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Formas farmacuticas estriles: mezclas

intravenosas, citostticos, nutricin


parenteral
INTRODUCCIN
El farmacutico es responsable de la elaboracin y dispensacin de preparaciones
estriles con la correcta composicin, pureza, estabilidad y esterilidad, con un
acondicionamiento idneo y una identificacin precisa y apropiada para el paciente.
Para ello se deben observar las normas de correcta fabricacin y los requisitos legales
establecidos en el Real Decreto 175/2001, por el que se aprueban las normas de
correcta elaboracin y control de calidad de frmulas magistrales y preparados
oficinales. Por su importancia en los Servicios de Farmacia este captulo se centra en
las mezclas intravenosas, incluidos los citostticos, y en la elaboracin de nutriciones
parenterales. La administracin de medicamentos por va intravenosa conlleva con
frecuencia una manipulacin previa que incluye su disolucin o adicin a una solucin
intravenosa, as como su acondicionamiento en el contenedor o envase ms
apropiado en cada caso y, su identificacin individualizada para el paciente al que
estn destinados. Adems, se debe garantizar no slo las condiciones idneas desde
la preparacin hasta la administracin, sino el mantenimiento de las condiciones de
estabilidad, compatibilidad y esterilidad. Es decir, las mezclas intravenosas deben ser
teraputica y farmacuticamente apropiadas para el paciente. Con este objetivo se
han desarrollado en los Servicios de Farmacia unidades centralizadas de mezclas
intravenosas, como un rea diferenciada dedicada a la preparacin, control,
dispensacin e informacin sobre teraputica de administracin parenteral.
Actualmente la importancia del desarrollo de la teraputica del cncer implica la
existencia dentro de dichas unidades de reas especficas para la preparacin de
citotxicos. En la mayora de los Servicio de Farmacia sta constituye actualmente la
principal carga de trabajo de las Unidades de Mezclas Intravenosas (UMIV). Las
principales ventajas que se obtienen centralizando la preparacin de MIV en los
Servicios de Farmacia son:
De tipo tcnico: Aportando una mayor garanta de estabilidad fsico-qumica, asepsia,
condiciones de administracin, conservacin y caducidad, as como una reduccin en
el riesgo de errores de medicacin y en la prevencin y correccin de problemas
relacionados con los medicamentos.
De tipo asistencial: La normalizacin de la preparacin de MIV conlleva un menor
riesgo de aparicin de determinados efectos adversos, aumenta la participacin del
farmacutico en la individualizacin posolgica e integracin en el equipo asistencial.
De tipo econmico: Ya que la centralizacin de la preparacin optimiza la utilizacin
de recursos, tanto materiales como de personal.

ESTRUCTURA FSICA Y EQUIPAMIENTO DE LA UNIDAD DE MEZCLAS


INTRAVENOSAS (UMIV)

La UMIV debe estar situada en un rea diferenciada del Servicio de Farmacia, prxima
al rea de dispensacin en dosis unitarias y al almacn de medicamentos. Dadas las
caractersticas de las preparaciones que se van a llevar a cabo, deben existir unos
espacios diferenciados:
rea de ambiente controlado o sala blanca.- con acceso limitado y suficientemente
separada de otras reas de preparacin para evitar los riesgos de contaminacin
debidos al flujo innecesario de materiales o personal. Estarn dotadas de cabinas de
Flujo Laminar horizontal (nutriciones parenterales) y de seguridad biolgica vertical
Clase II tipo B (citostticos) y Clase II tipo A (otros medicamentos).
Como solucin intermedia y ms econmica que la dotacin de una sala blanca,
existen los aisladores (isolators), que consisten en cabinas cerradas .En ellas el
acceso y manipulacin se realiza mediante unos guantes de goma unidos a la cabina
a travs de los cuales el manipulador accede al rea de trabajo. La cabina se
mantiene hermticamente cerrada durante su utilizacin pudindose trabajar con
presin positiva o negativa.
rea de trabajo.- para el registro de las prescripciones mdicas, creacin de metdicas
de elaboracin, programacin de tratamientos, documentacin y archivo, dotado de
sistemas informticos, calculadora y fuentes bibliogrficas especficas.
rea de almacn.- dotado de armarios y estanteras para el almacenaje de
medicamentos y material fungible a utilizar en las preparaciones. Los citotxicos se
deben almacenar separados de otros medicamentos, en una zona prxima al rea
donde se van a preparar, de forma que su acceso sea limitado a aquellas personas del
Servicio que van a intervenir en su preparacin. Respecto al equipamiento tcnico con
que debe contar la unidad, adems de las cabinas de flujo laminar, este debe incluir:
Un frigorfico/congelador dotado de temperatura mxima y mnima, para almacenar
termolbiles, as como para la conservacin de las mezclas preparadas que as lo
requieran hasta su dispensacin.
Sistemas de auto llenado.
Visor de partculas.
pHmetro.
Balanza de precisin.
Bao de agua con termostato.
Selladora.
Equipos de filtracin esterilizante.
Equipo para cerrar ampollas y capsular viales.
Autoclave.
Dosificadores de lquidos.
Estufa
Placas de Petri.
Sistemas de lavado de material adecuado.

DOCUMENTACIN DE LA UMIV
Los documentos de trabajo de la UMIV debern ser elaborados, fechados y firmados
por el farmacutico. Dicha documentacin ser archivada y conservada al menos 3
aos.

La documentacin de la UMIV estar constituida por:


Manual de procedimientos de trabajo en la UMIV.

Tratamiento de desechos y derrames.


Procedimientos normalizados de mantenimiento y calibracin del material y los
equipos.
Gua de manipulacin de citostticos.
Tratamiento de extravasaciones de citostticos.
Documentacin relativa a la elaboracin de MIV: gua y procedimiento
normalizado de elaboracin y control de cada tipo de MIV. Esto incluye la
identificacin de la mezcla con sus componentes, mtodo de elaboracin,
material de acondicionamiento, va y condiciones de administracin,
condiciones de conservacin y caducidad.

FUNCIONAMIENTO DE LA UMIV
El funcionamiento asistencial de la UMIV comprende los siguientes procesos:
Prescripcin mdica.- Recepcin y validacin, el farmacutico es responsable
de la revisin y validacin de la prescripcin mdica, debiendo comprobarse los
aspectos relativos seleccin de la solucin intravenosa, concentracin final del
aditivo, compatibilidad, estabilidad, adecuacin de la posologa y el volumen
prescrito a las caractersticas del paciente, condiciones de administracin y
duracin del tratamiento.
En el caso de los citotxicos.- Adems se comprobar la adecuacin del
protocolo, diagnstico, situacin del paciente (ambulatorio/ingresado) y todas
aquellas actuaciones encaminadas a prevenir o corregir problemas
relacionados con los medicamentos (PRM) que pudieran afectar al paciente.
La disponibilidad de sistemas informticos.- Que proporcionan el seguimiento
del perfil frmaco teraputico del paciente, el registro de protocolos de
quimioterapia aprobados en el hospital, as como los lmites de dosis, junto con
el acceso a datos analticos e informticos del paciente, constituyen
actualmente instrumentos fundamentales para facilitar la validacin de la
prescripcin, as como para prevenir errores de medicacin.
Otros requisitos adicionales son el establecimiento de los requisitos que deben cumplir
las prescripciones de citotxicos, considerndose que deben abarcar como mnimo los
siguientes datos:
Fecha de prescripcin.
Datos de identificacin del paciente: nombre, nmero de historia,
localizacin, servicio responsable, edad, superficie corporal del paciente.
Datos de identificacin del mdico: se debe registrar qu mdicos son los
responsables de cada prescripcin y las prescripciones deben venir firmadas.
Protocolo y nmero de ciclo: se debe disponer en el Servicio de Farmacia de
todos los protocolos utilizados en el hospital.
Datos de cada medicamento: nombre genrico, dosis en mg o mg/m2,
volumen de infusin, va de administracin, duracin de la infusin y fechas de
administracin. Se debe evitar la utilizacin de abreviaturas para identificar los
medicamentos.

Transcripcin y programacin

Una vez validada la prescripcin mdica, el siguiente paso es el registro, transcripcin


de la misma y programacin de los tratamientos mediante la ayuda de sistemas
informticos. A este respecto, la situacin ptima es la de aquellos sistemas
informticos en los que las aplicaciones de MIV y citostticos estn integrados dentro
de la aplicacin general del Servicio y estn conectados con la aplicacin de
dispensacin en dosis unitarias. Sin embargo, lo ms habitual actualmente es la
utilizacin de programas especficos para el registro, programacin y dispensacin de
MIV.
En ellos se registra de forma individualizada para cada paciente la mezcla o el
protocolo citotxico prescritos con la programacin indicada. La informacin generada
por estos programas permite la obtencin de las etiquetas identificativas de cada
preparacin. La informacin que debe aparecer en las etiquetas es la siguiente:
o
o
o
o
o
o

Datos identificativos del paciente.


Composicin de la mezcla intravenosa.- Tipo y volumen del vehculo
(solucin intravenosa) y tipo y dosis del aditivo (medicamento).
Fecha y hora de administracin.
Condiciones de administracin.
Condiciones de conservacin y caducidad.
En el caso de protocolos de citotxicos, debe considerarse la secuencia
de administracin, indicando dicha secuencia en la etiqueta.

