Catter Venoso Central

Introduccin
La canalizacin vascular venosa o arterial con propsitos clnicos, fue descrita por
primera vez a principios de los aos 50, siendo actualmente una de las tcnicas
ms comunes en las unidades de cuidados intensivos peditricos, como paso
esencial para la utilizacin de gran variedad de tcnicas de monitorizacin y
tratamiento.

Los catteres venosos centrales son aquellos cuyo extremo proximal quedar
ubicado en la unin de la vena cava superior y la aurcula derecha con fines
diagnsticos (administracin de soluciones hiperosmolares e hipertnicas,
nutricin parenteral total, frmacos muy flebotxicos y vasoactivos) o teraputicos
(extraccin de muestras sanguneas, medicin de la presin venosa central e
inyeccin de contrastes para estudios radiolgicos).

Existen varios tipos de catteres para acceso venoso central, que variaran segn:
Sus dimensiones o numero de luces;
El lugar de puncin (yugular, subclavia, femoral o acceso perifrico);
La tcnica empleada para su insercin (percutnea o tcnica quirrgica);
El tiempo estimado para su permanencia (corto plazo o permanentes)

Indicaciones:

Los catteres venosos centrales se insertan por una variedad de razones que
incluyen:
El monitoreo de la presin venosa central, el monitoreo hemodinmico invasivo
con catter de Swan-Ganz,permitiendo que se haga un estimado del dbito
cardaco y resistencias vascular perifrica o pulmonar, el monitoreo metablico
cerebral.
La administracin de lquidos durante la reanimacin con volumen y lquidos
hipertnicos.
Como nico sitio de acceso venoso disponible en los pacientes obesos o en
aquellos cuyas venas perifricas estn esclerosadas por canalizaciones venosas
previas o por el uso de drogas intravenosas.
Para la administracin de frmacos vasoactivos los cuales pueden provocar
vasoconstriccin y dao del vaso cuando se les administra dentro de venas
perifricas pequeas. Su administracin central tambin disminuye la demora
entre los cambios de dosis y el inicio del efecto debido a que el trayecto entre el
sitio de la infusin del frmaco y el sitio de accin es menor.
Para alimentacin parenteral en pacientes graves y en grandes intervenciones
quirrgicas.
Para implantar marcapasos, para realizar tcnicas de depuracin extrarrenal

Sitios de puncin:

Las venas yugulares externa e interna
La vena subclavia
La vena femoral

Son los sitios ms usados para la canalizacin venosa central. Adems se puede
acceder a la circulacin central mediante el uso de un catter introducido por la
vena baslica o axilar.

La vena yugular externa es superficial y visible en la mayora de los pacientes
delgados pero difcil de utilizar para el acceso central, pues las vlvulas venosas y
la tortuosidad con frecuencia impiden que el catter progrese dentro de la
circulacin central en el trax.

Tcnicamente es ms difcil acceder a la vena yugular interna que a la externa
porque la primera se encuentra ubicada a un nivel ms profundo en el cuello y
est al lado de la arteria cartida, que puede ser puncionada de forma inadvertida
durante los intentos de cateterismo.

Sin embargo una vez que se ingresa en la vena yugular interna el catter avanza
fcilmente porque se trata de un vaso recto y carente de vlvula.Las venas
yugulares interna y externa son ms difciles de canalizar en pacientes obesos y
con cuellos cortos.

La vena subclavia es una alternativa con una localizacin anatmica relativamente
constante pero una incidencia algo mayor de complicaciones, como por ejemplo
un neumotrax y la puncin de la arteria subclavia (2 a 5 %). Tambin es ms fcil
mantener estriles las curaciones en el sitio de la subclavia que en los sitios de la
yugular o la femoral y por lo tanto el sitio de la subclavia es el preferido para un
acceso prolongado por ejemplo (hiperalimentacin parenteral).

La vena femoral es el sitio que menos se prefiere debido al riesgo ms elevado de
infecciones y disminucin de la movilidad del paciente. Tampoco es conveniente
para el pasaje de un catter a la arteria pulmonar porque la vena femoral tiene un
recorrido anfractuoso desde la vena cava inferior hasta la arteria pulmonar. La
vena yugular interna derecha y la subclavia izquierda proveen las vas
anatmicamente ms directas al corazn cuando se introduce un catter a la
arteria pulmonar.

Mtodos de insercin:

Los vasos venosos centrales son los que se canalizan ms habitualmente con la
tcnica modificada de Seldinger. La mayora de los intensivistas acceden a la vena
yugular interna mediante el abordaje medio o a la vena subclavia mediante el
abordaje infraclavicular. Existen otros abordajes de la vena yugular interna
(abordaje anterior o posterior).

Los aspectos compartidos por el
cateterismo de todos los sitios
incluyen el uso de una tcnica estril
y la prevencin de la embolia
gaseosa, las hemorragias y las
lesiones nerviosas.

