Las miocarditis y las pericarditis agudas constitu-

yen dos entidades que deberan diagnosticarse des-

de un primer momento en el servicio de urgencias.
No obstante, la coexistencia de agentes etiolgicos
comunes
1
, una alta tasa de asociacin
2
y sntomas
en algunos casos similares hacen que el diagnstico
diferencial entre ambas pueda ser difcil. Adems,
sus diferentes pronstico, riesgo de complicaciones
especficas, necesidad de ingreso e implicaciones
teraputicas obligan a tener un buen conocimiento
de estos dos procesos desde que el paciente con-
sulta en urgencias. Este artculo pretende revisar,
desde un punto de vista prctico, cmo debera ser
la evaluacin, manejo y tratamiento de un paciente
con sospecha de miocarditis y/o pericarditis aguda
en un servicio de urgencias.
Incidencia
La incidencia de la pericarditis aguda se estima
que est cerca del 5% en pacientes que ingresan
en urgencias por dolor torcico de origen no co-
ronario
3
. La asociacin con miocarditis o mioperi-
carditis se aproxima al 15% de todos los casos
diagnosticados de pericarditis aguda
2
. La coexis-
tencia de agentes etiolgicos comunes, en su ma-
yora virus
1
, es probablemente la causa de esta
asociacin.
La incidencia real de las miocarditis es desco-
nocida porque en la mayora de casos cursan de
manera totalmente asintomtica
4
. En muchos ca-
sos se diagnostica en forma de miocardiopata di-
latada en pacientes que han presentado sintoma-
tologa subaguda durante meses
4
.
Criterios diagnsticos
El diagnstico de pericarditis, miopericarditis o
miocarditis agudas puede ser difcil. Por esto, exis-
te una serie de criterios que nos pueden ayudar a
su diagnstico en urgencias.
Emergencias 2010; 22: 301-306 301
REVISIN
Evaluacin, manejo y tratamiento de las pericarditis
y miocarditis agudas en urgencias
XAVIER FREIXA
Division of Cardiology. Toronto General Hospital, University Health Network, University of Toronto.
Toronto, Canad.
Las pericarditis y las miocarditis agudas son enfermedades que en muchos casos se aso-
cian. La coexistencia de agentes etiolgicos comunes, virus en su mayora, son la prin-
cipal causa de esta asociacin. No obstante, las diferentes implicaciones pronsticas y
el riesgo de complicaciones especficas a cada proceso, nos deben obligar a intentar di-
ferenciar entre ambas siempre que sea posible. La evaluacin y manejo del paciente
que consulta en un servicio de urgencias con sospecha de pericarditis y/o miocarditis
aguda se deben basar en cuatro pilares fundamentales: clnica, electrocardiograma,
biomarcadores cardiacos y ecocardiografa transtorcica. Esta valoracin inicial permite
estratificar el riesgo potencial de complicaciones, la necesidad de ingreso hospitalario y
la instauracin de tratamiento especfico. Este artculo revisa las principales considera-
ciones diagnsticas y teraputicas actuales de la pericarditis y la miocarditis aguda.
[Emergencias 2010;22:301-306]
Palabras clave: Pericarditis. Miocarditis. Urgencias.
CORRESPONDENCIA:
Xavier Freixa
Division of Cardiology
Toronto General Hospital
University Health Network
Universityof Toronto
Eaton North
Toronto General Hospital
200 Elizabeth Street
Toronto, Ontario
M5G 2C4, Canada
E-mail: xavier.freixa@uhn.on.ca
FECHA DE RECEPCIN:
15-12-2009
FECHA DE ACEPTACIN:
25-1-2010
CONFLICTO DE INTERESES:
Ninguno
Formacin
acreditada
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Diagnstico de pericarditis aguda
Debe cumplir al menos 2 de los siguientes cri-
terios:
1. Dolor torcico tpico de pericarditis.
2. Roce pericrdico.
3. Cambios graduales en el electrocardiograma
(ECG) como ascenso difuso del ST.
4. Aparicin o aumento de un derrame peri-
crdico.
Diagnstico de miopericarditis
El diagnstico es sugestivo si se cumplen los cri-
terios 1, 2 y 3. Probable: Criterio 1, 2, 3 y 4. Se
considera confirmada si existe diagnstico anatomo-
patolgico por biopsia endomiocrdica o autopsia.
1. Diagnstico de pericarditis aguda.
2. Sntomas sugestivos (disnea, dolor torcico
o palpitaciones) y alteraciones electrocardiogrfi-
cas de nueva aparicin (taquicardias, bloqueos au-
riculoventriculares, extrasistolia o alteraciones del
segmento ST/T) o disfuncin ventricular izquierda
focal o difusa de inicio desconocido.
