CONVULSIONES

Las convulsiones son la urgencia neurolgica ms

frecuente en pediatra. Aunque la mayora de las veces
los nios llegan a la consulta en la fase poscrtica,
es decir sin actividad convulsiva, en ocasiones puede
tratarse de una urgencia vital, especialmente en las
crisis prolongadas que conducen al status convulsi-
vo.
El objetivo de este captulo es dar un enfoque
prctico de cmo abordar los casos de los nios que
tienen una convulsin.
CONCEPTO
Una crisis convulsiva es una descarga sincrni-
ca excesiva de un grupo neuronal que dependiendo
de su localizacin se manifiesta con sntomas moto-
res, sensitivos, autonmicos o de carcter psquico,
con o sin prdida de conciencia.
Las convulsiones pueden ser sintomticas o
secundarias, es decir, desencadenadas por un estmu-
lo transitorio que afecte a la actividad cerebral (hipo-
glucemia, traumatismos, fiebre, infeccin del sistema
nervioso central), o de carcter idioptico sin rela-
cin temporal con un estmulo conocido; cuando stas
ltimas tienen un carcter recurrente se utiliza el tr-
mino epilepsia. En la Tabla I aparece esquematizada
la clasificacin de las crisis epilpticas segn la Liga
Internacional contra la Epilepsia (1981).
ETIOLOGA
En la Tabla II figuran las causas ms frecuentes
de convulsiones en funcin de la edad. Aun consi-
derando todos los grupos de edades, las convulsiones
febriles son la causa ms frecuente de crisis convul-
siva en la infancia; de hecho entre el 2-4% de todos
los nios han tenido algn episodio. Las caracters-
ticas principales de las crisis febriles aparecen resu-
midas en la Tabla III.
ACTITUD ANTE UNACONVULSIN
1) Identificar que se trata verdaderamente de
una crisis convulsiva
En este sentido es importante preguntar sobre las
caractersticas de la crisis: dnde se encontraba el
nio en el momento de la convulsin?, qu estaba
haciendo?, hubo algn acontecimiento desencade-
nante?, existi prdida de conciencia, cunto dur?,
qu tipo y cul fue la secuencia de los movimien-
tos?, hubo desviacin de la mirada, ruidos respira-
torios guturales, cianosis, salivacin, incontinencia
de esfnteres?.
Existe una serie de cuadros clnicos que pueden
ser confundidos con una crisis convulsiva; los ms
importantes son: sncope vasovagal, sncope febril,
espasmos del sollozo, crisis de hiperventilacin, vr-
tigo paroxstico benigno, crisis histricas, narcolep-
sia-catapleja, trastornos del sueo, ataques de pni-
co, migraa, tics, disquinesias paroxsticas, diston-
as, mioclonas fisiolgicas.
Aunque cada uno de estos cuadros tiene unas
caractersticas especficas que los definen, en general,
debe sospecharse que no son crisis convulsivas aque-
llos procesos que se desencadenan en situaciones con-
cretas (durante la extraccin de sangre, en lugares cerra-
dos concurridos, durante el peinado o tras una rabie-
ta). Tampoco suelen ser convulsiones aquellos movi-
mientos que ceden con maniobras mecnicas como
sujetar un miembro o cambiando de posicin al nio.
2) Tratamiento de la crisis convulsiva
Independientemente del tipo de crisis, el trata-
miento urgente es comn a todas las convulsiones
Convulsiones
Juan Carlos Molina Cabaero, Mercedes de la Torre Esp
Servicio Urgencias. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.
5
(exceptuando el periodo neonatal en el que la pri-
mera droga de eleccin es el fenobarbital en vez del
diazepam). En la tabla IVaparecen las pautas de actua-
cin en el tratamiento de una crisis convulsiva.
