M. T.

INARAJA
I. CASTRO
M. J. MARTNEZ
2.7.2. Formas farmacuticas estriles: mez-
clas intravenosas, citostticos, nutricin
parenteral
2.7.2. Formas farmacuticas estriles: mez-
clas intravenosas, citostticos, nutricin
parenteral
INTRODUCCIN
El farmacutico es responsable de la elaboracin
y dispensacin de preparaciones estriles con la co-
rrecta composicin, pureza, estabilidad y esterilidad,
con un acondicionamiento idneo y una identificacin
precisa y apropiadas para el paciente. Para ello se de-
ben observar las normas de correcta fabricacin y los re-
quisitos legales establecidos en el Real Decreto
175/2001, por el que se aprueban las normas de co-
rrecta elaboracin y control de calidad de frmulas
magistrales y preparados oficinales
(1)
.
Por su importancia en los Servicios de Farmacia
este captulo se centra en las mezclas intravenosas, in-
cluidos los citostticos, y en la elaboracin de nutricio-
nes parenterales.
La administracin de medicamentos por va intra-
venosa conlleva con frecuencia una manipulacin pre-
via que incluye su disolucin o adicin a una solucin
intravenosa, as como su acondicionamiento en el con-
tenedor o envase ms apropiado en cada caso y, su
identificacin individualizada para el paciente al que es-
tn destinados. Adems, se debe garantizar no slo las
condiciones idneas desde la preparacin hasta la ad-
ministracin, sino el mantenimiento de las condicio-
nes de estabilidad, compatibilidad y esterilidad. Es de-
cir, las mezclas intravenosas deben ser teraputica y
farmacuticamente apropiadas para el paciente.
Con este objetivo se han desarrollado en los Ser-
vicios de Farmacia unidades centralizadas de mezclas in-
travenosas, como un rea diferenciada dedicada a la
preparacin, control, dispensacin e informacin sobre
teraputica de administracin parenteral. Actualmente
la importancia del desarrollo de la teraputica del cn-
cer implica la existencia dentro de dichas unidades de
reas especficas para la preparacin de citotxicos. En
la mayora de los Servicio de Farmacia sta constituye
actualmente la principal carga de trabajo de las Unida-
des de Mezclas Intravenosas (UMIV).
Las principales ventajas que se obtienen centrali-
zando la preparacin de MIV en los Servicios de Far-
macia son
(2,3)
:
De tipo tcnico: aportando una mayor garanta de
estabilidad fsico-qumica, asepsia, condiciones de
administracin, conservacin y caducidad, as como
una reduccin en el riesgo de errores de medicacin
1
y en la prevencin y correccin de problemas rela-
cionados con los medicamentos.
- De tipo asistencial: la normalizacin de la prepara-
cin de MIV conlleva un menor riesgo de aparicin de
determinados efectos adversos, aumenta la participa-
cin del farmacutico en la individualizacin posol-
gica e integracin en el equipo asistencial.
- De tipo econmico: ya que la centralizacin de la pre-
paracin optimiza la utilizacin de recursos, tanto
materiales como de personal.
ESTRUCTURA FSICA Y EQUIPAMIENTO
DE LA UNIDAD DE MEZCLAS
INTRAVENOSAS (UMIV)
La UMIV debe estar situada en un rea diferencia-
da del Servicio de Farmacia, prxima al rea de dis-
pensacin en dosis unitarias y al almacn de medica-
mentos.
Dadas las caractersticas de las preparaciones que se
van a llevar a cabo, deben existir unos espacios dife-
renciados
(2-4)
:
rea de ambiente controlado o sala blanca, con acceso
limitado y suficientemente separada de otras reas de
preparacin para evitar los riesgos de contaminacin
debidos al flujo innecesario de materiales o personal.
Estarn dotadas de cabinas de Flujo Laminar hori-
zontal (nutriciones parenterales) y de seguridad bio-
lgica vertical Clase II tipo B (citostticos) y Clase II
tipo A (otros medicamentos). Como solucin inter-
media y ms econmica que la dotacin de una sala
blanca, existen los aisladores (isolators), que consisten
en cabinas cerradas. En ellas el acceso y manipula-
cin se realiza mediante unos guantes de goma unidos
a la cabina a travs de los cuales el manipulador accede
al rea de trabajo. La cabina se mantiene hermtica-
mente cerrada durante su utilizacin pudindose tra-
bajar con presin positiva o negativa.
rea de trabajo, para el registro de las prescripciones
mdicas, creacin de metdicas de elaboracin, pro-
gramacin de tratamientos, documentacin y archi-
vo, dotado de sistemas informticos, calculadora y
fuentes bibliogrficas especficas.
rea de almacn, dotado de armarios y estanteras
para el almacenaje de medicamentos y material fun-
gible a utilizar en las preparaciones. Los citotxicos se
deben almacenar separados de otros medicamentos,
en una zona prxima al rea donde se van a preparar,
de forma que su acceso sea limitado a aquellas per-
sonas del Servicio que van a intervenir en su prepa-
racin.
Respecto al equipamiento tcnico con que debe
contar la unidad, adems de las cabinas de flujo laminar,
este debe incluir:
Un frigorfico/congelador dotado de temperatura
mxima y mnima, para almacenar termolbiles, as
como para la conservacin de las mezclas prepara-
das que as lo requieran hasta su dispensacin.
Sistemas de autollenado.
Visor de partculas.
pHmetro.
Balanza de precisin.
Bao de agua con termostato.
Selladora.
Equipos de filtracin esterilizante.
Equipo para cerrar ampollas y capsular viales.
Autoclave.
Dosificadores de lquidos.
Estuf.a
Placas de Petri.
Sistemas de lavado de material adecuado.
DOCUMENTACIN DE LA UMIV
Los documentos de trabajo de la UMIV debern ser
elaborados, fechados y firmados por el farmacutico. Di-
cha documentacin ser archivada y conservada al me-
nos 3 aos.
La documentacin de la UMIV estar constituida
por:
Manual de procedimientos de trabajo en la UMIV.
Tratamiento de desechos y derrames.
Procedimientos normalizados de mantenimiento y
calibracin del material y los equipos.
Gua de manipulacin de citostticos.
Tratamiento de extravasaciones de citostticos.
Documentacin relativa a la elaboracin de MIV:
gua y procedimiento normalizado de elaboracin y
control de cada tipo de MIV. Esto incluye la identifi-
cacin de la mezcla con sus componentes, mtodo
de elaboracin, material de acondicionamiento, va y
condiciones de administracin, condiciones de con-
servacin y caducidad.
3
2
488
FARMACIA HOSPITALARIA
FUNCIONAMIENTO DE LA UMIV
El funcionamiento asistencial de la UMIV com-
prende los siguientes procesos
(2,3)
:
4.1. Prescripcin mdica: recepcin
y validacin
El farmacutico es responsable de la revisin y vali-
dacin de la prescripcin mdica, debiendo compro-
barse los aspectos relativos seleccin de la solucin in-
travenosa, concentracin final del aditivo,
compatibilidad, estabilidad, adecuacin de la posologa
y el volumen prescrito a las caractersticas del paciente,
condiciones de administracin y duracin del trata-
miento. En el caso de los citotxicos, adems se com-
probar la adecuacin del protocolo, diagnstico, situa-
cin del paciente (ambulatorio/ingresado) y todas
aquellas actuaciones encaminadas a prevenir o corregir
problemas relacionados con los medicamentos (PRM)
que pudieran afectar al paciente.
La disponibilidad de sistemas informticos que pro-
porcionan el seguimiento del perfil farmacoteraputico
del paciente, el registro de protocolos de quimioterapia
aprobados en el hospital, as como los lmites de dosis,
junto con el acceso a datos analticos e informticos del
paciente, constituyen actualmente instrumentos funda-
mentales para facilitar la validacin de la prescripcin,
as como para prevenir errores de medicacin.
Otros requisitos adicionales son el establecimiento
de los requisitos que deben cumplir las prescripciones de
citotxicos, considerndose que deben abarcar como
mnimo los siguientes datos
(5-7)
:
Fecha de prescripcin.
Datos de identificacin del paciente: nombre, nme-
ro de historia, localizacin, servicio responsable.
Edad, superficie corporal del paciente.
Datos de identificacin del mdico: se debe registrar
qu mdicos son los responsables de cada prescrip-
cin y las prescripciones deben venir firmadas.
Protocolo y nmero de ciclo: se debe disponer en el
Servicio de Farmacia de todos los protocolos utiliza-
dos en el hospital.
Datos de cada medicamento: nombre genrico, dosis
en mg o mg/m
2
, volumen de infusin, va de admi-
nistracin, duracin de la infusin y fechas de admi-
nistracin. Se debe evitar la utilizacin de abreviatu-
ras para identificar los medicamentos.
4.2. Transcripcin y programacin
Una vez validada la prescripcin mdica, el si-
guiente paso es el registro, transcripcin de la misma y
programacin de los tratamientos mediante la ayuda
de sistemas informticos. A este respecto, la situacin
ptima es la de aquellos sistemas informticos en los
que las aplicaciones de MIV y citostticos estn inte-
grados dentro de la aplicacin general del Servicio y
estn conectados con la aplicacin de dispensacin en
dosis unitarias. Sin embargo, lo ms habitual actual-
mente es la utilizacin de programas especficos para el
registro, programacin y dispensacin de MIV. En
ellos se registra de forma individualizada para cada pa-
ciente la mezcla o el protocolo citotxico prescritos
con la programacin indicada. La informacin generada
por estos programas permite la obtencin de las eti-
quetas identificativas de cada preparacin. La infor-
macin que debe aparecer en las etiquetas es la si-
guiente:
Datos identificativos del paciente.
Composicin de la mezcla intravenosa: tipo y volu-
men del vehculo (solucin intravenosa) y tipo y do-
sis del aditivo (medicamento).
Fecha y hora de administracin.
Condiciones de administracin.
Condiciones de conservacin y caducidad.
En el caso de protocolos de citotxicos, debe consi-
derarse la secuencia de administracin, indicando di-
cha secuencia en la etiqueta.