3. Ausencia de otro agente causal.
4. Uno de los siguientes:
a. Elevacin de biomarcadores cardiacos (CK-
MB, Troponina I o T).
b. Disfuncin del ventrculo izquierdo focal o
difusa de reciente aparicin.
c. Prueba de imagen compatible con el diagnsti-
co de miocarditis (resonancia magntica con gadoli-
nio, escner con galio-67 o anticuerpos antimiosina).
La miocarditis fulminante se define por ser una
miocarditis aguda con presentacin en forma de
shock cardiognico agudo que requiere la rpida
instauracin de medidas de soporte mecnico y/o
farmacolgico.
Etiologa
Las infecciones virales son responsables de la
mayora de casos
1
, aunque existen muchas otras
causas (Tabla 1). El perfil de los agentes virales cau-
sales ha cambiado con el paso del tiempo. Mien-
tras que entre 1950 y 1990, los coxsackievirus B
eran los agentes ms frecuentemente detectados, a
finales de los 90 se aadieron los adenovirus y fi-
nalmente el parvovirus B19
5
. De todas maneras, las
miopericarditis se han relacionado con multitud de
otros virus como el Epstein-Barr, el citomegalovirus,
el herpesvirus humano 6, el echovirus y hasta el vi-
rus de la hepatitis C, que se relaciona con cuadros
de miocarditis y miocardiopata dilatada
6
.
Clnica
En las pericarditis agudas, el sntoma ms co-
mn es la aparicin de un dolor torcico de inten-
sidad generalmente severa. A pesar que habitual-
mente el dolor tiene una aparicin ms gradual,
este dolor puede llegar a confundirse con un do-
lor de origen coronario, y hace que el paciente
consulte a un servicio de urgencias en muchos ca-
sos. El dolor tpicamente se irradia a la zona trape-
zoidal y escapular, aumenta con la inspiracin, la
tos o el decbito y generalmente se calma al in-
corporar o sentar al paciente en la camilla. La
aparicin de fiebre, astenia, mialgias y un cuadro
catarral previo pueden ayudar al diagnstico dife-
rencial, aunque slo aparecen en el 21% de las
pericarditis
2
.
En las miocarditis, el dolor torcico slo apare-
ce en el 35% de los casos. Con frecuencia, este
dolor torcico es difcil de distinguir de un dolor
coronario, especialmente si se acompaa de cam-
bios en el ECG y elevacin de los biomarcadores
cardiacos. Por eso, en algunos casos estos pacien-
tes son sometidos a un estudio angiogrfico que
revela coronarias normales. Se estima que hasta el
X. Freixa
302 Emergencias 2010; 22: 301-306
Tabla 1. Agentes etiolgicos de pericarditis y/o miocarditis
aguda
1. Agentes infecciosos
1.1. Virus: Adenovirus, Arbovirus, Arenavirus, Coxsackie ,
EpsteinBarr , Citomegalovirus, Echovirus, Encefalomiocarditis,
Hepatitis B, Herpes virus 6, Virus Inmunodeficiencia Humana-1,
Influenza B, Rubeola , Parvovirus B19, Poliomielitis, Virus
Respiratorio Sincitial.
1.2. Bacterias: Brucelosis, Clostridium, Difteria, Francisela, Gonococo,
Haemophilus, Legionela, Meningococo, Micobacteriosis.
Mycoplasma, Neumococo, Psittacosis, Salmonela, Estafilococo,
Streptococo, Enfermedad de Whipple, Rickettsis, Fiebre Q, Tifus,
Borrelia, Leptospira, Sfilis.
1.3. Hongos: Actinomyces, Aspergilus, Blastomyces, Candida,
Coccidioides, Cryptococo, Histoplasma, Nocardia, Sporothrix.
1.4. Parsitos: Cysticercus, Echinococo, Esquistosoma, Toxocara,
Trichinela, Entamoeba, Leishmania, Trypanosoma,
Toxoplasma.
2. Agentes no infecciosos
2.1. Autoinmunes:
Post-dao pericrdico/miocrdico: infarto agudo de
miocardio, post-pericardiectoma, post-traumtica.
Enfermedades autoinmunes: lupus eritematoso, artritis
reumatoide, sndrome de Sjgren, esclerosis sistmica,
vasculitis, sndrome de Behet, fiebre mediterrnea familiar.
Pericarditis autorreactiva.
2.2. Neoplsicas:
Tumores primarios: Mesotelioma.