Se procede a la antisepsia de un
sector amplio mediante la limpieza
con yodo povidona. Se utilizarn,
batas estriles, guantes, gorros,
mscara y proteccin para los ojos.
El sitio debe ser cubierto totalmente
con campos estriles para evitar la contaminacin inadvertida del catter. Se
infiltra una buena cantidad de anestsico local en el rea que rodea al vaso, que
posteriormente se canaliza mediante el uso de la tcnica modificada de Seldinger,
esta consiste en la insercin del trocar dentro de la luz del vaso elegido, luego se
introduce un alambre gua delgado( tipo cuerda de piano) ( lnea punteada) con el
extremo flexible primero, a travs de la aguja o trocar dentro del vaso, se retira la
aguja a travs del alambre mientras el operador mantiene el control de este, luego
se inserta el catter de plstico por el alambre dentro de la luz.

Se utiliza un electrocardiograma para controlar la presencia de arritmias durante la
insercin del alambre gua y el catter. Debe usarse la posicin de Trendelemburg
para los vasos del cuello y torcicos, resultando ms fcil la canalizacin del vaso
si este queda por debajo del corazn.
La posicin Trendelemburg invertida para la vena femoral. Estas posiciones
distienden el vaso elegido y tienden a evitar el atrapamiento de aire en l cuando
el paciente inspira.

A continuacin se enumeran los pasos de esta tcnica.

1. Tras colocar el compresor seleccionaremos la vena ms gruesa y la
canalizaremos con un angiocatter adaptado a su calibre, habitualmente 18
o 20 G.
Si ya disponemos de una
va perifrica, podemos
desconectar el sistema de
perfusin con unas gasas o
doble guante para no
contaminarnos.
2. Retiraremos la aguja
del angiocatter
dejando el catter
dentro de la vena e introduciremos la gua metlica con suavidad dentro de
su luz.
3. Sacamos el angiocatter de la luz de la vena, dejando solo la mitad de la
gua en su interior.
4. Introducimos el extremo de la gua por la punta del dilatador y lo
deslizaremos hacia delante sujetando el dilatador por el cono. Debemos
tener la precaucin de ver siempre el extremo distal de la gua.
5. Continuaremos progresando el dilatador que abrir la pared de la vena
hasta introducir la camisa del catter un par de centmetros en el interior de
la misma. La entrada del catter en la piel puede ofrecernos resistencia que
solucionaremos aumentando la presin ejercida desde el cono o realizando
una pequea incisin con la punta del bistur que nos permitir su
progresin.
6. Avanzaremos el catter en la luz de la vena hasta el cono, a la vez que
retiramos el dilatador y la gua.
7. Comprobaremos que en refluye sangre por el interior del catter de forma
espontnea o aspirando con una jeringa.
8. Colocaremos el tambor con el extremo del Drum en el interior del cono del
Catter de Infusin Rpida (C.I.R.)
9. Comenzaremos a girar el tambor para introducir suavemente el Drum por el
interior del Catter de Infusin Rpida (C.I.R.) y detendremos el
procedimiento si encontramos alguna resistencia que impida la progresin
del catter.
10. Colocaremos el brazo en ngulo recto con el hombro y pediremos al
paciente que gire la cabeza hacia nuestro lado para evitar que el catter
avance hacia la yugular interna.
11. Progresar el catter hasta la ubicacin deseada y vigilar que no se
produzcan alteraciones electrocardiogrficas si disponemos de un monitor
con registro.
12. Romper el tambor giratorio y retirar el fiador metlico del interior del catter.
13. Medir con la gua para estimar la ubicacin de la punta del catter. No
obstante siempre debe realizarse un control radiolgico a posteriori.
14. Comprobar la permeabilidad del catter aspirando con una jeringa.
15. Extraeremos la camisa del Catter de Infusin Rpida (C.I.R.) de la luz de
la vena dejando solo el Drum en su interior. Si no realizamos este paso
comprobaremos como el Drum no ocupa totalmente la luz del Catter de
Infusin Rpida (C.I.R.) y nos refluir sangre por su interior.
16. Conectar el sistema para infusin de suero.
17. Desinfectar nuevamente la zona de puncin y realizar compresin si
existiera algn sangrado. Por ltimo fijaremos el catter para asegurarnos
que no se desplazara.

Cuidados de Enfermera en el Catter Venoso Central

Objetivos:

Proporcionar una va de acceso para administracin de frmacos y
soluciones intravenosas
Monitorizar y medir constantes como: PVC, presiones pulmonares, gasto
cardaco, etc
Reducir al mximo el nmero de infecciones por catteres venosos
centrales

Cuidados Generales:

Higiene de manos: lavado higinico de manos con agua y jabn y
posteriormente solucin hidroalcohlica o lavado antisptico de manos
(Daroxidina)
Manipular lo mnimo indispensable el catter
Ponerse guantes estriles para cada manipulacin.
Posicin adecuada y cmoda del paciente y del personal.