Junto con la etiqueta identificativa, se debe elabo-
rar para cada mezcla una hoja con la metdica de ela-
boracin, la cual se utilizar como documento de trabajo
para la recogida de los materiales y medicamentos ne-
cesarios, as como de documento de trabajo durante
la fase de preparacin. En ella se indicarn los clculos
necesarios para cada una de las dosis a preparar, as co-
mo los pasos a realizar en la elaboracin de cada mez-
cla. Una vez finalizada la preparacin de cada mezcla,
este documento deber ir firmado por el tcnico o
ATS que realiz la manipulacin, as como por el far-
macutico responsable.
Para el caso de los citotxicos es conveniente
disponer de unos protocolos de reconstitucin y ad-
ministracin, que incluyan para cada medicamento
informacin referente a nombre comercial, presen-
tacin, pautas de dosificacin, condiciones de re-
4
489
FORMAS FARMACUTICAS ESTRILES: MEZCLAS INTRAVENOSAS, CITOSTTICOS, NUTRICIN PARENTERAL
constitucin, datos de estabilidad en solucin, in-
compatibilidades, va y forma de administracin,
condiciones de administracin y tratamiento de la
extravasacin. De forma ptima dicha informacin
podra estar incorporada al sistema informtico, co-
mo herramienta de ayuda al crear las metdicas de
preparacin.
El registro y programacin de la prescripcin de
citotxicos, debe incluir no slo los medicamentos que
van a ser preparados en la CFL para administracin
parenteral, sino tambin aquellos otros que forman
parte del ciclo de tratamiento y pueden ser citotxicos
de administracin por va oral, adems de la medica-
cin concomitante no citotxica (antiemticos, corti-
coides, antiulcerosos, antidiarreicos...).
4.3. Elaboracin de MIV
Segn establece el Real Decreto 175/2001, todas las
operaciones deben realizarse de acuerdo con tcnicas y
procedimientos normalizados de trabajo en confor-
midad con el Formulario Nacional u otros formula-
rios de reconocido prestigio y siguiendo las normas de
correcta elaboracin y de control de calidad.
De acuerdo con las caractersticas de estas pre-
paraciones los procedimientos normalizados de tra-
bajo deben abarcar los siguientes aspectos: forma-
cin del personal, atuendo, condiciones de asepsia,
tcnicas de manipulacin, prevencin de errores, y
en el caso de citostticos existencia de manuales de
procedimiento especficos, que abarquen no slo la
proteccin del medicamento, sino tambin la pro-
teccin del manipulador y otro tipo de personal que
pueda tener en contacto con el medicamento en al-
guna de las fases relacionadas con su utilizacin
(1,4,7)
.
4.3.1. Personal
La formacin y entrenamiento especfico del per-
sonal responsable del proceso de elaboracin es fun-
damental para garantizar la calidad de las preparaciones,
tanto desde el punto de vista del mantenimiento de las
condiciones aspticas, como para evitar errores de me-
dicacin.
Para ello es necesario impartir formacin adecuada
en tcnicas aspticas, control de las condiciones am-
bientales del rea de trabajo, manejo de equipos y ma-
teriales, clculos de dosificacin, tcnicas de manipu-
lacin, medidas higinicas, vestuario en el rea de
trabajo y otras medidas generales. La tcnica de traba-
jo de cada una de las personas que intervienen debe
ser evaluada de forma peridica.
4.3.2. Atuendo protector
(4, 8,9)
Durante la preparacin el personal debe llevar la
ropa adecuada con el fin de evitar la contaminacin,
preservar la asepsia de las MIV y protegerse a s mismo
de contaminaciones por parte del medicamento en el ca-
so de citotxicos.
De acuerdo con esto durante la manipulacin el
personal debe llevar bata desechable con puos elsti-
cos, (de material no poroso y no productor de partcu-
las) y guantes quirrgicos, recomendndose tambin
el empleo de mascarilla. Las joyas de las manos y dedos
deben retirarse. Las prendas de vestuario de protec-
cin (bata, guantes, mascarilla) no deben ser utilizados
fuera del rea de preparacin y sern sustituidos cada vez
que se abandone dicha rea.
Los guantes deben ser sustituidos de forma regular
y siempre que ocurra una rotura, contaminacin o pin-
chazo accidental.
En el caso de citotxicos, el material de los guantes
presenta una permeabilidad variable, que depende del
tipo de citotxico, del tiempo de contacto y del grosor
del guante. La proteccin de la piel es especialmente
importante ya que algunos agentes son irritantes o ve-
sicantes, o incluso pueden ser absorbidos a travs de
la piel. No hay un material que se considere superior a
otro, recomendndose guantes quirrgicos de ltex
que sean de un grosor suficiente o la utilizacin de 2
pares superpuestos. Se recomienda cambiar los guantes
cada hora de trabajo, e inmediatamente cuando se con-
taminen o se produzca una rotura o pinchazo.
4.3.3. Manipulacin
Antes de iniciar la preparacin, en la fase de recogida
de medicamentos y materiales, debe comprobarse la
integridad de los envases, la caducidad y la presencia
de posibles defectos.
Una vez seleccionados los productos necesarios,
deben retirarse de sus envases exteriores, con el fin de
introducir dentro del rea de trabajo, la menor canti-
dad posible fuentes de contaminacin. La superficie
de las ampollas, viales y cierres de los contenedores de-
ben desinfectarse con una gasa empapada en alcohol de
70 antes de introducirlos en la CFL. El resto de los
490
FARMACIA HOSPITALARIA
materiales se situarn en condiciones estriles, retiran-
do previamente el envase exterior (jeringas, agujas,
equipos de infusin...).
La CFL debe ser limpiada y desinfectada de forma
regular con agua y un agente jabonoso antisptico que
sea apropiado para el acero inoxidable. Antes de ini-
ciar cualquier manipulacin debe adems desinfectar-
se con alcohol de 70.
La colocacin de los medicamentos y materiales
dentro de la CFL debe ser tal que no interrumpa la cir-
culacin del aire entre los filtros HEPA y los mismos.
Todas las operaciones deben realizarse al menos a 15 cm
del extremo frontal de la CFL.
Antes, durante y despus de la preparacin de
MIV se deben realizar chequeos para garantizar la
identificacin y comprobar las cantidades de los aditi-
vos y soluciones IV empleados. Al final de la prepara-
cin el chequeo se debe realizar sobre los envases vacos
comprobando la identidad y el nmero de unidades
utilizadas en cada preparacin, as como sobre la MIV
preparada, comprobando su integridad, ausencia de
partculas (visor de partculas), color apropiado, au-
sencia de turbidez y volumen de la solucin final, as
como los datos identificativos de la etiqueta.
4.3.4. Manipulacin de citostticos
(5,8,9,10)
Los citotxicos poseen potencial carcinogni-
co, mutagnico y/o teratognico. Adems, el con-
tacto directo con ellos puede producir irritacin de
la piel, de los ojos o mucosas, o incluso debido a la
actividad vesicante de algunos de ellos, ulceracin
y necrosis de los tejidos. Por lo tanto durante la ma-
nipulacin deben mantenerse una serie de condi-
ciones para minimizar el riesgo de exposicin del
personal involucrado. El riesgo de exposicin du-
rante la manipulacin deriva de la generacin de ae-
rosoles, vertidos y contaminaciones.
Dadas las caractersticas de estos medicamentos
deben existir manuales de procedimiento especficos
para la preparacin y manipulacin de los mismos.
El personal del Servicio de Farmacia relacionado
con la preparacin de citotxicos debe conocer estos
manuales y realizar todas las operaciones de acuerdo
con las especificaciones en l reflejadas segn sus fun-
ciones y nivel de responsabilidad.
Dicho personal debe ser formado acerca de los
riesgos y precauciones en el manejo de estos medica-
mentos y recibir adiestramiento en las tcnicas de ma-
nipulacin correctas, as como en el uso de material de
proteccin.
Por motivos de seguridad debe evitarse que las
personas embarazadas o con lactancia materna inter-
vengan en la manipulacin de estos medicamentos.
El farmacutico es responsable de mantener una
documentacin actualizada sobre manipulacin co-
rrecta, tratamiento de desechos, toxicidad, tratamiento
de la exposicin aguda, inactivadores qumicos, estabi-
lidad y compatibilidad. Dicha informacin debe abar-
car no slo los citotxicos comercializados, sino tambin
aquellos que se encuentran en fase de investigacin cl-
nica en el hospital.
Durante la manipulacin deben emplearse las tc-
nicas correctas tanto para el mantenimiento de las con-
diciones aspticas como para proteger al personal a la
exposicin de citostticos:
La preparacin se llevar a cabo en Cabina de Segu-
ridad Biolgica de flujo laminar vertical Clase II tipo
B en ambiente controlado. Se recomienda que estas
cabinas deben estar funcionando durante las 24 del
da, con el fin de prevenir que los aerosoles y vertidos
generados durante la preparacin y depositados en
la bandeja inferior de la CFL puedan recircular cuan-
do se vuelve a encender la CFL y vuelve a recircular
el aire.
Se recomienda situar en la zona de trabajo de la CFL
un pao absorbente estril con cubierta plstica, con
el fin de absorber y facilitar la recogida de posibles
derrames. Dicho pao debe ser sustituido siempre
que haya una contaminacin y al final de cada sesin
de trabajo.
Durante la manipulacin se debe mantener una tc-
nica adecuada orientada a mantener la esterilidad del
medicamento y a prevenir/minimizar la formacin de
contaminantes.
El personal involucrado en la preparacin debe te-
ner experiencia en condiciones de manipulacin y en
clculos de dosis.
Todos los medicamentos y materiales a utilizar de-
ben situarse dentro de la CFL (encima del pao ab-
sorbente) siguiendo las mismas instrucciones que
para las MIV, as como un contenedor especial para re-
coger los viales, ampollas y material utilizado (jeringas,
agujas...).
Las jeringas y equipos de infusin deben tener cone-
xiones Luer-Lock debiendo asegurarse de que todas las
conexiones son seguras.