Metstasis: los tumores ms frecuentes son los de mama,
pulmn y el linfoma.
2.3. Metablicas: uremia, mixedema.
2.4. Traumticas:
Directas: Perforacin esofgica, traumatismo penetrante.
Indirectas: traumatismo no penetrante, post-radioterapia.
2.5. Frmacos-drogas: metildopa, cocana, sulfonamidas,
antraciclinas.
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78% de pacientes cateterizados de forma urgente
por dolor torcico con coronarias normales pre-
sentan algn signo de miocarditis focal o difusa
en las pruebas de imagen
7
. Adems de dolor tor-
cico, las miocarditis tambin se pueden asociar a
multitud de otros sntomas, que en muchos casos
vienen derivados de un mayor o menor grado de
insuficiencia cardiaca (fatiga, disnea, ortopnea o
disnea paroxstica nocturna). Las palpitaciones se-
cundarias a arritmias tambin pueden ser motivo
de consulta y el antecedente de un sndrome fe-
bril o pseudogripal previo al ingreso acontece en
el 50% de las miocarditis
2
.
Exploracin fsica
El roce pericrdico es la manifestacin ms re-
levante de la pericarditis aguda. Se estima que
aparece entre el 33 y el 85% de los casos y se
considera un hallazgo patognomnico
8-10
. Su exis-
tencia confirma el diagnstico pero su ausencia
no lo descarta.
En las miocarditis, la mayora de pacientes pre-
sentan una exploracin fsica normal. No obstan-
te, si se asocia disfuncin ventricular, se pueden
objetivar signos secundarios a insuficiencia cardia-
ca como taquicardia, crepitantes pulmonares, in-
gurgitacin yugular, galope cardiaco, etc. La hipo-
tensin al ingreso es poco frecuente, pero es un
signo de mal pronstico que generalmente se
asocia a una disfuncin ventricular severa.
Electrocardiagrama
Los cambios electrocardiogrficos de la pericar-
ditis aguda son frecuentes y tpicamente presen-
tan 4 fases que se registran hasta en el 60% de
los pacientes
11
.
Fase I: El primer hallazgo es el descenso difu-
so del segmento PR, principalmente en V5 y V6
seguido por el ascenso difuso y cncavo del seg-
mento ST. Acontece entre las primeras horas y
das. El ascenso del ST es ms frecuente si se aso-
cia a miocarditis (hasta en el 90% de los casos).
Fase II: Normalizacin de los segmentos PR y ST.
Fase III: Negativizacin difusa de la onda T.
Fase IV: Normalizacin del ECG o persistencia
de las ondas T negativas.
En las miocarditis, la sensibilidad del ECG es ba-
ja (47%)
12
, la asociacin de cambios atpicos es fre-
cuente (40%). Entre los cambios ms relevantes
destaca el ascenso focal del ST, la inversin de la
onda T previa al ascenso del ST. La existencia de
ondas Q o bloqueo de rama izquierda se asocia a
una elevada tasa de muerte o trasplante cardiaco
13
.
La aparicin de arritmias cardiacas (frecuente-
mente extrasistolia supraventricular o ventricular,
pero tambin taquicardias ventriculares no soste-
nidas en casos ms agresivos) es ms frecuente en
las miocarditis (60%) que en las pericarditis agu-
das (10%).
Biomarcadores cardiacos
El ascenso de la troponina I y la fraccin MB
de la creatincinasa (CK-MB) srica son los hallaz-
gos ms relevantes. La troponina I es un biomar-
cador de dao miocrdico ms sensible que la
CK-MB
14
. Se estima que la elevacin de estos bio-
marcadores se produce entre el 32%
15
en pobla-
cin no seleccionada con pericarditis aguda, pero
asciende hasta el 70%
16
en los pacientes hospitali-
zados. La elevacin de la troponina I es transito-
ria, con normalizacin de los niveles entre 7 y 10
das despus de la presentacin.
En las miocarditis, la troponina I tiene una gran
especificidad (89%) pero una baja sensibilidad
(34%)
14
. De esta manera, puede ser normal entre
el 44 y 66% de los casos, pero en caso de elava-
cin, puede ayudar a confirmar el diagnstico.
El ascenso de troponina I se ha relacionado di-
rectamente con la extensin de la inflamacin, pe-
ro no parece relacionarse con un peor pronstico.
Por el contrario, los niveles bajos de troponina I se
han relacionado con un peor pronstico en el caso
de ingreso por miocarditis fulminante que se debe
probablemente a una presentacin subaguda
17
.