Junto con la etiqueta identificativa, se debe elaborar para cada mezcla una hoja con la
metdica de elaboracin, la cual se utilizar como documento de trabajo para la
recogida de los materiales y medicamentos necesarios, as como de documento de
trabajo durante la fase de preparacin. En ella se indicarn los clculos necesarios
para cada una de las dosis a preparar, as como los pasos a realizar en la elaboracin
de cada mezcla.
Una vez finalizada la preparacin de cada mezcla, este documento deber ir firmado
por el tcnico o ATS que realiz la manipulacin, as como por el farmacutico
responsable. Para el caso de los citotxicos es conveniente disponer de unos
protocolos de reconstitucin y administracin, que incluyan para cada medicamento
informacin referente a nombre comercial, presentacin, pautas de dosificacin,
condiciones de reconstitucin, datos de estabilidad en solucin, incompatibilidades, va
y forma de administracin, condiciones de administracin y tratamiento de la
extravasacin. De forma ptima dicha informacin podra estar incorporada al sistema
informtico, como herramienta de ayuda al crear las metdicas de preparacin. El
registro y programacin de la prescripcin de citotxicos, debe incluir no slo los
medicamentos que van a ser preparados en la CFL para administracin parenteral,
sino tambin aquellos otros que forman parte del ciclo de tratamiento y pueden ser
citotxicos de administracin por va oral, adems de la medicacin concomitante no
citotxica (antiemticos, corticoides, anti ulcerosos, antidiarreicos...).

Elaboracin de MIV
Segn establece el Real Decreto 175/2001, todas las operaciones deben realizarse de
acuerdo con tcnicas y procedimientos normalizados de trabajo en conformidad con el
Formulario Nacional u otros formularios de reconocido prestigio y siguiendo las normas
de correcta elaboracin y de control de calidad.
De acuerdo con las caractersticas de estas preparaciones los procedimientos
normalizados de trabajo deben abarcar los siguientes aspectos: formacin del

personal, atuendo, condiciones de asepsia, tcnicas de manipulacin, prevencin de


errores, y en el caso de citostticos existencia de manuales de procedimiento
especficos, que abarquen no slo la proteccin del medicamento, sino tambin la
proteccin del manipulador y otro tipo de personal que pueda tener en contacto con el
medicamento en alguna de las fases relacionadas con su utilizacin.
Personal.- La formacin y entrenamiento especfico del personal responsable del
proceso de elaboracin es fundamental para garantizar la calidad de las
preparaciones, tanto desde el punto de vista del mantenimiento de las condiciones
aspticas, como para evitar errores de medicacin. Para ello es necesario impartir
formacin adecuada en tcnicas aspticas, control de las condiciones ambientales del
rea de trabajo, manejo de equipos y materiales, clculos de dosificacin, tcnicas de
manipulacin, medidas higinicas, vestuario en el rea de trabajo y otras medidas
generales. La tcnica de trabajo de cada una de las personas que intervienen debe ser
evaluada de forma peridica.
Atuendo protector.- Durante la preparacin el personal debe llevar la ropa adecuada
con el fin de evitar la contaminacin, preservar la asepsia de las MIV y protegerse a s
mismo de contaminaciones por parte del medicamento en el caso de citotxicos. De
acuerdo con esto durante la manipulacin el personal debe llevar bata desechable con
puos elsticos, (de material no poroso y no productor de partculas) y guantes
quirrgicos, recomendndose tambin el empleo de mascarilla. Las joyas de las
manos y dedos deben retirarse. Las prendas de vestuario de proteccin (bata,
guantes, mascarilla) no deben ser utilizados fuera del rea de preparacin y sern
sustituidos cada vez que se abandone dicha rea. Los guantes deben ser sustituidos
de forma regular y siempre que ocurra una rotura, contaminacin o pinchazo
accidental. En el caso de citotxicos, el material de los guantes presenta una
permeabilidad variable, que depende del tipo de citotxico, del tiempo de contacto y
del grosor del guante. La proteccin de la piel es especialmente importante ya que
algunos agentes son irritantes o vesicantes, o incluso pueden ser absorbidos a travs
de la piel. No hay un material que se considere superior a otro, recomendndose
guantes quirrgicos de ltex que sean de un grosor suficiente o la utilizacin de 2
pares superpuestos. Se recomienda cambiar los guantes cada hora de trabajo, e
inmediatamente cuando se contaminen o se produzca una rotura o pinchazo.
Manipulacin.- Antes de iniciar la preparacin en la fase de recogida de
medicamentos y materiales, debe comprobarse la integridad de los envases, la
caducidad y la presencia de posibles defectos. Una vez seleccionados los productos
necesarios, deben retirarse de sus envases exteriores, con el fin de introducir dentro
del rea de trabajo, la menor cantidad posible fuentes de contaminacin. La superficie
de las ampollas, viales y cierres de los contenedores deben desinfectarse con una
gasa empapada en alcohol de 70 antes de introducirlos en la CFL.
El resto de los materiales se situarn en condiciones estriles, retirando previamente
el envase exterior (jeringas, agujas, equipos de infusin...). La CFL debe ser limpiada y
desinfectada de forma regular con agua y un agente jabonoso antisptico que sea
apropiado para el acero inoxidable. Antes de iniciar cualquier manipulacin debe
adems desinfectarse con alcohol de 70.

La colocacin de los medicamentos y materiales dentro de la CFL debe ser tal que no
interrumpa la circulacin del aire entre los filtros HEPA y los mismos. Todas las
operaciones deben realizarse al menos a 15 cm del extremo frontal de la CFL. Antes,

durante y despus de la preparacin de MIV se deben realizar chequeos para


garantizar la identificacin y comprobar las cantidades de los aditivos y soluciones IV
empleados. Al final de la preparacin el chequeo se debe realizar sobre los envases
vacos comprobando la identidad y el nmero de unidades utilizadas en cada
preparacin, as como sobre la MIV preparada, comprobando su integridad, ausencia
de partculas (visor de partculas), color apropiado, ausencia de turbidez y volumen de
la solucin final, as como los datos identificativos de la etiqueta.
Manipulacin de citostticos.- Los citotxicos poseen potencial carcinognico,
mutagnico y/o teratognico. Adems, el contacto directo con ellos puede producir
irritacin de la piel, de los ojos o mucosas, o incluso debido a la actividad vesicante de
algunos de ellos, ulceracin y necrosis de los tejidos. Por lo tanto durante la
manipulacin deben mantenerse una serie de condiciones para minimizar el riesgo de
exposicin del personal involucrado. El riesgo de exposicin durante la manipulacin
deriva de la generacin de aerosoles, vertidos y contaminaciones.
Dadas las caractersticas de estos medicamentos deben existir manuales de
procedimiento especficos para la preparacin y manipulacin de los mismos. El
personal del Servicio de Farmacia relacionado con la preparacin de citotxicos debe
conocer estos manuales y realizar todas las operaciones de acuerdo con las
especificaciones en l reflejadas segn sus funciones y nivel de responsabilidad.
Dicho personal debe ser formado acerca de los riesgos y precauciones en el manejo
de estos medicamentos y recibir adiestramiento en las tcnicas de manipulacin
correctas, as como en el uso de material de proteccin. Por motivos de seguridad
debe evitarse que las personas embarazadas o con lactancia materna intervengan en
la manipulacin de estos medicamentos. El farmacutico es responsable de mantener
una documentacin actualizada sobre manipulacin correcta, tratamiento de
desechos, toxicidad, tratamiento de la exposicin aguda, inactivadores qumicos,
estabilidad y compatibilidad.
Dicha informacin debe abarcar no slo los citotxicos comercializados, sino tambin
aquellos que se encuentran en fase de investigacin clnica en el hospital. Durante la
manipulacin deben emplearse las tcnicas correctas tanto para el mantenimiento de
las condiciones aspticas como para proteger al personal a la exposicin de
citostticos:
La preparacin se llevar a cabo en Cabina de Seguridad Biolgica de flujo
laminar vertical Clase II tipo B en ambiente controlado. Se recomienda que estas
cabinas deben estar funcionando durante las 24 del da, con el fin de prevenir que
los aerosoles y vertidos generados durante la preparacin y depositados en la
bandeja inferior de la CFL puedan recircular cuando se vuelve a encender la CFL
y vuelve a recircular el aire.
Se recomienda situar en la zona de trabajo de la CFL un pao absorbente estril
con cubierta plstica, con el fin de absorber y facilitar la recogida de posibles
derrames. Dicho pao debe ser sustituido siempre que haya una contaminacin y
al final de cada sesin de trabajo.
Durante la manipulacin se debe mantener una tcnica adecuada orientada a
mantener la esterilidad del medicamento y a prevenir/minimizar la formacin de
contaminantes.
El personal involucrado en la preparacin debe tener experiencia en condiciones
de manipulacin y en clculos de dosis.