491
FORMAS FARMACUTICAS ESTRILES: MEZCLAS INTRAVENOSAS, CITOSTTICOS, NUTRICIN PARENTERAL
Las jeringas deben tener la capacidad suficiente para el
volumen del medicamento a preparar y con el fin de
no correr el riesgo de que el embolo se separe del
cuerpo de la jeringa.
El contenido en la parte superior y en el cuello de las
ampollas debe ser eliminado antes de su apertura. Pa-
ra esta se emplear una gasa estril de modo que los po-
sibles vertidos accidentales durante la maniobra sean
retenidos en la gasa, as como para evitar accidentes
(cortes, contaminacin...).
Debe evitarse la presencia de presin positiva o ne-
gativa tanto en los viales como en las jeringas.
Como proteccin adicional del manipulador, se re-
comienda emplear filtros de venteo (0,22 m) para
evitar los aerosoles que se pueden formar durante la
manipulacin de los viales.
En el caso de citotxicos para administracin en per-
fusin IV se recomienda conectar el equipo de infusin
adecuado a la solucin IV dentro de la CFL y purgar
el equipo con la solucin intavenosa antes de aadir el
medicamento. Ello permite la dipensacin listo para ad-
ministrar y disminuye el riesgo de contaminacin del
personal responsable de la administracin.
Una vez finalizada la preparacin, esta debe ser iden-
tificada mediante la etiqueta identificativa y situar el
preparado dentro de un envase transparente con po-
sibilidad de sellado o cierre de cremallera, con el fin
de reducir el riesgo de contaminacin durante su
transporte y almacenamiento.
Para el transporte se situarn dentro de una bolsa con
asas y cierre de cremallera, advirtiendo en el exterior
que contiene citostticos.
Los excesos de medicamento deben mantenerse den-
tro de los viales originales, bien para su utilizacin
posterior si es posible para facilitar el aprovecha-
miento mximo del medicamento, o para ser des-
echado sin riesgos. En el caso de ampollas el exceso a
desechar se debe situar en un vial vaco estril.
Una vez finalizada la preparacin todos los materiales
contaminados (guantes, bata, jeringas, agujas, viales,
ampollas...), as como los excesos de medicamento no
aprovechados, deben situarse en contenedores rgi-
dos especiales para material biopeligroso situados
dentro de la CFL. Estos contenedores posterior-
mente se sellarn y se tirarn en contendores mayores
situados fuera de la CFL que sern recogidos por el
personal de limpieza para su tratamiento adecuado
con el fin de evitar exposiciones y contactos acciden-
tales.
En el caso de contacto accidental con la piel, la zona
afectada debe lavarse con agua y jabn. Si el contacto
es con los ojos, deben lavarse con abundante agua du-
rante al menos 15 minutos y posteriormente acudir
al mdico para que evale la posible afectacin.
DISPENSACIN DE MIV
5.1. Marco legal
Dentro del Captulo IV, Del uso racional de los
medicamentos en la atencin hospitalaria y especiali-
zada de la ley del medicamento, los artculos 91.2.a y
91.2.b establecen como competencia de los Servicios
de Farmacia el garantizar y asumir la responsabilidad
tcnica del sistema de dispensacin de los medica-
mentos precisos para las actividades intrahospitalarias
y de aquellos otros, para tratamientos extrahospitalarios
que requieran particular vigilancia, supervisin y con-
trol. Asimismo, se seala como funcin del farma-
cutico el establecer un sistema eficaz y seguro de
distribucin de medicamentos
(11)
. Con esta base, la
FEF desarroll unas normas que con el carcter de
recomendacin, tratan de interpretar la legislacin vi-
gente con relacin al control y distribucin de medi-
camentos en los hospitales. En dichas recomendacio-
nes la SEFH hace referencia a la conveniencia de la
centralizacin en el Servicio de Farmacia de la prepa-
racin de las mezclas estriles y de medicamentos ci-
tostticos y aconseja la organizacin de circuitos de
peticin, dispensacin y distribucin de las mezclas
intravenosas elaboradas. De este modo, el farmacutico
podr asumir la responsabilidad de la preparacin en
condiciones adecuadas de esterilidad, correcto etique-
tado, almacenamiento y distribucin
(12)
.
El artculo 85.2. de la ley del medicamento, esta-
blece adems que las recetas y rdenes hospitalarias de
dispensacin debern contener los datos bsicos de
identificacin de prescriptor, paciente y medicamen-
tos. Esta dispensacin con receta, ya establecida co-
mo norma general en el artculo 31, se hace especial-
mente necesaria en el caso de las mezclas intravenosas
y de los medicamentos citostticos por las peculiari-
dades que conlleva este tipo de medicamentos y por-
que facilitar el seguimiento de la teraputica del pa-
ciente de una forma individualizada as como el
desarrollo de programas de intervencin y atencin
farmacutica.
5
492
FARMACIA HOSPITALARIA
5.2. Dispensacin de medicamentos
citotxicos IV
La dispensacin de medicamentos citotxicos ha
de adecuarse por tanto al sistema de peticin por pa-
ciente y debe cumplir los requisitos mnimos estableci-
dos por la FEF para un sistema de distribucin de me-
dicamentos en dosis unitarias, adaptados a las
caractersticas propias de las mezclas IV:
Envasado unitario e individualizado, garantizando la
correcta identificacin del paciente (nombre y apelli-
dos, n de historia, ubicacin, servicio) y de la com-
posicin de la mezcla (principio activo, dosis, vehcu-
lo tipo y volumen, fecha, hora, va y forma de
administracin, fecha de fabricacin, condiciones de
conservacin y caducidad).
Acondicionamiento adecuado de manera que la mez-
cla preparada se dispense lista para su uso (equipos
de infusin).
La dispensacin cubrir un periodo mximo de 24
horas.
En el Servicio de Farmacia se registrar la medicacin
dispensada para cada paciente.
En cualquier caso, sera deseable la existencia de un
procedimiento normalizado de trabajo para la dispen-
sacin de medicamentos citostticos de administracin
parenteral. Dicho procedimiento debe establecer como
mnimo los siguientes pasos
(4,7,8,13)
:
Validacin de la dispensacin: antes de proceder a la
dispensacin se debe contrastar frente a los listados
de preparacin, la correcta identificacin de todas las
MIV preparadas y la concordancia con la prescrip-
cin mdica. Se debe verificar adems el correcto
acondicionado exterior de la preparacin de acuerdo
con el punto 3.6. de los Quality Standards for the On-
cology Pharmacy Service (QuapoS 2000): envase es-
tanco, irrompible y con dispositivo de cierre que mi-
nimice el riesgo de contaminacin en caso de
accidentes o derrames durante el transporte y alma-
cenamiento y que garantice la proteccin del personal
que los transporta; etiqueta en la bolsa exterior con la
advertencia medicamentos citostticos.
Circuto especfico de distribucin: con el fin de evitar
accidentes o almacenamientos en condiciones inade-
cuadas, los citotxicos son dispensados de forma se-
parada al resto de los medicamentos. En este caso la
dispensacin a la unidad correspondiente se realiza
poco antes de la hora de administracin, debiendo se-
guirse los mismos controles que en el prrafo ante-
rior. Es aconsejable que el transporte lo realice per-
sonal del propio Servicio de Farmacia (celador del
servicio) o personal debidamente instruido de las uni-
dades donde se van a administrar, con el fin de ob-
servar el cumplimiento de las precauciones idneas
durante el mismo.
Confirmacin de la recepcin: la dispensacin se rea-
lizar a cada unidad de hospitalizacin o atencin am-
bulatoria, acompaando cada MIV de una hoja iden-
tificativa (con copia) donde consten los datos de
identificacin del paciente y de la MIV, de forma que
la enfermera de la unidad que recibe el tratamiento,
compruebe que estos son correctos, firmando su re-
cepcin y devolviendo la copia firmada al servicio de
Farmacia para su archivo y comprobaciones poste-
riores del proceso de dispensacin.
CONTROL DE CALIDAD
6.1. Concepto de calidad clnica
(7, 14-16)
En una de las ltimas definiciones de Donabedian,
sta se entiende como la obtencin del mximo bene-
ficio para el usuario mediante la aplicacin del conoci-
miento y tecnologa ms avanzada, tomando en cuenta
los requerimientos del paciente as como las capacidades
y limitaciones de recursos de la institucin, y de acuerdo
con los valores sociales imperantes. Por su parte la
Oficina de Evaluacin de Tecnologa (OTA) considera
la calidad en el cuidado sanitario como el grado en el
que, de acuerdo con el estado actual de los conoci-
mientos, el proceso del cuidado directo al paciente in-
crementa la probabilidad de obtencin de resultados
deseables para el mismo y reduce la probabilidad de ob-
tencin de resultados no deseables.
Adaptando estos conceptos a una Unidad Centra-
lizada de preparacin de citostticos, segn recogen Ca-
jaraville y Tams en su Gua de manejo de medicamen-
tos citostticos (2002), para Shaw el objetivo del control
de calidad sera garantizar que los agentes antineopl-
sicos son adecuadamente formulados, preparados y
etiquetados, que mantienen un adecuado nivel de es-
terilidad, que son manipulados de una forma segura y
costo-efectiva, y suministrados al paciente en el mo-
mento adecuado para su administracin. Para estos au-
tores esta definicin, formulada en el ao 1988 debera
6
493
FORMAS FARMACUTICAS ESTRILES: MEZCLAS INTRAVENOSAS, CITOSTTICOS, NUTRICIN PARENTERAL
hoy ser actualizada con la medida de resultados obte-
nidos y el establecimiento de programas de mejora
continua.
6.2. Gestin de la calidad
(9,16)
Las nuevas tendencias en los sistemas de salud con-
ceden prioridad al establecimiento de protocolos nor-
malizados de trabajo y la evaluacin continua de su
cumplimiento como mtodos de mejora de la prctica
asistencial. Cada empresa o institucin debe disponer
de un programa de garanta de la calidad asistencial ade-
cuado a sus propias necesidades y que en el caso de las
Unidades Centralizadas de Citostticos debe abarcar
tanto los aspectos tcnicos como la gestin de la cali-
dad global del proceso preparacin-conservacin-dis-
pensacin-administracin-seguimiento teraputico, in-
cluyendo la medida de sus resultados (indicadores).
