3 2

PROLOGO
La bsqueda de la calidad, si bien no es un fin en si mismo, es probable-
mente la tarea de mayor envergadura que enfrentan los sistemas de sa-
lud de todo el mundo. El concepto de calidad en atencin mdica tiene
distintos componentes, desde la visin cientfico tcnica, que implica la
prctica de prestaciones ligadas a la medicina basada en la evidencia,
hasta la costoeficiencia, pasando por supuesto, por la satisfaccin de la
comunidad y el apego a las normas de biotica de una sociedad.
Afortunadamente ya nadie discute y todos coincidimos en que la varia-
bilidad atenta contra la calidad ya que como se comprende, no puede
depender del azar o la improvisacin el resultado de una prestacin en
salud ni de la experiencia aislada el modo en que se ejerce una profe-
sin basada en la ciencia. De all que nos atrevemos a preguntar "Ante
situaciones similares, hacemos todos lo mismo..?" Ciertamente no y
por eso, esta pregunta nos desencadena una serie de reflexiones sobre
la importancia de la normatizacin en la prctica mdica de hoy da. Sis-
tematizar el conocimiento ha sido y sigue siendo un desafo para quie-
nes trabajamos en pos de la mejora de nuestras acciones en las respec-
tivas disciplinas cientfica. De all la primera de las respuestas al por
qu es necesario este libro? Abundan en la literatura especializada tex-
tos con descripcin de lo que habra que ser o hacer pero son mucho
ms escasas las obras que se animan al reto de tomar estos conoci-
mientos y agruparlos en forma de texto prctico y de uso cotidiano.
Tambin existen tratados con similares intenciones desarrollados en
otros pases que han intentado con xito esta idea pero carecen de la
aplicabilidad local, por diferir en la nomenclatura, en los recursos o en
las caractersticas tan particulares de una construccin social como es
la salud de una comunidad.
Cuando se prepara un manual de estas caractersticas, quienes aco-
menten con tamaa tarea saben del esfuerzo de compilacin y del
compromiso con la idea rectora a fin de no terminar con una simple su-
matoria de temas desarrollados con criterio dismil y sin unidad de con-
cepcin. Se evitaron estos riesgos y se logr una excelente obra para
usos y consulta oportuna por parte de los profesionales. Los compilado-
res se ocuparon de dar un marco adecuado a la exposicin de los refe-
rentes locales en las prestaciones incluidas. Puede preguntarse por
qu estas y no otras patologas? La respuesta es simple se sistematiza-
ron las situaciones ms frecuentes, prevalentes en la ciudad y que for-
man parte del cuerpo de conocimiento colectivo de profesionales que
se destacan hoy por su trayectoria en la especialidad.
Por todo ello desde la conduccin de uno de los sistemas rectores en ma-
teria de atencin de salud, no puedo menos que celebrar la aparicin de
esta obra, felicitar a quienes la hicieron posible y muy especialmente re-
comendar a sus destinatarios los mdicos asistenciales que la revisen,
que se hagan amigos de ella, que la usen en la prctica diaria, que se pro-
pongan mejorarla y ampliarla ya que de esta forma trabajaremos por y pa-
ra nuestra comunidad, verdadero fin de tantos esfuerzos compartidos.
Dr.Alfredo M.Stern
Secretario de Salud
5 4
PREFACIO
La Emergentologa ha ido adquiriendo en los ltimos aos un papel ca-
da vez ms preponderante en el esquema de atencin hospitalaria y
prehospitalaria. Una multicausalidad de factores (sociales, econmi-
cos, demogrficos, polticos) confluyen en el incremento de la vulnera-
bilidad de numerosos grupos poblacionales, los que requieren una res-
puesta organizada y coherente de los Sistemas de Atencin.
Cuando concebimos la idea de contar con un manual que normatizara,
en forma clara y concisa la atencin de patologas no Trauma en la Ur-
gencia, no hacamos ms que plasmar en la prctica una necesidad del
Sistema de Emergencias de la Ciudad de Buenos Aires, tanto en el m-
bito I ntrahospitalario como en el Prehospitalario, la de contar con un
conjunto de protocolos que permitan la atencin de las patologas ms
frecuentemente observadas y dotar a nuestros profesionales de una
herramienta fundamental para el ejercicio racional y eficaz de su tarea.
Para esta asignatura pendiente, convocamos desde el SAM E a los refe-
rentes de los Hospitales de la Ciudad en cada tema, y as en un trabajo
participativo de gran compromiso se logr plasmar en este manual: el
esfuerzo, la calidad profesional y la voluntad de brindar una mejor cali-
dad de atencin mdica a la poblacin de la Ciudad de Buenos Aires.
El "M anual de Atencin M edica del SAM E" consta de veinte Captulos
con protocolos de atencin para la mayora de las patologas clnicas no
traumticas que se ven a diario en los Departamentos de Urgencia y en
la Atencin Prehospitalaria del SAM E. Se busca de esta forma brindar
al paciente la atencin ms adecuada que su condicin requiera, basa-
da en la amplia experiencia y reconocida trayectoria de sus autores. Al
disponer de pautas homogneas surgidas del consenso mdico del
Sistema, los profesionales contarn asimismo con un fuerte respaldo
cientfico para su praxis diaria.
Consideramos pus este manual como un aporte a la Calidad en la
atencin de las urgencias y emergencias, y como un hito en el camino
que conduzca a la definitiva integracin de los sistemas prehospitalario
e intrahospitalarios en la Ciudad de Buenos Aires , integracin que sin
duda redundara en beneficio de nuestro permanente objetivo: mejorar
la calidad de vida de la poblacin.
Q ueremos expresar un afectuoso reconocimiento a los colaboradores
editoriales, aquellos que trabajaron en los distintos Hospitales coordi-
nando los contenidos y especialmente a los colaboradores cientficos
que con su valioso aporte hicieron posible esta publicacin.
Direccin editorial
Indice
6 7
01
URGENCIAS CARDIOLOGICAS
Bradiarritmias 08
Cardioversin elctrica
transtorcica 09
Fibrilacin auricular 10
Paro cardiorespiratorio 11
Sncope 14
Sndrome coronario agudo 18
Sndrome isqumico agudo sin
supradesnivel del segmento ST 21
Taquiarritmia ventricular 24
Taquiarritmia supraventricular
paroxstica 25
02
URGENCIAS CLINICAS
Descompensacin diabtica 28
Cetoacidosis diabtica 28
Situacin hiperosmolar
no acetsica 30
Hipoglucemia 31
Dolor mio-osteo-articular
no traumtico 32
M onoartritis agudas
no traumtica 30
Poliartritis agudas 34
Lumbalgia aguda 36
Edema agudo de pulmn 39
Emergencias hipertensivas 43
Hiponatremia 51
I nsuficiencia renal aguda 54
Reacciones alrgicas 56
Shock. Pautas para la identificacin
y tratamiento inicial 60
Sndrome febril 63
Tratamiento de la fiebre
en los nios 67
Tromboembolismo pulmonar 68
03
URGENCIAS DIGESTIVAS
Abdomen agudo quirrgico 76
Hemorragia digestiva alta 78
Hemorragia digestiva baja 81
Complicaciones de los defectos
de la pared abdominal. Hernias
y eventraciones 84
04
URGENCIAS ENDOCRINOLOGICAS
Crisis tirotxica 88
Coma mixedematoso 89
Hipocalcemia 91
I nsuficiencia suprarrenal aguda 93
05
URGENCIAS HEMATOLOGICAS
Anticoagulacin. Estrategias de
tratamiento para su reversin 96
Coagulacin intravascular
diseminada 97
Leucostasis 99
06
URGENCIAS INFECTOLOGICAS
Botulismo alimentario 102
Encefalitis y M eningitis 102
I nfecciones respiratorias
altas y bajas 104
M anejo inicial del paciente inmuno-
comprometido 105
Traslado de pacientes inmuno-
comprometidos 106
I nsuficiencia respiratoria 106
Sepsis 107
Fallo neurolgico 108
Acidosis lctica 108
07
URGENCIAS NEUROLOGICAS
Accidente cerebro vascular
hemorrgico 110
Accidente cerebro vascular
isqumico y accidente isqumico
transitorio 112
Cefaleas 118
Crisis convulsivas -epilpticas 124
Cuadros sincopales 129
Prdida de conocimiento -Coma 133
08
URGENCIAS OBSTETRICAS
Amenaza de parto prematuro 140
Eclampsia 143
Emergencia hipertensiva en el
embarazo 144
Hemorragias del tercer trimestre 145
Placenta previa 145
Desprendimiento de placenta
normoinserta 147
Procidencia de cordn umbilical 148
Rotura prematura de membranas 149
09
URGENCIAS OFTALMOLOGICAS
O rigen traumtico 154
Contacto con sustancias qumicas
y por mecanismos fsicos 154
Cuerpos extraos 154
Traumatismos contusos 155
Traumatismos que producen
heridas 156
O rigen no traumtico 156
O rzuelo 156
Chalazin 157
Absceso palpebral 157
Lagoftalmos 157
Celulitis orbitaria 157
Dacriocistitis aguda 157
Conjuntivitis 158
I ridociclitis 158
Glaucoma agudo 158
Retina 158
10
URGENCIAS ONCOLOGICAS
Hipercalcemia 160
SI ADH / Secrecin I nadecuada de
Hormona Antidiurtica 160
Sndrome de compresin medular 161
Sndrome de obstruccin de vena
cava superior 161
Neutropenia febril 162
Taponamiento cardaco 162
11
URGENCIAS
OTORRINOLARINGOLOGICAS
O ido 164
O titis externa difusa y
circunscripta 164
O titis media aguda 164
Sndrome vertiginoso 165
Parlisis facial perifrica 165
T.E.C. con fractura de peasco 165
Perforacin timpnica traumtica 166
Rinosinusal 166
Traumatismo nasal 166
Hematoma del septum nasal 167
Epistaxis 167
Complicaciones de rino-
sinusopatias 167
Faringe 167
Flemn periamigdalino 167
Laringe 168
Sndrome obstructivo larngeo
agudo 168
12
URGENCIAS PEDIATRICAS
Alteracin del nivel de conciencia
en pediatra 170
Deshidratacin aguda en pediatra 171
I nsuficiencia respiratoria aguda 172
Reanimacin cardiopulmonar
en pediatra 175
Sndrome atxico 177
O bstruccin bronquial del lactante 178
Status convulsivo 180
13
URGENCIAS EN PACIENTES
QUEMADOS
Fase prehospitalaria y primeras 48hs.
Generalidades 182
Fase prehospitalaria. Protocolo 184
Fase intrahospitalaria. Criterios de
internacin 186
Fase intrahospitalaria. Primeras
48 hs. 187
9
Bradiarritmias 08
Cardioversin elctrica
transtorcica 09
Fibrilacin auricular 10
Paro cardiorespiratorio 11
Sncope 14
Sndrome coronario agudo 18
Sndrome isqumico agudo
sin supradesnivel del segmento ST 21
Taquiarritmia ventricular 24
Taquiarritmia supraventricular
paroxstica 25
8
URGENCIAS
Cardiolgicas
01
Vas de hidratacin en el nio 188
14
URGENCIAS PSIQUIATRICAS
Fase prehospitalaria 194
Excitacin psicomotriz 195
Suicidio 196
Ansiedad 197
Pacientes violentos en domicilio 200
Fase intrahospitalaria 201
Abuso de substancias 204
Suicidio 206
Enfermos mentales sin hogar 209
Ataque de pnico 212
15
URGENCIAS RESPIRATORIAS
Asma bronquial 216
Disnea 217
Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica 218
Hemptisis 219
Neumotrax espontneo 220
16
URGENCIAS SOCIALES
M O DULO PREHO SPITALARI O
Recin nacido abandonado
en la va pblica 224
Adulto en situacin de calle 224
Violencia familiar 224
Violacin 225
Drogadependiente 225
M O DULO I NTRAHO SPITALARI O
Abandono de recin nacido
en obstetricia 226
M enor que acompaa a un adulto
accidentado en la va pblica 226
Violencia familiar 226
Violacin 227
Drogadependiente 228
17
URGENCIAS TOXICOLOGICAS
I ntoxicacin aguda
por alcohol etlico 230
I ntoxicacin aguda por cocana 231
I ntoxicacin aguda por
monxido de carbono 232
I ntoxicacin por insecticidas
organo-fosforados 237
18
URGENCIAS TRANSFUSIONALES
I dentificacin del receptor 242
Compatibilidad de la transfusin
de glbulos rojos 242
Transfusin de plaquetas 243
Transfusin de plasma fresco 244
19
URGENCIAS UROLOGICAS
Anuria obstructiva 246
Clico renal 247
Escroto agudo 250
Causas vasculares 250
Causas infecciosas 251
Causas tumorales 252
Causas traumticas 253
Hematuria 253
Retencin de orina 254
Traumatismo renal 255
Trauma urinario bajo 256
20
URGENCIASVASCULARES
Aneurisma de aorta
abdominal complicado 258
Diseccin aguda de aorta 259
I squemia aguda de miembros
inferiores 260
Varicorragia 261
APENDICE
Tablas y frmulas 263
Abreviaturas 272
Indice alfabtico 273
11
dosis de 1 a 5 g/minuto y advertir al Servicio de Emergencia acer-
ca de la necesidad inminente de marcapaseo transvenoso al arri-
bo al hospital.
Fundamentos
Las bradiarritmias responden a mltiples causas de orden carda-
co y no cardaco que generan disfuncin sinusal o alteraciones de
la conduccin aurculoventricular.
El protocolo propuesto tiene por objeto solucionar con rapidez las
alteraciones hemodinmicas generadas por las frecuencias carda-
cas inapropiadamente bajas y que el paciente llegue al hospital en
las mejores condiciones, para facilitar su evaluacin y tratamiento
ulterior.
FASE HOSPITALARIA
1 Realizar un ECG en las 12 derivaciones y, en caso que persistan
los sntomas y/o signos relacionados con la bradicardia, colocar
un catter-electrodo en el ventrculo derecho para iniciar el mar-
capaseo transvenoso.
2 Requerir consulta al especialista en cardiologa y eventualmente
a otros, si se sospecha o existen evidencias de patologas extra-
cardacas que puedan generar bradiarritmias.
CARDIOVERSION ELECTRICA TRANSTORACICA
Dres. Pablo Chiale y Rafael S. Acunzo
1 Limpiar la piel y emplear gel conductor en las zonas de aplicacin
de los choques elctricos.
2 Sedoanalgesia con propofol (0, 5 a 1 mg/kg peso) o tiopental s-
dico (1 a 1, 5 mg/kg peso) hasta la abolicin del reflejo corneano,
con apoyo ventilatorio y administracin de oxgeno. Vigilar el rit-
mo cardaco y la saturacin de oxgeno.
3Aplicar las palas-electrodo en la posicin pex-anterior (lnea me-
dioclavicular, 5 espacio intercostal izquierdo; zona paraesternal
derecha, 2 espacio intercostal); si se utilizan parches-electrodo
adhesivos, se los aplica en las posiciones pex-posterior (sta l-
tima es paravertebral derecha a nivel del 3 y 4 espacio intercos-
tal) o anteroposterior (paraesternal y paravertebral izquierdos en
el 4 y 5 espacio intercostal).
Estas ltimas ubicaciones son preferibles en los portadores de
marcapasos o desfibriladores implantables.
4 Sincronizar los choques elctricos con la onda R del ECG para evi-
tar el riesgo de induccin de fibrilacin ventricular. M antener un
10
BRADIARRITMIAS
Dres. Pablo Chiale y Rafael S. Acunzo
Criterios
Frecuencia cardaca menor de 50 latidos por minuto, de origen si-
nusal o no sinusal.
FASE PREHOSPITALARIA
Protocolo
1 Conectar al monitor para observar en forma permanente el ritmo
cardaco.
2 Evaluar y asegurar la permeabilidad de la va area.
3 Si el paciente presenta sntomas o signos importantes vincula-
dos con la bradiarritmia (disnea, disminucin del estado de con-
ciencia, hipotensin arterial, presncope, sncope, shock, insufi-
ciencia cardaca), administrar oxgeno, establecer un acceso ve-
noso y realizar marcapaseo transcutneo si se dispone del mar-
capasos adecuado; en caso contrario, administrar sulfato de a-
tropina por va intravenosa en dosis repetidas cada 3 a 5 minutos
hasta un total acumulativo de 0.03 a 0.04 mg/kg (2 a 3 mg para un
paciente de 70 kg). En los pacientes con dolor precordial o sospe-
cha de infarto agudo de miocardio, la atropina debe emplearse
con mucha prudencia. Conviene diluir 1 mg (1 ml) de la solucin
al 1% en 9 ml de solucin fisiolgica, y administrar 1 ml cada 2 a
3 minutos, vigilando con mucha atencin el ritmo cardaco, por la
posibilidad de que aparezcan arritmias ventriculares que requie-
ran intervencin inmediata.
4 Si no hubiera respuesta, administrar dopamina intravenosa en
dosis inicial de 2 a 5 microgramos/kg/minuto, que se incremen-
tar con rapidez hasta 5 a 20 microgramos/kg/minuto cuando
exista hipotensin arterial, o adrenalina intravenosa en dosis de
2 a 10 microgramos/minuto.
5 Trasladar al hospital con monitoreo permanente de los parme-
tros vitales y del ECG y advertir al Servicio de Urgencias acerca
de la necesidad eventual de marcapaseo transvenoso a la llega-
da al hospital.
6 Si el paciente no presenta sntomas en ese momento pero los ha
tenido previamente y no se comprueba bloqueo AV de 2 o 3er.
grado, trasladar al hospital con monitoreo permanente de los sig-
nos vitales y del ECG, para completar su evaluacin; si el pacien-
te tiene bloqueo AV de 2 o 3er. Grado, NO usar agentes depre-
sores de la conduccin y del automatismo ventricular (por ejem-
plo, lidocana u otros antiarrtmicos); vigilar la aparicin de snto-
mas para instaurar el marcapaseo transcutneo si se cuenta con
esa posibilidad o administrar isoproterenol por va intravenosa en
13
auricular cursa con compromiso hemodinmico evidente.
FASE HOSPITALARIA
O btener un ECG en las 12 derivaciones y consultar con el especia-
lista, quien orientar las conductas ulteriores.
PARO CARDIORRESPIRATORIO
PROTOCOLO DE RESUCITACION CARDIOPULMONAR
Dres. Simn Salzberg, Patricia Contreras y Viviana Luthy
Criterios
Todo paciente inconsciente o que no responde a estmulos.
Protocolo
Recordar que siempre en primer trmino se debe evaluar seguri-
dad de la escena y colocar en posicin adecuada al paciente y al
rescatador:
1 Evaluar nivel de conciencia (Sr. qu le pasa?). Si no responde:
2 Activar Sistema de Emergencias (en todos los escenarios)
3 Pedir Desfibrilador
a. Abrir va area (maniobras bsicas)
b. Evaluar ventilacin (miro, escucho y siento) si no ventila, dar 2 venti-
laciones de rescate, evaluando expansin torcica y salida del aire.
Si entra el aire:
c. Evaluar pulso carotdeo del lado ms cercano. Si no tiene pulso,
slo mientras se prepara el M onitor-Desfibrilador, realizar M asa-
je Cardaco Externo (M CE).
El M CE debe realizarse a 100 compresiones por minuto.
Si el paro es cardiorrespiratorio, la relacin masaje-ventilacin,
hasta la intubacin es 15:2.
d. Colocar las paletas del monitor y evaluar el ritmo cardaco.
Aqu se abren dos posibilidades:
FV (Fibrilacin Ventricular)/ TV sin Pulso
No FV (no Fibrilacin Ventricular)
4 Si es FV. I nmediatamente realizar hasta 3 Desfibrilaciones.
1 con 200 Joules, 2 con 200 a 300 Joules y 3 con 360 Joules,
(si no revierte) o sus equivalentes monofsicos.
Luego pasar a 2 ABCD
5 Si es no FV hay nuevamente dos posibilidades:
a. AESP (Actividad Elctrica sin Pulso)
b. Asistolia.
12
contacto firme entre las palas-electrodo, en toda su superficie, y
la piel. Las palas deben estar separadas y hay que evitar la pre-
sencia de material conductor entre ellas, as como aplicarlas so-
bre las mamas en las mujeres.
5 Debe recordarse que despus de cada descarga, la mayora de
los desfibriladores pasan a operar en forma asincrnica y es im-
portante verificar la sincronizacin de los choques ulteriores con
el complejo Q RS.
FIBRILACION AURICULAR
Dres. Pablo Chiale y Rafael S. Acunzo
Criterios
Frecuencia cardaca variable, con complejos Q RS muy irregulares
(excepto cuando existe bloqueo AV completo o un ritmo activo ven-
tricular regular), angostos o anchos (por bloqueos intraventricula-
res o preexcitacin ventricular).
FASE PREHOSPITALARIA
Protocolo
Antes de encarar cualquier medida teraputica, se debe estable-
cer la repercusin hemodinmica y la duracin de la fibrilacin au-
ricular (menor o mayor de 48 horas).
1 Cuando la arritmia se acompaa de sntomas y/o signos de ines-
tabilidad hemodinmica, debe establecerse un acceso venoso y
en caso de que la frecuencia ventricular sea elevada, preparar al
paciente para la cardioversin elctrica inmediata (ver la norma-
tiva correspondiente). Si la frecuencia ventricular es baja, se de-
be seguir la normativa para las bradiarritmias.
2 Cuando la arritmia no se acompaa de sntomas y/o signos de ines-
tabilidad hemodinmica o el paciente refiere sntomas de escasa
trascendencia, slo corresponde establecer un acceso venoso y
monitorear los signos vitales, mientras se lo traslada al hospital.
Fundamentos
La fibrilacin auricular puede producir sntomas dependientes de la
perturbacin hemodinmica que generan la prdida de la contrac-
cin auricular y la frecuencia cardaca excesivamente rpida o len-
ta, sobre todo en presencia de una cardiopata significativa. La re-
versin de la arritmia puede intentarse, sin riesgos mayores de in-
cidentes tromboemblicos, durante las primeras 48 horas de la ins-
talacin de la arritmia. Esto es imprescindible cuando la fibrilacin
15 14
Bicarbonato de Sodio, 1 mEq/kg I V
(recordar que est contraindicado en acidosis hipercpnica).
Esta sistemtica es la ms importante de recordar, ya que la
mayora de los pacientes adultos que sufren paro cardiorepi-
ratorio no traumtico tienen este rtmo (FV).
Aclaracin:la sistemtica es de FV/TV sin pulso, ya que estando el
paciente SI N PULSO la TV se trata exactamente igual que la FV.
2 No FV
AESP(Recordar que sto es para el C del 2 ABCD).
a. Adrenalina: 1 mg I V en bolo cada 3 a 5 minutos
b. Atropina: 1 mg I V, si la frecuencia de la actividad elctrica es len-
ta. Repita cada 3 a 5 minutos, segn necesidad, hasta una dosis
total de 0, 04 mg/kg
c. M ientras tanto, se deben repasar y solucionar las causas ms
frecuentes de AESP.
Para recordarlas, se puede utilizar la regla de las 5 H y las 5 T:
5 H: Hipovolemia
Hipoxia
Hidrogenin (acidosis)
Hiper/Hipocaliemia
Hipotermia
5 T: Tabletas (Sobredosis drogas)
Taponamiento Cardaco
Neumotrax a Tensin
Trombosis Coronaria
(sndrome coronario agudo)
Tromboembolismo Pulmonar
ASISTOLIA (Recordar que sto es para el C del 2 ABCD)
a. Confirme verdadera Asistolia
b. Considere el uso de M arcapasos transcutneo
c. Adrenalina: 1 mg I V en bolo cada 3 a 5 minutos
d. Atropina:1 mg I V, cada 3 a 5 minutos hasta una dosis total de 0, 04
mg/kg.
e. Recuerde evaluar y solucionar las 5 H y 5 T
f. Considerar la finalizacin de los esfuerzos de reanimacin.
Aclaracin:La sistemtica para el tratamiento del paro cadiorres-
piratorio es igual para el PREy el INTRAHOSPITALARIO.
El paciente en PCR se atiende en el lugar, salvo algunas situaciones
especiales(por ejemplo: hipotermia, embarazo, sobredosis de dro-
gas, asfixia por inmersin).
En ambos casos sin desccarga del desfibrilador, se pasa al 2
ABCD:
6 2 ABCD
A.Control avanzado de Va Area
I ntubacin (alternativa: M scara Larngea o Combi-tube)
B. Buena Oxigenacin
Confirme y asegure el dispositivo para la va area, la ventilacin
y la oxigenacin. Realice confirmacin primaria (clnica) y confir-
macin secundaria (confirmacin de la colocacin del tubo por
uno o ms mtodos que no se basen en el examen fsico).
C.Circulacin
Establezca un acceso I V (perifrico)
I dentifique el ritmo
Administre frmacos apropiados para el ritmo y el cuadro.
D.Diagnstico Diferencial
I dentifique las causas reversibles y trtelas.
En cuanto a las drogas adecuadas al ritmo, se deben realizar dife-
rentes algoritmos, a partir del C del 2 ABCD lo dividiremos, como
anteriormente en:
1 FV
2 No FV
a. AESP
b. Asistolia
1 FV
Para la FV, la secuencia de tratamiento, a partir de la primera do-
sis de la primera droga que se utiliza es droga,choque,droga ,
choque, con un intervalo, haciendo M CE y ventilando de 30 a 60
segundos entre la administracin de la droga y el siguiente cho-
que (si persiste la FV). El choque se realiza con 360 Joules o su
equivalente monofsico, o con la energa que hubiese revertido
anteriormente (en caso de recurrencia)
Vasopresores
a. Adrenalina: 1 mg EV en bolo, cada 3 a 5 minutos o
b. Vasopresina: una dosis nica de 40 UI , si no hay repuesta clnica
en 10 a 20 min. Es aceptable regresar a 1 mg de adrenalina cada
3 a 5 min.
Considere antiarrtmicos
a. Amiodarona: 300 mg. en bolo I V. Se puede considerar adminis-
trar una segunda dosis de 150 mg.
b. Lidocana: 1 a 1, 5 mg/kg en bolo I V. Considere repetir a los 3 a 5
minutos, hata una dosis mxima de 3 mg/kg.
c. Sulfato de M agnesio: 1 a 2 g I V en caso de torsin de puntas o
cuando se sospecha hipomagnesemia.
Considere sustancias amortiguadoras(buffers)
16 17
Examen Fsico
I ncluye la medicin de la presin arterial en ambos brazos, con el
paciente sentado y parado, el examen de los pulsos perifricos (fe-
morales, radiales y tibiales), la bsqueda de rigidez de nuca o de sig-
nos neurolgicos focales, la auscultacin cardiaca para detectar
soplos cardiacos y extratonos y la exploracin abdominal buscan-
do masas y latido pulstil de la aorta.
Registro del ECG
Si no se dispone de un electrocardigrafo, obtener una tira larga del
ritmo cardaco con las paletas del monitor; para tratar de establecer
una correlacin entre los sntomas y el ritmo cardaco.
3 Realizar un diagnstico de presuncin sobre el origen del sncope:
a. Enfermedad cardiaca o cardiopulmonar,
b. Arritmias cardacas,
c. Reflejo mediado neuralmente,
d. Cada de la presin arterial (ortosttico o situacional),
e. Causa cerebrovascular
f. O rigen indeterminado.
4 Se deber trasladar en ambulancia e internar de inmediatoa los
pacientes que presenten:
a. Una causa potencialmente grave (infarto agudo de miocardio,
embolia de pulmn, diseccin artica, taponamiento cardaco,
neumotrax a tensin, sangrado de un aneurisma de aorta ab-
dominal, hemorragia interna severa, arritmias cardiacas com-
plejas, embarazo ectpico, hemorragia subaracnoidea y disec-
cin de la arteria vertebral o cartida).
b. Una causa cardiaca (con dolor torcico, disnea o palpitaciones
y/o auscultacin de soplos cardiacos).
c. Edad superior a los 60 aos.
d. Sncope de presentacin en posicin no erecta.
e. Sncope sin sntomas premonitorios.
f. Sncope durante o inmediatamente despus del ejercicio.
g. Antecedentes familiares de sincope y/o muerte sbita.
h. Sospecha de una causa neurolgica (con cefalea, signos menn-
geos y/o neurolgicos focales).
i. Asimetra en los pulsos (diseccin artica).
j. Traumatismo craneoenceflico importante.
k. Sncopes recurrentes y/o de larga duracin.
l. Sincope de origen desconocido.
5 El traslado al hospital no es necesario en los pacientes menores
de 45 aos con episodios sincopales breves, que no son desen-
cadenados por los esfuerzos y en quienes el examen fsico no re-
SINCOPE
Dres. Rafael S. Acunzo y Pablo Chiale
MANEJ O DEL PACIENTE CON SINCOPE
FASE EXTRAHOSPITALARIA
Criterios
El sncope es la prdida sbita de la conciencia y del tono postural
causada por la interrupcin del flujo sanguneo cerebral, con rever-
sin y recuperacin espontnea ad integrum.
La interrupcin del flujo cerebral durante 5 a 15 segundos produce
prdida de la conciencia, palidez y relajacin muscular. Una isque-
mia cerebral mayor de 15 segundos, se acompaa de espasmos
tnicos generalizados e incontinencia de esfnteres.
En general, cuando el mdico llega al lugar del hecho, el paciente
ya se encuentra conciente y orientado temporo-espacialmente.
Protocolo
1 El primer paso fundamental es asegurarse de que el paciente ha
sufrido realmente un sincope. Para ello se realizar un diagnos-
tico bsico y diferencial rpido con los cuadros que lo simulan:
a. Hipoglucemia
b. Epilepsia
c. Isquemia cerebral transitoria en el territorio de la arteria verte brobasilar
d. Vrtigo
e. Sncope psicgeno
f. Simulacin
2 A continuacin se debe realizar un diagnstico de presuncin
con la informacin recabada de:
a. La historia clnica
b. El examen fsico
c. Una tira del ritmo cardaco o el ECG
Historia Clnica
Debe incluir la anamnesis general, los antecedentes personales y
de episodios similares y la ingestin de frmacos o drogas. La
anamnesis del episodio sincopal, la actividad que desarrollaba el
paciente cuando comenzaron los sntomas, la posicin que tena
cuando ocurri el sncope, las circunstancias desencadenantes, la
existencia de sntomas coincidentes, la forma de inicio, la duracin
y la situacin postsincopal.
19 18
Anormalidades sin prdida de la conciencia
Vrtigo
Catalepsia.
Ataques de pnico.
Sincope psicgeno (histeria, simulacin).
Ataques isqumicos transitorios de origen carotdeo.
Diagnsticos diferenciales
Hipoglucemia
Cuando el paciente tiene prdida de la conciencia por hipoglucemia,
el conocimiento slo se recupera luego de la administracin de glu-
cosa. Es comn la sensacin vertiginosa, la hiperventilacin y la au-
sencia de auras premonitorias antes del episodio. El comienzo del
cuadro es gradual y una vez instalado son frecuentes los movimien-
tos convulsivos y la incontinencia esfinteriana. Existe confusin pos-
recuperacin y son habituales los dficits neurolgicos residuales.
Epilepsia
A menudo la diferenciacin con el sncope verdadero es muy difcil
pues en ambas entidades existe prdida de la conciencia (en el sn-
cope, por la cada del flujo sanguneo cerebral y en la epilepsia, por
descargas elctricas anormales). Los sntomas que estn ms re-
lacionados con una crisis epilptica son la instalacin muy brusca
del cuadro, la presencia de auras, la facie azul, la mordedura de len-
gua, el dolor muscular generalizado y la presencia de espuma en la
boca. En la epilepsia, la duracin del periodo de inconsciencia es su-
perior a los 5 minutos y existe un estado de somnolencia, confu-
sin y/o desorientacin tras el evento.
Por el contrario, se consideran sntomas que estn particularmen-
te asociados con el sncope verdadero, la aparicin de sudoracin y
nauseas antes del episodio y la adecuada orientacin temporoes-
pacial tras el mismo. Este hallazgo constituye el mejor signo que
permite la diferenciacin entre los dos procesos.
El ataque isqumico transitorio en el territorio de la arteria vertebro-
basilar se acompaa con signos de compromiso neurolgico.
En el vrtigo no hay prdida de la conciencia. El sncope histrico
conserva el tono postural, es desencadenado por el estrs psqui-
co, no se producen lesiones corporales y es precedido o continua-
do por sintomatologa histrica. En la simulacin el sncope no exis-
te y el actor dice padecerlo, sin que se pueda demostrar o percibir
algo que nos pruebe su existencia.
vela hallazgos patolgicos.
6 El trasladado en la ambulancia debe efectuarse con el paciente
en decbito supino, con una va venosa perifrica colocada, con
supervisin de la va area, con controles de la presin arterial y
monitoreo electrocardiogrfico continuo para detectar y tratar
arritmias que podran ser responsables del cuadro sincopal.
Fundamentos
El sncope es un sntoma transitorio y no una enfermedad, que pue-
de ser producida por causas mltiples, desde las triviales, que sue-
len ser benignas, hasta las severas, que ponen en peligro la vida
del paciente. El diagnstico de presuncin es fundamental para la
toma de decisiones acerca del traslado, la hospitalizacin y la im-
plementacin de las medidas teraputicas necesarias para la co-
rreccin de las causas potencialmente fatales.
FASE INTRAHOSPITALARIA
Reevaluacin del paciente
Un desafo para los integrantes de un servicio de urgencias es iden-
tificar los pacientes portadores de afecciones severas, porque ellos
son los que requieren hospitalizacin y estudios complementarios
para confirmar el diagnstico.
Protocolo
El mdico de Urgencias dentro del hospital tiene que cumplir cua-
tro objetivos:
1 Confirmar que el paciente ha tenido realmente un sncope.
2 O btener una descripcin bien detallada del episodio.
3 I ntentar realizar una aproximacin etiolgica o de presuncin
diagnstica, a partir de los datos de la historia clnica, del examen
fsico, de las pruebas de laboratorio de guardia y del ECG.
4 Valorar la necesidad de internacin especializada para continuar
con los estudios complementarios e implementar el tratamiento.
Los puntos 1 y 2 ya fueron detallados en el manejo extrahospitala-
rio del sncope pero es conveniente recordar los diagnsticos ms
comunes que suelen confundirse con episodios sincopales.
Anormalidades que cursan con alteracin o prdida de la conciencia
M etablicos (hipoglucemia, hipoxia, hiperventilacin con hipo-
capnia)
Epilepsia
I ntoxicacin
Ataque isqumico transitorio en el territorio de la arteria verte-
brobasilar
21 20
cin yugular etc). Excluir causas no coronarias de dolor torcico:
pericarditis, neumotrax, etc.
3 Colocar una va intravenosa perifrica (preferentemente antecu-
bital) con catter sobre aguja n 18 o mayor.
4 Efectuar ECG de 12 derivaciones si fuera disponible.
Evaluar segmento ST para dividir a los pacientes con Sndrome
Coronario Agudo (SCA) en dos grupos. Pacientes con supradesni-
vel del ST en por lo menos dos derivaciones contiguas que persis-
te a pesar de la nitroglicerina intravenosa. Tratar como infarto agudo
de miocardio. Pacientes con otras alteraciones del ST-T: infradesni-
vel ST, supradesnivel transitorio ST (espontneo o por nitratos), al-
teraciones de la onda T o ECG no diagnstico.
Sndromes Coronarios Agudos con Supradesnivel
Persistente del ST
Si es grupo A (Supradesnivel ST persistente) el diagnstico inical es
infarto agudo de miocardio (IAM ). Indicar aspirina, oxgeno 4L/min
(clase IIa) por cnula nasal y trasladar urgentemente en mvil equi-
pado con desfibrilador al hospital adecuado para el tratamiento.
Transportar rpidamente al hospital ms cercano con facilidades
para el tratamiento adecuado. Notificacin prearribo al hospital de
derivacin. En ningn caso se deben utilizar inyecciones intramus-
culares ya que dificultan el diagnstico enzimtico posterior.
LISTA DE CHEQUEO TROMBOLITICO PREHOSPITALARIA
Para ser utilizada por la ambulancia que transporta a un enfermo con I AM .
Se deber informar al hospital receptor del paciente si la lista es ne-
gativa o alertar si alguna/s de la/s respuesta/s es afirmativa.
Si el paciente presenta signos de shock derivarlo a un hospital
con sala de hemodinamia 24hs.
A continuacin se debe realizar la evaluacin de los pacientes con
sncope para tratar de llegar a un diagnstico de presuncin: esto
se logra a travs de la confeccin de:
a. Una historia clnica detallada
b. El examen fsico completo, cardiovascular y neurolgico,
c. Las pruebas de laboratorio, que aunque no son de gran utilidad,
ya que no proporcionan informacin diagnstica, son de ayuda
cuando se las gua por la sospecha clnica y
d. La realizacin del ECG convencional (el mtodo de diagnstico
ms til cuando se sospecha una causa cardiaca).
La hospitalizacin y los estudios complementarios especializados
son convenientes cuando se sospechan patologas severas (deta-
lladas en el apartado anterior).
Pueden ser dados de alta, luego del tratamiento de estabilizacin,
si este fuera necesario, los pacientes en quienes no se sospechan
causas severas (sncopes situacional, mediado neuralmente y or-
tosttico o postural).
Fundamentos
El sncope es un problema de Salud Pblica importante pues cons-
tituye entre el 3 y el 6 % de los ingresos hospitalarios y entre el 1 el
3 % del total de las consultas que se efectan en los servicios de
emergencia. Es ms frecuente en varones cardipatas de edad
avanzada, pero tambin se puede presentar a cualquier edad en in-
dividuos con o sin enfermedad conocida. La identificacin de los
factores causales y la estratificacin del riesgo son de importancia
capital para disminuir la morbimortalidad en el subgrupo de alto
riesgo y no malgastar los recursos en los que tienen muy bajo ries-
go, ya que no requieren estudios complementarios.
SINDROME CORONARIO AGUDO
Dr. Simn Salzberg
Criterios de evaluacin primaria
Dolor precordial sugestivo de origen coronario, de reposo o a mni-
mos esfuerzo, de reciente comienzo o desestabilizacin de una an-
gina estable previa.
Protocolo
1 I nterrogar sobre caractersticas del sntoma (localizacin, irra -
diacin, duracin, factores desencadenantes, etc.)
2 Examen fsico. Control de signos vitales, evaluacin signos de in-
suficiencia cardaca (tercer ruido, rales crepitantes, ingurgita-
Ci ruga dent ro de l as 4 semanas
St roke o TIA dent ro de l os 6 meses
Trauma mayor dent ro de l as 4 semanas
Hemorragi a di gest i va al t a act i va
Tumor i nt racraneal , sangrado, mal f ormaci n o Aneuri sma
Al t eraci ones de l a coagul aci n
Enf ermedad hept i ca
Enf ermedad renal
Enf ermedad ocul ar rel aci onada con di abet es
Ci ruga del SNC dent ro de l os 6 meses
Part o o cesrea dent ro de l as 6 semanas
Est rept oqui nasa dent ro de l os 6 meses
ANTECEDENTES PERSONALES RESPUESTA
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
23 22
Clase I:
Tratamiento realizado por un centro con experiencia y
dentro de los 90 minutos luego del primer contacto mdico.
Pacientes en shock
Contraindicacin para fibrinolticos
9 M edicacin concomitante:
a. Beta Bloqueantes
Atenolol: oral: hasta 100 mg. repartidos en dos tomas diarias.
I ntravenoso: bolo de 5mg. en 5 minutos.
Se puede repetir luego de 10 minutos de espera.
b. Inhibidores de la enzima convertidora
Comenzar dentro de las primeras 24hs. en ausencia de contrain-
dicaciones (clase I I b). En pacientes con I AM extensos y/o falla de
bomba es clase I .
Fundamentos
La disminucin de la mortalidad en el I AM est directamente rela-
cionada con la celeridad en la reperfusin de la arteria responsable
y el correcto tratamiento de las complicaciones (arritmia ventricu-
lar muerte sbita, insuficiencia cardaca, etc.) lo cual justifica la
"agresividad" del tratamiento.
SINDROMES ISQUEMICOS AGUDOS SIN
SUPRADESNIVEL DEL SEGMENTO ST
Dr. Alfredo Piombo
FASE PREHOSPITALARIA
Criterios
Todo paciente que presente dolor precordial compatible con angi-
na de pecho clase I I I -I V (de reposo a ante esfuerzos mnimos).
Si se cuenta con electrocardiograma, la presencia de infra o supra-
desnivel del segmento ST mayor de 0.5 mm o de cambios de la on-
da T en 2 o ms derivaciones refuerza el diagnstico. De todas for-
mas, la ausencia de cambios NO excluye el diagnstico de episodio
isqumico.
Protocolo
1 Registrar frecuencia cardaca y presin arterial. Si es posible, re-
gistrar ECG.
2 Si el paciente presenta angor en ese momento, colocarlo en po-
sicin sentada o acostada y administrar 1 comprimido de I sordil
sublingual si la presin arterial sistlica es por lo menos de 100
mmHg.
5 Si el ECG no est disponible:
Nitratos: comenzar con nitratos sublinguales (dinitrato de iso-
sorbide 5mg o nitroglicerina 0.3mg) que se puede repetir hasta
3 veces con intervalos de 5 minutos.
Continuar con nitroglicerina intravenosa 2 ampollas de 25 mg.
c/u en 250 cc de D5% comenzando con 10ml/h (3 microgo-
tas/min.) e incrementando 10ml/h. cada 3 a 5 minutos segn
respuesta del sntoma y de la presin arterial. La dosis mxima
es de 60 microgotas/min.
Contraindicaciones: hipotensin arterial (< 90mmHg.) e ingesta
de sildenafil en las ltimas 24hs.
Aspirina: 162325 mg
O xgeno: si el pacientes est ciantico o si presenta dificultad
respiratoria.
6 Transportar rpidamente al hospital ms cercano con facilidades
para el tratamiento adecuado. Notificacin prearribo al hospital
de derivacin. Si el paciente presenta signos de shock derivarlo a
un hospital con sala de hemodinamia 24hs.
FASE INTRAHOSPITALARIA
Departamento de Emergencias
7 Pacientes con dolor precordial y supradesnivel ST persistente:
a. Colocar una va intravenosa perifrica (preferentemente ante
cubital) con catter sobre aguja n 18 o mayor.
b. Extraccin de muestra de sangre para laboratorio.
CPK, CPKM B y rutina.
Internar en una Unidad de Cuidados Intensivos (Unidad Coronaria o
de Terapia Intensiva) si existe disponibilidad inmediata de cama.
8 I ntentar reperfusin urgente de la arteria responsable del infarto:
a. Fibrinolsis
I. Determinar indicacin contraindicacin de fibrinolticos medan-
te lista de chequeo.
Estreptoquinasa: 1.500.000 U a pasar en una hora
Activador Tisular del Plasmingeno (tPA): bolo de 15mg + infu-
sin 0.75mg/kg. en 30 minutos (no ms de 50mg) segui da de
0.50 mg/kg. en 60 minutos (no ms de 35mg)
II . Reteplase (rPA): Bolo 10 U-I V en 2 minutos.
Luego de 10 minutos otro bolo similar.
b. Angioplastia transluminal coronaria primaria(PTCA):
angioplastia sin fibrinolticos previos o concomitantes.
NO ESPERAR RESULTADO DE MARCADORES ENZIMA-
TICOS PARA COMENZAR LA TERAPEUTICA DEL IAM
25 24
3 Colocar va venosa perifrica con solucin de dextrosa al 5% . En
caso de hipotensin arterial puede administrarse solucin fisio-
lgica habindose descartado insuficiencia cardaca (rales pul-
monares, tercer ruido, edemas).
4 Trasladar al paciente al centro ms cercano, en lo posible que
cuente con Unidad Coronaria.
Fundamentos
La atencin prehospitalaria del paciente con sndrome isqumico
agudo requiere bsicamente identificar al paciente en riesgo, insti-
tuir un tratamiento sencillo y rpido y mnima demora en el traslado
al centro asistencial. Los minutos que se pierden en esta instancia
pueden implicar un grave perjuicio para la sobrevida y/o futura cali-
dad de vida del paciente, as como tambin consecuencias mdi-
co-legales. Ante la duda, siempre es preferible el traslado del pa-
ciente al hospital.
FASE INTRAHOSPITALARIA
Criterios
Todo paciente con dolor anginoso clase I I I -I V con o sin cambios
electrocardiogrficos.
Protocolo
1 Registro de signos vitales, colocacin de va venosa perifrica (si
no la tuviera) y registro de ECG de 12 derivaciones.
2 Si el paciente presenta angor al momento del ingreso, colocar go-
teo endovenoso de nitroglicerina empezando con una dosis de
10 mg/min, aumentndola en mg/min cada 5 a 10 minutos hasta
reducir la presin sistlica en un 10 % o normalizarla en caso de
hipertensin. No exceder los 100 mg/min.
3 De no disponerse de nitroglicerina puede emplearse el dinitrato
de isosorbide endovenoso (2 a 10 mg/hora) o en su defecto la
misma droga sublingual (comp.de 5 mg).
4 Si el paciente se presenta hipotenso (< 100 mmHg), deber pri-
mero normalizarse su presin arterial con infusin de solucin fi-
siolgica (si no hay signos de insuficiencia cardaca) o de dextro-
sa al 5 % , antes de administrar nitratos.
5 Administrar 250 mg de aspirina va oralsi no hubiera recibido s-
ta previamente.
6 Tomar muestras de sangre para estudios de rutina (hematocrito,
recuento de blancos, urea, glucemia) y dosaje de CK (creatinqui-
nasa) y CK-M B.
7 I nternar al paciente preferentemente en Unidad Coronaria o en
su defecto Terapia I ntensiva. NO es necesario esperar el resulta-
do del dosaje enzimtico para decidir la internacin.
8 En caso de no contarse con cama disponible inmediata para la in-
ternacin del paciente proceder as:
a. Si en el ECG se observa supradesnivel del segmento ST >= 1mm
en 2 o ms derivaciones que no revierte con los nitratos, proce-
der segn protocolo de sospecha de infarto agudo de miocardio.
b. Si en el ECG se observa infradesnivel del segmento ST >= 0.5
mm en 2 o ms derivaciones y la frecuencia cardaca es mayor de
60 lat/min administrar atenolol 25 mg o propranolol 20 mg (en au-
sencia de contraindicaciones absolutas) y si se dispone de hepa-
rinas de bajo peso molecular, administrar enoxaparina (Clexane)
1 mg/kg o nadroparina (Fraxiparine) 200 U/kg por va subcutnea;
la dosis se repite cada 12 horas.
Se aconseja tambin, si no hay riesgo por antecedentes de san-
grado, la indicacin en lo posible de clopidogrel 300 mg (4 comp)
como dosis de carga. La dosis de mantenimiento es de 75 mg/da
(1 comp).
c. Si en el ECG se observan solamente ondas T negativas sin altera-
ciones del segmento ST, puede prescindirse de la heparina y el
clopidogrel.
El profesional que recibe en el Departamento de Emergencias al
paciente debe comunicarse de inmediato con la Unidad Coronaria
o Terapia I ntensiva de su centro evitando toda demora en la interna-
cin para la atencin ptima del paciente.
Criterios de derivacin a centros de alta complejidad
La necesidad de derivacin de urgencia de los pacientes con
sndromes isqumicos agudos sin supradesnivel del segmento ST
a centros con disponibilidad de hemodinamia y ciruga cardiovascu-
lar no es frecuente.
Se aconseja la derivacin en los siguientes casos:
a. Paciente que persiste con angor de reposo pese a la administra-
cin de nitroglicerina endovenosa.
b. Paciente con inestabilidad hemodinmica (hipotensin refracta-
ria, rales pulmonares, disnea, sospecha de insuficiencia mitral
aguda).
c. Paciente con infradesnivel extenso que no revierte con los nitra-
tos en menos de 30 minutos, aunque mejoren los sntomas.
Fundamentos
Los sindromes isqumicos agudos sin supradesnivel del ST com-
EN NINGUN CASO SE DEBEN UTILIZAR INYECCIONES
INTRAMUSCULARES,YA QUE DIFICULTAN EL DIAG-
NOSTICO ENZIMATICO INFERIOR.
26 27
Debe evitarse el empleo de agentes con propiedades inotrpicas
negativas,como los bloqueantes clcicos y los adrenrgicos.
Fundamentos
La taquicardia ventricular suele ser una expresin de una cardiopa-
ta severa y su manejo prudente y adecuado puede ser crucial para
preservar la vida del paciente. Si bien existen diversas formas de ta-
quicardia ventricular que responden a frmacos especficos, la con-
ducta basada en la repercusin hemodinmica es la ms razonable,
teniendo en cuenta que los recursos con que cuenta el emergent-
logo para identificar esas variedades son muy limitados.
FASE HOSPITALARIA
O btener de inmediato al ingreso un ECG en las 12 derivaciones y
consultar con el especialista, que realizar el diagnstico de certe-
za y tomar a su cargo las decisiones teraputicas.
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES
PAROXISTICAS
Dres. Pablo Chiale y Rafael S. Acunzo
Criterios
Frecuencia cardaca regular > 120 latidos por minuto, con comple-
jos Q RS estrechos (< 120 mseg) (excepto por la presencia de blo-
queos intraventriculares o conduccin por vas accesorias AV).
FASE PREHOSPITALARIA
Protocolo
1 Conectar al monitor para observar de manera permanente el rit-
mo cardaco.
2 Evaluar al paciente para establecer la repercusin hemodinmi-
ca de la arritmia.
3 Si el paciente no presenta sntomas ni signos severos de compro-
miso hemodinmico, intentar maniobras de estimulacin vagal y
si stas fueran ineficaces, administrar adenosina endovenosa
(dosis inicial: 6 mg; segunda dosis: 12 mg; tercera dosis: 18 mg)
4 Si la arritmia cede y no se reitera, no es necesario el traslado al
hospital. Slo su derivacin al Consultorio Externo del Servicio
de Cardiologa. Si no hay respuesta a las maniobras vagales y a la
adenosina, trasladar al hospital.
5 Si el paciente presenta sntomas y signos de compromiso hemo-
dinmico severo, establecer un acceso venoso y realizar cardio-
prenden 2 cuadros clnicos: la angina inestable y el infarto sin supra-
desnivel. La diferencia radica en la presencia o ausencia de eleva-
cin enzimtica. A los fines de la atencin de estos pacientes en el
Departamento de Emergencias, el diagnstico diferencial entre los
2 cuadros es poco relevante ya que la conducta inicial es similar.
El pronstico general de estos pacientes con un adecuado trata-
miento mdico es bueno. Sin embargo, el error diagnstico que im-
plique la no internacin de un sindrome isqumico agudo agrava el
pronstico sensiblemente, por lo que resulta de fundamental im-
portancia un correcto interrogatorio acerca del dolor, los antece-
dentes, factores de riesgo y la obtencin de un ECG, en especial si
se lo registra durante el episodio doloroso.
TAQUICARDIA VENTRICULAR
Dres. Pablo Chiale y Rafael S. Acunzo
Criterios
Frecuencia cardaca > 120 latidos por minuto con complejos Q RS
anchos (> 120 mseg).
FASE PREHOSPITALARIA
Protocolo
Si no hay sntomas ni signos de descompensacin hemodinmica:
1 Establecer un acceso venoso y trasladar de inmediato al Servi-
cio de Emergencias bajo estricta vigilancia de signos vitales y del
ECG, porque la arritmia puede volverse ms rpida, con conse-
cuencias hemodinmicas deletreas, o transformarse en fibrila-
cin ventricular.
2 Estar preparados para actuar como se describe a continuacin, en
caso que el paciente se tornara hemodinmicamente inestable.
Si hay sntomas y signos de deterioro hemodinmico:
1 Preparar al paciente para una cardioversin elctrica inmediata
2 Sedacin con propofol endovenoso, 0.5 a 1 mg/kg o tiopental s-
dico, 1 a 1.5 mg/kg, hasta abolicin del reflejo corneal, con asis-
tencia ventilatoria y administracin de oxgeno, vigilando la satu-
racin de oxgeno.
3 Choque elctrico sincronizado, inicial de 100J, luego 200J y even-
tualmente 300J y 360J si los de menor energa fracasaran.
4 Antes de cada descarga verificar que la sincronizacin del cho-
que con el complejo Q RS del ECG sea correcta porque la mayo-
ra de los desfibriladores pasa a la modalidad de choque asincr-
nico despus de cada descarga.
29
Descompensacin diabtica 28
Cetoacidosis diabtica 28
Situacin hiperosmolar no acetsica 30
Hipoglucemia 31
Dolor mio-osteo-articular
no traumtico 32
Monoartritis aguda no traumtica 32
Poliartritis aguda 34
Lumbalgia aguda 36
Edema agudo de pulmn 39
Emergencias hipertensivas 43
Hiponatremia 51
Insuficiencia renal aguda 54
Reacciones alrgicas 56
Shock.Pautas para la identificacin
y tratamiento inicial 60
Sndrome febril 63
Tratamiento de la fiebre
en los nios 67
Tromboembolismo pulmonar 68
28
versin elctrica sincronizada (1er. choque: 50 J; 2 choque: 100
J; 3er. Choque: 300 J; 4 choque: 360 J) previa sedacin con pro-
pofol, 0.5 a 1 mg/kg de peso, o tiopental sdico 1 a 1.5 mg/kg de
peso, hasta lograr la abolicin del reflejo corneal.
6 Trasladar al paciente al hospital bajo vigilancia estricta de sus sig-
nos vitales y del ritmo cardaco.
Fundamentos
Las taquicardias supraventriculares paroxsticas obedecen , por lo
general, a mecanismos de reentrada que involucran al ndulo AV,
sitio "blanco" habitual de las intervenciones teraputicas propues-
tas en ausencia de descompensacin hemodinmica. Cuando
hay signos evidentes de compromiso hemodinmico, porque la
frecuencia de la arritmia es muy elevada o existe una cardiopata
significativa, muchos tratamientos farmacolgicos son ineficaces
y an peligrosos, hecho que justifica el empleo de la cardioversin
elctrica.
FASE HOSPITALARIA
1 Si el paciente se halla estable desde el punto de vista hemodin-
mico, obtener un ECG en las 12 derivaciones y consultar con el
cardilogo. No deben administrarse bloqueantes clcicos o
bloqueantes adrenrgicos sin antes asegurarse de que el
paciente no recibe otros agentes con efectos inotrpicos y/o
cronotrpicos negativos.
2 Si el paciente se halla hemodinmicamente inestable realizar car-
dioversin elctrica sincronizada de inmediato y consultar con el
cardilogo.
URGENCIAS
Clnicas
02
31
lgica) a un goteo rpido, si no hay contraindicacin cardiovascular.
5 Se administra por la va 10 UI de insulina corriente en bolo . Si no
se logra el acceso venoso, se puede realizar la administracin de
insulina por va intramuscular.
6 Se avisa por motorola a la guardia hospitalaria que se lleva un en-
fermo en tal condicin clnica y se encomienda la preparacin del
material quirrgico para realizar una va central.
7 Se transporta rpidamente al enfermo al centro hospitalario.
El tratamiento en el domicilio depender de la distancia que exis-
ta hasta el hospital y el entrenamiento del mdico para la coloca-
cin de accesos venosos, ya que se evaluar el beneficio de reali-
zar dichas maniobras en el lugar versus el ahorro de tiempo ms la
colocacin de una va de acceso segura y definitiva en el hospital.
FASE INTRAHOSPITALARIA
Una vez llegado el paciente al Servicio de Guardia se solicita cama
en Unidad de Terapia I ntensiva, y se comienza a actuar:
1 Se coloca una va central, mantenindose la va perifrica.
2 Se procede a extraer sangre y orina para estudios analticos (glu-
cemia, natremia, kalemia, hemograma, glucosuria, cetonu-ria) y
se realizar una gasometra arterial.
3 La glucemia y la gasometra se llevarn a cabo cada 2 horas, has-
ta que el pH sea mayor a 7, 25 y la glucemia menor o igual a 250
mg % . Luego se extendern los controles cada 6 horas.
4 Se colocarn sondas nasogstrica y vesical. La primera, dado que
por los vmitos existe el riesgo de aspiracin y el cuadro neumo-
ptico posterior que agrava an ms el pronstico de este pa-
ciente. La sonda vesical se coloca para realizar medicin exacta
de la diuresis y con ello un balance hdrico correcto.
5 Se hidratar rpidamente al enfermo, medida que hace a la falta de
agua como elemento pvot en la fisiopatologa del proceso. Pode-
mos a ojos vista considerar que el dficit puede oscilar entre 6 a 8
litros de acuerdo al peso del enfermo y teniendo en cuenta la po-
sible faltante como un 10 % de tal dato ponderal. La reposicin h-
drica se intentar llevarla a cabo en un lapso de 12 horas, hacien-
do en las primeras 2 horas un aporte de 2 litros, para continuar lue-
go con 1 litro en las 2 horas subsiguientes; cumplindose as con
la premisa de reponer el 50% del faltante de agua en las primeras
4 horas de tratamiento hdrico. Luego se continuar con 500 cm3
a pasar cada 2 horas, mientras se evala clnicamente la respues-
ta del enfermo, en especial el aspecto hemodinmico y el estado
de conciencia. Se debe recordar que cuando se llega a cifras de
250 mg% de glucemia se pasarn a usar soluciones glucosadas
al 5% para evitar las hipoglucemias. A posteriori se evala el ritmo
de administracin de acuerdo al balance hdrico. Tentativamente
30
DESCOMPENSACION DIABETICA
Dres. Luis Carnelli, Hctor Pettinicchio, M nica Senillosa y M arina Arvalo
CETOACIDOSIS DIABETICA
Se puede considerar al cuadro de cetoacidosis diabtica como la si-
tuacin grave de descompensacin metablica, basada fundamen-
talmente desde el punto de vista fisiopatolgico, en el desequilibrio
que se produce entre la presencia de insulina en el medio interno y
hormonas contrareguladoras, precipitado tal hecho por causas ml-
tiples que van desde infecciones cuadros cardiovasculares, desr-
denes endcrinos, situacin de descompensacin emocional, fr-
macos, defectuoso manejo del paciente, hasta ser idioptico en un
porcentaje que puede rondar, trmino medio, el 20 % .
Esta alterada insulinemia puede ser relativa o absoluta y, en suma,
el resultado primordial es la hiperglucemia, la cetosis y la acidosis
metablica. Cabe consignar que la entidad que nos ocupa es patri-
monio de los enfermos que padecen DBT tipo I , y que en un nme-
ro de ellos es la forma de aparicin en escena clnica de la enferme-
dad. La mortalidad oscila entre el 10 % de todos los casos.
Conducta del emergentlogo en el domicilio del paciente
El mdico debe concurrir para actuar rpidamente y dar comienzo
al tratamiento munido mnimamente de guas de suero, solucio-
nes parenterales, tiras reactivas para determinar la glucosa capilar
e insulina. De ah que nosotros sugerimos que cada vehculo sani-
tario de transporte debera estar provisto de un receptculo refrige-
rado a los efectos de transportar los elementos que necesitan una
temperatura adecuada. Dicho recipiente ser de pequeo tamao
y se colocar en la ambulancia cada vez que el mdico sea requeri-
do para una atencin domiciliaria.
1 Evaluacin clnica del paciente, que incluye el interrogatorio a las
personas que se encuentren en el lugar y que conozcan al enfer-
mo, dado que ste puede estar con algn grado importante de al-
teracin del estado de conciencia que le impida ser debidamen-
te interrogado.
2 Si por los antecedentes aportados se consigna que padece dia-
betes y el cuadro clnico es sugerente de descompesacin (po-
liuria, deshidratacin, anorexia los ltimos das, respiracin de
Kussmaul, aliento cetnico, dolor abdominal, alteracin del esta-
do de conciencia, fiebre, etc.) se realizar la medicin de la gluce-
mia capilar con la tirilla reactiva correspondiente.
3 Si de resultas de la maniobra anterior se encuentra una cifra ele-
vada de glucemia confirmatoria de la sospecha sugerida por el
cuadro clnico se pasa a actuar inmediatamente.
4 Se coloca una va endovenosa de una solucin salina isotnica (fisio-
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confirmatorios de la hiperosmolaridad plasmtica aplicando una
simple frmula: 2(Na + K) + glucemia (mg% )/18 + Urea (mg% ) /
5, 6; se comienza a ctuar enrgicamente en la administracin de
agua en forma de soluciones isotnicas y no hipotnicas, puesto
que un descenso brusco de la osmolaridad puede dar lugar a si-
tuaciones catastrficas (mielinolisis pontina central).
3 Debemos calacular que el dficit de agua supera al 10% de lqui-
dos corporales, por lo tanto tenemos que tener presente la repo-
sicin de 10 a 12 litros en las primeras 24 horas, administrndolo
a un ritmo que permita aportar la mitad en 6 horas y el resto a
completar en el lapso restante.
4 Para la admistracin de insulina proponemos el esquema ya pre-
sentado en el anexo I I I , al igual que el aporte de potasio si se ve-
rifica su dficit plasmtico.
5 Debido a los elementos fisiopatolgicos, se recomienda admi-
nistrar heparina de bajo peso molecular, a una dosis habitual an-
tiagregante y por va subcutnea. (una ampolla de Clexane o Fra-
xiparina cada 24 horas).
6 Se debe estar atento a las posibles complicaciones, como lo son
el estado de shock vascular o la insuficiencia renal, actuando en
consecuencia.
Recordar como en la cetoacidosis la necesidad de colocar dos
vas de infusin, y en este caso es fundamental la va central tan-
to para medir PVC como para continuar el seguimiento, as como
la colocacin de una sonda vesical para medir diuresis.
HIPOGLUCEMIA
La hipoglucemia consiste en un descenso anormal de la concentra-
cin intracelular de glucosa y se manifiesta por sntomas que ini-
cialmente dependen del aporte insuficiente de glucosa al cerebro,
en el cual se produce, como consecuencia, una disminucin del
aporte de oxgeno. La hipoglucemia clnica suele ocurrir cuando los
niveles de glucemia son inferiores a 50 mg/dl, aunque es posible
observar cifras inferiores en ausencia de sntomas, as como cifras
discretamente superiores con manifestaciones clnicas. La hipo-
glucemia en pacientes diabticos suele obedecer a cambios en el
contenido o bien en el horario de las comidas, aumento del ejerci-
cio fsico o sobredosis de la medicacin hipoglucemiante. Con me-
nor frecuencia puede aparecer en pacientes no diabticos que su-
fren diversas hepatopatas, tumores extrapancreticos, hipopiti-
tuarismo, insuficiencia suprarrenal, etc. Las reacciones hipogluc-
micas leves se caracterizan por irritabilidad, diaforesis, taquicardia
y confusin. La regulacin insuficiente o la sobredosis de medica-
cin determinan manifestaciones ms graves como convulsiones,
estupor, coma o signos neurolgicos focales.
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en un paciente recuperado clnicamente y con glucemias por de-
bajo del lmite antedicho, se alternarn 500cm3 de soluciones glu-
cosadas y fisiolgicas, a pasar cada frasco en 4 horas.
6 En un frasco de solucin fisiolgica de 500 cm3, colocamos 50 UI
de insulina corriente; establecindose un goteo de entre 20 a 30
gotas por minuto, lo cual proporciona un pasaje de 5 a 8 UI de in-
sulina por hora, debindose esperar de esta manera un descen-
so de un 10% de la glucemia por hora.
7 En principio no se usar la infusin de bicarbonato de sodio, salvo
que el pH est por debajo de 7, 20. En este caso se utilizar un
frasco de 1/ M de 100 cm3en el lapso de 1 hora. Se vuelve a con-
trolar el medio interno y si el pH super el lmite de 7, 20 se da por
terminado el uso del frmaco. En caso contrario, se repite la ope-
racin con muchas precauciones por las posibles graves compli-
caciones de su uso inadecuado, y se interrumpe inmediatamen-
te con el pH antedicho.
8 Se debe vigilar la potasemia y si despus del primer litro de solu-
cin fisiolgica est descendido se administra a razn de 40
mEq./hora, hasta lograr su normalizacin en cuyo caso se discon-
tinua su administracin.
SITUACION HIPEROSMOLAR NO CETOSICA
Esta situacin clnica se presenta en los diabticos tipo I I donde,
a raz de distintos factores desencadenantes, como pueden ser
las infecciones, los problemas cardiovasculares, as como en me-
nor medida la ingesta de algunos frmacos como diurticos, blo-
queantes beta, corticoides; existe una falta relativa de secrecin
de insulina, suficiente en su discreta presencia para evitar la lip-
lisis, de ah la falta de cetosis, pero no para controlar la aparicin
de una importante hiperglucemia. El cuadro se caracteriza por la
intensa deshidratacin por la poliuria osmtica, la hiperosmolari-
dad plasmtica generalmente acompaada de hipernatremia, y
una sed intensa en un individuo aoso que acompaa la progresi-
va alteracin del estado de conciencia, y que puede culminar en
el coma. Es un proceso muy grave; con una mortalidad, segn las
estadsticas, que va del 30 al 60 % , y cuya incidencia anual es de
unas diez veces menor que la acidosis diabtica.
ATENCION DOMICILIARIA Y HOSPITALARIA
1 En el domicilio del enfermo se procede de igual forma que en el
anexo 2.
2 Una vez en el hospital y comprobada la entidad nosolgica por los
elementos clnicos, entre los cuales la intensa deshidratacin so-
bresale de manera contundente, y los elementos de laboratorio
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b. Artritis por cristales
I. Gota, producida por urato monosdico, sobre todo en varones en-
tre la cuarta y quinta dcadas de la vida y en mujeres menopusi-
cas. Localizacin clsica: articulacin metatarsofalngica del de-
do mayor del pie, pero tambin en mediotarsiana, tobillo, rodi-
llas, muecas.
II. Pseudogota, por cristales de pirofosfato de calcio, ms frecuen-
te en mujeres a partir de los 60 aos; localizacin preponderante
en rodillas, luego muecas, metacarpofalngicas.
I I I .O tros: hidroxiapatita, asociado con periartritis clcicas, tendinitis
y bursitis; oxalato de calcio, que puede dar artritis, tendinitis y
bursitis en hemodializados.
c. Menos frecuentes
Artropata psoritica, artritis reactiva (pueden comprometer la ar-
ticulacin interfalngica del dedo mayor del pie, no confundir con
podagra! ), endocardits bacteriana, reumatismo palindrmico.
3 Articulacin dolorosa, con derrame, no eritematosa: osteoartro-
sis, osteonecrosis, artritis reumatoidea, coagulopata, sinovitis
vellonodular pigmentada, sinovioma, distrofia simptica refleja.
Protocolo
1 Rx de la articulacin afectada y de la contralateral.
2 Recuento de glbulos blancos y frmula, uricemia.
3 Hemocultivos, cultivos farngeos, uretral, crvix, lesiones cut-
neas, urocultivo, materia fecal segn sospecha clnica.
