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SOLICITUD DE:
REGION LA LIBERTAD
Por la presente: ARQ
N de Registro:
Solicito a la Region la Libertad, el Certificado de Habilitacin Profesional sin y /o con fines de construccin
para el tramite correspondiente de y/o:
LLENAR A MQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA LOS DATOS NECESARIOS PARA EL TRMITE QUE SE REALIZA Y MARCAR CON "X " o ASPA LO QUE CORRESPONDA.
DATOS GENERALES DEL PROYECTO AGREMIADO
1.- Del proyectista(s): Proyecto INDIVIDUAL Proyecto en ASOCIACION con el agremiado(s) habilitado(s):
Arq. CAP:
Arq. CAP:
Arq. CAP:
2.- Del propietario(s):
Apellidos y Nombres/Razn Social DNI/C.E/Brev./Pasap./ RUC
3.- Denominacin del proyecto:
4.- Ubicacin del terreno
Provincia Distrito
Mz Lote sublote Avenida/Calle/Jiron /Pasaje N Finca Int./Dpto
DATOS TECNICOS DEL: Anteproyecto Proyecto
Conform.
De obra c/
1.- Area del terreno/Bruta Habilit.(m): Zonificacin: Modalidad Lic.:
2.- Valor Unitario ( S./): Valor ref. de la obra S/. Tipo Hab. Urb.
3.- Tipo de obra: Edificacin nueva Refraccin Puesta en valor Historico Monum.
Ampliacin de Lic. Demolicin Remodelacin(del rea a intervenir)
Cercados Habilitacin Urbana Otros
4.- Tipo de tramite: Habilit.Urbana nueva Reg.de Lic. Edificacin Independizacin terrenos rsticos
Subdivisin de lotes urbanos
5.- U s o d e l a E d i f i c a c i n / H a b i l i t a c i n :
Uso Residencial Uso comercial En laderas y Riveras
Uso industrial Usos especiales Reurbanizacin
Otros (especificar) .......
(1) a)Urbana b)casa de playa c)casa de campo
(2) Edificacin de 02 o mas viviendas a) Conjunto residenciales b)Quintas
(3) .. N de viviendas
(4) a)Local comercial b)restaurantes c)Grifo o gaseocentros
(5)
(6) a)Taller b) Fabricas c)Facorias d)Certificadoras
(7) a)Consultorio b)Centro salud c)Puesto salud d)Clinicas y e) Hospital
(8) En todos los niveles primaria, secundaria y superior
(9) a) Hotel b) Hostal c) albergue
(10) a) Seguridad b)Proteccion social c)Culto d) Cultura y d) Gobierno
(11) a) Centro Diversin b) Sala espectaculos y c)Edificacin deportiva
(12) a)Terminal terrestre b) Aeropuertos c)Puertos d)Estacion Ferroviaria
(13) .
(*) C o n s i g n a r e l u s o p r e d o m i n a n t e y e l s u b i n d i c e c o r r e s p o n d i e n t e
CERTIFICADO DE HABILITACIN PROFESIONAL
Urbanizacin/AA.hh/Fundo/Caserio/Asoc.
Departamento
SIN FINES DE CONSTRUCCION
Edificacin
Regul. de Habilit.
Urbana ejecutada
CON FINES DE CONSTRUCCION
Vivienda Unifamiliar
Vivienda Multifamiliar
Viviendas con usos complement.
Comercio
Oficina
Industria
Salud
Educacin
Especificar:
Hospedaje
Servicios comunales
COLEGIO DE
AQUITECTOS
DEL PERU
Recreacin y deportes
Transporte y comunicaciones
Otros
(donde emplaza el proyecto):
Consignar los datos registrados en el Planos de Ubicacin y localizacin( catastral), cuadro de areas declaradas 2 Pag. de 2
6.- Ar e a s t e c h a d a s (m): N pisos o Niveles
Sotanos :
Semisotanos :
1er piso o nivel :
2do Piso o nivel :
3ro Piso o nivel :
Otros Pisos o niveles :
TOTAL AREA TECHADA:
Area libre:
FIRMA Y SELLOS Fecha Dia Mes Ao
DATOS DEL AUTORIZADO
1.- PERSONA AUTORIZADA O REPRESENTANTE:
APELLIDO MATERNO NOMBRES
Telfono fijo
2.-DOMICILIO:
Provincia Distrito
Mz Lote sublote Avenida/Calle/Jirn /Pasaje N Finca Int./Dpto
Datos para emision de comprobantes de Pago Boleta Factura
1.- Co n c e p t o d e p a g o : Por CERTIFCADO DE HABILIDAD profesional Por derechos Revisin de Proyectos
Apellidos y Nombres/Razn Social DNI/ RUC
Direccion:
Urbanizacin/AA.hh/Fundo/Caserio
Departamento
APELLIDO PATERNO
Arquitecto
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que presentamos, concientes de
los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
FIRMA Y SELLO
DNI /C.E /Brev. /Pasaporte /Asoc. Movil o celular Correo electronico
FIRMA
Autorizacin a un Tercero