6.2.1. Procedimientos normalizados
de trabajo
La estandarizacin de los procesos conlleva una
mejora de la calidad de los resultados. En la Gua de ges-
tin de los servicios de farmacia hospitalaria editada
por el Instituto Nacional de la Salud en 1997 y que pue-
de consultarse en la pgina web de la FEF, se reco-
mienda expresamente para el rea de elaboracin y pa-
ra productos citotxicos, la disponibilidad de
protocolos escritos sobre preparacin, administracin,
extravasacin, contaminacin y eliminacin de resi-
duos
(17)
.
Por tanto, las Unidades Centralizadas de Citostticos
deben disponer de procedimientos normalizados de
trabajo (PNTs) que deben ser difundidos entre el per-
sonal adscrito a la Unidad. Es conveniente su actuali-
zacin anual, y toda modificacin debe comunicarse a las
personas implicadas en el proceso.
Una mencin especial en este apartado merece la
prevencin de los errores de medicacin, pues en el ca-
so de los citostticos un error en la preparacin y/o ad-
ministracin puede tener consecuencias graves o fatales.
Estos errores potenciales pueden minimizarse con la
existencia de PNTs. Otras medidas dirigidas a evitarlos
incluyen
(9)
:
Educacin del personal sanitario: formacin especfica
(preparacin, dispensacin, transporte, administra-
cin); informacin de nuevos citostticos incluidos
en la GFT; sesiones conjuntas con facultativos y en-
fermera.
Comprobacin de las dosis prescritas: clculo inde-
pendiente por diferentes personas, lmites de dosifi-
cacin (dosis, tiempos, vas).
Estandarizacin de la prescripcin: incluir datos de
peso y/o superficie corporal, no emplear abreviatu-
ras ni acrnimos, especificacin del protocolo, fechas
de prescripcin y administracin, indicar claramente si
la dosis se prescribe por administracin, da o ciclo
completo as como el intervalo de dosificacin y la
va, precaucin en el uso de decimales y unidades de
medida, etc.
Elaboracin de las hojas de trabajo: doble chequeo,
informatizacin.
Educacin al paciente: informacin sobre el medica-
mento administrado, dosis habitual y prescrita, pre-
vencin y tratamiento de posibles efectos adversos.
Comunicacin fluida entre los diferentes profesiona-
les sanitarios implicados.
En definitiva, el establecimiento de PNTs que defi-
nan con claridad las fases, responsabilidades y activida-
des dentro del circuito resulta una va efectiva para la
prevencin de los errores en quimioterapia. Es acon-
sejable que en la elaboracin de estos procedimientos co-
labore un equipo multidisciplinar y que sean aprobados
de forma institucional
(16)
.
6.2.2. Control de calidad: aspectos
tcnicos
(7,9,16,18)
La evaluacin de la calidad de una Unidad Centra-
lizada de preparacin de citostticos debe tener en
cuenta:
a) Validacin de la cabina de seguridad biolgica: pe-
riodicidad anual (mnima) y siempre que cambie su
localizacin:
Eficiencia del filtro HEPA y n de horas de trabajo.
Contaje de partculas no visibles.
Mediciones anemomtricas (medida trimestral de la
velocidad del aire, medida en toda la superficie de
flujo laminar).
Intensidad luminosa y nivel de ruido en la zona de
trabajo.
Test de humo (verificacin de la eficacia de la barrera
de presin protectora y deteccin de posibles fu-
gas en el filtro).
494
FARMACIA HOSPITALARIA
Revisin elctrica ( motores, componentes elec-
trnicos).
b) Control ambiental: evaluacin cada 3-6 meses del
contenido microbiano del ambiente.
c) Revisin del funcionamiento de frigorficos y conge-
ladores.
d) Revisin del funcionamiento de los sistemas de tra-
tamiento del aire.
e) Validacin del procedimiento de trabajo asptico: pe-
riodicidad semestral. Se realizar un test de simula-
cin del proceso, siguiendo la misma tcnica de una
preparacin normal, pero empleando como produc-
to de trabajo un medio de cultivo microbiolgico l-
quido, en el que se evaluar ms tarde el crecimiento
microbiano que en caso de no producirse indicar
que la tcnica de preparacin empleada es asptica y
adecuada. Si tras la incubacin se produce creci-
miento ser necesario volver a evaluar el proceso, es-
tablecer medidas corrrectoras y repetir el test. Otro ti-
po de test emplea en lugar de medios de cultivo,
ampollas y viales que contienen una sustancia cono-
cida medible y cuantificable fcilmente (fluoresce-
na), analizndose al final del proceso los guantes del
manipulador y la superficie de la cabina.
f) Validacin del producto final: inspeccin visual,
transparencia, ausencia de partculas y comprobacin
del color habitual de la mezcla final. Puesto que en la
prctica habitual resulta imposible el control de calidad
de cada preparacin individual, deben establecerse al-
ternativamente controles y simulaciones peridicas
que garanticen la ausencia de partculas, contaminan-
tes microbiolgicos y pirgenos en las preparaciones
elaboradas. Al partir de productos libres de pirge-
nos, estos deben lgicamente estar ausentes en la pre-
paracin final, siempre que no se produzca contami-
nacin microbiana durante la manipulacin.
g) Control del personal manipulador: es aconsejable la
existencia de un registro del tiempo de exposicin
del manipulador, frmacos que manipula, incidentes
o exposiciones accidentales y medidas de precaucin
tomadas. La realizacin rutinaria de pruebas al per-
sonal manipulador resulta controvertida por la falta de
selectividad de algunas de estas pruebas. Es reco-
mendable el control analtico rutinario, con especial
cuidado en las alteraciones que podran derivarse del
manejo de citostticos (cutneas, alrgicas, hepticas,
sanguneas, etc.).
De acuerdo con la poltica de cada institucin, es
aconsejable el registro y archivo durante un periodo de
tiempo establecido (3-5 aos) de los resultados de la
evaluacin y entrenamiento del personal encargado de
la preparacin, los controles de temperatura de frigor-
ficos y congeladores dedicados a almacn de medica-
mentos y mezclas finales que lo requieran, y los resulta-
dos de las validaciones de cabinas y controles
microbiolgicos.
6.2.3. Calidad del proceso: indicadores
de calidad
La realizacin de evaluaciones peridicas resulta
imprescindible para hacer posible la comparacin con los
estndares establecidos. Respecto a estos estndares S.
Ibez et al. (1998) proponen en la Revista de Calidad
Asistencial (Sociedad Espaola de Calidad Asistencial)
los siguientes
(19)
:
Criterios y estndares en la manipulacin
de citostticos
1. Estructura
rea de trabajo especfica para la reconstitucin de
citostticos (100%).
Cabina de flujo laminar vertical tipo II-B (100%).
Controles peridicos de los sistemas de proteccin
(100%)
2. Proteccin ambiental y del manipulador
Normas de almacenamiento para evitar roturas
(100%).
Protocolo de actuacin en caso de contaminacin
por rotura (100%).
Manipulacin en cabina de flujo laminar vertical ti-
po II.B (100%).
Protocolo de actuacin en caso de derrame
(100%).
Kit de neutralizacin de derrames (80%).
3. Tcnica de preparacin
Normas de reconstitucin de citostticos (100%).
Normas de procedimiento de trabajo en cabina de
flujo laminar vertical (100%).
El farmacutico responsable revisar la prescrip-
cin (70%).
La preparacin se realizar por personal cualificado,
debidamente entrenado (100%).
Control de dosis y composicin de las mezclas ela-
boradas (100%).
495
FORMAS FARMACUTICAS ESTRILES: MEZCLAS INTRAVENOSAS, CITOSTTICOS, NUTRICIN PARENTERAL
Cumplimiento de los requisitos de mezclas intra-
venosas (100%).
Registro de los citostticos preparados (100%).
Revisiones mdicas peridicas de los manipulado-
res (100%).
4. Utillaje
Recipiente de recogida de restos de citostticos en
la campana (100%).
Guantes y batas adecuados para la proteccin del
manipulador (100%).
5. Tratamiento de residuos
Sistema de recogida y tratamiento de residuos
(100%).
6. Dispensacin de citostticos
Individualizada, etiquetada por paciente, dosis y
va de administracin (100%).
Etiqueta identificativa de peligro (100%).
Proteccin durante el transporte para evitar rotu-
ras (100%).
Por su parte, el Instituto Nacional de la Salud hizo
publica tambin en el ao 1998, la Gua para la evaluacin
y mejora de los Servicios de Farmacia Hospitalaria que se pue-
de consultar en la pgina web de la FEF. En ella se de-
finen para las diferentes reas y subreas de trabajo,
tres niveles de complejidad creciente (nivel III, II y I). Pa-
ra estos niveles se establecen a su vez una serie de
tems los cuales se agrupan en tres categoras ponde-
radas: (a, 45%) implantacin, (b, 35%) actividad y (c,
20%) calidad. De esta forma la suma de los puntos
conseguidos en cada tem permite calcular una pun-
tuacin final en cada nivel, constituyendo un sistema
de evaluacin ponderada
(20)
. Dentro de la actividad Ela-
boracin, en el rea Citotxicos se considera:
496
FARMACIA HOSPITALARIA
Gua para la evaluacin y mejora de los servicios de Farmacia Hospitalaria. Instituto Nacional de la Salud.
Nivel III Nivel II Nivel I
A (45%) Existen normas escritas Existe un programa informtico que El programa informtico
para la prescripcin, preparacin permite el registro de la prescripcin permite integrar
y administracin de medicamentos de forma individualizada. la preparacin de
citotxicos, incluyendo normas escritas La preparacin de los medicamentos citotxicos en el perfil
para las extravasaciones. citotxicos para todos los pacientes farmacoteraputico del
Existe una zona diferenciada para su dependientes del hospital est paciente.
preparacin, siendo imprescindible una centralizada en el servicio
campana de flujo laminar vertical. de Farmacia.
La preparacin de los medicamentos
necesarios para todos los pacientes
dependientes del hospital est
centralizada en el Servicio de Farmacia.