Todos los medicamentos y materiales a utilizar deben situarse dentro de la CFL


(encima del pao absorbente) siguiendo las mismas instrucciones que para las
MIV, as como un contenedor especial para recoger los viales, ampollas y material
utilizado (jeringas, agujas...).
Las jeringas y equipos de infusin deben tener conexiones Luer-Lock debiendo
asegurarse de que todas las conexiones son seguras.
Las jeringas deben tener la capacidad suficiente para el volumen del medicamento
a preparar y con el fin de no correr el riesgo de que el embolo se separe del
cuerpo de la jeringa.
El contenido en la parte superior y en el cuello de las ampollas debe ser eliminado
antes de su apertura. Para esta se emplear una gasa estril de modo que los
posibles vertidos accidentales durante la maniobra sean retenidos en la gasa, as
como para evitar accidentes (cortes, contaminacin...).
Debe evitarse la presencia de presin positiva o negativa tanto en los viales como
en las jeringas.
Como proteccin adicional del manipulador, se recomienda emplear filtros de
venteo (0,22 m) para evitar los aerosoles que se pueden formar durante la
manipulacin de los viales.
En el caso de citotxicos para administracin en perfusin IV se recomienda
conectar el equipo de infusin adecuado a la solucin IV dentro de la CFL y purgar
el equipo con la solucin intravenosa antes de aadir el medicamento. Ello
permite la dispensacin lista para administrar y disminuye el riesgo de
contaminacin del personal responsable de la administracin.
Una vez finalizada la preparacin, esta debe ser identificada mediante la etiqueta
identificativa y situar el preparado dentro de un envase transparente con
posibilidad de sellado o cierre de cremallera, con el fin de reducir el riesgo de
contaminacin durante su transporte y almacenamiento.
Para el transporte se situarn dentro de una bolsa con asas y cierre de cremallera,
advirtiendo en el exterior que contiene citostticos.
Los excesos de medicamento deben mantenerse dentro de los viales originales,
bien para su utilizacin posterior si es posible para facilitar el aprovechamiento
mximo del medicamento, o para ser desechado sin riesgos. En el caso de
ampollas el exceso a desechar se debe situar en un vial vaco estril.
Una vez finalizada la preparacin todos los materiales contaminados (guantes,
bata, jeringas, agujas, viales, ampollas...), as como los excesos de medicamento
no aprovechados, deben situarse en contenedores rgidos especiales para
material biopeligroso situados dentro de la CFL. Estos contenedores
posteriormente se sellarn y se tirarn en contendores mayores situados fuera de
la CFL que sern recogidos por el personal de limpieza para su tratamiento
adecuado con el fin de evitar exposiciones y contactos accidentales.
En el caso de contacto accidental con la piel, la zona afectada debe lavarse con
agua y jabn. Si el contacto es con los ojos, deben lavarse con abundante agua
durante al menos 15 minutos y posteriormente acudir al mdico para que evale la
posible afectacin.

DISPENSACIN DE MIV
Marco legal

Dentro del Captulo IV, Del uso racional de los medicamentos en la atencin
hospitalaria y especializada de la ley del medicamento, los artculos 91.2.a y 91.2.b
establecen como competencia de los Servicios de Farmacia el garantizar y asumir la
responsabilidad tcnica del sistema de dispensacin de los medicamentos precisos
para las actividades intrahospitalarias y de aquellos otros, para tratamientos extra
hospitalarios que requieran particular vigilancia, supervisin y control. Asimismo, se
seala como funcin del farmacutico el establecer un sistema eficaz y seguro de
distribucin de medicamentos .Con esta base, la FEF desarroll unas normas que con
el carcter de recomendacin, tratan de interpretar la legislacin vigente con relacin
al control y distribucin de medicamentos en los hospitales. En dichas
recomendaciones la SEFH hace referencia a la conveniencia de la centralizacin en el
Servicio de Farmacia de la preparacin de las mezclas estriles y de medicamentos
citostticos y aconseja la organizacin de circuitos de peticin, dispensacin y
distribucin de las mezclas intravenosas elaboradas. De este modo, el farmacutico
podr asumir la responsabilidad de la preparacin en condiciones adecuadas de
esterilidad, correcto etiquetado, almacenamiento y distribucin.
El artculo 85.2.de la ley del medicamento, establece adems que las recetas y
rdenes hospitalarias de dispensacin debern contener los datos bsicos de
identificacin de prescriptor, paciente y medicamentos. Esta dispensacin con receta,
ya establecida como norma general en el artculo 31, se hace especialmente necesaria
en el caso de las mezclas intravenosas y de los medicamentos citostticos por las
peculiaridades que conlleva este tipo de medicamentos y porque facilitar el
seguimiento de la teraputica del paciente de una forma individualizada as como el
desarrollo de programas de intervencin y atencin farmacutica.

Dispensacin de medicamentos citotxicos IV


La dispensacin de medicamentos citotxicos ha de adecuarse por tanto al sistema de
peticin por paciente y debe cumplir los requisitos mnimos establecidos por la FEF
para un sistema de distribucin de medicamentos en dosis unitarias, adaptados a las
caractersticas propias de las mezclas IV:
Envasado unitario e individualizado, garantizando la correcta
identificacin del paciente (nombre y apellidos, n de historia, ubicacin,
servicio) y de la composicin de la mezcla (principio activo, dosis,
vehculo tipo y volumen, fecha, hora, va y forma de administracin,
fecha de fabricacin, condiciones de conservacin y caducidad).
Acondicionamiento adecuado de manera que la mezcla preparada se
dispense lista para su uso (equipos de infusin).
La dispensacin cubrir un periodo mximo de 24 horas.
En el Servicio de Farmacia se registrar la medicacin dispensada para
cada paciente.
En cualquier caso, sera deseable la existencia de un procedimiento normalizado de
trabajo para la dispensacin de medicamentos citostticos de administracin
parenteral.

Dicho procedimiento debe establecer como mnimo los siguientes pasos:

Validacin de la dispensacin: antes de proceder a la dispensacin se debe contrastar


frente a los listados de preparacin, la correcta identificacin de todas las MIV
preparadas y la concordancia con la prescripcin mdica. Se debe verificar adems el
correcto acondicionado exterior de la preparacin de acuerdo con el punto 3.6.de los
Quality Standards for the Oncology Pharmacy Service (QuapoS 2000): envase
estanco, irrompible y con dispositivo de cierre que minimice el riesgo de contaminacin
en caso de accidentes o derrames durante el transporte y almacenamiento y que
garantice la proteccin del personal que los transporta; etiqueta en la bolsa exterior
con la advertencia medicamentos citostticos.

Circuto especfico de distribucin: con el fin de evitar accidentes o almacenamientos


en condiciones inadecuadas, los citotxicos son dispensados de forma separada al
resto de los medicamentos. En este caso la dispensacin a la unidad correspondiente
se realiza poco antes de la hora de administracin, debiendo seguirse los mismos
controles que en el prrafo anterior. Es aconsejable que el transporte lo realice
personal del propio Servicio de Farmacia (celador del servicio) o personal
debidamente instruido de las unidades donde se van a administrar, con el fin de
observar el cumplimiento de las precauciones idneas durante el mismo.

Confirmacin de la recepcin: la dispensacin se realizar a cada unidad de


hospitalizacin o atencin ambulatoria, acompaando cada MIV de una hoja
identificativa (con copia) donde consten los datos de identificacin del paciente y de la
MIV, de forma que la enfermera de la unidad que recibe el tratamiento, compruebe que
estos son correctos, firmando su recepcin y devolviendo la copia firmada al servicio
de Farmacia para su archivo y comprobaciones posteriores del proceso de
dispensacin.

CONTROL DE CALIDAD
Concepto de calidad clnica
En una de las ltimas definiciones de Donabedian, sta se entiende como la
obtencin del mximo beneficio para el usuario mediante la aplicacin del
conocimiento y tecnologa ms avanzada, tomando en cuenta los requerimientos del
paciente as como las capacidades y limitaciones de recursos de la institucin, y de
acuerdo con los valores sociales imperantes. Por su parte la Oficina de Evaluacin de
Tecnologa (OTA) considera la calidad en el cuidado sanitario como el grado en el
que, de acuerdo con el estado actual de los conocimientos, el proceso del cuidado
directo al paciente incrementa la probabilidad de obtencin de resultados deseables
para el mismo y reduce la probabilidad de obtencin de resultados no deseables.
Adaptando estos conceptos a una Unidad Centralizada de preparacin de citostticos,
segn recogen Cajaraville y Tams en su Gua de manejo de medicamentos
citostticos (2002),para Shaw el objetivo del control de calidad sera garantizar que los
agentes antineoplsicos son adecuadamente formulados, preparados y etiquetados,
que mantienen un adecuado nivel de esterilidad, que son manipulados de una forma
segura y costo-efectiva, y suministrados al paciente en el momento adecuado para su
administracin. Para estos autores esta definicin, formulada en el ao 1988 debera
hoy ser actualizada con la medida de resultados obtenidos y el establecimiento de
programas de mejora continua.

