mayores para conocer la realidad nacional en torno a la
resistencia bacteriana mediada por ML en P. aeruginosa.
Adems, es necesaria la realizacin del secuenciamiento
para conocer las variantes allicas de esta enzima y su
codifcacin gentica que nos permita conocer si existen
otros genes de resistencia relacionados, como enzimas
modifcadoras de aminoglucsidos.
En conclusin, se ha descrito el primer reporte de ML
en P. aeruginosa en el Per, la descripcin molecular
de estas enzimas ha sealado que el gen bla
IMP
estuvo
presente en todos ellas. El desarrollo de este mecanismo
de farmacorresistencia en el Per podra tener un
grave impacto en el mbito clnico y epidemiolgico,
en particular de los hospitales incluidos en el presente
estudio; por lo cual los equipos de vigilancia de estos
hospitales deberan promover medidas de control para
evitar su diseminacin.
Agradecimientos: al personal del Laboratorio de Epidemiologa
Molecular y Gentica del Instituto de Medicina Tropical de
la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, por el apoyo
brindado para la realizacin de esta investigacin.
Contribuciones de autora: EGE, WVT, RCM, JSP y WFP
han participado en la concepcin del artculo, la recoleccin
de datos, material de estudio y redaccin del artculo. MPC y
SLS participaron en la idea de la investigacin, la redaccin y la
asesora tcnica y administrativa. Adems, MLG, NCV Y CBC
participaron en la recoleccin de datos y material de estudio y
redaccin del artculo. Todos los autores aprobaron la versin
fnal del manuscrito.
Fuentes de fnanciamiento: autofnanciada
Confictos de inters: los autores declaran no tener conficto
de inters.
1. Classics in infectious diseases. On the
blue and green coloration that appears on
bandages. By Carle Gessard (1850-1925).
Rev Infect Dis. 1984;6 Suppl 3:S775-6
2. Gales AC, Jones RN, Turnidge J, Rennie
R, Ramphal R. Characterization of Pseu-
domonas aeruginosa isolates: occurrence
rates, antimicrobial susceptibility pat-
terns, and molecular typing in the global
SENTRY Antimicrobial Surveillance
Program, 1997-1999. Clin Infect Dis.
2001;32(Suppl 2):S146-55.
3. Livermore DM. Of Pseudomonas, porins,
pumps and carbapenems. J Antimicrob
Chemother. 2001;47(3):247-50.
4. Livermore DM, Woodford N.
Carbapenemases: a problem in
waiting? Curr Opin Microbiol.
2000;3(5):489-95.
5. Walsh T, Toleman M, Poirel L,
Nordmann P. Metallo--lactamases: the
quiet before the storm? Clin Microbiol
Rev. 2005;18(2):306-25.
6. Queenan A, Bush K. Carbapenemases:
the versatile -lactamases. Clin Microbiol
Rev. 2007;20(3):440-58.
7. Rasmussen BA, Bush K. Carbapenem-
hydrolyzing beta-lactamases. Antimicrob
Agents Chemother. 1997;41(2):223-32.
8. Bebrone C. Metallo--lactamases (clas-
sifcation, activity, genetic organiza-
tion, structure, zinc coordination) and
their superfamily. Biochem Pharmacol.
2007;74(12):1686-1701.
9. Arakawa Y, Shibata N, Shibayama K,
Kurokawa H, Yagi T, Fujiwara H, et al.
Convenient test for screening metallo-
b-lactamase-producing gram-negative
bacteria by using thiol compounds. J Clin
Microbiol. 2000;38(1):40-3.
10. Radice M, Marn M, Giovanakis

M,
Vay C, Almuzara

M, Limansky

A, et
al. Criterios de ensayo, interpretacin
e informe de las pruebas de sensibi-
lidad a los antibiticos en los bacilos
gram negativos no fermentadores de
importancia clnica: recomendaciones
de la Subcomisin de Antimicrobia-
nos de la Sociedad Argentina de Bac-
teriologa, Micologa y Parasitologa
Clnicas, Asociacin Argentina de
245
Metalo--lactamasas en Pseudomonas aeuruginosa
Microbiologa. Rev Argent Microbiol.
2011;43(2):136-53.
11. Clinical and Laboratory Standards Ins-
titute. Performance standards for anti-
microbial susceptibility testing. Twen-
ty-second informational supplement.
M100-S22. Wayne PA: Clinical and La-
boratory Standards Institute; 2012.
12. Ellington M, Kistler J, Livermore D,
Woodford N. Multiplex PCR for rapid
detection of genes encoding acquired
metallo-beta-lactamases. J Antimicrob
Chemother. 2007;59(2):321-2.
13. Pagniez G, Radice M, Cuirolo A,
Rodrguez O, Rodrguez H, Vay C, et
al. Prevalencia de metalo--lactamasas
en Pseudomonas aeruginosa resistentes a
carbapenemes en un hospital universitario
de Buenos Aires. Rev Argent Microbiol.
2006;38(1):33-7.
14. Cejas D, Almuzara M, Santella G, Tuduri
A, Palombarani S, Figueroa S, et al.
Caracterizacin fenotpica y genotpica de
la resistencia a imipenem en Pseudomonas
aeruginosa aisladas en un hospital de
Buenos Aires. Rev Argent Microbiol.
2008;40:238-245
15. Prez A, Garca P, Poggi H, Braun S,
Castillo C, Romn J, et al. Presencia de
metalo--lactamasas en Pseudomonas
aeruginosa resistente a imipenem. Rev
Md Chile. 2008;136:423-32.
16. Sader HS, Castanheira M, Mendes
RE, Toleman M, Walsh TR, Jones RN.
Dissemination and diversity of metallo-b-
lactamases in Latin America: report from
the SENTRY Antimicrobial Surveillance
Program. Int J Antimicrob Agents.
2005;25(1):57-61.
17. Farra A, Islam S, Stralfors A, Sorberg
M, Wretlind B. Role of outer mem-
brane protein OprD and penicillin-
binding proteins in resistance of Pseu-
domonas aeruginosa to imipenem
and meropenem. Int J of Antimicrob
Agents. 2008;31(5):427-33.
18. Pages JM, Amaral L. Mechanisms of drug
efux and strategies to combat them:
challenging the efux pump of Gram-
negative bacteria. Biochim Biophys Acta.
2009;1794(5):826-33.
19. Schweizer HP. Efux as a mechanism
of resistance to antimicrobials in
Pseudomonas aeruginosa and related
bacteria: unanswered questions. Genet
Mol Res. 2003;2(1):48-62.
20. Bush K, Jacoby GA. Updated
functional classifcation of -lactamases.
Antimicrob. Agents. Chemother.
2010;54(3):969-76.
Correspondencia: Edgar Gonzales Escalante
Direccin: Av. Brasil 600, Lima 05, Per.
Telfono: (511) 330-0066 anexo 3201.
Correo electrnico: egones_5@hotmail.com
246
1
Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco. Cusco, Per.
2
Laboratorio de Metaxnicas Virales, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
3
Laboratorio de Entomologa, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
4
Instituto Nacional de salud. Lima. Per
a
Bilogo,
b
tecnlogo mdico,
c
mdico cirujano.
Citar como: Yez P, Mamani E, Valle J, Paquita Garca M, Len W, Villaseca P, et al. Variabilidad gentica de Aedes aegypti determinada mediante el anlisis
del gen mitocondrial ND4 en once reas endmicas para dengue en el Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):246-50.
VARIABILIDAD GENTICA DEL Aedes aegypti DETERMINADA
MEDIANTE EL ANLISIS DEL GEN MITOCONDRIAL ND4 EN
ONCE REAS ENDMICAS PARA DENGUE EN EL PER
Pamela Yez
1,a
, Enrique Mamani
2,a
, Jorge Valle
3,a
, Mara Paquita Garca
2,b
, Walter Len
3,a
,
Pablo Villaseca
3,a
, Dina Torres
2,a
, Csar Cabezas
4,c

RESUMEN
Con el objetivo de establecer la variabilidad gentica de Aedes aegypti determinada por el anlisis del gen mitocondrial
ND4, se analizaron 51 especmenes de Ae. aegypti en once regiones endmicas para dengue en el Per. La variabilidad
gentica se determin mediante la amplifcacin y secuenciacin de un fragmento de 336 pares de bases del gen
mitocondrial ND4. El anlisis de flogenia intraespecfca se realiz con el programa Network Ver. 4.6.10; y el anlisis
flogentico, con el mtodo de distancia Neighbor Joining. Se identifc la presencia de cinco haplotipos de Ae. aegypti
agrupados en dos linajes: el primero agrupa a los haplotipos 1, 3 y 5 y el segundo agrupa los haplotipos 2 y 4, se muestra
adems la distribucin geogrfca de cada uno de los haplotipos encontrados. Se concluye que esta variabilidad se
debe tanto a la migracin activa de este vector como a la migracin pasiva mediada por la actividad humana.
Palabras clave: Aedes; Haplotipos; Linaje; ADN Mitocondrial; Per (fuente: DeCS BIREME).
GENETIC VARIABILITY OF Aedes aegypti DETERMINED BY
MITOCHONDRIAL GENE ND4 ANALYSIS IN ELEVEN ENDEMIC AREAS
FOR DENGUE IN PERU
ABSTRACT
In order to establish the genetic variability of Aedes aegypti determined by the analysis of the MT-ND4 gene, in eleven
endemic regions for dengue in Peru, 51 samples of Ae. Aegypti were tested. The genetic variability was determined
through the amplifcation and sequencing of a fragment of 336 base-pairs of MT ND4, the analysis of intra-specifc
phylogeny was conducted with the Network Ver. 4.6.10 program; and the phylogenetic analysis, with the Neighbor
Joining distance method. The presence of fve haplotypes of Ae. Aegypti grouped in two lineages was identifed: the frst
one includes haplotypes 1, 3 and 5, and the second one comprises haplotypes 2 and 4. The geographic distribution of
each of the haplotypes found is also shown. It is concluded that this variability is caused by the active migration of this
vector and the human activity-mediated passive migration.
Key words: Aedes; Haplotypes; Pedigree; DNA, Mitochondrial; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCION
El Aedes aegypti es el vector de los cuatro serotipos
del virus de dengue (DENV), se encuentra en casi
100 pases tropicales y se calcula que 2,5 billones de
personas habitan en reas donde existe el riesgo de
transmisin de la epidemia
(1)
. Es considerado como
uno de los vectores ms efcientes en la transmisin del
dengue debido a que es altamente antropoflico
(2)
.
En el Per, el Aedes aegypti fue detectado por primera
vez en el ao 1852, habra ingresado por la frontera norte
desde la regin de Guayaquil (Ecuador), extendindose
progresivamente a lo largo de la costa del Per
(3)
.
Original Breve
247
Variabilidad gentica de Aedes aegypti
En 1938, los resultados de una encuesta nacional
mostraron que 11 de los 24 departamentos del Per
estaban infestados con Aedes aegypti
(4)
, anuncindose
su erradicacin para 1958, como resultado de la intensa
campaa de control ejecutada por el Ministerio de Salud
del Per, con el apoyo de la Organizacin Panamericana
de la Salud
(5)
. Sin embargo, una reinfestacin de Aedes
aegypti fue detectada en Loreto en 1984, a partir de la
cual se expandi a varios departamentos del Per. En el
2001 se inform de su presencia en la ciudad de Lima
(6)

y esta se asoci, en 2005, a una epidemia de dengue en
el distrito de Comas
(7)
. En el 2012, la Direccin General
de Epidemiologia del Per inform que el Aedes aegypti
estaba presente en 17 departamentos del Per y que el
DENV circulaba en 15 de ellos
(8)
.
La amplia distribucin de este vector en el territorio
peruano, sumado a las graves repercusiones que traen
las epidemias de dengue, hacen necesario el desarrollo y
la elaboracin de estrategias de control. Estudios previos
sealan que el conocimiento de la variabilidad gentica de
este vector puede contribuir en el diseo de estrategias
de control vectorial
(9)
. Una de alternativas viables para
el estudio de la variabilidad gentica del Aedes aegypti
se realiza a travs del ADN mitocondrial. El cual posee
numerosas ventajas para el estudio de las relaciones
evolutivas, ya que su longitud es mucho menor que el ADN
hallado en los cromosomas del ncleo, es abundante,
tiene una mayor tasa de evolucin, posee una gran
variacin intraespecfca y es de herencia uniparenteral
(10)
.
Entre los genes mitocondriales, el gen de la nicotinamida
adenn dinucletido subunidad 4 (ND4) ha demostrado ser
un excelente marcador para el anlisis de la estructura
gentica de la poblacin y eventos de colonizacin de
Aedes aegypti
(11)
. El estudio de las variaciones del gen
ND4 permite determinar los haplotipos de Aedes aegypti
existentes en diferentes reas geogrfcas, con lo cual se
podra adems tomar medidas especfcas. El objetivo del
presente estudio fue establecer la variabilidad gentica
de Aedes aegypti mediante el gen mitocondrial ND4 en
algunas reas endmicas para dengue de Per.
EL ESTUDIO
Se realiz un estudio transversal, para el cual se incluyeron
49 especmenes de Aedes aegypti (larvas o adultos)
seleccionados de manera aleatoria entre el 2006 y el
2013 colectados de once regiones del Per endmicas
para dengue, y que cuentan adems con un sistema
de vigilancia entomolgica: Amazonas (Bagua); Cusco
(Quillabamba y Camanti); Loreto (Iquitos); Cajamarca
(Jan); Lima (Comas y Jicamarca); Madre de Dios (Puerto
Maldonado); Piura (Sullana y Castilla); Ucayali (Pucallpa);
San Martin (Tarapoto); La Libertad (Trujillo), y Tumbes (La
Cruz y Villa Primavera), donde previamente se report tanto
la presencia de Aedes aegypti as como casos de dengue.
Los especmenes de Aedes aegypti fueron capturados en
el rea urbana, intradomiciliaria y conservados en alcohol
de 70 para ser transportados al Instituto Nacional de Salud
(Anexo 1). Adems de estos especmenes se incluyeron
en el anlisis doce secuencias previamente reportadas en
el GenBank, las cuales fueron utilizadas como patrones de
comparacin con las secuencias halladas en el presente
estudio
(9)
. (Tabla 1).
AISLAMIENTO DEL ADN TOTAL DE Aedes aegypti
El aislamiento de ADN se realiz empleando membranas
de slice (DNeasy Blood & Tissue Kit
, Qiagen, Hilden,
Germany), protocolo diseado para la purifcacin del
ADN total de insectos de ms de 50 mg de peso
(12)
.
AMPLIFICACIN DEL FRAGMENTO DEL GEN
MITOCONDRIAL ND4 DE Aedes aegypti
Un fragmento de 377 pares de bases del gen mitocondrial
ND4 de Ae. aegypti fue amplifcado mediante PCR, el
volumen de la reaccin fue de 25 L, con una concentracin
fnal de Buffer PCR 1x (Invitrogen), MgCl
2
3 mM
(Invitrogen), mix de dNTPs 400 M (Applied Biosystems),
0,4 M de cada primer reportado previamente
(9)
, 1 U/ L de
Taq Polimerasa (Invitrogen) y 2 L de la muestra de ADN.
La PCR fue realizada con un ciclo inicial a 94 C por 2 min;
40 ciclos a 94 C por 1 min; 62 C por 30 s y 72 C por
1 min; la extensin fnal fue de 72 C por 7 min; 10 L del
producto de amplifcacin fue sometido a electroforesis
horizontal en gel de agarosa al 1,5% con 2 L del buffer
loading 6x en buffer TAE 1x a 110v por 60 min. El gel fue
teido con 0,5 g/mL de bromuro de etidio por 10 min y
Tabla 1. Lista de secuencias de Aedes aegypti y Aedes
albopictus que contaban con un depsito previo en los
bancos genticos.
Especie
Origen
geogrfco
Ao
Fuente de
secuencia
N. de
accesin
Ae. aegypti Brasil 2001 Genbank DQ176833.2
Ae. aegypti
Per:
Lima/Loreto
2002/2003 Genbank DQ176842.2
Ae. aegypti Per: Piura 2002 Genbank DQ176841.2
Ae. aegypti Per: Piura 2002 Genbank DQ176828.2
Ae. albopictus Brasil 2001 Genbank EF153761.1
248
Yez P et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):246-50.
visualizado en un transiluminador de luz UV. Finalmente,
se documentaron las imgenes con fotodocumentador de
geles BioRad modelo ChemiDoc XRS+.

SECUENCIACIN DEL FRAGMENTO DEL GEN
MITOCONDRIAL ND4 DE Aedes aegypti
Los productos de PCR fueron purifcados mediante la
utilizacin del QIAquick PCR Purifcation Kit
(Qiagen,
Hilden, Germany)
(13)
. La secuenciacin de los fragmen-
tos amplifcados se llev a cabo utilizando el kit BigDye

Terminator v3.1 Cycle Sequencing Kit. El volumen fnal
de la reaccin fue de 15 L conteniendo 4 L de RR 100
BigDye; 2 L de buffer 5X BygDye; 5 L agua grado mo-
lecular; 2 L del primer 2 mM y 2 L de producto de PCR
purifcado. El termociclador se program para un paso de
desnaturalizacin inicial de 94 C por 3 min; seguido por
25 ciclos de 96 C por 10 s; 50 C por 5 s y 60 C por 4
min. Los productos de secuenciacin fueron purifcados
segn especifcaciones tcnicas del Kit Centri Sep (Prin-
ceton Separations)
(14)
, utilizndose luego el secuenciador
3500xL (Applied Biosystems). Las secuencias consenso
se obtuvieron a travs del anlisis de las secuencias sen-
tido y antisentido de cada fragmento de PCR obtenindo-
se secuencias de 336 pb, mediante el uso del programa
BioEdit ver. 7.0.9.0 y el software SeqMan II (Dnastar Inc).
ANLISIS DE SECUENCIAS
Las secuencias fueron alineadas con el programa
CLUSTAL X ver. 2.1, junto con otras secuencias
previamente reportadas en el GenBank que corresponde
a Brasil y Per, adems de una secuencia de Aedes
albopictus, obtenida por Costa, et al., 2006
(15)
que se
utiliz como grupo externo

. Para hallar los valores de
diversidad gentica (H) y nucleotdica (Pi) se utiliz el
programa DNAsp ver. 5.10.01. El anlisis flogentico
de los haplotipos encontrados se realiz mediante la
utilizacin del programa MEGA ver. 5, con el algoritmo de
Neighbor Joining (NJ), se hizo mediante la construccin
de un rbol con un bootstrap de 1000 autorplicas,
utilizando como grupo externo a Aedes albopictus
(16)
.
El anlisis de flogenia intraespecfca utilizando redes
de haplotipos fue realizado con el programa Network
ver. 4.6.1.0 con el algoritmo Median joining.
HALLAZGOS
Se obtuvieron 49 secuencias del gen ND4, cada una
de 336 pb, con 321 sitios conservados, 15 posiciones
variables, todas de carcter informativo y mutaciones
sinnimas. Al analizar las secuencias encontradas para
Per se encontraron cinco haplotipos, en la Figura 1 se
muestra la distribucin de cada uno de ellos en relacin
a los puntos en los que fueron colectados.
El anlisis flogentico de los haplotipos determin que
ellos se encuentran agrupados en dos linajes. El primer
linaje incluy a los haplotipos 1, 3 y 5, el haplotipo 1
estuvo separado por tres mutaciones del haplotipo 3 y
el haplotipo 5 estuvo separado del haplotipo 3 por una
mutacin. El segundo linaje, separado del primero por
nueve mutaciones, incluy los haplotipos 2 y 4; el haplotipo
2 estuvo separado del haplotipo 4 por tres mutaciones
(Figura 2, Anexo 2).
Figura 1. Puntos de colecta de Aedes aegypti y su relacin
segn los haplotipos encontrados mediante el anlisis del gen
mitocondrial ND4 en once reas endmicas para dengue en el
Per, 2012
Villa
Primavera
La Cruz
Sullana
Iquitos
Bagua
Castilla
Jan
Tarapoto
Trujillo
Pucallpa
Jicamarca
Comas Quillabamba
Camanti
Puerto Maldonado
Haplotipos 1
Haplotipos 2
Haplotipos 3
Haplotipos 4
Haplotipos 5
L
I
N
A
J
E

I
L
I
N
A
J
E

I
I
0.01
Haplotipo 3
66
94
96
Haplotipo 5
Haplotipo 1
Haplotipo 2
Haplotipo 3
Ae. albopictus
Figura 2. Relaciones flogenticas entre los haplotipos de
Aedes aegypti de Per
Nota: se muestran los valores de bootstrap mayores a 60%.
rbol obtenido en MEGA utilizando las distancias calculadas con el
modelo TN93: Tamura Nei y el algoritmo de Neighbor Joining.
249
Variabilidad gentica de Aedes aegypti
DISCUSIN
El hallazgo de cinco haplotipos agrupados en dos
linajes y distribuidos en once regiones del Per descrito
en el presente estudio, coincide con estudios previos
que informan de la presencia de tres haplotipos, dos
de ellos en la regin Piura, y uno presente en Lima y
Loreto (Iquitos)
(17)
. De igual manera, otro estudio en
el 2005 seal que la variabilidad gentica de Aedes
aegypti en Amrica era 0,82; y el valor de diversidad
nucleotdica, 0,02
(9)
. Por su parte, la presencia en
Per de dos linajes de Aedes aegypti, concuerdan con
estudios previos que dividen a la poblacin de Aedes
aegypti en dos grandes grupos, la variante costera
y la variante sierra-selva
(18,19)
. La existencia de estos
dos linajes estara explicada por los resultados de otra
investigacin que seal la introduccin de, al menos,
dos linajes genticos de Aedes aegypti al Per
(17)
; a ello
se suma la investigacin de Bracco, et al. quienes sealan
la presencia de solo dos linajes genticos de Aedes
aegypti en todo el continente americano
(9)
. La diferencia
encontrada entra ambos linajes en nueve mutaciones,
es similar a un estudio que indic la existencia de tres
haplotipos, el primero de ellos presente en Lima e
Iquitos, que distaba de un haplotipo presente en Piura
por cuatro mutaciones, y de un tercer haplotipo (tambin
en Piura) en diez mutaciones
(17)
.
La variabilidad gentica de Aedes aegypti en las
regiones geogrfcas de Per se debera a la migracin
activa que realiza la hembra del Aedes aegypti en
busca de donde poner los huevos
(2)
; sin embargo, este
tipo de migracin presenta restricciones geogrfcas y
climticas. Entonces, la variabilidad gentica de Aedes
aegypti tambin estara explicada por una migracin
pasiva o forzada mediada por la actividad del ser
humano, expresada en su actividades comerciales y
en los sistemas de trasporte. Este tipo de migracin,
adicionalmente, explicara la existencia de un mismo
haplotipo en regiones geogrfcas marcadamente
distantes, como los casos de Lima e Iquitos. Lugares en
los cuales estudios previos tambin han sealado que
comparten un mismo haplotipo
(17)
.
Estudios previos han sealado la existencia en Per
de dos variantes de Aedes aegypti, la variante costera
y la variante sierra-selva, separadas por la cordillera
de los Andes, afrmando que esta servira como una
barrera natural que evitara la dispersin de este vector.
Nuestros resultados muestran que esta barrera natural
ha sido vulnerada, pues se ha encontrado un mismo
haplotipo a ambos lados de la cordillera. Este hecho,
como se explic lneas arriba, se debera a la migracin
pasiva del vector mediada por la actividad humana.
En consecuencia, no podemos usar, para agrupar
los haplotipos encontrados, las denominaciones de
variantes costera y de sierra-selva
(17,19,20)
.
Si bien el gen mitocondrial es utilizado para el anlisis
intraespecfco de Aedes aegypti, recientemente se ha
reportado en esta especie la presencia de pseudocopias
nucleares (NUMT) que pueden alterar la divergencia inferi-
da si son indistintamente analizados como copias mitocon-
driales
(20)
. En tal sentido, ser de gran utilidad utilizar en
futuros estudios, marcadores nucleares, adems del mar-
cador mitocondrial para discriminar la posibilidad de NUMT
La principal limitacin de nuestro estudio radic en que
el tiempo empleado para la colecta de especmenes
fue demasiado amplio (2006-2012), con lo cual
existe la posibilidad que la variabilidad en las zonas
geogrfcas haya sufrido modifcaciones. A pesar de ello,
consideramos que nuestro estudio constituye un aporte
en el desarrollo de lneas de investigacin destinadas a
evaluar la interaccin o asociacin del Aedes aegypti con
los serotipos de dengue circulantes, con la resistencia de
este vector a insecticidas, y con sus niveles de dispersin.
Para as contribuir con el desarrollo de medidas de
intervencin para la prevencin y control del dengue.
En conclusin, se han descrito cinco haplotipos de
Aedes aegypti, agrupados en dos linajes, en once zonas
endmicas de dengue en el Per. Esta variabilidad se
explicara tanto por la migracin activa del vector como
por su migracin pasiva, mediada por la actividad
humana. De igual manera, debido a la migracin pasiva
del Aedes aegypti se debe reconsiderar la clasifcacin
tradicional de variantes costera y sierra-selva, ya que se
ha encontrado un mismo haplotipo en ambas regiones.
Agradecimientos: al Laboratorio de Entomologa del Instituto
Nacional de Salud por el apoyo en la identifcacin morfolgica
de los especmenes analizados, as como proveernos de
especmenes de Madre de Dios y Lima. A los seores: Enrique
Purisaca (Amazonas); Dina Torres y Luis Ayma (Cusco);
Milady Gatti (Loreto); Lucinda Troyes (Cajamarca); Edwin
Tineo (Madre de Dios); Miguel Castro (Piura); Sadith Arvalo
(Ucayali); Etty Lopez (San Martin); Bertha Moreno (La Libertad)
y Micsuco Astudillo (Tumbes) por el apoyo en el envo de los
especmenes analizados en este estudio.
Contribuciones de autora: PY diseo el estudio; PY y WC
recolectaron los especmenes; PY, EM, JV y DT analizaron e
interpretaron los datos; PY, EM, DT y CC redactaron; PY, EM
y MPG intervinieron para la aprobacin de la versin fnal; JV
y PV aportaron con material de estudio; EM y MP obtuvieron
el fnanciamiento; todos contribuyeron para la revisin critica
Fuentes de fnanciamiento: Instituto Nacional de Salud. Lima,
Per.

de inters en la publicacin del presente estudio.
250
1. World Health Organization. Dengue.
Guas para el diagnstico, tratamien-
to, prevencin y control. La Paz; OPS/
OMS; 2009.
2. Nelson MJ. Aedes aegypti: Biologa y
ecologa. Washington, D.C.: OPS; 1986.
3. Griftts DHT. Fiebre amarilla: impor-
tancia de algunas fases relativamente
nuevas en relacin con su proflaxia en
los focos antiguos y nuevos. Bol Of Sanit
Panam. 1934;13(6):511-8.
4. Ofcina Sanitaria Panamericana. Informe
mensual sobre la campaa de erradicacin
del Aedes aegypti en los pases america-
nos. Bol Of Sanit Panam. 1949;28:62-6.
5. Severo OP. Evolucin de la campaa anti-
Aegyti en los ltimos diez aos. Bol Of
Sanit Panam. 1958;45:375-86.
6. Sevilla Andrade C, Cceres AG, Vaque-
rizo A, Ibaez-Bernal S, Sulca Cachay L.
Reappearance of Aedes aepypti (Dpte-
ra: Culicidae) in Lima, Peru. Mem Inst
Oswaldo Cruz. 2001;96(5):657-8.
7. Cabezas C, Solari L, Solano E, Surez V,
Len-Cueto W, Cobos M, et al. Emer-
gencia de Dengue en Lima durante una
campaa de prevencin. Bol Inst Nac Sa-
lud. 2005;11(5-6):132.
8. Arrasco J. Situacin del dengue en el
Per [editorial]. Bol Epidemiol (Lima).
2012;21(3):35-6.
9. Bracco JE, Capurro ML, Loureno-De-
-Oliveira R, Mureb MA. Genetic variabi-
lity of Aedes aegypti in the Americas using
a mitochondrial gene: evidence of mul-
tiple introductions. Mem Inst Oswaldo
Cruz. 2007;102(5):573-80.
10. Lima Jnior RS, Scarpassa VM. Evi-
dence of two lineages of the dengue
vector Aedes aegypti in the Brazilian
Amazon, based on mitochondrial ADN
ND4 gene sequences. Genet Mol Biol.
2009;32(2):414-22.
11. Urdaneta-Marquez L, Bosio C, Herrera F,
Rubio-Palis Y, Salasek M, Black WC. Ge-
netic Relationships among Aedes aegypti
collections in venezuela as determined by
mitochondrial ADN variation and nu-
clear single nucleotide polymorphisms.
Am J Trop Med Hyg. 2008;78(3):479-
91.
12. QIAGEN. QIAGEN Supplementary
Protocol: Purifcation of total DNA
from insects using the DNeasy Blood
& Tissue Kit [Internet]. Germantown,
MD: QIAGEN; 2006 [citado el 28
de agosto del 2012]. Disponible en:
http://www.qiagen.com/resources/
Download.aspx?id=%7BCABD47A4-
C B 5 A - 4 3 2 7 - B 1 0 D -
D90B8542421E%7D&lang=en&ver=1
13. QIAGEN. QIAquick PCR Purif-
cation Kit [Internet]. Germantown,
MD: QIAGEN; 2010 [citado el 29
de agosto del 2012]. Disponible en:
http://www.qiagen.com/resources/
Download.aspx?id=%7B390A728A-
E 6 F C - 4 3 F 7 - B F 5 9 -
B12091CC4380%7D&lang=en&ver=1
14. Princeton Separations. Centri-sep co-
lumns. For Research use only [Internet]..
Adelphia, NJ: Princeton Separations,
Inc.; 2011 [citado el 2 de septiembre del
2012]. Disponible en: http://www.prin-
sep.com/sites/prinsep.rpdesign.com/
fles/Centri-Sep%20Procedure_0.pdf
15. NCBI [base de datos en Internet]. Bethes-
da: National Center for Biotechnology
[citado el 1 de septiembre del 2012].
Costa MCV, Paduan KS, Ribolla PEM.
Temporal analysis of mitochondrial gene
(NDH4) in Aedes aegypti populations
from endemic and non-endemic areas
in Brazil. Acceso: EF153761.1 [aprox. 2
pantallas]. Disponible en: http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/nucleotide/11965692
8?report=genbank&log$=nucltop&bla
st_rank=1&RID=48KUDZE301N
16. Tamura K, Peterson D, Peterson N, Ste-
cher G, Nei M, Kumar S. MEGA5: Mole-
cular evolutionary genetics analysis using
maximum likelihood, evolutionary dis-
tance, and maximum parsimony methods.
Mol Biol Evol. 2011;28(10):2731-9.
17. Costa-da-Silva, AL; Capurro ML, Brac-
co JE. Genetic lineages in the yellow fe-
ver mosquito Aedes (Stegomyia) aegypti
(Diptera: Culicidae) from Peru. Mem
Inst Oswaldo Cruz. 2005;100(6):539-
44.
18. Cceres OA, Len W. Variantes Genti-
cas de Aedes aegypti y su asociacin con
el serotipo del virus dengue en una rea
endmica del Per [Internet]. Lima: Ins-
tituto Nacional de Salud; 2007 [citado el
06 de agosto del 2012]. Disponible en:
http://www.bvs.ins.gob.pe/insprint/cin-
doc/informes_tecnicos/96.pdf
19. Leiva N, Cceres O. Variabilidad gentica
de Aedes aepypti en algunas reas del Per
usando Single Stranded Conformational
Polymorphism (SSCP). Rev Peru Med
20. Hlaing T, Tun-Lin W, Somboon P, So-
cheat D, Setha T, Min S, et al. Mitochon-
drial pseudogenes in the nuclear genome
of Aedes aegypti mosquitoes: implica-
tions for past and future population gene-
tic studies. BMC Genet. 2009;10:11.

Correspondencia: Enrique Mamani Zapana
Direccin: Av. Defensores del Morro 2268,
Chorrillos. Lima, Per.
Telfono: (511) 995 903 830
Correo electrnico: emamani@ins.gob.pe
Yez P et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):246-50.
251
OBESIDAD ABDOMINAL Y AUSENTISMO POR CAUSA MDICA
EN UNA EMPRESA DE LA INDUSTRIA METALMECNICA EN
CALI, COLOMBIA
Ricardo A. Agredo Ziga
1,2,a
, Emily S. Garca Ordoez
2,b
, Carlos Osorio
3,c
, Natalia Escudero
4,b
,
Carlos A. Lpez-Albn
4,e
, Robinson Ramrez-Vlez
5,f
RESUMEN
Con el objetivo de examinar la frecuencia de obesidad abdominal y el ausentismo laboral por causa mdica, se realiz
un estudio transversal en 185 varones pertenecientes a una industria metalmecnica. En ellos, adems de datos
sociodemogrfcos, se recogi datos antropomtricos y se midi la circunferencia de cintura (CC) en centmetros
como indicador de obesidad abdominal. Se encontr, adems de una alta frecuencia de obesidad abdominal (28,7%),
que los trabajadores con obesidad abdominal presentaron mayor frecuencia, mayor tiempo y mayores costos por
las incapacidades mdicas. Se concluye que la obesidad abdominal en esta muestra fue altamente frecuente; no
obstante, al tratarse de un riesgo reversible, las empresas podran benefciarse, en trminos de ausentismo laboral,
de programas preventivo promocionales destinados a controlar este problema.
Palabras clave: Obesidad abdominal; Ausentismo; Salud laboral (fuente: DeCS - BIREME).
ABDOMINAL OBESITY ASSOCIATED TO MEDICAL-RELATED
ABSENTEEISM AT A COMPANY OF METAL-MECHANICAL INDUSTRY
IN CALI, COLOMBIA
ABSTRACT
The aim of this study was examined the abdominal obesity prevalence and association with medical-related
absenteeism. A cross-sectional study in 185 men from the metal-mechanical industry was conducted. Sociodemografc
and antropometrics data of was gathered, waist circumference was measured as an indicator of abdominal obesity.
The prevalence of central obesity was 28.7 %. Subjects with higher values of central obesity showed higher frequency,
higher duration and higher costs of medical-related absenteeism, however, this relationship was not signifcant. We
conclude that abdominal obesity is highly frequent in this sample; however, since its a reversible risk, enterprises
could get benefts from preventive and promotional programs destiny to control this problem.
Key words: Obesity, abdominal; Absenteeism; Occupational health (source: MeSH - NLM).
Original Breve
1
Grupo de Investigacin Movimiento Humano y Salud (GIMHUS), Programa de Fisioterapia, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de San
Buenaventura. Cartagena, Colombia.
2
Fisioterapia Integral para Todos FIT. Cali, Colombia.
3
Escuela de Salud Pblica, Universidad del Valle. Cali, Colombia.
4
Centro para la Investigacin en Salud y Rendimiento Humano ZOE. Cali, Colombia.
5
Grupo de Investigacin en Ciencias Aplicadas al Ejercicio Fsico, el Deporte y la Salud (GICAEDS), Facultad de Cultura Fsica, Deporte y Recreacin,
Universidad Santo Toms. Bogot, Colombia.
a
Fisioterapeuta mster en Salud Ocupacional;
b
fsioterapeuta;
c
mdico mster en Salud Ocupacional;
e
mdico mster en Salud Pblica;
f
fsioterapeuta PhD
en Ciencias Biomdicas.
Citar como: Agredo Ziga RA, Garca Ordoez ES, Osorio C, Escudero N, Lpez-Albn CA, Ramrez-Vlez R. Obesidad abdominal y ausentismo por causa
mdica en una empresa de la industria metalmecnica en Cali, Colombia. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):251-5.
INTRODUCCIN
La obesidad ha sido reconocida como un problema
de salud pblica en todo el mundo
(1)
. El aumento de
su prevalencia ha alcanzado caracteres epidmicos
en la gran mayora de los pases industrializados y en
desarrollo
(1,2)
. En 2008, el estudio INTERHEART seal
que en pases de Latinoamrica y el Caribe, uno de cada
dos adultos tena exceso de peso (sobrepeso u obesidad),
el cual se expresaba ms comnmente por un incremento
de la circunferencia de cintura (CC)
(2)
. De igual manera dos
estudios epidemiolgicos, ejecutados en ms de 20 pases
de medianos y bajos ingresos, incluyendo Colombia, han
sealado que la obesidad abdominal es el factor ms
252
Agredo-Ziga RA et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):251-55.
preponderante en los pases Latinoamericanos y el que
mejor explica la ocurrencia de un primer infarto agudo de
miocardio (IAM) o de un primer accidente cerebro-vascular
(ACV) isqumico o hemorrgico
(2,3)
.
Por otro lado, se ha sealado que la obesidad aumenta
de manera signifcativa los costos en salud y el
ausentismo laboral en poblacin hispana por todas las
causas
(4)
. Asimismo, se ha descrito que la obesidad
se encuentra relacionada con una alta demanda
psicolgica
(5)
y con un incremento en el nmero de
trastornos musculo esquelticos
(6)
. En Colombia, las
ausencias por enfermedad, o como se defne con mayor
precisin en el Sistema General de Riesgos Laborales
de este pas: la ausencia al trabajo que se le atribuye
a la enfermedad que no se catalogada como laboral
(7)
,
ocupa las tres cuartas partes del ausentismo total en la
industria general y es un problema no resuelto por los
gobiernos y las empresas en todo el mundo
(6-8)
.
En la literatura biomdica existen estudios que han
demostrado que el incremento de la CC se asocia con
mayor morbilidad o mortalidad por mltiples causas
(3,4,9,10)
,
pero solo unos pocos estudios han estudiado la relacin
entre la obesidad abdominal y la ausencias por
enfermedad
(8-12)
. Por tanto, el objetivo de este estudio
fue examinar la prevalencia de obesidad abdominal y su
asociacin con el ausentismo laboral por causa mdica.
EL ESTUDIO
Se desarroll un estudio transversal en trabajadores de
una industria metalmecnica de Cali (Colombia). Se in-
cluyeron a todos los trabajadores entre 18 y 65 aos
que hayan referido un historial libre de enfermedades
cardiovasculares o endocrinas, y que presentaran el in-
forme completo de ausentismo laboral del ao 2011. Se
excluyeron a los trabajadores que, segn el sistema de
gestin de la seguridad y salud en el trabajo, presenta-
ran: enfermedad crnica o infamatoria: diagnstico pre-
vio de diabetes mellitus tipo 1 o 2: procesos infecciosos:
cualquier enfermedad que afecte el metabolismo de la
glucosa o los lpidos: antecedentes de cualquier proce-
dimiento quirrgico o trauma mayor a 12 meses antes
del estudio; alteracin cardiaca signifcativa, y sujetos
con alteraciones neurolgicas, psiquitricas o limitacin
cognitiva que no les permitiera consentir su participa-
cin en el estudio. Se incluy a todos los trabajadores,
por lo que no se realiz ninguna estrategia de muestreo.
RECOLECCION DE LOS DATOS
A cada individuo se le realiz un examen mdico y
una encuesta de salud, donde se registraron datos
sociodemogrfcos, antecedentes personales y
familiares patolgicos, una encuesta de prediccin de
capacidad fsica en unidades metablicas (MET)
(12)
y
una encuesta de estilos de vida, validada en poblacin
Colombiana
(13)
. Posteriormente, de cada participante se
registr la talla en posicin erguida con un antropmetro
Krammer
(Holtain Ltd., Crymych Dyfed, RU) de cuatro

segmentos y 1 mm de precisin. El peso se midi con
balanzas de piso Health-o-Meter
(Continental Scale
Corp., Bridgeview, EE. UU.) con 500 g de precisin,
calibradas con pesos conocidos. El ndice de masa
corporal (IMC) se obtuvo dividiendo el peso entre el
cuadrado de la talla
(14)
.
Para conocer la frecuencia de obesidad abdominal se
midi la CC en centmetros en un punto intermedio entre
la ltima costilla y la cresta ilaca, con el sujeto de pie al
fnal de una espiracin suave y se clasifc la poblacin
segn los criterios sealados por la Federacin
Internacional de Diabetes (IDF)
(15)
, los que sealan que
una CC mayor de 90 cm en varones es considerada
como criterio de obesidad abdominal.
La Gerencia de Recursos Humanos y Salud Ocupacional
de la empresa permiti el acceso a la informacin y
registros del ausentismo laboral de los trabajadores
evaluados en el periodo de estudio, donde se detalla
con precisin las causas (accidente de trabajo,
enfermedad profesional, enfermedad general etc.), la
frecuencia (nmero de personas), la duracin promedio
(en horas) y los costos (en dlares americanos por hora)
de cada incapacidad presentada en los trabajadores
en el periodo de estudio. Se incluyeron en el anlisis
de costos nicamente los gastos econmicos directos
para la empresa, derivado de las incapacidades por
causa mdica (correspondiente al 100% del valor de la
incapacidad durante los tres primeros das, y superado
este periodo, un 33% del valor de la incapacidad)
(7)
.
PROCESAMIENTO Y ANLISIS DE DATOS
Mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov se rechaz
la hiptesis de distribucin normal para las variables
estudiadas. El anlisis univariado incluy medidas de
tendencia central y dispersin. Se incluyeron nicamente
las incapacidades por causas mdicas derivadas de
enfermedades osteomusculares y respiratorias, segn
la Clasifcacin Internacional de Enfermedades (CIE-
10), por ser las de mayor frecuencia en la empresa. Se
utiliz la prueba de chi cuadrado y la prueba U de Mann-
Whitney para comparar la frecuencia, la duracin y los
costos de las incapacidades por causa mdica, segn la
CC y la distribucin de las variables, respectivamente.
Los resultados se analizaron en el paquete estadstico
Statistic Package for the Social Sciences (SPSS) versin
253
Obesidad y ausentismo laboral
20 para Windows, y un valor p<0,05 se consider como
signifcante.
ASPECTOS TICOS
El Comit de tica de Investigacin en Seres Humanos
de la Universidad del Valle, vel por el cumplimiento de
los aspectos ticos y de proteccin de la privacidad de los
sujetos. Se hizo un muestreo por conveniencia teniendo
en cuenta que la participacin de los trabajadores fue
voluntaria previa frma de consentimiento informado.
HALLAZGOS
La edad promedio de los participantes fue de 33,9
9,3 aos. A pesar que la media de las variables
antropomtricas y clnicas estudiadas sugiere que la
mayor parte de la poblacin se encuentra aparentemente
sana; un 38,4 % de los trabajadores refri, al menos,
una ausencia por causa mdica (media 17,9 53,2 h)
en el periodo estudiado (Tabla 1), el detalle de otras
variables sociodemogrfcas se muestra en la Tabla
1. Un 28,7% de los trabajadores present obesidad
abdominal. Se observ una mayor frecuencia de
incapacidad laboral entre los trabajadores con obesidad
abdominal en comparacin con los no obesos (42 y
36% respectivamente [p=0,78, chi cuadrado]); de igual
forma, mayor tiempo de incapacidad laboral (21,7
9,2 y 16,3 10,5 horas respectivamente [p=0,59, U de
Mann-Whitney]) y mayor costo por hora de incapacidad
mdica (22,9 11,8 y 17,4 7,7 dlares americanos
por hora [p=0,63, U de Mann-Whitney]). Las principales
causas de incapacidad mdica fueron las enfermedades
asociadas al sistema osteomuscular y respiratorio, con
un total de 3312 horas de incapacidad en el ao 2011,
las que equivalen al 53,9 y 59,7% de la incapacidad
presentada en la empresa por todas las causas y por
enfermedad general, respectivamente.
DISCUSIN
La evidencia epidemiolgica y experimental demuestra
que el sobrepeso y la obesidad son una epidemia
mundial con tendencia ascendente
(1-3)
. En Amrica
Latina tambin se est produciendo un rpido y
alarmante incremento en la prevalencia de obesidad,
debido principalmente a factores como el crecimiento
econmico; la urbanizacin progresiva, y el consiguiente
cambio en los estilos de vida, que involucra un mayor
consumo de alimentos de alta densidad energtica,
el abandono de dietas tradicionales, y la disminucin
generalizada de los niveles de actividad fsica
(1,3,11)
.
Segn la Encuesta Nacional de la situacin Nutricional
en Colombia 2010 (ENSIN 2010)
(16)
, el 39% de hombres
entre 18 y 64 aos present obesidad abdominal, lo
cual supera en un 11% la frecuencia encontrada en este
trabajo, no obstante, estos hallazgos son alarmantes
dado el incremento en la morbilidad y la mortalidad
prematura asociados con obesidad
(17-19)
. Muchos
estudios han sealado que el incremento de la CC
se encuentra asociado con morbilidad y mortalidad
por todas las causas, especialmente la enfermedad
cardiovascular y metablica; por lo cual consideramos
que el problema de la obesidad merece una especial
atencin no solo por parte de las autoridades de salud
en la empresa en la cual se llev a cabo este estudio,
sino que adems las autoridades vinculadas a salud
ocupacional y salud publica debieran participar del
anlisis, control, evaluacin y supervisin de este
problema.
Existen pocos estudios, como los de Grunstein et al.
(5)
y
Larsson et al.
(9)
, que han encontrado una asociacin
signifcativa entre la obesidad abdominal y las
ausencias laborales por enfermedad. Si bien no se
Tabla 1. Distribucin de las variables demogrfcas y del
estado de salud de la poblacin evaluada, (n=185)
Variables N. (%)
Variables antropomtricas
Edad (aos) 33,9 (9,3)*
Peso (kg) 70,3 (10,3)*
Talla (cm) 169,4 (7,1)*
IMC (kg/m
2
) 24,4 (3,1)*
CC (cm) 81,5 (9,0)*
Capacidad fsica (Mets) 11,8 (1,6)*
Estilo de vida (test fantstico) 81,6 (9,3)*
Horas de incapacidad 17,9 (53,2)*
Raza
Afrodescendiente 46 (24,9)
Indgena 14 (7,6)
Mestizo 74 (40,0)
Blanco 48 (25,9)
Otros 3 (1,6)
Estado civil
Soltero 60 (32,4)
Viudo 2 (1,1)
Separado 20 (10,8)
Casado 47 (25,4)
Unin libre 55 (29,7)
No sabe / No responde 1 (0,5)
Nivel educativo
Ninguno 3 (1,6)
Primaria 4 (22)
Bachillerato 101 (54,6)
Tcnico 55 (29,7)
Universitario 22 (11,9)
* Media desviacin estndar
CC: circunferencia de cintura
254
encontr signifcancia estadstica en los indicadores
de ausentismo laboral considerados en este estudio,
se observa mayor frecuencia por incapacidad (7%),
mayor duracin promedio (5,4 horas) y un incremento
en los costos mdicos (5,5 dlares americanos) en los
trabajadores con mayor CC. Este hallazgo coincide con
lo reportado por Moreau et al.
(20)
, en un grupo de 20
463 trabajadores pertenecientes a 25 compaas en
Blgica, quienes encontraron que varones con mayores
valores en la CC, mostraban un incremento en los
periodos de ausencia laboral y mayores costos en las
incapacidades por todas las causas de enfermedad
general, en comparacin con los empleados con una
CC considerada como saludable.
Aun cuando en este estudio no se pudo evaluar la
asociacin entre la obesidad abdominal y el ausentismo
por causa mdica, esta s fue descrita en el estudio de
Tucker y Friedman
(8)
, quienes estudiaron el impacto de
la obesidad sobre la productividad laboral, en ms de
10 000 empleados de 50 empresas, encontrando que
los individuos obesos tenan 1,7 veces la probabilidad
de experimentar alto ausentismo (siete o ms ausencias
por enfermedad en los ltimos seis meses), y tenan
1,6 veces mayor riesgo de experimentar ausentismo
moderado (tres a seis ausencias en los ltimos seis
meses) en comparacin con sus pares no obesos
(p=0,05).
Algunos aspectos deben ser tomados en cuenta como
limitantes del estudio. Por ejemplo, el tamao de la
muestra, las caractersticas propias de la poblacin,
el diseo del trabajo y el tipo de muestreo, pueden
introducir sesgos; tampoco se incluyeron otras variables
que pueden estar asociados al ausentismo laboral,
como son los riesgos psicosociales. Se ha informado
que la depresin, la ansiedad y el estrs, se relacionan
con alteraciones funcionales, prdida de la capacidad
de trabajo y un incremento del ausentismo laboral
(8)
.
Sin embargo, se observ congruencia de los resultados
con datos reportados en otros estudios nacionales e
internacionales
(10,13,16,19,20)
.
En conclusin se encontr, una alta frecuencia de
obesidad abdominal en la poblacin de estudio,
observndose mayor frecuencia de incapacidad laboral,
mayor tiempo de incapacidad laboral y mayor costo por
hora de incapacidad mdica entre los trabajadores con
obesidad abdominal, en comparacin con los no obesos,
aun cuando estas diferencias no fueron signifcativas.
No obstante, al ser la obesidad un riesgo reversible,
los empresarios podran benefciarse de programas
destinados a la prevencin y el tratamiento de la
obesidad, incluyendo la promocin de estilos de vida
saludables como estrategia teraputica, por su impacto
signifcativo en la salud pblica, en la productividad
laboral y en el bienestar de los trabajadores.
Contribuciones de autora: RAA y RRV participaron
en la concepcin y diseo del artculo; RAA, ESG y NE
en la recoleccin y obtencin de resultados, anlisis e
interpretacin de datos. RAA, CAL y CO brindaron asesora
estadstica. ESG, CAL y CO brindaron asesora tcnica o
administrativa y han participado en el trabajo de campo.
RAA y RRV participaron en la redaccin del artculo. Todos
los autores participaron en la revisin crtica del artculo y
aprobacin de su versin fnal.
Confictos de inters: los autores declaran no tener ningn
conficto de inters.
1. National Institutes of Health. Clinical
guidelines on the identifcation, evaluation,
and treatment of overweight and obesity in
adults. Executive summary. Bethesda, Md:
National Institutes of Health, National
Heart, Lung, and Blood Institute; 1998.
2. Lanas F. Factores de riesgo
cardiovascular en Amrica Latina:
estudio INTERHEAR. Medwave.
2008;8(10):e1785. doi: 10.5867/
medwave.2008.10.1785.
3. ODonnell MJ, Xavier D, Liu L,
Zhang H, Chin SL, Rao-Melacini P,
et al. Risk factors for ischaemic and
intracerebral haemorrhagic stroke in
22 countries (the INTERSTROKE
study): a case-control study. Lancet.
2010;376(9735):112-23.
4. Zarate A, Crestto M, Maiz A, Ravest
G, Pino MI, Valdivia G, et al. Infuencia
de la obesidad en los costos en salud
y en el ausentismo laboral de causa
mdica en una cohorte de trabajadores.
Rev Md Chile. 2009;137(3):337-44.
5. Hellerstedt WL, Jefery RW. Te
association of job strain and health
behaviours in men and women. Int J
Epidemiol. 1997;26(3):575-83.
6. Ricci JA, Chee E. Lost productive time
associated with excess weight in the
U.S. workforce. J Occup Environ Med.
2005;47(12):1227-34.
7. Colombia, Ministerio de Trabajo. Ley
1562 del 11 de Julio de 2012 Por la
cual se modifca el sistema de riesgos
laborales y se dictan otras disposiciones
en materia de salud ocupacional.
8. Tucker LA, Friedman GM. Obesity
and absenteeism: an epidemiologic
study of 10,825 employed adults. Am J
Health Promot. 1998;12(3):202-7.
9. Larsson B. Regional obesity as a health
hazard in men--prospective studies. Acta
Med Scand Suppl 1988;723:45-51.
10. Surez-Ortegn MF, Arbelez A,
Mosquera M, Aguilar de Plata AC,
Ramrez-Vlez R. Los niveles de
ferritina y los marcadores de riesgo
Agredo-Ziga RA et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):251-55.
255
cardiovascular se correlacionan
con mayor tiempo sedentario auto-
reportado en hombres aparentemente
sanos. Rev Colomb Cardiol.
2012;19(1):4-10.
11. Visscher TL, Seidell JC. Te public
health impact of obesity. Annu Rev
Public Health. 2001;22:355-75.
12. Ramrez-Vlez R, Delgado P. Anlisis
comparativo de las ecuaciones
desarrolladas por Jackson et al y
por el American College of Sports
Medicine (ACSM) para predecir
el consumo mximo de oxgeno en
estudiantes de fsioterapia. Fisioterapia.
2008;30(1):24-33.
13. Ramrez-Vlez R, Agredo RA.
Fiabilidad y validez del instrumento
Fantstico para medir el estilo de vida
en adultos colombianos. Rev Salud
Pblica. 2012;14(2):226-37.
14. Lpez-Albn CA, Ramrez-Vlez R,
Snchez-Gallardo CE, Marmolejo
LC. Caractersticas antropomtricas y
funcionales de individuos fsicamente
activos. Iatreia. 2008;21(2):121-8.
15. Saely CH, Rein P, Drexel H. Te
metabolic syndrome and risk of
cardiovascular disease and diabetes:
experiences with the new diagnostic
criteria from the International
Diabetes Federation. Horm Metab Res.
2007;39(9):642-50.
16. Colombia, Ministerio de la Proteccin
Social, Instituto Nacional de Salud,
Instituto Colombiano de Bienestar
Familiar. Encuesta Nacional de la
Situacin Nutricional en Colombia
(ENSIN) 2010. Libro Digital. Bogota:
Ministerio de la Proteccin Social; 2010.
17. Dosman VA, Trivio LP, Uribe YL,
Agredo RA, Jerez AM, Ramrez R.
Asociacin entre la aptitud fsica y
los factores de riesgo de sndrome
metablico en trabajadores de una
institucin universitaria. Rev Colomb
Cardiol. 2009;16(4):153-8.
18. Ramrez R, Agredo RA. El
sedentarismo es un factor predictor de
hipertrigliceridemia, obesidad central
y sobrepeso. Rev Colomb Cardiol.
2012;19(2):75-9.
19. Flegal KM, Graubard BI. Estimates
of excess deaths associated with body
mass index and other anthropometric
variables. Am J Clin Nutr
2009;89(4):1213-9.
20. Moreau M, Valente F, Mak R, Pelfrene
E, de Smet P, De Backer G, et al. Obesity,
body fat distribution and incidence of
sick leave in the Belgian workforce: the
Belstress study. Int J Obes Relat Metab
Disord. 2004;28(4):574-82.
Correspondencia: Ricardo Antonio Agredo
Ziga
Direccin: Universidad de San Buenaventura,
Facultad de Ciencias de la Salud. Calle Real de
Ternera 30-966. Cartagena, Colombia.
Telfono: (552) 3177004726
Correo electrnico: ftsaludintegral@gmail.com
Obesidad y ausentismo laboral
256
CUMPLIMIENTO DE LAS RECOMENDACIONES EN
REHABILITACIN RESPIRATORIA DE LA BRITISH THORACIC
SOCIETY EN PACIENTES CON FIBROSIS QUSTICA: ESTUDIO
EN FISIOTERAPEUTAS COLOMBIANOS
Diana Duran-Palomino
1,a
, Olga Chapetn
2,b
, Jaime Martnez-Santa
1,c
, Adriana Campos-Rodrguez
3,d
,
Robinson Ramrez-Vlez
3,4,e
RESUMEN
Con el objetivo de evaluar el cumplimiento de las recomendaciones en rehabilitacin respiratoria (ReR), planteadas
por la British Thoracic Society (BTS) en pacientes con fbrosis qustica (FQ) se realiz un estudio transversal entre 224
fsioterapeutas colombianos para identifcar el tipo de intervenciones y las caractersticas de los programas de ReR
como componentes del cumplimiento de las guas clnicas basadas en la evidencia de la BTS. Un elevado porcentaje
de profesionales respondieron realizar siempre intervenciones con alto nivel de evidencia (grado A) como: tcnicas
de higiene bronquial (54,0%) y ciclo activo de la respiracin (35,3%). Se observaron tambin intervenciones con
menor grado de recomendacin (grado D) como: uso de solucin salina hipertnica y broncodilatador para evitar
el broncoespasmo (33,9%), y tcnicas de terapia manual o ejercicios de movilidad torcica y resistida (38,4%) para
corregir problemas posturales y respiratorios. En conclusin, se encontraron importantes discrepancias con las
intervenciones y componentes sugeridos por BTS en pacientes con FQ.
Palabras clave: Trastornos respiratorios; Rehabilitacin; Fibrosis qustica; Fisioterapia (fuente: DeCS BIREME).
ADHERENCE TO THE RECOMMENDATIONS IN RESPIRATORY
REHABILITATION OF THE BRITISH THORACIC SOCIETY IN PATIENTS
WITH CYSTIC FIBROSIS: A STUDY OF COLOMBIAN PHYSIOTHERAPISTS
ABSTRACT
The aim was to evaluate compliance with the recommendations in respiratory rehabilitation (ReR), raised by the
British Thoracic Society (BTS) in patients with cystic fbrosis. A cross-sectional study was conducted in 224 Colombian
physiotherapists to identify interventions and components of ReR programs as recommended by the BTS. Interventions
with high level of evidence (Grade A) such as: Bronchial Hygiene Therapy (54.0%), and Active Cycle of Breathing
Techniques (35.3%) were identifed. However, high percentage of physiotherapists practiced interventions with lower
grade of recommendation (Grade D) such as: hypertonic saline and bronchodilator to prevent bronchospasm (33.9%),
and using manual therapy techniques and thoracic mobility exercises (38.4%) to correct postural and breathing
problems. In conclusions we confrm important differences in therapeutic assistant components of the ReR raised by
the BTS for patients with cystic fbrosis.
Key words: Respiration disorders; Rehabilitation; Cystic fbrosis; Physical therapy specialty (source: MeSH NLM).
1
Programa de Especializacin en Rehabilitacin, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario. Bogot D.C, Colombia.
2
Departamento Fisioterapia, Clnica Fundacin Valle del Lili. Cali, Colombia.
3
Grupo GICAEDS, Facultad de Cultura Fsica, Deporte y Recreacin, Universidad Santo Toms. Bogot, D.C, Colombia.
4
Programa de Fisioterapia, Universidad Manuela Beltrn, Bogot D.C, Colombia.
a
Fisioterapeuta especialista en rehabilitacin cardiaca y pulmonar;
b
fsioterapeuta en rehabilitacin cardiopulmonar;
c
fsioterapeuta especialista en
Epidemiologia;
d
fsioterapeuta mster en Educacin;
e
fsioterapeuta PhD en Ciencias Biomdicas.
Citar como: Duran-Palomino D, Chapetn O, Martnez-Santa J, Campos Rodrguez A, Ramrez-Vlez R. Cumplimiento de las recomendaciones en rehabili-
tacin respiratoria de la British Toracic Society en pacientes con fbrosis qustica: estudio en fsioterapeutas colombianos. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2013;30(2):256-61.
Original Breve
257
Rehabilitacin respiratoria en fbrosis qustica
INTRODUCCIN
La fbrosis qustica (FQ) es la enfermedad gentica letal
ms frecuente en la poblacin caucsica general. Su
naturaleza multisistmica afecta a las glndulas exocrinas,
se transmite con carcter autosmico recesivo, y tiene una
incidencia aproximada de 1/4500 nacidos vivos, aunque
ella vara segn etnia y origen
(1)
. En la ltima dcada
se han logrado numerosos progresos en el diagnstico
y tratamiento de la FQ
(2)
; es as que, la mayora de
unidades de referencia para FQ dispone de protocolos
de antibioterapia endovenosa para patgenos como
Pseudomona aeruginosa
(3)
, con lo cual se ha logrado
mejorar la sobrevida de los pacientes. As mismo, se ha
evaluado e implementado intervenciones teraputicas
mixtas las cuales incluyen, adems de la antibioterapia
endovenosa, tcnicas de rehabilitacin respiratoria
(ReR)
(4)
, las cuales contribuyen al aclaramiento de las
secreciones broncopulmonares de pacientes con FQ,
con importantes efectos en la ventilacin pulmonar y en
la calidad de vida
(5,6)
.
A pesar de que en la literatura biomdica existe un
alto a moderado nivel de evidencia, con relacin a
los benefcios de la ReR en el manejo de pacientes
con FQ
(7-10)
, lamentablemente, existen tambin en la
literatura biomdica recomendaciones de bajo nivel de
evidencia, a menudo basadas nicamente en la opinin
de expertos (nivel D de evidencia), haciendo referencia
a tcnicas inespecfcas tanto para FQ como para otras
enfermedades respiratorias
(6,7,11)
.
Es por ello que en 2009, tras evaluar la evidencia
existente en cuanto a las tcnicas de ReR, se
publicaron las guas clnicas basadas en la evidencia:
Directrices del manejo fisioteraputico y mdico en
paciente con enfermedad pulmonar con respiracin
espontnea
(7)
, cuya elaboracin y financiamiento
estuvo a cargo de la British Thoracic Society (BTS),
la Association of Chartered Physiotherapists in
Respiratory Care (ACPRC) y el Chartered Society
of Physiotherapy (CSP). El objetivo de estas guas
es apoyar la toma de decisiones clnicas en pacientes
con enfermedades como: FQ, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, asma, bronquiectasias, entre otras.
Estas directrices excluyen a los pacientes crticamente
enfermos que requieran soporte ventilatorio invasivo.
Considerando que la identifcacin de los factores
organizacionales o clnicos asociados al manejo del
paciente con FQ es de inters en el esfuerzo por
mejorar la calidad de la atencin mdica otorgada
a estos pacientes, se hace necesario el desarrollo e
implantacin de medidas de supervisin y control del
cumplimiento de las guas, como las de la BTS, que
han sido desarrolladas en el marco de la medicina
basada en la evidencia, las cuales, sumada a la
experticia de los profesionales que la aplican, han
probado ser, adems de efectiva, costo-efciente.
Por ello, el objetivo de esta investigacin fue evaluar
el cumplimiento de las recomendaciones en ReR,
planteadas por la BTS en pacientes con FQ en
fsioterapeutas colombianos.
EL ESTUDIO
Se realiz un estudio transversal en profesionales de
fsioterapia de siete centros universitarios, hospitales
y clnicas, ubicados en las ciudades de Cali, Pasto,
Popayn (regin pacifca), Bogot, Pereira, Bucaramanga
y Ccuta (regin andina), durante el primer semestre
del 2011. Los criterios de inclusin fueron: tener ttulo
en fsioterapia, estar vinculado laboralmente al cuidado
respiratorio al momento del estudio, y aceptar participar
del estudio. El tamao de muestra se calcul tomando
en cuenta una potencia estadstica del 80%, un alfa de
0,05, un intervalo de confanza del 95%, obteniendo
como tamao planeado de muestra 250 sujetos para
cuestionario de 50 tems
(8)
.
Para evaluar el cumplimiento de las recomendaciones
en ReR en pacientes con FQ (procedimientos,
componentes, estructura y caractersticas), se aplic un
cuestionario semiestructurado estandarizado, elaborado
por un panel de expertos bajo la modalidad Delphi por
etapas, ajustado a la investigacin, tras una revisin
de la gua internacionales de la BTS
(3,7)
y de revisiones
bibliogrfcas
(4,9,10)
. Las respuestas a los diferentes
tems contemplaron cuatro opciones excluyentes entre
s: siempre, algunas veces, nunca y no sabe/no
responde. Como variables secundarias, se recogieron
datos de informacin demogrfca (sexo, lugar de
procedencia, formacin posgradual, ingreso mensual,
promedio laboral, entre otras).
El anlisis estadstico incluy medidas de tendencia
central y dispersin. La administracin de los datos se
realiz la hoja de clculo Microsoft Excel
, desde la
cual los datos fueron exportados al paquete estadstico
SPSS V.17.0 para su procesamiento.
El estudio fue aprobado por el Comit de tica para
la Investigacin en Seres humanos de la Universidad
Manuela Beltrn (1008-2012-014), bajos las normas
deontolgicas reconocidas por la Declaracin de
Helsinki y la normativa legal vigente colombiana que
regula la investigacin en humanos (Resolucin 008430
de 1993, del Ministerio de Salud de Colombia). Todos
los participantes frmaron un consentimiento informado.
258
Duran-Palomino D et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):256-61.
HALLAZGOS
La tasa global de respuesta fue de 90%, por lo que el
tamao fnal de la muestra fue de 224 fsioterapeutas;
el tiempo promedio de llenado del cuestionario fue de
35 7 minutos. El promedio de edad de los participantes
fue de 28,7 4,2 aos; el 75,4% fue de sexo femenino
y el 58,9% proceda de la regin andina. El nivel de
formacin ms frecuente fue la titulacin distinta a la
del cuidado respiratorio (62,1%); solo un 36,6% refri
tener formacin especializada. Al momento de la
encuesta, el 92% trabajaba preferentemente en el
rea de cuidado respiratorio (ReR y cuidado crtico),
el promedio de dedicacin al cuidado respiratorio de
los profesionales encuestados fue de 5,7 4,9 aos y
la dedicacin al cuidado respiratorio en pacientes con
FQ fue de 6 2 h/sem (Tabla 1).
En la Tabla 2 se muestra el cumplimiento de las
recomendaciones de los fsioterapeutas encuestados
en relacin a los componentes y caractersticas de las
guas BTS en paciente con FQ. Se encontr una alta
aplicacin de tcnicas de kinesioterapia respiratoria
(tems 1, 4 y 6), las cuales tienen altos niveles de
recomendacin y evidencia (Grado A). Destacan
entre ellas, el uso de tcnicas de higiene bronquial,
el ciclo activo de la respiracin y el drenaje autgeno,
las cuales presentaron frecuencias de aplicacin
siempre del 54,0; 35,3; y 31,3% respectivamente. Sin
embargo, se observ tambin un elevado porcentaje
de intervenciones con bajo nivel de recomendacin
(Grado D), que siendo poco relevantes para el
tratamiento de pacientes con FQ, an son utilizados
por los profesionales encuestados como: la aplicacin
de solucin salina hipertnica en combinacin con
broncodilatadores para evitar broncoespasmo (33,9%,
tem 15); la incorporacin de medicacin Dornasa
alfa (un anlogo sinttico de la DNAsa I, de accin
principalmente mucoltica) en reposo (16,5%, tem 16),
o el uso de tcnicas de terapia manual o ejercicios de
movilidad torcica y resistida (38,4%) para corregir
problemas posturales y respiratorios (tem 18).
DISCUSIN
La supervivencia y la calidad de vida de los pacientes
con FQ dependen en gran medida de las estrategias
teraputicas encaminadas a controlar e intentar disminuir
los efectos respiratorios y funcionales de los pacientes
con FQ. En ese sentido, existe sufciente evidencia
cientfca que los programas hospitalarios o domiciliarios
de ReR que incluyen el entrenamiento muscular mejoran
la disnea, la capacidad de esfuerzo y la calidad de
vida relacionada con la salud en pacientes con FQ
(12)
.
Sobre esta evidencia, las sociedades cientfcas, como
la BTS, y los expertos recomiendan el uso de la ReR
como parte del tratamiento de todo paciente con FQ
(7)
.
Del mismo modo, se recomienda que todo paciente que
sea hospitalizado por FQ en exacerbacin pulmonar,
adems de la administracin de frmacos (antibiticos
y broncodilatadores), reciba complementariamente los
servicios provedos por un fsioterapeuta respiratorio,
quien proporcione intervenciones de ReR del mayor
grado de evidencia cientfca (Grado A), como las
tcnicas de higiene pulmonar, ciclo activo de la
respiracin y drenaje autgeno
(13)
.
Sin embargo, a pesar del alto nivel de evidencia
de estos benefcios, la implantacin de la ReR en
Colombia es muy escasa y desigual tal como fue
descrito por Ramrez-Vlez et al.
(14)
, cuyos resultados
concuerdan con este estudio, evidencindose una
amplia variedad de las intervenciones usadas en el
cuidado respiratorio por el personal de fsioterapia que,
a menudo, no coinciden con los estndares de calidad
Tabla 1. Caractersticas de los fsioterapeutas
Edad 28,7 (4,2)*
Sexo
Mujer 169 (75,4)
Hombre 55 (24,5)
Lugar de procedencia
Regin andina ** 132 (58,9)
Regin pacfca
92 (41,1)
Formacin posgradual
Cuidado respiratorio 82 (36,6)
Docencia/investigacin 3 (1,3)
Otras 139 (62,1)
Ocupacin actual
Cuidado respiratorio 206 (92)
Otras 18 (8)
Promedio de ingreso mensual [SMV]
1-2 SMV 23 (10,3)
2-4 SMV 125 (55,8)
4-6 SMV 345 (20,1)
6-8 SMV 7 (3,1)
8-10 SMV 3 (1,3)
No sabe/no responde 21 (9,4)
Promedio laboral [h/sem]
< 20h 7 (3,1)
20-40 h/sem 72 (32,1)
> 40 h/sem 118 (52,7)
No sabe/No responde 27 (12,1)
SMV: salario mnimo vigente. 1 SMV equivale a 350,00 dlares
americanos
* Media desviacin estndar.
** Incluye Bogot, Pereira, Bucaramanga y Ccuta

