Guia1 Atencion Prenatal

Atencin
prenatal en
atencin
primaria
de la salud
1.
PROTOCOLO
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DIRECCIN GENERAL DE
ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
Guia_1 - PRINT.indd 1 24/02/11 04:21 p.m.
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ndice
Consideraciones generales 5
Esquema de visitas de Atencin Prenatal 6
Actividades del ESF 7
Esquema de manejo de las visitas obsttricas 9
Primera visita 9
Visitas sucesivas 12
Manejo de problemas frecuentes en el embarazo 14
VIH en la embarazada 14
Sflis en la embarazada 15
Manejo de la Pre-eclampsia 16
Anexos 19
Formulario de Clasifcacin de las gestantes para el
Componente Bsico del Modelo de Atencin Prenatal 19
Clasifcacin de estados hipertensivos en el embarazo 21
Bibliografa 22
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Consideraciones generales
La atencin prenatal es un conjunto de accio-
nes asistenciales que se concretan en entre-
vistas o visitas programadas con el equipo de
salud y la embarazada a fn de controlar la
evolucin del embarazo y obtener una ade-
cuada preparacin para el parto y la crianza
del recin nacido, con la fnalidad de dismi-
nuir los riesgos de este proceso fsiolgico.
El modelo de atencin prenatal de la OMS
clasifca a las mujeres embarazadas en dos
grupos:
Aquellas elegibles para recibir la Aten-
cin Prenatal (APN) de rutina, llamado
componente bsico.
Aquellas que necesitan cuidados espe-
ciales determinados por sus condicio-
nes particulares de salud y/o factores de
riesgo (fgura 1).
La insercin de las mujeres en el Compo-
nente Bsico se determina a travs de cri-
terios preestablecidos. Las seleccionadas
para ste son quienes no requieren nin-
guna otra evaluacin o cuidado especial en
el momento de la primera visita indepen-
dientemente de la edad gestacional. Las no
elegibles para el Componente Bsico sern
remitidas para la atencin especializada.
stas representarn aproximadamente el
25% de todas las mujeres que inician la
atencin prenatal.
Atencin prenatal en atencin
primaria de la salud
Figura 1. El modelo de Atencin Prenatal de la OMS
Atencin especializada
Transferencia de pacientes
entre el Componente Bsico
y la atencin especializada
es posible a lo largo de toda
la APN
Componente Bsico del
modelo de APN/OMS
Afeccin
o factor
de riesgo
detectado
Formulario de
Clasifcacin
para el
Componente
Bsico del
Modelo de
Atencin
Prenatal/OMS
Todas las
mujeres en
la primera
visita
SI
NO
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Con la atencin prenatal se persigue:
La deteccin de enfermedades maternas
subclnicas
La prevencin, diagnstico temprano y
tratamiento de las complicaciones del
embarazo
La vigilancia del crecimiento y la vitali-
dad fetal
La disminucin de las molestias y snto-
mas menores asociados al embarazo
La preparacin psicofsica para el naci-
miento
La administracin de contenidos educa-
tivos para la salud, la familia y el recin
nacido
La Informacin a las mujeres embaraza-
das sobre los signos de alarma durante
el embarazo y conducta a seguir
La APN debe ser efciente y cumplir con cua-
tro requisitos: precoz, peridica, completa y
de amplia cobertura.
Las actuaciones de la Red de Atencin Pri-
maria de la Salud y de la Red de Atencin
Especializada ambulatoria y hospitalaria son
las siguientes:
Atencin Primaria
Captacin de la mujer embarazada
Atencin del embarazo normal
Deteccin del riesgo gestacional y deri-
vacin a Atencin Especializada, si pro-
cede
Educacin sanitaria y maternal
Asistencia al puerperio extrahospitalario
Atencin Especializada
Valoracin y seguimiento del embarazo
de riesgo
Hospitalizacin del embarazo de riesgo
Interconsultas ante situaciones de duda
diagnstica o evolutiva
Controles ecogrfcos
Tcnicas de diagnstico prenatal invasi-
vas
Control del embarazo que supere las 40
semanas
Asistencia al parto y puerperio inmediato
Esquema de visitas de Atencin Prenatal
Proponemos un esquema de entre cuatro y
seis visitas atendiendo a las normativas nacio-
nales e internacionales. La primera consulta
prenatal debe realizarse lo ms precozmente
posible y preferiblemente de forma conjunta
por el mdico/a y la obstetra del ESF. Existe
evidencia cientfca de que una primera visi-
ta antes de las 12 semanas de gestacin se
acompaa de mejores resultados perinata-
les. Posteriormente, dos visitas en el segundo
trimestre y tres en el tercero. Si la gestante
no tuvo el parto a las 40 semanas, ser de-
rivada al hospital-maternidad. La duracin
aproximada de las visitas ser entre 30 a 40
minutos para la primera y 20 minutos para
las siguientes, garantizando que sean rea-
lizadas todas las actividades propuestas y se
cumplimenten debidamente la Historia Clni-
ca Perinatal y el Carnet Perinatal.