Gestin de la calidad

Las nuevas tendencias en los sistemas de salud conceden prioridad al establecimiento


de protocolos normalizados de trabajo y la evaluacin continua de su cumplimiento
como mtodos de mejora de la prctica asistencial. Cada empresa o institucin debe
disponer de un programa de garanta de la calidad asistencial adecuado a sus propias
necesidades y que en el caso de las Unidades Centralizadas de Citostticos debe
abarcar tanto los aspectos tcnicos como la gestin de la calidad global del proceso
preparacin
o
o
o
o

conservacin
dispensacin
administracin
seguimiento teraputico, incluyendo la medida de sus resultados (indicadores).

-Procedimientos normalizados de trabajo


La estandarizacin de los procesos conlleva una mejora de la calidad de los resultados
.En la Gua de gestin de los servicios de farmacia hospitalaria editada por el
Instituto Nacional de la Salud en 1997 y que puede consultarse en la pgina web de la
FEF, se recomienda expresamente para el rea de elaboracin y para productos
citotxicos, la disponibilidad de protocolos escritos sobre preparacin, administracin,
extravasacin, contaminacin y eliminacin de residuos. Por tanto, las Unidades
Centralizadas de Citostticos deben disponer de procedimientos normalizados de
trabajo (PNTs) que deben ser difundidos entre el personal adscrito a la Unidad. Es
conveniente su actualizacin anual, y toda modificacin debe comunicarse a las
personas implicadas en el proceso. Una mencin especial en este apartado merece la
prevencin de los errores de medicacin, pues en el caso de los citostticos un error
en la preparacin y/o administracin puede tener consecuencias graves o fatales.
Estos errores potenciales pueden minimizarse con la existencia de PNTs.Otras
medidas dirigidas a evitarlos incluyen:
Educacin del personal sanitario: formacin especfica (preparacin,
dispensacin, transporte, administracin); informacin de nuevos citostticos
incluidos en la GFT; sesiones conjuntas con facultativos y enfermera.
Comprobacin de las dosis prescritas: clculo independiente por diferentes
personas, lmites de dosificacin (dosis, tiempos, vas).
Estandarizacin de la prescripcin: incluir datos de peso y/o superficie corporal, no
emplear abreviaturas ni acrnimos, especificacin del protocolo, fechas de
prescripcin y administracin, indicar claramente si la dosis se prescribe por
administracin, da o ciclo completo as como el intervalo de dosificacin y la va,
precaucin en el uso de decimales y unidades de medida, etc.
Elaboracin de las hojas de trabajo: doble chequeo, informatizacin.
Educacin al paciente: informacin sobre el medicamento administrado, dosis
habitual y prescrita, prevencin y tratamiento de posibles efectos adversos.
Comunicacin fluida entre los diferentes profesionales sanitarios implicados.
En definitiva, el establecimiento de PNTs que definan con claridad las fases,
responsabilidades y actividades dentro del circuito resulta una va efectiva para la
prevencin de los errores en quimioterapia. Es aconsejable que en la elaboracin de
estos procedimientos colabore un equipo multidisciplinar y que sean aprobados de
forma institucional.

Control de calidad: aspectos tcnicos

La evaluacin de la calidad de una Unidad Centralizada de preparacin de citostticos


debe tener en cuenta:
a) Validacin de la cabina de seguridad biolgica: periodicidad anual (mnima) y
siempre que cambie su localizacin:
o Eficiencia del filtro HEPA y n de horas de trabajo.
o Contaje de partculas no visibles.
o Mediciones anemomtricas (medida trimestral de la velocidad del aire,
medida en toda la superficie de flujo laminar).
o Intensidad luminosa y nivel de ruido en la zona de trabajo.
o Test de humo (verificacin de la eficacia de la barrera de presin
protectora y deteccin de posibles fugas en el filtro).
o Revisin elctrica (motores, componentes electrnicos).
b) Control ambiental: evaluacin cada 3-6 meses del contenido microbiano del
ambiente.
c) Revisin del funcionamiento de frigorficos y congeladores.
d) Revisin del funcionamiento de los sistemas de tratamiento del aire.
e) Validacin del procedimiento de trabajo asptico: periodicidad semestral. Se
realizar un test de simulacin del proceso, siguiendo la misma tcnica de una
preparacin normal, pero empleando como producto de trabajo un medio de
cultivo microbiolgico lquido, en el que se evaluar ms tarde el crecimiento
microbiano que en caso de no producirse indicar que la tcnica de preparacin
empleada es asptica y adecuada. Si tras la incubacin se produce crecimiento
ser necesario volver a evaluar el proceso, establecer medidas corrrectoras y
repetir el test. Otro tipo de test emplea en lugar de medios de cultivo, ampollas y
viales que contienen una sustancia conocida medible y cuantificable fcilmente
(fluorescena), analizndose al final del proceso los guantes del manipulador y la
superficie de la cabina.
f) Validacin del producto final: inspeccin visual, transparencia, ausencia de
partculas y comprobacin del color habitual de la mezcla final. Puesto que en la
prctica habitual resulta imposible el control de calidad de cada preparacin
individual, deben establecerse alternativamente controles y simulaciones
peridicas que garanticen la ausencia de partculas, contaminantes
microbiolgicos y pirgenos en las preparaciones elaboradas. Al partir de
productos libres de pirgenos, estos deben lgicamente estar ausentes en la
preparacin final, siempre que no se produzca contaminacin microbiana durante
la manipulacin.
g) Control del personal manipulador: es aconsejable la existencia de un registro del
tiempo de exposicin del manipulador, frmacos que manipula, incidentes o
exposiciones accidentales y medidas de precaucin tomadas. La realizacin
rutinaria de pruebas al personal manipulador resulta controvertida por la falta de
selectividad de algunas de estas pruebas. Es recomendable el control analtico
rutinario, con especial cuidado en las alteraciones que podran derivarse del
manejo de citostticos (cutneas, alrgicas, hepticas, sanguneas, etc.).
De acuerdo con la poltica de cada institucin, es aconsejable el registro y archivo durante un
periodo de tiempo establecido (3-5 aos) de los resultados de la evaluacin y entrenamiento
del personal encargado de la preparacin, los controles de temperatura de frigorficos y
congeladores dedicados a almacn de medicamentos y mezclas finales que lo requieran,y los
resultados de las validaciones de cabinas y controles microbiolgicos.

Calidad del proceso: indicadores de calidad

La realizacin de evaluaciones peridicas resulta imprescindible para hacer posible la


comparacin con los estndares establecidos. Respecto a estos estndares S. Ibez
et al. (1998) proponen en la Revista de Calidad Asistencial (Sociedad Espaola de
Calidad Asistencial) los siguientes: Criterios y estndares en la manipulacin de
citostticos
1. Estructura
o
o
o

rea de trabajo especfica para la reconstitucin de citostticos


(100%).
Cabina de flujo laminar vertical tipo II-B (100%).
Controles peridicos de los sistemas de proteccin (100%)

2. Proteccin ambiental y del manipulador


o
o
o
o
o

Normas de almacenamiento para evitar roturas (100%).


Protocolo de actuacin en caso de contaminacin por rotura
(100%).
Manipulacin en cabina de flujo laminar vertical tipo II.B (100%).
Protocolo de actuacin en caso de derrame (100%).
Kit de neutralizacin de derrames (80%).

3. Tcnica de preparacin
o Normas de reconstitucin de citostticos (100%).
o Normas de procedimiento de trabajo en cabina de flujo laminar
vertical (100%).
o El farmacutico responsable revisar la prescripcin (70%).
o La preparacin se realizar por personal cualificado,
debidamente entrenado (100%).
o Control de dosis y composicin de las mezclas elaboradas
(100%).
o Cumplimiento de los requisitos de mezclas intravenosas (100%).
o Registro de los citostticos preparados (100%).
o Revisiones mdicas peridicas de los manipuladores (100%).
4. Utillaje
o Recipiente de recogida de restos de citostticos en la campana
(100%).
o Guantes y batas adecuados para la proteccin del manipulador
(100%).
5. Tratamiento de residuos
o

Sistema de recogida y tratamiento de residuos (100%).

6. Dispensacin de citostticos
o
o
o

Individualizada,etiquetada por paciente,dosis y va de


administracin (100%).
Etiqueta identificativa de peligro (100%).
Proteccin durante el transporte para evitar roturas (100%).

Por su parte, el Instituto Nacional de la Salud hizo pblica tambin en el ao 1998, la


Gua para la evaluacin y mejora de los Servicios de Farmacia Hospitalaria que se

puede consultar en la pgina web de la FEF. En ella se definen para las diferentes
reas y sub reas de trabajo, tres niveles de complejidad creciente (nivel III, II y I).
Para estos niveles se establecen a su vez una serie de tems los cuales se agrupan en
tres categoras ponderadas:(a, 45%) implantacin, (b,35%) actividad y (c, 20%)
calidad. De esta forma la suma de los puntos conseguidos en cada tem permite
calcular una puntuacin final en cada nivel, constituyendo un sistema de evaluacin
ponderada.
Dentro de la actividad Elaboracin, en el rea Citotxicos se considera:

A partir de estos estndares de referencia, se establecern unos indicadores de


calidad que pueden ser:
1) Tcnicos:
o Cumplimiento de la revisin de la preparacin: n de tratamientos
revisados.
o Manipulacin de citostticos:
o N de citostticos con la dosis correcta.
o N de citostticos reconstituidos en el disolvente adecuado.
o N de citostticos que cumplen los requisitos de mezclas intravenosas.
o N de citostticos con la etiqueta debidamente cumplimentada.
o N de revisiones mdicas peridicas de manipuladores.
o Estructura y vestuario:
o Fecha y n de controles peridicos de cabina
o Fecha y n de controles ambientales.
o N de revisiones del vestuario y material de proteccin utilizado.
o Dispensacin y distribucin.
o Tiempo transcurrido desde la solicitud del tratamiento al Servicio de
Farmacia y su dispensacin.
o ndice de errores en el envo de tratamientos (ubicacin/servicio).
o Recogida y tratamiento de residuos:
o N de derrames correctamente tratados.
o N de citostticos no utilizados devueltos a farmacia.
2) Teraputicos:
o Programas especficos de atencin farmacutica en quimioterapia.