Incluye Cali, Pasto y Popayn
259
mnimos recomendados en las guas internacionales
como los sugeridos por la BTS.
La existencia de estas variaciones en la prctica
y la idoneidad clnica ha sido reconocida durante
dcadas
(15-17)
. En 2009, la BTS y el Royal College
of Physicians de Londres impulsaron una primera
auditora sobre el tema, en la que participaron 487
centros hospitalarios
(18)
. Sus resultados mostraron que
los procedimientos y estilos de prctica clnica en estos
centros no se ajustaban a sus recomendaciones, y que
existan variaciones muy amplias entre hospitales. En
2012, otro estudio realizado en un conjunto de expertos
en cuidado respiratorio encontr resultados similares a
los del estudio previo de la Royal College of Physicians y
la BTS
(19)
; en ambos casos, los resultados encontrados
concuerdan con lo que informado en el presente trabajo.
Desde una perspectiva de polticas de salud y de
prctica clnica, las variaciones en la prctica clnica
observadas en este estudio, muestran la importancia
de estimar otros factores no evaluados como: la
infraestructura, la organizacin, la capacidad instalada, la
especializacin, la docencia, la investigacin, el tamao
Tabla 2. Perfl de desempeo del fsioterapeuta que labora en el rea cardiopulmonar segn las guas de evidencia de
intervencin planteadas por la BTS en fbrosis qustica
Perfl de desempeo GR*
Siempre Algunas
veces
Nunca No sabe/
no responde
N. (%) N. (%) N. (%) N. (%)
1
Ensea tcnicas de higiene bronquial para mejorar transporte de
moco a corto plazo
A 121 (54,0) 75 (33,5) 15 (6,7) 13 (5,8)
2
Utiliza tcnicas autnomas de higiene bronquial y adaptada a la
preferencia del paciente para mejorar adherencia al tratamiento
B 112 (50,0) 84 (37,5) 13 (5,8) 15 (6,7)
3 Utiliza drenaje postural si es aceptado por el paciente B 90 (40,2) 96 (42,9) 24 (10,7) 14 (6,3)
4
Usa ciclo activo de la respiracin en paciente que necesita higiene
bronquial
A 79 (35,3) 91 (40,6) 22 (9,8) 32 (14,3)
5
Usa presin positiva espiratoria en paciente que necesita higiene
bronquial
A 42 (18,8) 100 (44,6) 58 (25,9) 24 (10,7)
6 Usa drenaje autgeno en paciente que necesita higiene bronquial A 70 (31,3) 99 (42,2) 35 (15,6) 20 (8,9)
7
Usa aparatos de oscilacin de presin positiva espiratoria en
paciente que necesita higiene bronquial
A 27 (12,1) 77 (34,4) 95 (42,4) 25 (11,2)
8
Usa el ejercicio en un programa de fsioterapia para incrementar
higiene bronquial en la FQ
D 32 (14,3) 97 (43,3) 68 (30,4) 27 (12,1)
9
Usa aparatos vibracin mecnica, en adulto con FQ que necesita
higiene bronquial
A 36 (16,1) 72 (32,1) 93 (41,5) 23 (10,3)
10
Usa ventilacin de percusin intrapulmonar , en adulto con FQ que
necesita higiene bronquial
A 13 (5,8) 63 (28,1) 122 (54,5) 26 (11,6)
11
Usa ventilacin no invasiva para higiene bronquial cuando hay
evidencia de debilidad de msculos respiratorios y fatiga
A 38 (17,0) 96 (42,9) 65 (29,0) 25 (11,2)
12
Usa ventilacin no invasiva cuando el paciente tiene difcultad para
eliminar secreciones con otras tcnicas
A 24 (10,7) 92 (41,1) 81 (36,2) 27 (12,1)
13
Usa RPPI para higiene bronquial como alternativa cuando hay
indicacin de ventilacin no invasiva
A 18 (8,0) 92 (41,1) 80 (35,7) 34 (15,2)
14
Usa solucin salina hipertnica para mejorar la efectividad de las
tcnicas de higiene bronquial
A 56 (25,0) 109 (48,7) 37 (16,6) 22 (9,8)
15
Usa broncodilatador para evitar broncoespasmo cuando aplica
solucin salina hipertnica
D 76 (33,9) 63 (28,1) 58 (25,9) 27 (12,1)
16 Usa la dornasa alfa para mejorar efectividad de la higiene bronquial D 37 (16,5) 58 (25,9) 85 (37,9) 44 (19,6)
17 Usa la dornasa alfa para incrementar la capacidad del ejercicio D 27 (12,7) 46 (20,5) 111 (49,6) 40 (17,9)
18
Si presenta problemas msculo esquelticos corrige postura,
usa terapia manual, ejercicios de movilidad torcica o ejercicios
resistidos
D 86 (38,4) 94 (42,0) 22 (9,8) 22 (9,8)
19 Entrena msculos del piso plvico D 14 (5,3) 83 (37,1) 88 (39,3) 39 (17,4)
FQ: fbrosis qustica; RPPI: respiracin con presin positiva intermitente; BTS: British Thoracic Society
* GR: grados de recomendacin: A: extremadamente recomendable, B: recomendacin favorable, C: Recomendacin favorable pero no concluyente,
y D: ni se recomienda ni se desaprueba
260
y tipo de centro. Todos ellos han sido relacionados a
mayor y mejor adherencia a las guas y a las buenas
prcticas clnicas
(14,19)
. Los presentes resultados
pueden ser relacionados tambin con la incertidumbre
(Ejem.: evidencia cientfca basada en resultados de
la experiencia), o a la ignorancia (Ejem.: evidencia
cientfca basada en pruebas o tratamientos, pero que el
fsioterapeuta desconoce o, aun conocindola, emplea
otras estrategias de intervencin) tal como fue descrito
por Ramrez-Vlez et al.
(14)
.
La adquisicin de nuevas competencias que estimulen
la capacidad y el anlisis crtico de la prctica, es
favorecida por la investigacin en problemas o
situaciones de la prctica asistencial y la habilidad
para implementar y evaluar los cambios propios de la
profesin
(14)
. Desafortunadamente disponer de una
buena gua no garantiza que esta se utilice, dado que su
implementacin depender de la valoracin de barreras
organizativas potenciales a la hora de su aplicacin, lo
que tiene que ver con la aplicabilidad, y que se ofrezca
una relacin de criterios clave con el fn de vigilar los
resultados y su auditora.
Algunos de los resultados obtenidos en este estudio
deben interpretarse con precaucin debido a las
limitaciones propias del diseo. En primer lugar, la
muestra no incluy ms regiones de Colombia (7 de 32
departamentos de Colombia). Asimismo, el cumplimiento
a las recomendaciones en ReR en pacientes con FQ
evaluado en este estudio se seleccion sobre una
reducida base de guas en la literatura biomdica. Sin
embargo, como con cualquier trabajo, se ha estudiado
solo un nmero fnito de componentes (procedimientos,
componentes, estructura y caractersticas). Otra
limitacin es que no se tom en cuenta las caractersticas
personales de los participantes, pues varios trabajos
han demostrado que modulan signifcativamente en la
propensin de aplicar la PBE
(14)
. La alta variabilidad
en las respuestas de los encuestados se ve acentuada
en las dimensiones de actitud y creencias, puesto que
el grado de acuerdo puede diferir en algunos de los
tems, especialmente en aquellos con un contenido
socialmente ms comprometido. En el caso de que la
evidencia cientfca sea insufciente, sera recomendable
promover la realizacin de estudios con un rigor
metodolgico adecuado, cuyos resultados contribuiran
a aumentar el conocimiento cientfco que propenda el
uso de las guas clnicas basadas en la evidencia en
pacientes con FQ.
En conclusin se ha evaluado cumplimiento de las
directrices internacionales planteadas por la BTS en
pacientes con FQ en un conjunto de profesionales
expertos en cuidado respiratorio en Colombia,
encontrando importantes discrepancias entre las
intervenciones hechas por los fsioterapeutas y lso
coponentes sugeridos por la BTS.
Contribuciones de autora: RRV y DDP han participado en la
concepcin, diseo y redaccin del artculo. RRV, JMS, OC y
ACR participaron en la revisin y redaccin del artculo. DDP
y JMS realizaron la recoleccin, anlisis de datos y asesora
estadstica. Todos los autores aprueban la versin fnal a
publicar.
Fuentes de fnanciamiento: ninguno.
de inters en la publicacin de este artculo.
1. Gibson RL, Burns JL, Ramsey BW.
Pathophysiology and management
of pulmonary infections in cystic
fbrosis. Am J Respir Crit Care Med.
2003;168(8):918-51.
2. Prasad SA, Main E, Dodd M.E.Finding
consensus on the physiotherapy
management of asymptomatic infants
with cystic fbrosis. Pediatr Pulmonol.
2008;43(3):236-44.
3. Barto TL, Flume PA. Treatment of
pulmonary exacerbations in adult
cystic fbrosis patients: a review. Hosp
Pract (1995). 2010; 38(1):26-34.
4. Main E, Prasad A, Schans C.
Conventional chest physiotherapy
compared to other airway clearance
techniques for cystic fbrosis.
Cochrane Database Syst Rev.
2005;25(1):CD002011.
5. Waters V, Ratjen F. Combination anti-
microbial susceptibility testing for acu-
te exacerbations in chronic infection
of Pseudomonas aeruginosa in cystic
fbrosis. Cochrane Database Syst Rev.
2008;16(3):CD006961
6. Hess DR. Te evidence for secretion
clearance techniques. Respir Care.
2001;46(11):1276-92.
7. Bott J,Blumenthal S,Buxton M,Ellum
S, Falconer C, Garrod R, et al. Bri-
tish Toracic Society Physiothera-
py Guideline Development Group.
Guidelines for the physiotherapy ma-
nagement of the adult, medical, spon-
taneously breathing patient. To-
rax.2009;64(Suppl 1):i1-51.
8. Riou B, Landais P. Principes des tests
dhypothse en statistique: , et P. Ann
Fr Anesth Reanim. 1998;17(9):1168-80.
9. Puhan MA, Gimeno-Santos E, Schar-
platz M, Troosters T, Walters EH, Steu-
rer. Pulmonaryrehabilitationfollowing
exacerbations of chronic obstructi-
ve pulmonary disease. Cochrane Data-
base Syst Rev. 2011;5(10):CD005305.
10. Gosselink R, Bott J, Johnson M, Dean
E, Nava S, Norrenberg M, et al. Physio-
Duran-Palomino D et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):256-61.
261
therapy for adult patients with critical
illness: recommendations of the Euro-
pean Respiratory Society and European
Society of Intensive Care Medicine
Task Force on Physiotherapy for Cri-
tically Ill Patients. Intensive Care Med.
2008;34(7):1188-99.
11. Harth L, Stuart J, Montgomery C,
Pintier K, Czyzo S, Hill K, et al. Phy-
sical therapy practice patterns in acute
exacerbations of chronic obstructi-
ve pulmonary disease. Can Respir J.
2009;16(3):86-9.
12. Sawicki GS, Sellers DE, Robinson
WM. Associations between illness per-
ceptions and health-related quality of
life in adults with cystic fbrosis. J Psy-
chosom Res. 2011;70(2);161-7
13. Sawicki GS, Tiddens H. Managing
treatment complexity incystic fbrosis:
challenges and opportunities. Pediatr
Pulmonol. 2012;47(6):523-33.
14. Ramrez-Vlez R, Domnguez MA,
Morales-Osorio M, Meneses-Echavez
JF, Gonzlez-Ruiz K, Martnez-Torres
J, Agredo-Zuiga RA. Estado actual de
la investigacin y principales barreras
para la prctica basada en evidencia en
fsioterapeutas colombianos. Fisiotera-
pia. 2012 (In press).
15. Eddy DM.Variations in physician prac-
tice: the role of uncertainty.Health Af
(Millwood). 1984;3(2):74-89.
16. Evidence-Based Medicine Working
Group.Evidence-based medicine. A new
approach to teaching the practice of me-
dicine.JAMA. 1992;268(17):2420-25.
17. McKay J, Bradley N, Lough M, Bowie
P. A review of signifcant events analy-
sed in general practice: implications for
the quality and safety of patient care.
BMC Fam Pract. 2009;10(1):61.
18. Elborn JS, Hodson M, Bertram C.
Implementation of European stan-
dards of careforcystic fbrosis--control
and treatment of infection. J Cyst Fi-
bros.2009;8(3):211-7.
19. dAlquen D, De Boeck K, Bradley
J,Vvrov V,Dembski B,Wagner TO,et
al. Quality assessment of expert answers
to lay questions about cystic fbro-
sis from various language zones in Eu-
rope: the ECORN-CF project. BMC
Med Res Methodol.2012;6(12):11.
Correspondencia: Robinson Ramrez-Vlez
Direccin: Universidad Santo Toms
Carrera 9 N.
0
51-23, Bogot, Colombia.
Telfono: (551) 587 897 Anxo. 1811
Correo electrnico: robin640@hotmail.com
262
INTERLEUCINA-1, CRISIS CONVULSIVAS Y
MUERTE NEURONAL
Jess S. Medel-Matus
1,2,a
, Libia X. Cortijo-Palacios
1,b
,
Dulce M. lvarez-Croda
1,2,c
, Joel Martnez-Quiroz
3,d
, Mara L. Lpez-Meraz
2,4,e
RESUMEN
La epilepsia es un trastorno neurolgico que afecta aproximadamente al 1% de la poblacin mundial. Estudios realizados
en humanos y animales de experimentacin sugieren que mediadores de infamacin, como las citocinas, participan
en la fsiopatologa de la epilepsia; entre ellos, la interleucina-1beta (IL-1) podra participar en la susceptibilidad para
generar crisis convulsivas as como en la muerte neuronal causada por las convulsiones, aunque algunos hallazgos son
contradictorios. En este documento se revisa el conocimiento actual que establece una relacin entre la IL-1, las crisis
convulsivas y la muerte neuronal.
Palabras clave: Epilepsia; Status epilepticus; Convulsiones; Infamacin; Interleucina-1; Muerte neuronal (fuente:
DeCS BIREME).
INTERLEUKIN-1, SEIZURES AND NEURONAL CELL DEATH
ABSTRACT
Epilepsy is a neurological disorder affecting almost 1% of the world population. Experimental human and animal studies su-
ggest that infammation mediators, like cytokines, participate in the physiopathology of epilepsy. Interleukin-1beta (IL-1) could
infuence susceptibility for seizures, as well as neuronal death caused by seizures, although some fndings are contradictory.
This document reviews the current knowledge establishing a connection between IL-1, seizures and neuronal death.
Key words: Epilepsy; Status epilepticus; Convulsions; Infammation; Interleukin-1; Neuronal cell death (source: MeSH NLM).
1
Postgrado en Neuroetologa, Universidad Veracruzana. Xalapa, Mxico.
2
Centro de Investigaciones Cerebrales, Universidad Veracruzana. Xalapa, Mxico.
3
Facultad de Qumica Farmacutica Biolgica, Universidad Veracruzana. Xalapa, Mxico.
4
Facultad de Medicina, Universidad Veracruzana. Xalapa, Mxico.
a
Qumico clnico maestro en Neuroetologa;
b
qumica clnica
c
qumica farmacutica biloga;
d
qumico farmacutico bilogo maestro en Ciencias
Qumico-Biolgicas;
e
qumica farmacutica biloga doctora en Neurofarmacologa y Teraputica Experimental
Citar como: Medel-Matus JS, Cortijo-Palacios LX, lvarez-Croda DM, Martnez-Quiroz J, Lpez-Meraz ML. Interleucina-1, crisis convulsivas y muerte
neuronal. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):262-7.
INTRODUCCIN
En los ltimos aos se han detectado alteraciones fun-
cionales del sistema inmune en personas que padecen
epilepsia. La evidencia clnica y experimental sugiere que
los procesos infamatorios en el sistema nervioso central
(SNC) participan en la fsiopatologa de la epilepsia y el
status epilepticus (SE)
(1)
. Una serie de irregularidades
en la concentracin sangunea de citocinas (protenas
mediadoras de la comunicacin celular, con una funcin
importante en la regulacin infamatoria de la respuesta
inmune) se ha identifcado en pacientes epilpticos
(2-5)
.
Tambin se ha observado experimentalmente que las
crisis epilpticas estimulan, por s mismas, la sntesis
de citocinas proinfamatorias con potencial efecto pro-
convulsivo, y que podran incluso favorecer la muerte de
las neuronas
(6,7)
. La interleucina-1beta (IL-1) es una de
la citocinas infamatorias que se ha relacionado con la
epilepsia
(6,8)
e incluso con la muerte neuronal producida
por las convulsiones
(9,10)
. En esta revisin se sintetiza el
conocimiento actual sobre la relacin que existe entre la
IL-1, las crisis convulsivas y la muerte neuronal causa-
da por estas.
INTERLEUCINA-1 Y CRISIS
CONVULSIVAS
Las citocinas son mediadoras en la comunicacin celu-
lar, indispensables para el desarrollo y funcionamiento
de la respuesta inmune
(11,12)
. En este grupo de protenas
se encuentra la IL-1, una citocina proinfamatoria que
pertenece a la familia de la IL-1, cuyos efectos biol-
gicos se ejercen al interactuar con el receptor IL-1RI.
Debido a su estructura tridimensional, este receptor se
incluye en la superfamilia de receptores tipo inmunog-
lobulinas
(7)
. En la misma familia de la IL-1 se ubica el
antagonista del receptor IL-1RI (IL-1Ra), una protena
Revisin
263
Interleucina-1 y convulsiones
capaz de evitar la unin de la IL-1 con el receptor y, en
consecuencia, la actividad biolgica de la IL-1
(13)
. La
IL-1 induce la produccin de otras citocinas, factores
de crecimiento
(14)
y cambios en el fujo sanguneo
(15)
en
el sistema nervioso. Estudios realizados en animales y
humanos han encontrado una asociacin entre la acti-
vidad de IL-1 en el cerebro y las crisis convulsivas o
epilepsia, a continuacin se mencionan estos hallazgos.
EVIDENCIA EN HUMANOS
En los ltimos diez aos se ha discutido acerca de la par-
ticipacin de la neuroinfamacin en la patognesis de la
epilepsia. Sin embargo, los estudios realizados en hu-
manos son limitados e incluso han mostrado resultados
controversiales. Existen pocas publicaciones realizadas
sobre el tejido cerebral de pacientes con epilepsia
(16,17)
;
la mayora se han centrado en la determinacin sangu-
nea de mediadores infamatorios como las citocinas, in-
cluyendo a la IL-1
(2,3)
, con las limitaciones propias de
que los hallazgos encontrados puedan correlacionarse
con lo que sucede en el cerebro. En pacientes peditri-
cos que presentaron crisis febriles existe un aumento en
los niveles plasmticos de IL-1. Sin embargo, un es-
tudio previo mostr que aunque la concentracin plas-
mtica de IL-1 no se modifc despus de una crisis
en pacientes epilpticos en comparacin con el grupo
control, la de su antagonista natural aument signifcati-
vamente
(4)
. En un meta-anlisis realizado por Yu et al.
(4)

no se identifcaron diferencias entre las concentraciones
plasmticas de la IL-1 e IL-1Ra entre pacientes con
epilepsia y sujetos control. Un trabajo reciente mostr
que pacientes con epilepsia del lbulo temporal con es-
clerosis hipocampal presentan concentraciones plasm-
ticas elevadas de la IL-1 durante el periodo interictal,
efecto que desapareci despus de que los pacientes
se sometieron a ciruga para la reseccin quirrgica del
foco epileptognico y permanecieron libres de crisis
(5)
.
Los autores sugieren que la determinacin plasmtica
de los marcadores de neuroinfamacin tales como la
IL-1, podra ser una herramienta til en el seguimiento
de pacientes que se someten a ciruga de epilepsia
(5)
.
Entre los estudios realizados en tejido humano,
Ravizza et al.
(16)
mostraron que el hipocampo
obtenido de pacientes con epilepsia del lbulo
temporal y esclerosis hipocampal presentan neuronas
y gla inmunoreactiva a IL-1 y a su receptor IL-1RI,
sugiriendo una activacin del sistema IL-1/IL-1RI
durante la epilepsia. De forma interesante, el tejido
cortical de pacientes con displasia cortical focal y
tumores glioneuronales tambin muestran aumento en
la expresin de IL-1 y IL-1RI en neuronas y clulas
gliales, efecto que correlaciona positivamente con la
frecuencia de las crisis convulsivas
(17)
.
EVIDENCIA EN ROEDORES
Debe destacarse que el uso de modelos experimentales
de epilepsia y SE en roedores ha permitido obtener
informacin sobre la relacin entre la epilepsia y la
infamacin, incluyendo en esta a la IL-1. La evidencia
experimental que existe hasta este momento no permite
generalizar si el efecto de la IL-1 es proconvulsivante
o anticonvulsivante, ya que se han obtenido resultados
en ambos sentidos, aunque la balanza se inclina hacia
el primero. Sin embargo, estos resultados podran
depender del modelo experimental empleado, la especie
animal utilizada, el tipo de crisis epilptica modelada y
la edad del sujeto de experimentacin, consideraciones
sobre las que el estudioso del tema debe refexionar.
Existen estudios que sugieren que la IL-1 posee efectos
proconvulsivos. En ratas adultas, la inyeccin intrahipo-
campal de IL-1 empeora y prolonga la actividad elec-
troencefalogrfca y conductual del SE provocado con
cido kanico (AK)
(18,19)
. Como evidencia indirecta del
efecto proconvulsivo de la IL-1, se sabe que la inyeccin
intracerebral de IL-1Ra, su antagonista natural, reduce
las convulsiones inducidas por bicuculina en ratones
(19)
.
Asimismo, ratones transgnicos con sobreexpresin de
IL-1Ra en astrocitos, presentan un umbral aumentado a
la generacin de crisis convulsivas
(20)
. Por su parte, la ad-
ministracin intracerebroventricular de IL-1 en ratas de 14
das de edad, aumenta la incidencia de crisis febriles cau-
sadas tras la aplicacin de lipopolisacrido (LPS) y una do-
sis subconvulsivante de AK. Adems, utilizando el mismo
modelo, se observa que las crisis febriles se asocian con
un aumento en la concentracin de IL-1 en el hipocampo
y el hipotlamo, pero no en la corteza cerebral
(21)
. En otro
estudio que apoya el efecto proconvulsivante de la IL-1,
aunque indirectamente, se aplic a ratas un inhibidor de la
enzima convertidora de interleucina-1, la cual impide la for-
macin de la IL-1. Este tratamiento evit la epileptogne-
sis asociada con el kindling elctrico
(22)
. En contraste con
los mecanismos proconvulsivos de la IL-1, el potencial
anticonvulsivo no ha sido totalmente aclarado, de hecho,
se propone que el efecto anticonvulsivo de la IL-1 podra
presentarse nicamente bajo ciertas condiciones experi-
mentales, lo que indicara un efecto dual dependiente de
su concentracin. Estudios recientes sugieren que la IL-1
endgena posee propiedades anticonvulsivas que podran
ser mediadas por metabolitos del cido araquidnico de-
rivados de la accin cataltica de la ciclooxigenasa-2
(23)
.
Por otra parte, la relacin entre un proceso infamatorio y la
muerte neuronal asociada a las convulsiones se demostr
al aplicar LPS previo a la induccin del SE con litio-
pilocarpina o AK; esta combinacin caus un aumento de
la muerte neuronal hipocampal (reas CA1 y CA3) en ratas
de 7 y 14 das de edad
(24)
. Especfcamente en relacin
264
Medel-Matus JS et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):262-67.
con la IL-1, los estudios experimentales han mostrado
que las convulsiones, ya sea asociadas con la epilepsia o
con el SE, modifcan la expresin basal del ARN mensajero
(ARNm), de la protena e incluso la estirpe celular que
expresa IL-1. Con respecto a este punto, se conoce que
los niveles basales del ARNm de IL-1 y del IL-1Ra son
apenas detectables en el cerebro de la rata intacta
(25,26)
. Sin
embargo, la expresin de ambos mensajeros se incrementa
rpidamente en la corteza, el hipocampo y el hipotlamo
despus de la induccin experimental de convulsiones
utilizando AK, pentilentetrazol o kindling elctrico en ratas
adultas
(18,25-28)
; y con el compuesto organofosforado
soman en ratones igualmente adultos
(29)
. En modelos
experimentales de SE en ratas en desarrollo (15 y 21 das
de edad), la expresin del ARNm de IL-1 tambin se
incrementa en el hipocampo
(9)
. En estos experimentos, tal
aumento se relaciona con la aparicin de microgla activa
y astrogliosis
(9,10)
. El SE provocado por la administracin
de AK incrementa la expresin del ARNm de IL-1 en el
hipocampo de ratas de veintin y nueve das posnatales,
aunque en mayor proporcin en las ratas de tres semanas
de edad, lo que indica que la expresin de esta citocina
en la fase aguda posterior al SE depende de la edad del
individuo
(30)
. Un aumento en el ARNm de IL-1Ra se ha
observado en regiones similares despus de la induccin
de crisis convulsivas en ratas adultas, pero su expresin
es retardada en comparacin con IL-1
(19,28)
. Durante la
fase aguda del SE (cuatro horas) inducido en ratas adultas
existe un aumento de la expresin de la IL-1 en astrocitos y
microgla reactiva tanto en el hipocampo como en la corteza
fronto-parietal, reas implicadas en la actividad epilptica.
Sin embargo, durante la fase de epileptognesis, esta
expresin solo se observa en los astrocitos, la cual se asocia
con neurodegeneracin en dichas regiones cerebrales
(16)
.
En este mismo modelo, el receptor tipo 1 de la IL-1 se ex-
presa en astrocitos y microgla en el hipocampo, en la corteza
frontoparietal y en neuronas hipocampales durante la fase
crnica
(16)
. La expresin crnica de IL-1 se relaciona con
el desarrollo de crisis lmbicas espontneas despus de la
induccin de crisis febriles en ratas de 11 das de edad
(31)
. La
evidencia anterior muestra que las crisis convulsivas en roe-
dores aumentan la expresin gnica y proteica de la IL-1 y
del IL-1RI, aunque hasta el momento no se ha demostrado
contundentemente si este efecto es causante de muerte
neuronal y de la aparicin de crisis subsecuentes.
INTERLEUCINA-1 Y MUERTE
NEURONAL POR CONVULSIONES:
POSIBLES MECANISMOS
La IL-1 se asocia con muerte neuronal en condiciones
patolgicas como la isquemia, la hipoglucemia y el
accidente cerebrovascular
(32)
, pero se sabe menos
respecto al papel que esta tiene en la muerte neuronal
inducida por las crisis convulsivas. De hecho, an hoy
en da existe controversia sobre si la epilepsia (las
crisis convulsivas repetidas en ausencia de SE) causa
muerte neuronal en humanos. Sin embargo, estudios de
neuroimagen, de marcadores de dao y muerte neuronal
en tejido cerebral y sangre perifrica, as como conteos
celulares en diversas reas del cerebro, refuerzan una
asociacin entre ambos fenmenos
(33-36)
. Por el contrario,
se acepta que el SE convulsivo en humanos produce
muerte neuronal en diversas estructuras cerebrales,
principalmente en el hipocampo
(37)
. Este hecho se ha
replicado utilizando modelos experimentales de SE
en ratas tanto adultas como en desarrollo. Entre las
regiones cerebrales afectadas destacan el hipocampo y
el tlamo
(38-43)
. El SE experimental causa muerte neuronal
debido a un incremento en la actividad de los receptores
ionotrpicos de glutamato, NMDA y no-NMDA
(44)
,
aunque los mecanismos celulares activados por las crisis
epilpticas para generar muerte neuronal son variados
y pueden diferir entre las zonas cerebrales afectadas e
incluso entre los tipos neuronales de una misma regin
cerebral, as como dependiendo del modelo experimental
utilizado y la edad del sujeto experimental
(38,39,41,43,45)
.
El proceso exacto por el cual la IL-1 induce muerte en
las neuronas no se conoce a detalle. Un estudio refere
que la administracin intracerebral de IL-1 causa muerte
neuronal en ratas neonatas
(46)
. Adems, en cultivos
de neuronas y microgla, la IL-1 exacerba la muerte
celular
(47)
. Una evidencia que podra relacionar a la IL-1
con la muerte neuronal debida a las convulsiones, es
aquella en la que el SE causado en ratas de 14 das
produce necrosis en la regin CA1 del hipocampo, rea
que previamente expresa caspasa-8
(41)
, una proteasa
implicada en la maduracin de IL-1
(48)
. El mecanismo
mediante el cual la IL-1 podra contribuir con la
muerte neuronal despus de las convulsiones estara
relacionado con la interaccin funcional con su receptor
(IL-1RI) y de manera indirecta con los receptores GABA
A

y NMDA
(10,49,50)
. Actualmente se sabe que la IL-1 puede
ser producida por neuronas, microgla y astrocitos
(10,18,29)
.
Experimentos in vitro realizados en neuronas han
mostrado que la IL-1 inhibe las corrientes mediadas
por el receptor GABA
A
, suprime el fujo de potasio a
travs de canales dependientes de voltaje y aumenta
la funcin de los receptores tipo NMDA
(49-51)
. Tambin,
se ha observado que la IL-1 aumenta la movilizacin
intracelular de Ca
+2
a travs de la va de sealizacin
xido ntrico (NO)/guanosina monofosfato cclico
(52)
.
Estos efectos celulares amplifcaran la excitabilidad
neuronal y podran participar en los mecanismos
que aumentan la susceptibilidad a las crisis y en
aquellos implicados en la muerte neuronal debido a
las convulsiones (Figura 1). La caracterizacin de las
vas de sealizacin de IL-1 en las neuronas posee
265
importantes implicaciones, ya que pondra de manifesto
mecanismos potenciales de epileptognesis y de muerte
neuronal actualmente no detallados, as como blancos
teraputicos para contrarrestar tales fenmenos.
Esta posibilidad ha sido previamente considerada por
expertos en el tema.
INVESTIGACIN POR REALIZAR
La evidencia clnica y experimental muestra que me-
diadores de la neuroinfamacin, tal como el caso de la
IL-1, se relacionan con la epilepsia. Esta citocina fue una
de las primeras en asociarse con las crisis epilpticas en
modelos animales, lo que llev a realizar una serie de ex-
perimentos in vivo e in vitro para corroborar esta relacin.
Ciertamente, la mayor parte de la evidencia es indirecta y
no confrma el papel de la IL-1 en la gnesis de las crisis
epilpticas y la epilepsia, encontrando incluso resultados
controversiales sobre su efecto pro o antiepilptico. Por
lo tanto, para llevar estos hallazgos al mbito clnico, es
necesario continuar realizando abordajes experimentales
que permitan obtener una conclusin. Por ejemplo, se po-
dran realizar curvas dosis-respuesta utilizando el IL-1Ra
aplicado sistmicamente (cuya presentacin farmacuti-
ca ya est disponible en el mercado, para asemejar su
uso en humanos) en diferentes modelos experimentales
de epilepsia y en roedores de diferentes edades, con la
fnalidad de detectar una dosis efectiva (debido al com-
portamiento bifsico que varios miembros de la familia de
las citocinas presentan, y descartar efectos txicos) para
el control de las crisis, la epileptognesis, diferencias de-
bido a la ontogenia, e incluso algunas de las secuelas de
la epilepsia tales como el dao neuronal y ciertos trastor-
nos del estado de nimo. Una vez obtenido este conoci-
miento, podra intentarse una serie de protocolos clnicos
para evaluar la aplicacin de los hallazgos en pacientes
con epilepsia. Asimismo, resultara interesante detectar
la concentracin extracelular cerebral de la IL-1 en pre-
sencia y ausencia de crisis epilpticas/epilepsia a travs
de microdilisis in vivo con la fnalidad de estudiar la aso-
ciacin entre el incremento de la citocina y la actividad
paroxstica. Este abordaje podra incluso realizarse en
humanos y brindara informacin adicional a la indirecta
que hoy existe sobre los niveles plasmticos de la IL-1
en pacientes con epilepsia. Como es de notarse, estas
son algunas propuestas que se podran realizar o que ya
algunos investigadores estn abordando para entender
de mejor manera la relacin entre la IL-1 y la epilepsia.
CONCLUSIONES
El conocimiento sobre la IL-1 y su papel en el SNC ha
aumentado en los ltimos aos. En el pasado se pen-
saba que su papel fsiolgico se restringa al sistema
Figura 1. Mecanismos a travs de los cuales la Interleucina-1 podra participar en el aumento de la excitabilidad neuronal y en la
muerte neuronal asociados a las crisis epilpticas
La IL-1 puede ser producida por la microgla, los astrocitos y las neuronas despus de las convulsiones. La citocina, al interaccionar con su receptor
IL-IR1, podra promover indirectamente una disminucin en el infujo de Cl
-
a travs de los receptores GABA
A
y del efujo de potasio a travs de los
canales de potasio dependientes de voltaje (CPDV), as como un aumento del Ca
+2
intracelular a travs de los receptores NMDA (rNMDA). Asimismo,
la IL-1 podra aumentar el Ca
+2
intracelular por activacin de la va xido NO/guanosina monofosfato cclico. Lo anterior originara un aumento de la
excitabilidad neuronal y eventualmente la muerte celular.
266
inmune; no obstante, en la actualidad se sabe de la in-
fuencia directa o indirecta que esta citocina tiene en el
sistema nervioso normal y en trastornos neurolgicos
como la epilepsia y el SE. La evidencia actual no permi-
te aseverar si en humanos existe un aumento de la IL-1
cerebral, si este es causa o consecuencia de las crisis
epilpticas o si est directamente implicado en la muerte
neuronal asociada con las convulsiones. Los hallazgos
obtenidos utilizando modelos experimentales sugieren,
en su mayora, una relacin entre la IL-1 y la genera-
cin de las convulsiones, as como con la muerte neu-
ronal debido a estas. Recopilando esta informacin la
comunidad cientfca ha sugerido a la neuroinfamacin,
y en particular a la IL-1, como un blanco para el estudio
de la etiologa y las consecuencias de la epilepsia.
1. Vezzani A, French J, Bartfai T, Baram TZ.
Te role of infammation in epilepsy. Nat
Rev Neurol. 2011;7(1):31-40.
2. Choi J, Min HJ, Shin JS. Increased levels
of HMGB1 and pro-infammatory cyto-
kines in children with febrile seizures. J
Neuroinfammation.2011;8:135.
3. Yu N,Di Q,Hu Y,Zhang YF,Su LY,Liu
XH, et al. A meta-analysis of pro-infam-
matory cytokines in the plasma of epileptic
patients with recent seizure. Neurosci Lett.
2012;514(1):110-5.
4. Lehtimki KA, Kernen T, Palmio J,
Mkinen R, Hurme M, Honkanie-
mi J, et al. Increased plasma levels of
cytokines afer seizures in localization-
related epilepsy. Acta Neurol Scand.
2007;(4):226-30.
5. Quirico-Santos T, Meira ID, Gomes AC,
Pereira VC, Pinto M, Monteiro M, et al.
Resection of the epileptogenic lesion abo-
lishes seizures and reduces infammatory
cytokines of patients with temporal lobe
epilepsy. J Neuroinmmunol. 2013;254(1-
2):125-30.
6. Vezzani A, Granata T. Brain infammation
in epilepsy: experimental and clinical evi-
dence. Epilepsia. 2005;46(11):1724-43.
7. Modzikowska-Albrecht J, Steinborn B,
Zarowski M. Cytokines, epilepsy and anti-
epileptic drugsis there a mutual infuen-
ce? Pharmacol Rep. 2007;59(2):129-38.
8. Auvin S, Shin D, Mazarati A, Sankar R.
Infammation induced by LPS enhances
epileptogenes in immature rat and may
be partially reversed by IL1RA. Epilepsia.
2010;51 Suppl 3:34-8.
9. Rizzi M, Perego C, Aliprandi M, Richichi
C, Ravizza T, Colella D, et al. Glia activa-
tion and cytokine increase in rat hippo-
campus by kainic acid-induced status
epilepticus during postnatal development.
Neurobiol Dis. 2003;14(3):494-503.
10. Ravizza T, Vezzani A. Status epilepticus in-
duces time-dependent neuronal and astro-
cytic expression of interleukin-1 receptor
type I in the rat limbic system. Neuroscien-
ce. 2006;137(1):301-8.
11. Espinosa E, Bermdez-Rattoni F. Relacin
conducta-inmunidad: el papel de las cito-
cinas. Rev Invest Clin. 2001;53(3):240-53.
12. Elenkov IJ, Iezzoni DG, Daly A, Harris
AG, Chrousos GP. Cytokine dysregulation,
infammation and well-being. Neuroimmu-
nomodulation. 2005;12(5):255-69.
13. Dripps DJ, Brandhuber BJ, Tompson
RC, Eisenberg SP. Interleukin-1 (IL-1)
receptor antagonist binds to the 80-
kDa IL-1 receptor but does not initiate
IL-1signal transduction. J Biol Chem.
1991;266(16):10331-6.
14. Rivera S, Gold SJ, Gall CM. Interleukin-1
beta increases basic fbroblastic growth fac-
tor mRNA expression in adult rat brain and
organotypic hippocampal cultures. Brain
Res Mol Brain Res. 1994;27(1):12-26.
15. Maher CO, Anderson RE, Martin HS,
McClelland RL, Meyer FB. Interleukin-
1beta and adverse efects on cerebral blood
fow during long-term global hypoperfu-
sion. J Neurosurg. 2003;99(5):907-12.
16. Ravizza T, Gagliardi B, No F, Boer K, Aro-
nica E, Vezzani A. Innate and adaptive im-
munity during epileptogenesis and sponta-
neous seizures: evidence from experimental
models and human temporal lobe epilepsy.
Neurobiol Dis. 2008;29(1):142-60.
17. Ravizza T, No F, Zardoni D, Vaghi V, Si-
fringer M, Vezzani A. Interleukin Conver-
ting Enzyme inhibition impairs kindling
epileptogenesis in rats by blocking astro-
cytic IL-1beta production. Neurobiol Dis.
2008;31(3):327-33.
18. Ravizza T, Boer K, Redeker S, Spliet
WG,van Rijen PC,Troost D,et al. TeIL-
1betasysteminepilepsy-associated malfor-
mations of cortical development. Neuro-
biol Dis.2006;24(1):128-43.
19. Vezzani A, Conti M, De Luigi A, Ravizza
T, Moneta D, Marchesi F, et al. Interleukin-
1beta immunoreactivity and microglia are
enhanced in the rat hippocampus by focal
kainate application: functional evidence
for enhancement of electrographic seizu-
res. J Neurosci. 1999;19(12):5054-65.
20. Vezzani A, Moneta D, Richichi C, Ali-
prandi M, Burrows SJ, Ravizza T, et al.
Functional role of infammatory cytokines
and antiinfammatory molecules in seizu-
res and epileptogenesis. Epilepsia. 2002;43
Supl 5:30-5.
21. Vezzani A, Moneta D, Conti M, Richichi
C, Ravizza T, De Luigi A, et al. Powerful
anticonvulsant action of IL-1 receptor an-
tagonist on intracerebral injection and as-
trocytic overexpression in mice. Proc Natl
Acad Sci USA. 2000;97(21):11534-9.
22. Heida JG, Pittman QJ. Causal Links bet-
ween brain cytokines and experimental
febrile convulsions in the rat. Epilepsia.
2005;46(12):1906-13.
Contribuciones de autora: JSMM particip en la concep-
cin, redaccin y revisin crtica del artculo. DMAC particip
en la redaccin del artculo. LXCP particip en la redaccin del
artculo y en la elaboracin de la fgura. JMQ particip en la
redaccin y revisin crtica del artculo MLLM particip en la
concepcin, redaccin, revisin crtica del artculo y aprobacin
de la versin fnal, as como en la obtencin de fnanciamiento.
Fuentes de fnanciamiento: becas otorgadas por el Consejo
Nacional de Ciencia y Tecnologa (CONACYT) de Mxico para
estudios de doctorado (JSMM, nmero de registro 223546) y
maestra (DMAC, nmero de registro 249772). Apoyo otorga-
do por el CONACYT para proyectos de investigacin bsica
(MLLM., nmero de registro 106402).
Confictos de inters: los autores declaran no tener conficto
de inters.
Medel-Matus JS et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):262-67.
267
23. Claycomb RJ, Hewett SJ, Hewett JA.
Neuromodulatory role of endogenous
interleukin-1 in acute seizures: possible
contribution of cyclooxygenase-2. Neuro-
biol Dis. 2012;45(1):234-42.
24. Auvin S, Shin D, Mazarati, A, Nakagawa
J, Miyamoto J, Sankar R. Infammation
exacerbates seizure-induced injury in the
immature brain. Epilepsia. 2007;48 Supl
5:27-34.
25. Plata-Salamn CR, Ilyin SE, Turrin NP,
Gayle D, Flynn MC, Romanovitch AE, et
al. Kindling modulates the IL-1beta system,
TNF alpha, TGF-beta1 and neuropeptide
mRNAs in specifc brain regions. Brain Res
Mol Brain Res. 2000;75(2):248-58.
26. Lehtimki KA, Peltola J, Koskikallio E,
Kernen T, Honkaniemi J. Expression
of cytokines and cytokine receptors in
the rat brain afer kainic acid-induced
seizures. Brain Res Mol Brain Res.
2003;110(2):253-60.
27. Minami M, Kuraishi Y, Yamaguchi T,
Nakai S, Hirai Y, Satoh M. Convulsants
induce interleukin-1 beta messenger RNA
in rat brain. Biochem Biophys Res Com-
mun. 1990;171(2):832-7.
28. Eriksson C, Tehranian R, Iverfeldt K,
Winblad B, Schultzberg M. Increased
expression of mRNA encoding interleu-
kin-1beta and caspase-1, and the secreted
isoformof interleukin-1 receptor anta-
gonist in the rat brain following systemic
kainic acid administration. J Neurosci Res.
2000;60(2):266-79.
29. Dhote F, Peinnequin A, Carpentier P, Bai-
lle V, Delacour C, Foquin A, et al. Prolon-
ged infammatory gene response following
soman induced seizures in mice. Toxicolo-
gy. 2007;238(2-3):166-76.
30. Jrvel JT, Lopez-Picon FR, Plysjuk A,
Ruohonen S, Holopainen IE. Temporal
profles of age-dependent changes in cyto-
kine mRNA expression and glial cell acti-
vation afer status epilepticus in postnatal
rat hippocampus. J Neuroinfammation.
2011;8:29.
31. Dub CM, Ravizza T, Hamamura M, Zha
Q, Keebaugh A, Fok K, et al. Epileptoge-
nesis provoked by prolonged experimental
febrile seizures: mechanisms and biomar-
kers. J Neurosci. 2010;30(22):7484-94.
32. Allan SM, Tyrrell PJ, Rothwell NJ. Inter-
leukin-1 and neuronal injury. Nat Rev Im-
munol. 2005;5(8):629-40.
33. Rocha LL, Lpez-Merz ML, Niquet J,
Wasterlain CG. Do single seizures cause
neuronal death in the human hippocam-
pus? Epilepsy Curr.2007;7(3):77-81.
34. Shinoda S, Schindler CK, Meller R, So
NK, Araki T, Yamamoto A, et al. Bim
regulation may determine hippocampal
vulnerability afer injurious seizures and
in temporal lobe epilepsy. J Clin Invest.
2004;113(7):1059-68.
35. Yamamoto A, Murphy N, Schindler CK,
So NK, Stohr S, Taki W, et al. Endoplasmic
reticulum stress and apoptosis signaling in
human temporal lobe epilepsy. J Neuro-
pathol Exp Neurol. 2006;65(3):217-25.
36. Lorigados Pedre L, Orozco Surez S, Mo-
rales Chacn L, Garca Maeso I, Estupin
Diaz B, Bender del Busto JE, et al. Muerte
neuronal en la neocorteza de pacientes con
epilepsia del lobulo temporal resistente a
farmacos. Neurologia. 2008;23(9):555-65.
37. Fujikawa DG, Itabashi HH, Wu A,
Shinmei SS. Status epilepticus-induced
neuronal loss in humans without syste-
mic complications or epilepsy. Epilepsia.
2000;41(8):981-91.
38. Sankar R, Shin DH, Liu H, Mazarati
A, Pereira de Vasconcelos A, Wasterlain
CG. Patterns of status epilepticus-indu-
ced neuronal injury during development
and long-term consequences. J Neurosci.
1998;18(20):8382-93.
39. Kubov H, Druga R, Lukasiuk K, Su-
chomelov L, Haugvicova R, Jirmanov
I, et al. Status epilepticus causes necrotic
damage in the mediodorsal nucleus of
the thalamus in immature rats. J Neurosci.
2001;21(10):3593-9.
40. Nairismagi J, Pitknen A, Kettunen MI,
Kauppinen RA, Kubov H. Status epilep-
ticus in 12-day-old rats leads to temporal
lobe neurodegeneration and volume re-
duction: a histologic and MRI study. Epi-
lepsia. 2006;47(3):479-88.
41. Lpez-Meraz ML, Wasterlain CG, Rocha
LL, Allen S, Niquet J. Vulnerability of
postnatal hippocampal neurons to seizures
varies regionally with their maturational
stage. Neurobiol Dis. 2010;37(2):394-402.
42. Schindler CK, Shinoda S, Simon RP,
Henshall DC. Subcellular distribution of
Bcl-2 family proteins and 14-3-3 within
the hippocampus during seizure-induced
neuronal death in the rat. Neurosci Lett.
2004;356(3):163-6.
43. Fujikawa DG, Shinmei SS, Cai B. Kainic
acid-induced seizures produce necrotic,
not apoptotic, neurons with internucleo-
somal DNA cleavage: implications for
programmed cell death mechanisms. Neu-
roscience. 2000;98(1):41-53.
44. Fujikawa DG, Daniels AH, Kim JS. Te
competitive NMDA receptor antagonist
CGP 40116 protects against status epilep-
ticus-induced neuronal damage. Epilepsy
Res. 1994;17(3):207-19.
45. Henshall DC. Apoptosis signalling
pathways in seizure-induced neuronal
death and epilepsy. Biochem Soc Trans.
2007;35(Pt 2):421-3.
46. Fan LW, Mitchell HJ, Tien LT, Rhodes
PG, Cai Z. Interleukin-1beta-induced
brain injury in the neonatal rat can be
ameliorated by alpha-phenyl-n-tert-butyl-
nitrone. Exp Neurol. 2009;220(1):143-53.
47. Ma XC, Gottschall PE, Chen LT, Wira-
nowska M, Phelps CP. Role and mecha-
nisms of interleukin-1 in the modulation
of neurotoxicity. Neuroimmunomodula-
tion. 2002;10(4):199-207.
48. Maelfait J, Vercammen E, Janssens S, Schot-
te P, Haegman M, Magez S, et al. Stimula-
tion of Toll-like receptor 3 and 4 induces
interleukin-1beta maturation by caspase-8
J Exp Med. 2008;205(9):1967-73.
49. Wang S, Cheng Q, Malik S, Yang J.
Interleukin-1beta inhibits gamma-
aminobutyric acid type A (GABA(A))
receptor current in cultured hippo-
campal neurons J Pharmacol Exp Ter.
2000;29282):497-504.
50. Viviani B, Bartesaghi S, Gardoni F, Vezza-
ni A, Behrens MM, Bartfai T, et al. Inter-
leukin-1beta enhances NMDA receptor-
mediated intracellular calcium increase
through activation of the Src family of ki-
nases. J Neurosci. 2003;23(25):8692-700.
51. Takeda M, Kitagawa J, Takahashi M,
Matsumoto S. Activation of interleukin-
1beta receptor suppresses the voltage-
gated potassium currents in the small-
diameter trigeminal ganglion neurons
following peripheral infammation. Pain.
2008;139(3):594-602.
52. Meini A, Benocci A, Frosini M, Sgaragli G,
Pessina G, Aldinucci C, et al. Nitric oxide
modulation of interleukin-1[beta]-evoked
intracellular Ca2+ release in human astro-
cytoma U-373 MG cells and brain striatal
slices. J Neurosci. 2000;20(24):8980-6.
Correspondencia: Mara Leonor Lpez Meraz
Direccin: Av. Luis Castelazo Ayala s/n, Col. In-
dustrial nimas, C.P. 91190, Veracruz, Mxico.
Telfono: (228) 8418900 ext. 13609
Correo electrnico: leonorlopez@uv.mx
268
LA EVIDENCIA ACERCA DE LA CONTROVERSIA DE LAS
VACUNAS QUE CONTIENEN TIMEROSAL Y SU ASOCIACIN
CON EL AUTISMO*
Lisset Garca-Fernndez
1,a
, Adrin V. Hernndez
1,2,b
, Vctor Surez Moreno
1,c
, Fabin Fiestas
1,d
RESUMEN
La vacunacin es una de las medidas de mayor impacto en la salud pblica para la reduccin de la morbimortalidad infantil.
El timerosal es un compuesto orgnico del mercurio utilizado como preservante de los frascos multidosis. Eventualmente,
en el Per, surgen olas de controversia acerca de la seguridad de estas vacunas, asocindolas especialmente con el
autismo. Como resultado de estas controversias, se han propuesto, incluso, leyes que prohben este tipo de vacunas,
lo que tendra un importante impacto en los costos y en los aspectos logsticos de la estrategia nacional de vacunacin.
En este artculo se revisa la literatura sobre las principales controversias acerca de las vacunas que contienen timerosal
y su supuesta asociacin con el autismo. Se realiza una aproximacin histrica sobre estas controversias, se hace una
actualizacin de la evidencia cientfca disponible al momento, y se revisa la posicin de los organismos internacionales
ms importantes con respecto a este tema. Se concluye que la evidencia cientfca no apoya la nocin que exista una
asociacin entre el uso del timerosal en las vacunas con los trastornos del espectro autista en nios.
Palabras clave: Vacunas; Timerosal; Trastorno Autstico (fuente: DeCS BIREME)
ADDRESSING THE CONTROVERSY REGARDING THE ASSOCIATION
BETWEEN THIMEROSAL-CONTAINING VACCINES AND AUTISM
ABSTRACT
Vaccination is one of the most important public health interventions in the reduction childhood morbidity and mortality.
Thimerosal is an organic mercury compound used as preservante in multi-dose vials. Often in Peru, there are waves
of controversy about the safety of this type of vaccines, mainly arguing that there is an association between them and
autism. As a result of these controversies, there have been some voices asking for laws banning thimerosal-containing
vaccines, which would have a large impact in costs and the logistic aspects of the public vaccination programs. The
aim of this article is to review the literature for the main controversies about thimerosal in vaccines and its supposed
association to autism. We made an historical review about these controversies given the available scientifc evidence
and the statements from important international organizations. We concluded that the current available evidence do
not support an association between thimerosal and childhood neurodevelopmental disorders, such as autism.
Key words: Vaccines; Thimerosal; Autistic disorder (source: MeSH NLM).
1
Unidad de Anlisis y Generacin de Evidencias en Salud Pblica (UNAGESP), Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
2
Department of Quantitative Health Sciences, Lerner Research Institute, Cleveland Clinic, Cleveland. Ohio, EE. UU.
a
Mdica infectloga;
b
mdico epidemilogo clnico, PhD in Health Science;
c
mdico infectlogo, MPH in Public Health;
d
mdico epidemilogo
* Versin preliminar publicada como nota tcnica 2012-4: Efectos en la salud de las vacunas que contienen timerosal. Disponinble en: www.ins.gob.pe/
portal/jerarquia/4/825/publicaciones-unagesp/jer.825
Citar como: Garca-Fernndez L, Hernndez AV, Surez Moreno V, Fiestas F. La evidencia acerca de la controversia de las vacunas que contienen timerosal
y su asociacin con el autismo. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):268-74.
INTRODUCCIN
Las vacunas han demostrado ser una de las
principales medidas de salud pblica para disminuir
la morbimortalidad infantil. As, el porcentaje de
disminucin de las enfermedades inmunoprevenibles
entre el siglo XX y el siglo XXI alcanza hasta el 100%
en algunas enfermedades como la viruela, la difteria
y la polio
(1)
.
La seguridad de las vacunas est garantizada por los
diversos sistemas de vigilancia que se han implementado
en los pases que aplican regularmente las vacunas en
los nios, y que sealan que los riesgos potenciales
de las vacunas son muy escasos, siendo superados
en gran medida, por los benefcios que se obtienen al
aplicarlas
(2)
.
Revisin
269
Timerosal en vacunas y autismo
Uno de los componentes de las vacunas es el timerosal.
El timerosal est compuesto en un 49,6% de etilmercurio
(EtHg), compuesto orgnico del mercurio, y cido
tiosaliclico. El timerosal se encuentra en las vacunas
a una concentracin que vara de 0,003 a 0,01% (entre
12,5 g y 50 g por dosis de vacuna que equivalen a
una concentracin entre 6,25 y 25 g etilmercurio)
(3,31)
.
Este compuesto ha sido ampliamente utilizado por la
industria farmacutica por sus propiedades bactericidas
y antifngicas en preparaciones como soluciones
tpicas, ungentos, sprays nasales, soluciones
oculares, espermicidas vaginales y, principalmente,
como preservante en viales multidosis de vacunas y
otros productos biolgicos inyectables como son los
preparados de inmunoglobulinas
(4)
.
El benefcio de adicionar un preservante, como el
timerosal, a los frascos de las vacunas multidosis se hizo
evidente en estudios donde se vio que existe alto riesgo
de contaminacin bacteriana en frascos de este tipo de
vacunas si no contienen ningn preservante. Este hecho
puede causar sntomas graves e incluso muerte de los
receptores. Como ocurri en 1916, cuando cuatro nios
murieron y 60 sufrieron sntomas graves debido a la
contaminacin con Staphylococcus aureus de un frasco
de vacuna contra la tifoidea; y en 1928, en Australia,
cuando esta misma bacteria contamin un frasco con
vacuna contra la difteria, causando la muerte de 12 de
21 nios
(5)
. Debido a esto, la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) ha sealado que de ser retirado
el timerosal de las vacunas, se pondra en riesgo la
vida de las personas debido a la contaminacin de los
viales multidosis, estos permiten la implementacin de
programas de vacunacin extendidos a nivel nacional
(6)
.
La seguridad de las vacunas que contienen timerosal
ha sido respaldada por la OMS, mediante un reporte
presentado en junio de 2012 realizado por el Comit
Consultivo de Expertos en Inmunizaciones (SAGE, por
sus siglas en ingls)
(7,8)
donde se seala que, segn la
revisin de la literatura y la evidencia acumulada, apoyan
la seguridad del uso del timerosal como preservante en
las vacunas. Asimismo, agencias como la Academia
Americana de Pediatra, en el 2013, ha sealado
su posicin a favor de mantener el timerosal en las
vacunas
(9)
, retirando inclusive la declaracin de 1999
donde se sealaba la medida precautoria con respecto
a este compuesto en las vacunas
(10)
.
Sin embargo, el timerosal en las vacunas no ha estado
libre de controversias, y algunos lo han sealado
como causa de trastornos del espectro de autismo,
especialmente en base a estudios en clulas, estudios
en modelos animales o de extrapolaciones de evidencia
de toxicidad de otros componentes que contienen
mercurio, como el metilmercurio
(11)
. En el presente
artculo es revisan cules han sido estas controversias
y en qu se sustentan. Asimismo, se hace una
actualizacin de la evidencia cientfca que evala la
hiptesis que el timerosal es causa de un aumento de
casos de trastornos del neurodesarrollo en nios.
RECUENTO HISTRICO
La asociacin entre problemas del neurodesarrollo
y las vacunas no es un tema nuevo ni exclusivo para
las vacunas que contienen timerosal. Por ejemplo, un
estudio publicado por Wakefeld et al. en 1998
(12)
asoci
a la vacuna contra sarampin, paperas y rubeola (SPR
o MMR, por sus siglas en Ingls), la cual no contiene
timerosal, con autismo. Especfcamente, este autor
describi 12 nios con alteraciones del desarrollo
asociadas a sntomas gastrointestinales y regresin en
el desarrollo, asociando el inicio de estos problemas
luego a la vacunacin con SPR segn el reporte de los
padres de familia. Si bien la vacuna SPR no contiene
timerosal, este fue el inicio de una serie de hiptesis que
apuntaban a una posible asociacin de la vacunacin
con el autismo. Posteriormente, se demostr que la
informacin descrita por Wakefeld fue fraudulenta y la
revista The Lancet tuvo que retirar el artculo. Estudios
posteriores no han encontrado asociacin entre esta
vacuna y el autismo
(13,14)
.
Luego de lo publicado por Wakefeld en 1998, la
sociedad cientfca y la poblacin americana qued
muy sensibilizada y preocupada, y surgieron, adems,
muchas presiones polticas. Por lo que la Administracin
de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (Food and
Drug Administration, FDA) solicit a los fabricantes de
medicamentos, entre ellos a los fabricantes de vacunas,
la informacin sobre el contenido de timerosal en sus
preparados, dicha respuesta por parte de la industria se
dio en diciembre de 1998 y abril de 1999
(15)
. Tras este
llamado, se gener alarma sobre los daos potenciales
del timerosal en las vacunas y, en la segunda mitad de
1999, tanto los Estados Unidos de Amrica, a travs de
la Academia Americana de Pediatra (AAP), el Servicio
de Salud Pblica de los Estados Unidos (USPHS)
as como la Unin Europea, por medio de la Agencia
Europea para la Evaluacin de Productos Medicinales
(EMEA), publicaron su posicin con respecto a la
presencia del timerosal en las vacunas. Ellos sealaron
que a pesar de no haber evidencia clara sobre la
asociacin entre las vacunas que contienen timerosal y
problemas potenciales en la salud, ante la controversia
y sensibilidad de la poblacin, recomendaban el
retiro del timerosal de las vacunas como medida de
precaucin. Sin embargo, recomendaron la revisin de
270
Garca-Fernndez L et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):268-74.
los datos y de los estudios existentes en dicho momento,
adems de la realizacin de mayores estudios que
permitan establecer o rechazar esta asociacin con
mayor solidez
(15,16)
. Luego de casi 15 aos de dicha
recomendacin, se ha producido mucha nueva
evidencia cientfca, usando metodologas rigurosas,
que permite ahora a la comunidad cientfca hacer una
mejor evaluacin de la controversia y tener un asidero
ms slido a la hora de hacer recomendaciones en el
tema.
LA EVIDENCIA CIENTFICA ACTUAL
RESPECTO A LAS CONTROVERSIAS
En medicina, la evidencia cientfca se ordena de
manera jerrquica segn la solidez con que los datos
sostienen una pieza de conocimiento. En este sentido,
las revisiones sistemticas estn entre los niveles ms
altos de evidencia cientfca. As, en el 2004 se public
una revisin sistemtica, realizada por Parker et al.
(17)
,
la cual incluy doce estudios primarios identifcados
y califcados usando una metodologa rigurosa. Esta
revisin sistemtica no encontr evidencia de asociacin
entre las vacunas que contienen timerosal y trastornos
del espectro autista. Adems, esta revisin encontr
que aquellos estudios que s mostraban una asociacin
tenan serios problemas metodolgicos que invalidaban
sus hallazgos. Es as que, concluyeron que no existe
evidencia cientfca de una relacin entre las vacunas
que contienen timerosal y los trastornos del espectro
autista, por lo que no se justifcaran cambios en los
esquemas que contengan vacunas con timerosal a otros
esquemas con vacunas sin timerosal.
Luego de esta revisin sistemtica, se han realizado
otros estudios, igual de rigurosos, que han sealado
hallazgos similares, consistentes con la hiptesis de
que los trastornos del espectro autstico son eventos
independientes, y no relacionados, con las vacunas
que contienen timerosal. En 2007 Thompson et al.
(18)

realizaron un estudio de 1047 nios de 7 a 10 aos a
los que evaluaron por 42 eventos neuropsiquitricos
usando instrumentos estandarizados y de los que se
obtuvo informacin cuidadosa y exhaustiva acerca de
su exposicin a mercurio proveniente del timerosal
durante la fase prenatal, perinatal y hasta los 7 meses
de edad. Los autores concluyeron que no pudieron
encontrar indicios consistentes de que el timerosal
causara defciencias en el desarrollo o funcionamiento
neuropsicolgico luego de varios aos de exposicin.
Por su parte, en el 2009, Tozzi et al.
(19)
realizaron un
estudio de cohortes en nios que haban participado de
un ensayo clnico durante el primer ao de vida y en el que
haban sido aleatorizados de tal manera que un grupo
recibiera vacunas que hacan que la dosis acumulada
de timerosal sea de 62,5 g y otro grupo a dosis de
137,5 g. Estos dos grupos de nios fueron comparados
entre s respecto a 24 eventos neuropsicolgicos,
evaluados mediante instrumentos estandarizados a
los 10 aos de haber recibido las vacunas. No hubo
asociaciones entre las dosis acumuladas de timerosal
y los eventos neuropsicolgicos evaluados, excepto en
dos de ellos (el Finger-tapping test, que sirve para evaluar
la velocidad y el control motor, y el Boston naming test,
utilizado para evaluar el recuerdo de palabras), aunque
estas asociaciones fueron tan pequeas que, adems
de ser estadsticamente muy inestables, no se puede
determinar con claridad su implicancia clnica. Por lo
que, en general, los autores concluyen que su estudio
apoya la nocin de que el timerosal en las vacunas
no est asociado a un mayor riesgo de defciencias
neuropsicolgicas en los nios.
En el 2010, Price et al.
(20)
informaron hallazgos similares
en un estudio caso-control con aproximadamente 1000
nios. En este estudio, 256 nios con algn trastorno
del espectro autstico (evaluados con instrumentos
estandarizados) fueron comparados con 752 nios sin
evidencia de tener este tipo de trastornos. La exposicin
a timerosal a travs de vacunas fue evaluada usando
registros electrnicos de inmunizaciones, historias
clnicas y entrevista a los padres. Los resultados
mostraron que la exposicin acumulada de timerosal
del nacimiento al mes de edad, del nacimiento a los 7
meses, o del nacimiento a los 20 meses de edad no
estuvieron asociadas a ninguna categora del espectro
autstico, siendo ello nuevamente consistente con la
nocin de que el timerosal no causa problemas del
espectro del autismo.
Se han hecho estudios ecolgicos tratando de
establecer la asociacin entre timerosal y trastornos
del autismo
(21)
. Uno de estos estudios fue realizado
con informacin proveniente de California y fue
presentado en una reunin del Comit de Seguridad
de las Inmunizaciones del Instituto de Medicina de los
Estados Unidos (IOM) en julio de 2001. En este estudio
se compar la dosis acumulada promedio de exposicin
al timerosal con la incidencia del autismo por 10 000
personas-ao. Se observ que los casos de problemas
del neurodesarrollo aumentaron de manera ms rpida
a partir del ao 1990 coincidiendo con un aumento en
el uso de vacunas que contienen timerosal. Con esto,
los autores concluyeron que hay una asociacin entre
los problemas neurolgicos asociados con el autismo
y el aumento de las dosis acumulativas de timerosal.
Sin embargo, existen muchas limitaciones en esta
investigacin, ya que no toma en cuenta otros factores
271
que pudieron haber infuido en sus resultados, como
son otras fuentes de contaminacin por mercurio en
el ambiente, otros factores diferentes al mercurio que
han sido asociados a trastornos del espectro autista,
y a la evidencia que ya los casos de autismo venan
aumentando en aos anteriores al aumento de las
vacunas conteniendo timerosal y anteriores a la mayor
cobertura de vacunacin.
Cuando se compar la investigacin proveniente de
California con la informacin proveniente de Suecia y
Dinamarca
(21)
, donde los sistemas de registros de salud
son rigurosos y extensivos, se observ que el aumento
de los casos de autismo durante la dcada de los ochenta
se mantuvo durante la dcada de los noventa, a pesar de
que en ambos pases las vacunas con timerosal haban
sido retiradas en el ao 1992 (Figura 1). Esta evidencia
contradice fuertemente la nocin que las vacunas con
timerosal causan autismo. Una de las explicaciones
que se ha dado para la coincidencia entre el aumento
del uso del timerosal y el aumento simultaneo en la
incidencia de autismo, como fue sugerido en el estudio
de California, es mayor conocimiento conciencia acerca
del autismo por parte de la comunidad mdica, debido
al cual estos empezaron a diagnosticar ms casos de
este trastorno. Tampoco se puede descartar que otros
factores ambientales o genticos, an no identifcados,
hayan incrementado el nmero de nios autistas.
En este sentido, se debe considerar otras posibles
causales de las enfermedades del espectro del autismo.
Al respecto existen varios estudios que han evaluado
diversas hiptesis como alteraciones cromosmicas,
problemas genticos, enfermedades fsicas o mentales
de la madre, anomalas orgnicas o funcionales del
cerebro, enfermedades sistmicas (como enfermedades
autoinmunes, alteraciones hormonales, trastornos
electrolticos, estrs oxidativo, entre otras)
(22)
, inclusive se
ha encontrado evidencia que el antecedente que madre
haya sido vctima de abuso infantil est asociado con un
mayor riesgo que esta tenga descendencia con autismo
(23)
.
Por otro lado, el IOM public un libro que contiene
una amplia revisin con respecto a la seguridad de las
inmunizaciones, sealando entre sus conclusiones que
la evidencia existente rechaza una relacin causal entre
las vacunas que contienen timerosal y el autismo
(14)
.
Quiz una de las razones por las que se ha relacionado
el timerosal (etilmercurio) con alteraciones neurolgicas
y del neurodesarrollo es que existe confusin entre lo
que es el etilmercurio y el metilmercurio, otro compuesto
orgnico del mercurio
(7,24)
. El metilmercurio se encuentra
en la naturaleza, como en algunos pescados, y se utiliza
adems en la amalgama para las curaciones dentales,
pero que no se usa para las vacunas. Debido a cierta
evidencia que asocia el metilmercurio con problemas con
el neurodesarrollo, se han establecido diferentes lmites
de exposicin acumulativa para nios interpuestas por
agencias como la FDA de los EE. UU., la Organizacin
Mundial de la Salud y la Agencia de Proteccin
Ambiental, entre otras, basados en la farmacocintica
del metilmercurio en adultos
(25)
. Como consecuencia
de que se toman ambos compuestos como los mismos
(etilmercurio y el metilmercurio), entonces los lmites
establecidos para el metilmercurio han sido extrapolados
a la acumulacin del etilmercurio en nios, aunque esta
extrapolacin an no tiene evidencia que la justifque
cientfcamente. De hecho, no se ha establecido la
equivalencia del metabolismo entre el etilmercurio y
Figura 1. Estudios ecolgicos que muestran la relacin entre la dosis acumulada de etilmercurio y el nmero de casos de autismo
A. Anlisis ecolgico en nios suecos comparando la dosis acumulada de etilmercurio y el nmero de casos de autismo. Luego
del retiro de etilmercurio, el nmero de casos de autismo se increment. B. Anlisis ecolgico en nios daneses comparando la
dosis acumulada de etilmercurio y el nmero de casos de autismo. Luego del retiro del etilmercurio el nmero de casos de autismo
se increment. (Reimpreso de American Journal of Preventive Medicine; 25(2); Stehr-Green P, Tull P, Stellfeld M, Mortenson P-B,
Simpson D; Autism and thimerosal-containing vaccines; pp. 101-6; 2003; con permiso de Elsevier).
10
8
6
4
2
0
200
150
100
50
0
200
150
100
50
0
1983/ 1984/ 1985/ 1986/ 1987/ 1988/ 1989/ 1990/ 1991/ 1992/ 1993/ 1994/ 1995/ 1996/ 1997/ 1998/ 1999/ 2000
1081/ 1982/ 1983/ 1084/ 1985/ 1986/ 1087/ 1988/ 1989/ 1990/ 1991/ 1992/ 1993/ 1994/ 1995/ 1996/ 1997/ 1998
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
Dosis promedio acumulada de etilmercurio
Tasa de incidencia (por 100 000 personas-ao)
Dosis promedio acumulada de etilmercurio (mcg)
Nmero de casos por ao
T
a
s
a

d
e

i
n
c
i
d
e
n
c
i
a

(
p
o
r

1
0
0

0
0
0

p
e
r
s
o
n
a
s
-
a
o
)

d
e

c
a
s
o
s

d
e

a
u
t
i
s
m
o

h
o
s
p
i
t
a
l
i
z
a
d
o
s
,

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
a
d
o
s

e
n
t
r
e

1
9
8
7
-
1
9
9
9

e
n

n
i
o
s

e
n
t
r
e

2

y

1
0

a
o
s

d
e

e
d
a
d
D
o
s
i
s

p
r
o
m
e
d
i
o

a
c
u
m
u
l
a
d
a

d
e

e
t
i
l
m
e
r
c
u
i
o

(
m
c
g
)

d
e

l
a
s

v
a
c
u
n
a
s

a

l
o
s

2

a
o
s

d
e

e
d
a
d
N
m
e
r
o

d
e

c
a
s
o
s

d
e

a
u
t
i
s
m
o

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
a
d
o
s

e
n

n
i
o
s

e
n
t
r
e

2

y

1
0

a
o
s

d
e

e
d
a
d
Ao del diagnostico (casos de autismo) / cohorte de nacimiento (dosis de etilmericurio)
Ao de nacimiento
D
o
s
i
s

p
r
o
m
e
d
i
o

a
c
u
m
u
l
a
d
a

d
e

e
t
i
l
m
e
r
c
u
i
o

(
m
c
g
)