Consideraciones generales
La mayora de los nios que tienen una convul-
sin llegan a la consulta en la fase poscrtica ya
que lo habitual es que las convulsiones infantiles
cedan espontneamente. As pues, cuando un nio
se presenta con actividad convulsiva hay que pen-
sar que lleva convulsionando un tiempo conside-
rable.
Cuanto ms prolongada sea la crisis ms dif-
cil ser su reversibilidad y peor su pronstico.
Se define como status epilptico aquellas cri-
sis que se prolongan durante ms de 30 minutos,
o cuando las crisis se repiten durante este perio-
do de tiempo, sobre todo sin recuperar la concien-
cia. En estudios en animales se ha comprobado
que el dao cerebral en las convulsiones prolon-
gadas empieza a producirse a partir de los 30
minutos. Por tanto, una convulsin es una urgen-
cia neurolgica que hay que intentar que ceda
lo antes posible.
El xito del tratamiento no depender, en gene-
ral, de la eleccin de uno u otro medicamento
antiepilptico, sino en el hecho de seguir proto-
colos de actuacin sistematizados. Los errores
ms frecuentes en el tratamiento de las con-
vulsiones son: no oxigenar adecuadamente, admi-
nistrar dosis insuficientes de antiepilpticos y no
dar tiempo a que la medicacin alcance niveles
teraputicos.
En la Tabla V se relacionan las propiedades far-
macolgicas de los medicamentos utilizados ms
frecuentemente en el tratamiento de las crisis con-
vulsivas.
46 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP
TABLAII. Causas ms frecuentes de convulsin
segn la edad
Neonatos
Encefalopata hipxico-isqumica
Infeccin sistmica o del sistema nervioso
central
Alteraciones hidroelectrolticas
Dficit de piridoxina
Errores congnitos del metabolismo
Hemorragia cerebral
Malformaciones del sistema nervioso central
Lactantes y nios
Convulsin febril
Infeccin sistmica y del sistema nervioso
central
Alteraciones hidroelectrolticas
Intoxicaciones
Epilepsia
Adolescentes
Supresin o niveles sanguneos bajos de
anticonvulsivantes en nios epilpticos
Traumatismo craneal
Epilepsia
Tumor craneal
Intoxicaciones (alcohol y drogas)
TABLAI. Clasificacin de las crisis epilpticas
Crisis parciales (focales)
Crisis parciales simples (sin afectacin del nivel
de conciencia)
- Motoras
- Con signos somato-sensoriales (visuales,
auditivos, olfatorios, gustativos, vertiginosos)
- Con sntomas autonmicos
- Con sntomas psquicos
Crisis parciales complejas (con afectacin del
nivel de conciencia)
Crisis parciales que evolucionan a crisis
secundariamente generalizadas
Crisis generalizadas
Ausencias
Crisis mioclnicas simples o mltiples
Crisis clnicas
Crisis tnicas
Crisis tnico-clnicas
Crisis atnicas (astticas)
Crisis inclasificables
3) Anamnesis
Mientras se trata la convulsin, otra persona debe-
r realizar una historia clnica rpida de urgencias a
los familiares para intentar conocer la naturaleza de
la crisis. Los aspectos ms importantes sobre los que
debe incidirse son:
Tiene fiebre?. Las convulsiones asociadas a fie-
bre en ausencia de infeccin del sistema nervio-
so central o de una causa metablica y sin ante-
cedentes de crisis convulsivas afebriles son diag-
nosticadas de convulsiones febriles (Tabla III).
Sin embargo, en aquellos nios que tienen fiebre
y no cumplen las caractersticas de convulsin
febril, es fundamental descartar la posibilidad de
infeccin del sistema nervioso central (meningi-
tis, absceso cerebral).
Es la primera convulsin o ya ha tenido ms
crisis?. En los nios que han tenido ms crisis,
es importante conocer si han sido diagnosticados
de alguna enfermedad neurolgica, si tienen retra-
so psicomotor, qu tipo de medicacin estn
tomando y el grado de control de sus crisis. La
causa ms frecuente de convulsin en los nios
que han tenido ms crisis afebriles y que estn
con medicacin anticonvulsiva es la existencia
de niveles infra-teraputicos de medicacin.