Protocolos de terapia coadyuvante en los que colabora el Servicio de


Farmacia.

Por ltimo y en relacin con la garanta de calidad son de especial inters:


o

Las ASHP Guidelines on Quality Assurance for Pharmacy-Prepared Sterile


Products publicadas por la American Society of Health-System Pharmacists en
el ao 2000 en la revista American Journal of Health-System Pharmacists y en
la que clasifica los productos estriles en tres niveles de riesgo para al
paciente, definiendo a continuacin para los tres niveles estndares para
polticas y procedimientos de trabajo, educacin, entrenamiento y evaluacin
del personal, manipulacin y almacenamiento dentro y fuera del Servicio de
Farmacia, equipo y utillaje, tcnicas aspticas de preparacin, procesos de
validacin, etiquetado, caducidad, documentacin y validacin del producto
final.
Quapos 2000:Quality Standars for the Oncology Pharmacy Service. Elaboradas
por el grupo alemn de la ISOPP (International Society of Oncology Pharmacy
Practitioners) y parte de la recientemente constituida ESOP (European Society
of Oncology Pharmacy, delegacin europea de la ISOPP),recoge estndares
de calidad en relacin con el personal, equipamiento, fabricacin, validacin de
la tcnica asptica, colaboracin con el servicio y unidades de Oncologa y a
tencin farmacutica.

DOCUMENTACIN DE LA ACTIVIDAD DE LA UMIV


El farmacutico responsable de la UMIV y preparacin de citotxicos debe emitir
peridicamente un informe de actividad con el fin de reflejar la carga de trabajo, las
caractersticas de las preparaciones llevadas a cabo, optimizar la utilizacin de
recursos y la organizacin del trabajo.
Dicho informe debe reflejar diaria, mensual y anualmente los siguientes datos:
Nmero de mezclas diario y por grupos de aditivos (antibiticos, citotxicos,
otros medicamentos).
Nmero total de mezclas, media diaria y mximo diario.
Nmero de mezclas y pacientes por servicio, indicando tipo de asistencia
(ambulatorio o ingresado).
Nmero total de pacientes atendidos y por tipo de mezcla.
Nmero de ciclos de quimioterapia preparados por Servicio y por tipo de
asistencia del paciente (ingresado, ambulatorio).

FARMACOTECNIA DE UNIDADES NUTRIENTES


PARENTERALES
La responsabilidad del Servicio de Farmacia es dispensar nutriciones parenterales
garantizando que su formulacin, condiciones de preparacin, identificacin,
estabilidad, conservacin y administracin son correctas y apropiadas de acuerdo con
las caractersticas del paciente.
La elaboracin de Unidades Nutrientes Parenterales constituye la frmula magistral de
mayor complejidad debido a la gran cantidad de componentes que intervienen en su
formulacin (aminocidos, hidratos de carbono, lpidos, electrlitos, vitaminas y
oligoelementos),el riesgo de incompatibilidades entre ellos, su estabilidad limitada y su

posible contaminacin, riesgos que pueden afectar negativamente al paciente, en


ocasiones con consecuencias muy graves.
La preparacin correcta de las mismas debe cumplir los objetivos de minimizar o
eliminar la frecuencia, gravedad y tipo de complicaciones que pueden estar
relacionados con su administracin, as como garantizar su eficacia y su utilizacin
coste-eficiente. Entre las complicaciones ms graves que se pueden presentar cabe
destacar:
o
o

o
o

La embolia pulmonar o distress respiratorio relacionado con la


presencia de precipitados de fosfato clcico.
Errores en los clculos de la concentracin y cantidades de los
componentes, pudiendo originar alteraciones metablicas o
electrolticas, o flebitis relacionada con su osmolaridad.
Complicaciones infecciosas relacionadas con la rotura de las
condiciones de asepsia durante su preparacin.
Complicaciones relacionadas con la omisin/exceso de algn
componente, o bien por prdida de la estabilidad de alguno de ellos
durante el periodo de conservacin.

De este modo en la preparacin de UNP hay mltiples puntos crticos que deben estar
perfectamente controlados para prevenir tanto los errores de medicacin, como para
garantizar la formulacin correcta de estas mezclas. Las reas crticas comprenden
desde el proceso de prescripcin hasta la administracin al paciente. Segn las
directrices de la A.S.P.E.N. los aspectos a controlar comprenden los siguientes
procesos:
1)
2)
3)
4)
5)

Formulacin/prescripcin de las UNP


Condiciones de preparacin
Estabilidad y compatibilidad de los componentes
Filtracin
Identificacin

Todos estos procesos deben estar perfectamente definidos en el manual de


procedimientos para la elaboracin de UNP.

Formulacin/prescripcin de las UNP


Las UNP deben estar diseadas para cubrir los requerimientos individuales de cada
paciente, garantizando que las cantidades y concentracin de los componentes son
adecuadas teniendo en cuenta el tipo de paciente (adulto o peditrico) y la situacin
clnica del mismo.
En todo caso es responsabilidad del farmacutico validar que la composicin de cada
unidad nutriente es adecuada para el paciente teniendo en cuenta los rangos
habituales de aporte y requerimientos, as como en situaciones especiales. Los rangos
habituales estn basados en los conocimientos del metabolismo, en los estados de
salud y enfermedad, y en la estabilidad, compatibilidad, condiciones de administracin
(perifrica o central) y en los requerimientos clnicos.
En algunos hospitales es habitual la formulacin de una serie de nutriciones estndar
orientadas a pacientes sin alteraciones importantes de la funcin orgnica. Estas
tienen las ventajas de un menor riesgo de errores en el momento de la prescripcin,
adems de que pueden ofrecer una mayor garanta de un aporte equilibrado y las
condiciones de compatibilidad de los componentes estn ms controladas, siempre

teniendo en cuenta que estn diseadas para cubrir los requerimientos nutricionales
de este tipo de pacientes.
En los hospitales en los que se requiere que la prescripcin de UNP sea actualizada
de forma completa diariamente puede existir un mayor riesgo de error en la
formulacin y en la transcripcin. La validacin del farmacutico debe ir orientada a
prevenir este tipo de errores. Para ello es til comparar la prescripcin de cada da con
la del da anterior, de modo que la identificacin de desviaciones importantes en las
cantidades sin una causa conocida, desencadene un proceso de comprobaciones en
orden a prevenir/evitar complicaciones. Es recomendable que se exista un modelo de
hoja de prescripcin que contenga informacin bsica sobre identificacin del
paciente, diagnstico e indicacin de la Nutricin Parenteral, e identificacin del aporte
energtico, volumen y macro y micronutrientes, indicando las unidades de medida o
dosificacin de cada uno de ellos, de modo que se prescriba de modo uniforme y se
minimicen los errores en los clculos.
La validacin del farmacutico debe incluir no slo la revisin de los requerimientos
prescritos (aporte calrico, volumen, macro y micronutrientes), sino la compatibilidad
de sus componentes en las cantidades prescritas, as como con aquellos
medicamentos que pudieran ir incluidos en la nutricin parenteral (insulina...) de forma
que sea una formulacin equilibrada, segura y apropiada para el paciente.
Actualmente existen programas informticos, desarrollados por laboratorios
farmacuticos, que facilitan la identificacin de formulaciones apropiadas desde el
punto de vista de la compatibilidad y poseen sistemas de alerta ante la introduccin de
cantidades fuera de los rangos aceptables. En algn caso estos programas permiten
obtener un informe detallado diario de todos los componentes de la nutricin realizada
a ese paciente para ser incorporado en la historia clnica incluyendo adems la
valoracin de su estado nutricional y la incidencia de complicaciones.

Preparacin de la nutricin parenteral


Una vez que la formulacin ha sido validada, el siguiente paso es la preparacin de las
unidades nutrientes. Dicho proceso no est exento de complejidad y debe realizarse
bajo supervisin directa del farmacutico, siguiendo unas directrices establecidas tanto
para garantizar su compatibilidad y estabilidad como las condiciones de asepsia y
esterilidad. El proceso de preparacin en s mismo consta de las siguientes fases:

Preparacin y seleccin de los componentes y


materiales necesarios
Debe existir un modelo normalizado de hoja de trabajo en la que consten los datos de
identificacin y localizacin del paciente, la fecha de administracin y los componentes
individuales con las cantidades correspondientes necesarias para la preparacin de la
NP.
Dicho documento se emplear para la seleccin y recogida correcta de todos los
productos y materiales necesarios, as como de hoja informativa de metdica de
elaboracin. Dicho documento de trabajo deber ir firmado por el farmacutico que ha
validado la nutricin y al finalizar la preparacin de la misma por el tcnico o enfermera
que ha realizado el proceso.
Entre la seleccin de los materiales cabe destacar que estos incluyen:
o

Equipos de transferencia, adaptados a la bolsa seleccionada.