Recomendaciones:

Tener presente alergias al Ltex.
Vigilar presencia de arritmias seria deseable la monitorizacin del paciente
con ECG.
Vigilar presencia de hemorragia o hematoma.
Evitar rotura del catter, embolia gaseosa y hemorragia.
Controlar constantes y estado general del paciente por posible produccin
de neumotrax-hemotrax.
Animar a los pacientes a comunicar al personal sanitario, cualquier cambio
notado en la zona de insercin de su catter o cualquier molestia

Vigilancia Post-Implantacin:

Monitorizacin de tensin arterial cada 2 horas durante las primeras 8
horas.
Control de la zona de insercin por si existen hematomas. Si se presentan,
poner apsito compresivo y fro local. Vigilar frecuentemente la aparicin de
sangrado.
Elevar el cabecero de la cama si lo tolera el enfermo durante las primeras 6
horas.
Administrar analgesia prescrita si lo precisa el paciente.
Cura estril a las 24 horas.
Revisin del estado y permeabilidad de las luces del catter y
heparinizacin con preparado comercial en monodosis. Cada luz se debe
Heparinizar con una jeringa distinta.
Registro de control y seguimiento.

Bibliografa

Esteve J, Mitjans J. Enfermera Tcnicas Clnicas. Editorial McGraw-Hill /
Interamericana. 1 Edicin. Madrid. 2000.
Urgencias: Tcnicas de Enfermera, catter venoso central (actualizado
febrero 2005; acceso 20 de abril 2010) Disponible en:
http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciberrevista/2005/febrero/tecnicasur
gencias.htm
Gua de urgencias: catter venoso central (actualizado Mayo 2007; acceso
20 de abril 2010) Disponible en:
http://www.fepafem.org.ve/Guias_de_Urgencias/Trauma/Acceso_venoso_c
entral.pdf
Toma de Sangre Arterial (Gasometra Arterial)

Introduccin

Uno de los objetivos de la atencin en los servicios de urgencias es diferenciar
aquellos procesos graves que requieren tratamiento hospitalario inmediato, de
otros ms leves que pueden ser estudiados o tratados en forma ambulatoria. Los
especmenes obtenidos en urgencias son usados para el diagnstico y la
determinacin del tratamiento que all se va a emprender, o para referir el paciente
a otro servicio o a otra institucin.

Son el examen fsico y una historia clnica completa los que determinan el nmero
y tipo de las pruebas analticas que se deben solicitar.

No se justifica el uso de un perfil analtico amplio para el diagnstico o valoracin
global, sino que los exmenes deben ser ordenados en forma lgica y racional
segn las condiciones individuales de cada paciente.

Con ello se logra una reduccin de los costos de la atencin mdica y se aumenta
la eficiencia y la efectividad del servicio de urgencias.

La gasometra arterial es una medicin de la cantidad de oxgeno y de dixido de
carbono presente en la sangre. Este examen tambin determina la acidez (pH) de
la sangre; con la finalidad de identificar los niveles de ciertos gases que son
indicadores de la funcin pulmonar y la funcin renal.

Esta prueba ayuda a evaluar los problemas respiratorios, tales como el asma y
otras condiciones que afectan los pulmones. Tambin ayuda a evaluar los
problemas metablicos que afectan el estado de acidez/intoxicacin. Si usted
toma terapia de oxgeno, esta prueba determinar si la terapia es efectiva o no.

Sitios de puncin:
Arteri as de la ingle
Arteri as del brazo
Arteri as de la mueca

Al elegir la zona de puncin debe tenerse en cuenta la accesibilidad del vaso y el
tipo de tejido, ya que los msculos, tendones y grasa son menos sensibles al dolor
que el periostio y las fibras nerviosas. Adems, para reducir la probabilidad de
puncin venosa accidental, es preferible elegir arterias que no presenten venas
satlites importantes. En general, la arteria radial en el tnel carpiano satisface
todos estos requisitos, recomendndose como lugar de eleccin, aunque tambin
puede utilizarse la arteria dorsorradial15. Si la circulacin colateral es insuficiente
en ambas arterias radiales, o stas son difcilmente accesibles, la arteria humeral
en la fosa antecubital, inmediatamente por dentro del tendn del bceps, constituye
la segunda alternativa. La arteria femoral slo se utilizar en casos excepcionales
puesto que, por debajo del ligamento inguinal, no existe circulacin colateral que
acte adecuadamente.

Si la sangre se va a extraer de una arteria del brazo, se realizar la prueba de
Allen para evaluar la circulacin sangunea. La prueba de Allen consiste en
presionar la arteria radial o la cubital en la mueca, lo que provoca que la palma
de la mano se ponga blanca. Cuando las arterias dejan de presionarse, la piel se
vuelve rosada y se nivela. Si no se nivela en cinco segundos, indica bajo flujo
sanguneo y se necesitar seleccionar otro lugar para puncin.