4 Artrocentesis:
Debe ser realizada en condiciones estriles. Si se obtienen me-
nos de 0, 3ml se deja en la misma jeringa y se enva a laboratorio
para cultivo y si alcanza, preparacin en frasco para investigacin
de cristales.
El lquido sinovial debe ser enviado en:
Tubo estril: para cultivo
Tubo heparinizado: para recuento celular
Tubo sin anticoagulante para estudio cristalogrfico
Podemos obtener:
a. Lquido sinovial no inflamatorio
< de 2.000 cl, < de 25% de neutrfilos, aspecto transparente,
color amarillento, viscosidad alta (ej: artrosis, osteonecrosis, si-
novitis vellonodular pigmentada, sinovioma)
d. Lquido sinovial inflamatorio
> de 2.000 cl, 50% o ms de neutrfilos, aspecto turbio, color
amarillo-opalescente, viscosidad baja (ej: artritis inducidas por
cristales, artritis reumatoidea, reactiva, etc.)
c. Lquido sinovial sptico
> de 50.000 cl, 75% o ms de neutrfilos, aspecto purulento,
color amarillo-verdoso, viscosidad variable, cultivos positivos.
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Teraputica
1 Al llegar al domicilio del paciente se evaluar el cuadro clnico y el
estado de conciencia. Se realizar la determinacin de glucosa
capilar por medio de las tirillas reactivas.
2 El tipo de tratamiento a instaurar depender del estado de con-
ciencia, los niveles de glucemia y la evolucin clnica del paciente.
3 Si el paciente est en estado de alerta se puede comenzar con la
ingesta oral de 20 -30 g de carbohidratos. En general la glucosa,
la sacarosa, los lquidos azucarados son eficaces.
4 Se administrar tratamiento por va endovenosa a los pacientes
con restriccin de la ingesta oral, alteracin del estado de con-
ciencia, sospecha de sobredosis medicamentosa o predisposi-
cin a una hipoglucemia prolongada.
5 Se colocar un acceso venoso para administrar inicialmente 25 -
50 g de glucosa y despus una solucin glucosada al 5 -10 % .
6 Se trasladar al paciente al hospital para continuar all sus contro-
les clnico-humorales. Se realizarn los controles de glucemia, y
se estar atento a la evolucin clnica.
7 De disponerse, se podr utilizar glucagon, 1 -1, 5 mg por va endo-
venosa o subcutnea, para combatir las hipoglucemias graves.
8 Se mantendr el acceso venoso con una infusin continua de
Dextrosa al 5% .
9 Si se trata de una sobredosis de hipoglucemiantes como las sul-
fonilureas, se debe realizar una observacin prolongada y en for-
ma frecuente, por ejemplo cada 15 30 minutos, hasta que cese
el perodo de mayor vulnerabilidad a las recidivas.
10En los tumores malignos no resecables el diazxido y la octetri-
da pueden ayudar a controlar las hipoglucemias, pero esto esca-
pa al tratamiento en la urgencia.
DOLOR MIO-OSTEO-ARTICULAR NO TRAUMATICO
Dres. O svaldo Daniel M essina, M aria Estela Chiuzzi y Norma Villa
MONOARTRITIS AGUDA NO TRAUMATICA
Criterios
1 Compromiso inflamatorio limitado a una sola articulacin, de me-
nos de seis semanas de evolucin
2 Articulacin roja, caliente y dolorosa:
a. Artritis infecciosa
Urgencia mdica verdadera. Puede haber compromiso general
con fiebre, escalofros y leucocitosis; tener en cuenta factores
predisponentes, como infecciones extraarticulares, lesin pre-
via de la articulacin, traumatismo o intervenciones quirrgicas.
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2 O ligoartritis es el compromiso inflamatorio de dos a cuatro articula-
ciones y en general, con el tiempo el cuadro se vuelve poliarticular.
3 O rientacin diagnstica:
a. Patrones temporales de compromiso articular
M igratorio: a medida que la inflamacin va desapareciendo en
las articulaciones inicialmente afectadas, otras se van compro
metiendo (fiebre reumtica, endocarditis bacteriana subaguda,
artritis gonocccica),
Aditiva: se van agregando nuevas articulaciones a las original
mente comprometidas (artritis reumatoidea, otras enfermeda-
des del tej. conectivo)
I ntermitente: ataques repetidos de poliartritis, con completa re-
misin entre ellos (artritis inducida por cristales, LES, Reiter, a.
psoritica)
b. Distribucin del compromiso articular
Simtricas: caracterstica de la AR y otras enfermedades del teji-
do conectivo.
Asimtricas: distingue a artritis psoritica, Reiter, e. Anquilosan-
te y enf. I nflamatorias intestinales
c. Tipo de articulacin comprometida
Perifricas: pequeas articulaciones manos y pies, bilateral y si-
mtricas: AR; interfalngicas distales de manos: artritis psoriti
ca; grandes articulaciones: fiebre reumtica, seronegativas, Ka-
wasaki; algunas se acompaan de inflamacin tenosinovial, dan-
do el "dedo en salchicha"(a. Psoritica y Reiter)
Axiales: espondiloartropatas
d. Edad y sexo
I nfancia: fiebre reumtica, artritis crnica juvenil, enfermedad de
Kawasaki.
M ujeres en edad frtil: AR, LES y otras enfermedades del tejido
conectivo.
Hombres jvenes: espondiloartropatas seronegativas, gota
Adulta y vejez: osteoartrosis, polimialgia reumtica, pseudogota.
e. Bsqueda de manifestaciones extraarticulares
Tener en cuenta la presencia de signos asociados a las diferentes
enfermedades reumticas, con un examen fsico cuidadoso y
completo (piel y faneras: alopeca, queratodermia blenorrgica,
lceras, ndulos, prpuras, pstulas hemorrgicas, ndulos,
etc; lceras orales y genitales; hipertensin arterial; compromiso
cardiopulmonar, renal, oftalmolgico palpacin cuidadosa de pul-
sos perifricos, etc))
f. La polioartritis infecciosa es poco frecuente (slo el 10% de las ar-
tritis spticas) y la etiologa puede ser bacteriana
Habitualmente estafilococus aureus, asociada con factores pre-
disponentes y con alta mortalidad; tambin gonoccica, que da
un cuadro migratriz con tenosinovitis y lesiones cutneas; vira-
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d. Lquido sinovial hemorrgico
Discrasias sanguneas, traumtico (en este caso coagula y no es
homogneo), anticoagulantes, sinovitis vellonodular pigmenta-
da, metstasis articulares, hombro hemorrgico senil.
5 De acuerdo a esto:
a. Artritis gotosa aguda y pseudogota
Aines: indometacina u otros a dosis mxima hasta la desapari-
cin de los: sntomas
Colchicina:1mg por hora hasta remisin de los sntomas o hasta
aparicin de nuseas, vmitos o diarreas, sin exceder de 8mg.
Corticosteroides parenterales u orales si no hay respuesta.
b. Artritis sptica
Si se sospecha, debe realizarse la puncin evacuadora de lquido
sinovial de acuerdo al procedimiento indicado, poner en reposo
la articulacin mediante una valva en posicin de funcin, inician-
do la movilizacin pasiva y luego activa en cuanto se supere la
etapa aguda y comenzar tratamiento emprico con antibiticos
hasta que estn disponibles los cultivos:
> de 5 aos: cefalotina.
2 meses a 5 aos: ceftriazona.
Adultos jvenes, sexualmente activos: ceftriazona o quinolonas
Artritis reumatoidea, inmunocomprometidos, enfermedades
debilitantes, etc: cefalotina.
Adictos endovenosos: vancomicina ms cetazidime.
Post ciruga o puncin articular: vancomicina ms ceftazidime.
Se requiere habitualmente de una a dos semanas de terapia pa-
renteral, hasta mejora de la sintomatologa articular.
La duracin total del tratamiento no ha sido definida.
c. Otras artritis
Antiinflamatorios a dosis plenas; eventualmente corticoides a
dosis mnimas (prednisona 5mg) y derivacin a especialista.
Fundamentos
Reconocer e iniciar un pronto tratamiento de las monoartritis ms
frecuentes, sobre todo la sptica, que puede acarrear un dao arti-
cular importante e irreversible en el caso de demoras.
POLIARTRITIS AGUDAS
Dres. O svaldo Daniel M essina, M ara Estela Chiuzzi y Norma Villa
Criterios
1 Cuadro clnico caracterizado por presentar inflamacin simult-
neamente en cinco o ms articulaciones, de menos de seis se-
manas de evolucin.
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medio. El dolor empeora con la movilizacin, mejora con el repo-
so y no existe dolor nocturno. Lo habitual es que est producido
por alteraciones estructurales y por sobrecargas posturales y
funcionales de los elementos que forman la columna vertebral:
cuerpos vertebrales, ligamentos, discos intervertebrales y mus-
culatura paravertebral.
Ej.:osteoartrosis, fibromialgia, trastornos estticos de la colum-
na (escoliosis, espina bfida, espondilolistesis, etc)
2 Lumbalgia no mecnica
Poco frecuente, pero los cuadros de mayor gravedad suelen es-
tar dentro de este grupo. El dolor es inflamatorio: diurno y/o noc-
turno, no cede con el reposo y puede llegar a alterar el sueo. Las
causas de este tipo de dolor se pueden clasificar en cuatro gran-
des grupo:
Inflamatoria (espondilitis anquilosante y otras espondiloartropatas)
Infecciosa (TBC, brucelosis, pigenas: en general en inmunocom-
prometidos y por Gram-como E. Coli, Pseudomona y Proteus)
Tumoral (mieloma, linfoma, metstasis:mama, prstata
M etablicas (osteomalacia, Paget y osteoporosis: puede dar frac-
turas vertebrales espontneas o ante trauma mnimo o de baja
energa, dando imgenes radiolgicas de: acuamiento, biconca-
vidad y aplastamiento)
Visceral (urolgicas, ginecolgicas, digestivas). Es importante in-
terrogar sobre afectacin sistmica del paciente (fiebre, prdida
de peso infecciones en otras localizaciones, etc.)
3 Lumbocitica
El tipo de dolor vara desde la tirantez franca hasta sordotala-
drante y es descripto por los pacientes casi siempre como muy
intenso. Sigue una distribucin metamrica identificable con la
raz lumbosacra afectada, de manera que se extiende ms all de
la rodilla (a diferencia de la lumbalgia irradiada). Es frecuente que
el dolor se exacerbe con la marcha, obligando al paciente a parar-
se (claudicacin neurgena). En las citicas sin lumbalgia lo ms
frecuente es que se encuentre aislado en las nalgas o sobre la ar-
ticulacin sacroilaca. Se modifica muy poco con los cambios de
postura. Ej: hernia de disco, estenosis del canal.
Examinar:
a. Paciente de pie:
O bservar la alineacin de la columna.
Valorar la marcha, su actitud y su postura.
Valorar la capacidad del paciente para flexionar, extender e incli-
nar lateralmente la columna.
Realizar test de Schobert: < de 5 cm. sugestivo de espondilitis
b. Paciente en decbito supino:
Elevacin de la pierna recta que produce dolor entre los 30 y 70
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les, con compromiso de interfalngicas, muecas, rodillas, tobi-
llos y codos; tuberculosa (poco frecuente).
Protocolo
1 Rx seas
Raramente hay cambios en etapa inicial, pero puede ser de a-
yuda en caso de reagudizacin de una poliartritis crnica.
2 Rx trax
Si se sospecha compromiso por examen fsico
3 ECG y ecocardiograma bidimensional
Cuando se sospecha fiebre reumtica o enf. de Kawasaki (en es-
te caso ponerse en contacto urgente con el especialista, ya que el
pronstico depende del tratamiento precoz con gamaglobulina)
4 Laboratorio de acuerdo a sospecha clnica
Hemograma, eritrosmentacin, funcin renal, uricemia, hepatogra-
ma, hemocultivos, cultivos de fauces, genital, uretral, uroculti-
vos, materia fecal.
6 Lquido sinovial
Si el diagnstico no ha sido establecido y se puede obtener, so-
bre todo si se sospecha cristlicas o infecciosas. Proceder como
lo indicado en monoartritis aguda.
7 Si hay datos suficientes como para diagnosticar cristlicas, se
procede como lo indicado en monoartritis aguda.
8 Poliartitis inflamatorias
Antiinflamatorios (naproxeno, diclofenac, indometacina a dosis plena)
10Si es una reagudizacin de una poliartritis crnica que ya estaba
medicada con antiinflamatorios, se puede colocar un corticoide
de depsito y derivar al especialista.
11Poliartritis spticas: ante sospecha, iniciar tratamiento antibiti-
co emprico, segn lo establecido en monoartritis.
Fundamentos
Saber reconocer e iniciar el tratamiento de los cuadros poliarticula-
res ms frecuentes y los que comprometen el estado general del
paciente y son potencialmente graves.
LUMBALGIAS AGUDAS
Dres. O svaldo Daniel M essina, M ara Estela Chiuzzi y Norma Villa
Criterios
1 Lumbalgia mecnica
Es la ms frecuente. Se caracteriza por presentar dolor lumbar
que sin ser radiculopata puede irradiarse a la zona gltea y a la ca-
ra posterior de ambos muslos hasta aproximadamente el tercio
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Protocolo
1 Considerar lumbalgia sospechosa:
Paciente < 20 aos o > de 55, el primer episodio
Dolor inflamatorio
Fiebre
Historia de cncer
Uso de drogas I V
Tratamiento con esteroides
HI V
Prdida de peso
Sntomas o signos neurolgicos
2 En este caso: hemograma, eritrosedimentacin y Rx
3 Si Rx son negativas, se puede solicitar centellograma, TAC o
RM N, dependiendo del caso.
4 Considerar derivacin a especialista segn el caso
5 I nternacin y derivacin a especialista:
I ncontinencia esfnteres
Alteraciones en la marcha
Sndrome de cauda equina
6 Resto de las lumbalgias:
No requieren pruebas complementarias
Tratamiento conservador: movilizacin precoz, no reposo en ca-
ma, educacin del paciente; antiinflamatorios o relajantes
musculares.
90% mejora antes de las 6 semanas.
Fundamentos
Reconocer las lumbalgias que requieren intervencin urgente; evi-
tar realizar pruebas diagnsticas innecesarias.
EDEMA AGUDO DE PULMON
Dres: Noem Prieto, Claudio M ajul y Claudia Fernndez Gmez
FASE PREHOSPITALARIA
Criterios
I nsuficiencia respiratoria de causa no traumtica.
Protocolo
1 Anamnesis y examen fsico
2 O xigenoterapia inicialmente al 100%
3 M onitoreo electrocardiogrfico continuo y oximetra de pulso
4 ECG de 12 derivaciones
5 Colocar al paciente en posicin confortable (sentado con los
40
grados con distribucin en el dermatoma correspondiente (ma-
niobra de Lasegue). La elevacin de la extremidad contralateral
tambin puede provocar dolor en el lado afectado. Esta manio-
bra de elevacin cruzada est estrechamente relacionada con la
compresin de las races nerviosas (L4 , L5, S1)
La funcin de la cadera y la rodilla, para eliminar estas zonas co-
mo posibles orgenes del dolor.
Efectuar una exploracin neurolgica completa.
Recordar:
Comprobar los pulsos perifricos.
Sacroiletis: compresin plvica; test de Gaenslen (una pierna se
lleva en flexin hacia el pecho y la otra cae por fuera de la camilla,
es positiva si da dolor en la S1 del lado de la pierna que queda fue-
ra de la camilla).
c. Paciente en decbito ventral:
Prueba de flexin de la pierna sobre el muslo, separando el mus-
lo de la camilla: es positiva si da dolor en la cara anterior del mus-
lo (L2-L3) o en la cara medial de la pierna (L4)
Exploracin sensitiva de la parte posterior de la pierna y espalda.
O bservar los signos de intervenciones o lesiones previas.
Sacroiletis: compresin de sacroilacas.
d. Paciente sentado:
Comparar las pruebas de elevacin de la pierna recta en las posi-
ciones de sentada y supina, en los casos en que se sospeche que
las molestias son fingidas.
L2
L3
L4
L5
S1
Df i ci t del psoas,
sart ori o/ abduct or
Df i ci t del psoas,
cudri ceps rot ul i ano
Df i ci t del psoas
cudri ceps y t i bi al
ant eri or
Df i ci t del ext ensor
del dedo gordo del pi e,
t i bi al ant -post , peroneos
(marcha de t al ones)
Df i ci t de l os sl eos y
gemel os (marcha de
punt i l l as)
Cara ext erna y ant eri or
superi or del musl o
Cara ant eri or del musl o
y rodi l l a
Cara ant ext erna musl o
Cara i nt de l a pi erna hast a
La regi n del mal eol o i nt .
Cara ant ext erna de l a
pi erna. Dorso del pi e
hast a el dedo gordo
Cara post de l a pant orri l l a
Borde l at eral y pl ant a
del pi e
* * * *
Df i ci t rot ul i ano
Df i ci t rot ul i ano
* * * *
Df i ci t aqul eo

RAIZ CLINICA MOTORA CINICA SENSITIVA REFLEJ O OSTEOTENDINOSO
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Vasodilatadores arteriales
Aumenta el volumen minuto, volumen sistlico, disminuye la resis-
tencia vascular sistmica y las presiones en Aurcula derecha, arte-
ria pulmonar y capilar pulmonar.
Intropicos - Dopamina
Tiene sus beneficios a travs de sus efectos vasodilatora renal e
inotrpico (dependiendo de la dosis a utilizar 3-5/kg/min o 5-10
/kg/min respectivamente).
Morfina
Tiene efecto ansioltico, pero el efecto ms importante es venodila-
tador con lo que reduce la precarga, y disminuye la resistencia vas-
cular sistmica por su efecto dilatador arterial. Sin embargo existen
evidencias que indican que el uso de morfina en el edema agudo de
pulmn puede incrementar la frecuencia de intubacin, por lo que
debe ser administrada con mucha precaucin.
La asistencia respiratoria mecnica, disminuye el trabajo respirato-
rio, el consumo de oxigeno, la acidosis metablica y resuelve el
edema alveolar.
FASE INICIAL INTRAHOSPITALARIA
Criterios
I nsuficiencia respiratoria de causa no traumtica.
Protocolo
1 Historia clnica y examen fsico
2 O xigenoterapia: Con mscara o cnula nasal. En ocasiones se re-
quiere intubacin y ARM cuando hay hipoxia severa o acidosis
respiratoria.
3 M onitoreo electrocardiogrfico continuo
4 ECG de 12 derivaciones
5 Paciente sentado con los miembros inferiores colgando
6 O ximetra de pulso, gases en sangre
7 Laboratorio
Hemograma, glucemia, uremia, creatinina, ionograma, enzimas
cardacas, orina completa.
8 Colocacin de sonda vesical
9 M edir diuresis y efectuar balance hdrico
10Diurticos
Furosemida (0, 5 1 mg/kg I V)
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miembros inferiores colgando, para disminuir el retorno venoso)
6 O btener acceso venoso de grueso calibre y sonda vesical
7 Administrar suero Dextrosa al 5% a 7 gotas
8 Diurticos
Furosemida (0, 5 1 mg/kg I V)
9 Vasodilatadores venosos
Dinitrato de I sosorbide( 5 10 mg se puede repetir la dosis cada
3 hs si el paciente no se encuentra hipotenso) o Nitroglicerina I V
Dosis inicial: 10 / min que se va incrementando de 5-10 /min ca-
da 10 min hasta obtener una respuesta clnica adecuada y obser-
var que la tensin arterial sistlica no disminuya ms de 10
mmHg o 30 mmHg en hipertensos previos.
10Vasodilatadores arteriales
Nitropusiato de sodio
(administrar solo si la tensin arterial sistlica(TAS) es > 90 y la
diastlica(TAD) > 60 mmHg, de lo contrario est contraindicado)
Dosis inicial: 10 /min, luego puede aumentarse la dosis de a 10
cada 10 min, controlando el cuadro clnico, diuresis y la tensin
arterial.
11Morfina
2-5 mg I V, pudiendo repetirse cada 15 min ( No adminis-
trar en caso de frecuencia respiratoria< 20 o TAS<100 mmHg)
12Inotrpicos
Dopamina
Si el paciente presenta signos de hipoperfusin perifrica e hipo-
tensin (TAS< 90 o TAD < 60 mmHg). Dosis: 5/kg/min
Digoxina
Si el paciente presenta fibrilacin auricular. Dosis: 0,5 mg IV en bolo.
13I ntubacin endotraqueal si el paciente no responde a tratamien-
to mdico, presentando signos de insuficiencia respiratoria
14Establecer comunicacin con SAM E para evolucin del auxilio
realizado y eventual aviso al hospital receptor.
Fundamentos
El objetivo principal de este protocolo es obtener una buena oxige-
nacin y ventilacin del paciente. Se utilizan diurticos de asa como
la furosemida, debido a su rapidez de accin cuando son adminis-
trados en forma I V. Disminuyen la volemia y por lo tanto los signos
congestivos, presenta adems una accin venodilatadora con lo
que se logra disminuir las presiones a nivel pulmonar.
Vasodilatadores venosos
M ejora rpida de los sntomas de congestin pulmonar, por dismi-
nucin de la precarga.
45
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Dres. Noem Prieto y Claudio M ajul
Normatizaciones y consejos de la Sociedad Argentina de
Cardiologa,Consejo Argentino de Hipertensin Arterial
Introduccin
La hipertensin arterial (HTA) severa, tanto en su forma aislada co-
mo en asociacin con diversos cuadros clnicos, es una entidad de
presentacin frecuente, siendo motivo de aproximadamente un
tercio de las consultas en servicios de emergencia, aunque slo el
2% de las mismas constituyen verdaderas emergencias.
Definicin
Se define como HTA Severa en Servicios de Emergencias a un gru-
po heterogneo de situaciones caracterizadas por la presencia de
HTA Severa, correspondientes al Estado 3 de la clasificacin del
JNC VI (3) Grado 3 de la clasificacin de la O M S/I SH (15) ( PA Sis-
tlica ! 180 mmHg y/o PA Diastlica ! 110 mmHg), la cual puede
presentarse en forma aislada o acompaando a distintas entidades
con caractersticas fisiopatolgicas y evolutivas propias.
Clasificacin
Se reconocen cuatro situaciones posibles:
1 Emergencia Hipertensiva
Situacin clnica o subclnica que pone en riesgo inminente la
vida del paciente, caracterizada por la presencia de dao agudo
de rgano blanco, en la cual la elevacin de la PA cumple un rol
patognico fundamental en la gnesis y progresin del mismo,
siendo imperativo el descenso de la misma dentro de la tera-
putica del cuadro. La emergencia se define por la gravedad del
cuadro clnico, independientemente del valor absoluto de au-
mento de la PA.
Se deben incluir las siguientes entidades:
a. Encefalopata Hipertensiva.
b. Hipertensin maligna-acelerada.
c. Insuficiencia Cardaca Izquierda Aguda (Edema Agudo de Pulmn
Hipertensivo)
d. Diseccin Artica Aguda
e. I nfarto Agudo de M iocardio Angina I nestable
f. Preeclampsia Grave Eclampsia
g. Hipertensin Arterial Severa I ntraoperatoria o Postoperatoria
I nmediata.
h. Crisis Hiperadrenrgicas.
44
11 Vasodilatadores venosos
Dinitrato de I sosorbide( 5 10 mg se puede repetir la dosis cada
3 hs si el paciente no se encuentra hipotenso) o Nitroglicerina I V
( Dosis inicial: 10 / min que se va incrementando de 5-10 /min
cada 10 min hasta obtener una respuesta clnica adecuada y ob-
servar que la tensin arterial sistlica no disminuya ms de 10
mmHg o 30 mmHg en hipertensos previos
12Vasodilatadores arteriales
Nitropusiato de sodio
(administrar solo si la tensin arterial sistlica(TAS) es > 90 y la
diastlica (TAD) > 60 mmHg, de lo contrario esta contraindicado)
Dosis inicial: 10 /min, luego puede aumentarse la dosis de a 10
cada 10 min, controlando el cuadro clnico, diuresis y la tensin
arterial.
13Morfina
2-5 mg I V, pudiendo repetirse cada 15 min (No adminis trar en ca-
so de Frecuencia respiratoria< 20 o TAS<100 mmHg)
14Inotrpicos
Dopamina
Si el paciente presenta signos de hipoperfusin perifrica e hipo-
tensin ( TAS< 90 o TAD < 60 mmHg).Dosis: 5/kg/min
Digoxina
Si el paciente presenta fibrilacin auricular. Dosis: 0,5 mg IV en bolo.
15Rx de Trax
16Colocar lnea arterial ( en presencia de signos de hipoperfusin
perifrica e hipotensin arterial)
17Colocacin de cateter Swan Ganz, en caso de no obtenerse una
respuesta al tratamiento instituido
18Si el EAP se debe a un evento coronario agudo, una vez realiza-
do el diagnstico se deber comenzar con la terapia de reperfu-
sin, ya sea trombolticos y/o revascularizacin intervensionista,
la que dependern del centro asistencial.
Fundamentos
O bjetivo inicial: O btener mejora del cuadro de I nsuficiencia Respi-
ratoria, a travs de una buena oxigenacin y ventilacin. Por medio
de las medidas farmacolgicas (diurticos y vasodilatadores) pode-
mos disminuir la congestin pulmonar, la precarga, y la resistencia
vascular sistmica. En esta etapa posteriormente se intentaran de-
terminar los factores precipitantes (Hipertensin arterial , fibrilacin
auricular de alta respuesta, infecciones, sobrecarga hdrica, etc), y
la etiologa (poniendo nfasis en la causa isqumica, por medio de
los estudios complementarios: Electrocardiograma y marcadores
enzimticos de laboratorio, debido a que es la principal causa de in-
suficiencia cardaca y la que debe recibir un tratamiento en forma
rpida cuando se sospecha un evento coronario agudo).
47
MANEJ O DE LA HTA SEVERA EN LA FASE PREHOSPITALARIA
Algortmo inicial de toma de decisiones
EVALUACION Y TRATAMIENTO DE LA HTA SEVERA
AISLADA EN EL MEDIO PREHOSPITALARIO
Nota:En tanto no interfieran con la evaluacin diagnstica deben tratarse
paralelamente todas aquellas situaciones o sntomas asociados, principal-
mente si estos pueden generar aumentos de las cifras de PA en forma re-
activa. Ej.: cefaleas (analgsicos), crisis de pnico (ansiolticos), retencin
urinaria (sonda vesical), etc.
46
Si bien las entidades citadas en los puntos g y h pueden presen-
tarse sin lesin aguda de rgano blanco, se incluyen dentro de las
Emergencias Hipertensivas en razn del riesgo que implican pa-
ra la vida del paciente, el cual es atribuible fundamentalmente a
la presencia de HTA.
2 Emergencias Clnicas Asociadas a HTA
Situacin clnica que po-ne en riesgo inminente la vida del pacien-
te en las cuales la presencia de HTA constituye un fenmeno aso-
ciado con participacin variable en la gnesis y en la progresin
del cuadro. No existe evidencia clara sobre la necesidad y el be-
neficio del tratamiento antihipertensivo.
I ncluye las siguientes entidades:
a. Accidentes Cerebro Vasculares
b. I nsuficiencia Renal Aguda
c. Crisis Hipertiroideas asociadas a HTA
3 HTA Severa de Riesgo Indeterminado
Grupo de situaciones en las cuales, debido a la probabilidad de
evolucin hacia un cuadro de Emergencia Hipertensiva o Emer-
gencia Clnica asociada a Hipertensin Arterial, se requiere la rea-
lizacin de estudios diagnsticos especiales u observacin clni-
ca prolongada.
Pueden presentarse como:
a. Pacientes que presentan HTA severa acompaada por signosin-
tomatologa sin relacin definida con la elevacin de la PA (cefa
lea gravativa intensa, vrtigo, visin borrosa, vmitos, disnea,
precordialgia atpica).
b. Pacientes con compromiso previo de rganos blanco que a jui-
cio del mdico actuante requiera de una observacin especial
(Ej.: pacientes con cardiopata, aneurisma de aorta, tratamiento
anticoagulante).
4 Pacientes que presentan HTA severa asintomtica o con signo-
sintomatologa leve o inespecfica (inestabilidad, malestar gene-
ral, mareos, etc), sin evidencia de compromiso agudo de rgano
blanco.
CONTACTO CON EL PACIENTE PAS ! 180 mmHg y/ o PAD ! 110 mmHg
Anamnesi s / Examen Fsi co / Eval uaci n de f enmenos presores
EVALUACION CLINICA
IDENTIFICAR
1. Trasl ado a Ct ro. de Compl ej i dad adecuada
2. Int ernaci n
3. Col ocar Va IV
1. Trasl ado para di agnst i co
2. Trat ami ent o en guardi a
Ini ci o o aj ust e del
t rat ami ent o en f orma
ambul at ori a
Emergenci a
Hi pert ensi va
HTA Severa de ri esgo
i ndet ermi nado
Emergenci a Cl ni ca
Asoci ada a HTA
HTA Severa Ai sl ada
CONTACTO CON EL PACIENTE TA ! 180 Y/ O 110 M M HG
HTA severa ai sl ada
reposo por 10 mi nut os Repet i r Cont rol de PA / Descenso PAM 20%
PAS < 180 mmHg y/ o PAD < 110 mmHg
EVALUACION CLINICA
Cont rol mdi co dent ro de l as 24 hs.
HTA previ a con t rat ami ent o
No HTA previ a o HTA
previ a si n t rat ami ent o
s no
s no
Tom medi caci n
Admi ni st rar t rat ami ent o ant i hi pert ensi vo habi t ual o al t ernat i vo
Cont rol mdi co dent ro de l as 24 hs.
Trat ami ent o Farmacol gi co por va oral
49
MANEJ O INICIAL DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Encefalopata Hipertensiva
EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES
48
MANEJ O DE LA HTA SEVERA SIN LESION DE
ORGANO BLANCO EN LA FASE HOSPITALARIA
Algortmo de toma de decisiones
ALGORITMO DE MANEJ O INICIAL DE LAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS Y LAS CLINICAS ASOCIADAS A HTA
CONTACTO CON EL PACIENTE PAS ! 180 mmHg y/ o PAD ! 110 mmHg
Anamnesi s / Examen Fsi co / Eval uaci n de f enmenos presores / Fon-
do de Oj o / ECG de 12 deri vaci ones / Laborat ori o (1)
10 a 15 aproxi madament e
EVALUACION CLINICA
Nuevo cont rol de PA si n cam-
bi os en rel aci n al i ni ci al
HTA severa ai sl ada HTA severa de ri esgo i n-
det ermi nado
Est udi os di agnst i cos (2)
DESCARTA EM ERGENCIA REPOSO 30
Conf i rma Emergenci a
CONTROL PA: descenso pam 20%
PAS < 180 mmhg y/ o
PAD < 110 mmhg Segui r Al gori t mo Especf i co
s
Trat ami ent o ant i hi pert ensi vo
por va oral
no
Reposo por 60 con cont rol
de PA cada 10
Descenso PAM 20%
PAS < 180 mmHg y/ o
PAD < 110 mmHg
respuest a i nsat i sf act ori a
al t rat ami ent o y/ o pa-
ci ent e si nt omt i co
i nt ernaci n para
observaci n
al t a con aj ust e del t rat a-
mi ent o y cont rol mdi co
dent ro de l as 24 horas (3)
s
CONTACTO CON EL PACIENTE PAD ! 110 mmHg (en embarazadas ! 105 mmHg) y/ o
PAS ! 180 mmHg con l esi n aguda de rgano bl anco
CONDUCTA INICIAL GENERAL
ASi se encuent ra en un mbi t o pre-hospi t al ari o t rasl ade al paci ent e a un Cent ro de Compl ej i dad Adecuada (1)
BCol oque va IV para i nf usi n de drogas.
CM oni t oreo Cont i nuo de l a PA
1. M oni t oreo No Invasi vo: moni t or aut omt i co cada 1
2. M oni t oreo Invasi vo con Lnea Art eri al : se i mpone en di secci n art i ca y t rat ami ent o con Ni t roprusi at o (2)
3. M oni t oreo con M t odo Convenci onal (Esf i ngomanmet ro de M ercuri o) cada 3
caract eri zado por l a evol ut i vi dad de l os snt omas en asoci aci n con el aument o de l a PA, cuyo mecani smo
f i si opat ol gi co especf i co es el edema cerebral secundari o al hi perf l uj o hi pert ensi vo
SINDROM E DE DIFICIL DIAGNOSTICO Y BAJA PREVALENCIA
Caractersticas clnicas comunes
1. Cef al ea i nt ensa, i ncoerci bl e en un paci ent e con ant ecedent es
de HTA o enf ermedad renal y si n ant ecedent es de mi graa.
2. Nauseas y/ o vmi t os
Caractersticas clnicas probables
3. Trast ornos del est ado de conci enci a: est upor, conf usi n, coma.
4. Convul si ones.
5. Si gnos neurol gi cos f ocal es
6. Trast ornos vi sual es: vi si n borrosa, di pl opa, amaurosi s, et c.
Tratamiento Objetivo: descenso de un 20a 25% de la PAM
persistencia
20a 60
se sugiere
interconsulta
con neuro-
loga
M ej ora si nt omt i ca: conf i rma di agnst i co Ausenci a de mej ora o empeorami ent o
Di agnst i co Di f erenci al
Tumores Epi l epsi a ACV
TAC
Objetivos de la reduccin de la PA
A. M ej ora Cl ni ca
B. Reducci n de l a PAM 25 al 30%
C. No descender l a PAS a menos de 100 mmHg
D. Ti t ul ar l a reducci n de l a PA de modo que l a mi sma sea gradual , predeci bl e y cont rol abl e
Insuficiencia cardaca
A. Con sospecha de i squemi a mi ocrdi ca: ni t rogl i ceri na o ni t roprusi at o + di urt i cos de asa
B. Si n sospecha de i squemi a mi ocrdi ca: ni t roprusi at o, ni t rogl i ceri na, di urt i cos de asa, enal apri l
Diseccin artica: 1. Bet abl oqueant es 2. Ni t roprusi at o
Infarto agudo de miocardio / angina inestable
51
MANEJ O INICIAL DE LAS EMERGENCIAS CLINICAS
ASOCIADAS A HTA
Accidente Cerebrovascular
Comentarios: los niveles de PA, si bien extrapolados de diferentes con-
sensos de expertos, resultan igualmente arbitrarios. No hay evidencias que
el nivel de PA sea determinante de un beneficio potencial derivado del tra-
tamiento hipotensor, y no existen ensayos clnicos que prueben sin lugar a
duda el efecto beneficioso de este tratamiento. Slo puede decirse que ci-
fras muy elevadas de PA se asocian a un peor pronstico. Por otra parte, es
importante sealar que tanto desde antes de administrar el tratamiento an-
tihipertensivo, como durante la administracin del mismo, se exige una ob-
servacin clnica cuidadosa estableciendo parmetros de observacin que
permitan evidenciar la evolucin del paciente y el probable efecto de la PA
y de su tratamiento. La observacin de un empeoramiento clnico asociado
al descenso de la PA debe ser motivo suficiente para la interrupcin del tra-
tamiento hipotensor.
50
CRISIS HIPERCATECOLAMINERGICAS
CONTACTO CON EL PACIENTE PAS ! 180 mmHg y/ o PAD ! 110 mmHg
en paci ent es con:
1. Ant ecedent es de f eocromoci t oma
2. Trada Caract erst i ca: cef al ea, pal pi t aci ones, sudoraci n
Est abl ecer di agnst i co di f erenci al
FEOCROM OCITOM A CRISIS ADRENERGICA DE
ORIGEN FARM ACOLOGICO
. Cocana
. Suspensi n de cl oni di na
. Feni l ef ri na
. Pseudoef edri na
. Anorexgenos
. Int eracci n IM AO
. Ti rami na
. Ket ami na
. Nal oxona
. Deri vados ergot amni cos
CRISIS ADRENERGICA DE ORIGEN
NO FARM ACOLOGICO
. Hi pervent i l aci n psi cgena
. At aque de pni co
. Pancreat i t i s Aguda
. Quemados graves
. Traumat i smo craneoencef l i co
. Exposi ci n al f ro
Con l esi n aguda de rgano bl anco. Emergenci a
hi pert ensi va
1. Conduct a general como t oda emergenci a
2. Trat ami ent o con f ent ol ami na + bet abl oqueant es
(event ual ment e puede ut i l i zarse ni t roprusi at o +
bet abl oqueant es)
Si n l esi n aguda de rgano bl anco. HTA severa
de ri esgo i ndet ermi nado
1. Trat ami ent o y observaci n en guardi a por un
mni mo de 6 hs.
2. Trat ami ent o con al f a y bet abl oqueant es
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR Paci ent e con di agnst i co cl ni co y/ o radi ol gi co de acci dent e
cerebrovascul ar agudo + PAS > 180 y/ o PAD > 110 mmHg
Reposo por 30 mi nut os
PAD > 140 mmHg
Ni t roprusi at o 0.5-10
mg/ kg/ mi n para reduci r
PAM 5-10 mmHg/ h por
4 horas y l uego 5-10
mmHg cada 4 horas
hast a l l egar a l a PA ob-
j et i vo en 12-24 hs.
PA obj et i vo
1. Hi pert ensos: 170-160/ 100-90 mmhg
2. No hi pert ensos: 150/ 90-85 mmhg
3. Post -t rombol i si s: 150/ 90-85 mmhg
Labet al ol IV 10-20 mg a pasar en 2 segui -
do de bol os de 20-40 mg cada 10-20 hast a
300 mg (o got eo cont i nuo de 2-8 mg/ mi n).
Se puede repet i r esquema a l as 6-8 hs. Al -
t ernat i va: ni t roprusi at o
No t rat ar durant e l os pri meros
4 das
PAS > 220 mmHg
PAD 120140 mmHg
PAS 180-220 mmHg y/ o
PAD 110-120 mmHg
Se pl anea ant i coagu-
l aci n o t rombol i si s
No se pl anea ant i coa-
gul aci n o t rombol i si s
PAS < 180 mmHg
y PAD < 110 mmHg
53
DROGAS RECOMENDADAS PARA EL TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO POR VIA ORAL DE LA HTA
SEVERA AISLADA
HIPONATREMIA
Dres. Germn Fernndez y Jorge Pinelli
Definicin
Nivel de sodio en plasma inferior a 135 meq/L.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la hiponatremia aguda, dependen
del desplazamiento osmtico del agua, que aumenta el volumen
intracelular y favorece el edema intracerebral, originando como sn-
tomas fundamentalmente las alteraciones neurolgicas. La grave-
dad no slo depender del descenso absoluto de los niveles de so-
dio, sino de la velocidad en que esta se produce.
La clnica del paciente puede variar desde la ausencia de sntomas
hasta, dependiendo de la gravedad del cuadro, presentar nauseas,
malestar general, cefalea, letargia, confusin, obnubilacin. El es-
tupor, las convulsiones y el coma suelen aparecer en pacientes cu-
52
DROGAS RECOMENDADAS PARA EL TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO POR VIA PARENTERAL DE LAS
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Y LAS EMERGENCIAS
CLINICAS ASOCIADAS A HTA
Nitroprusiato
de Sodio
Vasodi l at ador i norgni co
art eri o-venoso
0.5 10 mgr/ kg/ mi n Se admi ni st ra medi ant e i nf u-
si n EV. Toxi ci dad por ci a-
nuros a al t as dosi s o por el
uso prol ongado. t i l en casi
t odas l as cri si s hi pert ensi vas.
Puede provocar aument o de
l a presi n endocraneana
Nitroglicerina Vasodi l at ador i norgni co:
venoso, art eri al coronari o
y si st mi co
5 200 mgr/ mi n Pref eri do en sndromes coro-
nari os agudos
Esmolol Ant agoni st a sel ect i vo de
l os recept ores b1
50 200 mgr/ kg/ mi n Acci n ul t racort a admi ni st ra-
do por i nf usi n EV cont i nua
Atenolol Ant agoni st a sel ect i vo de
l os recept ores b1
5 - 10 mg Ef ect i vo por bol o EV. Ef ect os
adversos caract erst i cos de
l os bet abl oqueant es
Fentolamina Bl oqueant e no sel ect i vo
de l os recept ores a
2 10 mg cada 5 a 15 Droga de el ecci n en l as cri -
si s hi peradrenrgi cas
Labetalol Bl oqueant e mi xt o de l os
recept ores b1 -a
0.5 - 2 mg/ mi n (Inf usi n EV)
0.25 - 1 mg/ kg (M i ni bol os EV)
t i l en cri si s hi peradrenrgi -
cas y como opci n en ot ras
cri si s hi pert ensi vas
Hidralazina Vasodi l at ador di rect o de
acci n predomi nant e-
ment e art eri ol ar
IM : 10 50 mg
EV: 5 20 mg cada 20
Droga de el ecci n en l as cri -
si s hi pert ensi vas asoci adas al
embarazo
Enalaprilat Inhi bi dor de l a Enzi ma
Convert i dora
0.625 1.25 mg Ef ect i vi dad vari abl e; escasos
ef ect os adversos; t i l en es-
t ados hi perreni nmi cos
Nicardipina Cal ci oant agoni st a di hi -
dropi ri dni co, vasodi l at a-
dor art eri al
2 15 mg/ hora Si mi l ar espect ro de acci n al
del ni t roprusi at o; puede cau-
sar act i vaci n adrenrgi ca.
Fenoldapam Agoni st a de l os recept ores
dopami nrgi cos DA1
0.1 1.6 mgr/ kg/ mi n Reci ent ement e aprobado por
l a FDA, ef ect i vi dad compara-
bl e a l a del ni t roprusi at o
Furosemida Di urt i co de asa 20 120 mg Ef ect o venodi l at ador i ni ci al
adems del rpi do ef ect o
di urt i co
DROGA MECANISMO DE ACCION DOSIS RECOMENDADAS COMENTARIOS
Betabloqueantes At enol ol
Carvedi l ol
25 a 50 mg
12,5 a 25 mg
Inhibidores de la Enzima
Convertidora
Enal apri l
Li si nopri l
Peri ndopri l
Qui napri l
Rami pri l
10 a 20 mg
10 a 20 mg
4 mg
10 a 20 mg
2.5 a 5 mg
Diurticos Cl ort al i dona
Furosemi da
Hi drocl orot i azi da
Indapami da
25 a 50 mg
40 a 120 mg
25 a 50 mg
1,5 a 2,5 mg
Otros Al f a M et i l Dopa
Cl oni di na
250 a 500 mg
0,150 mg
Calcioantagonistas Aml odi pi na
Di l t i azem
Fel odi pi na
Ni f edi pi na de Acci n Prol ongada
Ni t rendi pi na
5 a 10 mg
120 a 180 mg
5 a 10 mg
10 a 20 mg (Frmul a Ret ard)
30 a 60 mg (Frmul a OROS)
10 a 20 mg
GRUPO FARMACOLOGICO NOMBRE DE LA DROGA DOSIS RECOMENDADA
55
Criterios de ingreso
Todo paciente con hiponatremia moderada (Na= 115-125 M eq/l) y
los pacientes con hiponatremia grave.(Na menor a 125meq/l) o que
presentan sntomas neurolgicos independientemente del valor
de la natremia.
Tratamiento
Hiponatremia leve:
Normalmente responden a la restriccin de agua o a la correccin
o eliminacin de las causas desencadenantes.
Hiponatremia severa
El pronstico de la hiponatremia severa, depende de la velocidad
de desarrollo del estado hipo-osmolar. La hiponatremia severa cr-
nica, es generalmente bien tolerada, ya que estn presentes los
mecanismos de compensacin cerebral. La hiponatremia severa
aguda (velocidad de desarrollo mayor a 0.5meq/l/hora) est acom-
paada de una alta morbimortalidad. No es siempre posible identi-
ficar si una hiponatremia severa es aguda o crnica.
Ritmo de correccin
La velocidad con que se corrige el dficit de sodio depende de la
presencia o no de alteraciones neurolgicas. Estas estn general-
mente desarrolladas con la velocidad de instalacin y con la magni-
tud del descenso de sodio plasmtico.
Si la correccin se hace en forma agresiva, existe el riesgo de gene-
rar un aumento excesivo del liquido extracelular, como as tambin
una desmielinizacin osmtica: mielinolisis protuberancial central,
caracterizado por parlisis flcida, disartria y disfagia.
Clculo de reposicin de sodio
M eq/l de Na = 0.6 x peso corporal(kg) x (NA deseado Na actual).
Correccin lenta
La velocidad de infusin no debe superar lo 0.5 meq/l/hora o 25
meq/l/ en 48 hs en pacientes con hiponatremia crnica o sin sin-
tomatologa severa.
Correccin rpida
En pacientes con sintomatologa severa o hiponatremia aguda.
(1 a 2 meq/l/h).
Recordar 1 gramo de Cl Na = 17 M eq de Na
54
yos niveles de sodio disminuyen en forma aguda por debajo de 120
meq/l. En los estados de hiponatremia crnica, los mecanismos de
adaptacin, favorecen la reduccin del lquido intracelular y los sn-
tomas relacionados a esta.
Diagnstico diferencial
Si la hiponatremia es un hallazgo aislado, y si no es esperada den-
tro del contexto clnico se debe realizar una nueva determinacin
analtica para evitar errores en la determinacin del sodio.Se deben
descartar seudo-hiponatremias, (hiponatremias con osmolaridad
plasmtica normal), que pueden ocurrir en cuadros de hiperprotei-
nemia e hiperlipemia grave.
La hiponatremia dilucional, relacionada a la hiperglucemia o infu-
sin de manitol, pueden causar hiponatremia por induccin de diu-
resis osmtica. La determinacin de laboratorio inicial, debera in-
cluir junto con la determinacin de sodio plasmtico, electrolitos,
glucemia, urea, y debe determinarse la osmolaridad plasmtica.
La osmolaridad plasmtica es de utilidad para identificar la hipona-
tremia hiperosmolar o iso-osmolar, esto es de suma importancia ya
que los pacientes con hiponatremia iso-osmolar no requieren trata-
miento, y los que presentan un cuadro hiperosmolar, el tratamiento
estar dirigido no a la hiponatremia sino a las causas subyacentes.
Hiponatremia asociada a deplecin de volumen extracelular
En esta situacin existe dficit de sal y un dficit aun mayor de
agua. Si la concentracin de sodio urinario es mayor a 20 meq/l de-
be sospecharse como origen de la deplecin la causa renal: diurti-
cos, hipoaldosteronismo, diuresis osmtica.
En cambio si la concentracin urinaria de sodio es mayor a 20 meq/l
se sospechar del origen extrarenal: vmitos, diarrea, sudacin ex-
cesiva, tercer espacio(pancreatitis, peritonitis etc).
Hiponatremia con lquido extracelular aumentado y edema
Existe un exceso de sodio y un exceso aun mayor de agua, puede
estar presente en situaciones de sndrome nefrtico, cirrosis hep-
tica, insuficiencia cardaca congestiva. El grado de hiponatremia
suele corresponderse con la gravedad del trastorno de base.
Hiponatremia asociada a volumen extracelular normal
Existe un exceso de agua corporal total. El hipotiroidismo, dficit de
glucocorticoides, stress, el sndrome de secrecin inadecuada de
hormona antidiurtica(SI ADH), tambin puede presentarse en la
intoxicacin acuosa iatrognica o voluntaria (potomania).
57
O liguria: volumen urinario menor a 400 ml /dia
Anuria: volumen urinario menor a 50 ml/dia.
La presencia de anuria debe hacer pensar en:
Shock
O bstruccin completa bilateral.
Glomerulonefritis
Vasculitis
Ante un paciente anurico debe realizarse la inspeccin abdominal
para descartar la presencia de globo vesical.
Exmenes de laboratorio:
Urea, creatinina, glucemia, sodio, potasio, calcio, proteinas totales,
CPK. El aumento de los valores de urea pueden estar relacionados
con causas extrarrenales(hipercatabolismo, insuficiencia heptica
hemorragia gastrointestinal).
Para valorar el grado de insuficiencia renal de debe obtener una
aclaracin de creatinina. (Ccr)
Ccr= creatinina en orina mg % X volumen de orina ml en 24 hs
creatinina plasmtica en mg %
En la urgencia no es factible esperar a obtener volmenes de orina
de 24 hs, por lo tanto es til el aclaracin calculado.
Ccr = (140 edad en aos) X peso en Kg
Cr plasmtica X 72
Para la mujer debe multiplicarse por 0.85 debido a su menor ndice
de masa muscular.
Tratamiento
El tratamiento en el departamento de urgencias est orientado a la
prevencin de complicaciones secundarias:
Estados hipermetablicos
Trastornos hidroelectrolticos
Trastornos del equilibrio cido base
Ante la sospecha de I R prerrenal, el objetivo ser restablecer el flu-
jo renal. En todo paciente que se sospeche de deplesin de volu-
men, hipotensin, en ausencia de signos de insuficiencia cardaca
requieren de la administracin de fluidos.
La reposicin de volumen debe ser monitoreada estrictamente.
El objetivo sera restablecer un volumen urinario de 1 o 2 ml/kg/ho-
ra. Luego de la reposicin adecuada de volumen , deber evaluarse
56
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Dres. Grman Fernndez y Jorge Pinelli
Definicin
Se denomina insuficiencia o fracaso renal a la reduccin del filtra-
do glomerular, con incremento de los productos nitrogenados plas-
mticos, principalmente de urea y creatinina.
En fases avanzadas pueden asociarse trastornos hidroelectrolticos y
del estado cido base.
Insuficiencia renal aguda
Fracaso renal de instalacin brusca, horas o d as.
Insuficiencia renal crnica
De instalacin en meses o aos.
INSUFICIENCIA O FRACASO RENAL AGUDO
Clasificacin
1 Prerrenal o funcional
El filtrado glomerular cae debido a la disminucin de la presin de
perfusin renal.
2 Parenquimatosa
La lesin anatmica de glomrulos, tbulos, intersticio o vasos
renales son responsables del fracaso renal
3 Pstrenla u obstructiva
La disminucin del filtrado glomerular se produce por obstruc-
cin en algn nivel del tracto urinario.
Diagnstico
Constatar una elevacin de productos nitrogenados en plasma y/o
una disminucin del ritmo diurtico, obliga a plantearse el diagns-
tico de insuficiencia renal. El diagnstico sindrmico es relativa-
mente sencillo, el diagnstico etiolgico plantea mayor dificultad:
I ndagar antecedentes
M edicacin nefrotxica
Cirugas previas
Enfermedad sistmica
Prostatismo
Deplecin hidrosalina.
Sntomas producidos por el aumento de los niveles de urea:
Astenia
Anorexia
Vmitos
Convulsiones
Volumen urinario: No tiene gran valor diagnstico.
59
Goteo nasal
Aumento del lagrimeo, sensacin de fuego o prurito en los ojos
O jos rojos, conjuntivitis
Edema en los ojos
Prurito en la nariz, boca, garganta, piel o en cualquier otra rea
Sibilancia
Tos
Dificultad para respirar
Urticaria
Erupcin cutnea
Clicos estomacales
Vmito
Diarrea
Dolor de cabeza
Tratamiento
El objetivo es reducir los sntomas de la alergia causados por infla-
macin de los tejidos afectados. El mejor "tratamiento" es evitar en
primer lugar los alergenos y aunque puede ser imposible evitar por
completo todo lo que produzca alergia, a menudo se pueden tomar
medidas para reducir la exposicin. Esto es especialmente impor-
tante en el caso de las alergias a medicamentos y alimentos.
Medicamentos que se pueden usar para tratar las alergias
Antihistamnicos de accin breve
Generalmente de venta libre (sin prescripcin mdica), a menudo
alivian los sntomas leves o moderados, pero pueden causar som-
nolencia. Adems, estos antihistamnicos pueden embotar la ca-
pacidad de aprendizaje en los nios (incluso sin que se presente
somnolencia). Un ejemplo es la difenhidramina, la loratadina, acce-
sible ahora sin receta mdica NO causa somnoliencia, ni afecta la
capacidad de aprendizaje en nios.
Antihistamnicos de accin duradera
Causan menos somnolencia, pueden ser igualmente efectivos y ge-
neralmente no interfieren con el aprendizaje. Estos medicamentos,
que requieren prescripcin mdica, incluyen: fexofenadina y cetirizina.
Aerosoles nasales con corticosteroides
Son muy efectivos y seguros para las personas con sntomas que
no se alivian nicamente con los antihistamnicos. Estos medica-
mentos de prescripcin incluyen: fluticasona, mometasona y
triamcinolona.
58
la necesidad del uso de diurticos del asa (furosemida 1mg/kg) o
dopamina a dosis de 1 a 3 gamas/kg/minuto. Proporcionar una va
central para monitoreo de presin venosa central es adecuado en
estos pacientes.
REACCIONES ALERGICAS
Dr. Amilcar H. Torsiglieri
Definicin
Es una respuesta inmune o reaccin exagerada a sustancias que
generalmente no son dainas (alergenos).
Causas,incidencias y factores de riesgo
La alergia es causada por un sistema inmune altamente sensible
que lleva a una respuesta inmune equivocada. Normalmente, el
sistema inmune protege al cuerpo de sustancias nocivas como las
bacterias y los virus. La alergia se presenta cuando el sistema inmu-
ne reacciona a sustancias (alergenos) que normalmente son ino-
cuas y que en la mayora de las personas no producen una respues-
ta inmune. En una persona con alergias la primera exposicin a un
alergeno estimula al sistema inmune para reconocer la sustancia.
La segunda y posteriores exposiciones al alergeno generalmente
producen sntomas. Cuando un alergeno entra en el organismo de
una persona que tiene el sistema inmune sensibilizado, ciertas c-
lulas liberan histamina y otros qumicos. Esto produce prurito, ede-
ma, moco, espasmos musculares, urticaria, erupcin cutnea y
otros sntomas. Los sntomas pueden variar en severidad de perso-
na a persona. La mayora tiene sntomas que solamente causan in-
comodidad sin poner en peligro la vida. Unas pocas personas tie-
nen reacciones que s ponen en peligro la vida (llamadas anafilaxis).
La parte del cuerpo que entre en contacto directo con el alergeno
ser, en parte, afectada por los sntomas. Por ejemplo, normalmen-
te, los alergenos que se inhalan producen congestin nasal, prurito
en garganta y nariz, produccin de moco, tos, sibilancias o snto-
mas similares. Por lo general, las alergias a la comida producen: do-
lor abdominal, clicos, diarrea, nuseas, vmito o reacciones gra-
ves que ponen en peligro la vida. Frecuentemente, las alergias a las
plantas producen erupcin cutnea y normalmente las alergias a
medicamentos comprometen a todo el cuerpo.
Sntomas
Los sntomas de las alergias varan dependiendo de qu est cau-
sando la reaccin y en qu parte del cuerpo ocurre. Los sntomas
pueden incluir:
61
La base del tratamiento es la adrenalina, la dosis y la va de admi-
nistracin dependen de la severidad de cuadro. Se administra en
dosis de 0, 3 a 0, 5 mg. (0, 3 0, 5 ml) en una solucin de 1: 1000, por
va SC o I M repitiendo hasta 3 veces con intervalos de 15 a 20 mi-
nutos s fuera necesario.
En los pacientes ms graves podran recibirla por va endovenosa
(femoral o yugular interna), se administra 0, 1 ml en una solucin de
1:1000 (diluido en 10 ml SF), la cual se infundira en 5 a 10 minutos
y se repite de acuerdo a la respuesta. Si no se obtiene acceso EV se
puede administrar por va SL (igual dosis que va I M ) o a travs del
tubo endotraqueal.
Expansin de volumen
Se requiere de 1000 a 2000 ml de cristaloides. En caso de usar co-
loides se infunden rpidamente 500 ml y luego se contina con go-
teo lento, sino hay respuesta se pueden utilizar drogas inotrpicas
como la dopamina.
Se utilizan broncodilatadores en caso de broncoespasmo refracta-
rio, utilizar aminofilina sino hay respuesta a beta 2. M edidas genera-
les para retrasar la absorcin del antgeno.
Ejemplo: S el alrgeno a sido inyectado, aplicar medidas constricti-
vas: torniquete proximal al sitio de inyeccin (soltar cada 5 min), apli-
car localmente adrenalina, eliminar los aguijones mediante un ras-
pado suave; carbn activado si fue por va oral.
Los antihistamnicos pueden reducir el tiempo de reaccin y
aliviar los sntomas.
Dosis
Difenhidramina 25 a 50 mg ev o im cada 6 hs.
Los corticoides se le administra en caso severo para prevenir la re-
cidiva en aquellos pacientes que han estado recibiendo esteroi-des
por varios meses, Hidrocortisona 500 mg EV cada 6 hs .
Los pacientes B bloqueados suelen no responder al tratamiento
convencional presentando hipotensin y bradicardia refractaria ;
en estos casos se utiliza Atropina (solo en caso de bradicardia) o
Glucagon (esta ltima tiene efecto tanto inotrpico como cron-
tropico positivos ; Atropina: 0, 3 0, 5 mg cada 10 hasta un mximo
de 2 mg . El Glucagon se administra en bolo de 1-5 mg EV seguido
de una infusin de 5 a 15 ug/ min.
60
Descongestionantes
Pueden servir para reducir los sntomas como la congestin nasal. Los
aerosoles nasales descongestionantes no se deben usar por muchos
das, dado que causan el efecto de "rebote" y empeoran la congestin.
Los descongestionantes en forma de pastilla no causan este efecto.
Cromoln sdico
Est disponible como aerosol nasal para tratar la fiebre del heno.
Hay disponibilidad de gotas oculares de cromoln sdico y antihis-
tamnicos en caso de ojos inyectados de sangre y pruriginosos.
Las reacciones severas (anafilaxia) requieren epinefrina, que pue-
de salvar la vida del paciente si l mismo se la administra inmedia-
tamente despus de la exposicin.
SHOCK ANAFILACTICO
Clnica
Los primeros sntomas son de malestar profundo (con sensacin
de muerte inminente), manifestaciones de rinitis, conjuntivitis agu-
da (estornudo, rinorrea, congestin nasal, lagrimeo), prurito y erite-
ma generalizado, seguidos de urticaria y angioedema, es frecuente
el edema larngeo.
En estos casos ms graves aparece broncoespasmo, taquicardia,
arritmias e hipotensin, debida a la vasodilatacin y la pemeabilidad
generalizada de vnulas y arteriolas que causan extravasacin del
plasma y disminucin de las resistencias perifricas. La causa ms
frecuente de muerte es la obstruccin respiratoria y luego la hipo-
tensin.
Hay que tener presente que en algunos pacientes se pueden pre-
sentar reaccin bifsica, caracterizada por la recurrencia de los sn-
tomas despus de 4 a 8 horas.
Manejo del evento agudo
Asegurar la va area (I ntubacin; si no se puede cricotiroideo-
toma).
Evaluar el estado de conciencia, signos vitales.
Posicin de Trendelenburg si el paciente no presenta dificultad
respiratoria.
O xigenoterapia.
63
das hemticas (hemorrgico), o por acumulacin de lquido en el
tercer espacio.
Cardiognico
Secundario a la existencia de fallo cardaco intrnseco. (arritmias, in-
farto de miocardio, valvulopatas, miocarditis).
Obstructivo
Consecuencia de fallo cardaco extrnseco. El tromboembolismo
pulmonar, el taponamiento cardaco, el nemotrax hipertensivo
son causas de shock obstructivo.
Distributivo
Producto de una alteracin entre el contenido vascular y el conti-
nente por vasodilatacin (sptico, anafilctico, neurognico).
Estudios Evolutivos
El reconocimiento precoz del shock es fundamental, el pronstico,
la reversibilidad, la mortalidad, dependen fundamentalmente del
estado en que se encuentra el paciente al inicio del tratamiento.
Shock compensado
Este estadio se caracteriza por la escasa sintomatologa, por lo ge-
neral estn presentes signos muy precoces producto de los meca-
nismos de compensacin, la sensibilidad es fundamental para el
reconocimiento de este estado. La taquicardia puede ser el nico
signo presente. Debe tenerse un alto ndice de sospecha ya que el
tratamiento en esta etapa es generalmente efectivo.
Shock progresivo
En esta etapa se encuentran presentes manifestaciones clnicas
producto de los mecanismos de compensacin que aparecen ms
tardamente que en la etapa anterior, la presencia de oliguria, hipo-
tensin, alteracin del sensorio son caractersticas.
El tratamiento enrgico en esta etapa esta dirigido a evitar el dao
celular irreversible.
Shock irreversible
El dao celular en esta etapa es irreversible con la instalacin de fa-
llo multiorgnico y muerte celular.
62
ALGORITMO
SHOCK - PAUTAS PARA LA IDENTIFICACION
Y TRATAMIENTO INICIAL
Dres. Germn Fernndez y Jorge Pinelli
Definicin
El shock es un trastorno complejo del flujo sanguneo, que se carac-
teriza por la reduccin de la perfusin hstica y la reduccin del apor-
te de oxgeno, a pesar de los mecanismos compensadores.
TIPOS DE SHOCK
Clasificacin Fisiopatolgica
Hipovolmico
Determinado por la disminucin del contenido vascular, por prdi-
ALGORITM O ASEGURAR LA VIA AEREA EVALUAR ESTADO DE CONCIENCIA SIGNOS VITALES
Trendel emburg
oxi geno t orni quet e proxi mal
adrenal i na sc o IM ant i hi st amni cos cort i coi des
buena respuest a
no responde
hi pot ensi on severa
broncoespasmo severo Pt e. Bet a bl oqueado
observaci n por 2 hs.
UTI
adrenal i na EV
cri st al oi des o col oi des
buena respuest a no responde
agoni st as B
ami nof i l i na
cri st al oi des
gl ucagon
at ropi na
ami nof i l i na
observaci n
por 24 hs
i gual que l o an-
t eri or dopami na
65
Medidas generales
Colocacin de accesos venosos perifricos, cortos y gruesos pa-
ra que el flujo de las soluciones infundidas sea mayor.
Accesos venosos centrales: considerar la colocacin de stos,
dependiendo del cuadro del paciente y la etiologa del shock.
M onitoreo electrocardiogrfico y saturometra continua
Control de la tensin arterial y el ritmo diurtico horario
Administrar oxigeno a alto flujo.
SINDROME FEBRIL
Dr. Amilcar H. Torsiglieri
La fiebre es un aumento de la temperatura corporal, medido en for-
ma objetiva, que sobrepasa los 37.8C en la regin oral o los 38.4C
en la rectal, acompaado por un estado de quebrantamiento, intran-
quilidad o estupor. La temperatura corporal vara en el transcurso del
da, siendo ms baja en horas tempranas de la maana y ms eleva-
da en las horas de la tarde (16 -20). La variacin puede ser de 1C.
Recurdese que fiebre e hipertermia son procesos fisiolgica-
mente distintos, y que en sta la produccin de calor excede la
prdida del mismo, como se observa en la hipertermia maligna. El
concepto prctico clnico que resulta de esta distincin es que los
antipirticos son ms efectivos en el manejo de la fiebre que en la
hipertermia. El aumento de la temperatura corporal es un signo y
sntoma de varios tipos de patologas infecciosas y no infecciosas.
Puede acompaar brotes de diferentes tipos (exantemas vesicula-
res y no vesiculares), adenopatas grandes y pequeas, nicas o
mltiples, hepatomegalia, varios tipos de anemia y otros cambios
hematolgicos como eosinofilia. Generalmente se acompaa de
un aumento de la frecuencia del pulso a razn de 15 pulsaciones
por grado centgrado, pero en algunos casos se presenta bradicar-
dia o no hay este aumento, lo cual se conoce como disociacin es-
figmotrmica o signo de Faget, de mal pronstico en enfermeda-
des como el dengue hemorrgico y la fiebre amarilla. La fiebre pue-
de ser aguda o crnica, continua, remitente, ondulante, peridica y
bifsica y a cada uno de estos patrones se asocia generalmente un
tipo de patologa. Por esta razn es importante establecer en el
anlisis de la fiebre no solo sus valores, por ejemplo matutino y ves-
pertino, influidos por el ejercicio (actividad muscular), el matabolis-
mo (comidas, reposo, ciclos circadianos), sino que es tambin im-
portante definir su tendencia y patrn. Para esto es indispensable
hacer mediciones seriadas y a intervalos regulares.
La fiebre puede ceder por crisis y por lisis y esto tambin constitu-
ye un indicio importante de su etiologa. O rdinariamente la tempe-
64
Criterios Diagnsticos
Los signos y sntomas presentes en un paciente con shock estn
dados por la manifestacin que producen los mecanismos de com-
pensacin ante la hipoperfusin tisular. El diagnstico inicial de hi-
poperfusin, est basado en el reconocimiento de su presencia y
es clnico.
Taquicardia
La presencia de taquicardia como la disminucin de la presin del
pulso, son los signos mas precoces en el shock hipovolmico.
Temperatura y coloracin de la piel
Deben ser evaluadas, la presencia de palidez y frialdad es un signo
presente en el shock hipovolmico, tener presente que puede es-
tar ausente en el shock distributivo(spsis, neurognico)
Estado de conciencia
La alteracin de la conciencia puede manifestarse desde alteracio-
nes mnimas hasta el coma.
Diuresis
La oliguria, es un signo presente en el paciente que presenta un
shock en su estado progresivo y el control de la diuresis es un indi-
cador importante en el monitoreo de estos pacientes.
Acidosis metablica
Debe considerarse la presencia de acidosis metablica en estos
pacientes, recordar que en etapas iniciales la alteracin mas fre-
cuente es la alcalosis respiratoria.
Exmenes complementarios
Se solicitar un examen de laboratorio completo que incluya Esta-
do Acido Base, estudio de coagulacin, hemocultivos y urocultivos
si se sospecha de shock sptico. radiografa de trax.
O tras exploraciones complementarias como ecografa, TAC, gam-
magrafa pulmonar, etc se solicitarn de acuerdo a la sospecha de
la etiologa del shock.
Tratamiento
Los objetivos de tratamiento consisten en normalizar la perfusin
tisular y revertir las causas que la provocaron.
67
Complicaciones
La principal y ms importante complicacin de la fiebre son las con-
vulsiones y en la hiperpirexia el desequilibrio hidroelectroltico. Pe-
ro en general, el aumento moderado de la temperatura corporal no
reviste mayor gravedad y ms bien puede tener un efecto potencia-
dor de la respuesta inmune como se mencion anteriormente.
Los exmenes mnimos que deben practicarse al paciente con sn-
drome febril son: Hemoleucograma completo con sedimentacin,
hemoparsitos, parcial de orina, baciloscopia, coproscopia, exa-
men de LCR, hemocultivos, aspirado de mdula sea y mieloculti-
vos; radiografa de trax. En algunos casos son necesarias radio-
grafas de abdomen, TAC, resonancia magntica y ecografa.
En aquellos pacientes con adenopatas, un recurso adicional es la
reseccin de una de ellas, para realizar improntas (toques) en lmi-
na portaobjeto, estudios de histopatologa y adems inoculaciones
en animales de laboratorio de macerados del tejido. El xenodiag-
nstico (aislamiento en zancudos y otros artrpodos) es de mucha
utilidad en varias infecciones (arbovirosis y Chagas, por ejemplo).