Visitas Primera Segunda Tercera Cuarta Quinta Sexta
Edad
gestacional
(semanas)
Antes de las 12 12 a 20 22 a 24 27 a 29 33 a 35 38 a 40
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Actividades del ESF
Agente comunitario/a de salud y/o
auxiliar de enfermera
Identifcar al 100% de las embarazadas de
la comunidad, animarles a acudir a la con-
sulta prenatal. Registrar e informar al ESF
Educar a la embarazada, familia y co-
munidad sobre la importancia del con-
trol prenatal, orientacin sobre el parto,
puerperio, promocin de la lactancia
materna, planifcacin familiar y cuida-
dos del recin nacido, generando club
de madres
Identifcar a las embarazadas con fac-
tores de riesgo (adolescentes, mayores
de 30 aos, desnutricin, obesidad, ta-
baquistas, tosedoras crnicas, bajo nivel
socioeconmico, etc.) y orientarlas para
acudir a la consulta. Programar un plan
de visitas junto con el ESF
Disponer del registro de las embaraza-
das del territorio y de las que acuden a
la atencin prenatal de su USF, verifcar
la continuidad y realizar visitas domici-
liarias a las que no acuden para co-
nocer las causas que motivan la falta de
adherencia a los controles y reafrmar la
importancia de la APN
Disponer el registro de las embaraza-
das en tratamiento para sflis, verifcar
el cumplimiento, verifcar que sus con-
tactos sexuales hayan sido evaluados
y/o tratados, realizar visitas domiciliarias
a las que no acuden para continuar la
medicacin y/o a los controles. Registrar
e informar al ESF
Disponer el registro de las embaraza-
das en tratamiento para VIH, verifcar el
cumplimiento, realizar visitas domicilia-
rias a las que no acuden para continuar
la medicacin y/o controles, registrar e
informar al ESF
Disponer el registro de las embarazadas
en tratamiento para diabetes gestacio-
nal, verifcar el cumplimiento, realizar vi-
sitas domiciliarias a las que no acuden
para continuar la medicacin y/o contro-
les, registrar e informar al ESF
Disponer del registro de las embarazadas
en tratamiento para hipertensin arterial,
verifcar el cumplimiento, programar y
realizar visitas domiciliaria a las que no
acuden para continuar la medicacin y/o
controles, registrar e informar al ESF
Verifcar la suplementacin con hierro,
cido flico y calcio de todas las emba-
razadas, registrarlo e informar al ESF
das en tratamiento para TB, verifcar el
cumplimiento, realizar visitas domicilia-
rias a las que no acuden para continuar
la medicacin y/o controles, registrar e
informar al ESF
Revisar sus antecedentes de vacunacin
(carnet / libreta de salud) y remitir a la
USF para completar esquema segn
normas del PAI, garantizando esquema
al da con Td y Anti-Infuenza
Orientar a la embarazada para que se
realice su control odontolgico
Acompaar con especial nfasis a la em-
barazada adolescente en los aspectos
fsicos y emocionales, dada la vulnerabi-
lidad de esta etapa
Lic. enfermera u obstetricia
Identifcar a la embarazada de riesgo,
registrarla e informar al ESF
Educar a la embarazada, familia y comu-
nidad de la importancia del control pre-
natal, orientacin sobre el parto, puerpe-
rio, promocin de la lactancia materna,
planifcacin familiar y cuidados del re-
cin nacido, generando club de madres
Realizar el control completo de la em-
barazada en cada consulta en bsqueda
de patologas o factores de riesgo, regis-
trarlo e informar al ESF
Disponer el registro de las embarazadas
de la comunidad. Identifcar y buscar
embarazadas y purperas que no acu-
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den a la consulta. Evaluar las de mayor
riesgo e iniciar con el ESF visitas domici-
liarias para propiciar la consulta segn
nivel de riesgo, urgencia y necesidad
