DATOS SOCIODEMOGRFICOS

Edad: ________________
Grado de instruccin: ______________________________________
Lugar de nacimiento: _________________________________________________________________________
Lugar donde vive (direccin): ___________________________________________________________________
Con quines vive?:___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Estado Civil:
a. Conviviente

b. Casada c. Soltera d. Viuda e. Separada f. Divorciada

Trabaja?:
a. SI

En qu trabaja?: ________________________________________________________________

b. NO
Hijos:
a. SI

N de hijos: ________________

b. NO
Tiempo de relacin con su pareja actual: ________________
Edad de su pareja: ________________
Grado de instruccin de su pareja: ________________
Trabaja su pareja?:
a. SI
b. NO

En qu trabaja?: ________________________________________________________________