Ha podido existir algn factor precipitante de
la crisis que no sea la fiebre?. En los nios afe-
briles, sobre todo si es la primera convulsin, es
fundamental conocer si existe algn factor asocia-
do o precipitante. En muchas ocasiones las crisis
no podrn controlarse totalmente hasta que no es
tratada la causa desencadenante. En los neonatos
y en los lactantes es importante investigar la exis-
tencia de patologa pre y perinatal (prematuridad,
sufrimiento fetal, cuadros de hipoxia-isquemia)
47 Convulsiones
TABLAIII. Principales caractersticas de las crisis febriles
Concepto: son crisis convulsivas asociadas a fiebre que ocurren entre los 6 meses y 5 aos de edad (mayor
frecuencia entre 18-24 meses), en ausencia de infeccin intracraneal o alteracin metablica y sin
antecedentes de crisis afebriles.
Clasificacin: en relacin al pronstico, se dividen en crisis febriles simples (generalizadas, duracin < 15
minutos) y complejas (focales, duracin > 15 minutos, recurrentes en el mismo episodio, recuperacin lenta
del sensorio, focalidad neurolgica residual). Las crisis complejas tienen mayor riesgo de complicacin.
Reincidencia: el riesgo de reincidencia es del 30%. Los principales factores de riesgo son: primera crisis
antes de los 12 meses de edad y los antecedentes familiares de convulsiones febriles y afebriles.
Puncin lumbar: deber realizarse en los menores de 12 meses y en cualquier nio que presente signos de
meningitis o recuperacin lenta del sensorio. Adems, debern valorarse especialmente los nios entre 12 y
18 meses, las crisis complejas y los nios que han recibido tratamiento antibitico previo.
EEG: no est indicado en los nios sanos que han tenido una crisis febril simple, ya que no detecta el riesgo
de desarrollar epilepsia. Debe realizarse en las crisis complejas repetidas.
Tratamiento: es el mismo que para cualquier crisis, aunque en la mayora de los casos, cuando llegan a la
consulta, la convulsin ha cedido espontneamente.
Profilaxis: el tratamiento profilctico con diazepam rectal (0,3 mg/kg/da c/12 horas; max: 10 mg dosis y 48
horas de duracin) es controvertido, ya que los efectos secundarios como hipotona y sedacin pueden
interferir con la valoracin del estado general en el nio con fiebre sin foco; por otra parte, no hay evidencia
de que la profilaxis de las crisis febriles evite el desarrollo de epilepsia. Su indicacin principal son los nios
con antecedentes de convulsiones febriles prolongadas. El tratamiento antitrmico no ha demostrado prevenir
la aparicin de crisis.
Pronstico: el riesgo de desarrollar epilepsia (1%) es ligeramente superior a la poblacin general (0,4%). En
este sentido, los factores de riesgo son: antecedentes familiares de epilepsia, existencia de alteracin
neurolgica previa, crisis febriles complejas.
o de cuadros que puedan producir alteraciones
metablicas (hipoglucemia, hiponatremia, hipo-
magnesemia, hipocalcemia). En todos los nios se
valorarn los antecedentes de traumatismos pre-
vios, la existencia de hipertensin intracraneal o
focalidad neurolgica (cefalea progresiva, vmi-
tos, alteraciones oculares, dficits neurolgicos),
as como la posible ingestin de txicos acciden-
tal (nios pequeos) o voluntaria (adolescentes).
4) Examen fsico
a) Valoracin del estado general. Los dos cuadros
ms graves que deben ser diagnosticados con urgen-
cia son: sepsis (disminucin de la perfusin peri-
frica, hipotensin, fiebre, petequias) e hiperten-
sin intracraneal (bradicardia, hipertensin arte-
rial, alteracin del patrn respiratorio, vmitos).