Tcnica de Puncin Arterial Simple

1. Escoger la zona de puncin.
2. Limpieza de la piel con alcohol.
3. Preguntar al paciente si tiene hipersensibilidad a la anestesia y si est
recibiendo tratamiento anticoagulante.
4. Utilizar guantes desechables durante la puncin.
5. Inyectar subcutneamente una pequea cantidad (0,3 ml) de anestsico
local, que no contenga adrenalina (para obviar el posible efecto
vasoconstrictor). Se utilizan jeringas de administracin de insulina con aguja
fina (calibre inferior a 25 G). En algunos casos excepcionales puede
observarse una reaccin de hipersensibilidad local. Debe evitarse que la
formacin del habn suponga la prdida de la onda de pulso. Aunque, en
manos expertas, suele requerirse una sola puncin para obtener una
muestra, el empleo de anestesia local evita el dolor, disminuye la ansiedad
y la hiperventilacin. Por ello debe insistirse en el empleo de anestesia en la
puncin arterial.
6. Comprobar que la zona infiltrada se halla plenamente anestesiada.
7. Colocar la mueca del paciente hiperextendida formando un ngulo
aproximado de 45 con la aguja.
8. Utilizar agujas de calibre inferior a 20 G.
9. En condiciones ideales, debe obtenerse un reflujo de sangre pulstil, capaz
de elevar el mbolo de la jeringuilla de forma pasiva, obtenindose entre 2 y
5 ml.
10. Se aconseja el empleo de jeringas de vidrio, o jeringas especialmente
diseadas para la prctica de la gasometra. En su defecto, pueden
utilizarse jeringas de plstico de tres cuerpos con mbolo de goma.
11. Comprimir vigorosamente la zona de puncin durante 2-3 min con objeto de
prevenir la formacin de hematoma. En pacientes con ditesis hemorrgica
puede ser necesaria una compresin ms prolongada (15-20 min).
12. Asegurar que la jeringa sea hermtica.

Posibles Complicaciones
Hay muy poco riesgo cuando el procedimiento se lleva a cabo correctamente. Las
venas y las arterias varan en tamao de un paciente a otro y de un lado del
cuerpo a otro; por esta razn, puede ser ms difcil obtener una muestra de sangre
de algunas personas que de otras.
Otros riesgos asociados con el examen pueden ser:
Sangrado en el sitio de la puncin
Problemas de flujo de sangre en el sitio de la puncin
Contusin en el sitio de la puncin
Demora en el sangrado en el sitio de la puncin
Desmayo o sensacin de mareo
Hematoma (acumulacin de sangre debajo de la piel)
Infeccin (un riesgo leve cada vez que se presenta ruptura de la piel)
Transporte y Depsito

Entre la extraccin de la muestra sangunea y su anlisis no deben pasar, en
condiciones habituales, ms de 10-15 min. En todo momento es imprescindible
mantener un hermetismo absoluto.
Si se prev que dicho lapso de tiempo ser superior, la muestra arterial debe
guardarse en hielo triturado19. Con ello se enlentece el metabolismo eritrocitario y
se evita la disminucin de la PO2 y el aumento de la PCO2 (con la consiguiente
tendencia a la acidosis), que se producen con el paso del tiempo en condiciones
de temperatura ambiental.

Resultados Normales del Examen
Prueba Resultados
Normales
Presin parcial del oxgeno (PaO2 por sus siglas en
ingls)
75-100 mm HG
Presin parcial del dixido de carbonato (PaCO2 por
sus siglas en ingls)
35-45 mm HG
pH 7,35-7,45
Saturacin de oxgeno (Sa02 por sus siglas en ingls) 94-100%
Bicarbonato (HC03) 22-26 mEq/litro


Bibliografa
Rodrguez-Roisn Roberto, Gasometria Arterial (actualizado Noviembre
2001 acceso 19 de Abril) Disponible en:
http://www.minsa.gob.ni_enfermeria_doc_inter_gasometria_arterial

KCL

El compuesto qumico cloruro de potasio (KCl) es un haluro metlico compuesto
de potasio y cloro. En su estado puro es inodoro. Se presenta como un cristal
vtreo de blanco a incoloro, con una estructura cristalina cbica centrada en las
caras que se fractura fcilmente en tres direcciones. El cloruro de potasio es
utilizado en medicina, aplicaciones cientficas, procesamiento de alimentos y en
ejecucin legal por medio de inyeccin letal. Se presenta naturalmente como el
mineral silvita y en combinacin con cloruro de sodio como silvinita. Es un
compuesto inorgnico

Propiedades Farmacodinmicas

Aporte complementario de potasio

A nivel biolgico, una hipopotasemia inferior a 3,6 mmol/l indica una carencia de
potasio.

Esta carencia puede tener un origen:
Digestivo: diarreas, vmitos, laxantes estimulantes.
Renal: por incremento de la eliminacin urinaria en caso de tubulopata
congnita o debido al tratamiento con diurticos salurticos,
corticoesteroides o amfotericina b (iv), por consumo abusivo de compuestos
alcalinos o de derivados del regaliz.
Endocrino: hiperaldosteronismo primario (asociado con el tratamiento
etiolgico).

Cuando es sintomtica, la carencia de potasio se traduce en cansancio muscular,
pseudoparlisis, calambres y modificacin del ECG; trastornos de la repolarizacin
y la hiperexcitabilidad ventricular.

Ion cloruro: correccin de la alcalosis metablica que suele estar asociada a la
hipopotasemia.

Propiedades Farmacocinticas
La eliminacin se produce principalmente por la orina.