Ecocardiograma
El examen ecocardiogrfico no es esencial para
establecer el diagnstico, pero es una herramienta
de gran utilidad para determinar y/o cuantificar la
existencia de derrame pericrdico, taponamiento
cardiaco o funcin ventricular.
El hallazgo ecocardiogrfico ms frecuente es
la existencia de un derrame pericrdico, sobre to-
do en el caso de la pericarditis aguda, que apare-
ce en aproximadamente el 60% de los casos
18
. El
derrame pericrdico se clasifica en 3 grupos segn
la distancia diastlica entre el pericardio y el ven-
trculo
19
: 1) derrame ligero de menos de 10 mm;
2) derrame moderado de 10 a 20 mm; 3) derra-
me severo de ms de 20 mm. La incidencia de ta-
ponamiento cardiaco secundario a derrame peri-
crdico severo es aproximadamente del 3%.
EVALUACIN, MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS PERICARDITIS Y MIOCARDITIS AGUDAS EN URGENCIAS
Emergencias 2010; 22: 301-306 303
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La realizacin de un exmen ecocardiogrfico
transtorcico es de gran ayuda, sobre todo si se
sospecha una disfuncin ventricular tras la explora-
cin fsica. El conocimiento de la funcin ventricu-
lar permite instaurar de manera precoz un trata-
miento adecuado e incluso medidas de soporte
mecnico, como un baln de contrapulsacin ar-
tico o una asistencia ventricular. La disfuncin ven-
tricular derecha parece que es el mayor predictor
de muerte y necesidad de trasplante cardiaco
20
.
Otras exploraciones
La resonancia magntica cardiaca (RMc) con
gadolinio es probablemente la prueba con un me-
jor balance entre sensibilidad (85%) y especifici-
dad (95%)
21
. Adems, permite identificar si la
miocarditis es focal o difusa y por tanto dirigir
una eventual biopsia endomiocrdica, que au-
menta su sensibilidad. Las alteraciones en la RMc
pueden persistir hasta un mes despus del inicio
de los sntomas.
La biopsia endomiocrdica tiene una alta espe-
cificidad (90-100%) pero una baja sensibilidad
(38%) a causa de la recogida de muestras de mio-
cardio no afectados. Tan slo existen dos situacio-
nes donde debe realizarse la biopsia como una in-
dicacin I de la Sociedad Europea de Cardiologa
22
,
que son ante la sospecha de miocarditis fulminan-
te de nueva aparicin o de miocarditis de clulas
gigantes.
Manejo en urgencias y tratamiento
El diagnstico de pericarditis o miocarditis agu-
das se debe basar en 3 pilares fundamentales, que
son: la valoracin clnica (sntomas y exploracin
fsica), el ECG y los biomarcadores cardiacos (tro-
ponina y/o CKMB). En funcin del diagnstico de
sospecha se debera seguir el algoritmo que se
presenta en la Figura 1, donde la identificacin de
los factores de mal pronstico asociados a pericar-
ditis
18
(Tabla 2) y la realizacin de un estudio eco-
cardiogrfico transtorcico deberan focalizar la
valoracin en urgencias. En el caso de la pericardi-
tis aguda, la identificacin de estos factores aso-
X. Freixa
304 Emergencias 2010; 22: 301-306
Tabla 2. Factores de mal pronstico en la pericarditis aguda
1. Fiebre superior a 38C.
2. Inicio subagudo.
3. Inmunodepresin.
4. Tratamiento anticagulante.
5. Causa traumatolgica.
6. Miopericarditis.
7. Derrame pericrdico severo.
8. Taponamiento cardiaco.
9. Ausencia de respuesta a antiinflamatorios despus de 1 semana.
Figura 1. *Ver tabla 2. IAMEST: infarto agudo de miocardio con elevacin del ST. AINES: antiInfla-
matorios no esteroideos. CK-MB: fraccin MB de la creatincinasa.
