Jardn de Nios "PROFRA ELISA GARZA BERLANGA"

Direccin NEMESIO GARCIA NARANJO SN

CC! "#DJN$#%&A
ZONA' () SEC!OR' *II +SEDES' "$
DA!OS DE IDEN!IFICACION DEL NI,O
NOMBRE DEL
NIO
TELEFONO FECHA DE NACIMIENTO EDAD
DIA MES AO
DOMICILIO
CALLE N COLONIA MUNICIPIO TELEFONO DE CASA
DA!OS FAMILIARES
NOMBRE DEL
PADRE
FECHA DE NAC
OCUPACION
DOMICILIO DEL
TRABAJO
TEL. DEL TRABAJO
NOMBRE DE LA
MADRE
FECHA DE NAC
OCUPACION
DOMICILIO DEL
TRABAJO
TEL. DEL TRABAJO
AMBIEN!E FAMILIAR
CON CUANTAS PERSONAS VIVE
EL NIO (A)
CUANTOS
HERMANOS
TIENE
QUE LUGAR
OCUPA CON SUS
HERMANOS
CON QUIEN DUERME EL NIO
TIENE AMIGOS MAYORES QUE EL,
QUE HACE EN LAS TARDES EL
NIO (A)
A SUFRIDO LA PERDIDA DE UN SER QUERIDO
(FAMILIAR, MASCOTA, JUGUETE, CHUPON ETC.)
CUAL ES SU PROGRAMA FAVORITO
CUAL ES SU JUGUETE
FAVORITO
SI!+ACION LEGAL DE LA FAMILIA
CASADOS DIVORCIADOS
UNION
LIBRE
MADRE
SOLTERA
A QUIEN CORRESPONDE LA TUTELA DEL
NIO (A)
AMBIEN!E F-SICO
VIVE EN CASA PROPIA EN CASA DE RENTA PRESTADA
AN!ECEDEN!ES MEDICOS
EMBARAZO
NORMAL O
COMPLICADO
CUANTO PESO
A L NACER
TUVO COMPLICACIONES
AL NACER ESPECIFIQUE
PADECE ALGUNA
ENFERMEDAD CUAL?
TOMA ALGUN
MEDICAMENTO
AHORA
CUAL Y PARA
QUE?
DINAMICA FAMILIAR
CUAL ES SU COMIDA
FAVORITA
SE VISTE SOLO O
CON AYUDA
QUE LE GUSTA?
QUE LE DISGUSTA?
JUEGA CON PAPA Y
MAMA? A QUE
QUE ANTECEDENTES CREE USTED QUE DEBEMOS TOMAR EN
CUENTA Y NO SE HAN MENCIONADO CON RESPECTO A LA
CONDUCTA DEL NIO. RECUERDE QUE TODO ES IMPORTANTE.
TELEFONOS DE EMERGENCIA DE ALGUN
FAMILIAR O VECINO DE CONFIANZA
TELEFONO PARENTESCO TELEFONO PARENTESCO
FIC.A E*OL+!I*A
TIENE SEGURO
MEDICO
CUAL?
DISTANCIA QUE
RECORRE DE SU
CASA AL JARDIN
TIENE CARIES CUANTAS? TIENE
EMPASTES
CUANTOS?
PRESENTA
PROBLEMAS
AUDITIVOS
PRESENTA
PROBLEMAS
MOTRICES
PRESENTA
PROBLEMAS
VISUALES
ESPECIFIQUE
HA TENIDO
ACCIDENTES.
ESPECIFIQUE!
LO HAN
HOSPITALIZADO
TIENE ALGUN
PADECIMIENTO
ACTUALMENTE
S+ NI,O /A0 1 EL JARD-N DE NI,OS MAR2+E CON +N 3 LA RESP+ES!A
CONSIDERA 2+E S+
.IJO ASIS!E AL
JARD-N A'
LEER Y ESCRIBIR
CONVIVIR CON
NIOS DE SU EDAD JUGAR Y CANTAR
MADURAR RESPECTO A SU EDAD ATRAVES
DEL JUEGO
.A NO!ADO ALG+N
CAMBIO .AS!A
A.ORA EN S+ .IJO
LE G+S!A 2+E S+
.IJO PAR!ICIPE EN
AC!4 DEL JARD-N4
POR 2+E5
2+E
OBSER*ACIONES
!IENE ACERCA DE
LA MAES!RA 1 LA
RELACION CON S+
.IJO /A0
ME COMPROMETO A ACTUALIZAR Y DAR DATOS VER"DICOS QUE FACILITEN EL LLENADO DE LA PRESENTE, AL MISMO TIEMPO ESTOY
CONSIENTE DE RIESGOS Y SITUACIONES QUE PUDIERA TENER MI HIJO DENTRO DE LA INSTITUCI#N, REPARANDO CUALQUIER DAO QUE
ESTE OCASIONE Y ESTAR AL PENDIENTE DE SU DESARROLLO F"SICO, INTELECTUAL Y EMOCIONAL. TAMBIEN ME COMPROMETO A ASISTIR A
JUNTAS Y ACT. QUE SE ME SOLICITE CUMPLIR EN EL JARD"N.
FIRMA$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
EN!RE*IS!A AL AL+MNO
%.&NOMBRE DEL NIO$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
'.&CUAL ES TU NOMBRE!$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
(.&QUE EDAD TIENES!$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
).&COMO SE LLAMA TU MAMI!$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
*.&COMO SE LLAMA TU PAPI!$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
+.&QUE HACEN TUS PAPIS CUANDO TU TE PORTAS MAL!$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
,.&CON QUIEN DUERMES!$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
-.&A QUE TE GUSTA JUGAR!$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
..&QUE PROGRAMA DE TV TE GUSTA MAS!$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
%/.&TE GUSTA VENIR AL JARDIN!$$$$$$$$QUE TE GUSTA HACER AQU"!$$$$$$$
%%.&SABES MI NOMBRE, COMO ME LLAMO!$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
%'.&SI PUDIERAS SER UN ANIMALITO, CUAL TE GUSTARIA SER!$$$$$$$$$$$
POR QUE!$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
%(.&QUE TE GUSTAR"A SER CUANDO SEAS GRANDE!$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$