Indicaciones Teraputicas
Aporte de potasio para satisfacer las necesidades diarias del paciente
durante la nutricin parenteral
Tratamiento de la hipopotasemia y correccin de una prdida de potasio, en
trastornos graves o cuando los aportes realizados por va enteral no pueden
efectuarse o son insuficientes

Nota: La administracin IV de sal de potasio provoca un gradiente rpido de
potasio que puede desencadenar hiperpotasemia y paro cardaco.

Composicion y Propiedades de las Distintas Soluciones Disponibles para la
Terapeutica Intravenosa

Introduccin Fluidoterapia

En el comercio existen muchas soluciones ya preparadas para la reposicin de
dficit de lquidos. Cuando el volumen plasmtico se encuentra contrado como
resultado de la simple prdida de lquido y electrolitos, el defecto puede ser
corregido en muchos pacientes por la simple reposicin de soluciones cristaloides.
Cuando las prdidas iniciales son de naturaleza ms compleja, por ejemplo en el
shock hemorrgico, estas mismas soluciones tambin tienen la capacidad de
mejorar transitoriamente la funcin cardiovascular. En estas condiciones, el
volumen de solucin cristaloidea requerida es mucho mayor que la cantidad del
fludo perdido. Sin embargo, puede emplearse solucin fisiolgica como medida
de emrgencia inicial. Cuando el volumen plasmtico es amenazado en forma
crtica, el uso de soluciones coloidales es otra medida intermedia que resulta ms
eficaz que las soluciones cristaloides.

As pues, en funcin de su distribucin corporal, las soluciones intravenosas
utilizadas en fluidoterapia pueden ser clasificadas en: 1) Soluciones cristaloides y
2) Soluciones coloidales.

Soluciones Cristaloides

Composicin ( mEq/L)

Solucin Na Cl K C
a
M
g
Lacta
to
pH Tonicidad
con Plasma
Osmolarid
ad
(mOsm/L)
S.
Glucosada
5%
0 0 0 0 0 0 5.0 Isotnico 253
S. Salina
0.9%
15
4
15
4
0 0 0 0 5.7 Isotnico 308
S.
Normosol
14
0
98 5 0 3 0 7.4 Isotnico 295
Ringer
Lactato
13
0
10
9
4 3 0 28 6.7 Isotnico 273
S. Salina
3%
51
3
51
3
0 0 0 0 5.8 Hipertnico 1026
S. Salina
7.5%
12
83
12
83
0 0 0 0 5.7 Hipertnico 2567
Clinical Pharmacy Vol 12. May 1993.

Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua,
electrolitos y/o azcares en diferentes proporciones y que pueden ser hipotnicas,
hipertnicas o isotnicas respecto al plasma.

Su capacidad de expander volumen va a estar relacionada con la concentracin
de sodio de cada solucin, y es este sodio el que provoca un gradiente osmtico
entre los compartimentos extravasculares e intravascular. As las soluciones
cristaloides isotnicas respecto al plasma, se van a distribuir por el fludo
extracelular, presentan un alto ndice de eliminacin y se puede estimar que a los
60 minutos de la administracin permanece slo el 20 % del volumen infundido en
el espacio intravascular. Por otro lado, la perfusin de grandes volmenes de
estas soluciones puede derivar en la aparicin de edemas perifricos y edema
pulmonar.

Por su parte, las soluciones hipotnicas se distribuyen a travs del agua corporal
total. No estan includas entre los fludos indicados para la resucitacin del
paciente crtico.Estas soluciones consisten fundamentalmente en agua isotonizada
con glucosa para evitar fenmenos de lisis hemtica. Slo el 8 % del volumen
perfundido permanece en la circulacin, ya que la glucosa entra a formar parte del
metabolismo general generndose CO2 y H2O y su actividad osmtica en el
espacio extracelular dura escaso tiempo. Debido a la mnima o incluso nula
presencia de sodio en estas soluciones, su administracin queda prcticamnete
limitada a tratamientos de alteraciones electrolticas ( hipernatremia ), otros
estados de deshidratacin hipertnica y cuando sospechemos la presencia de
hipoglucemia.

Soluciones Cristaloides Isoosmticas

Dentro de este grupo las que se emplean habitualmente son las soluciones salina
fisiolgica ( ClNa 0.9 % ) y de Ringer Lactato que contienen electrolitos en
concentracin similar al suero sanguneo y lactato como buffer.

Salino 0.9 % ( Suero Fisiolgico )

La solucin salina al 0.9 % tambin denominada Suero Fisiolgico, es la sustancia
cristaloide estndar, es levemente hipertnica respecto al lquido extracelular y
tiene un pH cido. La relacin de concentracin de sodio (Na+) y de cloro (Cl ) que
es 1/1 en el suero fisiolgico, es favorable para el sodio respecto al cloro ( 3/2 ) en
el lquido extracelular ( Na+ > Cl ). Contiene 9 gramos de ClNa o 154 mEq de Cl
y 154 mEq de Na+ en 1 litro de H2O, con ina osmolaridad de 308 mOsm/L.