B (35%) Existe un registro manual Los registros permiten la asignacin Los registros permiten la
de las preparaciones realizadas. de costes por centro de coste o GFH asignacin de costes por
y paciente. GRD.
C (20%) Se ha establecido un procedimiento Existen protocolos El Servicio de Farmacia
de control y validacin de administracin de terapia participa en el
de todos los aparatos coadyuvante, como mnimo en seguimiento clnico del
e instalaciones utilizadas. dos reas farmacoteraputicas paciente sometido a
en las que participa el Servicio terapia con citotxicos.
de Farmacia.
A partir de estos estndares de referencia, se esta-
blecern unos indicadores de calidad que pueden
ser
(7,9,15-16,20-22)
:
1) Tcnicos:
Cumplimiento de la revisin de la preparacin:
n de tratamientos revisados.
Manipulacin de citostticos:
N de citostticos con la dosis correcta.
N de citostticos reconstituidos en el disol-
vente adecuado.
N de citostticos que cumplen los requisitos de
mezclas intravenosas.
N de citostticos con la etiqueta debidamente
cumplimentada.
N de revisiones mdicas peridicas de mani-
puladores.
Estructura y vestuario:
Fecha y n de controles peridicos de cabina
Fecha y n de controles ambientales.
N de revisiones del vestuario y material de
proteccin utilizado.
Dispensacin y distribucin.
Tiempo transcurrido desde la solicitud del tra-
tamiento al Servicio de Farmacia y su dispen-
sacin.
ndice de errores en el envo de tratamientos
(ubicacin/servicio).
Recogida y tratamiento de residuos:
N de derrames correctamente tratados.
N de citostticos no utilizados devueltos
a farmacia.
2) Teraputicos:
Programas especficos de atencin farmacutica en
quimioterapia.
Protocolos de terapia coadyuvante en los que co-
labora el Servicio de Farmacia.
Por ltimo y en relacin con la garanta de calidad
son de especial inters:
Las ASHP Guidelines on Quality Assurance for
Pharmacy-Prepared Sterile Products
(4)
publicadas
por la American Society of Health-System Phar-
macists en el ao 2000 en la revista American
Journal of Health-System Pharmacists y en la
que clasifica los productos estriles en tres niveles
de riesgo para al paciente, definiendo a continua-
cin para los tres niveles estndares para polticas
y procedimientos de trabajo, educacin, entrena-
miento y evaluacin del personal, manipulacin
y almacenamiento dentro y fuera del Servicio de
Farmacia, equipo y utillaje, tcnicas aspticas de
preparacin, procesos de validacin, etiquetado,
caducidad, documentacin y validacin del pro-
ducto final.
Quapos 2000: Quality Standars for the Oncology
Pharmacy Service
(13)
. Elaboradas por el grupo
alemn de la ISOPP (International Society of
Oncology Pharmacy Practitioners) y parte de la re-
cientemente constituida ESOP (European So-
ciety of Oncology Pharmacy, delegacin euro-
pea de la ISOPP), recoge estndares de calidad
en relacin con el personal, equipamiento, fabri-
cacin, validacin de la tcnica asptica, colabo-
racin con el servicio y unidades de Oncologa y
a tencin farmacutica.
DOCUMENTACIN DE LA ACTIVIDAD
DE LA UMIV
El farmacutico responsable de la UMIV y prepa-
racin de citotxicos debe emitir peridicamente un
informe de actividad con el fin de reflejar la carga de
trabajo, las caractersticas de las preparaciones llevadas
a cabo, optimizar la utilizacin de recursos y la organi-
zacin del trabajo.
Dicho informe debe reflejar diaria, mensual y
anualmente los siguientes datos:
Nmero de mezclas diario y por grupos de aditivos
(antibiticos, citotxicos, otros medicamentos).
Nmero total de mezclas, media diaria y mximo
diario.
Nmero de mezclas y pacientes por servicio, indi-
cando tipo de asistencia (ambulatorio o ingresado).
Nmero total de pacientes atendidos y por tipo de
mezcla.
Nmero de ciclos de quimioterapia preparados por
Servicio y por tipo de asistencia del paciente (ingre-
sado, ambulatorio).
FARMACOTECNIA DE UNIDADES
NUTRIENTES PARENTERALES
La responsabilidad del Servicio de Farmacia es dis-
pensar nutriciones parenterales garantizando que su
8
7
497
FORMAS FARMACUTICAS ESTRILES: MEZCLAS INTRAVENOSAS, CITOSTTICOS, NUTRICIN PARENTERAL
formulacin, condiciones de preparacin, identificacin,
estabilidad, conservacin y administracin son correctas
y apropiadas de acuerdo con las caractersticas del pa-
ciente.
La elaboracin de Unidades Nutrientes Parenterales
constituye la frmula magistral de mayor complejidad
debido a la gran cantidad de componentes que intervie-
nen en su formulacin (aminocidos, hidratos de car-
bono, lpidos, electrlitos, vitaminas y oligoelementos), el
riesgo de incompatibilidades entre ellos, su estabilidad
limitada y su posible contaminacin, riesgos que pue-
den afectar negativamente al paciente, en ocasiones con
consecuencias muy graves.
La preparacin correcta de las mismas debe cum-
plir los objetivos de minimizar o eliminar la frecuencia,
gravedad y tipo de complicaciones que pueden estar re-
lacionados con su administracin, as como garantizar
su eficacia y su utilizacin coste-eficiente. Entre las com-
plicaciones ms graves que se pueden presentar cabe
destacar:
La embolia pulmonar o distress respiratorio relacio-
nado con la presencia de precipitados de fosfato clci-
co.
Errores en los clculos de la concentracin y cantida-
des de los componentes, pudiendo originar alteracio-
nes metablicas o electrolticas, o flebitis relacionada
con su osmolaridad.
Complicaciones infecciosas relacionadas con la rotura
de las condiciones de asepsia durante su preparacin.
Complicaciones relacionadas con la omisin/exceso
de algn componente, o bien por prdida de la estabi-
lidad de alguno de ellos durante el periodo de conser-
vacin.
De este modo en la preparacin de UNP hay ml-
tiples puntos crticos que deben estar perfectamente
controlados para prevenir tanto los errores de medicacin,
como para garantizar la formulacin correcta de estas
mezclas. Las reas crticas comprenden desde el proce-
so de prescripcin hasta la administracin al paciente
(23)
.
Segn las directrices de la A.S.P.E.N. los aspectos a
controlar comprenden los siguientes procesos
(24)
:
1) Formulacin/prescripcin de las UNP
2) Condiciones de preparacin
3) Estabilidad y compatibilidad de los componentes
4) Filtracin
5) Identificacin
Todos estos procesos deben estar perfectamente
definidos en el manual de procedimientos para la elabo-
racin de UNP.
8.1. Formulacin/prescripcin
de las UNP
(23,24,25)
Las UNP deben estar diseadas para cubrir los re-
querimientos individuales de cada paciente, garanti-
zando que las cantidades y concentracin de los com-
ponentes son adecuadas teniendo en cuenta el tipo de
paciente (adulto o peditrico) y la situacin clnica del
mismo.
En todo caso es responsabilidad del farmacutico
validar que la composicin de cada unidad nutriente es
adecuada para el paciente teniendo en cuenta los rangos
habituales de aporte y requerimientos, as como en si-
tuaciones especiales. Los rangos habituales estn basa-
dos en los conocimientos del metabolismo, en los es-
tados de salud y enfermedad, y en la estabilidad,
compatibilidad, condiciones de administracin (peri-
frica o central) y en los requerimientos clnicos.
En algunos hospitales es habitual la formulacin
de una serie de nutriciones estndar orientadas a pa-
cientes sin alteraciones importantes de la funcin or-
gnica. Estas tienen las ventajas de un menor riesgo de
errores en el momento de la prescripcin, adems de
que pueden ofrecer una mayor garanta de un aporte
equilibrado y las condiciones de compatibilidad de los
componentes estn ms controladas, siempre teniendo
en cuenta que estn diseadas para cubrir los requeri-
mientos nutricionales de este tipo de pacientes.
En los hospitales en los que se requiere que la
prescripcin de UNP sea actualizada de forma com-
pleta diariamente puede existir un mayor riesgo de
error en la formulacin y en la transcripcin. La vali-
dacin del farmacutico debe ir orientada a prevenir
este tipo de errores. Para ello es til comparar la pres-
cripcin de cada da con la del da anterior, de modo
que la identificacin de desviaciones importantes en
las cantidades sin una causa conocida, desencadene un
proceso de comprobaciones en orden a prevenir/evi-
tar complicaciones. Es recomendable que se exista un
modelo de hoja de prescripcin que contenga infor-
macin bsica sobre identificacin del paciente, diag-
nstico e indicacin de la Nutricin Parenteral, e iden-
tificacin del aporte energtico, volumen y macro y
micronutrientes, indicando las unidades de medida o
dosificacin de cada uno de ellos, de modo que se
498
FARMACIA HOSPITALARIA
prescriba de modo uniforme y se minimizen los erro-
res en los clculos.
La validacin del farmacutico debe incluir no s-
lo la revisin de los requerimientos prescritos (aporte ca-
lrico, volumen, macro y micronutrientes), sino la
compatibilidad de sus componentes en las cantidades
prescritas, as como con aquellos medicamentos que
pudieran ir incluidos en la nutricin parenteral (insuli-
na...) de forma que sea una formulacin equilibrada,
segura y apropiada para el paciente. Actualmente exis-
ten programas informticos, desarrollados por labora-
torios farmacuticos, que facilitan la identificacin de
formulaciones apropiadas desde el punto de vista de
la compatibilidad y poseen sistemas de alerta ante la in-
troduccin de cantidades fuera de los rangos acepta-
bles. En algn caso estos programas permiten obtener
un informe detallado diario de todos los componen-
tes de la nutricin realizada a ese paciente para ser in-
corporado en la historia clnica incluyendo adems la va-
loracin de su estado nutricional y la incidencia de
complicaciones.