Tratamiento
El manejo inicial de los sndromes febriles y la hipertemia debe ser
sintomtico, mientras se establece la etiologa y se instaura un tra-
tamiento especfico. Este manejo sintomtico debe incluir la apli-
cacin de medios fsicos como los baos de agua fra con esponja,
las bolsas plsticas con hielo en regiones inguinal y axilar y el bao
general con agua tibia.
Una tendencia universal, particularmente de los jvenes colegas,
es iniciar el empleo de antibiticos de amplio espectro, an sin to-
mar muestras para laboratorio, como si los antibiticos fueran anti-
pirticos. Frecuentemente esto slo contribuye a enmascarar sig-
nos y sntomas importantes, a modificar resultados de laboratorio
que de otra manera seran diagnsticos y en no pocos casos a com-
plicar el cuadro inicial por sobreinfeccin bacteriana o mictica
oportunista.
Por las anteriores razones, salvo aquellos casos en los cuales sea
evidente la etiologa o en donde la vida del paciente est seriamen-
te amenazada, no se recomienda iniciar antibiticos de amplio es-
pectro ni combinaciones de antibiticos. Las razones que obligan a
manejar un cuadro febril pueden resumirse en la presencia de ta-
quicardia en personas con cardiopatas en quienes se puede preci-
pitar una falla cardiaca; en la posibilidad de desencadenar convul-
siones febriles especialmente en nios menores de 3 aos o en an-
cianos con peligro de agravamiento de una encefalopata.
66
ratura corporal no supera los 40-41C, excepto cuando hay invasin
o lesiones del SNC (hemorragias) y rara vez en la insolacin (shock
por exposicin solar). En estos casos se habla no de fiebre, sino de
hipertermia.
PATRONES DE LA FIEBRE
Generalmente un patrn febril (curso de la temperatura) no debe
ser considerado patognomnico de un agente infeccioso en parti-
cular en un paciente, sin embargo, la curva de la temperatura pue-
de convertirse en una valiosa pista para el estudio etiolgico de la
fiebre.
Fiebre intermitente
Caracterizada por una amplia oscilacin en las cifras de la tempera-
tura. El uso irregular de antipirticos y los abscesos pigenos son
las causas ms comunes de este patrn intermitente. Tambin se
observa en la tuberculosis diseminada, en la pielonefritis aguda
con la bacteremia y menos frecuentemente en el paludismo.
Fiebre continua
Es aquella con elevaciones moderadas, pero persistentes de la
temperatura, con mnimas fluctuaciones. O rienta a pensar en bru-
celosis, fiebre tifoidea y neumona neumoccica.
Fiebre remitente
Es muy similar a la fiebre intermitente excepto porque las fluctua-
ciones de la temperatura son menos dramticas sin que sta retor-
ne a las cifras normales. Ejemplos son las infecciones virales respi-
tatorias, la neumona por micoplasma y el paludismo por Plasmo-
dium falciparum.
Fiebre recurrente
Caracterizada por perodos de fiebre alternantes con perodos afe-
briles. Durante los episodios febriles, la fiebre puede presentarse
bajo una de las formas antes descritas.
Disociacin esfigmotrmica (disparidad pulso-temperatura)
Se presenta con elevacin de temperatura sin incremento en la fre-
cuencia cardaca. Puede observarse en la brucelosis, fiebre tifoidea
y psitacosis.
69
Tratamiento de la fiebre en los nios
Debe tenerse en cuenta tres puntos bsicos:
Controlar las seales de enfermedad del nio con fiebre
Tratar la fiebre
Saber cuando llamar a un mdico.
Como la fiebre debe de tener un origen se debe observar la apari-
cin de fiebre con:
Prdida de apetito
Vmitos o dolor abdominal
I rritabilidad
Somnolencia excesiva
Cefalea intensa
Llanto persistente
Dolor de garganta
Dificultad para respirar
Dolor de odos
Dolor al orinar
Se puede realizar el tratamiento de la fiebre mediante la administra-
cin de medicamentos antitrmicos:
Acido-Acetil-Saliclico.-Aspirina
Dosis 50-65 mg/kg/da.Cada 8 horas, va oral.
No utilizar en nios con vmitos o varicela por la posible pro-
duccin del Sndrome de Reye.
Paracetamol
Dosis 20-40 mg/kg/da, cada 6-8 horas, va rectal 10 mg/kg/dosis
cada 6-8 horas.
Va oral I buprofeno
Dosis 20 mg/Kg/da, cada 6-8 horas.
O bien mediante medidas fsicas de aumentar la prdida de tem-
peratura, como puede ser el disminuir la ropa del nio, ponerle
compresas de agua tibia o sumergirlo en un bao de agua tibia.
Adems se debe dar abundantes lquidos al nio.
Hay que tener en cuenta la posible complicacin de la fiebre con
una convulsin febril. Si el cuadro persiste debemos tener en
cuenta la posibilidad de llamar al mdico sobre todo en caso de:
En nios menores de 2 meses si la temperatura es continua y es
mayor de 38.5C rectal.
En nios mayores de 2 meses con temperatura continua y mayor
de 38.5C rectal, con signos de enfermedad asociados.
En nios de cualquier edad si la temperatura es mayor de 40C
rectal.
En nios con temperatura continua que no cede despus de tres
das de antitrmicos.
Fiebre en nios menores de un mes = sepsis = internacin UTI
neonatal.
68
Antipirticos
Acido acetilsaliclico
Es el frmaco ms frecuentemente usado para disminuir la tempe-
ratura. Sin embargo, ocasionalmente puede causar cuadros de hi-
potermia. Se usan dosis de 500 a 750 mg va oral en el adulto, cada
cuatro -seis horas. La administracin depender de la evolucin de
la enfermedad de base.
Acetaminofn (PARACETAMOL)
En caso de pacientes alrgicos al cido acetilsaliclico o que estn anti-
coagulados o presenten trastornos gstricos, la alternativa es el aceta-
minofn con dosis que varan entre 325-750 mg por va oral cada 6 hs.
Aines
El ms recomendado es el diclofenac por su actividad bloqueadora
de prostaglandinas. Puede utilizarse por va parenteral y oral cada
seis -ocho horas.
CAUSAS DE FIEBRE
Infecciones(40% )
Tuberculosis
Endocarditis infecciosa subaguda
I nfecciones urinarias
I nfecciones por citomegalovirus
Absceso heptico
Neoplasias(20% )
Hipernefroma
Tumor pancretico
Cncer pulmonar
Leucemia
Enfermedades del tejido conectivo (15% )
Artritis reumatoidea
Lupus eritematoso
Poliarteritis nodosa
Polimiositis
Causas menos comunes (20% )
Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis)
Enteropatas inflamatorias (enteritis regional)
Tromboembolismo pulmonar
Cirrosis heptica
Hipertiroidismo
Idiopaticas(5% )
71
TEP Masivo
Es la CF I V de Greenfield. Hallaremos al paciente sintomtico por
ansiedad, taquipnea y disnea en CF I I I -I V, se presentar en shock,
con un sndrome de bajo volumen minuto. Es por un incremento
sbito de la postcarga del VD que el TEP masivo puede derivar en
sncope, shock cardiognico o PCR con actividad elctrica sin pul-
so. La pCO 2 es menor de 30 m Hg por importante hiperventilacin,
la pO 2 es menor de 50 mm Hg por compromiso de la difusin de
O 2. Hemodinmicamente lo encontraremos con taquicardia, pre-
sin arterial sistlica menor de 100 mm Hg, PAP media de 20 a 25
mm Hg, PVC aumentada. Son pacientes que por el importante
compromiso requerirn ARM con alta FI O 2 y altas dosis de inotr-
picos. En caso de estado cardiopulmonar previo conservado presu-
ponemos un porcentaje de oclusin del rbol arterial pulmonar que
va de un 30 hasta un 50% . Tambin dentro del cuadro de TEP ma-
sivo se define a la CF V de Greenfield, la cual se caracteriza porque
el paciente presentaba hipertensin pulmonar previa por lo cual,
con un variable porcentaje de oclusin del rbol arterial pulmonar,
la PAP media ser mayor de 30 mm Hg, la PVC es mayor de 20 cm
de H2O , y como en la CF I V tambin presenta un volumen minuto
disminuido y una TA sistlica menor de 90 mm Hg.
Infarto de pulmn
Se trata de un cuadro clnico-radiolgico propio que puede darse en
cualquier grado de TEP, por compromiso de las arterias pulmonares
perifricas y cuando el drenaje venoso bronquial es all deficiente.
Se presenta con dolor torxico, tos hemoptisis. Si el paciente no
presenta patologa cardiopulmonar previa se limita a una hemorra-
gia intraalveolar, que no deja cicatriz y cura en pocos das; si presen-
ta dichos antecedentes puede evolucionar hacia una cicatriz o a la
absedacin que tpicamente se observan en la periferia.
Embolismo Paradjico
Cuando un TEP masivo ocurre en un paciente con foramen oval
permeable, ste cursa con ACV y/o obstruccin arterial aguda peri-
frica, siendo de muy mal pronstico.
Embolsmo no Trombtico
Puede ocurrir por fracturas seas una embolia grasa.
Por embolia tumoral en estados.
Embolia de lquido amnitico, la cual genera la activacin de
la cascada de la coagulacin.
Embolia gaseosa.
70
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Dres. Daniel Agranatti y Paula Gabriela Gette
Definicin
Es la obstruccin trombtica o emblica del rbol arterial pulmonar.
Presentacin clnica
Variar desde una presentacin asintomtica hasta la muerte s-
bita. Hay cinco formas clnicas caractersticas de presentacin
(PI O PED, 1991):
1 Dolor pleurtico y hemoptisis (60% )
2 Crisis de disnea brusca (22% )
3 I nestabilidad hemodinmica, con o sin otros sntomas (8% )
4 I nsuficiencia cardaca derecha aguda (<5% )
5 M uerte sbita (<5% )
Las formas clnicas segn la clasificacin de Greenfield, nos permi-
ten predecir el porcentaje afectado del rbol arterial afectado, lo
cual tiene implicancias pronsticas y teraputicas, siempre y cuan-
do el estado cardio-pulmonar del paciente se encuentre conserva-
do; en caso contrario el porcentaje de oclusin es variable y no se
correlaciona con el tipo de presentacin.
TEP Leve
Se corresponde con las CF I y I I de Greenfield. El paciente puede o
no hallarse sintomtico por ansiedad y taquipnea, la pCO 2 se en-
cuentra normal o es menor de 35 mm Hg por hiperventilacin leve,
la pO 2 es normal o se encuentra disminuida hasta 60 mm Hg. He-
modinmica-mente puede presentarse con poco o ningn com-
promiso, taquicrdico, con presin arterial normal o hipertenso. En
caso de que el estado cardiopulmonar previo se encuentre conser-
vado presuponemos un porcentaje de oclusin del rbol arterial
pulmonar que va de menos del 20% hasta el 30% . Son pacientes
con buen pronstico si se trata y limita a ese evento.
TEP Submasivo
Es la CF I I I de Greenfield. El paciente presenta signos y sntomas
caractersticos como son ansiedad, taquipnea y disnea en CF I I -I I I ,
la pCO 2 es menor de 35 m Hg a causa de la hiperventilacin, la pO 2
se encuentra disminuida entre 50 y 60 mm Hg. Hemodinmica-
mente lo encontraremos con taquicardia, presin arterial sistlica
menor de 100 mm Hg., PAP media moderadamente aumentada,
de 20 a 25 mm Hg, PVC aumentada. En caso de estado cardiopul-
monar previo conservado presuponemos un porcentaje de oclu-
sin del rbol arterial pulmonar que va de un 30 hasta un 50% .
73
estudio de coagulacin, gases arteriales, Dmero D, un electrocar-
diograma y una Rx. de Trax.
Es as como se definen los siguientes grupos de pacientes:
Pacientes con probabilidad clnica alta:
Factores de riesgo presentes.
Disnea, taquipnea y/o dolor pleurtico no explicado por otras causas.
Anomalas sugestivas en Rx de trax o gasometra no explicadas
por otras causas.
Probabilidad clnica intermedia:
Pacientes no incluibles en probabilidad alta o baja.
Pacientes con probabilidad clnica baja:
Factores de riesgo ausentes.
Disnea, taquipnea y/o dolor pleurtico presentes pero explicables
por otra causa.
Anomalas en Rx de trax o gasometra pero explicadas por otra
causa.
El Dmero "D"
Es un producto de degradacin de la fibrina, que si bien es muy po-
co especfico para la enfermedad tromboemblica venosa (ETV),
dado que se encuentra tambin elevado en otras patologas (I AM y
ACV, neoplasias, infecciones pulmonares, procesos inflamatorios,
etc.), su utilidad radica en la gran sensibilidad y alto valor predictivo
negativo que posee. As es que si el valor de dmero D dosado es in-
ferior a 500 ng/ml podra descartarse la existencia de TEP, siempre
que el mtodo utilizado para su deteccin sea ELI SA que posee
una sensibilidad del 98% . Cuando se asocia a baja probabilidad cl-
nica un resultado de dmero D normal, se descarta la ETV, y no es
necesario realizar ms pruebas.
EXPLORACIONES DIAGNOSTICAS DEL TEP
Rx de trax
O ligoemia localizada, amputacin de una de las ramas de las arte-
rias pulmonares, disociacin entre una radiografa con campos pul-
monares sin particularidades y un centellograma pulmonar que de-
nota fallas en la perfusin de alta o intermedia probabilidad.
Electrocardiograma
Desviacin del eje elctrico hacia la derecha, infradesnivel del seg-
mento ST en V1-V2, bradicardia extrema y actividad elctrica sin
pulso en los casos extremos, S! Q 3T3 .
72
Factores predisponentes
Primarios:
Son de tipo congnitos o genticos que derivan en estados de hi-
percoagulabilidad (resistencia a la protena C activada, hiperhomo-
cisteinemia, factor Leiden, etc). Debemos considerarlos en meno-
res e 45 aos, TEP, TVP recurrentes e historia familiar.
Secundarios:
Por trombofilia adquirida: neoplasias, quimioterapia, trastornos
mieloproliferativos, hiperviscosidad (policitemia, macroglobuli-
nemia de Waldestrom), anormalidades plaquetarias, embarazo o
puerperio (particularmente dentro de las 6 semanas posteriores
a una paciente que present eclampsia y requiri cesrea).
Ingesta de anticonceptivos orales, terapia de reemplazo hormonal.
Sndrome nefrtico.
O besidad.
Tabaquismo.
Edad avanzada.
Traumatismos y fracturas.
Ciruga (hernioplastia 5 % , reemplazo de cadera 50-75 % , injuria
de la columna vertebral 50-100 % ), ocurriendo el 25 % tras el alta.
I nmovilizacin mayor de 72 hs.
Sndrome varicoso, TVP o tromboflebitis previa.
Reemplazo de cadera o rodilla en los tres meses previos.
ACV (30-60% ).
Neurociruga.
I nsuficiencia cardaca congestiva (12 % ).
I nfarto de miocardio (3-5 % ).
CRM (3-9% ).
Superficies protsicas.
Enfermedad de Crohn.
Factor anticoagulante lpico.
Viajes de larga distancia.
Colocacin de catteres endovenosos.
Artroscopa con utilizacin de manguito.
Es preciso tener en cuenta que en el 50-70% de los casos no se
puede identificar el origen del trombo, ya sea porque los trombos
de las pantorrillas no son fcilmente detectables, o porque los
trombos pueden migrar en forma total, y frecuentemente provie-
nen del plexo periprosttico o periuterino.
NORMAS DE ACTUACION ANTE LA SOSPECHA DE TEP
Ante la sospecha clnica, cuando la sintomatologa aparece en un
paciente con factores de riesgo para enfermedad tromboembli-
ca, se acta en base a modelos de probabilidad clnica. Para ello se
deben solicitar una analtica con bioqumica bsica, hemograma,
75
Soporte Ventilatorio
En pacientes estables hemodinmicamente:
O xgenoterapia para mantener SO 2 > 94 % y evitar vasoconstric-
cin hipxica.
Si la oxigenoterapia convencional no basta: Ventilacin No I nvasi-
va (CPAP).
Pacientes con inestabilidad hemodinmica:
Ventilacin mecnica controlada, con reducidas presiones intra-
torcicas: Volumen corriente moderado (6-8 ml/Kg), PEEP mode-
rada (4-6 cm H2O ). Vigilancia de PEEP intrnseca porque puede
contribuir con una mayor cada del gasto del VD. Evitar la hiper-
capnia porque incrementa la hipertensin pulmonar.
Reduccin del consumo de oxgeno con sedacin y analgesia; re-
lajantes musculares y antipirticos si son necesarios.
Soporte Hemodinmico
Sobrecarga de volumen moderada para evitar la claudicacin del
VD. Dobutamina: Droga inotropa que aumenta el transporte de
O 2 . De eleccin en el TEP submasivo, con tensin arterial man-
tenida y difuncin ecocardiogrfica.
Dopamina en dosis alfa.
Noradrenalina: Droga inotropa y vasoconstrictora. De eleccin en
el TEP masivo, con hipotension y/o shock.
Tratamiento Tromboltico
I ndicaciones "clsicas":
1 TEP masivo, con obstruccin de ms del 40 % del lecho vascular
pulmonar.
2 TEP hemodinmicamente inestable, que cursa con shock o hipo-
tensin arterial mantenida.
3 TEP con hipoxemia intensa y sostenida, sin otra causa que la jus-
tifique. Posibles indicaciones en TEP submasivo con disfuncin
de ventrculo derecho, que es un grupo de TEP con mayor posi-
ble riesgo y en el cual se es ms proclive al TTO en personas que
no sean ancianas ni hipertensas, en las cuales hay ms peligro de
complicaciones hemorrgicas.
4 TEP estable en pacientes con menor reserva funcional cardio-
rrespiratoria.
5 TEP acompaado de observacin ecocardiogrfica de foramen
ovale, lo cual aumenta hasta nueve veces la mortalidad,
6 Visualizacin de trombos libres en cavidades cardacas derechas,
signo de mal pronstico.
7 TEP acompaado de acidosis metablica,
8 Tambin se ha comunicado recientemente la efectividad del TTO
74
La arteriografa pulmonar y la flebografa
Son las pruebas de referencia en el diagnstico del TEP y la TVP res-
pectivamente, pero ambas son invasivas y no exentas de compli-
caciones por lo que se utilizan poco reservndose para los casos en
que las pruebas no invasivas no son concluyentes.
La gammagrafa pulmonar V/Q y la TAC helicoidal
En la actualidad son consideradas como prueba inicial en el diag-
nstico del TEP hemodinmicamente estable, dependiendo la uti-
lizacin de una u otra tcnica de la disponibilidad en cada centro.
Ambas debern con frecuencia complementarse con otras medi-
das como el grado de probabilidad clnica, el Dmero D y un ecodop-
pler venoso.
La Ecocardiografa
De realizacin rpida, incluso en la cabecera del paciente sin nece-
sidad de traslado y disponible en muchos de los centros hospitala-
rios se ha situado en primera fila del diagnstico del TEP hemodin-
micamente inestable.
Tratamiento
El TEP ser tratado en forma ms o menos agresiva segn la forma
de presentacin de la enfermedad.
TEP de buen pronstico: Pacientes normotensos y sin compromi-
so del ventrculo derecho, se realiza la anticoagulacin con hepari-
na seguida de dicumarnicos.Se utilizarn 5000 UI en bolo y luego
1000 UI /hora hasta lograr un KPTT 1, 5 a 2, 5 veces el valor basal, de-
bindose elevar la dosis de heparina un 25 % si no se logr dicho
objetivo a las 4 hs, o descendiendo un 25 % la dosis si se super 3
veces el KPTT basal.
TEP masivo o submasivo: Con hipoxemia, shock cardiognico o in-
suficiencia ventricular derecha, con hipotensin arterial sostenida
a pesar de altas dosis de inotrpicos se utilizarn:
Trombolticos,
Embolectoma por cateter de Greenfield,
y/o interrupcin de la vena cava inferior por filtros con posterior
anticoagulacin.
Tratamiento de soporte en el TEP
Es necesario el mantenimiento de las constantes vitales hasta que
el tratamiento pautado haga efecto.
Las 2/3 partes de enfermos que fallecen por TEP masivo lo hacen
en la primera hora del inicio de la sintomatologa.
77 76
en la reanimacin cardiopulmonar tras TEP fulminante.
Las pautas de administracin del tratamiento tromboltico (FDA):
Estreptoquinasa (SK): bolo de 250.000 UI a pasar en 30 minutos,
y perfusin de 100.000 UI /hora durante 12-24 horas.
Uroquinasa (UK): bolo IV de 4400 UI/kg a pasar en 10 minutos, con
perfusin de 4400 UI/kg/h durante 12 horas.
Evitar las punciones arteriales, las diversas inyecciones subcu-t-
neas o intramusculares. En caso de hemorragia importante, se de-
be suspender de inmediato el TTO , e incluso perfundir plasma fres-
co. Ante sospecha de hemorragia cerebral, se debe realizar TAC ce-
rebral, y posible consulta con neurocirujano.
Filtro de vena cavaI
Cuando est contraindicada la anticoagulacin, o se produce recu-
rrencia a pesar de un rango adecuado de anticoagulacin, o un TEP
tan severo que otro episodio agregado resultara fatal.
Abdomen agudo quirrgico 76
Hemorragia digestiva alta 78
Hemorragia digestiva baja 81
Complicaciones de los defectos
de la pared abdominal.Hernias
y eventraciones 84
URGENCIAS
Digestivas
03
79
Dolor de perforacin
Comienzo agudo con signos peritoneales.
Dolor de isquemia intestinal
Comienzo agudo, seguido durante horas de un cese del dolor
("paz insegura"); ms tarde se aaden signos de peritonitis por
estrangulacin, torsin o vlvulo de asas intestinales, infarto me-
sentrico.
Propagacin del dolor:
Hombro derecho en colecistitis y embarazo ectpico; en el pene
escroto o labios vulvares en clico ureteral; hacia dorso en la pan-
creatitis y en el aneurisma complicado de aorta.
EXPLORACION FISICA
Inspeccin
Abdomen distendido, excavado, movilizacin respiratoria o inmvil.
Palpacin
Ha de ser suave y progresivamente en direccin al punto de m-
ximo dolor. La irritacin peritoneal defensa muscular, dolor al le-
vantar la mano bruscamente.
Auscultacin
Ruido intestinal metlico elevado, en caso de obstruccin mec-
nica, silencio abdominal en el leo paraltico.
Percusin
Timpnico o mate.
Exploracin rectal
Dolor a la palpacin del Douglas, tumores de recto, sangre en el
dedo explorador.
Temperatura
Axilar y rectal.
Exploracin ginecolgica
METODOS DE ESTUDIO
Laboratorio
Rutina de laboratorio, hematocrito, recuento de glbulos blancos,
glucemia, uremia, ionograma, hepatograma, amilasemia, CPK.
Radiografa de trax
Neumona, derrame plural, elevacin del diafragma en el absceso
subfrnico, neumoperitoneo en la perforacin de viscera hueca.
Radiografa de abdomen
De pi y acostado; neumoperitoneo, niveles hidroareos, aire en
la va biliar, etc.
Ecografa
Clculos, va biliar y pancretica, riones, hidropesa vesicular, l-
78
ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
Dra. M ercedes O rtiz
Definicin
Proceso que presenta sntomas y signos de dolor visceral y / o peri-
toneal, generalmente de aparicin brusca, producido por afeccio-
nes de vsceras abdominales que requiere tratamiento de urgencia.
SINTESIS ESQUEMATICA
1 Abdomen Agudo Simple
a. Por peritonitis
Apendicitis, Colecistitis, lcera gastroduodenal perforada diver-
ticulitis perforada, etc.
b. Por hemorragia
Traumticos: bazo, hgado, rin, mesos, etc.
Ginecolgicas:Grvidicas (ectpico) y no gravdicas (rotura foli-
cular o lutenica del ovario).
M iscelneas: rotura de ramas del tronco celaco en arterioes
clersis, roturas vasculares en cirrticos, hemoflicos o de causa
desconocida.
c. Por oclusin
I ntestino delgado: bridas, hernias (mecnica) cuerpos extraos,
tumores.
I ntestino grueso: tumores, vlvulos, bridas, etc.
2 Abdomen Agudo Complejo
Torsional
Q uiste de ovario, hidtide de M orgagni, trompa u ovarios, bazo,
epipln.
Vascular
O clusin vascular. Embolia y trombosis de la mesentrica supe-
rior e inferior.
Retroperitoneal
Hematoma perirrenal, rutura de aneurisma de aorta abdominal.
Pancreatitis aguda, etc.
El dolor abdominal, aunque de distinta intensidad, es fundamental
para establecer el concepto de abdomen agudo; constituye el co-
mn denominador y sntoma relevante.
TIPO Y EVOLUCION DEL DOLOR (segn Hring)
Dolor contnuo y progresivo de la inflamacin
Apedicitis, colecistitis, pancreatitis, diverticulitis, lcera penetrante.
Dolor clico con intrvalos sin dolor
Clico biliar, clico por clculo en urter, leo mecnico.
81
estudiada, en particular los grupos etarios y el antecedente de con-
sumo de alcohol; aunque, en general, las distintas series coinciden
en que las tres causas ms importantes son:
Ulcera pptica,
Lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal (LAM GD)
Varices esofgicas.
CAUSAS DE HDA EN ARGENTINA
Clnica y Diagnstico de la HDA
La clnica de la HDA, independientemente del origen del sangrado
(variceal o no variceal), es la de cualquier hemorragia, es decir: la hi-
povolemia. Su gravedad depender de la magnitud de la prdida y
de los factores de riesgo asociados.
Puede variar desde ser totalmente asintomtica, hasta el shock hi-
povolmico; dependiendo, no solo de la cantidad de sangre perdi-
da, sino tambin de la velocidad en que se produce la prdida y las
enfermedades concomitantes del paciente.
Una forma prctica de evaluar la magnitud del sangrado, es la si-
guiente:
CLINICA DE LA HIPOVOLEMIA
80
quido libre en cavidad, pancreatitis, abscesos, aneurisma de aor-
ta, hematoma del bazo, patologa ginecolgica, etc.
Tomografa
Traumatismo de abdomen, aneurisma de aorta, etc.
MANEJ O DEL PACIENTE INTRAHOSPITALARIO
Reposo en cama, ayuno, acceso intravenoso, implementacin de
mtodos de estudio.
Sustitucin volumtrica, ante la amenaza de shock.
Sonda nasogstrica, en la obstruccin mecnica.
Electrocardiograma y evaluacin cardiolgica.
URGENCIA DEL TRATAMIENTO QUIRUGICO
1 Urgencia instantnea: Hemoperitoneo masivo.
2 Urgencia inmediata: Con preparacin, peritonitis por perforacin,
oclusin intestinal, etc
3 Urgencia con observacin: Colecistitis aguda.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Dra. M ercedes O rtiz
Introduccin
La hemorragia digestiva alta (HDA) representa la urgencia gastroen-
terolgica ms frecuente en nuestro medio. Entre las causas de
muerte se destacan la presencia de enfermedades asociadas (50% ),
complicaciones de la ciruga (30% ), y shock hipovolmico (20% ).
Definiciones
Se entiende como HDA a todo sangrado (independientemente de
la causa) que se produzca por encima del ngulo de Treitz (duode-
no-yeyunal). Suele exteriorizarse como hematemesis o melena.
La hematemesis es el vmito de sangre (o cogulos), que puede
ser roja y fresca, o ms antigua con el color de la "borra del caf", de-
pendiendo del tiempo de permanencia en el estmago.
La melena son las heces negras o alquitranadas, pastosas, malo-
lientes, con sangre alterada. El tiempo mnimo que debe permane-
cer sta en el tubo digestivo para que se produzca es de 8 hs. El vo-
lumen mnimo es de 100 ml cantidades menores producen sangre
oculta en materia fecal.
Causas
Las causas de HDA varan segn las caractersticas de la poblacin
LAM GD
l cera duodenal
l cera gst ri ca
Vri ces esof gi cas
Cncer Gst ri co
M al l ory-Wei ss
M i scel neas
Si n di agnst i co
32.2 %
23.3 %
20.9 %
13.4 %
2.1 %
0.7 %
1.2 %
5.8 %
Encuest a FAGE-SAGE 1982/ 1984
Prdi da de hast a un 15 % de l a vol emi a
Prdi da ent re 20 a 25 % de l a vol emi a
Prdi da ent re 30 a 40 % de l a vol emi a
Prdi da mayor a 40 % de l a vol emi a
Asi nt omt i co o t aqui crdi co, pri mero t aqui sf i gmi a
ort ost t i ca y l uego en reposo.
Hi pot ensi n ort ost t i ca con di uresi s conservada.
Hi pot ensi n ort ost t i ca y ol i guri a.
Hi pot ensi n prof unda y shock.
83
ALGORITMO GENERAL DEL MANEJ O DE LA HDA NO VARICEAL
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJ A
Dra. M ercedes O rtiz
Al referirnos a hemorragia digestiva baja (HDB), hablamos de una
prdida de sangre, que se origina en un sitio distal al ligamento de
Treitz, y se traduce por inestabilidad hemodinmica, anemia o ne-
cesidad de transfusiones de sangre. Debe sospecharse cuando el
paciente presenta hematoquezia (ver HDA), recordando que hasta
un 10% de las HDA se presentan con hematoquezia severa e ines-
tabilidad hemodinmica.
Etiologa
Las dos causas ms frecuentes de HDB aguda son sangrado por
angiodisplasia y enfermedad diverticular. Es importante recordar
que las causas ms comunes de HDB crnica son hemorroides y
neoplasias colnicas. Al igual que en la HDA, 80 % de los episodios
82
Aunque ampliamente variable (segn el paciente y las normas del
servicio), se sugieren como parmetros hemodinmicos de alarma:
Considerar taquicardia por arriba de 90 lat/min.
Taquisfigmia ortosttica, al aumento mayor o igual a 10 lat/min.
Hipotensin ortosttica, el descenso mayor a 15 mmHg (sistlica
y/o diastlica).
MANEJ O DE LA HDA
El manejo inicial de la HDA (variceal y no variceal) est orientado a
estabilizar al paciente. Los pasos a seguir sern los siguientes:
1 Reconocimiento de la hemorragia y evaluacin de la severidad.
2 Resucitacin.
3 Diferenciar entre HDA y HDB.
4 Evaluar el riesgo del paciente y decidir el destino (UTI /Sala)
5 Endoscopa (diagnstico/tratamiento)
6 Tratamiento especfico.
1 Reconocimiento de la hemorragia y evaluacin de la severidad
Consiste en evaluar lo visto hasta el momento en los tems de clnica
y definiciones. Se debe hacer una evaluacin rpida de los parmetros
hemodinmicos del paciente y hacer una estimacin del volumen
perdido: pulso, TA, cambios con el ortostatismo, sensorio, pulsos pe-
rifricos, relleno capilar, diuresis y otros signos de hipoperfusin.
2 Resucitacin
Es el paso primordial para continuar con cualquier tipo de diag-
nstico o tratamiento. Los siguientes pasos se efectan en for-
ma casi simultnea.
a. Colocar vas perifricas para expansin. Utilizar ms de uno si es
necesario. La velocidad de infusin no depende del tamao de la
vena, sino del grosor del catter utilizado. Utilizar catteres del
mayor calibre posible (14, 16 18 G). Las vas centrales no son ne-
cesarias, a menos que no sea posible obtener vas perifricas.
b. Colocar sonda vesical para el control estricto de la diuresis; siem-
pre que el paciente se encuentre hemodinmicamente inesta-
ble, la sonda urinaria es la forma ms exacta de controlar la diure-
sis horaria.
Correccin rpida de la hemodinamia: el objetivo principal de la re-
posicin es mantener un aporte adecuado de oxgeno a los tejidos.
Para esto es importante mantener, en primera instancia un volu-
men minuto adecuado de oxgeno a los tejidos
EVALUACION RAPIDA DE SEVERIDAD / ESTABILIZACION HEM ODINAM ICA
EVALUACION DEL PRONOSTICO
Endoscopa
al t o ri esgo baj o ri esgo
UTI queda en guardi a o sal a
Forrest IIb, IIc / Sal a 3 das Forrest I-IIa
TRATAM IENTO
ENDOSCOPICO
EXITO UTI 1 da + Sal a 2 das
CONTINUA SANGRANDO
Al t o ri esgo qui rrgi co Art eri ograf a
Ci ruga Ri esgo adecuado
Repet i r t rat ami ent o endoscpi co
Cont i na sangrando
Forrest III / Al t a el 1 da
85
o bien por sonda nasogstrica. Las contraindicaciones para comen-
zar la preparacin, seran: obstruccin intestinal, perforacin y gas-
troparesia. Los riesgos de la misma son: aspiracin, vmitos, so-
brecarga de fluidos. No existe evidencia de que la preparacin del
colon reactive o incremente el sangrado. La teraputica endosc-
pica controla el sangrado solo en un 20-30 % de los casos.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJ A MASIVA
CLAVES EN EL MANEJ O DE LA HDB
1 Todo sangrado rectal visible en el paciente adulto hace "manda-
torio" su estudio. El primer paso en la evaluacin debera ser la ca-
tegorizacin en alto o bajo riesgo, para lo cual se tiene en cuenta
la presentacin clnica y el estado hemodinmico:
Pacientes de bajo riesgo (por ejemplo aquellos pacientes jve-
nes, sin otra patologa concomitante, con sangrado rectal autoli-
mitado) pueden ser evaluados en forma ambulatoria.
Pacientes de alto riesgo, incluyendo aquellos con inestabilidad
hemodinmica, enfermedades comrbidas, sangrado persis-
tente, alto requerimiento de transfusiones o evidencia de abdo-
men agudo, deben ser rpidamente internados para comenzar
con reposicin de fluidos EV.
2 El manejo de los pacientes de alto riesgo debe ser realizado por
un equipo que incluya a gastroenterlogo clnico, mdico de te-
84
de sangrado se resuelven espontneamente. Entre los pacientes
en los que el sangrado ha cesado, el 25 % tienen sangrado recu-
rrente (aplicable mayormente a sangrado diverticular). A diferencia
de la HDA, la mayora de las HDB son lentas e intermitentes, y no re-
quieren hospitalizacin. Es de vital importancia la edad del paciente
(o grupo de pacientes) al pensar en las probables etiologas del san-
grado, adems de tener en cuenta la forma de presentacin clnica.
A continuacin se muestra una tabla con las causas ms frecuen-
tes de "HDB aguda" segn la edad:
Clasificacin etiolgica
Diagnstico y Tratamiento
El manejo inicial en la hemorragia gastrointestinal baja masiva, se
pueden englobar en un algoritmo que incluye la resucitacin (ma-
nejo hemodinmico, reposicin de fluidos EV) de la misma manera
que lo expuesto en la sistemtica de HDA, y una purga oral para rea-
lizar la colonoscopa de urgencia con polietilenglicol (Barex o simi-
lar) en caso de sangrado masivo, o colonoscopa electiva en sangra-
dos autolimitados. La colonoscopa tiene una precisin diagnstica
en HDB del 72 al 86 % (accuracy).
La preparacin para la colonoscopa de urgencia, debe realizarse
con 4 litros de polietilenglicol que puede administrarse por va oral,
Divertculo de Meckel
Intususcepcin
intestinal
Fi sura anal Di vert i cul osi s Angi odi spl asi a
Enf ermedad
i nf l amat ori a i nt est i nal
Angi odi spl asi a Di vert i cul osi s
NIOS Y ADOLESCENTES ADULTOS J OVENES ENTRE 40Y 60AOS MAYORES DE 60AOS
Hemorroi des i nt ernas Neopl asi a Neopl asi a
Pol i posi s f ami l i ar y
pl i pos j uveni l es
Ot ras Ot ras
TRACTO DIGESTIVO ALTO (11 %)
SIN DIAGNSTICO (6 %)
COLONICAS (74 %)
Di vert cul os / Angi odi spl asi as / Neopl a-
si as / Col i t i s i squmi ca / Col i t i s i nf l a-
mat ori a / Col i t i s act ni ca / Hemorroi des
COLONICAS (74 %) Mal f ormaci ones vascul ares / Neopl asi as /
Di vert cul o de M eckel / Enf ermedad de
Crohn
RESUCITACION
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Y EXAM EN PROCTOLOGICO
Purga oral
Col onoscopi a de urgenci a
Se encuent ra l esi n No se encuent ra l esi n
cont i na el sangrado
CIRUGIA
HEM OSTASIA ENDOSCOPICA CENTELLOGRAFIA / ANGIOGRAFIA / ENTEROSCOPIA
87
rios (inguinales, crurales, umbilicales, epigastricos, ventrolatera-
les, lumbares) y eventrgenos, en busca de tumor y/o dolor.
a. Atascamientos
Transcurridas menos de 6 hs. del comienzo del episodio.
Poner al paciente en decubito dorsal.
Relajacin abdomino-muscular con o sin miorrelajantes y manio-
bras suaves de taxis, para lograr la reduccin visceral.
Si se logra, control por 24-48 hs.
Si no fuese posible, disponer la ciruga.
b. Estrangulamientos
Diagnostico clnico o con mtodos auxiliares. (Rx. TAC, RNM )
Disponer para llevar a quirfano con urgencia.
COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS AGUDAS
1 Sndrome compartimental agudo
(0 a 96 horas del acto operatorio). Se manifiesta con dificultad e
insuficiencia respiratoria, habitualmente por exceso de tensin
en el cierre de la pared abdominal. Tratamiento: quirrgico o res-
piratorio mecnico asistido temporario.
2 Dehiscencias por rotura de suturas
Parcial o masiva extrusin visceral.
Cubierta, contenida por el plano dermograso. Diagnostico: au-
mento brusco del tumor en la regin incidida. Palpacin digital
en condiciones de asepsia, de la masa visceral y/o de la apertura
parietal, a travs de la herida, entre puntos de sutura.
Abierta, con masiva extrusin visceral post reseccin de la sutu-
ra cutnea (15 o 20 das del acto operatorio). Tratamiento: quirr-
gico. Reoperacin con cierres en masa y descargas o mallas
reabsorbibles.
3 Seromas y hematomas agudos
Aumento brusco de volumen tumoral en la regin incisional, con
o sin prdida de liquido.
Diagnstico
Seccin de un punto de sutura para evacuacin masiva del lquido
o puncin asptica cuidadosa con aguja de grueso calibre y aspi-
racin con jeringa para examen fsico del liquido (serohemtico o
sangre). Esta conducta cuidadosa debe respetarse por la profu-
sin actual de tcnicas con implantacin de mallas protsicas
preparietales y el riesgo de su contaminacin y posterior infec-
cin si ella es expuesta.
86
rapia intensiva, endoscopista y cirujano desde el ingreso.
3 Previo a la realizacin de la preparacin con polietilenglicol para la
colonoscopa, es necesario contar (adems de la estabilizacin
hemodinmica) con una radiografa directa de trax y abdomen
de pie, con el propsito de descartar perforacin y obstruccin in-
testinal, que contraindicaran el procedimiento.
4 Teniendo en cuenta que la edad de presentacin en los pacien-
tes con HDB masiva, es en general mayor que la de la HDA, es
mandatorio tener en cuenta en la etapa de resucitacin los ante-
cedentes cardiovasculares para evitar la sobrecarga de fluidos.
5 La rutina de laboratorio de ingreso de toda hemorragia digestiva
(en particular la HDB) debe incluir: Hto, recuento de plaquetas y
coagulograma, as como grupo y factor (considerando la probabi-
lidad de transfusiones y/o de ciruga), urea e ionograma.
El resto de los estudios diagnsticos para localizar el sitio de san-
grado (centellografa, arteriografa, enteroscopa) se tendrn en
cuenta posterior a la colonoscopa y exceden los objetivos de s-
ta sistemtica.
COMPLICACIONES DE LOS DEFECTOS DE LA PARED
ABDOMINAL - HERNIAS Y EVENTRACIONES
Dr. Leon Herszage
Criterios
1 Destrucciones tumorales y/o traumticas
2 O bstrucciones intestinales agudas
3 Complicaciones post-operatorias agudas.
Protocolo
a. Normas generales sistmicas
b. Contencin visceral o hemorrgica por compresin y uso de fa-
jas para traslado.
c. En Q uirfano:
Reseccin del tejido tumoral, necrtico.
Limpieza quirrgica
Hemostasia.
Utilizacin de mallas reabsorbibles ( Vicryl, Dexon) para conten-
cin visceral y/o implantacin de incisiones de descarga.
OBSTRUCCIONES INTESTINALES AGUDAS
Exploracin minuciosa por palpacin de todos los orificios hernia-
89 88
Tratamiento
Seroma
Solo evacuacin por mnimo acceso y compresin externa con
"pack" de gasas y tela adhesiva.
Hematoma
Abordaje quirrgico con amplia apertura de la herida, lavado, he-
mostasia y cierre con tratamiento antibitico postoperatorio.
Crisis tirotxica 88
Coma mixedematoso 89
Hipocalcemia 91
Insuficiencia suprarrenal aguda 93
URGENCIAS
Endocrinolgicas
04
91
con monitoreo contnuo ova oral 40 -80 mg cada 4 hs
3 Derivacin urgente a equipo de Endocrinologa para hacerse car-
go del paciente a los fines de instituir tratamiento etiolgico
4 Tratamiento dirigido a la tiroides
I nhibidor de sntesis hormonal
M etilmercaptoimidazol
(Danantizol 5 mg): 5-6 comprimidos cada 6 hs
(Danantizol 20 mg): 1, 5 comprimidos cada 6 hs administrar por
va oral, rectal o por sonda nasogstrica
5 Inhibidores de liberacin hormonal o de conversin perifrica a T3.
Solucin de Lugol: 8 gotas cada 6 hs
I podato de Sodio (Biloptin): 2 -6 comprimidos por da. En ambos
casos luego de haber iniciado la toma de Danantizol.
Litio: (Ceglutin) 300 mg cada 6 hs. manteniendo litemia por de-
bajo de 1 mEq/l
COMA MIXEDEMATOSO
Dres. Hugo L. Fideleff, Ana M . O rlandi y Genoveva Frascaroli
Cuadro agudo, con elevada tasa de mortalidad, caracterizado por la
disminucin extrema de hormonas tiroideas circulantes. M s fre-
cuentes en mujeres aosas y en poca invernal.
Factores desencadenantes
Exposicin al fro, I nfecciones graves( neumopatas, I nfecciones
urinarias), stress (quirrgico, ACV, traumatismos, I AM ), hipoglu-ce-
mia, hipercapnia, sobredosis de diurticos, suspensin del trata-
miento sustitutivo tiroideo.
Atencin:En casos de infecciones pueden faltar signos de aumen-
to de frecuencia cardaca, temperatura corporal, sudoracin)
Cuadro clnico
Alteracin del estado de conciencia
Hipotermia
M ixedema generalizado(facie abotagada, edema periorbitario)
Piel plida-amarillenta
Bradicardia
Vasoconstriccin perifrica
Derrame pericrdico y / o pleural
90
CRISIS TIROTOXICA
Dres. Hugo L. Fideleff, Ana M . O rlandi y Genoveva Frascaroli
Cuadro clnico y metablico con disfuncin multisistmica, provo-
cado por el aumento en sangre perifrica de hormonas tiroideas
que ponen en peligro la vida del paciente.
Cuadro clnico
Aumento de temperatura corporal
Taquiarritmias supraventriculares
Disfuncin del SNC: sensorio ( estupor -coma)
comportamiento (esquizoide -paranoide)
I nsuficiencia cardaca congestiva
Disfuncin heptica ( secundaria a I nsuf. Cardaca)
M iopata tirotxica (rabdomiolisis)
Deshidratacin
Bocio y / u oftalmopata variables
Forma aptica: aosos con postracin, apata, somnolencia, hipo-
tona muscular a predominio proximal, cuadriparesias y ocasio-
nales paresias de msculos faciales y orofarngeos.
Factores precipitantes
Por aumento rpido de hormonas tiroideas: Ciruga tiroidea, inte-
rrupcin de tratamiento antitiroideo, medios de contrastes ioda-
dos, tratamiento con I odo radiactivo sin preparacin previa.
Por causas no tiroideas: I nfecciones, traumatismos, ACV, cetoaci-
dosis diabtica, stress emocional, parto, tromboembolismo pul-
monar, intoxicacin por digitlicos, ciruga no tiroidea.
Protocolo para manejo inicial
Extraccin de sangre para determinacin de T4 libre, T3 y TSH.
Hemograma, calcemia, fosfatemia, magnesemia.
Tratamiento (con sospecha clnica y sin esperar resultados insti-
tuir la teraputica)
1 I dentificacin y tratamiento del/ los factor/ es precipitante/s
2 M edidas generales:
a. Hidratacin parenteral
b. Antitrmicos
Paracetamol y/o medios fsicos ( no usar salicilatos)
c. Hidrocortisona
Dosis inicial 300 mg en bolo, mantenimiento: 100 mg cada 8 hs
I V I M .
d. Betabloquentes
Propranolol: I V 0, 5 -1 mg seguido de 2 -3 mg cada 15 minutos
93
3 da
T4 50 ug
HIPOCALCEMIA
Dres. O scar Levalle, M ara I . Tamborenea y Helena Salerni
ABORDAJ E DE LA URGENCIA
Cuadro clnico
Neuromusculares
Aumento de la irritabilidad neuromuscular.
Tetania manifiesta: Parestesias, calambres, espasmos carpope-
dales, clico intestinal/biliar, broncoespasmo, estridor larngeo,
parlisis respiratoria.
Tetania latente Signo de Chevostek (+) en 10% de normales
Signo de Trousseau (-) en 30% de hipocalcemia
SNC
I rritabilidad, depresin, trastornos mnsicos, neurosis, psicosis
Extrapiramidalismo (calcificacin de ganglios de la base)
Convulsiones
Papiledema. Edema cerebral
Coma
Cardiovasculares
I nsuficiencia Cardiaca congestiva
ECG = prolongacin del Q T/segn frecuencia
Signo de Trousseau
Se insufla el manguito del tensimetro 20mmHg por encima de la
TA mxima y se mantiene durante dos minutos. Es positivo cuan-
do se produce aduccin del pulgar que no puede vencerse con una
presin moderada, sumada a una extensin del ndice y anular y fle-
xin de la mueca (mano de partero).
Signo de Chevostek
Se provoca percutiendo suavemente el nervio facial por delante de
la oreja. En caso de ser positivo reproduce el movimiento de la comi-
sura labial solamente (grado 3), con el ala de la nariz (grado 2) o con
el prpado tambin (grado 1).
92
Exmenes complementarios
ECG: bradicardia sinusal, Q T prolongado, T aplanadas
Acidosis respiratoria - PCO 3 - PO 2
Hiponatremia
Anemia
Alteraciones de la coagulacin - CPK
Hipoglucemia
Atencin:Hipoglucemia + hiponatremia + bradicardia extrema +
hipotermia son signos de mal pronstico. Efectuar extraccin de
sangre para determinacin de T3, T4 y TSH. Sin esperar resultados
iniciar teraputica.
Tratamiento
1 Correcin de factores desencadenantes
2 M edidas Generales:
a. Hipotermia
Con medios fsicos y progresivamente ( el calentamiento rpido
puede llevar a vasodilatacin y shock
b. Hidrocortisona
300 mg / da ( 100 mg cada 8 hs. va endovenosa
c. Hiponatremia
Si es < 120 mEq hacer reposicin Na
d. Hipoglucemia
Solucin glucosada
e. Medidas de sostn ventilatorio
En hipoxemia e hipercapnia marcadas se requiere ARM .
3 Derivacin urgente a equipo de endocrinologa para hacerse car-
go del paciente a los fines de instituir tratamiento etiolgico
4 Reposicin de Hormonas Tiroideas:
Primer da
1 ampolla T4 (200ug) endovenosa
1 ampolla 4 -6 hs. despues de la 1 inyeccin
A las 24 hs
1 ampolla T4 endovenosa
A las 48 hs
1 ampolla T4 endovenosa
A partir de 3da
T4 200ug va oral o por sonda nasogstrica.
En caso de no conseguir T4 inyectable, administrar por va oral o
sonda nasogstrica:
1 da
T4 ( Levotiroxina) 200 -300 ug + Triiodotironina 1 comp. c/ 12 hs
2 da
T4 100 ug
95
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA
Dr. O scar Levalle y Susana Belli
Cuadro clnico
Sntomas
Astenia y decaimiento
Debilidad muscular
Dolor abdominal
Vmitos, diarrea
Hipotensin ortosttica
Cambios de conducta: depresin
M ialgias y artralgias
Disminucin de peso
Anorexia
Debilidad muscular
Hiperpigmentacin de mucosas, pliegues, zonas de roce y uas
Amenorrea o impotencia
Enfermedades asociadas muy sugestivas: Vitiligo, bocio, enfer-
medades autoinmunes, menopausia precoz, diabetes tipo I , hi-
poparatiroidismo, anemia perniciosa.
Sospecharla en pacientes:
Con Hipoglucemia
Con Deshidratacin
Con Hiperkalemia con hiponatremia.
Con Urea y hematocrito elevados
Con VGS acelerada
Q ue impresiona ms enfermo que la causa que lo descompensa.
Antecedentes de importancia
Corticoterapia prolongada
Tumores malignos ( sospecha de metstasis suprarrenal)
Suprarrenalectoma uni o bilateral
Radioterapia hipofisaria
Histiocitosis
Enfermedades granulomatosas (TBC, micosis)
Reseccin de un tumor hipofisario
Antecedente de hemorragia post parto
Tratamiento
Hidrocortisona 100mg en bolo endovenoso.
Colocar hidratacin parenteral con solucin salina 1500ml ms
500ml de solucin glucosada al 5% y un goteo en paralelo de
200mg de hidrocortisona en 24hs.
Tratamiento de la causa de la descompensacin.
Ejemplo: infeccin.
94
Antecedentes de importancia
Hipoparatiroidismo posquirrgico (ciruga tiroidea y paratiroidea)
Hipomagnesemia aguda Postquimioterapia (cisplatino) pos ami-
noglucsidos
Pancreatitis aguda. I nsuficiencia pancretica
M etstasis osteoblsticas
Sndrome de lisis tumoral (sobrecarga de fsforo y calcificaciones
en partes blandas calcifilaxis) Difenilhidantona. Fenobarbital
Glutetimida.
Postciruga abdominal
Shock txico /sptico (aminoglucsidos)
Transfusiones alimentacin parenteral
Tratamiento
Paciente en crisis de tetania:
Nunca administrar calcio endovenoso en bolo
Colocar bolsa que cubra nariz y boca y hacerlo respirar en ella pa-
ra promover acidosis respiratoria hasta tanto se prepare y se co-
loque una infusin endovenosa
Antes de la infusin descartar hipokalemia (interrogatorio) si exis-
ten dudas ser muy cauteloso con el aporte de calcio. M edir si-
multneamente magnesio y potasio. La reposicin paralela en-
dovenosa de dichos cationes es fundamental
Gluconato de calcio 1-2 ampollas en 100 ml DA 5% a pasar en 5 -
10 gluconato de calcio 10 a 30 ampollas segn requerimientos
en 1000 a 1500 ml DA 5% a pasar en 24 hs.
Se recomienda iniciar con 500 ml de dextrosa y 10 ampollas e ir eva-
luando segn evolucin y calcemia.
No colocar todas las ampollas en un solo frasco.
Importante:A pesar de los antecentes de epilepsia de un pacien-
te y el uso crnico de anticonvulsivantes, descartar hipocalcemia a
los efectos de no confundir el cuadro y agravarlo con depresores
del SNC.
Paciente sintomtico o con calcemias menores a 7.5 mg/dl sin crisis
Calcio: gluconato de calcio 1-2 ampollas en 100 ml DA 5% a pasar
en 5 -30 gluconato de calcio 10 a 20 ampollas en 1000 ml DA 5%
a pasar en 24 hs. Segn requerimientos.
97 96
Continuar con igual dosis hasta eliminar la causa de la descom-
pensacin.
Una vez eliminada la causa, disminuir progresivamente hasta la
dosis de reemplazo oral de 20mg de hidrocortisona por da.
Importante:Ante la sospecha clnica de I nsuficiencia Suprarrenal
Aguda, siempre tratar al paciente. Una vez compensado se confir-
mar la funcin suprarrenal con los exmenes de laboratorio ade-
cuados.
Anticoagulacin.Estrategias de
tratamiento para su reversin 96
Coagulacin intravascular
diseminada 97
Leucostasis 99
URGENCIAS
Hematolgicas
05
99
Tratamiento
Suspender la anticoagulacin y reevaluar RI N en 24 a 48 hs. o; sus-
pender la anticoagulacin y administrar 1 mg de Vit."K" oral y reeva-
luar RI N en 24 a 48hs. o; suspender la anticoagulacin y administrar
1 2.5 mgs de Vit "K" oral y considerar usar PFC o Concentrado de
Factores.Solo en pacientes con alto riesgo de hemorragia .Re-
evaluar RI N en 24 hs.
Valor de RIN: Rango de 10.1 o ms
Cuadro clnico
Sin sangrado.
Tratamiento
Suspender la anticoagulacin y administrar 1 a 5 mgs de Vit. "K" oral
y reevaluar en 24 hs. o; suspender la anticoagulacin y administrar
0.5 a 1mgs de Vit."K" (EV) y reevaluar RI N en 24 hs. o; suspender la
anticoagulacin y administrar 1 a 5mgs de Vit "K" oral y considerar
usar PFC o Concentrado de Factores, Solo en pacientes con alto
riesgo de hemorragia.Reevaluar RI N en 24hs. o; suspender la an-
ticoagulacin y administrar 0.5 a 1mgs de Vit."K" (EV), considerar
plasma o Protromplex. Solo en pacientes con alto riesgo de he-
morragia,y reevaluar RI N en 24 hs.
COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA
Criterios
1 Condiciones clnicas desencadenantes
Sepsis
Complicaciones obsttricas
Traumas severos
Neoplasias
M icroangiopatas trombticas
Enfermedad heptica aguda
M alformaciones vasculares
2 Criterios clnicos (CID) agudas
Trombosis de la microcirculacin: cianosis, necrosis cutnea.
Tres sitios o ms de sangrado (no relacionados anatomicamente).
Hipotensin arterial, shock.
Plaquetopenia.
3 Criterios de laboratorio
Tests globales: esquistocitos, plaquetopenia, prolongacin del
tiempo de protrombina y KPTT, disminucin de factores de coa-
gulacin I , V, VI I I , acortamiento de lisis de euglobinas.
Activacin del sistema de coagulacin: aumento de fragmentos 1+2,
fibrinopeptidos A y B, complejo Trombina-Antitrombina, dmero D.
98
ANTICOAGULACION - ESTRATEGIAS DE
TRATAMIENTO PARA SU REVERSIN
Dra. M ara del Carmen Ardaiz
Valor de RIN:Ninguna elevacin (en rango)
Cuadro clnico
Sangrado que compromete la vida.
Tratamiento
Suspender la anticoagulacin
Reemplazo de factores con PFC (20 ml/kg). Concentrado de fac-
tores (10 U/kg).
Administracin EV de Vit. "K" (5 a 10 mgs)
Proveer medidas de soporte. Transfusiones sin son necesarias.
Correccin de la causa de la hemorragia.
Valor de RIN:Ninguna elevacin (en rango)
Cuadro clnico
Sangrado mayor que no compromete la vida.
Tratamiento
Suspender la anticoagulacin
Considerar administrar PFC (20 ml/kg). Concentrado de factores
(10 U/kg).
Administracin EV de Vit. "K" (1a 10 mgs)
Proveer medidas de soporte. Transfusiones sin son necesarias.
Correccin de la causa de la hemorragia.
Valor de RIN:Rango de 4.5 a 6.0
Cuadro clnico
Sin sangrado.
Tratamiento
Suspender la anticoagulacin y reevaluar RI N en 24 a 48 hs o; sus-
pender la anticoagulacin y administrar 1 mg de Vit."K" oral y reeva-
luar RI N en 24 a 48 hs o; reducir dosis de anticoagulacin y reeva-
luar en 24 a 48 hs.
Valor de RIN:Rango de 6.1 a 10
Cuadro clnico
Sin sangrado.
101
sas desencadenantes cuanto por el mecanismo fisiopatognico
que predomine en cada caso.
La mortalidad de la CI D aguda es del 25-75% , dependiendo de la
causa subyacente.
LEUCOSTASIS
Sndrome producido por trastornos a nivel del flujo sanguneo de-
bido a invasin y oclusin vascular leucocitaria.
Caracterstico de las leucemias hiperleucocitarias.
Su expresin clnica no solo depende del nmero de leucocitos si-
no tambin de determinadas caractersticas intrnsecas de stos.
Es as como la frecuencia de su expresin clnica vara segn el ti-
po de leucemia -leucemia mieloblstica aguda > leucemia mie-
loide crnica > leucemia linfoblstica aguda >leucemia linfoide
crnica.
Ante un paciente con leucemia e hiperleucocitosis:
1 Leucemia mieloblstica aguda >75 x 10 9 /l
2 Leucemia mieloide crnica > 25 x 10 9 /l
3 Leucemia linfoblstica aguda >30 x 10 9 /l .
Sntomas
1 Respiratorios
Disnea
Taquipnea
Cianosis
Mtodos Diagnsticos
Rx torax: infiltrados pulmonares
Gasometra: P O 2
Electrocardiograma: normal
Diagnsticos diferenciales
Tromboembolismo pulmonar
I nfecciones
2 Neurolgicos
Delirio
Estupor
Dislalia
Delirio
Visin borrosa
Diplopa
Mtodos Diagnsticos
Fondo de ojo distensin venas de la retina-hemorragia retinal
Tomografa axial computada normal o hemorragia intracraneal
100
Activacin del sistema fibrinoltico: dmero D, aumento de PDF,
plasmina y complejo plasmina-antiplasmina.
Consumo de inhibidores: disminucin de Antitrombina I I I , alfa2-
antiplasmina, proteina C y proteina S.
Dao orgnico: aumento de LDH y creatinina, acidosis, hipoxemia.
4 Score segn resultados de tests de coagulacin
a. Valorar el siguiente algoritmo en aquellos pacientes con un desor-
den subyacente asociado a CI D.
b. Evaluar tests globales de coagulacin.
c. Score:
Recuento plaquetario >100 = 0, <100 = 1, <50 = 2.
Niveles sricos de productos relacionados con la degradacin de
fibrina (monmeros solubles de fibrina, productos derivados de
fibrina); no elevados = 0, moderadamente elevados = 2, intensa-
mente elevados = 3.
Prolongacin del tiempo de protrombina; <3 seg = 0, >3 y >6 seg
= 1, >6 seg = 2.
Niveles de fibringeno: >1 g/dl = 0, <1g/dl = 1.
d.Calcular el score.
e.Si es >5 = compatible con CI D.
Si es <5 = sugestivo de CI D, repetir cada 2 -3 das.
Protocolo
1 Tratamiento de la enfermedad de base.
2 Apoyo hemodinmico: coloides, cristaloides.
3 Tratamiento sustitutivo:
O bjetivo: mantener niveles de fibringeno mayores de 100, con-
centracin de protrombina mayor de 30% , recuento plaquetario
mayor de 50.000/mm3.
Hemoderivados: concentrados plaquetarios, plasma fresco con-
gelado, crioprecipitados.
4 Heparina. O bjetivo: frenar activadores (inhibir trombina).
I ndicaciones:
Precozmente en pacientes con signos de isquemia y sin contrain-
dicaciones.
En el paciente que sangra a pesar del tratamiento con hemoderi-
vados, y con signos de laboratorio de consumo.
M antener KPTT 1, 5 veces por encima del valor normal.
5 Antitrombina I I I . O bjetivo: restaurar inhibidores naturales.
I ndicacin: hgado graso agudo y hepatitis fulminante.
6 Antifibrinolticos: indicados en LM A M 3 y tumores prostticos
metastsicos. Acido epsilon aminocaproico 5 g en bolo EV, se-
guido por 2g/h I C junto a heparina.
Fundamentos
La CI D es una entidad heterognea, tanto por sus mltiples cau-
103 102
Diagnsticos diferenciales
Accidente cerebrovascular
Accidente isqumico transitorio
3 Otros
I nsuficiencia vascular perifrica
Necrosis digital
Priapismo
Laboratorio
_PO 2
_Kalemia _cido rico
_Glucemia
Chequear:
Coagulograma
Hemograma
Si Plaquetopenia transfundir.
Si Anemia sintomtica transfundir slo luego
de leucoaferesis.
Tratamiento
M edidas de soporte:
Plan de hidratacin amplio -mantener flujo urinario 100ml/hora/m2.
Si es necesario furosemida
Allopurinol 300-900mg/da
M edidas anti-lisis tumoral.
Si Acido rico _ leucoaferesis, luego citorreducin.
Si Acido rico normal leucoaferesis y/o citorreducin.
Leucoaferesis
Nmero de sesiones necesarias hasta reducir el recuento de gl-
bulos blancos a una cifra menor de 50 x 10 9 /l.
Citorreduccin
Leucemia M ieloide
Hidroxiurea 1 a 2, 5gr cada 6 horas por 36hs.
Citarabina 30mg /m2 /da.
Leucemia Linfoblstica
Tomar previamente muestra para estudios citiogenticos e inmu-
nomarcacin.
M etilprednisona V.O 60mg/m2/da.
Dexametasona E.V 20mg/da.
Botulismo 102
Encefalitis y Meningitis 102
Infecciones respiratorias
altas y bajas 104
Manejo inicial del paciente
inmuno-comprometido 105
Traslado de pacientes
inmuno-comprometidos 106
Insuficiencia respiratoria 106
Sepsis 107
Fallo neurolgico 108
Acidosis lctica 108
URGENCIAS
Infectolgicas
06
105
de nuca y/o signos de Kernig y de Brudzinski, convulsiones). En al-
gunos casos puede existir antecedentes de patologa infecciosa
tica (otitis, mastoiditis) o patologa rinosinusal infecciosa.
Protocolo
1 Para el personal de traslado se aconseja utilizar medidas mnimas
de bioseguridad (uso de guantes y barbijo).
2 Valorar neurolgicamente con score de coma de Glasgow:
Con score de Glasgow > a 8 utilizar mascarilla de oxgeno
Con score de Gasgow < a 8 realizar intubacin orotraqueal y co-
menzar profilaxis de convulsiones con difenilhidantona (dosis de
carga 15mg/kg, a infundir a < 50 mg/minuto, luego continuar con
300 mg/da), si es posible monitorear tratar de mantener satura-
ciones de Hemoglobina por encima del 90. (evitar hipoxemia y
mantener paCO 2). Colocar sonda vesical y nasogstrica.
3 El paciente debe ser trasladado con posicin de cabeza y tronco
a 300 de la posicin horizontal de la camilla, con inmovilizacin de
la cabeza (asegurar retorno venoso).
4 Iniciar la hidratacin por venipuntura con solucin de dextrosa al 5% .
5 M antener la presin arterial en lo posible dentro de valores de pre-
sin sistlica entre 100-150 mm Hg (para mantener una presin
arterial media entre 70 y 100 mm de Hg). (pueden utilizarse coloi-
des {albmina o dextrn 40, poligelina, etc) y si fuera necesario
usar drogas vasoactivas (dopamina a dosis de 1-50mg/Kg/minuto
o noradrenalina a concentraciones de 8mg/ml).
6 Tratamiento de convulsiones: en el paciente con este sntoma co-
menzar tratamiento diazepn por va endovenosa 10 mg con una
velocidad de infusin de 1 a 2 mg/minuto. La dosis de 10 mg pue-
de repetirse hasta 3 veces a intervalos de 15 minutos. La difenil-
hidantona con una dosis de carga de 15 mg/kg con una velocidad
de infusin de 50 mg/minuto para preparar para la dosis de man-
tenimiento de 100 mg cada 6 horas despus de la dosis de carga.
7 M antener temperatura corporal normal (s existe hipertermia 380
o mayor) realizar antitrmico.
Fundamentos
Las alteraciones del nivel de conciencia en las menigoencefalitis
estn provocados por el edema cerebral (vasognico citotxico e
intersticial), producidos por el proceso inflamatorio desencadena-
dos por la infeccin y conducen al aumento de la presin intracere-
bral que conducen a alteraciones en la regulacin del flujo sangu-
neo que conduce a la disminucin de la perfusin cerebral con el
dao consecuente (injuria y/o muerte neuronal).La posicin de la
cabeza disminuye la congestin venosa cerebral porque mejora el
retorno venoso al corazn. El tratamiento de la hipoxemia evita la
vasodilatacin cerebral. El tratamiento de la hipercapnia evita la va-
104
BOTULISMO ALIMENTARIO
Prof. Dr. Jorge San Juan
Criterios de evaluacin primaria
1 Paciente que consulta por presentar en primer momento altera-
ciones de la visin (visin borrosa) o diplopa, seguido con ptosis
palpebral y algunos presentan midriasis paraltica.
2 Recordar que los sntomas son de aparicin bilateral, descenden-
te y progresivo ( progreso cefalo-caudal).
3 Siempre se encuentra lcido y manifiesta sequedad de mucosas.
4 Tener presente que en algunos casos puede rpidamente ir a la
insuficiencia respiratoria (paro respiratorio)
Protocolo
1 Deber ser derivado en forma urgente para su internacin.
2 De pensarse en este diagnstico averiguar cual es el alimento
sospechoso para poder retirarlo del domicilio o informar a la Di-
reccin de Epidemiologa (alimento industrial y/o casero).
3 I nformar a los familiares que ningn alimento que haya sobrado
y que pueda ser sospechoso (alimento envasado que se ingiere
directamente del recipiente sin coccin, ya sea enlatado o de
preparacin casera) se debe tirar, ya que con los restos de stos
se realizan los estudios para confirmar el diagnstico.
Fundamentos
Una vez ingerido el alimento y luego de un perodo de incubacin de
seis horas y diez das, con una media de dos a catorce horas. Los pri-
meros sntomas aparecen entre 18 y 36 horas despus de la inges-
ta. El paciente comienza con los primeros sntomas que se mani-
fiestan con la afectacin de pares craneales (III, IV, VI, IX, X, XI y XII).
Presencia de mucosas secas. Hay progresin cefalo-caudal tenien-
do dificultad respiratoria que lleva al paro respiratorio por afectacin
del nervio frnico. El diagnstico es clnico y no hay laboratorio que
pueda ayudar en el comienzo.
ENCEFALITIS YMENINGITIS (Adultos)
Prof. Dr. Jorge San Juan
Se consideran en conjunto porque en la mayora de los casos hay
compromiso de las meninges y del cerebro.
Criterios de evaluacin primaria
Cualquier estado de alteracin de conciencia acompaado de fie-
bre y/o cefaleas, (algunas veces con nuseas y/o vmitos, rigidez
107
Disminucin del nivel de conciencia
Coma
O liguria
Necesidad de ventilacin mecnica
Edad avanzada
Patologa pulmonar previa
Factores socioeconmicos
Causa presdisponentes:
Alcoholismo
Tabaquismo
Drogadiccin EV
Desnutricin
Diabetes
I nsuficiencia cardiaca congestiva
I nmunodeficiencias
La neumopata aguda leve en pacientes menores de 60 aos, sin
patologa asociada, puede ser tratada en forma ambulatoria.