Sospecha de
PERICARDITIS AGUDA
ECOCARDIOGRAFA
PREDICTORES DE
MAL PRONSTICO
INGRESO HOSPITALARIO
ECOCARDIOGRAFA
(EVALUACIN FUNCIN VENTRICULAR)
MONITORIZACIN
TRATAMIENTO SINTOMTICO
SI DISFUNCIN VENTRICULAR SINTOMTICA:
SOPORTE MECNICO +/ FARMACOLGICO
NO
ALTA CON AINES
RECURRENCIA
S
ESTUDIO ETIOLGICO
AINES (EMPRICAMENTE)
INGRESO HOSPITALARIO
Sospecha de
MIOPERICARDITIS o
MIOCARDITIS AGUDA
Sospecha de
IAMEST
CORONARIOGRAFA
URGENTE
CORONARIAS SIN
LESIONES AGUDAS
CLNICA
ECG
Troponina-I / CK-MB
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ciados a un mal pronstico son de vital importan-
cia, ya que permiten predecir el riesgo de compli-
caciones o la probabilidad de que existan proce-
sos asociados
18
. En ausencia de cualquiera de estos
factores, el riesgo de complicaciones es bajo y por
tanto un tratamiento ambulatorio con antiinflama-
torios es una estrategia segura. Por el contrario, la
aparicin de al menos uno de estos factores con-
lleva una situacin de alto riesgo y, por tanto, se
debera indicar el ingreso hospitalario para la mo-
nitorizacin, el estudio etiolgico y el tratamiento
especfico en caso necesario. La sospecha de mio-
carditis aislada o asociada es uno de los factores
de mal pronstico que debe motivar el ingreso y
monitorizacin por los potenciales riesgos de dis-
funcin ventricular y arritmias cardiacas.
El tratamiento con aspirina u otros antiinflama-
torios no esteroideos (AINES) es el tratamiento de
eleccin de la pericarditis aguda. La dosis inicial de
aspirina debe ser de 500 1.000 mg cada 6 horas
y debe mantenerse mientras el dolor y la fiebre
persistan. La dosis puede reducirse una vez que los
sntomas vayan remitiendo a un ritmo, por ejem-
plo, de 500 mg cada 8 horas durante 1 semana y
250 mg cada 8 12 horas durante 2 semanas. Si
el paciente no responde o en caso que la aspirina
est contraindicada, se pueden utilizar otros AINES
como la indometacina 75-225 mg/da o el ibupro-
feno 1.600-3.200 mg/da. La asociacin de parace-
tamol o diclofenaco al tratamiento estndar pue-
den ser medidas adicionales tiles para el control
puntual de los sntomas. En todos los casos se de-
be indicar proteccin gstrica y reposo relativo en
cama o silla mientras persistan los sntomas.
El tratamiento con colchicina representa una
alternativa vlida en caso de recurrencia, ya que
es el nico frmaco que ha demostrado una re-
duccin de la tasa de recurrencia. La dosis reco-
mendada es de 2 mg al da durante 2 das, segui-
da de una dosis de 0,5 mg cada 12 horas como
dosis de mantenimiento.
Los corticoides deberan constituir la ltima l-
nea de tratamiento ya que son un marcador inde-
pendiente de recurrencia. No obstante, en caso
de necesidad se recomienda usarlos a altas dosis
(1-1,5 mg/kg) durante 1 mes, con una reduccin
posterior lenta e inicio de tratamiento con AINES
antes de finalizar los tratamientos
23
.
En las miocarditis, el tratamiento con AINES no
parece ser efectivo e incluso se ha demostrado un
aumento de la mortalidad asociado a una activa-
cin del dao miocrdico
24
. Por tanto, se reco-
mienda tratamiento con AINES a dosis bajas slo
para el control sintomtico. La existencia de sig-
nos de insuficiencia cardiaca o hipotensin asocia-
da a disfuncin ventricular severa debera motivar
la instauracin de medidas de soporte mecnico
(baln de contrapulacin intraartico o sistemas
de asistencia circulatoria) o farmacolgico. En ca-
so que el paciente presente tolerancia hemodin-
mica, se deberan iniciar frmacos como los inhi-
bi dores de l a enzi ma converti dora de l a
angiotensina y los betabloqueantes de manera
precoz. Finalmente, no debe olvidarse monitorizar
al paciente debido al riesgo potencial de arritmias.
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X. Freixa
306 Emergencias 2010; 22: 301-306
Evaluation, management, and treatment of acute pericarditis and myocarditis
in the emergency department
Freixa X
Acute pericarditis is often found in association with acute myocarditis, mainly because viral infection is the most
common cause of both. However, the different prognostic implications and specific risk of complications of each entity
obliges us to distinguish between them whenever possible. The evaluation and management of an emergency
department patient suspected of having acute pericarditis or myocarditis must rest on 4 pillars: clinical presentation,
electrocardiography, biomarkers of heart disease, and transthoracic echocardiography. These initial assessments will
indicate the level of risk of complications and guide the decisions of whether to admit the patient or not and start
specific treatment. This review provides an up-to-date discussion of the main diagnostic and therapeutic considerations
in acute pericarditis and myocarditis. [Emergencias 2010;22:301-306]
Key words: Pericarditis. Myocarditis. Emergency health services.
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