Acompaamiento del prenatal de bajo
riesgo junto con el mdico/a
Controlar que el 100% de las embaraza-
das de la comunidad se realicen los estu-
dios de deteccin de VIH y sflis, previa
consejera. Animar a acudir a la consulta
a la pareja sexual de la embarazada
das con sflis, VIH, HTA, diabetes ges-
tacional, bajo peso, etc., as como de la
fecha de nuevo control, y en caso de que
no acudan, programar con el ESF una vi-
sita domiciliaria
(carnet / libreta de salud) y completar si
es necesario esquema segn normas del
PAI, garantizando esquema al da con Td
y Anti-Infuenza
Dispensar en cada visita prenatal el su-
ministro adecuado de medicamentos
hasta la prxima consulta
Revisar carnet de vacunacin y administrar
las vacunas pertinentes segn normas
Informar sobre el lugar al que acudir
para el parto y/o situaciones de urgencia
Construccin de estrategias para la cap-
tacin y seguimiento de todas las emba-
razadas del territorio
Realizar actividades educativas individua-
les y colectivas durante el prenatal sobre
la gestacin, parto, puerperio, planifca-
cin familiar, promocin de la lactancia
materna y cuidados del recin nacido, in-
cluyendo a la pareja de la gestante
Mdico/a
Disponer del registro de todas las em-
barazadas de la comunidad. Verifcar si
acuden a la consulta, el cumplimiento
teraputico y los factores de riesgo. Pla-
nifcar con el ESF las acciones a seguir
Clasifcacin de riesgo gestacional segn
el formulario del componente bsico
Educar a la embarazada, familia y comu-
nidad sobre la importancia de la aten-
cin prenatal y orientar sobre el emba-
razo, parto, puerperio, promocin de la
lactancia materna, planifcacin familiar
y cuidados del recin nacido
Realizar las actividades correspondientes
a cada visita de APN
(carnet / libreta de salud) y completar si
es necesario esquema segn normas del
PAI, garantizando esquema al da con Td
y Anti-Infuenza
Identifcar factores de riesgo y signos de
alarma para la derivacin oportuna
Derivar a atencin especializada los casos
de VIH para valoracin inmunovirolgica e
inicio del seguimiento especializado
Identifcar el riesgo de adquirir ITS para
realizar consejera y educacin
Identifcar las patologas que requieren
tratamiento como sflis, VIH, HTA, in-
fecciones urinarias, diabetes gestacional,
etc., e iniciar el tratamiento. Evaluar ne-
cesidad de derivacin en cada consulta,
programar las prximas e informar al ESF.
Bsqueda activa con el ESF de las que no
acuden a las consultas programadas
En caso de ITS o enfermedades de no-
tifcacin obligatoria, completar los for-
mularios correspondientes y notifcar a
la Unidad Epidemiolgica Regional
En caso de embarazadas de alto riesgo,
mantener contacto con el nivel pertinen-
te para el seguimiento y/o control de las
consultas con el especialista, registrarlo
e informar al ESF
Entregar a la embarazada los medica-
mentos adecuados segn la patologa en
cada visita
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Informar sobre el lugar al que acudir
para el parto y/o situaciones de urgencia
Esquema de manejo de
las visitas obsttricas
PRIMERA VISITA
Subjetivo
- Completar el Formulario de Clasifcacin
para el Componente Bsico de la OMS y
clasifcar a la gestante
- Llenar los apartados de datos personales
y antecedentes de la Historia Clnica Peri-
natal Bsica (HCPB)
- Investigar la presencia de antecedentes o
patologa previa que pudiera ser causa de
derivacin (ver Tabla 1)
- Preguntar sobre hbitos alimentarios
- Preguntar sobre sntomas de infeccin
urinaria
- Evaluar riesgo social, malos tratos, bajo
nivel socioeconmico, analfabetismo,
poco apoyo familiar
Objetivo
Examen
Fsico
Llenar la Historia Clnica Perinatal Bsica (HCPB) y el Carnet Perinatal