Pacientes mayores de 60 aos o con patologa coexistentes son
pasibles de interaccin.
Tratamiento
I nfecciones respiratorias altas virales:
Nebulizaciones y antitrmicos.
I nfecciones respiratoria altas bacterianas:
I buprofeno
Paracetamol
Claritromicina 500 M g c/12 hs
I nfecciones respiratorias bajas:
1 Bronquitis bacteriana
Nebulizaciones cada 4 horas
Claritromicina 500 M g. c/ 12 horas
Expectorantes
Antitrmicos
Antitusivos
2 Neumopata aguda ambulatoria
Claritromicina 500 M g c/ 12 hs por 15 das
Antitrmicos
MANEJ O INICIAL DEL PACIENTE
INMUNO-COMPROMETIDO
Prof. Dr. Pedro Cahn
Criterios generales
1 Neutropnicos (Neutrfilos < 500 o leucocitos < 1000 mm3).
106
sodilatacin cerebral (de poder monitorear no bajar de 27-30 mm
Hg paCO 2. M antener la presin arterial asegura la tensin arterial
media y mantiene una buena perfusin cerebral. La prevencin y/o
tratamiento de las convulsiones y el control de la temperatura dis-
minuyen el consumo de O 2 cerebral.
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Y BAJ AS
Dres. Horacio Giurno y M ara Laura Dambrosi
Las infecciones respiratorias se dividen en:
Altas:Faringitis, Laringitis y Traqueitis
Bajas:Bronquitis y Neumona
Etiologa
1 Faringitis
Adenovirus
Estreptococo grupo A
N. Pneumoniae
Haemofilus influenza
2 Laringotraqueitis
Viral
3 Bronquitis aguda
Viral
S. Pneumoniae
Haemofilus I nfluenzae
M ycoplasma Pneumoniae
4 Neumona
Estreptococo Pneumoniae
M icoplasma Pneumoniae
Haemofilus Pneumoniae
Neumona
Es la inflamacin del parnquima pulmonar con aparicin de fiebre,
tos, expectoracin mucopurulenta, leucocitosis e infiltrados (opaci-
dad en la Rx de trax) Es necesario realizar una evaluacin exhausti-
va del paciente para determinar si es pasible de tratamiento ambu-
latorio o de interaccin. Factores a tener en cuenta:
I nsuficiencia respiratoria EPO C
Temperatura axilar > 40 C
FR > 30 por minuto
FC > 125 por minuto
PS > 90 mmHg. o PD> 60 mmHg.
Shock
109
ciente lo permite, obtenga gases post breve ejercicio.
4 O btenga Rx trax. PCP tiende a dar infiltrados intersticiales, e-
ventualmente imgenes bullosas. La presencia de consolida-
cin y/o derrame pleural orienta a neumopata bacteriana. Ensan-
chamiento mediastnico orienta a TBC.
5 El incremento de LDH, si bien inespecfico, orienta a PCP (alto va-
lor predictivo negativo: LDH normal, baja probabilidad de PCP)
6 I nsuficiencia respiratoria en ausencia de expectoracin purulen-
ta + infiltrado intersticial bilateral + hipoxemia (PCP): I niciar trime-
toprima/sulfametoxazol (15 mg/kg de trimetoprima; 1 ampolla =
80 mg), sin pasar de 1000 mg/da. Dosis habitual: 4 ampollas EV
cada 8 horas. Con pO 2 < 70 agregar corticoides: Prednisona 80
mg/da los primeros 5 das, luego reduccin al 50% cada 5 das
hasta el da 20.
7 En pacientes con patrn clnico-radiolgico mixto, agregar cefa-
losporinas de 3 generacin. En caso de fallo respiratorio agudo
grave, adicionar amfotericina B.
8 En caso de sospecha de TBC: I niciar 4 drogas
9 En todos los casos hemocultivar y obtener muestras de esputo
pretratamiento.
SEPSIS
El manejo de la sepsis en el husped comprometido no difiere del
que corresponde al husped normal, con las siguientes salvedades:
a. El paciente neutropnico febril presenta riesgo incrementado de
sepsis por bacilos Gram. negativos, especialmente Pseudomo-
nas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter y Serratia. Las infeccio-
nes por cocos Gram+ , incluyendo estafilococos y estreptoco-
cos, entre ellos neumococo, debe ser considerada.
b. En el paciente transplantado, adems de los grmenes a consi-
derar en el inmunocompetente, debern considerarse las si-
guientes especificidades:
Trasplante renal: Foco urinario
Trasplante heptico: Foco biliar
Trasplante cardiopulmonar: Sepsis por catter
Trasplante de mdula: Similar al neutropnico
Categoras clnicas
I nfecciones asociadas al injerto, accesos vasculares, colecciones
de sangre, bilis u orina que al infectarse pueden cau-sar peritoni-
tis o infecciones e partes blandas.
Rupturas de la integridad del tracto digestivo, con produccin de
abscesos intra abdominales y/o peritonitis, frecuentemente aso-
ciada diverticulitis sigmoidea.
Gastroenteritis bacteriana aguda, causada por especies de Salmo-
108
2 Sometidos a tratamiento inmunosupresor (transplantados, cola-
genopatas).
3 HI V reactivos con recuentos de CD4 inferiores a 200/mm3.
4 En tratamiento con corticoesteroides por ms de 14 das
5 Esplenectomizados.
Protocolos
1 Valoracin inicial
2 Incluir en la anamnesis standard el interrogatorio de antecedentes.
3 Reducir al mnimo los procedimientos invasivos
4 Extremar las medidas de asepsia
5 Si se trata de un paciente neutropnico febril, colocar en aisla-
miento de proteccin (habitacin individual, lavado de manos, no
administrar alimentos crudos, limitar visitas, procurar termme-
tro y estetoscopio individual). No tomar temperatura rectal.
6 Examen fsico completo, con prolija inspeccin de piel y mucosas.
En el inmuno-comprometido no hay lesiones sin importancia.
Recordar que el husped comprometido puede tener pobre ex-
presin semiolgica (Neumopata sin signos clnicos ni radiolgi-
cos de condensacin, incapacidad de formar abscesos, etc). La
fiebre puede estar ausente o de ser no muy elevada.
TRASLADO DEL PACIENTE
INMUNO-COMPROMETIDO
Prof. Dr. Pedro Cahn
Aislamiento de proteccin para el transplantado y neutropnico.
Aislamiento respiratorio para el paciente tosedor.
M edidas universales de bioseguridad para todos los pacientes.
Protocolos sindromticos
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Criterios
1 Causa ms frecuente en HI V + : Pneumocystis carinii (PCP).
Diagnstico diferencial: tuberculosis, histoplasmosis, neumoco-
co, bacilos Gram negativos.
2 Causas ms frecuentes en neutropnicos y esplenectomizados:
Neumococo, bacilos gram negativos.
Considerar Pseudomonas aeruginosa en neutropnicos.
Protocolo
1 Va area permeable, ventilacin con oxgeno de alto flujo.
2 Registre signos vitales
3 O btenga gases en sangre. Si no hay hipoxemia y el estado del pa-
111 110
nella adquiridas por ingesta de alimentos con coccin insuficiente.
c. El paciente HIV, adems de los grmenes habituales, debe consi-
derarse Salmonella spp., as como Histoplasma capsulatum, M y-
cobacterium avium, M . tuberculosis y Cryptococcus neoformans.
d. El paciente esplenectomizado presenta un riesgo del 5% de de-
sarrollar una sepsis a lo largo de su vida. Los grmenes mas fre-
cuentes son Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influen-
zae, Neisseria meningitidis y Staphylococcus spp, aunque tam-
bin deben considerarse los bacilos Gram. negativos y Cndida.
FALLO NEUROLOGICO
Se deben considerar 3 situaciones:
a. El paciente con foco neurolgico (dficit motor y/o convulsiones
jacksonianas). Una vez estabilizado, obtener neuroimgenes (TAC
o RM N). Diagnsticos diferenciales: Toxoplasmosis, chagoma,
linfoma, criptococoma, tuberculoma (en el paciente HI V+ ); abce-
so de cerebro, tromboflebitis de senos venosos, nocardiosis, lis-
teriosis (en el paciente neutropnico); aspergilosis, nocardiosis,
toxoplasmosis o listeriosis (en el transplantado).
b. Sndrome menngeo: Criptococcosis y tuberculosis (en HI V);
grmenes comunes y Listeria monocytogenes en el neutropni-
co. Los mismos patgenos deben considerarse en el paciente
transplantado. La puncin lumbar es mandatoria, previa TAC o
RM N. Puede efectuarse sin neuroimgenes previas, de no estar
disponibles, siempre que el paciente no presente signos de foco
ni edema de papila.
c. Encefalopata: Considerar herpes simplex, CM V, virus JC (leu-
coencefalopata multifocal progresiva), encefalopata por HI V.
ACIDOSIS LACTICA
Se trata de un cuadro de baja frecuencia pero extrema gravedad,
uniformemente fatal sin tratamiento. Se asocia a la terapia antirre-
troviral, en especial al uso de inhibidores nuclesidos de la trans-
criptasa reversa, en particular stavudina (d4T). Suele asociarse a
esteatosis y fallo heptico. La presentacin clnica es inespecfica.
Los sntomas ms frecuentes incluyen: astenia, nuseas, vmi-
tos, dolor abdominal diarreas, disnea y agitacin se presentan en
diferentes combinaciones. El examen fsico revela taquicardia, ta-
quipnea, en ocasiones fiebre y hepatomegalia. El laboratorio
muestra acidosis metablica de moderada a severa, aumento de
cido lctico a valores > de 4mmol/l e incremento del anion gap. El
tratamiento es el correspondiente a las acidosis metablica. Se ha
propuesto el uso de vitaminas del complejo B, en particular B1 y
B6, pero esta indicacin se basa en experiencias aisladas.
Accidente cerebro
vascular hemorrgico 110
Accidente cerebro vascular isqumico
y accidente isqumico transitorio 112
Cefaleas 118
Crisis convulsivas - crisis epilpticas 124
Cuadros sincopales 129
Prdida de conocimiento - Coma 133
URGENCIAS
Neurolgicas
07
113
te. En casos en los cuales el trayecto va demorar, se debe colocar
una va perifrica en caso de tener que manejar una crisis convulsi-
va, manejo inicial de la presin arterial tratando de mantener una
TAM (tensin arterial media) entre 90 y 100 mmhg; todas estas me-
didas aseguran mantener un FSC ( flujo sanguneo cerebral ) ade-
cuado para disminuir la posibilidad de isquemia enceflica.
FASE INTRAHOSPITALARIA
Una vez llegado el paciente deben tomarse todas las medidas ne-
cesarias para continuar con los procedimientos teraputicos y
diagnsticos:
I ntubacin orotraqueal en paciente con Glasgow 8/15 o inferior.
O xigenoterapia o Asistencia respiratoria mecnica si es necesario.
Sonda Nasogstrica.
Sonda Vesical.
Va Central o Perifrica de acuerdo al cuadro hemodinmico.
M anejo de la crisis Hipertensiva-
Determinar valores de Glucemia, Urea, I onograma y Coagulogra
ma para descartar cuadro metablico.
Cabecera a 40
Evitar soluciones DEXTRO SADAS que aumentan el rea de I s-
quemia cerebral, excepto en casos de Hipoglucemia
Difenilhidantona dosis de carga 18 mg /kg. peso. EV
M anitol en casos de cuadro de hipertensin endocraneana 05 a 1
g/kg. Peso .EV
Estudios complementarios por imgenes
TAC de CEREBRO sin contraste
Evaluar si existe sangrado I ntraparenquimatoso, I ntraventricular o
Subaracnoideo. La sangre en etapa aguda se ve Hiperdensa (Blan-
ca), determinar Localizacin topogrfica , si existe desplazamiento
de lnea media y Volumen del Hematoma.
Volumen del Hematoma= N de cortes x Dimetros M ayores
2
Clasificacin
Existen distintos tipos de clasificaciones para los Hematomas Intra-
parenquimatosos, en este caso haremos una clasificacin sencilla,
didctica que pueda ser interpretada por los mdicos generalistas.
1 Supratentoriales
Superficiales (Cortico-subcorticales)
Profundos o Gangliobasales.
112
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR HEMORRAGICO
Dres Juan F. Gruarn y Hugo Koatz
HEMATOMAS INTRACEREBRALES ESPONTANEOS
Introduccin
Los Accidentes Cerebrovasculares representan una patologa bas-
tante frecuente en la practica diaria del servicio de urgencia.
El 85 % corresponden a procesos isqumicosy el 15% restantes
hemorrgicos.
Es importante determinar la etiologa del ACV debido que la conducta
y el manejo teraputico varan en forma significativa, como tambin
qu especialidad debe continuar con el seguimiento del paciente.
Etiologia
La causa ms frecuente de Hemorragia I ntracerebral Espontnea,
se debe a HI PERTENSI O N ARTERI AL, que causa la rotura de pe-
queas arterias cerebrales (art. lenticuloestriadas). n orden de fre-
cuencia se encuentran: M alformaciones Vasculares (Aneurismas o
M alformacin arteriovenosa) las Coagulopatas y/o Vasculitis (Co-
lagenopatas, consumo de drogas, HI V).
Clnica
Generalmente el episodio hemorrgico es ictal, es decir, en forma
aguda determinando un foco motor (hemipleja), alteraciones del
lenguaje y trastornos en el estado de conciencia que puede mani-
festarse desde un estado de somnolencia, estupor o coma, depen-
diendo de la localizacin y volumen del sangrado. Es importante de-
terminar la edad, los antecedentes del paciente y la forma de co-
mienzo previo al sangrado, en casos de pacientes entre los 30 y 50
aos sin antecedentes de HTA que presentaron un cuadro de cefa-
lea intensa, das anteriores o antes del episodio ictal debe sospe-
charse la posibilidad de la rotura de una malformacin vascular.
FASE PREHOSPITALARIA
Solamente nos vamos a referir a pacientes con trastornos en el es-
tado de conciencia donde las medidas en el manejo inicial pueden
ser determinantes para la morbimortalidad y posterior tratamiento
especifico del paciente. Siempre debe mantenerse una va area
permeable, intubacin orotraqueal en pacientes con una escala de
Glasgow igual o menor a 8/15, mas oxigenoterapia, esto previene
los cuadros de Hipoxia y la posibilidad de broncoaspiracin, mante-
ner al paciente a 40 la cabeza esto disminuye la presin intracra-
neana, si uno se encuentra cerca del hospital no deben tomarse
ninguna otra medida y realizar rpidamente el traslado del pacien-
115
FASE PREHOSPITALARIA
Criterios
Sospecha de ACV isqumico transitorio o establecido.
Protocolo
1 Evaluacin inicial: rpida confeccin de historia clnica, funda-
mental registrar: horario de inicio de los sntomas, estado de con-
ciencia del paciente, alteraciones del habla, perdida de fuerza de
un lado del cuerpo, perdida de la sensibilidad, incoordinacion. Es-
calas NI H y Glasgow.
2 M onitorear signos vitales.
3 ACV Agudo:
Su manejo requiere un A -B -C inicial (Airway) (cuidado de la va a-
rea) -Breathing (respiracin) -Circulation (circulacin):
A -B: verificar permeabilidad de la va area, dependiendo de es-
to y estado de conciencia usar: mascara o cnulas nasales, tubos
oro farngeos o intubacin endotraqueal, prevenir la aspiracin y
facilitar succin de secreciones. Administrar oxigeno a 2 l/ min.
C:Tomar TA de ambos miembros y pulso cada 15 min. M onitoreo
ECG.
Colocar va parenteral con administracin de solucin salina iso-
tnica. En general, la hipertensin en pacientes con ACV:
No debera ser tratada en la FASE PREHOSPITALARIA. M e-
nos del 10% de los pacientes se presentan con hipotensin du-
rante la fase aguda del stroke. Debe investigarse la causa. Repo-
ner volumen con solucin salina.
4 Si hay alteracin de conciencia determinar glucemia: si es menor
de 80 mg/dl, administrar 10 a 25 gramos de dextrosa al 50% , por
va endovenosa lentamente, en ms de 2 minutos.
5 Comenzar el transporte del paciente al hospital lo mas rpidamen-
te posible. Si el paciente tiene alteracin de conciencia: trasladar-
lo en decbito lateral izquierdo, con la cabeza y el trax elevado.
6 Establecer comunicacin con SAM E y aviso al hospital receptor,
notificando: probable ACV, estado de conciencia (escala de Glas-
gow), examen neurolgico (escala del NI H), eventual compromi-
so de va area o circulacin.
7 Q ue no se debe hacer en un paciente con ACV?: Descender in-
tempestivamente la TA, con nifedipina o diurticos endoveno-
sos. Administrar grandes cantidades de fluidos. Administrar dex-
trosa/agua libre. Demorar el transporte. Retrasar el tratamiento.
Fundamentos
La patologa cerebrovascular ocupa el tercer lugar como causa de
muerte y el primero como causa de discapacidad permanente en
los adultos. Finalidad de la etapa prehospitalaria: el ACV isqumico
114
Ambos casos pueden incluir inundacin Ventricular, empeorando
el pronostico del paciente.
2 I nfratentoriales
Troncales (M esenceflicos, Protuberanciales y Bulbares)
Cerebelosos (Vermis y Hemisferios cerebelosos) con o sin exten-
sin al sistema ventricular.
Tratamiento
Cuando hemos llegado al diagnstico de Sangrado Enceflico y con
estabilizacin hemodinmica del paciente debemos realizar la con-
sulta con Neurociruga. Con respecto a hematomas intraparenqui-
matosos espontneos, daremos solo pautas generales de trata-
miento y conducta a seguir, segn pacientes con:
Glasgow 3-5/15 NO son Q uirrgicos
Glasgow 6-8/15 con sangrado M esencefalo
Protuberancial NO son Q uirrgicos.
Glasgow 8-13/15 con un volumen entre 40 a 80 cc conducta quirrgica.
Glasgow 14-15 / 15 con volumen entre 40 a 80 cc puede plantear-
se una conducta expectante.
Hematomas de Tronco Enceflico NO son Q uirrgicos.
Hematomas y hemorragia subaracnoidea o hematomas cortico-
subcorticales debe sospecharse una malformacin vascular y
deben ser estudiados con una angiografa de vasos cerebrales.
ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR ISQUEMICO
Y ACCIDENTE ISQUEMICO TRANSITORIO
Prof. Dr. Raul C. Rey y Dra. Sandra Lepera
Desarrollo e implementacin del programa de manejo del ACV Isquemico:
a. Desarrollo de campaas de educacin de la poblacin, con la fi-
nalidad de aumentar nivel de alarma.
b. Rpido acceso al servicio de emergencia mdica:
1 Centralizar llamadas: 107, entrenamiento de operadoras en el re-
conocimiento de probable ACV.
2 Sistema de asistencia domiciliario: M odulo pre-hospitalario (pro-
tocolos de manejo, rpido transporte, aviso al hospital receptor)
3 Sistema de asistencia hospitalario:
M odulo hospitalario, dos niveles:
Departamento de emergencia: plan diagnstico, medidas tera-
puticas iniciales.
Equipo especializado: diagnstico de subtipo, medidas terapu-
ticas especificas.
117
ca concomitante.-Diseccin artica. TA diastlica mayor de 140
mm Hg TA y/o sistlica mayor de 220 mm Hg. Uso de Trombolti-
cos concomitantes (TA sistlica mayor de 180 mm Hg y/ o dias-
tlica mayor a 100 mm Hg). No decidir el tratamiento a partir de
una nica toma de TA, sino basarlo en dos o ms tomas separadas
por al menos 10 min. Usar: Enalapril EV: fco. amp. con 2.5 mg.
empezar con con 1.25 mg EV lento (no menos de 5 min.). Labeta-
lol: 10 mg EV en 1 a 2 minutos. Controlar TA cada 10 min. Puede re-
petirse la dosis cada 10 a 20 min, hasta llegar a los 150 mg/ da. Ni-
troprusiato de sodio: 0.5 -10 ug/kg/min. M onitorear la TA cada 15
minutos durante la infusin de nitroprusiato. M enos del 10% de
los pacientes se presentan con hipotensin durante la fase aguda
del stroke. Debe investigarse la causa. Reponer volumen: solu-
cin salina. Drogas vasopresoras: dopa-mina, fenilefrina.
b. M edidas generales: elevar la cabecera de la cama y evitar mo-vi-
mientos de cabeza. Evitar alimentacin enteral las primeras 24
horas, reposo y analgesia. Utilizar soluciones salinas. Tratar hiper-
glucemia si es mayor de 200 mg/dl. Control y tratamiento de hi-
pertermia. Prevencin de escaras. Cuidado de vas. Prevencin
de trombosis venosa.
c. Anticonvulsivantes: No se indican de rutina. Se inician si el pa-
ciente presenta crisis. La droga y va de administracin depende
del tipo y frecuencia de crisis. Diazepan 5 a 10 mg EV ante crisis
repetitivas, fenitoina oral 100mg/cada 8 hs., ante una nica crisis.
d. M anejo de la hipertensin endocraneana (HTE): solamente el 10 al
20% de los pacientes presentan edema que produce deterioro cl-
nico y necesita medidas teraputicas. M edidas standard: O s-mo-
terapia: M anitol 20% ( 0.25 a 1 mg /Kg cada 4 a 6 hs actua en 10 a
20 min), no ms de 5 das, asociado a furosemida 10mg cada 4 a 8
horas. Hiperventilacin: HV cada 10 mm de descenso de pCO 2
disminuye 20% la presin intracraneal. El uso de dexametasona
no mostr beneficio. M edidas agresivas: excepcional ciruga.
4 Q ue no se debe hacer en un paciente con ACV?
Descender intempestivamente la TA, con nifedipina o diurticos
endovenosos. Administrar grandes cantidades de fluidos. Admi-
nistrar dextrosa/ agua libre. Demorar el transporte. Retrasar el
tratamiento.
5 Avisar a grupo de asistencia especializado.
6 Equipo especializado: diagnostico de subtipo, medidas terapu-
ticas especificas. Diagnostico de subtipo de ACV: realizar mto-
dos complementarios especficos: resonancia magntica nu-
clear, doppler, angiografa. Evaluar con grupo de asistencia espe-
cializado uso de antitromboticos (tromboliticos-anticoagulacion)
y/o neuroprotectores y/o ciruga de emergencia.
116
es una emergencia medica, tiempo dependiente, la rpida inicia-
cin del tratamiento puede ayudar a reducir el dao y mejorar la re-
cuperacin neurolgica de los pacientes con isquemia cerebral. La
hipertensin arterial suele ser reactiva. Es fundamental realizar TC
cerebral, por lo cual no se debe demorar el traslado.
FASE INTRAHOSPITALARIA
Dos niveles:
1 Departamento de emergencia:
Plan diagnstico, medidas teraputicas iniciales.
2 Equipo especializado:
Diagnstico de subtipo, medidas teraputicas especificas.
Departamento de Emergencia
Criterios
Sospecha de ACV isquemico transitorio o establecido. (notificado
por sistema pre-hospitalario o concurre por otro sistema (medios
propios, etc).
Protocolo
1 Cumplir con protocolo pre-hospitalario sino fue realizado. (Eva-
luacin inicial: rpida confeccin de historia clnica, fundamental
registrar: horario de inicio de los sntomas, estado de conciencia
del paciente, alteraciones del habla, prdida de fuerza de un lado
del cuerpo, perdida de la sensibilidad, incoordinacin. Escalas
NI H y Glasgow. M onitorear signos vitales. Verificar permeabili-
dad de la va area, dependiendo de esto y estado de conciencia
usar: mscara o cnulas nasales, tubos oro farngeos o intuba-
cin endotraqueal, prevenir la aspiracin y facilitar succin de se-
creciones. Administrar oxigeno a 2 litros / minuto. Circulacin:
tomar TA de ambos miembros y pulso cada 15 min. M onitoreo
ECG. Colocar va parenteral con administracin de solucin sali-
na isotnica. Si hay alteracin de conciencia determinar gluce-
mia: si es menor de 80 mg/dl, administrar 10 a 25 gramos de dex-
trosa al 50% , por va endovenosa lentamente, en mas de 2 min.).
2 Plan diagnstico: Realizacin de mtodos complementarios: la-
boratorio (hematocrito, recuento de glbulos blancos, recuento
de plaquetas, glucemia, urea, tiempo de protrombina, KPTT,
electrolitos sericos) TC cerebral sin contraste, ECG, Rx de torax.
3M edidas teraputicas iniciales: prevencin y tratamiento de com-
plicaciones clnicas y/o neurolgicas: tratar hipoxia, manejo de la
tensin arterial, medidas generales, tratar convulsiones, tratar hi-
pertensin endocraneana.
a. M anejo de tensin arterial (TA) en ACV isquemico. La hipertensin
arterial se recomienda NO TRATAR, salvo en: Isquemia miocrdi-
119
c. Parcial: 2 puntos
d. Completa: 3 puntos
7 M otor M SI (a) y M SD(b) (brazo paretico)
a. M antiene 10 segundos a 90 grados: 0 puntos
b. M antiene a 90 pero cae antes de 10 segundos: 1 punto
c. No mantiene a 90 pero hay esfuerzo contra gravedad: 2 puntos
d. No mueve contra gravedad: 3 puntos
e. Sin movimiento: 4 puntos
8 M otor M I I (a) M iD (b) (pierna paretica)
a. M antiene 5 segundos a 30 grados: 0 puntos
b. Leve cada a los 5 segundos: 1 punto
c. Cae a los 5 segundos pero hay esfuerzo contra gravedad: 2 puntos
d. No mueve contra gravedad: 3 puntos
e. Sin movimiento: 4 puntos
9 Ataxia de miembros
a. Ausente, afasia o plejia: 0 puntos
b. En un miembro: 1 punto
c. En dos miembros: 2 puntos
10Sensibilidad
a. Normal: 0 puntos
b. Prdida leve o moderada: 1 punto
c. Prdida total o severa, coma o cuadriplejico: 2 puntos
11Extincin, inatencin
a. No hay neglette: 0 puntos
b. Hemiinatencin visual , tctil o auditiva: 1 punto
c. I natencin profunda en ms de una modalidad: 2 puntos
12 Disartria
a. Normal: 0 puntos
b. Leve a moderada (se comprende) : 1 punto
c. Severa o no se comprende: 2 puntos
13Lenguaje
a. Normal: 0 puntos
b. Afasia leve a moderada: : 1 punto
c. Afasia severa (Brocca o Wernicke completa) : 2 puntos
d. M utismo o afasia global: 3 puntos
M nimo nmero de puntos: 0 (normal)
M ximo nmero de puntos: 22 o ms (paciente de mal pronostico)
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
a. Abertura de ojos (mximo puntaje: 4, mnimo puntaje: 1)
Espontanea: 4 puntos
Tras estimulo verbal: 3 puntos
Tras estimulo doloroso: 2 puntos
No abre los ojos: 1 punto
b. Reaccin verbal (mximo puntaje: 5, mnimo puntaje: 1)
118
Fundamentos
Ante el nihilismo teraputico de muchos mdicos se debe estable-
cer cambios de conducta frente al ACV:
a. Es prevenible y tratable.
b. Requiere tratamiento de emergencia.
c. Cualquier persona puede sufrir un ACV.
d. El ACV requiere la misma atencin que el I AM .
e. La recuperacin del ACV continua a lo largo de la vida, pero es cru-
cial las conductas teraputicas iniciales.
La finalidad del departamento de emergencia es:
1 Confirmar que se trata de un ACV y descartar otras patologas.
2 Comenzar tratamiento adecuado para prevenir complicaciones
clnicas y/o neurolgicas.
3 Contactar al grupo especializado.
APENDICE ESCALAS
Escala del I nstituto Nacional de Salud (EE.UU.) (Escala de NI H)
1 Nivel de conciencia
a. Alerta: 0 puntos
b. Somnoliento, alertable al menor estimulo: 1 punto
c. Estuporoso, letrgico o confuso, requiere estimulacin repetida
o dolorosa: 2 puntos
d. Sin respuesta, flccido o slo reflejos motores, autonmicos: 3
puntos
2 Preguntas (mes, edad)
a. Responde ambas correctas: 0 puntos
b. Responde una correcta, intubado, disartria severa: 1 punto
c. Responde ambas incorrectas, afasia, estupor: 2 puntos
3 O rdenes (abrir y cerrar los ojos, apretar con la mano)
a. O bedece ambos: 0 puntos
b. O bedece una: 1 punto
c. Ambas incorrectas: 2 puntos
4 M otilidad ocular
a. Normal: 0 puntos
b. Parlisis parcial: 1 punto
c. Parlisis total o desviacin forzada que no corrige con reflejos
oculo-cefalicos: 2 puntos
5 Campo visual
a. Normal: 0 puntos
b. Hemianopsia parcial (cuadrantopsia, extincin): 1 punto
c. Hemianopsia completa: 2 puntos
d. Ceguera, ceguera cortical: 3 puntos
6 Parlisis facial
a. Normal: 0 puntos
b. M nima: 1 punto
121
de seguirse de un sueo prolongado. La migraa "comn" tiene la
misma cronologa, pero sin prdromos. Rara vez el foco persiste
durante la cefalea. Por ltimo, si bien no es una migraa stricto sen-
su, hay que mencionar la cefalea de Horton (Cefalea en racimos,
acuminada, "cluster headache", migraa esfenopalatina, etc.), ms
frecuente en varones, en la que a una cefalea aguda frontoorbitaria
muy intensa se aaden manifestaciones vegetativas faciales: lagri-
meo, secrecin nasal, Horner homolateral, etc.
Cefalea Tensional
Es tal vez la forma funcional CRO NI CA ms frecuente. La cefalea
toma la forma de una "vincha" occipitofrontal, que puede ceder con
analgsicos comunes, y rara vez es tan intensa como para requerir
atencin de urgencia. Suele ser gravativa, constante, y no es puls-
til. Suele hallarse algn grado de contractura de la musculatura cer-
vical en estos pacientes. Generalmente se identifica algn factor
de stress de base, especialmente en los casos cuya intensidad los
obliga a buscar asistencia de urgencia. Hay que tener en cuenta
que muchos pacientes tienen alguna forma de cefalea tensional
asociada a migraas, por lo que el manejo es mas complicado. Es
til tener en cuenta que estos pacientes, como tambin los migra-
osos, suelen estar atemorizados respecto de la posibilidad de te-
ner una patologa orgnica grave, y que la tranquilidad en este sen-
tido tambin es teraputica, lo que justifica la TAC para descartar
patologa orgnica.
Hipertensin Endocraneana y Tumores Cerebrales
Se caracteriza por cefalea, vmitos y edema de papila. Rara vez la ce-
falea llega a tener la intensidad de la migraa, y en general son los v-
mitos u otro componente del cuadro (foco, convulsiones) los que
motivan la consulta. No obstante, existen muchas patologas que no
cursan, al menos precozmente, con signos de dficit o irritacin fo-
cal (tumores frontopolares, etc.) y se descubren a partir de la cefalea.
Hemorragia Intracraneal
Los hematomas intracerebrales hipertensivos cursan prctica-
mente siempre con dficit neurolgicos evidentes junto con la ce-
falea, y no suelen plantear muchas dudas respecto a la conducta.
La cefalea no es el componente ms importante de la presentacin
clnica. Distinto es el panorama en la hemorragia subaracnoidea
(HSA). En general debe a la ruptura de una malformacin aneuris-
mtica o arteriovenosa cerebral. Tiene alta morbimortalidad. Clni-
camente se presenta con cefalea, vmitos y, luego de un plazo va-
120
O rientado: 5 puntos
Confuso: 4 puntos
Algunas palabras: 3 puntos
Sonidos inarticulados: 2 puntos
No emite sonidos: 1 punto
c. Respuesta motora (mximo puntaje: 6, mnimo puntaje: 1)
O bedece ordenes: 6 puntos
Busca correctamente el estimulo doloroso: 5 puntos
Retira el miembro ante estimulo doloroso: 4 puntos
Respuesta inapropiada en flexin: 3 puntos
Respuesta inapropiada en extensin: 2 puntos
Falta respuesta: 1 punto
M nimo nmero de puntos: 3 (paciente de mal pronstico)
M ximo nmero de puntos: 15 (sin alteracin de conciencia)
CEFALEAS
Dres. Walter DAndrea y Dr. Juan F. Gruarn
Introduccin
La cefalea es un sndrome de abrumadora frecuencia, pero, por for-
tuna, es excepcionalmente originada por patologas graves. La in-
mensa mayora de los pacientes tienen formas de cefalea funcional
que no implican patologa grave del sistema nervioso central. Esto
plantea, adems de la supresin del dolor, la atencin racionalizada
de estos pacientes, tendiendo por un lado a la deteccin de patolo-
ga potencialmente grave y, en los casos funcionales, la orientacin
del paciente a los Servicios de consulta externa apropiados.
Formas clnicas habituales
Migraa
Es una forma frecuente de cefalea crnica. Caractersticamente
hemicraneana (el dolor suele abarcar el globo del ojo, por lo que a
veces se la confunde con cefaleas de causa ocular), pulstil, muy in-
tensa, acompaada de fotofobia y sonofobia, y vmitos. En la mi-
graa "neurolgica", el caso tpico tiene una cronologa estndar.
Presenta prdromos, especialmente visuales: fosfenos, escoto-
mas, hemianopsia, aunque puede haber otros "focos": hemipares-
tesia, hemiparesia, afasia. Despus de un lapso variable, los pr-
dromos ceden, y se instala en forma progresiva la cefalea pulstil,
localizada en el lado contralateral al foco presentado en los prdro-
mos. Despus de un tiempo variable de cefalea (que puede durar
das), se presentan vmitos, generalmente a chorro. El ataque pue-
123
exagerarse el valor de un interrogatorio correcta e inteligentemen-
te orientado en el manejo de estos enfermos.La anamnesis debe
incluir en primer lugar el tiempo de evolucin, es decir, si la cefa-
lea es aguda o crnica. En los pacientes con cefalea crnica, es de-
cir, que han presentado muchas veces el cuadro y consultan por un
dolor de cabeza que les es bien conocido, en general basta calmar
el dolor y orientarlos hacia la consulta externa. En muchos casos,
no obstante tratarse de casos funcionales, ser menester el trasla-
do para medicarlos convenientemente. En los casos de cefalea
aguda, es necesario el traslado para seguir la atencin en la guar-
dia. En este sentido, como cefalea aguda tambin debe interpretar-
se la aparicin de una cefalea claramente distintas en pacien-
tes portadores de una cefalea crnica.
ATENCION EN GUARDIA
Al igual que en el prrafo anterior, es fundamental la anamnesis.
Esta incluir los siguientes puntos:
Tiempo de Evolucin
Permite distinguir las cefaleas agudas de las crnicas.
I ntensidad
I ntensa en migraas, hemorragia subaracnoidea y meningitis,
menos en tumores, etc.
Carcter
Pulstil en la migraa, brusca y explosiva en la hemorragia suba-
racnoidea, gravativa en la cefalea tensional, hipertensin endo-
craneana y meningitis.
Localizacin
Hemicraneana en las migraas, generalizada en las tensionales;
suele haber cierta lateralizacin de la cefalea en los pacientes
portadores de tumores, etc.
Desencadenantes
Valsalva en la HSA, flexin ceflica en la sinusitis frontal, alcohol y
algunos alimentos (chocolate, conservantes, etc.) en la migraa.
Respuesta a los analgsicos comunes
Pobre en la cefalea migraosa y en la hemorragia subaracnoidea.
Considerar la respuesta a la ergotamina en los migraosos crni-
cos, cuya desaparicin puede indicar la emergencia de una cefa-
lea de otra estirpe (generalmente funcional)
Antecedentes
Hereditarios en la migraa, tambin considerar los anteceden-
tes infecciosos en cuadros menngeos.
Sntomas asociados
Vmitos, parestesias, fosfenos, etc.
En cuanto al examen fsico, es importante la deteccin de focos
neurolgicos, signos menngeos, etc.
122
riable, rigidez de nuca y un cuadro menngeo mas o menos comple-
to. En los casos mas graves, se agrega deterioro del sensorio, di-
versos signos deficitarios o irritativos focales, etc.
La cefalea asociada a la hemorragia subaracnoidea es habitualmen-
te brusca, intenssima, de una magnitud y carcter nunca experi-
mentados por el enfermo antes. Suelen referirla como un "estalli-
do" o una "explosin" dentro de la cabeza. El cuadro se desencade-
na muy frecuentemente por maniobras de Valsalva (coito, defeca-
cin, esfuerzos), y se da en pacientes ms jvenes respecto al ACV
hipertensivo (35-55 aos). Casi ninguna forma de cefalea es brus-
ca, desencadenada por Valsalva y en estallido como sta. Por lo
cual estos datos son muy tiles para orientar el diagnstico.
Hay tambin que considerar el "sangrado centinela" ("warning leak").
Se trata de pequeos sangrados, de mnima intensidad, que pre-
sentan algunos aneurismas cerebrales unos das (7-15 general-
mente) antes de estallar en un sangrado mayor. El sangrado centi-
nela tambin es una hemorragia subaracnoidea, por lo que el pa-
ciente debe ser internado y estudiado.
Meningitis
Consta de cefalea, vmitos y signos menngeos (rigidez de nuca,
signos de Kernig y Brudzinski). Se presenta en general en el contex-
to de un cuadro infeccioso (fiebre, leucocitosis, proceso infeccioso
previo: otitis, sinusitis, anginas). La cefalea es de presentacin len-
ta, gravativa, intensa, acompaada de vmitos a chorro e intensa
fotofobia y sonofobia. El primer diagnstico diferencial es con la he-
morragia subaracnoidea, pero en esta ltima no hay fiebre, el cua-
dro es brusco, y a diferencia de las infecciones, el sndrome menn-
geo puede estar ausente al ingreso.
Otros
Debe tenerse en cuenta que la cefalea puede acompaar un enor-
me nmero de cuadros sistmicos: anemia, fiebre, etc., por lo que
la cefalea en s no debe ser considerada solamente un sntoma
neurolgico, sino que exige una evaluacin integral del enfermo, en
especial en los casos de cefalea aguda. La parlisis de Bell suele es-
tar precedida de una violenta cefalea otomastoidea ipsilateral a la
parlisis facial, y no debe confundirse con un ACV. Tambin deben
tenerse en cuenta cuadros oftalmolgicos y otolgicos.
ATENCION PRIMARIA - ASISTENCIA DOMICILIARIA
En este caso, la primera toma de decisiones se refiere al traslado al
hospital. La anamnesis es fundamental. No creemos que pueda
125
tos en general requerirn manejo y seguimiento ulterior por servi-
cio especializado. Los cuadros infecciosos sern seguidos en ser-
vicios clnicos u Hospitales especializados en patologa infecciosa
segn el caso. En el caso de la cefalea postraumtica, hay que dis-
tinguir los casos con estudios normales (tomografas, radiografas)
de los que no han sido estudiados. Estos deben ser tomografiados,
en tanto que aquellos que tienen tomografas normales al momen-
to del trauma y siguen con cefalea en general se tratan de casos
pos conmocionales, que sern tratados sintomticamente y envia-
dos al consultorio para seguir su atencin. M uchos de ellos estn
netamente influenciados por la expectativa de beneficio secunda-
rio. Si la cefalea ha cambiado o es progresiva, conviene repetir el es-
tudio para descartar hematomas subdurales crnicos, en especial
en pacientes mayores.
Tratamiento
Surgido el diagnstico de los pasos precedentes, de acuerdo con
ste se seguir el tratamiento.
Los pacientes portadores de un tumor o de una hemorragia suba-
racnoidea deben ser derivados a un Servicio de Neurociruga, para
continuar su estudio por planta (Tomografa Contrastada, Resonan-
cia M agntica, Cateterismo Cerebral). En ocasiones, estos cua-
dros llegan descompensados y deben ser operados en la guardia,
pero es la excepcin ms que la regla.
Los pacientes infecciosos sern derivados a Servicios de Clnica
M dica u Hospitales de I nfecciosas pertinentes.
La M igraa es casi siempre refractaria a los analgsicos comunes
y an a los opiceos. En ocasiones responde bien a la inhalacin de
oxigeno (este tratamiento es especialmente til en la cefalea de
Horton). La medicacin ms apropiada para el ataque agudo co-
rresponde a los derivados del sumatriptan, que permiten una exce-
lente respuesta del enfermo y un alta rpida. Puede darse por va
oral o subcutnea. Con la administracin subcutnea es mucho
ms veloz la respuesta, (a veces 15-20 min. ad integrum). Debe te-
nerse en cuenta que en raras ocasiones puede producir broncos-
pasmo y alteraciones leves del ritmo cardiaco, por lo que conviene
el monitoreo del paciente, aunque no son graves. Desgraciada-
mente, no es una medicacin que exista en la guardia.
La Ergotamina (M igral NR, etc.), es tambin til y casi todos los pa-
cientes la usan como tratamiento de sus crisis. Puede darse por va
oral (1mg, lo cual no siempre es posible por los vmitos), parente-
ral y rectal. Sin embargo, tampoco suele estar disponible en la guar-
dia. Debe tenerse en cuenta que estos frmacos NO son analgsi-
cos comunes, y sirven especficamente en la migraa, lo cual hace
124
Por otro lado, es indispensable una somera evaluacin clnica gene-
ral para detectar cuadros como anemia, fiebre, que pueden cursar
con cefalea sin ninguna patologa neurolgica.
Exmenes complementarios
Los pacientes que presentan cefaleas crnicas bien conocidas
(tensionales, migraosos), en general no requieren estudios com-
plementarios. Se les trata el dolor agudo y se los encamina al con-
sultorio externo de Neurologa. La Tomografa debe reservarse s-
lo a los migraosos con foco persistente.
En general el objetivo primario de la atencin y estudio del pacien-
te con una cefalea aguda o de reciente comienzo es descartar las
causas mas graves: meningitis, tumores cerebrales y hemorragia
subaracnoidea. Sin embargo, no debe perderse de vista que la in-
mensa mayora de las cefaleas, aun las de reciente comienzo, no
suelen ser debidas a patologa neurolgica severa.
Los casos de Cefalea aguda, muy especialmente los que presen-
tan vmitos, ameritan tomografa computada cerebral sin con-
traste. Algunos pacientes con tumores cerebrales tienen cefaleas
bizarras o poco tipificables. Por otra parte, el descarte de lesiones
estructurales calma al enfermo y al mdico tratante.
En los casos claros de sndrome menngeo, en muchos centros di-
rectamente se procede a la puncin lumbar (PL) sin tomografa
previa. Es preferible hacerla igual, ya que permitir detectar, si los
hubiere, abscesos cerebrales, algunos de los cuales (verbigracia
temporales y cerebelosos por otitis) suelen tener un traicionero si-
lencio clnico.
Las indicaciones de la PL son dos: sospecha de hemorragia suba-
racnoidea y de meningitis. Si bien la tomografa computada es po-
sitiva en mas del 90% de los casos de hemorragia subaracnoidea,
el escaso porcentaje restante, que incluye muchos casos de "san-
grado centinela", quedara sin diagnostico si no se realiza el examen
de lquido cefalorraqudeo. Aqu se vuelve nuevamente al papel del
interrogatorio: Si la sospecha de hemorragia subaracnoidea es
alta(por ejemplo Cefalea Aguda), debe realizarse el examen de
lquido cefalorraquideo por puncin lumbar an si la tomogra-
fa es normal. Tambin tienen indicacin de tomografa los pacien-
tes que acompaan su cefalea con signos de foco, lo cual, salvo en
las formas de migraa antedichas, es generalmente signo de es-
tructuralidad.
La interconsulta al especialista debera quedar restringida a los ca-
sos en que se sospecha hemorragia subaracnoidea y se requiere
PL, o en los casos que presentan imgenes patolgicas, ya que s-
127
(ej. para paciente de 70 Kg, 8 mg a pasar en 4 minutos) o diaze-
pan 0.2 mg/kg. a una velocidad de 2 mg/min. I V (ej. para paciente
de 70 Kg, 15 mg a pasar en 8 minutos) el diazepan debe ser ad-
ministrado por va I V directa diluido con sangre del paciente para
evitar que se precipite.
13Administrar inmediatamente Difenilhidantoina 15 a 20 mg/kg. di-
luido en solucin fisiolgica a una velocidad de infusin de 50 mg-
/min. en adulto (ej. para paciente de 70 Kg, 1200 mg de difenilhi-
dantoina a pasar en 30 minutos) y a una velocidad de infusin de
1mg/kg/min en los nios. Realizar control de signos vitales y mo-
nitorear actividad cardiaca estrictamente durante la infusin. No
administrar en pacientes mayores de 70 aos, en cardiopatas,
bradicardia o bloqueo auriculo-ventricular de primero, segundo o
tercer grado.
14Solo si hay contraindicacin para difenilhidantoina administrar
fenobarbital 10 a 20 mg/kg. diluido en solucin fisiolgica o dex-
trosa al 5 % a una velocidad de infusin de 100 mg/min. en adul-
to (ej. para paciente de 70 Kg, 1000 mg de fenobarbital a pasar
en 15 minutos). Si es necesario realizar intubacin orotraqueal,
colocar sonda nasogstrica e iniciar asistencia ventilatoria.
15Si las crisis convulsivas se repiten durante la infusin de difenil-
hidantoina o de fenobarbital o luego de que la infusin se comple-
to volver a administrar lorazepan 0.1 mg/kg. a una velocidad de 2
mg/min. I V (ej. para paciente de 70 Kg, 8 mg a pasar en 4 minu-
tos) o diazepan 0.2 mg/kg. a una velocidad de 2 mg/min. I V (ej. pa-
ra paciente de 70 Kg, 15 mg a pasar en 8 minutos) el diaze-pan
debe ser administrado por va I V directa diluido con sangre del pa-
ciente para evitar que se precipite. Si es necesario realizar intuba-
cin orotraqueal, colocar sonda nasogstrica e iniciar asistencia
ventilatoria si hay signos de insuficiencia respiratoria.
16 Documentar en forma estricta frmacos drogas y dosis admi-
nistradas en forma prehospitalaria y respuesta del paciente a la
medicacin,
17 Transporte al hospital receptor con monitoreo del estado del pa-
ciente durante el traslado.
Siempre establecer comunicacin con SAME para evolucin
del auxilio realizado y eventual aviso al Hospital receptor.
Fundamentos
Las crisis convulsivas pueden ser benignas o autolimitadas la ma-
yora de las veces, pero pueden ser la primera manifestacin de
una enfermedad grave (accidente cerebrovascular, meningitis, en-
cefalitis, tumor cerebral, encefalopatias metablicas, traumatismo
encefalocraneano, etc.) y pueden evolucionar a status epilptico
tnico clnico generalizado. Este ltimo tiene una alta morbimor-
126
decisivo que el interrogatorio sea correcto a fin de poder hacer una
cabal diagnosis de migraa. En caso de no disponer de estos me-
dios, se intentar con opiceos y antiemticos.
Las cefaleas tensionales suelen responder a los analgsicos co-mu-
nes. Estas patologas funcionales deben ser orientadas a consulto-
rio externo. Suelen ser tratadas por equipos interdisciplinarios.
CRISIS CONVULSIVAS - CRISIS EPILEPTICAS
Prof. Dra Silvia Kochen y Dr. Walter H. Silva
FASE PREHOSPITALARIA
Criterios
1 M ovimientos tnico-clnicos o tnicos o clnicos generalizados
simtricos o asimtricos. Acompaado con alteracin del nivel
de conciencia.
2 Alteracin de la conciencia, con cambios en la conducta que du-
ren no ms de 3 minutos.
Protocolo
1 En el periodo ictal el paciente debe ser lateralizado para prevenir
broncoaspiracin.
2 No colocar objetos en la boca del paciente durante el periodo ictal.
3 No dar ningun tipo de medicacin.
4 En el posictal inmediato inmovilizar la columna cervical si se sos-
pecha trauma
5 M antener va area permeable preferentemente con tubo de ma-
yo, ventilacin con oxigeno a alto flujo preferentemente con c-
nula nasal.
6 Registre signos vitales y monitoree actividad cardiaca.
7 Si la crisis convulsiva dura mas de 5 minutos o si durante 30 mi-
nutos las crisis se repiten sin recuperacin de la conciencia entre
convulsiones considerar l diagnostico de status epilptico con-
vulsivo y continuar con las siguientes medidas:
8 Establezca acceso venoso (catter 18 o mayor a 9) y colocar sue-
ro fisiolgico.
9 Si es posible determinar glucemia.
10Si no es posible determinar la glucemia o si la misma es menor a
80 mg % . En adultos administrar 25 gramos de Dextrosa (50 ml.
de dextrosa al 50 % o 100 ml. de dextrosa al 25 % ). En nios ad-
ministrar 2 m./kg. de dextrosa al 25 % .
11En forma simultanea administrar tiamina 100 mg/ I V.
12Administrar lorazepan 0.1 mg/kg a una velocidad de 2 mg/min. I V
129
tre otras. Una mencin aparte merecen las crisis psicgenas que
en ocasiones son difciles de diferenciar de las verdaderas crisis
epilpticas. Si se concluye que la sospecha es que se trata de crisis
de epilepsia pasar a:
8 Determinar si se trata de un paciente epilptico crnico o si pade-
ci una crisis o crisis de reciente comienzo. En ambos casos pe-
ro particularmente en la segunda situacin se debe buscar un
factor precipitante, para lo cual se debe realizar:
9 En todos los casos se debe realizar: examen clinico y neurolgi-
co completo, en bsqueda de signos neurolgicos focales, sig-
nos de hipertensin endocraneana, signos meningeos y valora-
cin temporal y seriada del estado de conciencia para determinar
si se trata de un estado postictal (mejora progresiva en general)
o de alguna situacin diferente.
10En todos los pacientes pero principalmente en los pacientes con
crisis de reciente comienzo se debe realizar exmenes de labo-
ratorio que incluyan, glucemia; sodio, potasio, calcio y magnesio
sricos, hemograma completo, urea, creatinina, hepatograma
completo, coagulograma. Si hay sospecha de intoxicacin guar-
dar suero para dosajes de txicos. Si el paciente presenta epilep-
sia crnica se debe realizar dosajes de niveles de drogas antiepi-
lpticas y si no estn disponibles guardar muestra de suero.
11Puncin lumbar y estudio fsico qumico y bacteriolgico del liqui-
do cefalorraquideo. Se debe realizar en pacientes con crisis y per-
sistente alteracin del estado de conciencia (falta de mejora pro-
gresiva) y/o fiebre y/o leucocitosis y/o sndrome de respuesta in-
flamatoria inespecfica y/o ausencia de claro factor precipitante
de las crisis. Si adems hay signos de hipertensin endocra-nea-
na y se sospecha infeccin del SNC iniciar tratamiento emp-rico
para meningitis bacteriana. Luego realizar TAC cerebral para
descartar riesgo de herniacion y proceder en consecuencia.
12Si hay sospecha de encefalitis solicitar PCR para virus herpes en
LCR y adicionar al tratamiento antibiotico aciclovir.
13Resonancia magntica de cerebro, en caso de no contar con la
misma, TAC de cerebro debe ser realizada con urgencia en pa-
cientes con signos neurolgicos focales, signos meningeos, sig-
nos de hipertensin endocraneana, persistente deterioro del es-
tado de conciencia, cefalea, fiebre o historia de trauma.
STATUS EPILEPTICO
Protocolo
Si la crisis convulsiva dura mas de 5 minutos o si durante 30 mi-
nutos las crisis se repiten sin recuperacin de la conciencia entre
convulsiones considerar l diagnostico de status epilptico con-
vulsivo y continuar con las siguientes medidas.
128
talidad que est en directa relacin con la etiologa y la rapidez con
la que se inicia el tratamiento.
Protocolo
El protocolo propuesto tiene como objetivos:
1 I nstituir un tratamiento inicial en el terreno para intentar tratar las
causas potenciales.
2 Ante la presencia de status epilptico convulsivo iniciar precoz-
mente el tratamiento para reducir la morbimortalidad.
FASE INICIAL INTRAHOSPITALARIA
Criterios (post atencin prehospitalaria)
1 Las crisis epilpticas son manifestaciones clnicas paroxsticas o
episdicas motoras, sensitivas, sensoriales o psquicas acompa-
adas o no de alteracin del estado de conciencia. Secundarios
a una descarga anormal, excesiva e hipersincrnica de una pobla-
cin de neuronas de la corteza cerebral.
2 Para hacer el diagnstico de epilepsia es necesario que el indivi-
duo presente al menos 2 crisis epilpticas con un lapso de 24 ho-
ras de separacin en ausencia de factores que la provoquen.
3 Una crisis epilptica nica o la repeticin de las mismas en el con-
texto de una afeccin cerebral aguda no definen la presencia de
epilepsia. Estas simplemente se tratan de crisis que son secun-
darias a una disfuncin transitoria y reversible del sistema ner-
vioso central.
Protocolo
1 Si el paciente ingresa al hospital en el periodo ictal el paciente de-
be ser lateralizado para prevenir broncoaspiracin.
2 No colocar objetos en la boca del paciente durante el periodo ictal.
3 En el posictal inmediato inmovilizar la columna cervical si se sos-
pecha trauma
4 M antener va area permeable preferentemente con tubo de ma-
yo, ventilacin con oxigeno a alto flujo preferentemente con c-
nula nasal.
5 Registre signos vitales y monitoree actividad cardiaca.
6 No administrar ninguna medicacin a menos que se encuentre
en status epilptico en ese caso se debe continuar el protocolo
de acuerdo al tratamiento instituido en el periodo prehospitalario
o de traslado (ver protocolo de status epilptico).
7 El primer paso es determinar si el evento clnico es verdadera-
mente una crisis de epilepsia.
Se debe realizar diagnostico diferencial con:
Sincopes, ACV en su forma de ataque isqumico transitorio, mi-
graa con aura, amnesia global transitoria y vrtigo paroxstico en-
131
Si las crisis persisten, realizar intubacin orotraqueal, colocar son-
da nasogstrica e iniciar asistencia ventilatoria si no fueron he-
chos previamente. Y si no fue ya administrado iniciar fenobarbital
10 a 20 mg/kg. diluido en solucin fisiolgica o dextrosa al 5% a
una velocidad de infusin de 100 mg/min. en adulto (ej. para pa-
ciente de 70 Kg, 1000 mg de fenobarbital a pasar en 15 minutos)
Si las crisis persisten avisar al anestesista o al especialista en te-
rapia intensiva para realizar anestesia general con tiopental dosis
de carga de 5 mg/kg. ( 200 mg para un adulto) y luego dosis de
mantenimiento de 1-5 mg/kg./h en adultos y 1-3 mg/kg./h en ni-
os. En sta etapa se requiere monitoreo del EEG, el objetivo es
obtener el patrn elctrico de paroxismos y supresin.
Documentar en forma estricta frmacos y dosis administradas y
respuesta del paciente a la medicacin,
Fundamentos
Las crisis convulsivas pueden ser benignas o autolimitadas la mayo-
ra de las veces, pero pueden ser la primera manifestacin de una
enfermedad grave (accidente cerebrovascular, meningitis, encefa-
litis, tumor cerebral, encefalopatias metablicas, traumatismo en-
cefalocraneano, etc.) y pueden evolucionar a status epilptico tni-
co clnico generalizado. Este ultimo tiene una alta morbimortalidad
que est en directa relacin con la etiologa y la rapidez con la que se
inicia el tratamiento.
Protocolo
El protocolo propuesto tiene como objetivos:
1 Instituir tratamiento inicial para intentar tratar causas potenciales.
2 Ante la presencia de status epilptico convulsivo iniciar precoz-
mente el tratamiento y tratar las causas para reducir la morbi-
mortalidad.
3 Determinar las causas del sndrome epilptico para definir el me-
jor tratamiento etiolgico necesario en cada caso particular.
CUADROS SINCOPALES
Dres. Walter DAndrea, Juan F. Gruarn y Javier Gardella
ATENCION PRIMARIA
Introduccin
Los cuadros sincopales se caracterizan por la prdida de conoci-
miento transitoria con restitutio ad integrum.
La conciencia depende del correcto funcionamiento del encfalo.
Partiendo de sta simple premisa, toda alteracin o deterioro del ni-
130
Establezca acceso venoso (catter 18 o mayor a 9) y colocar sue-
ro fisiolgico.
A este momento lo consideramos tiempo cero.
Si es posible determinar glucemia.
Si no es posible determinar la glucemia o si la misma es menor a
80 mg % . En adultos administrar 25 gramos de Dextrosa (50 ml.
de dextrosa al 50 % o 100 ml. de dextrosa al 25 % ). En nios ad-
ministrar 2 m./kg. de dextrosa al 25 % .
En forma simultanea administrar tiamina 100 mg/ I V.
Administrar lorazepan 0.1 mg/kg a una velocidad de 2 mg/min. I V
(ej. para paciente de 70 Kg, 8 mg a pasar en 4 minutos) o diaze-
pan 0.2 mg/kg. a una velocidad de 2 mg/min. I V (ej. para paciente
de 70 Kg, 15 mg a pasar en 8 minutos) el diazepan debe ser ad-
ministrado por va I V directa diluido con sangre del paciente para
evitar que se precipite.
Administrar inmediatamente difenilhidantoina 15 a 20 mg/kg. di-
luido en solucin fisiolgica a una velocidad de infusin de 50 mg-
/min. en adulto (ej. para paciente de 70 Kg, 1200 mg de difenilhi-
dantoina a pasar en 30 minutos) y a una velocidad de infusin de
1mg/kg/min en los nios. Realizar control de signos vitales y mo-
nitorear actividad cardiaca estrictamente durante la infusin. No
administrar en pacientes mayores de 70 aos, en cardiopatas,
bradicardia o bloqueo auriculo-ventricular de primero, segundo o
tercer grado.
Solo si hay contraindicacin para difenilhidantoina administrar fe-
nobarbital 10 a 20 mg/kg. diluido en solucin fisiolgica o dextro-
sa al 5 % a una velocidad de infusin de 100 mg/min. en adulto
(ej. para paciente de 70 Kg, 1000 mg de fenobarbital a pasar en
15 minutos). Si es necesario realizar intubacin orotraqueal, colo-
car sonda nasogstrica e iniciar asistencia ventilatoria.
Si las crisis convulsivas se repiten durante la infusin de difenilhi-
dantoina o de fenobarbital o luego de que la infusin se comple-
to volver a administrar lorazepan 0.1 mg/kg. a una velocidad de 2
mg/min. I V (ej. para paciente de 70 Kg, 8 mg a pasar en 4 minu-
tos) o diazepan 0.2 mg/kg. a una velocidad de 2 mg/min. I V (ej. pa-
ra paciente de 70 Kg, 15 mg a pasar en 8 minutos) el diazepan de-
be ser administrado por va I V directa diluido con sangre del pa-
ciente para evitar que se precipite. Si es necesario realizar intuba-
cin orotraqueal, colocar sonda nasogstrica e iniciar asistencia
ventilatoria si hay signos de insuficiencia respiratoria.
Si las crisis persisten a los 60 minutos de iniciado el tratamiento:
considerar el manejo en la unidad de cuidados intensivos.
Administrar dosis adicionales de difenilhidantoina de a 5 mg/kg.
diluido en solucin fisiolgica a una velocidad de infusin de 50
mg/min. en adulto y a una velocidad de infusin de 1mg/kg/min
en los nios, hasta una dosis mxima de 30 mg/kg.
133
resia, vrtigo, vmitos, parestesias, etc. Es caracterstica la produc-
cin de lesiones en las rodillas durante las cadas. Como esto en ge-
neral ocurre en pacientes aosos, que presentan antecedentes
mltiples y artrosis cervical, el diagnstico de insuficiencia verte-
brobasilar no excluye la profundizacin del estudio para detec-
tar otras causas desencadenantes: Arritmias Cardacas, etc.
En cuanto a la epilepsia, hay que resaltar que es una de las causas
menos comunes de cuadros de tipo sincopal, y debe ser tenida en
cuenta como diagnstico diferencial una vez que se hayan descar-
tado causas ms frecuentes, generalmente cardiocirculatorias.
Debe encararse el estudio clnico y cardiolgico: deben descartar-
se arritmias cardacas, bloqueos AV, I AM , etc. En el caso del I AM ,
es importante tener en cuenta que en pacientes aosos y diabti-
cos, es posible que el I AM curse en forma indolora.
O tro mecanismo a tener en cuenta son las hipotensiones, que tan-
tas veces se ven en pacientes jvenes, aunque, por cierto, se pre-
sentan a cualquier edad. Es frecuente cierto estado de vagotona,
en el que el paciente tiene tendencia a la hipotensin y a la bradi-
cardia, y que puede exacerbarse por varias causas: hipersensibili-
dad del seno carotdeo, medicacin, y otras maniobras vagales
(masaje del mismo seno carotdeo, dilatacin anal). Se trata de los
"sncopes vasovagales", que se dan generalmente en pacientes j-
venes, quienes, previamente a la prdida de conciencia, tienen una
franca sensacin de inestabilidad, y de perder la conciencia en cual-
quier momento. ste cuadro suele ceder cuando el enfermo se
sienta o recuesta. La TA puede caer por una causa central (carda-
ca), reflejando la disminucin del gasto cardaco. En otros casos, se
producen mecanismos diversos que involucran al sistema vascular
perifrico: en ste sentido debe tenerse en cuenta los frmacos
antihipertensivos (beta bloqueantes, etc.).
La deplecin de volumen intravascular (deshidratacin, hemorra-
gias) debe considerarse tambin.
La deshidratacinafecta a ambos extremos de la vida en el vera-
no, tanto por sudoracin como por diarreas (tpicas de los nios). En
los ancianos puede ser particularmente peligrosa por el incremen-
to frecuente de la viscosidad sangunea y la asociacin con isque-
mias cerebrales.
La hipoglucemiatambin puede dar cuadros sincopales, no sola-
mente coma. En general se trata de diabticos conocidos, y suelen
conocer sus cuadros. Algunos pacientes no diabticos pueden
presentar hipoglucemias luego de ayuno prolongado.
Las anemiaspueden exteriorizarse por primera vez como prdidas
de conocimiento iterativas. En ste sentido, hay que considerar, a-
132
vel de conciencia, independientemente de su origen, revela un su-
frimiento, leve o grave, reversible o no, del sistema nervioso cen-
tral (SNC) en general y del encfalo en particular. Esto es algo que
debe tenerse siempre presente cuando se evala a stos pacien-
tes, para evitar o minimizar el riesgo de lesiones graves y potencial-
mente irreversibles del SNC.
Prdidas de conocimiento transitorias: atencin prehospitalaria. M u-
chos cuadros sincopales NO se deben a patologa de gravedad (hipo-
tensiones, estados emocionales e histeria, etc.), y son cotidiana-
mente tratadas por quienes prestan servicio en eventos de masas
(recitales, peregrinaciones y congregaciones religiosas, actos polti-
cos). No obstante, cuando el enfermo est an inconsciente, han de
ser manejadas como se detalla en "Prdida de conocimiento".
En primer lugar se alejar a todo curioso, que no presta servicio til
al paciente y, al contrario, estorba. M uchas personas se prestan pa-
ra acciones en el mejor de los casos inservibles y frecuentemente
perjudiciales: abanicarlos (no sirve para nada), abofetearlos (puede
descompensar una eventual lesin cervical: no olvidar que la cada
puede generar trauma raqudeo), darles de beber (garanta de aspi-
racin en un enfermo inconsciente).Se comprueban los signos vi-
tales (ver "prdida de conocimiento") y se trasladan.
PERDIDA DE CONOCIMIENTO TRANSITORIA
FASE HOSPITALARIA
Generalmente el enfermo ha recobrado el conocimiento antes de
ingresar a la guardia. Debe tenerse en cuenta que, independiente-
mente de lo que haya ocurrido, tuvo repercusin sobre el cerebro.
Esto implica la necesidad de descartar patologa de gravedad, cuya
reiteracin puede poner en peligro la funcin neurolgica y an la
vida del enfermo. Hay una concepcin errneamente extendida,
que hace del paciente con cuadros sincopales un paciente primaria-
mente neurolgico. Los dos diagnsticos que habitualmente se te-
men en estos casos son accidente cerebrovascular (ACV) transito-
rio y epilepsia. Casi nunca un ACV Transitorio cursa con perdida
de conciencia.La clnica que suelen dar es un foco transitorio (he-
miparesia, afasia, hemianopsia, etc.), obviamente en relacin con la
arteria comprometida. Recordar que para perder el conocimiento
se necesita lesin de ambos hemisferios cerebrales o del tallo ce-
rebral. Los casos, por otra parte poco comunes, en que se pierde el
conocimiento por ACV transitorio corresponden a insuficiencia
vertebrobasilar. El cuadro es bastante tpico y se ha dado en llamar
"Drop Attack". Se suele tratar de pacientes aosos, en los que la pr-
dida de conocimiento se acompaa de otros signos de hipoflujo
vrtebrobasilar: hemianopsia, ceguera cortical, fosfenos, cuadripa-
135
darse de beber o mijar el rostro al enfermo.Conviene tambin
hacer constar la actuacin, pese a ser circunstancial, en la Histo-
ria clnica hospitalaria que se labre ulteriormente.
PERDIDA DE CONOCIMIENTO - COMA
Dres. Juan F. Gruarn y Walter DAndrea
ATENCION PRIMARIA
Introduccin
La conciencia depende del correcto funcionamiento del encfalo.
Partiendo de sta simple premisa, toda alteracin o deterioro del ni-
vel de conciencia, independientemente de su origen, revela un su-
frimiento, leve o grave, reversible o no, del sistema nervioso cen-
tral (SNC) en general y del encfalo en particular.
Definicin
En primer lugar, la conciencia tiene dos componentes bsicos:
contenidoy despertar. El Contenido puede afectarse por distin-
tas causas. Las afecciones del contenido de conciencia NO corres-
ponden a cuadros de "deterioro del sensorio", y pueden correspon-
der a etiologa txico metablica ("delirium"), psiquitrica, etc. No
debe confundirse este tipo de cuadros con la afasia, en los que la
patologa no involucra el contenido de la conciencia sino la capaci-
dad de comunicarlo. El Despertar es un hecho fisiolgico, que si-
gue al sueo. La incapacidad de despertar subsiguiente a la prdi-
da de conocimiento define al coma. El paciente en coma est in-
consciente, con los ojos cerrados y no puede ser despertado. En
las formas menos severas, el enfermo puede reaccionar abriendo
los ojos ante estmulos verbales o al dolor (estupor), o estar con los
ojos abiertos (vigil), pero con notoria tendencia a perder la cons-
ciencia (somnoliencia, obnubilacin). En stos casos, tambin el
contenido de conciencia puede impresionar anormal, y de hecho,
en muchos de stos pacientes la alteracin de la consciencia se
acompaa de un trastorno del contenido.
