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POLICIA NACIONAL DEL PERU

DIVISION DE PROTECCION DE CARRETERAS


ACTA DE INTERVENCION POLICIAL
---En el distrito de ………..……………………….…..… a la altura del Km. ……….... de
la Carretera Panamericana Sur, siendo las ………..…… del día ………….…………….,
el instructor realizaba su patrullaje en su zona de responsabilidad y procedió a
efectuar la presente Acta de Intervención Policial conforme al siguiente detalle:

DATOS DEL CONDUCTOR


Apellidos : ……………………………………………………………………………………...
Nombres : ..…………………………………………………………………………………….
Edad :…………. Licencia de Conducir Nº …………...……….…………, Clase:…………
Categoría: ……………….., domiciliado en ……………………………………………..…….
…………………………………………………………………………………………………….....
DATOS DEL VEHICULO
Placa : …………………….. Clase: …………..……… Marca: ……………...………….…….
Año de Fabricación: ………..…..…… Color: ………………………..………………………
Propietario: …..…………………………………………………………..………………………..
MOTIVO DE LA INTERVENCION:
………………………………………………………………………………………...
………..…………………...…………………………………………………..…...
………….………………………………..……………..………….
……………………………………………………..………….…………………..
……………………….……..……….
………………………………………………………..……….…………..
………………………………………..…….…………………………………….
SE ADJUNTA: Licencia de Conducir ( ), Tarjeta de Propiedad ( ), SOAT ( ),
DNI ( ), Revisión Técnica ( ), Acta Situación Vehicular ( ).

---Siendo las ……………. del mismo día, se da por culminado la presente diligencia,
firmando a continuación en señal de conformidad.

EL INSTRUCTOR EL INTERVENIDO

……………………………………………………… ……………………………………………………..

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