d
e

l
a
s

v
a
c
u
n
a
s

a

l
o
s

1
0

m
e
s
e
s

d
e

e
d
a
d
200
175
150
125
100
75
50
25
0
B A
272
el metilmercurio mediante estudios farmacocinticos
o toxicolgicos en humanos
(7)
. Esto se explica debido
a que la cintica de cada uno de los compuestos (es
decir su metabolismo de acuerdo con su composicin
qumica) determina su toxicidad
(4)
, existe evidencia
que el etilmercurio se degrada ms rpidamente que
el metilmercurio
(26)
. Por ejemplo, estudios en modelos
animales han permitido observar que el pasaje del
metilmercurio a travs de la barrera hematoenceflica
es facilitado por un mecanismo de transporte activo,
mientras que para el etilmercurio este pasaje ms bien
es entorpecido por su mayor tamao molecular y su
descomposicin ms rpida. Por lo tanto, la evidencia
indica que los riesgos que se atribuyen al metilmercurio
(que no est en las vacunas) sobreestiman el riesgo que
existe con relacin al etilmercurio, que es el compuesto
de las vacunas
(27)
.
Existen estudios que han evaluado la farmacocintica
del etilmercurio proveniente de las vacunas con
timerosal. Ellos han sealado que este es metabolizado
y excretado del organismo, por lo que no se acumula
en ningn tejido. Un estudio en nios compar la
concentracin de mercurio en sangre, orina y heces
en un grupo que recibi vacunas con timerosal frente
a un grupo que recibi vacunas sin este compuesto,
y encontr que las dosis de mercurio en los fuidos
estudiados se encontraba muy por debajo de los lmites
establecidos para el metilmercurio para el grupo que
recibi vacunas con timerosal; mientras que en el grupo
que recibi vacunas sin timerosal, todos, excepto uno
tuvieron niveles indetectables de mercurio. Adems
sugiri que la vida media del etilmercurio sera mucho
ms corta que la del metilmercurio segn los clculos
realizados (7 das, IC 95% 4-10)
(28)
. Otro estudio,
diseado para evaluar la farmacocintica del timerosal
en recin nacidos y en nios de 2 y 6 meses de edad,
estim que la vida media del etilmercurio fue de 3,7 das
(IC 95% CI: 2,9 4,5), llegando a niveles prevacunales
en menos de un mes
(29)
. Se han realizado estudios
similares en otras poblaciones como prematuros y
recin nacidos de bajo peso en los que la vida media
del etilmercurio fue calculada en 6,3 das (IC 95%: 3,9-
8,8) y los niveles de mercurio regresaron a los valores
prevacunales en el da 30
(30)
. Asimismo, un estudio
realizado en mujeres adultas sometidas a tratamiento
con la vacuna de toxoide estafloccico para tratamiento
de fbromialgia (1 mL de vacuna cada 3-4 semanas por
lo menos un ao; cada vacuna con 0,01% de timerosal),
encontr que luego de 2 a 4 semanas los niveles de
etilmercurio retornaron al basal, situacin similar a las
pacientes no tratadas
(31)
.
Se ha afrmado tambin que las dosis de etilmercurio al
fnal de todo el periodo de vacunacin alcanzan niveles
acumulativos que sobrepasan los niveles establecidos,
no para el etilmercurio, sino para el metilmercurio; sin
embargo, las vacunas son administradas segn un
esquema detallado que comprende la vacunacin desde
el nacimiento hasta los cuatro aos de vida con perodos
espaciados entre cada vacuna como mnimo de 2 meses
(32)
.
Por ello, no es acertado sealar que el mercurio proveniente
de las vacunas en los nios permanece acumulado hasta
el fnal del periodo de vacunacin, ya que como hemos
visto en el prrafo anterior, la evidencia seala que, segn
la farmacocintica de este elemento, se depura de forma
completa en menos de un mes
(2831)
. Asimismo, el modelo
farmacocintico utilizado en estos estudios corresponde
a una distribucin unicompartamental, lo cual se ajusta a
las sustancias que no tienen la propiedad de depositarse
en los tejidos
(28,29)
. Por el contrario, al ser explorado
un modelo bicompartamental (modelo que siguen las
sustancias que se depositan en el organismo) se ha
observado que los datos no se ajustan al metabolismo
del timerosal que se evidencia en nios
(29)
. Por lo tanto,
la evidencia cientfca existente sostiene que el timerosal
no se acumula en los tejidos del cuerpo humano.
EVALUANDO LA ALTERNATIVA DE
VACUNAS SIN TIMEROSAL
Las implicancias de cambiar los esquemas que usan
vacunas que contienen timerosal a un esquema que use
vacunas sin este compuesto tendran gran impacto tanto
en la produccin como en la logstica de los programas
de vacunacin, sin mencionar el gran incremento en
los costos no solo para pases de medianos y bajos
ingresos, como el Per, sino tambin en los costos a
nivel internacional
(8, 23)
. Con respecto al primer punto,
si se decidiera cambiar a vacunas sin timerosal, se
dejara de adquirir vacunas multidosis para comprar
vacunas monodosis que son las que no contienen este
preservante incrementando la demanda en la produccin
de estas ltimas y por lo tanto los costos, inclusive con el
riesgo de sobrepasar la capacidad de respuesta de los
fabricantes
(9)
. Por otro lado, el contar con vacunas en
frascos monodosis sobrepasara en gran proporcin la
capacidad de las cadenas de fro en los establecimientos
de salud a nivel nacional, lo que aumentara los costos
en la adquisicin de equipos en nmero y tamao, y de
hecho en las regiones ms pobres sera imposible de
implementar. As, la Organizacin Panamericana de la
Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
(UNICEF), han hecho estimados de los costos que
implicaran estos cambios, los cuales llegaran a cifras
mayores a los 300 millones de dlares
(33)
.
Se sabe que existen actualmente otros compuestos
que serviran como preservantes que estn siendo
273
evaluados para reemplazar al timerosal, sin embargo,
el tiempo necesario para su comercializacin y licencia
es prolongado, sin contar con que an son necesarios
ms ensayos clnicos para evaluar no solo la estabilidad
de las vacunas en las que sean utilizados estos nuevos
preservantes, sino tambin la seguridad y efcacia que
le otorgaran a las vacunas
(6,34,35)
.
CONCLUSIONES
La evidencia utilizada para sugerir que las vacunas que
contienen timerosal producen autismo o enfermedades
del neurodesarrollo infantil no surge de estudios
adecuados para evaluar asociacin o causalidad. La
mayora de estos estudios han sido realizados en
clulas, en modelos animales o de extrapolaciones de
evidencia de toxicidad del metilmercurio. Por otro lado,
existe una slida evidencia, proveniente de estudios de
mayor rigurosidad y calidad, que contradice la posibilidad
asociacin causal entre las vacunas que contienen
etilmercurio y enfermedades del neurodesarrollo infantil,
como son los trastornos del espectro del autismo.
As, como la mejor evidencia cientfca existente es
consistente con la nocin de que las vacunas que
contienen timerosal no estn asociadas con los trastornos
del espectro del autismo, entonces no se justifcara
hacer cambios en los esquemas actuales de vacunacin
para introducir esquemas que no contengan vacunas
con timerosal. De hacerlo, se podra ms bien incurrir
en problemas de aumento de costos y de limitaciones
logsticas que afectaran seriamente la cobertura de
los programas nacionales o pblicos de vacunacin,
especialmente para las regiones ms pobres. El hacerlo
signifcara un riesgo que es demasiado alto comparado
con el benefcio incierto que se obtendra, ya que no es
posible calcular cul sera la reduccin en la incidencia de
trastornos del autismo a nivel poblacional si se retiraran
las vacunas que contienen timerosal, y por el contrario, la
evidencia de varios pases muestra que la incidencia de
autismo ha aumentado sostenidamente aun despus de
haber retirado las vacunas que contienen timerosal, en
gran medida, de los esquemas de vacunacin.
Contribuciones de autora: LG, AH FF y VS participaron en
la concepcin, diseo y revisin del artculo. LG escribi el
primer borrador del artculo. AH y LG hicieron la bsqueda,
recoleccin y evaluacin de la literatura. Todos los autores
aprueban la versin a publicar.
Fuentes de fnanciamiento: Instituto Nacional de Salud
de inters
Prevention. Appendix G: Data and
Statistics - Impact of Vaccines in
the 20th and 21st Centuries. In:
Epidemiology and Prevention of
Vaccine-Preventable Diseases. 12th
ed. Washington, DC: Public Health
Foundation; 2012. pg. G-7.
2. Roush SW, Murphy TV; Vaccine-
Preventable Disease Table Working
Group. Historical comparisons of
morbidity and mortality for vaccine-
preventable diseases in the United
States. JAMA. 2007;298(18):2155-63.
3. Ball LK, Ball R, Pratt RD. An assessment
of thimerosal use in childhood vaccines.
Pediatrics. 2001;107(5):1147-54.
4. Risher JF, Murray HE, Prince GR.
Organic mercury compounds:
human exposure and its relevance to
public health. Toxicol Ind Health.
2002;18(3):109-60.
5. Wilson G. Te Hazards of Immunization.
New York: Te Athlone Press; 1967.
Tiomersal as a vaccine preservative.
Weekly Epidemiological Record.
2000;75:12-6.
7. World Health Organization. Global
advisory Committee on Vaccine Safety,
June 2012. Weekly Epidemiological
Record. 2012;30(87):281-2.
8. World Health Organization. Meeting of
the Strategic Advisory Group of Experts
on Immunization, November 2012
conclusions and recommendations.
Weekly Epidemiological Record.
2013;88(1):1-16.
9. Orenstein WA, Paulson JA, Brady MT,
Cooper LZ, Seib K. Global vaccination
recommendations and thimerosal.
Pediatrics. 2013;131(1):149-51.
10. Policy Statement--AAP Publications
Reafrmed and Retired. Pediatrics.
2010 Jul 1;126(1):177.
11. Maya L, Luna F. El timerosal y las enfer-
medades del neurodesarrollo infantil.
An Fac med. 2006;67(3):255-74.
12. Wakefeld AJ, Murch SH, Anthony A,
Linnell J, Casson DM, Malik M, et al.
Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia,
non-specifc colitis, and pervasive
developmental disorder in children.
Lancet. 1998;351(9103):637-41.
13. Wilson K, Mills E, Ross C, McGowan J,
Jadad A. Association of autistic spectrum
disorder and the measles, mumps, and
rubella vaccine: A systematic review of cu-
rrent epidemiological evidence. Arch Pe-
diatr Adolesc Med. 2003;157(7):628-34.
14. Immunization Safety Review
Committee. Immunization Safety
Review: Vaccines and Autism.
Washington, DC: Te National
Academies Press; 2004.
15. Joint Statement of the American
Academy of Pediatrics (AAP) and
the United States Public Health
Service (USPHS). Pediatrics.
1999;104(3):568-9.
16. Te European Agency for the
Evaluation of Medicinal Products,
274
Human Medicines Evaluation
Unit. EMEA public statement on
thiomersal containing medicinal
products [Internet]. London: EMEA;
1999 [citado el 15 de nero del 2013].
Disponible en: http://www.ema.
europa.eu/docs/en_GB/document_
library/Scientifc_guideline/2009/09/
WC500003902.pdf
17. Parker SK, Schwartz B, Todd J,
Pickering LK. Timerosal-containing
vaccines and autistic spectrum disorder:
a critical review of published original
data. Pediatrics. 2004;114(3):793-804.
18. Tompson WW, Price C, Goodson
B, Shay DK, Benson P, Hinrichsen
VL, et al. Early thimerosal exposure
and neuropsychological outcomes
at 7 to 10 years. N Engl J Med.
2007;357(13):1281-92.
19. Tozzi AE, Bisiacchi P, Tarantino V,
Mei BD, DElia L, Chiarotti F, et al.
Neuropsychological performance 10
years afer immunization in infancy
with thimerosal-containing vaccines.
Pediatrics. 2009;123(2):475-82.
20. Price CS, Tompson WW, Goodson B,
Weintraub ES, Croen LA, Hinrichsen
VL, et al. Prenatal and infant exposure
to thimerosal from vaccines and
immunoglobulins and risk of autism.
Pediatrics. 2010;126(4):656-64.
21. Stehr-Green P, Tull P, Stellfeld M,
Mortenson PB, Simpson D. Autism and
thimerosal-containing vaccines: lack of
consistent evidence for an association.
Am J Prev Med. 2003;25(2):101-6.
22. Hughes JR. A review of recent reports on
autism: 1000 studies published in 2007.
Epilepsy Behav. 2008;13(3):425-37.
23. Roberts AL, Lyal K, Rich-Edwards
JW, Ascherio A, Weisskopf MG.
Association of maternal exposure to
childhood abuse with elevated risk for
autism in ofspring. JAMA Psychiatry.
2013;170(5):508-15.
24. Te American Academy of Pediatrics.
Ban on all mercury-based products
would risk global immunization
eforts, says AAP, WHO. AAP News
[Internet]. 2012 Jun 1 [citado el 2
de abril del 2013]. Disponible en:
http: //aapnews. aappubl i cati ons.
org/content/earl y/2012/06/01/
aapnews.20120601-1
25. Bigham M, Copes R, Srour L.
Exposure to thimerosal in vaccines
used in Canadian infant immunization
programs, with respect to risk of
neurodevelopmental disorders. Can
Commun Dis Rep. 2002;28(9):69-80.
26. Drea JG, Farina M, Rocha JBT.
Toxicity of ethylmercury (and
Timerosal): a comparison with
methylmercury. J Appl Toxicol. 2013
Feb 11. doi: 10.1002/jat.2855. [Epub
ahead of print]
27. Magos L. Review on the toxicity of
ethylmercury, including its presence
as a preservative in biological and
pharmaceutical products. J Appl
Toxicol. 2001;21(1):1-5.
28. Pichichero ME, Cernichiari E,
Lopreiato J, Treanor J. Mercury
concentrations and metabolism in
infants receiving vaccines containing
thiomersal: a descriptive study. Lancet.
2002;360(9347):1737-41.
29. Pichichero ME, Gentile A, Giglio N,
Umido V, Clarkson T, Cernichiari E,
et al. Mercury levels in newborns and
infants afer receipt of thimerosal-
containing vaccines. Pediatrics.
2008;121(2):e208-214.
30. Pichichero ME, Gentile A, Giglio N,
Alonso MM, Fernandez Mentaberri
MV, Zareba G, et al. Mercury levels
in premature and low birth weight
newborn infants afer receipt of
thimerosal-containing vaccines. J.
Pediatr. 2009;155(4):495-9.
31. Barregard L, Reki D, Horvat M,
Elmberg L, Lundh T, Zachrisson O.
Toxicokinetics of mercury afer long-
term repeated exposure to thimerosal-
containing vaccine. Toxicol Sci.
2011;120(2):499-506.
32. Per, Ministerio de Salud. NTS N080-
MINSA/DGSP-V.02: Norma Tcnica
de Salud que establece el Esquema
Nacional de Vacunacin. Lima:
Ministerio de Salud; 2002.
33. King K, Paterson M, Green SK.
Global justice and the proposed ban
on thimerosal-containing vaccines.
Pediatrics. 2013;131(1):1546.
34. Ball R. Substituting Timerosal
Preservative used in Vaccines: FDA
perspective [Internet]. Silver Spring:
US Food and Drug Administration;
2012 [citado el 2 de abril del 2013].
Disponible en: http://who.int/
immunization/sage/meetings/2012/
a p r i l / US F DA_ p e r s p e c t i v e _
thimerosal_alternatives.pdf
35. Bossche GV. Alternative Preservatives
for Vaccines [Internet]. Geneva:
WHO; 2012 [citado el 2 de abril del
2013]. Disponible en: http://who.int/
immunization/sage/meetings/2012/
apri l /al ternati ve_preser vati ves_
vaccines_bossche.pdf
Correspondencia: Fabin Fiestas
Direccin: Jr. Huamachuco 1712, Jess
Mara, Per.
Telfono: (511) 748 000 Anexo 6651
Correo electrnico: fabianfestas@yahoo.com
275
INTERVENCIONES PARA EL CONTROL DEL SOBREPESO Y
OBESIDAD EN NIOS Y ADOLESCENTES EN EL PER*
scar Aquino-Vivanco
1,a
, Adolfo Aramburu
1,a
, scar Munares-Garca
1,b
, Guillermo Gmez-Guizado
1,c,f
,
Elizabeth Garca-Torres
2,c,g
, Fernando Donaires-Toscano
2,d
, Fabin Fiestas
2,e
RESUMEN
El sobrepeso y la obesidad en nios y adolescentes representa un serio problema de salud pblica en el Per, con elevados
costos para la sociedad, esto hace necesaria la implementacin de un conjunto de polticas pblicas dirigidas hacia el
control de dicho inconveniente. As, se han propuesto intervenciones como la regulacin de la publicidad de alimentos no
saludables, su autorregulacin, la implementacin de quioscos saludables y el etiquetado nutricional. Desde el anlisis de la
problemtica del sobrepeso y obesidad en nios y adolescentes en el Per, el presente artculo hace una revisin narrativa
de dichas intervenciones.
Palabras clave: Obesidad; Nio; Adolescente; Poltica nutricional; Legislacin sobre alimentos; Etiquetado de alimentos
(fuente: DeCS BIREME).
INTERVENTIONS TO CONTROL OVERWEIGHT AND OBESITY IN
CHILDREN AND ADOLESCENTS IN PERU
ABSTRACT
Overweight and obesity in children and adolescents represent a serious public health problem in Peru, with high costs for
society that require the implementation of a set of public policies directed toward its control. Thus, interventions have been
proposed as the regulation of advertising of unhealthy foods, self-regulation, the implementation of kiosks healthy and
nutritional labeling. From the analysis of the problem of overweight and obesity in children and adolescents in Peru, this
article is a narrative review of such interventions.
Key words: Obesity; Child, Adolescent; Nutrition policy; Legislation, food; Food labeling (source: MeSH NLM).
Revisin
1
Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per
2
Unidad de Anlisis y Generacin de Evidencias en Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
a
Nutricionista;
b
obstetra, magster en Salud Pblica;
c
mdico cirujano;
d
mdico infectlogo;
e
mdico epidemilogo;
f
especialista en epidemiologa de
campo;
g
especialista en Gestin de Salud
* Versin preliminar publicada como nota tcnica 2013: Efcacia de la regulacin de la publicidad de comida rpida, quioscos escolares y etiquetado de
alimentos en promover la alimentacin saludable en escolares. Disponible en: http://www.ins.gob.pe/portal/jerarquia/4/825/publicaciones-unagesp/
jer.825
Citar como: Aquino-Vivanco , Aramburu A, Munares-Garca , Gmez-Guizado G, Garca-Torres E, Donaires-Toscano F, et al. Intervenciones para el
control del sobrepeso y obesidad en nios y adolescentes en el Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):275-82.
INTRODUCCIN
El sobrepeso y la obesidad han adquirido las proporciones
de una epidemia global que afecta a ms de 1400
millones de personas en el mundo
(1)
. En los pases de
medianos y bajos ingresos, la prevalencia de obesidad
se han triplicado en los ltimos 20 aos, el incremento
de esta prevalencia ha coincidido con el crecimiento
econmico y los cambios en los estilos de vida,
principalmente relacionados con un mayor consumo de
alimentos con alto contenido calrico y la disminucin del
nivel de actividad fsica
(2)
. En Amrica Latina tambin se
ha podido observar este incremento. Sin embargo, llama
la atencin una tendencia creciente en la prevalencia del
exceso de peso (sobrepeso y obesidad) en nios. De 12
pases de la regin con informacin estadstica nacional
disponible de exceso de peso en menores de cinco aos,
se observan prevalencias superiores al 20% en cinco de
ellos, registrndoselas cifras ms altas en Per, Bolivia
y Chile
(3)
.
Este hecho cobra mayor importancia si se toma en
cuenta que se ha informado que el exceso de peso causa
la muerte de alrededor de 2,8 millones de personas
276
Aquino-Vivanco O et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):275-82.
en el mundo, ya sea en forma directa o asociada con
enfermedades crnicas no transmisibles. Se estima que
un 44% de la carga de diabetes, 23% de enfermedad
coronaria isqumica, y entre 7 y 41% de ciertos tipos
de cncer pueden ser atribuibles a la obesidad
(4)
. Las
personas que padecen obesidad tienen riesgo de morir
ocho o diez aos antes respecto a las personas de peso
normal, incrementndose el riesgo de muerte prematura
en un 30% por cada 15 kg de peso adicional
(5)
. Asimismo,
los nios con exceso de peso tienen cifras de presin
sangunea y nivel de triglicridos ms altos, y de colesterol
HDL ms bajos que los nios con peso normal
(6)
. En
la adolescencia, el sobrepeso se asocia con un riesgo
incrementado de morbilidad para enfermedad coronaria
y aterosclerosis, y es un predictor ms potente de estos
riesgos que el sobrepeso en la adultez
(7)
.
Desde la perspectiva econmica, se calcula que la
obesidad representa un 17,4% de incremento en los
costos individuales directos asociados con el tratamiento
en comparacin con las personas de peso normal, y
ocasionan un promedio de 15,8 das de ausentismo
laboral anual
(8)
. Asimismo, los costos asociados a las
enfermedades crnicas no transmisibles relacionadas
con el sobrepeso y obesidad se estima podran ascender
al 25% del presupuesto destinado al sector salud en
Per, Bolivia y Colombia
(5)
.
En este artculo se revisa la problemtica peruana
relacionada con el sobrepeso y la obesidad durante la
niez y adolescencia, y se revisan, desde la evidencia
cientfca, tres medidas que han sido propuestas como
polticas pblicas para su control en el Per. Estas medidas
incluyen la regulacin de la publicidad de alimentos no
saludables, la implementacin de quioscos saludables en
escuelas y el etiquetado nutricional de los alimentos.
LA PROBLEMTICA EN EL PER
El Per ha experimentado en las dos ltimas dcadas
profundos cambios sociales y econmicos que han
infuido sobre las caractersticas epidemiolgicas,
demogrfcas y nutricionales de la poblacin,
constituyendo un modelo de transicin polarizado y
prolongado
(9)
. Sus manifestaciones ms notables se
observan en el paulatino envejecimiento de la poblacin,
la disminucin de las tasas de natalidad y mortalidad,
el incremento de las enfermedades crnicas no
transmisibles como causas de muerte, y la modifcacin
de los patrones alimentarios
(10)
.
La transicin nutricional que pases como el Per
estn experimentando se caracteriza por un
incremento en la ingesta de alimentos, grasas,
azcares, alimentos procesados y una disminucin
del nivel de actividad fsica. Los factores asociados
con su desarrollo se relacionan principalmente con la
urbanizacin, el crecimiento econmico, los cambios
tecnolgicos que promueven el sedentarismo, la
limitada actividad fsica en los momentos de tiempo
libre, el procesamiento de alimentos y la creciente
publicidad de alimentos procesados en los medios de
comunicacin masiva
(11)
.
En el Per, el modelo de transicin nutricional es del
tipo polarizado, el cual se defne por la existencia
de subpoblaciones que se encuentran en diferentes
estadios, e incluso caractersticas de ms de un estadio
en un mismo subgrupo poblacional, lo cual representa
un escenario de abordaje complejo
(10)
. En la actualidad,
los problemas relacionados con las carencias
nutricionales, tales como la desnutricin crnica y la
anemia comparten un escenario de similar relevancia
con aquellos derivados del sobrepeso y obesidad.
LA EPIDEMIOLOGA DEL SOBREPESO Y OBESIDAD
EN NIOS Y ADOLESCENTES
En el Per, uno de cada cuatro nios (24,4%) de 5 a 9
aos tiene algn grado de exceso de peso (sobrepeso u
obesidad). En el grupo de 10 a 19 aos, las prevalencias
alcanzan el 14,2%. Como se puede ver en la Tabla 1,
en ambos grupos, las prevalencias del mbito urbano
(30,1 y 17,1%) duplican largamente a las registradas en
el mbito rural (11,6 y 7,8%)
(12)
. Asimismo, el exceso de
peso es ms prevalente en los sectores con mayores
recursos econmicos. As, en los nios de 5 a 9 aos
la prevalencia de exceso de peso es mayor en el grupo
no pobre (31,6%), que en los pobres y pobres
extremos (17,5 y 9,8%, respectivamente). Del mismo
modo, entre los 10 a 19 aos, esta relacin se mantiene,
aunque se acortan las diferencias entre los no pobres
Tabla 1. Prevalencia de exceso de peso en nios
peruanos, 2009-2010
5-9 aos 10-19 aos
Prevalencia
(%)
(IC 95%)
Prevalencia
(%)
(IC 95%)
Sexo
Hombre 26,3 (24,3 - 28,4) 13,4 (12,3 - 14,5)
Mujer 22,2 (20,3 - 24,3) 15,2 (14,1 - 16,3)
rea
Urbana 30,1 (28,2 - 32,1) 17,1 (16,1 - 18,2)
Rural 11,6 (10,3 - 13,1) 7,8 (7,0 - 8,5)
Pobreza
Extrema 9,8 (8,0 - 12,0) 7,8 (6,6 - 9,2)
No extrema 17,5 (15,4 - 19,8) 11 (9,7 - 12,4)
No pobre 31,6 (29,5 - 33,8) 16,7 (15,6 - 17,8)
277
(16,7%) y los pobres y pobres extremos (11,0 y 7,8%,
respectivamente)
(12)
.
Las menores prevalencias observadas en las zonas
rurales y de pobreza, podran explicarse debido al
menor acceso a alimentos industrializados o altamente
tratados y un mayor nivel de actividad fsica, sea por
menor exposicin a elementos tecnolgicos o por la
realizacin de trabajos esencialmente manuales que
exigen un mayor gasto de energa
(13)
. Se ha observado
que la urbanizacin tiene efectos independientes en
la estructura de la dieta, incrementando de forma
acelerada el consumo de grasas y azcares
(14)
.
Asimismo, el mayor ndice de mujeres que trabajan en
las zonas urbanas difculta la preparacin y aumenta la
frecuencia de consumo familiar de alimentos fuera del
hogar
(15)
, por lo general, ricos en grasa y azcares
(16)
.
Algunos estudios tambin sugieren que las mayores
prevalencias se observan en las zonas urbanas, en
funcin a que el grado de transicin nutricional se
encuentra ms avanzado que en las zonas rurales
(11)
.
Tambin en la Tabla 1, se aprecia que entre los 5 y 9 aos
existe una prevalencia ligeramente mayor de exceso de
peso en el sexo masculino frente al femenino (26,3 y
22,2%, respectivamente). Esta proporcin se invierte
entre los 10 y19 aos, pasando el sexo femenino a tener
una mayor prevalencia que el masculino (15,2 y 13,4%,
respectivamente). Se postula el inicio de la menarquia
como posible explicacin a estos cambios
(17)
.
La prevalencia de exceso de peso en la poblacin
peruana aumenta de manera sostenida conforme avanza
la edad
(12)
. Estos hallazgos son consistentes con estudios
longitudinales como el de Herman et al.
(18)
, quienes
reportaron en un seguimiento de 22 aos de duracin,
que el 83% de las personas que tuvieron sobrepeso
entre los 7 y18 aos permanecan con sobrepeso en su
etapa de vida adulta. Esto sugiere que la presencia de
exceso de peso es un fenmeno que, por lo general,
es difcil de revertir cuando aparece en la niez o en la
adolescencia.
FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL DESARROLLO
DE SOBREPESO Y OBESIDAD
El consumo de alimentos no saludables es, junto con
el sedentarismo, uno de los factores ms directamente
involucrados en el desarrollo del exceso de peso. Un
estudio de anlisis secundario de la Encuesta Nacional
de Hogares mostr que los hogares peruanos tienen un
bajo consumo de frutas y lcteos en todos los mbitos
geogrfcos y niveles socioeconmicos, adems de
un excesivo consumo de cereales y derivados, y un
consumo creciente de alimentos adquiridos y preparados
fuera del hogar. Aplicando un modelo matemtico,
dicha investigacin concluye que siendo la demanda
de alimentos altamente elstica, la alimentacin en
los hogares peruanos ir empeorando con el aumento
de los ingresos, tendiendo al exceso de grasas y
carbohidratos
(19)
.
Durante el ao 2010 se desarroll la Encuesta
Global de Salud Escolar
(20)
, aplicada a una muestra
representativa de estudiantes de 2., 3.
er
y 4. grado de
educacin secundaria de escuelas estatales, siguiendo
la metodologa propuesta por la Organizacin Mundial
de la Salud. Los resultados de dicha encuesta muestran
que en el ltimo mes solo el 31,7% de entrevistados
consumi frutas habitualmente dos o ms veces al
da, y solo el 8,9% consumi verduras habitualmente
tres o ms veces al da. En contraste, 54% de ellos
consumieron gaseosas una o ms veces al da en los
ltimos treinta das y 10,7% comieron en un restaurante
de comida rpida tres o ms das en la ltima semana.
Entre los factores que fomentan el consumo de
alimentos no saludables est la exposicin a la
publicidad. El Informe del Consejo Consultivo de Radio
y Televisin (CONCORTV) relacionado con la presencia
de publicidad no saludable en la televisin peruana,
demostr que un 66% de los spots publicitarios emitidos
al da en programas para nios son de alimentos no
saludables, con una duracin aproximada de 1019
minutos al mes y una inversin de 22,7 millones de
dlares mensuales en alimentos poco saludables y no
saludables. Asimismo, la publicidad de alimentos no
saludables utiliza tcnicas de persuasin, tales como el
uso de narrativas o historias fantasiosas (31%); apelan
al antojo (19%); presentan promociones (18%); utilizan
msica de forma protagnica (16%), y se asocian con
dibujos animados o hroes (11%)
(21)
. Esta informacin
es importante, considerando que la publicidad televisiva
infuye en las preferencias alimentarias, las solicitudes
de compra y las pautas de consumo de los nios
(22,23)
.
En cuanto a la actividad fsica, la Encuesta Global de
Salud Escolar
(20)
demostr que solo 24,8% de estudiantes
realiz actividad fsica al menos 60 minutos por da, por
lo menos 5 de los ltimos 7 das, y un 28,6% pas tres
o ms horas al da realizando actividades sedentarias
durante un da tpico o usual. Estas cifras muestran que
existe un alto porcentaje de la poblacin escolar que tiene
poca actividad fsica de manera rutinaria.
Es notoria la presencia en nuestro pas de una serie de
factores de riesgo que se interrelacionan ocasionando
un incremento sostenido de las cifras de sobrepeso y
obesidad en la poblacin. Estudios demuestran que el
sobrepeso y la obesidad se desarrollan en presencia
278
de un ambiente obesognico, en el que se observan
problemas de ingesta excesiva de alimentos y falta
de actividad fsica, mediados por factores sociales,
econmicos y culturales, que deben ser identifcados y
abordados
(24)
.
LA PUBLICIDAD Y EL CONSUMO DE
ALIMENTOS NO SALUDABLES
La evidencia es consistente en mostrar que el gasto en
publicidad de comida rpida se relaciona estrechamente
con los niveles de sobrepeso en nios y adolescentes.
Por ejemplo, en EE. UU., entre 1980 y 2008, el
sobrepeso en nios de 6 a 11aos se duplic de 6,5
a 15,3 %, mientras que en los adolescentes se triplic,
de 5,0 a 15,5%
(25)
, coincidiendo con un aumento de la
inversin anual en publicidad de comida rpida (de 100
millones de dlares en 1983 a una inversin de 10 000 a
15 000 millones de dlares en el 2007)
(26)
. La publicidad
de alimentos es efectiva en lograr un mayor consumo,
especialmente entre los nios y adolescentes. Estudios
realizados en diversos pases como Brasil, Chile, India,
Venezuela, Reino Unido y EE. UU., muestran que los
nios se interesan en probar los alimentos que aparecen
en los avisos comerciales y frecuentemente piden a sus
padres que se los compren
(27)
.
La publicidad de comida rpida tiene mayor impacto en
los sectores ms vulnerables de la poblacin. As, los
padres provenientes de hogares con menores ingresos
suelen acceder con mayor frecuencia a los pedidos que
los nios hacen por infuencia publicitaria, mientras que
las madres usualmente atribuyen una mayor importancia
a este tipo de propaganda que aquellas provenientes
de hogares con mayores ingresos, lo que acenta la
inequidad en salud
(28)
.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, en los
pases desarrollados y en vas de desarrollo existe una
gran cantidad de propaganda relacionada a alimentos
no saludables dirigida a los nios, particularmente en
la forma de propaganda televisiva, la cual tpicamente
publicita alimentos altamente procesados y con gran
contenido energtico usando estrategias de mercadeo
que favorecen su recuerdo, de tal manera que los nios
no solo recuerdan estos productos, sino que adems los
asocian a diversin
(27)
.
El Instituto de Medicina de EE. UU. condujo una revisin
sistemtica y concluy que existe evidencia sufciente
para sostener que la propaganda televisiva infuye en
la eleccin de comidas y bebidas, pedidos de compra,
creencias e ingesta diettica
(29)
. En Chile, Olivares et al.,
tambin documentaron la infuencia de la publicidad en la
conducta alimentaria de los nios. En uno de sus estudios
se pregunt a los nios si haban consumido alimentoso
bebidas que haban observado en las propagandas en
el da previo, siendo la respuesta afrmativa en la mitad
de nios de 6 a 8 aos y dos tercios de los nios de
9 a 11 aos
(28)
. Un estudio posterior realizado por los
mismos investigadores, pregunt a los nios si tenan
los recursos para consumir las comidas o bebidas
que se presentaron en el da previo en la publicidad, y
el 40% refri que, efectivamente, haban obtenido el
dinero para consumir lo que deseaban
(30)
. Siendo que la
evidencia indica que la publicidad es efectiva en orientar
la conducta de los nios y jvenes hacia patrones de
consumo especfcos, es esperable observar que regular
la publicidad se traduzca en un menor consumo de
alimentos procesados y menores niveles de sobrepeso.
As, un estudio economtrico desarrollado en los EE. UU.
estim que reducir la exposicin a la propaganda de
alimentos no saludables a cero disminuira el promedio
de ndice de masa corporal (IMC) en un 0,38 kg/m
2
y la
incidencia acumulada de obesidad de 17,8 a 15,2% en
los varones de 6 a 12 aos, y de 15,9 a 13,5% en las
mujeres de dicha edad
(31)
. De forma similar, un estudio
desarrollado en Australia usando modelos de simulacin,
estim que eliminar la propaganda de alimentos con alto
contenido de grasas, azcar y sal evitara 37 000 aos
de vida perdidos por discapacidad o muerte prematura
en dicho pas, concluyendo que prohibir la propaganda
de comida no saludable dirigida a nios y jvenes sera
la intervencin ms costo-efectiva que podra llevar a
cabo el Estado para disminuir la carga de enfermedad
originada por el exceso de peso, lo que tendra un efecto
directo benefcioso para la salud con una inversin
relativamente baja
(32)
.
A la fecha, 26 gobiernos han desarrollado regulaciones
explicitas sobre la publicidad de alimentos dirigidas a los
nios, con base en documentos estratgicos. Veinte han
desarrollado, o estn desarrollando, directivas explcitas
en la forma de estatutos o formas de autorregulacin.
Cuatro pases han desarrollado estatutos legales
regulatorios especfcos hacia los alimentos no
saludables, siendo Inglaterra el modelo ms restrictivo,
donde est prohibida la publicidad en televisin, de
comidas altas en grasas, azcar, o sal dirigidas a nios
menores de 16 aos. Por otra parte, Irlanda restringe
la participacin de celebridades y estipula el uso de
advertencias en la publicidad. En Brasil tambin se obliga
a poner advertencias en las publicidades, mientras que
en Francia se requiere que toda publicidad de alimentos
se acompae de mensajes nutricionales
(23,33)
.
Por otro lado, once pases han desarrollado formas de
autorregulacin por parte de la misma industria de la
comida rpida, o poco saludable. Estas autorregulaciones
279
incluyen aquellas que la industria aplica y aprueba
en colaboracin o a pedido explcito del gobierno, y
aquellas que el gobierno ha manifestado la necesidad de
establecer pero que no ha participado en su desarrollo.
Entre el 2005 y el 2009 las industrias de alimentos
han desarrollado trece compromisos voluntarios
que involucran a 51 empresas: dos compromisos
globales, dos regionales y nueve aplicados a pases
especfcos. En el periodo comprendido entre 2010 y
2011, seis compromisos adicionales fueron publicados:
uno regional y el resto en pases especfcos
(23)
. Sin
embargo, estos compromisos de autorregulacin no
han llevado a una reduccin de la publicidad en ninguno
de los casos, probablemente porque las empresas no
tienen obligacin legal de implementarlas.
Aunque estos compromisos fueron inicialmente
aplicados en pases desarrollados, organizaciones
como la World Federation of Advertisers (WFA) y la
International Food and Beverage Alliance (IFBA) estn
trabajando activamente con grupos empresariales
locales para desarrollar compromisos de regulacin.
Sin embargo, estos compromisos permiten exceptuar
a ciertos alimentos de dichas regulaciones, basadas
en criterios que establecen las propias compaas de
alimentos
(23)
. Esto ltimo ha impedido que estas medidas
sean realmente efectivas, y tal como ha sucedido en los
pases donde se permiti esta modalidad voluntaria de
regulacin, no ha llevado a la reduccin de la publicidad
dirigida a nios y adolescentes.
Con relacin a la evaluacin de estos compromisos de
autorregulacin, existen estudios realizados en pases
como Estados Unidos y Australia, los cuales sealan que
este tipo de regulaciones no funcionan
(34)
. Esta inefcacia
de los compromisos de autorregulacin no se debe a que
prohibir la propaganda carezca de efectividad, sino ms
bien a que las industrias no cumplen en la prctica con
este tipo regulaciones autoestablecidas, principalmente
porque estas no son legalmente obligatorias
(26,34)
.
IMPLEMENTACIN DE QUIOSCOS
ESCOLARES SALUDABLES
Otra medida explorada para reducir el consumo de
alimentos no saludables es la implementacin de
establecimientos expendedores de alimentos escolares
(quioscos escolares saludables). La evidencia es an
limitada y hasta cierto grado controversial respecto a la
efectividad de esta medida. Por ejemplo, Taber et al.
(35)
,
encontraron que los cambios de polticas sobre la
regulacin de alimentos no saludables y bebidas en
escuelas, se asociaron con una disminucin marginal
del nmero de bebidas gaseosas consumidas en 0,09
por da (IC95% = -0,17 a -0,01), sin observar cambios en
el ndice de masa corporal de los escolares.
En otro estudio, Rovner et al.
(36)
evaluaron la
asociacin entre la venta de alimentos en las mquinas
expendedoras en las escuelas y la conducta alimentaria
de los estudiantes, y encontraron que aumentar la
disponibilidad de frutas y vegetales en quioscos y
mquinas expendedoras se asoci con un mayor
consumo de estas, especialmente en los nios de
menor edad. Asimismo, Kubik et al.
(37)
, encontraron en
un estudio longitudinal, una menor oferta de alimentos
no saludables en las escuelas de nivel elemental y
primaria, que haban establecido polticas de prohibicin
del expendio de comida chatarra comparado con
escuelas donde no hubo dicho tipo de polticas (13 y
37%, respectivamente; p=0,006). Sin embargo, este
efecto no fue claro en las escuelas secundarias.
Otros estudios presentan resultados ms controversiales.
Por ejemplo, Callaghan et al.
(38)
encontraron que
reemplazar los productos usuales por alimentos
saludables (<6 g grasa total/paquete, <2 g grasa trans/
paquete, <2 g sal/paquete) en el 50% de mquinas
expendedoras en la escuela, se tradujo en una reduccin
de las ventas totales en un 33% (IC95%: 0,7-66,0),
representando el consumo de alimentos saludables
solamente entre 14 y 17% del total de los productos
vendidos luego de la medida. La evaluacin cualitativa
encontr como barreras que limitan la eleccin de los
productos saludables al precio, costo y sabor, a pesar
de reconocer como saludables al yogur, las frutas y los
vegetales.
Un estudio longitudinal realizado en tres escuelas
primarias de Texas, EE. UU., donde se evalu el
impacto del retiro de las papas fritas, los dulces, los
postres y las bebidas azucaradas de las cafeteras
escolares, evidenci una reduccin solo en el consumo
de bebidas azucaradas, pero aument el consumo de
grasas saturadas y sodio provenientes de mquinas
expendedoras dentro de la escuela. La medida no
increment el consumo de vegetales de manera
signifcativa
(39)
.
As, la evidencia sobre la efcacia de las polticas de
regulacin del expendio de alimentos en los centros
escolares en reducir el consumo de alimentos no
saludables y el sobrepeso en nios y adolescentes es
an limitada, siendo su benefcio como intervencin
nica an controversial. Sin embargo, el implementar
una poltica de quioscos saludables puede ser un
componente esencial dentro de un programa ms
amplio, con mltiples intervenciones llevndose a cabo
simultneamente, orientado a mejorar la alimentacin
280
de nios y adolescentes
(40)
. Como parte de estas
intervenciones, resultan especialmente prometedoras
la introduccin de contenidos en la currcula educativa
respecto a alimentacin saludable, el aumento de las
sesiones dirigidas a desarrollar actividad fsica a lo largo
de la semana escolar, mejorar la calidad nutricional
de los alimentos en las escuelas, desarrollar entornos
y prcticas culturales que apoyen el consumo de
alimentos saludables y actividad fsica, y el apoyo a los
padres para que estimulen a los nios a ser ms activos
y comer alimentos ms nutritivos. Estas intervenciones
se sugiere sean incorporadas dentro de los sistemas de
educacin y salud para lograr impactos sostenibles a
largo plazo
(41)
.
ETIQUETADO Y ROTULADO DE LOS
ALIMENTOS
Con relacin al efecto del etiquetado y rotulado de
los alimentos sobre la eleccin de los alimentos
consumidos, se encontraron tres estudios secundarios,
que no hallaron evidencia sufciente del benefcio del
etiquetado de los alimentos sobre la disminucin de las
caloras consumidas en restaurantes de comida rpida,
aunque podra encontrarse cierto benefcio en otro tipo
de establecimientos que expenden alimentos, como
comedores o cafeteras.
Harnack et al., en una revisin sistemtica evaluaron
los efectos del etiquetado de las caloras en la
eleccin de alimentos consumidos en restaurantes de
comida rpida. Cinco de seis estudios, con defectos
metodolgicos importantes, mostraron que el etiquetado
de las caloras infuy en la eleccin de alimentos en
restaurantes de comida rpida, aunque este efecto
fue dbil e inconsistente
(42)
. La actualizacin de esta
revisin sistemtica encontr que la implementacin del
etiquetado del men en restaurantes de comida rpida
redujo la cantidad de caloras consumidas solo en
dos de siete estudios; mientras que los cinco estudios
restantes, no encontraron ningn benefcio
(43)
.
Otra revisin sistemtica realizada que evalo catorce
artculos originales, evidenci que el etiquetado y
rotulacin de alimentos (refrescos, golosinas, productos
lcteos, platos de cafetera, productos de marca
registrada, comida rpida y ensaladas) logr una
disminucin en el nmero de caloras consumidas;
aunque ello no fue observado cuando la medida se aplic
en los restaurantes de comida rpida. Los atributos
sensoriales visuales (representaciones mediante fotos,
fguras, colores, entre otros) fueron ms efectivos que
las recomendaciones recogidas en el etiquetado de los
productos
(44)
.
As, la evidencia sobre la efcacia o efectividad del
etiquetado es insufciente y en algn modo controversial
como nica estrategia. Sin embargo, el derecho a
la informacin del consumidor obliga a que cada
producto alimentario deba ser etiquetado respecto a su
composicin y cantidad de sus componentes.
CONCLUSIONES
El sobrepeso y la obesidad en nios y adolescentes
representan un serio problema de salud pblica en el
Per. De las intervenciones discutidas en la presente
revisin, la evidencia sugiere que la regulacin
mandatoria de la publicidad de alimentos no saludables
es la que mayor potencial tiene para lograr un impacto
en disminuir su consumo y reducir el exceso de peso.
La autorregulacin no ha mostrado obtener el mismo
efecto. Los quioscos saludables y el etiquetado tienen
efectos poco claros como medidas aisladas, y debe
implementarse como parte de medidas ms extensas.
En base a ello, podemos concluir que la regulacin
mandatoria de la publicidad y el etiquetado, y la
implementacin de quioscos saludables seran aspectos
importantes como parte de una poltica integral para
lograr la reduccin del sobrepeso y obesidad, y sus
consecuencias en los nios y adolescentes.
Contribuciones de autora: todos los autores participaron en
la concepcin, diseo y revisin del artculo. OA y FF escribieron
el primer borrador del artculo. FF, EG y FD recolectaron y
evaluaron la literatura. Todos los autores aprueban la versin
a publicar.
Fuentes de fnanciamiento: Instituto Nacional de Salud del
Per.
de inters.
281
1. World Health Organization. Obesity:
Preventing and managing the
global epidemic. Report of a WHO
Consultation. Geneva: WHO; 2000.
2. Ibaez L. El Problema de la Obesidad
en Amrica Latina [Editorial]. Rev
Chil Cir. 2007;59(6):399-400.
3. Amigo H. Obesidad en el nio en
Amrica Latina: situacin, criterios
de diagnstico y desafos. Cad Saude
Publica. 2003;19(Suppl 1):S163-70.
4. Liria R. Consecuencias de la obesidad
en el nio y el adolescente: un problema
que requiere atencin. Rev Peru Med
5. Garcia-Rodriguez F, Garca-Farias A,
Rodrquez-Leon G, Glvez-Gonzales
A. Dimensin econmica del sobrepeso
y la obesidad como problemas de
salud pblica.. Salud en Tabasco.
2010;16(1):891-6.
6. Ghannem H, Harrabi I, Ben Abdelaziz
A, Gaha R, Mrizak N. Clustering
of cardiovascular risk factors among
obese urban schoolchildren in Sousse,
Tunisia. East Mediterr Health J.
2003;9(1-2):70-7.
7. Figueroa D. Obesidad y Pobreza:
marco conceptual para su anlisis en
Latinoamrica. Sade Soc So Paulo.
2009;18(1):103-17.
8. Zarate A, Crestto M, Maiz A, Ravest G,
Pino MI, Valdivia G, et al. Infuencia de
la obesidad en los costos en salud y en el
ausentismo laboral de causa mdica en
una cohorte de trabajadores. Rev Med
Chil. 2009;137(3):337-44.
9. Huynen MM, Vollebregt L, Martens
P, Benavides BM. Te epidemiologic
transition in Peru. Rev Panam Salud
Publica. 2005;17(1):51-9.
10. Lanata C. La transicin nutricional en
el Per. Lima: INEI; 2007.
11. Popkin BM. An overview on the
nutrition transition and its health
implications: the Bellagio meeting.
Public Health Nutr. 2002;5(1A):93-
103.
12. Alvarez-Dongo D, Sanchez-Abanto J,
Gomez-Guizado G, Tarqui-Mamani
C. Sobrepeso y obesidad: Prevalencia
y determinantes sociales del exceso de
peso en la poblacin peruana (2009-
2010). Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2012;29(3):303-13.
13. Dinsa GD, Goryakin Y, Fumagalli
E, Suhrcke M. Obesity and
socioeconomic status in developing
countries: a systematic review. Obes
Rev. 2012;13(11):1067-79.
14. Drewnowski A, Popkin BM. Te
nutrition transition: new trends in the
global diet. Nutr Rev. 1997;55(2):31-
43.
15. Ortiz-Hernandez L, Delgado-Sanchez
G, Hernandez-Briones A. Cambios en
factores relacionados con la transicin
alimentaria y nutricional en Mxico.
Gac Med Mex. 2006;142(3):181-93.
16. Bezerra IN, Curioni C, Sichieri R.
Association between eating out of
home and body weight. Nutr Rev.
2012;70(2):65-79.
17. Lovejoy JC, Sainsbury A. Sex
diferences in obesity and the
regulation of energy homeostasis. Obes
Rev. 2009;10(2):154-67.
18. Herman KM, Craig CL, Gauvin L,
Katzmarzyk PT. Tracking of obesity
and physical activity from childhood
to adulthood: the Physical Activity
Longitudinal Study. Int J PediatrObes.
2009;4(4):281-8.
19. Daz R. Anlisis econmico de la
ingesta de alimentos en el Per. Lima:
IEP; 2010.
20. Per, Ministerio de Salud. Encuesta de
Salud Global en escolares - Resultados
Per 2010. Lima: Ministerio de Salud;
2011.
21. Consejo Consultivo de Radio y Televisin.
Anlisis de la publicidad de alimentos
no saludables en la televisin peruana
[Internet]. Lima: CONCORTV; 2011
[citado 08 de mayo de 2012]. Disponible
en: http://www.concortv.gob.pe/fle/
informacion/estudios/2012/concortv-
analisis-publicidad-alimentos-tv-peru.pdf
22. Zimmerman FJ, Bell JF. Associations
of television content type and obesity
in children. Am J Public Health.
2010;100(2):334-40.
Salud. Recomendaciones de la Consulta
de Expertos de la Organizacin
Panamericana de la Salud sobre la
promocin y publicidad de alimentos
y bebidas no alcohlicas dirigidas a
los nios en la regin de las Amricas.
Washington DC: OPS; 2011.
24. Swinburn B, Egger G, Raza F. Dissect-
ing obesogenic environments: the de-
velopment and application of a frame-
work for identifying and prioritizing
environmental interventions for obe-
sity. PrevMed. 1999;29(6 Pt 1):563-70.
25. Ogden CL, Flegal KM, Carroll MD,
Johnson CL. Prevalence and trends
in over weight among US children
and adolescents, 1999-2000. JAMA.
2002;288(14):1728-32.
26. Linn S, Novosat C. Calories for
sale: food marketing to children in
the twenty-frst century. ANNALS,
AAPSS. 2008;615:133-55.
27. World Health Organization. Te
Extent, Nature and Efects of Food
Promotion to Children: A Review of
the Evidence. Geneva: WHO; 2007.
28. Olivares S, Albala C, Garcia F,
Jofre I. Television publicity and
food preferences of school age
children of the metropolitan region.
RevMedChil.1999 Jul;127(7):791-9.
[Article in Spanish]
29. Institute of Medicine. Food marketing
to children and youth: threat or
oportunity? Washington DC: Institute
of Medicine; 2006.
30. Olivares S, Yaez R, Diaz N. Publicidad
de alimentos y conductas alimentarias en
escolares de 5 a 8 bsico. RevChilNutr.
2003;30(1):36-42.
31. Veerman JL, Van Beeck EF, Barendregt
JJ, Mackenbach JP. By how much
would limiting TV food advertising
reduce childhood obesity? Eur J Public
Health. 2009;19(4):365-9.
32. Magnus A, Haby MM, Carter R,
Swinburn B. Te cost-efectiveness
of removing television advertising of
high-fat and/or high-sugar food and
beverages to Australian children. Int J
Obes (Lond). 2009;33(10):1094-102.
33. Cawley J. Markets and childhood
obesity policy. Future Child.
2006;16(1):69-88.
34. Kunkel D, McKinley C, Wright P.
Te impact of industry self-regulation
on the nutritional quality of foods
advertised on television to children.
University of Arizona; 2009.
35. Taber DR, Stevens J, Evenson KR, Ward
DS, Poole C, Maciejewski ML, et al. State
policies targeting junk food in schools:
282
racial/ethnic diferences in the efect of
policy change on soda consumption. Am
J Public Health. 2011;101(9):1769-75.
36. Rovner AJ, Nansel TR, Wang J,
Iannotti RJ. Food sold in school
vending machines is associated with
overall student dietary intake. J Adolesc
Health. 2011;48(1):13-9.
37. Kubik MY, Wall M, Shen L, Nanney MS,
Nelson TF, Laska MN, et al. State but not
district nutrition policies are associated
with less junk food in vending machines
and school stores in US public schools. J
Am Diet Assoc. 2010;110(7):1043-8.
38. Callaghan C, Mandich G, He M.
Healthier snacks in school vending
machines: a pilot project in four
Ontario high schools. Can J Diet Pract
Res. 2010;71(4):186-91.
39. Cullen KW, Watson K, Zakeri
I, Ralston K. Exploring changes
in middle-school student lunch
consumption afer local school food
service policy modifcations. Public
Health Nutr. 2006;9(6):814-20.
40. Cecchini M, Sassi F, Lauer JA, Lee
YY, Guajardo-Barron V, Chisholm
D. Tackling of unhealthy diets,
physical inactivity, and obesity: health
efects and cost-efectiveness. Lancet.
2010;376(9754):1775-84.
41. Waters E, de Silva-Sanigorski A, Hall
BJ, Brown T, Campbell KJ, Gao Y, et al.
Interventions for preventing obesity in
children. Cochrane Database Syst Rev.
2011;(12):CD001871.
42. Harnack LJ, French SA. Efect of
point-of-purchase calorie labeling on
restaurant and cafeteria food choices:
a review of the literature. Int J Behav
Nutr Phys Act. 2008;5:51.
43. Swartz JJ, Braxton D, Viera AJ.
Calorie menu labeling on quick-
service restaurant menus: an updated
systematic review of the literature. Int J
Behav Nutr Phys Act. 2011;8:135.
44. Sebastian-Ponce MI, Sanz-Valero
J, Wanden-Berghe C. Etiquetado
y rotulacin de los alimentos en la
prevencin del sobrepeso y la obesidad:
una revisin sistemtica. Cad Saude
Publica. 2011;27(11):2083-94.
Correspondencia: Fabin Fiestas
Direccin: Jr. Huamachuco 1712, Lima 11, Per.
Telfono: (511) 748 000 Anexo 6651
Correo electrnico: fabianfestas@yahoo.com
Visite nuestra pgina en Facebook, www.facebook.com/rpmesp
Infrmese sobre los eventos y los nuevos contenidos
de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica
I
DECLARACIN DE ALMA-ATA
L
a declaracin de Alma-Ata marca un hito en la salud pblica mundial al introducir el concepto de salud
-entendida como el estado de bienestar fsico, mental y social- como un derecho fundamental y como
una responsabilidad global compartida entre los gobiernos y la poblacin. El documento presenta el
concepto de atencin primaria de la salud como la asistencia sanitaria esencial universal basada en mtodos
y tecnologas prcticas, cientfcamente fundadas y socialmente aceptables. Lamentablemente, la declaracin
ha pasado de ser un imperativo global a un ideal casi olvidado.
La meta de un nivel aceptable de salud para toda la humanidad en el ao 2000 evidentemente no ha sido
alcanzada y ello invita a una refexin profunda sobre nuestro rol en lograr que este objetivo no sea visto como
una utopa sino como una necesidad y un deber.
Consideramos que a casi 35 aos de la publicacin del documento original, es pertinente refrescar la memoria
de todos los involucrados e instar a las instituciones de educacin mdica a incluir las ideas de la declaracin
como parte fundamental del proceso formativo en ciencias de la salud. Con la reproduccin de la declaracin
a propsito del presente nmero de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica, dedicado
a la atencin primaria de la salud, esperamos contribuir a su rescate y difusin en bien de toda la poblacin.
Alonso Soto Tarazona MD, MSc, PhD
Miembro del Comit Editor RPMESP
MSc Applied Statistics
PhD in Health Sciences
CONFERENCIA INTERNACIONAL SOBRE ATENCIN
PRIMARIA DE SALUD, ALMA-ATA, URSS, 6-12 DE
SEPTIEMBRE DE 1978
*
La Conferencia Internacional sobre
Atencin Primaria de Salud, reunida
en Alma-Ata en el da de hoy, doce de
septiembre de mil novecientos setenta y
ocho, considerando la necesidad de una
accin urgente por parte de todos los
gobiernos, de todo el personal de salud y
de desarrollo y de la comunidad mundial
para proteger y promover la salud de
todos los pueblos del mundo, hace la
siguiente Declaracin.
I
La Conferencia reitera frmemente que
la salud, estado de completo bienestar
fsico, mental y social, y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades,
es un derecho humano fundamental y
que el logro del grado ms alto posible
de salud es un objetivo social sumamente
importante en todo el mundo, cuya
realizacin exige la intervencin de
muchos otros sectores sociales y
econmicos, adems del de la salud.
II
La grave desigualdad existente en
el estado de salud da la poblacin,
especialmente entre los pases en
desarrollo y los desarrollados, as como
dentro de cada pas, es poltica, social
y econmicamente inaceptable y, por
tanto, motivo de preocupacin comn
para todos los pases.
III
El desarrollo econmico y social, basado en
un Nuevo Orden Econmico Internacional,
es de importancia fundamental para
lograr el grado mximo de salud para
todos y para reducir el foso que separa,
en el plano de la salud, a los pases en
desarrollo de los pases desarrollados.
La promocin y proteccin de la salud
del pueblo es indispensable para un
desarrollo econmico y social sostenido y
contribuye a mejorar la calidad de la vida y
a alcanzar la paz mundial.
IV
El pueblo tiene el derecho y el deber de
participar individual y colectivamente
en la planifcacin y aplicacin de su
atencin de salud.
V
Los gobiernos tienen la obligacin de
cuidar la salud de sus pueblos, obligacin
que slo puede cumplirse mediante
la adopcin de medidas sanitarias y
sociales adecuadas. Uno de los principales
objetivos sociales de los gobiernos, de
las organizaciones internacionales y
de la comunidad mundial entera en el
curso de los prximos decenios debe ser
el de que todos los pueblos del mundo
alcancen en el ao 2000 un nivel de salud
que les permita llevar una vida social y
econmicamente productiva. La atencin
primaria de salud es la clave para alcanzar
esa meta como parte del desarrollo
conforme al espritu de la justicia social.
* Publicado originalmente por la Organizacin Mundial de la Salud,
Disponible en: http://www.who.int/publications/almaata_declaration_en.pdf
D
E
C
L
A
R
A
C
I
N

D
E

A
L
M
A
-
A
T
A
II
VI
La atencin primaria de salud es la asistencia
sanitaria esencial basada en mtodos y
tecnologas prcticos, cientfcamente
fundados y socialmente aceptables, puesta
al alcance de todos los individuos y familias
de la comunidad mediante su plena
participacin y a un costo que la comunidad
y el pas puedan soportar, en todas y cada
una de las etapas de su desarrollo con
un espritu de autorresponsabilidad y
autodeterminacin. La atencin primaria
forma parte integrante tanto del sistema
nacional de salud, del que constituye la
funcin central y el ncleo principal, como
del desarrollo social y econmico global de
la comunidad. Representa el primer nivel
de contacto de los individuos, la familia
y la comunidad con el sistema nacional
de salud, llevando lo ms cerca posible la
atencin de salud al lugar donde residen y
trabajan las personas, y constituye el primer
elemento de un proceso permanente de
asistencia sanitaria.
VII
La atencin primaria de salud:
1. Es a la vez un refejo y una
consecuencia de las condiciones
econmicas y de las caractersticas
socioculturales y polticas del pas
y de sus comunidades, y se basa
en la aplicacin de los resultados
pertinentes de las investigaciones
sociales, biomdicas y sobre
servicios de salud y en la experiencia
acumulada en materia de salud
pblica;
2. Se orienta hacia los principales
problemas de salud de la
comunidad y presta los servicios de
promocin, prevencin, tratamiento
y rehabilitacin necesarios para
resolver esos problemas;
3. Comprende, cuando menos,
las siguientes actividades: la
educacin sobre los principales
problemas de salud y sobre los
mtodos de prevencin y de lucha
correspondientes; la promocin
del suministro de alimentos y
de una nutricin apropiada, un
abastecimiento adecuado de agua
potable y saneamiento bsico; la
asistencia materno infantil, con
inclusin de la planifcacin de
la familia; la inmunizacin contra
las principales enfermedades
infecciosas; la prevencin y lucha
contra las enfermedades endmicas
locales; el tratamiento apropiado de
las enfermedades y traumatismos
comunes; y el suministro de
medicamentos esenciales;
4. Entraa la participacin, adems del
sector sanitario, de todos los sectores
y campos de actividad conexos del
desarrollo nacional y comunitario, en
particular la agricultura, la zootecnia,
la alimentacin, la industria, la
educacin, la vivienda, las obras
pblicas, las comunicaciones y
otros sectores y exige los esfuerzos
coordinados de todos esos sectores;
5. Exige y fomenta en grado mximo
la autorresponsabilidad y la
participacin de la comunidad y
del individuo en la planifcacin, la
organizacin, el funcionamiento y
el control de la atencin primaria
de salud, sacando el mayor partido
posible de los recursos locales
y nacionales y de otros recursos
disponibles, y con tal fn desarrolla
mediante la educacin apropiada la
capacidad de las comunidades para
participar;
6. Debe estar asistida por sistemas de
envo de casos integrados, funcionales
y que se apoyen mutuamente, a fn de
llegar al mejoramiento progresivo de
la atencin sanitaria completa para
todos, dando prioridad a los ms
necesitados;
7. Se basa, tanto en el plano local
como en el de referencia y consulta
de casos, en personal de salud, con
inclusin segn proceda, de mdicos,
enfermeras, parteras, auxiliares y
trabajadores de la comunidad, as
como de personas que practican la
medicina tradicional, en la medida que
se necesiten, con el adiestramiento
debido en lo social y en lo tcnico,
para trabajar como un equipo de salud
y atender las necesidades de salud
expresas de la comunidad.
VIII
Todos los gobiernos deben formular
polticas, estrategias y planes de accin
nacionales, con objeto de iniciar y
mantener la atencin primaria de salud
como parte de un sistema nacional
de salud completo y en coordinacin
con otros sectores. Para ello, ser
preciso ejercer la voluntad poltica para
movilizar los recursos del pas y utilizar
racionalmente los recursos externos
disponibles.
IX
Todos los pases deben cooperar, con
espritu de solidaridad y de servicio, a
fn de garantizar la atencin primaria
de salud para todo el pueblo, ya que el
logro de la salud por el pueblo de un
pas interesa y benefcia directamente a
todos los dems pases. En este contexto,
el informe conjunto OMS/UNICEF sobre
atencin primaria de salud constituye una
base slida para impulsar el desarrollo y
la aplicacin de la atencin primaria de
salud en todo el mundo.
X
Es posible alcanzar un nivel aceptable de
salud para toda la humanidad en el ao
2000 mediante una utilizacin mejor y ms
completa de los recursos mundiales, de los
cuales una parte considerable se destina
en la actualidad a armamento y confictos
militares. Una verdadera poltica de
independencia, paz, distensin y desarme
podra y debera liberar recursos adicionales
que muy bien podran emplearse para fnes
pacfcos y en particular para acelerar el
desarrollo social y econmico asignando
una proporcin adecuada a la atencin
primaria de salud en tanto que elemento
esencial de dicho desarrollo.
La Conferencia Internacional sobre
Atencin Primaria de Salud exhorta a
la urgente y efcaz accin nacional e
internacional a fn de impulsar y poner
en prctica la atencin primaria de salud
en el mundo entero y particularmente en
los pases en desarrollo, con un espritu
de cooperacin tcnica y conforme al
Nuevo Orden Econmico Internacional.
La Conferencia insta a los gobiernos, a la
OMS y al UNICEF y a otras organizaciones
internacionales, as como a los
organismos internacionales, as como a
los organismos multilaterales y bilaterales,
a las organizaciones no gubernamentales,
a los organismos de fnanciacin, a todo
el personal de salud y al conjunto de
la comunidad mundial, a que apoyen
en el plano nacional e internacional el
compromiso de promover la atencin
primaria de salud y de dedicarle mayor
apoyo tcnico y fnanciero, sobre todo
en pases en desarrollo. La Conferencia
exhorta a todas las entidades antedichas
a que colaboren en el establecimiento,
el desarrollo y el mantenimiento
de la atencin primaria de salud de
conformidad con el espritu y la letra de la
presente Declaracin.
D
E
C
L
A
R
A
C
I
N

D
E

A
L
M
A
-
A
T
A
283
LO QUE ES LA ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD:
ALGUNAS CONSIDERACIONES A CASI TREINTA Y
CINCO AOS DE ALMA-ATA
WHAT A PRIMARY HEALTH CARE IS: SOME CONSIDERATIONS AFTER ALMOST THIRTY
FIVE YEARS OF ALMA-ATA
David A. Tejada de Rivero
1,a
1
Organizacin Mundial de la Salud
a
Mdico; MPH; especialista en Salud Pblica; especialista en planifcacin y desarrollo econmico; cursos de doctorado en Ciencias Polticas.
Ex subdirector general de la OMS, coordinador general de la Conferencia de Alma-Ata y ex ministro de salud del Per
Recibido: 21-04-13 ; Aprobado: 08-05-13
Simposio
Citar como: Tejada de Rivero DA. Lo que es la atencin primaria de la salud: algunas consideraciones a casi treinta y cinco aos de Alma-Ata. Rev Peru Med
S
i
m
p
o
s
i
o
:

A
t
e
n
c
i
n

p
r
i
m
a
r
i
a

d
e

l
a

s
a
l
u
d
RESUMEN
La atencin primaria de la salud fue concebida en la dcada de los 70 como una estrategia poltica para lograr la meta
social de Salud para todos. Respondi a importantes cambios en los terrenos social, poltico y econmico que ocurrieron
a nivel global despus la segunda guerra mundial, y que siguen ocurriendo hasta la actualidad. Por una desafortunada
mala traduccin del ingls al espaol y una errada interpretacin de trminos, la atencin primaria de la salud ha sido
malentendida por muchos como atencin en el nivel primario de salud o como la dotacin de un paquete de prestaciones
bsicas pero insufcientes a los ms pobres, conceptos errneos que mantienen las inaceptables inequidades sociales y
de salud que hoy seguimos sufriendo. Este artculo explicita lo que es y lo que no es la atencin primaria de la salud para
abordar el tema desde su verdadero contexto, y hacia su verdadero norte.
Palabras clave: Atencin primaria de salud; Polticas pblicas de salud; Actos internacionales (Fuente DeCS BIREME).
ABSTRACT
Primary health care was conceived in the 70s as a comprehensive, joint and inclusive strategy to achieve the goal of
Health for Everyone. It was the result of important social, political and economic changes which occurred at global level
back in those years and which persist until now. Due to an unfortunate combination of words, Primary Healthcare has been
mistakenly understood by many as healthcare at the basic level or the provision of basic, and hence insuffcient services to
the poorest, wrong concepts that contribute to the current social and health inequalities. This article explains what primary
healthcare is and what it is not in order to address the subject in its real context.
Key words: Primary health care; Health public policy; International Acts (Source MeSH NLM).
UN TESTIMONIO PERSONAL
Han pasado ms de tres dcadas desde la
Conferencia Internacional sobre Atencin primaria de la
salud, en Alma-Ata, la entonces capital de la Repblica
Socialista Sovitica de Kazakhastn, y que hoy ha pasado
a llamarse Almaty, mientras que la nueva capital de esta
pujante y riqusima repblica asitica se llama Astana y fue,
como Brasilia, levantada de la nada. Tuve la oportunidad
de estar all hace cinco aos, cuando se celebraron los
treinta aos de esta trascendental conferencia.
La Conferencia de Alma Ata fue organizada por la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo
de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)
(1)
.
Asistieron representantes ofciales de todos los pases
miembros de ambas agencias internacionales -de todos
los continentes, del norte desarrollado y del sur en vas
de desarrollo, y, del occidente y del este ideolgicos
del mundo de esa poca- as como delegados de
agencias internacionales y numerosas organizaciones
no gubernamentales, tanto internacionales como
nacionales.
Gracias a un proceso descentralizado de preparacin
que llev ms de un ao, se lleg a acuerdos unnimes,
y compromisos solemnes de accin inmediata. Durante
dos aos fue mi mayor preocupacin profesional
(funcionaria y personal) - como coordinador general de
ese evento-proceso. Menciono esto solo porque lo viv
por dentro y, por lo tanto, ese conocimiento no proviene
de la lectura de segundas o terceras referencias. Lo viv
no solo en sus manifestaciones formales e informes
ofciales sino a lo largo de su complejo proceso de origen,
antecedentes, preparacin, desarrollo, elaboracin fnal
de conclusiones, y hechos inmediatamente posteriores
(2)
.
284
Tejada de Rivero DA Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):283-87.
LOS GRANDES PROCESOS DE CAMBIO
EN EL MUNDO DE HOY
En estos ltimos treinta y cinco aos se han profundizado
los cambios derivados luego de la Segunda Guerra
Mundial, los cuales se hicieron ya muy visibles en los
aos sesenta y setenta del siglo XX. Son muchos pero
tal vez los ms importantes seran:
- En el mbito industrial, un fantstico desarrollo
cientfco y tecnolgico, catalizado y fnanciado por la
guerra fra, pero aplicado comercialmente en todos los
campos del quehacer humano para pagar su inversin,
as como la revolucin en el procesamiento y difusin
electrnicos de la informacin y la comunicacin social.
- En el mbito econmico cabe resaltar la globalizacin
de la economa y, especialmente, de las fnanzas, las
inversiones internacionales y la banca mundial, as
como el surgimiento de nuevas potencias mundiales
como China, India y Brasil.
- En el mbito sociopoltico han ocurrido fenmenos
importantes como el desmoronamiento de la
Unin Sovitica y los pases del este de Europa,
y la consecuente formacin de un transitorio
unipolarismo econmico, militar y poltico, pero
transnacionalizado hoy ya dicen que es una nueva
forma del imperialismo y las migraciones masivas
desde los pases pobres hacia los pases ricos y al
interior de los pases, desde el campo y las zonas
socialmente deprimidas hacia las grandes ciudades.
Paralelamente ha surgido, sin embargo, la desintegracin
social en escala global, por una injusta distribucin de la
riqueza, tanto entre como dentro de todos los pases. An
en la actual potencia hegemnica ms rica de la tierra
existe, por lo menos, cincuenta millones de pobres -mientras
que en China aparecen ya los multimillonarios-. Asimismo,
el acceso directo e inmediato de los pobres a las formas
diferentes de satisfaccin de necesidades humanas y de
consumos frvolos de los ricos, por medio de la televisin
y otras formas de comunicacin -hoy ya dicen que es la
comunicacin social la que pone la agenda poltica en los
pases- es algo que cobra creciente importancia.
Se debe considerar en este contexto, el costoso desarrollo
blico usado para la guerra, pero tambin para el control
interno de los pases con precarias democracias, o
manifestas o disfrazadas dictaduras, y su aplicacin a
campos no blicos como la atencin mdica, aunque
ms por razones mercantiles que sociales.
Todo esto y muchos otros fenmenos sociales, han
cambiado y estn cambiando radicalmente el mundo. Es
claro que estos cambios se venan produciendo desde
el fnal de la Segunda Guerra Mundial; pero, por lo
menos en los aos de Alma Ata, no eran tan fcilmente
reconocibles por la mayora de la gente comn y
corriente. Sobre todo en cuanto a sus proyecciones e
implicaciones as como en sus consecuencias, positivas,
negativas, y algunas de ellas hasta perversas.
ORIGENES Y ANTECEDENTES DE
ALMA-ATA
Por otro lado, experiencias diversas y aisladas -
algunas consideradas entonces como absurdas o por
lo menos demasiado heterodoxas -se fueron dando
en diferentes partes del mundo, principalmente a partir
del fnal de la Segunda Guerra mundial. Era el inicio
de la desvalorizacin de la escuela fexneriana y
la revalorizacin de la escuela de Rosenau- que vea
a la salud muchsimo ms all de la atencin mdica
reparativa orientada a la enfermedad
3
.
A comienzos de los setenta del siglo pasado, la
Organizacin Mundial de la Salud se propuso rescatar
y valorar tales experiencias, principalmente la de China,
con su medicina tradicional y sus mdicos descalzos;
la medicina ayurvdica y otras formas acadmicas no
occidentales en la India, y algunas menores en frica y
Amrica Latina. El mayor mrito de la OMS fue darles
un reconocimiento cientfco a pesar de las duras crticas
y oposiciones que -me consta- persistieron hasta la
vspera de la Conferencia de Alma-Ata.
Por esa poca se fue acuando el trmino de Primary
Health Care, pesimamente mal traducida como atencion
primaria de salud, la que, hay que reconocerlo, no ha
contribuido signifcativamente a su genuina interpretacin
y cabal entendimiento. Por un lado, la palabra atencin
induce a pensar en un servicio, sobre todo mdico,
donde hay proveedores activos y recipientes pasivos
(resaca mental del modelo fexneriano). Por otro lado,
la palabra primaria induce a subvalorar el contenido de
ese servicio e identifcarlo con lo elemental, emprico y
de tercera o cuarta clase; es decir, un servicio paralelo y
barato para los pobres. El trmino en Alma-Ata tena otra
acepcin que consideraba como primario a lo esencial,
nuclear, fundamental, sustantivo y prioritario.
As, a mediados de la dcada de los setenta, se
presentaron ofcialmente, en los cuerpos de gobierno
de la OMS, los primeros informes sobre estas nuevas
formas no clsicas de cuidado de la salud. En mayo
de 1977 se convoc a la conferencia mundial que se
realizara en septiembre de 1978. Pero antes, en 1976
y 1977, se planteaba y acababa de aprobar la meta de
285
Atencin primaria de la salud
Salud para todos en el ao 2000, la cual requerira de
formas no tradicionales para poder ser alcanzada. La
atencin primaria de la salud sera entonces esa nueva
forma; es decir, la estrategia e instrumento idneos para
alcanzar tan ambiciosa meta.
LA META SOCIAL DE SALUD PARA
TODOS
Pareciera que no hay an un entendimiento cabal del
signifcado de esta meta. Esto tambin ha contribuido
signifcativamente a las interpretaciones equivocadas
y a las distorsiones sobre lo que es la atencin prima-
ria de la salud. Tal vez, inclusive, la referencia al ao
2000 le dio una connotacin de meta programtica,
especialmente en circunstancias -an persistentes
en muchos crculos ofciales, gubernamentales y tc-
nicos- en que los procesos de planifcacin eran en-
tendidos como administrativos y tcnicos, y no como
complejos procesos sociales y fundamentalmente po-
lticos.
Adems de la continua reduccin simplista del trmino
salud, a enfermedades y enfermos, nunca se interioriz
en las mentes y en las acciones que la palabra clave de
la meta es ms bien para todos. Si la salud no es
para todos sino solo para unos pocos privilegiados, el
concepto no tiene el sentido social que origin todo el
proceso histrico en su verdadero signifcado.
Como en todo lo social y lo poltico, importantes valores
tico-morales estn por detrs de esta meta. Salud para
todos y atencin primaria de la salud responden a los
valores de equidad, solidaridad y justicia social. Estos
valores condicionan todo lo conceptual y comandan todo
lo que se derive en operativo o instrumental. La meta
social no era alcanzar la salud para todos el ao 2000, sino
que para esa fecha todos los pases del mundo hubieran
defnido sus polticas pblicas de Estado en ese sentido.
LA ATENCIN PRIMARIA COMO
ESTRATEGIA E INSTRUMENTO PARA
ALCANZAR LA META SOCIAL DE
SALUD PARA TODOS
Pese al tiempo transcurrido, desde que se comenz a
plantear una forma diferente de enfrentar los problemas
de salud, con equidad y justicia y dentro de restriccio-
nes econmicas cada vez mayores, circulan todava en
medios ofciales, tcnicos, acadmicos y profesionales,
variadas y hasta nuevas interpretaciones, distorsiona-
das y espurias, de lo qu es o debera ser la atencin
primaria de la salud.
El contenido sustantivo y trascendental del trmino
ha sido simplifcado, encogido y distorsionado de
manera increble, inclusive por las propias agencias
organizadoras de la Conferencia Internacional de
1978. Con cierta regularidad, y para cada dcada que
pasa desde esa fecha, se preparan ejercicios evaluativos
sobre su aplicacin y resultados; pero, lamentablemente,
ellos inciden ms en neutros y mecnicos ejercicios
numricos de simple confrontacin de metas cuantitativas
programadas con resultados obtenidos. Por su parte,
cada gobierno trata de justifcar que est cumpliendo con
el compromiso de Alma-Ata, sin entrar a analizar si lo que
se hace se trata efectivamente de atencin primaria y de
salud. No se ha hecho, formal y seriamente, un anlisis
crtico de lo que ha pasado en ms de treinta aos, para
saber, entre otras cosas, acerca de los esfuerzos reales,
nacionales e internacionales, por entender y ver cmo
ha sido tratada la esencia genuina de su signifcado en
los pases del mundo. Esto es una necesidad mayor
porque las inequidades e injusticias sociales se han
incrementado y profundizado. El mundo globalizado
se mueve y se conmueve en funcin del crecimiento
de algunos indicadores nacionales, macroeconmicos
y casi exclusivamente de crecimiento econmico,
fnanciero y monetario, y no en cuanto a bienes y
servicios para la satisfaccin de las necesidades de
todos los pobladores.
Nunca antes en la historia de la humanidad hubo tantas
y tan profundas diferencias, que se incrementan da a
da, y nunca antes los ricos del mundo -en todos los
pases- fueron tan pocos pero cada vez ms ricos,
mientras los pobres -en todos los pases- fueron tantos
y cada vez ms pobres. Equidad, solidaridad y justicia
social -los valores tico-morales generadores de salud
para todos y de atencin primaria de la salud- son hoy,
por lo general, declaraciones formales sin defniciones
conceptuales, sin asignacin de actividades efectivas ni
de los recursos mnimos necesarios.
LO QUE NO ES ATENCIN PRIMARIA
Muchas veces para ir a la esencia de una realidad social,
hay que comenzar por lo que no es. Sera muy larga y
siempre incompleta la lista de aquellas cosas que no
son atencin primaria de la salud pero tienen el rtulo
de su nombre. Vale la pena mencionar solo algunas de
ellas:
- No es un programa especial, independiente y paralelo
a los dems programas de atencin mdica. Cuando
me ha tocado llegar a un pas y ver que tal programa
existe, con ese u otro nombre, pero bajo la idea de
ser atencin primaria, comienzo por dudar mucho
S
i
m
p
o
s
i
o
:

A
t
e
n
c
i
n

p
r
i
m
a
r
i
a

d
e

l
a

s
a
l
u
d
286
que se trate de una verdadera atencin primaria. Es
luego fcil el descubrir que se trata, por lo general, de
un programa pequeo y con misrrimo presupuesto,
dirigido verticalmente desde los niveles centrales,
con atenciones muy elementales y hasta primitivas,
y destinados a reas deprimidas y poblaciones
pobres (tanto rurales como periurbanas). Por ser as,
esos programas especiales coexisten paralelamente
con servicios y programas tradicionales mdico-
reparativos que se llevan la casi totalidad de los
recursos presupuestarios disponibles.
- No es el nivel ms perifrico de un sistema de
atencin mdica sectorial o institucional que
depende de otros niveles tradicionales. Esta forma
se combina muchas veces con la anterior.
- No es un servicio de paraprofesionales o auxiliares
que pueden proporcionar algo ms parecido a
primeros auxilios o una atencin muy elemental,
conservando todas las caractersticas del sistema
tradicional.
- No es un paquete de actividades mnimas que se dan
ms con carcter de limosna que de respuesta a un
derecho de las poblaciones pobres. Esta aproximacin
ha sido difundida por algunas agencias cooperantes
internacionales y, por supuesto, aceptadas por
autoridades nacionales que se resisten a asumir de
verdad las implicancias de desarrollar una genuina
atencin primaria de la salud.
- No es una denominacin de servicios reparativos
tradicionales que estn en la periferia de un sistema
tradicional centralizado.
LO QUE S ES ATENCION PRIMARIA
DE SALUD
Ahora es mas fcil ir a lo que s es la atencin primaria.
Tambin la lista sera larga y siempre incompleta, pero
vamos a consignar aqu algunas de las cosas ms
importantes:
- Es una forma conceptual y operativamente orgnica
y comprensiva, orientada fundamentalmente al
enfrentamiento de los factores causales de los
problemas de salud - hoy por lo menos se habla
de determinantes sociales - de poder alcanzar
la meta social y poltica de salud para todos. Se
origina en la necesidad y urgencia moral de reducir
las inequidades, la falta de solidaridad humana y
las injusticias sociales en el cuidado de la salud
de todos. Atencin primaria debe ser un cuidado
integral, sin discriminaciones y como un derecho de
los pueblos.
- Es una nueva forma de cuidado integral de la salud
que se aplica en todo el sistema social nacional y que
afecta todos sus niveles. Desde los ms sofsticados
y complejos - institutos de alta investigacin - hasta
los ms simples, porque considera a la salud como
un aspecto del bienestar social en el cual son muchos
y diversos los factores que la afectan, condicionan
y determinan. Adems de los elementos indicados
en puntos anteriores, hay que considerar aquellos
de naturaleza no material, tales como derechos
humanos, libertades ciudadanas, posibilidades de
desarrollo espiritual y esttico, ausencia de temor,
satisfaccin por la realizacin social y personal,
etc. Es en esos trminos que Andrja Stampar
fundament la defnicin de salud de la Constitucin
de la OMS hace ms de setenta aos (Conferencia
de San Francisco)
(2)
.
- Es un proceso social eminentemente participativo,
a travs del cual los proveedores de servicios
devuelven a la propia poblacin la responsabilidad
primaria del cuidado de su salud personal y
colectiva. La poblacin deja de ser paciente pasivo
que nada debe saber de su salud, porque ello es
considerado como patrimonio exclusivo y excluyente
de profesionales o auxiliares de los servicios
tradicionales. Hoy se habla de cuidado integral de
la salud para todos y por todos.
- Es un proceso social y poltico - en el verdadero
sentido de la palabra poltica, en el cual las
decisiones estn en manos de la propia poblacin,
con el apoyo de la informacin objetiva que los
profesionales y auxiliares de diferentes sectores
pueden ofrecerles sin imposiciones. En este
proceso, los elementos educativo e informativo son
esenciales, ms aun cuando el desarrollo cientfco
y tecnolgico en el campo de la comunicacin social
puede ser un vehculo efcaz de informacin y no
solo de desinformacin o manipulacin. As como las
tcnicas modernas de mercadeo nos condicionan
a comprar lo que no necesitamos, y a aspirar a lo
que no podemos alcanzar, ellas pueden ser bien
utilizadas en benefcio real de las personas y las
colectividades.
- Es una forma mental de ver el proceso de desarrollo
humano, pues sus grandes principios no son
exclusivos para el campo de la salud. Ellos son: la
efectiva descentralizacin - entendida como una
transferencia efectiva y no revocable de poder
poltico para tomar decisiones, asignar y utilizar
Tejada de Rivero DA Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):283-87.
287
recursos; la genuina participacin - no manipulada
ni dirigida por decisiones predeterminadas en otros
niveles -; la accin multisectorial y transdisciplinaria,
entendida en su totalidad como polticas pblicas
de Estado y no solo de un sector o un ministerio;
la seleccin, adecuacin y buen uso de lo ms
avanzado de la ciencia y la tecnologa, conforme
a las disponibilidades fnancieras, econmicas y
de recursos humanos, y, a la vez, con un sentido
profundamente social de equidad y justicia social, y
la concepcin de que todo este proceso social es
efectivamente un proceso poltico.
EL GRAN MRITO DE ALMA-ATA
El gran mrito de los planteamientos sustantivos de la
meta social de Salud para todos y de la mal traducida
atencin primaria de salud fue, precisamente, el haber
constituido una interpretacin y una respuesta a lo que
histricamente se vena produciendo y se proyectaba
para el fn del siglo XX y el nuevo milenio que hoy vivimos.
Especfcamente en el campo de la salud, fenmenos
diversos mostraban una crisis al parecer inevitable.
Baste mencionar solo tres de ellos, estrechamente
interrelacionados: el primero es referente a los costos
geomtricamente crecientes de la forma tradicional o
fexneriana de responder a los problemas de la salud
-identifcacin errnea de enfermedad con salud
y medicalizacin y medicamentalizacin de las
acciones-. El segundo lo constituye la disminucin
cada vez mayor de los recursos fnancieros y
econmicos para la atencin mdica reparativa de
las enfermedades por los costos geomtricamente
recientes de los medicamentos y los instrumentos
auxiliares de diagnstico complementario y marginal
- para gran ganancia de las industrias respectivas
(recordar el Informe Clinton en EE. UU.). Por ltimo, no
se debe dejar de mencionar la reduccin creciente de
las coberturas por los servicios mdicos - mayormente
reparativos -, con el consiguiente incremento de los
grupos de poblacin condenados al abandono a pesar
de ser los ms necesitados.
Todo ello contribuy a profundizar manifestamente las
desigualdades e injusticias sociales: la deuda interna
que no se quiere pagar.
Ms aun, la Conferencia de Alma-Ata permiti tambin
reconocer algo que por obvio a veces no se explicita:
que la salud era una muy compleja realidad social,
condicionada, determinada y resultante de muchos
factores, la mayora de los cuales escapaban al control
directo del reducido mbito de los llamados sector salud
y de los tradicionales ministerios de salud. Se pudo
reconocer, sin dudas, que el empleo, las condiciones de
contextos ambientales, ecolgicos, culturales, sociales y
polticos, el poder adquisitivo de los ingresos familiares,
la disponibilidad y adecuado uso de alimentos, el acceso
al agua potable, la disposicin sanitaria de excretas y
basuras, y otros elementos de saneamiento bsico, los
niveles y contenidos de la educacin, las condiciones
de vivienda, etc., eran tanto o ms importantes que los
hospitales, los centros y puestos de salud, los mdicos
y otros profesionales, tcnicos y auxiliares.
La urgencia de reducir las inequidades, tanto sociales
como de salud, persiste hasta nuestros das. La atencin
primaria como medio de lograr la salud para todos sigue
siendo una opcin vigente, pero concebida como se ha
descrito en el presente documento, incluyendo en el
proceso los factores econmicos, cientfcos, sociales
y polticos necesarios, los cuales tienen fundamentales
implicancias en cualquier mbito o sector econmico o
social.
Declaration of Alma Ata [Internet].
Geneva: WHO; c2013 [citado el 12
febrero del 2013]. Disponible en:
http://www.who.int/publications/
almaata_declaration_en.pdf
2. Tejada de Rivero DA. Alma-Ata: 25
aos despus. Revista Perspectivas de
Salud. OPS. 2003;8(2)3-7.
3. Syme LS, Balfour JL. Social
Determinants of Disease Disease. In:
Wallace RB, Doebbeling BN, Editors.
Mazey-Rosenau- Last Public Health
Reader. Chapter 42. Appleton &
Lange: Stamford; 1998. p. 795-810.
Atencin primaria de la salud
S
i
m
p
o
s
i
o
:

A
t
e
n
c
i
n

p
r
i
m
a
r
i
a

d
e

l
a

s
a
l
u
d
288
DETERMINANTES SOCIOPOLTICOS DE LAS
POLTICAS INTERNACIONALES DE SALUD
SOCIOPOLITICAL DETERMINANTS OF INTERNATIONAL HEALTH POLICIES
Pol De Vos
1,a
, Patrick Van der Stuyft
1,a
1
General Epidemiology and Disease Control Unit, Public Health Department, Institute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgium
a
MD, PhD in Medical Sciences
RESUMEN
Desde hace dcadas, dos lgicas opuestas dominan el debate poltico de la salud: el enfoque de atencin integral de salud,
con la Declaracin de Alma Ata de 1978 como piedra angular, y la lgica de la competencia privada, haciendo hincapi en
el papel del sector privado. Presentamos este debate y su infuencia en las polticas internacionales de salud en el contexto
de las relaciones de poder econmicas y sociopolticas globales. Se ilustra el enfoque neoliberal de la reforma del sector
salud de Chile en la dcada de 1980 y de la reforma colombiana desde 1993. La lgica pblica integral se ilustra a travs de
los modelos de seguridad social en Costa Rica y en Brasil, y a travs de los sistemas nacionales de salud pblica en Cuba
vigentes desde 1959, y en Nicaragua, durante la dcada de 1980. Estas experiencias ponen de relieve que los sistemas de
salud no gravitan naturalmente hacia una mayor equidad y efciencia, sino que requieren de decisiones polticas explcitas.
Palabras clave: Polticas pblicas de salud; Reforma de la atencin de salud; Atencin primaria de salud (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
For decades, two opposing logics dominate the health policy debate: A comprehensive health care approach, with the
1978 Alma Ata Declaration as its cornerstone, and private competition logic, emphasizing the role of the private sector.
We present this debate and its infuence on international health policies in the context of changing global economic and
sociopolitical power relations. The neoliberal approach is illustrated with Chiles health sector reform in the 1980s and the
Colombian reform since 1993. The comprehensive public logic is shown through the social insurance models in Costa Rica
and in Brazil, and through the national public health systems in Cuba since 1959, and in Nicaragua during the 1980s. These
experiences emphasize that health (care) systems do not naturally gravitate towards greater fairness and effciency, but that
they require deliberate policy decisions.
Key words: Health public policy; Health care reform; Primary health care (source: MeSH NLM).
Citar como: De Vos P; Van Der Stuyf P. Determinantes sociopolticos de las polticas internacionales de salud. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):288-98.
Los cambios sociales y polticos en el nuevo milenio
han impulsado un renovado debate, en Latinoamrica
y a nivel global, sobre la necesidad de fortalecer los
sistemas de salud con la lgica de la atencin primaria
integral, basada en el derecho a la salud. Con el objetivo
de contextualizar la situacin actual, el presente artculo
presenta una mirada retrospectiva analizando cmo las
tendencias sociopolticas y econmicas durante la ltima
mitad del siglo XX han infuenciado los paradigmas
relacionados a los sistemas de salud en Latinoamrica.