Examinar si presenta signos de anemia severa: palidez en piel, uas,
conjuntiva, mucosa oral y punta de la lengua, falta de aire
Registrar peso (en kilos) y altura (en centmetros) para evaluar el estado
nutricional de la madre (IMC)
Medir la presin sangunea en los cuatro miembros
Auscultar trax y corazn
No olvidar examen buco-dental
Medir altura uterina (en centmetros) y grafcar en la tabla correspondiente
del carnet perinatal
Realizar el examen genital (utilizando un espculo), especialmente si existe
alguna patologa o trastorno y toma de muestra para examen de PAP si no lo
tuviera segn normas
Realizar examen de mama
Apreciacin diagnstica
Evaluar diagnsticos probables como:
- Anemia
- Desnutricin, sobrepeso u obesidad
- RCIU (Restriccin del crecimiento intrau-
terino) por altura uterina a partir de la se-
mana 12
- Enfermedades endmicas o endemoepi-
dmicas (de acuerdo a informacin dis-
ponible para cada territorio social)
- Hipertensin crnica o inducida por el
embarazo
- Infeccin de vas urinarias
- Cardiopatas
- Defnir si es elegible para el componente
bsico del nuevo modelo de atencin de la
OMS o si necesita atencin especializada
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Plan
Exmenes com-
plementarios
Prueba de tiras reactivas mltiples para bacteriuria y proteinuria. Orina
simple y/o urocultivo segn proceda
Hemograma
Tipifcacin de grupo sanguneo (ABO y Rhesus)
Glicemia en ayunas
Solicitar TTOG segn algoritmo
Estudio para sflis (prueba rpida). Si no se dispone, solicitar VDRL
Test rpido para determinacin del VIH 1,2. (ver Manual de consejera
en ITS/VIH/SIDA Test rpido para la determinacin del VIH 1,2 Manual
Operativo)
Solicitar estudio ecogrfco para datar edad del embarazo, de preferencia
entre las 11 y 14semanas
Intervenciones
Suplemento de hierro, cido flico y calcio: un comprimido de 60 mg de
hierro elemental y 250 microgramos de cido flico una o dos veces por da,
calcio 1.200 mg/da en dos dosis
Suplemento multivitamnico a criterio del mdico tratante
Si la prueba rpida de sflis es positiva iniciar tratamiento. Si se realiz VDRL
y su resultado es positivo realizar bsqueda de la paciente para tratamiento
Administracin de vacuna Td y anti-Infuenza segn esquema de vacunacin
del PAI
En reas endmicas de paludismo y/o enfermedad de Chagas, consulte la
norma tcnica nacional
Consejera sobre hbitos de vida saludables adaptados a las necesidades de
la mujer dependiendo de las semanas de gestacin, de los datos obtenidos
de la anamnesis y de su situacin personal
Preguntas,
respuestas y
consejera
Preguntas y respuestas, momento de comunicacin libre
Aconsejar a la mujer que invite a su pareja o a miembro de la familia o
amiga a las siguientes visitas de APN para que puedan involucrarse en las
actividades y aprendan cmo apoyar a la mujer a lo largo de su embarazo
Invitar a la mujer a participar del club de madres de la USF, si lo hubiera
Dar consejos sobre a quin llamar o dnde concurrir en caso de sangrado,
dolor abdominal o cualquier otra emergencia o cuando se necesite consejo
Entregar el Carnet Perinatal y el formulario Preparando mi Parto e instruir
para su correcto llenado
Derivacin
Si necesita atencin especializada segn Formulario de Clasifcacin para
Componente Bsico/OMS y segn tabla 1
Prxima
consulta
Citar a control con resultados de exmenes complementarios solicitados lo
antes posible
Agendar segunda visita y registrar en la HCPB, en el carnet perinatal y en la
agenda de consultas programadas de USF
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Cuidar la salud bucodental de la embarazada forma parte de la atencin prenatal, por
ello recomendamos una atencin odontolgica una vez superado el primer trimestre.