8.2. Preparacin de la nutricin parenteral
Una vez que la formulacin ha sido validada, el si-
guiente paso es la preparacin de las unidades nutrien-
tes. Dicho proceso no est exento de complejidad y
debe realizarse bajo supervisin directa del farmacu-
tico, siguiendo unas directrices establecidas tanto para
garantizar su compatibilidad y estabilidad como las
condiciones de asepsia y esterilidad.
El proceso de preparacin en s mismo consta de las
siguientes fases:
8.2.1. Preparacin y seleccin de los
componentes y materiales necesarios
Debe existir un modelo normalizado de hoja de
trabajo en la que consten los datos de identificacin y lo-
calizacin del paciente, la fecha de administracin y los
componentes individuales con las cantidades corres-
pondientes necesarias para la preparacin de la NP. Di-
cho documento se emplear para la seleccin y recogi-
da correcta de todos los productos y materiales
necesarios, as como de hoja informativa de metdica
de elaboracin. Dicho documento de trabajo deber
ir firmado por el farmacutico que ha validado la nu-
tricin y al finalizar la preparacin de la misma por el
tcnico o enfermera que ha realizado el proceso.
Entre la seleccin de los materiales cabe destacar
que estos incluyen:
Equipos de transferencia, adaptados a la bolsa selec-
cionada.
Bolsa o contenedor final de la NP, se recomienda el
empleo de bolsas de plstico EVA, por su menor per-
meabilidad al oxgeno y multicapa en el caso de que las
NP contengan micronutrientes.
Jeringas y agujas necesarias para adicionar electrli-
tos, vitaminas y oligoelementos.
Equipo de infusin que ser conectado a la bolsa al
finalizar su preparacin y cuya seleccin depender
del tipo de bomba a utilizar para la infusin de la NP.
Bolsa exterior fotoprotectora, para preservar la NP
de la luz UV hasta el final de su administracin.
8.2.2. Metdica de elaboracin
(24-27)
Debe entenderse que todas las condiciones de ma-
nipulacin en cabina de flujo laminar clase 100 recogi-
das en el punto 4.3.3. son de aplicacin en este caso, sal-
vo aquellos aspectos especficos que se refieran al
medicamento citosttico.
El proceso de preparacin o llenado de la bolsa de
NP se puede realizar de forma manual o mediante pro-
cesos automticos de llenado. Tanto en un caso, como
en el otro debe estar perfectamente definido el orden
de mezclado de los diferentes componentes ya que es-
te punto es crucial para evitar incompatibilidades entre
ellos y garantizar la seguridad y efectividad de la mez-
cla.
En general se recomienda mezclar primero las so-
luciones de aminocidos y glucosa. A esta mezcla se le
aaden los electrlitos y oligoelementos, teniendo en
cuenta que el calcio se aadir al final y nunca de for-
ma consecutiva con el fosfato. Entre los electrlitos se
recomienda aadir primero los cationes monovalentes
(sodio, potasio), a continuacin el fosfato y el magnesio,
y por ltimo el calcio. La emulsin lipdica se incorpora
a la mezcla de aminocidos, glucosa, electrlitos y oli-
goelementos, con el fin de reducir el riesgo de desesta-
bilizacin de la emulsin por los cationes divalentes. Fi-
nalmente se incorporaran las vitaminas.
Los lmites precisos de macronutrientes que pue-
den mezclarse sin que se altere la emulsin lipdica no es-
tn claramente definidos. Para aumentar la seguridad
de las mezclas se recomienda una concentracin final de
aminocidos superior al 2,5% y que la relacin amino-
499
FORMAS FARMACUTICAS ESTRILES: MEZCLAS INTRAVENOSAS, CITOSTTICOS, NUTRICIN PARENTERAL
cidos bsicos/cidos sea mayor que 1,5. La concentra-
cin final de glucosa debe oscilar entre 10-23%. Res-
pecto al pH final debe oscilar entre 5 y 6: un pH cido fa-
vorece la estabilidad del calcio con las sales inorgnicas de
fosfato. Mientras que el pH de mxima estabilidad de la
emulsin lipdica es de 5-10.
La SENPE (Sociedad Espaola de Nutricin Pa-
renteral y Enteral) en el documento de consenso sobre
preparacin de mezclas de nutriciones parenterales re-
comienda seguir las siguientes directrices en el llenado
manual
(26)
:
Mtodo A:
A.1. Soluciones de aminocidos + fuente de fosfato
A.2. Soluciones de glucosa + resto de aportes por
este orden:
Glucosa + vitaminas.
Glucosa + cationes monovalentes ( Na y K).
Glucosa + oligolementos (tener en cuenta
que si contienen hierro, la carga trivalente
puede desestabilizar la emulsin y que no se
podra aadir conjuntamente con las vitami-
nas).
Glucosa + cationes divalentes (Ca, Mg).
(No introducir nunca oligoelementos y vita-
minas en el mismo frasco. Aadir los cationes
divalentes al final). Si no hay suficientes fras-
cos de glucosa, los aportes se aadirn al final.
A.3. Solucin multielectroltica.
A.4. Lpidos.
Mtodo B:
Como norma primero el fosfato, segundo el mag-
nesio y por ltimo el calcio.
B.1. Aadir el fosfato a la glucosa y el calcio a los
aminocidos en primer lugar. Distribuir los
otros aportes en los frascos restantes.
B.2. Realizar la mezcla aadiendo primero el fosfato,
seguido de los otros micronutrientes excepto
las vitaminas y el calcio, agitando regularmente
de forma suave para evitar precipitacin local y
finalmente aadir el calcio. No aadir el calcio y
el fosfato de forma secuencial. Agitar la solu-
cin y observar la posible aparicin de precipi-
tados.
B.3. A continuacin aadir los preparados nutrientes
coloreados (vitaminas) y por ltimo la emulsin
lipdica, invirtiendo la bolsa varias veces para
conseguir la homogeneidad de la mezcla.
En general, no es recomendable aadir medica-
mentos a la mezcla de nutricin parenteral, salvo en
aquellos casos en que su compatibilidad y estabilidad
est claramente demostrada y existan suficientes datos
que justifiquen la conveniencia de su administracin
en perfusin continua (ej.: insulina, ranitidina) consi-
derando siempre la composicin de la NP a la que se va
a aadir el medicamento.
El procedimiento manual tiene las limitaciones de
la inspeccin y clculo visual de los volmenes trans-
feridos, as como de la precisin de las calibraciones
marcadas en el envase original o los equipos de trans-
ferencia. Adems cuando el volumen de nutriciones a
preparar es alto supone una elevada carga de trabajo y
mltiples manipulaciones que pueden dar lugar a una
contaminacin del producto final, bien por partculas o
por microorganismos.
Los sistemas automticos de mezclado son el re-
sultado de los avances de la tecnologa con el objetivo
de aportar una mayor seguridad, eficiencia y precisin
al proceso de preparacin
(28-31)
. En Estados Unidos,
aproximadamente el 65% de los hospitales utilizan sis-
temas automatizados durante el proceso de elabora-
cin.
Estos sistemas permiten la transferencia de vol-
menes desde el envase original al envase final, bien uti-
lizando un sistema gravimtrico o volumtrico. Los sis-
temas volumtricos transfieren un volumen especfico
de lquido mediante una bomba peristltica. En los sis-
temas gravimtricos, la medida de volumen transferido
se calcula dividiendo el peso de cada producto por su
gravedad especfica, convirtiendo as el peso en volumen
o viceversa. Una vez que se ha completado la transfe-
rencia de todos los lquidos, el sistema compara el peso
actual de la bolsa con el peso calculado esperado.
Con el empleo de sistemas automatizados deben
establecerse responsabilidades y requerimientos para
su funcionamiento correcto. Estos requerimientos de-
ben garantizar el nivel de precisin dentro de los lmi-
tes del 5%, deben poseer sistemas de alerta y salva-
guarda y el software del sistema debe garantizar que se
estn produciendo unidades nutrientes sin incompati-
bilidades fsico-qumicas. Asimismo, debe proporcio-
narse por parte del proveedor toda la documentacin
tcnica necesaria para garantizar la seguridad del siste-
ma.
500
FARMACIA HOSPITALARIA
Por su parte el Servicio de Farmacia es responsa-
ble del uso y mantenimiento correcto de estos sistemas,
debiendo tener en cuenta las siguientes consideracio-
nes
(29)
:
El acceso y uso de los mismos debe estar directa-
mente supervisado por un farmacutico responsable
del rea de elaboracin o nutricin artificial. Debe de-
terminarse el personal del servicio con acceso a su
manejo, el cual deber tener un grado de competencia
previamente evaluado.
La secuencia de transferencia de los componentes de-
be estar reflejada y garantizada en la documentacin
tcnica del fabricante, no pudiendo alterarse sin au-
torizacin del farmacutico.
La precisin del sistema debe ser evaluada y calibrada
peridicamente.
Debe existir un sistema de control de calidad de las
operaciones realizadas y del funcionamiento del sis-
tema.
En la actualidad existen preparados comerciales es-
tndar de mezclas 3 en 1 y bolsas bi- o tricomparti-
mentales que mantienen separados por una membra-
na los macronutrientes, aminocidos(con o sin
electrlitos) y glucosa hasta el momento de la elabora-
cin. Estos preparados agilizan la preparacin manual,
limitndose a aadir los micronutrientes y los lpidos si-
guiendo los mismos requisitos e instrucciones. En el
caso de las tricompartimentales, contienen los 3 ma-
cronutrientes, aminocidos, glucosa y lpidos que se
mezclan en el momento de la elaboracin, debiendo
aadirse solamente los micronutrientes al final.
8.2.3. Esterilidad y condiciones
de asepsia
(4,24,25,32)
Dado que la Nutricin Parenteral debe ser una pre-
paracin estril, el proceso de elaboracin debe garan-
tizar el mantenimiento de las condiciones de asepsia
durante la manipulacin para conseguir la esterilidad
del producto final.