LA DECLARACIN DE ALMA ATA
Bajo la defnicin de salud como un derecho humano
fundamental en su constitucin, la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) fue creada en 1948 para apoyar en
sus pases miembros, acciones que condujeran a la
realizacin de dicho derecho
(1)
. Pero no fue sino hasta
1978, con la conferencia de la OMS en Alma Ata, que
emergi la esperanza por un cambio real
(2)
. El concepto
de una aproximacin integral hacia la salud y los
servicios de salud de la Declaracin de Alma Ata (DAA)
es un hito en la concepcin actual de la poltica sanitaria.
La salud fue defnida en dicha conferencia como: Un
derecho humano fundamental (...) cuya realizacin
requiere de la accin de varios otros sectores sociales y
econmicos, en adicin al sector salud. La declaracin
fue basada en y con la intencin de reforzar la
visin poltica dominante de los sistemas de salud
pblica en desarrollo de la poca, complementando
la implementacin de servicios de salud accesibles,
Simposio
289
Polticas internacionales de salud
equitativos y de calidad, con polticas econmicas y
sociales correspondientes, y considerando un amplio
espectro de determinantes de la salud. La DAA plantea
una aproximacin integral a los determinantes polticos,
sociales, econmicos y ecolgicos de la salud, y afrma
que los gobiernos son responsables por la salud de su
poblacin , mientras que la poblacin tiene el derecho
y el deber de participar individual y colectivamente en
el planeamiento e implementacin del cuidado de su
salud
(2)
.

La DAA fue el resultado de una negociacin
entre corrientes de pensamiento conservadoras y
progresistas, y refej el equilibrio de las fuerzas globales
correspondientes a su poca
(3)
. En 1974, los pases del
G-77 mayormente pases en vas de desarrollo, muchos
de ellos recientemente independizados fueron capaces
de colocar un nuevo orden econmico internacional
(NOEI) en la agenda de las Naciones Unidas. Este
concepto de NOEI, mencionado explcitamente en la
DAA, ilustr su creciente unidad y su oposicin frente
a la dominacin poltica y econmica occidental en el
plano mundial
(4,5)
. La conferencia tambin refej la
importancia del mundo socialista de aquel entonces.
China y la Unin Sovitica, donde la conferencia se llev
a cabo, cumplieron un papel clave en la gnesis de la
declaracin
(6)
. En un periodo donde las organizaciones de
las naciones unidas como la UNCTAD, UNESCO, FAO,
OMS, el Instituto de Corporaciones Transnacionales,
etctera, fueron reorientadas para promover y ayudar
a la implementacin de contratos sociales en favor del
Tercer Mundo, la DAA fue la expresin de la agenda
progresista en el campo de la salud, a pesar de tener
serias limitaciones
(7)
.
LOS 80: LA DCADA PERDIDA
Los tiempos, sin embargo, ya haban cambiado. El boom
econmico posguerra haba llegado a su fn. Durante la
dcada de 1950 y los dorados sesentas un periodo
de desarrollo econmico sostenido y de crecimiento
productivo las corporaciones transnacionales se haban
convertido en un poderoso sector de la economa mundial,
con inversiones y produccin expandida en docenas
de pases. Este periodo prolongado de estabilidad
menguaba en los inicios de los 70. El crecimiento de la
productividad disminua y la capacidad de produccin
era subutilizada. Las inversiones no eran optimizadas y
las utilidades disminuan. Los mercados se encontraban
saturados y aparecan los primeros signos de una crisis de
sobreproduccin. La decisin de la OPEC de incrementar
drsticamente el precio del petrleo (de $ 2 a $ 9 por
barril), exacerb las tensiones, desencadenando una
crisis econmica plena
(1)
. Desde la recesin de 1974-75,
la tendencia econmica general fue de una declinacin
a largo plazo, con tasas de crecimiento reales en las
economas industrializadas cayendo desde un promedio
de 4,9% por ao en los 60 a un 3,8% en los 70 y a 2,7%
en los 80. La paralizacin de inversiones en el rea
productiva durante los primeros aos de la dcada de los
70 llevaron a los bancos occidentales a realizar prstamos
de billones de dlares a pases del tercer mundo, en la
medida en que las tasas de inters comenzaban a caer
en picada. El aumento del precio de las materias primas,
la mayor fuente de exportacin de los pases en vas
de desarrollo, gener un crecimiento econmico aun
por encima de sus contrapartes industrializadas en los
ltimos aos de la dcada del 70
(2)
.
En los inicios de los 80 se produjo una recuperacin
de las economas de los pases industrializados. Sin
embargo, las tasas de inters en incremento y la cada
de los precios para las exportaciones hacan imposible el
pago de las deudas para los pases del hemisferio sur.
En 1982, Mxico abandon el pago de sus deudas, un
evento que amenaz seriamente el sistema internacional
de crditos
(10)
.
Ms aun, para asegurar su recuperacin y crecimiento
econmico, los Estados Unidos de Norteamrica (EUA)
impusieron drsticos esquemas de liberalizacin. El
presidente Ronald Reagan y la primera ministra Margaret
Thatcher llevaron a tcnicos neoliberales a ocupar los
cargos de mayor jerarqua, y fueron los exponentes
ms beligerantes para impulsar estas polticas a nivel
global a travs del Fondo Monetario Internacional (FMI)
y el Banco Mundial. Durante los 80 el neoliberalismo se
convirti en el paradigma econmico dominante a nivel
mundial
(11)
.
En nombre de una gobernanza fnanciera inteligente,
el FMI y el Banco Mundial condicionaron los nuevos
crditos a una reduccin del sector pblico, disminucin
del fnanciamiento social, etc., en lnea con el
pensamiento neoliberal
(12)
, llevando a una espiral de
endeudamiento progresivo a fn de poder pagar los
servicios de la deuda. La dependencia de prstamos
externos se incrementaba, profundizando las crisis de
los pases endeudados
(13)
.
Estas soluciones lograron el objetivo de proteger el
sistema monetario internacional, pero dejaron al sur en
la miseria
(14)
. El Plan Marshall estadounidense para
Europa luego de la Segunda Guerra mundial fue de
alrededor de 90 billones de dlares americanos actuales.
Solamente entre 1983 y 1992, el fujo de capital neto del
sur al norte fue de seis veces ese monto
(15)
. Sin embargo,
mientras que en 1980 los montos correspondientes a las
deudas del sur totalizaron $ 540 millones, en el 2004
S
i
m
p
o
s
i
o
:

A
t
e
n
c
i
n

p
r
i
m
a
r
i
a

d
e

l
a

s
a
l
u
d
290
De Vos P & Van der Stuyft P Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):288-96.
dicho monto se haba incrementado a $ 2600 billones,
casi cinco veces ms
(16)
.
La muy necesaria implementacin de las polticas de
salud para todos de la DAA no poda ser realizada
en el sur, porque las polticas de ajustes estructurales
limitaban dramticamente los recursos humanos y
materiales en salud. Ya en 1979, Walsh y Warren haban
lanzado su propuesta para una atencin primaria en
salud selectiva
(17)
. Esta aproximacin se planteaba
como una alternativa ms realista y costo-efectiva, que
la atencin primaria en salud integral califcada como
costosa y no realista
(18)
. Ello sustraa a la atencin
primaria en salud de su compromiso comunitario,
cambio social amplio y visin redistributiva
(19)
, limitando
su contenido a intervenciones selectivas y paquetes
mnimos de bajo costo a nivel primario. Adems de
su potencial para el recorte presupuestal, las agencias
internacionales tambin apreciaban el potencial de la
participacin comunitaria para neutralizar la resistencia
a las reformas socioeconmicas impuestas
(20)
. Asimismo,
el sistema de salud experiment una serie interminable
de reformas: el fnanciamiento del sector pblico deba
ser reducido gradualmente, llevando a un deterioro
de los servicios pblicos y la introduccin de pagos
por los usuarios se convirti en el mecanismo para el
fnanciamiento de los servicios a todos los niveles del
sistema de salud. Estas barreras fnancieras han sido
identifcadas como importantes fuentes de exclusin
para el acceso al cuidado en salud
(21)
, y lo que logran es
hundir econmicamente de manera rpida a las familias
de los afectados que viven en la pobreza
(22)
.

LOS 90 INVIRTIENDO EN SALUD
Luego del colapso de la Unin Sovitica y el bloque
europeo del este, se impuso un nuevo orden mundial
en el que las relaciones de poder a nivel global se
volvan cada vez ms unilaterales. A partir de 1990, las
instituciones fnancieras cambiaron dramticamente la
defnicin de su misin, acelerando la reforma de las
estructuras econmicas nacionales. Las polticas de
estabilizacin temporales evolucionaron a reformas
estructurales impuestas, en trminos de liberalizacin
del comercio, de reformas fnancieras y del mercado
laboral, reduccin del sector pblico y privatizacin de
sus organismos, y drsticos cambios en las polticas
sociales
(23)
. Las metas cualitativas, planteadas en
trminos de nuevas legislaciones, reformas estructurales
y privatizacin, incluso las referentes a los servicios de
salud y sistemas de seguridad social, se convirtieron en
demandas rutinarias
(24,25)
. Estas polticas llevaron a un
incremento en la desigualdad del ingreso y el bienestar
entre grupos socioeconmicos
(26)
. Hacia el fnal de la
dcada, la OMS reconoci que si el fnanciamiento
pblico para los programas sociales no se incrementaba,
la situacin se deteriorara aun ms
(27)
.
Desde los inicios de los 90, se introdujeron cambios
polticos, estructurales y de manejo en la mayora de
los sistemas de salud a nivel mundial, que resaltaban el
rol de los mercados, el crecimiento de la competencia
y mayor importancia del sector privado. Estos cambios
tuvieron lugar tanto en el mundo industrializado como
en los pases en vas de desarrollo. Pero estas reformas
fueron guiadas por consideraciones fnancieras,
polticas e ideolgicas de los gobiernos e instituciones
internacionales, ms que por las necesidades de salud
de la poblacin
(28)
. Entre 1990 y 1997, el crecimiento
econmico anual en los pases de la Organizacin
de Cooperacin y Desarrollo Econmico (OCDE)
disminuy aun ms, hasta un magro 2,4%
(29)
. En
la medida en que la saturacin de los mercados
industrializados se converta en una limitante para el
desarrollo subsecuente, incluyendo a los servicios y
el sector salud, la intensifcada competencia entre las
corporaciones internacionales las forzaba al recorte de
costos y la bsqueda de nuevos mercados. Localmente,
las reducciones de impuestos y los programas de
privatizacin brindaban una salida a estas corporaciones.
En el exterior, las economas en desarrollo eran forzadas
a aceptar mayores liberalizaciones, desregulaciones
y privatizaciones, brindando a las corporaciones
transnacionales una salida para su exceso de capital
(30)
.
El sector salud latinoamericano no era la excepcin, y
sus componentes lucrativos eran infltrados de modo
creciente por las empresas de atencin gerenciada
(EAG) [Health Management Organizations]
(31)
. El
Banco mundial y otras instituciones internacionales,
estimulaban y sostenan las reformas del sector salud en
las cuales las EAG obtenan oportunidades de inversin
a travs de la privatizacin de los servicios pblicos y los
fondos de seguridad social
(32,33)
.
Con su informe Invirtiendo en Salud de 1993, el
Banco Mundial tom temporalmente el liderazgo frente
a la OMS, como la institucin internacional de mayor
infuencia en el replanteo de polticas nacionales
sanitarias. Basada en argumentos que tendan a
igualar el sector pblico con inefciencia y desperdicio
de recursos, la institucin impona sus recetas a
los gobiernos de todo el orbe
(34)
. Estas polticas
internacionales exacerbaban las contradicciones
entre las cada vez mayores necesidades de salud no
atendidas, y las crecientes ganancias
(35,36)
. Mientras
que la privatizacin responda a las necesidades de
los mercados de la industria mdica de las EAG para
asegurar sus ganancias, la accesibilidad fnanciera se
converta en una barrera para un creciente nmero de
291
personas necesitadas de un cuidado mdico adecuado
con servicios de calidad
(37)
. Como el Dr. Mahler, ex
director general de la OMS y promotor de la conferencia
de Alma Ata, mencionara en el ao 2008 a propsito
del 30. aniversario de la declaracin en el marco de
la 61. Asamblea Mundial de la Salud: Cuando las
personas son meros peones en el juego del crecimiento
econmico y sus ganancias, el juego est perdido para
los no privilegiados
(38)
.
En Amrica Latina, durante los 90, los procesos de
reforma neoliberal impuestos por organizaciones
multilaterales haban profundizado la inequidad y
reforzado la polarizacin fnanciera y sanitaria. Las
polticas de reforma del estado y de los sistemas de
salud se convirtieron en un obstculo mayor para el
desarrollo
(39,40)
. El discurso ofcial se refera a equidad,
participacin, aproximacin intersectorial, prevencin
y promocin de la salud, y descentralizacin
(41)
. La
realidad era distinta: los programas de recuperacin de
costos, la introduccin de la competencia, y las iniciativas
de privatizacin, llevaron a una transformacin gradual
hacia un sistema basado en el mercado de la salud,
mientras se produca el viraje de el derecho a salud
para todos (el mximo estado alcanzable) a el cuidado
de la salud como una mercadera para los ricos y una
caridad basada en una red de seguridad mnima- para
los pobres
(42)
.
EL MODELO DE REFORMA NEOLIBERAL
En lnea con la tendencia global, el contexto
socioeconmico en Latinoamrica impeda la realizacin
de las propuestas de la DAA. Sin embargo, la discusin
sobre el derecho universal a la salud, garantizada
por el estado a travs de un sistema pblico integral,
permaneca vvida
(43)
.
Durante los 70 y 80, en un contexto en el que la lucha
popular por los derechos econmicos o sociales era vista
a travs del lente de la Guerra Fra, Latinoamrica viva
una serie de dictaduras feroces. Contrarios al carcter
oligrquico y nacionalista de las dictaduras durante el
siglo XIX y la primera mitad del siglo XX, desde el golpe
del general Branco en Brasil (1964) hasta la renuncia de
Augusto Pinochet en Chile en 1990, el aspecto esencial
en casi todos los pases fue asegurar la integracin
de la regin en una economa dominada por los EUA.
Ello bloqueaba el desarrollo de los sistemas de salud
pblica integrados a nivel nacional, y en la mayor parte
de la regin se mantena una combinacin clsica
que consista en sistemas privados de salud para los
ricos, un sistema de seguridad social para el segmento
relativamente estrecho de trabajadores asalariados
(provenientes primariamente de compaas estatales)
y un sistema de salud pblica subfnanciado para la
mayora de la poblacin.
Durante los 80, el Chile de Pinochet se convirti en el
laboratorio mundial y pionero de la reforma neoliberal
del sector salud. Entre 1952 y 1981, el sistema nacional
de salud pblica chileno ofreca cobertura universal y
acceso libre a los servicios de salud fnanciados por
el estado. A partir de 1981, el gobierno de Pinochet
empez a quebrar este sistema pblico, disminuyendo
su fnanciamiento de manera dramtica. Se crearon las
instituciones de salud previsional (ISAPRE), algunas
de los cuales estaban ligadas a empresas de atencin
gerenciada (EAG) estadounidenses, las que reciban
fnanciamiento en base a los pagos de los asegurados a
travs de un Fondo Nacional de Salud (FONASA). Los
copagos a nivel del punto de atencin se incrementaron
dramticamente y dependan del tipo y costo del esquema
seleccionado, diversos paquetes de aseguramiento
(denominados planes de salud). Anualmente, ISAPRE
poda modifcar el contrato en funcin del perfl de
riesgo o enfermedades del trabajador. Esta estrategia
de fnanciamiento aseguraba mrgenes de ganancia de
alrededor de 20% para las EAG, mientras que los costos
administrativos representaban otro 20%. En el 2002,
ellas solo cubran al 22% de la poblacin, representando
el 43% del gasto nacional en salud. El resto de la
poblacin, los ms pobres y con mayor necesidad de
cuidado de salud, tenan solo una cobertura parcial
en el sistema de salud pblico, fnanciado a travs de
FONASA
(44)
. Actualmente Chile est dando marcha
atrs drsticamente en esta errnea poltica.
La experiencia chilena sirvi como vitrina para las
iniciativas de reforma del sector salud de los 90 cuando
la mayor parte de sistemas de salud de Latinoamrica
fueron modifcados drsticamente. Con el soporte
fnanciero del Banco Mundial, se promovieron todos los
tipos de alianzas pblico-privadas y otros esquemas de
privatizacin
(45,46)
. Empezando los 90, con una importante
infuencia y el apoyo fnanciero de los organismos
fnancieros internacionales, Colombia estableci una
reforma del sector salud a largo plazo, difundida como
una versin moderna y democrtica de la experiencia
chilena concerniente a la reforma sanitaria
(47)
. Se organiz
una separacin proveedor/consumidor, con entidades
pblicas y privadas compitiendo en un mercado regulado
tanto del lado del proveedor como del consumidor. En el
ao 2000, la OMS califc la reforma de salud colombiana
como la ms justa en el mundo
(48)
. Sin embargo, una serie
de estudios cuestionaron esta afrmacin. La reforma
colombiana no haba sido capaz de materializar sus
promesas de universalidad, equidad, efciencia y mejora
global de la calidad
(49)
. Mientras que el aseguramiento
S
i
m
p
o
s
i
o
:

A
t
e
n
c
i
n

p
r
i
m
a
r
i
a

d
e

l
a

s
a
l
u
d
292
de la salud se converta en una de las industrias ms
lucrativas en Colombia, en reas urbanas pobres y
rurales para los servicios pblicos que se quedaban
sin recursos era cada vez ms difcil subsistir. Para el
2004, cinco de los hospitales pblicos ms importantes
haban cerrado y diez ms se encontraban en proceso
de liquidacin
(50)
. El gasto de bolsillo se incrementaba
drsticamente, sobre todo en el quintil poblacional
ms pobre. Hoy en da, los gastos de administracin y
publicidad de las aseguradoras colombianas de salud
se encuentran entre el 15 y 25% del costo global, similar
a lo encontrado en EUA, y son mucho mayores a los
gastos administrativos de sistemas de cuidado de la
salud, sin planes competitivos de aseguramiento
(51)
. El
papel del estado como regulador y lder de la salud
pblica se ha perdido tanto a nivel nacional como
municipal. La salud pblica fue tambin una importante
vctima de la reforma
(52,53)
. El modelo neoliberal
colombiano no incluy los problemas expuestos y, ms
aun, gener consecuencias dainas. Los mecanismos
de funcionamiento del mercado acentuaron la inequidad
social en Colombia
(54)
. Estas serias contradicciones
entre los objetivos tericos de la ley de la reforma y su
implementacin real sern analizadas posteriormente.
ALGUNAS EXPERIENCIAS
ALTERNATIVAS
Aun durante estas dcadas de reforma neoliberal del
sector salud, coexistan modelos alternativos en la regin.
En general, la voluntad poltica para el desarrollo de un
modelo integrado de seguridad social en Costa Rica y
Brasil o un sistema nacional de salud pblica en Cuba
y Nicaragua se ligaba tanto a procesos democrticos
como de emancipacin.
Construido a partir de 1941, el sistema de salud de
Costa Rica se desarroll hacia un sistema de seguridad
social integrado al estilo europeo (Caja Costarricense
de Seguro Social - CCSS), aplicando los principios
de equidad y solidaridad para fortalecer el acceso al
cuidado de la salud a travs de los servicios de salud
pblica y un aseguramiento universal
(55)
. En 1973, este
sistema de seguridad social absorbi a los hospitales
gubernamentales y privados sin fnes de lucro. Ms
adelante, los servicios de salud primarios fueron tambin
integrados. Al mismo tiempo, se lanzaba un programa
integral de salud rural para la atencin primaria, el que fue
posteriormente extendido a las reas urbanas a travs
del Programa de Salud Comunitaria. El primer nivel
era responsable de la provisin del cuidado integral
de la salud a travs de una red de equipos de cuidado
integral bsico de salud
(56)
, respaldados por un nivel de
referencia y un nivel de cuidado terciario especializado.
Las necesidades del pas eran aparentemente cubiertas
adecuadamente por un grupo relativamente modesto de
mdicos debido a la contribucin de un gran nmero de
enfermeras auxiliares y asistentes sanitarios trabajando
en las postas de salud rurales, centros de salud, y
hospitales
(57)
.
El sistema de salud costarricense se desarroll a
travs de sucesivas olas de retos y reformas
(58)
. Paso
a paso se impuso la liberalizacin. Desde 1990 se
desarroll un sistema de contratos en coordinacin con
el Banco Mundial, basado en acuerdos relacionados al
rendimiento
(59)
. Durante la ltima dcada, Costa Rica
tambin se involucr en estrategias de privatizacin
ms profundas.

Bajo el rgimen dictatorial de los 60 y 70, Brasil tena una
de las ms sofsticadas industrias privadas de la salud,
con una marcada inequidad en el acceso. Cuando la
democracia representativa se restaur hacia mediados
de los 80, un amplio movimiento en salud tuvo un impacto
decisivo en la inclusin de una reforma progresiva del
sector salud en la constitucin de 1988
(60)
. Se desarroll
un Sistema nico de Salud (Sistema nico de Sade -
SUS), modelado en el marco conceptual de la seguridad
social europea, con acceso universal y equitativo a servicios
integrados. El SUS posea una estructura gerencial nica
mientras que el control social se organizaba a travs de
los consejos de salud a nivel nacional, estatal y municipal
con representantes del gobierno y los usuarios. En los 90
se inici el Programa de Salud Familiar (Programa Sade
da Famlia - PSF), un nuevo modelo en la manera de
brindar el cuidado, en el cual los equipos interdisciplinarios
realizaban el seguimiento de una poblacin defnida en un
rea geogrfca especfca. Uno de los logros ms notorios
fue la provisin de cuidado para todos los pacientes con
SIDA en el sector pblico. Actuando sobre el derecho
constitucional al cuidado de la salud, esto fue un punto
de quiebre a nivel internacional
(61,62)
. Sin embargo, la
integralidad permaneca como un reto, y la equidad se
vea comprometida por la existencia del sistema mdico
privado en el pas. Mientras que en el 2007, 23,4 billones
de dlares de impuestos fueron gastados en 143 millones
de benefciarios potenciales del SUS, este monto no fue
sufciente para cubrir las necesidades histricas. En el
mismo ao, 40 millones de personas con seguros privados
gastaron 35 billones de dlares
(63)
.
Tambin dentro del sistema en s, no se garantiz la
igualdad en oportunidad de acceso para necesidades
equivalentes. A pesar de las medidas regulatorias para
incrementar la efciencia y reducir inequidades, la entrega
de servicio de salud permaneca extremadamente
inequitativa a lo largo del pas. Las tasas de utilizacin
variaban de acuerdo al tipo de servicio entre los grupos
293
de acuerdo a sus ingresos, posicin en el mercado
laboral y nivel de educacin
(64)
. El SUS est fuertemente
insertado en la sociedad, y la representacin de los
intereses de los pobres lo haca muy resistente a las
interferencias de intereses privados. Sin embargo, la
integracin sucesiva hacia un sistema pblico unifcado
contina siendo poco realista
(63)
.
En Nicaragua, la revolucin sandinista de 1979 cre el
Sistema Unifcado Nacional de Salud, en el cual se
combinaron el sistema pblico, la seguridad social y una
serie de programas municipales y no gubernamentales.
Se extendieron gradualmente servicios gratuitos de
atencin primaria basados en el concepto de salud
integrada
(65)
. La salud materna e infantil reciba particular
atencin. Se desarrollaron programas de prevencin
y promocin de la salud con un enfoque participativo
amplio, los que tuvieron en conjunto con importantes
medidas sociales, incluyendo una amplia reforma agraria
nacional un importante impacto en la salud poblacional.
La movilizacin popular en campaas de vacunacin
masivas fue altamente exitosa en la erradicacin de la
poliomielitis, y tambin se redujeron drsticamente otras
enfermedades inmunoprevenibles
(66,67)
.
A partir de 1983, la contra fnanciada por los EUA y el
embargo econmico en contra de la revolucin sandinista
agravaron la situacin econmica. Mientras que las
polticas pblicas gubernamentales eran capaces de
limitar los daos de estas circunstancias adversas, el
soporte popular para el gobierno sandinista fue minado
paso a paso, llevando a profundos cambios polticos
despus de las elecciones de 1990
(68,70)
. Las polticas
de ajuste estructural impusieron virajes radicales en
la poltica social y la reforma del sector salud, llevando
a la desintegracin del modelo de salud integral
(70,71)
.
Una infacin rampante hizo que los centros de salud y
postas agotaran rpidamente sus recursos. Las tasas
de utilizacin de servicios disminuyeron sostenidamente,
dado que ms y ms personas requeran comprar
medicinas en el mercado despus de obtener una
prescripcin mdica. Las actividades preventivas, y no
orientadas a solucionar cuadros agudos, tales como
la rehabilitacin nutricional y la promocin de la salud
infantil, empezaron a declinar. El presupuesto para
recursos humanos fue dramticamente reducido a fn de
pagar mayores salarios a menos personal y asegurar los
insumos bsicos
(72)
. En consecuencia, se gener un boom
de prcticas privadas. En 1993, el sistema de seguridad
social se separaba nuevamente del sistema nacional de
salud pblica, y el pas regresaba al sistema clsico de
cuidado de salud latinoamericano con un sector pblico
para las mayoras ms pobres
(73)
. Actualmente, los
sistemas de seguridad social se organizan a travs de
docenas de compaas mdicas privadas
(74)
.
Desde 1959 Cuba desarroll su sistema de salud
exclusivamente pblico enmarcado dentro de un proceso
de reforma socialista. Desde este ao, el pas sigui su
propio camino. Su sistema nacional de salud adopt
muchas ideas del sistema de salud Semashko que haba
sido desarrollado en la URSS, en el cual las actividades
de salud eran en primer lugar preventivas y sociales. En
esta aproximacin, el policlnico desempeaba una funcin
central. Sin embargo, el pas siempre cont con una fuerte
escuela de salud pblica propia
(75)
, y durante aos desarroll
un modelo local con nfasis en el rol participativo e integral
de la comunidad. Hasta 1980, los policlnicos de primera
lnea ofrecan bsicamente cuidado especializado de
primera lnea, en conjunto con actividades multisectoriales
de prevencin y promocin de la salud. Una revisin crtica
de este modelo y el estudio de los diversos sistemas
de salud basados en mdicos de familia, llevaron a una
reestructuracin fundamental del sistema de atencin
primaria en Cuba, en el cual una densa red de mdicos
familiares se convertan en la base de una atencin familiar
completa e integrada. Mientras que en la mayora del mundo
durante los 80 la atencin primaria selectiva llevaba al
desarrollo de una aproximacin vertical a la enfermedad,
en Cuba la aproximacin integral era reforzada a travs de
la introduccin y desarrollo de servicios de salud primarios
basados en el mdico de familia. Desde 1990, Cuba se
ha mantenido bajo constante presin. Sin embargo, su
sistema nacional de salud pblica no solo ha sido capaz de
sobrevivir sino ha continuado asegurando el derecho a la
salud para la totalidad de la poblacin, aun en los periodos
ms difciles de crisis
(76)
.
En el 2008, los 30 aos de la DAA fueron una ocasin para
discutir a nivel mundial la relevancia de los mensajes y las
propuestas principales de la declaracin. En un contexto
global de crisis econmica y social, el lugar y rol de los
sistemas y servicios de salud pblica fueron reconside-
rados. El Reporte mundial de la Salud de la OMS 2008
(77)
, el reporte de la comisin de determinantes sociales de
la salud (CSDH)
(78)
, y el segundo informe del Movimien-
to Popular para la Salud de los Pueblos
(79)
fueron todos
testimonios de una evolucin hacia una apreciacin ms
crtica del paradigma neoliberal. La CSDH consider que
la txica combinacin de malas polticas sanitarias y eco-
nmicas son, en gran medida, responsables del hecho de
que la mayora de las personas en el mundo no gocen de
la mejor salud biologicamente posible.
EL REFORZAMIENTO DE
LOS SISTEMAS DE SALUD
EN EL NUEVO MILENIO
Las polticas neoliberales impulsaron una creciente
contradiccin entre las necesidades de salud y las
S
i
m
p
o
s
i
o
:

A
t
e
n
c
i
n

p
r
i
m
a
r
i
a

d
e

l
a

s
a
l
u
d
294
ganancias privadas. La reforma de la salud orientada al
mercado en Colombia prob no ser capaz de resolver
esta contradiccin. Hemos resaltado la relacin directa
entre estas polticas de reforma y las tendencias en
la economa global en las cuales la saturacin de los
mercados en pases ricos generaba presiones para una
mayor liberalizacin, desregulacin y privatizacin.
Cuando durante los 90 las polticas neoliberales llevaron
a una situacin dramtica en trminos de subdesarrollo
social y falta de acceso al cuidado de la salud, se
increment la movilizacin social en todo el continente
(80-82)
. Durante la ltima dcada, en muchos pases la
oposicin popular se materializ en un amplio espectro
de gobiernos progresistas. Hoy en da, la realidad
poltica de Amrica Latina est cambiando en trminos
de crecimiento econmico, pero tambin en trminos de
integracin regional, y de una mayor participacin social
en el proceso poltico
(83-85)
. El importante desarrollo
econmico y los cambios en las relaciones de poder a
travs del continente, han creado la posibilidad de lograr
estrategias pblicas adecuadas, a efectos de conseguir
la equidad en el acceso a la salud.
El reporte de Salud Mundial de la OMS 2008 evalu
crticamente la manera en la que el cuidado de la salud
era organizado, fnanciado y brindado en pases ricos
y pobres. Dicho reporte enfatiza que: Las inequidades
en el acceso a la salud y la carga de enfermedad son
usualmente mayores en aquellos casos en los que la
salud es tratada como una mercanca y el cuidado de
la salud es conducido por la rentabilidad fnanciera,
llevando a exmenes y procedimientos innecesarios,
estancias hospitalarias ms frecuentes y prolongadas,
mayores costos generales y exclusin de la poblacin
incapaz de pagar
(86)
. El reporte concluye en que es el
momento de regresar a una aproximacin holstica al
cuidado primario de la salud. Aade que los sistemas
de salud no gravitan naturalmente hacia una mayor
efciencia y justicia, sino que se requieren de decisiones
polticas especfcamente dirigidas a ese fn
(87)
.
Adems de asegurar el acceso a la salud, el derecho
a la salud incluye una estrategia de aproximacin
adecuada hacia los determinantes sociales en salud. La
comisin de determinantes sociales de salud (CSDH)
hizo su parte, asegurando una renovada atencin sobre
la importancia de dichos determinantes y abog por
las estrategias correspondientes para mejorarlos. Su
reporte fnal en el 2008 concluy que deban afrontarse
las inequidades en el poder, dinero y recursos
(78)
.
La CSDH se uni a la OMS en apelar a la accin
poltica, insistiendo en que la accin de la comunidad
o sociedad civil en las inequidades en salud no podan
ser separadas de la responsabilidad del estado en
garantizar un listado completo de derechos y asegurar
una distribucin justa de materiales esenciales y bienes
sociales entre los grupos poblacionales
(88)
. El desarrollo
reciente de aproximaciones a la salud basadas en los
derechos de la persona subraya el rol crucial del estado
en el respeto, la proteccin, y el logro del derecho al
mayor nivel posible de salud
(89)
.
1. World Health Organization. Constitu-
tion of the World Health Organization
[Internet]. International Health Confe-
rence. New York, EE UU. World Health
Organization. July 22, 1946 [citado el 12
febrero del 2013]. Disponible en: http://
whqlibdoc.who.int/hist/official_re-
cords/constitution.pdf
2. World Health Organization. Alma-Ata
1978. Primary Health Care. Report
of the International Conference on
Primary Health Care. Geneva: WHO;
1978.
3. Navarro V. Neoliberalism and its
consequences: the world health
situation since Alma Ata. Global Social
Policy. 2008;8(2):152-5.
4. Amin S. Unequal development: an essay
on the social formations of peripheral
capitalism. New York: Monthly Review
Press; 1976.
5. Cueto M. Te origins of primary
health care and selective primary
health care. Am J Public Health.
2004;94(11):1864-74.
6. Navarro V. A critique of the ideological
and political position of the Brandt
Report and the Alma Ata Declaration.
Int J Health Serv. 1984;14(2):159-72.
7. Cottenier J, Houben H. De
systeemcrisis. In: Lerouge H (ed). De
systeemcrisis. Marxistische Studies 84.
Brussels, IMAST; 2008. p. 11-33.
8. Shutt H. Te trouble with capitalism. An
enquiry into the causes of global econo-
mic failure. London: Zed Books; 1998.
9. Amin S, Arrighi G, Frank AG,
Wallerstein I. Dynamics of the world
economy. New York: Monthly Review
Press; 1982.
10. Boughton JM. Silent revolution: the
International Monitary Fund, 1979-
1989. Washington, DC: International
Monetary Fund; 2001.
11. Cockett R. Tinking the unthinkable:
Tink-tanks and the economic counter-
revolution 1931-83. London: Fontana;
1995.
12. Chossudovsky M (ed). Policing
countries through loan conditionalities.
In: Te globalisation of poverty:
impacts of IMF and World Bank
reforms. New York: Zed Books; 1998.
p. 72.
13. UNCTAD. Statistical Pocket Book
1989. In: Brown MB. Fair Trade.
London, Zed Books; 1993. p. 61.
14. Payer C. Lent and lost. Foreign credit
and Tird World Development.
London: Zed Books; 1992.
15. George S. Lefet boomerang. Choc en
retour de la dette du tiers monde. Paris:
Editions La Dcouverte; 1992.
295
16. George S. Down the great fnancial
drain: how debt and the Washington
Consensus destroy development
and create poverty. Development.
2007;50(2):4-11.
17. Walsh JA, Warren KS. Selective primary
health care: an interim strategy for
disease control in developing countries.
N Engl J Med. 1979;301(18):967-74.
18. Newell KW. Selective primary health
care: the counter revolution. Soc Sci
Med. 1988;26(9):903-6.
19. Baum FE. Health for all now! Reviving
the spirit of Alma Ata in the twenty-
frst century: an Introduction to
the Alma Ata Declaration. Social
Medicine. 2007;2(1):34-41.
20. Cornwall A, Brock K. Beyond
Buzzwords. Poverty Reduction,
Participation and Empowerment in
Development Policy. Geneva: United
Nations Research Institute for Social
Development; 2005.
21. Bigdeli M, Annear PL. Barriers to
access and the purchasing function
of health equity funds: lessons from
Cambodia. Bull World Health Organ.
2009;87(7):560-4.
22. Xu K, Evans DB, Kawabata K,
Zeramdini R, Klavus J, Murray
CJ. Household catastrophic health
expenditure: a multicountry analysis.
Lancet. 2003;362(9378):111-7.
23. Granados R. La reforma de los sistemas
de salud: tendencias mundiales y efectos
en Latinoamrica y el Caribe. Gerencia
y Polticas de Salud. 2002;1(3):16-46.
24. Bienen H, Waterbury J. Te political
economy of privatization in Developing
Countries. In: Te political economy of
development and underdevelopment.
5th Edition. New York: McGraw Hill;
1992. p. 376-402.
25. Brand H. Te World Bank, the
Monetary Fund, and poverty.
International. Int J Health Serv.
1994;24(3):567-78.
26. World Health Organization. World
Health Report 1995: Bridging the gaps.
Geneva: WHO; 1995.
Health Report 2000: Making a
diference. Geneva: WHO; 2000.
28. Lister J. Health Policy Reform. Driving
the wrong way? Middlesex: Middlesex
University Press; 2005.
29. Brenner R. Te boom and the bubble:
Te US in the world economy. New
York: Verso; 2002.
30. De Vos P, De Ceukelaire W, Van
der Stuyf P. Colombia and Cuba,
contrasting models in Latin Americas
health sector reform. Trop Med Int
Health. 2006;11(10):1604-12.
31. Ginzberg E, Ostow M. Managed care
a look back and a look ahead. N Engl J
Med. 1997;336(14):1018-20.
32. Armada F, Muntaner C, Navarro V.
Health and social security reforms in
Latin America: the convergence of the
World Health Organization, the World
Bank, and transnational corporations.
Int J Health Serv. 2001;31(4):729-68.
33. Iriart C, Merhy E, Waitzkin H. Managed
care in Latin America: the new common
sense in health policy reform. Soc Sci
Med. 2001;52(8):1243-53.
34. World Bank. World Development
Report 1993: Investing in health.
Washington: World Bank; 1993.
35. Laurell AC. Health reform in Mexico:
the promotion of inequality. Int J
Health Serv. 2001;31(2):291-321.
36. Janes CR, Chuluundorj O, Hilliard
CE, Rak K, Janchiv K. Poor medicine
for poor people? Assessing the impact
of neoliberal reform on health care
equity in a post-socialist context. Glob
Public Health. 2006;1(1):5-30.
37. Homedes N, Ugalde A. Why
neoliberal health reforms have failed
in Latin America. Health Policy.
2005;71(1):83-96.
38. Mahler H. Adress to the 61st World
Health Assembly. 20 May 2008.
39. Stocker K, Waitzkin H, Iriart C.
Te exportation of managed care
to Latin America. N Engl J Med.
1999;340(14):1131-6.
40. Iriart C, Merhy E, Waitzkin H. La
atencin gerenciada en Amrica Latina.
Transnacionalizacin del sector salud
en el contexto de la reforma. Cad Saude
Publica. 2000;16(1):95-105.
41. Collins C, Green A. Decentralization
and primary health care: some negative
implications in developing countries.
Int J Health Serv. 1994;24(3):459-75.
42. Laurell AC, Arellano OL. Market
commodities and poor relief: the world
bank proposal for health. Int J Health
Serv. 1996;26(1):1-18.
43. Laurell AC. Bringing Latin Americas
Progressive Health Reforms out of
the closet [Editorial]. Social Medicine
2008;3(2):54-6.
44. Homedes N, Ugalde A. Privatizacin
de los servicios de salud: las experiencias
de Chile y Costa Rica. Gac Sanit.
2002;16(1):54-62.
45. World Bank. Financing health services
in developing countries. Washington:
World Bank; 1987.
46. Aiyer S, Jamison DT, Londoo JL.
Health policy in Latin America:
progress, problems and policy
options. Cuadernos de Economa.
1995;32:11-28.
47. Unger JP, De Paepe P, Cantuarias GS,
Herrera OA. Chiles neoliberal health
reform: an assessment and a critique.
PLoS Med. 2008;5(4):e79. doi:
10.1371/journal.pmed.0050079
Health Report 2000. Health systems:
improving performance. Geneva:
WHO; 2000.
49. De Groote T, De Paepe P, Unger
JP. Colombia: in vivo test of
health sector privatisation in the
developing world. Int J Health Serv.
2005;35(1):125-41.
50. Paredes N. La salud pblica: entierro
defnitivo. In: Borrero C, ed.
Reeleccin: el embrujo contina.
Bogot: Plataforma Colombiana de
Derechos Econmicos, Sociales y
Culturales; 2004. p. 109-19.
51. Bossert T. Privatization and payments:
lessons for Poland from Chile and
Colombia. Washington, DC: U.S.
Agency for International Development;
2000.
52. Ayala Cerna C, Kroeger A. La reforma
del sector salud en Colombia y sus
efectos en los programas de control
de tuberculosis e inmunizacin. Cad
Saude Publica. 2002;18(6):1771-81.
53. Kroeger A, Avia A, Ordoez-
Gonzalez J, Escandon C. Community
cooperatives and insecticide-treated
materials for malaria control: a new
experience in Latin America. Malar J.
2002;1:15.
54. Londoo E, Dario-Gmez R, De Vos
P. Colombias health reform: false
debates, real imperatives. Lancet.
2010;375(9717):803.
55. Unger JP, De Paepe P, Buitrn R,
Soors W. Costa Rica: achievements of
a heterodox health policy. Am J Public
Health. 2008;98(4):636-43.
S
i
m
p
o
s
i
o
:

A
t
e
n
c
i
n

p
r
i
m
a
r
i
a

d
e

l
a

s
a
l
u
d
296
56. PAHO. Profle of the health services
system of Costa Rica. 2nd Edition.
Washington: PAHO; 2002.
57. Roemer M. National Health Systems of
the World Volume I: Te countries.
New York and London: Oxford
58. Connolly G. Costa Rican health care.
A maturing comprehensive system
[Internet]. Alexandria: Global Health
Council; 2002 [citado el 12 de enero
del 2013]. Disponible en: www.cehat.
org/rthc/paper5.htm
59. Economic Commission for Latin
America and the Caribbean (ECLAC).
Shaping the future of social protection:
access, fnancing and solidarity.
Montevideo: ECLAC; 2006.
60. Elias PE, Cohn A. Health reform in
Brazil: lessons to consider. Am J Public
Health. 2003;93(1):44-8.
61. Bacon O, Pecoraro ML, Galvo J,
Page-Shafer K. HIV/AIDS in Brazil.
San Francisco: AIDS Policy Research
Center, University of California; 2004.
62. Portela MC, Lotrowska M. Health care
to HIV/AIDS patients in Brazil. Rev
Saude Publica. 2006;40 Suppl:70-9.
63. Cohn A. Te Brasilian health reform:
A victory over the neoliberal model.
Social Medicine. 2008;3(2):71-81.
64. Almeida C, Travassos C, Porto S, Labra
ME. Health sector reform in Brazil: a
case study of inequity. Int J Health Serv.
2000;30(1):129-62.
65. Un pueblo ms sano: la salud en la
nueva Nicaragua. Envio [Internet].
1983;(23) [citado el 12 febrero del
2013]. Disponible en: www.envio.org.
ni/articulo/77
66. Donahue JM. Planning for primary
health care in Nicaragua: a study in
revolutionary process. Soc Sci Med.
1986;23(2):149-57.
67. Frieden T, Garfeld R. Popular
participation in health in Nicaragua.
Health Policy Plann: 1987;2:162-170.
68. Braveman P, Siegel D. Nicaragua:
a health system developing under
conditions of war. Int J Health Serv.
1987;17(1):169-78.
69. Garfeld RM. War-related changes in
health services in Nicaragua. Soc Sci
Med. 1989;28(7):669-76.
70. Garfeld R, Low N, Caldera J.
Desocializing health care in a developing
country. JAMA. 1993;270(8):989-93.
71. Lane P. Economic hardship has put
Nicaraguas health care system on the
sick list. CMAJ. 1995;152(4):580-2.
72. Garfeld R, Williams G. Health care
in Nicaragua. Primary care under
changing regimes. New York: Oxford
73. Rizo Castelln S. La reforma de
la seguridad social en Nicaragua.
Managua: INSS; 1996.
74. Antn-Prez JI. La Reforma de la
Seguridad Social en Nicaragua: una
propuesta de pensin no contributiva.
Cadernos PROLAM/USP. 2007;6:37-
66.
75. Rojas-Ochoa F. Orgenes del
movimiento de Atencin Primaria de
Salud en Cuba. Rev Cubana Med Gen
Integr. 2003;19(1):56-61.
76. De Vos P, Garca-Farias A, lvarez-
Prez A, Rodrguez-Salv A, Bonet-
Gorbea M, Van der Stuyf P. Public
health services, an essential determinant
of health during crisis. Lessons from
Cuba, (1989-2000). Trop Med Int
Health. 2012;17(4):469-79.
Health Report 2000. Making a
diference. Geneva: WHO; 2000.
Closing the gap in a generation:
health equity through action on the
social determinants of health. Final
Report of the Commission on Social
Determinants of Health. Geneva:
WHO; 2008.
79. Peoples Health Movement, Medact,
Global Equity Gauge Alliance. Global
Health Watch 2. An alternative World
health report. London: Zed Books; 2008.
80. De Vos P. Venezuela: Anti-imperialisme
en socialisme. Marxistische Studies.
2007;77:11-76.
81. Rodgers D. Unintentional
democratisation? Te Argentinazo and
the politics of participatory budgeting
in Buenos Aires, 2001-2004. London:
Development Studies Institute,
London School of Economics and
Political Science; 2005.
82. Knudson JW. Rebellion in
Chiapas: insurrection by Internet
and public relations. Media
Cult Soc. 1998;20:507-18. doi:
10.1177/016344398020003009
83. Muntaner C, Salazar RM, Benach J,
Armada F. Venezuelas Barrio Adentro:
An alternative to neoliberalism
in health care. Int J Health Serv.
2006;36(4):803-11.
84. Muntaner C, Armada F, Chung H,
Rosicar M, Williams-Brennan L,
Benach J. Venezuelas Barrio Adentro:
participatory democracy, south-south
cooperation and health care for all.
Social Medicine. 2008;3(4):232-46.
85. Laurell AC. Health Reform in Mexico
City, 2000-2006. Social Medicine.
2008;3(2):145-57.
Health Report calls for return
to primary health care approach
[Internet]. Geneva: WHO; 2008
[citado el 12 febrero del 2013].
Disponible en: http://www.who.int/
mediacentre/news/releases/2008/
pr38/en/
87. World Health Organization. Now
more than ever. Primary care. Te
World Health Report 2008. Geneva,
WHO; 2008.
88. Marmot M, Friel S, Bell R, Houweling
TA, Taylor S; Commission on Social
Determinants of Health. Closing
the gap in a generation: health
equity through action on the social
determinants of health. Lancet.
2008;372(9650):1661-9.
89. De Vos P, De Ceukelaire W, Malaise
G, Prez D, Lefvre P, Van der
Stuyf P. Health through peoples
empowerment: a rights-based approach
to participation. Health Hum Rights.
2009;11(1):23-35.
Correspondencia: Pol de Vos
Direccin: Nationalestraat 155-2000,
Antwerpen, Blgica
Telfono: +32 3 247 6285
Correo electrnico: pdevos@itg.be
297
LA ATENCIN PRIMARIA EN LOS ESTADOS UNIDOS Y
LA EXPERIENCIA PERUANA EN PERSPECTIVA
PRIMARY CARE IN THE USA AND THE PERUVIAN EXPERIENCE IN PERSPECTIVE
John Muench
1,a
, Kim Hofman
2,3,b
, Javier Ponce
4,a
, Mara Caldern
2,a
, Richard T. Meenan
5,c
, Fabin Fiestas
2,d
1
Department of Family Medicine, Oregon Health & Science University. Portland, EE. UU.
2
Unidad de Anlisis y Generacin de Evidencias en Salud Pblica (UNAGESP), Centro Nacional de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
3
Public Health and Preventive Medicine, Oregon Health and Science University. EE. UU.
4
Laboratorios de Investigacin y Desarrollo, Facultad de Ciencias y Filosofa, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
5
Center for Health Research - Kaiser Permanente, EE. UU.
a
Mdico;
b
doctor en salud pblica;
c
economista;
d
mdico epidemilogo
Simposio
RESUMEN
Debido a un complejo sistema de pagos, el sistema de salud de los Estados Unidos (EE. UU.) es fragmentado, costoso, y
alcanza el objetivo de mejorar la salud de toda la poblacin. Los costos excesivos de salud incrementan el dfcit econmico
en los EE. UU., y esto hace que su gobierno tenga mayor disposicin a probar nuevos enfoques en la prestacin de servicios
de salud. Llama la atencin que los estados norteamericanos que cuentan con un sistema de atencin primaria (AP) slido,
tienen menores gastos por enfermedad y menor utilizacin de servicios de salud (refejado en menos das de hospitalizacin).
Es por esto que la AP est extendindose en los EE. UU., haciendo que mdicos, enfermeras y otros proveedores colaboren
en nuevas propuestas de atencin basadas en equipo, coordinadas y orientadas al paciente generando benefcios reales,
al mismo tiempo que controlan los costos. Esta experiencia estadounidense con una AP con enfoque basado en evidencias
ayuda a proponer, desde una perspectiva extranjera, el fortalecimiento de la AP en el Per.
Palabras clave: Atencin primaria de salud; Administracin de los servicios de salud; Servicios preventivos de salud (fuente:
DeCS BIREME).
ABSTRACT
Due to a complex payment system, the health system of the United States is fragmented, expensive, and achieves the
goal of improving the health of the entire population. Excessive health costs increase the budget defcit in the US. This
situation makes to the government to have greater willingness to try new approaches in the delivery of health services. Is
well know that the states that have a solid system of primary health care (PC), spent less money in diseases and have lower
utilization of health services (refected in fewer days of hospitalization). This is why the AP is spreading in the US making
doctors, nurses and other providers to collaborate on new proposals for team-based care, coordinated and patient-oriented
generating real benefts while controlling costs. The US experience with AP support evidence-based approach to propose,
from a foreign perspective, strengthening the AP in Peru.
Key words: Primary health care; Health services administration; Preventive health services (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
El sistema de atencin de salud de los Estados Unidos
(EE. UU.) se ha desarrollado errticamente en el tiempo,
convirtindose ahora en uno que es fragmentado,
costoso, y desde la perspectiva de la poblacin, carente
de efcacia. Esto se ha debido a un sistema de pagos
complejo, entre otros factores. Una de las iniciativas
actuales en este pas para mejorar esta situacin
incluye la extensin de un sistema de salud basado
en la atencin primaria, dada su costo-efectividad,
sostenibilidad y obtencin de mayores niveles de
satisfaccin en la poblacin.
En su forma ideal, la atencin primaria (AP) es
un sistema coordinado que pone ms nfasis en la
prevencin que en la intervencin. Constituye una
gestin integral de la salud fundada en los servicios de
prevencin basados en evidencia. La estructura est
basada en la demostracin de que este enfoque de AP
logra mejores resultados de salud, una mayor satisfaccin
del paciente, y un uso ms efciente de los recursos. La
AP se contrapone a la atencin especializada, que ms
bien crea fragmentacin, aumenta los costos y produce
resultados poco ptimos en el paciente. Ello explica que
el sistema de salud actual en los EE. UU. est buscando
que la AP sea an ms accesible y efcaz, con nfasis
en la salud pblica y la prevencin.
La visin que se tiene hoy en los EE. UU. es que la AP
es una especialidad encargada del cuidado continuo y
longitudinal del paciente visto como un todo, siendo esta
Citar como: Muench J, Hofman K, Ponce J, Caldern M, Meenan RT, Fiestas F. La atencin primaria en los estados unidos y la experiencia peruana en
perspectiva. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):299-302.
S
i
m
p
o
s
i
o
:

A
t
e
n
c
i
n

p
r
i
m
a
r
i
a

d
e

l
a

s
a
l
u
d
298
Muench J et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):297-302.
relacin entre la AP y la integralidad lo que tiene el mayor
efecto en los resultados de salud. La AP es entendida
como el primer lugar en donde el paciente se encuentra
con el sistema de salud por un problema o preocupacin
de salud y es tambin el lugar que supervisa y brinda
atencin continua para muchas condiciones mdicas
crnicas. De hecho, los estados que utilizan ms AP
tienen menos gastos y menos costos, como por ejemplo
en personal de salud, o en tasas inferiores por el uso de
servicios de salud (p. ej. los das de hospitalizacin)
(1)
,
es decir, es un sistema costo-efectivo y efcaz.
Sin embargo, en la actualidad el sistema de salud de
los EE. UU. todava tiene fallas que estn afectando su
rentabilidad. Estas son consecuencia de la manera en
que es fnanciado. A pesar de la evidencia del xito de
la AP en la generacin de resultados positivos para la
salud y la reduccin de los costos globales de la salud,
el nivel de implementacin de AP en los EE. UU. en
el 2013, es an precario. Existe una brecha creciente
entre la necesidad de mdicos especialistas en AP y
la preferencia de otras especialidades por los mdicos
residentes
(2)
. El sistema sigue estando organizado
en torno a pagos cuantifcados por procedimientos
realizados por los hospitales y especialistas, ms que
en la real, aunque menos tangible, mejora en la salud
de los pacientes.
Sin embargo, hay esperanza. Ante el creciente
reconocimiento de que los costos excesivos de salud
acrecentarn el dfcit econmico en los EE. UU., su
gobierno est fomentando una mayor disposicin a
aplicar nuevos enfoques de prestacin de asistencia
sanitaria. La AP ser central en este esfuerzo, generando
una iniciativa en la que los mdicos, enfermeras y otros
proveedores colaboren en nuevas formas de atencin
basadas en el equipo, que sea coordinado y orientado
al paciente y que genere benefcios reales para la salud,
y a menor costo.
Este manuscrito tiene como objetivo exponer algunas
experiencias estadounidenses de atencin primaria de
la salud y los fundamentos que las sostienen, para luego
contrastarla con la experiencia peruana.
DEFINICIN Y NECESIDAD DE LA
ATENCIN PRIMARIA
Donaldson et al. defnen la AP como: El suministro de
servicios de salud integrados y accesibles por mdicos
que son responsables de hacer frente a una gran mayora
de necesidades personales de salud, el desarrollo
de una asociacin sostenida con los pacientes, y la
prctica en el contexto de la familia y la comunidad.
(3)

As, hay un creciente clamor por un sistema de la salud
ms coordinado para satisfacer las necesidades de
una poblacin que envejece e incrementar el acceso
temprano por diversas enfermedades. Por ejemplo,
Ferrante et al.
(4)
encontraron que un aumento de 0,1%
en los proveedores de AP se asocia con un aumento
del 4% en el diagnstico temprano de cncer de mama.
Otros estudios han encontrado que zonas con al menos
un 50% de los proveedores siendo especialistas en
AP tienen mejores indicadores de salud. Sin embargo,
en la actualidad, en los EE. UU. esta razn es solo
del 37%. Adicionalmente, se ha encontrado que las
regiones que dependen en mayor medida de la atencin
especializada no tienen necesariamente mejor calidad
ni mejores indicadores de salud
(5-7)
.
STARFIELD Y LAS TRES LNEAS
DE EVIDENCIA
Barbara Starfeld et al. han recabado sufciente evidencia
acerca del hecho de que los sistemas de atencin de
salud fundados sobre una AP slida producen mejor
atencin a menor costo
(8, 9)
. Estos investigadores
describieron tres principales lneas de evidencia que
apoyan la AP:

La salud es mejor en las zonas con ms mdicos
de AP en la poblacin. Shi et al., utilizaron datos
estadunidenses del mbito estatal desde 1985 hasta
1995 para examinar la relacin entre los recursos
invertidos en AP y las tasas y causas de mortalidad
en las poblaciones. Luego de controlar por variables
confusoras, encontraron que el aumento de un
mdico de AP por cada 10 000 habitantes se asoci
con una reduccin de 14,4 muertes por cada 100 000
habitantes
(10)
.
Las personas que reciben la atencin de los mdicos
de AP son ms saludables a nivel individual.
Comparando la salud de las personas que tienen un
mdico de AP como fuente regular de atencin, con las
que no tienen este servicio, Franks et al. encontraron en
una encuesta representativa a nivel nacional, que los
adultos estadounidenses que reportaron tener un mdico
de cabecera en lugar de un especialista como su fuente
regular de atencin, tuvieron tasas de mortalidad inferiores
a cinco aos, despus de controlar por las diferencias
iniciales del estado de salud, caractersticas demogrfcas,
estatus de aseguramiento, percepciones de la salud,
diagnsticos reportados, y tabaquismo
(11)
. Asimismo, otros
estudios han encontrado que las personas que reciben
atencin regular en centros de salud en la comunidad
reciben ms los servicios indicados de prevencin que la
299
Atencin Primaria en Estados Unidos
poblacin general
(12, 13)
. Se ha encontrado tambin que
los pacientes en zonas rurales que reciben atencin en
los centros de salud basados en la comunidad tuvieron
mayor probabilidad de haberse realizado Papanicolaou
en los tres aos anteriores, haber sido vacunados
contra la infeccin neumoccica y las madres fueron
menos propensas a tener bebs con bajo peso al nacer,
comparados con los pacientes que reciben atencin en
otro tipo de establecimientos
(14)
.
Asimismo, se ha evidenciado que en Espaa, donde
se aprob una ley a mediados de la dcada de 1980
para fortalecer la AP mediante la reorganizacin de los
servicios a travs de un programa nacional de centros
de AP de la salud, las tasas de mortalidad asociadas
a hipertensin y accidentes cerebrovasculares, y las
muertes por cncer de pulmn, se redujeron ms en
aquellas reas en las que se implement por primera
vez esta reforma
(15)
.
De la misma manera, en Canad, un estudio encontr
que los resultados de las cirugas por amigdalitis
recurrente u otitis media fueron mejores cuando la
atencin se solicit desde un inicio por un mdico
de AP, quien refri a los nios al especialista, en
comparacin con aquellos que fueron al especialista
desde el inicio
(16)
. Los nios referidos tuvieron menos
complicaciones posoperatorias, menos episodios
respiratorios despus de la ciruga, y menos episodios
de otitis media despus de la ciruga, lo que implica
que las intervenciones de especialistas fueron ms
apropiadas cuando los pacientes fueron remitidos
desde la AP. Por ltimo, observamos que en Cuba y
Costa Rica, pases que reformaron sus sistemas de
salud para proporcionar a sus pobladores una fuente
de AP, tienen tasas de mortalidad infantil mucho ms
bajas que los dems pases de Amrica Latina. En
Cuba, las tasas de mortalidad infantil estn a la par
con las de EE. UU.
(17, 18)
.
Las caractersticas de la AP se asocian con la
percepcin de problemas de salud. Varios estudios
han demostrado el impacto positivo de la AP mediante la
comparacin de la percepcin del nivel de salud propio
entre los que recibieron una mejor AP (segn evaluacin
de las caractersticas de AP de salud) y aquellos que
reportaron una atencin menos adecuada. Entre los que
reportaron una mejor AP, alrededor de un 5% menos
de personas tuvieron problemas de salud y 6% menos
tuvieron depresin, en comparacin con las personas
que reportaban una AP menos adecuada
(9)
. Los estudios
realizados en dos zonas diferentes de Brasil confrmaron
la relacin entre la adecuacin de las caractersticas
de prestacin de AP y la salud auto-reportada. En
un estudio en Petrpolis, Brasil, Macinko, et al.
(19)

demostraron que los pacientes que haban tenido
mejores experiencias de AP eran ms propensos a
notifcar una mejor salud, incluso despus de ajustar
por otras caractersticas importantes tales como edad,
presencia de enfermedad crnica o reciente, ingreso
familiar, nivel educativo y tipo de establecimiento en el
que recibieron la atencin.
MODELOS EJEMPLARES DE ATENCIN
PRIMARIA QUE SE IMPLEMENTAN EN
EE. UU.
Un ejemplo de modelo utilizado en EE. UU. basado
en evidencia cientfca, son los Hogares Mdicos
Centrados en el Paciente (HMCP, Patient-Centered
Medical Home), diseados para acercar la prestacin
de AP integral a nios, jvenes, adultos y ancianos.
Este concepto de HMCP emergi en la dcada de 1960,
especialmente para cubrir los cuidados de salud de los
nios con necesidades especiales, pero la mayora de
este tipo de hogares se han desarrollado a partir del
2007. En el 2009 ya existan 27 HMPC en 18 estados
de los EE. UU.; desde entonces, este nmero a
crecido considerablemente, contando en la actualidad
con 10 305 HMPC en todo el pas
(20)
.
El HMCP es un modelo de atencin que facilita la
colaboracin entre los pacientes, sus mdicos de
cabecera y, segn sea el caso, la familia. Es un punto de
acceso a la atencin sanitaria que se organiza en torno
a las necesidades del paciente, construida a partir de la
relacin entre un paciente y un mdico. Se trata de una
base de la AP no solo capaz de satisfacer el 90% de las
necesidades de atencin por problemas de salud, sino
tambin de realizar la coordinacin de las referencias a
diferentes especialidades y servicios complementarios.
El hogar mdico implica un ambiente destinado a
establecer el primer contacto de los pacientes con el
sistema de salud, ofrece una atencin integral y cubre
una serie de medidas preventivas y de manejo de
problemas agudos y crnicos de salud. Es un lugar donde
los proveedores de salud participan y llegan a conocer
a los pacientes personalmente
(21)
. El HMCP establece
medidas de desempeo clave, recopila y analiza datos
para mejorar la gestin clnica y la efciencia, y discute
las mejores prcticas y sus mtodos, usando informacin
basada en evidencia y en datos obtenidos en la prctica.
El hogar mdico est centrado en el paciente, con
un excelente acceso a la atencin e informacin.
Proporciona una continuidad en la atencin
personalizada con un mdico de AP que coordina
todo lo concerniente al paciente en el marco de un
S
i
m
p
o
s
i
o
:

A
t
e
n
c
i
n

p
r
i
m
a
r
i
a

d
e

l
a

s
a
l
u
d
300
sistema de atencin integral. Adems, por lo general,
cuenta con sistemas de informacin avanzados (por
ejemplo, historias clnicas electrnicas) que, una vez
establecidos, se pueden utilizar para controlar los datos
de los pacientes y analizar los resultados. As, los HMCP
tienen una lista defnida de pacientes de los que son
responsables y, al mismo tiempo, un grupo especfco
de pacientes es asignado a cada mdico dentro de un
HMCP. Por ltimo, los HMCP proporcionan atencin
basada en equipos multidisciplinarios a travs de los
cuales los pacientes pueden satisfacer muchas de sus
necesidades de salud, tales como problemas de salud
mental.
Respecto al impacto del modelo HMCP, se ha encontrado
que este modelo se asocia a un menor nmero de
visitas a salas de emergencia y de hospitalizaciones,
especialmente cuando se trata de la poblacin menor
de 44 aos (p<0,01, comparado con otros modelos
de servicios). Otro refejo del impacto del HMCP se
observa en los costos mdicos. Un estudio en Nueva
York encontr que los costos totales por salud para
la poblacin peditrica fueron 8,6% menores para los
nios que fueron atendidos con el modelo HMCP, y
14,5% menores para los pacientes adultos atendidos
con este modelo, comparados con aquellas poblaciones
atendidas con modelos diferentes
(22)
.
FUNCIONES DE LOS EQUIPOS
MULTIDISCIPLINARIOS: ATENCIN
BASADA EN EQUIPO
Existe evidencia considerable sobre el rol de la atencin
basada en equipos para mejorar la seguridad del
paciente, el centrarse en el paciente y los desenlaces
de salud en los establecimientos de AP
(23)
. La atencin
basada en equipo es importante para salvaguardar la
seguridad del paciente. Varios estudios indican que los
problemas de comunicacin entre los proveedores de
salud y sus pacientes originan un porcentaje considerable
de los eventos adversos y errores mdicos que se
observan en la prctica. Otros estudios han demostrado
que las intervenciones basadas en equipo para mejorar
la calidad de atencin reducen signifcativamente el
nmero de eventos adversos prevenibles por el uso de
medicamentos.
Por otro lado, el trabajo en base a equipos
multidisciplinarios se ha asociado con una reduccin de
los errores de medicacin, una mejora de adherencia
farmacolgica, y un menor nmero de das de
hospitalizacin, as como tambin a un mejor automanejo
del paciente despus de eventos que requirieron
hospitalizacin. Varios estudios han sealado que, como
resultado de las intervenciones basadas en equipo en la
prestacin de servicios, tanto las tasas de readmisin
hospitalaria como los costos de la atencin, se redujeron
para los pacientes con enfermedades crnicas.
Un ejemplo de un equipo multidisciplinario debera
incluir lo siguiente: un mdico, asistente del mdico
(p.ej. un tcnico), un encargado de la gestin
personalizada de pacientes (p.ej. asistente social), una
enfermera y, lo ms importante, un profesional de la
conducta o comportamiento en salud. El profesional
de la conducta o comportamiento en salud ha sido
descuidado a lo largo del tiempo en los escenarios
de AP, a pesar de ser clave para abordar mejor
las necesidades del paciente. El hecho es que los
pacientes acuden a los mdicos con ms que solo
problemas fsiolgicos o anatmicos. Muchas veces
se trata de problemas emocionales o de salud mental
y, por lo general, vienen por una combinacin de
ambos tipos de problemas, fsicos y emocionales. Para
abordar estas necesidades al mismo tiempo es que la
AP cuenta con el equipo necesario para brindar una
atencin biopsicosocial, colocando especialistas de
salud mental y adicciones en las clnicas mdicas. Esto
produce mejores resultados en los pacientes, dado que
los problemas de conducta y emocionales contribuyen
en las enfermedades crnicas
(24)
.
Las condiciones mentales leves a moderadas pueden
ser tratadas por el mdico no especialista, especialmente
aquellas que requieren un cambio de comportamiento
relacionado a la salud. Un ejemplo de esto es SBIRT
(deteccin, intervencin breve y referencia a tratamiento
especializado), que es una prctica basada en la
evidencia que puede mejorar los comportamientos del
paciente relacionados con problemas de consumo de
alcohol, tabaco y drogas, as como ser altamente costo-
efectiva
(25)
. As, en un ensayo controlado aleatorizado,
se hallaron benefcios totales cuantifcados en $ 56 263
por cada $ 10 000 invertidos, lo que signifca que por
cada dlar invertido hubo un retorno de seis
(26)
.
LA EXPERIENCIA PERUANA
EN ATENCIN PRIMARIA
En EE. UU., pero tambin en Europa, el sistema de AP es
una herramienta ya establecida, con sufciente evidencia
de xito en su implementacin y resultados
(27, 28)
. Estos
sistemas existen en un grado mucho menor en los
pases de bajos ingresos y, si existen, a menudo no
reciben el apoyo sufciente para lograr impacto.
En esta seccin se expone la experiencia peruana
respecto a la AP y se resaltan puntos clave en los que el
301
lector puede realizar comparaciones con algunas de las
experiencias estadounidenses descritas previamente.
En el Per, la atencin primaria se ha venido entendiendo
como una atencin que se da en establecimientos
con infraestructura y recursos muy precarios para
la atencin, en los cuales la presencia del mdico
no siempre se da, sino que ms bien la atencin con
frecuencia es llevada a cabo por profesionales de salud
no mdicos y, en muchas ocasiones, por tcnicos de
salud, con actividades en el rea de promocin de salud.
La estructura organizacional, de gestin y de asignacin
de recursos del sistema peruano de salud, donde los
establecimientos son divididos en categoras, fomenta
esta interpretacin de la atencin primaria.
Especfcamente, en el Per, los establecimientos de
salud estn divididos en tres categoras: primer, segundo
y tercer nivel
(29)
. Entre estos tres niveles de atencin, los
establecimientos del primer nivel (especialmente, los de
nivel I-1 y I-2) son los que, de acuerdo con la opinin
de muchos profesionales en el Per, deben encargarse
de la atencin primaria de la salud. El problema de este
enfoque es que lleva a muchos a excluir la atencin
primaria de los establecimientos de mayor complejidad,
en el segundo y tercer nivel de atencin, donde tambin
deben existir componentes de atencin primaria, ya que
estos establecimientos continan siendo el punto del
primer contacto de muchos pacientes con el sistema
de salud peruano. Adems, esta asuncin lleva a
muchos tomadores de decisiones a interpretar que no
es necesario que haya mdicos para brindar atencin
primaria (como es el caso en los establecimientos I-1 y
en muchos establecimientos I-2), lo que puede ser una
limitante grave para las necesidades de la poblacin,
sobre todo cuando esta presenta problemas de salud
que pueden ser resueltos sin tener que ir al especialista.
El que muchos profesionales de salud conciban esta idea
de que la AP se debe ajustar a la estructura de gestin
basada en las tres categoras de los establecimientos
de salud puede ser una de las razones por las cuales
son muy pocos los servicios de AP donde participan los
mdicos en el pas. Los mdicos ms bien se inclinan por
una atencin basada en especialidades. Este concepto
naturalmente se ha extendido a la poblacin general,
que ha aprendido el hbito poco ptimo de buscar
desde el inicio a los especialistas por cada dolencia o
preocupacin de salud que tienen. Las consecuencias
de esta cultura inclinada a la especialidad resulta en
el hacinamiento en los consultorios especializados,
la interaccin precaria entre los pacientes y los
profesionales de salud, una baja satisfaccin tanto de
los pacientes como de los profesionales de salud, una
pobre adherencia y retencin de pacientes en el cuidado
mdico y, por ltimo, una mayor probabilidad de no
obtener los resultados deseados en el cuidado de los
pacientes.
Adems, esta cultura hacia la especialidad es
responsable del poco inters que tienen los mdicos de
especializarse en medicina familiar, con la consecuente
poca oferta de especialistas en AP. Asimismo, existen
muy pocos programas de residencia de medicina familiar
y muy pocos cursos para capacitar a los profesionales de
salud, en general en aspectos pertinentes a la atencin
primaria, como es el trabajo en equipo multidisciplinario.
El trabajo en equipo es clave en la AP, e incluye un
fuerte liderazgo de equipo, monitoreo del desempeo y
la capacidad de priorizar los objetivos del equipo sobre
los objetivos individuales
(30)
.
Todo esto indica que el Per an tiene un camino
por recorrer para colocarse dentro de las tendencias
globales que estn establecindose actualmente en los
pases en los que la AP se ha investigado ampliamente y
viene aplicndose. Una reevaluacin de las defniciones
operacionales actuales, para que en la prctica estas
sean coherentes con los aspectos tericos expuestos en
este documento, facilitara su implementacin integral
en la estructura del sistema de salud. Esto permitira
una AP accesible y efciente, en benefcio de la mayora
de la poblacin peruana.
En conclusin, la AP viene extendindose en los
EE. UU., haciendo que mdicos, enfermeras y otros
proveedores colaboren mutuamente en nuevas
formas de atencin basadas en equipo, coordinadas
y orientadas al paciente, generando benefcios reales
y, al mismo tiempo, controlando los costos. Esta
experiencia estadounidense de una AP con un enfoque
basado en evidencias, ayuda a dar una nueva mirada
a la administracin de la AP en el Per, desde una
perspectiva internacional.
Fuente de fnanciamiento: autofnanciado.
de inters.
Atencin Primaria en Estados Unidos
S
i
m
p
o
s
i
o
:

A
t
e
n
c
i
n

p
r
i
m
a
r
i
a

d
e

l
a

s
a
l
u
d
302
1. Chang CH, Stukel TA, Flood
AB, Goodman DC. Primary care
physician workforce and Medicare
benefciaries health outcomes. JAMA.
2011;305(20):2096-104.
2. Weida NA, Phillips RL, Jr., Bazemore
AW. Does graduate medical education
also follow green? Arch Intern Med.
2010;170(4):389-90.
3. Donaldson MS, Yordy KD, Lohr KN,
Vanselow NA. Primary Care: Americas
Health in a New Era. Washington, DC:
National Academy Press; 1996.
4. Ferrante JM, Gonzalez EC, Pal N,
Roetzheim RG. Efects of physician
supply on early detection of breast
cancer. J Am Board Fam Pract.
2000;13(6):408-14.
5. Baicker K, Chandra A. Medicare
spending, the physician workforce, and
benefciaries quality of care. Health
Af (Millwood). 2004;Suppl Web
Exclusives:W4-184-97.
6. Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA,
Gottlieb DJ, Lucas FL, Pinder EL. Te
implications of regional variations in
Medicare spending. Part 1: the content,
quality, and accessibility of care. Ann
Intern Med. 2003;138(4):273-87.
7. Wennberg JE, Fisher ES, Baker L,
Sharp SM, Bronner KK. Evaluating
the efciency of california providers in
caring for patients with chronic illnesses.
Health Af (Millwood). 2005;Suppl
Web Exclusives:W5-526-43.
8. Starfeld B. Toward international
primary care reform. CMAJ.
2009;180(11):1091-2.
9. Starfeld B, Shi L, Macinko J.
Contribution of primary care to
health systems and health. Milbank Q.
2005;83(3):457-502.
10. Shi L, Macinko J, Starfeld B, Politzer
R, Xu J. Primary care, race, and
mortality in US states. Soc Sci Med.
2005;61(1):65-75.
11. Franks P, Fiscella K. Primary care
physicians and specialists as personal
physicians. Health care expenditures
and mortality experience. J Fam Pract.
1998;47(2):105-9.
12. Dietrich AJ, Goldberg H. Preventive
content of adult primary care: do
generalists and subspecialists difer?
Am J Public Health. 1984;74(3):223-
7.
13. Bindman AB, Grumbach K, Osmond
D, Vranizan K, Stewart AL. Primary
care and receipt of preventive services.
J Gen Intern Med. 1996;11(5):269-76.
14. Regan J, Schempf AH, Yoon J, Politzer
RM. Te role of federally funded health
centers in serving the rural population.
J Rural Health. 2003;19(2):117-24.
15. Villalbi JR, Guarga A, Pasarin MI,
Gil M, Borrell C, Ferran M, et al.
Evaluacin del impacto de la reforma
de la atencin primaria sobre la salud.
Aten Primaria 1999;24(8):468-74.
16. Roos NP. Who should do the surgery?
Tonsillectomy-adenoidectomy in
one Canadian province. Inquiry.
1979;16(1):73-83.
17. Riveron-Corteguera R. Estrategias
para reducir la mortalidad infantil.
Cuba 1995-1999. Revista Cubana de
Pediatria. 2000;72:147-64.
18. Waitzkin H, Wald K, Kee R, Danielson
R, Robinson L. Primary care in
Cuba: low- and high-technology
developments pertinent to family
medicine. J Fam Pract. 1997;45(3):250-
8.
19. Macinko J, Almeida C, dos SE, de
Sa PK. Organization and delivery
of primary health care services in
Petropolis, Brazil. Int J Health Plann
Manage. 2004;19(4):303-17.
20. Patient-Centered Primary Care
Collaborative. Proof in practice.
A compilation of patient centered
medical home pilot and demonstration
projects. Washington, DC: PCPCC;
2009.
21. Grumbach K, Bodenheimer T. A
primary care home for Americans:
putting the house in order. JAMA.
2002;288(7):889-93.
22. DeVries A, Li CH, Sridhar G, Hummel
JR, Breidbart S, Barron JJ. Impact of
medical homes on quality, healthcare
utilization, and costs. Am J Manag
Care. 2012;18(9):534-44..
23. Grumbach K, Bodenheimer T. Can
health care teams improve primary care
practice? JAMA. 2004;291(10):1246-
51.
24. Cummings NA, ODonohue WT,
Cummings JL. Te fnancial dimension
of integrated behavioral/primary
care. J Clin Psychol Med Settings.
2009;16(1):31-9.
25. Saitz R. Clinical practice. Unhealthy
alcohol use. N Engl J Med.
2005;352(6):596-607.
26. Fleming MF, Mundt MP, French MT,
Manwell LB, Staufacher EA, Barry
KL. Beneft-cost analysis of brief
physician advice with problem drinkers
in primary care settings. Med Care.
2000;38(1):7-18.
27. Kringos DS, Boerma W, van der Zee
J, Groenewegen P. Europes strong
primary care systems are linked to
better population health but also to
higher health spending. Health Af
(Millwood). 2013;32(4):686-94.
28. Starfeld B. Is primary care essential?
Lancet. 1994;344(8930):1129-33.
29. Aprueban Norma Tcnica de Salud
Categoras de Establecimientos del
Sector Salud. Resolucin Ministerial
N 914-2010/MINSA. Lima, 17 de
noviembre del 2010.
30. Leasure EL, Jones RR, Meade LB,
Sanger MI, Tomas KG, Tilden VP,
et al. Tere Is No I in Teamwork in
the Patient-Centered Medical Home:
Defning Team work Competencies
for Academic Practice. Acad Med.
2013;88(5):585-92.
Correspondencia: John Muench
Direccin: 6819 SE 34
th
Ave Portland, OR
97202 EE. UU.
Telfono: 1 (503) 494-3437 (EE.UU)
Correo electrnico: muenchj@ohsu.edu
303
TRANSFORMANDO EL SISTEMA DE INFORMACIN
DE NACIMIENTOS EN EL PER
Walter H. Curioso
1,a
, Karim Pardo
1,b
, Manuel Loayza
1,c
RESUMEN
El Registro del Certifcado de Nacido Vivo en Lnea fue desarrollado gracias a un trabajo conjunto entre el Ministerio de
Salud del Per y el Registro Nacional de Identidad y Estado Civil. Se trata de un sistema gratuito que permite registrar a los
recin nacidos en la misma sala de partos, y generar en tiempo real el certifcado de nacido vivo, facilitando as el trmite
necesario para la obtencin del acta de nacimiento y del Documento Nacional de Identidad del recin nacido. Entre marzo
de 2012 y marzo de 2013, este sistema se ha implementado en 114 establecimientos de salud, en 21 regiones, lo cual ha
permitido el registro de 113 917 recin nacidos vivos, y ha proporcionado informacin precisa, oportuna y de calidad sobre
estos nacimientos. Es as que este sistema se constituye como un eje central del sistema de informacin en salud que
permite obtener estadsticas en tiempo real para una adecuada y oportuna toma de decisiones en salud pblica.
Palabra clave: Nacimiento vivo; Internet; Estadsticas; Atencin primaria de salud (fuente: DeCS BIREME).
TRANSFORMING THE PERUVIAN BIRTH INFORMATION SYSTEM
ABSTRACT
The On-Line Registration of Certifcates of Live Births was developed in conjunction with the Ministry of Health of Peru and
the National Registry of Identifcation and Civil Status. It is a free system that registers newborns in the delivery room itself
which generates a real time certifcate of live birth. This simplifes the procedures required to obtain the birth certifcate and
the National Identity Document for the newborn. This system has been implemented in 114 health centers in 21 regions from
March 2012 to March 2013, and has registered 113 917 live births, providing accurate, timely and quality information about
these births. This system is the main cornerstone of the health information system which helps obtain real time statistics for
adequate and timely decision making in public health.
Key words: Live birth; Internet; Statistics; Primary health care (source: MeSH NLM).
Seccin Especial
1
Ofcina General de Estadstica e Informtica (OGEI), Ministerio de Salud. Lima, Per.
a
Mdico, doctor en Informtica Biomdica y magster en Salud Pblica;
b
mdico, magster en Salud Pblica;
c
mdico, magister Salud Pblica, epidemilogo.
Citar como: Curioso WH, Pardo K, Loayza M. Transformando el sistema de informacin de nacimientos en el Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2013;30(2):303-7.
INTRODUCCIN
Los registros de nacimientos y defunciones constituyen
los principales componentes de las estadsticas vitales.
La informacin producto de estos registros sirve de
insumo importante para la toma de decisiones, y para
el clculo de estadsticas, anlisis epidemiolgicos
y demogrfcos utilizados en el diseo, planifcacin
y evaluacin de programas y polticas en salud. Por
ejemplo, las estadsticas vitales derivadas del anlisis de
los registros vitales sirven de fuente importante para la
evaluacin de los Objetivos de Desarrollo del Milenio
(1)
.
Sin embargo, la escasez de informacin confable,
oportuna, precisa y la falta de una apropiada
codifcacin son desafos que an persisten en muchos
estados. En muchos pases en vas de desarrollo el
registro de hechos vitales es incompleto, inoportuno,
y con problemas en la calidad de datos. En la mayora
de los pases subsaharianos y en algunos pases de
Asia la mayora de las personas nacen y mueren sin
ser reconocidos legalmente por sus gobiernos, y sin
ser documentados en estadsticas ofciales
(2)
. De
acuerdo con el reporte de registro de nacimientos del
Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF),
el porcentaje de nacimientos que no se registran
en regiones clave del mundo, varia notoriamente
en funcin al grado de desarrollo de cada regin,
evidentemente pudindose apreciar valores ms altos
en pases en vas de desarrollo. Es as que, en los
pases subsaharianos el porcentaje de nacimientos
no registrados llega a 55%, en comparacin con un
15% encontrado en los pases de Amrica Latina y el
Caribe, y un 2% en los pases desarrollados
(3)
.
304
Un sistema efcaz de registro de hechos vitales es
aquel en el cual la recoleccin de datos no se realiza
como sistema independiente, sino como parte de un
sistema integrado de informacin
(4)
. En ese sentido,
con el desarrollo de las tecnologas de informacin
y comunicacin, el registro electrnico de hechos
vitales se constituye en una herramienta importante
para la recopilacin continua de datos y para producir
informacin de calidad para el clculo de estadsticas
vitales. En la actualidad, la mayora de los datos
disponibles sobre los programas de salud en el mundo
provienen de mtodos de estimacin, censos, encuestas
de hogares especializadas, o una combinacin de todos
estos mtodos, en su mayora, basados en papel
(5)
.
Las principales limitaciones de la mayora de estos
mtodos se deben al hecho de que, a menudo, se
implementan en reas geogrfcas especfcas o
poblaciones especfcas, limitando as su generalizacin
a todo un pas. Adems, los actuales registros vitales
basados en papel no permiten la recoleccin de datos
de manera efciente, y el proceso de obtencin y anlisis
no es oportuno. En respuesta a esta situacin, muchos
pases en el mundo estn investigando soluciones
efcaces para el rediseo del registro de hechos vitales
como cimientos de los futuros sistemas nacionales de
informacin en salud
(6, 7)
.
En Per, el Ministerio de Salud decidi fortalecer el
sistema de informacin de nacimientos, desarrollando
e implementando en marzo del 2012 una plataforma
electrnica va Internet para registrar a todo recin
nacido en lnea, inmediatamente posterior al nacimiento.
DESARROLLO DEL SISTEMA DE
INFORMACIN DE NACIMIENTOS
EN LNEA
El Registro del Certifcado de Nacido Vivo en Lnea fue
desarrollado gracias al esfuerzo conjunto del Ministerio
de Salud del Per y el Registro Nacional de Identidad
y Estado Civil (RENIEC). Su uso se ofcializ con la
Resolucin Ministerial 148-2012/MINSA que aprueba
la Directiva Administrativa 190-MINSA/OGEI-V01
que establece el Procedimiento para el Registro del
Certifcado de Nacido Vivo
(8)
.
Se trata de un sistema gratuito que permite registrar a
los recin nacidos en la misma sala de partos, y generar
en tiempo real el certifcado de nacido vivo, con lo cual
se identifca al recin nacido desde su nacimiento, lo
que a su vez facilita el trmite necesario para obtener
su acta de nacimiento y su Documento Nacional de
Identidad (DNI), adems de facilitar el acceso oportuno
al Sistema Integral de Salud y a los programas sociales
que ofrece el estado.
El sistema funciona en la misma sala de partos, y el
establecimiento solo debe contar con una computadora
con acceso a Internet, necesaria para la instalacin
del aplicativo a travs del cual se accede al Registro
del Certifcado de Nacido Vivo en Lnea. El personal
de salud, inmediatamente despus del parto, registra
los datos de la madre, ingresa el nmero de su DNI,
se conecta a la base de datos del RENIEC y verifca
la informacin. Luego se registran los datos del recin
nacido, como sexo, peso, talla, y se registran los datos
del profesional de la salud que particip de la atencin
del parto. Esta informacin es validada en tiempo real
con la base de datos del RENIEC. El trmino de la
atencin se da con la emisin del Certifcado de Nacido
Vivo, el cual se completa con la impresin de la huella
del pie del recin nacido y la huella dactilar de la madre.
IMPLEMENTACIN DEL SISTEMA DE
INFORMACIN DE NACIMIENTOS
EN LNEA
El proceso de implementacin del Sistema de
Informacin de Nacimientos fue diseado considerando
una fase de seleccin de los establecimientos de salud.
Para esta seleccin se tom en cuenta una distribucin
de Pareto, con la cual se determin los establecimientos
de salud que concentran el 80% de partos atendidos,
y otras variables como conectividad a Internet y
establecimiento en el cual se ubica un punto de
digitacin del Seguro Integral de Salud. Posteriormente,
se coordin con las direcciones regionales de salud para
evaluar los parmetros de accesibilidad geogrfca y su
cercana a capitales de provincia, con el fn de identifcar
la coincidencia con los puntos registrales de RENIEC.
Luego de consensuar los establecimientos de salud
con las direcciones regionales de salud, se inici la
priorizacin de las capacitaciones centralizadas por el
equipo implementador de la Ofcina General de Estadstica
e Informtica (OGEI) del Ministerio de Salud del Per en
los hospitales II-1 y II-2. Estas capacitaciones estuvieron
dirigidas a los mdicos y obstetras de los servicios de
atencin materna. En esta etapa se capacit a un grupo
capacitador local responsable de replicar la implementacin
en cascada en los establecimientos de salud de la direccin
de salud que realizan la atencin de partos.
Durante la fase de supervisin se evalu el cumplimiento
de los requerimientos tcnicos de cada establecimiento
de salud seleccionado en relacin a la implementacin
del Sistema de Informacin de Nacimientos. El equipo
305
Sistema de informacin de nacimientos
local, adems de dar el primer nivel de soporte, fue
el encargado del monitoreo de las incidencias en
el proceso de implementacin. Asimismo, la OGEI
brind capacitaciones tcnicas, monitoriz y evalu los
procesos implicados dentro del Sistema de Informacin
de Nacimientos en coordinacin con el RENIEC.
EVALUACIN INICIAL DEL SISTEMA
DE INFORMACIN DE NACIMIENTOS
EN LNEA
En un ao de funcionamiento, periodo comprendido
entre el 6 de marzo de 2012 al 5 de marzo de 2013, el
sistema de Registro del Certifcado de Nacido Vivo en
Lnea ha sido implementado en 114 establecimientos de
salud de 21 regiones, donde se atienden partos (tanto
pblicos como privados); con una mayor concentracin
(40%) en Lima y Callao. Durante este periodo, el Registro
del Certifcado de Nacido Vivo en Lnea inform 103 917
recin nacidos vivos. De ellos, el 84% provienen de
las regiones de Lima, Callao, Cusco y Piura; el 47,4%,
de registros provinieron de hospitales II-1; el 27,2%,
de centros materno infantiles; el 15,8%, de hospitales
nacionales III-1 y III-2; y el 9,6%, de registros provinieron
de establecimientos de salud privados.
En la Tabla 1 se muestra el nmero de los
establecimientos de salud por regiones, en los cuales
se implement el sistema de Registro del Certifcado de
Nacido Vivo en Lnea durante el periodo marzo de 2012
a marzo de 2013. Del total de estos establecimientos
de salud, el 88,6% (101/114) pertenecen al Ministerio de
Salud; el 9,6% (11/114), al sector privado; y 1,8% (2/114),
a EsSalud y a las Fuerzas Armadas.
Un ejemplo de las bondades de este nuevo sistema
para la generacin de informacin de manera rpida,
oportuna y efcaz es que, para abril de 2013 se conoca,
adems del total de recin nacidos registrados en el
sistema de Registro del Certifcado de Nacido Vivo en
Lnea, datos como que el 51,5% (53 560/103 917) fue
del sexo masculino; que el 5,4% (5584) de los nacidos
vivos proviene de madres adolescentes (11-17 aos);
el 6,9% (7135/103 907) present un peso por debajo
de 2500 g (Figura 1); el 92,6% (96 158/ 103 917) de
los nacidos vivos fueron nacimientos a trmino (>37
semanas), y que el 7,4% (7585/103 917) fueron
nacimientos de 36 semanas a menos. Datos con los
cuales se pudo realizar un anlisis bivariado, el cual
mostr que las madres adolescentes tienen un mayor
riesgo relativo de presentar embarazos pretrminos
(< 37 semanas), recin nacidos con bajo puntaje apgar
a los 5 minutos (<7) y bajo peso al nacer (<2500 g), en
comparacin con las madres adultas (> 18 aos); todo
ello con un nivel de confanza fjado al 95% y un valor
p 0,05 como signifcancia estadstica (Tabla 2).
ALGUNAS REFLEXIONES FINALES
Un sistema de registro de hechos vitales efectivo es aquel
sistema que proporciona datos procesables que pueden
utilizarse para mejorar la calidad de los servicios de salud,
mejorar el anlisis y la presentacin de las estadsticas
vitales; y, ms importante aun, lo sufcientemente
robusto como para interoperar con otros sistemas como
los sistemas de historias clnicas electrnicas, y otros
registros relevantes de salud pblica
(9)
.
Es importante considerar que el recojo de informacin
de las variables demogrfcas, del recin nacido y de
Tabla 1. Establecimientos implementados por regiones:
marzo 2012 marzo 2013
Regiones N. (%)
Lima 43 (38)
Ayacucho 12 (10)
Amazonas 8 (7)
Cusco 5 (4)
La Libertad 5 (4)
Apurmac 4 (3,5)
Hunuco 4 (3,5)
Piura 4 (3,5)
Tumbes 4 (3,5)
Arequipa 3 (2,6)
Callao 3 (2,6)
Ica 3 (2,6)
Lambayeque 3 (2,6)
Puno 3 (2,6)
Madre de Dios 2 (2)
Moquegua 2 (2)
Ucayali 2 (2)
Cajamarca 1 (1)
Huancavelica 1 (1)
San Martn 1 (1)
Tacna 1 (1)
Figura 1. Nacidos vivos segn el peso al nacer, 2012 2013
70 000
60 000
50 000
40 000
30 000
20 000
10 000
0
Menos de
1000 g
De 1500
a 2499 g
De 3500
a 4499 g
De 1000
a 1499 g
De 2500
a 3499 g
Ms de
4500 g
306
la madre son las mismas tanto en el sistema en papel
como en el sistema en lnea. Sin embargo, el nuevo
registro en lnea incorpora adems el Cdigo nico
de Identifcacin y aade al certifcado generado un
cdigo de barras. Todo ello permite facilitar y optimizar
el correcto registro de hechos vitales en el RENIEC,
logrando posteriormente la obtencin del DNI del nio,
que permite garantizar el derecho a la identidad, uno de
los derechos fundamentales de la persona.
A travs del anlisis de los datos del registro en lnea, los
subgrupos de poblacin con necesidades especfcas
de salud o factores de riesgo pueden ser identifcados
y as, los programas e intervenciones en salud pueden
ser adaptados a circunstancias particulares y los
sistemas de vigilancia epidemiolgica pueden ser
activados oportunamente
(5)
. Por ejemplo, el anlisis de
los registros de nacimientos 2012-2013 muestra que
7% de los recin nacidos presentaron bajo peso, por
tanto, el sistema de vigilancia epidemiolgica puede ser
fortalecido y activado oportunamente de tal manera que
los servicios de salud respondan adecuadamente.
Se debe mencionar, que no somos ni el primero ni el
nico pas que ha implementado este tipo de registros.
Por el contrario, muchos pases utilizan los registros de
hechos vitales como una fuente continua y completa
de datos para la planifcacin de programas de salud,
la formulacin de polticas de salud, para evaluacin
de programas, e investigacin
(10,11)
. Por ejemplo, en
Dinamarca, los datos de los registros de hechos vitales
se utilizan para investigacin epidemiolgica
(12)
y en
Washington, Estados Unidos, los datos de hechos vitales
se utilizan para identifcar grupos de alto riesgo, para
priorizar estrategias de prevencin de enfermedades, y
planifcar programas de promocin a la salud
(13)
.
Existen desafos que son necesarios considerar para
una mejor implementacin del sistema de informacin
de nacimientos en lnea, como son: una adecuada
infraestructura que incluya apropiada conectividad a
Internet de parte de los establecimientos de salud y
terminales computarizados conectados a una impresora.
Adems, es necesario garantizar la interoperabilidad para
que el sistema de nacimientos en lnea se integre con los
dems subsistemas y aplicativos del sector salud
(14)
. Por
otro lado, la capacitacin de los recursos humanos es
fundamental, no solo en temas de ofmtica sino tambin
en las reas de sistemas de informacin en salud, gestin
de conocimiento y manejo del cambio
(9)
. Queda por ltimo
mencionar que en nuestro pas todava existen muchos
partos que ocurren fuera de los establecimientos de salud.
Es necesario, adems, mencionar que existen algunas
potencialidades de este sistema que se pueden
fortalecer. Tal como se ha descrito en pases como
Estados Unidos
(15)
, este sistema de informacin de
nacimientos se puede complementar con servicios de
telemedicina a travs de teleconsultas y telediagnsticos,
sobre todo para pacientes en alto riesgo.
Para concluir, se debe tener presente que durante el
perodo evaluado (6 de marzo de 2012 al 5 de marzo
de 2013) el Sistema de Informacin de Nacimientos en
Lnea registr aproximadamente a un tercio del total
de nacimientos del pas, proporcionando informacin
precisa, oportuna y de calidad sobre los nacimientos.
Por lo que consideramos que el Sistema de Informacin
de Nacimientos en Lnea se constituye en un eje central
del sistema de informacin en salud, el cual permite
obtener estadsticas en tiempo real para una adecuada
y oportuna toma de decisiones en salud pblica.
Contribuciones de autora: WHC tuvo la idea y concepcin
del estudio, WHC, y KP recolectaron los datos, WHC, KP, y
ML analizaron e interpretaron los datos, WHC redact el
manuscrito, WHC, KP y ML hicieron la revisin crtica, todos los
autores aprobaron la versin fnal del artculo.
Confictos de inters: WHC es el director general de la Ofcina
General de Estadstica e Informtica (OGEI) del Ministerio de Salud
(MINSA). KP es la directora ejecutiva de la Ofcina de Estadstica
de la OGEI del MINSA y ML es jefe de equipo del rea de Produc-
cin Estadstica de la Ofcina de Estadstica de la OGEI del MINSA.
Tabla 2. Factores de riesgo en madres adolescentes, marzo 2012 - febrero 2013
Factores de riesgo
Adolescentes*
N. (%)
Adultas
N. (%)
RR IC 95% p
Peso recin nacido
< 2500 g 472 (6,6) 6663 (93,4) 1,25 1,14 - 1,37 <0,01
2500 g 5112 (5,3) 91 476 (94,7)
Puntaje APGAR a los 5 min
7 91 (7,7) 1089 (92,3) 1,49 1,22 1,82 <0,01
8 a 10 3138 (5,2) 57 396 (94,8)
Edad gestacional
< 37 semanas 484 (6,4) 7101 (93,6) 1,19 1,09 - 1,31 <0,01
37 semanas 5136 (5,3) 91 022 (94,7)
* Se consider como madre adolescente a todas aquellas mujeres 18 aos de edad
307
1. Murray C J. Towards good practice for
health statistics: lessons from the Millen-
nium Development Goal health indica-
tors. Lancet. 2007;369(9564):862-73.
2. Setel PW, Macfarlane SB, Szreter S,
Mikkelsen L, Jha P, Stout S, AbouZahr
C. A scandal of invisibility: making
everyone count by counting everyone.
Lancet. 2007;370(9598):1569-77.
3. United Nations Childrens Fund
(UNICEF). Te rights start to life. A
statistical analysis of birth registration.
New York: United Nations Childrens
Fund; 2005.
4. Hinman AR, Atkinson D, Diehn
TN, Eichwald J, Heberer J, Hoyle T,
et al. Principles and core functions of
integrated child health information
systems. J Public Health Manag Pract.
2004;Suppl:S52-6.
5. Walker N, Bryce J, Black RE. Interpreting
health statistics for policymaking: the
story behind the headlines. Lancet.
2007;369(9565):956-63.
6. Evans T, Stansfeld S. Health
information in the new millennium:
a gathering storm? Bull World Health
Organ. 2003;81(12):856.
7. Stansfeld SS, Walsh J, Prata N, Evans
T. Information to improve decision
making for health. In: Jamison DT,
Breman JG, Measham AR, et al.
Disease control priorities in developing
countries, 2nd ed. Washington DC:
World Bank; 2006. p. 1017-30.
8. Per, Ministerio de Salud. Resolucin
Ministerial 148-2012/MINSA que
aprueba la Directiva Administrativa
N 190-MINSA/OGEI-V01 que es-
tablece el Procedimiento para el Re-
gistro del Certifcado de Nacido Vivo.
Disponible en: fp://fp2.minsa.gob.
pe/normaslegales/2012_/RM148-
2012-MINSA-OLD.PDF
9. Curioso WH. Salud electrnica en el
Per: un tema emergente. En: Fernndez
A, Oviedo E (eds). Salud electrnica en
Amrica Latina y el Caribe: Avances y
desafos. Santiago de Chile: Naciones
Unidas; 2010. p.113-21.
10. Rothwell CJ. Reengineering Vital
Registration and Statistics Systems for
the United States. Prev Chronic Dis.
2004;1(4):A03.
11. Devlin HM, Desai J, Walaszek A.
Reviewing performance of birth
certifcate and hospital discharge
data to identify births complicated
by maternal diabetes. Matern Child
Health J. 2009;13(5):660-6.
12. Pedersen CB. Te Danish Civil
Registration System. Scand J Public
Health. 2011;39(7 Suppl):22-5.
13. Washington State, Department of
Health. Vital Statistics Data [Internet].
13. Washington, DC: Department
of Health Internet; c2013 [citado el 8 de
marzo del 2013]. Disponible en: http://
www.doh.wa.gov/DataandStatisticalRe-
ports/VitalStatisticsData.aspx
14. Chapman DA, Ford N, Tlusty S,
Bodurtha JN. Evolution of an integrated
public health surveillance system. J
Registry Manag. 2011;38(1):15-23.
15. Gray JE, Safran C, Davis RB, Pompilio-
Weitzner G, Stewart JE, Zaccagnini
L, et al. Baby CareLink: using the
internet and telemedicine to improve
care for high-risk infants. Pediatrics.
2000;106(6):1318-24.
Correspondencia: Walter H. Curioso
Direccin: Ministerio de Salud del Per,
Ofcina General de Estadstica e Informtica,
Av. Salaverry 801 Jess Mara. Lima, Per
Telfono: (511) 3156600
Correo electrnico: wcurioso@minsa.gob.pe
Sistema de informacin de nacimientos
308
1
Direccin de Planifcacin, Badalona Serveis Assistencials. Barcelona, Espaa.
2
Hospital Germans Tras i Pujol. Badalona, Barcelona, Espaa.
a
Mdico doctor en Medicina, especialista en Salud Pblica;
b
mdica especialista en Documentacin Mdica
Citar como: Sicras-Mainar A, Navarro-Artieda R. Los adjusted clinicals groups: un sistema de clasifcacin de pacientes por ajuste de riesgos. Rev Peru
Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):308-14.
LOS ADJUSTED CLINICALS GROUPS: UN SISTEMA DE
CLASIFICACIN DE PACIENTES POR AJUSTE DE RIESGOS
Antonio Sicras-Mainar
1,a
, Ruth Navarro-Artieda
2,b
RESUMEN
Los Adjusted Clinical Groups (ACG) son un sistema de ajuste de riesgos que clasifca a las personas segn su edad y sexo
y las condiciones mdicas que presentan, y estas personas tienen un consumo similar de recursos sanitarios durante un
periodo. Fueron desarrollados por Starfeld y Weiner (Universidad Johns Hopkins, EE. UU. 1991), y su objetivo es medir
el grado de enfermedad en poblaciones de pacientes basndose en sus niveles de comorbilidad. Entre sus principales
aplicaciones destacan: a) evaluar la efciencia en la utilizacin de los servicios sanitarios, b) medir la comorbilidad de la
poblacin, y c) programar la fnanciacin o pago capitativo para grupos de proveedores. Entre las ventajas del sistema
ACG destaca la necesidad de un nmero limitado de variables para cada paciente (edad, sexo y diagnsticos) y que la
unidad de medida es el paciente. Se comentan algunas caractersticas de este sistema de ajuste de riesgos poblacionales.
Palabras clave: Administracin por sistemas; Clasifcacin de pacientes; Comorbilidad; Ajuste de riesgo (fuente:
DeCS BIREME).
ADJUSTED CLINICALS GROUPS: A PATIENT CLASSIFICATION SYSTEM
THROUGH RISK ADJUSTMENT
ABSTRACT
Adjusted Clinical Groups (ACG) are risk adjustment systems that classify people according to their age, sex and
medical conditions, these people have a similar consumption of health resources over a given period of time. They
were developed by Starfeld and Weiner (Johns Hopkins University, USA, 1991), and their objective is to measure the
degree of illness among patients based on the levels of comorbidity. Their main applications are: a) the evaluation
of the effciency in the use of health services, b) measurement of populations comorbidity, and c) to program the
funding or capitation fee for groups of providers. Some of the advantages of the ACG system are the limited number
of variables needed for each patient (age, sex and diagnosis) and the unit of measurement, which is the patient. Some
characteristics of this population risk adjustment system are commented.
Key words: Systemic management; Triage; Comorbidity; Risk Adjustment (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
La implementacin de un sistema de informacin
sanitario responde a la necesidad de establecer un
instrumento de evaluacin del estado de salud de la
poblacin (medida de resultados) y de las actividades
de salud que se realizan sobre ella
(1,2)
.
Evaluar la efectividad y la efciencia de los servicios
de salud pasa necesariamente por establecer
comparaciones entre centros y proveedores sanitarios.
En este aspecto, es conocida la variabilidad existente
entre la oferta, la demanda y el uso de los recursos
en las organizaciones sanitarias
(3)
. Por tanto, es
importante establecer medidas de resultados, ajustadas
por estas caractersticas, que nos permitan comparar
el desempeo y la efciencia de los diversos centros
teniendo en consideracin las diferentes caractersticas
de los pacientes que demandan atencin. Una medida
ajustada por resultados permite comparar las diferencias
entre lo observado y lo que tericamente cabra esperar,
en funcin del tipo de paciente que se atiende
(4-6)
.
La mayora de los sistemas de clasifcacin de pacientes
han sido diseados en Estados Unidos (EE. UU.), y se
han aplicado a la gestin, fnanciacin o investigacin
de los pacientes atendidos en los hospitales de
emergencia y centros de larga estancia. De todos ellos,
los nicos que presentan un elevado poder explicativo
sobre los costes de la asistencia en la hospitalizacin
Seccin Especial
309
Sistemas de ajuste de riesgo
convencional, son los grupos relacionados con el
diagnstico
(7)
. Estos sistemas de ajuste de riesgo son
esenciales para analizar los resultados de la prctica
mdica, y de los servicios sanitarios en situacin de
prctica clnica habitual.
MARCO TERICO SOBRE UN SISTEMA
DE AJUSTE DE RIESGOS
Es conocido que el 1% de la poblacin consume
alrededor del 30% de los recursos totales, mientras
que el 50% solamente un 3%. Adems, el nivel de
concentracin no es homogneo en las diferentes reas
de gasto: los pacientes hospitalizados representan el
30% del gasto sanitario total
(8,9)
.
En el mbito de la gestin, las experiencias en separar la
fnanciacin, la compra y la provisin de servicios, requieren
de instrumentos ms precisos de evaluacin y medida de
la actividad asistencial
(4,6)
. En los ltimos aos se estn
desarrollando diversas experiencias en la fnanciacin per
cpita, como mecanismo para la asignacin de los recursos
asistenciales (gestin clnica). Los sistemas de salud
caracterizados por la competencia entre aseguradoras
(EE. UU., Alemania) se fundamentan en la prevencin
de la seleccin de riesgos, mientras que otros sistemas
nacionales de salud (Reino Unido, Suecia) los utilizan para
redistribuir los recursos en base equitativa. En Catalua
(Espaa), tambin se est utilizando esta metodologa
para la implantacin de un sistema de compra de servicios
asistenciales en base poblacional, aunque sin disponer de
sistemas de informacin ajustados por casustica (riesgos
poblacionales)
(10-12)
. Bajo este concepto, se entiende
como riesgo poblacional a la probabilidad de tener un
resultado sanitario adverso, o un factor que aumente esa
probabilidad
(11)
. Es importante destacar que en Espaa
existe un sistema nacional de salud con una cobertura
pblica completa (universal). Sobre esta base poblacional,
o por proveedores especfcos, se pueden aplicar los
sistemas de ajuste de riesgos.
El ajuste de riesgos es un mecanismo de compensacin
que trata de atenuar el problema de la seleccin de
riesgos mediante el diseo de una compensacin al
proveedor que iguale el gasto sanitario esperado de
los pacientes, a la vez que mantiene los incentivos a
la efciencia. Es un proceso que trata de adecuar la
fnanciacin capitativa a las caractersticas predecibles
(no aleatorias) de cada persona en sus efectos sobre
el gasto sanitario
(12)
. El pago capitativo se entiende
como aquel monto que se asigna a una persona con
determinadas caractersticas por concepto de servicios
sanitarios, con conocimiento a priori de cules servicios
incluye, y el tiempo considerado
(11)
.
La asignacin de riesgos diferenciales entre personas
es la primera etapa del ajuste por riesgo. Se trata
de identifcar cmo se distribuye el riesgo entre la
poblacin, y cunto de ese riesgo puede predecirse.
No toda la poblacin tiene las mismas necesidades
en salud ni consume los mismos recursos, por eso el
ajuste de riesgos es necesario
(4,5,12)
. Es abundante la
evidencia emprica que demuestra que es tcnicamente
posible encontrar una frmula de ajuste per cpita que
permita predecir, al menos, una parte de la varianza del
gasto en la atencin mdica por persona. Los valores
ms elevados de prediccin se alcanzan a travs de los
sistemas que incorporan informacin diagnstica
(4,7,10,12)
.
El modelo de reembolso capitativo ajustado segn el
nivel de riesgo de los benefciarios de un servicio de
salud busca, por un lado, promover conductas efcientes
al aproximar el pago a los gastos realmente justifcados
y, por otro, mejorar el acceso de los usuarios de mayor
riesgo a los servicios que les sean necesarios, evitando
la seleccin de pacientes que puede producirse ante
sistemas capitativos simples (sin ajuste). En entornos
competitivos, el ajuste es el mecanismo para prevenir la
seleccin de riesgos, es decir, evitar captar solo afliados
relativamente sanos o con afecciones con tratamientos
ms baratos, esquivando afliados o afecciones que
previsiblemente sean ms caras y, por lo tanto, generen
mayores costes
(4)
.
La asignacin de riesgos diferenciales entre personas es
la primera etapa del ajuste por riesgo; se trata de iden-
tifcar cmo se distribuye el riesgo entre la poblacin, y
cunto de este puede predecirse. Cuando se refere a risk
assessment se consideran combinaciones de variables
relacionadas con el uso esperado de recursos sanitarios
por parte de un grupo poblacional. Un sistema de risk ad-
justment le asigna un valor en unidades monetarias a ese
nivel de riesgo estimado. Los modelos de ajuste de riesgo
convencionales se clasifcan en: a) demogrfcos, b) los
que incluyen gastos pasados, c) los basados en diagns-
ticos y, d) en el consumo farmacutico. De todos ellos, los
basados en informacin diagnstica son los ms idneos
para conocer el estado de salud de la poblacin
(10,12 -14)
.
Un buen criterio para evaluar la herramienta utilizada para
el ajuste de riesgos es medir su capacidad de predecir el
uso de recursos en un determinado perodo. La proporcin
de la varianza del total del gasto que es explicada por las
variables independientes del sistema de clasifcacin de
pacientes (SCP), se mide a travs del R (coefciente de
determinacin). El valor de R puede variar de 0 a 1, cuanto
ms prximo a 1 signifca que la variable o el sistema
analizado tiene una buena capacidad para predecir el gasto
(variable explicativa de la varianza). Niveles superiores al
25-30% se consideran aceptables
(10,12, 14)
.
310
Sicras-Mainar A & Navarro-Artieda R Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):308-14.
FUNCIONAMIENTO DE LOS
ADJUSTED CLINICAL GROUPS
Los Adjusted Clinical Groups (ACG) son un sistema de
ajuste de riesgos que clasifca a las personas segn su
edad y sexo y las condiciones mdicas que presentan, y
estas personas tienen un consumo similar de recursos
durante un perodo (generalmente un ao). Fue
desarrollado por Starfeld y Weiner (Universidad Johns
Hopkins) y su objetivo principal es medir el grado de
enfermedad en poblaciones de pacientes, basndose
en sus niveles de comorbilidad
(15,16)
. Constituyen una
de las posibles metodologas de ajuste del riesgo, junto
con los Hierarchical Coexisting Conditions, los Clinical
Risk Groups, los Diagnostic Cost Groups o los Payment
Amount for Capitated Systems, que se pueden utilizar
para evaluar de una forma ms precisa y equitativa la
fnanciacin de los planes de salud de la administracin
(pago capitativo para grupos de proveedores), la
efciencia en la utilizacin de los servicios y la mejora de
los resultados en salud
(12,17-19)
. Estos SCP que agrupan
los pacientes por similar consumo de recursos son
conocidos como medidas de case-mix (casustica). Se
espera que los grupos de personas con similar morbilidad
y caractersticas demogrfcas tengan tambin un similar
nivel de utilizacin de recursos
(16)
.
El algoritmo de funcionamiento (Figura 1A) est formado
por una serie de pasos consecutivos hasta la obtencin
de los 102 ACG, uno para cada paciente. Para la
construccin de un ACG se requiere la edad, el sexo y
los motivos de consulta o diagnsticos codifcados segn
la Clasifcacin Internacional de Enfermedades (CIE-9-
MC o CIE-10). El proceso de CIE-9-MC (o CIE-10) en
ACG consta de cuatro etapas, las dos primeras con el
propsito de agrupar una serie de condiciones por similar
consumo de recursos, y las dos ltimas con el objetivo de
combinar las agrupaciones ms frecuentes (prevalencia).
La primera etapa agrupa los diagnsticos de la CIE-9-MC
en 32 Ambulatory Diagnostic Groups (ADG); la segunda
en 12 Collapsed Ambulatory Diagnostic Groups (ver
Anexos); la tercera en 25 Major Ambulatory Categories;
y la cuarta en 102 ACG; cada paciente es asignado a un
solo grupo o categora de consumo de recursos
(15,16)
.
La asignacin de un motivo de consulta o ADG se
basa en cinco dimensiones clnicas de probabilidad: a)
duracin de la enfermedad (aguda, recurrente o crnica),
b) gravedad de la condicin (estable o inestable), c)
certeza diagnstica (sntomas o enfermedad), d) etiologa
de la enfermedad (infecciosa o de otro tipo), y e) la
participacin de la atencin especializada. Adems, el
aplicativo ACG en funcin del nmero de enfermedades
crnicas, proporciona las bandas de utilizacin de
recursos, con lo que cada paciente en funcin de su
morbilidad general queda agrupado en una de las cinco
categoras mutuamente excluyentes (1: usuarios sanos o
de morbilidad muy baja; 2: morbilidad baja; 3: morbilidad
moderada; 4: morbilidad elevada, y 5: morbilidad muy
elevada), entre otras informaciones de inters. Por lo
tanto, el sistema ACG est orientado a la persona, es
decir, la unidad de medida es el paciente
(16,17)
.
APLICACIONES DE LOS ADJUSTED
CLINICAL GROUPS
Los ACG han mostrado su utilidad ms destacada
en la fnanciacin de los servicios, la medida de la
morbilidad y en la efciencia del uso de los recursos
sanitarios
(10,12,17-28)
. En la Tabla 1 se muestra la
descripcin de la agrupacin de pacientes segn la
clasifcacin ACG (30 categoras ms frecuentes). En
este ejemplo, el 85,1% de la casustica atendida se
Figura 1. Algoritmo de la clasifcacin ACG (Adjusted Clinical Groups)
Se agrupan enfermedades con
similar consumo de recursos
Se combinan las agrupaciones de
pacientes ms frecuentes.
Etapa 1. De las enfermedades a 32 ADG (Ambulatory Diagnostic Groups)
Diagnsticos o motivos de consulta agrupados por consumo de recursos.
Etapa 2. De 32 ADG a 12 CADG (Collapsed Ambulatory Diagnostic Groups)
Se agrupan segn la probabilidad de recurrencia de la enfermedad
Etapa 3. De 12 CADG a 25 MAC (Major Ambulatory Categories)
Combinaciones clnicas mutuamente excluyentes para cada paciente.
Etapa 4. De 25 MAC a 102 ACG (Ajusted Clinical Groups)
Clasifcacin de pacientes segn el nmero de ADG, la edad y el sexo
Desarrollado por Sicras-Mainar A.
311
agrupa en 30 ACG y el 52,7% en 10. Pueden existir
distintos mtodos para aplicar los ACG; no obstante, el
mtodo de ajuste indirecto basado en costes relativos es
el ms adecuado. El peso relativo (PR) del coste de cada
categora se obtiene dividiendo el promedio del coste
de cada categora entre el promedio total (390 EUR).
Este promedio total por paciente se obtiene dividiendo el
coste total entre el nmero de pacientes (temporalidad:
un ao). Los PR pueden obtenerse de un proveedor
sanitario (como este ejemplo), o bien de los obtenidos en
poblacin americana (costos incorporados por defecto en
el software ACG (Tabla 1).
FINANCIACIN (PAGO CAPITATIVO)
Los ACG se utilizan en la fnanciacin capitativa de
diferentes proveedores sanitarios. En la mayora de
frmulas capitativas existentes, se incluye la edad y
otras caractersticas demogrfcas de la poblacin
(sexo, etc.), pero no se tiene en cuenta su morbilidad.
Por tanto, el papel de este SCP en el ajuste de las tasas
de capitacin puede ser fundamental por dos aspectos:
a) por tener en cuenta la morbilidad (complejidad de la
casustica) de la poblacin, y b) por tener en cuenta la
poblacin no atendida (demanda de atencin)
(15)
.
El ndice de riesgo (IR) nos da una referencia de la
complejidad de la casustica de una poblacin; se mide
dividiendo la media esperada ajustada por estandariza-
cin indirecta, entre la media de un estndar. La gran
difcultad es encontrar un estndar de comparacin. En
la prctica, se realiza una media entre todas las pobla-
ciones, o bien en comparacin con una poblacin de
referencia que puede ser una poblacin medida en un
periodo anterior. As pues, un valor de IR igual a 1 signi-
fca igual complejidad que la norma o estndar; mientras
que un IR inferior a 1 signifca una mayor efciencia que
la norma o estndar. En el caso de comparar dos po-
blaciones (poblacin A: IR=1,03; poblacin B: IR=0,92),
nos indica que la poblacin A tiene un 3 % ms de com-
plejidad que la norma, por lo que se debe tener en cuen-
ta en el momento de la asignacin presupuestaria.
Tabla 1. Descripcin de la agrupacin de pacientes segn coste de la asistencia en la clasifcacin ACG (grupos clni-
cos ajustados; 30 categoras ms frecuentes)
Orden*
Cdigo
ACG
Descripcin de los ACG
N. de
Casos

PR
local **
PR
EE. UU.

3 300 Aguda leve, edad 6 7 809 0,196 0,182
47 4100 Combinacin otros 2-3 ADG, edad > 34 5 537 1,335 1,111
66 4910 Combinaciones otros 6-9 ADG, edad > 34, 0-1 ADG mayores 2 954 2,922 3,432
27 2100 Aguda leve + recurrente, edad > 5, sin alergias 2 921 0,360 0,427
53 4410 Combinaciones otros 4-5 ADG, edad > 44, sin ADG mayores 2 308 1,734 1,487
24 1800 Aguda leve + aguda grave 2 209 0,091 0,710
5 500 Recurrente, sin alergias 2 161 0,204 0,245
54 4420 Combinaciones otros 4-5 ADG, edad > 44, 1 ADG mayor 2 132 2,628 2,759
4 400 Aguda grave 1 899 0,213 0,416
16 1600 Preventiva/administrativa 1 778 0,985 0,144
31 2500 Aguda leve + psicosocial, sin trastornos psiquitricos graves 1 634 0,430 0,582
38 3200 Aguda leve + aguda grave + recurrente, edad > 11, sin alergia 1 542 0,686 1,355
42 3600 Aguda leve + aguda grave + recurrente + crnica estable 1 484 1,700 2,564
41 3500 Aguda leve + recurrente + psicosocial 1 421 0,643 0,970
29 2300 Aguda leve + crnica estable, medicina general 1 409 1,039 0,528
9 900 Crnica estable, medicina general 1 287 0,817 0,334
50 4310 Combinaciones otros 4-5 ADG, edad 18-44, sin ADG mayores 1 269 0,758 1,263
43 3700 Aguda leve + aguda grave + recurrente + psicosocial 1 094 1,072 2,164
26 2000 Aguda leve + recurrente, edad 2-5 971 0,542 0,401
67 4920 Combinaciones otros 6-9 ADG, edad > 34, 2 ADG mayores 925 3,820 7,231
46 4000 Combinacin otros 2-3 ADG, mujeres, edad 18-34 910 0,513 0,851
45 3900 Combinacin otros 2-3 ADG, hombres, edad 18-34 835 0,481 1,028
34 2800 Aguda grave + recurrente 883 0,427 0,912
2 200 Aguda leve, edad 2-5 734 0,291 0,174
13 1300 Psicosocial sin trastornos psiquitricos graves 712 0,429 0,444
51 4320 Combinaciones otros 4-5 ADG, edad 18-44, 1 ADG mayor 689 1,010 2,349
44 3800 Combinacin otros 2-3 ADG, edad <18 559 0,471 0,687
76 5310 Neonatos: 0-5 ADG no graves 510 0,456 1,197
28 2200 Aguda leve + recurrente, edad > 5, con alergias 406 0,568 0,541
48 4210 Combinaciones otros 4-5 ADG, edad 1-17, sin ADG mayores 295 0,813 0,995
PR: pesos relativos; ADG: Ambulatory Diagnostic Groups
* Orden intrnseca de la clasifcacin

Nmero de pacientes incluidos en cada grupo, el nmero total de pacientes del periodo fue de 60 220
Los pacientes fueron atendidos durante el ao 2011 en Badalona (Barcelona, Espaa)
** El PR local se obtiene dividiendo el promedio del coste de cada categora entre el promedio total (390 EUR, promedio del coste total por paciente
[coste total / paciente / ao]).
PR EE. UU. costos incorporados por defecto en el software Adjusted Clinical Groups (ACG)
Fuente: datos ajustados de Badalona Serveis Assistencials S.A.
312
UTILIZACIN DE RECURSOS Y MORBILIDAD
Otra importante aplicacin de los ACG es en el anlisis
del consumo de recursos de grupos de pacientes. Un
ejemplo muy utilizado es el del perfl del proveedor. Como
perfl del proveedor nos referimos a la monitorizacin
y comparacin de las actividades de uno o ms
proveedores. Permiten conocer los valores esperados y
observados respecto al evento considerado y permiten
construir ndices de evaluacin. As pues, un valor del
ndice de efciencia (IE) igual a 1 signifca igual efciencia
que la norma o estndar; mientras que un IE inferior a 1
signifca una mayor efciencia que la norma o estndar.
En la Tabla 2 se detalla la comparacin de los perfles
de actividad de visitas de dos centros. En la tabla vemos
que los centros A y B tienen una media de visitas por
paciente de 7,1 y 6,6 respectivamente, mientras que la
media del conjunto de las dos poblaciones (sector) es
de 6,4. La razn observada (sin ajustar) indica que el
centro A tiene un promedio de visitas un 11% ms alta
que la del sector, al contrario que el centro B que mues-
tra un promedio del 3% ms que el sector. Si ajustamos
por ACG observamos diferencias; esta diferencia de
medias puede ser dependiente de una poblacin distinta
o dependiente de un patrn de asistencia distinto. El IR
y el IE nos miden estas discrepancias. En el ejemplo, el
IR nos indica que la casustica del centro A es ms com-
pleja y produce un 3% ms de visitas que la estndar y
el IE nos informa de una mayor efciencia en el centro A,
lo que provoca un 8% ms de visitas. En este aspecto
el centro B, ha pesar de tener unos mejores datos sin
ajustar, tiene un IE 12 % peor.
Por tanto, la comparacin de distintas variables de uti-
lizacin de recursos entre proveedores, ajustando la
poblacin mediante los ACG y utilizando los ndices de
riesgo y efciencia, nos permite un estudio muy adecua-
do de la gestin de los recursos que hacen los distintos
proveedores. Tambin midiendo los diferentes IE, tanto
por visitas, pruebas diagnsticas o teraputicas, deriva-
ciones y consumo de medicamentos, se pueden identi-
fcar y evaluar los distintos perfles profesionales
(22-28)
.
La aplicabilidad de los ACG en un contexto sudame-
ricano es perfectamente factible. No obstante, su im-
pacto es an escaso, seguramente porque se requiere
un grado de informatizacin elevado, la disponibilidad
de un sistema de informacin integrado y una mejor
coordinacin entre los diferentes niveles asistenciales.
Existen algunas experiencias locales, en fase inicial,
en Colombia, Mxico, Per y Argentina, pendientes de
evaluacin, aunque con importantes expectativas. Has-
ta el momento no existen referencias bibliogrfcas en
revistas indizadas; no obstante, se estn desarrollando
iniciativas en algunos centros de atencin primaria y
de salud mental, con el propsito de medir la carga de
morbilidad general y de las enfermedades crnicas. A
medida que se avance en la informatizacin de las his-
torias clnicas, se ver la necesidad de implantar estos
sistemas de ajuste.
VENTAJAS E INCONVENIENTES
DE LOS ADJUSTED CLINICAL GROUPS
VENTAJAS
- El sistema ACG necesita un nmero limitado de va-
riables para cada paciente: edad, sexo y diagnsticos
(no necesariamente correlativos en el tiempo).
- La unidad de medida es el paciente, no los
diagnsticos o las visitas realizadas.
- Su principal mbito de actuacin es la poblacin
general. Es decir, se necesitan las tres variables
descritas con anterioridad (por paciente), de
todos los niveles asistenciales (atencin primaria,
especializada, socio-sanitaria y/o domiciliaria) en
que un paciente haya utilizado algn tipo de recurso
sanitario (visitas mdicas, pruebas diagnstico/
teraputicas, medicacin, estancias hospitalarias,
visitas hospitalarias urgentes, hospital de da,
tratamientos especiales, etc.). Tambin pueden
ser usados nicamente en el mbito de la atencin
primaria si se dispone de la informacin necesaria.
DESVENTAJAS
- Para su funcionamiento se requiere de un elevado
nivel de informatizacin, bases de datos amplias, y
establecer mecanismos de consenso entre los pro-
fesionales en cuanto a la uniformidad de los datos
(calidad, normalizacin y fabilidad de los datos).
Tabla 2. Perfl del proveedor en cuanto a la realizacin
de visitas
Perfl
Centro
A
Centro
B
Visitas por paciente
Media observada 7,1 6,6
Media del sector (estndar) 6,4 6,4
Media esperada ajustada por ACG 6,6 5,9
Indicadores de perfl segn ACG - razones
Razn media observada / media sector 1,11 1,03
Media esperada ajustada / media estndar
(ndice de riesgo)
1,03 0,92
Media observada / media esperada
(ndice de efciencia)
1,08 1,12
ACG: Adjusted Clinicals Groups
Fuente: datos ajustados de Badalona Serveis Assistencials S.A.
313
- Para maximizar el impacto de los modelos de
ajuste de riesgo, su empleo debe realizarse en el
contexto de programas integrados de evaluacin y
de mejora de la calidad asistencial. Ninguna de las
herramientas disponibles hasta la fecha resulta ser
un predictor de riesgo ideal. Un posible escenario
para la refexin en la fnanciacin de los equipos de
atencin primaria sugiere una combinacin mixta: a)
ponderacin de los costes estructurales vinculados
con la accesibilidad, b) presencia de los costes
variables basados en la casustica y complejidad
de los pacientes, y c) objetivos de calidad derivados
de la poltica sanitaria deseada por el comprador y
esperada por el cliente.
- La elevada variabilidad en el uso de los recursos,
tanto por efectos aleatorios como previsibles, aunque
se incorpore informacin sobre comorbilidad de los
individuos, la heterogeneidad de los casos clnicos
hace difcil las estimaciones de futuros costes,
inclusive en situaciones de enfermedades similares.
- Debera mejorarse la interpretacin clnica de la
descripcin de las categoras de los ACG, puesto
que presenta difcultades de entendimiento entre los
profesionales sanitarios (Tabla 1).
- Los ACG no han demostrado, hasta el momento, un
grado de evidencia sufciente sobre la efectividad en
la prctica clnica; entendida esta como la medida
del impacto en que un procedimiento determinado
tiene sobre la salud de la poblacin.
- El uso de los ACG puede tener limitaciones en los me-
canismos de pago, para las enfermedades complejas
y de diversa forma de presentacin, sobre todo en con-
textos donde existen establecimientos con asimetras
marcadas en la capacidad de resolucin o diagnstico.
CONCLUSIONES
Los ACG son un sistema de ajuste de riesgos que clasifca
a las personas segn las enfermedades que presentan
con un similar consumo de recursos, durante un perodo.
Su objetivo principal es medir el grado de enfermedad
en poblaciones de pacientes, basndose en niveles de
comorbilidad. Se pueden utilizar, entre otros aspectos,
para evaluar de una forma ms precisa y equitativa, la
fnanciacin de los planes de salud de la administracin
(pago capitativo para grupos de proveedores) y la
efciencia en la utilizacin de los servicios sanitarios. El
sistema ACG necesita un nmero limitado de variables
para cada paciente: edad, sexo y diagnsticos. Una de
sus ventajas es que la unidad de medida es el paciente.
Contribuciones de autora: ASM particip en la concepcin
y diseo del trabajo. ASM y RNA participaron en la redaccin
del manuscrito, revisaron crticamente el artculo y aprobaron la
versin fnal a publicar.
1. Gruber D, Cummings GG, LeBlanc L,
Smith DL. Factors infuencing outcomes
of clinical information systems imple-
mentation: a systematic review. Comput
Inform Nurs. 2009;27(3):151-63.
2. Valderas JM, Starfeld B, Sibbald B,
Salisbury C, Roland M. Defning co-
morbidity: implications for under-
standing health and health services.
Ann Fam Med. 2009;7(4):357-63.
3. Gmez de la Cmara A. La medicina
basada en evidencias cientfcas: mito
o realidad de la variabilidad de la prc-
tica clnica y su repercusin en los
resultados en salud. An Sis San Nav.
2003;26(1):11-26.
4. Pietz K, Petersen LA. Comparing self-
reported health status and diagnosis-
based risk adjustment to predict 1- and
2 to 5-year mortality. Health Serv Res.
2007;42(2):629-43
5. Rice N, Smith PC. Capitation and risk
adjustment in health care fnancing: an
international progress report. Milbank
Q. 2001;79(1):81-113.
6. Chang HY, Weiner JP. An in-depth
assessment of a diagnosis-based risk
adjustment model based on national
health insurance claims: the application
of the Johns Hopkins Adjusted Clini-
cal Group case-mix system in Taiwan.
BMC Med. 2010;8:7.
7. Fetter RG, Shin Y, Freeman JL, Averill
RF, Tompson JD. Case mix defnition
by diagnosis-related groups. Med Care.
1980;18(2 Supl):1-53.
8. Denton FT, Spencer BG. Chronic
health conditions: changing prevalence
in an aging population and some impli-
cations for the delivery of health care
services. Can J Aging. 2010;29(1):11-
21.
9. Medrano Gonzalez F, Melero Bascones
M, Barba Romero MA, Gamez Garrido
J, Llabres Diaz J, Moreno Salcedo J. Co-
morbilidad, pluripatologa, consumo de
recursos y pronstico de pacientes ingresa-
dos en una unidad de Medicina Interna.
An Med Interna. 2007;24(11):525-30.
10. Greenwald LM. Medicare risk-adjusted
capitation payments: from research to
implementation. Health Care Financ
Rev. 2000;21(3):1-5.
11. Vargas I. La utilizacin del mecanismo
de asignacin per cpita: la experiencia
de Catalua. Cuadernos de Gestin.
2002;8:167-78.
12. Buglioli Bonilla M, Ortn Rubio V.
Sistemas de ajuste por riesgo. Rev Med
Uruguay. 2000;16:123-32
13. Fishman PA, Goodman MJ, Horn-
brook MC, Meenan RT, Bachman DJ,
OKeefe Rosetti MC. Risk adjustment
314
using automated ambulatory pharmacy
data: the RxRisk model. Med Care.
2003;41(1):84-99.
14. Meenan RT, Goodman MJ, Fishman
PA, Hornbrook MC, OKeefe-Rosetti
MC, Bachman DJ. Using risk-adjust-
ment models to identify high-cost risks.
Med Care. 2003;41(11):1301-12.
15. Starfeld B, Weiner J, Mumford L,
Steinwachs D. Ambulatory care
groups: a categorization of diagnoses
for research and management. Health
Ser Res. 1991;26(1):53-74.
16. Weiner JP, Starfeld BH, Steinwachs
DM, Mumford LM. Development and
application of a population-oriented
measure of ambulatory care case-mix.
Med Care. 1991:2985):452-72.
17. Petersen LA, Pietz K, Woodard LD,
Byrne M. Comparison of the predictive
validity of diagnosis-based risk adjust-
ers for clinical outcomes. Med Care.
2005;43(1):61-7.
18. Rosen AK, Loveland SA, Rakovski
CC, Christiansen CL, Berlowitz DR.
Do diferent case-mix measures afect
assessments of provider efciency?
Lessons from the Department of Vet-
erans Afairs. J Ambul Care Manage.
2003;26(3):229-42.
19. Shen Y, Ellis RP. How proftable is
risk selection?. A comparison of four
risk adjustment models. Health Econ.
2002;11(2):165-74.
20. Carlsson L, Strender LE, Fridh G, Nils-
son G. Types of morbidity and cat-
egories of patients in a Swedish county.
Applying the Johns Hopkins Adjusted
Clinical Groups System to encounter
data in primary health care. Scand J
Prim Health Care. 2004;22(3):174-9.
21. Orueta JF, Urraca J, Berraondo I, Dar-
pon J, Aurrekoetxea JJ. Adjusted Clini-
cal Groups (ACGs) explain the utiliza-
tion of primary care in Spain based on
information registered in the medical
records: a cross-sectional study. Health
Policy. 2006;76(1):38-48.
22. Kuo R, Lai MS. Comparison of Rx-
defned morbidity groups and diag-
nosis- based risk adjusters for predict-
ing healthcare costs in Taiwan. BMC
Health Serv Res. 2010;10:126.
23. Aguado A, Guin E, Mukherjee B, Si-
cras A, Serrat J, Acedo M, et al. Variabil-
ity in prescription drug expenditures
explained by adjusted clinical groups
(ACG) case-mix: a cross-sectional
study of patient electronic records in
primary care. BMC Health Serv Res.
2008;8:53.
24. Sicras-Mainar A, Serrat-Tarrs J. Me-
dida de los pesos relativos del coste de la
asistencia como efecto de la aplicacin
retrospectiva de los adjusted clinical
groups en atencin primaria. Gac Sanit.
2006;20(2):132-41.
25. Sicras-Mainar A, Serrat-Tarrs J, Navar-
ro-Artieda R, Llaus-Sells R, Ruano-
Ruano I, Gonzlez-Ares JA. Adjusted
Clinical Groups use as a measure of the
referrals efciency from primary care
to specialized in Spain. Eur J Public
Health. 2007;17(6):657-63.
26. Sicras-Mainar A, Serrat-Tarrs J, Navar-
ro-Artieda R, Llopart-Lpez J. Posibili-
dades de los Grupos Clnicos Ajustados
(Ajusted Clinical Groups ACGs) en el
ajuste de riesgos de pago capitativo. Rev
Esp Salud Publica. 2006;80(1):55-65.
27. Adams EK, Bronstein JM, Raskind-
Hood C. Adjusted clinical groups: pre-
dictive accuracy for Medicaid enrollees
in three states. Health Care Financ Rev.
2002;24(1):43-61.
28. Wahls TL, Barnett MJ, Rosenthal GE.
Predicting resource utilization in a
Veterans Health Administration primary
care population: comparison of methods
based on diagnoses and medications.
Med Care. 2004;42(2):123-8.
Correspondencia: Antoni Sicras-Mainar
Direccin: Calle Gaiet Soler, 6-8, Badalona.
Barcelona, Espaa
Telfono: 0034 93 507 26 84
Correo electrnico: asicras@bsa.cat
www.scielosp.org
315
LOS DERECHOS HUMANOS Y EL CONSENTIMIENTO
INFORMADO EN LA PRCTICA CLNICA: MS ALL DEL
DERECHO A LA SALUD
Gonzalo Gianella
1,2,a
RESUMEN
Proporcionar una atencin mdica es un proceso complejo que requiere de un estricto respeto de los derechos humanos.
En pases como el Per, a pesar de contar con normas y leyes especfcas, el ejercicio de la autonoma del paciente no es
comn y, ciertamente, el paternalismo y la benefcencia son priorizados al momento de tomar decisiones mdicas. En este
tipo de realidad, exigir a los profesionales de la salud que se respeten los derechos fundamentales de las personas debe
ser considerado crucial, mucho ms que en las sociedades donde los ciudadanos estn realmente empoderados. Pero para
lograr el pleno respeto a los derechos humanos, especialmente en la prestacin de un servicio de salud, existe la necesidad
de ir mucho ms all de la defensa de una legislacin apropiada y de marcos normativos. En este artculo se argumenta que
la violacin de ciertos derechos, como el proceso de consentimiento informado, por parte de los proveedores del cuidado de
la salud, se evidencia en cmo estos profesionales, especialmente mdicos formados en la tradicin occidental, establecen
prioridades y llegan a juicios morales. En este escenario hay que considerar la necesidad de un cambio en la manera en la
que se entienden los derechos humanos para mejorar el respeto hacia ellos durante las atenciones de salud.
Palabras clave: Consentimiento informado; Derechos humanos; Derecho a la salud; tica clnica; Atencin mdica (fuente:
DeCS BIREME).
HUMAN RIGHTS AND INFORMED CONSENT IN CLINICAL PRACTICE:
BEYOND THE RIGHT TO HEALTH
ABSTRACT
Providing medical care is us a complex process that requires a strict respect for human rights. In countries like Peru, despite
of having regulations and specifc laws, patients autonomy is not a common currency and certainly paternalism and benef-
cence generally overrule in physicians decision making. In this type of reality the requirement to health care professionals for
respecting fundamental rights should be considered crucial, far more than in societies where citizens are really empowered.
But to achieve the full respect of human rights, especially when providing a health care service, there is the need to go much
further than just advocating for appropriate legislation and regulatory frameworks. In this article I argue that the violation of
certain rights as the informed consent process by health care providers, is rooted in how these professionals, specially medical
doctors trained in the western tradition, establish priorities and arrive to moral judgments. In this scenario I consider the need of
a change in the way the Human Rights framework is being used to improve fundamental rights respect in health care.
Key words: Informed consent; Human rights; Right to health; Ethics, clinical; Medical care (source: MeSH NLM).
Seccin Especial
1
International Federation of Health & Human Rights Organizations (IFHHRO). Amsterdam, Holanda.
2
Unidad de Cuidados Intensivos y Servicio de Neumologa, Clnica Ricardo Palma. Lima, Per.
a
Mdico cirujano especialista en Neumologa.
Citar como: Gianella G. Los derechos humanos y el consentimiento informado en la prctica clnica: ms all del derecho a la salud. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2013;30(2):315-9.
INTRODUCCIN
Las atenciones de salud, en especial las atenciones
mdicas, son procesos complejos que se dan en
sociedades cuyos miembros pueden tener diferentes
grados de conocimientos sobre los derechos humanos
(DD. HH.). Pese a esto, hoy en da existe un consenso
en considerar que una de las caractersticas ms
importantes que deben tener las atenciones de salud
es que se den dentro del pleno respeto a los DD. HH.
(1)
.
Dentro de este marco, un aspecto primordial consiste en
que dentro de estas atenciones se produzca un proceso
de consentimiento informado (CI), como garanta para
que todo individuo pueda ejercitar su derecho de decidir,
libre e informado, sobre su salud
(1,2)
.
316
Gianella G Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):315-19.
Un problema con respecto a esta exigencia est
dado por el hecho de que el concepto del CI no ha
evolucionado a la par del conocimiento mdico. Si bien
existe documentacin histrica de prcticas mdicas
occidentales que podran contener elementos de
consentimiento desde el siglo XVIII, es evidente que
el proceso de CI tal cual lo conocemos hoy en da se
incorpor a la prctica clnica pasada la segunda mitad
del siglo XX. Una caracterstica a destacar es que esta
prctica se incorpor desde fuera de la Medicina, en
parte debido al desarrollo de jurisprudencia a partir de
casos de vulneraciones de derechos de pacientes
(3)
.
Como muchas acciones humanas, las atenciones
mdicas son el producto de un proceso racional, por
tanto sujetas a una valoracin moral por parte de
quienes se ven involucrados. Los mdicos realizan
sus acciones, al mismo tiempo que racionalizan si lo
que hacen es moralmente correcto. Este juicio moral,
si bien puede contener elementos relacionados a la
doctrina de DD. HH., ser tambin el resultado de lo
que podra llamarse la cultura mdica, con el adicional
de que los mdicos no podrn evitar la infuencia de la
sociedad en la que nos desenvolvemos.
En este contexto, es necesario cuestionarnos si el CI
es defendible en todas las situaciones que se producen
en una atencin de salud, o si existen otros principios
de conducta, como los enmarcados en los cdigos de
conducta tica, que puedan ser utilizados para relativizar
el respeto al CI. Tampoco debemos dejar de cuestionar
si podemos describir situaciones donde ticamente el
principio de CI, solo visto como un derecho al respeto
de la autonoma y libre determinacin, no tenga un
benefcio claro en la salud de los individuos, o si puede
utilizarse el marco de los DD. HH. para lograr el respeto
pleno del proceso de CI, ms all de centrarse en el
derecho a la salud, entendido este como el derecho de
toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de
salud fsica y mental.
DERECHOS HUMANOS, DERECHO
A LA SALUD Y CONSENTIMIENTO
INFORMADO
Para las instituciones que desarrollan sus planteamientos
dentro de la doctrina de los DD. HH. es evidente que
para un ejercicio pleno del derecho a la salud, las
acciones de los mdicos deben darse respetando la
autonoma, la libre determinacin y el respeto a la
dignidad. Por ello, las prcticas de servicios de salud
en las que no se ejercita el proceso de CI son siempre
objeto de crtica y recomendaciones para implementar
procesos de cambio. La uniformidad de este criterio
ha sido resumida en el reporte del relator especial a
la Asamblea General de la ONU sobre el derecho a la
salud en el ao 2009
(4)
; en el que se destaca que: /
Garantizar el consentimiento informado es un aspecto
fundamental del respeto a la autonoma, la libre
determinacin y la dignidad humana de la persona
en un proceso continuo y apropiado de servicios de
la atencin de salud solicitados de forma voluntaria.
La salvaguardia de la capacidad de la persona para
ejercer el consentimiento informado en las cuestiones
relacionadas con la salud y su proteccin contra los
abusos (incluidos los que se relacionan con prcticas
tradicionales) son fundamentales para la proteccin de
estos derechos.
Por su parte la Asociacin Mdica Mundial (AMM)
en su manual de tica
(5)
destaca que los pacientes:
/Tienen derecho a la autodeterminacin y a tomar
decisiones libremente en relacin con su persona. El
mdico informar al paciente las consecuencias de su
decisin.
Una revisin sobre el concepto de CI en leyes y
cdigos de tica de organizaciones mdicas llevar
a coincidencias con lo anterior. La ley General de
Salud del Per claramente establece en su artculo
cuarto que: / Ninguna persona puede ser sometida a
tratamiento mdico o quirrgico, sin su consentimiento
previo o el de la persona llamada legalmente a darlo,
si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo
(6)
.
Finalmente, el Colegio Mdico del Per menciona en su
Cdigo de tica
(7)
que todo paciente tiene derecho a:
/Aceptar o rechazar un procedimiento o tratamiento
despus de haber sido adecuadamente informado,
o a revocar su decisin en cualquier momento, sin
obligacin de expresin de causa.
El CI es entonces parte de acuerdos internacionales,
ha sido incorporado a leyes nacionales y se encuentra
hasta en cdigos de conducta profesional. Pero la
realidad es que su implementacin es an limitada tanto
a nivel local como internacional, en especial en pases
en vas de desarrollo. Estas limitaciones son variadas,
dando un grado de complejidad considerable al problema.
Por ejemplo, en un estudio con mdicos jvenes
peruanos se encontr que el porcentaje de respuestas
correctas con respecto al proceso de CI en un examen
de conocimiento mdico fue en promedio del 30%
(8)
.
Tambin en el Per, varios estudios han mostrado serias
defciencias en la calidad de la informacin contenida
en los formatos de CI en hospitales pblicos
(9,10)
.
Finalmente, en hospitales pblicos de la regin existen
documentadas discrepancias entre las percepciones
de proveedores y usuarios con respecto al proceso de
informacin dada durante la atencin
(11,12)
.
317
Derechos Humanos y consentimiento informado
LOS PROBLEMAS CON LA AUTONOMA
Y EL DERECHO A LA SALUD EN LA
PRCTICA CLNICA COTIDIANA
Entre todas sus caractersticas la medicina occidental
tiene una muy importante y casi universal: sus atenciones
ocurren a nivel individual. Teniendo en cuenta ello,
puede el CI considerarse como un elemento siempre
positivo en relacin al goce pleno de la salud?. La
pregunta es relevante, ya que si lo que se busca es
que el CI se convierta en esa herramienta fundamental
para el ejercicio de un derecho a la salud, la respuesta
debera ser positiva en la gran mayora de casos.
Si bien existen situaciones en las que el respeto de
la autonoma, la informacin entendible y completa,
aunados a una decisin libre de coercin constituyen
sin duda pasos hacia un goce pleno de la salud del
individuo, existen tambin situaciones donde el CI
no tiene un benefcio tan claro. No se puede negar el
benefcio de un proceso pleno de CI en, por ejemplo,
decisiones relacionadas a los derechos sexuales y
reproductivos. Existen adicionalmente muchos ejemplos
sobre decisiones relacionadas a enfermedades con
gran carga de componentes discriminatorios, como las
pruebas diagnsticas de VIH, en las que el ejercicio
pleno de un CI benefciar directamente a la salud del
individuo. Pero la prctica mdica es muchsimo ms
vasta y compleja. Muchas veces, los prestadores de
servicios de salud estarn envueltos en situaciones en
las que los benefcios del CI no resultan tan claros y
hasta podra considerarse contraproducente a la salud
del individuo. Entonces, cmo argumentar a favor del
CI en esas situaciones usando el marco de los DD. HH?
Antes de revisar estos argumentos, ilustrmonos con
algunos ejemplos:
En una consulta mdica a una persona que sufre
de hipertensin se le prescribe un medicamento.
Un seguimiento estricto de un proceso de CI implica
describir de manera entendible todos los potenciales
efectos adversos del medicamento. En este
escenario, es improbable que un profesional de salud
pueda recorrer toda la lista de efectos adversos de un
principio activo en particular, situacin que se complica
si es que es ms de un medicamento prescrito. Desde
el punto de vista del paciente, nos debemos preguntar
si el poseer esta informacin constituye un claro
ejemplo de un goce pleno de su salud o un benefcio
directamente en la salud del usuario. Si aadimos que
la posibilidad que el medicamento prescrito produzca
un efecto adverso es muy pequea, en qu benefcia
al paciente conocer plenamente un listado de efectos
adversos graves pero extremadamente infrecuentes?
Un adulto va a ser sometido a una ciruga de
apendicitis, un tipo de ciruga de emergencia que en
manos expertas tiene una tasa de complicaciones muy
pequea. Es difcil encontrar un benefcio directo en el
goce pleno de la salud de la persona (que seguramente
estar en dolor, con febre, muerto de miedo en una
camilla de una sala de emergencia) si previo a entrar
al quirfano se le entrega de manera oral y por escrito
un listado de complicaciones que incluyen el riesgo de
muerte o de una infeccin severa. Este benefcio en
la salud de la persona ser ms difcil de defender si
se tiene en cuenta que algunas de estas ocurrencias
suceden en muy pocos casos y esto es transmitido
en trminos muy difciles de entender, como es el
lenguaje tcnico epidemiolgico.
En cunto benefcia al goce pleno de su salud que
una persona que tiene una infeccin de piel sepa el
mecanismo de su enfermedad, el germen que la pro-
duce, todos los efectos adversos de las medicinas,
si esta durar pocos das, y se cura con unas pocas
inyecciones o pastillas?
Todos los cuestionamientos anteriores son vlidos y
difciles de argumentar en la medida en que defendamos
el uso de CI solo en relacin al respeto de la autonoma
y al derecho a la salud (como un efecto directo en su
goce pleno por los individuos). De manera adicional, de
centrarse solo en estos aspectos, los servidores de salud
utilizarn la ausencia de un efecto benefcioso claro,
en detrimento del ejercicio pleno del consentimiento,
resultando en una incapacidad de exigir su respeto
pleno. Si bien la autonoma es resaltada por la biotica
actual como el principio sobre todos los principios
(13)
,
la benefcencia, la justicia y la no malefcencia ganarn
espacio en las situaciones en las que el ejercicio pleno
de la autonoma no resulta en un aparente benefcio en
la salud
(14)
.
LOS DERECHOS HUMANOS:
MUCHO MS QUE SOLO EL RESPETO
A LA AUTONOMA Y AL EJERCICIO
DEL DERECHO A LA SALUD
En el Per es relativamente comn encontrar a profesio-
nales de la salud que argumentan diversas razones en
contra del proceso de CI y el respeto pleno de los de-
rechos individuales. Usualmente, esta construccin de
argumentos la desarrollan profesionales que, al mismo
tiempo, expresan un convencimiento de que su prctica
cotidiana se desarrolla por razones moralmente correctas.
Argumentar en este escenario es difcil, y el uso de
la doctrina de derechos humanos se ha centrado
tradicionalmente en resaltar la importancia del CI como el
318
ejercicio de la autonoma para el derecho a la salud. Los
enfoques tradicionales desde la biotica coinciden con
este enfoque positivista, centrndose en la autonoma de
los pacientes. En mi opinin, estos enfoques se basan en
discusiones conceptuales, simplifcando el problema en
extremo, creando una dicotoma entre el buen mdico (que
sera aquel que respeta la autonoma) y el mal mdico
(aquel que no lo hace). Ya que en la prctica clnica no
se utilizan conceptos abstractos, sino el signifcado que
los actores le dan, estos enfoques tradicionales terminan
siendo un obstculo para que los mdicos racionalicen y
adapten un signifcado para los DD. HH. que pueda hacer
frente a la costumbre mdica en la cual cotidianamente
se desenvuelven.
Es conocido que la Declaracin Universal de Derechos
Humanos
(15)
ocurri en un contexto histrico muy
especial. La trascendencia del momento en que se dio
este documento, si bien no se puede negar que se debi
sobre todo a la gravedad de las atrocidades ocurridas
durante la Segunda Guerra Mundial, fue tambin el
producto de una racionalizacin de la capacidad humana
de producir sufrimiento, dao y muerte. La declaracin
puede ser vista entonces como un instrumento generado
luego del proceso de tomar conciencia de los actos que
los seres humanos son capaces de producir a otros.
Adicionalmente, la declaracin establece implcitamente
que no existe un grupo humano que pueda considerarse
inmune a producir injusticia, sufrimiento, dolor y muerte
en otros seres humanos, por ello el entendimiento de
lograr el respeto universal de ciertos principios.
El proceso de CI es muchas veces engorroso. Ms
de un mdico podr admitir que no es un proceso
placentero, y muchas veces da la impresin de generar
ms obstculos que benefcios. Ejercitarlo por la razn
correcta, desde la perspectiva de los DD. HH., implica
algo ms que un benefcio directo a la salud de los
individuos que estn consintiendo, o el respeto de su
autonoma. Si entendemos que los mdicos son seres
humanos, ciudadanos de sociedades particulares,
que cargan bagajes culturales determinados, las
exigencias sobre el respeto al proceso de CI deberan
ser enmarcadas ms all de enfoques positivistas. As,
adems del ejercicio del derecho a la salud y del respeto
a la autonoma, los mdicos deben respetar el proceso
de CI porque es una forma (la ms consensuada que
la humanidad conoce) de evitar la arbitrariedad en sus
acciones, en una situacin en la que adems los mdicos
tienen una gran hegemona de poder y conocimiento. El
CI se erige entonces como un principio a seguir, que
intenta evitar el sesgo que el mdico pueda tener, por
ejemplo, al recomendar un medicamento en particular
(debido por ejemplo a la infuencia de terceros), pero
tambin tiene el rol de racionalizar que este sesgo
puede ocurrir. As se constituye como uno de los ms
claros reconocimientos de la naturaleza humana del acto
mdico, con toda su complejidad y todos sus defectos.
La democracia se erigi en el siglo XX como una
alternativa al totalitarismo. Imperfecta, llena de
burocracias, permeable a la corrupcin, pero sigue
siendo nuestra mejor arma frente a una de las grandes
fuentes de sufrimiento y muerte del siglo pasado. Los
DD. HH. van en esa direccin y, como la democracia,
algunos de sus procesos son incmodos, aun para sus
benefciados. El CI es parte de ello. Como un tratamiento
para la presin arterial elevada, hay que tomarlo todas
las veces que es indicado, con la incomodidad y efectos
adversos que estos pueda producir. De manera similar
a la hipertensin arterial, que parece no tener una cura,
para la injusticia, para la discriminacin, para que seres
humanos produzcan sufrimiento en otros, tampoco la hay,
pero hay tratamientos. En el caso de las atenciones de
salud, el CI es el mejor tratamiento que se ha encontrado
para evitar que la condicin humana de los proveedores
de salud exprese ese lado oscuro. Pero su ejercicio no
est exento de incomodidades ni efectos adversos.
REFLEXIONES FINALES
Todos los procesos de cambio en lo referente a
derechos individuales que se han dado en los ltimos
50 aos han tenido un componente de conficto en su
implementacin. Si bien muchos de estos procesos
han contenido discusiones conceptuales, ninguno de
los derechos civiles logrados durante el siglo XX fueron
posibles sin presenciar discusiones y confrontacin.
A mediados del siglo XX, el proceso de CI lleg a la
prctica clnica para quedarse. Pero para lograr su
implementacin plena, se requiere de discusiones ms
amplias, que incluyan a quienes se ven involucrados en
el da a da de su implementacin. La historia nos ensea
que este proceso de cambio no va a estar exento de
resistencia y conficto, que podra ser aminorado si es
que se dota, a quienes deben implementar los cambios,
de herramientas de razonamiento ms cercanas a su
realidad. Es all donde la doctrina de los DD. HH. se
constituye como una herramienta til para lograr este
necesario cambio.