Etiologa y Fisiopatologa
Siguiendo a Plum y Posner, se admite que la prdida de la concien-
cia (y en particular el CO M A) se debe a lesiones que involucran am-
bos hemisferios cerebrales o el tronco cerebral. Desde el punto de
vista fisiopatolgico, es til distinguir la etiologa txicometablica
(hipoxia, hipoglucemia, uremia, txicos) de la estructural (ACV, trau-
ma). Esta distincin tiene directa proyeccin prctica.
134
dems de las distintas anemias de tipo carencial, las que resultan de
hemorragias crnicas (tubo digestivo, ginecolgicas). En general,
del examen clnico y del laboratorio de rutina se orienta ste cuadro.
En las mujeres en edad frtil, hay tambin que incluir en la bsque-
da causas ginecoobsttricas. Se debe evaluar y dejar constancia cl-
ra de la presencia o no de un embarazo. Si bien las causas de pr-
dida de conocimiento asociadas a un embarazo conocido son evi-
dentes y en general es el especialista quien las maneja, hay casos
en los que por distintas razones el embarazo es ignorado o negado.
A ste respecto se pueden mencionar dos casos: embarazo ect-
pico (no es raro que curse con tests de embarazo negativos y recin
se haga evidente por las rupturas, cuya manifestacin es la hemo-
rragia interna aguda, que puede anunciarse con cuadros sincopa-
les), y las resultantes de complicaciones de aborto intencional, que
obviamente generarn consulta en enfermas graves y con poca
tendencia a ser veraces en el interrogatorio. M uchas enfermeda-
des generales presentan cuadros sincopales en su evolucin: in-
fecciones, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, etc.
El enfoque tendiente a descartar patologa neurolgica debe suce-
der y no preceder al estudio clnico y circulatorio general.
ATENCION CIRCUNSTANCIAL EN LA VIA PUBLICA
En ocasiones, un mdico debe asistir circunstancialmente a un pa-
ciente que pierde la conciencia en la va pblica.
En stos casos, las acciones deben tender a:
1 Procurar atencin por un servicio de emergencias lo antes posible.
2 Sostener los signos vitales y prestar primeros auxilios
3 Evitar o desalentar maniobras empricas realizadas por personal
no capacitado.
En primer lugar se debe anunciar como mdico para evitar toda
confusin de roles.
Solicitar la colaboracin de uno o dos de los presentes, dndoles
tareas claras, sencillas y slo una por persona. Uno de ello debe-
r llamar al SAM E como nica tarea, y una vez conseguida la co-
municacin, si es posible, el mdico entrar en lnea para explicar
el cuadro con mayor competencia.
El resto de los curiosos debe ser alejado, si es necesario, llamar
a la polica. De ser posible, conviene solicitar colaboracin poli-
cial, en especial respecto de los efectos y dinero que tenga el en-
fermo, procurando asimismo los testigos necesarios.
Colocar al enfermo en el piso y evaluar los signos vitales.
En caso de PCR, se iniciar la resucitacin. Aflojarle las ropas. Re-
mover prtesis dentales observando elementales normas de hi-
giene. Se lo colocar en decbito lateral, con inmovilizacin del
cuello con lo que se tenga a mano (camperas, etc.). No debe
137
ro cardiorrespiratorio, procediendo a la evaluacin de sos siste-
mas ("ABC"). Asimismo, considerar la probabilidad de que haya su-
frido un trauma.
1 Colocar collar cervical
2 Evaluar la va area, desobstruirla (retirar prtesis dentales, etc.)
y asegurar que permanezca permeable.
3 Evaluar la respiracin.
4 Frecuencia cardaca, pulsos.
5 RCP si se encuentra en PCR.
6 Trasladarlo preferentemente en posicin de decbito lateral, para
evitar obstrucciones por la lengua y la broncoaspiracin por vmitos.
7 En el escaso tiempo disponible, recabar la mayor cantidad de da-
tos de testigos.
8 Desvestirlo y aflojar las ropas (corbatas, cinturones, etc.). Debe
tenerse en cuenta que pacientes alrgicos, epilpticos y diabti-
cos pueden llevar pulseras o medallas donde se informa de sa
condicin. Tambin muchas personas pueden tener en sus docu-
mentos y papeles (agendas, etc.) datos tiles respecto a su salud
(grupo sanguneo, constancias de ser Testigos de Jehov, deci-
siones respecto a donacin de rganos).
9 Colocar venoclisis y comenzar a hidratarlos. Lo antes posible co-
locar dextrosado hipertnico.
10 M onitorear el ECG.
11 Volcar los hallazgos y las acciones realizadas en la Historia Clni-
ca o libro ad hoc. Tambin forma parte de la atencin del enfermo
lo que se hace en el lugar y en el traslado.
FASE INTRAHOSPITALARIA
La atencin hospitalaria es la continuacin de la atencin dispensa-
da en el lugar del hecho y en el traslado. A los fines prcticos, creo
adecuado subdividirla en tres etapas sucesivas:
1 Evaluacin inicial, sostn de funciones vitales y estudios comple-
mentarios bsicos.
2 Evaluacin clnico-neurolgica detallada y formulacin de diag-
nsticos diferenciales.
3 Estudios complementarios especficos.
Esta secuencia intenta evitar tanto demoras como estudios inti-
les y eventualmente perjudiciales para el paciente, que involu-
cran prdidas de tiempo. Es el examen clnico y el criterio del m-
dico el que debe orientar el estudio y tratamiento del paciente.
Evaluacin inicial
Luego del examen de los signos vitales, se agrega el exmen gene-
ral, la bsqueda de lesiones especficas, signos de trauma, orificios
136
Coma metablico - txico
Los comas metablicos o txicos revelan un compromiso generali-
zado del encfalo, ya que la causa es sistmica. Habitualmente, se
trata de la repercusin de distintos estados (hipoxia, intoxicaciones,
etc.) sobre la bioqumica del tejido nervioso (metabolismo oxidati-
vo, neurotransmisin), y obran en forma extendida, a diferencia de
las lesiones focales, que suelen tener una localizacin anatmica
precisa. Algunos txicos, si bien actan en forma extendida sobre
el sistema nervioso, lo hacen alterando ciertos sistemas especfi-
cos de neurotransmisin, lo cual tiene doble importancia: pueden
generar semiologa orientadora por un lado, y por otro, tener anta-
gonistas farmacolgicos especficos a nivel de receptor. Un buen
ejemplo de esto ltimo son los opiceos: tienen en la Naloxona un
eficaz antagonista a nivel de sus receptores en el SNC.
Coma estructural
El Coma estructural revela lesin anatmica ms o menos restringi-
da al SNC, a diferencia de los anteriores, en los que la etiologa alte-
ra primariamente el aspecto funcional del sistema nervioso. En s-
tos, la funcin se compromete como consecuencia de un ataque di-
recto a las estructuras anatmicas. La alteracin estructural puede
ser focal (v.gr. hemorragia cerebral) o generalizada (meningoence-
falitis). Hay que tener en cuenta tambin que el dao metablico o
txico suficientemente prolongado resulta en lesin estructural del
sistema nervioso, y que la alteracin metablica sobreagregada
agrava el dao estructural que pueda tener un enfermo ("lesin se-
cundaria"). Esto ltimo es especialmente crtico en el trauma.
Entre las causas de lesin estructural del sistema nervioso que pro-
ducen coma se puede nombrar:
1 Accidente Cerebrovascular
2 Traumatismo encefalocraneano
3 Hipertensin endocraneana, tumores cerebrales
4 I nfecciones
5 Epilepsia, estados postictales
El Trauma encefalocraneano puede complicar casi cualquier dete-
rioro del sensorio, ya que el enfermo puede caer inconsciente y gol-
pearse, as como presentar accidentes de automvil, bicicleta, etc.
al perder el dominio del vehculo por otras causas.
FASE PREHOSPITALARIA
Cuando se atiende a un enfermo en coma, en primer lugar se de-
ben evaluar los signos vitales. Debe descartarse en primer lugar pa-
139
Respecto del Score de Glasgow, hay que tener en cuenta que es
una escala diseada para el manejo del trauma, y node las lesio-
nes focales enceflicas ni del coma de otra etiologa. El score de
Glasgow nuncareemplaza un cabal examen neurolgico dentro
de lo que el buen criterio indica que debe realizarse en la urgencia.
Podemos decir que hay signos que hablan casi seguramente de la
presencia de una lesin focal en el encfalo: hemipleja, descere-
bracin, anisocoria, desviacin conjugada de los ojos, y, en general,
la demostracin de asimetra en el examen neurolgico. Esto se
debe, como es evidente, a la correlacin de la clnica con una topo-
grafa enceflica determinada. A ste respecto, hay que hacer
constar que la lesiones del tronco cerebral (v.gr. hematomas del ce-
rebelo y de la protuberancia) suelen dar cuadros simtricos, aun-
que con claras evidencias de estructuralidad: descerebracin bila-
teral, miosis puntiforme.
Los comas metablicos txicosse suelen caracterizar por una de-
presin global de las funciones del sistema nervioso. As, salvo es-
casas excepciones, presentarse con depresin de todas las funcio-
nes nerviosas en forma paralela: conciencia, motricidad, movi-
mientos oculares, reflejos. Existe isocoria, aunque el dimetro pu-
pilar puede variar segn la etiologa. Algunas causas metablicas tie-
nen particularidades. As, est perfectamente descrito y se debe te-
ner en cuenta que la hipoglucemiapuede cursar con cuadros foca-
les indistinguibles de un ACV. Por esto se suele dar dextrosado hiper-
tnico como una de las primeras terapias mdicas an en enfermos
con claros signos de foco. O bviamente, la administracin de gluco-
sa (si es hecha a tiempo) revertir el cuadro. Algunos txicos a tener
en cuenta por la presencia de anomalas atribuibles a lesin focal:
Alcohol
Suele haber signos evidentes de intoxicacin. No hay semiologa
especfica en el coma alcohlico, y en general stos enfermos es-
tn muy expuestos a otras lesiones (trauma especialmente, hemo-
rragias cerebrales por trastornos de la hemostasia). Por ese moti-
vo, an en los casos de intoxicacin evidente se suele pedir TAC.
Debe tenerse en mente la encefalopata de Wernicke con sus tras-
tornos oculomotrices, que se trata con vitamina B1.
Opiceos
La depresin del sensorio se acompaa clsicamente de depre-
sin respiratoria, arreflexia y miosis puntiforme, sta ltima indis-
tinguible de la producida por lesin protuberancial focal. Pero debe
tenerse en cuenta que no produce descerebracin ni otras
posturas anormales.En caso de sospecharse coma opiceo, se
debe dar Naloxona endovenosa. Dosis peditrica: 0, 1 mg/kg IV (en
bolo, tambin endotraqueal o IM ). Dosis para adultos: adultos: 2 4
138
de bala, aliento etlico, hemorragia externa, mordedura de lengua,
incontinencia esfinteriana, etc. Se extrae sangre para grupo y fac-
tor, alcoholemia si est disponible, laboratorio bsico, estado cido
base. Es fundamental contar con una glucemia rpida.
La glucemia menor a 80 mg % se debe tratar. En general se tiende
a dar glucosado hipertnico al ingreso, a fin de tratar una potencial
hipoglucemia. Al glucosado, al mismo tiempo, se le agrega una
ampolla de complejo B, para evitar la aparicin de una encefalopa-
ta en pacientes alcohlicos (frecuentemente carentes de vitamina
B1), que pueden presentarla si reciben glucosa sin suplemento de
complejo B. Las dosis de glucosa son:
2 4 ml/kg en nios (D/A 25% en bolo I V lento)
50 ml en adultos (D/A 50% en bolo)
Se coloca venoclisis si an no se pudo, intubacin o cnula de M a-
yo si es necesaria. Sonda vesical y SNG.
Radiolgicamente es importante contar con radiografa de trax, y
radiografa bsica de trauma si se lo sospecha, en particular colum-
na cervical para decidir conducta respecto del collar. Se coloca mo-
nitoreo electrocardiogrfico y tambin se realiza "tira" de EEG. Si se
tiene, saturmetro de O xgeno. La hipertermia y la fiebre deben
controlarse (producen un aumento del metabolismo potencial-
mente perjudicial). Algunas formas de coma (casi ahogamiento, hi-
potiroidismo), por el contrario, cursan con hipotermia.
Examen clnico neurolgico detallado
Diagnsticos diferenciales
El primer objetivo debe ser la orientacin del profesional hacia un
cuadro estructural o metablico. M uchas veces no se llega a un
diagnstico certero en la primera evaluacin, por eso se insiste en
que lo ms importante es lograr una correcta orientacin para soli-
citar e interpretar adecuadamente los estudios complementarios.
En los comas estructurales, se evidencia compromiso focal del
cerebro: hemiparesia, hemipleja, anisocoria, crisis de descerebra-
cin, decorticacin, etc.
El examen debe incluir:
1 Nivel de conciencia
2 Reactividad motriz y reflejos
3 Pupilas: tamao, simetra y reaccin a la luz
4 Respuestas automticas: descerebracin, decorticacin
5 Respiracin
6 Reflejos oculoceflicos y, en ocasiones, oculovestibulares
7 Lenguaje si es valorable (por supuesto, es ms importante en pa-
cientes estuporosos, ya que en el comatoso en s no es evaluable).
A su vez, debe completarse el examen clnico general, sin olvidar
que se pueden presentar signos de trauma.
141 140
mg I V (las mismas vas). Tambin se tiende a darla en algunos casos
antes de toda evaluacin, como medida preliminar en el tratamien-
to de stos enfermos, en forma prehospitalaria.
Estudios complementarios especficos
En el caso de sospecha de coma estructural, est indicada la Tomo-
grafa Computada Cerebral (TAC) sin contraste en forma ur-gente.
En el caso de sospecha de coma metablico o txico, la conducta
se basa en:
1 Correccin de las anormalidades del medio interno:
2 Eliminacin de txicos si se puede:
3 Administracin de antagonistas especficos si los hubiere.
En los casos en que se sospecha o demuestra trauma es man-
datoria la Tomografa Computada.
La tomografa tambin est indicada en los casos en los que se sos-
pecha coma metablico y la teraputica no produce el resultado es-
perado, y en los casos en los que la semiologa no aclara el cuadro.
Si la tomografa computada es normal, deber tomarse tambin en
consideracin la posibilidad de meningoencefalitis (no siempre
se presenta el sndrome tpico, especialmente en inmunosuprimi-
dos, tuberculosis, etc.). En esos casos, se agregar examen de
LCR por puncin lumbar.
En los casos de lesiones estructurales, se cambiar la conducta se-
gn el cuadro demostrado. Damos aqu un esquema:
1 ACV hemorrgico
Los Hematomas intracerebrales deben ser internados en gene-
ral en Terapia I ntensiva y requieren consulta por Neurocirujano.
La Hemorragia subaracnoidea se interna en UTI . Es de manejo
neuroquirrgico.
2 ACV isqumico
No suelen ser quirrgicos, se manejan mdicamente y requieren
"Unidad de Stroke".
3 Tumores cerebrales,hipertensin endocraneana
Se descompensan por hernias ("enclavamientos"), y pueden ser
urgencias quirrgicas. Se internan en UTI con interconsulta neu-
roquirrgica. El tratamiento mdico incluye el uso de antiedema-
tosos cerebrales: corticoides, manitol, clorurado hipertnico, hi-
perventilacin.
4 Trauma
Variar en cada caso el manejo, segn las lesiones demostradas
(hematomas, edema, etc.).
5 Infecciones
Tratamiento primariamente infectolgico, al que se sumar el
drenaje de abscesos si los hubiere.
Amenaza de parto prematuro 140
Eclampsia 143
Emergencia hipertensiva
en el embarazo 144
Hemorragias del tercer trimestre 145
Placenta previa 145
Desprendimiento de placenta
normoinserta 147
Procidencia de cordn umbilical 148
Rotura prematura de membranas 149
URGENCIAS
Obsttricas
08
143
Relativas
Retardo crecimieto intrauterino (RCI U)
Sndrome hipertensivo severo
Tratamiento especfico
Uteroinhibicin parenteral
Agentes tocolticos
1 Beta mimticos por va intravenosa
Tocoltico de primera eleccin
I soxuprina: (Duvadiln NR) 100 a 400 microgramos/min (= 10 am-
pollas en 500 ml de dextrosa al 5% a 20 gotas por minuto)
Ritodrine: (Ritopar NR) 0, 15 a 0, 35 mg/min. (= 2 ampollas de 10
mg cada una en 500 cm de dextrosa al 5% [20 gotas de esta so-
lucin equivalen a 0.2 mg]).
Hexoprenalina: (Argocian NR) 0.1 a 0.3 microgramos /min (= 3
ampollas en 500 ml de dextrosa al 5 % a 20 gotas por minuto).
Contraindicaciones de betamimticos:
Cardiopata materna
Arritmia materna
Hipertiroidismo materno
Diabetes materna mal controlada
Contraindicaciones generales de toclisis
Efectos colaterales:
a. M aternos
Cardiovasculares
b. Fetales y neonatales
Taquicardia
Engrosamiento del septum ventricular
Necrosis miocrdica focal
Taquicardia supraventricular
Hiperinsulinemia
Hipoglucemia
Hiperbilirrubinemia
2 De magnesio
Tocoltico de segunda eleccin
Dosis de carga: 5 gr. en 100 ml administrados en 20 a 30 min.
Dosis de mantenimiento 2 gr. por hora .
M onitoreo:
Diuresis: mayor de 30 ml por hora
Reflejos osteotendinosos: no deben abolirse
Frecuencia respiratoria: 15 o ms por minuto
Efectos colaterales:
a. M aternos
Hipotensin arterial transitoria
b. Fetales y neonatales
142
AMENAZA DE PARTO PREMATURO
Dres. Angel Siufi, Carolina Siufi y Ricardo Spagnuolo
Definicin
Definimos como amenaza de parto prematuro (APP) a la aparicin
de sntomas o prdromos indicativos de riesgo de la interrupcin
prematura del embarazo antes de la semana 37 del embarazo.
La APP tiene una morbimortalidad aumentada tanto en el feto co-
mo en el recin nacido (8% del total de los embarazos).
Diagnstico
Edad gestacional: entre 22 y 37 semanas ( por FUM y ecografa)
Contracciones uterinas: dolorosas y detectables por palpacin ab-
dominal (4 en 20 minutos).
M odificaciones cervicales: cuello uterino borrado > 50 % y dilata-
do, 1 cm o ms. Borramiento y dilatacin cervical progresiva.
Tratamiento
La perinatologa moderna debe elegir dnde existen mejores con-
diciones para que el feto sobreviva, y con las menores secuelas po-
sibles: Dentro o fuera del tero?
Siempre debe darse una evaluacin conjunta obsttrico-neonato-
lgica cuando se considera adelantar el parto.
FASE HOSPITALARIA
Medidas generales
Evaluar los requerimientos de complejidad requerida y disponible.
Reposo absoluto en cama.
Exmenes de laboratorio:
Hemograma, sedimento urinario y urocultivo, ECG.
Evaluacin materna y fetal:
Descartar la existencia de condiciones que contraindiquen la pro-
longacin de la gestacin o el uso de tocolticos habituales.
Contraindicaciones para prolongar la gestacin:
Absolutas
I nfeccin ovular
O bito fetal
M alformacin fetal incompatible con la vida
Patologa materna grave (ej: diabetes descompensada, nefropa-
ta crnica en evolucin)
Sufrimiento fetal
Hemorragia grave
Trabajo de parto avanzado
145
ATENCION DEL PARTO PREMATURO
Objetivo
Reduccin de riesgos obsttricos que generan morbilidad neona-
tal (asfixia y traumatismo fetal, especialmente enceflico)
Buena relajacin perineal (anestesia de conduccin)
Episiotoma amplia
Presentacin pelviana cesrea
Situacin transversa cesrea corporal
Presentacin ceflica va vaginal
M onitoreo electrnico de la frecuencia cardaca fetal
M antenimiento de la integridad de las membranas ovulares el
mximo de tiempo posible
ATENCION EN DOMICILIO
Realizar diagnstico.
Determinar la edad gestacional (entre 22 y 37 semanas) por FUM
y ecografa, y constatar contracciones uterinas: dolorosas y detec-
tables por palpacin abdominal (4 en 20 minutos).
FASE HOSPITALARIA
Si en el Servicio no existe complejidad ptima para atender a un RN
prematuro, debe considerarse el "transporte in tero" a un centro
de mayor complejidad.
ECLAMPSIA
Dres. Carlos Viggiano, Angel M archetto, Valeria Castellano, M arcelo Viggiano
La eclampsia es una manifestacin clnica de la severidad del sndro-
me preeclmptico; que se caracteriza por la aparicin de convulsio-
nes tnico clnicas en una embarazada pre-eclmptica, a veces so-
lo con cambios mnimos de la presin arterial. Puede aparecer an-
tes, durante o despus del parto. Presenta como prdromos cefa-
lea intensa, visin borrosa, fotofobia, dolor en el hipogastrio e hiper-
excitabilidad. Las convulsiones pueden ser nicas o mltiples, con
periodos de relajacin con recuperacin o no de la conciencia. La su-
cesin de mltiples convulsiones sin mediar tratamiento mdico
puede llevar a la muerte por complicaciones neurolgicas.
Medidas generales
Hospitalizacin inmediata
Venoclisis
144
Reduccin leve de la variabilidad de la FC
Disminucin de la peristalsis
Hipotona
Antdoto: gluconato de calcio intravenoso
I ndometacina: (I M 75 NR)
Tocoltico de segunda eleccin en gestaciones menores de 32 se-
manas. Dosis de carga: 100 mg por va rectal (supositorio).
Dosis de mantenimiento: 25 mg cada 6 hs. entre 3 a 5 das
Efectos colaterales:
a. M aternos
I ntolerancia gstrica
b. Fetales y neonatales
O ligoamnios
Efecto constrictor del ductus
El tratamiento con tocolticos parenterales slo es efectivo en la pro-
longacin del embarazo en 24 a 48 horas. La prolongacin del emba-
razo por 48 horas puede ser importante en la disminucin de la mor-
bimortalidad perinatal, especialmente en el grupo de edad gesta-
cional en que la administracin de corticoides juega un rol importan-
te en la prevencin del sndrome de dificultad respiratoria del RN, ya
que la induccin ptima de madurez pulmonar fetal con corticoides
requiere de 24 horas entre la ltima dosis y la resolucin del parto.
MADURACION PULMONAR FETAL
Su utilidad ha sido demostrada entre las 24 y las 34 semanas de
gestacin. Los nios nacidos entre las 24 horas y 7 das despus de
la administracin de glucocorticoides muestran un beneficio ma-
yor que aqullos cuyo parto se resolvi fuera de ese intervalo.
Los esquemas que se pueden utilizar son:
Betametasona (fosfato/acetato) 12 mg I M cada 24 horas x 2 das
Dexametasona 4 mg I M cada 8 horas x 2 das
Ambos esquemas son igualmente efectivos. Pueden repetirse a
los 7 das de la primera administracin.
La induccin de madurez pulmonar fetal disminuye:
El sndrome de distrs respiratorio (50% )
La incidencia de hemorragia interventricular
La enterocolitis necrotizante
La mortalidad perinatal (30% )
Las anomalas neurolgicas (a los 6 aos)
La duracin y costos de la estada hospitalaria
Aumenta la sobrevida neonatal
No genera efectos adversos en la madre o en el feto.
147
cin por va parenteral. La complicacin ms grave es el accidente
cerebro vascular. La finalidad del tratamiento es disminuir la TA en
una hora, a cifras no menores a ! 00 mmHg de diastlica, debido a
los efectos deletereos sobre el feto de una disminucin mas brus-
ca de la misma.
Tratamiento
Medidas generales
Colocar venopuntura con solucin dextrosada al 5% y mantener
una infusin no mayor a 50 ml/hora.
Extraer sangre para su anlisis y una muestra de orina para
proteinuria.
Controlar la TA materna cada 5 minutos en la primer hora; cada 15
minutos en la hora siguiente y cada 30 minutos luego.
Controles de vitalidad fetal en embarazos del tercer trimestre
Controlar la diuresis horaria.
Las drogas utilizadas son las mismas que se describieron en el
apartado eclampsia.
HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE
Dres. Carlos Viggiano, Angel M archetto, Valeria Castellano, M arcelo Viggiano
PLACENTA PREVIA
Se conoce como placenta previa a un proceso caracterizado anat-
micamente por la insercin de la placenta en el segmento inferior
del tero, y clnicamente presenta hemorragias de intensidad varia-
ble. La hemorragia, aunque frecuente, puede no estar presente en
el proceso. Un 25% de las placentas de insercin baja no se des-
prenden y por ende no tienen hemorragia. La prevalencia de la he-
morragia por placenta previa es del 0, 5 al 0, 7% , siendo ms fre-
cuente en las multparas.
La implantacin de la placenta puede ser lateral, cuando se inserta
a menos de 10 cm del cuello sin llegar al orificio cervical interno;
marginal, cuando el reborde placentario alcanza el orificio interno; y
oclusiva, cuando se implanta sobre el cuello obturando total o par-
cialmente el orificio interno.
Clnica
El sntoma fundamental es la hemorragia.
Comprende el 90% de las hemorragias acaecidas durante la se-
gunda mitad del embarazo.
La sangre es roja rutilante, sin cogulos.
146
M antenimiento de una va area permeable
Aspiracin de secreciones farngeas
Administracin de oxigeno a razn de 6 l/min
Proteger la lengua
Colocacin de una sonda Foley para medir diuresis
Extraer sangre para determinaciones de laboratorio y agrupar a la
paciente.
ESQUEMA TERAPEUTICO
Tratamiento de las convulsiones
Sulfato de magnesio : dosis de ataque 4 gr ev; dosis de manteni-
miento 2 gr/hora en perfusin continua
Benzodiazepinas: dosis de ataque : 40 mg EV de diazepam; man-
tenimiento : 10 mg/hora en perfusin continua
Si las anteriores fallan: Barbitricos de accin corta (tiopental) , in-
tubacin y curarizacin.
Tratamiento Antihipertensivo - Objetivo
M antener la TA < 160 / 110 mm Hg
Si se ha utilizado sulfato de magnesio, no utilizar Nifedipina.
Clonidina
se comienza con un bolo de 0, 15 mg EV lento, y luego 0, 75 mg en
500 ml de solucin dextrosada al 5% a 7 gotas por minuto
Labetalol
20 mg en bolo lento EV ; si a los 10 minutos no bajo la TA pueden
administrarse 40 mg mas. Se continua aumentando la dosis en
80 mg a los 15 y 30 minutos si la respuesta es negativa.
Dosis mxima : 300 mg. Dosis de mantenimiento: 1 2 mg/min
Nifedipina
10 mg VO , como dosis inicial; si a los 30 minutos no produjo efecto
sobre la TA pueden administrarse 10 mg ms, previa colocacin de
venopuntura y expansin volumtrica para evitar la hipotensin.
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Dres. Carlos Viggiano, Angel M archetto, Valeria Castellano, M arcelo Viggiano
Definicin
Aumento brusco de las cifras tensionales (> 170 / 110) acompaa-
do de manifestaciones clnicas de lesin de rgano blanco: signos
de irritabilidad del sistema nervioso central, insuficiencia cardiaca
congestiva y / o insuficiencia renal.
Es un cuadro que requiere tratamiento urgente para reducir la pre-
sin arterial en el trmino de una hora con la utilizacin de medica-
149
Se conoce por este nombre a un proceso caracterizado por el
desprendimiento parcial o total de la placenta normalmente in-
serta, producido antes del parto.
Su frecuencia es del 0, 2% , variando esta cifra segn el criterio
diagnstico utilizado.
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMOINSERTA
Definicin
Separacin prematura , completa o parcial, de una placenta normal-
mente insertada despus de las 20 semanas de gestacin. Se aso-
cia generalmente con pre-eclampsia e hipertona uterina, ya que
aproximadamente la mitad de los desprendimientos de este tipo
ocurren en embarazos con hipertensin proteinrica gestacional.
Puede producirse tambin por traumatismos o por la evacuacin
brusca de un polihidramnios.
Clnica
El diagnstico diferencial es con la placenta previa sangrante, con
la que presenta caractersticas distintivas particulares, ya que el
proceso es de iniciacin aguda.
Sangre es oscura, generalmente con cogulos.
Se acompaa con fuerte dolor en el lugar del desprendimiento
Utero de consistencia leosa debido a la hipertona uterina.
La prdida es continua, con gran repercusin sobre el estado ge
neral de la paciente, pudiendo llegar al shock hipovolmico.
Si el desprendimiento es mayor de la mitad de la superficie placen-
taria, el feto sufre anoxia y muere a consecuencia de sta.
Diagnstico
Prdida de sangre oscura procedente de la cavidad uterina.
Contracciones uterinas y aumento del tono uterino.
Hipotensin materna.
Distress fetal de grado variable.
Conducta
El DPPNI es una verdadera emergencia obsttrica, por lo tanto
ante la sospecha diagnostica se deber internar a la paciente, en
reposo, mientras se realizan anlisis de laboratorio:
a. Hematocrito
b. Coagulograma
c. Fibrinogeno
Asegurar una va de perfusin endovenosa.
M onitorizacin de signos vitales cada 15 minutos
148
La prdida es indolora.
En general se cohibe espontneamente, reapareciendo en forma
intermitente, aunque en cantidades cada vez mayores.
Diagnstico
Exploracin vaginal con espculo : constata la metrorragia y des-
carta otras lesiones vaginales, cervicales o no ginecolgicas
Si la metrorragia procede del tero, no realizar tacto vaginal.
Realizar ecografa para confirmar insercin placentaria conducta
obsttrica.
Ante la presencia de sangrado se debe evaluar la cuanta de la he-
morragia.
Si la hemorragia es escasa se puede realizar tratamiento ambula-
torio, indicndose reposo y control en 48 a 72 hs para una nueva
evaluacin materna y fetal.
Ante la presencia de hemorragia moderada o abundante se indi-
ca la internacin de la paciente.
Control de signos vitales
Colocacin de una va venocubital
Controles seriados de laboratorio: Hemograma, coagulograma,
bioqumica.
Control de dinmica uterina
Ecografia al ingreso para evaluar si se constatan reas de des-
prendimiento y caractersticas placentarias.
La vitalidad fetal se monitorizara segn la edad gestacional con
Ecografa, Cardiotocografa y Velocimetra doppler.
Tratamiento
Si existen signos de hipovolemia y / o Hb < a 7 gr/dl transfusin
de concentrado de hemates
Se indica reposo absoluto en cama. La utilizacin de agentes to-
colticos es controversial, sin embargo pueden utilizarse en eda-
des gestacionales entre 26 a 34 semanas, en pacientes con din-
mica uterina presente; pero solo durante 48 hs hasta completar
un plan de maduracin pulmonar con glucocorticoides.
O tra alternativa en pacientes con dinmica uterina es el empleo
de Progesterona natural micronizada por va oral o vaginal, debi-
do a su efecto miorrelajante.
La internacin deber prolongarse hasta el cese de la hemorragia,
continuando luego la paciente en control por consultorios externos.
Si el diagnostico de placenta previa persiste ms all de las 34 se-
manas la paciente deber ser internada en fecha cercana al naci-
miento (37 38 semanas de edad gestacional) con el fin de evi-
tar el desencadenamiento espontneo del trabajo de parto y la
consiguiente hemorragia masiva. La presencia de este diagns-
tico es indicacin absoluta de Cesrea electiva.
151
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Dres. Angel Siufi, Ricardo Spagnuolo y Carolina Siufi
Definicin
La ruptura prematura de membranas ovulares (RPM ) se define co-
mo la solucin de continuidad espontnea de la membrana corio-
amnitica antes del inicio del trabajo de parto.
La incidencia de RPM flucta entre 2 y 18% segn diversas publica-
ciones, correspondiendo el 20% del total de los casos a gestacio-
nes pretrmino.
Diagnstico de RPM
1 Anamnesis y examen fsico
Ante la presencia de abundante salida de lquido por los genitales
externos, el diagnstico de RPM no ofrece dificultades. La ma-
yora de las veces el diagnstico es realizado por la madre y cer-
tificado por el mdico al observar el escurrimiento de una canti-
dad variable de lquido amnitico por vagina.
2 La especuloscopa permite apreciar salida de lquido amnitico a
travs del orifico externo del cuello uterino.
3 Toma de muestra de lquido depositado en el fondo de saco pos-
terior a fin de realizar las siguientes pruebas auxiliares:
Microscopa
La presencia de lquido amnitico en el fondo de saco vaginal per-
mite identificar, en un extendido examinado al microscopio de
luz, la cristalizacin caracterstica en forma de hojas de helecho.
pH vaginal
El pH vaginal flucta entre 5 y 6, mientras que el del lquido am-
nitico es generalmente 7. Las membranas ovulares estn pro-
bablemente rotas si el papel de nitracina seala un pH mayor o
igual a 7, virando al color azul.
4 Evaluacin ultrasonogrfica
La evaluacin ecogrfica permite estimar la cantidad de lquido am-
nitico en la cavidad uterina, observndose disminuido en la RPM .
5 Evaluacin clnica
RPM sin infeccin
Salida de LA por genitales
Disminucin de la altura uterina
RPM con infeccin
Salida de LA purulento (aunque algunas veces no llega a ser tal)
Contractilidad que no cede a la toclisis
Hipertermia
Taquicardia materna y fetal
Leucocitosis (>15000) con neutrofilia
150
De permitirlo el cuadro se confirmara mediante ultrasonografa
Control estricto de vitalidad fetal.
Definir el grado de intensidad del caso
Compensacin hemodinmica de la paciente.
Cesrea de urgencia
PROCIDENCIA DE CORDON UMBILICAL
Dr. Carlos E. Rossi
Criterios
Paciente gestante con rotura de membranas ovulares a quien se le
detecta mediante tacto vaginal el cordn entre la presentacin y la
pared uterina (laterocidencia, procidencia de 1er grado), o bien el
cordn en vagina (procidencia de 2do grado), o visualmente protu-
yendo a travs de la vulva (procidencia de 3er grado).
Protocolo
1 Colocar a la paciente en posicin de Trendelemburg o bien en po-
sicin de rezo mahometano.
2 Colocar acceso endovenoso (catter 18 o menor) e infundir solu-
cin fisiolgica isotnica a 42 gotas/minuto.
3 Infundir Isosuprina 10 mg. diluida en 10 cc. de solucin fisiolgica,
a pasar en 2 min. (Previamente descartar patologa cardiolgica)
4 Solo si el profesional mdico tiene experiencia obsttrica, inten-
tar rechazar la presentacin fetal mediante tacto vaginal y perma-
necer con lo dedos sobre la misma hasta llegar al centro obsttri-
co ms cercano.
Fundamentos
La procidencia de cordn es una emergencia obsttrica, si la com-
presin del cordn es completa esto conduce a anoxia fetal. Segn
estudios en monos cuando la anoxia persiste aproximadamente
entre 5 a 10 minutos esto lleva a lesin neurolgica fetal, y si es ma-
yor al bito fetal.
El protocolo propuesto tiene como objetivo instituir un tratamiento
inicial a fin de disminuir el impacto que esta patologa tiene sobre el
feto hasta su llegada al centro obsttrico ms cercano.
153
Hemograma al ingreso y su repeticin diaria.
Administracin de antibiticos:
Azitromicina 500 mg/da durante 3 das
Ampicilina-sulbactam 750 mg c/ 12 horas durante 10 das
M onitoreo fetal anteparto luego de las 32 semanas
Ecografa
Determinar edad gestacional
Conducta segn edad gestacional
1 RPM en embarazos menores a 24 semanas
Conducta expectante
Administracin antibitica
Toma de cultivos cervicales y vaginales
Ecografa
I nterrupcin del embarazo en corioamnionitis o infeccin ovular,
muerte fetal, trabajo de parto activo
2 RPM en embarazos entre 24 y 34 semanas:
M aduracin pulmonar fetal (Betametasona en 2 dosis de 12 mg
cada 24 horas)
Uteroinhibicin parenteral:
No usar sistemticamente como profilaxis. Debe usarse si es ne-
cesario para completar la maduracin pulmonar y derivar a la pa-
ciente a un centro de complejidad adecuada.
Administracin antibitica
Conducta expectante hasta comprobar madurez pulmonar fetal
I nterrupcin del embarazo en pacientes con trabajo de parto acti-
vo, sufrimiento fetal, corioamnionitis y prueba de madurez pul-
monar positiva.
3 RPM en embarazos mayores de 34 semanas:
La conducta es la interrupcin del embarazo si no la inicia, espon-
tneamente en las primeras 48 hs. La va de parto de eleccin es
la vaginal. En presencia de cuello favorable se indica induccin
con ocitocina.
Profilaxis antibitica en el momento del parto
Ante alguna de las siguientes situaciones:
Con fiebre intraparto
Antecedente de hijo anterior con sepsis por Streptococo Grupo B
Ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas
M adres colonizadas con Streptococo grupo B
Administrar ampicilina 2 grs EV como dosis de carga y luego 1 gr
cada 4 horas hasta el nacimiento. Recordar durante la atencin do-
miciliaria las siguientes medidas:
Hospitalizacin.
Evaluacin del nivel de atencin que necesitar la paciente y su
152
Diagnstico diferencial
I ncontinencia de orina
Frecuente en segunda mitad del embarazo especialmente en
multparas. Descartar infeccin urinaria.
Leucorrea
Flujo genital blanco amarillento, infeccioso, asociado a prurito.
Eliminacin del tapn mucoso
Fluido mucoso, a veces algo sanguinolento.
Diagnstico de infeccin (corioamnionitis)
Cultivos cervicales: en el mismo examen por especuloscopa se
realiza toma para cultivo del lquido amnitico.
Hemograma completo materno para observar aumento o no de
leucocitos y su desviacin a la izquierda, y la eritrosedimentacin.
Determinacin de temperatura materna y frecuencia cardiaca
materna.
Determinacin de frecuencia cardaca fetal.
Control de contracciones y dolor uterino.
O bservacin de la prdida de lquido amnitico para detectar feti-
dez o caractersticas de purulento.
Corioamnionitis o infeccin ovular es igual a :
temperatura > 38C,
taquicardia materna (> 100 latidos/min)
GB > 15000 cm3,
taquicardia fetal (> 160 latidos/min)
irritabilidad uterina
LA purulento o ftido
El signo patognomnico de la corioamnionitis es la presencia
del LA purulento seguido por contractilidad aumentada que
no cede a la uteroinhibicin.
MANEJ O DE LA RPM
Medidas generales
Hospitalizacin
Evaluacin del nivel de atencin que necesitar la paciente y su
recin nacido especialmente si ste requiere derivacin a un
centro de alta complejidad neonatal, la misma deber realizarse
en lo posible antes del nacimiento.
Reposo relativo
Apsito genital estril
Prohibicin de realizar tactos vaginales
Control de contractilidad y dolor uterino, y frecuencia cardaca fe-
tal cada 6 horas.
Control de pulso y temperatura materna cada 6 horas.
155 154
recin nacido especialmente si ste requiere derivacin a un
centro de alta complejidad neonatal, la misma deber realizarse
si la situacin lo permite antes del nacimiento.
Apsito genital estril.
Prohibicin de realizar tactos vaginales.
Control de contractilidad, dolor uterino y frecuencia cardiaca fetal.
Control de pulso y temperatura materna.
Traslado inmediato a la guardia obsttrica donde ser atendida se-
gn las normas antedichas.
ORIGEN TRAUMATICO 154
Contacto con sustancias qumicas
y por mecanismos fsicos 154
Cuerpos extraos 154
Traumatismos contusos 155
Traumatismos que producen heridas 156
ORIGEN NO TRAUMATICO 156
Orzuelo 156
Chalazin 157
Absceso palpebral 157
Lagoftalmos 157
Celulitis orbitaria 157
Dacriocistitis aguda 157
Conjuntivitis 158
Iridociclitis 158
Glaucoma agudo 158
Retina 158
URGENCIAS
Oftalmolgicas
09
157
SUBTARSALES
Pequeas partculas voltiles que accidentalmente se alojan de-
bajo del prpadosuperior.
Sntomas
Dolor intenso, lagrimeo, congestin conjuntival.
Tratamiento
Eversin del prpado superior con extraccin del cuerpo extrao.
Tobramicina 0.3% col.-2 gotas cada 2 hs.
O clusin ocular y derivacin a centro oftalmolgico.
CORNEALES
Partculas generalmente metlicas que vienen proyectadas con ma-
yor fuerza y se incrustan en lacrnea, sustancias agresivas (qumi-
cas, abrasivas).
Tratamiento
Instilacin de gotas anestsicas (clorhidrato de proparacana al 0,5% )
Tobramicina 0, 3% col.-2 gotas cada 2 horas.
O clusion ocular y derivacin a centro oftalmolgico.
INTRAOCULARES
Partculas que han atravesado la pared ocular y quedan alojadas en su in-
terior. De acuerdo a la inspeccin y anamnesis del paciente ( tipo de ac-
cidente relatado) sospechar cuerpo extrao intraocular. Derivar a centro
oftalmolgico para diagnstico de certeza y extraccin quirrgica.
c. TRAUMATISMOS CONTUSOS
Todos aquellos impactos con elementos contundentes sobre el glo-
bo ocular que producen lesiones sin apertura de la pared del mismo.
CORNEA
Se presentan erosiones y lceras.
Sntomas
Dolor postraumatismo, especialmente al parpadear.
Se diagnostica con fluorescena al 1% col.(tie verde intenso en la
zona erosionada o ulcerada).
Tratamiento
Tobramicina 0, 3% col. 2 gotas cada 2 horas.
O clusin ocular y derivacin para control y seguimiento.
156
URGENCIAS OFTALMOLOGICAS
Dres. Antonio Famiglietti y Norma Cariola
Criterios
Traumatolgica y No traumatolgica.
Protocolo
1 ORIGEN TRAUMATICO
a. CONTACTO OCULAR CON SUSTANCIAS QUMICAS
Y POR MECANISMOS FSICOS
ACIDOS- ALCALIS
Sustancias Alcalinas: cal, cemento, yeso, potasa, soda castica
Sustancias Acidas: muriatico, formalina, formica, actico, anti-
monio, benzoico.
Solventes: detergentes.
Superpegamentos: no intentar quitarlos. Colocar compresas ti-
bias para eliminar el pegamento adherido a pestaas.
Exmen
Teir con fluorescena la crnea ( la lesin se ve de verde intenso).
Tratamiento
Exhaustivo lavado ocular sin dejar ninguna partcula.
Colocacin de colirios con ATB y corticoides:
Tobramicina 0, 3% col., Cloranfenicol y dexametasona 0, 2 % col.
I nstilar 2 gotas cada 2 horas.
O clusion ocular. Rpida derivacin al especialista.
No neutralizaciones de cidos con bases o viceversa; solo lavajes
con solucin fisiolgica o Ringer lactato.
QUERATISTIS FOTOACTINICA
Pacientes expuestos a soldadura elctrica, radiaciones calricas o
ultravioletas, que comienzan con intenso dolor en ambos ojos que
los empuja a ser llevados a la consulta.
Exmen
M icroerosiones corneanas, difusas ( detectadas con fluorescena).
Tratamiento
O clusin ocular. Derivar a especialista.
Tobramicina 0, 3% col.-Cloramfenicol 0, 5% col.-2 gotas cada 2 hs.
b. CUERPOS EXTRAOS
159
Tratamiento
Compresas hmedas calientes.
Tobramicina 0, 3% col. 2 gotas cada 2 Horas.
Cloramfenicol 1% ungento a la noche.
CHALAZION
I nflamacin aguda de las glndulas de M eibomio (en el tarso).
Tumoracin palpebral congestiva con presencia o no de dolor y de
tamao variable segn la evolucin.
Tratamiento
Tobramicina 0, 3% col. 2 gotas cada 4 Horas.
Cloramfenicol 1% ungento cada 6 Horas.
Si no remite: tratamiento quirrgico.
ABSCESO PALPEBRAL
Tumefaccin dura o blanda, tamao variable, dolorosa, unipalpebral.
Tratamiento
Cloramfenicol 0, 5% col., u
O floxacina 0, 3% col. 2 gotas cada 2 hs.
De ser necesario, hacer drenaje quirrgico.
LAGOFTALMOS
Generalmente por parlisis del 7 par. La crnea, expuesta por ma-
yor tiempo lleva a la aparicin de erosiones en su superficie.
Tratamiento
Conviene bajar el prpado superior digitalmente.
O clusin compresiva las 24 Horas.
Humectar con Hidroxipropilmetilcelulosa col. 2 gotas cada 2 hs o
en forma de gel cada 6 hs.
CELULITIS ORBITARIA
Afeccin inflamatorio-infecciosa grave de la zona orbitaria periocu-
lar con edema bipalpebral y con compromiso de la motilidad exter-
na de ojo. Derivacin a especialista para internacin y tratamiento.
DACRIOCISTITIS AGUDA
I nfeccin del saco lagrimal a cuyo nivel se presenta una tumoracin
sumamente dolorosa, congestiva, con edema palpebral ms o me-
158
CONJ UNTIVAS
Hemorragia subconjuntival
M anchas rojas o violceas pequeas o grandes que se ven por
transparencia por debajo de la conjuntiva. No presenta dolor ni
reviste gravedad. Derivar al especialista.
Laceracin conjuntival
Cloramfenicol 0, 5% col 2 gotas cada 4 hs y luego derivacin al es-
pecialista.
Hipema
Presencia de sangre en cmara anterior; puede ser parcial o to-
tal. I ndicar reposo absoluto en posicin semisentada, controlar
tensin arterial, glucemia y derivacin al especialista.
Tratamiento en centro especializado mdico o quirrgico
Cristalino
Puede presentar opacidades ( catarata traumtica), rotura capsu-
lar, subluxacin y luxacin. De importancia: La luxacin de crista-
lino en cmara anterior, se puede diagnosticar a simple vista.
Puede desencadenar glaucoma agudo. Derivar a especialista pa-
ra ciruga de urgencia.
Retina
Presenta disminucin brusca de la agudeza visual.
El paciente ve sombras o ceguera parcial o total de uno o ambos
ojos. La patologa se observa en fondo de ojo. Derivar a especia-
lista para examen exhaustivo y eventual ciruga.
d. TRAUMATISMOS QUE PRODUCEN HERIDAS
Toda abertura de la pared ocular:
Derivar con urgencia para tratamiento quirrgico.
HERIDA DE PARPADO
Puede ser por desgarro o cortante.
Tratamiento quirrgico
Tener bien presente si la herida se encuentra en el ngulo interno
palpebral, especialmente el inferior, ya que puede estar secciona-
do el canalculo lagrimal, que debe ser reparado por el especialista
antes de suturar la herida.
2 ORIGEN NO TRAUMATICO
ORZUELO
I nfeccin aguda del borde palpebral doloroso (micro-abscesos)
161 160
nos extenso. A la compresin puede salir secrecin purulenta por
el punto lagrimal inferior. Derivacin a especialista para tratamien-
to mdico y/o quirrgico.
CONJ UNTIVITIS
a. Por grmenes
Agudas:Presentan ardor, fotofobia, sensacin de cuerpo extrao
y secrecin abundante.
Tratamiento
Lavaje ocular
Tobramicina 0, 3% col 2 gotas cada 2 Horas.
b. Crnicas
Ardor, sensacin de cuerpo extrao, fotofobia.
Tratamiento
Tobramicina 0, 3% col o Cloramfenicol 0, 5% col 2 gotas cada 2 hs.
c. Alrgicas
Presentan picazn, lagrimeo, congestin, edema palpebral, sin
secreciones.
Tratamiento
Cromoglicato de sodio 4% col. 2 gotas cada 6 horas.
IRIDOCICLITIS
Proceso inflamatorio del iris y cuerpo ciliar, generalmente unilate-
ral. Se observa miosis, enturbiamiento de la cmara anterior ( efec-
to Tyndall), congestin periquertica, disminucin de la agudeza vi-
sual. Derivacin al especialista para estudio y tratamiento.
GLAUCOMA AGUDO
Elevacin brusca de la presin intraocular, llegando hasta 50 mm
Hg o ms. M uy doloroso, con sensacin de nuseas, vmitos, con-
gestin periquertica, edema corneal, midriasis y disminucin de la
agudeza visual. Las lesiones secuelares son graves. Derivar con ur-
gencia para tramiento mdico y quirrgico.
RETINA
Presenta disminucin de la agudeza visual o prdida de visin en al-
gn sector del campo visual.
Exmen del fondo de ojo con dilatacin pupilar: Se puede observar
alteraciones vasculares, hemorragia, desprendimiento de retina,
etc. Rpida derivacin al especialista.
Hipercalcemia 160
SIADH / Secrecin Inadecuada de
Hormona Antidiurtica 160
Sndrome de compresin medular 161
Sndrome de obstruccin
de vena cava superior 161
Neutropenia febril 162
Taponamiento cardaco 162
URGENCIAS
Oncolgicas
10
163
SINDROME DE COMPRESION MEDULAR
Dres. Felipe Carlos Galmarini y Daro Galmarini
Criterios
1 Antecedente de patologa oncolgica: (Ca. de mama, Ca. de prs-
tata, los carcinomas de origen desconocido, linfomas, mieloma
mltiple, tumores de retroperitoneo).
2 La sintomatologa ser de acuerdo al rea afectada.
Protocolo
1 Estabilizar la columna del paciente.
2 Colocar php de solucin salina, para administracin de medica-cin EV.
3 Administrar Dexametason 10mg EV(c/8hs); o M etilprednisolona
30mg/Kg. EV. Traslado a centro de mayor complejidad para realizar es-
tudios por RNM . O por Tac, de no contar con resonador magntico.
Fundamentos
1 El traslado del paciente mediante la inmovilizacin de su colum-
na; y con la corticoideoterapia, permiten disminuir el dolor del pa-
ciente mientras se traslada a un centro para realizar los estudios
por imgenes correspondientes.
2 Una vez realizado la RNM o la Tac, se derivar a un centro espe-
cializado para determinar la conducta a seguir (radioterapia; des-
compresin quirrgica).
SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR
Dres. Felipe Carlos Galmarini y Daro Galmarini
Criterios
Pacientes con Disnea, cefaleas, tos, disfagia, Distensin yugular o
dems venas del cuello, as como tambin marcada circulacin co-
lateral; cianosis facial, perilabial; edema en esclavina.
Protocolo
1 Se deber colocar al paciente en posicin semisentada con la ca-
becera levantada a unos 45 grados. O xigenoterapia.
2 Colocar php para la administracin de medicacin EV.
3 Corticoides: M etilprednisolona 120mg EV o, Dexametasona 6-
10mg EV. Diurticos: Furosemida 40mg, EV.
Fundamentos
El principal objetivo es de aliviar los sntomas del paciente; hasta lle-
gar a un centro para realizar el tratamiento definitivo.
162
HIPERCALCEMIA
Dres. Felipe Carlos Galmarini y Daro Galmarini
Criterios
1 Antecedente de patologa oncolgica (Ca. M ama metastsico,
mieloma mltiple, ca de pulmn NSCLC).
2 Hiporeflexia, poliuria, confusin, nauseas, vmitos, estupor.
Protocolo
1 Aumentar la excrecin urinaria de calcio. Colocar php de solucin
salina a razn de 250 a 500 mL/hora.
2 Administrar furosemida 40-80 mg E.V. c/4hs.Hidrocortisona 250-
500 mg I V c/12hrs. Pamidronato 90mg E.V. en 24hs.
3 Si es posible controlar potasio, magnesio y calcio srico c/8hs. Y rea-
lizar ECG: (Bradicardia, > P-R; <Q -T, arritmias atriales y ventriculares)
4 Traslado a centro de mayor complejidad para seguimiento.
Fundamentos
Las patologas O ncolgicas son la causa ms comn de la hipercal-
cemia. Del diagnstico rpido y del manejo inicial depende en gran
medida la recuperacin del cuadro.
SIADH / SECRECION INADECUADA
DE HORMONA ANTIDIURETICA
Dres. Felipe Carlos Galmarini y Daro Galmarini
Criterios
1 Letargia, nauseas, anorexia, confusin, convulsiones, coma.
2 Antecedente de Patologa oncolgica: (tumores primarios, o me-
tastticos del CNS; Carcinoma de pulmn a pequeas clulas,
adenocarcinoma pancretico, carcinoma de prstata).
Protocolo
1 La medida inicial y principal es la restriccin de agua(0, 5 a 1 L/da).
2 Colocar Php de Solucin salina hipertnica (3% ) 1 a 2 mL/kg/hr.
3 Administrar Furosemida 40 a 80 mg EV c/8hs. Traslado a centro
de mayor complejidad para evaluacin del estado electroltico.
Fundamentos
La produccin descontrolada de ADH por el tumor, lleva a un au-
mento de la retencin de lquidos, por el rin, aumentando as el
agua total corporal, con una expansin del volumen plasmtico.
Sus consecuencias son la hiponatremia, y la hipoosmolaridad. Co-
rregir el estado hidroelectroltico del paciente.
165 164
NEUTROPENIA FEBRIL
Dres. Felipe Carlos Galmarini y Daro Galmarini
Criterios
1 2 registros axilares o bucales de temperatura > a 38 C, con un in-
tervalo mayor a 4 horas; o un solo registro por encima de 38.3 C.
2 Recuento absoluto de neutrofilos <1000/mm3.
3 Pacientes en tratamiento con agentes inmunosupresores.
Protocolo
1 Administrar antitrmicos.Colocar al paciente Barbijo.
2 Traslado a centro que posea habitaciones de aislamiento.
3 El diagnstico y tratamiento definitivos ser realizado en el cen-
tro asistencial.
Fundamentos
Las medidas de diagnstico y teraputicas; deben ser llevadas a
cabo en aislamiento del paciente para evitar posibles contamina-
ciones por diversos grmenes.
TAPONAMIENTO CARDIACO
Dres. Felipe Carlos Galmarini y Daro Galmarini
Criterios
1 Patologa oncolgica(ca. de pulmn y ca. de mama avanzado).
2 Sintomatologa similar al de una insuficiencia cardiaca.
Protocolo
1 Sentar al paciente en la cama. Colocar php con solucin salina pa-
ra administrar medicacin EV (500/1000ml).
2 De ser posible realizar ECG (complejos Q RS de bajo voltaje, ele-
vacin del segmento ST). Traslado a centro de mayor compleji-
dad para realizar ecocardiograma, y tratamiento definitivo por
medio de pericardiocentesis.
Fundamentos
1 Del rpido diagnstico del mismo depende la evolucin.
2 El tratamiento definitivo debe ser realizado por personal familia-
rizado con este tipo de teraputica.
OIDO 164
Otitis externa difusa y circunscripta 164
Otitis media aguda 164
Sndrome vertiginoso 165
Parlisis facial perifrica 165
T.E.C.con fractura de peasco 165
Perforacin timpnica traumtica 166
RINOSINUSAL 166
Traumatismo nasal 166
Hematoma del septum nasal 167
Epistaxis 167
Complicaciones de rinosinusopatias 167
FARINGE 167
Flemn periamigdalino 167
LARINGE 168
Sndrome obstructivo larngeo agudo 168
URGENCIAS
Otorrinolaringolgicas
11
167
Cuadro menngeo encefaltico.
b. Conducta
I nternacin y T.A.C. o R.M .N. de macizo craneofacial.
I nterconsultas con I nfectologa y Neurociruga.
Con compromiso intratemporal:
Ceftriaxone y ormidazol.
Con compromiso enceflico:
Ceftazidima y vancomicina.
Consulta con la Especialidad antes de las 24 horas.
SINDROME VERTIGINOSO
a. Signo-sintomatologa
Vrtigo perifrico con nistagmus.
Descarga vagal (nauseas, vmitos, sudoracin, taquicardia)
Puede haber, o no, hipoacusia y acfenos.
b. Conducta
I nternacin.
Sedantes labernticos: dimenhidrinato.
Sedantes centrales: diazepam.
Antihistamnicos: CHL. de difenhidramina.
Antiemticos: metroclopramida.
Diurticos: furosemida.
Dieta hiposdica.
Consulta con la Especialidad antes de las 24 horas.
PARALISIS FACIAL PERIFERICA
a. Conducta
Corticoides.
Complejo vitamnico B.
Ganglisidos.
Consulta con la Especialidad antes de las 24 horas.
Si se presenta concomitantemente con una otitis media, debe
realizarse consulta inmediata con el Especialista, para evaluar posi-
bilidad de miringotoma y/o ciruga descompresiva.
T.E.C.CON FRACTURA DE PEASCO
a. Signo-sintomatologa
O torragia por desgarro del conducto auditivo externo.
Hemotmpano u otorragia por desgarro timpnico.
Hipoacusia de conduccin y/o perceptiva con o sin vrtigo.
Parlisis VI I .
O torraquia.
166
URGENCIAS OTORRINOLARINGOLOGICAS
Dres. Alberto A. M ontemurro y Daniel A. Barletta
OIDO
Recordamos la diferencia entre:
O todinia: dolor de odo de causa otolgica.
O talgia: dolor referido al odo de causa extraotolgica: trauma-
tolgica, neurolgica, odontolgica.
En este captulo nos referiremos con exclusividad a la otodinia.
OTITIS EXTERNA DIFUSA y CIRCUNSCRIPTA (Forunculosis)
a. Signo-sintomatologa
Dolor espontneo y a la digitopresin.
Conducto auditivo externo edematoso y estrechado.
Puede, o no, haber otorrea.
b. Conducta
Antibioticoterapia. Cefalexina o Claritromicina
Analgsicos ( A.I .N.E. o corticoides).
Tratamiento local con antibiticos y corticoides.
Consulta con la Especialidad durante las 24 horas.
Es importante, dentro de la anamnesis, investigar la presencia de
diabetes o hiperglucemia. De constatarse su presencia debe inter-
narse al paciente para controles de glucemia e instituir tratamiento
con cefalosporinas por va sistmica y toilete bajo otomicroscopia
(previa toma microbiologica).
OTITIS MEDIA AGUDA
a. Signo-sintomatologa
O todinia intensa.
Fiebre alta.
Hipoacusia de conduccin.
Puede o no, haber otorrea.
b. Conducta
Antibioticoterapia: Amoxicilina o Claritromicina
A.I .N.E.
con la Especialidad durante las 24 horas.
COMPLICACIONES DE LAS OTITIS MEDIAS
a. Signo-sintomatologa
Cefaleas e hipertermia.
Dolor retroauricular y mastoideo, espontneo o a la presin
169
HEMATOMA DEL SEPTUM NASAL
a. Signo-sintomatologa
Antecedentes traumticos (incluyendo cirugas) y/o hematolgi-
cos.
I nsuficiencia ventilatoria nasal
b. Conducta
Cefalosporinas de 1ra. generacin por va oral.
Derivacin inmediata al Especialista para drenaje.
EPISTAXIS
a. Conducta
Tratamiento de causas generales y de alteraciones hemodinmi-
cas: consultas con Clnica M dica, Hematologa y Cardiologa.
Electrocoagulacin o cauterizacin con nitrato de plata, si se loca-
liza el vaso sangrante.
Taponaje anterior.
Anteroposterior.
Diagnstico por imgenes del macizo craneofacial.
Rinofibrolaringoscopa.
Consulta con la Especialidad antes de las 24 horas.
COMPLICACIONES DE RINOSINUSOPATIAS
a. Signo-sintomatologa
Edema y dolor palpebral y conjuntival con exoftalmos o desplaza-
miento del globo ocular (que puede quedar inmvil), midriasis y
anestesia corneal.
Cuadro meningo encefaltico.
b. Conducta
I nternacin
Cefalosporinas de 2da. 3ra. generacin.
Rx simples y T.A.C. de macizo craneofacial.
Consulta con Neurociruga.
Consulta con la Especialidad antes de las 24 horas.
FARINGE
FLEMON PERIAMIGDALINO
a. Signo-sintomatologa
Gran odinofagia unilateral con trismus, halitosis y lengua saburral.
168
b. Conducta
I nternacin y evaluacin O .R.L. y neurolgica.
Consulta con la Especialidad antes de las 24 horas.
De hallar signos de otorragia debe hacerse cobertura antibitica
con cefalosporinas y se contraindica el tratamiento local.
Si hay signos de otorraquia, deben administrarse cefalotina y diur-
ticos como la furosemida, evitando todo tipo de esfuerzo por parte
del paciente.
PERFORACION TIMPANICA TRAUMATICA
a. Signo-sintomatologa
O todinia.
O torragia.
Hipoacusia de conduccin.
Puede, o no, haber otorrea.
b. Conducta
Cobertura antibitica.
A.I .N.E.
Consulta con la Especialidad antes de las 24 horas.
Se contraindica el tratamiento local.
Deben rastrearse lesiones seas.
RINOSINUSAL
TRAUMATISMO NASAL
a. Conducta
I nspeccin (laterorrinia u otras anomalas estructurales) y rinos-
copa anterior (insuficiencia ventilatoria).
A.I .N.E., hielo local y antibioticoterapia.
Rx de huesos propios de nariz y T.A.C. de macizo facial.
Consulta con la Especialidad antes de las 24 horas.
FRACTURA NASAL(generalmente acompaada de epistaxis):
a. Conducta
Debe remitirse inmediatamente al Especialista para reduccin
instrumental antes de las 72 hs, pasadas las cuales la reduccin
ser quirrgica.
171 170
Hipertermia con mal estado general.
Adenopatas regionales dolorosas.
Amgdala desplazada hacia lnea media con abombamiento del
pilar anterior y del hemivelo palatino.
b. Conducta
Antibiticos I .M .: Penicilina benzatnica o lincomicina
Corticoides de depsito I .M .
A.I .N.E. como antitrmicos.
Consulta con la Especialidad antes de las 24 horas, para evaluar
incisin y drenaje segn evolucin.
LARINGE
SINDROME OBSTRUCTIVO LARINGEO AGUDO
a. Signo-sintomatologa
Disnea inspiratoria, estridor larngeo y tiraje superior.
Aumento del descenso inspiratorio larngeo, hiperextensin
ceflica y paciente semisentado.
Aleteo nasal y tos crupal.
Taquicardia y taquipnea con pulso paradojal.
Cianosis superior con ingurgitacin yugular.
b. Conducta
I ntubacin endotraqueal.
Cricotiroideotoma y/o traqueostoma.
Tratamiento etiolgico.
Alteracin de l nivel de conciencia
en pediatra 170
Deshidratacin aguda
en pediatra 171
Insuficiencia respiratoria aguda 172
Reanimacin cardiopulmonar
en pediatra 175
Sndrome atxico 177
Obstruccin bronquial del lactante 178
Status convulsivo 180
URGENCIAS
Peditricas
12
173
DESHIDRATACION AGUDA EN PEDIATRIA
Dres. Adrin Gindn, Gabriel M arciano y Claudio Zeltman
MANEJ O INICIAL
Definicin
La deshidratacin aguda es el dficit de lquido corporal, principal-
mente del espacio extracelular, debido a un disbalance entre la in-
gesta de lquidos y electrolitos y la prdida de los mismos.
Las causas ms importantes son: diarrea y/o vmitos de distintas
causas, enfermedades respiratorias, intoxicaciones, sepsis.
CRITERIOS DE EVALUACION PRIMARIA
Fundamentos
Valorar el estado de hidratacin al inicio, clasificndolas en: leves,
moderadas y severas, de acuerdo al cuadro clnico.
172
ALTERACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Dr. Ernesto Gerardo M oreno
Criterios
Determinar obnubilacin, confusin, delirio, estupor y coma en
cualquier situacin clnica y de cualquier etiologa.
Algoritmo de diagnstico y tratamiento en urgencia:
1 Coma metablico inmediatamente tratable: hipoglucemia y me-
ningitis.
2 Lesin supratentorial cerebral rpidamente progresiva: sndro-
mes de herniacin central y lateral.
3 Lesin infratentorial rpidamente progresiva: sndromes de her-
niacin cerebelosa superior e inferior.
4 Coma estable o no progresivo: causas restantes pero con el pa-
ciente estabilizado.
Protocolo
1 Determinar nivel de conciencia
2 Liberar y asegurar la va area -cnula de M ayo, liberacin manual
3 Valorar suficiencia respiratoria; colocar oxgeno al 100% con dis-
positivo adecuado a la situacin: cnula nasal, mscara con reser-
vorio, bolsa de reanimacin y mscara, intubacin endotraqueal,
cricotiroideotoma. Evitar HI POXI A.
4 Colocar acceso venoso (eventual va intrasea en menores de 6
aos) segn seguridad cardiorrespiratoria y tensin arterial. I n-
fundir Solucin Fisiolgica. Evitar HI POTENSI O N.
5 Disabilidad: Puntaje del Score de Glasgow, valorar pupilas, movi-
mientos oculares y respuesta motora. Si tiene anisocoria: intu-
bacin endotraqueal previa analgesia-sedacin, e hiperventilar;
dar 0.5 gr/kg de manitol EV en bolo.
6 Realizar test de Glucosa o si no es posible descartar hipogluce-
mia, infundir 2 ml/kg de Dextrosa al 25% .
7 M inianamnesis; si hay antecedentes de trauma inmovilizar co-
lumna cervical.
8 Transporte al hospital de referencia con aviso previo e informa-
cin del caso.
PREGUNTE POR
Sed
Orina
Normal
Normal
A
Ms de l o normal
Poca cant i dad, oscura
B
Excesi va
No ori n durant e sei s horas
OBSERVE
Aspecto
Ojos
Boca y Lengua
Respiracin
Al ert a
Normal es
Hmedas
Normal
Irri t ado o somnol i ent o
Hundi dos
Secas
Taqui pnea
Depri mi do o comat oso*
Muy hundi dos, l l ora si n l gri mas
Muy secas, si n sal i va
Muy rpi da y prof unda
DECIDA No t i ene
deshi drat aci n
Si t i ene dos ms
snt omas o si gnos, t i ene
deshi drat aci n
Si t i ene uno ms de l os si gnos
marcados con (* ), t i ene
deshi drat aci n grave con shock
hi povol mi co. Si t i ene dos
ms de ot ros si gnos, pero ni nguno
con (* ), t i ene deshi drat aci n
grave si n shock
TRATAMIENTO Pautas de manejo en
el hogar:
. Aument ar l a
i ngest a de l qui dos
. Cont i nuar al i ment ndol o
Criterios de alarma: Si
aparece al gn si gno de
deshi drat aci n,o l a di ar-
rea dura ms de 7 das
Rehidratacin por va
oral con Sales de OMS:
20-30 ml / kg cada 20,
con cuchari t a, t aza, y/ o
bi bern. Si vomi t a,
esperar 20-30 y
rei nt ent ar con pequeos
vol menes
Si tiene deshidratacin grave
sin shock:
Ini ci ar rehi drat aci n por va oral
y observar l a respuest a.