La normalizacin del dficit de la volemia es posible con la solucin salina normal ,
aceptando la necesidad de grandes cantidades, debido a la libre difusin entre el
espacio vascular e intersticial de esta solucin.despus de la infusin de 1 litro de
suero salino slo un 20-30 % del lquido infundido permanecer en el espacio
vascular despus de 2 horas. Como norma general es aceptado que se necesitan
administrar entre 3 y 4 veces el volumen perdido para lograr la reposicin de los
parmetros hemodinmicos deseados.

Estas soluciones cristaloides no producen una dilucin excesiva de factores de
coagulacin, plaquetas y protenas, pero en dficits severos se puede producir
hipoalbuminemia, con el consecuente descenso de la presin coloidosmtica
capilar (pc) y la posibilidad de inducir edema. Este descenso de la pc, con su
repercusin en gradiente transcapilar, atribudo a la administracin excesiva de
soluciones cristaloides, ha sido considerada como favorecedor de la formacin de
edemas.

Si son perfundidas cantidades no controladas de solucin de ClNa , el excedente
de Cl del lquido extracelular desplaza los bicarbonatos dando una acidosis
hiperclormica. Es, por ello, una solucin indicada en la alcalosis hipoclormica e
hipocloremias en general como las causadas por shock y quemaduras
extensas.Tambin se administra para corregir los volmenes extracelulares y
provoca la retencin de sal y agua en el lquido extracelular.

Solucin Salina Hipertnica

Las soluciones hipertnicas e hiperosmolares han comenzado a ser ms utilizados
como agentes expansores de volumen en la reanimacin de pacientes en shock
hemorrgico. Ciertos trabajos demuestran que el cloruro sdico es superior al
acetato o al bicarbonato de sodio en determinadas situaciones. Por otro lado, el
volumen requerido para conseguir similares efectos, es menor con salino
hipertnico que si se utiliza el fisiolgico normal isotnico.

En lo referente a la duracin del efecto hemodinmico, existen distintas
experiencias, desde aquellos que consideraban que mantenan el efecto durante
aproximadamente 24 horas, hasta estudios ms recientes que han ido limitando su
duracin a perodos comprendidos entre 15 minutos y 1 hora.
Entre sus efectos beneficiosos, adems del aumento de la tensin arterial, se
produce una disminucin de las resistencias vasculares sistmicas, aumento del
ndice cardaco y del flujo esplnico.

El mecanismo de actuacin se debe principal y fundamentalmente, al incremento
de la concentracin de sodio y aumento de la osmolaridad que se produce al
infundir el suero hipertnico en el espacio extracelular ( compartimento vascular ).
As pues, el primer efecto de las soluciones hipertnicas sera el relleno vascular.
Habra un movimiento de agua del espacio intersticial y/o intracelular hacia el
compartimento intravascular. Recientemente se ha demostrado que el paso de
agua sera fundamentalmente desde los glbulos rojos y clulas endoteliales (
edematizadas en el shock ) hacia el plasma, lo que mejorara la perfusin tisular
por disminucin de las resistencias capilares.Una vez infundida la solucin
hipertnica, el equilibrio hidrosalino entre los distintos compartimentos se produce
de una forma progresiva y el efecto osmtico tambin va desapareciendo de
manera gradual.

Experimentalmente, se ha demostrado que ocurre una vasodilatacin precapilar
en los territorios renal, coronario y esplcnico, que parece estar relacionada con la
hipertonicidad de la solucin. Junto a este efecto vasodilatador sobre los territorios
antes sealados, se produce una vasoconstriccin refleja en los territorios
msculo-cutneos en un intento de compensar la redistribucin de los lquidos.
Para que esto se produzca, es necesaria la integridad del arco reflejo vagal; cuyo
punto de partida est en el pulmn, y cuyo agente estimulador encargado de
poner en marcha este reflejo sera el cloruro sdico, que actuara sobre los
osmorreceptores pulmonares.

El inotropismo cardaco tambin parece estar relacionado con la hipertonicidad del
suero, pero si sta llegase a ser muy elevada podra tener efectos depresores.
Como se ha comentado anteriormente, los efectos cardiovasculares de las
soluciones hiperosmticas son usualmente transitorios.

Otros efectos de la solucin hipertnica son la produccin de hipernatremia
(entre 155-160 mmol/L ) y de hiperosmolaridad ( 310-325 mOsm/L). Esto puede
ser de suma importancia en ancianos y en pacientes con capacidades cardacas
y/o pulmonares limitadas. Por ello es importante el determinar el volumen mximo
de cloruro sdico que se puede administrar, ya que parece deberse a la carga
sdica el efecto sobre dichos rganos. Tambin se ha demostrado que la
perfusin de suero hipertnico eleva menos la PIC ( Presin Intracraneal ).
Experimentalmente, comparando el Ringer Lactato con el ClNa Hipertnico, no se
ha encontrado ninguna diferencia en la admisin venosa pulmonar y agua
intrapulmonar.