La composicin de la NPT constituye un medio de
cultivo idneo para determinados grmenes, sobre to-
do Gram negativos y hongos (principalmente Candida
albicans). El origen de la contaminacin puede estar
bien en las condiciones ambientales (contaminacin del
aire y presencia de corrientes durante la elaboracin) o
en una manipulacin no idnea. La A.S.P.H. incluye la
preparacin de NP dentro de la categora de riesgo 2
para preparaciones estriles. La complejidad de su pre-
paracin exige mltiples transferencias de volumen y
aditivos, con sus correspondientes manipulaciones, au-
mentando el riesgo de contaminacin.
Los requerimientos mnimos para su preparacin
asptica incluyen:
a) Disponibilidad de Cabina de Flujo Laminar (CFL)
horizontal clase 100, situada en un espacio (sala) con
condiciones parcialmente controladas (Clase
100.000). Si es posible lo ptimo es disponer de una
sala con ambiente controlado (Clase 100).
b) Las reas crticas de trabajo deben desinfectarse fre-
cuentemente. Las CFL deben desinfectarse antes y
despus de cada proceso de preparacin con un
agente adecuado.
c) Los suelos y superficies del rea controlada deben
desinfectar al menos diaria y semanalmente, respec-
tivamente.
8.2.4. Control de calidad de la Preparacin
El control de calidad de las mezclas de nutricin
parenteral debera seguir las directrices y recomenda-
ciones de preparaciones estriles, pero dada la comple-
jidad de este tipo de mezclas, estos deben adaptarse a
las caractersticas de la nutricin parenteral y su proceso
de preparacin.
El control de calidad debe abarcar los siguientes as-
pectos
(24,25,33,34)
:
Evaluacin del cumplimiento de las normas de procedi-
miento en la elaboracin de Nutriciones Parentera-
les.
Control visual: cada formulacin debe someterse a una
inspeccin visual para detectar la formacin o pre-
sencia de partculas contaminantes, as como la inte-
gridad de la emulsin. El objetivo es identificar part-
culas mayores de 50 mm, as como signos de
inestabilidad o incompatibilidad. Se debe inspeccio-
nar la mezcla antes de aadir los lpidos, para facilitar
la deteccin de partculas. Una vez aadidos los lpidos,
el objetivo es observar la integridad de la emulsin y
detectar cualquier inestabilidad de la misma.
Control gravimtrico: el objetivo es controlar que el pe-
so final de la bolsa de nutricin parenteral se en-
cuentra dentro de un margen razonable respecto al pe-
so calculado. Este proceso evala solo el peso final y
501
FORMAS FARMACUTICAS ESTRILES: MEZCLAS INTRAVENOSAS, CITOSTTICOS, NUTRICIN PARENTERAL
no de cada componente y se realiza con los mtodos
automatizados gravimtricos.
Control fsico-qumico: la ASPEN recomienda medir de
forma rutinaria la concentracin final de glucosa en
muestras aleatorizadas. Se pueden emplear mtodos
qumicos para la determinacin directa de la glucosa,
o bien el anlisis refractomtrico, en este caso solo til
para las mezclas binarias.
Control microbiolgico: el riesgo de contaminacin mi-
crobiolgica de las nutriciones parenterales es bajo si
se controlan las condiciones de preparacin asptica
y sta se realiza en una Cabina de Flujo Laminar. Las
NP deben satisfacer los ensayos biolgicos de esteri-
lidad y de determinacin de pirgenos de la Real Far-
macopea Espaola para fluidos de gran volumen.
Diariamente se deben tomar muestras de todas las
nutriciones preparadas, y cultivar de forma aleatoria
algunas de ellas por inoculacin de una alcuota de la
NP a un medio de cultivo para bacterias y hongos o
bien mediante filtracin de 50 ml de la NP y recogida
posterior del filtro sobre una placa de agar-sangre. El
mtodo permite conocer la seguridad del procedi-
miento de trabajo en lo que se refiere a contamina-
cin microbilogica aunque no permita a priori validar
la esterilidad de una determinada unidad nutriente. El
resto de las muestras se conservarn en la nevera, de
modo que se pueda realizar un anlisis microbiolgi-
co posterior en determinados casos en que interese
determinar que la fuente de infeccin de un paciente
pudiera ser la NP. Adicionalmente se deben tomar
muestras de forma peridica del aire de la CFL, as
como del aire de la sala donde se preparan las NP. El
muestreo ambiental puede realizarse utlizando tcni-
cas de sedimentacin en placa. Se deben colocar en
determinados puntos fijos de la sala as como en la
CFL. La exposicin debe realizarse dejando las pla-
cas de agar durante 2 horas impidiendo la entrada al
rea blanca durante el muestreo. Otra alternativa es
utilizar un muestreador volumtrico ambiental reco-
giendo 1 m
3
de aire y sembrando posteriormente el
filtro en una placa de agar sangre. El muestreo de su-
perficies debe incluir los puntos crticos de la zona de
CFL (esquinas laterales, bordes), puede realizarse me-
diante placas de contacto (un contacto durante 5 se-
gundos con la superficie a estudiar) o bien mediante
isopado con un isopo humedecido en solucin salina
recogiendo una superficie 4 x 4 cm. El control de
guantes puede realizarse por contacto de los dedos
sobre una placa durante 5 segundos y posterior culti-
vo. Estos controles habitualmente son coordinados
por el Servicio de Medicina preventiva y se realizan
con una periodicidad mensual o bimensual.
8.3. Estabilidad y compatibilidad
de la nutricin parenteral
8.3.1. Estabilidad
La estabilidad fsico-qumica es uno de los problemas
principales asociados a la preparacin de NP. Especial-
mente ciertos aminocidos, los lpidos y las vitaminas
son ms susceptibles a la degradacin
(24,25,27)
.
La decoloracin de los aminocidos comerciales
no suele estar asociada a efectos adversos, Sin embargo,
para prevenir la oxidacin de determinados aminocidos,
as como la decoloracin, se deben mantener las solu-
ciones en sus envases originales, protegidos de la luz,
hasta el momento de su utilizacin. Asimismo, es reco-
mendable proteger la solucin con la mezcla final con
una bolsa fotoprotectora hasta el final de su adminis-
tracin.
La reaccin de Maillard, que se produce al reaccio-
nar los aminocidos con la glucosa, da lugar a una co-
loracin amarillenta a pardo oscuro. El desarrollo de
esta reaccin depende de las concentraciones, del pH
de la mezcla (el pH elevado la favorece), del tiempo y
de la temperatura. Los aminocidos bsicos, como lisi-
na e histidina son los que presentan mayor probabili-
dad de reaccionar.
Entre las multivitaminas, varias presentan inestabi-
lidad fsico-qumica, sin embargo es raro que aparezcan
alteraciones clnicas asociadas. Este aspecto adquiere
importancia cuando se aaden las vitaminas a nutricio-
nes preparadas con varios das de antelacin a su admi-
nistracin, en pacientes con dficits importantes o pa-
cientes que reciben NPT durante largos periodos. As la
vitamina A sufre degradacin y adsorcin al material
plstico de la bolsa. La degradacin del cido ascrbico
puede dar lugar a la precipitacin de oxalato clcico, ya
que el cido oxlico producido en su degradacin reac-
ciona con el calcio. La degradacin del cido ascrbico
est relacionada con la cantidad de oxgeno presente
con el cual reacciona. La tiamina puede degradarse por
la presencia de bisulfito sdico. Esta degradacin de-
pende de la concentracin de bisulfito, de modo que
concentraciones superiores a 3 mEq/l producen una
degradacin significativa de la tiamina y tambin de la vi-
tamina A. La presencia de oligoelementos puede ace-
502
FARMACIA HOSPITALARIA
lerar la degradacin de las vitaminas hidrosolubles, por
lo que se recomienda alternar la administracin de oli-
goelemetos y vitaminas, no formulndolos juntos en la
nutricin. Las reacciones de degradacin de las vitami-
nas estn adems influenciadas por el pH, la luz ultra-
violeta y la temperatura. Para evitar estos problemas se
recomienda aadir las vitaminas justo antes de la infusin
y dar una estabilidad reducida a las NP que llevan adi-
cionadas vitaminas, recomendndose un mximo de 24
horas.
Respecto a los lpidos, la estabilidad de la emulsin
est influenciada por la presencia y concentracin de
determinados cationes especialmente di- y trivalentes) en
la nutricin parenteral, el pH (siendo el pH de mxima
estabilidad de 5-10) y las temperaturas extremas (<0 C
o > 30 C). Para disminuir su inestabilidad las prepara-
ciones lipdicas suelen llevar adicionado un agente
emulsificante (lecitina de huevo, oleato sdico). La ve-
locidad de agregacin de las partculas depende de la
concentracin de determinados electrlitos y oligoele-
mentos, considerndose que cunto mayor es la valen-
cia, mayor es el efecto desestabilizante. Hay 2 estadios de
desestabilizacin de la emulsin: la floculacin y la coa-
lescencia. En la floculacin las partculas comienzan a
agregarse pero no estn fusionadas, siendo el proceso re-
versible mediante agitacin. Se caracteriza por la pre-
sencia de una capa cremosa visible en la superficie de
la emulsin. El estadio final de desestabilizacin de la
emulsin es la coalescencia, en la que tiene lugar agre-
gados de partculas lipdicas de tamao entre 5 y 50
mm. Esta situacin ya es irreversible y se caracteriza por
la aparicin de gotas de grasa de color amarillento flo-
tando en la superficie de la nutricin. La presencia de
estas gotas debe considerarse insegura e inaceptable pa-
ra la administracin de la nutricin, debido a las com-
plicaciones pulmonares que se pueden producir al obs-
truir estas partculas los capilares pulmonares (embolia
pulmonar, infeccin respiratoria, distress respiratorio,
etc). Como valor umbral de la estabilidad de la emul-
sin en las mezclas de NPT se considera que cuando
el porcentaje de partculas de grasa mayores que 5 m su-
pera el 0,4% tiene lugar la separacin de las fases. Des-
de el punto de vista clnico, el 99% de los glbulos de gra-
sa deben ser inferiores a 1m y la presencia de glbulos
superiores a 5 m debe ser inferior o igual al 0,05%
(25)
.