Con shock:
Ini ci ar expansi n con sol uci n
f i si ol gi ca, 20 ml / kg, EV, y
t rasl adar i nmedi at ament e
EXPLORE
Elasticidad de la piel
Fontanela
Pulso
Relleno Capilar
El pl i egue se deshace
con rapi dez
Normal
Normal
Menor de 2 segundos
El pl i egue se deshace con
l ent i t ud
Depri mi da (se pal pa)
Taqui cardi a
De 2 a 3 segundos
El pl i egue se deshace muy
l ent ament e (>2")
Muy depri mi da
Pul so muy rpi do, o f i l i f orme*
Mayor de t res segundos*
C
175
Orientacin Diagnstica
Laringitis Supragltica
Comienzo brusco en nio preescolar con fiebre alta palidez, desa-
sosiego, estridor laringeo inspiratorio, odinofagia, voz gangosa, sia-
lorrea intensa, cabeza en hiperextensin y grado progresivo de difi-
cultad para respirar con aleteo nasal, tiraje universal, disminucin
progresiva del murmullo vesicular. Deben internarse siemprepor
el riesgo de insuficiencia respiratoria grave.
MANEJ O INICIAL
I ncluye traslado inmediato a un centro hospitalario de la mayor
complejidad posible, de preferencia terapia intensiva. La condicin
ideal es con ambulancia y oxgeno por mscara con FiO 2 de 24% al
28% . Evitar maniobras intempestivas, no usar bajalenguas.
Se puede iniciar corticoides I M en domicilio hidrocortisona 10 mg/
kg/ dosis o similar, dexametasona I M 1mg/kg/da.
Latingitis Subgltica
En lactantes y menores de 2 aos. Acompaado de cuadro viral
agudo, subfebril y comienzo habitualmente nocturno, presencia
de estridor laringeo, llanto disfnico y tos perruna. Grados variables
de dificultad para respirar con aumento de la FC y FR. Tiraje a predo-
minio supraesternal y supraclavicular.
MANEJ O DOMICILIARIO
Se indica humidificacin de la va area con baos de vapor o nebu-
lizaciones con 3ml de sol. fisilogica + salbutamol, 1 gota/kg/dosis
cada 2 hs. hasta mejora. Luego espaciar cada 6 hs.
La presencia de tiraje seala la necesidad de administrar corticoi-
des. Dexametasona 1mg/kg/da o Prednisona 1mg/kg/da (equi-va-
le a 5 gotas/kg/da). Solo se internan cuadros severos acompaa-
dos de cianosis, somnolencia o taquipnea intensa . Se debe indicar
control mdico am-bulatorio dentro de las primeras 24 hs .
BRONQUIOLITIS Y BRONQUITIS OBSTRUCTIVA
RECURRENTE DEL LACTANTE MENOR DE 2 AOS
I nicia habitualmente con signos de infeccin respiratoria alta y se
agregan otros de obstruccin bronquial (taquipnea, tiraje, espira-
cin prolongada, sibilancias, tos, rales de pequea burbuja disemi-
nados y disminucin del murmullo vesicular).
174
Las deshidrataciones leves y moderadas, se pueden rehidratar por
va oral con sales de O M S, a un volumen de 20 cc/kg, en 20-30.
Dar pautas de manejo en el hogar (ver cuadro).
Contraindicaciones de la rehidratacin oral:
Shock
Vmitos incoercibles
Compromiso del sensorio
Sepsis
Se considera fracaso de la rehidratacin oral a la ausencia de mejo-
ra clnica luego de las 8 hs. de iniciado el tratamiento, o la presencia
de vmitos persistentes, o cuando las prdidas son superiores a la
ingesta, distensin abdominal prolongada(tercer espacio). Los cua-
dros graves de deshidratacin o la presencia de shock hipovolmi-
co, tienen indicacin de tratamiento endovenoso rpido( expansin
con solucin fisiolgica 20cc. /kg) y traslado inmediato al Hospital.
INSUFICIENCIARESPIRATORIA
AGUDA EN PEDIATRIA
Dr. Ricardo Sergio Dalamon
Se define insuficiencia respiratoria aguda como la falta de oxigena-
cin adecuada de los tejidos y se expresa clnicamente como cua-
dro de dificultad respiratoria agudo que en los nios puede obede-
cer a infeccin respiratoria aguda alta y baja y aspiracin de un v-
mito o cuerpo extrao. La forma de comienzo del episodio , la edad
y la condicin clnica previa orientan el diagnstico.
La evaluacin inicial incluye :
1 Nivel de conciencia.
2 Estado de hidratacin.
3 Presencia de fiebre
4 Compromiso del estado general.
5 Grado de dificultad para respirar.
Signos de alarma para internacin inmediata:
1 O bnubilacion o letargo
2 Cianosis
3 Esfuerzo respiratorio intenso
4 I ngesta de cuerpo extrao con crisis de sofocacin.
177
Clasificacin
MANEJ O AMBULATORIO
En las formas leves:
Salbutamol: por nebulizaciones a 1/2 a 1 gota /kg/dosis (mximo 20
gotas) cada 4 hs se puede reemplazar por aerosol a 200 mcg (equi-
vale a dos disparos juntos) con cmara espaciadora, cada 4 hs.
Se agrega prednisona oral 1mg/kg/da.
En las formas moderadas:
I gual a las formas leves pero se debe remitir al paciente a control
ambulatorio en guardia para evaluar:
1 Saturometra de O 2 de pulso
2 O bservar la respuesta a los broncodilatadores
3 Considerar la posibilidad de oxigenoterapia
4 Plan secuencial de broncodilatadores
5 Corticoides parenterales
6 Aminofilina EV.
REANIMACION CARDIOPULMONAR
EN PACIENTES PEDIATRICOS
Dr. Pablo Neira
Criterios
El paro cardiorrespiratorio (PCR) se define como el cese de la acti-
vidad mecnica cardaca determinada por la ausencia de pulsos,
apnea e inconciencia.
Se debe diferenciar los cuatro ritmos probables que tiene un pa-
ciente sin pulso: asistolia (el ms comn en pacientes peditricos),
taquicardia ventricular sin pulso, fibrilacin ventricular, y actividad
elctrica sin pulso.
176
Puede determinarse la severidad de acuerdo a un puntaje clnico:
Puntaje total de 9 mayor: debe ser internado de inmediato.
Puntaje menor de 4: debe ser de manejo ambulatorio.
Puntaje de 5 8: debe intentarse manejo ambulatorio pero convie-
ne derivar al hospital para monitorear la saturacin del O 2 de pulso.
Criterio de gravedad incluye apneas, cianosis, imposibilidad de ali-
mentarse, y edad menor de 3 meses.
MANEJ O AMBULATORIO
Se indica ofrecer lquidos por boca.
Cuando corresponda antitrmicos: paracetamol 2 gotas /kg/dosis
3-4 veces por da.
Broncodilatadores: Salbutamol 0, 15 a 0, 25 mg/kg/dosis (1/2 a 1
gota/kg/dosis) de la solucin al 0, 5% en 3 ml de solucin fisiolgica
para nebulizar (M XI M O 20 GOTAS)que se podrn repetir cada 2
hs inicialmente y luego cada 4 hs. Se pueden emplear aerosoles
presurizados a 200 mcg (2 disparos juntos) con aerocmara .
En los cuadros de BOR se indicar agregar corticoides:predni-
sona 1mg/kg/da (equivale a 5 gotas /kg/da )repartidos en 3 dosis.
Los pacientes deben ser controlados ambulatoriamente dentro de
las primeras 24 hs.
ASMA AGUDO
Presencia de tos seca o sofocante, dificultad para respirar, opre-
sin retroesternal, sensacin de disnea o falta de aire y sibilancias.
PUNTOS FC FR SIBILANCIAS USO DE MUSCULOS ACCESORIOS
0
1
2
3
<120
120-140
140-160
>160
<30
30-45
45-60
>60
No
Fi n espi raci n
Inspi raci n y espi raci n
Audi bl es
No
Int ercost al l eve
Ti raj e uni versal
Ti raj e + al et eo nasal
SINTOMAS LEVE MODERADO GRAVE
Di snea
Lenguaj e
Consci enci a
FR
Uso mscul os accesori os
Si bi l anci as
FC
Pul so paradoj al
Al cami nar
Oraci ones
Normal
Normal
No
Fi n espi raci n
<100 x"
Ausent e (<10 mm Hg)
Al habl ar pref i ere sent arse
Frases
Exci t ado
<30 x"
S
Ambos t i empos
100-120 x"
Puede est ar (10-25 mm Hg)
En reposo
Pal abras
exci t ado / conf uso
>30 x"
Uni versal
Audi bl es o ausent es
>120 x"
Present e (25 mm Hg)
179
SINDROME ATAXICO
Dres. Gerardo Roson y Adrin Binelli
Criterios
Trastornos del movimiento en ausencia de parlisis, originados fun-
damentalmente por un dficit de la coordinacin. M ovimiento de-
sordenado y no adaptado a su fin. La Ataxia Cintica es el trastorno
evidente durante la ejecucin del movimiento y la Ataxia Esttica
aparece durante la estacin en pie o deambulacin.
Tipos de Ataxias
1 Ataxia Cerebelosa.
2 Ataxia Tabtica.
3 Ataxia Laberntica.
4 Sndrome de Kinsbourne (O psoclono polimioclonia).
5 Sndrome de M iller Fisher (O ftalmopleja ataxia y arreflexia).
Diagnstico diferencial
1 I nfeccin bacteriana del S.N.C.
2 Encefalomielitis aguda diseminada.
3 Tumores de fosa posterior.
4 Sndrome de hipertensin endocraneana.
5 Patologa vascular del territorio posterior.
6 M etablicas.
7 M igraa basilar.
8 Ataxia epilptica.
9 Vrtigo paroxstico
10 Sndrome de Guillain Barre.
11 Ataxia episdica familiar tipo I y I I .
12 Ataxia aguda por ingestin de txicos.
Protocolo
1 I nvestigar episodios similares personales y familiares.
2 Antecedente traumtico, infeccioso, febril, epilepsia en trata-
miento, ingesta de txicos, cefalea, diplopa, ayuno prolongado,
vmitos, estado de conciencia, signos meningeos, pares cra-
neanos, fondo de ojo (hipertensin endocraneana), fuerza mus-
cular y reflejos.
3 Laboratorio
Hemograma, ESD, orina, txicos en orina, glucemia, uremia,
EAB, ionograma, TGO , TGP, cido lctico, aminocidos en sangre
y orina y cidos orgnicos en orina. LCR (no en caso de hiperten-
sin endocraneana).
4 RNM o TAC segn clnica.
5 EEG: si hay compromiso de conciencia.
178
Protocolo
1 Determinar la ausencia de pulso e iniciar RCP
2 Confirmar el ritmo cardaco en ms de una derivacin
3 Asistolia:
a. Continuar RCP, obtener una va venosa o intrasea
b. Adrenalina I V/I O 0.01 mg/kg ET 0.1 mg/kg
c. Adrenalina segunda dosis y subsiguientes 0.1 mg/kg
d. Repetir adrenalina cada tres a cinco minutos
e. Colocar bicarbonato de sodio en hiperkalemia
f. Colocar calcio en hiperlkalemia, hipermagnesemia, hipocalce-
mia, sobredosis de bloqueantes clcicos
4 Actividad elctrica sin pulso:
a. Continuar RCP
b. I dentificar y tratar las causas probables:
Hipoxemia severa, hipovolemia severa,
Neumotrax a tensin, taponamiento
Pericrdico, hipotermia profunda, TEP.
c. Seguir igual que en el punto 3
5 Taquicardia ventricular sin pulso/ Fibrilacin Ventricular
a. Continuar RCP
b. O btener acceso I V/I O (no diferir la desfibrilacin)
c. Desfibrilar hasta tres veces 2J/Kg, 4J/Kg, 4J/Kg
d. Adrenalina primer dosis I V/I O 0.01 mg/kg ET 0.1 mg/kg
e. Desfibrilar 4 J/kg 30-60 segundos despus de cada medicacin
f. Amiodarona 5 mg/kg I V/I O
g. Desfibrilar 4J/kg
h. Lidocana 1 mg/kg I V/I O hasta 3 mg/kg
i. Desfibrilar 4 J/kg
j. Adrenalina 0.1 mg/kg
k. Considerar bretilio primer dosis 5 mg/kg, luego 10 mg/kg
Establecer comunicacin con el SAM E para evolucin del auxilio,
pedir apoyo y aviso al Hospital receptor.
Fundamentos
El PCR en pediatra a diferencia que en los adultos rara vez es un even-
to sbito, sino el evento final del shock progresivo o de insuficiencia
respiratoria. El protocolo propuesto es el consensuado en la Acade-
mia Americana del Corazn y tiene como objetivo el tratamiento de
todos los ritmos probables de PCR en pacientes peditricos.
181
sin perifrica.
b. Determinar si la Va Area Superior esta permeable o no. Descar-
tar cuerpo extrao.
c. Administracin de oxigeno con sistema de alto flujo mediante
mscara simple o mscara con reservorio y flujo de oxgeno entre
8 y 10 l. por minuto.
No es aconsejable utilizar inicialmente cnula nasal ya que esta
aporta escasa fraccin inspirada de oxigeno.
d. Adecuar la administracin de oxigeno para obtener una satura-
cin de hemoglobina mayor o igual a 93% .
e. Suministrar broncodilatadores: Salbutamol 200 microgramos
mediante aerosol con aerocmara (equivalente a 2 disparos) o
Salbutamol nebulizado en dosis de 0.03 mililitros/kilo -dosis con
un mnimo de 0.3 ml y un volumen mximo de 1 ml dosis.
Reiterar la dosis cada 20 minutos hasta lograr mejora clnica.
f. Colocar acceso venoso perifrico.
g. Administrar glucocorticoides por va sistmica: Hidrocortisona 4
mg/Kg Dosis o Dexametasona 0.5 a 1 mg/Kg Repetir cada 4 o 6 hs.
h. Documentar si hay mejora de los signos, sntomas o de la mec-
nica respiratoria.
i. Traslado al hospital con oxigeno permanente bajo mscara y con
flujo no menor de 8 litros/minuto.
Fundamentacin
El Sndrome de O bstruccin Bronquial del Lactante tiene mltiples
etiologas, pudindose clasificar en 5 grupos fisiopatolgicos:
Grupo 1
Bronquiolitis de etiologa viral. (Virus sincitial respiratorio-
I nfluenzae A, Adenovirus -Parainfluenza).
Grupo 2
Patologa bronquial previa: Asma bronquial, Displasia
Broncopulmonar, Fibrosis qustica, Traqueo-bronco-malacia
Grupo 3
Sndrome de aspiracin bronquial: Entidades neurolgicas,
Trastornos deglutorios, enfermedades neuromusculares.
Grupo 4
Edema peribronquial: cardiopata congnitas, insuficiencia cardaca.
Grupo 5
M iscelnea: Cuerpo extrao en la va area, inhalacin de humo, in-
toxicacin por rgano fosforados.
180
6 Criterio de internacin.Siempre debe ser internado.
7 Criterio de egreso.Segn etiologa y evolucin.
8 Tratamiento y evolucin.De acuerdo a etiologa.
OBSTRUCCION BRONQUIAL DEL LACTANTE
Dr. Nstor Ariel Golubicki
Criterio
Episodio de bronco-obstruccin de presentacin abrupta "rpida
instalacin" o "insidiosa" en lactantes menores de 2 aos, que pue-
den generar hipoxemia, insuficiencia respiratoria o alteracin de la
mecnica respiratoria.
Protocolo
a. Identificacin de signos y sntomas de O bstruccin Bronquial:
Tos, taquipnea, disea, trax hiperinsuflado, tiraje subcostal, tiraje
intercostal, taquicardia, aleteo nasal, sudoracin, desasosiego, cia-
nosis, disminucin de la entrada de aire, roncus y sibilancias.
Se consideran signos de gravedad: Abolicin de la entrada de ai-
re, cianosis, trastornos del sensorio, quejido audible, mala perfu-
ANM NESIS DIRIGIDA
EXAM EN
Examen neurol gi co
Con o si n compromi so
Txi cos
Dudoso
Ident i f i caci n de t xi co TAC / RNM
Anormal Normal
.Txi cos
.Inf ecci ones
.Convul si ones
.Epi sodi os previ os de at axi a aguda
.Ot ros
.Lesi ones de venopunt uras
.Al i ent o
.Lesi ones eri t emat osas exudat i vas
peri ori f i ci al es, pl acas al opci cas
s no
Trat ami ent o adecuado
al t i po de t xi co
Con somnol enci a o com-
promi so de l a conci enci a
INFECCIONES DEL
.SNC
.Laborat ori o de rut i na
.LCR
.EEG
M ETABOLOPATIA
Est udi o met abl i co,
sangre, ori na y LCR
ATAXIA AGUDA
.Post -Inf ecci osa
M ETABOLOPATIA
.Est udi o met abl i co, sangre,
ori na y LCR
EPILEPSIA
.EEG
Si n somnol enci a o com-
promi so de l a conci enci a
.Tumor
.ACV
.Hi drocef al i a
.Desmi el i zaci n
.Ot ras
Tomar muest ra de ori na y suero
183 182
El protocolo propuesto tiene por objetivos:
I nstituir un tratamiento inicial en el terreno basndose en mejo-
rar rpidamente la oxigenacin del paciente.
Transportar al paciente al medio hospitalario en buenas condicio-
nes de oxigenacin.
El tratamiento inicial es prioritario siendo secundaria la solucin
de la causa desencadenante.
STATUS CONVULSIVO
Dr. Gustavo Debaisi
Criterio
Crisis epilptica recurrente sin recuperacin de la conciencia o conti-
nuidad de la actividad epilptica clnica o elctrica por ms de 10 min.
Etiologa
I nfeccin.
Traumatismo craneoenceflico.
Trastorno metablico.
Accidente cerebrovascular.
Encefalopata crnica.
Protocolo
a. Soporte vital -regla de los ABCD
Va Area: Permeable sostenible (Reposicionar y/o uso de cnu-
la) -I nsostenible (Bolsa y mscara o intubacin).
Respiracin: M irar-escuchar-sentir.
Circulacin: Evaluar FC, pulsos, perfusin perifrica, tensin ar-
terial.
Discapacidad: Evaluar la necesidad de ciruga de urgencia en ca-
so de TEC.
b. Drogas
Diazepan: Rpida accin intravenosa: 0.2 a 0.5 mg/Kg. Sin diluir
dosis mxima 10 mg. Va Rectal 0.3 a 0.5 mg./Kg.
Lorazepan: Rpida accin intravenosa: 0.1 a 0.2 mg/Kg dosis.
Dosis mxima 4 mg. Va Rectal 0.1 mg/Kg dosis.
M idazolan: Intravenosa, Intrarectal, Intramuscular 0.1 -0.3 mg/kg
Difenilhidantoina: I ntravenosa 18 -20 mg/Kg. Dosis mxima 1 gr.
No altera la conciencia. No diluir en glucosado.
Fenobarbital: 10 -15 mg/Kg dosis. Dosis mxima 1 gr.
Altera la conciencia, se puede diluir en cualquier solucin.
Luego de administrar benzodiazepinas transportar al paciente con
monitor de frecuencia cardaca y oximetra de pulso.
Fase prehospitalaria y primeras 48hs.
Generalidades 182
Fase prehospitalaria.Protocolo 184
Fase intrahospitalaria.
Criterios de internacin 186
Fase intrahospitalaria.Primeras 48 hs. 187
Vas de hidratacin en el nio 188
URGENCIAS
en pacientes quemados
13
185
lecho blanco, pardo o marrn, escara dura, analgesia, nulo relle-
no capilar.
3 Extensin
Para determinarla, han sido diseadas tablas que correlacionan
la edad con las diferentes partes del cuerpo dndole a cada zona
un valor proporcional, pero a los fines prcticos, una manera ms
simple de evaluacin es utilizar la "regla de los nueve". En ella ca-
da miembro superior, trax, abdomen, cada muslo, cada pierna,
espalda, glteos y la cabeza corresponden al 9% de la superficie
corporal total (SCT), los genitales representan el 1% .
Su inconveniente radica en que los porcentajes varan con la
edad, por ejemplo los nios, cuanto ms pequeos, ms grande
es su cabeza en relacin con los miembros y, en otro orden, la
profundidad de la lesin no siempre es uniforme, por lo tanto la
relacin extensin profundidad es difcil de valorar.
Por ello sta regla se utiliza solamente para mayores de 16 aos.
O tra forma prctica, aunque menos fidedigna, es considerar la
palma de la mano del paciente (incluye la palma y dedos de la ma-
no), no del examinador, como el 1% de la SCT. Esto permite eva-
luar el porcentual del tipo de quemadura independientemente
de su ubicacin y as determinar la superficie corporal quemada
(SCQ ), ejemplo: Q A 2% , AB 5% , B 10% , SCQ 17% de la SCT.
4 Localizaciones Especiales
Cara, genitales, pliegues de flexin, etc. Toma trascendencia por-
que repercute en las secuelas, tratamiento( tipo de curacin) y
aumenta en un punto el grupo de gravedad.
5 Gravedad
Una vez establecida la localizacin, profundidad y extensin de la
quemadura es necesario determinar la gravedad de las lesiones
para poder encauzar el tratamiento adecuado, elegir el centro de
derivacin ms apropiado y/o tener una imagen primera de la
evolucin del paciente.
Para ello contamos con la tabla de Benaim (vlida para pacientes
entre 12 y 60 aos) y el ndice de Garcs (vlido para cualquier
edad). Este ltimo consiste en sumar los porcentajes del tipo de
quemadura (tipo A ms doble del tipo AB ms triple del tipo B) y
su resultado encuadrarlo dentro de un puntaje establecido. Para
pacientes menores de 20 aos al resultado general se le suma la
diferencia entre un nmero tomado como coeficiente (40) y la
edad del paciente.
184
URGENCIAS EN PACIENTES QUEMADOS
Dres.: Juan Pugliese, Juan J. Pagani, Hector M arzani, Claudia Amerisse
FASE PREHOSPITALARIA Y PRIMERAS 48 HS.
Criterios
La quemadura es una herida resultante de la agresin de una noxa
que genera o trasmite calor ya sea "per se" o a travs de su interac-
cin o combinacin con otros productos.
El concepto de herida-quemadura nos permite comprender, su
manejo convencional pero al mismo tiempo interpretar caracters-
ticas que le son propias y que determinarn un accionar operativo
muchas veces distinto al del comn denominador.
Las quemaduras son el resultado del contacto breve o prolongado
de lquidos calientes o fuego directo pero tambin pueden originar-
se por productos qumicos, radiaciones ionizantes, electricidad e
incluso fro.
En profundidad pueden afectar la piel parcial o totalmente llegando
a comprometer el plano muscular, seo e incluso, el visceral.
Tambin debemos tener en cuenta siguiendo la definicin, que las
lesiones no necesariamente deben afectar la piel para ser conside-
radas herida -quemadura (ingesta de productos qumicos) y que en
el caso de las quemaduras qumicas debemos tener presente, ya
sea por ingesta o contacto externo, la toxicidad del producto y su
repercusin general.
Con el mismo criterio es dable suponer una doble repercusin en
aquellas quemaduras que comprometen el rbol respiratorio. Para
evaluar a un paciente quemado deberemos considerar :
1 Etiologa
Lquidos calientes, fuego, qumicos, radiaciones, electricidad, etc
2 Profundidad de la lesin
En nuestro pas utilizamos la clasificacin del Dr. F. Benaim, que
las divide en quemaduras de tipo A (superficiales), AB (interme-
dias), y B (profundas).
I nternacionalmente se las clasifica en quemaduras de 1, 2, y 3
grado respectivamente.
Superficial o Tipo "A"
eritema, hiperalgesia, flictenas, buen relleno capilar.
Intermedia o Tipo "AB"
lecho rosado plido o moteado, flictenas o no, hipoalgesia, regu-
lar o nulo relleno capilar.
Profunda o Tipo "B"
187
bustin o combinacin con el aire u otros productos afines.
Evaluada la escena y tomadas las medidas de seguridad corres-
pondientes, la atencin al paciente consiste en:
I nterrumpir la accin del agente trmico.
Asegurar va area, respiracin y circulacin.
Evaluar: etiologa, profundidad, extensin, localizacin , gravedad.
Buscar lesiones asociadas.
Eliminar las vestimentas no adheridas y/o comprometidas con el
agente causal
Limpiar por arrastre las superficies afectadas con agua corriente
entre 8y 23C.
En quemaduras extensas en nios, la "limpieza no debe prolon-
garse ms de 5 minutos debido a la prdida de ca-lor y la posibili-
dad de hipotermia. En quemaduras qumicas esta accin debe
mantenerse durante 30 -45 minutos.
De ser posible recabar antecedentes de enfermedad concomi-
tante.
O bservar si presenta signos directos (quemadura de vibrisas, ho-
lln en lengua, paladar o dientes), o indirectos (tos pertinaz, ron-
quera al hablar, quemaduras faciales peribucales). de lesin inha-
latoria.
Si se presume lesin inhalatoria oxigenoterapia al 100% con m
cara o, en lo posible, intubacin endotraqueal. En quemaduras
extensas sin afectacin de la va area, la oxigenoterapia tambin
est indicada. Evitar traqueostoma.
En quemaduras extensas (pacientes grupos II, III, y IV de grave-
dad) colocar venopuntura perifrica, de ser posible en zona no
quemada, iniciando la reanimacin con fluidos: solucin fisiolgi-
ca o Ringer Lactato para mantener parmetros hemodinmicos.
En caso de quemaduras elctricas:
a. Control de la orina (rabdomiolisis -mioglobinuria),
b. E CG para control,
c. Examen neurolgico, considerar traumatismo de columna
Administrar analgsicos I M o I V.
Si la quemadura es de poca extensin cubrirla con venda circular
sin el agregado de tpico antibacteriano; si la extensin es mayor
cubrir con sbana limpia (no es necesario que sea estril)
Evitar que el paciente entre en cuadro de hipotermia.
La cara y los genitales nunca se ocluyen.
Si el paciente es trasladado por va area colocar sonda nasogs-
trica y vesical.
Control de signos vitales.
186
Indice de Garcs(vlido para cualquier edad)
Ejemplo: Paciente de 16 aos, con quemaduras de tipo A 10% ; de
tipo AB 25% ; de tipo B 7% .
Coeficiente 40 -16 (aos) 24 puntos (sumar)
% A 10 puntos De 21 a 60 puntos: Grupo I (leve)
% AB x 2 + 50 puntos De 61 a 90 puntos:Grupo I I (moderado)
% B x 3 21 puntos De 91 a 120 puntos: Grupo I I I (grave)
Indice = 105 puntos -Grupo III (grave) M s de 120 puntos: Grupo IV (crtico)
Tabla de BENAIM(valido entre 12 y 60 aos)
En casos de lesiones tipo A, AB, y B, localizadas en zonas especia-
les o con patologa concomitante (hipertensin arterial, diabetes,
cardiopata.) o factores sociales agravantes, pueden hacer que au-
mente en un punto el grupo de gravedad.
FASE PREHOSPITALARIA
Protocolo
1 O bservacin de la escena (si la quemadura se produjo en am-
biente cerrado o abierto, cables elctricos desnudos, etc).
2 O bservacin del paciente.
3 I dentificacin del agente etiolgico
Si el agente causal fuese radiacin ionizante dar aviso a la base y
adoptar conducta expectante.
Si el agente causal fuese electricidad, cortar corriente elctrica y/o
con elemento aislante, separar al paciente del objeto conductor.
Si el agente causal fuese cido o lcali no acercarse hasta deter-
minar el tipo de agente qumico debido a la posibilidad de com-
GRUPO LEVE GRUPO II MODERADO GRUPO III GRAVE GRUPO IV CRITICO
% Ti po A
% Ti po AB
% Ti po B
Ri esgo de Vi da
Hast a 10
Hast a 5
Hast a 1
Nul o
11 a 30
6 a 15
2 a 5
Escaso
31 a 60
16 a 40
6 a 20
Al t o
61 o mayor
41 o mayor
21 o mayor
M xi mo
189
FASE INTRAHOSPITALARIA.
PRIMERAS 48 HS.
Si el paciente ha sido asistido adecuadamente en la fase prehospi-
talaria al llegar al lugar de la internacin la tarea se ve notablemen-
te simplificada.
Los pasos a seguir estarn asociados a la funcin del equipo tratan-
te. Es as que debemos:
1 Eliminar la ropa.
2 Determinar signos vitales (pulso, presin arterial, temperatura,
respiracin)
3 Determinar el agente causal, tipo y porcentaje de quemadura.
4 O bservar la existencia de lesiones asociadas.
5 Buscar signos de lesin inhalatoria.
6 Recabar informacin del paciente, (altura, peso, antecedentes
de enfermedades, ingesta previa al siniestro, si perdi en algn
momento la conciencia, etc.
7 Sed, nauseas, vmitos.
8 Diuresis. Para adultos mantener una diursis de 0, 5 ml /kg/ h, pa-
ra los nios 1 ml/kg/h. En caso de mioglobinuria 2 ml/kg/h.
9 Solicitar datos de laboratorio (hematocrito, glucemia, uremia,
creatinina, estado cido-base, ionograma, gases en sangre, den-
sidad y sodio urinario), radiografa de trax y ECG. Al mismo tiem-
po se implementan las siguientes medidas del tratamiento.
10 Venopuntura perifrica, de ser posible, sobre piel sana, evitando
canalizacin venosa o acceso venoso central.
11 Reposicin hdrica (considerar el shock hipovolmico)
Las diferentes frmulas para la administracin de lquidos constituyen
una gua inicial, que deber ser ajustada de acuerdo a la respuesta.
2 a 4 ml/Kg.de peso x Porcentaje de Superficie Corporal Que-
mada (SCQ) +2000 basales.(en 24hs)
Reposicin en el nio quemado
Se utiliza la Frmula de Galveston:
Primeras 24hs.: 2000cc/m2/SCVQ + 5000cc/m2/SCQ
Segundas 24hs.: 1500cc/m2/SCQ + 3750cc/m2/SCQ
Clculo de Superficie Corporal Total: Peso x 4+ 7
Peso + 90
188
FASE INTRAHOSPITALARIA
Criterios de internacin
Para realizar una adecuada evacuacin de vctimas dando prioridad
a aquellas que, tengan mayores posibilidades de salvar su vida o
evitar mayores complicaciones es necesaria su categorizacin.
Las quemaduras pueden ser:
La nica lesin de un solo paciente.
La nica lesin de un grupo de pacientes
Una lesin asociada a un traumatismo o traumatismos mltiples
en un paciente.
Una lesin asociada a traumatismos mltiples en varios pacientes
Si la herida - quemadura es nica se dar prioridad de evacua-
cin a los grupos III y a los grupos IV (en ste ltimo caso con
ndices de Garcs (I.G) inferiores a 150).
A los grupos I V con I .G superior a 150 se los debe asistir en el lugar
del hecho con medidas bsicas (son los de peor pronstico) y, acor-
de a la disponibilidad de medios, ser trasladados a centros especia-
lizados. En caso de pacientes en donde se presuma o confirme le-
sin por inhalacin siempre s priorizar su evacuacin en los gru-
pos I , I I , y I I I .
La segunda prioridad corresponde a los grupos I I que, generalmen-
te, son ambulatorios salvo cuando, segn criterio mdico, presen-
ten quemaduras en zonas especiales (pliegues, rostro, genitales) o
miembros inferiores, embarazadas, pacientes en edad crtica (ni-
os, ancianos) o con patologa previa; o aquellos que por factores
socio-econmicos -culturales se decida su internacin.
Los pacientes pertenecientes al grupo I de gravedad son conside-
rados ambulatorios a pesar que los mismos parmetros que para
los del grupo I I pueden condicionar su internacin.
Para el caso de heridas -quemadura, asociadas a traumatismo, de-
bemos tener en cuenta el "score" de evaluacin considerando a las
primeras como un factor agravante. Ser el criterio mdico y el trau-
ma score el que determinar tanto la urgencia de evacuacin como
el lugar de derivacin (habiendo evaluado el tipo de urgencia de la
lesin se derivar a un hospital general o a uno general con servicio
especializado).
191
por gases irritantes y/o calientes, procediendo, de ser positiva,
a la intubacin endotraqueal. Evitar traqueostoma.
18 En caso de intoxicacin por monxido de carbono oxigenotera-
pia al 100% .
19 Proteccin gstrica
20 Prevencin de coagulopata mediante heparina en dosis de
5000 U cada 8 -12 hs.
Si bien el tratamiento clnico es fundamental en la urgencia y en el
perodo de reanimacin tambin la ciruga aporta su accionar para
evitar complicaciones mayores.
En una quemadura tipo B (3grado) se desarrollar en forma inme-
diata o a corto plazo una "escara" dura que al perder su poder de
elasticidad retraer las zonas circundantes.
Si sta lesin afecta la circunferencia de un miembro (miembros
superiores, inferiores, cuello, trax anterior, pene) podr, eventual-
mente, comprimir, en ms o en menos, el aporte vascular ocasio-
nando una profundizacin de la herida, compromiso vascular del
miembro o insuficiente respuesta orgnica a la demanda (ej. pul-
mn -expansin respiratoria).
A esto debemos sumar el concepto de herida inflamacin; el ede-
ma generado por el proceso inflamatorio tambin contribuir a
complicar la lesin .
El tratamiento que se utiliza para evitar este tipo de complicaciones
es la descompresin quirrgica o escarotoma que consiste en rea-
lizar incisiones de descarga, generalmente dos, una en la cara ex-
terna y otra en la interna, paralelas al eje del miembro, sobrepasan-
do en 1cm aproximadamente el borde de la lesin y hasta el plano
vital en profundidad.
En el caso de quemaduras en la regin torcica no es necesario
que afecten toda su circunferencia para ocasionar un dao mayor.
Conociendo la importancia fisiolgica de la expansin torcica
comprenderemos las complicaciones a que puede dar lugar su li-
mitacin producto de un tejido (escara) inextensible. En el trax las
incisiones generalmente se realizan siguiendo la lnea hemiclavicu-
lar o la lnea axilar anterior o ambas.
El pene posee una muy rica vascularizacin por lo cual ante una
quemadura tipo B circunferencial la actitud siempre ser expectan-
te hasta que se defina completamente la lesin, salvo en el caso
que est afectando el prepucio impidiendo la exposicin del glan-
190
Del volumen estimado se administran tanto para adultos, como ni-
os: 50% en las Primeras 8hs. (a partir de la hora cero) ; 50% en las
16 hs. restantes.
VIAS DE HIDRATACION EN EL NIO
Va oral
En quemaduras sin deshidratacin o deshidratacin leve. Se po-
drn administrar soluciones orales como sales de rehidratacin
de la O M S, agua mineral, 7up , Gatorade , Coca Cola , etc.
Va endovenosa por puncin perifrica
En quemaduras con deshidratacin moderada o grave. Conside-
rar la posibilidad de utilizar la va sea.
Va endovenosa por puncin central con catter renovable con tan-
tas venopunturas perifricas como sea necesario
En quemaduras graves o con shock hipovolmico
Tipos de soluciones a administrar en nios y adultos
* Cristaloide : solucin de cloruro de sodio 0.9grs/lt o ringer lactato.
* Coloides: plasma fresco, albmina, dextrn.
Las primeras 24 horas deben utilizarse soluciones cristaloides. En
las siguientes 16 horas se contina con el mismo tipo de solucio-
nes, aunque puede reponerse las prdidas insensibles con solu-
cin de dextrosa al 5% (2000 ml) y la misma solucin en caso de hi-
pernatremia. Los coloides pueden ser utilizados pasadas las pri-
meras 24 horas, cuando comienza a recuperarse la permeabilidad
capilar, teniendo por objetivo mejorar la capacidad onctica del
plasma evitando un mayor pasaje de lquido al espacio extracelular.
Es deseable que la concentracin de albmina no est por debajo
de los 3 gramos por litro.
El Dextran 40 es de poca utilidad para mejorar la capacidad oncti-
ca, adems interfiere con las pruebas compatibilidad sangunea e
induce trastornos de la coagulacin.
12 Vacuna y suero antitetnico.
13 Control del dolor evitando en lo posible, administrar derivados
opiceos.
14 Restauracin y mantenimiento de la temperatura corporal. Evi-
tar la hipotermia.
15 Sonda nasogstrica si el paciente presenta nuseas, vmitos, o
antecedentes de ingesta previa al siniestro o va a ser trasladado.
16 Sonda vesical o colector de orina en caso de control de diuresis
o si el paciente va a ser trasladado.
17 Laringoscopa para determinar lesin de vas areas superiores
193
oclusin deber ser en posicin fisiolgica.
En ningn tipo de curacin se debe utilizar algodn o elementos,
tipo apsito, que lo contengan.
En el caso particular de escarotoma en cuello o prepucio la cura-
cin puede ser expuesta o semioclusiva. Es conveniente que la
herida permanezca expuesta pero si el paciente va a ser traslada-
do o debe permanecer en un lugar no apropiado se deber ocluir.
Las curaciones pueden ser:
Expuestas
O clusivas
Semioclusivas
Cura expuesta
Para realizar este tipo de cura es necesario contar con una estruc-
tura asistencial adecuada y personal capacitado para control y tra-
tamiento de las lesiones. Las heridas, al permanecer expuestas
permiten un mejor monitoreo y, en general, brindan la posibilidad
de un tratamiento kinsico temprano, otorgan un margen de segu-
ridad mayor en torno al control de infeccin y, acorde al tipo y ubi-
cacin de las lesiones, pueden brindar confort al paciente.
El ambiente deber estar climatizado con una temperatura entre
28C y 32C (30C promedio) y el control de visitas ser estricto pa-
ra evitar contaminacin.
El paciente descansar sobre sbanas limpias, y se le aplicarn tres
veces por da, previo lavado antisptico, tpicos antimicrobianos
en forma de cremas, ungentos o lquidos por pulverizacin.
Cura oclusiva
Si el paciente debe permanecer internado o presenta quemaduras
que lleven a dudar en un autotratamiento, o deba depender de ter-
ceros para llevarlo a cabo (nios, ancianos) sta cura es de eleccin,
debindose, previa toilette, colocar un tpico antimicrobiano, ga-
sas estriles y vendaje circular.
Los miembros se deben ocluir en posicin fisiolgica o aquella que
no cause mayores daos en los tejidos. De no mediar causa que
justifique lo contrario su renovacin se har cada 72 hs.
Cura semioclusiva
Es una forma de expresar que la lesin se encuentra cubierta solo
192
de. Por lo general el glande como el cltoris se ven raramente afec-
tados; en los casos en que sucede, la actitud es tambin expectan-
te pero se colocar una sonda vesical a fin de evitar el cierre del
meato urinario. Si bien el tratamiento descompresivo es de impor-
tancia en las quemaduras tipo B circunferenciales toma trascen-
dencia cuando es producto de electricidad o acompaa a lesiones
por aplastamiento.
En las primeras la lesin se debe en primer lugar, al calor desarrolla-
do en el ambiente y, en segunda instancia, al generado por la co-
rriente elctrica en su paso a travs del hueso. Debido a este moti-
vo es muy probable la afectacin del paquete vasculonervioso en
forma directa poniendo en peligro la vitalidad de los miembros
cuando stos se ven afectados.
En las lesiones por aplastamiento que se acompaan de quemadu-
ras tipo B el peligro radica en el desarrollo de un sndrome compar-
timental. En ambos casos el edema resultante de la inflamacin
comprime los tejidos contra la fascia muscular comprometiendo
su vitalidad. El tratamiento de urgencia, en estos casos, consiste
en profundizar la incisin descompresiva hasta la fascia muscular
inclusive (fasciotomia).
Fundamentos
El objetivo fundamental en la asistencia de un gran quemado, es
el correcto manejo hemodinmico (reposicin hdrica y soporte
clnico); siendo secundario el manejo quirrgico especializado.
Tipos de curaciones
Realizada la limpieza con soluciones antispticas jabonosas, exre-
sis de tejidos desvitalizados, escarotoma y dems tratamientos in-
vasivos o quirrgicos debemos determinar el tipo de curacin ms
conveniente. Como regla general:
El rostro y genitales siempre quedan expuestos tratados con
cualquier tipo de tpico a preferencia de los ungentos para fa-
vorecer la maceracin -eliminacin de tejidos desvitalizados - y
dar confort al paciente, evitando escaras medicamentosas. En lo
posible tratar que el tpico utilizado sea nico o est en concor-
dancia con el utilizado en el resto de las lesiones. Tambin pue-
den utilizarse gasas embebidas permanentemente en solucin
fisiolgica o vaselinadas.
Las reas escarotomizadas siempre se ocluyen (realizar previa-
mente una correcta hemostasia)
Las manos siempre se ocluyen con excepcin de aquellas le-sio-
nes tipo A o AB que, segn criterio mdico, puedan ser tratadas
por el paciente en autocuidado o bajo control de enfermera. La
195 194
con una capa de gasa impregnada en un tpico antimicrobiano o va-
selina en ungento. Tambin se denomina as cuando en lugar de
gasa medicamentosas utilizamos otras cubiertas transitorias (der-
mis porcina liofilizada, colgeno, piel cadavrica, etc.) cubriendo las
heridas.
La magnitud de las lesiociente,patologa concomitante o agr
dolor y tipo de quemadura(las de tipo A son ms dolorosas que
las de tipo B) condicionar si la curacin se realiza bajo aneste-
sia general o con soporte analgsico.
Fase prehospitalaria 194
Excitacin psicomotriz 195
Suicidio 196
Ansiedad 197
Pacientes violentos en domicilio 200
Fase intrahospitalaria 201
Abuso de substancias 204
Suicidio 206
Enfermos mentales sin hogar 209
Ataque de pnico 212
URGENCIAS
Psiquitricas
14
197
EXCITACION PSICOMOTRIZ - VIOLENCIA
AGRESION O AGITACION
Criterios (de evaluacin primaria)
Los violentos representan un peligro para s y/o para terceros.
Presencia de amenazas mediante palabras y expresiones gestua-
les. Considerar prioritariamente la seguridad del paciente y de quie-
nes lo rodean:
a. Definir si existe un cierto nivel de riesgo y la gravedad del dao
posible.
b. Estimar la probabilidad de que el riesgo se materialice.
c. Evaluar la inminencia de la materializacin del riesgo.
Protocolo (para el MANEJ O INICIAL)
Evaluacin inicial (del estado de conciencia fundamentalmente):
a. Signos vitales
b. Datos de Historia M dica
c. Breve exmen visual
d. Breve exmen psiquitrico para determinar 3 categoras grales.:
Enfermedad mdica.
Abuso de substancias.
Trastorno psiquitrico.
I ntervencin inicial:
Comprende el paciente lo que se le dice?
O frecerle asistencia.
1 Contencin fsica a tabla de transporte (Ver agregado N 1 Pg. 7).
2 Para tranquilizacin rpida (Ver Agregado N 2 en Pg. 8):
a. Administrar va I M haloperidol 1 ampolla de 5 mgrs. cada 6/8 ho-
ras combinado con levomepromazina ampollas de 25 mgrs.
Se puede asociar prometazina ampollas de 50 mgrs..
b. Se puede indicar tambin benzodiacepinas que ayudan a dismi-
nuir la dosis de antipsicticos y a prevenir la aparicin de efectos
adversos extrapiramidales, tales como distonas agudas y acati-
sia. Ejemplo lorazepam 1 ampolla de 4 mgrs cada 6 horas.
c. Llegado el caso de que no ceda el cuadro indicar antiepilpticos,
en especial si existen discinesias tardas. Es una medida herica
si se la debe mantener mucho tiempo, pues hay que tener mu-
cho cuidado ya que la ventana teraputica est muy prxima a los
efectos txicos, en especial por acumulacin.
3 Transporte inmediato a Centro especializado
196
URGENCIAS PSIQUIATRICAS
Dres: Pablo Armando Berrettoni, Ricardo Corral y Daniel M osca
NORMAS DE ATENCION EN FASE PREHOSPITALARIA
Categorizacin Inicial
Criterios generales,bsicos y comunes a todas las patologas
1 La crisis es un momento nico de manifestacin de la patologa
que padece el paciente, por lo que se debe consignar toda infor-
macin que se recoja para su uso posterior.
2 Centrarse en el problema actual.
3 Averiguar datos de la historia personal que est directamente
vinculada al origen o que sea desencadenante del problema ac-
tual o motivo de llamado.
4 El problema suele ser ms complejo que slo la sintomatologa
psiquitrica, pues implica conceptos situacionales, tales como
familia continente, lugar de la vivienda, medios de vida, insercin
social, etc.
5 Examen psiquitrico semiolgico focalizado en desestimar alte-
raciones de la conciencia, que indicaran problemas orgnicos,
somticos, a los que habra que tratar primero.
6 Consignar patologas clnicas preexistentes.
7 Averiguar sobre consumo de medicamentos y/o drogas ilcitas (o
la ausencia de ellas cuando estaban indicadas por patologas
preexistentes o abuso habitual).
8 Recabar antecedentes psiquitricos. Consignar el nombre del te-
rapeuta o centro donde se asista.
9 Anotar los datos (nombre, apellido, direccin y telfono) de los in-
formantes tales como familiares, vecinos, etc.
Urgente
CATEGORIA
Si gnos vi t al es anormal es.
Al t eraci n de l a conci enci a.
Conduct a amenazant e
ANTE LA PRESENCIA DE
Eval uaci n cl ni ca pri ori t ari a.
Necesi dad de cont rol es peri di cos.
Trasl ado a mayor compl ej i dad.
Cont enci n f si ca
REALIZAR
Agudo Ansi edad i nval i dant e.
Ideaci n sui ci da.
Incapaci dad de expl i car l os probl emas
coherent ement e.
Preocupaci n f ami l i ar ext rema
Medi caci n psi qui t ri ca.
Eval uaci n psi qui t ri ca.
Event ual t rasl ado
Semi o No Agudo Sol i ci t ud de ayuda psi qui t ri ca por el
paci ent e
Eval uaci n psi qui t ri ca.
Cont enci n verbal .
Deri vaci n a mdi co o i nst i t uci n
t rat ant e habi t ual
199
ANSIEDAD/ANGUSTIA AGUDA EXCESIVA
MIEDO PANICO
Criterios(de evaluacin primaria)
Es un estado emotivo displacentero (subjetivos) de miedo, apren-
sin, etc., con signos (objetivables) de hiperactividad autonmica.
Protocolo(para el MANEJ O INICIAL)
1 Descartar patologa mdica fsica: "angor pectoris", tirotoxicosis,
2 I ntentar persuasin verbal.
3 I ntentar maniobras fsicas de relajacin.
4 Tranquilizacin rpida:
a. Parenteral: benzodiazepinas: lorazepam (si bien se describe la va
I V como de mejor y ms rpida absorcin, es preferible la I M ),
una amp. de 4 mg cada 4-6 horas, hasta la tranquilizacin (tiene la
ventaja sobre el diazepam en que no se acumula por dosis repe-
tidas y es preferible en los pacientes con alteracin heptica).
b. Por boca: alprazolam sublingual 1 compr. de 0.5 mg.
5 Traslado a guardia de Hospital General.
Fundamentos (de las medidas diagnsticas y los precedimien-
tos propuestos para el tipo de patologa)
La ansiedad puede ser sntoma de muchas enfermedades:
Sntomas psicolgicos
Aprensin, irritabilidad, dificultades de concentracin, inquietud,
(agitacin), hipersensibilidad al ruido, alteraciones del sueo, prdi-
da de memoria (por falta de concentracin), etc.
Sntomas fsicos
Por hiperactividad del sistema simptico, y/o al aumento de la ten-
sin muscular, gastrointestinal (boca seca, disfagia, diarrea), S.N.C.
(tinnitus, visin borrosa, vrtigo), respiratorio (opresin precordial,
disnea, hiperventilacin), cardiovascular (palpitaciones, dolor pre-
cordial, latidos carotdeos prominentes), gnitourinario (poliuria,
ausencia de libido, impotencia), tensin muscular (cefaleas de ten-
sin, temblor) y ataques de pnico (episodios repentinos de extre-
ma aprensin).
198
Fundamentos (de las medidas diagnsticas y los precedimien-
tos propuestos para el tipo de patologa)
Los violentos (generalmente drogadictos, esquizofrnicos o man-
acos), representan un peligro para s y/o para terceros. Tambin lo
son los trastornos de personalidad. El objetivo fundamental es man-
tener la vida del paciente y evitar daos al entorno. Luego se averi-
guarn etiologas. Aunque esto de-bera hacerse de manera conco-
mitante, por la violencia desplegada esto ltimo suele ser imposible
de practicar. O btener informantes: familiares, amigos, vecinos, etc.
SUICIDIO - AUTOELIMINACION - AUTOLESION
Criterios(de evaluacin primaria)
El suicidio es la provocacin intencional de la muerte de uno mis-
mo, o muerte autoprovocada. Si los actos fueron ya efectuados, el
paciente deber ser tratado medicamente para evitar la progresin
de la herramienta deletrea. Lo mas frecuente es la ideacin o in-
tentos previos al suicidio mismo.
Protocolo (para el MANEJ O INICIAL)
1 Alejarlo de objetos puntiagudos o ventanas abiertas, revisar ro-
pas para descartar armas, vidrios, objetos puntiagudos o medi-
cacin, cuerdas, cintos, etc.
2 Evaluar si existen lesiones no observables, efectuar exmen fsi-
co somero.
3 Signos vitales.
4 I nmovilizacin fsica a tabla de transporte.
5 Tranquilizacin rpida con levomepromazina I M 1 ampolla.
6 Transporte inmediato a centro especializado.
7 En caso de intoxicacin realizar las maniobras establecidas para
cada caso.
Fundamentos (de las medidas diagnsticas y los precedimien-
tos propuestos para el tipo de patologa)
Es ms frecuente en trastorno por abuso de substancias y en de-
presivos.
Sospechar abuso de substancias ante: ansiedad, irritabilidad y
agresividad crecientes, con prdida de control de impulsos y
adaptacin a la realidad alterada (tanto por intoxicacin como en
abstinencia).
Autoagresin por consumo: cocana, alucingenos, fenilciclidina
(PCP), y alcohol.
Violencia hacia s mismo por abstinencia: alcohol, opioides, se-
dantes hipnticos.
201
RESUMEN DE MEDICACIONES
DE ELECCION POR ETIOLOGIA
200
ESQUEMA DE TRATAMIENTO GENERAL
DE LOS DISTURBIOS CONDUCTUALES
M edi caci n i nyect abl e
como medi da de prot ecci n y para real i zar l os
exmenes necesari os.
Est ar al ert a ant e vmi t os y convul si ones.
ETIOLOGIA SUPUESTA USAR CONTENCION FISICA Y/O
Identificar y tratar la:
. Condi ci n mdi ca general causa subyacent e
. Abuso de subst anci a
COOPERA EL PACIENTE?
. Si gnos vi t al es
. Hi st ori a mdi ca
. Breve exmen vi sual
Breve exmen psiquitrico para
determinar 3categoras generales:
. Enf ermedad mdi ca
. Abuso de subst anci as
. Trast orno psi qui t ri co
. Comprende el paci ent e l o
que se l e di ce?
. Of recerl e asi st enci a
EVALUACION INICIAL
Que concurra al Cent ro de
S M ms cercano, para
cont i nuar eval uaci n y
t rat ami ent o
Descart ar: al ergi as, ant ecedent es de ef ect os
adversos, cont rai ndi caci ones (embarazo), et i ol oga
mdi ca ost ensi bl e, abuso de subst anci as
EVALUACION ULTERIOR INDICAR MEDICACION ORAL
Obt ener i nf ormaci n de t erceros:
f l i ares, veci nos, et c
ES PELIGROSO EL PACIENTE?
MEDICACION POR BOCA MEDICACION PARENTERAL
1ELECCION 2ELECCION
Ant i psi ct i cos
t pi cos (At )
Benzodi azepi nas
1ELECCION 2ELECCION
Ant i psi ct i cos
t pi cos
Benzodi azepi nas
Bnz + At
CAUSA MEDICA
Benzodi azepi nas
(Bnz)
Bnz + At
Ant i psi ct i cos
t pi cos (At )
Benzodi azepi nas Bnz + At
Ant i psi ct i cos
t pi cos (At )
Estimulantes
Hal operi dol Benzodi azepi nas Hal operi dol Benzodi azepi nas Alcohol
Nal oxona Opioides
Otros/ substancias
desconocidas
Trastorno psiquitri-
co primario
Bnz + At
Bnz + Aa
Ri speri dona
Ant i psi ct i cos
Tpi cos
Ol anzapi na
Bnz + At Ant i psi ct i cos
t pi cos
Esquizofrenia
Est abi l i zadores
del ni mo
Benzodi azepi nas Benzodi azepi nas
Bnz + At
Trastornos de la
personalidad
Bnz + At
Bnz + Aa
Benzodi azepi nas
Ant i psi ct i cos
Tpi cos
Ol anzapi na
Rsi peri dona
Bnz + At
Benzodi azepi nas
Ant i psi ct i cos
t pi cos
Mana
Benzodi azepi nas Benzodi azepi nas Bnz + At Trastorno por
estrs
postraumtico
Bnz + At
Bnz + Aa
Benzodi azepi nas
Ri speri dona
Bnz + At Benzodi azepi nas Depresin
psictica
Benzodi azepi nas Bnz + At
Bnz + Aa (at pi co)
Benzodi azepi nas
Bnz + At
Sin diagnstico
Benzodi azepi nas
Bnz + At
Benzodi azepi nas Bnz + At Alucingenos
Intoxicacin por
substancias
203
Agregar benzodiacepinas que ayudan a disminuir las dosis de an-
tipsicticos y a prevenir la aparicin de efectos adversos extrapi-
ramidales, tales como distonas agudas y acatisia.
Ejemplo lorazepam 1 ampolla de 4 mgrs. cada 6 horas.
Llegado el caso de que no ceda el cuadro indicar antiepilpticos,
en especial si se observa la presencia de discinesias tardas. Es
una medida heroica, si es que se la debe mantener mucho tiem-
po, pues hay que tener extremo cuidado debido a que la ventana
teraputica est muy prxima a los efectos txicos, en especial
por acumulacin.
Va de administracin
Es preferible la va I M (a la va I V) por los posibles peligros adiciona-
les de tromboembolismo, sepsis, shock, etc.
Neurolpticos
Dosis
Clorpromazina I M 300-600 mg. cada 4-6 horas, hasta alcanzar el
control necesario (tener cuidado con el posible efecto quinidina de
las fenotiazinas, motivo por el cual por lo que no estn indicadas en
alteraciones cardacas; hipotensin arterial; convulsiones; insola-
cin, megacolon; etc.)
Haloperidol 5-10 mg cada 4-6 horas.
No usar anticolinrgicos pues pueden confundir o empaar el cua-
dro clnico.
Pasar a va bucal en cuanto sea posible.
Controlar la presin arterial y permeabilidad de va area.
Complicaciones de la tranquilizacin rpida:
Hematomas locales
Abscesos.
Reacciones extrapiramidales iniciales, sobretodo distonas agu-
das. Ceden con biperideno una amp. va I M .
Aspiracin.
Sndrome neurolptico maligno: hipertermia, palidez, rigidez
muscular, autlisis, etc.
M uerte sbita.
Cuidado con el error de dar medicacin "depot" en vena.
NORMAS DE ATENCION MEDICA INICIAL
EN FASE INTRAHOSPITALARIA
Primer divisin diagnstica
Formas de presentacin (sndromes) ms frecuentes de las con-
sultas de Guardia:
1 Confusin mental. Psicosis sintomticas. Intoxicaciones agudas,
202
AGREGADO N 1
PACIENTES VIOLENTOS EN DOMICILIO
Consejos al Mdico
Evitar: estar solo, o en reas aisladas. que el paciente se interpon-
ga entre Ud. y la posibilidad de escape.
Q ue haya barreras para la salida.
La existencia de objetos que puedan ser usados como armas, ya
sea agudos o contundentes.
Siempre: estar acompaado.
Llegado el caso llamar a personal policial para colaboracin y de-
nuncia, de ser necesario.
I nformar a su acompaante y a la Central lo que va a hacer y si es
posible cunto tiempo le tomar.
No alejarse del control ptico de los dems.
TRANQUILIZACION O SUJ ECION FISICA (contencin)
Para prevenir (anticipar la aparicin de un dao) actos violentos
hacia s mismo o hacia terceros.
Mtodo
1 Debe ser realizada por personal entrenado.
2 Al menos deben participar cuatro personas, una por cada extre-
midad (la cabeza tambin puede ser peligrosa).
3 Tomar la muecas inicialmente, previniendo la posibilidad de ob-
jetos cortantes en las manos. Si es muy corpulento, tratar de ha-
cer que caiga al piso, con precaucin para que no se dae.
4 Colocarlo sobre la camilla en decbito dorsal, con las muecas en
ambos costados, y las piernas abiertas y sujetadas por los tobi-
llos a la estructura de la misma.
5 Si la camilla es rgida colocar almohadones bajo la cabeza para evi-
tar que se golpee, permitiendo adems que el paciente dispon-
ga de cierto control visual.
6 M antener la vigilancia del paciente una vez atado, pues queda
inerme y expuesto a la accin de terceros, ya sea para agredirlo o
desatarlo.
AGREGADO N 2
TRANQUILIZACION MEDICAMENTOSA
Administrar antagonistas de receptores dopaminrgicos de alta
potencia por va I M . Ejemplo haloperidol 1 ampolla de 5 mgrs. ca-
da 6/8 horas junto a levomepromazina en ampollas de 25 mgrs.
Se puede asociar la prometazina ampollas de 50 mgrs.
205
CUADRO DE ENFERMEDADES MEDICAS QUE PUEDEN
CAUSAR LA APARICION DE SINTOMATOLOGIA (S Y S)
PSIQUIATRICA
Sospechar complicacin por frmacos indicados por galenos, ya
sea por abuso o por interaccin cuando hubo:
Diagnstico de enfermedad clnica o psiquitrica reciente.
Prescripcin reciente de frmacos.
Cambio en la dosis de los frmacos.
Protocolo (para el MANEJ O INICIAL)
1 Estudio de la claridad de la conciencia. Forma abreviada en 10
preguntas elementales:
Cul es su nombre?
Sabe dnde est?
Puede decirme cuntos aos tiene?
Q u da es hoy?
Cunto hace que est ac?
Porqu est Ud. aqu?
Q u piensa que necesita de nosotros?
Hable acerca de alguna noticia que haya odo ltimamente.
Voy a decirle un nmero de 5 dgitos. Por favor luego reptalo Ud.
Deletree la palabra "hospital". Luego deletrela al revs.
2 Laboratorio de rutina y especializado, guiado por la clnica.
204
toxicomanas, abuso de sustancias, abstinencias.
2 Agitacin psicomotriz. Agresividad y peligrosidad.
3 Depresin y melancola. Autoinculpacin. Tentativas de suicido y
automutilacin.
4 Reacciones de aislamiento social y sndrome negativista u opo-
sicionista. Conducta esquizofrnica residual o defectual.
5 Fugas. Vagabundeo y robo patolgico.
6 Conducta querellante y delirante persecutoria. Celotipia.
Brote esquizofrnico.
7 Crisis convulsivas y de prdidas del conocimiento.
8 Alteraciones y abusos sexuales.
Tener en cuenta que cualquiera de los sndromes anteriores puede
responder a alguna de las siguientes situaciones:
1 Episodio agudo de un trastorno mental crnico, incluso alcoho-
lismo o abuso de sustancias.
2 Los sntomas y signos psiquitricos son manifestaciones de en-
fermedad mdica subyacente.
3 Antes y despus de la crisis el consultante es psicolgicamente
normal.
TIPOS DE TRASTORNOS POR DILUCIDAR
Existe una enfermedad somtica subyacente?
Ha consumido sustancias?
Hay factores psicosociales predisponentes y/o desencadenantes?
Personalidad de base.
Adaptacin del ltimo ao.
1 Confusin mental - Psicosis sintomticas o secundaria a en-
fermedad mdica corporal - Intoxicaciones agudas - Toxico-
manIas - Abuso de Sustancias - Abstinencias
Criterios(de evaluacin primaria)
Pensar en enfermedad mdica clnica subyacente ante:
I nicio brusco.
Sntomas distintos de los habituales.
Cambios notables de la personalidad o del nimo.
Aparicin de sntomas psicticos por primera vez despus de los
30 aos de edad.
Existencia de trastornos cognitivos, o de la lucidez de conciencia.
Esta informacin puede ser referida por amigos o conocidos, por lo
que hay que tomar los datos de los mismos y consignarlos en la
Historia Clnica
Tromboembol i smo pul monar
Angi na de pecho
Insuf i ci enci a cardaca congest i va
Hemorragi a subaracnoi de
Hemorragi a epi dural
Int oxi caci n por cocana
Int oxi caci n por anf et ami nas
Encef al i t i s
Hi pert ensi n mal i gna
Hi pokal emi a
Hi percal cemi a
Hi pocal cemi a
Rupt ura de bazo
Endocardi t i s bact eri ana subaguda
Psi cosi s i nduci das por cort i cost eroi des
Psi cosi s i nduci das por f eni l ci cl i di na
Hi pot i roi di smo
Hi pert i roi di smo
Di abet es con acet oaci dosi s
Hi pogl ucemi a
Inf ecci n uri nari a
Neumona
Inf art o de mi ocardi o
Int oxi caci n al cohl i ca
Abst i nenci a al cohl i ca
Enf Pul monar Obst ruct i va Crni ca
Hepat i t i s
Abst i nenci a de sust anci as
ENFERM EDADES M DICAS QUE POTENCIALM ENTE
SE PRESENTAN COM O URGENCIAS PSIQUIATRICAS
ENFERM EDADES M EDICAS QUE A M ENUDO SE
PRESENTAN COM O URGENCIAS PSIQUIATRICAS
207
diante los grupos de autoayuda como Alcohlicos Annimos, etc.
Los drogadictos deben ser derivados a lugares de tratamiento es-
pecializado, tales como granjas comunitarias, pues el "dealer"
siempre anda rondando y se necesita una vigilancia estricta.
Adems de la interaccin droga/husped se plantean problemas
de tipo antropolgicos, de eleccin de modelos existenciales, etc.
2 Excitacin o Agitacin psicomotriz - Agresividad y Peligrosi-
dad - Conducta Violenta y Violencia contra terceros
Criterios(de evaluacin primaria)
Comportamiento que conlleve intrnsecamente una amenaza ver-
bal y fsica, que implique dao hacia s mismo, terceros o la propie-
dad, en caso de concretarse. Predictores histricos de violencia:
a. Comportamiento violento previo.
b. Exposicin previa del paciente a violencia, como vctima o testigo.
c. Historial psiquitrico previo: formas de comienzo; diagnsticos
previos; internaciones psiquitrica voluntarias e involuntarias; ti-
po de tratamiento y eficacia lograda; duracin de la mejora; ca-
pacidad de juicio; aceptacin del consejo mdico; cumplimiento
de tratamiento y bsqueda voluntaria de tratamiento.
d. Historia de abuso de substancias, drogas y alcohol.
e. Historia psicosexual y relacional: experiencias infantiles de abu-
so sexual.
f. Presencia de disfuncin neurolgica.
g. Torpeza, escasa habilidad falta de educacin.
Protocolo (para el MANEJ O INICIAL)
1 Evaluacin de la condicin mdica general, trastorno psiquitrico
o problema psicosocial como origen del problema.
2 Realizar exmen fsico rpido: investigar deshidratacin, desnu-
tricin, traumatismos, hematomas, etc.
3 Registrar temperatura corporal.
4 O btener historial farmacolgico del paciente, alergias, etc.
5 Teraputicamente es lgico asumir inicialmente que la persona
violenta se halla inundada de miedo.
Adoptar todas las medidas iniciales tendientes a disminuir aque-
llos estmulos que puedan provocarlo (ruidos molestos, luces bri-
llantes, exagerado fro o calor, etc). I ncluso la actitud del equipo
de salud debe ser cuidadosa. Conviene que un miembro del
equipo sea el encargado de hablar con el paciente, para evitar dis-
persiones, los modales deben ser suaves, previsibles, las pala-
bras neutras y el tono de voz monocorde.
6 Si no cede a la persuasin la siguiente etapa es la sujecin fsica,
de manera humanitaria, para inhibir la realizacin de actos dainos
206
3 Estudios por I mgenes:
Resonancia M agntica Nuclear (RM N) o Tomografa Computada
(TC) de cerebro y/o crneo.
Rx directa de trax, frente y perfil.
Ecografa abdmino pelviana ( en mujeres).
Fundamentos (de las medidas diagnsticas y los precedimien-
tos propuestos para el tipo de patologa)
La confusin mental se produce cuando se altera el metabolismo
normal de las neuronas cerebrales por efecto de:
Txicos internos (hiper o hipoglucemia, hiperuremia, etc),
Txicos externos (alcohol, psicodislpticos, etc),
I nfecciones (desde gripe hasta fiebre tifoidea, etc),
Traumatismos craneoenceflicos, tumores intracraneales, etc,
Esto se aprecia en el exmen semiolgico por alteraciones de la
conciencia (cuando la instauracin es aguda) tales como deso-
rientacin alopsquica (en especial temporoespacial), y torpeza o
embotamiento general del psiquismo; si la instauracin es lenta
lo que prevalece es la debilitacin o derrumbe de la personalidad
en general.
ABUSO DE SUSTANCIAS
Criterios(de evaluacin primaria)
El mayor problema es que no sean diagnosticados.
Sospechar su existencia ante toda forma "rara" de presentacin o
inicio agudo. Vase los protocolos de Confusin M ental, Violencia,
y Suicidio.
Protocolo (para el MANEJ O INICIAL)
1 Realizar bateras (screening) de tests urinarios de bsqueda o de-
teccin de sustancias circulantes.
2 Si arrojan resultados positivos dosar las cifras del txico en san-
gre, en especial la alcoholemia por los problemas legales que pu-
diesen haberse desencadenado previos a la internacin.
3 Derivarlos a Centros Especializados en Rehabilitacin de adictos
y trastornos de personalidad (generalmente asociados "patolo-
gas duales").
Fundamentos (de las medidas diagnsticas y los precedimien-
tos propuestos para el tipo de patologa)
No es de buena prctica la internacin en establecimientos psiqui-
tricos de estos pacientes. Los alcoholistas se benefician ms me-
209
I ntento suicida anterior.
I nternacin involuntaria (judicial ) anterior.
Aislamiento social, vive en soledad.
Soltera.
Separacin, divorcio, viudez.
Desempleo.
Abuso de substancias y/o alcoholismo.
Depresin recidivante.
Depresin refractaria a tratamiento.
b. Suicidio mismo o inmediato posterior.
c. Post suicidio, mediato posterior.
Protocolo (para el MANEJ O INICIAL)
Presuicidio o anterior
1 Facilitar la catarsis de los sentimientos negativos.
2 Tratar de contradecir las ideas suicidas francamente; constituirse
en una discreta fuente de enojo del paciente, pues si como deca
Freud la depresin es la hostilidad volcada sobre uno mismo, hay
que ofrecerse como un posible blanco de descarga de dicha
agresin, provisoriamente (terapeuta pecho/boudoir).
3 I ntervenir activamente avisando a familiares, amigos, vecinos, y
a toda persona significativa para el paciente (incluso con cierto
riesgo de perder algo de confidencialidad) sobre lo que est su-
cediendo. Evaluar la calidad de continencia que dichas personas
realmente pueden prestar, ms all de las buenas intenciones de
los mismos.