Los efectos de la solucin salina hipertnica no se limitan al simple relleno
vascular, de duracin limitada, o a un paso de agua hacia el espacio intravascular
sino que tiene efectos ms duraderos y beneficiosos sobre la perfusin esplcnica
que lo hacen prometedor para la reanimacin del shock.

De forma general, la infusin de NaCl al 5 % es adecuada para estimular el
sistema simptico en individuos sanos. Los niveles de renina, aldosterona, cortisol,
ACTH, norepinefrina, epinefrina y vasopresina, los cuales se elevan durante el
shock hemorrgico, estan reducidos despus de la administracin de suero
hipertnico, mientras que con una infusin de cantidad similar de suero isotnico
no tiene efecto sobre los niveles de estas hormonas.

Una cuestin que ha de tenerse en cuenta, es que la rpida infusin de solucin
hipertnica puede precipitar una mielinolisis pontina. Al igual, que debe ser usado
con precaucin en pacientes con insuficiencia renal, donde la excrecin de sodio y
cloro suelen estar afectados.

La solucin recomendada es al 7.5 % con una osmolaridad de 2.400 mOsm/L. Es
aconsejable monitorizar los niveles de sodio para que no sobrepasen de 160
mEq/L y que la osmolaridad srica sea menor de 350 mOsm/L. Destacar que la
frecuencia y el volumen total a administrar no estan actualmente bien
establecidos.

Para finalizar, experimentalmente se ha asociado la solucin de ClNa con
macromolculas con la pretensin de aumentar la presin onctica de la solucin
y as retener ms tiempo el volumen administrado en el sector plasmtico. En
clnica humana, se asocia a hidroxietialmidn con buenos resultados.

Soluciones de Comportamiento Similar al Agua

Se clasifican en glucdicas isotnicas o glucosalinas isotnicas.

Suero Glucosado al 5 %

Es una solucin isotnica ( entre 275-300 mOsmol/L ) de glucosa, cuya dos
indicaciones principales son la rehidratacin en las deshidrataciones hipertnicas
(por sudacin o por falta de ingestin de lquidos) y como agente aportador de
energa.

La glucosa se metaboliza en el organismo, permitiendo que el agua se distribuya a
travs de todos los compartimentos del organismo, diluyendo los electrolitos y
disminuyendo la presin osmtica del compartimento extracelular. El desequilibrio
entre las presiones osmticas de los compartimentos extracelular e intracelular, se
compensa por el paso de agua a la clula. En condiciones normales, los
osmorrecptores sensibles al descenso de la presin osmtica, inhiben la secrecin
de hormona antidiurtica y la sobrecarga de lquido se compensa por un aumento
de la diuresis

El suero glucosado al 5 % proporciona, adems, un aporte calrico nada
despreciable. Cada litro de solucin glucosada al 5 % aporta 50 gramos de
glucosa, que equivale a 200 kcal. Este aporte calrico reduce el catabolismo
protico, y acta por otra parte como protector heptico y como material de
combustible de los tejidos del organismo ms necesitados (sistema nervioso
central y miocardio).

Las indicaciones principales de las soluciones isotnicas de glucosa al 5 % son la
nutricin parenteral en enfermos con imposibilidad de aporte oral. Aquellos
estados de deshidratacin intracelular y extracelular como los que se producen en
casos de vmitos, diarreas, fstulas intestinales, biliares y pancreticas, estenosis
pilrica, hemorragias, shock, sudacin profusa, hiperventilacin, poliurias, diabetes
inspida, etc..., alteraciones del metabolismo hidrocarbonado que requieren de la
administracin de agua y glucosa.

Entre las contraindicaciones principales tenemos aquellas situaciones que puedan
conducir a un cuadro grave de intoxicacin acuosa por una sobrecarga
desmesurada de solucin glucosada, y enfermos addisonianos en los cuales se
puede provocar una crisis addisoniana por edema celular e intoxicacin acuosa.
Soluciones Alcalinizantes
Estas soluciones se utilizan en aquellas situaciones que exista o se produzca una
acidosis metablica. El bicarbonato sdico fue el primer medicamento que se
utiliz como tampn. El tamponamiento de un mmol de H+ conduce a la formacin
de un mmol de CO2, que debe ser eliminado por la va respiratoria.
Para el uso clnico disponemos de varias presentaciones segn las
concentraciones a que se encuentren. Las de utilizacin ms habitual son la
solucin de bicarbonato 1 Molar ( 1 M = 8.4 % ), que sera la forma preferida para
la correccin de la acidosis metablica aguda, y la solucin de bicarbonato 1/6
Molar ( 1.4 % ) con osmolaridad semejante a la del plasma. La solucin 1/6 Molar
es la ms empleada y su posologa se realiza en funcin del dficit de bases y del
peso del paciente.
Condiciones clnicas que pueden asociarse con disminucin de la produccin de
albmina en sangre incluyen malnutricin, cirrosis, ciruga, trauma, hipotiroidismo,
y estados inflamatorios sistmicos como en la sepsis.
Entre los posibles beneficios que puede aportar la albmina, est su capacidad
para hacer disminuir los edemas, mejorando la presin onctica vascular y
evitando asi, tanto en los pulmones como en otros rganos, la produccin de
edema. Estudios recientes han demostrado, que la albmina tambin es capaz de
barrer los radicales libres que circulan por el plasma. En la actualidad, la nica
indicacin que privilegia esta sustancia frente a los coloides artificiales, es la
hipovolemia en la mujer embarazada, por la posible reaccin anafilctica fetal a los
coloides artificiales.
Transfusin de Plaquetas