Bolsa o contenedor final de la NP, se recomienda el empleo de bolsas de


plstico EVA, por su menor permeabilidad al oxgeno y multicapa en el caso de
que las NP contengan micronutrientes.
Jeringas y agujas necesarias para adicionar electrlitos, vitaminas y
oligoelementos. Equipo de infusin que ser conectado a la bolsa al finalizar
su preparacin y cuya seleccin depender del tipo de bomba a utilizar para la
infusin de la NP.
Bolsa exterior fotoprotectora, para preservar la NP de la luz UV hasta el final de
su administracin.

Metdica de elaboracin
Debe entenderse que todas las condiciones de manipulacin en cabina de flujo
laminar clase 100 recogidas en el punto 4.3.3.son de aplicacin en este caso, salvo
aquellos aspectos especficos que se refieran al medicamento citosttico.
El proceso de preparacin o llenado de la bolsa de NP se puede realizar de forma
manual o mediante procesos automticos de llenado. Tanto en un caso, como en el
otro debe estar perfectamente definido el orden de mezclado de los diferentes
componentes ya que este punto es crucial para evitar incompatibilidades entre ellos y
garantizar la seguridad y efectividad de la mezcla.
En general se recomienda mezclar primero las soluciones de aminocidos y glucosa. A
esta mezcla se le aaden los electrlitos y oligoelementos, teniendo en cuenta que el
calcio se aadir al final y nunca de forma consecutiva con el fosfato. Entre los
electrlitos se recomienda aadir primero los cationes monovalentes (sodio, potasio), a
continuacin el fosfato y el magnesio, y por ltimo el calcio. La emulsin lipdica se
incorpora a la mezcla de aminocidos, glucosa, electrlitos y oligoelementos, con el fin
de reducir el riesgo de desestabilizacin de la emulsin por los cationes divalentes.
Finalmente se incorporaran las vitaminas.
Los lmites precisos de macronutrientes que pueden mezclarse sin que se altere la
emulsin lipdica no estn claramente definidos. Para aumentar la seguridad delas
mezclas se recomienda una concentracin final de aminocidos superior al 2,5% y que
la relacin aminocidos bsicos/cidos sea mayor que 1,5.La concentracin final de
glucosa debe oscilar entre 10-23%.Respecto al pH final debe oscilar entre 5 y 6: un pH
cido favorece la estabilidad del calcio con las sales inorgnicas de fosfato. Mientras
que el pH de mxima estabilidad de la emulsin lipdica es de 5-10.
La SENPE (Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral) en el documento de
consenso sobre preparacin de mezclas de nutriciones parenterales recomienda
seguir las siguientes directrices en el llenado manual:
Mtodo A:
A.1.Soluciones de aminocidos + fuente de fosfato
A.2.Soluciones de glucosa + resto de aportes por este orden:
Glucosa + vitaminas.
Glucosa + cationes monovalentes (Na y K).
Glucosa + oligolementos (tener en cuenta que si contienen hierro, la carga trivalente
puede desestabilizar la emulsin y que no se podra aadir conjuntamente con las
vitaminas).

Glucosa + cationes divalentes (Ca, Mg). (No introducir nunca oligoelementos y


vitaminas en el mismo frasco. Aadir los cationes divalentes al final).Si no hay
suficientes frascos de glucosa,los aportes se aadirn al final.
A.3.Solucin multi electroltica.
A.4.Lpidos.
Mtodo B:
Como norma primero el fosfato, segundo el magnesio y por ltimo el calcio.
B.1.Aadir el fosfato a la glucosa y el calcio a los aminocidos en primer lugar.
Distribuir los otros aportes en los frascos restantes.
B.2.Realizar la mezcla aadiendo primero el fosfato, seguido de los otros
micronutrientes excepto las vitaminas y el calcio, agitando regularmente de forma
suave para evitar precipitacin local y finalmente aadir el calcio. No aadir el calcio y
el fosfato de forma secuencial. Agitar la solucin y observar la posible aparicin de
precipitados.
B.3.A continuacin aadir los preparados nutrientes coloreados (vitaminas) y por
ltimo la emulsin lipdica, invirtiendo la bolsa varias veces para conseguir la
homogeneidad de la mezcla.
En general, no es recomendable aadir medicamentos a la mezcla de nutricin
parenteral, salvo en aquellos casos en que su compatibilidad y estabilidad est
claramente demostrada y existan suficientes datos que justifiquen la conveniencia de
su administracin en perfusin continua (ej. insulina, ranitidina) considerando siempre
la composicin de la NP a la que se va a aadir el medicamento.
El procedimiento manual tiene las limitaciones de la inspeccin y clculo visual de los
volmenes transferidos, as como de la precisin de las calibraciones marcadas en el
envase original o los equipos de transferencia. Adems cuando el volumen de
nutriciones a preparar es alto supone una elevada carga de trabajo y mltiples
manipulaciones que pueden dar lugar a una contaminacin del producto final, bien por
partculas o por microorganismos.
Los sistemas automticos de mezclado son el resultado de los avances de la
tecnologa con el objetivo de aportar una mayor seguridad, eficiencia y precisin al
proceso de preparacin. En Estados Unidos, aproximadamente el 65% de los
hospitales utilizan sistemas automatizados durante el proceso de elaboracin.
Estos sistemas permiten la transferencia de volmenes desde el envase original al
envase final, bien utilizando un sistema gravimtrico o volumtrico. Los sistemas
volumtricos transfieren un volumen especfico de lquido mediante una bomba
peristltica. En los sistemas gravimtricos, la medida de volumen transferido se calcula
dividiendo el peso de cada producto por su gravedad especfica, convirtiendo as el
peso en volumen o viceversa. Una vez que se ha completado la transferencia de todos
los lquidos, el sistema compara el peso actual de la bolsa con el peso calculado
esperado.
Con el empleo de sistemas automatizados deben establecerse responsabilidades y
requerimientos para su funcionamiento correcto. Estos requerimientos deben
garantizar el nivel de precisin dentro de los lmites del 5%, deben poseer sistemas de
alerta y salvaguarda y el software del sistema debe garantizar que se estn

produciendo unidades nutrientes sin incompatibilidades fsico-qumicas. Asimismo,


debe proporcionarse por parte del proveedor toda la documentacin tcnica necesaria
para garantizar la seguridad del sistema.
Por su parte el Servicio de Farmacia es responsable del uso y mantenimiento correcto
de estos sistemas, debiendo tener en cuenta las siguientes consideraciones:
o

o
o

El acceso y uso de los mismos debe estar directamente supervisado


por un farmacutico responsable del rea de elaboracin o nutricin
artificial. Debe determinarse el personal del servicio con acceso a su
manejo, el cual deber tener un grado de competencia previamente
evaluado.
La secuencia de transferencia de los componentes debe estar reflejada
y garantizada en la documentacin tcnica del fabricante, no pudiendo
alterarse sin autorizacin del farmacutico.
La precisin del sistema debe ser evaluada y calibrada peridicamente.
Debe existir un sistema de control de calidad de las operaciones
realizadas y del funcionamiento del sistema.

En la actualidad existen preparados comerciales estndar de mezclas 3 en 1y bolsas


bio tricompartimentales que mantienen separados por una membrana los
macronutrientes, aminocidos (con o sin electrlitos) y glucosa hasta el momento de la
elaboracin. Estos preparados agilizan la preparacin manual, limitndose a aadir los
micronutrientes y los lpidos siguiendo los mismos requisitos e instrucciones. En el
caso de las tricompartimentales, contienen los 3 macronutrientes, aminocidos,
glucosa y lpidos que se mezclan en el momento de la elaboracin, debiendo aadirse
solamente los micronutrientes al final.

Esterilidad y condiciones de asepsia


Dado que la Nutricin Parenteral debe ser una preparacin estril, el proceso de
elaboracin debe garantizar el mantenimiento de las condiciones de asepsia durante la
manipulacin para conseguir la esterilidad del producto final. La composicin de la
NPT constituye un medio de cultivo idneo para determinados grmenes, sobre todo
Gram negativos y hongos (principalmente Candida albicans).
El origen de la contaminacin puede estar bien en las condiciones ambientales
(contaminacin del aire y presencia de corrientes durante la elaboracin) o en una
manipulacin no idnea. La A.S.P.H. incluye la preparacin de NP dentro de la
categora de riesgo 2 para preparaciones estriles.
La complejidad de su preparacin exige mltiples transferencias de volumen y
aditivos, con sus correspondientes manipulaciones, aumentando el riesgo de
contaminacin. Los requerimientos mnimos para su preparacin asptica incluyen:
a. Disponibilidad de Cabina de Flujo Laminar (CFL) horizontal clase 100,
situada en un espacio (sala) con condiciones parcialmente controladas
(Clase 100.000).Si es posible lo ptimo es disponer de una sala con
ambiente controlado (Clase 100).
b. Las reas crticas de trabajo deben desinfectarse frecuentemente. Las
CFL deben desinfectarse antes y despus de cada proceso de
preparacin con un agente adecuado.
c. Los suelos y superficies del rea controlada deben desinfectar al menos
diaria y semanalmente, respectivamente.