4 Si efectu tratamiento psiquitrico previo, insistir en que lo reto-
me, muchas veces el paciente desarrolla fantasas de enojo
(transferencia negativa) con un terapeuta que no lo complace,
perdindose as un tiempo valioso, pues ser necesario estudiar
nuevamente al paciente, desde lo fsico hasta sus aspectos bio-
grficos. Si ello no es posible, solicitar fotocopia de historia clnica.
5 Farmacoterapia: indicar estabilizadores de nimo, en especial la
carbamazepina, entre 400 y 600 mgrs diarios.
Se reitera, pensar cuidadosamente antes de indicar antidepresi-
vos, no todo pasa por mejorar el nimo.
Suicidio mismo o inmediato posterior
En este momento el paciente se ha transformado en un objeto librado
a la accin deletrea del medio implementado para ejecutar su deter-
minacin de morir. No es un problema psiquitrico sino de terapia in-
tensiva, agotar todos los medios para que retorne a ser una persona.
208
para terceros o para s mismo. Deben realizarla personas entrena-
das en ello, para evitar tambin la provocacin de daos. M uchas
veces basta la contencin fsica para que la persona se calme.
7 De no ocurrir esto se debe planear el tratamiento farmacolgico
o sedacin.
a. I ndicar el incisivo haloperidol, de notorio efecto antimanaco, alu-
cinoltico y antidelirante. Adems no disminuye el umbral convul-
sivo por lo que no predispone a la descarga impulsiva automti-
ca, lo que perpetua la agitacin y la agresividad. Suele usarse aso-
ciado a un neurolptico sedativo como la levomepromazina, aun-
que se debe tener cuidado con la hipotensin arterial que produ-
ce, especialmente en ancianos, y por el descenso del umbral
convulsivo. La clorpromazina es desaconsejable por las altera-
ciones hepticas y hemticas que conlleva, adems de producir
descenso del umbral convulsivo.
b. Dentro de los tranquilizantes menores, benzodiacepnicos, el lo-
razepan es til, en especial ante agitaciones catatnicas, pero su
efecto es breve. El diazepam, de tan difundido uso, puede pre-
sentar el inconveniente de producir reacciones paradojales, con
aumento de la agitacin luego de su aplicacin, que se supone
son producto de la desinhibicin de la inhibicin de descargas im-
pulsivas, propia de cerebros inmaduros, tal como sucede en los
nios, aunque tambin se presenta en ancianos, y adultos, en
especial con trastornos de personalidad de tipo b del Eje I I del
DSM I V, y problemas de dependencia/abstinencia.
c. Carbamazepina 1 comp. de 200 mg. cada 8 horas.
3 Depresin y Melancola - Autoinculpacin - Tentativas de sui-
cido y Automutilacin
Criterios(de evaluacin primaria)
Depresin no es ms que un nombre que se usa para definir au-
mento de la tristeza de un individuo. Hay que determinar si dicha
tristeza es normal o patolgica (exagerada o desproporcionada).
Siempre esperar, antes de indicar una medicacin antidepresiva, a
que se realice el diagnstico certero de depresin endgena. Ante
la duda indicar estabilizadores del nimo o antirrecurrenciales.
SUICIDIO
Se lo puede dividirse arbitrariamente en tres momentos:
a. Presuicidio o anterior.Tomar en cuenta los factores de riesgo ge-
nerales o predictores:
211
nera parte del rechazo social en que se encuentran, otra parte lo
agrega el miedo al loco, a lo diferente.
Protocolo (para el MANEJ O INICIAL)
1 Desestimar intercurrencia mdica clnica, en especial desnutri-
cin y anemia.
2 Detectar y fomentar continencia socio familiar a travs y por me-
dio de familiares, amigos, vecinos, etc.
3 Indicar medicacin antipsictica resocializadora: trifluorperazina 1
compr. de 25 mg. cada 8 horas, o de depsito tal como el palmita-
to de pipotiazina 1 amp. de 100 mg. va IM . profunda cada 28 das.
4 Participacin en grupos teraputicos de pacientes esquizofrnicos.
5 Gestin de pensiones o medidas sociales de proteccin.
Fundamentos (de las medidas diagnsticas y los precedimien-
tos propuestos para el tipo de patologa)
No existen frmacos que "per se" puedan revertir la tendencia a la
cronicidad de la esquizofrenia residual. Desde el primer momento
se deben realizar todas las gestiones necesarias para encontrar o
fomentar la continencia sociofamiliar.
a. Psicoterapia de apoyo o explicitacin, sin estridencias interpre-
tativas que no comprendern.
b. Rehabilitacin grupal y social (permiten recuperar o adquirir ha-
bilidades poco o nunca practicadas).
c. Frmacos neurolpticos tpicos resocializadores tales como tio-
ridazina 200 mg. indicado 1 compr. cada 8 12 horas; trifluorpe-
razina 5-10- 25 mg. usualmente a 1 comp. cada 6-8 horas, que
comparten la ventaja de ser econmicos, de tal manera que per-
miten as la continuidad de los tratamientos (el mayor problema
del tratamiento de la esquizofrenia residual es el abandono de la
toma de medicacin).
ENFERMOS MENTALES SIN HOGAR(homeless)
Todo sistema de salud debe enfrentar este problema. El 30 % de
los sin hogar presentan trastornos mentales asociados. O bvia-
mente el problema mayor no lo es la enfermedad en s misma, sino
su situacin de abandono social. Territorio de los administradores o
gestores de planes o polticas de accin social.
5 Fugas - Vagabundeo y robo patolgico
Este problema debera ser campo de la justicia. Sin embargo, mu-
chas veces es slo un epifenmeno de enfermedades mentales ta-
210
Post suicidio, mediato posterior
M ucho se ha dicho acerca de que si el paciente sobrevive no volver
a intentarlo. Sin embargo es un factor predictor grave. Es aqu nece-
sario realizar un profundo estudio de estructura de personalidad, mu-
chas veces manteniendo la indicacin de internacin psiquitrica.
Fundamentos (de las medidas diagnsticas y los precedimien-
tos propuestos para el tipo de patologa)
Resalta el problema fctico de que no hay sistema de salud, priva-
do o estatal que disponga del nmero de camas necesario para in-
ternar a todos aquellos pacientes que presenten ideacin suicida.
Debido a ello tenemos que esmerarnos en entender que es lo que
est sucediendo con el demandante.
Hay tres niveles de complejidad creciente por considerar:
I deacin o fantasa suicida (asemejable al pecado de pensamien-
to), muy difundida en la poblacin general, como ocurrencia de
momento, fruto de la desesperacin y del aumento de la angus-
tia existencial normal.
I ntencin suicida expresada (parecido al pecado de palabra), con
mayor carga de conviccin que el anterior, instalndose una fan-
tasa que se impone en la conciencia. Aqu hay que comprender
muy particularmente el problema, siendo desaconsejable la indi-
cacin de antidepresivos desinhibidores, en especial los I RRS,
que tan desaprensivamente suelen administrarse, pues fcil-
mente la intencionalidad puede pasar al acto, frenado hasta ese
momento por una motricidad inhibida justamente por la depre-
sin (pensar hasta qu punto dicho freno motriz no es un meca-
nismo protector).
Suicidio inminente (pecado de hecho), el plan ha tomado forma,
est sentenciada su ejecucin. En este nivel puede existir una
engaosa apariencia de tranquilidad ("alea jacta est"). M omento
de la internacin.
4 Reacciones de aislamiento social y sndrome negativista u
oposicionista.Conducta esquizofrnica residual o defectual
Criterios(de evaluacin primaria)
Los esquizofrnicos residuales padecen de un predominio de sn-
tomas negativos (hipotimia, hipobulia y alogia), que producen una
muesca defectiva en la personalidad. Es comn que presenten un
abandono del cuidado de s mismos (falta de higiene, descuido en
sus ropas, etc), y del entorno en que viven (suciedad del departa-
mento, con malos olores, proliferacin de insectos, etc). Esto ge-
213
Pocos (en cantidad) y escasos (en duracin) episodios psicticos
previos.
Patrn fsico o cclico de internaciones y remisiones.
Edad avanzada.
Comorbilidad mnima.
Subtipo paranoide, con predominio de sntomas positivos.
Sntomas de desorganizacin escasos (pensamiento desorde-
nado, conducta desorganizada).
Sntomas negativos escasos.
Pese a lo aparatoso de los delirios y alucinaciones, sin embargo,
existen frmacos poderosos, efectivos y baratos para tratarlos, co-
mo los neurolpticos tpicos incisivos.
Hecho lo anterior mantener vigilancia estricta sobre la conducta del
paciente mientras se espera la accin de los frmacos indicados.
7 Crisis convulsivas y de prdidas del conocimiento
Este terreno se imbrica con el campo neurolgico.
8 Alteraciones y Abusos sexuales - Vctimas de traumas,tales
como abuso infantil,violencia familiar
Criterios (de evaluacin primaria)
Dificultad para andar o sentarse.
Ropa interior sucia, desgarrada o manchada de sangre.
Dolor, hinchazn o picazn genital.
Contusin, sangrado o laceracin genital o anal.
Protocolo (para el MANEJ O INICIAL)
A un Servicio de Guardia le compete:
1 Reconocer, diagnosticar y tratar problemas fsicos (lesiones). Dejar
bien documentado esto, incluso fotografiado, para futuro uso legal.
2 Disminuir miedo, ansiedad y desesperacin que se ha generado.
3 Crear o generar conciencia de enfermedad, impidiendo as la per-
petuacin de un crculo vicioso sado-masoquista que suele es-
tar presente, fruto de vnculos familiares patolgicos, con nega-
cin, proyeccin e identificacin con el agresor.
4 Derivacin inmediata a grupos especializados en el tratamiento
de violencia familiar, abuso infantil y otros. No es recomendable
que estos temas sean tratados en lugares relativamente intimi-
dantes y que no garanticen la privacidad.
212
les como epilepsia, esquizofrenia, y personalidades psicopticas
con abuso de substancias.
6 Conducta querulante y delirante persecutoria - Celotipia -
Brote esquizofrnico - Psicosis agudas
Criterios (de evaluacin primaria)
La aparicin sbita de sntomas psicticos positivos, tales como
alucinaciones, delirios y conductas desorganizadas, concita la
atencin y genera la alarma en el pblico.
Fase aguda brote: perodo florido en sntomas positivos, alucina-
ciones (con predominio auditivo, aunque tambin cenestsicas, vi-
suales, olfativas, etc), delirios (raros, poco crebles, extravagantes,
faltos de vigor, sobre un fondo de personalidad empobrecida), y
comportamiento desorganizado.
Si es una reagudizacin de un cuadro de larga data, adems pre-
senta sntomas negativos, tales como hipobulia (aplastamiento de
la voluntad), hipotimia (chatura afectiva) y alogia (lenguaje desorga-
nizado y empobrecido). Lo primero que hay que descartar es con-
dicin mdica, traumatismos e intoxicaciones subyacentes.
Protocolo (para el MANEJ O INICIAL)
1 Prevenir la produccin de dao.
a. M edicacin antipsictica inyectable: haloperidol 1 amp. va I M .
cada 8 horas, asociada a levomepromazina 1 amp. I M . al acostar-
se por la noche.
b. M edicacin bucal: haloperidol 5 10 mg. 1 compr. cada 8 horas.
No indicar inicialmente anticolinrgicos de sntesis (biperideno),
esperar que aparezcan los sntomas extrapiramidales; observar.
2 Controlar las conductas desorganizadas: contencin fsica.
3 Ayudar al retorno a un nivel adecuado de funcionamiento.
4 Desarrollar alianza teraputica con el paciente y su familia
5 I ndicar planes de tratamiento de corto y largo plazo.
6 Conectarlo con instituciones de salud para mantenimiento y se-
guimiento de su control por un largo plazo.
Fundamentos (de las medidas diagnsticas y los precedimien-
tos propuestos para el tipo de patologa)
Predictores de buena evolucin del cuadro:
Sexo femenino.
Historia familiar de trastornos afectivos presente.
Ausencia de antecedentes hereditarios de esquizofrenia.
Funcionamiento premrbido bueno, coeficiente I ntelectual alto.
Estado civil casado.
I nicio agudo precipitado por estrs.
215
Educacin familiar y enunciar tareas que puedan ser tiles para
el paciente.
Aumentar la continencia o acompaamiento familiar/ social.
Trabajar con el paciente para identificar los sntomas tempranos
o iniciales del acceso.
Diagnstico diferencial
Depresin endgena
M s grave y profunda, con ideacin suicida, e ideas de culpa e
inutilidad.
Esquizofrenia
Las ideas delirantes o las alucinaciones generan ansiedad.
Demencia
Realizar test de memoria.
Abuso de drogas y alcohol
Antecedentes.
Si es por abstinencia de alcohol, peora al levantarse.
Enfermedades fsicas
Tirotoxicosis, hipoglucemia, etc.
TRASTORNOS ADAPTATIVOS
Criterios(de evaluacin primaria)
Son generados como respuesta del individuo ante estmulos trau-
mticos provenientes del medio ambiente, interpersonal o social.
Generan las consultas mas frecuentes a los Servicios de Urgencia.
Debemos propender a:
Estabilizar la ansiedad en los pacientes estresados.
Ayudarlo a darse cuenta del problema que atraviesa.
Evaluar las cuestiones crticas.
Considerar opciones vitales ms efectivas.
Protocolo (para el MANEJ O INICIAL)
1 I nvestigar los desencadenantes.
2 Desestimar condiciones mdicas que "fragilicen" la personalidad.
3 M edidas tendientes a aumentar las sanas y adecuadas posibili-
dades de superacin.
a. Lograr una atmsfera de comunicacin emptica positiva.
b. Aumentar el grado de comprensin que tiene la persona de la si-
tuacin en que est inmersa.
c. Apoyar la expresin catrtica, incluso de los sentimientos nega-
tivos.
d. Efectuar sealamientos de vas de exploracin de salidas tiles y
pertinentes.
e. Ayudarlo a ubicar lo que le ocurre en un marco de referencia ba-
214
Fundamentos (de las medidas diagnsticas y los precedimien-
tos propuestos para el tipo de patologa)
I ndudable necesidad de intervencin de / o derivacin a equipo in-
terdisciplinario.
9 Otros problemas actuales,incluidos aqu por su frecuencia
de aparicin ms que por su gravedad
ATAQUE DE PANICO Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Criterios (de evaluacin primaria)
Primero desestimar causas reales, tales como arritmias cardacas,
hipoglucemias o tirotoxicosis. I ncluso evaluar patrones de respira-
cin, tal como hiperventilacin.
Luego investigar motivos desencadenantes.
I ntentar tcnicas de entrenamiento autgeno neurovegetativo, an-
tes de indicar farmacoterapia benzodiacepnica (pues estos medi-
camentos tienen a su vez potencial adictivo).
Protocolo (para el MANEJ O INICIAL)
1 Tranquilizacin rpida: Benzodiazepinas:
Lorazepam I M una amp de 4 mg cada 4-6 horas, hasta la tranqui-
lizacin (tiene la ventaja sobre el diazepam en que no se acumu-
la por dosis repetidas y es preferible en pacientes con alteracin
heptica). Precauciones con las BNZ:
Aumentan de 2 a 5 veces la posibilidad de accidentes de trnsito.
Evitar indicarlas en depresiones y/o trastornos de personalidad.
Son potencialmente peligrosas en las sobredosis.
Luego del uso crnico, tienden a presentar problemas psiquitri-
cos.
Usarlas, si es necesario, por corto plazo.
2 Desensibilizacin reeducativa.
Fundamentos (de las medidas diagnsticas y los precedimien-
tos propuestos para el tipo de patologa)
I nstaurar y mantener una alianza teraputica.
Educar y reasegurar al paciente acerca de sus preocupaciones
sobre el ataque de pnico.
Evaluar los sntomas en particular y observar su marcha en el
tiempo (evolucin).
Evaluar los tipos y severidad de impedimentos funcionales.
I dentificar y tratar condiciones comrbidas.
Realizar trabajo interdisciplinario.
217 216
sado en la realidad.
f. Abrir canales de comunicacin con las personas significativas de
su familia y/o grupo de pertenencia.
g. En general aumentar la comprensin de sus problemas persona-
les, miedos y ansiedades.
4 Derivacin al Centro de Salud M ental ms cercano a su domicilio
(la accesibilidad es uno de los principios de la Atencin Primaria
de la Salud-APS)
Fundamentos (de las medidas diagnsticas y los precedimien-
tos propuestos para el tipo de patologa)
Todo lo anterior debe ser intentado incluso con pacientes enfer-
mos mentales crnicos, pues pueden producirse recuperaciones
sorprendentes.
Sin embargo existen criterios de seleccin de candidatos para psi-
coterapia breve o de emergencia:
Existencia de motivos o precipitantes claros de la crisis.
Continencia sociofamiliar buena.
Buena adaptacin a la realidad antes de la enfermedad.
Asma bronquial 216
Disnea 217
Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica 218
Hemptisis 219
Neumotrax espontneo 220
URGENCIAS
Respiratorias
15
219
dexametasona EV/I M o prednisona va oral 0, 5 a 1 mg/kg/da.
7 Teofilina
(de uso controvertido en la literatura) por va EV dosis de carga
6mg/kg diluido en 200 ml de dextrosa 5% a pasar en 30 minutos,
dosis de mantenimiento 0, 6-0, 9 mg/kg/hora.
DISNEA
Dr. Guillermo M enga
Disnea es la sensacin subjetiva del esfuerzo respiratorio que pue-
de tener un comienzo agudo o ser de evolucin crnica y puede ser
un sntoma leve o severo que se asocia a patologa que pone en
riesgo la vida del paciente.
Grados:
1 Disnea a grandes esfuerzos
2 Disnea al caminar por terreno llano
3 Disnea al caminar 100 metros
4 Disnea al baarse o vestirse
5 Disnea de reposo
Causas de disnea con riesgo de vida del paciente
1 Infarto de miocardio
Factores de riesgo para I AM
Historia de dolor torcico o angina
Hipertensin o hipotensin
Bradi o taquiarritmias, galope.
2 Asma aguda,EPOC
Antecedentes, roncus y sibilancias, taquipnea y taquicardia, uso
de msculos accesorios, cianosis.
3 Embolia pulmonar masiva
Comienzo brusco, factores de riesgo para TVP, dolor torcico, ta-
quicardia, taquipnea, hipotensin, hemoptisis.
4 Neumotrax a tensin
Comienzo brusco, espontneo o asociado a trauma, hemitrax
silente y timpnico, hipotensin, cianosis.
5 Obstruccin de VA
Puede ser de comienzo brusco.
Historia de aspiracin, intubacin.
Cncer de cabeza o cuello,
Estridor en el examen fsico.
6 Shock anafilctico
Antecedente de exposicin antignica.
Estridor, edema, rash, urticaria.
218
ASMA BRONQUIAL
Dr. Guillermo M enga
Criterios de severidad y traslado a centro asistencial
1 Respuesta insuficiente al tratamiento con broncodilatadores
2 Antecedentes de asma severa, internacin previa y/o ARM
3 Consultas frecuentes a guardia
4 Disnea severa que impida deambular o provoque fragmentacin
de la palabra.
5 Frecuencia respiratoria mayor a 30/min.
6 Frecuencia cardaca mayor a 120/min.
7 Flujo Pico menor del 50% del valor terico.
Criterios de urgente traslado a centro asistencial
con terapia intensiva
1 O bstruccin severa, flujo pico menor 30% del valor terico
2 Cianosis, bradicardia o alteracin de la conciencia
3 Trax silencioso
4 Saturacin menor a 90% con aporte de oxgeno
I ndicaciones de intubacin endotraqueal y asistencia respiratoria:
Paro respiratorio y/o cardiocirculatorio
Fatiga de los msculos respiratorios, respiracin paradojal
Deterioro del sensorio
Taquipnea mayor a 40/ min o bradipnea
Tratamiento
1 Nebulizacin
(agonistas adrenrgicos beta2 selectivos) salbutamol o fenote-
rol 5 a 10 mg cada 20 minutos durante 1 hora. Si el paciente me-
jora espaciar la dosis (1 a 3 horas).
2 Aerosol dosificador
2-4 inhalaciones cada 10 minutos, se recomienda el uso de espa-
ciador.
3 Adrenalina
1/1000: 0, 1-0, 5 mg (0, 1-0, 5 ml de la solucin) por va subcutnea.
Puede repetirse cada 20 minutos. Puede emplearse en pacien-
tes con alteracin del sensorio o en edema de glotis o anafilaxia.
4 Bromuro de ipratropio
En nebulizacin 1ml de la solucin o 4 a 10 aplicaciones del aero-
sol dosificador.
5 Oxgeno
Con cnula nasal o mscara en pacientes con saturacin menor
a 92% .
6 Corticoides
Hidrocortisona 100-200 mg EV cada 6-8 hs o su equivalente en
221
HEMOPTISIS
Dra. Liliana E. Garca
Criterios
Se denomina hemoptisis a la expulsin de sangre a travs de la bo-
ca procedente de las vas respiratorias inferiores, cualquiera sea su
causa.
Protocolo
1 Valoracin inicial, confirmacin de hemoptisis y cuantificacin de
la misma:
M nima (hasta 250 cm3)
M oderada (entre 250 500 cm3)
Severa (entre 500 600 cm3, en 24 a 48 hs)
Fulminante (>a 600 cm3), pudiendo provocar muerte sbita.
2 Estricto reposo en cama.
3 Hemograma completo, recuento y frmula.
4 Estudio de la coagulacin.
5 Radiografa de trax (f y p) 50 % normal.
6 E.C.G.
7 Gasometra arterial.
8 O xigenoterapia con mascarilla
9 Reponer la volemia, mantener el hematocrito > 30% .
10 Suprimir la tos con Dionina-Codeina: 20 gotas c/6 hs.
11Evitar la fibrinolisis utilizando derivados del cido epsilon amino-
caproico.
12Nunca nebulizar ni hacer Kinesioterapia Respiratoria.
13M onitorear pulso, T.A., SPO 2 y ECG.
14Antibiticos si hay infeccin probable.
15Calmar la ansiedad del paciente (alprazolan)
16 Endoscopa bronquial con broncoscopio rgido, en caso de He-
moptisis M asiva.
17Hospitalizacin en centros con estructuras adaptadas para la
realizacin de estudios complementarios de mayor compleji-
dad y del tratamiento correspondiente, segn la severidad del
cuadro.
Fundamentos
Dado que mltiples causas pueden producir Hemoptisis (respira-
torias y extrarrespiratorias), el objetivo inicial de este protocolo va
dirigido a detener el sangrado, prevenir la asfixia (causa comn de
muerte) y mejorar la mecnica ventilatoria para poder realizar estu-
dios complementarios de mayor complejidad y as poder tratar la
causa desencadenante de la misma.
220
7 Edema pulmonar
Historia de agresin pulmonar: no cardiognico inhalacin de hu-
mo, traumatismo sepsis, etc.
8 Enf.Neuromuscular
Debilidad muscular, antecedentes.
I ntoxicacin, Guillain-Barr, M iastenia.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
Dr. Guillermo M enga
Criterios de severidad y traslado urgente a ctro.asistencial
Disnea severa que no mejora con broncodilatadores
Confusin, somnoliencia o coma
Uso de msculos accesorios, respiracin paradojal
Saturacin menor a 90% con aporte de O xgeno
Arritmia cardaca
Evaluar apoyo ventilatorio invasivo o no invasivo
Tratamiento
1 Nebulizacin
Salbutamol o fenoterol 5 a 10 mg cada 20 minutos durante 1 ho-
ra. Si el paciente mejora espaciar la dosis (1 a 3 hs).
2 Aerosol dosificador
2-4 inhalaciones cada 10 minutos, se recomienda el uso de espa-
ciador.
3 Bromuro de ipratropio
En nebulizacin 1ml de la solucin o 4 a 10 aplicaciones del aero-
sol dosificador
4 Oxgeno
En pacientes con saturacin menor a 90% con cnula nasal o
mscara tipo Venturi evitar flujos elevados, puede incrementar el
nivel de hipercapnia.
5 Hidrocortisona
100-200 mg EV cada 6-8 hs o su equivalente en dexametasona
EV/I M o prednisona va oral 0, 5 a 1 mg/kg/da.
6 Teofilina
Por va EV dosis de carga 6mg/kg diluido en 200 ml de dextrosa
5% a pasar en 30 minutos, dosis de mantenimiento 0, 6-0, 9
mg/kg/hr.
7 Antibiticos
Ante evidencia de bronquitis aguda bacteriana o neumona.
223
b. Degenerativas: blebs, bullas, quistes
c. Tumorales: benignas y malignas
d. Parasitarias: hidatidosis
e. Congnitas: secuestros, quistes
f. Asma, EPO C, otras
2 Digestivos
Ruptura espontnea de esfago
La presentacin brusca de un neumotrax produce una insufi-
ciencia respiratoria de mayor o menor grado, que requiere un
traslado rpido al hospital, con los cuidados extrahospitalarios
expuestos ms arriba. En determinados casos, si existe un me-
canismo valvular que acrecienta constantemente el neumot-
rax, puede amenazar la vida del paciente, razn por la cual puede
llegar a ser imperativo la realizacin de una comunicacin pleuro-
cutnea inmediata por puncin, lo que, al equilibrar las presiones
entre la pleura y el aire exterior (sujeto a presin atmosfrica pro-
medio de 760 mmHg), alivia al paciente. El procedimiento se
reemplazar, no bien sea posible, por un avenamiento (drenaje)
bajo agua.
INTRAHOSPITALARIO
Criterios
I dem prehospitalario.
Protocolo
O xgenoterapia y manejo prudente del dolor .
Completar semiologa local y general con mayor precisin.
Descartar definitivamente otras causas de dolor torcico.
En caso de hipertensividad manifiesta, puncin (si no se ha he-
cho en el prehospitalario).
Confirmar diagnstico de neumotrax mediante radiografa de
trax (frente) en inspiracin y en espiracin (esta ltima permite
ver con ms nitidez los lmites pulmonares).
Prequirrgico bsico ( Hematocrito, recuento de blancos, gaso-
metra, coagulograma, examen cardiolgico).
Avenamiento o drenaje bajo agua por cirujano general o torcico,
en estrictas condiciones de asepsia quirrgica. Eventualmente
asociar aspiracin continua al drenaje.
Semiologa del drenaje y controles radiolgicos posteriores se-
riados.
En neumotrax muy seleccionados de primer grado (marginales
o radiolgicamente menores de 25% de la superficie del hemit-
rax) puede estar indicado alternativamente un tratamiento ex-
pectante en internacin o la colocacin de una vlvula de Heim-
lich para manejo ambulatorio del paciente).
222
NEUMOTORAX ESPONTANEO
Prof. Dr. Pedro Antonio Gmez, Prof. Dr. Elas Hurtado Hoyo y Dr. Cesar Lpez
PREHOSPITALARIO
Criterios
Dolor tipo puntada en hemitrax
De grado variable (mnimo a importante), de aparicin brusca, c/s
tos y/o disnea de grado variable.
Neumotrax idioptico
Joven sano generalmente varn (5/1).
Neumotrax secundario
Adulto de cualquier edad, con antecedentes pulmonares (taba-
quista, asmtico, EPO C u otros) o esofgicos (ruptura espont-
nea del esfago).
Sin fiebre pero con insuficiencia respiratoria moderada a severa.
Al exmen
Disminucin de vibraciones vocales, timpanismo y disminucin
del murmullo vesicular en el hemitrax afectado. (Algunos casos
pueden complicarse con hemotrax simultneo, lo que en con-
secuencia cambia la semiologa).
Ruidos cardacos
De intensidad normal, no apagados. Pueden estar desplazados
(Neumotrax hipertensivo).
Descartar dolor de causa no pulmonar (esofgico, cardiolgico,
artico, psicgeno, osteoarticular, etc).
Protocolo
Traslado inmediato en posicin semi-sentado a Hospital o Sana-
torio de agudos.
O xgenoterapia.
Puncin del hemitrax afectado en caso de insuficiencia respira-
toria grave progresiva, por hipertensividad del neumotrax.
Tratamiento del dolor y de la hipotensin si fuera necesario.
I ntubacin y ventilacin en casos excepcionales.
Fundamentos
Clasificacin etiolgica de neumotrax
Carrera de Especialista en Ciruga Torcica (UBA)
Director: Profesor Dr. Elas Hurtado Hoyo -1975.
1 Pulmonares
I diopticos
Secundarios a enfermedades reconocibles
a. I nfecciones: cocos, tuberculosis, virus, hongos
225 224
Fundamentos - Tratamientos
Consiste en lograr la evacuacin total del aire que ocupa patolgi-
camente el espacio pleural y reexpander el pulmn. En los infre-
cuentes casos de neumotrax hipertensivos o sofocantes o as-
fcticos se debe proceder al drenaje inmediato del mismo con
aguja, a fin de hacerlos rpidamente normotensivos y tratarlos
como tales. En los neumotrax de 1er grado puede plantearse el
reposo, controles radiolgicos seriados y tratamiento expectante.
Se considera que se reabsorben espontneamente a razn de 1%
diario. Los de 2do y 3er grado deben ser encarados siempre con ci-
ruga mediante drenaje bajo agua. O tras soluciones, tales como
las punciones evacuadoras o los tratamientos por drenaje ambu-
latorio con vlvula tipo Heimlich, preconizados por algunos auto-
res, tampoco son de consenso universal, por ser de difcil control.
Es aconsejable agregar aspiracin continua al drenaje, (de -10 a -
20 cm de agua) hasta la reexpansin completa.
Los sitios de eleccin para efectuar el drenaje son:
a. La lnea axilar anterior (3ro o 4to espacio intercostal);
b. El 2do espacio en lnea hemiclavicular;
c. En los casos de neumotrax parciales con adherencias, en los si-
tios de cmara pleural libre.
Los tubos empleados deben tener un dimetro interno de 6 a 8mm
(K 225 y 227 R o similar). De ser posible siliconados con una lnea
marcatoria radiopaca, para poder identificar su ubicacin en los su-
cesivos controles radiolgicos. En las siguientes complicaciones
(Ver cuadro siguiente) se hace imprescindible el tratamiento quirr-
gico mayor mediante toracotoma convencional o axilar (TAVA) o
por la reciente (1991) ciruga toracoendoscpica asistida por video
(C.T.E.A.V. V.A.T.S.). Con el advenimiento de la C.T.E.A.V., este
procedimiento se indica cada vez ms, an en el primer episodio de
neumotrax, solucionando definitivamente el problema de entra-
da, mxime si se demuestra la presencia de alteraciones bullosas
apicales (Rx o TAC). En las siguientes situaciones especiales, la ci-
ruga mayor de entrada no se discute. Sea por va convencional a
cielo abierto, o por va endoscpica (CTEAV), el cierre de las reas
soplantes se realiza por:
a. sutura de bullas. Si es endoscpica: tipo TA o endosuturas);
b. reseccin en cua de reas soplantes;
c. segmentectomas o lobectomas (pulmones patolgicos).
Por ltimo, se debe completar la operacin con uno de los siguien-
tes procedimientos de pleurodesis:
Pleurectomas: parciales o totales ( Gaensler),
Abrasin parcial o total con gasa de la pleura parietal,
Abrasin elctrica (de eleccin para nosotros en C.T.E.A.V.), por lser,
qumica (ATB, HO Na, u otros), con talco, adhesivos biolgicos, etc.
MODULO PREHOSPITALARIO
Recin nacido abandonado
en la va pblica 224
Adulto en situacin de calle 224
Violencia familiar 224
Violacin 225
Drogadependiente 225
MODULO INTRAHOSPITALARIO
Abandono de recin nacido
en obstetricia 226
Menor que acompaa a un adulto
accidentado en la va pblica 226
Violencia familiar 226
Violacin 227
Drogadependiente 228
URGENCIAS
Sociales
16
227
Protocolo
Para la utilizacin de ambos criterios:
1 Constatacin de lesiones.
2 Traslado a guardia hospitalaria.
Fundamentos
La violencia familiar tiene mltiples causas (trastornos psicosocia-
les que inciden en la vida de relacin de la personas). El objetivo de
la intervencin profesional es la aplicacin de las medidas cautela-
res dispuestas en la Ley 24.417, ante la sospecha de maltrato con
evidencia fsica o psquica que presente el asistido en la urgencia
para prevenir la cronificacin de la patologa de referencia.
VIOLACION
Criterios
1 Nio/a, incapaz, anciano o discapacitado, vctima de violacin o
abuso sexual.
2 Adulto vctima de violacin o abuso sexual.
Protocolo
Para la utilizacin de ambos criterios:
1 Traslado a guardia
2 I ntervencin mdico social y legal.
Fundamentos
Por tratarse la violacin de un delito de denuncia privada, en caso de
ser un menor de edad el objetivo de la intervencin se basa en orien-
tar y/o contener a la vctima hasta que tome intervencin la instancia
jurdico/policial correspondiente. En el caso de nio/a, asistir en la ur-
gencia hasta que intervenga la justicia y los centros especializados.
DROGADEPENDIENTE
Criterios
Persona que hace uso indebido de drogas y que solicita o requiere
intervencin sanitaria.
Protocolo
1 Traslado a la guardia del hospital mas cercano.
2 I nterconsultas: Servicio de Toxicologa / Servicio Social.
Fundamentos
La evaluacin social permitir determinar la orientacin de los pa-
sos adecuados de intervencin.
La finalidad de la misma se orienta a la bsqueda de redes sociales
226
URGENCIAS SOCIALES
Lic. Juan Carlos Lopapa, M ara Ester Betta Pella, Alfredo J. M . Carballeda, Silvia
Etelvina M artnez, M arta Silvia Ripari y Silvia Wittner Arias
MODULO PREHOSPITALARIO
RECIEN NACIDO ABANDONADO EN VIA PUBLICA
Criterios
N.N. recin nacido en situacin de riesgo.
Protocolo
1 Traslado a guardia de neonatologa.
2 I ntervencin del servicio social.
3 I ntervencin legal (Consejo de Derechos de Nios -Nias y Ado-
lescentes, segn Ley 114 -G.C.A.B.A)
Fundamentos
La evaluacin social permitir determinar la intervencin profesio-
nal, con el fin de dar la adecuada proteccin al recin nacido en si-
tuacin de riesgo y en caso de ser necesario: intervencin legal
(proteccin de persona).
ADULTO EN SITUACION DE CALLE
Criterios
I ndigente en situacin de riesgo y abandonado en va pblica.
Protocolo
1 I ntervencin de Buenos Aires Presente (BAP).
2 Traslado a la guardia hospitalaria.
3 I ntervencin del servicio social.
4 Abordaje social e intervencin legal (CO P)
5 Localizacin de grupo familiar y/o red social.
Fundamentos
La constatacin de la existencia o no de solicitud de bsqueda de
personas, por parte de terceros, como paso previo, para localizar red
social de pertenencia y/o aplicar el tratamiento social pertinente.
VIOLENCIA FAMILIAR
Criterios
1 Lesiones o maltrato fsico o psquico provocado a nio/nia, inca-
paz, anciano o discapacitado, por parte de integrante de grupo fa-
miliar (Ley 24.417)
2 Lesiones o maltrato fsico o psquico producido a persona adulta
por parte de integrante de grupo familiar.
229
2 Lesiones o maltrato fsico o psquico producido a persona adulta
por parte de integrante de grupo familiar.
Protocolo
1 I ntervencin mdico-social.
Constatacin de lesiones e informe mdico social exhaustivo por
escrito, donde conste: lesiones fsicas, frmacos prescriptos, le-
siones menores observadas, interaccin familiar/vincular, etc.
O bligatoriedad de denuncia (Ley 24.414) ante el ministerio pbli-
co (Juzgado Civil de turno), por parte del profesional de la salud.
I ntervencin en los casos correspondientes, al Consejo de Nio/
Nia y Adolescente (Ley 114 G.C.A.B.A.)
Derivacin a servicios especializados en el tema para su tratamiento.
2 Entrevista mdico-social con la persona violentada sin la
participacin del supuesto agresor.
Constatacin e informe mdico social exhaustivo por escrito a fin
de ser entregado al interesado para que realice o no la denuncia,
la cual es de exclusiva decisin del mismo.
Asesoramiento para su derivacin a Juzgado Civil y/o Polica Fe-
deral para denuncia e intervencin en caso que corresponda.
Derivacin por escrito a servicio especializado en violencia fami-
liar para su tratamiento.
Fundamentos
La violencia familiar tiene mltiples causas (trastornos psicosocia-
les que inciden en la vida de relacin de la personas). El objetivo de
la intervencin profesional es la aplicacin de las medidas cautela-
res dispuestas en la Ley 24.417, ante la sospecha de maltrato con
evidencia fsica o psquica que asistan a la guardia hospitalaria.
VIOLACION
Criterios
1 Nio/a, incapacitado, anciano o discapacitado, vctima de viola-
cin o abuso sexual.
2 Adulto vctima de violacin o abuso sexual.
Protocolo
Atencin mdica especializada (ginecologa, proctologa, etc.)
Abordaje social para dar intervencin al sistema policial y jurdico penal.
Entrevista con el adulto a cargo de la vctima.
Derivacin a servicio especializado para su tratamiento y conten-
cin una vez atendida la urgencia mdica.
Atencin mdica social especializada.
I ntervencin social para asesoramiento legal cuando el adulto
vctima de la violacin desee radicar denuncia policial.
228
y la indagacin alrededor de la existencia de intervenciones previas
de otras instituciones especializadas en adicciones y eventualmen-
te del mbito de la justicia.
MODULO INTRAHOSPITALARIO
ABANDONO DE RECIEN NACIDO EN OBSTETRICIA
Criterios
Purpera que se retira de la guardia hospitalaria, sin alta mdica
abandonando al recin nacido.
Protocolo
1 I ntervencin del servicio social.
2 Verificacin de domicilio denunciado.
3 Corroboracin de la identidad materna.
4 I ntervencin legal (Consejo de Derechos de Nios -Nias y Ado-
lescentes, segn Ley 114 -G.C.A.B.A.-)
Fundamentos
Constatacin de la identidad materna y del domicilio denunciado,
son los requisitos necesarios previos a la intervencin legal (protec-
cin de persona).
MENOR QUE ACOMPAA A UN ADULTO
ACCIDENTADO EN VIA PUBLICA
Criterios
Abordaje y contencin social del menor en trnsito que acompa-
aba al adulto accidentado en la va pblica.
Protocolo
1 I dentificacin personal de los sujetos asistidos.
2 Localizacin de red social.
3 En su defecto iniciar intervencin legal (Consejo de Derechos de
Nios/Nias y Adolescentes -Ley 114 -G.C.A.B.A-).
Fundamentos
Reintegrar al menor a la brevedad a su medio socio-familiar, con el
menor costo psico-social posible, previendo alteraciones futuras.
VIOLENCIA FAMILIAR
Criterios
1 Lesiones o maltrato fsico o psquico provocado a nio/nia, inca-
paz, anciano o discapacitado, por parte de integrante de grupo fa-
miliar (Ley 24.417).
231 230
Derivacin a servicio especializado para su tratamiento y conten-
cin una vez atendida la urgencia.
Fundamentos
Por tratarse la violacin de un delito de denuncia privada, en caso de
ser un menor de edad el objetivo de la intervencin se basa en orien-
tar y/o contener a la vctima hasta que tome intervencin la instancia
jurdico/policial correspondiente. En el caso de nio/a, asistir en la ur-
gencia hasta que intervenga la justicia y los centros especializados.
DROGADEPENDIENTE
Criterios
Persona que hace uso indebido de drogas y que solicita o requiere
asistencia en la guardia hospitalaria.
Protocolo
1 I ntervencin del Servicio Social.
2 I ntervencin desde el Servicio Social.
Entrevista social de evaluacin, orientacin y contencin
Consideracin de traslado (o consulta) a obra social en caso de
existencia.
Entrevista de aproximacin a la situacin de tratamientos en cur-
so o realizados.
De existir tratamiento, consulta con la institucin tratante.
Evaluacin de la existencia de intervenciones de tipo judicial.
De existir consulta al juzgado interviniente (servicio social) para
buscar apoyo y proteccin para el paciente.
Deteccin de familiares, allegados, grupos de referencia o perte-
nencia.
De no existir:
Tratamiento o intervencin de otras instituciones relacionadas
con el tema.
O rientacin al paciente, familiares y/o allegados sobre las posibi-
lidades de tratamiento.
Si el paciente es menor de edad:
Proteccin de persona. (Consejo de Derechos de nias/nios y
Adolescentes, segn Ley 114 -G.C.A.B.A.-).
I ntervencin legal.
Fundamentos
La evaluacin social permitir determinar la orientacin de los pa-
sos adecuados de intervencin. La finalidad de la misma se orienta
a la bsqueda de redes sociales y la indagacin alrededor de la exis-
tencia de intervenciones previas de otras instituciones especializa-
das en adicciones y eventualmente del mbito de la justicia.
Intoxicacin aguda
por alcohol etlico 230
Intoxicacin aguda por cocana 231
Intoxicacin aguda por
monxido de carbono 232
Intoxicacin por insecticidas
organo-fosforados 237
URGENCIAS
Toxicolgicas
17
233
inhalacin de gases txicos, etc., por lo que es necesario profundi-
zar el interrogatorio toxicolgico a nivel familiar y la observacin del
escenario donde se produce el episodio.
Los objetivos del protocolo propuesto son:
1 I nstituir el tratamiento inicial en forma inmediata.
2 Transportar al paciente lo antes posible y en las mejores condicio-
nes a la Sede Hospitalaria donde recibir el tratamiento definitivo.
NORMAS DE ATENCION MEDICA INICIAL
FASE INTRAHOSPITALARIA
1 Continuar con el tratamiento prehospitalario segn protocolo.
2 Descartar la presencia de traumatismos.
3 Efectuar los exmenes complementarios de rutina.
4 Correccin segn sus resultados.
Criterios de internacin
Coma.
Traumatismo, convulsiones, hipotermia, alteraciones metablicas.
Niveles de potasio menores de 3.0 mEq/L alteraciones cardacas.
Niveles de magnesio menores de 1.0 mEq/L sntomas neuro-
musculares.
Niveles de calcio inico menores de 1.5 mEq/L sntomas neuro-
lgicos cardacos.
Pacientes que requieran tratamiento con hemodilisis.
Criterios de indicacin de Hemodilisis
Concentraciones de alcohol en sangre mayores de 500 mg % o
mayores de 400 mg con pH menor o igual a 7.0.
INTOXICACION AGUDA POR COCAINA
Prof. Dra. Norma E. Vallejo
NORMAS DE ATENCION MEDICA PREHOSPITALARIA
Criterios
Paciente con excitacin psicomotriz, ansiedad, midriasis, taquicar-
dia e hipertensin arterial y antecedentes o sospecha de consumo
de cocana. La presencia de alucinaciones es inconstante.
Protocolo
1 Tratamiento de la excitacin psicomotriz: administrar Lorazepam
2-4 mg va I V lenta o I M (preferentemente en msculo deltoides
232
INTOXICACION AGUDA CON ALCOHOL ETILICO
Prof. Dra. Norma E. Vallejo
NORMAS DE ATENCION MODICA PREHOSPITALARIA
Criterios
Paciente con alteracin del nivel de conciencia con antecedente
y/o sospecha de consumo de alcohol etlico en sobredosis.
Protocolo
1 I nmovilizacin de columna cervical.
2 Registre la presencia o no de aliento alcohlico.
3 Va area permeable, ventilacin con oxgeno a alto flujo.
4 Registre signos vitales y monitoree actividad cardiaca.
5 Establezca acceso venoso e infusin de fluidos.
6 Si es posible, determinar glucemia.
7 Si la glucemia es menor a 80 mg % , previo a la administracin de
glucosa hipertnica, administrar Tiamina 100 mg I V.
8 Administrar solucin glucosada hipertnica (Dextrosa al 50 % : 50
ml en bolo I V).
9 Tratamiento de la hipotermia con mtodos fsicos, de sernecesario.
10 Documentar respuesta del paciente al tratamiento.
11 Transporte al hospital receptor con monitoreo del estado del pa-
ciente durante el traslado.
Contraindicaciones
Administracin de drogas estimulantes del SNC por riesgo de con-
vulsiones, hipertensin arterial y arritmias cardiacas.
ETAPA DE EXCITACION PSICOMOTRIZ
Administrar Lorazepam 2 a 4 mg va I M (preferentemente en del-
toides y friccionar inmediatamente) I V lento. En su defecto Dia-
zepam 10 mg I V lento. Si es necesario repetir igual dosis a los 30
minutos.
SI HAY ALUCINACIONES
Administrar Haloperidol 5-10 mg va I M .
"Siempre establecer comunicacin con SAM E para evolucin de
auxilio realizado y eventual aviso al Hospital receptor".
Fundamentos
Las alteraciones del nivel de conciencia de etiologa txica tienen
mltiples causas, adems de la ingestin de alcohol etlico como
por ejemplo la ingestin de psicofrmacos, metanol, plaguicidas,
235
Fundamentos
Por su sintomatologa proteiforme los cuadros de intoxicacin por
CO pueden confundirse fcilmente con otras patologas. Esta si-
tuacin nos obliga a tener un alto grado de sospecha y a actuar de
forma inmediata, ya que afectando sistemas tan nobles como el
Sistema Nervioso Central y el Cardiovascular, un dignostico co-
rrecto y la instauracin de un tratamiento precoz, minimiza los ries-
gos a los que estn expuesto los pacientes.
FASE EXTRAHOSPITALARIA
Protocolo
1 Retirar al paciente del ambiente contaminado. En caso de tratar-
se de un incendio, o desconocerse la fuente de produccin del
mismo, el retiro del paciente lo debe hacer el personal que cuen-
te con el equipo adecuado para realizarlo, dada las caractersticas
del gas antes mencionadas.
2 Extraccin inmediata de sangre heparinizada para dosaje de car-
boxihemoglobina (remitir en la misma jeringa de extraccin 5 ml.)
3 O xgeno al 100 % en forma continua con mscara cerrada con re-
servorio y traslado al hospital.
FASE INTRAHOSPITALARIA
Tratamiento
Cuadro severo
Ejemplo:Paciente en coma, con convulsiones, con cuadro cardio-
vascular (angor, arritmias, etc)
Ante la sospecha clnica de intoxicacin por CO :
1 Internacin
2 O xgeno al 100 % con mscara con reservorio, administrado en
forma continua y flujo adecuado. Si luego de 2 horas de O 2 al 100
% no hay mejora del cuadro, desde el punto de vista neurolgi-
co o cardiovascular:
3 Cmara hiperbrica.(Ver Cmara hiperbrica):
4 Evaluacin neurolgica. Fondo de ojo.
5 Evaluacin cardiolgica. EGG.
6 M onitoreo cardaco, y de signos vitales.
7 Corregir la hipotensin. La misma se corrige con la oxigenacin
adecuada, si persiste se hace a travs de aporte de Solucin Fi-
siolgica o de drogas vasopresoras.
8 Restriccin de lquidos, pero con adecuado flujo de glucosa.
9 Convulsiones
Tratamiento farmacolgico.
Diazepama: Pasar durante 2 a 3 min. (velocidad maxima : 5 mg/
min.) (monitoreando aparicin de hipotensin, depresin respi-
234
y friccionar inmediatamente para facilitar la absorcin). En su de-
fecto Diazepam 10 mg I V lento. Si es necesario repetir igual dosis
a los 30 minutos.
2 Tratamientos de las taquiarritmias: Labetalol (se lo prefiere por
sus propiedades alfa y beta bloqueantes segn normatizacin
del tratamiento de las taquiarritmias.
3 Tratamiento de la hipertensin arterial:
Leve
Responde a la sedacin con Diazepam o Lorazepam
Moderada
Nifedipina 10-20 mg va oral.
Grave
Lavetalol Nitroprusiato de sodio. Ambas segn normas genera-
les del tratamiento de hipertensin arterial.
4 Tratamiento de la hipertermia: Utilizar mtodos fsicos.
5 Tratamiento de las convulsiones: segn normas generales del
tratamiento de las convulsiones.
Contraindicaciones
Estn contraindicados en forma absoluta los neurolpticos cuando
hay hipertemia.
NORMAS DE ATENCION MEDICA INICIAL
FASE INTRAHOSPITALARIA
1 Continuar con el tratamiento prehospitalario segn protocolo y
cuadro clnico.
2 Descartar la presencia de traumatismos.
3 Efectuar los exmenes complementarios de rutina incluyendo
CPK y la determinacin, en lo posible, de metabolitos de cocana
en orina.
4 Correccin segn los resultados de los mismos.
INTOXICACION AGUDA POR
MONOXIDO DE CARBONO
Dres. Elda Cargel y Patricia Cardozo
Criterios
1 Sospecha de intoxicacin por monoxido de carbono segn crite-
rio clnico y epidemiolgico.
2 El monxido de carbono es un gas incoloro, inodoro y no irritan-
te, con gravedad especfica relativa al aire de 0, 97; que le permi-
te dispersarse fcilmente.
237
a. Paciente en coma sin respuesta clnica, luego de dos horas de
oxigenacin al 100 % .
b. Paciente que presenta signos o sntomas neurolgicos distintos de
cefaleas simples y que no responden a oxigenoterapia al 100 % .
c. Pacientes con complicaciones cardiovasculares, independiente-
mente de su estado neurolgico.
d. Paciente que presenta sndrome compartimental.
e. Paciente con carboxiHb. > 40 % .
Se indicar O 2 hiperbarico a 2, 7 Atmsferas, durante un mnimo
de 90 min. La aplicacin de posteriores sesiones de Cmara Hi-
perbrica se har de acuerdo a la evolucin del paciente.
f. Enviar al paciente con Rx Trax y Evaluacin Cardiolgica (ECG)
previa y hemodinmicamente estabilizado..
g. Si necesita acompaante deber llevar los mismos estudios.
Contraindicaciones absolutas de Cmara Hiperbrica
a. Neumotrax y bullas sin tratamiento.
b. Q ue el paciente est recibiendo concomitantemente doxorubici-
na o cisplatino como quimioterapia
c. Q ue est recibiendo disulfiram
d. En infantes prematuros.
Cuadro moderado
Ejemplo: Cefalea, nusea, vmitos, mareos, mareos, obnubila-
cin, visin borrosa, debilidad, sin sntomas cardiolgicos.
Ante la sospecha clnica de intoxicacin por CO :
1 O xgeno al 100 % con mscara adecuada, en forma continua.
2 I nternacin para observacin, por un perodo mnimo de 24 hs.
3 Evaluacin neurolgica. Fondo de ojo.
4 Evaluacin cardiolgica. EGG.
5 M onitoreo de signos vitales.
6 Laboratorio: Gases en sangre, ionograma, funcin renal (creatini-
na, urea, orina completa), glucemia, transaminasas, hemograma.
7 Si el EGG es anormal , o existe dolor torxico, o presenta historia
de enfermedad arterial coronaria: CPK, CK-M B y LDH seriadas.
8 Caboxihemoglobina cada 4 horas hasta que sea inferior a 5% (de
contarse con Laboratorio). (En fumadores: considerar 10% ).
9 Rx trax.
10Evaluacin clnica nuevamente a las 2 horas de comenzado el tra-
tamiento con 02 al 100% .
Si la cefalea persiste en grado intenso: agregar Dexametasona I M .
(aunque es controvertido):
1 Continuar con O 2 al 100% hasta que la carboxihemoglobina sea
inferior al 5% (de contar con laboratorio), en fumadores conside-
236
ratoria y necesidad de intubacin endotraqueal).
Pediatra: 0,2 a 0,5 mg/kg. , repitiendo cada 5 min. segn necesi-
dad.(considerar una segunda droga si persisten o recidivan las con-
vulsiones luego de 5 mg. totales en los < de 5 aos, y 10 mg en >
de 5 aos).
Adultos: I nicialmente 5 a 10 mg., repitiendo cada 5 a 10 min. Se-
gn necesidad (considerar una segunda droga si persisten o re-
cidivan las convulsiones luego de 30 mg).
10 Si existiese hipertensin endocraneana, segn criterio del tera-
pista: Hiperventilacin en ARM , con O 2 al 100 % , (para mantener
pCO 2 arterial entre 25 y 30 mm Hg.)
Restriccin de lquidos: En 2/3 de necesidades basales .
M anitol: Como solucin al 15 % o 20 % , va IV, a pasar durante 30
a 60 min
Adultos:1, 5 a 2 g/ kg/ dosis.
Pediatra: 0, 25 a 2 g/ kg/ dosis.
Contraindicaciones: Sangrado intracraneal agudo, falla cardiaca
congestiva, congestin o edema pulmonar, edema asociado con
aumento de fragilidad capilar, insuficiencia renal ).
11 Corticoides
Dexametasona (es controvertido, ya que presenta accin com-
probada si el edema cerebral es, por ejemplo, peritumoral).
Adultos: Dosis inicial de 10 mg. IV, seguida por 4 mg. IM cada 6 hs.
Pediatra: Dosis inicial de 1 a 2 mg/ kg/ dosis I V, seguida por 1 a 1, 5
mg/ kg/ dia I M o I V (max : 16 mg/ da), dividida cada 6 hs.
12 Si presenta acidosis metablica: pH > 7, 15: no se realizar co-
rreccin con bicarbonato de sodio, debido a que esto empeora la
desviacin de la curva de disociacin de la Hemoglobina.( debe
corregirse mediante oxigenoterapia y medidas de sostn ). pH <
7, 15: corregir con bicarbonato de sodio.
13 A modo de orientacin:Dficit de bicarbonato = 0, 3 por kg. de
peso por EB que deseo corregir).
14 Laboratorio Gases en sangre, ionograma, funcin renal (creati-
nina, urea, orina completa; detectar mioglobinuria), glucemia,
transaminasas, hemograma, (en cuadro severo: detectar ane-
mia hemoltica), plaquetas, fibringeno (detectar CI D), CPK CK-
M B y LDH seriadas (con o sin sntomas cardiolgicos al ingreso).
(2da. CPK CK-M Ba las 6 horas).
15 Dosaje de Carboxihemoglobina cada 4 horas hasta que sea infe
rior a 5 % o en su defecto hasta mejora clnica.
16 Rx trax
17 Previo al alta efectuar TAC o RM N (Resonancia M agnetica)
18 Alta: indicar reposo.
Citar a Unidad Toxicolgica.para controles posteriores
19 Evitar regresar a un ambiente contaminado.
Uso Cmara hiperbrica: se usar O HB en los siguientes casos:
239
O xigenoterapia al 100 % , continuo, durante 7 horas.
Control vitalidad fetal.
Se evaluar uso de Cmara Hiperbrica segn vitalidad fetal.
INTOXICACION POR INSECTICIDAS
ORGANOFOSFORADOS
Dr. Nelson F. Albiano
Criterios
1 Tratamiento en el paciente asintomtico que involucra tanto al
accidental infantil, intento de suicidio, accidental (ingesta por
error, derrame sobre la piel), laboral.
2 Paciente con sntomas.
Protocolo
PACIENTE ASINTOMATICO
Accidental infantil
Provocar el vmito con Jarabe de Ipeca administrado en las siguien-
tes dosis:
1 a 12 aos: 15 ml, precedido o seguido de _ vaso de agua.
Si a los 20 minutos no hay respuesta emtica se repite una nue-
va dosis.
Si tampoco ocurre el vmito se realiza lavado gstrico para extraer
el txico y el Jarabe de I peca.
Luego de cesar el efecto de la I peca, alrededor de una hora, admi-
nistrar Carbn Activado a la dosis de 0, 5 a 1 gramos por kg. de pe-
so corporal, diluido en agua. En caso de efectuar lavado gstrico
al finalizar el mismo, y por la misma sonda, pasar el Carbn Acti-
vado. El Carbn Activado nunca puede ser administrado antes
del Jarabe de I peca dado que provocara su adsorcin impidien-
do su accin emtica.
Luego de 60 minutos de administrar el Carbn Activado se da a
beber 10 ml de un purgante a base de Hidrxido de M agnesio.
En reemplazo del Hidrxido de M agnesio se puede utilizar Sor-
bitol al 35% a la dosis de 1 a 2 ml por kg. de peso. El Sorbitol se
puede asociar al Carbn Activado, es decir administrarlo en
conjunto.
Luego de implementado los mtodos de rescate se solicitar do-
saje de Colinesterasa Plasmtica.
Dejar al paciente en observacin intrahospitalaria durante 24 hs.
238
rar 10% de Carboxihemoglobina, o en su defecto hasta que se
encuentre asintomtico.
2 Alta: indicar reposo./ citar a Unidad Toxicolgica.
3 Evitar regresar a un ambiente contaminado.
Cuadro Leve
Ejemplo:Cefalea, nusea, vmitos sin otros sntomas neurolgi-
cos, y sin sntomas cardiolgicos.
Ante la sospecha clnica de intoxicacin por CO :
1 O xgeno al 100 % con mscara adecuada, en forma continua.
2 Evaluacin neurolgica. Fondo de ojo.
3 Evaluacin clnica nuevamente a las 2 horas de comenzado el tra-
tamiento con O 2 al 100 % .
4 Continuar con O 2 al 100 % hasta que la carboxihemoglobina sea
inferior al 5 % (de contar con Laboratorio, se realizar a las 4 ho-
ras del ingreso), en fumadores considerar el 10% o en su defec-
to hasta que se encuentre asintomtico).
5 Alta: indicar reposo. Citar a control clinico a Unidad Toxicolgica.
6 Evitar regresar a un ambiente contaminado.
7 Se internarn a pesar de l cuadro clnico leve, por un minimo de24 hs:
Paciente con intento de suicidio.
Paciente con antecedente de cardiopatia.
Paciente con dosaje de CO Hb mayor de 20 %
Embarazada con cualquier sntoma o con dosaje de CO Hb mayor
del 10% .
SITUACIONES ESPECIALES
MUJ ER EMBARAZADA
Si presenta cualquier sntoma o asintomtica
1 Con dosaje de CO Hb > 10 %
2 En quien no se pudo realizar dosaje CO Hb
I nternacin
O xigenoterapia al 100 % .
Continuar con O 2 100 % por un lapso de tiempo 5 veces mayor
que el que fue necesario para llevar la CO Hb a menos del 5 % o
hasta llegar a sta asintomtica
Control de vitalidad fetal.
En caso de sufrimiento fetal se har cmara hiperbrica
3 Si se encuentra asintomtica, pero present exposicin a CO (por
ejemplo, se encuentra en un grupo de personas expuestas) y
con CO Hb < 5 % :
O bservacin
241
3 Dosis de Sulfato de Atropina:
a. Nios: 0,05 a 0,1 mg/kg./dosis, administrada cada 20 a 30 minutos,
hasta obtener signos de atropinizacin (rubicundez, sequedad de
mucosas, mejora de la frecuencia cardaca, midriasis. No llegar a
taquicardia de riesgo, excitacin o delirio, hipertermia maligna).
b. El Sulfato de Atropina se puede administrar por infusin endove-
nosa continua a la dosis de 1 mg/kg. , en 500 cm3 de solucin de
Dextrosa al 5% , regulando la velocidad del goteo de acuerdo a la
respuesta clnica del paciente.
c. En el caso de adolescentes y adultos la dosis a administrar cada
20 a 30 minutos ser de 1 a 2 mg/kg./dosis o bien 2 a 3 mg/kg. ,
en infusin endovenosa continua en 500 cm3 de Solucin de
dextrosa al 5% .
4 Pralidoxima (Contrathion). Administrar dentro de las 36 hs de la ex-
posicin al txico y luego que se logre atropinizar al paciente.
a. Nios: 20 a 50 mg/kg./dosis por va endovenosa.
b. Adultos: Dosis inicial 1 a 2 gramos, preferentemente en una in-
fusin de 100 ml. de Solucin Fisiolgica.
5 M edidas de sostn de acuerdo a la evolucin del paciente.
6 Dosaje de Colinesterasa Plasmtica cada 48 o 72 horas.
7 Si es posible dosar Colinesterasa I ntraeritrocitaria.
8 El tratamiento con atropina se debe mantener hasta normaliza-
cin de la actividad de ambas Colinesterasas (en caso de poder
dosar la I ntraeritrocitaria).
Fundamentos
1 El diagnstico se establece por:
a. Antecedentes de contacto con plaguicida organofosforado.
b. Sintomatologa, presenta tres tipo de sndromes:
Muscarnico
Aumento de secreciones (hipersalivacin, lagrimeo, rinorrea, au-
mento de secreciones bronquiales, edema agudo de pulmn no
por falla cardiovascular, broncoconstriccin), vmitos, diarrea,
bradicardia, miosis puntiforme.
Nicotnico
Fasciculaciones, mioclonias, paresia, parlisis (sobre todo de
msculos respiratorios), taquicardia.
S.N.C
Cefaleas, mareos, excitacin, depresin, coma, eventualmente
y en los casos ms graves convulsiones.
2 La Pralidoxima se utiliza fundamentalmente para tratar la debili-
dad muscular y la depresin respiratoria. Acortara el tiempo de
evolucin y evitara la aparicin del Sndrome de Neurotoxicidad
Retardada.
240
I ntento de suicidio ingesta por error en adolescentes y adultos:
1 En adolescentes y adultos provocar emesis con 15 a 30 ml de Ja-
rabe de I peca, seguido inmediatamente por un vaso de agua. An-
te el fracaso seguir las pautas indicadas para el accidente infantil.
2 En adolescentes y adultos el Carbn Activado se utilizar a la do-
sis de 0, 5 a 1gramo/kg. en dosis nica.
3 El purgante a base de Hidrxido de M agnesio se administrar a
la dosis de 15 a 30 ml.
4 Si se usa como catrtico el Sorbitol, en esta caso al 70% , la dosis
ser de 50 a 150 ml.
5 Una vez concluido con los mtodos de rescate se solicitar el do-
saje de Colinesterasa Plasmtica.
6 El paciente debe permanecer 24 hs en observacin intrahospitalaria.
Derrame sobre la piel, accidental o accidente laboral:
1 Retirar la ropa y colocarla en una bolsa plstica para luego lavarla.
Q uien realice esta operacin debe utilizar guantes.
2 Proceder al lavado de la piel con agua, aplicada en forma de du-
cha, nunca descontaminar al paciente en un bao de inmersin.
Adems de agua se puede realizar una jabonada suave con jabn
comn, nunca restregar la piel o utilizar detergente.
3 Luego solicitar el dosaje de Colinesterasa Plasmtica.
4 Dejar al paciente en observacin intrahospitalaria durante 24 hs.
Contacto con los ojos:
1 Lavar con Solucin Fisiolgica, o ante su ausencia utilizar agua,
durante no menos de 15 a 20 minutos. Para este procedimiento
se utilizar una jeringa y se lavar desde el ngulo interno del ojo
hacia fuera.
2 Luego control por O ftalmlogo.
PACIENTE SINTOMATICO
1 M antener va area permeable. Aspirar secreciones.
2 M antener bien oxigenado al paciente.
3 Registro de signos vitales.
4 Establecer acceso venoso.
5 Traslado inmediatamente a Hospital.
FASE INTRAHOSPITALARIA
1 I nternacin en Terapia I ntensiva.
2 M antener al paciente bien oxigenado, correcta aspiracin de
secreciones, para comenzar la administracin de Sulfato de
Atropina.
243 242
Nunca suspender el tratamiento con Sulfato de Atropina hasta
no lograr la normalizacin de la actividad de las colinesterasa.
Si no es posible medir la colnesterasa intraesritrocitaria nos
manejamos slo con la plasmeatica.
Siempre deben ser consultados los centros de intoxicaciones.
Unidad de Toxicologa en:
Hospital de Nios "Ricardo Gutierrez"
S.DE BUSTAMENYE 1399
4962-2247/4962-6666
Hospital de Pediatria "Pedro de Elizalde"
Av. Montes de Oca 40
4300-2115
Hospital General de Agudos "J uan Fernadez"
Cervio 3356
4808-2655/04
Identificacin del receptor 242
Compatibilidad de la transfusin
de glbulos rojos 242
Transfusin de plaquetas 243
Transfusin de plasma fresco 244
URGENCIAS
Transfusionales
18
245
2 Score de Escala de Trauma de Glasgow menor de 9
3 Pulso mayor de 120
4 Lesin de alto riesgo, como trauma en el centro del torax anterior,
lesin abdominal con inflamacin difusa, sobreviviente de cho-
que vehicular fatal, baleado en el tronco.
El tiempo mnimo para el estudio de compatibilidad es de 30. Se va
a llevar la unidad con un rtulo en el que adems de grupo y Rh , se-
rologa no reactiva y fecha de vencimiento, se colocar el nombre
del receptor en su defecto NN segn tenga escrito con lpiz de-
mogrfico. Esa coincidencia entre el nombre del receptor y el nom-
bre del rtulo de la bolsa de sangre conviene que tambin sea veri-
ficada por el mdico de Guardia.
Slo en caso de imposibilidad absoluta de hacer el grupo sangu-
neo del receptor se le llevar una unidad grupo O factor Rh negati-
vo con serologa no reactiva.
Se debe dejar la bolsa unidad de glbulos rojos 10 a temperatura
ambiente antes de transfundir y no debe calentarse con ningn
procedimiento que deteriorar sus propiedades.
TRANSFUSION DE PLAQUETAS
El umbral trigger para transfusin de plaquetas segn publicado
en Transfus. Cln. Biol. 2001 Jun;8(3):249-54, es:
En pacientes onco-hematolgicos estables
de 10 a 20.000 /mm3
En perioperatorios
50 a 100.000 /mm3
En coagulacin intravascular diseminada
20 a 50.000 /mm3
En trombocitopenia secundaria a transfusiones masivas
50.000 /mm3
En neurociruga
100.000
Se debe tener pronta accesibilidad a transfusin de plaquetas si
hay una emergencia. La cantidad de bolsas de concentrado plaque-
tario es de 6 a 8 unidades para un adulto y en forma proporcional al
peso para los nios.
Deben transfundirse en el momento y no dejar en ninguna helade-
ra hasta que se transfundan, porque perdern sus propiedades.
244
URGENCIAS TRANSFUSIONALES
Dra. Silvia D. de Rudoy y Gabriela Carriles
IDENTIFICACION DEL RECEPTOR
1 Es necesario colocar con claridad los nombres y apellidos, ade-
ms de completar todo el formulario del pedido de transfusin.
2 De no poder obtenerse el nombre se colocar NN, sexo y si tiene
alguna caracterstica distintiva.
3 Si hay ms de un receptor en esas condiciones se enumerar
NN01, NN02, NN03...
Cuando concurra personal de Hemoterapia a extraer la muestra
para agrupar y compatibilizar, escribir con lpiz demogrfico en
la piel del brazo u otro sitio ese dato de enumeracin y luego vol-
ver y le agregar el grupo y factor Rh.
COMPATIBILIDAD DE LA TRANFUSION DE GLOBULOS ROJ OS
Si la transfusin es tildada en el pedido de "extrema urgencia",
se agrupar, se pondrn en marcha los estudios de compatibili-
dad pretransfusional y sin esperar los resultados se le llevarn
glbulos rojos del mismo grupo sanguneo.