Si detecta patologa previa o actual proceda segn la siguiente tabla
Tabla 1
Diabetes
Derivar al especialista gineclogo. El manejo debe ser
multidisciplinario (gineclogo, diabetlogo, nutricionista y
ESF) con controles regulares
Cardiopata Derivar y continuar segn criterio del especialista
Nefropata Derivar y continuar segn criterio del especialista
Epilepsia Derivar y continuar segn criterio del especialista
Abuso de drogas Derivar para cuidados especializados
Signos de anemia severa
y/o Hb <7 g/dl
Derivar al ginecoobstetra
VIH positivo
Asesorar sobre la prctica de sexo seguro y sobre el riesgo
para el nio y el compaero
Derivar para tratamiento y prevencin de la transmisin
vertical del VIH
Antecedentes familiares
de enfermedad gentica
Derivar
Mortinato previo Derivar y continuar segn criterio del especialista
Neonato previo con
Restriccin de Crecimiento
Intrauterino
(RCIU validado)
Derivar y continuar segn criterio del especialista
Antecedente de eclampsia o
preeclampsia
Derivar y continuar segn criterio del especialista
Presin sangunea alta
(>130/90 mmHg)
Derivar segn protocolo
ndice de Masa Corporal
(IMC)(peso en kg/altura m)
Derivar para evaluacin nutricional si previo al embarazo
el IMC <18,5 32,3
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VISITAS SUCESIVAS
El objetivo de las visitas prenatales poste-
riores es confrmar la buena evolucin del
embarazo, ofrecer apoyo emocional y de-
tectar cualquier complicacin o situacin de
riesgo que no se haya puesto de manifes-
to en la primera visita. La identifcacin del
riesgo gestacional es un proceso dinmico y
evolutivo que debe realizarse en cada visita
prenatal. Para ello, es necesario realizar un
nmero adecuado de consultas prenatales a
lo largo del embarazo. Las sucesivas visitas
prenatales pueden ser realizadas de forma
alternativa por el mdico/a del ESF o por
la lic. en obstetricia del ESF si la hubiere, o
bien de forma conjunta.
Subjetivo
SIEMPRE volver a investigar factores de ries-
go, evaluacin social y signos de alarma
como:
Prdida de sangre por vagina (prdida
roja)
Prdida de lquido por vagina
Cefalea, visin borrosa, prdida de con-
ciencia o convulsiones
Fiebre
Difcultad respiratoria
Dolor abdominal
Edemas
Sntomas de infeccin urinaria
Objetivo
Examen
Fsico
Llenar la Historia Clnica Perinatal Bsica (HCPB) y el Carnet Perinatal
Registrar peso (en kilos) para evaluar el estado nutricional
Medir la presin sangunea
Examinar si se presentan signos de anemia severa: palidez en piel, uas,
conjuntiva, mucosa oral y punta de la lengua, falta de aire
Auscultar trax y corazn
Medir altura uterina (en centmetros) y grafcar en la tabla correspondiente
del Carnet Perinatal
Palpacin abdominal para la deteccin de embarazo mltiple, tipos de
presentacin (pelviana, ceflica), situacin (longitudinal, transversa, oblicua)
Controlar dinmica uterina si hay dolor en bajo vientre
Controlar latidos cardacos fetales a partir de la semana 20 con estetoscopio,
Pinard o Doppler manual
Realizar examen de mama
Apreciacion diagnstica
Siempre evaluar diagnsticos como:
- Anemia
- Desnutricin, sobrepeso u obesidad
- RCIU por altura uterina
- VIH, sflis, otras ITS
- Hipertensin crnica o inducida por el
embarazo
- Diabetes gestacional
- Redefnir si es elegible para el componente
bsico del nuevo modelo de atencin de la
OMS o si necesita atencin especializada.
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Plan
Resumen del contenido de las visitas prenatales
ACTIVIDADES
VISITAS
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Historia Clnica Perinatal, evaluacin de riesgo y
llenado del Carnet Perinatal
* * * * * *
Investigar estilos de vida de riesgo * * * * * *
Clculo de amenorrea * * * * * *
Evaluacin del crecimiento fetal * * * * *
Exploracin general * * * * * *
Control de la PA * * * * * *
Control de peso * * * * * *
Control de talla *
EXPLORACIN GINECOOBSTTRICA
Exploracin genitales externos *
Examen de mamas * *
Inspeccin con espculo *
Altura uterina * * * * *
Frecuencia cardiaca fetal * * * * *
Percibe movimientos fetales * * * *
Valoracin posicin, situacin y presentacin fetal * * * *
Deteccin de latido fetal (Pinard o doppler manual) * * * * *
PRUEBAS DE LABORATORIO
Prueba del embarazo *
Grupo sanguneo y Rh *
Sensibilizacin materna slo si Rh negativo *
Hemograma * * *
Glicemia basal * *
Deteccin sflis * *
Deteccin VIH * *
Tiras reactivas de orina (bacteriuria y proteinuria)
1
* * *
Citologa cervical, PAP (si no lo tuviera segn normas) *
OTROS
Administracin de Fe, cido flico y calcio * * * * * *
Ecografa * * *
Vacunacin Td
2
y anti-infuenza *
Remisin a odontologa *
Educacin sanitaria * * * * * *
Educacin maternal * * *
1. Si bacteriuria solicitar sedimento y/o urocultivo segn proceda
2. Aplicar de acuerdo al esquema de vacunacin del PAI (ver PAI). En caso de no tener ninguna dosis previa, garantizar segunda dosis
un mes despus de la primera.