La finalidad de la transfusin de plaquetas es prevenir detener hemorragias
causadas por una disminucin del nmero y/ una alteracin en su funcin. Es
necesario valorar, adems, otros tratamientos alternativos y/ coadyuvantes como
la hemostasia local, el DDAVP ( Desmopresina ) , los antifibrinolticos , etc.

Los productos utilizados son los concentrados de plaquetas obtenidos de dos
formas.

Por un lado las obtenidas por centrifugacin de una donacin de sangre total con
un contenido de 6x 1010plaquetas /unidad en unos 60 ml de plasma, llamadas
Plaquetas Recuperadas y que pueden ser mezcladas de forma estril antes de su
envo para transfundir. Por otro, las que se obtienen por plaquetofresis, con un
contenido superior a 2,5x 1011 plaquetas/unidad en unos 250 ml de plasma de
solucin conservadora.

Indicaciones de transfusin de concentrados de plaquetas.

Transfusin profilctica

Su indicacin se basa en el recuento de plaquetas, en la etiologa y su
reversibilidad y en otros datos clnicos. En general se reserva para trombopenias
causadas por defecto de produccin a nivel medular. En estos casos, una dosis
debera aumentar el recuento plaquetar de 30 a 50x109/ L.
Son ineficaces en la prpura trombopnica autoinmune y estn relativamente
cointraindicadas en la prpura trombtica trombocitopnica y en la trombopenia
secundaria a la heparina, por aumentar el riesgo trombtico.

En general estn indicadas con cifras menores de 10x109/ L (10.000 /ml). Si
existen otros factores de riesgo hemorrgico, como alteraciones de coagulacin,
infecciones graves, tratamiento antifngico, etc es razonable transfundir con cifras
menores de 20x109/ L. Antes de procedimientos invasivos se recomienda
transfundir con cifras menores de 50x109/ L y, si la ciruga es sobre el SNC o los
ojos, con cifras menores de 100x109/ L. En trombopenias crnicas, estables de
larga evolucin es razonable no transfundir de forma profilctica.

Transfusin teraputica

Se realiza cuando existe una alteracin cuantitativa y/o cualitativa de las plaquetas
y el paciente presenta una hemorragia atribuible a este motivo. Se recomienda
transfundir plaquetas en caso de hemorragia y recuentos menores de 50x109/ L
alteracin funcional importante.

Transfusin de Plasma Fresco Congelado

La finalidad de la transfusin de plasma fresco congelado es aportar factores de la
coagulacin deficitarios.

El plasma se obtiene mediante la separacin en componentes de una donacin de
sangre total bien a partir de una donacin de plasmafresis. Todo el plasma
transfusional debe ser mantenido en cuarentena durante 3-4 meses hasta una
nueva serologa repetidamente negativa del donante, bien debe ser sometido a
tcnicas de inactivacin viral.

El plasma es la fuente fundamental de obtencin de derivados plasmticos
estables producidos por la industria farmacutica .La mayora del plasma obtenido
de las donaciones es utilizado con este fin.

Indicaciones de transfusin de plasma fresco congelado

En 1993, a instancias del Ministerio de Sanidad y Consumo se establecieron por
consenso interdisciplinar las indicaciones. Se acord que, siempre que no exista
una indicacin se considerar que la administracin de plasma est
contraindicada, por los riesgos potenciales que conlleva y por la necesidad del uso
racional de un producto de origen humano y escaso.

Indicaciones en las que su uso est establecido y demostrada su eficacia:

1. Prpura Trombtica Trombocitopnica .

Indicaciones en las que su uso est condicionado a la existencia de una
hemorragia grave y alteraciones de las pruebas de coagulacin:

2. En pacientes que reciben transfusin masiva
3. Transplante heptico
4. Reposicin de los factores de la coagulacin en las deficiencias congnitas,
cuando no existen concentrados de factores especficos.
5. Situaciones clnicas con dficit de vitamina K que no permiten esperar la
respuesta a la administracin de vitamina K endovenosa no respondan
adecuadamente a sta (malabsorcin , enfermedad hemorrgica del recin
nacido, etc.)
6. Neutralizacin inmediata del efecto de los anticoagulantes orales.
7. Hemorragias secundarias a tratamientos trombolticos.
8. Coagulacin intravascular diseminada aguda.
9. Ciruga cardiaca con circulacin extracorprea.
10. En pacientes con insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia
microvascular difusa hemorragia localizada con riesgo vital.
11. Reposicin de los factores plasmticos de la coagulacin depleccionados
durante el recambio plasmtico cuando se haya utilizado albmina como
solucin de recambio.

Bibliografa

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