Si la prueba de compatibilidad no diera resultados satisfactorios
se preparar otra unidad compatible que reemplazar a la que se
estaba transfundiendo o que se transfundir a continuacin de la
misma.
La transfusin urgente de sangre no compatibilizada, (segn
Emergencia M dica 2003 Jun;15(3):239-243) produce 1, 9% de
aloinmunizacin y 0, 6% de anticuerpos capaces de causar reac-
cin transfusional inmediata. Estas cifras bajan en menores de 30
aos a 0.1% . Pero en pacientes hematolgicos y oncolgicos su-
be a 5, 1% . Este riesgo aumenta con la edad y con el sexo feme-
nino; desciende si no hubo previas transfusiones ni embarazos.
Hay que recordar que no todos los pedidos de compatibilizar san-
gre para un paciente luego se concretan en transfusin.
Acerca del crossmatch o compatibilizacin de pacientes y la trans-
fusin, (publicado en el J.Trauma 2001 M ay;50(5):878-81) en un pe-
rodo de 6 meses se compatibilizaron para transfundir 654 pacien-
tes y se transfundieron 81(12, 4% ).
Los factores de riesgo que indujeron a pedir la transfusin fueron 4:
1 TA sistlica menor de 90 mmHg
247 246
TRANSFUSION DE PLASMA FRESCO
Las indicaciones del plasma fresco congelado se limitan a tratar de-
terminados sangrados:
Correccin de deficiencia conocida de factor/es de la coagula-
cin, ms an si es prequirrgico.
Correccin del sangrado microvascular cuando TP y APTT estn
ms de 1, 6 veces lo normal.
Reversin urgente de tratamiento anticoagulante oral cuando no
hay accesibilidad a concentrado de factores de coagulacin.
Deficiencia de antitrombina I I I .
Prpura Trombtica Trombocitopnica.
Trasplante Heptico.
CI D.
Cantidad mnima a transfundir: 10ml/kg peso.
Se transfunde plasma isogrupo y el proceso de descongelamiento
insume 20.
Anuria obstructiva 246
Clico renal 247
Escroto agudo 250
Hematuria 253
Retencin de orina 254
Traumatismo renal 255
Trauma urinario bajo 256
URGENCIAS
Urolgicas
19
249
Perodos clnicos del I RA:
Son dos, primero el llamado de tolerancia, caracterizado por la falta
de emisin de orina, permaneciendo el paciente asintomtico, ele-
vando en la sangre los componentes nitrogenados y dura de 2 a 4
dias. Se continua con el llamado urmico, caracterizado por la hipe-
razoemia que dura de 6 a 8 dias.
Si el cuadro es irreversible termina con la muerte del enfermo, pe-
ro si es reversible lleva luego de 7 a 10 das a una poliuria compen-
sadora, con la recuperacin del paciente.
Q ue se debe realizar ante una anuria:
1 Un correcto relevamiento de los antecedentes y la instalacin del
cuadro.
2 Confirmar que la anuria es obstructiva y el sitio de la misma (con
ecografa renal y Rx simple del rbol urinario, eventualmente TAC).
3 Proceder a desobstruir el rion mediante una derivacin interna
(catter doble j) o externa (nefrostoma por puncin).
4 Vigilar y compensar adecuadamente el medio interno. (hiperpo-
tasemia, acidosis metablica, disbalance hdrico, etc).
Q ue no se debe realizar ante una anuria:
1 Confundirla con una retencin aguda de orina (globo vesical-ca-
teterismo vesical).
2 Retardar innecesariamente la indicacin de una derivacin urina-
ria (prevencin del dao renal).
3 I ndicar una dilisis en una I RA de causa obstructiva, sin realizar
previamente una derivacin urinaria.
COLICO RENAL
Es un dolor aparicin brusca, de carcter intermitente con exacerba-
ciones. Comienza en la fosa lumbar o flanco con irradiacin homola-
teral hacia la regin inguino-pudenda. Se observa por obstruccin
aguda de la va urinaria. Se debe habitualmente a un clculo urinario.
Cuando los clculos ureterales estn cerca de la unin uretero vesi-
cal a menudo los pacientes presentan sntomas miccionales irritati-
vos (urgencia, polaquiuria, disuria).La ubicacin del dolor se relacio-
na con la altura de la obstruccin, no produce fiebre (excepcin cli-
co infectado). La presencia de hematuria ayuda al diagnstico.
Examen Fsico
Dolor que no calma con la posicin. Taquicardia a causa del dolor. La
presin arterial puede estar elevada en pacientes con presin arte-
rial previa normal. Al examen fsico dolor a la palpacin profunda so-
bre la localizacin del clculo y puo percusin lumbar positiva.
Existen dos situaciones clnicas que se pueden comprender bajo la
248
ANURIA OBSTRUCTIVA
Dres. Norberto Fredotovich, Germn Cheliz, Daro Pelecanachis
El fallo renal agudo (I RA) reconoce tres grupos de causas: Las pre-
renales, las renales, y las postrenales. Las prerenales estn todas
referidas a los cambios en ms o menos del volumen minuto, con
cada del flujo plasmtico renal (FPR), y representan entre el 50 y el
70% de los casos. Las renales estn causadas por una enfermedad
renal primaria o por enfermedades sistmicas, en su gran mayora
provocando una necrosis tubular y representan entre un 20 y un
30% de los casos. En los dos grupos los pacientes orinan muy po-
co, pero orinan. ( son formas oligoanuricas, es decir menos 400
ml/d). Las causas post renales, situadas en los ureteres, hasta su
desembocadura en la vejiga, requieren de una obstruccin bilateral
o unilateral sobre un rin nico funcionante. Estos pacientes ne-
cesariamente no van a orinar constituyendo cuadros con anuria (0
ml/d), representando afortunadamente menos del 10% de los ca-
sos, pero lo importante es que si no efectuamos un rpido diagnos-
tico y actuamos sobre el factor causal, estamos comprometiendo
la vida del paciente. Por definicin, la anuria es la falta de deseo mic-
cional, en ausencia de orina vesical. Esto es constatado por catete-
rismo vesical, en ausencia de fstulas y/o derivaciones por encima
de la vejiga.(Nefrostomas, ureterostomas cutneas, etc).
Causas post renales u obstructivas
1 Intrnsecas del urter
a. Intraluminales 50%
Litiasis
Papilitis Necrotizante
b. Intraparietales 2%
Ca Ureteral
Fibrosis cicatrizal TBC
I nflamatorias
2 Extrnsecas del urter
a. Compresivas 5%
Aneurisma de Aorta abdominal
Tumores retroperitoneales
Fibrosis retroperitoneal
Hemorragia Retroperitoneales
b. Infiltrativas 40%
Ca. Vesical
Ca. Cuello uterino avanzado
Ca. Prstata avanzado
c. Iatrognicas 3%
O peraciones Tocoginecolgicas
O peraciones Proctlogicas
251
5 Cuadros abdominales, como apendicitis, clico biliar, trombosis
mesentrica diverticulitis.
6 Patologa pleuro-pulmonar.
7 Hematoma retroperitoneal espontneo o por anticoagulantes.
8 O tras (I AM ).
Tratamiento
Al ser el dolor el sntoma ms relevante del clico renal, el objetivo
del mismo ser "calmar el dolor".
1 Restriccin hdrica
2 Reposo
3 Calor local (almohadilla trmica, bolsa de agua caliente o bao por
inmersin).
4 Analgsicos menores ( Aines)
No solo disminuyen el dolor sino que tambin por inhibir la snte-
sis de prostaglandinas disminuyen la respuesta anti-inflamatoria
y promueve la relajacin del msculo liso ureteral.
Se recomiendan en general por perodos de tiempo limitado por
sus efectos nefrotxicos y gastrointestinales.
Si el dolor persiste.
5 Asociar opiceos + antiemticos.
En la mayora de los casos el manejo del clico renal es ambulato-
rio. El especialista decidir el tratamiento definitivo y la prevencin
en cada caso en particular.
Criterios absolutos de Internacin
1 Dolor intratable con la teraputica empleada
2 Fiebre y/o signos de sepsis.
3 Anuria o insuficiencia renal aguda.
4 M al estado general.
COLICO RENAL INFECTADO
La infeccin de la orina retenida por encima de la obstruccin cons-
tituye una de las complicaciones ms graves de la litiasis constitu-
yendo una urgencia quirrgica. A la clnica del clico renal se le agre-
gan fiebre y alteraciones hemodinmicas, hematolgicas y meta-
blicas. La conducta es la derivacin urinaria (cateterismo ureteral,
ciruga a cielo abierto o nefrostoma percutnea), para drenar el fo-
co sptico.El tratamiento de estos pacientes debe realizarse con el
paciente internado, dado el riesgo y las medidas a adoptar. El trata-
miento antibitico por va parenteral se debe instaurar previo a cual-
quier maniobra desobstructiva.
De las tres tcnicas de derivacin urinaria, se recomienda la nefros-
toma percutanea. Con una adecuada fluidoterapia y la teraputica
250
denominacin de clico renal complicado:
1 Clico renal infectado.
2 Clico renal anrico. Cuando el cuadro descrito aparece en indi-
viduos monorrenos (anatmicos o funcionales), o ms raramen-
te de forma bilateral.
Diagnstico
El diagnstico del clico renal se basa en la Clnica:
1 Sedimento urinario
2 I mgenes
Sedimento urinario
En la mayora el anlisis de orina revela la presencia de hematuria
microscpica o macroscpica. Cerca de un 10% de los pacientes
no presentan hematuria, en especial si el clculo ha creado una
obstruccin completa.
Hemograma
El recuento leucocitario y su frmula son normales en el clico
renal, la leucocitosis hace sospechar la presencia de infeccin.
Bioqumica
La determinacin de los niveles plasmticos de urea creatinina y
electrolitos permiten valorar la funcin renal.
Imgenes
Con la radiografa simple de abdomen y una ecografa abdominal
ante una sospecha clnica de litiasis renal, se puede obtener una
aproximacin diagnstica sobre el clculo y su repercusin. Ante la
sospecha de obstruccin en estas exploraciones se puede indicar
un urograma excretor, previo al tratamiento resolutivo.
Diagnostico diferencial
Antes de calmar el dolor, se deben descartar otras entidades, que
pueden ser enmascaradas con el tratamiento analgsico (sobre to-
do al utilizar opiceos).
1 Patologas renales no litisicas que puede tambin producir ecta-
sia urinaria en el territorio suprayacente, provocando aumento de
la presin intrapilica. (pielonefritis, tumores, hemorragias). Tam-
bin se debe descartar por su gravedad el embolismo renal, (en-
tidad rara) pero que, debe sospecharse en pacientes con cardio-
patas embolgeras, con el fin de realizar un diagnstico y trata-
miento precoz.
2 Aneurisma de aorta disecante
3 Lumbalgias, pueden producir cuadros similares al clico renal,
que disminuyen con el reposo.
4 Patologas ginecolgicas (embarazo ectopico, salpingitis, endo-
metriosis, rotura y torsin de quiste de ovario).
253
Fundamentacin
La falta de diagnstico correcto y exploracin quirrgica antes de
las 6 horas, implica la necrosis de la glndula.
Torsin de hidtide
Protocolo
Comienza con dolor brusco pero el testculo no se eleva. En el adul-
to se puede palpar la hidtide, en el nio se puede ver por transpa-
rencia del escroto.
Diagnstico
En caso de duda:
a. Ecodoppler: El testculo presenta vascularizacin normal
b. Centellograma testicular normal normal
Tratamiento
En general se trata clnicamente con hielo local, analgsicos y an-
tiinflamatorios.
Si no se puede diferenciar clnicamente de una torsin se har la ex-
ploracin quirrgica y reseccin de la hidtide.
Fundamentacin
La torsin de hidtide no compromete al testculo.
2 Causas Infecciosas
Fiebre urliana
Protocolo
El diagnstico se hace por la complicacin de la enfermedad.
Hay dolor intenso, aumento de tamao de ambos testculos y en-
rojecimiento escrotal.
Tratamiento
Reposo, elevar los testculos, hielo local y antiinflamatorios.
Epididimitis
Protocolo
Dolor intenso en un hemiescroto de aparicin gradual, aumento de
tamao, enrojecimiento de la piel, frecuentemente se asocia con
fiebre elevada, malestar general y escalofros. La elevacin manual
del hemiescroto, disminuye el dolor.
252
antibitica, suele tener una evolucin favorable pero en algunas
ocasiones, requerir los cuidados de la Unidad de Terapia I ntensiva.
ESCROTO AGUDO
Prof. Dr. Juan Carlos I razu
DOLOR INTRAESCROTAL AGUDO
Criterios
Cualquier cambio a nivel del escroto que produzca dolor, aumento
de tamao o enrojecimiento.
Causas mas frecuentes:
1 Vasculares
Torsin de cordn espermtico
Torsin de hidtide
2 Infecciosas
Fiebre urliana
Epididimitis -O rquiepididimitis
O rquitis bacteriana
3 Tumorales
Forma pseudoinflamatoria
4 Traumatismos
1 Causas Vasculares
Torsin de cordn espermtico
Protocolo
Dolor de aparicin brusca en escroto, con irradiacin a flanco, que se
acompaa de nuseas y a veces vmitos y que se presenta en ge-
neral en jvenes pberes. El testculo est elevado y muy doloroso.
Diagnstico
Si se dispone de estos estudios en forma inmediata
a. Ecodoppler de cordn espermtico.
b. Centellograma testicular
Tratamiento
a. Se puede intentar desrrotarlo manualmente, si se consigue, el
dolor calma de inmediato. I gualmente hay que fijar ambos test-
culos para evitar un nuevo episodio (O rquidopexia bilateral).
b. Si se sospecha una torsin, con el interrogatorio y el examen cl-
nico el paciente debe ser explorado quirrgicamente antes de
las 6 horas, para desrrotar el testculo y fijar ambos.
255
Examen
Siempre que se palpe un ndulo intratesticular o un testculo au-
mentado de tamao y consistencia se debe sospechar un tumor.
La ecografa mostrar alteracin de la estructura y a veces calcifica-
ciones. Se completar el estudio con una radiografa de trax y
marcadores tumorales (alfa feto protenas y beta gonadotrofinas).
Tratamiento
Exploracin quirrgica por va inguinal, nunca por va escrotal.
Fundamentacin
La exploracin por va escrotal est proscripta, porque si se practi-
ca una biopsia, se puede hacer un implante de clulas en el escro-
to y agravar la evolucin por metstasis en los ganglios inguinales.
4 Causa Traumtica
Protocolo
Paciente con dolor intenso, aumento de tamao escrotal y enro-
jecimiento de la piel que relata el traumatismo recibido.
Examen
Ecografa y Centellograma.
Tratamiento
Debe ser explorado quirrgicamente y en lo posible reparar a lesin
conservando la mayor cantidad posible de tejido noble.
Fundamentacin
Solo se proceder a la orquidectoma en presencia de un dao total.
HEMATURIA
Prof. Dr. Juan Carlos I razu
Coloracin rojiza de la orina
Alta: Reno-ureteral
Baja: Vsico-prosttica
Ambas pueden ser asintomticas o sintomticas.
Criterios
1 Pacientes con antecedentes de padecimientos urinarios, en es-
pecial tumorales.
2 Cistitis hemorrgica con o sin sndrome febril.
254
Antecedentes: En el joven se debe pensar en una uretritis y en
el adulto en infecciones urinarias o prostatismo o instrumenta-
cin urogenital. Recordar que en los nios en general no hay epi-
didimitis y si torsin.
Examen
a. Palpacin
b. Ecografa
Tratamiento
Reposo, antibioticoterapia, elevar el testculo, calmantes, hielo local.
Fundamentacin
El tratamiento precoz evitar la orquiepididimitis, que es una com-
plicacin ms severa .
Orquitis bacteriana
Protocolo
En general metastsica de otro foco infeccioso, comienza con do-
lor, aumento de tamao y fiebre elevada. Puede transformarse en
un absceso.
Examen
La ecografa muestra la presencia de micro-abscesos.
Tratamiento
Antibioticoterapia, reposo, analgsicos, hielo local. Si evoluciona al
absceso se indicar la orquidectoma.
Fundamentacin
La falta de un tratamiento adecuado y oportuno, puede generar un
absceso.
3 Causas Tumorales
Tumor del testculo (Forma pseudoinflamatoria)
Criterios
El interrogatorio puede indicar un aumento de tamao previo del
testculo.
Protocolo
El dolor agudo aparece bruscamente por compromi so vascu-
lar y se observa en solo un 5% de los paci entes con tumor del
test culo. Recordar que el tumor del test culo es en general
asi ntomti co.
257
mate. Si hay dudas hacer ecografa. Tacto rectal.
Tratamiento
1 Anestesia de la uretra con Lidocana (un tubo).
2 Colocar sonda No. 18 20 Fr. a permanencia.
3 Si la sonda no pasa intentar con una k30 y si es imposible por estre-
chez uretral practicar una cistostoma por puncin o a cielo abierto.
4 La orina se puede evacuar rpidamente sin problema.
Retencin crnica de orina
En general el paciente es rotulado como incontinente por padecer
escapes miccionales al orinar por rebosamiento.
Diagnstico
La inspeccin muestra un hipogastrio globuloso, que a la palpacin
es indoloro o levemente doloroso, y a la percusin es francamente
mate. En caso de duda hacer ecografa.
Tratamiento
1 I gual que en la retencin aguda.
2 Es de gran importancia evacuar la vejiga lentamente para evitar la
llamada hemorragia "ex vacuo" por descompresin brusca del r-
bol urinario.
Fundamentacin
La persistencia de retencin crnica llevar a la uronefrosis e insu-
ficiencia renal.
TRAUMATISMO RENAL
Dres Norberto Fredotovich, Germn Cheliz, Dario Pelecanachis
El primer elemento a considerar en el diagnostico de un traumatis-
mo renal es el tener un alto ndice de sospecha de tal posibilidad. Con
el diagnostico de traumatismo renal la prioridad inmediata es preci-
sar una correcta estadificacin antomo-lesional. El hematoma y la
hematuria son ndices inequvocos de lesin renal pero no son ndi-
ces seguros de gravedad lesional. (La hematuria se halla ausente en-
tre un10 -30% ), a saber: Lesiones pediculares, rotura pielouretera-
les, laceraciones graves), por lo que no se correlaciona obligatoria-
mente con la severidad del dao renal, pero su intensidad, persisten-
cia o recurrencia sugieren una injuria severa. En el trauma renal lo pri-
mero a considerar es el estado clnico general, y su estabilidad hemo-
dinmica. Lo segundo, precisar una correcta estadificacion lesional,
evaluar asociacin lesional como as tambin el estado anatomofun-
256
3 Hipertrofia de la prstata benigna o maligna.
4 Clico renal.
5 Litiasis reno-ureteral o vesical.
6 M edicamentos o alimentos que colorean la orina.
Protocolo
1 Confirmar la presencia de sangre por el laboratorio.
2 Con el examen microscpico directo evaluar si hay infeccin.
3 En caso de que el paciente no orine, verificar si hay globo vesical
por retencin por cogulos.
Exmenes
1 Ecografa
2 Radiografa directa.
3 Urograma excretor.
4 Tomografa axial computada.
Tratamiento
1 En el paciente que orina, aumentar la ingesta lquida e indicar reposo.
2 Si hay infeccin indicar urocultivo y-o tratamiento antibitico.
3 Si se comprueba retencin de orina por cogulos, colocar una
sonda uretral triple va hematrica calibre 22 24 Fr. e intentar
evacuar la orina y cogulos mediante una jeringa de Toomey y so-
lucin fisiolgica.
Fundamentacin
En general la hematuria no compromete el estado general, pero en
algunos casos puede provocar una cada significativa del hemato-
crito que indique la necesidad de transfundir al paciente y si hay re-
tencin aguda por cogulos, ser necesaria la desobstruccin.
RETENCION DE ORINA
Prof. Dr. Juan Carlos I razu
Criterios
a. Aguda
b. Crnica con distensin
Protocolo
Retencin aguda de orina
Paciente con imposibilidad de orinar, que consulta por dolor inten-
so en el hipogastrio.
Diagnstico
Palpacin, aumento de tensin del hipogastrio y dolor. Percusin
259 258
cional del rion contralateral. Es muy importante saber que en un
trauma renal, la inestabilidad hemodinmica, como as tambin to-
das las lesiones penetrantes son indicacin de exploracin quirrgi-
ca y constituyen una urgencia para el cirujano. El estudio ms preciso
para la estadificacin del paciente es la TAC abdmino-pelviana con y
sin contraste (ev). Ya que consigue una definicin excelente de las la-
ceraciones parenquimatosas, define las extravasaciones urinarias, y
muestra la extensin del hematoma perirrenal, tambin permite de-
limitar el tejido no viable y examinar los rganos vecinos como el pn-
creas, el hgado o los grandes vasos).
Conducta
M ayoritariamente (85% ), los traumas renales, corresponden a lesio-
nes menores (Hto seriado estable, compensacin hemodinmica,
hematoma perirrenal no progresivo), por lo que prima un tratamien-
to conservador (control y reposo). El 15 % restante corresponde a le-
siones mayores (hematocrito seriado en descenso, descompensa-
cin hemodinmica, hematoma perirrenal progresivo), por lo que el
tratamiento quirrgico es la indicacin.
Nota:Tener presente que cualquiera sea la magnitud del trauma con
o sin hematoma, la extravasacin de orina (contrastada), supone una
intervencin activa, mnima con derivacin urinaria interna (catter
doble "j") o una exploracin quirrgica por lesin de la va excretora.
TRAUMA URINARIO BAJ O
El 10 % de los politraumatizados tienen lesiones en el rbol urinario ba-
jo. La coexistencia de ms de un rgano urogenital lesionado se ob-
serva en el 3,2 % de los politraumatizados. Como con cualquier trau-
matismo, lo primero a considerar es el estado clnico general, y su es-
tabilidad hemodinmica. Lo segundo, No instrumentar en forma cie-
ga la uretra. Siempre se debe evaluar la indemnidad uretral, con una
uretrografa retrograda (UGR) y la indemnidad vesical con una cisto-
grafa. Solo la indemnidad de la uretra habilita la realizacin de un cate-
terismo uretral. La lesin parcial o completa, es indicacin de una de-
rivacin suprapbica (talla vesical por puncin). La cistografa, sirve pa-
ra descartar una lesin vesical. Se observan 2 tipos de lesiones vesi-
cales. Lesiones extraperitoneales, trauma con vejiga vaca (75% ), se
asocian a fractura pelviana, masa palpable por hematoma, dolor hipo-
gastrico, tenesmo, uretra permeable con escasa orina hematrica.
Lesiones intraperitoneales, trauma con vejiga llena (25% ), se asocia a
un abdomen agudo, tenesmo, uretra permeable con escasa orina he-
matrica. Ambas son entidades de resorte quirrgico, pudiendo ob-
servarse una conducta expectante, en las lesiones extraperitoneales
de poca magnitud, en la que la sola colocacin de una sonda vesical,
resulta ser la teraputica indicada.
Aneurisma de aorta
abdominal complicado 258
Diseccin aguda de aorta 259
Isquemia aguda de miembros
inferiores 260
Varicorragia 261
URGENCIAS
Vasculares
20
261
DISECCION AGUDA DE AORTA
Dres. Sandro Belforte, Victorio Piccone y Tulio Sampere
Criterio
M s frecuente:
Dolor torcico y/o dorsal, y/o lumbar.
Hipertensin arterial.
Asimetra de pulsos.
M enos frecuente:
ACV/ Parapleja
Disnea
Shock cardiognico ( taponamiento cardaco )
I nsuficiencia renal.
I squemia de miembros
I squemia gastrointestinal.
Protocolo
1 Descartar cardiopata isqumica con ECG y enzimas cardacas.
2 Teraputica inicial:
Colocacin de va central
Colocacin de catter arterial para monitoreo
Colocacin de sonda vesical para control de diuresis
Tratamiento de la HTA con nitroprusiato de sodio y betabloqueantes.
M antener ventilacin de acuerdo a estado de conciencia y/o
hemodinmico.
Extraer muestras de sangre para grupo y factor, hematocrito,
glucemia, uremia, creatinina, coagulograma.
Diagnstico
Rx de trax
Ecodoppler cardaco transesofgico ( de no ser posible ecodop-
pler transtorcico ).
De no llegar a diagnstico realizar AngioTAC o angiorresonancia
de acuerdoa disponibilidad.
No realizar angiografa por cateterismo.
Conducta una vez realizado el diagnstico
Diseccin proximal ( tipo A ): ciruga de emergencia.
Diseccin distal ( tipo B ): tratamiento mdico inicial.
Se recomienda derivacin a centro especializado.
Fundamentacin
Recordar que no todo aneurisma torcico se acompaa de disec-
cin ni toda diseccin es aneurismtica.
260
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL COMPLICADO
Dres. Ricardo Koike y Jorge M artnez
Criterio
La complicacin de un aneurisma de aorta abdominal es la oclu-
sin o trombosis del mismo, la crisis fisuraria y la rotura al espacio
retroperitoneal.
Presenta un cuadro dramtico y de rpida evolucin donde el cua-
dro general del paciente y el tiempo son las determinantes de su
evolucin. Relacin hombre /mujer 5 a 1.Varones mayores de 50
aos, 0 Rh+ , tabaquismo, hipertensin arterial, patologa corona-
ria, antecedentes familiares, 70 a 80 aos.
Protocolo
1 Realizar un examen semiolgico buscando signos de shock hipo-
volmico, como palidez de piel y mucosas, hipotensin, taqui-
cardia, disena, sudoracin fra, presencia de pulsos femorales si-
mtricos, cianosis de miembros inferiores y/o livideces de la raz
de miembros dorso y abdomen. Puede palparse o no el aneuris-
ma de aorta, el hematoma periaortico o en pacientes obesos
pueden no dejar percibir el latido.
El paciente refiere dolor lumbar que se irradia a flancos, estado
de conciencia, ubicacin temporoespacial.
En el caso de la trombosis, la cianosis distal y la ausencia de los
pulsos iliacos y femorales es patognomnico de dicha entidad
2 Recavar informacin del propio paciente o de sus familiares, so-
licitar si el paciente o los familiares son conocedores del antece-
dente de una enfermedad aneurismtica y de ser afirmativo por
que no se opero en forma programada.
Solicitar si est en Guardia de un Hospital la realizacin de una
ecografa y si el medio cuenta con T.A.C. la exactitud del diagnos-
tico ser ms sutil.
3 Comunicarse con el SAM E para avisar al Hospital Durand, Cen-
tro de Referencia en la Red de Emergencias, para que un Ciruja-
no Vascular reciba al paciente en el caso de ser trasladable o que
el Cirujano Vascular acuda al Hospital donde se encuentra el pa-
ciente para operarlo , un comps de espera demasiado prolonga-
do aumenta la incidencia de muerte , o sus complicaciones en el
post operatorio.
Fundamentos
1 El xito del resultado final est en la sumatoria del estado general
y la celeridad de la conducta quirrgica.
2 Evitar la muerte del paciente.
263
Protocolo
1 Constatar por medio del examen semiolgico el rea afectada,
observando, palidez, cianosis, frialdad, ausencia de pulsos, im-
potencia funcional, dolor, parestesias.
2 Traumatismo, ante el antecedente de un traumatismo cerrado
con o sin fractura o en luxaciones, buscar clnica de isquemia, an-
te heridas de arma de fuego o blanca ver si estas han acaecido en
el territorio de algn trayecto arterial.
3 Determinar por el interrogatorio si existen antecedentes de clau-
dicacin intermitente, tabaquismo, diabetes, dislipidemias, u
operaciones previas de by pass para orientar el diagnostico hacia
la trombosis o si el paciente refiere antecedentes de embolias
anteriores, fibrilacin auricular, infarto de miocardio, valvulopa-
tas, accidentes cerebro vasculares transitorios, reposo prolon-
gado con episodio de deshidratacin en pacientes aosos.
4 Analgesia, evitamos el cuadro de excitacin y ansiedad produci-
do por el dolor isquemico.
5 Comunicacin con el SAM E para avisar al Hospital Durand, Cen-
tro de Referencia en la Red de Emergencias, la necesidad de la
interconsulta o el traslado del paciente a dicho Hospital para su
tratamiento.
Fundamentos
1 Diagnostico presuntivo para evitar demoras y as ser visto en la
brevedad por el Cirujano Vascular.
2 Evitar la prolongacin del cuadro en el tiempo tornando la isque-
mia en irreversible.
VARICORRAGIA
Dres. Ricardo Koike y Jorge M artnez
Criterios
Complicacin de la enfermedad varicosa de miembros inferiores,
que se ve mayormente en mujeres, sin tener un rango de edades
determinadas.
Forma de Presentacin:
Paciente que estando en reposo, bandose o en episodios de ras-
cado por prurito generado por la dermitis propia de la enfermedad
varicosa, comienza con sangrado profuso y continua de sangre os-
cura y a gran presin, episodio que si no se toman medidas preci-
sas y eficaces puede poner en riesgo la vida del paciente.
262
Las formas de presentacin hay que contextualizarlas junto con
los antecedentes personales y de esa manera jerarquizarlos.
Lo primero a descartar del punto de vista cardiovascular en todo do-
lor torcico, es la cardiopata isqumica por su mayor frecuencia.
Las medidas iniciales apuntan a reducir la postcarga, por eso el
uso de vasodilatadores arteriales, y las propiedades del miocar-
dio con el uso de betabloqueantes; de esta manera reducimos el
stress sobre la pared artica.
Ecodoppler transesofgico: alta sensibilidad y especificidad con
transductor multiplanar. El estudio " va al enfermo ". No disponi-
ble en todos los centros.
Ecodoppler transtorcico: menor sensibilidad y especificidad; "
va al enfermo". A pesar de que muchas veces no llega al diagns-
tico, brinda al igual que el anterior valiosa informacin acerca del
estado de las vlvulas, funcin global y segmentaria ventricular y
caractersticas del saco pericrdico.
Angiotac helicoidal: alta sensibilidad y especificidad. "El enfermo
va al estudio". Brinda informacin de la aorta y sus ramas, tam-
bin de la extensin .
Angiorresonancia: alta sensibilidad y especificidad. "El enfermo
va al estudio". Brinda informacin similar a la anterior.
Angiografa por cateterismo: no debe realizarse debido a su baja
especificidad y sensibilidad, y a lo riesgoso que resulta el catete-
rizar una aorta disecada.
La diseccin tipo A o proximal implica que el proceso comienza
en algn punto de la aorta desde la vlvula hasta la emergencia de
la arteria subclavia izquierda. La mortalidad de entrada es suma-
mente alta y tiene diversos factores de riesgo en donde la tardan-
za en su tratamiento quirrgico es uno de los ms importantes.
La diseccin tipo B o distal , el proceso comienza luego del origen
de la arteria subclavia izquierda. I nicialmente tiene buena res-
puesta al tratamiento mdico dejando reservada la ciruga a los
casos complicados ( hemorragia, dolor persistente, isquemia de
rganos).
ISQUEMIA AGUDA DE MIEMBROS INFERIORES
Dres. Ricardo Koike y Jorge M artnez
Criterios
Se entiende como isquemia arterial aguda a la interrupcin brusca
de la perfusin con un cuadro clnico evolutivo, y depender del es-
tado del rbol arterial previo a la lesin para que este cuadro clnico
evolutivo sea mas o menos precipitado.
265 264
Protocolo
ATENCION PREHOSPITALARIA
Tratamiento en la Urgencia
1Si Ud. se encuentra en el domicilio del paciente, realice compresin
lo mas puntual posible sobre el vaso venoso lesionado y eleve el
miembro lo mas alto que tolere el paciente, de esta manera en
aproximadamente 10 minutos conseguir cohibir la hemorragia.
2 Colocacin de gasas en el foco y vendaje de toda la pierna hasta
la rodilla, curacin que se remover en 48 a 72 horas en el Con-
sultorio Externo de Ciruga.
3 Es de suma importancia evaluar la cantidad de sangre que ha per-
dido el paciente, registrar valores de presin y el cuadro general
del paciente y acorde a esto tomar la decisin de llevar al pacien-
te al Hospital para transfusin o expansin con soluciones coloi-
dales o fisiolgico, o guardar reposo en su domicilio y realizar la
curacin en 48 a 72 hs.
4 Nunca coloque torniquetes ni aplique gran cantidad de apsitos
o gasas sobre el punto sangrante, la compresin debe ser lo mas
puntual posible ( digital).
Tablas y frmulas
267
CORRECCION DE LA HIPOMAGNESEMIA SEVERA
O URGENTE
Sol. fisiolgica Dx 5% 200ml + 10 ml Sulfato de M g al 25% a
pasar en 15 minutos.
No diluir el Sulfato de M g en Ringer Lactato, ni en Calcio.
CALCULOS DE ACIDO - BASE
Clculo de la variacin fisiolgica esperable en el otro componente
del par cido-base:
Variacin fisiolgica esperada = Variacin del componente primario
(Valor normal Valor medido) x indice
PARAMETROS NEUROLOGICOS - Score de Glasgow
266
TABLAS - FORMULAS - ALGORITMOS Y SCORES
DR . Leandro Seoane
PARAMETROS Y CALCULOS HIDROELECTROLITRICOS
O smolaridad plasmtica calculada: (2 x Na) + (Gl/18) + (Ur/5, 6)
(Valores normales 280 295)
O smolaridad Urinaria: (Na + K) x 2 + (Ur/5, 6)
Clearence de creatinina calculado (ml/min): (140 edad) xpeso(kg)
Creatinina Plasmtica x 72
Si es mujer multiplicar el resultado por 0, 85
Clearence de creatinina Real (ml/min):
Creatinina Ur x Volumen Urinario de 24 Hs(ml)
Creatinina Plasmtica x 1440
Excrecin fraccional de Na: Na. Urinario x Cr Plasmtica x 100
Na. Plasmtico x Cr Urinaria
Excrecin fraccional de Urea: Ur Urinaria x Cr Plasmtica x 100
Ur. Plasmtica x Cr. Urinaria
INDICES DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Indice Insuficiencia Prerenal Insuficiencia Renal
EF Na < 1% > 2%
mOsm/ l > 500 <350
Na Uri nari o < 20 > 40
U/ P Creat i ni na > 40 < 20
U/ P Urea > 10 < 5
EF Urea < 35 > 45
Trastorno 1rio Indice Lmite de adaptacin
Ac. M et abl i ca 1,2 10
Al . M et abl i ca 0,7 55
Ac. Respi rat ori a Ag. 0,1 30
Ac. Respi rat ori a Cr. 0,35 45
Al . Respi rat ori a Ag. 0,2 16-18
Al . Respi rat ori a Cr. 0,5 12-15
Valorar Variable Puntaje
Apertura ocular Espont nea 4
Al est mul o verbal 3
Al dol or 2
Ni nguna 1
Mejor respuesta motora Obedece rdenes 6
Local i za dol or 5
Ret i ra 4
Decort i ca 3
Descerebra 2
Ni nguna 1
Respuesta verbal Ori ent ada 5
Conversaci n conf usa 4
Pal abras i napropi adas 3
Soni dos i ncomprensi bl es 2
Ni nguna 1
269
ESCALA DE HUNT Y HESS EN HEMORRAGIA
SUB-ARACNOIDEA (HSA)
CLASIFICACION DE HSA SEGUN PRONOSTICO
CLASIFICACION TOMOGRAFICA DE HAS
SEGUN ESCALA DE FISHER
Parmetros respiratorios
Fracciones inspiradas de O xgeno (FI O 2) segn aporte comple-
mentario de O xgeno:
268
CLASIFICACION DEL TRAUMATISMO ENCEFALO
CRANEANO (TEC)
CLASIFICACION TOMOGRAFICA DE MARSHALL EN EL TEC
(J. Neurosurgery 1991; 75: 814-820)
TRATAMIENTO DEL ACV ISQUEMICO CON T-PA
(NEJM Set 7, 2000, 343, 10: 710-722)
Leve Moderado Severo
Gl asgow 15-14 (Grupos 0,1,2) Gl asgow 13-9 Gl asgow 8-3
CLASIFICACION TOMOGRAFICA DE MARSHALL EN EL TEC (J . NEUROSURGERY 1991; 75: 814-820):
Lesin Lesin Lesin Lesin Lesin Lesin
Difusa I Difusa II Difusa III Difusa IV Ocupante de Ocupante de
Espacio V Espacio VI
Ausenci a de Ci st ernas Ci st ernas Despl azami ent o Cual qui er Lesi ones mi xt as
l esi ones basal es present es de Lnea l esi n o hi perdensas
vi si bl es present es compri mi das Medi a >5 mm evacuabl e >25cc
por TAC o ausent es qui rrgi cam. no evacuabl es
qui rrgi cam.
Despl azami ent o Despl azami ent o Ausenci a de
de Lnea de Lnea l esi ones mi xt as
Medi a 0-5 mm Medi a 0-5 mm o hi perdensas
>25cc
Ausenci a de Ausenci a de
l esi ones mi xt as l esi ones mi xt as
o hi perdensas o hi perdensas
>25cc >25cc
Hemorragi a
Subaracnoi dea
t raumt i ca
ai sl ada
Det ermi nar el paci ent e para el t rat ami ent o (t abl a previ a)
Inf usi n de t -PA con 0,9 mg/ kg (mxi mo 90 mg) en 60 mi nut os, el 10 % de l a dosi s en bol o ev. en 1 mi nut o
Val oraci n neurol gi ca cada 15 durant e l a i nf usi n; cada 30 en l as 6 Hs si gui ent es y cada 60 en l as 16
horas rest ant es. Si aparece cef al ea severa, hi pert ensi n aguda, o nauseas y vmi t os suspender l a i nf usi n
y real i zar TAC de cerebro.
Val orar l a TA cada 15 durant e 2 Hs, cada 30 durant e 6 Hs, cada 60 durant e l as 16 Hs rest ant es; repet i r
medi ci ones mas f recuent ement e si TAS > 180 o TAD >105 mmHg y admi ni st rar drogas ant i hi pert ensi vas
para mant ener l a TA debaj o de esos ni vel es
Grado I Ausenci a de snt omas, cef al ea l eve o ri gi dez de nuca l eve
Grado II Cef al ea moderada a severa, ri gi dez de nuca, paresi a de pares craneanos
Grado III Obnubi l aci n, conf usi n, l eve df i ci t mot or
Grado IV Est upor, hemi paresi a moderada a severa o t rast ornos neuroveget at i vos
Grado V Coma, ri gi dez de descerebraci n
Buen Grado neurol gi co Hunt y Hess I, II, III
M al Grado neurol gi co Hunt y Hess IV, V
Grado I No hay sangre det ect abl e en TAC
Grado II Di sposi ci n di f usa de l a sangre en el espaci o SA, capa vert i cal de sangre < 1mm
Grado III Cogul o en el espaci o SA, o capa vert i cal de sangre ! 1 mm
Grado IV Sangre i nt raparenqui mat osa o i nt ravent ri cul ar
Dispositivo Flujo de Oxgeno FIO2
Cnul a nasal 1 0,21-0,24
2 0,24-0,28
3 0,28-0,34
4 0,34-0,38
5 0,38-0,42
6 0,42-0,46
M scara f aci al s/ reservori o 5-10 0,24 0,60
M scara f aci al c/ reservori o 5-10 0,40-1
271
TIPOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (IR)
TABLAS DE PICO FLUJ O(Valor predictivo segn edad y altura en l/min.)
SETEO INICIAL DE LA VENTILACION MECANICA
SEGUN PATOLOGIA
270
INDICACIONES DE MANEJ O AVANZADO Y
MANTENIMIENTO DE LA VIA AEREA ARTIFICIAL
PARAMETROS CLINICOS PARA VENTILACION MECANICA
PO2 normal esperada para la edad(acostado)
PO 2 = 103, 5 0, 42 x Eda
INDICES BASADOS EN LA TENSION DE OXIGENO
Intubacin Orotraqueal Indicacin de ventilacin mecnica
Incapaci dad del paci ent e i nconsci ent e para Corregi r l a hi poxemi a
vent i l ar y oxi genar en f orma adecuada
Incapaci dad del paci ent e para prot eger l a va area Consegui r una vent i l aci n adecuada y poner
(coma, arref l exi a, paro cardaco, Gl asgow " 8) en reposo l os mscul os respi rat ori os
Necesi dad de vent i l aci n art i f i ci al prol ongada Si t uaci ones en que l a vent i l aci n espont nea
demanda un Consumo excesi vo de O2
(> 50% en: Shock, Fal l a VI)
Parmetro Valor
Conci enci a Depresi n del sensori o o exci t aci n i ncont rol abl e
Frecuenci a respi rat ori a > 35 x
Frecuenci a Cardaca > 130 x
Pat rn vent i l at ori o Uso de mscul os accesori os, respi raci n paradoj al
rganos Si gnos de baj o vol umen mi nut o
A-a PaFi
PAO2 - PaO2 PaO2 / Fi O2
Buena rel aci n cuando l a Fi O2 > 50% Buena rel aci n cuando l a Fi O2 < 50%
PAO2 = PIO2(Fi O2 x 713) (PaCO2 / 0,8) PaFi normal > 300
A a normal < 200 Inj uri a: 300 200
Di st ress: < 200
Insuficiencia Respiratoria Hipoxmica Insuficiencia Respiratoria Hipercpnica
Ti po I Ti po II
PO2 < 60 mmHg PO2 < 60 mmHg y PCO2 > 45 mmHg
Al t eraci n del i nt ercambi o gaseoso Vent i l aci n al veol ar di smi nui da por:
Di smi nuci n del Vol umen mi nut o respi rat ori o
Aument o del Espaci o muert o
Hi poxemi a por Shunt o al t eraci n del V/ Q M ecani smo de hi povent i l aci n
Indi caci n de ARM en IR Aguda: Indi caci n de ARM :
SO2 < 90 (EPOC < 85) El aument o de PCO2 di smi nuye el pH<7,25
PO2 < 60 Pi max < 20 cmH2O
CVF < 15 ml / kg
FEV1 < 10 ml / kg
Pi co Fl uj o < 100 ml
MUJ ERES
Edad Altura
(en aos) (en cm)
139 152 156 177 190
20 390 423 460 496 529
25 385 418 454 490 523
30 380 413 448 483 516
35 375 408 442 476 509
40 370 402 436 470 502
45 365 397 430 464 495
50 360 391 424 457 488
55 355 386 418 451 482
60 350 380 412 445 475
65 345 375 406 439 468
70 340 369 400 432 461
HOMBRES
Edad Altura
(en aos) (en cm)
152 156 177 190 203
20 554 602 649 693 740
25 543 590 636 679 725
30 532 577 622 664 710
35 521 565 609 651 695
40 509 552 596 636 680
45 498 540 583 622 665
50 486 527 569 607 649
55 475 515 556 593 634
60 463 502 542 578 618
65 452 490 529 564 603
70 440 477 515 550 587
Parmetro Pulmn Normal SDRA ASMA / EPOC
Vol umen Corri ent e 8-10 ml / kg 6 ml / kg 8 ml / kg
Frecuenci a respi rat ori a 14 x 16-22 x 8-12 x
PEEP 5 cmH2O > 8 cmH2O 0 cmH2O / >5 cmH2O
Fl uj o 60 l / m 60 l / m 90 l / m
273
FORMULAS DE CONVERSION DE UNIDADES
Temperatura: C = ( F 32 ) x 5/ 9
F = ( C x 9/ 5 ) + 32
Peso: 1 libra (lb) = 0.454 kg
1 kg = 2.204 Lb
1 onza (oz) = 28.349 g
Longitud: 1 pulgada = 2.54 cm
1 cm = 0.393 pulgadas
1 pie ( ft ) = 0.3 cm
Fluidos: 1 cc = 3 gotas
1 gota = 20 microgotas
1 cc = 60 microgotas
1 microgota / minuto = 1 ml / h
1 cucharada sopera = 15 ml
1 cucharada de te = 5 ml
Presin: 1 mm de Hg = 7.4 kPa
1 kPa = 0.133 mm Hg
272
OBJ ETIVOS PRIMORDIALES EN LA
VENTILACION MECANICA
PARAMETROS CARDIOVASCULARES Y HEMODINAMICOS
Tensin Arterial media (TAM)
Presin arterial sistlica -Presin arterial diastlica + Presin arterial diastlica
3
(Normal: 70-105 mmHg)
Frmula para determinar Gamas/Kg/min.
de las preparaciones
G/Kg/M : [soluto (en mg)/solvente]/60 minutos x 1000 x ml/hora (de la infusin)
Peso (en Kg)
COMPOSICION DE LOS CRISTALOIDES /
COLOIDES INTRAVENOSOS
Indice Valor
PO2 > 70 mmHg
SaO2 > 90 %
PH 7,25 7,50
Presi n Pl at eau 32 cmH2O
PCO2 No es obj et i vo pri mordi al
mEq/ l pH mOsm/ l Kcal / l
Lqui do Na Cl K Ca M g Tampones
Pl asma 141 103 4 5 2 26 (Bi carbonat o) 7,38 289 -
Cl Na 0,9% 154 154 - - - - 5,7 308 -
Ri nger Lact at o 130 109 4 3 - 28 (l act at o) 6,4 273 -
Dx 5% - - - - - - - 278 170
Dx 10% - - - - - - - 556 340
Dx 20% - - - - - - - 1112 680
Pol i gel i nas 154 120 - - - - 7,4 274 -
275 274
Abreviaturas
ACV Accidente cerebro vascular
AI NE Antiinflamatorios no esteroides
ARM Asistencia respiratoria mecnica
AV Auriculo ventricular
CF Clase funcional
CI D Coagulacin intravascular diseminada
CPAP Presin positiva continua en la va aerea
CPK Creatin fosfo quinasa
CRM Ciruga de revascularizacin miocardica
ECG Electrocardiograma
EEG Electroencefalograma
ETV Enfermedad tromboemblica venosa
EV Endovenosa
FC Frecuencia cardiaca
FR Frecuencia respiratoria
FRA Fracaso renal agudo
FSC Flujo sanguneo cerebral
GR Globulos rojos
GRS Globulos rojos sedimentados
Hb Hemoglobina
HDA Hemorragia digestiva baja
HDB Hemorragia digestiva baja
HI V Virus inmunodeficiencia humana
HTA Hipertensin arterial
HTE Hipertensin endocraneana
I AM I nfarto agudo de miocardio
I RA I nsuficiencia renal aguda
K Potasio
LAM GD Lesin aguda de la mucosa gastroduodenal
LM A Leucemia mieloide aguda
NA Sodio
OT O rotraqueal
PCR Paro cardiorrespiratorio
PDF Producto degradacin de fibringeno
PFC Presin de perfusin cerebral
PI C Presin intracerebral
PL Puncin lumbar
PTCA Angioplasta transluminal coronaria primaria
PVC Presin venosa central
RM N Resonancia magntica nuclear
RX Radiografa
SAM E Sistema de atencin mdica de emergencia
SCA Sndrome coronario agudo
SDRA Sndrome de distres respiratorio del adulto
SI ADH Secrecin inadecuada de hormona antidiurtica
SK Estreptoquinasa
SNC Sistema nervioso central
SRDS Sndrome erosivo relacionado a stress
TA Tensin arterial
TAC Tomografa axial computarizada
TAM Tensin arterial media
TC Tomografa computarizada
TEC Traumatismo encfalo-craneano
TEP Tromboembolismo pulmonar
TT Tratamiento tromboltico
TVP Trombosis venosa profunda
UD Ulcera duodenal
UK Uroquinasa
V/Q Relacin ventilacin perfusin
VD Ventrculo derecho
VI Ventrculo izquierdo
VO Va oral
A Abandono de recin nacido en obstetricia 226
Abdomen agudo quirrgico 76
Abreviaturas 272
Absceso palpebral 157
Abuso de substancias 204
Accidente cerebro vascular isqumico y
accidente isqumico transitorio 112
Accidente cerebro vascular
hemorrgico 110
Acidosis lctica 108
Adulto en situacin de calle 224
Alteracin del nivel de conciencia en
pediatra 170
Amenaza de parto prematuro 140
Aneurisma de aorta abdominal
complicado 258
Ansiedad 197
Anticoagulacin. Estrategias de
tratamiento para su reversin 96
Anuria obstructiva 246
Asma bronquial 216
Ataque de pnico 212
B Botulismo alimentario 102
Bradiarritmias 08
C Cardioversin elctrica transtorcica 09
Causas infecciosas 251
Causas traumticas 253
Causas tumorales 252
Causas vasculares 250
Cefaleas 118
Celulitis orbitaria 157
Cetoacidosis diabtica 28
Chalazin 157
Coagulacin intravascular diseminada 97
Clico renal 247
Coma mixedematoso 89
Compatibilidad de la transfusin de glbu-
los rojos 242
Complicaciones de los defectos de la pared
abdominal. Hernias y eventraciones 84
Complicaciones de rinosinusopatias 167
Conjuntivitis 158
Contacto con sustancias qumicas y por
mecanismos fsicos 154
Crisis convulsivas -epilpticas 124
Crisis tirotxica 88
Cuadros sincopales 129
Cuerpos extraos 154
D Dacriocistitis aguda 157
Descompensacin diabtica 28
Deshidratacin aguda en pediatra 171
Desprendimiento de placenta
normoinserta 147
Diseccin aguda de aorta 259
Disnea 217
Dolor mio-osteo-articular no traumtico 32
Drogadependiente 225
Drogadependiente 228
E Eclampsia 143
Edema agudo de pulmn 39
Emergencia hipertensiva en el embarazo 144
Emergencias hipertensivas 43
Encefalitis y M eningitis 102
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 218
Enfermos mentales sin hogar 209
Epistaxis 167
Escroto agudo 250
Excitacin psicomotriz 195
F Fallo neurolgico 108
Faringe 167
Fibrilacin auricular 10
Flemn periamigdalino 167
G Glaucoma agudo 158
H Hematoma del septum nasal 167
Hematuria 253
Hemptisis 219
Hemorragia digestiva alta 78
Hemorragia digestiva baja 81
Hemorragias del tercer trimestre 145
Hipercalcemia 160
Hipocalcemia 91
Hipoglucemia 31
Hiponatremia 51
Hormona Antidiurtica 160
I I dentificacin del receptor 242
I nfecciones respiratorias altas y bajas 104
I nsuficiencia renal aguda 54
I nsuficiencia respiratoria 106
I nsuficiencia respiratoria aguda 172
I nsuficiencia suprarrenal aguda 93
I ntoxicacin aguda por alcohol etlico 230
I ntoxicacin aguda por monxido de
carbono 232
I ntoxicacin aguda por cocana 231
I ntoxicacin por insecticidas organo-
fosforados 237
I ridociclitis 158
I squemia aguda de miembros inferiores 260
L Lagoftalmos 157
Laringe 168
Leucostasis 99
Lumbalgia aguda 36
M M anejo inicial del paciente inmuno-
comprometido 105
M enor que acompaa a un adulto
accidentado en la va pblica 226
M onoartritis aguda no traumtica 30
N Neumotrax espontneo 220
Neutropenia febril 162
O O bstruccin bronquial del lactante 178
O do 164
Indice alfabtico
277 276
O rigen no traumtico 156
O rigen traumtico 154
O rzuelo 156
O titis externa difusa y circunscripta 164
O titis media aguda 164
P Pacientes violentos en domicilio 200
Parlisis facial perifrica 165
Paro cardiorespiratorio 11
Prdida de conocimiento -Coma 133
Perforacin timpnica traumtica 166
Placenta previa 145
Poliartritis agudas 34
Procidencia de cordn umbilical 148
Psiquitra. Fase intrahospitalaria 201
Psiquitra. Fase prehospitalaria 194
Q Q uemados. Fase intrahospitalaria.
Criterios de internacin 186
Q uemados.Fase intrahospitalaria.
Primeras 48 hs. 187
Q uemados.Fase prehospitalaria y primeras
48hs. Generalidades 182
Q uemados. Fase prehospitalaria.
Protocolo 184
R Reacciones alrgicas 56
Reanimacin cardiopulmonar
en pediatra 175
Recin nacido abandonado
en la va pblica 224
Retencin de orina 254
Retina 158
Rinosinusal 166
Rotura prematura de membranas 149
S Sepsis 107
Shock. Pautas para la identificacin
y tratamiento inicial 60
SI ADH / Secrecin I nadecuada de
Hormona Antidiurtica 160
Sncope 14
Sndrome atxico 177
Sndrome coronario agudo 18
Sndrome de compresin medular 161
Sndrome de obstruccin de
vena cava superior 161
Sndrome febril 63
Sndrome isqumico agudo sin
supradesnivel del segmento ST 21
Sndrome obstructivo larngeo agudo 168
Sndrome vertiginoso 165
Situacin hiperosmolar no acetsica 30
Status convulsivo 180
Suicidio 196 / 206
T T.E.C. con fractura de peasco 165
Tablas y frmulas 263
Taponamiento cardaco 162
Taquiarritmia supraventricular paroxstica 25
Taquiarritmia ventricular 24
Transfusin de plaquetas 243
Transfusin de plasma fresco 244
Traslado de pacientes inmuno-
comprometidos 106
Tratamiento de la fiebre en los nios 67
Trauma urinario bajo 256
Traumatismo nasal 166
Traumatismo renal 255
Traumatismos contusos 155
Traumatismos que producen heridas 156
Tromboembolismo pulmonar 68
V Varicorragia 261
Vas de hidratacin en el nio 188
Violacin 225 / 227
Violencia familiar 224 / 226
Acunzo Rafael
Jefe de Electrocardiografa Dinmica del Servicio
de Cardiologa del Hospital Ramos M eja
Agranatti Daniel
Jefe del Servicio de Unidad Coronaria
del Hospital Abel Zubizarreta
Albiano Nelson
Jefe de Unidad de Toxicologa del Hospital
de Nios Ricardo Gutirrez
Amerisse Claudia
M dica Cirujana del Hospital de Q uemados
Arevalo Marina
M dica Clnica del Departamento de
Urgencias del Hospital Parmenio Piero
Ardaiz Maria del Carmen Victoria
Jefa de Unidad de I nternacin del Servicio
de Hematologa del Hospital Ramos M eja
Belforte Sandro
M dico del Servicio de Ciruga Cardiovascular
del Hospital Cosme Argerich
Belli Susana
M dica del Servicio de Endocrinologa
del Hospital Carlos G. Durand
Berretoni Pablo
Jefe del Departamento de Urgencias del
Hospital Braulio M oyano
Betta Pella Mara Ester
Asistente Social del Servicio de O bstetricia
del Hospital Teodoro Alvarez
Binelli Adrin
M dico del Servicio de Neurologa del
Hospital de Nios Pedro de Elizalde
Cahn Pedro
Jefe de I nfectologa del Hospital J. Fernndez
Profesor Ad. de la Ctedra de Enfermedades
I nfecciosas de la Facultad de M edicina de la
UBA. Director de la Fundacin Husped
Carballeda Alfredo J uan Manuel
Asist. Social del Depto. de Urgencias del Hospital
de Emergencias Psiquitricas T. de Alvear
Cardozo Patricia
M dica del Servicio de Toxicologa
del Hospital de Nios Ricardo Gutirrez
Cargnel Elda
M dica del Servicio de Toxicologa
del Hospital de Nios R. Gutirrez
Cariola Norma
Jefa del Departamento de Urgencia
del Hospital O ftalmolgico P. Lagleyze
Carnelli Luis
Jefe del Servicio de Clnica M dica del Hospital
Parmenio Piero.Profesor Adjunto de M edicina
I nterna de la UBA y Presidente de la SO LAM I
Carriles Gabriela
Tcnica del Servicio de Hemoterapia
del Hospital Francisco Santojanni
Castellano Valeria
M dica del Servicio de O bstetricia
del Hospital Francisco Santojanni
Colaboradores cientficos
Direccin editorial
Dr.Fernndez Germn
Director Gral del Sistema de Atencin M dica de
Emergencia -SAM E. Presidente de la Sociedad
Argentina de M edicina y Ciruga del Trauma.
Director M dico para la Argentina del BTLS.
Stated Facultyde ATLS
Dr.Salinas J ulio
Director M dico del Sistema de Atencin
M dica de Emergencia -SAM E
Dr.Carosella J uan M.
Jefe de la Divisin Coordinacin Sanitaria
Continua del SAM E. Secretario Cientfico
de la Asociacin de Profesionales del SAM E,
Director del Comit de Redaccin de la
Revista "107 Emergencias
Colaboradores editoriales
Dr.Pinelli J orge
Dr.Osa Carlos
Colaboradores de contenido
Dr.Eboli Alejandro
Dr.Lacelli Alejandro
Dra. Rodriguz J urado Ins
Dr.Urbano Alejandro
279 278
Chiale Pablo
Jefe de Unidad de I nternacin y de
Electrofisiologa I nvasiva del Servicio de
Cardiologa del Hospital Ramos M eja
Chiuzzi Mara Estela
M dica del Servicio de Reumatologa
del Hospital Cosme Argerich.
Contreras Patricia
Jefa de la Unidad de Emergentologa
del Hospital Juan A. Fernndez
I nstructora de ACLS del CNR-AHA
Corral Ricardo
Jefe del Departamento de Urgencias
del Hospital Jos T. Borda
Dalamon Ricardo Sergio
M dico Neumonlogo del Servicio
de Pediatra del Hospital C. Durand
Dambrosi Mara Laura
M dica Tisioneumonloga del Servicio
de Guardia del Hospital Fco. M uiz
DAndrea Walter
M dico del Servicio de Neurociruga yNeurociru-ja-
no de Guardia del Hospital I. Pirovano
Debaisi Gustavo
M dico del Servicio de Unidad de Terapia
I ntensiva del Hospital de Nios P. de Elizalde
Famiglietti Antonio
Jefe del Departamento de Urgencia del
Hospital O ftalmolgico Sta. Luca
Fernandez German
P residente
de la Soc. Argentina de M edicina y Ciruga
del Trauma. Director M dico para la Argentina
del BTLS. Stated Faculty de ATLS
Fernandez Gomez Claudia
M dica del Servicio de Cardiologa
del Hospital Francisco Santojanni
Fideleff Hugo L.
Jefe de la Unidad de Endocrinologa
del Hospital Teodoro Alvarez
Frascaroli Genoveva
M dica del Departamento de Urgencia
del Hospital Teodoro Alvarez
Fredotovich Roberto
Jefe de la Divisin de Urologa del Hospital
Durand. Profesor Asociado de Urologa
de la Universidad M aimnides
Galmarini Daro
M dico del Servicio de O ncologa Clnica del
Hospital de O ncologa M arie Curie. Secretario
de la Escuela Sudamericana de O ncologa
Galmarini Felipe Carlos
Jefe de la Divisin M edicina del Hospital de
O ncologa M arie Curie. Coordinador de la Red
de O ncologa de la Secretara de Salud.
Director de la Carrera de M dico Especialista
en O ncologa -UBA
Garca Liliana
Jefa de la Seccin Neumotisiologa del
Hospital Abel Zubizarreta. Representante
de la Red de Tuberculosis
Gardella J avier
M dico del Servicio de Neurociruga
del Hospital Juan A. Fernndez
Gette Paula Gabriela
M dica del Servicio de Unidad Coronaria del
Hospital Abel Zubizarreta
Gindin Adrin
M dico del Servicio de Pediatra (Hosp. de
Da Peditrico) del Hospital Carlos G. Durand
Giurno Horacio
Jefe de Unidad de Guardia
del Hospital Francisco M uiz
Golubicki Nestor Ariel
M dico del Servicio de Unidad de Terapia
I ntensiva del Hospital Gutirrez
Gomez Pedro
Jefe de Unidad de Guardia del Hospital C. G.
Durand. Subdirector Carrera de Especialistas
en Ciruga Torcica -UBA
Gruarin J uan Franco
Jefe de Unidad de Guardia y M dico del
Servicio de Neurociruga del Hospital Pirovano
Herszage Len
Jefe de la Seccin Ciruga de Paredes
Abdominales del Hospital I . Pirovano
Hurtado Hoyo Elias
Jefe del Departamento de Ciruga General
del Hospital Carlos G. Durand. Presidente
de la Asociacin M dica Argentina
Irazu J uan Carlos
Jefe de Divisin Urologa del Hospital RamosM eja
Koatz Hugo
M dico Neurocirujano del Departamento
de Guardia del Hospital Jos M . Penna y del
Complejo M dico Policial Churruca Visca
Kochen Silvia
M dica a cargo del Centro de Epilepsia de la
Divisin Neurologa del Hospital Ramos M eja
Koike Ricardo
Jefe de Unidad de Ciruga Cardiovascular
del Hospital Carlos G. Durand
Lepera Sandra
M dica Coordinadora de la Unidad de
Cuidados Vasculares del Hospital Ramos M eja
Levalle Oscar
Jefe de la Divisin Endocrinologa
del Hospital Carlos G. Durand
Lopapa J uan Carlos
Asist. Social del Depto. de Urgencias del Hospital
de Emergencias Psiquitricas T. de Alvear
Lopez Cesar
Jefe del Servicio de Ciruga Torcica del H. Torn
Luthy Viviana
M dica del Servicio de Emergentologa
del Hospital Fernndez.
I nstructora de ACLS del CNR-AHA
Secretaria Cientfica del Consejo Nacional
de Resucitacin
Majul Claudio
Jefe de Seccin Hipertensin Arterial
del Hospital Francisco Santojanni
Marciano Gabriel
M dico del Servicio de Pediatra (Hosp. de Da
Peditrico) del Hospital Carlos G. Durand
Marchetto Angel
M dico del Servicio de O bstetricia
del Hospital Francisco Santojanni
Martinez J orge
M dico del Servicio de Ciruga Cardiovascular
y Depto. de Urgencia del Hospital Durand
Martinez Silvia Etelvina
Asistente Social del Hospital I nfanto Juvenil
Carolina Tobar Garca
Marzani Hector
M dico Clnico Terapista del H. de Q uemados
Menga Guillermo
Jefe del Servicio de Clnica M dica y Terapia
I ntensiva del Hospital de Rehabilitacin Ferrer
Messina Osvaldo Daniel
Jefe de la Seccin Reumatologa
del Hospital Cosme Argerich
Montemurro Alberto
Jefe de la Unidad de O torrinolaringologa
del Hospital Teodoro Alvarez
Mosca Daniel
M dico del Depto. de Urgencia del Hospital Alvear
Moreno Ernesto Gerardo
M dico del Servicio Unidad de Terapia
I ntensiva del Hospital de Nios Gutirrez
Neira Pablo
M dico del Servicio Unidad de Terapia
I ntensiva del Hospital de Nios Gutirrez
Orlandi Ana M.
M dica del Servicio de Endocrinologa, a cargo
del Equipo de Tiroides, del Hospital T. Alvarez
Pagani J uan J os
M dico Cirujano del Hospital de Q uemados
Pettinicchio Hctor
Jefe del Area Programtica
del Hospital Carlos G. Durand
Piccone Victorio
Jefe de Unidad de Ciruga Cardiaca y
Transplante del Hospital C. Argerich
Pinelli J orge
M dico del Servicio de Emergentologa
del Hospital Juan A. Fernndez
Piombo Alfredo
Jefe de la Unidad Coronaria
del Hospital Cosme Argerich
Prieto Noem
Jefa de la Unidad de Cardiologa
del Hospital Francisco Santojanni
Pugliese Carlos
Jefe del Departamento de Urgencia
del Hospital de Q uemados
Rey Raul C.
Jefe Unidad de Cuidados Cerebro Vasculares
del Hospital Ramos M eja
Ripari Marta S.
Asistente Social, Jefa del Servicio de Seccin
I nternacin del Hospital I gnacio Pirovano
Roson Gerardo
Jefe Unidad de Terapia I ntensiva del Hospital
de Nios Pedro de Elizalde
Rossi Carlos Enrique
Jefe Divisin Urgencias del Hospital M aterno
I nfantil Ramn Sard
Rudoy Silvia D.
Jefa del Servicio de Hemoterapia
del Hospital Francisco Santojanni
Salerni Helena
M dica del Servicio de Endocrinologa
del Hospital Carlos G. Durand
Salzsberg Simon
Jefe del Servicio de Unidad Coronaria
del Hospital Juan A. Fernndez.Presidente
del Consejo Nacional de Resucitacin.
National Faculty de ACLS.
Sampere Tulio
Jefe del Servicio de Ciruga Cardiovascular
del Hospital C. Argerich.Director de la Escuela
M unicipal de Ciruga Cardiovascular Hospital
Argerich. Profesor Adj. Ciruga -UBA
San J uan J orge
Jefe del Servicio de Terapia I ntensiva del
Hospital Francisco M uiz. Docente de la
Ctedra de Enfermedades I nfecciosas.
Facultad de M edicina -UBA
Senillosa Monica
M dica Especialista en M edicina
I nterna del Departamento de Urgencias
del Hospital Parmenio Piero
Shilton J orge
Jefe de Unidad de Guardia y M dico del
Servicio de Neurociruga del Hospital Argerich
Silva Walter H.
M dico del Servicio de Neurologa, Centro de
Epilepsia, del Hospital Jos M . Ramos M eja
Siufi Angel
Jefe de la Divisin M aterno-I nfanto-Juvenil
del Hospital Dalmacio Vlez Srsfield
Siufi Carolina
M dica del Servicio de O bstetricia
del Hospital Dalmacio Vlez Srsfield
Spagnuolo Ricardo
M dico del Servicio de O bstetricia
del Hospital Dalmacio Vlez Srsfield
Tamborenea Maria I.
M dica del Servicio de Endocrinologa
del Hospital Carlos G. Durand
Torsiglieri Amilcar H.
M dico del Servicio de Clnica M dica
del Hospital Cosme Argerich
Vallejo Norma E.
Jefa del Servicio de Toxicologa
del Hospital Fernndez
Viggiano Carlos
Jefe del Servicio de O bstetricia
del Hospital Francisco Santojanni
Viggiano Marcelo
M dico del Servicio de O bstetricia
del Hospital Francisco Santojanni
Villa Norma
M dica del Servicio de Reumatologa
del Hospital Cosme Argerich
Wittner Arias Silvia
Asist. Social Suplente del Depto. de Urgencias
del H. de Emergencias Psiquitricas Alvear
Zeltman Claudio
M dico del Servicio de Pediatra (Hosp. de
Da Peditrico) del Hospital Carlos G. Durand
281 280
2003 Gobierno de la Ciudad
Autnoma de Buenos Aires.
Secretara de Salud
SAME
Sistema de Atencin Mdica
de Emergencia
Diseo y diagramacin:
Subsecretara de Comunicacin Social.
PCV/ Programa de Comunicacin Visual:
Coordinador: Gustavo Wald
Equipo de proyecto: Carolina Mikalef, Silvina
Krieger, Pablo Tripodi, Mariana Baldi, Mariana
Migueles,Carlos Coronel.
Este libro se termin de imprimir en el mes
de agosto de 2003. Tirada: 2.000 ejemplares.
www.buenosaires.gov.ar
NORMAS DE ATENCION
MEDICA DEL SAME
Publicacin de
distribucin gratuita