Las actividades programadas para la primera visita se debern hacer siempre, inde-
pendientemente de la edad gestacional al momento de la consulta
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Manejo de problemas frecuentes
en el embarazo
VIH en la embarazada
A toda embarazada realizar el despistaje
para VIH, independientemente de los facto-
res de riesgo, edad, etc.
Objetivo
Realizar examen minucioso en bsqueda de
signos de ITS en la embarazada y en la pa-
reja
Apreciacin Diagnstica y Plan
Proceda segn el siguiente algoritmo
Algoritmo para el despistaje de VIH en gestantes que acuden a controles
prenatales regulares
Primera Consulta
(Gestante no conocida
como VIH+)
Consejera pre test y test
rpido para VIH
DERIVAR A CENTRO DE
REFERENCIA PARA ELISA
Y WESTERN BLOT
PROGRAMAR SEGUNDO
TESTEO ANTES DE LAS 38
SEMANAS DE GESTACIN
SEGUIMIENTO DEL CASO
DE ACUERDO A LAS
RECOMENDACIONES DEL
CENTRO DE REFERENCIA
(Monitoreo de adherencia,
controles especializados,
monitoreo de efectos adversos
a drogas, provisin de ARVS,
deteccin de enfermedades
oportunistas, etc.)
POSITIVO NEGATIVO
OBS: Para mujeres que acuden en trabajo de parto sin control pre-
natal existe un protocolo diferenciado, de acuerdo a norma tcni-
ca. Requiere de la disponibilidad de drogas para la proflaxis de la
transmisin perinatal
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NUNCA olvidar investigar y tratar a
la pareja sexual
Para la prevencin de la transmisin verti-
cal de la sflis el nico antibitico efectivo
es la penicilina, es decir, una embarazada
con sflis que recibe tratamiento diferen-
te a la penicilina en el esquema estipula-
do, tendr probablemente un RN con sflis
congnita.
La incidencia de reacciones alrgi-
cas a la penicilina est sobreva-
lorada. Son pocos frecuentes, con
una incidencia de 1 a 4 por cada
10.000 personas tratadas, y 1 a 2
reacciones anaflcticas graves por
cada 100.000 tratamientos. Se es-
tima que solamente un 10% de las
personas que referen haber tenido
reacciones alrgicas graves a la pe-
nicilina permanecen alrgicas
1
.
1 CLAP/SMR N 1570, Gua clnica para la eliminacin de la
Transmisin Materno Infantil del VIH y de la Sfilis Congnita en
Amrica Latina y el Caribe, 2010
Sflis en la embarazada
A toda embarazada realizar el despistaje
para sflis, independiente de los factores de
riesgo, edad, etc.
Objetivo
Realizar examen minucioso en bsqueda
de signos de ITS en la embarazada y en la
pareja.
Apreciacin Diagnstica y Plan
Proceda segn el siguiente algoritmo
* Remitir inmediatamente al RN al especialista si VDRL positivo en el parto o la madre no fue tratada cuatro semanas antes del mismo.
Repetir en el 3er
trimestre
y en el parto*
Test Rpido positivo
o
VDRL en cualquier
dilucin
Negativo
Tratamiento a mujer y
pareja Penicilina Benzatnica
2.400.000 UI va IM
3 dosis, 1 cada 7 das
VDRL o Test Rpido
1er trimestre
o
1era consulta
Test Rpido positivo
o
VDRL en cualquier dilucin
Negativo
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Las contraindicaciones de uso de penicilina
solamente son reaccin anaflctica previa
comprobada y el sndrome de Stevens Jo-
hnson
2
.
Manejo de Pre-eclampsia
Es un proceso evolutivo de gravedad cre-
ciente y una de las tres primeras causas de
mortalidad materna, de ah la importancia
de su deteccin precoz, manejo adecuado y
tratamiento oportuno.
Cifras tensionales 130/90 mm.Hg., o un au-
mento de 30 mm.Hg. de la PA sistlica y 15
mm.Hg. de la diastlica en relacin a las cifras
tensionales previas, en dos determinaciones
separadas por un lapso de 4 horas, con o sin
proteinuria, son criterios diagnsticos.