Confictos de inters: el autor ha sido mdico asesor externo
de la Defensora del Pueblo del Per entre los aos 2005 y 2011.
Gianella G Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):315-19.
319
1. Organizacin de las Naciones Uni-
das para la Educacin, la Ciencia y la
Cultura. Declaracin Universal sobre
Biotica y Derechos Humanos. Paris:
UNESCO; 2006.
2. Gostin LO. Informed consent, cultu-
ral sensitivity, and respect for persons.
JAMA. 1995;274(10):844-5.
3. Faden RR, Beauchamp TL. A History
and Teory of Informed Consent.
Oxford: Oxford University Press;
1986.
4. Informe del Relator Especial sobre el
derecho de toda persona al disfrute del
ms alto nivel posible de salud fsica
y mental. Aprobado por la Asamblea
General de Naciones Unidas del 10 de
agosto del 2009.
5. Asociacin Mdica Mundial (AMM).
Manual de tica Mdica. 2da edicin.
Ferney-Voltaire: AMM; 2009.
6. Ley General de Salud N 26842. Pro-
mulgada por el Congreso de la Rep-
blica del Per el 9 de julio de 1997.
7. Colegio Mdico del Per (CMP). C-
digo de tica y Deontologa. Lima,
CMP; 2007.
8. Zavala S, Sogui C, Delgado A, Carde-
nas M. Consentimiento informado en
la prctica mdica: Factores asociados
a su conocimiento en una poblacin
de mdicos peruanos. An Fac Med.
2010;71(3):171-7.
9. Castro Maldonado B, Callirgos Lozada
CC, Failoc Rojas VE, Legua Cerna JA,
Daz-Vlez C. Evaluacin de la calidad
de estructura y contenido de los forma-
tos de consentimiento mdico informa-
do de los hospitales de la Regin Lam-
bayeque. Marzo-junio 2010. Acta Med
Per. 2010;27(4):238-43.
10. Mlaga Rodriguez G, Tupayachi Ortiz
G, Guevara Guevara T, Hidalgo Salinas
F. Evaluacin de la calidad de los consen-
timientos informados de los servicios de
hospitales nivel III-IV de Lima y Callao.
Rev Med Hered. 2007;18(3):136-42.
11. Oppliger W, Bascuan L. Consenti-
miento informado. Percepcin de m-
dicos, enfermera y padres sobre el pro-
ceso comunicativo. Rev Chil Pediatr.
2011;82(3):204-10.
12. Noda Milla JR, Perez Lu JE, Malaga
Rodriguez G, Aphang Lam MR.
Conocimientos sobre su enfermedad
en pacientes con diabetes mellitus tipo
2 que acuden a hospitales generales.
Rev Med Hered. 2008;19(2):68-72.
13. Gillon R. Ethics needs principlesfour
can encompass the restand respect for
autonomy should be frst among equals.
J Med Ethics. 2003;29(5):307-12.
14. Khan RI. Informed consent and some
of its problems in Pakistan. J Pak Med
Assoc. 2008;58(2):82-4.
15. Organizacin de las Naciones Unidas.
Declaracin Universal de los derechos
Humanos [Internet]. New York: Uni-
ted Nations Web Sites; c20013 [citado
el 25 de octubre del 2012]. Disponible
en: http://www.un.org/es/documents/
udhr/index_print.shtml
Correspondencia: Gonzalo Gianella Malca
Direccion: Av. Javier Prado Este 1010, Lima
27, Per.
Telefono: (511) 224 2224 anexos 4004 - 4005
Correo electrnico: drgonzalogianella@
gmail.com
www.pubmed.gov
Consulte la versin electrnica de la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica en
Derechos Humanos y consentimiento informado
320
1
Centro de Investigacin del Envejecimiento, Facultad de Medicina, Universidad San Martn de Porres. Lima, Per.
2
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Lima, Per.
a
Mdico especialista en medicina interna, doctor en Medicina.
Citar como: Oscanoa TJ. Uso seguro de los medicamentos en adultos mayores: una lista de chequeo. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):320-5.
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS EN ADULTOS
MAYORES: UNA LISTA DE CHEQUEO
Teodoro J. Oscanoa
1,2,a
RESUMEN
Los adultos mayores son ms propensos a presentar reacciones adversas medicamentosas (RAM), debido a la polifarmacia
que caracteriza a aquellos con mltiples enfermedades, y cambios, que por la edad ocurren en la farmacocintica y la
farmacodinamia de los medicamentos. La evaluacin de los aspectos de seguridad y uso racional de los medicamentos son
importantes en esta poblacin; por ello, se propone una lista de chequeo que consiste en hacer una lista de medicamentos
(incluye la medicina herbaria); detectar e intervenir sndromes geritricos inducidos por medicamentos, sobreprescripcin,
disprescripcin e infraprescripcin; medir e intervenir la adherencia farmacolgica, medir los parmetros para posologa
geritrica; prevenir las reacciones adversas por retiro inadecuado de frmacos, evaluar la capacidad de manejo de
medicamentos de la persona mayor y utilizar la hoja de informacin mnima sobre el frmaco prescrito al paciente. Esta
lista de chequeo construida en base a instrumentos validados, es una propuesta cuya aplicacin en el contexto ambulatorio
y hospitalario es posible y factible.
Palabras clave: Prescripciones de medicamentos; Evaluacin de medicamentos; Anciano frgil (fuente: DeCS BIREME).
SAFE USE OF MEDICATIONS AMONG ELDERLY PEOPLE: A CHECKLIST
RESUMEN
Elderly people are particularly vulnerable to adverse drug reactions (ADR) due to polypathology and polypharmacy and the
changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics of medications induced by aging. It is very important to evaluate the
safety aspects and appropriate use of medications in this population. For this purpose, a checklist is proposed consisting
of a list of medications (including herbal medicine), detecting and treating geriatric syndromes induced by medications,
overprescription, unprescription and underprescription; measuring and treating drug adhesion, measuring parameters for
geriatric posology, preventing adverse reactions due to inadequate drug recalls, evaluating aging peoples capacity to take
their medications and using the minimum datasheet regarding the medication prescribed to the patient. This checklist is
developed based on validated instruments. It is a proposal which application in the outpatient and inpatient context is
possible and feasible.
Key words: Drug prescriptions; Drug evaluation; Frail elderly (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
En 1999 el Instituto de Medicina (IOM) una de las
instituciones ms respetadas de EE. UU. public el
libro: Errar es humano, donde se revelaba que cerca
de 98 000 personas moran anualmente como resultado
de errores mdicos, e instaba a instituciones sanitarias
a juntar esfuerzos para construir un sistema de salud
seguro
(1)
.
Los eventos y reacciones adversas medicamentosas
(RAM) estn entre las causas principales de morbimortali-
dad. Segn una reciente revisin sistemtica, las personas
mayores son las que presentan elevadas prevalencias de
RAM en el contexto ambulatorio (16,1%) comparado con
el 2.5% en nios y 5,3% en adultos jvenes
(2)
.
En otro estudio sobre las atenciones en los
departamentos de emergencia debido a RAM, el 37,5%
Seccin Especial
321
Medicamentos en adultos mayores
requiri hospitalizacin, la mayora de las RAM fueron
catalogados como potencialmente prevenibles; los
frmacos implicados en la mayor parte de las reacciones
adversas fueron warfarina, insulinas, antiplaquetarios
orales e hipoglicemientes orales
(3)
.
Estudios frmaco-econmicos de los denominados
problemas relacionados con medicamentos arrojan
costos impresionantes: 76 mil millones de dlares en
pacientes ambulatorios, 20 mil millones de dlares
en hospitalizaciones y 4 mil millones de dlares en
residencias de ancianos
(4)
. Un estudio realizado en
Lima Per, encontr que el 24% de las hospitalizaciones
en personas mayores fueron causados por RAM
(5)
.
El uso seguro de los medicamentos en adultos mayores
requiere la prevencin de tres principales errores
de prescripcin farmacolgicas: sobreprescripcin,
disprescripcin e infraprescripcin de frmacos.
Sobreprescripcin es prescribir ms medicamentos
que los clnicamente necesarios
(6)
. Disprescripcin es
la prescripcin incorrecta de un frmaco que tiene una
indicacin clnica, los errores pueden ser seleccin del
frmaco, dosis, forma de administracin, duracin de
la terapia, interaccin medicamentosa, monitorizacin
y costo
(6)
.

La infraprescripcin es la omisin de una
intervencin farmacolgica de probada efectividad
segn criterios de medicina basada en evidencias,
existiendo la condicin o enfermedad que exiga tal
intervencin teraputica
(7)
.
La prevalencia de subprescripcin farmacolgica en
personas mayores es de 42%, entre los cuales fguran
omisin de prescripcin de medicamentos, existiendo la
indicacin para estatinas, antiplaquetarios, metformina,
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
para falla cardiaca crnica y aspirina o clopidogrel para
historia de cardiopata coronaria o enfermedad vascular
perifrica
(8)
.
Actualmente, uno de los instrumentos ms utilizados
sobre prescripcin potencialmente inadecuada de
medicamentos en adultos mayores son los criterios de
Beers
(9)
, cuya ltima versin fue publicada el 2012
(10)
.
Uno de los objetivos principales de los criterios de Beers
fue la de servir como un instrumento para la prevencin
de eventos adversos causados por medicamentos,
sobre la hiptesis que los frmacos incluidos en dicha
lista estaban asociados a resultados adversos en la
poblacin geritrica que lo consuma.
En una revisin sistemtica sobre la asociacin de
resultados sobre la salud asociados a los criterios de
Beers, no se encontr asociacin con mayor mortalidad
y otros resultados (Ejem. hospitalizacin, deterioro
funcional, etc.) los efectos sobre calidad de vida y costos
no fueron concluyentes; sobre las RAM solo se incluy
tres estudios, dos de las cuales mostraron asociacin
signifcativa
(11)
. Por consiguiente, se hace necesario
buscar estrategias diferentes de las listas explicitas
(Ejem. criterios de Beers), con el objetivo de hacer un
uso racional y seguro de los medicamentos en personas
mayores.
El presente trabajo es una propuesta de una lista de
chequeo para el uso seguro de los medicamentos
en personas mayores, con el fn de prevenir la
sobreprescripcin, disprescripcin y la infraprescripcin
de medicamentos en esta poblacin, los aspectos
de seguridad de la medicacin tambin incluyen
la prevencin de problemas relacionados con
medicamentos (RAM, interacciones farmacolgicas,
adherencia, etc.). Esta lista de chequeo consta de
diez pasos, cada uno de ellos estn basados en
instrumentos y estrategias validadas, detallndose en
los casos que se requiera, sus propiedades clinimtricas
(sensibilidad, especifcidad u otros detalles estadsticos
de confabilidad).
USO SEGURO DE LOS
MEDICAMENTOS EN PERSONAS
MAYORES: UNA LISTA DE CHEQUEO
PASO 1. HACER UNA LISTA DE MEDICAMENTOS
TOMADOS POR EL PACIENTE
La mejor estrategia para tener una lista completa de
medicamentos que toma el paciente es solicitar al
adulto mayor o al cuidador que traiga al consultorio
todos los medicamentos prescritos por mdicos, otros
profesionales o los automedicados (Brown bag test)
(12)
,
debe insistirse en que estos incluyen las vitaminas, gotas
oculares, estn usndose o no. Los medicamentos con
fecha de vencimiento caducados que se identifquen
deben ser eliminados.

PASO 2. HACER UNA LISTA DE MEDICINA HERBARIA
DEL PACIENTE
El consumo de suplementos herbarios se ha extendido de
manera vertiginosa, especialmente en adultos mayores
tanto en pases desarrollados como subdesarrollados.
Los aspectos de efcacia y especialmente de seguridad
de estos productos en las personas mayores son un
tema pendiente de investigacin, por consiguiente es
sumamente importante la vigilancia y observaciones de
los pocos datos que tienen al respecto en la actualidad.
Existe un grado importante de desinformacin sobre los
riesgos de la medicina herbaria
(13)
.
322
Oscanoa T. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):320-25.
PASO 3. DETECCIN DE SNDROMES GERITRICOS
INDUCIDOS POR MEDICAMENTOS
Los principales grupos farmacolgicos asociados
con sndromes de cadas en ancianos son las
benzodiacepinas, antidepresivos y antipsicticos
(14)
.
Por otro lado, el enfoque preventivo del sndrome
de delirium y el trastorno cognitivo inducido por
medicamentos, est dirigido fundamentalmente al uso
racional de medicamentos con carga anticolinrgica.
Entre los instrumentos ms tiles y prcticos, que
pueden evidenciar una alta carga anticolinrgica y de
sedantes estn: la escala de riesgo anticolinrgico
(Anticholinergic Risk Scale)
(15)
, y el ndice de carga de
medicamentos (ICM o Drug Burden Index)
(16)
.
PASO 4. DETECTAR E INTERVENIR SOBRE LA
SOBREPRESCRIPCIN Y DISPRESCRIPCIN
El uso apropiado de medicamentos (Medication
Appropriateness Index o MAI)
(17)
es un instrumento
descrito por Hanlon et al. y est diseado para evaluar
la calidad de la prescripcin farmacolgica en adultos
mayores, especialmente lo referente a problemas
catalogados como de sobreprescripcin y disprescripcin.
El desarrollo del MAI consiste en la califcacin de las
siguientes caractersticas principales de una prescripcin:
indicacin, efectividad, dosis, instrucciones correctas,
instrucciones prcticas, interaccin farmacolgica,
interaccin frmaco-enfermedad, redundancia
innecesaria, duracin, y costo. Puede considerarse que
el desarrollo del MAI es fundamentalmente una auditora
de la prescripcin farmacolgica, teniendo como
referencia las guas de prctica clnica actualizadas sobre
la farmacoterapia especfca de cada caso evaluado.
Las propiedades clinimtricas de este instrumento
refejan su utilidad
(17)
, la confabilidad intertasador total
para sealar lo apropiado de un medicamento fue de
0,88, y para sealar lo inadecuado de una prescripcin
medicamentosa fue de 0,95 para un valor kappa total
de 0,83. Por otro lado, la confabilidad intratasador
para la califcacin de lo adecuado de una prescripcin
medicamentosa fue de 0,94 y para sealar lo inapropiado
de una medicacin especfca fue de 0,98 para un valor
kappa total de 0,92.
PASO 5. MEDICIN E INTERVENCIN SOBRE
ADHERENCIA FARMACOLGICA
El grado de adherencia farmacolgica es la medida en
que el paciente asume las normas o consejos dados
por el mdico o personal sanitario, tanto desde el punto
de vista de hbitos o estilo de vida recomendados,
como del propio tratamiento farmacolgico prescrito,
expresndose el grado de coincidencia entre las
orientaciones dadas por el profesional y la realizacin
por parte del paciente, realizadas estas tras una decisin
completamente razonada, por este, abandonndose las
connotaciones de sumisin que este trmino implicaba
para el paciente
(18)
.

Debe recordarse que los frmacos no funcionan en los
paciente que no los toman
(19)
, por consiguiente debe
medirse al grado de adherencia al tratamiento, dado que
la mayora de fracasos es por incumplimiento de la terapia
por parte del paciente. Existen varias formas de detectar
no-adherencia, la ms til es el cuestionario de Morisky
(20)
,
(sensibilidad de 72,2% y especifcidad del 74,1%); una
vez detectada la no adherencia, debe establecerse la
causa e instaurar la mejor medida de intervencin.
Las estrategias para mejorar la adherencia a la
terapia farmacolgica, especialmente en pacientes
polimedicados de probada efectividad en pacientes
adultos mayores
(19)
, son las siguientes: educacin
sobre el medicamento, instrucciones escritas (Paso 10),
simplifcacin del rgimen teraputico, educacin sobre
la enfermedad, sesiones o consultas de revisin de
medicamentos, uso de organizadores de medicamentos,
instrucciones escritas sucintas (Ejem. hojas plastifcada
o laminada sobre los medicamentos del paciente y sus
instrucciones), y calendarios donde se especifcan el da
y la hora de la toma de medicamentos.
PASO 6. MEDIR PARMETROS PARA POSOLOGA
GERITRICA: PESO, TALLA Y DEPURACIN RENAL
CALCULADA
Administrar la dosis exacta para un paciente especfco
es una de las principales medidas de prevencin de las
RAM. Para el clculo de la posologa es necesario tener
parmetros como el peso, talla y la depuracin estimada
de creatinina, especialmente para los frmacos que son
eliminados por va renal.
Un reciente metanlisis
(21)
, compar la exactitud de las
frmulas de estimacin de tasa de fltracin glomerular
con mtodos de referencia (Vgr inulina, Cr-51-EDTA,
Tc-DTPA o iohexol), la frmula de Cockcroft-Gault
(22)
,
MDRD (Modifcation of Diet in Renal Disease)
(23)
y
concentracin srica de cistatina C mostraron ser ms
cercanos al patrn de referencia. En orden decreciente
en sensibilidad las pruebas para medir la funcin renal
en adultos mayores segn el estudio, son: Cockcroft-
Gault
(22)
y MDRD
(23)
(80 - 100% ambos); concentracin
de cistatina C (86 - 97%); depuracin de creatina en
orina de 24 h (64-93%), y creatinina srica (40 - 60%)
(21)
.
De acuerdo al estudio, es posible usar indistintamente
323
la frmula de Cockcroft-Gault y MDRD. Puede
seleccionarse la frmula MDRD en los casos en que
no se disponga del peso o no se requiera la correccin
por rea de superfcie corporal (en esta frmula no se
requiere la talla del paciente); son tiles tanto la frmula
MDRD o su forma abreviada, esta ltima frmula tiene la
ventaja de ser ms exacta y precisa que la de Cockcroft-
Gault cuando la tasa de fltracin glomerular es menor
de 60 mL/min/1,73 m
2
.
En la prctica clnica rutinaria, las mediciones con
las formulas sealadas son parecidas para el mismo
paciente; sin embargo, se ha observado variaciones
signifcativas cuando la tasa de fltracin glomerular es
menor de 30 mL/min/m
2

(21)
. Actualmente existe varias
frmulas que usan cistatina C para calcular la tasa de
fltracin glomerular, algunos incluyen adicionalmente la
creatinina srica para mejorar su exactitud
(24)
.

PASO 7. EVALUACIN E INTERVENCIN DE LA
INFRAPRESCRIPCIN
El fenmeno conocido como infraprescripcin de fr-
macos es relativamente frecuente en pacientes geritricos
que son excluidos de intervenciones teraputicas so-
bre bases de edad nicamente- que han demostrado
disminucin de morbilidad y mortalidad (Ejem. anticoa-
gulacin o terapia antiplaquetaria en pacientes con fbri-
lacin auricular aislada para la prevencin de desrde-
nes cerebrovasculares emblicos).
Para evitar la infraprescripcin, se recomienda el uso de
los criterios START (Screening Tool to Alert doctors to
Right Treatment)
(15)
, una herramienta til que nos recuerda
la prescripcin de medicamentos a ser considerados en
personas de 65 o ms aos, que tengan indicaciones o
diagnstico de enfermedades, consta de 22 criterios
descritos como recomendaciones sobre inicio de una
terapia farmacolgica especfca para cada diagnstico
realizado, si no existe una contraindicacin para la
intervencin farmacolgica (Ejem. Debera prescribirse
warfarina en pacientes mayores con fbrilacin auricular
si no existen contraindicaciones para la administracin
de este frmaco). Como su acrnimo START (iniciar,
comenzar) lo exige, estos criterios nos recuerdan
las intervenciones teraputicas a iniciar en pacientes
geritricos previa valoracin geritrica integral y evaluacin
individualizada del riesgo en contraste con el benefcio de
la farmacoterapia.
PASO 8. PREVENIR LAS REACCIONES ADVERSAS
POR RETIRO INADECUADO DE FRMACOS
Si se ha decidido suspender un medicamento determinado
por diversas causas, antes de retirar dicho frmaco es
importante verifcar si este puede producir reacciones
adversas por retiro inadecuado de medicamentos
(RARM), es decir, signos y sntomas signifcativos
causados por la suspensin de un frmaco
(26)
.
La sintomatologa causada por una RARM puede ir
desde la reaparicin o el rebote de los trastornos para los
cuales el frmaco fue administrado (Ejem. hipertensin
despus de suspender la terapia con clonidina), hasta
la aparicin de nuevos complejos sintomticos (Ejem.
debilidad y nauseas despus de parar la terapia con
corticoides en pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica).
Otro tipo de RARM es la exacerbacin de la enfermedad
subyacente (Ejem. empeoramiento de la angina de pecho
despus de la discontinuacin de la terapia con nitratos)
para lo cual se administr el medicamento originalmente.
Las reacciones fsiolgicas por el retiro de
frmacos pueden ocurrir dentro de las 2 semanas
de discontinuacin del frmaco (excepto para los
betabloqueadores y benzodiazepinas, donde puede
ocurrir hasta la cuarta semana) y empeoramiento de la
enfermedad que puede ocurrir dentro de las 4 semanas
de haber suspendido el medicamento.
Los principales medicamentos que pueden causar una
RARM, a menos que se disminuya gradualmente, son los
betabloqueadores, simpaticomimticos de accin central,
sedantes-hipnticos, opiceos, antidepresivos tricclicos,
antipsicticos, estimulantes y corticosteroides
(26)
. Un
tpico muy importante relacionado con los RARM es su
prevencin en pacientes hospitalizados en los servicios
de ciruga en el perioperatorio
(27)
.
PASO 9. EVALUAR LA CAPACIDAD DE MANEJO DE
MEDICAMENTOS DE LA PERSONA MAYOR
La capacidad de manejo de medicamentos (CMM)
en personas mayores se defne como una actividad
instrumental de la vida diaria (AIVD), que requiere
la correcta coordinacin de habilidades cognitivas y
funcionales para llevar a cabo todos procesos implicados
en la autoadministracin de un medicamento prescrito
(28)
.

Los principales procesos, que abarcan desde la
recepcin de la receta mdica hasta la administracin del
medicamento, pueden clasifcarse de la siguiente manera:
proceso de recepcin de la receta mdica; adquisicin de
los medicamentos; almacenamiento; preparacin de la
dosis, y administracin o toma del frmaco
(28)
.
Para la medicin de la CMM se han diseado una
serie de instrumentos, el que tiene el mejor perfl
324
de rendimiento y es la ms utilizado es la escala de
medicin de capacidad de auto-administracin de
medicamentos (Drug Regimen Unassisted Grading
Scale o DRUGS)
(29)
.
El objetivo de la evaluacin de la capacidad manejo
medicamentos de la persona mayor, es poder observar
si el paciente puede autoadministrarse el medicamento
viviendo una vida independiente, si existiera difcultades
en esta evaluacin ser necesario la intervencin sobre
los aspectos cognitivos, sensoriales o mecnicos para
asegurar la adherencia a la medicacin.
La existencia de serias difcultades en esta prueba es
una indicacin de la necesidad de un cuidador que vigile
o ayude al cumplimiento de la farmacoterapia.
PASO 10. HOJA DE INFORMACIN MNIMA AL
PACIENTE
El paciente no debe salir de alta, o de la consulta
externa, sin recibir su hoja de informacin mnima sobre
el frmaco prescrito, recomendada por la Organizacin
Mundial de la Salud
(30)
(Tabla 1). En ella estn
contenidas todas las indicaciones para la toma correcta
de la medicacin administrada.
CONCLUSIN
La morbimortalidad inducida por el uso inadecuado de
medicamentos es una realidad, sabemos que existen
problemas de seguridad que son susceptibles de prevenir.
Es tiempo de actuar y de aplicar lo aprendido con todas las
estrategias necesarias para construir un sistema seguro y
racional del uso de medicamentos en personas mayores.
La presente lista de chequeo, es una suma de
instrumentos previamente validados para una estrategia
global de uso seguro de los medicamentos en personas
mayores, que puede ser de gran ayuda para sistematizar
dicha tarea, ya sea en el contexto clnico ambulatorio u
hospitalario.
Confictos de inters: el autor declara no tener confictos de
inters.
1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson
MS. To err is human. Building a safer
health system. Washington, DC: Na-
tional Academy Press; 1999.
2. Tach SV, Snnichsen A, Ashcrof
DM. Prevalence of adverse drug events
in ambulatory care: a systematic review.
2011;45(7-8):977-89.
3. Budnitz DS, Lovegrove MC, She-
hab N, Richards CL. Emergency
hospitalizations for adverse drug
events in older Americans. N Engl J
Med.2011;365(21):2002-12.
4. Bootman JL, Harrison DL, Cox E. Te
health care cost of drug-related morbidity
and mortality in nursing facilities. Arch
Inter Med. 1997;157(18):2089-96.
5. Oscanoa TJ. Diagnstico de proble-
mas relacionados con medicamentos
en adultos mayores al momento de ser
hospitalizados. Rev Peru Med Exp Sa-
lud Publica.2011;28(2):256-63.
6. Spinewine A, Schmader KE, Barber
N, Hughes C, Lapane KL, Swine
C, et al. Appropriate prescribing in
elderly people: how well can it be
measured and optimised? Lancet
2007;370(9582):173-84.
7. Rochon PA, Gurwitz JH. Prescribing
for seniors: neither too much nor too
little. JAMA. 1999;282(2):113-5.
8. Liu CL, Peng LN, Chen YT, Lin
MH, Liu LK, Chen LK. Potentially
Tabla 1. Informacin mnima sobre el frmaco prescrito
al paciente recomendada por la Organizacin Mundial
de la Salud
1. EFECTOS DEL MEDICAMENTO
- Por qu es necesario.
- Qu sntomas desaparecern y cules no.
- Cundo se espera que se inicie el efecto.
- Qu puede ocurrir si el medicamento se toma de
manera incorrecta o no se toma.
2. EFECTOS INDESEADOS
- Cules pueden ocurrir.
- Cmo reconocerlos.
- Cunto durarn.
- Su gravedad.
- Qu hacer.
3. INSTRUCCIONES
- Cmo se debe tomar el medicamento.
- Cunto debe durar el tratamiento.
- Cmo se debe guardar el medicamento.
- Qu hacer con el medicamento sobrante.
4. ADVERTENCIAS
- Cundo no se debe tomar el medicamento.
- Cul es la dosis mxima.
- Por qu se debe tomar la tanda completa de
tratamiento.
5. PRXIMA CITA
- Cundo volver (o no).
- En qu circunstancias debe volver antes de lo previsto.
- Informacin que el mdico necesitar en la prxima cita.
6. EST TODO CLARO?
- Pregunte al paciente si ha entendido toda la
explicacin.
- Pdale al paciente que repita la informacin ms
importante.
- Pregntele si tiene ms preguntas.
Adaptado de: De Vries ThPGM, Henneing RH, Hogerzeil HV, Fresle
DA. Guide to good prescribing. WHO/DAP/94.11. Geneva. World Health
Organization, 1994
Oscanoa T. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):322-27. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):320-25.
325
inappropriate prescribing (IP) for el-
derly medical inpatients in Taiwan: a
hospital-based study. Arch Gerontol
Geriatr.2012;55(1):148-51.
9. Fick DM, Cooper JW, Wade WE,
Waller JL, Maclean JR, Beers MH.
Updating the Beers criteria for poten-
tially inappropriate medication use in
older adults: results of a US consensus
panel of experts. Arch Intern Med.
2003;163(22):2716-24.
10. American Geriatrics Soci-
ety 2012 Beers Criteria Update Ex-
pert Panel. American Geriatrics So-
ciety updated Beers Criteria for
potentially inappropriate medication
use in older adults. J Am Geriatr Soc.
2012;60(4):616-31.
11. Jano E, Aparasu RR. Healthcare out-
comes associated with beers criteria: a
systematic review. Ann Pharmacother.
2007;41(3):438-47.
12. Nathan A, Goodyer L, Lovejoy A,
Rashid A. Brown bag medication re-
views as a means of optimizing patients
use of medication and of identifying
potential clinical problems. Fam Pract.
1999;16(3):278-82.
13. Howell L, Kochhar K, Saywell R
Jr, Zollinger T, Koehler J, Mandzuk
C, et al. Use of herbal remedies by
Hispanic patients: do they inform
their physician? J Am Board Fam
Med.2006;19(6):566-78.
14. Woolcott JC, Richardson KJ, Wiens MO,
Patel B, Marin J, Khan KM, et al. Meta-
analysis of the impact of 9 medication
classes on falls in elderly persons. Arch
Intern Med. 2009;169(21):1952-60.
15. Rudolph JL, Salow MJ, Angelini MC,
McGlinchey RE. Te anticholinergic
risk scale and anticholinergic adverse
efects in older persons. Arch Intern
Med. 2008;168(5):508-13.
16. Hilmer SN, Mager DE, Simonsick
EM, Cao Y, Ling SM, Windham BG,
et al. A drug burden index to defne
the functional burden of medications
in older people. Arch Intern Med.
2007;167(8):781-7.
17. Hanlon JT, Schmader KE, Samsa GP,
Weinberger M, Uttech KM, Lewis IK,
et al. A method for assessing drug ther-
apy appropriateness. J Clin Epidemiol.
1992;45(10):1045-51.
18. Mrquez Contreras E, Casado Mart-
nez JJ, Mrquez Cabeza JJ. Estrategias
para mejorar el cumplimiento. FMC
2001;8(8):558-73.
19. Osterberg L, Blaschke T. Adher-
ence to medication. N Engl J Med.
2005;353(5):487-97.
20. Morisky DE, Green LW, Levine DM.
Concurrent and predictive validity of
a self-reported measure of medication
adherence. Med Care. 1986;24(1):67-
74.
21. Van Pottelbergh G, Van Heden L,
Mathe C, Degryse J. Methodstoeval-
uate renal function in elderly patients:
asystematicliterature review. Age Age-
ing. 2010;39(5):542-8.
22. Cockcrof DW, Gault MH. Prediction
of creatinine clearance from serum cre-
atinine. Nephron. 1976;16(1):31-41.
23. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene
T, Rogers N, Roth D. A more accurate
method to estimate glomerular fltra-
tion rate from serum creatinine: a new
prediction equation. Modifcation of
Diet in Renal Disease Study Group.
Ann Intern Med. 1999;130(6):461-70.
24. Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H,
Eckfeldt JH, Feldman HI, Greene T,
et al. Estimating glomerular fltration
ratefromserumcreatinineandcystatin
C. N Engl J Med. 2012;367(1):20-9.
25. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy
J, OMahony D. STOPP (Screening
Tool of Older Persons Prescriptions)
and START (Screening Tool to Alert
doctors to Right Treatment). Consen-
sus validation. Int J Clin Pharm Ter.
2008;46(2):72-83.
26. Graves T, Hanlon JT, Schmader KE,
Landsman PB, Samsa GP, Pieper CF,
et al. Adverse events afer discontinu-
ing medications in elderly outpatients.
Arch Intern Med. 1997;157(19):2205-
10.
27. Spell NO 3rd. Stopping and restarting
medications in the perioperative peri-
od. Med Clin N Am. 2001;85(5):1117-
28.
28. Beckman Gyllenstrand A. Medication
management and patient compliance in
old age [Internet]. Tesis for Doctoral
Grade. Karolinska Institute, Stockholm,
Sweden. 2007 [citado el 31 diciembre
2010]. Disponible en: http://diss.kib.
ki.se/2007/978-91-7357-166-1/thesis.
pdf
29. Edelberg HK, Shallenberger E, Wei JY:
Medication management capacity in
highly functioning community-living
older adults: detection of early defcits.
J Am Geriatr Soc. 1999;47(5):592-6.
30. De Vries TPGM, Henneing RH,
Hogerzeil HV, Fresle DA. Guide to
good prescribing. A practical manual.
WHO/DAP/94.11. Geneva: World
Correspondencia: Teodoro Oscanoa Espinoza
Direccin: Hospital Almenara. Av. Grau
800. Lima 13. Per.
Telfono: 324 2983 anexo 4085
Correo electrnico: tjoscanoae@gmail.com
326
DIARREA RECURRENTE POR Cystoisopora belli EN PACIENTES
CON INFECCIN POR VIH CON TARGA
Ral Montalvo
1,2,a
, Eduardo Ticona
3,a
, Marcos avincopa
3,a
, Yuri Garca
3,a
, Gonzalo Chvez
3,a
,
Vctor Chvez
3,a
, Jorge Arvalo
3,a
, Jaime Soria
3,a
, Alina Huiza
4,b
.
RESUMEN
La Cystoisospora belli, antes denominada Isospora belli, es el agente etiolgico de la cystoisosporiasis, una infeccin
oportunista que afecta a pacientes inmunodeprimidos, caracterizada por diarrea crnica y prdida ponderal. La incidencia
de diarrea crnica por este agente, en pacientes infectados por el VIH, ha disminuido considerablemente. Ello gracias
al advenimiento de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), con la que se ha logrado mejorar la respuesta
inmunolgica del paciente y disminuir su carga viral. Se presentan seis casos de cystoisosporiasis recurrente y refractaria
en pacientes con infeccin por VIH, en quienes se diagnostic cystoisosporiasis pese a que previamente se encontraban
recibiendo proflaxis con trimetropin/sulfametoxazol (TMP/SMX). Cinco de ellos evolucionaron de manera trpida y
fallecieron, a pesar de una buena respuesta al TARGA (adecuado incremento de CD4 y disminucin de la carga viral hasta
rangos indetectables), y de tratamiento con TMP/SMX por va oral y otros medicamentos de segunda lnea.
Palabras clave: Coccidioides; Infecciones por VIH; Diarrea; Terapia antirretroviral altamente activa (fuente: DeCS
BIREME).
RECURRENT DIARRHEA DUE TO Cystoisopora belli
IN HIV/AIDS PATIENTS RECEIVING HAART
ABSTRACT
The Cystoisospora belli, before denominated as Isospora belli, is the etiologic agent of cystoisosoporiasis, an
opportunistic infection affecting immunocompromised patients, characterized by chronic diarrhea and weight loss. The
incidence of chronic diarrhea for this agent, in HIV patients, has decreased considerably. This thanks to the advent of
highly active antiretroviral therapy (HAART), which has improved the patients immune response and decrease viral
load. We present six cases of cystoisosoporiasis recurrent and refractory to treatment in HIV patients, who was being
treated with with trimethoprim / sulfamethoxazole (TMP / SMX) orally as a prophylaxis. Five of these patients passed
away due to the infection, despite of the fact that they had a good response to HAART (adequate increase in CD4 and
viral load undetectable) and they had been treated with second line drugs.
Key words: Coccidioides; HIV infection; Diarrhea; Antiretroviral therapy, highly active (source: MeSH NLM).

1
Servicio de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Hospital Daniel Alcides Carrin. Huancayo, Per.
2
Centro de Excelencia en Enfermedades Crnicas, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
3
Servicio de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Per.
4
Instituto de Medicina Tropical Daniel A. Carrin, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima- Per.
a
Mdico infectlogo,
b
biloga.
Citar como: Montalvo R, Ticona E, avincopa M, Garca Y, Chvez G, Chvez V, et al. Diarrea recurrente por Cystoisopora belli en pacientes con infeccin
por VIH en TARGA. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
INTRODUCCIN
La Cystoisospora belli, antes denominada Isospora
belli, es el agente etiolgico de la cystoisosporiasis,
una infeccin oportunista que afecta a pacientes
inmunodeprimidos, caracterizada por diarrea acuosa
persistente y prdida ponderal. La infeccin se produce
por la ingesta de alimentos o agua contaminada con
oocystos esporulados, tras lo cual el parsito invade los
enterocitos del yeyuno proximal para luego eliminarse
con las heces
(1)
.
En pacientes con infeccin por el virus de
inmunodefciencia humana (VIH), la presencia de
diarrea crnica, es decir la persistencia de ella por ms
de 28 das, defne el estadio SIDA de esta infeccin.
Se ha descrito que el 28% de los pacientes en estadio
SIDA presentan diarrea severa, defnidas ellas como
la presencia de seis o ms deposiciones por da
(2)
. En
relacin a los agentes etiolgicos, un estudio nacional
realizado en pacientes con diarrea crnica e infeccin
por HIV, mostr a Cryptosporidium spp como el parsito
encontrado con ms frecuencia (22,8%), seguido por
Reporte de Caso
327
Diarrea recurrente por Cystoisospora belli
Cystoisospora (10,6%), Giardia (8,3%) y Strongyloides
(6,9%)
(3)
. No se puede dejar de mencionar que en estos
pacientes existen otras causas de diarrea crnica, como
el uso de antirretrovirales, principalmente ritonavir y
nelfnavir; infecciones bacterianas, como la tuberculosis
intestinal, y la presencia de enfermedades infltrativas,
como el linfoma o el sarcoma de Kaposi
(4)
.
Desde la introduccin de la terapia antirretroviral de
gran actividad (TARGA), la prevalencia de la infecciones
oportunistas ha disminuido dramticamente; sin
embargo, existen estudios que sealan que, a diferencia
de la microsporidiosis y cryptosporidiosis, la prevalencia
de Cystoisospora se ha incrementado de 0,4 por 1000
pacientes en la era pre-TARGA, a 4,4 por 1000 pacientes
en la era TARGA
(5)
.
La cystoisosporiosis recurrente se defne como
la identifcacin de este coccidio en ms de dos
oportunidades. Comnmente cursa con pobre mejora
clnica y pobre respuesta a trimetropin/sulfametoxazol
(TMP/SMX), frmaco considerado de eleccin. Otras
opciones teraputicas son pirimetamina, ciprofoxacino,
albenda zol, nitaxozanida, doxiciclina, y macrlidos
como roxitromicina y espiramicina
(6,7)
.
En los ltimos 4 aos (2008 a 2012) el Servicio de
Enfermedades Infecciosas y Tropicales del Hospital
Nacional Dos de Mayo atendi a 1600 pacientes con
infeccin por VIH en TARGA, entre ellos se detectaron seis
pacientes que cursaron con diarrea crnica recurrente
por Cystoisospora belli, refractaria al tratamiento con
TMP/SMX, los cuales son reportados a continuacin.
REPORTE DE CASO
Se reportan seis pacientes, cinco de ellos de sexo mas-
culino, con media de edad de 38 aos (rango: 32-55),
todos ellos con antecedente de infeccin por VIH, por
lo que reciban de manera habitual proflaxis con TMP/
SMX 160/800 mg/da por va oral (media de tiempo de
proflaxis fue 12,5 meses [rango: 8-21]). Quienes entre
junio de 2008 a junio de 2012 cursaron con episodios
diarreicos. El anlisis parasitolgico, empleando
el mtodo de tincin de cido alcohol resistente
(Ziehl Neelsen modifcado), permiti visualizar los
ooquistes de C. belli en un fondo contrastado de
color azul (Figura 1). Tras la confrmacin etiolgica,
se inici TARGA (Tabla 1) y tratamiento con TMP/SMX
320/1600mg bid por va oral por 14 das. Luego del inicio
de esta ltima se evidencio mejora en los parmetros
laboratoriales de respuesta inmunolgica (aumento
del recuento de CD4 y disminucin de la carga viral
Tabla 1. Caractersticas clnicas de los pacientes con cystoisosoporiasis refractaria y recurrente
Caso Edad Sexo
CD4 inicial
(clulas/mm3)
Carga viral
inicial
(copias/mm
3
)
TARGA
Tiempo
en TARGA
(meses)
CD4 fnal
(clulas/mm3)
Carga viral
fnal
(copias/mm3)
Hemograma
1 32 F 25 181 456
AZT-3TC-
NVP
9 74 <40
Leucocitos: 9346;
Eosinflos: 5%
2 32 M 21 87 307
AZT-3TC-
EFV
17 75 <40
Leucocitos: 10 670;
Eosinflos: 3%
3 39 M 69 510 670
AZT-3TC-
EFV
9 137 <40
Leucocitos: 3890;
Eosinflos: 4%
4 36 M 271 181 587
AZT-3TC-
EFV
12 305 <40
Leucocitos: 4890;
Eosinflos: 9%
5 34 M 248 46 549
DDI / 3TC /
EFV
24 636 <40
Leucocitos: 11 840;
Eosinflos: 35%
6 55 M 3 140 301
DDI / 3TC /
LPN-RTN
21 381 <40
Leucocitos: 3240;
Eosinflos: 12%
Figura 1. Ooquiste inmaduro de C. belli de 10x20 m, que
contiene dos esporoblastos, en muestra de heces (Tincin:
Ziehl Neelsen modifcado, Aumento x1000)
328
Montalvo R et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):326-30.
hasta rangos indetectables); adicionalmente, en tres
de los pacientes se evidenci eosinoflia persistente
(Tabla 1). A pesar de ello, los pacientes continuaron
con persistencia de cuadros diarreicos por C. belli
con pobre mejora clnica y mltiples hospitalizaciones
(media: cuatro hospitalizaciones [rango: 3-6]). Como
tratamiento de segunda lnea se consider al ciprofoxacino
400 mg bid por 14 das por va endovenosa, nitaxozanida
500 mg tid por 10 das por va oral, o pirimetamina 25mg
cada 24 horas por 10 das por va oral. A pesar de recibir
tratamiento de eleccin y de segunda lnea, cinco
pacientes fallecieron por complicaciones relacionadas
con diarrea crnica, tales como insufciencia renal,
sepsis o peritonitis bacteriana (Tabla 2).
DISCUSIN
Los casos presentados corresponden a una presen-
tacin inusual de cystoisosporiasis en pacientes con
infeccin por VIH en TARGA, con CD4 promedio >200
clulas/mm
3
y carga viral <40; quienes, adems, se encon-
traban recibiendo proflaxis con TMP/SMX (para prevenir
infecciones por Pneumocystis jirovecci, y que previene
indirectamente el desarrollo de episodios de diarrea por
C. belli y las recrudescencias de esta infeccin) y que a
pesar de recibir tratamiento adecuado con TMP/SMX, re-
curran en episodios de diarrea causados por este agente.
Aun cuando un recuento de linfocitos CD4 mayor a
200 clulas/mm
3
es un factor protector para el desarrollo
de infecciones oportunistas, en algunos casos la
recurrencia de cystoisosporiasis no es dependiente
de nivel de respuesta inmune celular restablecido.
Al respecto, existen estudios donde el 21,4% de
los pacientes con infeccin por C. belli presentaban
Linfocitos CD4 mayor a 200 clulas/mm
3

(8)
.
Se ha demostrado la presencia de tejidos qusticos
conteniendo merozoitos de Cystoisospora belli en
el sistema linftico, en la lmina propia de vasos
paraarticos, el mesentrico, el ndulo mediastinal,
el hgado, la vescula biliar y el bazo. Estos sitios
extraintestinales pueden representar focos de
reservorio de C. belli que pueden recolonizar el
intestino y causar recrudescencia de la enfermedad
clnica, que sumado a la pobre concentracin tisular
del TMP/SMX en estos tejidos hacen que estos
casos sean difciles de controlar
(9,10)
. Al respecto, se
puede aadir que los esporozoitos de C. belli pueden
sobrevivir y multiplicarse dentro de los macrfagos; por
lo que estas clulas puede hospedar formas qusticas
unizoicas de este coccidio en sitios extraintestinales
para luego retornar al intestino delgado y reiniciar el
proceso patognico
(11)
.
Las concentraciones plasmticas mximas de TMP/SMX
se alcanzan entre 1 a 4 horas despus de la
administracin oral (1-2 g/mL de TMP y 40-60 g/mL de
SMX); sin embargo, la atrofa vellosa y la mala absorcin
producto de la infeccin por C. belli, puede condicionar
concentraciones subteraputicas de TMP/SMX en
Tabla 2. Evolucin de los pacientes con cystoisosoporiasis refractaria y recurrente
Caso
N. de
recurrencias
Tiempo de
evolucin
(meses)*
Caracterstica de cada hospitalizacin Desenlace
1 5 10
Cinco hospitalizaciones, con mejora a TMP/SMX en las cuatro primeras, posterior
recurrencia y sin respuesta a TMP/SMX VO y ciprofoxacino EV en la ltima
hospitalizacin.
Fallecido
2 5 17
Cinco hospitalizaciones, mejora con TMP/SMX en las tres primeras, en la cuarta
mejora con ciprofoxacino EV y TMP/SMX VO y en la ltima sin mejora a TMP/SMX
VO y ciprofoxacino EV.
Fallecido.
3 4 9
Cuatro hospitalizaciones: En las dos primeras mejora con TMP/SMX En la tercera no
mejora con TMP/SMX VO y ciprofoxacino EV se agrega pirimetamina (recibe cuatro
dosis) con mejora, a las dos semanas reingresa, reinicia pirimetamina (recibi por
un da).
Fallecido.
4 3 12
Tres hospitalizaciones, mejora con TMP/SMX VO en las dos primeras, sin respuesta
en la ltima.
Fallecido.
5 6 24
Seis hospitalizaciones: En las tres primeras mejora con TMP/SMX VO. En lacuarta
hospitalizacin se identifca Microsporidium y C. belli mejora con TMP/SMX VO y
albendazol. En la quinta mejora con TMP/SMX VO y ciprofoxacino EV. En la ltima
sin mejora con TMP/SMX VO, nitazoxanida y ciprofoxacino EV.
Fallecido.
6 3 8
Tres hospitalizaciones: En la primera se identifc Blastocystis hominis y C. belli,
mejora con TMP/SMX VO. En la segunda mejora con TMP/SMX VO y ciprofoxacino
EV. En la ltima mejora con TMP/SMX VO y ciprofoxacino EV.
Evolucin
favorable
*Medido desde la primera hospitalizacin hasta el desenlace
TMP/SMX: trimetropin sulfametoxazol, AZT: zidovudina, TARGA: Tratamiento antirretroviral de gran actividad; 3TC: lamivudina, EFV:
efavirenz, NVP: nevirapina, DDI: didanosina, LPV: lopinavir, RTN: ritonavir, VO: va oral, EV: endovenoso
329
plasma, bilis y tejidos extraintestinales. En contraste,
la administracin intravenosa alcanza concentraciones
superiores (6-9 g/mL de TMP y 70-105 g/mL de SMX),
con la ventaja adicional que se distribuye rpidamente
en varios tejidos (renal, heptico y esplnico) y lquidos
(pleural, peritoneal, sinovial, humor vtreo, saliva y
lquido prosttico)
(12)
. Respecto a ello, en Alemania
se report a un paciente inmunocompetente con
diagnstico de cystoisosporiosis recurrente y colangitis
por C. belli, con eosinoflia persistente a pesar de 2
aos de proflaxis con TMP/SMX, recibi nitazoxanida
a la cual no present respuesta, posteriormente recibi
TMP/SMX endovenoso por 14 das, tras lo cual curs
con mejora clnica franca al partir del tercer da
(13)
.
Los factores relacionados a la heterogeneidad de los
diferentes genotipos cumple un papel muy importante en
la variabilidad clnica, geogrfca y la resistencia a drogas
anticoccidiales, esta variabilidad gentica se demuestra
en los diferentes perfles de restriccin encontrados al usar
las endonucleasas MboII y Rsal en pacientes con cystoi-
sosporiasis extraintestinal, en los cuales se ha encontra-
do los polimorfsmos en el gen 18S rDNA de C. belli
(8)
.
La identifcacin de diferentes genotipos CB11 y Cb11b de
Cystoisospora encontrados en un paciente con infeccin
extraintestinal y recurrente, sugiere la posibilidad de la
existencia de infecciones mixtas de C. belli, con diferentes
genotipos con capacidad de invadir y multiplicarse en
sitios extraintestinales con posterior recurrencia
(10)
.
Entonces, la cystoisosporiasis recurrente, sin respuesta
a TMP/SMX, puede ser explicada por los siguientes
mecanismos: la resistencia a TMP/SMX, mediada por
polimorfsmo gentico; la reinfeccin a partir de foco
endgeno, y la pobre concentracin de TMP/SMX
en los quistes tisulares extraintestinales. Donde el
polimorfsmo gentico sumado a la reactivacin de focos
endgenos extraintestinales de Cystoisospora, que no
fue erradicado durante la terapia oral con TMP/SMX por
la pobre concentracin de este en los quistes tisulares
unizoicos, facilita el desarrollo de reservorios del parsito
que pueden llegar a recolonizar el tracto intestinal con
posterior recurrencia del cuadro diarreico
(14)
.
De otro lado, existen casos similares de diarrea crnica en
pacientes con VIH que, a pesar de resultados negativos
en el estudio parasitolgico de heces, han respondido al
tratamiento emprico de C. belli, hacindonos presumir
que la cystoisosporiasis crnica era la causa probable
en estos casos, por lo que el tratamiento emprico inicial
puede ser necesario en reas donde la biopsia duodenal
y colonoscopa no est disponible
(15)
.
Nuestro estudio enfatiza la trpida evolucin de pacientes
inmunocomprometidos que presentan cuadros de
diarreas recurrentes debidas a C. belli, sin respuesta a
TMP/SMX por va oral. Ello despierta la necesidad de
buscar opciones teraputicas efcaces, que detengan el
curso clnico de esta infeccin. En la literatura biomdica
se han sealado opciones potencialmente tiles, tales
como el uso de pirimetamina, la combinacin de esta
con nitaxozanida, o el uso endovenoso de ciprofoxacino
(aun cuando en los por nosotros reportados, no se
evidenci mejora clnica con esta fuoroquinolona).
Por otro lado, considerando la pobre absorcin por va
oral en estos pacientes, la administracin endovenosa
de TMP/SMX (alternativa actualmente disponible en
Per) ha demostrado en otros casos ser efciente,
logrando una adecuada respuesta clnica. Por ello, es
prioritario realizar estudios acerca de los parmetros
farmacocinticos, farmacodinmicos y de resistencia
del TMP/SMMX en pacientes con cystoisosporiasis,
determinando las concentraciones tisulares en los
rganos que probablemente sirvan de foco endgeno
extraintestinal, con el fn de verifcar la dosis y duracin
de tratamiento antibitico.
Contribuciones de autora: RM, YG, M, ET, GC, VC, JA
y JS participaron en el diseo del estudio, supervisin de la
recoleccin de muestras y seguimiento de los pacientes. RM
y ET participaron en anlisis e interpretacin de datos. RM
escribi el borrador del artculo, AH realizo el procesamiento
y lectura de las muestras. Todos los autores revisaron
crticamente el manuscrito y aprobaron la versin a publicar.
1. Goodgame RW. Understanding
intestinal spore-forming protozoa:
cryptosporidia, microsporidia,
isospora, and cyclospora. Ann Intern
Med. 1996;124(4):429-41.
2. Bern C, Kawai V, Vargas D, Rabke-
Verani J, Williamson J, Chavez-Valdez
R, etal. Te epidemiology of intestinal
microsporidiosis in patients with HIV/
AIDS in Lima, Peru. J Infect Dis.
2005;191(10):1658-64.
3. Garca C, Rodrguez E, Do N, Lpez
de Castilla D, Terashima A, Gotuzzo
E. Parasitosis intestinal en el paciente
con infeccin VIH-SIDA. Rev
Gastroenterol Peru. 2006;26(1):21-4.
4. Reijers MH, Weigel HM, Hart AA,
Ten Kate RW, Mulder JW, Reiss P, etal.
Toxicity and drug exposure in a quadruple
drug regimen in HIV-1 infected patients
participating in the ADAM study. AIDS.
2000;14(1):59-67.
5. Lagrange-Xlot M, Porcher R, Sarfati
C, de Castro N, Carel O, Magnier
Diarrea recurrente por Cystoisospora belli
330
JD, et al. Isosporiasis in patients with
HIV infection in the highly active
antiretroviral therapy era in France.
HIV Med. 2008;9(2):126-30.
6. Malik S, Samantaray JC, Bagga A, Das
A. Refractory isosporiasis. Indian J
Pediatr. 2005;72(5):437-9.
7. Frenkel JK, Silva MB de O, Saldanha
JC, de Silva-Vergara ML, Correia
D, Barata CH, et al. Presena extra-
intestinal de cistos unizicos de
Isospora belli em paciente com SIDA.
Relato de caso. Rev Soc Bras Med Trop.
2003;36(3):409-12.
8. De Oliveira-Silva MB, de Oliveira LR,
Resende JCP, Peghini BC, Ramirez
LE, Lages-Silva E, etal. Seasonal profle
and level of CD4+ lymphocytes in
the occurrence of cryptosporidiosis
and cystoisosporidiosis in HIV/AIDS
patients in the Tringulo Mineiro
region, Brazil. Rev Soc Bras Med Trop.
2007;40(5):512-5.
9. Lindsay DS, Dubey JP, Toivio-
Kinnucan MA, Michiels JF, Blagburn
BL. Examination of extraintestinal
tissue cysts of Isospora belli. J Parasitol.
1997;83(4):620-5.
10. Jongwutiwes S, Sampatanukul P,
Putaporntip C. Recurrent isosporiasis
over a decade in an immunocompetent
host successfully treated with
pyrimethamine. Scand J Infect Dis.
2002;34(11):859-62.
11. Resende DV, Lages-Silva E, Assis DC,
Prata A, Oliveira-Silva MB. Experi-
mental infection of murine and human
macrophages with Cystoisospora belli.
Acta Trop. 2009;111(2):177-80.
12. Suthar AB, Granich R, Mermin J,
Van Rie A. Efect of cotrimoxazole
on mortality in HIV-infected
adults on antiretroviral therapy:
a systematic review and meta-
analysis. Bull World Health Organ.
2012;90(2):128C-138C.
13. Bialek R, Overkamp D, Rettig I,
Knobloch J. Case report: Nitazoxanide
treatment failure in chronic isosporiasis.
Am J Trop Med Hyg. 2001;65(2):94-5.
14. Resende DV, Pedrosa AL, Correia
D, Cabrine-Santos M, Lages-Silva E,
Meira WSF, etal. Polymorphisms in the
18S rDNA gene of Cystoisospora belli
and clinical features of cystoisosporosis
in HIV-infected patients. Parasitol Res.
2011;108(3):679-85.
15. Boyles TH, Black J, Meintjes G, Men-
delson M. Failure to eradicate Isospora
belli diarrhoea despite immune recons-
titution in adults with HIV--a case se-
ries. PLoS ONE. 2012;7(8):e42844.
Correspondencia: Ral Montalvo Otivo
Direccin: Av. Daniel A. Carrin 1556,
Huancayo, Per.
Telfono: 992406768
Correo electrnico: otivo3@hotmail.com
www.scopus.com
Montalvo R et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):326-30.
331
ENFERMEDAD DE KENNEDY EN EL PER: PRIMEROS CASOS
CON DIAGNSTICO MOLECULAR
Vctor Gmez-Calero
1,2,a
, Mario Cornejo-Olivas
2,3,b
, Olimpio Ortega
2,c
, Victoria Marca
2,d
,
Sal Lindo-Samanamud
2,d
, Martha Flores
1,b
, Luis Torres-Ramrez
1,b
, Pilar Mazzetti
2,b
RESUMEN
La enfermedad de Kennedy es un trastorno neurodegenerativo de herencia recesiva ligada al cromosoma X, de inicio
en la adultez, caracterizado por degeneracin progresiva de las neuronas motoras espinales, debido a una mutacin
dinmica del gen del receptor de andrgeno. Se presentan tres familias (cinco casos) con temblor, calambres,
debilidad muscular generalizada lentamente progresiva con atrofa, afectacin de msculos bulbares y alteraciones
endocrinas. El estudio neurofsiolgico demostr compromiso de segunda motoneurona. El anlisis molecular mostr
una expansin anormal de tripletes citosina-adenina-guanina en el gen de receptor de andrgeno en todos los casos.
Todos los pacientes cursaron con una presentacin clnica tpica de la enfermedad siendo los primeros casos de
enfermedad de Kennedy con diagnstico molecular realizado en el Per.
Palabras clave: Atrofa bulboespinal ligada al X; Receptores andrognicos; Enfermedades genticas ligadas al
cromosoma X (fuente: DeCS BIREME).
KENNEDY DISEASE IN PERU:
FIRST CASES WITH MOLECULAR DIAGNOSIS
ABSTRACT
Kennedys disease is an X-linked recessive disorder with onset in adulthood, characterized by progressive degeneration
of spinal motor neurons due to a dynamic mutation in the androgen receptor gene. We report three families (fve
cases) characterized by progressive weakness involving both limbs and bulbar muscles, atrophy, tremor, cramps
and endocrinologic disturbances; the neurophysiological studies demonstrated second motor neuron impairment.
The molecular analysis identifed abnormal CAG repeats expansion in the androgen receptor gene (AR) in all cases.
Clinical features were consistent with other previous reports. These are the frst Peruvian cases of Kennedys disease
with confrmed molecular diagnosis.
Key words: Bulbo-spinal atrophy, X-linked; Receptors, androgen; Genetic diseases, X-linked (source: MeSH NLM).
Reporte de Caso
1
Departamento de Enfermedades Neurodegenerativas, Instituto Nacional de Ciencias Neurolgicas. Lima, Per.
2
Centro de Investigacin en Neurogentica, Instituto Nacional de Ciencias Neurolgicas. Lima, Per.
3
Northern Pacifc Global Health Research Fellows Training Consortium. Bethesda, EE. UU.
a
Mdico residente de Neurologa;
b
mdico neurlogo;
c
bilogo genetista;
d
magster en Bioqumica
Citar como: Gmez-Calero V, Cornejo-Olivas M, Ortega O, Marca V, Lindo-Samanamud S, Flores M, et al. Enfermedad de Kennedy en el Per: primeros
casos con diagnstico molecular. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):331-5.
INTRODUCCIN
La enfermedad de Kennedy es un trastorno
degenerativo de neurona motora espinal, de inicio en
la adultez
(1)
descrita por primera vez en 1966, y cuya
mutacin gentica fue identifcada en 1991
(2)
. Debido
a su carcter recesivo ligado al cromosoma X son los
varones los afectados clnicamente
(3)
; la prevalencia
reportada de la enfermedad es 3,3/100 000 habitantes
en caucsicos europeos
(4)
.
La enfermedad se origina por una mutacin dinmica en
el gen de receptor de andrgenos (AR, Xq11-q12), que
consiste en una repeticin anormalmente expandida en el
triplete citosina-adenina-guanina (CAG) en exn 1 del gen.
Fenotpicamente, los pacientes cursan con debilidad
progresiva en los msculos de las extremidades y
bulbares, atrofa, fasciculaciones, temblor, calambres y
alteraciones endocrinolgicas
(2,5)
.
Se ha descrito afectacin sensitiva como hipoestesias y/o
parestesias hasta en un tercio de los casos
(1)
. El diagnstico
defnitivo de la enfermedad se realiza demostrando la
presencia de ms de 40 tripletes CAG en el gen AR
(3)
. Se
presentan cinco casos de enfermedad de Kennedy en tres
familias, con anlisis molecular realizado en Per.
332
Gmez-Calero V et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):331-35.
REPORTE DE CASOS
Previo proceso de consentimiento informado, se realiz
la evaluacin clnica y posterior anlisis molecular con
muestras de ADN de cinco individuos con sospecha de
enfermedad de Kennedy, utilizando la tcnica de reaccin
en cadena de polimerasa (PCR) con termociclador
Applied Biosystem 9700 y cebadores especfcos:
forward (5-TCCAGAATCTGTTCCAGAGCGTGC-3) y
reverse (5-GCTGTGAAGGTTGCTGTTCCTCAT-3),
electroforesis en gel de poliacrilamida al 6% y tincin del
gen con nitrato de plata.
FAMILIA EK1
El individuo (II10) es un varn de 51 aos, de ascendencia
china, con debilidad muscular generalizada de 20 aos
de evolucin lentamente progresiva, agregndose
disfagia, disartria, calambres y temblor en el curso de la
enfermedad. Examen neurolgico: cuadriparesia fcida
asimtrica proximal, sin signos piramidales, marcha
mioptica, hipoestesia distal bilateral, fasciculaciones
generalizadas, temblor en manos y compromiso
bilateral de los nervios craneales V, IX, X, XI y XII
(Tabla 1). Otros hallazgos: microorquidia, vello pubiano
escaso; antecedentes: hipertensin arterial y diabetes
mellitus de seis aos de evolucin. Laboratorio:
creatina fosfoquinasa 240 UI/mL, el perfl analtico
hormonal disponible solo en este caso mostr valores
disminuidos de testosterona (2,26 ng/mL) y LH (1,99
mIU/mL). El paciente present un episodio de neumona
aspirativa que evolucion favorablemente. Su hermano
mayor (II9), de 53 aos presenta diabetes mellitus II y
un cuadro clnico similar de nueve aos de evolucin
(Figura 1A).
FAMILIA EK2
El individuo II1 es un varn mestizo de 73 aos, con
debilidad muscular generalizada progresiva de 10
aos de evolucin, agregndose calambres, disartria,
hipofona y cadas frecuentes. Examen neurolgico:
cuadriparesia fcida asimtrica proximal, sin signos
piramidales, marcha en estepaje, hipoestesia distal
bilateral, fasciculaciones generalizadas y voz nasal.
(Tabla 1). Antecedente: hipertensin arterial de larga
evolucin. Su hermano menor (II5), de 55 aos presenta
tambin un cuadro clnico similar, de nueve aos de
evolucin (Figura 1B).
FAMILIA EK3

El individuo II3 es un varn mestizo de 35 aos, con
calambres en miembros inferiores y debilidad muscular
generalizada de 3 aos de evolucin. Examen
Figura 1. Heredogramas de tres familias que muestran cinco
individuos afectados con enfermedad de Kennedy (recuadros
en negro)
1
1 2
2-8
1-9 10-11
9
9
7
2
10 53 a 51 a
49 CAG
A
47 CAG
I
II
III
FAMILIA EK 1
1 2
1-5 6-15
2-4
16-20
5
3
10 5
5 1 73 a
DM 2
55 a
B
43 CAG 45 CAG
I
II
III
FAMILIA EK 2
3
C
1
I
II
III
1
1
2
2 3 26 a
2-4
35 a
44 CAG
FAMILIA EK 3
333
Enfermedad de Kennedy
neurolgico: cuadriparesia fccida asimtrica proximal,
fasciculaciones generalizadas, sin signos piramidales ni
alteraciones sensitivas (Figura 1C).
DISCUSIN
La enfermedad de Kennedy es un trastorno neurodege-
nerativo asociado a expansin anormal de tripletes CAG
en el gen que codifca el receptor de andrgeno
(1,6)
. La
reciente implementacin del estudio molecular para esta
enfermedad en el Per, ha permitido el diagnstico gen-
tico de los primeros cinco casos en el pas.
Esta enfermedad es de presentacin tarda; la edad
promedio de inicio de sntomas en nuestros casos es
43,2 aos (31-63 aos), consistente con lo descrito en
la literatura, que reporta rangos entre la segunda y sexta
dcada de la vida
(2,5)
.
En cuatro de los casos (EK1-II9, EK2-II1, EK2-II5 y
EK3-II3) el sntoma inicial fue la debilidad muscular en
miembros inferiores con difcultad para la marcha; el
caso restante debut con temblor postural en mentn
y manos, asocindose temblor de voz en el curso de
la enfermedad y calambres; esto contrasta con otros
reportes donde, usualmente, el temblor es el sntoma
ms precoz, particularmente en manos y regin perioral,
aunque asociado a temblor de voz, hasta en el 62% de
los casos
(1)
. En menos del 5%, la debilidad muscular
es un sntoma inicial
(7)
aunque es probable que en
nuestros casos haya sido considerado como tal por ser
el ms discapacitante para su desempeo cotidiano.
Los sntomas neurolgicos predominantes en los casos
fueron cuadriparesia, temblor, calambres, fasciculaciones
y compromiso bulbar variable, reconocidos como hallazgos
caractersticos de la enfermedad
(2)
. La cuadriparesia a
predominio proximal y asimtrica tuvo un patrn ascendente
lentamente progresivo afectando extremidades inferiores,
superiores y, fnalmente, segmentos bulbares y de
msculos faciales como se ha descrito en otros reportes
(1)
.
Los individuos EK1-II10, EK2-II1 y EK3-II3 manifestaron
calambres que se exacerban con el ejercicio al inicio de
la enfermedad, caractersticos del cuadro clnico
(8)
.
Todos nuestros casos cursaron con fasciculaciones,
aunque este sntoma est descrito solo en el 10% de
casos
(1)
; estas fasciculaciones fueron generalizadas
y comprometieron, inclusive, la lengua y la regin
perioral incrementado con la contraccin voluntaria
de los msculos relacionados, como est referido en
otros estudios
(2,3)
. El individuo EK3-II3 no present
sntomas bulbares (disfagia, disartria, disfona) lo cual
se explica por su caracterstica presentacin tarda en la
enfermedad como reportaron Sperfeld et al. en 100% de
su serie
(7)
. La voz nasal, descrita en los casos EK2-II1
y EK2-II5, estara en relacin con la paresia palatina
(2)
.
El probando EK1-II10 present parestesias en
extremidades inferiores, hipoestesia distal dolorosa,
y alteracin en la sensibilidad vibratoria, descritas en
menos de la mitad de casos en otros estudios
(1,9)
. Si
bien est descrito el compromiso de las neuronas
sensitivas
(2)
, es difcil atribuir dicho hallazgo nicamente
a la enfermedad, ya que el paciente presentaba diabetes
mellitus 2.
Tabla 1. Caractersticas clnicas de cinco casos de enfermedad de Kennedy en el Per
Caractersticas EK1-II10 EK1-II9 EK2-II1 EK2-II5 EK3-II3
Edad de inicio (aos) 31 44 63 46 32
Edad al diagnstico clnico/
gentico
51/53 53/53 73/73 55/55 35/35
Sntoma inicial
Temblor y
calambres
Debilidad muscular
y calambres
Debilidad muscular y
calambres
Debilidad
muscular
Debilidad muscular y
calambres
Debilidad muscular
Bulbar ++ + + + -
Extremidades superiores + + ++ + +
Extremidades inferiores ++ + +++ ++ +
Refejos osteotendinosos Arrefexia Arrefexia Hiporrefexia Arrefexia Hiporrefexia
Fasciculaciones +++ + ++ +++ +
Calambres ++ + ++ - ++
CAG 49 47 46 43 44
Electromiografa
Compromiso de
2. motoneurona
Compromiso de 2.
motoneurona
Compromiso de 2.
motoneurona
Compromiso de
2. motoneurona
Compromiso de 2.
motoneurona
Alteraciones sensitivas + + + + -
Ginecomastia No No No S S
Otros hallazgos HTA/DM DM HTA - -
CAG: citosina-adenina-guanina, HTA: hipertensin arterial, DM: diabetes mellitus, (-): ausente, (+): leve, (++): moderado, (+++): severo
334
En todos los casos la electromiografa con aguja mostr
actividad espontnea de denervacin y reinervacin
(potenciales de fbrilacin, fasciculacin y potenciales
de accin de unidad motora neurognicos crnicos
de cambios ms pronunciados que los potenciales de
fbrilacin) con compromiso de segunda motoneurona;
estos hallazgos se correlacionan con un lento y crnico
proceso degenerativo de las clulas del asta anterior
(10)
.
El caso EK1-II10 present, adems, polineuropata
axonal sensitivo-motora considerado como proceso
degenerativo primario en los nervios motores y
sensitivos; el componente sensitivo es considerado
infrecuente
(3)
.
Los hallazgos no neurolgicos de nuestros pacientes
incluyeron la presencia de ginecomastia, hipertensin
arterial y diabetes mellitus. Los casos EK2-II5 y EK3-II3
presentaron ginecomastia, lo que contrasta con la
frecuencia de 70% descrita por Dejager et al.
(11)
,
siendo considerada la manifestacin no neurolgica
ms frecuente
(2)
. Los dos individuos EK1-II10
y EK2-II1 presentaron hipertensin arterial, y el
individuo EK1-II10 curs, adems, con diabetes
mellitus, lo que coincide con lo sealado en pequeas
series de casos sin precisarse los mecanismos
fsiopatolgicos
(11,12)
. Otras alteraciones referidas
en las revisiones son: oligospermia, azoospermia
e infertilidad
(8,12)
; ninguno de nuestros pacientes
cuenta con dichos estudios dado el limitado acceso
en nuestro pas; sin embargo, los heredogramas
muestran descendencia en los individuos afectados.
El perfil analtico hormonal disponible en el caso
EK1-II10 mostr dosajes disminuidos de testosterona y
LH; sin embargo, pese a que los valores de testosterona
pueden ser disminuidos
(13)
o incrementados
(11)
no es
posible comparar directamente nuestro resultado por
ser un dosaje de testosterona total y no fraccin libre
como en otras series. Los valores de LH referidos en la
literatura suelen ser normales
(14)
.
No existe tratamiento establecido salvo el manejo
sintomtico
(2,3)
. Los calambres suelen responder al
magnesio, el baclofeno, la gabapentina, el valproato
o la carbamazepina; el temblor responde a frmacos
betabloqueadores como el propranolol, y la diabetes e
hipertensin a los tratamientos habituales. La sustitucin
hormonal con testosterona, o anlogos de la misma,
podran incluso deteriorar los sntomas. Se han realizado
ensayos basados en la deprivacin andrognica en
ratones con la mutacin con frmacos como la leuprorelina,
un agonista LHRH, suprimiendo las manifestaciones de
deterioro neuromuscular por inhibicin de la acumulacin
txica de la protena mutante AR. Diferentes estudios
experimentales en animales comprenden los inhibidores
de las desacetilasa de histonas, inhibidores de la Hsp 90
(heat shock protein 90), entre otros. Estos productos
no estn disponibles para uso en la prctica clnica
en el pas. El paciente EK1-II10 present neumona
aspirativa, de buena evolucin, la cual, junto a la falla
respiratoria, son las complicaciones y causas de muerte
ms frecuentemente descritas
(2)
.
La mayora de casos estaran asociados a un efecto
fundador asitico y/o europeo; las neomutaciones son
muy raras
(15)
. Una de las familias (EK1) es de origen
tnico chino han. Debido al patrn de herencia recesiva
ligada al X son afectados los hombres, mientras que
las mujeres presentan elevaciones asintomticas
de creatina fosfoquinasa y discretas molestias como
temblor o fasciculaciones
(3)
.
En conclusin, presentamos los primeros cinco casos de
enfermedad de Kennedy con diagnstico molecular por
PCR cualitativo en nuestro pas, con un cuadro clnico
tpico consistente con otras series. Debe considerarse
el diagnstico de esta entidad en todo varn adulto, con
debilidad muscular progresiva y alteraciones endocrinas
asociados, con o sin antecedente familiar. Este
diagnstico molecular se encuentra ahora disponible en
contexto de investigacin, al igual que el protocolo de
asesoramiento gentico para las personas afectadas y
sus familias.
Agradecimientos: al NIH Research Training Grant # R25
TW009345, por apoyo al entrenamiento de investigadores.
A los Dres. Cyrus Zabetian e Ignacio F. Mata del Laboratorio
de Neurogentica del VA Puget Sound Health Care System,
Seattle por proveer cebadores para el anlisis molecular
Contribuciones de autora: VGC, MCO, OA, VM, SL, MF y PM
participaron en la concepcin y diseo del artculo, el anlisis e
interpretacin de datos, redaccin del artculo, revisin crtica
del artculo y aprobacin de su versin fnal. VGC, MCO,
MF y PM participaron en la recoleccin y obtencin de los
resultados. VM, OA y SL contribuyeron en el procesamiento de
las muestras.
Fuentes de fnanciamiento: Instituto Nacional de Ciencias
Neurolgicas, (presupuesto de Investigacin).
de inters.
Gmez-Calero V et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):331-35.
335
1. Lee JH, Shin JH, Park KP, Kim IJ,
Kim CM, Lim JG, et al. Phenotypic
variability in Kennedys disease:
implication of the early diagnostic
features. Acta Neurol Scand.
2005;112(1):57-63.
2. Finsterer J. Perspectives of Kennedys
disease. J Neurol Sci. 2010;298(1):1-
10.
3. Finsterer J. Bulbar and spinal muscular
atrophy (Kennedys disease): a review.
Eur J Neurol. 2009;16(5):556-61.
4. Guidetti D, Sabadini R, Ferlini A,
Torrente I. Epidemiological survey of
X-linked bulbar and spinal muscular
atrophy, or Kennedy disease, in the
province of Reggio Emilia, Italy. Eur J
Epidemiol. 2001;17(6):587-91.
5. Greenland KJ, Beilin J, Castro J, Varghese
PN, Zajac JD. Polymorphic CAG repeat
length in the androgen receptor gene and
association with neurodegeneration in a
heterozygous female carrier of Kennedys
disease. J Neurol. 2004;251(1):35-41.
6. Greenland KJ, Zajac JD. Kennedys
disease: pathogenesis and
clinical approaches. Intern Med J
2004;34(5):279-86.
7. Sperfeld AD, Karitzky J, Brummer D,
Schreiber H, Haussler J, Ludolph AC,
et al X-linked bulbospinal neurono-
pathy: Kennedy disease. Arch Neurol.
2002;59(12):1921-6.
8. Nance MA. Clinical aspects of CAG repeat
diseases. Brain Pathol. 1997;7(3):881-900.
9. Udd B, Juvonen V, Hakamies L,
Nieminen A, Wallgren-Pettersson C,
Cederquist K, etal. High prevalence of
Kennedys disease in Western Finland
is the syndrome underdiagnosed? Acta
Neurol Scand. 1998;98(2):128-33.
10. Ferrante MA, Wilbourn AJ. Te
characteristic electrodiagnostic features
of Kennedys disease. Muscle Nerve.
1997;20(3):323-9.
11. Dejager S, Bry-Gauillard H, Bruc-
kert E, Eymard B, Salachas F, Le-
Guern E, et al. A comprehensive
endocrine description of Kennedys
disease revealing androgen in-
sensitivity linked to CAG repeat
length. J Clin Endocrinol Metab.
2002;87(8):3893-901.
12. Atsuta N, Watanabe H, Ito M,
Banno H, Suzuki K, Katsuno M,
et al. Natural history of spinal and
bulbar muscular atrophy (SBMA): a
study of 223 Japanese patients. Brain.
2006;129(6):1446-55.
13. Hausmanowa-Petrusewicz I,
Borkowska J, Janczewski Z. X-linked
adult form of spinal muscular atrophy.
J Neurol. 1983;229(3):175-88.
14. Mariotti C, Castellotti B, Pareyson
D, Testa D, Eoli M, Antozzi C, et al.
Phenotypic manifestations associated
with CAG-repeat expansion in the
androgen receptor gene in male patients
and heterozygous females: a clinical
and molecular study of 30 families.
Neuromuscul Disord. 2000;10(6):391-7.
15. Tanaka F, Doyu M, Ito Y, Matsumoto
M, Mitsuma T, Abe K, et al. Founder
efect in spinal and bulbar muscular
atrophy (SBMA). Hum Mol Genet.
1996;5(9):1253-7.