Inicialmente, algunos de estos datos sern difciles
de explorar si existe actividad convulsiva.
b) Exploracin general. En cuanto sea posible y la
crisis haya cedido se realizar una exploracin
sistematizada por aparatos buscando signos de
infeccin focal (otitis), deshidratacin, lesiones
en la piel (manchas de caf con leche en la neu-
rofibromatosis, adenomas sebceos en la escle-
rosis tuberosa), etc. En los lactantes se explora-
48 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP
TABLAIV. Secuencia de actuacin en el tratamiento de las crisis convulsivas
1. Estabilizacin de las funciones vitales (ABC).
Va area: Mantener en decubito lateral (salvo si existe traumatismo previo).
Aspirar secreciones.
Poner cnula orofarngea.
Ventilacin: Administrar O
2
100% (mascarilla con reservorio, intubacin endotraqueal)
Valorar: color, movimientos torcicos, frecuencia respiratoria, auscultacin pulmonar, pulsioximetra.
Circulacin: Canalizar va IV.
S. Glucosado 5%
Valorar: perfusin perifrica, pulsos, frecuencia cardiaca, tensin arterial.
2. Determinacin de glucemia (tira reactiva). Extraer sangre para laboratorio
1
(electrolitos, pH, gases,
bicarbonato, urea, creatinina, niveles de anticonvulsivantes).
3. Si hipoglucemia: S. Glucosado 25% 2 ml/kg. IV.
4. Administracin de medicacin anticonvulsiva.
Min. 0-5: Diazepam
2
0,3 mg/kg IV en 2-4 min. (max: 10 mg) 0,5 mg/kg rectal
3
.
En los nios menores de 18 meses debe ensayarse una dosis de piridoxina 150 mg/kg IV (50 mg en
recin nacidos).
Min. 5-10: Repetir la dosis de diazepam
Min. 10: Fenitona 15-20 mg/kg IV (max: 1 g) en 10-20 min (monitorizacin ECG y TA)
Min. 20: Repetir la dosis de diazepam (riesgo de depresin respiratoria)
Min. 30: Fenitona 10 mg/kg IV o fenobarbital 15-20 mg/kg IV.
Apartir de este tiempo se considera un status epilptico debindose proceder a la induccin de un
coma barbitrico. Cuando la crisis no revierte con el tratamiento habitual es necesario descartar que
exista alguna causa subyacente, fundamentalmente: lesiones estructurales, traumatismo, infeccin del
SNC, metabolopata, intoxicacin.
1
La decisin de realizar estas determinaciones sanguneas estar en funcin de la sospecha etiolgica y de las manifestaciones
clnicas. En la prctica es til aprovechar la canalizacin de la va intravenosa para llevar a cabo estas pruebas.
2
En los neonatos
la primera droga de eleccin es el fenobarbital 15-20 mg/kg IV en 5-10 min. esta dosis puede repetirse a los 10-15 minutos si
la convulsin no ha cedido.
3
Una alternativa es administrar midazolam, es una benzodiacepina soluble en agua con un comienzo
de accin rpido. Se han publicado varios trabajos en los que la administracin sublingual, intranasal o intramuscular de
midazolam muestra una efectividad superior o igual al diazepam rectal.
r el nivel de la fontanela (abultamiento en la
hipertensin intracraneal) y se medir el perme-
tro ceflico (microcefalia en las infecciones con-
gnitas, macrocefalia en la hidrocefalia y en el
hematoma subdural).
c) Exploracin neurolgica. Debe ser minuciosa
con especial atencin a los signos de infeccin
intracraneal (meningismo, alteracin del senso-
rio) o de focalidad neurolgica. Es importante
realizar repetidamente el examen neurolgico,
sobre todo cuando la recuperacin del sensorio
es lenta o existen dficits neurolgicos residua-
les. Hay que tener en cuenta que la medicacin
anticonvulsiva puede alterar la valoracin de los
signos menngeos o del nivel de conciencia.