Subjetivo
Detectar el riesgo de desarrollar hiperten-
sin inducida por el embarazo. Son facto-
res predisponentes: nuliparidad, embarazo
mltiple, obesidad, antecedentes familiares
2 Normas para el tratamiento de la sfilis en la embarazada,
PRONASIDA, MSP y BS 2009
o personales de preeclampsia-eclampsia,
diabetes mellitus pregestacional, consumo
de drogas, edades extremas (menor de 18
aos y mayor de 35 aos), tromboflias, en-
fermedad renal crnica, enfermedades au-
toinmunes, alcoholismo, tabaquismo, etc.
Investigar antecedente de hipertensin ar-
terial o crisis hipertensiva antes del emba-
razo.
Objetivo
Registro de presin arterial en los cuatro
miembros en la primera consulta y un miem-
bro en las siguientes. En caso de sospecha
solicitar controles diarios de presin arterial
domiciliaria o en la USF por tres das.
Apreciacin diagnstica
Proceda al diagnstico y clasifcacin en
base a lo siguiente
Clasifcacin y criterios diagnsticos de Pre-
eclampsia
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PREECLAMPSIA LEVE PREECLAMPSIA SEVERA
Tensin arterial 130/90 mm.Hg, o un
aumento de 30 mm.Hg de la sistlica y 15
mm.Hg de la diastlica en relacin a las
cifras tensionales previas, despus de la
semana 20 del embarazo
MS
Proteinuria > 300 mg/l. en orina de 24
horas y/o proteinuria cualitativa de 1 a 2 (+)
Edema localizado que compromete las
manos, la cara y las piernas. En la actualidad
se acepta que el edema no es indispensable
en el diagnstico de preeclampsia
No hay compromiso de rganos blanco
Presin arterial sistlica 160 y diastlica 110
mm.Hg en 2 o ms ocasiones aumento de
30mmHg.
Proteinuria 1 gr/l. en orina de 24 horas y/o
proteinuria cualitativa de 3 o ms (+)
Compromiso de rgano blanco defnido como:
-oliguria (menos de 400cc en 24 horas)
-trastornos cerebrales o visuales (cefalea,
acfenos, visin borrosa, moscas volantes,
fosfenos y mareos)
-edema pulmonar
-epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho
con signos de disfuncin heptica
-trombocitopenia
-restriccin del crecimiento intrauterino
-oligoamnios
-hiperrefexia
Aumento de la creatinina srica > 1.2 mg/dl
Aumento de urea y cido rico
Recuento de plaquetas de menos de 100.000
/mm
3
y/o evidencia de anemia hemoltica
microangioptica (con LDH aumentada)
Enzimas hepticas elevadas (GOT/GPT)
Exudados o papiledema en el fondo de ojo
Es criterio diagnstico la presencia de cualquiera
de estos factores
Observacion: Ver anexo, cuadro de Clasificacin de estados hipertensivos en el embarazo para conocimiento de otros estados hiper-
tensivos del embarazo.
Plan
En caso de deteccin de hipertensin arterial:
sin sntomas, (PA 130/90) iniciar tratamien-
to con alfa metildopa 500 mg cada 12 horas
y derivar a atencin especializada en 48 ho-
ras. Si presenta sntomas derivar inmediata-
mente.
Si la embarazada se encuentra en la semana
27 iniciar maduracin pulmonar con uno de
los siguientes y DERIVAR:
Betametasona 12 mg IM cada 24 horas
por 2 das
Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas
por 2 das
Continuar seguimiento de la paciente segn
criterios del especialista.
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Medidas farmacolgicas
MEDICAMENTO DOSIS EFECTO
ALFAMETILDOPA 1000 a 2000 mg/da
fraccionado en 2 a 4 dosis
Agonista alfa adrenrgico central, que
disminuye la resistencia perifrica
Tratamiento de referencia, de primera
eleccin para la mayora de las
sociedades cientfcas. Seguridad bien
documentada luego del 1 trimestre
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Anexos
FORMULARIO DE CLASIFICACIN
CRITERIOS PARA CLASIFICAR A LAS MUJERES PARA EL COMPONENTE BSICO DEL
MODELO DE ATENCIN PRENATAL
Nombre de la paciente: . Nmero de Historia clnica.
Direccin:Telfono:.
INSTRUCCIONES: responda las siguientes preguntas con una cruz en el casillero correspondiente
ANTECEDENTES OBSTTRICOS
Muerte fetal o muerte neonatal previa
Antecedentes de 3 o ms abortos espontneos consecutivos
Peso al nacer del ltimo beb de menos de 2500gr.