Correspondencia: Vctor Gmez-Calero.
Direccin: Jr. Ancash 1271, Barrios Altos,
Lima 1, Per.
Telfono: 411-7779.
Correo electrnico: peru.neurogenetica@
gmail.com
www.pubmed.gov
Enfermedad de Kennedy
336
RUNA SONCCO: MANUEL NEZ BUTRON Y SU PROYECTO
DE EDUCACIN SANITARIA
C. Hugo Arroyo-Hernndez
1,2,a
1
Ofcina General de Informacin y Sistemas, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
2
CRONICAS Centro de Excelencia en Enfermedades Crnicas, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
a
Mdico cirujano.
Citar como: Arroyo-Hernndez CH. Runa soncco: Manuel Nuez Butron y su proyecto de educacin sanitaria. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2013;30(2):336-9.
RESUMEN
Runa soncco palabra quechua que signifca corazn de indio es el ttulo de una revista publicada del ao 1935 al 1948, cuyos
artculos refejan el deseo por integrar la cultura andina con la salud pblica occidental, desde el mismo campo de accin.
Esta publicacin logr situarse como una herramienta fundamental en la difusin del mensaje sanitario y de educacin del
movimiento indigenista liderado por el mdico Manuel Nez Butrn. Constituye una de las primeras experiencias en atencin
preventivo-promocional en el Per y el mundo, anticipndose a lo que cuatro dcadas ms tarde se denominara atencin
primaria de la salud.
Palabras clave: Salud pblica; Educacin sanitaria; Atencin primaria de salud; Per (fuente: DeCS BIREME).
RUNA SONCCO: MANUEL NUEZ BUTRON Y SU PROYECTO DE
EDUCACIN SANITARIA
ABSTRACT
Runa soncco, a Quechua term for Indian heart, is the title of a magazine published between 1935 and 1948, which articles
reveal the intention to integrate the Andean culture with Western public health on-site. It also turned into a key tool for the
dissemination of the sanitation and education message and the indigenous movement led by Dr. Manuel Nez Butrn, one
of the frst experiences in promotional preventive care in Peru and in the world a pioneer of what four decades later would be
called primary health care.
Key words: Public health; Education, medical; Primary health care; Peru (source: MeSH NLM).
RIJCHARISMO, UN ANTECESOR DE
LA ATENCIN PRIMARIA EN SALUD
En el ao 1933, el mdico peruano Manuel Nez
Butrn asume la iniciativa de aplicar una verdadera
labor social, crear un sistema de atencin sanitaria
orientado a las poblaciones indgenas y campesinas
de Puno, lo cual gener un movimiento regional al que
denomin rijcharismo, trmino que deriva del quechua
rijchary (despierta) y que sent sus bases en la salud,
la educacin y el trabajo, y que se convirti en una
de las primeras experiencias de atencin preventivo-
promocional en el Per y el mundo, anticipndose a
lo que cuatro dcadas ms tarde se llamara atencin
primaria de la salud
(1,2)
.
Es el mismo Nez Butrn quien organiza en brigadas
sanitarias, o richarys, a curanderos, herbolarios,
exsoldados y dems pobladores de la zona, quienes
viajaban de una comunidad a otra atravesando largas
distancias a pie o en moto, para ensear a los indgenas
(Figura 1) el cuidado de su propia salud y la prctica
de la higiene. Para ello, enseaban a fabricar jabones,
desinfectar habitaciones, as como las causas de las
enfermedades y las ventajas de la vacunacin, utilizando
canciones populares con letras que promovan la
alfabetizacin y la higiene, o presentando espectculos
de teatro al aire libre en lenguaje nativo; adems de
realizar actividades asistenciales que podan ir desde
una exodoncia, hasta la atencin de un parto
(3)
.
RUNA SONCCO, LA PUBLICACIN
COMO HERRAMIENTA DE
EDUCACIN DEL RIJCHARISMO
Una de las herramientas fundamentales en la obra de
Nez Butrn fue la difusin de su mensaje sanitario
337
y de educacin a travs de la revista Runa Soncco,
palabra quechua que segn uno de sus colaboradores
va ms all de su traduccin literal corazn de indio,
debindose entender como hombre que tiene mucho
amor al indio
(4)
.
Se publicaron un total de diez nmeros (cinco en 1935,
dos en 1937, y uno en 1945,1946 y 1948). El contenido
de cada nmero de Runa Soncco estaba adaptado
a la mentalidad y necesidades de las comunidades
indgenas de Puno, por lo que se publicaron artculos
tanto en castellano como en quechua y aymara. Se
puede encontrar, adems, en cada nmero de la revista
un espacio para la vida social de los indgenas, con
noticias sobre servinacuy, matrimonio, defunciones o
nacimientos, las cuales estn acompaadas de imgenes
de las actividades realizadas por los richarys, as como
de expresiones culturales indigenistas, representadas
por el xilografsta y artista Flores F
(5)
(Figura 2).
Una revista de esta naturaleza es imposible de
comprender sin antes tener presente el contexto del
movimiento indigenista que se desarroll en el Per de
aquella poca. En la sierra de Puno, este se expres
como un indigenismo mdico el cual sealaba que el
problema que afrontaba el indgena era bsicamente
un problema sanitario
(6)
. Es as que en Runa Soncco
se puede encontrar un evidente deseo por integrar
la cultura andina con la salud occidental, mediante
la reivindicacin de la raza indgena y de su cultura.
A lo largo de sus pginas la revista combina, temas
indigenistas con el mensaje sanitario, difundiendo
sugestivos lemas, como Desconocer su raza indica
ignorancia o Qu rica es la comida cuando las manos
estn bien lavadas.
Por aquellos aos el tifus y la viruela eran enfermedades
endmicas en Puno y en el resto de regiones de la
sierra central y sur del Per
(7)
. Estos padecimientos
eran aceptados por los indgenas como algo cotidiano
e inevitable, tal como lo refeja, un artculo en Runa
Soncco en el que se menciona que: La viruela y el tifus
son dos enfermedades que cuando visitan una casa se
les recibe afablemente y cuando se van, se les despide
con los honores que merecen. La revista, criticaba
abiertamente los comportamientos y malos hbitos que
favorecan la diseminacin del tifus, como no cortar
el pelo a los nios, colocar a los nios en la cama del
enfermo de viruela, o la desconfanza de la poblacin
indgena hacia la vacunacin. En Runa Soncco tambin
se describi sesiones de debate entre los rijcharys y los
campesinos sobre el origen mgico o cientfco de la
viruela. Durante la primera mitad de 1937, los rijcharys
realizaron mil vacunaciones y cortaron el pelo a poco
ms de seiscientas personas
(3)
.
La revista inclua comunicaciones tales como
adivinanzas, poemas, y correspondencias al director.
Es interesante encontrar en un nmero, un artculo,
que asemeja un reporte de caso, titulado Historia
clnica autctona de la enfermedad de doa Asunta
Pilco. La descripcin del interrogatorio, antecedentes
paternos, personales y el relato de la enfermedad
actual impresionan por el contenido de datos etiolgicos
y descripciones onomatopyicas de la enfermedad,
refejando lo complejo de la concepcin e interpretacin
del proceso de salud y enfermedad por las mujeres
y hombres del ande
(8)
. Otro ejemplo, igual de rico en
sus descripciones es la correspondencia al director
frmada el 4 de junio de 1935 por el sanitario rijchary
Martin Apaza. Textualmente se indica: Tengo una noticia
para decil a Ud. en cuanto de una persona de que
esta enfermando muy grave y tan triste mi doctor, esta
enfermedad parece que, sopla de frio y calor, si siente
todo el cuerpo pero est picando como una aguja todo
el cuerpo de su pie y de su variga y de sus manos de
todo dispuis si sale sodor frio y no se puede aguantar,
ya est tres meses. Tambien su varega esta inchadu,
un poco no tanto regular, pero nosotros dicemos clera
erretacin, no se mi doctor
(9)
.
Uno de los aspectos ms importantes del rijcharismo,
y de Manuel Nuez Butron, es el carcter inclusivo,
que se propuso para difundir los contenidos de Runa
Soncco. Considerando que muchos indgenas eran
analfabetos, la revista era leda en voz alta por los
mismos richarys, quienes se encargaron adems de
difundir otras publicaciones como diarios o folletos que
Figura 1. Rijcharismo. En la imagen se presenta una campaa
de salud en el altiplano de Puno. Se aprecia, un brigadista sa-
nitario rural o rijchary -identifcado con un brazalete y una cruz,-
personas de ambos sexos y la participacin de diferentes actores
sociales como el mdico (Manuel Nez Butrn), un ofcial del
ejrcito y probablemente autoridades locales. Asimismo, la lectura
de documentos educativos a la poblacin
Fuente: Dr. Manuel Nez Butrn, pionero de la atencin primaria en el
mundo, disponible en: http://alarv3.wix.com/manuelnunezbutron
Runa Soncco, un proyecto de educacin sanitaria
338
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):336-39. Arroyo-Hernndez CH.
remita la direccin de salubridad, en una especie de
biblioteca ambulante que reciba suscripciones gratuitas
o por canje de otras publicaciones.
El principal fnanciamiento de la revista era posible
gracias al propio Nez Butrn, a subscripciones
y la cooperacin de seguidores. La revista lleg a
tener difusin internacional siendo reconocida por
higienistas de Chile y Argentina. Asimismo la United
Press, reproduca sus artculos en catorce puntos del
extranjero
(10)
, una de las cartulas de la revista lleva el
sello de $ 0,20, sealando, probablemente, el valor de
la revista en algn pas del extranjero. Sin embargo, su
falta de continuidad durante los ltimos aos se pudo
deber a necesidades econmicas, tal como se relata en
uno de sus artculos: Runa Soncco, se vende cuando
quieran pagar porque generalmente se regala a quienes
consideramos que lo necesitan o reconocemos que tiene
esta misma tendencia educadora; pero como estamos
en vsperas de nadar, ya que el agua nos est llegando
al cuello, suplicamos nos ayuden quienes consideren
correcta esta campaa en el mundo de los piojos, del
alcohol y la pleitomania
(11)
.
Sin embargo, esta concepcin de revista no fue del
completo entendimiento de sus lectores. En un artculo
titulado El vocero de los indios y para los indios,
publicado en el tercer nmero de Runa Soncco
(12)
, se
relata: Por qu hay tanto oposicin para que los indios
tengamos un vocero, cuando la lectura de revistas nos
dice que en Paris, Londres, Berln, los carpinteros, los
sastres, choferes, cocineros, tienen sus peridicos.
Tambin nos dicen que en Nueva York hasta los ciegos
disponen de discos grabados con las noticias del da; en
otra parte del mismo artculo se dice: Los indios tenemos
nuestro peridico a fuerza de tanto sufrimiento. Los
que no son indios casi siempre le preguntan a nuestro
director: Por qu a Coaquira lo pone usted en sociales
y no me pone usted a m? responde nuestro director
Sencillamente porque usted no es indio.
La mejor descripcin sobre lo que signifc esta
publicacin y el Rijcharismo, se encuentra en su ltimo
nmero publicado el 24 de junio de 1948: Runa Soncco
es el peridico de los indios y para los indios. All est
parte de todo lo que se ha hecho. En la mayor parte
de Runa Soncco nosotros ramos simples traductores
y al fnal siempre hemos visto que llegaron a escribir.
Tuvimos la suerte de hacer escribir y escribiendo el
comportamiento altipampino creamos que el problema
se haba resuelto, Runa Soncco era el pan espiritual
del campo y quien tuvo la suerte de que llegara a sus
manos, en la actualidad es un documento familiar. Por
Runa Soncco tena ms deseos de aprender a leer. Por
Runa Soncco les despertaba el apetito de vivir mejor
(8)
.
REFLEXIONES FINALES
En la actualidad solo cinco nmeros se encuentran
disponibles en la Biblioteca Nacional del Per, es
probable que la obra de Nez Butrn no sea del todo
conocida por muchos mdicos; en particular entre
aquellos de generaciones ms jvenes
(13)
, por lo que
la importancia de Runa Soncco debe volver a ser
valorada y sus artculos socializados por instituciones
acadmicas en ciencias de la salud quienes pueden
encontrar en esta revista una original e interesante
fuente de referencia de lo que signifca evitar para no
curar, con inclusin y participacin de la comunidad.
Figura 2. Cartula del nmero cinco de Runa Soncco, la
descripcin alrededor de la imagen rescata el rol de la mujer
indgena, en su rol de madre, como base fundamental del
hogar (fuente: Hemeroteca de la Biblioteca Nacional del Per)
339
Runa Soncco, un proyecto de educacin sanitaria
1. Neyra J. Hroes de la Salud Pblica
en el Per Manuel Nez Butrn
(1900-1952). Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2005;22(2):148-9.
2. Knipper M. Ms all de lo indgena:
salud e interculturalidad a nivel global.
2010;27(1):94-101.
3. Cueto M. El regreso de las epidemias:
salud y sociedad en el Per del siglo XX.
Lima: Instituto de Estudios Peruanos;
1997.
4. Mollepasa A. Lo que quiere decir runa
soncco. Runa Soncco. 1937;6:2.
5. Frisancho-Pineda D. Manuel Nuez
Butron y el Rijcharismo. Act Med
Peru 2001;8(2).
6. Leonardini N. El grabado en el Per
republicano: diccionario histrico.
Lima: Universidad Nacional Mayor de
San Marcos; 2003.
7. Frisancho D. Las dos ltimas epidemias
de viruela en el Per. Rev Peru
Epidemiol. 1996;9(1):54-7.
8. Runa Soncco. Runa Soncco. 1935;3:13.
9. Apaza M. Una comunicacin literal de
Chacas. Runa Soncco. 1935;4.
10. Colegio Mdico del Per, Comit
de Educacin Mdica Contnua. Dr.
Manuel Nez Butrn. Pionero de la
Atencin Primaria en el Mundo [Inter-
net]. Lima: CMP; c2011 [citado 19 de
mayo de 2013]. Disponible en: http://
alarv3.wix.com/manuelnunezbutron
11. Pobre Runa Soncco. Runa Soncco.
1946;9.
12. El vocero de los Indios y para los Indios.
Runa Soncco. 1948;3:2.
13. Pamo-Reyna O. Hacia un nuevo
Rijcharismo. Bol Soc Peru Med Interna.
1994;7(4):139-40.
Correspondencia: Hugo Arroyo Hernndez
Direccin: Instituto Nacional de Salud,
Cpac Yupanqui 1400, Lima 11, Per
Telfono: 964579990
Correo electrnico: hugoarroyo2007@gmail.
com
www.scielosp.org
340
LOS HUESEROS WAMPIS: ATENCIN TRADICIONAL EN UNA
COMUNIDAD INDGENA DE LA AMAZONA PERUANA
HUESEROS WAMPIS: TRADITIONAL CARE AT A NATIVE COMMUNITY
OF THE PERUVIAN AMAZON
Armando Medina-Ibaez
1,a
, Oswaldo Salaverry
1,2,b
1
Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
2
Facultad de Medicina Humana San Fernando, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Per.
a
Antroplogo;
b
mdico, doctor en Medicina.
Citar como: Medina-Ibaez A, Salaverry Garca O. Los hueseros wampis: atencin tradicional en una comunidad indgena de la Amazona peruana. Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):340-3.
Las fracturas se encuentran entre las lesiones ms
antiguas reportadas en los humanos. Su tratamiento
est tambin entre las ms antiguas tcnicas
quirrgicas y se ha mantenido en diversas culturas,
hasta la actualidad. En Per se encuentran evidencias
de tratamiento de fracturas en las culturas Moche
y la costa en general
(1)
. Son menores las evidencias
arqueolgicas en la zona amaznica por la carencia
de artefactos y exploraciones arqueolgicas, pero la
evidencia etnogrfca y antropolgica muestra una rica
cultura de sanadores tradicionales dedicados a los
problemas osteomusculares traumticos.
En la literatura universal se conoce a estos sanadores
como componedores, pero en el Per y otros pases
andinos son reconocidos como hueseros
(2,3)
. La tradicin
ha rebasado las fronteras de lo rural y lo indgena siendo
ampliamente difundidas sus prcticas en mbitos urbano-
marginales donde tiene acogida en gran parte debido
a que los procesos de migracin trasladan tambin
cosmovisiones y percepciones diferentes al tiempo que
sustituyen las limitaciones de acceso a la medicina ofcial.
En las comunidades amaznicas con las limitaciones
de acceso a la medicina ofcial se mantienen en plena
vigencia las tradiciones sanadoras, y constituyen una
primera lnea de accin, o de atencin primaria, que es
subestimada y desaprovechada por el sistema ofcial.
La galera que se presenta muestra el alto grado de es-
tandarizacin de la tcnica tradicional para la solucin
de fracturas con el uso de saberes y recursos locales.
Las comunidades indgenas wampis, a la cual pertenecen
las imgenes, son parte del grupo tnico de los shuar
que se asientan en el distrito de Ro Santiago, provincia
de Condorcanqui, departamento de Amazonas. La
combinacin de plantas medicinales para el proceso
infamatorio y el dolor, junto con tcnicas de entablillado
y de reduccin de las fracturas constituyen un sistema
altamente efciente y que, en muchos casos, es superior
a la oferta que tiene el estado en zonas tan alejadas.
El proceso no es una correccin mecnica a una
alteracin de la estructura corporal, como en el
caso de la medicina occidental. Para los wampis la
fractura es percibida como una dolencia que debe ser
adecuadamente diagnosticada y, adems, tratada
segn lo que indique una planta maestra a travs de
un ritual conducido por un maestro. Se prepara como
en cualquier otra enfermedad orgnica una sesin ritual
en la que el maestro ingiere toe, una planta maestra
Figura 1. rbol de chonta, de donde se extrae las hojas ms
largas, y de ellas se obtiene las tablillas de las partes ms
gruesas
Galera Fotogrfca
341
Los hueseros wampis
que ampla el estado de conciencia del sanador y le
permite ver la causa de la enfermedad y su naturaleza,
indicndole, adems, cul debe ser el tratamiento.
La infuencia del sistema occidental en este ritual
ancestral se evidencia en los relatos recogidos por
uno de los autores segn los cuales los pacientes, que
tambin ingieren el toe manifestan tener una visin
en la que aparece un doctor vestido con bata blanca
que se acerca y arregla los huesos fracturados. Es
evidente aqu la incorporacin de valores de prestigio
de la medicina occidental que se introducen en el ritual
tradicional para darle un valor aadido en una sociedad
originaria en trance de acelerada aculturacin. El
doctor, que en realidad es el sanador tradicional
transfgurado, provoca un solo dolor muy fuerte, luego
de lo cual se sigue un tratamiento con emplastos,
frotaciones y entablillado.
Figuras 2. (a) Se puede apreciar el procedimiento para obtener la corteza que luego (b) ser empleada en la elaboracin de tablillas
Figuras 3. (a) Se muestra cmo se prepara las tablillas, tomando en cuenta su dimensin y de acuerdo a la zona donde se aplicar,
(b) en este caso la fractura se ha producido en el antebrazo
a
a
b
b
342
Medina-Ibez A & Salaverry O Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):340-43.

Figuras 4. (a) Se puede observar cmo se organiza las tablillas, (b) y cmo se amarran o tejen a fn de otorgarles consistencia y
fexibilidad para que se pueda adaptar a la forma del antebrazo y as brindar frmeza a la zona por tratar
Figuras 5. (a) Se puede apreciar la tablilla en su fase fnal y, (b) la mano edematizada como consecuencia de la fractura
Figuras 6. (a) Las imgenes muestran el antebrazo ya tratado y entablillado. (b) Se aprecia el brazo envuelto con una tela, pues este
material sostiene el emplasto a base de plantas medicinales, dentro de ellas la ms importante es el jugo del toe que previamente
ha sido preparado y aplicado
a
a
a
b
b
b
343
1. Borja A. Medical Pluralism in Peru-- Traditional Medicine in
Peruvian Society [Masters Tesis]. Massachusetts: School of
Arts and Sciences, Brandeis University; 2010.
2. Gmez Garca P. Teoras tnicas y Etnolgicas sobre la tera-
putica popular. En: Gonzlez Alcantud J, Rodrguez Becerra
S (coord.). Creer y Curar: la medicina popular. Granada: Di-
putacin; 1996. p.209-50.
3. Salvador Hernndez P. La ciruga Invisible. El caso de los
Hueseros Escobar de Cliza (Cochabamba - Bolivia). Revis-
ta Espaola de Antropologa Americana. ISSN 0556-6533,
2011;41(1):117-41.
Correspondencia: Oswaldo Salaverry
Direccin: Capac Yupanqui 1400, Lima 11, Per.
Telfono. (511) 617-6200 anexo: 1609
Correo electrnico: oswaldosalaverry@gmail.com
Figura 7. Se aprecia al paciente reposando y con el brazo
inmovilizado. As debe permanecer por unos 15 das para que
se recupere de la fractura.
Los hueseros wampis
www.pubmed.gov
344
CARTAS AL EDITOR
EL INTERNADO RURAL
COMO ACERCAMIENTO A
LA ATENCIN PRIMARIA EN
SALUD, LA EXPERIENCIA DE UNA
UNIVERSIDAD DE CUSCO, PER
RURAL INTERNSHIP AS AN APPROACH TO
PRIMARY HEALTH CARE THE EXPERIENCE
OF A UNIVERSITY IN CUSCO, PERU
Roy R. Vsquez-Sullca
1,a
, Santiago Saco-Mndez
2,b
,
Csar J. Pereira-Victorio
3,4,b
Sr. Editor. La Organizacin Panamericana de la Salud,
dentro del marco de la Renovacin de la Atencin primaria
de la salud en las Amricas, lanz en el 2008 la Formacin
en Medicina orientada hacia la atencin primaria de la salud,
documento donde se seala la necesidad de trabajar en la
formacin de los mdicos de la regin, fortaleciendo sus
competencias en atencin primaria en salud (APS)
(1)
. Sin
embargo, existen pocos escenarios donde estas premisas
se cumplen de manera prctica. En Latinoamrica, dos
universidades de Per y una de Chile han implementado
en su plan curricular el internado rural (InR), entendido
este como el ejercicio pre-profesional de estudiantes de
ciencias de la salud en actividades de medicina integral en
establecimientos de salud en comunidades rurales bajo la
supervisin de tutores-docentes.
En el Per, el InR de la Universidad Nacional de San
Antonio Abad del Cusco (UNSAAC) se realiza en el sexto
ao de formacin, tiene una duracin de doce semanas
y cuenta con nueve sedes de atencin primaria (SAP).
En la Universidad Peruana Cayetano Heredia tiene una
duracin de 10 semanas, se realiza en el sptimo ao
de formacin en seis SAP
(2)
, y en la Universidad de
Chile tiene una duracin de cuatro semanas y cuenta
con dos SAP
(3)
. Las tres universidades tienen el mismo
objetivo: reforzar los conocimientos y realizar acciones
de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin
de la salud. En Per, los internos participan, adems,
activamente de los programas de salud y de las estrategias
sanitarias nacionales, actividades que se consideran sern
de ayuda para su posterior ejercicio profesional.
En la UNSAAC, el InR se instaur el ao de 1988, se
cre con la fnalidad de enriquecer la formacin de
los estudiantes de ciencias de la salud y reforzar sus
conocimientos sobre la atencin primaria en salud
(4)
.
Para ello se construyeron y equiparon seis mdulos de
atencin en diferentes localidades
(5)
. Posteriormente,
con la intencin de brindar una mejor distribucin y
mayor comodidad a los internos en el proceso de
aprendizaje y formacin, se implementaron tres nuevos
mdulos (Tabla 1). El InR forma a los internos de las
facultades de Medicina, Enfermera y Odontologa,
en actividades preventivo-promocionales en familias,
comunidades e instituciones; en prevencin de riesgos y
daos; fomento de estilos de vida saludables; actividades
cientfcas, y atencin de morbilidad, siendo esta ltima
la de mayor dedicacin. El cumplimiento de los objetivos
programados se realiza a travs de la supervisin de las
labores del equipo de internos a cargo de un equipo de
tutores docentes de la UNSAAC. Para garantizar la
sostenibilidad de este programa, desde 1996 la Direccin
Regional de Salud Cusco y la UNSAAC apoyan con
dinero y traslado, respectivamente, a los estudiantes.
Consideramos que la formacin que deja el InR al
estudiante de pregrado de la UNSAAC es satisfactoria,
y el realizarlo en localidades de extrema pobreza
(Tabla 1) le da un valor humano agregado, y garantiza
una prctica social acorde con las necesidades de la
comunidad, con la participacin de la poblacin en forma
activa, y tratando los problemas de salud en su mbito.
Con este tipo de programas se ha logrado reorientar la
1
Asociacin Cientfca de Estudiantes de Medicina Humana, Universidad
Nacional de San Antonio Abad del Cusco. Cusco, Per.
2
Facultad de Medicina, Universidad Nacional de San Antonio Abad del
Cusco. Cusco, Per.
3
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete, Espaa.
4
Universidad Complutense de Madrid. Madrid Espaa.
a
Estudiante de Medicina Humana;
b
mdico cirujano, mster en Salud
Pblica.
Citar como: Vsquez-Sullca RR, Saco-Mndez S, Pereira-Victorio CJ. El
internado rural como acercamiento a la atencin primaria en salud, la ex-
periencia de una universidad de Cusco, Per [carta]. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2013;30(2):344-5.
Tabla 1. Centros de salud sedes del internado rural de
la UNSAAC
Provincia Centros
de salud
Nivel Quintil
de
pobreza
Poblacin Altitud *
(metros)
Acomayo Acomayo I-4 1 5380 3221
Acomayo Pomacanchi I-4 1 8340 3693
Paucartambo Paucartambo I-4 1 12 057 3005
Paucartambo Pillcopata I-4 1 4790 689
Paucartambo Huancarani I-4 1 6910 3850
Quispicanchi Ccatcca I-4 1 14 346 3700
Quispicanchi Ocongate I-4 1 13 578 3540
Quispicanchi Quiquijana I-4 1 10 340 3553
Urubamba Urubamba I-4 2 17 787 2869
UNSAAC: Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco
Fuente: Mapa de pobreza distrital de FONCODES 2006, con
indicadores actualizados con el censo del 2007, * Directorio nacional
de municipalidades provinciales, distritales y de centros poblados 2012,
Instituto Nacional de Estadstica e Informtica
345
Cartas al editor
1
Direccin de Planifcacin, Badalona Serveis Assistencials. Barcelona,
Espaa.
2
Instituto Aragons de las Ciencias de la Salud. Zaragoza, Espaa.
3
Hospital Germans Trias i Pujol, Barcelona, Espaa.
a
Mdico doctor en Medicina, especialista en Salud Pblica;
b
mdico doc-
tor en Medicina, especialista en Salud Pblica;
c
mdico especialista en
Documentacin Mdica
Citar como: Sicras-Mainar A, Prados-Torres A, Navarro-Artieda R. Opi-
nin de los mdicos de atencin primaria sobre el uso de un sistema de
ajuste de riesgos: los adjusted clinical groups [carta]. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2013;30(2):345-7.
OPININ DE LOS MDICOS DE
ATENCIN PRIMARIA SOBRE EL
USO DE UN SISTEMA DE AJUSTE
DE RIESGOS: LOS ADJUSTED
CLINICAL GROUPS
PRIMARY CARE DOCTORS OPINION ON A
RISK ADJUSTMENT SYSTEM: ADJUSTED
CLINICAL GROUPS
Antoni Sicras-Mainar
1,a
, Alexandra Prados-Torres
2,b
,
Ruth Navarro-Artieda
3,c
Sr. Editor. En el mbito de la gestin, las experiencias
en separar la fnanciacin, la compra y la provisin de
servicios requieren de instrumentos muy precisos de
evaluacin y medida de la actividad asistencial
(1)
. En
diferentes pases, entre ellos en Espaa (Catalua),
se estn desarrollando algunas experiencias en la
fnanciacin por cpita como mecanismo para la
asignacin de los recursos asistenciales en base
territorial
(2)
. En este sentido, el sistema Adjusted Clinical
Groups (ACG), desarrollado por la Universidad Johns
Hopkins, es uno de los sistemas de clasifcacin de
pacientes (SCP; ajuste de riesgos) ms ampliamente
utilizados a nivel internacional. Permite clasifcar grupos
de pacientes con similares caractersticas clnicas y de
consumo de recursos
(3)
. En general, la evidencia que
se tiene de la aplicacin de los ACG en nuestro medio
est estudiada, y su uso se est extendiendo en distintos
territorios
(4-5)
. En cambio, no se conoce la opinin que
tienen los profesionales mdicos de Espaa sobre estos
SCP. Este estudio forma parte del proyecto titulado
Factores clnicos como determinantes de la utilizacin
de los recursos sanitarios en Atencin Primaria:
perfles de usuarios y diseo de modelos predictivos de
utilizacin, relacin entre morbilidad, efectividad y costes,
y exploracin de estrategias de implantacin de sistemas
de ajuste por casustica (PI081567; aos 2009-2011), en
el que participan diversos centros de las comunidades
autonmicas de Catalua, Aragn y Baleares, fnanciado
por el Fondo de Investigacin Sanitaria del Instituto de
formacin mdica para atender a la comunidad, mejorar
el entendimiento de los determinantes sociales y motivar
el inters de los estudiantes hacia la APS.
Confictos de inters: los autores son parte del cuerpo estu-
diantil y docente de la Universidad Nacional San Antonio Abad
del Cusco.
1. Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). La formacin
en Medicina orientada hacia la atencin primaria de salud. Se-
rie: La renovacin de la atencin primaria de salud en las am-
ricas. N. 2. Washington, DC: OPS; 2008.
2. Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH). Rotacin
de Internado Interregional Descentralizado (IIRD). Silabo de
internos. Lima: UPCH; 2012.
3. Milln KT, Vargas C, Madrid C. Internado rural en la carrera de
medicina de la Universidad de Chile; una experiencia de apren-
dizaje signifcativo. Educacin Mdica. 2006;9(3):116-7.
4. Farfn Cantero R, Saco Mndez S. Integracin Universidad
Servicios de Salud-Comunidad en la Facultad de Medicina
Humana de La Universidad Nacional de San Antonio Abad
del Cusco. SITUA. 1998;VI(11).
5. Farfn Cantero R. Odisea de la educacin mdica en Cusco.
SITUA. 2002;10(20).
Correspondencia: Roy R. Vsquez Sullca
Direccin: Av. de La Cultura 1906, Cusco, Per
Telfono: (051) 984139020
Correo electrnico: roy_vasquez@hotmail.com
www.ins.gob.pe
346
Cartas al editor
Salud Carlos III. Su objetivo fue conocer la opinin de
mdicos sobre los aspectos clave a tener en cuenta en
el diseo e implantacin de un SCP, en varios centros de
atencin primaria (AP) de Catalua.
Se realiz un estudio transversal durante el mes de
diciembre de 2011. La poblacin de estudio estuvo
formada por todos los profesionales mdicos y gestores
de seis centros de AP gestionados por Badalona
Serveis Assistencials SA, que dan cobertura a una
poblacin urbana de unos 118 460 habitantes, de los
que un 15,9% es mayor de 64 aos. La opinin de
los profesionales (mdicos y gestores) se recogi a
travs de un cuestionario estructurado con respuestas
de eleccin nica, autoaplicado por va electrnica.
Antes de la aplicacin del cuestionario, se contact
con los profesionales seleccionados para informarles
del estudio, obtener su consentimiento para participar,
y garantizarles verbalmente la confdencialidad y
el anonimato de los datos. Se seleccionaron 145
profesionales, el 39,3% (57/145) de ellos tenan
como principal actividad la gestin (incluyendo a los
mdicos que realizan actividad asistencial y gestin, y
a los equipos directivos de la organizacin), y el 60,7%
(88/145) restante realizaban nicamente actividad
asistencial. Se realiz una prueba piloto para valorar la
factibilidad de los tems y de las propias encuestas, as
como para comprobar la viabilidad del procedimiento de
administracin. Cada encuesta tuvo una duracin media
de unos 3 minutos. Se consideraron como prdidas del
estudio a los sujetos que despus de dos envos (al cabo
de una semana) rehusaron participar. En todo momento
se respet la confdencialidad de los registros marcada
por la Ley Orgnica de Proteccin de Datos (15/1999,
13 de diciembre). Se realiz un anlisis estadstico
descriptivo bsico, para el cual se utiliz el programa
SPSSWIN.
De una seleccin de 145 mdicos, respondieron al
cuestionario 99. El 53,5% (54/99) de ellos dedicados
a gestin, y el 44,6% (45/99) dedicados a la actividad
asistencial. La edad media de los participantes fue de
43,5 10,5 aos; el 69,7% fueron mujeres, y el 90,9%
manifestaron tener 10 aos de ejercicio profesional.
Respecto a cul sera la principal aplicacin o utilidad de
los ACG, el 45,5% destacan la identifcacin de pacientes
de alta complejidad o comorbilidad, y el 42,4% la efciencia
en el uso de los recursos (Tabla 1). Cabe destacar que el
66,5% de los mdicos gestores crean que era necesario
disear un nuevo SCP que se adaptara mejor a la realidad
de nuestro entorno; en comparacin con el 26,7% de los
mdicos asistenciales que afrmaron lo mismo.

Este trabajo pretende dar una visin general sobre
una cuestin relevante en la prctica clnica, como es
conocer la opinin de los mdicos de AP sobre el sistema
ACG. La mayor difcultad que ofrece este estudio es la
falta de comparacin con otros estudios, puesto que las
evidencias disponibles en este aspecto son limitadas.
nicamente el 9,1% de los encuestados creen que su
potencial aplicacin es la fnanciacin, mientras que
el 87,9% lo atribuyen a la gestin clnica (efciencia,
complejidad). A pesar de que los resultados pueden ser
los esperados, puesto que en nuestra organizacin los
ACG se usan parcialmente en la gestin clnica, hay que
destacar que es en la fnanciacin
(3)
(sistema de ajuste
de riesgos o de pago) donde muestran su utilidad ms
comn (presupuesto de un proveedor). Casi la mitad
de los encuestados opinan que sera relevante disear
un nuevo SCP que se adaptara mejor a la realidad de
nuestro entorno, puesto que los disponibles se han
desarrollado mayoritariamente en USA. Este s ha
sido un resultado poco esperado, y destaca sin duda
el conocimiento de los profesionales sobre este tema.
Adems, un 45,5% de los encuestados cree que la
calidad actual de los registros sera la principal difcultad
para una implantacin generalizada del sistema ACG.
Tabla 1. Preguntas planteadas segn los grupos de
estudio
Preguntas
Asistencial*
N = 45
Gestin
N=54
Principal aplicacin o utilidad del sistema ACG
Financiacin o pago capitativo 6,7% 11,1%
Efciencia en el uso de los recursos 40,0% 44,4%
Identifcacin de pacientes de alta
complejidad o comorbilidad
46,7% 44,4%
No sabe, o no contesta 6,7% 0,0%
Principal difcultad para su implantacin
La calidad actual de los registros 33,3% 55,6%
La complejidad organizativa de los
centros sanitarios
6,7% 22,2%
La necesidad de acuerdos previos
a nivel del SNS y entre las distintas
CCAA
13,3% 16,7%
No existe ningn impedimento para
iniciar su implantacin
13,3% 5,6%
No sabe, o no contesta 33,3% 0,0%
Necesidad en disear un nuevo SCP que se adapte a la
realidad de nuestro entorno
S, puesto que los disponibles se han
desarrollado mayoritariamente en
otros pases
26,7% 66,7%
No, no hace falta puesto que ya
existe uno ampliamente utilizado
0,0% 0,0%
No lo s, no tengo informacin
sufciente para responder a esta
pregunta
73,3% 33,3%
* Incluye mdicos asistenciales con responsabilidad en gestin y equi-
pos directivos de atencin primaria
ACG: Adjusted Clinical Groups; SNS: sistema nacional de salud; CCAA:
comunidades autonmicas; SCP: sistema de clasifcacin de pacientes
347
En nuestros resultados se evidencian las lgicas
diferencias de opinin entre los mdicos asistenciales
y los gestores. A pesar de que en nuestra organizacin
se fomenta la gestin clnica, parece necesario utilizar
estrategias formativas para aunar esfuerzos y aumentar
el nivel de conocimiento de estos SCP entre los
profesionales asistenciales. Las posibles limitaciones
del estudio inciden en el propio modelo organizativo y de
gestin, que puede repercutir en la validez externa de los
resultados. En conclusin, la opinin de los mdicos sobre
los ACG es apropiada, aunque es necesitara fortalecer
conceptos en los mdicos asistenciales. Tambin debera
plantearse la posibilidad de elaborar un SCP que se
adapte mejor a las caractersticas de nuestra AP.
1. Rice N, Smith PC. Capitation and risk adjustment in health
care fnancing: an international progress report. Milbank Q.
2001;79(1):81-113.
2. Rico A, Saltman RB, Boerma WG. Organizational
restructuring in European health care systems: the role of
primary care. Social Policy Admin. 2003;37(6):592-608.
3. Starfeld B, Lemke KW, Bernhardt T, Foldes SS, Forrest CB, Wei-
ner JP. Comorbidity: implications for the importance of primary
care in case management. Ann Fam Med. 2003;1(1):8-14.
4. Petersen LA, Pietz K, Woodard LD, Byrne M. Comparison
of the predictive validity of diagnosis-based risk adjusters for
clinical outcomes. Med Care. 2005;43(1):61-7.
5. Sicras-Mainar A, Serrat-Tarrs J, Navarro-Artieda R, Llaus-
Sells R, Ruano-Ruano I, Gonzlez-Ares JA. Adjusted
Clinical Groups use as a measure of the referrals efciency
from primary care to specialized in Spain. Eur J Public Health.
2007;17(6):657-63.
Correspondencia: Antoni Sicras-Mainar
Direccin: Calle Gaiet Soler, 6-8, Badalona. Barcelona, Espaa
Telfono: 0034 93 507 26 84
Correo electrnico: asicras@bsa.cat
FORMACIN DEL ESTUDIANTE
DE MEDICINA EN SALUD
PBLICA Y ATENCIN PRIMARIA
DE LA SALUD, UNA EXPERIENCIA
EN EL PER
PUBLIC HEALTH AND PRIMARY HEALTH
CARE TRAINING IN MEDICAL STUDENTS: AN
EXPERIENCE IN PERU
Denisse Champin
1,a
,
Graciela Risco de Domnguez
2,b
Sr. Editor. La formacin en salud pblica y atencin
primaria de la salud (APS) en las universidades del
Per, es un tema de vital importancia frente al gran
reto del siglo XXI: subsanar las desigualdades en una
generacin, y alcanzar la equidad sanitaria
(1)
. Para
afrontar este reto, muchos de los gobiernos de pases
desarrollados y en vas de desarrollo han impulsado
reformas en sus sistemas de salud, basados en la
estrategia de atencin primaria de la salud. En el
Per, el modelo integral de salud basado en familia y
comunidad est siendo implementado por el Ministerio
de Salud (MINSA)
(2)
. Para llevar a cabo estas reformas,
es indispensable contar con un nmero sufciente de
profesionales de la salud formados en los principios y
estrategias de la APS. Surge, entonces, otro gran reto
del siglo XXI: transformar la educacin en salud para
que contribuya a reforzar los sistemas de salud
(3)
.
En medicina, el reto es transformar la educacin
mdica del siglo XX en una educacin para el siglo
XXI
(4)
. Ello implica formar a los futuros mdicos bajo
una concepcin integral de la salud, que incluya a los
determinantes biolgicos y sociales, que reconozca la
importancia de la prevencin y promocin de la salud,
y que desarrolle actividades formativas en servicios de
variado nivel de complejidad, incluyendo la comunidad.
Bajo esta concepcin, se ha diseado el currculo
por competencias de la Escuela de Medicina de la
Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (Lima,
1
Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima,
Per.
2
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Peruana de Ciencias
Aplicadas. Lima, Per.
a
Mdica internista, magister en Docencia Universitaria;
b
mdica, doctora
en Medicina
Citar como: Champin D, Risco De Domnguez G. Formacin del estudiante
de medicina en Salud Pblica y atencin primaria de salud, una experiencia
en el Per [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):347-9.
Revista Peruana de Medicina
Experimental y Salud Pblica en
www.scopus.com
Cartas al editor
348
Per), la cual inici su funcionamiento en 2007. Este
currculo est organizado en cuatro ejes transversales:
formacin personal, fundamentos cientfcos e
investigacin, razonamiento clnico y habilidades
clnicas y salud pblica y atencin primaria de la salud
(SP-APS). Con estos ejes, los egresados tendrn una
formacin integral que incluya el conocimiento de la
realidad de salud de la poblacin y el compromiso con
su transformacin, adems de las competencias y la
motivacin para continuar desarrollndose en el rea de
que ellos elijan.
El eje curricular SP-APS se extiende a lo largo de
diez de los catorce ciclos acadmicos de la carrera de
medicina, consta de 12 cursos y 670 horas acadmicas.
Contribuye al desarrollo integrado de las competencias
de comunicacin, profesionalismo y tica, adems de
las competencias de salud pblica y sistemas de salud.
Las principales estrategias aplicadas en el desarrollo del
eje SP- APS son: el desarrollo integrado y sistemtico de
competencias; el contacto con el paciente y la realidad
del sistema de salud desde el primer ciclo de estudios;
la docencia en comunidad y en servicios de variado
nivel de complejidad; la inclusin de salud mental, el
aprendizaje en grupos pequeos, con el docente como
facilitador; el aprendizaje basado en la experiencia (los
cursos son en un 60% prcticos y usan metodologa
activa), y el enfoque de la APS de manera progresiva
(que incluye el anlisis de los determinantes sociales de
la salud, promocin y prevencin de la salud y atencin
integral e integrada).
Durante el primer ao de estudios se desarrollan los
cursos Aprendiendo a ser mdico 1 y 2; en ellos, el
estudiante visita instituciones de salud de diversos
niveles de complejidad, y establece contacto con los
pacientes que esperan atencin; oportunidad que les
permite sensibilizarse con el ser humano, verlo como tal
y no como un diagnstico; situacin habitual cuando el
primer contacto con el paciente se da en un momento
ms avanzado de la carrera. Durante el segundo ao
se desarrollan los cursos Mdico-paciente (MP) 1 y 2
que desarrollan competencias en el mbito comunitario
y familiar; en estos cursos, las actividades se realizan en
comunidades urbano-marginales de la zona sur de Lima.
El diagnstico de problemas comunitarios y familiares es
el trabajo de fnal de curso, cuyos resultados se comparten
con la poblacin involucrada. En el tercer y cuarto ao
se desarrollan los cursos MP3 al MP6, el estudiante
ingresa a centros de salud de primer nivel de atencin y
se familiarizan con el modelo integral de salud, basado
en familia y comunidad del MINSA y con las estrategias
sanitarias nacionales. En forma paralela, los estudiantes
sientan las bases del desarrollo psicolgico: trabajando
en salud mental con adolescentes y realizando promocin
y prevencin en salud mental; con lo cual, se refuerza el
concepto de atencin de salud integral e integrada y la
importancia de comprender a la persona como una unidad
biopsicosocial. Es as que los estudiantes de medicina
conocen con mayor profundidad los diferentes elementos
de la APS, tienen experiencias de prestacin de servicios
en establecimientos de primer nivel, y se fomenta en ellos
el pensamiento refexivo y crtico. El eje SP-APS culmina
con tres cursos de gestin dictados en los ciclos del 8 al
10, que brindan una visin de la gestin de la salud en
instituciones pblicas y privadas. Todos estos cursos son
terico-prcticos. En ellos, adems, cada alumno debe
desarrollar un proyecto de investigacin que debe ser
entregado al trmino del curso.
La evaluacin el eje SP-APS est en proceso, ya que
an no contamos con egresados de Medicina. Sin
embargo, evaluaciones parciales indican que ms de
85% de los alumnos valoran positivamente estos cursos.
Los aspectos ms reconocidos son: el conocimiento de
los determinantes sociales de la salud, la comunicacin
temprana con el paciente, la experiencia de trabajo en
equipo multidisciplinario, el trabajo con la comunidad y
la inclusin de salud mental.
Luego de siete aos de trabajo consideramos que los
factores crticos que nos han permitido implementar
con xito el eje SP-APS son: el diseo de una lnea
integrada de cursos orientados al logro progresivo de
competencias, no se trata de cursos o visitas ocasionales
a la comunidad sino de una formacin programada
y continua; la participacin activa del estudiante en
el proceso de enseanza-aprendizaje, mediante el
empleo de metodologas como aprendizaje en grupos
pequeos, aprendizaje basado en la experiencia,
aprendizaje en equipo; el contacto temprano del
estudiante con el paciente, la comunidad y el sistema
de salud; el contar con un equipo multiprofesional
de docentes, conformado por mdicos, enfermeras,
socilogos, psiclogos y antroplogos, quienes reciben
continuamente capacitacin en aspectos docentes, y el
haber establecido convenios con el MINSA, EsSalud,
los gobiernos regionales, locales y la comunidad, lo cual
ha permitido contar con una red de servicios adecuados
para la docencia.
Confictos de inters: las autoras han participado en el diseo e
implementacin del currculo de la Escuela de Medicina de la UPC.
1. Organizacin Mundial de la Salud. Subsanar las desigualdades
en una generacin: alcanzar la equidad sanitaria actuando
sobre los determinantes sociales de la salud. Ginebra: OMS;
2009.
Cartas al editor Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):344-64.
349
1
Facultad de Tecnologa de la Salud. Universidad de Ciencias Mdicas.
Santiago de Cuba, Cuba.
a
Licenciada en ciencias farmacuticas, master en farmacia clnica;
b

estudiante de tecnologa de la salud;
c
licenciada en biologa.
Citar como: Garca-Falcn D, Lawrence KK, Prendes-Columbi MC. Uso
inadecuado de la va inhalatoria en pacientes asmticos que utilizan salbu-
tamol [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):349-50.
USO INADECUADO DE LA VA
INHALATORIA EN PACIENTES
ASMTICOS QUE UTILIZAN
SALBUTAMOL
INADEQUATE USE OF INHALERS AMONG
ASMA PATIENTS WHO USE SALBUTAMOL
SALBUTAMOL
Dorgerys Garca-Falcn
1,a
,
Keishana K. Lawrence
1,b
,
Mara C. Prendes-Columbi
1,c
Sr. Editor. El asma bronquial es un trastorno infamatorio
crnico de las vas areas. En individuos susceptibles,
esta infamacin causa episodios recurrentes de
sibilancias, disnea y tos, particularmente en la noche y
al despertar en la maana. Estos sntomas se asocian,
habitualmente, con obstruccin bronquial difusa, de
variable intensidad, reversible parcialmente en forma
espontnea o con tratamiento
(1)
.
Actualmente, en la teraputica de pacientes con esta
enfermedad se prefere el mtodo inhalatorio. Este
mtodo deviene preferencial porque, con su empleo, los
efectos colaterales son mnimos para cualquier grado de
broncodilatacin, ya que permite administrar pequeas
pero efectivas cantidades de medicamentos (-agonistas
y anticolinrgicos) directamente, tanto en grandes como
pequeas vas areas. Sin embargo, se necesita que
el paciente sepa realizar correctamente la maniobra de
inhalacin, y este requisito tcnico continuamente se
erige, en la prctica diaria, como el punto dbil
(1)
.
Se realiz un estudio descriptivo en el perodo
comprendido desde febrero a junio de 2012, en 46
pacientes adultos pertenecientes al policlnico Armando
Garca en el municipio Santiago de Cuba, diagnosticados
con asma bronquial, registrados como consumidores
de salbutamol spray en la Farmacia Comunitaria Las
Amricas, que dieron su consentimiento verbal de
participar en la investigacin. Para evaluar la tcnica
inhalatoria cada paciente realiz una demostracin de
esta, la cual fue supervisada por los investigadores.
La evaluacin de la tcnica inhalatoria arroj que en el
51% fue inadecuada, el 42% poco adecuada y el 7%
adecuada. El predominio del empleo inadecuado de
la tcnica inhalatoria coincidi con lo reportado en una
investigacin llevada a cabo en el Policlnico Norte de
Ciego de vila
(2)
, donde ms de la mitad de los pacientes
no realizaban correctamente la tcnica inhalatoria.
Este hecho ha sido atribuido a diversos factores como
la difcultad fsica para la ejecucin de la maniobra,
la ausencia de instruccin terica o de demostracin
prctica, y al olvido de la tcnica por falta de supervisin
(3)
. Lo anterior trae aparejado que se anule en muchos
casos la efectividad del tratamiento y la necesidad de
utilizar ms de un cartucho mensual.
Los errores ms frecuentes identifcados en el uso de la
va inhalatoria se muestran en la Tabla 1, entre ellos se
encuentran: accionar ms de una vez el inhalador en una
inspiracin, lo que trae como consecuencia que el tiempo
para rellenar la cmara dosifcadora despus de la primera
activacin sea insufciente, de modo que en las sucesivas
activaciones se libera una cantidad menor del frmaco.
Tabla 1. Errores en el uso de la va inhalatoria en
pacientes asmticos que utilizan salbutamol. Policlnico
Armando Garca, Santiago de Cuba, Cuba
Errores n (%)
Accionar ms de una vez el inhalador en una
inspiracin
39 (84,7)
No sincronizacin entre inspiracin y aplicacin 34 (74,0)
No realizar expiracin forzada 26 (56,5)
Posicin incorrecta de la cabeza 21 (45,6)
No agitar bien el frasco antes de usarlo 11 (23,9)
No mantener apnea 7 (15,2)
Orden incorrecto de acciones 3 (6,5)
2. Per, Ministerio de Salud. Modelo de atencin integral de
salud basado en familia y comunidad. Lima: MINSA; 2011.
3. Frenk J, Chen L, Bhutta ZA, Cohen J, Crisp N, Evans T,
et al. Health professionals for a new century: transforming
education to strengthen health systems in an interdependent
world. Lancet. 2010;376(9756):1923-58.
4. Flexner A. Medical Education in the United States and Canada:
a report to the Carnegie Foundation for the Advancement
of Teaching. New York: Te Carnegie Foundation for the
Advancement of Teaching; 1910.
Correspondencia: Graciela Risco de Domnguez
Direccin: Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, Facultad de
Ciencias de la Salud. Av. Alameda San Marcos Cdra. 2, Urb. Los
Cedros de Villa, Lima 9, Per.
Telfono: (511) 3133333, Axo.: 2700
Correo electrnico: graciela.dominguez@upc.edu.pe
Cartas al editor
350
APROXIMACIN A LOS NIVELES
DE ANEMIA EN POBLACIN
PEDITRICA DE UNA ZONA
URBANO-MARGINAL DEL
CALLAO, PER
APPROACH TO THE STATUS OF ANEMIA IN A
PEDIATRIC POPULATION FROM A PERIURBAN
ZONE OF CALLAO, PERU
Hans Contreras-Pulache
1,a
,
Elizabeth Mori-Quispe
1,2,a
, Dbora Urrutia-Aliano
1,a
,
Oscar Huapaya-Huertas
3,c
, Janet Diestra-Ponte
1,b
Sr. Editor. La anemia y la desnutricin son problemas
de salud pblica prevalentes en los pases en vas de
desarrollo. En el Per, ambas son entidades altamente
prevalentes que conllevan a un defciente desarrollo
fsico y cognitivo en los preescolares que la padecen

1
Centro de Investigacin ANASTOMOSIS. Lima, Per.
2
Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San
Marcos. Lima, Per.
3
Facultad de Medicina Humana, Universidad Cientfca del Sur. Lima,
Per.
a
Mdico cirujano;
b
licenciada en nutricin;
c
estudiante de Medicina
Citar como: Contreras-Pulache H, Mori-Quispe E, Urrutia-Aliano D, Hua-
paya-Huertas O, Diestra-Ponte J. Aproximacin a los niveles de anemia en
poblacin peditrica de una zona urbano-marginal del Callao, Per [carta].
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):350-2.
Otro aspecto importante es hacer coincidir la liberacin
del medicamento con la corriente de aire inspirado, de
manera que permita transportar de forma efectiva el
frmaco hasta su lugar de destino. Gonzlez et al.
(2)
reportan que el 71% de sus pacientes no realiz una
adecuada sincronizacin entre inspiracin y aplicacin,
el cual es uno de los errores ms frecuentes.
La expiracin antes de inhalar es otra maniobra
importante para el ingreso del medicamento en la
inspiracin. Nuestros resultados fueron similares a los
obtenidos por Sotomayor et al.
(4)
los cuales obtuvieron
un 58,8% en pacientes que no realizaron esta maniobra.
Con respecto a la posicin de la cabeza, es necesario
que se lleve hacia atrs al momento de inhalar pues
si lo hace mirando hacia adelante solo lograr que el
medicamento inhalado choque con la parte posterior de
la garganta y se deposite ah y no en las vas areas
(1)
.
Agitar bien el frasco en sentido vertical antes de usarlo
permite que el principio activo se distribuya uniformemente
en el propelente, y las dosis sean correctas. Otras
recomendaciones generales en cuanto al empleo de
los inhaladores son no exponer la canistra (cartucho
metlico) a una temperatura mayor de 49 C ni emplearla
cercana al fuego, tampoco puncionarla, tirarla al fuego
o al incinerador porque puede provocar su explosin. Si
se utiliza por primera vez o por no haberse empleado el
equipo durante un perodo prolongado, se debe oprimir el
inhalador hacia el aire para precisar su funcionamiento.
La terapia del asma y sus formas farmacuticas son
complejas, de ah que no se puede suponer que los
pacientes aprendan a usar los inhaladores por ellos
mismos, por lo que la educacin del paciente asmtico
que recibe tratamiento con inhalador es de importancia
fundamental, ya que su uso adecuado permite controlar
las exacerbaciones agudas y posibles ingresos,
mejorando su calidad de vida
(5)
.
En esta actividad cobra vital importancia la labor del
farmacutico dentro del equipo de salud. Los resultados
obtenidos nos han permitido disponer de un punto de
partida para disear futuras estrategias que contribuyan
a mejorar el uso de los inhaladores por parte de los
pacientes y a perfeccionar los servicios farmacuticos.
1. Negrn Villavicencio JA. Asma Bronquial. Aspectos bsicos
para un tratamiento integral segn la etapa clnica. La Habana:
Editorial Ciencias Mdicas; 2004.
2. Gonzlez Gonzlez O, Surez Verde C, Delgado H, Mantilla
Daz T, Ramos Gmez L. Uso del inhalador de dosis medida
de salbutamol en pacientes asmticos. MEDICIEGO [Inter-
net]. 2006 [citado el 25 de febrero del 2013];12(1):[aprox.
4 p.].Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/mciego/
vol12_01_06/articulos/a1_v12_0106.html
3. Daz-Lpez J, Cremades-Romero MJ, Carrin-Valero F,
Maya-Martnez M, Fontana-Sanchs I, Cuevas-Cebrin E.
Valoracin del manejo de los inhaladores por el personal de
enfermera en un hospital de referencia. An Med Interna
(Madrid). 2008;25(3):113-6.
4. Sotomayor LH, Vera AA, Naveas GR, Sotomayor FC.
Evaluacin de las tcnicas y errores en el uso de los
inhaladores de dosis medida en el paciente adulto. Rev Md
Chile.2001;129(4):413-20.
5. Garca Corpas JP, Ocaa Arenas A, Gonzlez Garca L, Lpez
Domnguez E, Garca Jimnez E, Amariles P, et al. Variacin del
conocimiento al asistir a un taller de asma para farmacuticos
comunitarios. Pharmacy Pract. 2006;4(3):139-42.
Correspondencia: Dorgerys Garca Falcn
Direccin: Edifcio G-57, Apartamento 3. Segundo Piso. Distrito
Jos Mart. Santiago de Cuba. Cuba.
Telfono: 00-53-22-643607
Correo electrnico: dorgegarcia@fs.scu.sld.cu
351
a travs de una puncin con lanceta estril en el dedo
ndice izquierdo, de donde se obtuvo dos gotas de
sangre que fueron puestas sobre una lmina y ledas
por el sistema Hemocue. La clasifcacin de anemia se
realiz en funcin a los niveles de hemoglobina (Hb)
segn los criterios de la OMS en: anemia leve (Hb: 10-
10,9 mg/dL), moderada (Hb: 7 y 9,9 mg/dL) y severa
(Hb < 7 mg/dL). Se obtuvo el consentimiento informado
de al menos uno de los padres del menor. El estudio fue
aprobado por las autoridades de la Microrred de Salud
Pachacutec. Los datos se procesaron con el paquete
estadstico SPSS Versin 18.0.
El tamao fnal de la muestra fue de 100 menores, el
51% fueron mujeres. La mediana de la edad fue de 10
meses (rango intercuartlico de 6,5-15,8). La frecuencia
de anemia encontrada fue de 67%. De los nios con
anemia, el 61,2% (41/67) present anemia leve y el
38,8% (26/67) present anemia moderada. No se
encontr ningn caso de anemia severa. Al examinar
el estado nutricional, segn la T/E, se encontr 15%
de los nios califcados como talla baja o desnutridos
crnicos, 1% como talla alta y 74% como normales.
Por otro lado, al evaluar el P/T se encontr que 4% de
los nios mostraba sobrepeso, y 1% obesidad, siendo
95% de ellos califcados como normales. Finalmente
al evaluar el P/E, se encontr que 3% de los nios
tena desnutricin global, 4% sobrepeso y 93% eran
califcados como normales.
Estos resultados muestran que la frecuencia de anemia
encontrada en la poblacin infantil de Pachacutec es
elevada, llegando casi a duplicar el promedio nacional
descrito por el INS, acercndose a los resultados
encontrados en zonas rurales clasifcadas como extremo
pobres de los departamentos de Puno y Huancavelica
(4)
,
y superando a los descritos para los niveles de pobreza
y pobreza extrema; aun cuando la pobreza en esta zona
afecta solo al 29,2% de la poblacin
(4)
. Una probable
explicacin de estos hallazgos, podra encontrarse en
el escaso conocimiento y prcticas inadecuadas de
alimentacin por parte de las madres, ya que como han
mostrado otros estudios, el consumo de sopas como
alimento primario de nios entre los 6 y 24 meses

en
esta zona es del 52%
(5)
.
La naturaleza no probabilstica de la muestra de estudio
no permite extrapolar los resultados a la poblacin. Sin
embargo, en ausencia de mejor evidencia, nuestros
resultados sugieren que 7 de cada 10 nios de Pachacutec
padecen de anemia, por lo cual consideramos urgente la
implementacin de un estudio mayor, que determine no
solo el aspecto cuantitativo del problema de la anemia
mostrado, sino que tambin explore e identifque, desde
un enfoque cualitativo, cules son los determinantes
(1,2)
. El Instituto Nacional de Salud (INS) en su informe
Estado Nutricional en el Per 2011, seala que el
32% de nios entre 6 y 59 meses presenta anemia, y el
22,3% presentan desnutricin crnica
(3)
; sin embargo,
al examinar estos valores segn el nivel de pobreza,
se puede observar una gran variabilidad de acuerdo a
las condiciones de vida, tal es as que la prevalencia
de anemia en poblacin no pobre es del 27% mientras
que en poblacin en extrema pobreza es del 40%; lo
mismo sucede con la prevalencia de desnutricin
crnica, la cual se presenta en 13% de la poblacin no
pobre y en 46,3% de la poblacin en extrema pobreza
(3)
. La gran variabilidad de datos a nivel nacional, y la
falta de estudios recientes que muestren la situacin de
la anemia y desnutricin en zonas urbano marginales,
como es el proyecto Especial Pachacutec en Ventanilla-
Callao, motiv la presente investigacin, con el objetivo
de evaluar el estado de la anemia y la desnutricin en
esta poblacin.
Se realiz un estudio transversal con una muestra no
probabilstica de nios entre 6 y 29 meses durante los
meses de diciembre de 2011 a marzo de 2012. Para ello,
se invit a los pacientes continuadores del Programa de
Crecimiento y Desarrollo (CRED) del Centro de Salud
Materno Infantil Pachacutec Per - Corea. Adems de
la edad, los criterios de inclusin fueron: todo nio que
acudi a un control de rutina al consultorio de CRED
y que fue derivado al consultorio de nutricin para
consejera nutricional durante el mes de estudio, no
contar con control de hemoglobina en los seis meses
previos y no presentar comorbilidades al momento de
la consulta.
Se recogieron las variables edad, sexo, nivel de
hemoglobina y diagnstico nutricional. La antropometra
fue medida por una licenciada en enfermera capacitada;
se emple para el peso una balanza electrnica
previamente calibrada, y para la talla un tallmetro
adosado a la mesa. El diagnstico nutricional se realiz
empleando los criterios de la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) del 2005, los cuales emplean las
relaciones entre las medidas antropomtricas (talla para
la edad [T/E]; peso para la talla [P/T], y peso para la
edad [P/E]), clasifcando a los menores en funcin a
sus puntajes z. Segn la T/E, se clasifc a los menores
en talla baja o desnutridos crnicos, (puntaje z: -6 a -2);
normales, (puntaje z: -2 a 2), y talla alta (puntaje
z: 2 a 6). Segn el P/T, se clasifcaron en adelgazado
(puntaje z: -5 a -2); normal (puntaje z: -2 a 2); sobrepeso
(puntaje z: 2 a 3), y obesidad (puntaje z: 3 a 5). Segn
el P/E se clasifcaron en desnutricin global (puntaje
z: -6 a -2); normal (puntaje z: -2 a 2), y sobrepeso
(puntaje z: 2 a 5). Para la determinacin de los niveles
de hemoglobina, se tomaron muestras de sangre capilar
Cartas al editor
352
COMPRA Y VENTA DE TESIS
ONLINE: UN PROBLEMA TICO
POR CONTROLAR
ONLINE BUYING AND SELLING OF THESIS: AN
ETHICAL PROBLEM TO CONTROL
Oscar Moreno-Loaiza
1,a
,
Patricia V. Mamani-Quispe
1,a
,
Percy Mayta-Tristn
2,a
Sr. Editor. El desarrollo de una tesis es una modalidad
para obtener el grado acadmico de bachiller o el ttulo
profesional de mdico cirujano en las universidades
peruanas. En su desarrollo, los estudiantes suelen
presentar difcultades originadas por defciencias
en sus conocimientos acerca de metodologa de la
investigacin, lectura crtica y redaccin cientfca
(1)
.
Por este motivo, se han detectado faltas ticas en el
desarrollo de las tesis, como la presencia de plagio
(2)
.
Para poder superar estas limitaciones, los estudiantes
pueden buscar asesora metodolgica, estadstica, o
relativa al campo del conocimiento en el cual se centra
su investigacin. Sin embargo, en nuestro quehacer
acadmico como estudiantes y docentes hemos
escuchado el testimonio de estudiantes de pregrado
a quienes se les ha ofrecido la elaboracin completa
de proyectos e informes fnales de tesis, listos para la
debida sustentacin, bajo la fgura de asesora. Dichas
ofertas fueron hechas de manera individual; no obstante,
tambin hemos observado que existen anuncios que
ofrecen dicho servicio a travs de Internet. Por ello, el
objetivo de esta comunicacin es evidenciar que existe
un mercado de compra y venta de tesis para estudiantes
de medicina en Per a travs de Internet.
Realizamos una bsqueda en Google con las siguientes
combinaciones de trminos (Asesora + Tesis + Per)
y (Elaboracin + Tesis + Per). Revisamos en forma
individual cada uno de los 300 primeros resultados
para cada combinacin de bsqueda. Incluimos solo las
pginas que ofrecen la elaboracin completa de tesis en
medicina. Posteriormente, nos comunicamos mediante
1
Facultad de Medicina, Universidad Nacional de San Agustn. Arequipa,
Per
2
Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas.
Lima, Per
a
Mdico cirujano
Citar como: Moreno-Loaiza O, Mamani-Quispe PV, Mayta-Tristn P.
Compra y venta de tesis online: un problema tico por controlar [carta].
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):352-4.
del desarrollo, la persistencia y las consecuencias de
la anemia sobre la salud del nio. Es necesario tambin
refexionar, ms all de la investigacin cientfca,
sobre la existencia de comunidades urbano marginales
ubicadas dentro de nuestra ciudad capital, como lo es
el Proyecto Especial Pachacutec que, a pesar de su
evidente crecimiento demogrfco y de tener ms de
una dcada de creacin, tienen an claros indicadores
de una demanda insatisfecha en salud.
Agradecimientos: al Dr. Germn Aragons Almonacid, mdico
jefe del Centro de Salud Materno Infantil Pachacutec Per
Corea, quien permiti la recoleccin de los datos.
Contribuciones de autora: HCP y EMQ participaron de la
concepcin y redaccin. DUA y OHH realizaron la recoleccin
de resultados, anlisis e interpretacin de datos y la redaccin,
JDP ha participado en la redaccin y revisin crtica. Todos los
autores aprobaron la versin fnal.
Financiamiento: autofnanciado
de inters.
1. World Health Organization. Assessing the Iron Status of
populations. 2nd ed. Geneva: WHO; 2004.
2. World Health Organization. Worldwide prevalence of
anaemia 19932005. WHO Global Database on Anaemia.
Geneva: WHO; 2008.
3. Per, Ministerio de Salud. Situacin Nutricional y Regional
segn Sistema de Informacin del Estado Nutricional (SIEN).
Lima: Ministerio de Salud; 2011.
4. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Mapa de
pobreza provincial y distrital 2007 [Internet]. Lima: INEI;
2009 [citado el 12 de enero del 2013]. Disponible en: http://
www.inei.gob.pe/biblioineipub/bancopub/Est/Lib0911/
5. Per, Municipalidad Distrital de Ventanilla. Plan de Desarrollo
Concertado, Distrito de Ventanilla 2010-2021. Ventanilla:
Municipalidad; 2009.
Correspondencia: Oscar Steven Huapaya Huertas
Direccin: Av. Roosevelt 877-2. Lima 33, Per.
Telfono: (511) 981 063 835
Correo electrnico: oscarh12@gmail.com
353
la compra. La calidad acadmica y tica del tesista se
ve seriamente afectada si es que el trabajo ha sido
elaborado por otra persona. Por ltimo, no se puede
garantizar la veracidad del contenido de la tesis, ya que
es posible que existan otros fraudes en investigacin
dentro del proceso, como fabricacin, falsifcacin de
datos y plagio
(2,4)
.
En otros pases tambin se ha descrito el fenmeno de
la compra y venta de tesis de grado, establecindose
un mercado de tesis que abarca grados acadmicos
desde bachiller hasta doctorado. Esto tiene implicancias
acadmicas, econmicas y ticas
(5)
.
La existencia de este mercado de tesis en el Per ha sido
siempre comentado pero nunca evidenciado, y podra
deberse a la escasa capacitacin de los estudiantes
en temas referentes a metodologa de la investigacin,
los cuales incluyen tambin las normas ticas y de
buenas prcticas en investigacin
(1,4)
. Esta situacin, sin
embargo, no justifca su existencia. Adicionalmente, la
nula o escasa presencia de mecanismos de monitoreo
para detectar estas faltas ticas en las universidades
contribuye a la existencia de este problema
(2)
. Al ser
las tesis documentos tcnicos que son requisitos
para la obtencin de un grado acadmico o ttulo de
reconocimiento pblico, este mercado de tesis es
adems ilegal, y la deteccin de esta falta tica debera
tener sanciones tanto administrativas como legales.
Las universidades peruanas deben de tener en cuenta
la existencia de este tipo de empresas, vigilar estos
correo electrnico o va telefnica con dichas empresas,
indicando que requeramos la elaboracin total de una
tesis de pregrado as como la informacin sobre el costo
y tiempo de elaboracin.
Encontramos cinco anuncios online de empresas que
ofrecen elaboracin total de tesis de medicina. De ellas,
una no respondi al correo enviado y, al realizar el
contacto telefnico, se nos indic que no perteneca a la
persona del anuncio; otra de ellas al ser contactada va
telefnica indic que no realizaban elaboracin de tesis
para la carrera de medicina debido a la difcultad en el
manejo de los datos de dichas tesis. Los tres anuncios
restantes son presentados en la Tabla 1. Las pginas
web que ofrecen estos servicios no especifcan el
nombre del responsable, ni brindan informacin sobre la
capacitacin que poseen en el mbito de investigacin. El
costo de las tesis ofrecidas a la venta se encuentra en un
rango de 3300 a 4500 nuevos soles (aproximadamente
entre 1270 a 1730 dlares americanos), con un plazo de
entrega entre 60 a 75 das.
La elaboracin de la tesis completa por una persona
diferente al tesista es una falta tica, tanto por parte de
quien vende la tesis como del que la compra. El tesista
en este caso no cumple los criterios de autora (no ha
participado en el diseo del estudio, ejecucin, anlisis,
interpretacin de datos y redaccin de la tesis) y sera
un autor honorario en su propia tesis
(3)
. La elaboracin
de una tesis supone que el tesista ha adquirido cierta
pericia metodolgica y conceptual relativa al tema de
su investigacin, lo cual no es cierto en el caso en que
Tabla 1. Anuncios en Internet sobre servicios de elaboracin de tesis de medicina en Per
Nombre
(Direccin URL)*
Anuncio en la web**
Respuesta a correo
electrnico**
Costo
Das para
elaboracin
Tesis Per
(www.tesisperu.org/)
La elaboracin total de tesis implica que
tesis Per se hace responsable al 100%
del desarrollo del trabajo de investigacin
Si le podemos elaborar tesis
de medicina humana tenemos
asesor Mdico Cirujano que
elabora tesis
S/. 4500 75
Asesora de Tesis Per
(www.asesoriadetesisperu.
com/asesoriadetesis.html)
Se asesora y redactan tesis,
tesinas y proyectos de investigacin
Ofrecemos recopilacin y seleccin
de la informacin, elaboracin de la
investigacin, preparacin de material
para sustentacin
Hola el costo de elaboracin
total de su tesis
S/. 3300 a
S/. 3900
60
Asesora de Tesis
(www.asesoriadetesis.tk/)
La elaboracin total de Tesis implica
que Tesis Per se hace responsable
al 100 % del desarrollo del Trabajo de
Investigacin; explicndolo una vez
culminado
Lo elabora un Mdico Cirujano
Colegiado que elabora tesis
de pregrado y postgrado en
Medicina Humana
S/. 4500 75
* Fecha de acceso: 13/03/2013
**Se hace copia textual del anuncio que ofrece un servicio con irregularidad tica, as como de la respuesta del correo electrnico, incluyendo las faltas
ortogrfcas
Cartas al editor
354
1
Centro de Investigacin de Enfermedades Tropicales, NAMRU-6. Lima,
Per
a
Bilogo,
b
bilogo magister en microbiologa,
c
mdico infectlogo,
d
mdico doctor en enfermedades infecciosas y tropicales
Citar como: Sulca J, Guevara C, Halsey ES, Ampuero JS. Aislamiento de los
serotipos 1 y 3 del virus dengue por shell vial modifcado en un paciente
coinfectado [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):354-5.
AISLAMIENTO DE LOS SEROTIPOS
1 Y 3 DEL VIRUS DENGUE POR
SHELL VIAL MODIFICADO EN UN
PACIENTE COINFECTADO
ISOLATION OF DENGUE VIRUS SEROTYPE
1 AND 3 FROM A COINFECTED PATIENT
USING A MODIFIED SHELL VIAL CULTURE
Juan Sulca
1,a
, Carolina Guevara
1,b
,

Eric S.
Halsey
1,c
, Julia S. Ampuero
1,d
Sr. Editor. En el Per se ha identifcado la circulacin
de los cuatro serotipos del virus dengue (DENV),
con circulacin simultnea de ms de un serotipo
en departamentos como Loreto y Madre de Dios
(1)
,
habindose diagnosticado coinfecciones por dos
serotipos de dengue en la provincia de Sullana, Piura,
en el noroeste peruano
(2)
.