5) Pruebas complementarias
No existe ninguna indicacin sistemtica de prue-
bas complementarias en los nios que han tenido una
convulsin, su realizacin estar en funcin de la sos-
pecha etiolgica y de las manifestaciones clnicas.
a) Estudio metablico. Est indicado fundamen-
talmente en los neonatos y en los lactantes peque-
os en los que se sospeche una causa metabli-
ca. Debern determinarse la glucemia, urea, cre-
atinina, calcio, magnesio, sodio, potasio, pH
gases bicarbonato, cido lctico y amoniaco.
Si las convulsiones ocurren en el contexto de un
deterioro neurolgico progresivo es til extraer
y congelar una muestra de suero para hacer un
estudio metablico ms complejo (acidurias org-
49 Convulsiones
TABLAV. Propiedades de los medicamentos anticonvulsivos
Va Dosis Ritmo de Inicio de Duracin Efectos
infusin accin accin secundarios
Diazepam IV,IO 0,2-0,5 mg/kg 2-4 min. 1-3 min. 10-20 min. Depresin
R R: 0,5 mg/kg respiratoria
Max: 10 mg/dosis Hipotensin
Se puede repetir Sedacin
cada 10 minutos (10-30 min.)
hasta 1 mg/kg
Perfusion: 0,05-0,2
mg/kg/h
Midazolam IV, IO 0,15-0,20 mg/kg/dosis Lento 5-15 min 1-5 h Depresin
se puede repetir respiratoria
2 veces Hipotensin
Perfusin: 0,05-0,5
mg/kg/h
IM IM: 0,1-0,3 mg/kg
R 0,15-0,3 mg/kg/dosis
Fenitona IV, IO 15-20 mg/kg 10-20 min. 10-30 min. 12-24 h Arritmia
se puede repetir otra < 1 mg/kg/min. Hipotensin
dosis de 5-10 mg/kg (Monitorizar
Max: 35 mg/kg 1 g ECG y TA)
Fenobarbital IV, IO Nios: 15-20 mg/kg 10-20 min. 10-30 min. 12-24 h Depresin
se puede repetir otra < 100 mg/min. respiratoria
dosis de 10 mg/kg si asociado
Max: 40 mg/kg 1 g a diazepam
Sedacin
(varios das)
IV= intravenosa. IM= intramuscular. IO= intrasea. R= rectal. TA= tensin arterial. Max= dosis mxima
nicas, enfermedades lisosomales); en estos casos
el suero debe ir acompaado de una muestra de
orina y de LCR.
b) Puncin lumbar. Debe realizarse en todos los
nios menores de 12 meses que tienen una con-
vulsin asociada a fiebre (ver tabla III) y en todos
los nios con sospecha de infeccin intracrane-
al (meningitis).
c) Tomografa axial computarizada (TAC), reso-
nancia magntica (RM). Estn indicadas en
aquellos nios que presentan: signos de hiperten-
sin intracraneal, focalidad neurolgica, crisis
parciales, focalidad en el EEG, historia de trau-
matismo previo, o dificultad para controlar las
crisis. La RM es ms sensible para la deteccin
de patologa relacionada con las convulsiones.
d) Niveles sanguneos de anticonvulsivantes. Se
extraern en los nios con tratamiento previo.
Determinacin de txicos en sangre. Se har en
caso de sospecha de intoxicacin.
e) Electroencefalograma (EEG). No es una prue-
ba de urgencias excepto en aquellas convulsio-
nes difciles de controlar o en los casos en los que
el sensorio no se recupera en un tiempo razona-
ble. De forma diferida est indicado en todos los
nios con una primera convulsin afebril, en las
crisis febriles atpicas y en los nios epilpticos
en los que el patrn o la frecuencia de las crisis
hayan cambiado.
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