Peso al nacer del ltimo beb de ms de 4500gr.
Tuvo una internacin por HTA o preeclampsia en el ltimo embarazo?
Cirugas previas en el tracto reproductivo (miomectoma, reseccin del
tabique, conizacin, cesrea clsica, cerclaje cervical)
EMBARAZO ACTUAL
Diagnstico o sospecha de embarazo mltiple
Menores de 16 aos de edad
Ms de 40 aos de edad
Isoinmunizacin Rh (-) en el embarazo actual o en embarazos anteriores
Hemorragia vaginal
Masa plvica
Presin arterial diastlica de 90 mm.Hg o ms durante el registro de datos
NO SI
NO SI
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HISTORIA CLNICA
Diabetes mellitus insulinodependiente
Neuropata
Cardiopata
Consumo de drogas (incluido el consumo excesivo de alcohol
Cualquier otra enfermedad o afeccin mdica severa
Por favor especifque la enfermedad o afeccin mdica severa
.
Una respuesta S en cualquiera de las preguntas anteriores signifca que la mujer no es
elegible para el componente bsico del nuevo modelo de control prenatal
Es elegible? Maque con un circulo NO SI
Si la respuesta es NO, ser derivada a
Fecha:.Nombre:......Firma:.
Personal responsable de APN
Este formulario de clasifcacin se usa desde la primera visita prenatal, las mujeres que
responden s a cualquiera de las 18 preguntas no son elegibles para el componente b-
sico del nuevo modelo de atencin prenatal de la OMS y deben ser derivadas a atencin
especializada.
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Clasifcacin de estados hipertensivos en el embarazo
TRASTORNO DEFINICIN
HIPERTENSIN CRNICA O PRE-
GESTACIONAL
Es cuando se constata hipertensin fuera del
embarazo, o en las primeras 20 semanas de
gestacin, o que se diagnostca por primera vez
durante el embarazo y que no se resuelve en el
post parto
HIPERTENSIN GESTACIONAL (O
TRANSITORIA O INDUCIDA POR EL
EMBARAZO)
Es aquella que se diagnostca por primera vez
despus de las 20 semanas de gestacin sin
proteinuria
PREECLAMPSIA
Estado hipertensivo que se diagnostca luego de
20 semanas del embarazo, se acompaa de pro-
teinuria y revierte en los das sucesivos al parto
ECLAMPSIA
Preeclampsia que sobreagrega convulsiones y/o
coma
Es una complicacin obsttrica de extrema gra-
vedad y alta mortalidad materna y fetal.
PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA A
HIPERTENSIN CRNICA
Sobre un proceso hipertensivo crnico aumen-
tan las cifras de presin arterial y se instala una
proteinuria que desaparece con la fnalizacin del
embarazo
CLAP/SMR Publicacin cientfica N 1573 2010 Guas para el Continuo de Atencin de la mujer y el recin nacido focalizadas en APS
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Bibliografa
CLAP/SMR Publicacin cientfca N 1573, Guas para el Continuo de Atencin
de la mujer y el recin nacido focalizadas en APS, 2010
Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social -Paraguay, Norma Nacional De
Atencin Prenatal, 2006
Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes
Programticas Estratgicas, Pr-natal e Puerprio Ateno Qualifcada e Hu-
manizada-Manual Tcnico, Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, Srie Direitos
Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno n 5, Braslia DF, 2005
Direccin General de Salud Pblica/Consejera de Sanidad Gobierno de Can-
tabria, Protocolo de Atencin al Embarazo y Puerperio, 2007
UNDP/UNFPA/OMS/ Programa Especial de Investigacin, Desarrollo y Capaci-
tacin para la Investigacin en Reproduccin Humana (PRH) del Banco Mundial,
Estudio de atencin prenatal, 2001
MSP y BS-Paraguay, Manejo de Las Enfermedades Crnicas No Transmisibles
en la Atencin Primaria de Salud, 2009
CLAP/SMR N 1570, Gua clnica para la eliminacin de la Transmisin Materno
Infantil del VIH y de la Sflis Congnita en Amrica Latina y el Caribe, 2010
SHR/OMS Ginebra, Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto,
2002
MSP y BS-Paraguay, Contenido programtico para los Equipos de Salud de la
Familia, 2010
Atencin prenatal en
atencin primaria
de la salud
PROTOCOLO 1

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