Los casos reportados de
coinfecciones por dengue han sido escasos, y la
mayora identifcados mediante tcnicas moleculares
(RT-PCR)
(3,4)
.
Diferentes lneas celulares, por ejemplo la C6/36 y
LLC-MK2, se utilizan para aislar el DENV en tcnicas
como la estndar, que utiliza como soporte de clulas
a los tubos, frascos, y placas. La tcnica de shell vial
modifcado (SVM) se fundamenta en la centrifugacin
de los cultivos celulares despus de inoculados,
utilizando placas como soporte, y muestra una mejor
sensibilidad que la estndar
(5,6)
. Hasta el momento, no
se han reportado coinfecciones de dengue usando esta
tcnica de diagnstico.
En el ao 2011 el Laboratorio de Virologa del Centro de
Investigacin de Enfermedades Tropicales, NAMRU-6
evalu el SVM mediante la inoculacin de semillas de
DENV 1, 2, 3 y 4 en varias concentraciones (0,01, 0,1,
1, 2, 4, 6 UFP/mL) y 36 combinaciones de dos serotipos
en la lnea celular C6/36 a razn de 100 L/pozo por
duplicado, con la subsiguiente centrifugacin a 2000 rpm
por 30 min a 33 C. Seguidamente, se adicion 1mL/
pozo de medio de mantenimiento (MM) - EMEM (Quality
Biological Inc.), suplementado con 2% de suero bovino
fetal y 1% de antibitico-antimictico. Se incub por una
anuncios, e implementar estrategias con las que se
pueda dar fe de que fue el tesista quien realmente
elabor el trabajo de tesis y es de su propiedad
intelectual. Dado que en dos de estos anuncios se nos
ha expresado que el responsable de la elaboracin de
la tesis es un mdico cirujano, el Comit de Vigilancia
tica y Deontolgica del Colegio Mdico del Per
debera vigilar estas actividades.
An queda pendiente conocer la frecuencia de esta
prctica y sus alcances fuera de Internet, que sabemos
que existen pero son ms difciles de evidenciar. Es
posible que, debido al costo de la elaboracin de tesis,
este mercado sea utilizado ms frecuentemente entre
estudiantes de postgrado, es decir, de la residencia
mdica, maestras y doctorados.
En conclusin, presentamos evidencia de la existencia
de un mercado de compra y venta de tesis en el Per,
lo cual constituye una falta tica tanto por parte del
vendedor como del tesista. Es necesario un estudio
ms profundo de este problema y la implementacin de
polticas que permitan su deteccin y sancin.
Confictos de inters: PMT es profesor de cursos de tesis en
pre y posgrado.
1. Molina-Ordez J, Huaman C, Mayta-Tristn P. Apreciacin
estudiantil sobre la capacitacin universitaria en investigacin:
Estudio preliminar. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2008;25(3):325-9.
2. Saldaa-Gastulo JJC, Quezada-Osoria CC, Pea-Oscuvilca
A, Mayta-Tristn P. Alta frecuencia de plagio en tesis de
medicina de una universidad pblica peruana. Rev Peru Med
3. Wislar JS, Flanagin A, Fontanarosa PB, Deangelis CD.
Honorary and ghost authorship in high impact biomedical
journals: a cross sectional survey. BMJ. 2011;343:d6128.
4. Martyn C. Fabrication, falsifcation and plagiarism. QJM.
2003;96(4):243-4.
5. Osipian AL. Economics of corruption in doctoral education:
Te dissertations market. Econ Educ Rev. 2012;31(1):76-83.
Correspondencia: Oscar Moreno Loaiza
Direccin: Cooperativa Gloria IV F-7. Arequipa, Per.
Telfono: 054222686
Correo electrnico: oscarml5@hotmail.com
355
1
Laboratorio de Referencia Nacional en Zoonosis Parasitaria, Centro
Nacional de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
2
Direccin Regional de Salud Puno, Per.
a
Bilogo, magster en microbiologa;
b
bilogo.
Citar como: Miranda-Ulloa E, Ayala-Sulca E, Flores-Retegui H. Eva-
luacin del western blot con cinco antgenos hidatdicos para el diagns-
tico de equinococosis humana [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2013;30(2):355-7.
EVALUACIN DEL WESTERN
BLOT CON CINCO
ANTGENOS HIDATDICOS
PARA EL DIAGNSTICO DE
EQUINOCOCOSIS HUMANA
EVALUATION OF WESTERN BLOT WITH FIVE
HYDATID ANTIGENS FOR THE DIAGNOSIS OF
HUMAN ECHINOCOCCOSIS
Eduardo Miranda-Ulloa
1, a
, Eduardo Ayala-Sulca
1, b
,
Herbert Flores-Retegui
2, b
Sr. Editor. La equinococosis humana, producida por
la larva de Echinococcus granulosus, presenta altas
prevalencias en el Per, principalmente en la sierra.
hora a 33 C, realizando la cosecha de clulas a los 4, 7,
10, 13 y 15 das. Al cultivo celular se adicion 0,5 mL de
MM/pozo al sptimo da para las cosechas de los das
13 y 15. Despus de la cosecha de clulas, los serotipos
de dengue fueron identifcados por inmunofuorescencia
indirecta (IFI), utilizando anticuerpos monoclonales
para cada serotipo. El estudio (NMRCD.2010.0010)
fue aprobado por el Comit de tica en Investigacin
de NAMRU-6 y el Instituto Nacional de Salud del Per.
Se encontr que el da ptimo de cosecha es a los
trece das, en el cual se pudo recuperar 19 (53%) de
las combinaciones de virus. Tres muestras de suero
positivas a coinfecciones por DENV mediante RT-PCR
procedentes de Puerto Maldonado y Yurimaguas fueron
diluidas en MM (1:10 y 1:20) e inoculadas usando la
tcnica de SVM.
Se encontr una muestra positiva, identifcada por IFI
como DENV-1 y DENV-3 en los das 13 y 15 en ambas
diluciones, la muestra positiva perteneci a una mujer
de 37 aos procedente de la provincia de Tambopata
del departamento de Madre de Dios, siendo la primera
coinfeccin de DENV aislada en el Per con la tcnica
de SVM. Las muestras negativas podran deberse
al pobre nmero de virus viables en las mismas. El
SVM, aparte de utilizar menor cantidad de muestra,
podra incrementar el aislamiento de coinfecciones en
comparacin con otras tcnicas de aislamiento
(6)
. A
diferencia del RT-PCR, permite recuperar virus viables
para estudios futuros; sin embargo, por el periodo
de incubacin del cultivo celular, y por su menor
sensibilidad, no es posible usarlo como prueba de
diagnstico rpido. Es necesario evaluar este mtodo
con un mayor nmero de muestras para determinar con
ms exactitud su rendimiento diagnstico.
Descargo de responsabilidad: las opiniones y afrmaciones
contenidas aqu son propias de los autores y no deben
interpretarse como posicin ofcial o que refejan la opinin del
Ministerio de Marina, Ministerio de Defensa ni de ninguna otra
agencia del gobierno de los Estados Unidos.
Fuente de fnanciamiento: el presente trabajo fue fnanciado
por la Unidad de Trabajo 800000.82000.25GB.B0016.
de inters.
Agradecimientos: a la Dra. Amy Morrison por la revisin crtica
y sugerencias para la elaboracin de este artculo.
1. Per, Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud.
Serotipos de dengue identifcados por aislamiento o RT-PCR-
TR. Per 2012 [Internet]. Lima: Instituto Nacional de Salud;
2012 [citado el 19 de abril del 2013] Disponible en: http://
www.ins.gob.pe/repositorioaps/0/4/jer/virus_dengue/
Serotipos%20dengue%20peru%2022032012.pdf
2. Mamani E, Figueroa D, Garca M, Garaycochea M, Pozo E.
Infecciones concurrentes por dos serotipos del virus dengue
durante un brote en el noroeste de Per, 2008. Rev Peru Med
3. Arajo F, Nogueira R, de Arajo J, Ramalho I, Roriz M, de
Melo M, et al. Concurrent infection with dengue virus type-
2 and DENV-3 in a patient from Cear, Brazil. Mem Inst
Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. 2006;101(8):925-8.
4. Rocco I, Barbosa M, Kanomata E. Simultaneous infection
with Dengue 1 and 2 in a Brazilian patient. Rev Inst Med Trop
Sao Paulo. 1998;40(3):151-4.
5. Palomino M, Gutierrez V, Salas R. Estandarizacin del
mtodo de centrifugacin en placa para el aislamiento del virus
Dengue. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(1):51-8
6. Caceda ER, Kochel TJ. Application of modifed shell vial
culture procedure for arbovirus detection. PLoS One.
2007;2(10):e1034.
Correspondencia: Juan Sulca Herencia
Direccin: Av. Venezuela, Cuadra 36 s/n, Bellavista-Callao. Lima-
Per
Telfono: 51-1-6144121
Correo electrnico: juan.sulca@med.navy.mil
Cartas al editor
356
sealadas para que el resultado fuera considerado
positivo.
El Western blot usando antgeno de caprino y ovino
obtuvo un buen rendimiento en sensibilidad, por
encima del 90% (Tabla 1). Sin embargo, los resultados
de sensibilidad obtenidos al evaluar los antgenos de
porcino, bovino y alpaca no alcanzaron el 90%; esta
variacin podra deberse principalmente al tipo de cepa
de E. granulosus, pues existen evidencias de que en el
Per circula ms de una cepa de E. granulosus
(1)
.
La sensibilidad y especifcidad halladas con los
diferentes antgenos estudiados, dependen de las
bandas especfcas defnidas para cada antgeno y del
grupo de sueros de pacientes estudiados, ya que si no
colocamos sueros de pacientes con otras enfermedades
parasitarias, es posible encontrar bandas con muy
buena especifcidad, pero que no se ajustaran a la
realidad
(5)
. En los antgenos de caprino y bovino no se
evidenci reaccin cruzada. Las reacciones cruzadas
encontradas fueron: para el antgeno porcino en suero
con cisticercosis; para el antgeno de alpaca en suero
con cisticercosis, ascariosis y teniosis, y para el antgeno
ovino en suero con toxoplasmosis y fasciolosis.
En el Per, Verstegui et al.
(3)
evaluaron el Western
blot usando antgeno hidatdico bovino en 181 sueros,
ellos seleccionaron las bandas de 8, 16 y 21 KDa
como especfcas y obtuvieron una sensibilidad de
80% y una especifcidad de 100%. Por su parte,
Gmez et al.
(5)
evaluaron el antgeno hidatdico bovino,
seleccionando la banda de 38 KDa como especfca,
y obtuvieron una sensibilidad y especifcidad de 75
y 100% respectivamente. Al realizar la comparacin
con nuestros resultados (antgeno bovino), se pudo
observar que la especifcidad hallada fue la misma; sin
embargo, la sensibilidad encontrada en nuestro estudio
fue de 81,4% y las bandas especfcas seleccionadas
fueron: 8, 16, 32 y 35 KDa; esta diferencia podra
deberse a las variaciones en la preparacin de los
antgenos, al panel de sueros estudiados y a probables
errores en el clculo de los pesos moleculares de las
bandas. Gmez et al.
(5)
tambin evaluaron el antgeno
de ovino y obtuvieron una sensibilidad de 95%, y una
especifcidad de 95%. Estos valores son similares a
nuestros resultados (antgeno ovino), incluso tambin
existi reaccin cruzada en un suero con toxoplasmosis
en ambos estudios.
Nuestros resultados muestran que el mejor candidato
de antgeno para ser usado en el Western blot es el
antgeno caprino
(4)
. En caso de que no se disponga del
antgeno caprino, los antgenos ovino, bovino y porcino
pueden ser usados alternativamente. No se recomienda
El diagnstico se realiza en base a la sospecha clnica
y epidemiolgica, junto a exmenes de laboratorio
serolgicos y de imgenes. Las pruebas serolgicas
que se aplican para la deteccin de anticuerpos usan
como fuente principal de antgeno el lquido hidatdico,
por mostrar mejores resultados
(1)
.
El Western blot es la prueba ms fable para el
diagnstico serolgico confrmatorio. En nuestro pas,
las instituciones que producen los kits de Western blot
con antgenos hidatdicos autctonos son: el Instituto
Nacional de Salud (INS)
(2)
; el Instituto de Medicina
Tropical Daniel Alcides Carrin de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos (IMT), y el Laboratorio Escalabs
(La Libertad). El INS usa Western blot con antgeno
hidatdico de ovino
(2)
; sin embargo, el Laboratorio del
IMT y Escalabs usan el antgeno hidatdico de bovino
(3)
.
Con ninguno de los antgenos mencionados se alcanza
el 100% de sensibilidad y especifcidad. Adicionalmente
existen resultados discordantes de casos de pacientes
con diagnstico presuntivo de hidatidosis a los que se
les realiz Western blot usando ambos antgenos (ovino
y bovino) por separado.
El ao 2010 publicamos la evaluacin del antgeno
hidatdico de ovino y caprino
(4)
; para continuar y concluir
con esta investigacin se propuso evaluar el Western
blot usando antgeno hidatdico de bovino, porcino y
alpaca para el diagnstico de equinococosis humana.
Se determin que la concentracin ptima del antgeno
hidatdico de bovino para la preparacin de las tiras
hidatdicas de electroinmunotransblot fue de 3,0 ug/mm;
mientras que para los antgenos de porcino y de alpaca
fueron de 1,0 ug/mm y 2,3 ug/mm respectivamente. Las
bandas especfcas seleccionadas para dar el criterio
de positividad con los antgenos en estudio fueron las
8, 16, 32 y 35 KDa para el antgeno bovino; las 8,
16, 21, 25, 31 y 45 KDa para el antgeno porcino, y
las 8, 16, 32 y 38 KDa para el antgeno de alpaca.
Bast que aparezca al menos una banda de las
Tabla 1. Validez de la prueba de Western blot con
antgenos animales para el diagnstico de equinococosis
humana

Antgeno hidatdico
Caprino * Ovino * Porcino Bovino Alpaca
Sensibilidad
92,9
(86,1-99,6)
91,4
(84,2-98,7)
85,7
(77,5-93,9)
81,4
(72,3-90,5)
74,3
(64,1-84,5)
Especifcidad
100
(99,2-100)
95,4
(89,5-100)
98,5
(95,5-100)
100
(100-100)
93,9
(88,0-99,7)
VPP
100
(99,2-100)
95,5
(89,8-100)
98,4
(95,2-100)
100
(100-100)
92,9
(86,1-99,6)
VPN
92,9
(86,1-99,6)
91,2
(83,7-98,7)
86,5
(78,7-94,3)
83,3
(75,1-91,6)
77,2
(68,0-86,5)

Resultado expresado en porcentaje (%)
* Publicado en Rev Per Med Exp y Salud Pblica 27 (2): 209-14
(4)
357
1
Facultad de Medicina. Universidad Nacional Federico Villarrreal. Lima, Per
2
Hospital Nacional Hiplito Unanue. Lima, Per.
3
General Epidemiology and Disease Control Unit, Institute of tropical
Medicine. Antwerp, Belgium.
a
Estudiante de medicina;
b
mdico internista, magster en estadstica
aplicada.
Citar como: Alberto-Pasco C, Soto A. Asociacin del cido tranexmico
a mortalidad y a transfusin sangunea en pacientes con hemoptisis en el
hospital Hiplito Unanue, Lima [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2013;30(2):357-8.
ASOCIACIN DEL CIDO
TRANEXMICO A MORTALIDAD Y
A TRANSFUSIN SANGUNEA EN
PACIENTES CON HEMOPTISIS EN
EL HOSPITAL HIPLITO UNANUE
DE LIMA, PER
ASSOCIATION OF TRANEXAMIC ACID TO
MORTALITY AND BLOOD TRANSFUSION
AMONG PATIENTS WITH HEMOPTYSIS AT
HIPLITO UNANUE HOSPITAL OF LIMA, PERU
Csar Alberto-Pasco
1,a
, Alonso Soto
2,3,b
Sr. Editor. La hemoptisis se defne como la expectoracin
de sangre originada por una lesin pulmonar o bronquial,
y es una condicin frecuente en los servicios de
hospitalizacin de neumologa. En el Hospital Hiplito
Unanue, la hemoptisis es causa de aproximadamente
el 20% de los ingresos al servicio de neumologa. La
mortalidad en estos casos es signifcativa, pues llega
a aproximadamente 40% en los casos de hemoptisis
masiva
(1)
. El uso de antifbrinolticos, en particular del
cido tranexmico, para el manejo de hemoptisis es
una prctica ampliamente difundida que contrasta con
la escasa la evidencia cientfca disponible al respecto.
El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la asociacin
entre el uso de cido tranexmico y la mortalidad o el
requerimiento de transfusin sangunea en pacientes con
hemoptisis hospitalizados en el Servicio de Neumologa
del Hospital Nacional Hiplito Unanue. Se revisaron
las historias clnicas de todos los pacientes ingresados
por hemoptisis a este servicio durante el ao 2006.
Se consider como variable predictora el uso de cido
tranexmico, mientras que la variable dependiente fue la
combinacin de muerte o requerimiento de transfusin
debido a hemoptisis. Como potenciales confusores se
consideraron la etiologa de la hemoptisis (presencia de
tuberculosis, neoplasia, bronquiectasias), el uso de otros
frmacos con posible efecto antihemorrgico, la ocurrencia
de hemoptisis masiva, defnida como aquella con un
el uso del antgeno de alpaca en el Western blot, ya que
presenta una menor sensibilidad.
Es relevante tomar en cuenta que en la emisin de
resultados del Western blot, debe enunciarse el tipo
de antgeno usado con sus valores de sensibilidad
y especifcidad y las bandas especfcas para dicho
antgeno; si el resultado es positivo, debe sealarse el
nmero y peso molecular de las bandas especfcas que
se encuentren en el suero del paciente.
Finalmente, recomendamos que el Ministerio de Salud a
travs de la Estrategia Sanitaria Nacional de Zoonosis y
del INS produzca el kit de Western blot - equinococosis
humana con antgeno hidatdico caprino y lo distribuya a
los laboratorios regionales de las zonas endmicas del
Per para contribuir a la vigilancia epidemiolgica de la
equinococosis humana.
Agradecimientos: a los bilogos Franko Velarde, Janet
Medina y Rosmery Vilca. A la Lic. Nancy Linares, los TM Juan
Carlos Benites Azabache y Regina Medina; a los mdicos
Jos Somocurcio, Gladys Patio, Jorge Gonzles, Victoria
Gambetta, Sixto Snchez y Eduardo Falcon, y al personal
de los LRR de Ayacucho, Junn, Huancavelica y Puno por
sus valiosos aportes en las diferentes actividades de la
investigacin.
Fuentes de fnanciamiento: Instituto Nacional de Salud.
1. Prez C. Proyecto de control de hidatidosis en el Per por vigi-
lancia epidemiolgica [tesis doctoral]. Lima: Facultad de Me-
dicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 2007.
2. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos para
el diagnstico serolgico de las zoonosis parasitarias. Serie de
Normas Tcnicas N 32. Lima, INS; 2010.
3. Verastegui M, Moro P, Guevara A, Rodriguez T, Miranda
E, Gilman RH. Enzyme-linked immunoelectrotransfer blot
test for diagnosis of human hydatid disease. J Clin Microbiol.
1992;30(6):1554-61.
4. Miranda E, Velarde F, Somocursio J, Ayala E. Evaluacin de
dos pruebas de inmunoblot con antgeno hidatdico de capri-
no y ovino para el diagnstico de equinococosis humana.Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(2):209-14.
5. Gmez J. Valor diagnstico de Inmunoblot con lquido hi-
datdico humano, frente a antgeno ovino y bovino. Rev Mex
Patol Clin. 2004;51(4):75-89.
Correspondencia: Eduardo Fernando Miranda Ulloa
Direccin: Cpac Yupanqui 1400, Lima 11, Per.
Telfono: (511) 748-0000. Anexo 2137.
Correo electrnico: emiranda@ins.gob.pe
Cartas al editor
358
RENDIMIENTO FSICO EN
ADULTOS MAYORES DE
UNA COMUNIDAD RURAL
ALTOANDINA PERUANA
PHYSICAL PERFORMANCE IN OLDER
ADULTS LIVING AT HIGH ALTITUDE
David Estela-Ayamamani
1,2,a
, Jossu Espinoza-
Figueroa
1,a
, Mauricio Columbus-Morales
1,a
,
Fernando Runzer-Colmenares
3, b
Sr. Editor. el envejecimiento es un proceso inevitable
que incluye la disminucin del rendimiento fsico
(1)
. Por
otro lado, el habitar en zonas de gran altitud infuye
tambin en el rendimiento fsico. Un estudio previo
seala la relacin existente entre la altitud, el consumo
de oxgeno y el rendimiento fsico
(2)
. Existen, sin
embargo, pocas investigaciones que hayan evaluado el
rendimiento fsico de los adultos mayores que habitan
en lugares ubicados a gran altitud.
1
Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima,
Per.
2
Sociedad Cientfca de Estudiantes de Medicina de la Universidad
Peruana de Ciencias Aplicadas (SOCIEMUPC). Lima, Per.
3
Centro Geritrico Naval del Per. Lima, Per.
a
Estudiante de Medicina,
b
mdico geriatra
Citar como: Estela-Ayamamani D, Espinoza-Figueroa J, Columbus-Mo-
rales M, Runzer-Colmenares F. Rendimiento fsico en adultos mayores de
una comunidad rural altoandina peruana [carta]. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2013;30(2):358-60.
volumen mayor a 600 mL en 48 h
(2)
y el carcter recurrente
de la hemoptisis (ms de un episodio consignado en la
historia clnica). Se emple como medida de asociacin el
odds ratio tanto crudo como ajustado obtenido a travs de
un modelo de regresin logstica mltiple. Para el anlisis
estadstico se utiliz el programa STATA v11.
Se revisaron 80 historias clnicas. La mediana de la edad
fue de 35 (rango intercuartil de 27 a 44,5); 48 (60%)
pacientes fueron de sexo masculino y 31 pacientes
fallecieron o requirieron transfusin. 8/45 (17,8%) de los
pacientes que recibieron cido tranxamico fallecieron
o requirieron transfusin sangunea en comparacin a
24/35 (68,6%) en el grupo que no recibi el frmaco
(p<0,001). Ello represent un OR de 0,10 (IC 95%: 0,03-
0,28) en el anlisis crudo y de 0,04 (0,01-0,24) en el
anlisis ajustado a los posibles confusores basndonos
en el modelo de regresin logstica mltiple. En el
modelo fnal, y luego de la eliminacin sucesiva de
aquellas variables no signifcativas (p>0,05), la nica
variable asociada signifcativamente a mortalidad
y/o requerimiento transfusional fue la presencia de
hemoptisis masiva (OR=9,74; IC 95%: 2,1-43,7).
Los resultados del estudio estn limitados por su
naturaleza retrospectiva, incluyendo la posibilidad de que
factores confusores no evaluados, como el acceso al
seguro integral de salud o el horario en el que llegaron
los pacientes, pudieran infuir. Por ejemplo, es posible
que los pacientes con menores recursos econmicos
o sin cobertura de servicios de salud, pudieran no
haber accedido al uso de frmacos o la realizacin de
procedimientos. Otros posibles confusores no analizados
en el estudio podran haber incluido la presencia de shock,
el grado de anemia o la extensin de la lesin pulmonar.
En conclusin, nuestros resultados sugieren una
asociacin entre el uso del cido tranexmico y una
menor mortalidad y/o requerimiento de transfusiones
sanguneas en pacientes con hemoptisis. Se debe,
sin embargo, mencionar que una reciente revisin
sistemtica
(3)
ha mostrado que no existe evidencia
concluyente concerniente a la efcacia de este frmaco
en el manejo de hemoptisis. Tomando en cuenta el
bajo costo de la droga, la considerable frecuencia
de hemoptisis y el potencial impacto en trminos de
morbimortalidad, creemos necesaria la realizacin de
ensayos clnicos a fn de determinar el valor de esta
terapia ampliamente utilizada en nuestro pas, pero an
sin una evidencia bien defnida sobre su efectividad.
de inters.
1. Hirshberg B, Biran I, Glazer M, Kramer MR. Hemoptysis:
etiology, evaluation, and outcome in a tertiary referral
hospital. Chest. 1997;112(2):440-4.
2. Crocco JA, Rooney JJ, Fankushen DS, DiBenedetto
RJ, Lyons HA. Massive hemoptysis. Arch Intern Med.
1968;121(6):495-8.
3. Prutsky G, Domecq JP, Salazar CA, Accinelli R.
Antifbrinolytic therapy to reduce haemoptysis from any
cause. Cochrane Database Syst Rev. 2012;4:CD008711. doi:
10.1002/14651858.CD008711.
Correspondencia: Csar Alberto Pasco
Direccin: Jr. Restauracin 1215, Lima 05, Per.
Telfono: (511) 3306842
Correo electrnico: cesar_30038@hotmail.com
359
En este contexto, se desarroll un estudio trasversal
en el distrito de Independencia, provincia de Huaraz,
departamento de Ancash (Per), ubicado a 3400 metros
de altitud, entre los meses de mayo y julio de 2012. El
objetivo fue valorar el rendimiento fsico de los adultos
mayores residentes en una comunidad rural altoandina.
En este lugar habitan aproximadamente 51 adultos
mayores, sus casas se encuentran dispersas sin formar
manzanas y estn construidas bsicamente de piedras
y barro. La principal actividad de los pobladores es la
agricultura y la ganadera; cuentan con servicio elctrico
pero carecen de agua potable y desage.
Para evaluar el rendimiento fsico de los adultos
mayores, se emple el Short Physical Performance
Battery (SPPB), instrumento diseado especfcamente
para este fn. El SPPB incluye tres pruebas: equilibrio,
velocidad de la marcha y levantarse de una silla cinco
veces. Para las pruebas de equilibrio el sujeto en
bipedestacin trata de mantener tres posiciones durante
diez segundos cada una (semitndem, pies juntos y
tndem). Para la prueba de velocidad de la marcha, cada
participante recorre, en dos ocasiones, una distancia de
cuatro metros caminando a su ritmo cotidiano y se anota
el mejor tiempo obtenido. Por ltimo, el sujeto se levanta
y se sienta en una silla cinco veces a la mayor velocidad
posible, y se registra el total del tiempo empleado. La
puntuacin de cada prueba varia de 0, si no completan
o no intentan la prueba, a 4 puntos, para el mejor tiempo
empleado. El puntaje total de toda la batera es la suma
de las tres pruebas (de 0 a 12 puntos)
(1)
.
Se eligi a 43 adultos mayores bajo un muestreo no
probabilstico, a quienes se les visit una nica vez en
su domicilio. Durante estas visitas, trece viviendas se
encontraron cerradas, y tres se negaron a participar en
el estudio. Por tanto, el tamao fnal de la muestra fue
de 27 adultos mayores, de ellos el 51,9% (14/27) fueron
varones; 62,9% (17/27) tenan una pareja (casados o
convivientes); 77,8% (21/27) trabajaban, de los cuales el
80,9% (17/21) se dedicaban a la agricultura. Al evaluar
el antecedente de cada se encontr que el 22,2% (6/27)
report haberse cado una vez en el ltimo ao; el 11,1%
(3/27) dos veces en el ltimo ao, y el 66,7% (18/27) no
report cadas. Al valorar el rendimiento fsico, se encontr
una media de SPPB total de 9,2 1,4 puntos. Con respecto
a las pruebas que componen en SPPB, se encontr que
las medias fueron de 3,5 0,9; 3,5 0,7 y 1,9 0,9 puntos
para las pruebas de equilibrio, velocidad de la marcha
y levantarse de una silla cinco veces respectivamente.
Es conocido que los pobladores que viven en zonas
rurales y pobres al llegar a la vejez tienen un peor estado
de salud, producto de los eventos adversos que han
pasado durante su vida y por los pocos recursos que
han tenido para combatirlos
(5)
. Asimismo, se sabe que el
rendimiento fsico es un estado infuido por la condicin
de salud del paciente. Sin embargo, en este estudio se ha
encontrado que los adultos mayores residentes en esta
comunidad rural altoandina peruana tienen un rendimiento
fsico tan bueno o mejor que el reportado para adultos
mayores de otras comunidades que habitan a nivel del
mar (Tabla 1). Ello podra deberse a que, a diferencia de
la poblacin adulta mayor de zonas urbanas, que en su
mayora es inactiva, los pobladores de este grupo etario
residentes en zonas rurales altoandinas no tienen una
edad obligada para jubilarse debido al tipo de trabajo
que desarrollan en el campo, o probablemente debido a
motivos econmicos
(5)
.
Por otro lado, se conoce que los pobladores de
zonas que viven en lugares de gran altitud deben
atravesar procesos de adaptacin biolgica para
poder desenvolverse en un mbito de hipoxia crnica,
como el aumento de la concentracin de hemoglobina
necesario para satisfacer la demanda de oxigeno por
parte de los tejidos
(2)
. Por tanto, podra suponerse que
las mayores concentraciones de hemoglobina de los
adultos mayores de zonas de altura contribuyen a su
mejor rendimiento fsico.
El estudio presenta algunas limitaciones. Teniendo
en cuenta que no se pudo evaluar a todos los adultos
mayores y que no se obtuvo informacin sobre los sujetos
que no fueron ubicados, los resultados y conclusiones
son aplicables solo para poblaciones similares. Por
otro lado, no se evaluaron otras variables que podran
infuir en el rendimiento fsico de la poblacin en
estudio. Estas limitaciones podran superarse con otras
investigaciones que evalen el rendimiento fsico de los
adultos mayores a gran altitud.
En conclusin, no es posible determinar si el alto valor
del SPPB encontrado en este grupo de adultos mayores
se debe a la ruralidad o a su residencia en un lugar a
gran altitud. Es importante continuar investigando el
rendimiento fsico en este grupo de adultos mayores
para predecir eventos que pudieran aumentar su
Tabla 1. Rendimiento fsico en adultos mayores de
diferentes comunidades
Comunidad Altitud
(metros)
Edad Valor total
del SPPB
Huaraz, Per Rural 3400 70,3 7,6 9,2 1,4
Boston,
EE.UU.
Urbano 146 74,8 6,5 8,6 1,5
(3)
Alabama,
EE.UU.
Urbano y
rural
735 75,3 6,7 6,8 3,2
(4)

Cartas al editor
360
morbimortalidad como: la prdida de movilidad; el ingreso
y duracin de hospitalizacin; el ingreso a hogares de
ancianos y la discapacidad, adems de otro tipo de
determinantes de vulnerabilidad de personas adultas
mayores como los problemas sociales y el acceso a la
salud. Esta evidencia permitira plantear estrategias de
salud pblica y polticas de salud destinadas a mantener
un estado de salud adecuado en estas personas.
Contribuciones de autora: DEA, JEF y MCM han participado
en la concepcin y diseo del artculo, la recoleccin, anlisis
e interpretacin de datos, la redaccin del artculo, la revisin
crtica del artculo y en la obtencin de fnanciamiento. FRC ha
participado en la concepcin y diseo del artculo, el anlisis
e interpretacin de datos, la redaccin del artculo, la revisin
crtica del artculo, el aporte de pacientes y en la asesora
tcnica o administrativa. Todos los autores participaron de la
aprobacin de la versin fnal del artculo.
de inters.
1. Cabrero J, Muoz C, Cabaero M, Gonzles L, Ramos J,
Reig A. Valores de referencia de la Short Physical Performance
Battery para pacientes de 70 y ms aos en atencin primaria
de salud. Publicado en Aten Primaria. 2012;44(9):540-8.
2. Merino CF. Studies on blood formation and destruction in the
polycythemia in high altitude. Blood. 1950;5(1):1-31.
3. Bean JF, Kiely DK, LaRose S, Goldstein R, Frontera WR,
Leveille SG. Are Changes in Leg Power Responsible for
Clinically Meaningful Improvements in Mobility in Older
Adults? J Am Geriatr Soc. 2010;58(12):2363-8.
4. Peel C, Sawyer Baker P, Roth DL, Brown CJ, Brodner
EV, Allman RM. Assessing Mobility in Older Adults: Te
UAB Study of Aging Life-Space Assessment. Phys Ter.
2005;85(10):1008-119.
5. Salgado-de Snyder VN, Wong R. Gnero y pobreza:
determinantes de la salud en la vejez. Salud pblica Mx.
2007;49(4):515-21.
Correspondencia: David Estela-Ayamamani.
Direccin: Av. Prolongacin Primavera 2390, Lima 33, Per.
Telfono: 956457903
Correo electrnico: David.estela.a@gmail.com
DIFERENCIAS ENTRE EL
PROMEDIO PONDERADO
PROMOCIONAL Y LA NOTA
DEL EXAMEN NACIONAL DE
MEDICINA EN EL PROCESO DE
ADJUDICACIN DE PLAZAS PARA
EL SERVICIO RURAL Y URBANO
MARGINAL DE SALUD
DIFFERENCES BETWEEN THE PROMOTIONAL
WEIGHTED AVERAGE AND THE NATIONAL
MEDICAL TEST DEGREE IN THE PROCESS OF
GETTING A VACANCY FOR THE RURAL AND
SUBURBAN HEALTH SERVICE
Milagros Moreno-Loaiza
1,a
,
Patricia Vernika Mamani-Quispe
2,b
,
Oscar Moreno-Loaiza
3,b
Sr. Editor. El Servicio Rural Urbano Marginal de
Salud (SERUMS), es realizado por profesionales
de la salud en establecimientos de salud del primer
nivel de atencin ubicados, en su mayora, en zonas
de pobreza y extrema pobreza. En el Per, para los
profesionales mdicos, el proceso de adjudicacin de
plazas para el SERUMS se realiza dos veces al ao y
se toma en cuenta un orden de mrito elaborado sobre
la base de un puntaje calculado de la sumatoria del
70% de la nota obtenida en el Examen Nacional de
Medicina (ENAM) y el 30% del promedio ponderado
promocional (PPP)
(1)
.
Durante la primera adjudicacin de plazas para el
SERUMS del ao 2013 se percibi un descontento
creciente entre los mdicos que participaban, quienes
argumentaban que el sistema de califcacin para la
elaboracin del orden de merito, debido al PPP, podra
favorecer a los mdicos que venan del extranjero, en
particular de Cuba y Bolivia. Con el objetivo de estudiar
la diferencia entre estos dos puntajes y la correlacin
entre ellos, se realiz un anlisis secundario de los
1
Facultad de medicina, Universidad Catlica Santa Mara. Arequipa,
Per.
2
Sanidad de la Fuerza Area del Per Grupo Areo N.4 Cocachacra.
Arequipa, Per.
3
Centro de Salud Jacobo Hunter, EsSalud. Arequipa, Per.
a
Estudiante de Medicina,
b
mdico-cirujano
Citar como: Moreno-Loaiza M, Vernika Mamani-Quispe P, Moreno-
Loaiza O. Diferencias entre el promedio ponderado promocional y la nota
del examen nacional de medicina en el proceso de adjudicacin de plazas
para el servicio rural y urbano marginal de salud [carta]. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2013;30(2):360-2.
361
datos publicados por el comit nacional del SERUMS
(1)
.
Se emplearon la prueba de Kolmogorov-Smirinov,
el coefciente de correlacin Rho de Spearman,
las pruebas U de Mann Whitney, y Kruskall Wallis,
segn correspondiese, para evaluar las diferencias y
correlacin entre el PPP y el ENAM entre los mdicos
inscritos al SERUMS de diferentes pases. En el caso
del Per, adicionalmente, se analiz esta diferencia
entre universidades nacionales y particulares. Para el
anlisis estadstico, se emple el software estadstico
SPSS Ver. 20.0
En el primer proceso de adjudicacin de plazas para el
SERUMS del ao 2013 se ofertaron 2264 plazas y hubo
un total de 2548 mdicos inscritos al proceso, siendo
el 12,9% de ellos mdicos titulados en el extranjero.
La Tabla 1 muestra que la diferencia entre PPP-ENAM
es signifcativa segn el pas de procedencia de los
mdicos que adjudicaron plaza en el SERUMS; siendo
menor esta diferencia en los mdicos titulados en el
Per y mayor en aquellos procedentes de Cuba. Del
mismo modo, se observa que los mdicos procedentes
de Bolivia y otros pases presentan una correlacin
pobre entre el puntaje ENAM y el PPP.
Si bien se puede argumentar que en esta diferencia
infuyen factores como las diferencias en la distribucin
epidemiolgica de las enfermedades en los pases
analizados, y la formacin que en algunos pases
imparten las universidades a sus estudiantes poniendo
mayor nfasis en procesos de prevencin y promocin
de la salud que en procesos recuperativos, creemos
que las diferencias presentadas entre los distintos
pases con el Per y la pobre correlacin entre el
PPP y el ENAM, podra responder tambin a posibles
defciencias en la formacin mdica general.
Por otro lado, el PPP es un valor sujeto a una alta
variacin y su diferencia y correlacin con el ENAM
vara tambin entre las universidades peruanas
(Tabla 1); diferencia que ha sido tambin vista en un
estudio previo
(2)
. Ello se debera, entre otras cosas,
a la proliferacin de facultades de medicina en pases
con economas emergentes, impulsado bsicamente
por universidades privadas; fenmeno presente en Per
y otros pases de Latinoamrica
(3,4)
. Esta situacin ya
haba generado informes de falta de campos de prctica
clnica para la educacin mdica en pregrado
(5)
, y
ahora se ve refejado en la adjudicacin de plazas del
proceso SERUMS e incrementada por la presencia
de mdicos titulados en el extranjero, lo cual ha
significado una mayor demanda de plazas con
respecto a la oferta.
Si bien el ENAM, es un instrumento que evala
conocimiento terico, principalmente clnico, y que
este no permite evaluar actitudes y destrezas de
los estudiantes
(2)
, contina siendo un indicador
objetivo de la formacin mdica y propone una
evaluacin estandarizada a nivel nacional. Por tanto,
consideramos que debera tomarse la califcacin del
ENAM para el orde de mrito de los postulantes al
proceso de adjudicacin de plazas para el SERUM,
y utilizar el PPP de cada estudiante como dirimente
en caso de que dos o ms postulantes presenten
puntajes iguales en el ENAM. Esto evitara que
diferencias amplias entre el PPP y la nota del
ENAM afecten el puntaje fnal y el orden de mrito.
Consideramos tambin necesario que las facultades
de medicina peruanas tomen en cuenta esta realidad
para asegurar un proceso justo para los egresados en
el Per en comparacin a los mdicos graduados en
el extranjero.
Tabla 1. Comparacin y correlacin entre el PPP y el ENAM en mdicos inscritos en el primer proceso de adjudicacin
de plazas para el SERUMS, 2013
Pas N
PPP*
(Media DE)
ENAM*
(Media DE)
Diferencia
**

(Media DE)
Correlacin Rho
de Spearman
P

Per 2219 13,7 1,24 11,98 1,93 1,73 1,65 0,566 <0,001
Nacional 781 13,66 1,01 12,26 1,95 1,4 1,48 0,686 <0,001

Particular 1438 13,72 1,35 11,82 1,91 1,9 1,71 0,515

Cuba 161 17,52 1,2 9,1 1,39 8,36 1,37 0,439
Bolivia 144 13,1 1,15 9,61 1,54 3,49 1,65 0,295
Otros 24 14,57 2,05 9,72 1,96 4,84 2,65 0,1
PPP: promedio ponderado promocional, ENAM: Examen Nacional de Medicina, SERUMS: Servicio Rural Urbano Marginal de Salud
* Puntajes en escala vigesimal

**
Diferencia calculada entre el PPP y la nota del ENAM
Prueba de Kruskal Wallis, entre las universidades de los diferentes paises
Pruebas U de Mann Whitney, entre las universidades peruanas

Cartas al editor
362
Confictos de inters: OML y PVMQ son mdicos que
adjudicaron plazas en el proceso ordinario SERUMS 2013-1.
MML participar en el proceso SERUMS 2015.
1. Per, Ministerio de Salud. SERUMS: Servicio Rural
Urbano Marginal de Salud [Internet]. Lima: Ministerio de
Salud; c2008 [citado el 25 de abril del 2013]. Disponible
en: http://www.minsa.gob.pe/portal/servicios/serums/
info_serums.asp
2. Huaman C, Gutirrez C, Mezones-Holgun E. Correlacin
y concordancia entre el examen nacional de medicina y el
promedio ponderado universitario: anlisis de la experiencia
peruana en el periodo 2007 - 2009. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2011;28(1):62-71.
3. Goic A. Proliferacin de escuelas de medicina en
Latinoamrica: causas y consecuencias. Rev Md Chile.
2002;130(8):917-24.
4. Nair M, Webster P. Education for health professionals in the
emerging market economies: a literature review. Med Educ.
2010;44(9):856-63.
5. Alva J, Verastegui G, Velasquez E, Pastor R, Moscoso B. Oferta
y demanda de campos de prctica clnica para la formacin de
pregrado de estudiantes de ciencias de la salud en el Per, 2005-
2009. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(2):194-201.
Correspondencia: Oscar Moreno Loaiza
Direccin: Coop. Gloria IV f-7. Arequipa, Per.
Telfono: (054) 222686
Correo electrnico: oscarml5@hotmail.com
OPORTUNIDADES DEL
CDIGO QR PARA DISEMINAR
INFORMACIN EN SALUD
QR CODE OPPORTUNITIES TO SPREAD
HEALTH-RELATED INFORMATION
Rodrigo M. Carrillo-Larco
1,2,a
, Walter H. Curioso
3,4,b
Sr. Editor. El QR (quick response barcode) es un cdigo
de barra en dos dimensiones que en comparacin a
otros cdigos, incluyendo los clsicos de una dimensin,
puede almacenar mayor informacin y permite acceder a
una pgina Web, a una red social, a recursos multimedia,
mapas interactivos de ubicacin, entre otros
(1)
. A travs
de Internet y mediante procedimientos simples, cualquier
persona puede generar un cdigo QR, el cual puede ser
reconocido a travs de la cmara de un telfono mvil
de tercera generacin (3G) mediante un programa para
leer este tipo de cdigos.
Las aplicaciones del cdigo QR pueden ser variadas;
tanto en la difusin de publicaciones biomdicas o
cientfcas, como en temas de salud. Sin embargo,
la diseminacin y uso del cdigo QR en salud es
an incipiente y existen muchas oportunidades de
aplicacin. El objetivo de la presente carta es informar
la experiencia de uso del cdigo QR en la difusin de
informacin en salud en el Per.
El Ministerio de Salud del Per (MINSA) ha venido
utilizando el cdigo QR de diversas maneras y ha sido
una de las primeras instituciones en salud del pas que
ha utilizado el cdigo QR en una de sus publicaciones.
Por ejemplo, el Compendio de estadsticas de hechos
vitales del MINSA
(2)
incluye un cdigo QR (Figura 1) en
la contracartula, ello permite el acceso a la publicacin
de manera directa, y facilita al lector el acceso rpido
a la publicacin con solo escanear el cdigo con un
dispositivo 3G. Asimismo, el MINSA viene utilizando
1 Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano
Heredia. Lima, Per.
2 Sociedad Cientfca de Estudiantes de Medicina Cayetano Heredia (SO-
CEMCH). Lima, Per.
3 Ofcina General de Estadstica e Informtica (OGEI), Ministerio de Sa-
lud. Lima, Per.
4 Facultad de Salud Pblica y Administracin Carlos Vidal Layseca, Uni-
versidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
a Estudiante de Medicina;
b
mdico, doctor en informtica biomdica y
magster en Salud Pblica.
Citar como: Carrillo-Larco RM, Curioso WH. Oportunidades del cdigo
QR para diseminar informacin en salud [carta]. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2013;30(2):362-3.
TARIKI: disponible en el Per
Kit para la determinacin de anticuerpos IgM antidengue,
desarrollado y producido por el Instituto Nacional de Salud, Per
INS/MINSA
ELISA de CAPTURA IgM
DENGUE
TARIKI-DENGUE
IgM
363
1
Unidad de Conocimiento y Evidencia, Universidad Peruano Cayetano
Heredia. Lima, Per.
2
CRONICAS Centro de Excelencia en Enfermedades Crnicas,
3
Knowledge and Evaluation Research Unit, Mayo Clinic. Rochester, EE. UU.
a
Mdico cirujano;
b
mdico endocrinlogo, magster en investigacin
biomdica;
c
mdico internista, magster en Medicina.
Citar como: Zevallos-Palacios C, Quispe R, Mongilardi N, Montori VM,
Mlaga G. La participacin del paciente en la toma de decisiones clnicas
como estrategia para salvaguardar sus derechos [carta]. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2013;30(2):363-4.
regularmente el cdigo QR para la difusin de
informacin, de eventos, cursos, conferencias, entre
otras actividades.
En otros pases existen experiencias del uso del cdigo
QR para distribuir informacin de manera efectiva y
simple
(3)
. Por ejemplo, Taiwn viene utilizando el cdigo
QR de manera exitosa y se ha evaluado su uso para
transmitir la informacin y prescripcin de un paciente
desde el hospital a la farmacia
(4)
. As mismo, se han
descrito otras experiencias, como por ejemplo en la
educacin de pacientes y para facilitar el trabajo de
imagenologa mdica
(5)
.
El uso de las nuevas tecnologas contribuye a una
mayor difusin de informacin, haciendo su acceso
ms inclusivo. Adems, colabora en la interaccin de
personas e instituciones. En particular, el uso del cdigo
QR crece da a da en diferentes contextos y ambientes;
no obstante, su aplicacin en salud es un tema an por
desarrollar, siempre y cuando se tenga en cuenta los
aspectos de privacidad, confdencialidad y seguridad
de la informacin. Se necesitan estudios de evaluacin
para determinar su utilidad en salud, y como herramienta
efectiva y efciente en la difusin de informacin cientfca
y mdica, de tal manera que su uso pueda ser llevado
a diferentes contextos de la atencin en salud y de la
investigacin mdica y en salud pblica.
Confictos de Inters: los autores declaran no tener ningn
conficto de inters.
1. Liu C, Shi L, Xu X, Li H, Xing H, Liang D, et al. DNA
barcode goes two-dimensions: DNA QR code web server.
PloS one [Internet]. 2012 [citado el 9 de diciembre de
2012];7(5):e35146. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pmc/articles/PMC3344831/pdf/pone.0035146.pdf
Figura 1. Cdigo QR (izquierda) del Compendio estadstico de
hechos vitales. Per: 2009-2010
2. Per, Ministerio de Salud. Compendio de estadstica de hechos
vitales [Internet]. Lima: Ministerio de Salud; 2012 [citado el 9
de diciembre de 2012]. Disponible en: http://bvs.minsa.gob.
pe/local/MINSA/1779.pdf
3. Lombardo NT, Morrow A, Le Ber J. Rethinking mobile
delivery: using Quick Response codes to access information at
the point of need. Med Ref Serv Q. 2012;31(1):14-24.
4. Lin CH, Tsai FY, Tsai WL, Wen HW, Hu ML. Te feasibility
of QR-code prescription in Taiwan. J Clin Pharm Ter.
2012;37(6):643-6.
5. Ritter F, Harz M, Al Issawi J, Benten S, Schilling K. Combining
Mobile Devices and Workstations for the Reading of Medical
Images [Internet]. In: Reiterer H, Deussen O. Mensch &
Computer 2012 Workshopband: interaktiv informiert
allgegenwrtig und allumfassend!?. Mnchen: Oldenbourg
Verlag; 2012. p. 231-40 [citado el 9 de diciembre de 2012].
Disponible en: http://www.mevis-research.de/~ritter/
awakeideas/fles/publications/MuC2012.pdf
Correspondencia: Walter H. Curioso Vlchez
Direccin: Ofcina General de Estadstica e Informtica.Av.
Salaverry 801, Lima 11, Per.
Telfono: (511) 319-0028.
Correo electrnico: wcurioso@minsa.gob.pe.
LA PARTICIPACIN DEL
PACIENTE EN LA TOMA
DE DECISIONES CLNICAS
COMO ESTRATEGIA PARA
SALVAGUARDAR SUS DERECHOS
PATIENTS PARTICIPATION IN CLINICAL
DECISION MAKING AS A STRATEGY TO
PROTECT THEIR RIGHTS
Claudia Zevallos-Palacios
1,a
, Renato Quispe
1,2,a
,
Nicole Mongilardi
1,a
, Vctor M. Montori
3,b
,
Germn Mlaga
1,3,c
Sr. Editor. La prctica mdica actual exige que se
respeten los derechos humanos y se tome en cuenta
los valores y preferencias del paciente
(1)
.
Estos cambios
empiezan con el entendimiento de la relacin mdico-
Cartas al editor
364
paciente y la forma como sta puede infuir en el respeto
autntico de autonoma y derechos fundamentales.
Describimos los modelos de atencin en el contexto de
la toma de decisiones mdicas, para entender lo que
acontece en el sistema de salud
(2)
:
Paternalista: el tradicional. El mdico usa sus
habilidades y conocimientos y segn su criterio
decidir alternativas diagnsticas y teraputicas para
bien del paciente, brindando mnima informacin,
sin considerar en su decisin los valores ni las
preferencias del paciente.

Decisin informada: opuesto al paternalista, el pa-
ciente toma la decisin fnal una vez que ha recibido
toda la informacin tcnica necesaria del mdico.

Mdico como agente perfecto: incorpora las
preferencias de los pacientes, pero asume que solo
el mdico tiene el sufciente conocimiento para tomar
la decisin.

Toma de decisiones compartidas o Shared
Decision Making: pacientes y mdicos nos
enfrentamos a situaciones de incertidumbre, donde
no hay un tratamiento evidentemente superior,
teniendo que tomar una decisin sobre mltiples
opciones, inciertas en benefcios, efectos adversos
y costos, de diferente valor individual.

Este modelo consolida la relacin mdico-paciente, y brinda
benefcios a ambas partes y al sistema de salud; aumenta
el nmero de pacientes informados involucrndolos en el
cuidado de su salud; aumenta la adherencia al tratamiento;
disminuye atenciones y gastos excesivos e injustifcados,
y sobre todo, impacta positivamente en la calidad de vida
de los pacientes
(3)
. Es en ese sentido, el modelo de toma
de decisiones compartidas salvaguarda y promueve
derechos fundamentales de los pacientes. Adems, en
situaciones de incertidumbre, las decisiones mdicas
sern tomadas asegurando el cabal entendimiento del
riesgo y cmo ste se reduce cuando se presenta una
enfermedad y la correspondiente intervencin. As, la
decisin ser tomada en pleno dominio y entendimiento de
la evidencia cientfca
(4)
.
La participacin del paciente en la toma de decisiones
refeja el compromiso del profesional por el paciente
como ser digno y vulnerable que requiere de proteccin
y respeto. Esa persona tiene, como todos, el derecho a
que no se decida nada acerca de l, sin l
(4)
.
A pesar de las ventajas del modelo de toma de decisiones
compartidas, ste se encuentra poco difundido, genera
resistencias y no se practica. Ello se apreci en un
estudio realizado en un ambiente pblico y uno privado
en el Per
(5)
, situacin que no nos es exclusiva.
Gracias al esfuerzo de investigadores y lderes del tema,
en junio de 2013 se realizar el Sptimo Congreso
Mundial de Shared Decision Making en el Per. El
primero a realizarse en un pas de medianos o bajos
ingresos, denominado, Globalizando las decisiones
mdicas compartidas (www.isdm2013.org).
Promoviendo el enfoque holstico para la toma de
decisiones compartida, fomentando la medicina basada
en evidencia y fortaleciendo el rol del paciente en la
toma de decisiones, se centrar la atencin sanitaria en
el paciente, y se avanzar en el derecho a la salud con
dignidad para todos.
Fuentes de fnanciamiento: GM est afliado a CRONICAS
Centro de Excelencia en Enfermedades Crnicas de la
Universidad Peruana Cayetano Heredia, el cual es fnanciado
por el National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), National
Institute of Health (NIH), Department of Health and Human
Services, mediante contrato No. HHSN268200900033C.
de inters.
1. Gaminde I. La interaccin en el sistema sanitario: mdicos
y pacientes. En: Sociedad Espanola de Salud Pblica y
Administracin Sanitaria (SESPAS). Informe SESPAS
2002. Invertir para la salud. Prioridades en salud pblica.
Madrid: SEPAS; 2002.
2. Advanced topics in moving from evidence to action. In:
Guyatt GH, Rennie D, Meade M, Cook D (ed). Users
guides to the medical literature. A manual for evidence-
based clinical practice. 2nd ed. New York: McGraw-Hill
Professional; 2008. p. 643-62.
3. Rolnick SJ, Pawloski PA, Hedblom BD, Asche SE, Bruzek
RJ. Patient Characteristics Associated with Medication
Adherence. Clin Med Res. 2013 Apr 12. [Epub ahead of
print]
4. Charles C, Gafni A, Whelan T. Shared decision-making in
the medical encounter: what does it mean? (or it takes at
least two to tango). Soc Sci Med. 1997;44(5):681-92.
5. Mongilardi N, Montori V, Riveros A, Bernab-Ortiz A,
Loza J, Mlaga G. Clinicians Involvement of patients
in decision making. A video based comparison of
their behavior in public vs. private practice. PLoS One.
2013;8(3):e58085. doi: 10.1371/journal.pone.0058085.
Correspondencia: Germn Mlaga
Direccin: Calle Chavn 159. Lima 33, Per.
Telfono: 51-992768300
Correo electrnico: german.malaga@upch.pe
365
INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIN DE ARTCULOS A LA
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Pblica (RPMESP) es el rgano ofcial de difusin
cientfca del Instituto Nacional de Salud (INS) del Per.
Es una publicacin arbitrada por pares, de periodicidad
trimestral, de mbito y difusin mundial, indizada en
MEDLINE/Index Medicos, SCOPUS, EMBASE, SciELO
Salud Pblica y trece bases de datos ms. La RPMESP
es distribuida en su versin impresa y electrnica, con
acceso gratuito a texto completo.
La RPMESP publica artculos referidos al desarrollo del
conocimiento y la tecnologa en el contexto biomdico
social, especialmente aportes prcticos, que contribuyan
a mejorar la situacin de salud del pas y de la regin;
propicia el intercambio de la experiencia cientfca
en salud con entidades similares en el Per y en el
extranjero a fn de promover el avance y la aplicacin de
la investigacin.
Los artculos de la RPMESP se distribuyen en las
siguientes secciones: Editorial; Artculos de Investigacin
(Originales y Originales Breves); Revisin; Seccin
Especial; Simposio; Historia de la Salud Pblica; Reporte
de Casos; Galera Fotogrfca; y Cartas al Editor.
I. PRESENTACIN DE ARTCULOS
Todo artculo que se presente a la RPMESP debe
estar escrito en idioma espaol, tratar temas de inters
en medicina experimental o salud pblica, y no haber
sido publicado previamente de manera parcial o total,
ni enviado simultneamente a otras revistas cientfcas
indizadas, en cualquier idioma.
El envo de artculos se realizar por va electrnica a
los correos rpmesp@gmail.com o rpmesp@ins.gob.pe
Alternativamente se podr enviar el artculo, luego de
suscribirse como autor, ingresando al siguiente enlace
DOCUMENTACIN OBLIGATORIA
Es obligatorio que el autor corresponsal enve: 1)
Solicitud dirigida al director de la RPMESP, incluyendo
la aceptacin de condiciones de publicacin; con la
frma del autor principal, en representacin del equipo
de investigacin; 2) Directorio de autores, consignando
sus correos electrnicos, telfonos y contribuciones
en la elaboracin del artculo, segn las indicaciones
de la RPMESP; 3) Artculo redactado siguiendo las
pautas indicadas en las presentes instrucciones. Los
formatos electrnicos de los documentos obligatorios se
encuentran disponibles en www.ins.gob.pe/rpmesp
El registro del artculo se realizar cuando se enve
correctamente la documentacin obligatoria. Los artculos
que no cumplan con los requisitos sern devueltos a sus
autores sin ingresar al proceso de evaluacin.
Al registrar el artculo, la RPMESP le adjudicar un
cdigo de identifcacin nico, que se usar en todo el
proceso de evaluacin, descrito en el punto IV referente
al Proceso editorial.
II. ESTRUCTURA DE LOS ARTCULOS
Los autores deben leer estas instrucciones en su
totalidad y revisar, al menos, un nmero de la RPMESP
antes de presentar un artculo. Las instrucciones de la
RPMESP se basan en los Requisitos uniformes para
preparar los manuscritos que se presentan a las revistas
biomdicas del Comit Internacional de Editores de
Publicaciones Mdicas (www.ICMJE.org).

ASPECTOS GENERALES
1. PRIMERA PGINA
Debe incluir:
Ttulo, en espaol e ingls (con una extensin
mxima de 15 palabras)
Identifcacin de los autores
- Nombre y apellido de cada uno de los autores.
Se mostrar solo un nombre y un apellido, o
ambos apellidos unidos por un guin. En caso
que los autores deseen incluir otras formas de
presentacin de sus nombres, deben justifcarlas.
- Filiacin institucional, cada autor podr incluir
como mximo dos fliaciones relevantes al artculo
propuesto. Se debe incluir la ciudad y el pas.
- Profesin y grado acadmico; cada autor debe
seala su profesin y el mayor grado acadmico
culminado. No se aceptan trminos como
candidato a, consultor, docente o profesor.
Fuentes de fnanciamiento; indicando si fue
autofnanciada o fnancia por alguna institucin.
Declaracin de confictos de inters; debe sealar
cualquier relacin, condicin o circunstancia que
pueda parcializar la interpretacin del artculo; la cual
puede ser econmica o institucional (consultoras,
becas, pagos por viajes, viticos, etc.). Para mayor
informacin puede revisar el formulario Updated
ICMJE Confict of Interest Reporting Form disponible
en www.icmje.org
Correspondencia; indicar el nombre y apellido,
direccin, telfono y correo electrnico del autor
corresponsal.
NORMAS PARA LOS AUTORES
366
Si la investigacin ha sido presentada a un congreso
o forma parte de una tesis, los autores deben colocar
la cita correspondiente bajo el ttulo. La RPMESP no
acepta la duplicacin de artculos.
2. CUERPO DEL ARTCULO
El texto debe estar redactado en el programa Microsoft
Word, en tamao de pgina A4, con formato de letra
arial de 11 puntos. Se debe incluir una llamada para las
fguras y tablas, las que se adjuntan por separado. La
extensin mxima segn tipo de artculo es la indicada
en la Tabla 1.
Resumen. Deben tener la siguiente estructura:
objetivos, materiales y mtodos, resultados y
conclusiones. Los originales breves deben presentar
dicha informacin pero sin subttulos. En las otras
secciones el resumen no es estructurado.
Palabras clave (Key words). Debe proponerse un
mnimo de tres y un mximo de siete, en espaol e
ingls. Deben emplearse los descriptores en ciencias
de la salud de BIREME (http://DeCS.bvs.br/).
3. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Solo se incluirn las que se citan en el texto, ordenadas
correlativamente segn su orden de aparicin. Se usar
el formato Vancouver de acuerdo con las normas del
Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals del ICMJE (http://www.nlm.nih.gov/
bsd/uniform_requirements.html). En el caso de existir ms
de seis autores, se colocarn los seis primeros seguidos
de et al. Asimismo, el ttulo de la referencia deber de
consignar un hipervnculo direccionado al sitio web donde
se pueda tener acceso a la referencia, siempre que
exista la versin electrnica correspondiente. Puede ver
ejemplos de la presentacin de referencias en la Tabla 2.
4. FIGURAS Y TABLAS
Cada tabla o fgura debe adjuntarse en archivos individua-
les y en su formato original; en el cuerpo del artculo debe
hacerse un llamado a todas las fguras o tablas incluidas.
Figuras: se consideran fguras a los diagramas,
mapas, fotografas o grfcos, los cuales deben ser
ordenados con nmeros arbigos. Son aceptables
los formatos TIFF o JPG a una resolucin mayor
de 600 dpi o 300 pixeles. Los grfcos deben
presentarse en un formato editable. Las leyendas
de las microfotografas debern indicar el aumento y
el mtodo de coloracin. Los mapas tambin deben
tener una escala.
Tablas: deben contener la informacin necesaria,
tanto en el contenido como en el ttulo para poder
interpretarse sin necesidad de hacer referencia al
texto. Solo se aceptar una lnea horizontal, que se
usar para separar el encabezado del cuerpo de la
tabla, en ningn caso deben incluirse lneas verticales.
Las tablas debern estar en Word o Excel.
5. CONSIDERACIONES DE ESTILO
La revista utiliza el Sistema Internacional de Unidades.
Los nombres cientfcos de las especies deben ser
colocados en cursiva. En lo posible, deben evitarse
abreviaturas, especialmente en el ttulo del artculo, si
se usa debe indicarse la abreviatura entre parntesis al
momento de la primera mencin. Al referirse a varios
autores en el cuerpo del artculo, sealar el apellido del
primer autor seguido de et al. (Ejm. Cabezas et al.).
Tabla 1. Extensin mxima de palabras, tablas, fguras y
referencias segn seccin.
Resumen Contenido
Figuras y
tablas
Ref.
Biblio.
Editorial* -- 1500 -- 5
Artculos
originales
250 3500 6 30
Original breves 150 2000 4 20
Reporte de casos 150 1500 5 15
Revisin 250 4000 5 70
Simposio* 250 4000 4 30
Especiales 150 2500 3 30
Historia de la
Salud Pblica*
100 2500 3 30
Galera
fotogrfca
-- 800 12 10
Cartas al editor -- 500/1000 1 5
Ref. Biblio.: Referencias bibliogrfcas.
* Seccin solicitada por el Director de la RPMESP.
Se permitir mil palabras en investigaciones preliminares.
Tabla 2. Ejemplos de presentacin de referencias
bibliogrfcas.
Artculos de revistas
Velsquez A. La carga de enfermedad y lesiones en el Peru y
las otras prioridades del plan esencial de aseguramiento uni-
versal. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009;26(2):222-31.
Troyes L, Fuentes L, Troyes M, Canelo L, Garca M, Anaya
E, et al. Etiologa del sndrome febril agudo en la provincia
de Jan, Per 2004-2005. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2006;23(1):5-11.
Libro
Acha P, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles
comunes al hombre y los animales. 3a ed. Washington DC:
Organizacin Panamericana de la Salud; 2003.
Captulo de libro
Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and identifcation.
En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH,
editors. Manual of clinical microbiology. 7th ed. Washington
DC: American Society for Microbiology; 1999. p. 442-58.
Tesis
Pesce H. La epidemiologa de la lepra en el Per [Tesis Doc-
toral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Ma-
yor de San Marcos; 1961.
Pgina web/documento electrnico
Instituto Nacional de Salud [Internet]. Lima, Per: Instituto Na-
cional de Salud; 2012 [Citado el 2 de enero de 2012] Disponi-
ble en: http://www.ins.gob.pe/
Normas para los autores
367
INSTRUCCIONES ESPECFICAS POR SECCIN
1. EDITORIAL
Se presentan a solicitud del director de la RPMESP,
su contenido se referir a los artculos publicados en
el mismo nmero de la revista, en particular a los del
simposio, o tratarn de un tema de inters segn la
poltica editorial.
2. ARTCULO DE INVESTIGACIN
2.1. ARTCULO ORIGINAL
Son resultados de investigacin, que desarrollan un
tema de inters para la revista, con solidez, originalidad,
actualidad y de forma oportuna. Deben tener la siguiente
estructura: resumen, palabras clave, introduccin,
materiales y mtodos, resultados, discusin, y
referencias bibliogrfcas. La extensin mxima es
de 250 palabras para el resumen, 3500 palabras de
contenido, seis fguras o tablas, y treinta referencias.
Resumen (Abstract). Estructurado en: Objetivos,
Materiales y mtodos, Resultados y Conclusiones. No
debe exceder las 250 palabras, en espaol e ingls.
Palabras clave (Key words). Debe proponerse un
mnimo de tres y un mximo de siete, en espaol e
ingls. Deben emplearse los descriptores en ciencias
de la salud de BIREME (http://DeCS.bvs.br/).
Introduccin. Exposicin breve del estado actual
del problema, antecedentes, justifcacin y objetivos
del estudio.
Materiales y mtodos. Describe la metodologa
usada, de modo que permita la reproduccin del
estudio y la evaluacin de la calidad de la informacin.
Se describir el tipo y diseo de la investigacin y,
cuando sea necesario, las caractersticas de la
poblacin y forma de seleccin de la muestra. En
algunos casos, es conveniente describir el rea de
estudio. Cuando se utilicen plantas medicinales,
deber describir los procedimientos de recoleccin e
identifcacin de las plantas. Precisar la forma cmo
se midieron o defnieron las variables de inters.
Detallar los procedimientos realizados, si han sido
previamente descritos, hacer la cita correspondiente.
Mencionar los procedimientos estadsticos
empleados. Detallar los aspectos ticos involucrados
en su realizacin, como la aprobacin por un Comit
de tica Institucional, el uso de consentimiento
informado u otras que sean pertinentes. Puede tener
subttulos para facilitar su presentacin.
Se recomienda revisar los consensos internacionales
para tipos especfcos de artculo como las guas
STROBE para estudios observacionales; CONSORT
para ensayos clnicos; QUOROM para pruebas
diagnsticas o PRISMA para revisiones sistemticas.
Puede encontrar estas guas e informacin til para
la presentacin de sus artculos en el sitio web de
EQUATOR (www.espanol.equator-network.org).
Resultados. Presenta los resultados de forma clara,
sin incluir opiniones ni interpretaciones, salvo, en las
de naturaleza estadstica. Se pueden complementar
con tablas o fguras, las cuales no deben repetir la
informacin presentada en el texto. Pueden incluir
subttulos para facilitar su presentacin.
Discusin. Interpreta los resultados, comparndolos
con los hallazgos de otros autores, exponiendo las
inferencias del autor. Debe incluirse las limitaciones
y posibles sesgos del estudio; fnalizar con las
conclusiones y recomendaciones.
Agradecimientos. Cuando corresponda, debe
mencionarse en forma especfca a quin y por
qu tipo de colaboracin en la investigacin se
realiza el agradecimiento. Los colaboradores
mencionados en esta seccin deben consignar por
escrito su autorizacin para la publicacin de sus
nombres.
Referencias bibliogrfcas. Deber tener hasta
30 referencias bibliogrfcas, que fueron citados
previamente en el cuerpo del artculo.
2.2. ORIGINAL BREVE
Son productos preliminares de investigaciones en curso
o informes de brotes que por su importancia merecen
ser difundidas. Tiene la siguiente estructura: resumen
no estructurado, palabras clave, introduccin, el estudio
(que incluye hallazgos para mostrar los resultados),
discusin y referencias bibliogrfcas (Lmite: 150
palabras resumen, 2000 palabras de contenido, cuatro
fguras o tablas, y veinte referencias).
3. REVISIN
Las REVISIONES sern realizadas por expertos
en el rea. El Comit Editor de la RPMESP puede
realizar invitaciones para su redaccin. Deben incluir
una exploracin exhaustiva, objetiva y sistematizada
de la informacin actual sobre un determinado
tema de inters en medicina experimental o salud
pblica. Tiene la siguiente estructura: resumen no
estructurado, palabras clave, introduccin, cuerpo
del artculo, conclusiones y referencias bibliogrfcas
(Lmite: 250 palabras en el resumen, 4000 palabras
en el contenido, cinco fguras o tablas y 70 referencias
bibliogrfcas.
4. SIMPOSIO
Los SIMPOSIOS son un conjunto de artculos
estructurados sobre un tema aprobado por el Comit
Editor de la RPMESP y encargado a un Editor invitado,
quien propone a los autores. El tema y orientacin de
los artculos se coordinar con el Editor invitado para
el nmero. Tiene la siguiente estructura: resumen no
estructurado, palabras clave, cuerpo del artculo, y
referencias bibliogrfcas (Lmite: 4000 palabras, cuatro
fguras o tablas, y treinta referencias).
368
5. SECCIN ESPECIAL
La SECCIN ESPECIAL incluir artculos que
se encuentren dentro de la poltica editorial de la
Revista pero que no se ajustan a las caractersticas
de otras secciones. Incluye ensayos, opiniones,
sistematizaciones y experiencias que sean de inters
para la salud pblica. No se aceptarn artculos que
promocionen instituciones, productos, personas o
que tengan confictos de inters para su publicacin.
Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado,
palabras clave, cuerpo del artculo y referencias
bibliogrfcas (Lmite: 150 palabras en el resumen,
2500 palabras en el contenido, tres fguras o tablas, y
treinta referencias).
6. REPORTE DE CASOS
Los casos presentados deben ser de enfermedades
o condiciones de inters en salud pblica. Tiene
la siguiente estructura: resumen no estructurado,
palabras clave, introduccin, reporte de caso, discusin
(donde se resalta el aporte o enseanza del artculo) y
referencias bibliogrfcas. No debe tratarse como una
revisin del tema (Lmite: 150 palabras en el resumen,
1500 palabras en el contenido, cinco fguras o tablas y
quince referencias).
7. HISTORIA DE LA SALUD PBLICA
Incluye artculos referidos a la evolucin de la salud
pblica en el Per y Latinoamrica, incluyendo notas
biogrfcas de personajes que por su contribucin a
la medicina experimental o a la salud pblica deben
ser resaltados. Los artculos son solicitados por
invitacin del director de la RPMESP. Tiene la siguiente
estructura: resumen no estructurado, palabras clave,
cuerpo del artculo y referencias bibliogrfcas (Lmite:
100 palabras en el resumen, 2500 palabras en el
contenido, tres fguras o tablas, y treinta referencias.
En el caso de notas biogrfcas se incluir solo una
fotografa).
8. GALERA FOTOGRFICA
Contiene fotos de inters por su singularidad o novedad
sobre un tema de salud, acompaado de un breve
comentario del tema y una explicacin del origen de las
fotos presentadas. Las imgenes debern acompaarse
de una leyenda explicativa. El Comit Editor de la
RPMESP se reserva el derecho de limitar el nmero de
fotos (Lmite: 800 palabras de contenido, doce fguras, y
diez referencias).
En las fotografas donde se muestren los rostros de los
pacientes, se debe colocar una franja oscura que cubra
los ojos para no permitir la identifcacin del paciente.
Se debe adjuntar el consentimiento informado, frmado
por el paciente, para la publicacin de las fotos.
9. CARTA AL EDITOR
Seccin abierta a todos los lectores de la RPMESP
que enven aportes que complementen o discutan
artculos publicados en los dos ltimos nmeros de la
RPMESP, como comentarios sobre problemas de salud
pblica, tica o educacin mdica. La poltica editorial
de la Revista permite que los autores aludidos puedan
responder. En este caso se permite hasta tres autores y
una carta de hasta 500 palabras.
Cuando se presenten investigaciones preliminares o de
intervenciones en brotes que no hayan sido publicados
ni sometidos a publicacin en otra revista, en este caso
se permitir hasta 1000 palabras.
Las cartas deben desarrollar, sin dividirse en secciones,
el planteamiento del problema, su discusin y la
conclusin con su recomendacin.
III. TICA EN PUBLICACIN
La RPMESP se ajusta a estndares de tica en
la publicacin e investigacin. En el caso que sea
detectada alguna falta contra la tica en publicacin
durante el proceso de revisin o despus de la
publicacin (si es que fuera el caso), la RPMESP
tomar las medidas necesarias en base a las
recomendaciones del Committe on Publication Ethics
(www.publicationethics.org.uk), que pueden incluir el
rechazo o retractacin del artculo, la prohibicin de
publicacin de prximos artculos a todos los autores
en la RPMESP, la notifcacin a otras revistas, as
como, la comunicacin a las autoridades respectivas
(institucin de origen, institucin que fnanci el estudio,
colegios profesionales y comits de tica).
Las formas ms frecuentes de faltas ticas en la
publicacin son: plagio, autora honoraria o fcticia,
manipulacin de datos e intento de publicacin
redundante.
Se invita a los potenciales autores a establecer
un proceso de dilogo y transparencia a travs de
comunicaciones fuidas, y solicitar informacin adicional
ante cualquier duda sobre estos aspectos contactando
al equipo editorial de la RPMESP en los correos
electrnicos indicados anteriormente.
IV. PROCESO EDITORIAL
EVALUACIN INICIAL DEL COMIT EDITOR DE LA
RPMESP
Los artculos registrados sern presentados y puestos
a consideracin del Comit Editor de la RPMESP, el
cual est conformado por un equipo multidisciplinario
de expertos miembros de instituciones destacadas en
369
investigacin. El Comit Editor concluir si el artculo
corresponde a la lnea editorial de la RPMESP y si
requiere pasar a un proceso de revisin por pares, de lo
contrario ser devuelto al autor.
REVISIN POR PARES
La revisin por pares busca garantizar la calidad de los
artculos que se publican. Los artculos de investigacin
son evaluados por dos o ms revisores quienes son
seleccionados de acuerdo con su experticia en el tema,
comprobada a travs de sus publicaciones y grados
acadmicos; asimismo, se cuenta con el apoyo de
revisores expertos en bioestadstica y epidemiologa
que se centrarn en los aspectos metodolgicos de
los estudios. En todos los casos, la participacin de los
revisores es annima y ad honorem.
Los artculos de simposio, revisin, seccin especial
y reportes de casos son evaluados por uno o ms
revisores. Los editoriales, historia de la salud pblica y
cartas al editor, son evaluados solo por el Comit Editor
de la RPMESP, salvo casos en que, por acuerdo, se
requiera la participacin de un revisor externo.
La califcacin de los revisores puede ser: a) se
recomienda la publicacin sin modifcaciones; b)
publicable con observaciones menores, que son
recomendaciones para la mejora del artculo; c) con
observaciones mayores, cuya respuesta es fundamental
antes de aceptar la publicacin del artculo; d) con
observaciones invalidantes, recomendando no publicar
el artculo. Para los artculos de investigacin, los
revisores pueden sugerir que el artculo sea publicado
como original breve o carta al editor.
En funcin de las observaciones de los revisores, el
Comit Editor decidir la publicacin del artculo, su
rechazo o el envo de observaciones al autor.
RESPUESTA A OBSERVACIONES
El autor debe enviar el artculo corregido y, en un
documento aparte, la respuesta a cada una de las
observaciones enviadas, teniendo un plazo mximo de
treinta das para responder.
Las observaciones por parte de los revisores y del
Comit Editor de la RPMESP debern ser resueltas
satisfactoriamente a criterio del Comit Editor para que
este decida la publicacin del artculo. La RPMESP
podr volver a enviar el artculo corregido a un revisor
antes de considerar su publicacin.
El tiempo promedio del proceso editorial, que incluye
desde la recepcin del artculo hasta la decisin fnal
del Comit Editor de la RPMESP, vara entre dos a
cuatro meses, dependiendo de la celeridad de nuestros
revisores y la respuesta de los autores.
PRUEBAS DE IMPRENTA
Los artculos aprobados pasarn al proceso fnal de edicin,
donde se pueden realizar modifcaciones que pueden
resultar, de ser necesario, en reducciones o ampliaciones
del texto o ediciones de las tablas o fguras, que sern
presentadas a los autores para la aprobacin fnal de la
prueba de imprenta (en formato PDF). Los cambios a este
nivel sern en aspectos formales y no de contenido. En
caso los autores no realicen observaciones a la prueba de
imprenta, la RPMESP dar por aceptada la versin fnal.
Las pruebas de imprenta de los artculos sern
publicados en su versin electrnica en www.ins.gob.
pe/rpmesp conforme se culmine el proceso de edicin y
diagramacin de cada artculo.
La RPMESP solo publicar los artculos que hayan
cumplido con todas las etapas del proceso y hayan
recibido el visto favorable para su publicacin por el
Comit Editor.
V. COMUNICACIN GENERAL
Se recomienda a los autores tener en cuenta los
siguientes aspectos para el seguimiento de sus artculos
enviados a la RPMESP:
- Realizar un acuse de recibo ante cada comunicacin.
- Se enviar una copia de la carta de recepcin y de
la prueba de imprenta a cada uno de los autores de
cada artculo.
- El autor corresponsal del artculo puede consultar en
cualquier momento sobre los avances de la revisin
de su artculo, para ello debe considerar los tiempos
de revisin sealados en el Proceso editorial,
- En caso de que no se reciba una respuesta a las
observaciones que se enven en las siguientes ocho
semanas de enviada la comunicacin, el artculo ser
retirado del proceso editorial,
- Ante cualquier duda, puede consultarnos a los correos
electrnicos rpmesp@gmail.com o rpmesp@ins.gob.pe
o llamar al (+511) 617-6200 anexo 2122,
- Para participar del proceso de envo de artculos y
edicin on line debe suscribirse en www.ins.gob.pe/
rpmesp
Este documento se termin de imprimir en junio de 2013,
en los talleres grfcos de PUNTO Y GRAFA S.A.C.
Av. Del Ro 113 Pueblo Libre /Telf.: 332-2328
Lima-Per
Refeja el ideal poltico sanitario del
rijcharismo. Sealando a la ciencia
como el sol radiante de la ilustracin
que despeja las nubes de la
ignorancia y yergue al indio postrado.
Fuente
Cueto M. El regreso de las epidemias:
salud y sociedad en el Per del siglo
XX. Lima: Instituto de Estudios
Peruanos; 1997.
Jos Carlos del Carmen Sara
Csar Cabezas Snchez
Marco Bartolo Marchena
Jefe Institucional
Subjefe Institucional
Oscar Aquino Vivanco
Estela Ospina Salinas
Lely Solari Zerpa
Director (e) General
Directora General
Pedro Valencia Vsquez
Marita Mercado Zavaleta
Gabriela Minaya Martnez
Midori Musme de Habich Rospigliosi
MINISTRA
Cpac Yupanqui 1400, Jess Mara
Jr. Tizn y Bueno 276, Jess Mara
"Investigar para proteger la salud"
Director General
Directora General
Aquiles Enrique Muante Manrique
748-1111
748-0000
ISSN 1726-4634
LIMA, PER
REVISTA PERUANA DE
Y SALUD PBLICA
REVISTA PERUANA DE
Y SALUD PBLICA
R
E
V
I
S
T
A

P
E
R
U
A
N
A

D
E

M
E
D
I
C
I
N
A

E
X
P
E
R
I
M
E
N
T
A
L

Y

S
A
L
U
D

P
B
L
I
C
A
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL
Y SALUD PBLICA
Contenido
Editorial
La atencin primaria de la salud ....................................................................................................................................................................... 171
Atencin primaria de salud: un compromiso pendiente .................................................................................................................................... 173
Artculos de investigacin
Uso de los establecimientos de salud del Ministerio de Salud del Per, 2009-2011 ........................................................................................ 175
Preferencias de uso de antibiticos en nios menores de cinco aos por mdicos de centros de salud de primer nivel en zonas
periurbanas de Lima, Per ................................................................................................................................................................................ 181
Diseo y validacin de una escala para medir la percepcin sobre el trabajo en el primer nivel de atencin en estudiantes de medicina
de Latinoamrica ............................................................................................................................................................................................... 190
Propuesta de esquemas de tratamiento antituberculosis basados en la susceptibilidad a isoniacida y rifampicina ........................................ 197
Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con dislipidemia, afliados al sistema de salud en Colombia ........................ 205
Evaluacin psicomtrica y desarrollo de una versin reducida de una nueva escala de ansiedad en una muestra hospitalaria de Lima,
Per ................................................................................................................................................................................................................... 212
Defciente cobertura de aseguramiento en mdicos durante el servicio rural y urbano-marginal en salud ...................................................... 220
Plomo en sangre de cordn umbilical de neonatos nacidos en un hospital del norte de Lima ......................................................................... 224
Evaluacin del impacto de los multimicronutrientes en polvo sobre la anemia infantil en tres regiones andinas del Per .............................. 229
Intervalos de referencia de subpoblaciones linfocitarias de sangre periferica en adultos sanos de Lima, Per .............................................. 235
Metalo--lactamasas en aislamientos clnicos de Pseudomonas aeruginosa en Lima, Per ........................................................................... 241
Variabilidad gentica del Aedes aegypti determinada mediante el anlisis del gen mitocondrial ND4 en once reas endmicas para
dengue en el Per ............................................................................................................................................................................................. 246
Obesidad abdominal y ausentismo por causa mdica en una empresa de la industria metalmecnica en Cali, Colombia ............................. 251
Cumplimiento de las recomendaciones en rehabilitacin respiratoria de la British Thoracic Society en pacientes con fbrosis qustica:
estudio en fsioterapeutas colombianos ............................................................................................................................................................ 256
Revisin
Interleucina-1, crisis convulsivas y muerte neuronal ....................................................................................................................................... 262
La evidencia acerca de la controversia de las vacunas que contienen timerosal y su asociacin con el autismo ........................................... 268
Intervenciones para el control del sobrepeso y obesidad en nios y adolescentes en el Per ........................................................................ 275
Simposio: Atencin primaria de la salud
Lo que es la atencin primaria de la salud: algunas consideraciones a casi treinta y cinco aos de Alma-Ata ............................................... 283
Determinantes sociopolticos de las polticas internacionales de salud ............................................................................................................ 288
La atencin primaria en los Estados Unidos y la experiencia peruana en perspectiva .................................................................................... 297
Seccin especial
Transformando el sistema de informacin de nacimientos en el Per .............................................................................................................. 303
Los adjusted clinicals groups: un sistema de clasifcacin de pacientes por ajuste de riesgos ........................................................................ 308
Los derechos humanos y el consentimiento informado en la prctica clnica: ms all del derecho a la salud ............................................... 315
Uso seguro de los medicamentos en adultos mayores: una lista de chequeo ................................................................................................. 320
Reporte de caso
Diarrea recurrente por Cystoisopora belli en pacientes con infeccin por VIH en TARGA ............................................................................... 326
Enfermedad de Kennedy en el Per: primeros casos con diagnstico molecular ............................................................................................ 331
Runa soncco: Manuel Nuez Butron y su proyecto de educacin sanitaria ..................................................................................................... 336
Galera fotogrfca
Los hueseros wampis: atencin tradicional en una comunidad indgena de la Amazona peruana ............................................................... 340
Cartas al editor
El internado rural como acercamiento a la atencin primaria en salud, la experiencia de una universidad de Cusco, Per ........................... 344
Opinin de los mdicos de atencin primaria sobre el uso de un sistema de ajuste de riesgos: los adjusted clinical groups ......................... 345
Formacin del estudiante de medicina en Salud Pblica y atencin primaria de salud, una experiencia en el Per ....................................... 347
Uso inadecuado de la va inhalatoria en pacientes asmticos que utilizan salbutamol .................................................................................... 349
Aproximacin a los niveles de anemia en poblacin peditrica de una zona urbano-marginal del Callao, Per ............................................. 350
Compra y venta de tesis online: un problema tico por controlar ..................................................................................................................... 352
Aislamiento de los serotipos 1 y 3 del virus dengue por shell vial modifcado en un paciente coinfectado ...................................................... 354
Evaluacin del Western blot con cinco antgenos hidatdicos para el diagnstico de equinococosis humana ................................................ 355
Asociacin del cido tranexmico a mortalidad y a transfusin sangunea en pacientes con hemoptisis en el Hospital Hiplito Unanue, Lima ..357
Rendimiento fsico en adultos mayores de una comunidad rural altoandina peruana ...................................................................................... 358
Diferencias entre el promedio ponderado promocional y la nota del examen nacional de medicina en el proceso de adjudicacin de
plazas para el servicio rural y urbano marginal de salud .................................................................................................................................. 360
Oportunidades del cdigo QR para diseminar informacin en salud ................................................................................................................ 362
La participacin del paciente en la toma de decisiones clnicas como estrategia para salvaguardar sus derechos ....................................... 363
Instrucciones para la presentacin de artculos .................................................................................................................................................. 365
V
O
L
U
M
E
N

3
0

N
M
E
R
O

2

A
B
R
I
L

-

J
U
N
I
O

2
0
1
3
Revista indizada en:
Calle Cpac Yupanqui 1400, Lima 11, Per
Telf.: (511) 748 1111 anexo 2122
Atencin primaria de salud 283, 299, 336
Sistemas de salud 175, 288
Antibacterianos 170, 197, 241
Recursos humanos 190, 220
Tuberculosis 197
Dislipidemias 205
Poltica nutricional 275
Manuel Nez Butrn 336
Medio ambiente 224
Anemia infantil 229
Vacunas 268
Salud laboral 251

Revista Salud Publica 2013 (Ok Anemia)

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Revista Salud Publica 2013 (Ok Anemia)

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

VOLUMEN 30 NMERO 2 ABRIL - JUNIO 2013

REZLfxKm Fase de inicio: 3 meses diario si se usa Km.

Lfx: levofoxacino en remplazo de ciprofoxacino

); las cuales fueron donadas por UNICEF Per

), respetando la distancia de 1,5 cm de centro

(Holtain Ltd., Crymych Dyfed, RU) de cuatro

Particular 1438 13,72 1,35 11,82 1,91 1,9 1,71 0,515

Prueba de Kruskal Wallis, entre las universidades de los diferentes paises

Pruebas U de Mann Whitney, entre las universidades peruanas

También podría gustarte