La estabilidad vara segn los diferentes tipos de
emulsin. Cuanto ms larga es la cadena hidrocarbo-
nada, mayor es la diferencia fsico-qumica entre las fa-
ses acuosa y oleosa. La presencia de cidos grasos de
cadena media, parece mitigar los efectos desestabili-
zantes de los triglicridos de cadena larga, de modo que
las emulsiones MCT/LCT son ms estables que las que
contienen solo LCT. Asimismo, las emulsiones de acei-
te de oliva son ms estables que las de LCT de aceite
de soja, posiblemente por la presencia de oleato sdico
como emulsificante
(35)
.
Los lpidos presentes en las formulaciones de
nutricin parenteral pueden sufrir un proceso de
oxidacin y originar perxidos, los cuales son po-
tencialmente txicos debido a su capacidad para ge-
nerar la formacin de radicales libres. Esta circuns-
tancia puede ser especialmente peligrosa en recin
nacidos, prematuros y pacientes crticos. Entre los
factores que estn relacionados con el grado de oxi-
dacin de los lpidos se encuentran
(36)
:
La cantidad de cidos grasos poliinsaturados ya
que estos son oxidados con mayor facilidad. Las
emulsiones que contienen MCT son menos oxida-
bles que las que contienen slo LCT, ya que su
contenido es menor. Adems la velocidad de la
formacin de lipoperxidos tambin es menor.
La introduccin de aire dentro de la bolsa durante
el proceso de preparacin de la nutricin. Se reco-
mienda utilizar envases no rgidos que no precisen
la entrada de aire para su incorporacin por grave-
dad, o bien realizar el llenado de la bolsa en at-
msfera de nitrgeno.
La presencia de bisulfito en algunas soluciones de
aminocidos, que acta como antioxidante.
Las vitaminas: el tocoferol es un antioxidante a ba-
jas concentraciones, sin embargo en cantidades
elevadas su efecto puede ser el contrario. La pre-
sencia de preparados multivitamnicos est rela-
cionada con una mayor concentracin de perxidos,
debido al proceso de oxidacin que sufren deter-
minadas vitaminas, principalmente el cido ascr-
bico, y a la presencia de polisorbatos en estos pre-
parados.
El material de la bolsa de la NP, siendo mayor la
permeabilidad al oxgeno de las bolsas de material
EVA monocapa. Actualmente se recomienda el
empleo de bolsa multicapa, que presentan una me-
nor permeabilidad.
La exposicin a la luz, ya que la presencia de la
misma acelera la formacin de perxidos. Para evi-
tarlo debe protegerse la bolsa durante la adminis-
tracin con una bolsa fotoprotectora.
503
FORMAS FARMACUTICAS ESTRILES: MEZCLAS INTRAVENOSAS, CITOSTTICOS, NUTRICIN PARENTERAL
Los oligoelementos pueden inducir la transforma-
cin de perxidos en radicales libres.
8.3.2. Compatibilidad
(24-26)
Los principales riesgos de las incompatibilidades en
las mezclas de nutricin parenteral se producen cuando
se formas macroprecipitados mayores de 5-7 mm y es-
tos pasan a la circulacin sistmica. Estos precipitados
se pueden desarrollar cuando se aade una combina-
cin incompatible de varias sales de electrlitos. El pro-
blema principal lo representan las sales de calcio, las
cuales son muy reactivas, siendo la precipitacin de fos-
fato clcico una de las incompatibilidades ms peligro-
sas. La formacin de estas sales se puede evitar tenien-
do en cuenta las siguientes consideraciones:
Las sales de gluconato clcico son menos reactivas
que el cloruro clcico.
El empleo de sales orgnicas de fosfato es preferible a
las inorgnicas y las monobsicas preferibles a las di-
bsicas.
Las sales de fosfato deben aadirse a la mezcla, antes
que las de calcio y nunca de forma consecutiva las
dos.
Se recomienda aadir el calcio hacia el final de la nu-
tricin.
En el caso de ser necesaria la adicin de sales alcali-
nizantes, debe emplearse acetato de sodio o potasio, en
vez de bicarbonato.
La precipitacin de fosfato clcico depende de va-
rios factores como son el pH, la concentracin de am-
bos iones, la presencia de otros cationes divalentes y la
temperatura.
El pH es uno de los factores determinantes de la
compatibilidad entre calcio y fosfato, de modo que la
solubilidad disminuye al aumentar el pH final de la
mezcla. El pH cido favorece la forma monobsica de
fosfato, ms soluble.
La concentracin de calcio libre es el segundo fac-
tor en importancia, siendo preferible utilizar sales org-
nicas (gluconato clcico) que presentan un menor gra-
do de disociacin.
El magnesio forma complejos ms solubles y esta-
bles con el fosfato, por lo que la adicin del magnesio tras
el fosfato, disminuye la concentracin de fosfato en so-
lucin capaz de reaccionar al aadir el calcio, disminu-
yendo el riesgo de precipitacin.
El calcio y el magnesio pueden reaccionar con
el bicarbonato, formando precipitados de bicarbo-
nato clcico y de magnesio, por lo que se recomien-
da emplear sales de acetato en vez de bicarbonato.
La temperatura elevada aumenta el riesgo de
precipitacin de fosfato clcico. Este proceso puede
producirse despus de la preparacin de la nutri-
cin, durante su conservacin o su administracin,
siendo especialmente peligroso al no ser visible en la
inspeccin previa, pero pudiendo desarrollarse den-
tro del catter debido a la temperatura del organismo.
Respecto a las condiciones de conservacin de la
NP se recomienda el almacenamiento una vez pre-
paradas en condiciones de refrigeracin y protegi-
das de la luz. Las mezclas sin oligoelementos y vita-
minas presentan una mayor estabilidad en estas
condiciones. Cuando se incorporan vitaminas se re-
comienda utilizar bolsas multicapa para aumentar la
estabilidad. De forma orientativa puede estimarse
una estabilidad de 5 das para una NP sin micronu-
trientes, de 2-3 das con vitaminas u oligoelementos,
mientras que con vitaminas y oligoelementos se re-
comienda no almacenar.
Las condiciones de conservacin durante la ad-
ministracin incluyen esperar a alcanzar la tempera-
tura ambiente si se ha mantenido en nevera, agitar
previamente la bolsa para homogeneizar y proteger
de la luz durante la administracin. No prolongar la
administracin ms de 24 horas.
8.4. Filtracin en lnea
El empleo de filtros en lnea durante la administra-
cin de la nutricin parenteral puede prevenir el paso
de partculas, aire y grmenes al organismo del pacien-
te, recomendndose actualmente su empleo
(24)
.
Durante el proceso de elaboracin se puede pro-
ducir el paso de partculas materiales a la solucin final,
asimismo la formacin de microprecipitados con par-
tculas entre 5 y 20 m, que al pasar a la circulacin sis-
tmica pueden dar lugar a complicaciones pulmonares
graves o a la oclusin del catter venoso.
Como estndar se recomienda para el caso de mez-
clas ternarias el empleo de filtros de 1,2-5 m, capaces
de retener partculas y microprecipitados, as co-mo or-
ganismos tipo Candida. En el caso de mezclas binarias
(sin lpidos), los filtros sern de 0,2-1,2 m, capaces de
retener tambin microorganismos en el caso de los de 0,2
m. Como estndar los de 1,2 m seran tiles para to-
504
FARMACIA HOSPITALARIA
do tipo de nutriciones. Se recomienda que estos filtros
sean renovados cada 24 horas.
8.5. Identificacin de las formulaciones
de nutricin parenteral
Las etiquetas identificativas de las unidades nu-
trientes deben contener informacin relativa a
(24,33)
:
Identificacin del paciente: nombre, nmero de his-
toria, localizacin y servicio.
Identificacin de la composicin de la nutricin indi-
cando:
Contenido calrico.
Volumen total.
Contenido de cada uno de los componentes base
(aminocidos, glucosa, lpidos). Se recomienda ex-
presarlo en gramos en el volumen final. Tambin
se puede expresar en gramos/litro o concentracin
final.
Contenido de cada uno de los aditivos:
Electrlitos: miliequivalentes o milimoles totales,
indicando los cationes (ej.: Na 80 mEq) y anio-
nes (ej.: Cl 80 mEq) individualmete.
Polivitaminas: volumen del preparado estndar
utilizado.
Oligoelementos: volumen del preparado utilizado.
Medicamentos: dosis o n de unidades de dosifi-
cacin adicionadas.
Va de administracin.
Velocidad de administracin.
Fecha de administracin y caducidad.
Condiciones de conservacin hasta su administra-
cin.
Actualmente existen diferentes programas infor-
mticos que crean de forma automtica la etiqueta
identificativa, al programar los datos del paciente y de la
nutricin. Permiten adems obtener adems automti-
camente la hoja de elaboracin as como un registro de
los diferentes componentes utilizados con cada NP ela-
borada.
8.6. Documentacin de la actividad
de la Unidad de Nutricin
El farmacutico responsable de la unidad de nutri-
cin debe emitir peridicamente un informe de activi-
dad con el fin de reflejar la carga de trabajo, las caracte-
rsticas de las nutriciones elaboradas, optimizar la
utilizacin de recursos y la organizacin del trabajo. Ac-
tualmente existen aplicaciones informticas que per-
miten una obtencin automtica de estos indicadores.
Dicho informe debe reflejar mensual y anualmente
los siguientes datos:
Nmero de nutriciones parenterales preparadas.
Nmero de nutriciones parenterales por servicio.
Nmero de pacientes total y por servicios.
Nmero pacientes por indicacin.
Coste medio de la NP por paciente.
Estado nutritivo final e incidencia de complicacio-
nes (anual).
Controles de la metdica de trabajo realizados.
En los ltimos aos los continuos desarrollos tc-
nicos han contribuido a mejorar las condiciones de ma-
nipulacin y de seguridad en la preparacin de mezclas
intravenosas y nutriciones parenterales en los Servicios
de Farmacia. La implicacin del Servicio de Farmacia
junto con la colaboracin de la industria en la bsqueda
de la seguridad y eficacia de sus preparaciones estar
orientada en los prximos aos hacia un mayor benefi-
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