Control de calidad de la Preparacin


El control de calidad de las mezclas de nutricin parenteral debera seguir las
directrices y recomendaciones de preparaciones estriles, pero dada la complejidad de
este tipo de mezclas, estos deben adaptarse a las caractersticas de la nutricin
parenteral y su proceso de preparacin. El control de calidad debe abarcar los
siguientes aspectos:
o
o

Evaluacin del cumplimiento de las normas de procedimiento en la


elaboracin de Nutriciones Parenterales.
Control visual: cada formulacin debe someterse a una inspeccin
visual para detectar la formacin o presencia de partculas
contaminantes, as como la integridad de la emulsin. El objetivo es
identificar partculas mayores de 50 mm, as como signos de
inestabilidad o incompatibilidad. Se debe inspeccionar la mezcla antes
de aadir los lpidos, para facilitar la deteccin de partculas. Una vez
aadidos los lpidos, el objetivo es observar la integridad de la emulsin
y detectar cualquier inestabilidad de la misma.
Control gravimtrico: el objetivo es controlar que el peso final de la
bolsa de nutricin parenteral se encuentra dentro de un margen
razonable respecto al peso calculado. Este proceso evala solo el peso
final y no de cada componente y se realiza con los mtodos
automatizados gravimtricos.
Control fsico-qumico: la ASPEN recomienda medir de forma rutinaria la
concentracin final de glucosa en muestras aleatorizadas. Se pueden
emplear mtodos qumicos para la determinacin directa de la glucosa,
o bien el anlisis refractomtrico, en este caso solo til para las mezclas
binarias.
Control microbiolgico: el riesgo de contaminacin microbiolgica de las
nutriciones parenterales es bajo si se controlan las condiciones de
preparacin asptica y sta se realiza en una Cabina de Flujo Laminar.

Las NP deben satisfacer los ensayos biolgicos de esterilidad y de determinacin de


pirgenos de la Real Farmacopea Espaola para fluidos de gran volumen. Diariamente
se deben tomar muestras de todas las nutriciones preparadas, y cultivar de forma
aleatoria algunas de ellas por inoculacin de una alcuota de la NP a un medio de
cultivo para bacterias y hongos o bien mediante filtracin de 50 ml de la NP y recogida
posterior del filtro sobre una placa de agar-sangre. El mtodo permite conocer la
seguridad del procedimiento de trabajo en lo que se refiere a contaminacin
microbilogica aunque no permita a priori validar la esterilidad de una determinada
unidad nutriente.
El resto de las muestras se conservarn en la nevera, de modo que se pueda realizar
un anlisis microbiolgico posterior en determinados casos en que interese determinar
que la fuente de infeccin de un paciente pudiera ser la NP.
Adicionalmente se deben tomar muestras de forma peridica del aire de la CFL, as
como del aire de la sala donde se preparan las NP. El muestreo ambiental puede
realizarse utilizando tcnicas de sedimentacin en placa. Se deben colocar en
determinados puntos fijos de la sala as como en la CFL. La exposicin debe
realizarse dejando las placas de agar durante 2 horas impidiendo la entrada al rea
blanca durante el muestreo. Otra alternativa es utilizar un muestreador volumtrico
ambiental recogiendo 1 m3 de aire y sembrando posteriormente el filtro en una placa

de agar sangre. El muestreo de superficies debe incluir los puntos crticos de la zona
de CFL (esquinas laterales, bordes), puede realizarse mediante placas de contacto (un
contacto durante 5 segundos con la superficie a estudiar) o bien mediante hisopado
con un hisopo humedecido en solucin salina recogiendo una superficie 4 x 4 cm. El
control de guantes puede realizarse por contacto de los dedos sobre una placa
durante 5 segundos y posterior cultivo. Estos controles habitualmente son coordinados
por el Servicio de Medicina preventiva y se realizan con una periodicidad mensual o
bimensual.

Estabilidad y compatibilidad de la nutricin parenteral


Estabilidad.- La estabilidad fsico-qumica es uno de los problemas principales
asociados a la preparacin de NP. Especialmente ciertos aminocidos, los lpidos y las
vitaminas son ms susceptibles a la degradacin.
La decoloracin de los aminocidos comerciales no suele estar asociada a efectos
adversos, Sin embargo, para prevenir la oxidacin de determinados aminocidos, as
como la decoloracin, se deben mantener las soluciones en sus envases originales,
protegidos de la luz, hasta el momento de su utilizacin. Asimismo, es recomendable
proteger la solucin con la mezcla final con una bolsa fotoprotectora hasta el final de
su administracin.
La reaccin de Maillard, que se produce al reaccionar los aminocidos con la glucosa,
da lugar a una coloracin amarillenta a pardo oscuro. El desarrollo de esta reaccin
depende de las concentraciones, del pH de la mezcla (el pH elevado la favorece), del
tiempo y de la temperatura. Los aminocidos bsicos, como lisina e histidina son los
que presentan mayor probabilidad de reaccionar.
Entre las multivitaminas, varias presentan inestabilidad fsico-qumica, sin embargo es
raro que aparezcan alteraciones clnicas asociadas. Este aspecto adquiere
importancia cuando se aaden las vitaminas a nutriciones preparadas con varios das
de antelacin a su administracin, en pacientes con dficits importantes o pacientes
que reciben NPT durante largos periodos. As la vitamina A sufre degradacin y
adsorcin al material plstico de la bolsa. La degradacin del cido ascrbico puede
dar lugar a la precipitacin de oxalato clcico, ya que el cido oxlico producido en su
degradacin reacciona con el calcio. La degradacin del cido ascrbico est
relacionada con la cantidad de oxgeno presente con el cual reacciona. La tiamina
puede degradarse por la presencia de bisulfito sdico. Esta degradacin depende de
la concentracin de bisulfito, de modo que concentraciones superiores a 3 mEq/l
producen una degradacin significativa de la tiamina y tambin de la vitamina A. La
presencia de oligoelementos puede acelerar la degradacin de las vitaminas
hidrosolubles, por lo que se recomienda alternar la administracin de oligoelemetos y
vitaminas, no formulndolos juntos en la nutricin. Las reacciones de degradacin de
las vitaminas estn adems influenciadas por el pH, la luz ultravioleta y la temperatura.
Para evitar estos problemas se recomienda aadir las vitaminas justo antes de la
infusin y dar una estabilidad reducida a las NP que llevan adicionadas vitaminas,
recomendndose un mximo de 24 horas. Respecto a los lpidos, la estabilidad de la
emulsin est influenciada por la presencia y concentracin de determinados cationes
especialmente di- y trivalentes) en la nutricin parenteral, el pH (siendo el pH de
mxima estabilidad de 5-10) y las temperaturas extremas (<0 C o > 30 C).Para
disminuir su inestabilidad las preparaciones lipdicas suelen llevar adicionado un
agente emulsificante (lecitina de huevo, oleato sdico).La velocidad de agregacin de
las partculas depende de la concentracin de determinados electrlitos y

oligoelementos, considerndose que cuanto mayor es la valencia, mayor es el efecto


desestabilizante. Hay 2 estadios de desestabilizacin de la emulsin: la floculacin y la
coalescencia. En la floculacin las partculas comienzan a agregarse pero no estn
fusionadas, siendo el proceso reversible mediante agitacin. Se caracteriza por la
presencia de una capa cremosa visible en la superficie de la emulsin.
El estadio final de desestabilizacin de la emulsin es la coalescencia, en la que tiene
lugar agregados de partculas lipdicas de tamao entre 5 y 50 mm. Esta situacin ya
es irreversible y se caracteriza por la aparicin de gotas de grasa de color amarillento
flotando en la superficie de la nutricin. La presencia de estas gotas debe considerarse
insegura e inaceptable para la administracin de la nutricin, debido a las
complicaciones pulmonares que se pueden producir al obstruir estas partculas los
capilares pulmonares (embolia pulmonar, infeccin respiratoria, distress respiratorio,
etc).Como valor umbral de la estabilidad de la emulsin en las mezclas de NPT se
considera que cuando el porcentaje de partculas de grasa mayores que 5 m supera
el 0,4% tiene lugar la separacin de las fases. Desde el punto de vista clnico, el 99%
de los glbulos de grasa deben ser inferiores a 1m y la presencia de glbulos
superiores a 5 m debe ser inferior o igual al 0,05%.
La estabilidad vara segn los diferentes tipos de emulsin. Cuanto ms larga es la
cadena hidrocarbonada, mayor es la diferencia fsico-qumica entre las fases acuosa y
oleosa. La presencia de cidos grasos de cadena media, parece mitigar los efectos
desestabilizantes de los triglicridos de cadena larga, de modo que las emulsiones
MCT/LCT son ms estables que las que contienen solo LCT. Asimismo, las emulsiones
de aceite de oliva son ms estables que las de LCT de aceite de soja, posiblemente
por la presencia de oleato sdico como emulsificante. Los lpidos presentes en las
formulaciones de nutricin parenteral pueden sufrir un proceso de oxidacin y originar
perxidos, los cuales son potencialmente txicos debido a su capacidad para generar
la formacin de radicales libres. Esta circunstancia puede ser especialmente peligrosa
en recin nacidos, prematuros y pacientes crticos. Entre los factores que estn
relacionados con el grado de oxidacin de los lpidos se encuentran:
o

