Complete la siguiente ficha en LETRA IMPRENTA MAYUSCULA

Nmero de vehculo asignado para la competencia.

Tache lo que no corresponda: PILOTO- NAVEGANTE

FICHA MDICA
1-

DATOS PERSONALES

Nombre y apellido
D. N. I:
Fecha de nacimiento:.
Domicilio..
Telfono de familiar:
Otro telfono de contacto en caso de urgencia:.
Mdico de cabecera:
Obra social..N de afiliado
Hospital o clnica de preferencia en caso de traslado

2-ANTECEDENTES PERSONALES

Grupo sanguneo..
Es alrgico a algn medicamento?........Cal?...................
Es asmtico?.................Tiene alguna otra afeccin respiratoria?.............Cal?...........
Tiene hipertensin arterial?..........Tiene algn problema cardaco?................................
Tiene diabetes?........Insulino dependiente?...........................
Tiene problemas de coagulacin sangunea?..........................
Se encuentra bajo tratamiento por alguna otra causa no mencionada anteriormente?.......
Cal?.......................................................................................................

3-EXAMEN CLINICO
Adjunte a esta ficha certificado de aptitud fsica expedido por profesional
de salud (mdico) de institucin pblica o privada.