o
o

La cantidad de cidos grasos poliinsaturados ya que estos son oxidados con


mayor facilidad. Las emulsiones que contienen MCT son menos oxidables que
las que contienen slo LCT, ya que su contenido es menor. Adems la
velocidad de la formacin de lipoperxidos tambin es menor.
La introduccin de aire dentro de la bolsa durante el proceso de preparacin de
la nutricin. recomienda utilizar envases no rgidos que no precisen la entrada
de aire para su incorporacin por gravedad, o bien realizar el llenado de la
bolsa en atmsfera de nitrgeno.
La presencia de bisulfito en algunas soluciones de aminocidos, que acta
como antioxidante.
Las vitaminas: el tocoferol es un antioxidante a bajas concentraciones, sin
embargo en cantidades elevadas su efecto puede ser el contrario. La presencia
de preparados multivitamnicos est relacionada con una mayor concentracin
de perxidos, debido al proceso de oxidacin que sufren determinadas
vitaminas, principalmente el cido ascrbico, y a la presencia de poli sorbatos
en estos preparados.
El material de la bolsa de la NP, siendo mayor la permeabilidad al oxgeno de
las bolsas de material EVA mono capa. Actualmente se recomienda el empleo
de bolsa multicapa, que presentan una menor permeabilidad.

La exposicin a la luz, ya que la presencia de la misma acelera la formacin de


perxidos. Para evitarlo debe protegerse la bolsa durante la administracin con
una bolsa fotoprotectora.
Los oligoelementos pueden inducir la transformacin de perxidos en radicales
libres.

Compatibilidad
Los principales riesgos de las incompatibilidades en las mezclas de nutricin
parenteral se producen cuando se formas macro precipitados mayores de 5-7 mm y
estos pasan a la circulacin sistmica. Estos precipitados se pueden desarrollar
cuando se aade una combinacin incompatible de varias sales de electrlitos. El
problema principal lo representan las sales de calcio, las cuales son muy reactivas,
siendo la precipitacin de fosfato clcico una de las incompatibilidades ms peligrosas.
La formacin de estas sales se puede evitar teniendo en cuenta las siguientes
consideraciones:
Las sales de gluconato clcico son menos reactivas que el cloruro clcico.
El empleo de sales orgnicas de fosfato es preferible a las inorgnicas y las
monobsicas preferibles a las dibsicas.
Las sales de fosfato deben aadirse a la mezcla, antes que las de calcio y nunca de
forma consecutiva las dos.
Se recomienda aadir el calcio hacia el final de la nutricin.
En el caso de ser necesaria la adicin de sales alcalinizantes, debe emplearse
acetato de sodio o potasio, en vez de bicarbonato.
La precipitacin de fosfato clcico depende de varios factores como son el pH, la
concentracin de ambos iones, la presencia de otros cationes divalentes y la
temperatura.
El pH es uno de los factores determinantes de la compatibilidad entre calcio y fosfato,
de modo que la solubilidad disminuye al aumentar el pH final de la mezcla. El pH cido
favorece la forma monobsica de fosfato, ms soluble.
La concentracin de calcio libre es el segundo factor en importancia, siendo preferible
utilizar sales orgnicas (gluconato clcico) que presentan un menor grado de
disociacin. El magnesio forma complejos ms solubles y estables con el fosfato, por
lo que la adicin del magnesio tras el fosfato, disminuye la concentracin de fosfato en
solucin capaz de reaccionar al aadir el calcio, disminuyendo el riesgo de
precipitacin.
El calcio y el magnesio pueden reaccionar con el bicarbonato, formando precipitados
de bicarbonato clcico y de magnesio, por lo que se recomienda emplear sales de
acetato en vez de bicarbonato.
La temperatura elevada aumenta el riesgo de precipitacin de fosfato clcico. Este
proceso puede producirse despus de la preparacin de la nutricin, durante su
conservacin o su administracin, siendo especialmente peligroso al no ser visible en
la inspeccin previa, pero pudiendo desarrollarse dentro del catter debido a la
temperatura del organismo.

Respecto a las condiciones de conservacin de la NP se recomienda el


almacenamiento una vez preparadas en condiciones de refrigeracin y protegidas de
la luz. Las mezclas sin oligoelementos y vitaminas presentan una mayor estabilidad en
estas condiciones. Cuando se incorporan vitaminas se recomienda utilizar bolsas
multicapa para aumentar la estabilidad. De forma orientativa puede estimarse una
estabilidad de 5 das para una NP sin micronutrientes, de 2-3 das con vitaminas u
oligoelementos, mientras que con vitaminas y oligoelementos se recomienda no
almacenar. Las condiciones de conservacin durante la administracin incluyen
esperar a alcanzar la temperatura ambiente si se ha mantenido en nevera, agitar
previamente la bolsa para homogeneizar y proteger de la luz durante la administracin.
No prolongar la administracin ms de 24 horas.

Filtracin en lnea
El empleo de filtros en lnea durante la administracin de la nutricin parenteral puede
prevenir el paso de partculas, aire y grmenes al organismo del paciente,
recomendndose actualmente su empleo.
Durante el proceso de elaboracin se puede producir el paso de partculas materiales
a la solucin final, asimismo la formacin de micro precipitados con partculas entre 5 y
20 m, que al pasar a la circulacin sistmica pueden dar lugar a complicaciones
pulmonares graves o a la oclusin del catter venoso. Como estndar se recomienda
para el caso de mezclas ternarias el empleo de filtros de 1,2-5 m, capaces de retener
partculas y micro precipitados, as como organismos tipo Candida.
En el caso de mezclas binarias (sin lpidos), los filtros sern de 0,2-1,2 m, capaces de
retener tambin microorganismos en el caso de los de 0,2 m. Como estndar los de
1,2 m seran tiles para todo tipo de nutriciones. Se recomienda que estos filtros
sean renovados cada 24 horas.

Identificacin de las formulaciones de nutricin parenteral


Las etiquetas identificativas de las unidades nutrientes deben contener informacin
relativa a:

Identificacin del paciente: nombre, nmero de historia, localizacin y servicio.


Identificacin de la composicin de la nutricin indicando:
Contenido calrico.
Volumen total.
Contenido de cada uno de los componentes base (aminocidos, glucosa,
lpidos).Se recomienda expresarlo en gramos en el volumen final. Tambin se
puede expresar en gramos/litro o concentracin final.
Contenido de cada uno de los aditivos:
Electrlitos: miliequivalentes o milimoles totales, indicando los cationes (ej. Na
80 mEq) y aniones (ej Cl 80 mEq) individualmete.
Polivitaminas: volumen del preparado estndar utilizado.
Oligoelementos: volumen del preparado utilizado.
Medicamentos: dosis o n de unidades de dosificacin adicionadas.
Va de administracin.
Velocidad de administracin.
Fecha de administracin y caducidad.
Condiciones de conservacin hasta su administracin.

Actualmente existen diferentes programas informticos que crean de forma automtica


la etiqueta identificativa, al programar los datos del paciente y de la nutricin. Permiten
adems obtener adems automticamente la hoja de elaboracin as como un registro
de los diferentes componentes utilizados con cada NP elaborada.

Documentacin de la actividad de la Unidad de Nutricin


El farmacutico responsable de la unidad de nutricin debe emitir peridicamente un
informe de actividad con el fin de reflejar la carga de trabajo, las caractersticas de las
nutriciones elaboradas, optimizar la utilizacin de recursos y la organizacin del
trabajo. Actualmente existen aplicaciones informticas que permiten una obtencin
automtica de estos indicadores. Dicho informe debe reflejar mensual y anualmente
los siguientes datos:

Nmero de nutriciones parenterales preparadas.


Nmero de nutriciones parenterales por servicio.
Nmero de pacientes total y por servicios.
Nmero pacientes por indicacin.
Coste medio de la NP por paciente.
Estado nutritivo final e incidencia de complicaciones (anual).
Controles de la metdica de trabajo realizados.

En los ltimos aos los continuos desarrollos tcnicos han contribuido a mejorar las
condiciones de manipulacin y de seguridad en la preparacin de mezclas
intravenosas y nutriciones parenterales en los Servicios de Farmacia. La implicacin
del Servicio de Farmacia junto con la colaboracin de la industria en la bsqueda de la
seguridad y eficacia de sus preparaciones estar orientada en los prximos aos hacia
un mayor beneficio en la atencin del paciente y su calidad de vida.